Centro Iberoamericano de Neurociencia,

Educacin y Desarrollo Humano CEREBRUM

FORMATO NICO DE TRMITE
Sr. Csar Ruiz de Somocurcio
Director Acadmico de CEREBRUM
Nombres y Apellidos:
________________________________________________________________________
Institucin a la que pertenece: __________________________________________
N DNI: _________________________
Cdigo N: (si aplica)
___________________________
Estudiante del Programa

Marcar
con X

Especificar:

Programa de Formacin Brain

Box
Especializacin Brainbox

Especializacin:

Diplomado Presencial

Nombre Diplomado y promocin:

Diplomado A distancia

Nombre Diplomado y edicin:

Maestra

Nombre de Maestra y promocin:

Otro

Solicito a usted, ordene a quien corresponda se me otorgue:

Expedito para optar Grado
Evaluacin Final Sustitutoria de
Acadmico/Certificado de
Diplomado/Programa de Formacin
Diplomado.
Brainbox 3
Certificado de notas.
Evaluacin extempornea1
Constancia de ingreso.
Evaluacin sustitutoria2
Constancia de no adeudar Libros
Convalidacin de cursos.
a la Biblioteca.
Constancia de no tener deudas
Traslado de Grupo.
econmicas/bienes a CEREBRUM.
Constancia de matrcula.
Justificacin de inasistencias.
Carta de presentacin de
Revisin y reconsideracin de notas.
CEREBRUM.
Reserva de matrcula3.
Otro. (Especificar):
Retiro de Programa1.
__________________________________________
Para lo cual adjunto los siguientes documentos:
a) Comprobante de pago bancario
b) Otros: precisar

Especificacin y sustento de la solicitud:

1 Solo se puede solicitar cuando no se ha dado en la fecha de cronogramas fijos hasta 4 das despus.
2 Solo aplica cuando se ha desaprobado el curso, mdulo, fascculo o evaluacin final de acuerdo al
Programa.

3 Para estudiantes que sean parte de convenios institucionales se requiere el visto bueno, sello de la
institucin y firma del representante del convenio y/o contrato.

Fecha: ______ / ______ / ___________

_________________________________
Firma del estudiante

__________________________________________________
VB Nombre y firma del representante legal del convenio
Sello del la institucin educativa