DATA IDENTITAS SOSIAL PASIEN

Nama Lengkap (Nama Sendiri)

Sex

Tanggal Lahir

Alamat Pasien (Menurut KTP)

No KTP
Jl / Dusun
Kel / Desa
Kec
Kodya / Kab

:
:
:
:
:
Agama

Suku

Bangsa

Kasus Polisi

Status Perkawinan

Jenis Pembayaran

Pendidikan

Pekerjaan

Cara Datang
Kejadian
Tgl :
Datang di IGD
Tgl :
Keadaan Pra Hospital

Jam :
Jam :

Tindakan Pra Hospital

TRIAGE
Jam :
Keluhan Utama : (Subyektif)

Riwayat Alergi :

Transportasi ke IGD

GCS :
Pernafasan :
x/mnt
CPR
O2
Tracheostomy
Lain-lain :
Oleh :

Komunikasi
Tempat :

Tensi :
Suhu :

mmHg
C

Infus
NGT
Bebat Tekan
Obat-obatan :
Tensi :
mmHg
Pernafasan :
x/mnt
BB :
Kg
Riwayat Penyakit

Nadi :

x/mnt

ETT
Kateter Urine
Nadi :
Suhu :
TB :
DM
Hipertensi
Lain-lain

Asma
Tidak Ada

Bidai

x/mnt
C
cm
PJK

Kategori Triage
ATS 1
ATS 2
ATS 3
ATS 4

ATS 5
KEADAAN UMUM (Obyektif) :
Baik
Sedang
Buruk
Jalan Nafas (A)
Pernafasan (B)
Sirkulasi (C)
Neurologi (D)
Gerakan
dada
:
Nadi
Carotis
:
x/mnt
R.
Mata
:
Paten
x/mnt
R. Verbal :
Obstruksi parsial
Simetri
Asimetri Nadi Radialis :
Pernafasan :
Kulit / Mukosa :
R. Motorik :
Obstruksi total
GCS :
Normal
Normal
Retraktive
Jaundice
Kusmaul
Cyanosis
Dangkal
Pucat
Tachypnoe
Berkeringat
Akral :
ANAMNESIS (Subyektif) :
Periksa dokter Jam :
Ya

Tidak

Lain-lain

PEMERIKSAAN FISIK (Obyektif)

Jam

Pemeriksaan :
Laboratorium

Radiologi

EKG

Lain-lain :
DIAGNOSIS :
Jam
Terapi / Tindakan / Konsul

Jam Keluar IGD :

Status Medik :
Emergency Trauma
Tindak Lanjut :
MRS
Tanggal
:
Nama Dokter :

Jawaban / Catatan

Emergency Medis
KRS

PP

Non Emergency Trauma

Operasi
Tanda tangan :

Non Emergency Medis

DOA

Lain-lain