Vous êtes sur la page 1sur 61

HITNE INTERVENCIJE I

POSTUPCI
ODRAVANJA IVOTA

Hitni pregled uvijek na prvom mjestu


ABCDE (60-120s)
ERC ( European resusitation council)
svakih 5 godina nove smjernice za
napredno odravanje ivota (2010.god
zadnje smjernice)

A- airway

prohodan, djelomino opstruiran, potpuno


opstruiran ili neprohodan
ako pacijent ODGOVARA orijentirano- dini put
PROHODAN- perfuzija mozga dostatna
INSPIRATORNI STRIDOR-DJELOMINA
opstrukcija gornjih dinih puteva- pokuati
otvoriti dini put da bi se omoguila ventilacija i
oksigenacija krvi
odizanje brade, jaw trust, trostruki hvat- oprez
ako je rije o traumi (MILS-manual in line
stabilisation, dok se ne fiksira glava i dini put
se moe odrati uz pom jaw trust tehnike)

A- airway

WHEEZING- DJELOMINA OPSTRUKCIJA


donjih dinih puteva- lijekovi
(salbutamol, atrovent, O2 na masku,
solumedrol-metilprednizolon koji
smanjuje edem posredovan upalomnikako pluni)

A- airway

OSOBA BEZ SVIJESTI- dini put


KOMROMITIRAN- odrati ga prohodnimosnovne tehnike + pomagala
Orofaringealni (Gudelov) airway- bez
laringealnih i glosofaringealnih refleksa
Nazofaringealni tubus- uz ouvane
reflekse; Kontraindikacija : prijelom baze
lubanje

A- airway

Osoba NE DIE- supraglotino pomagalo


(laringealna maska ili I-gel) ili
endotrahealni tubus

B- breathing

Razodijenuti pacijenta, promatrati prsni


ko i vrat
Brojati respiracije (normalan raspon 1220)
Gledati simetrinost odizanja prsnog
koa (ako je unilateralno- mogunost
pneumotoraksa ili hematoraksa)
Koritenje pomone respiratorne
muskulature

B- breathing

Auskultirati i perkutirati
pacijent na leima- auskultirati u mamilarnoj
liniji iznad i ispod mamile te u stranjoj
aksilarnoj liniji bazalno
pacijent pri svijesti i pomian, moe sjestiauskultirati cijeli toraks
perkutorno hipersonoran zvuk- sumnja na
pneumotoraks
perkutorno muklina- sumnja na
hematotoraks

B- breathing

Napraviti pulsnu oksimetriju- prsti ili


una resica (normalna Sa02% 94-100
dok je kod KOPB-ovaca 88-92%)
pulsna oksimetrija ispod 94% ili kod
KOPBovca ispod 88% - O2 na masku
najbolje sa spremnikom ( nosni kateter
isporuuje premalo O2)- zdrava osoba
moe podnijeti protok od 15L/min dok
KOPB do 4L/min

B- breathing
Promatramo i vrat te gledamo tzv. TRELV
znakove
T- da li je trahea medioponirana ( nije kod
masivnog pneumo i hematotoraksa)
R-rane po vratu ivotno ugoavaju radi
struktura u vratu-lokalne krvne ile, dini
put, kraljenica
E-subkutani emfizem- pneumotoraks
L-laringealne krepitacije-ozljeda larinksa
V-nabrekle vratne vene- tamponada srca,
zatajenja desnog srca

B- breathing

Tenzijski pneumotoraks- HITNA dekompresija


vanbolniki uvjeti ili ako lijenik ne zna
postaviti prsni dren- dekompresija iglom u
drugom meurebrenom prostoru u
medioklavikularnoj liniji (30% neuspjeno i
tenzijski pneumotoraks prelazi u obinidobiveno 30 min na vremenu)
prsni dren u peti meurebreni prostor u
srednjoj aksilarnoj liniji gdje je najtanja
torakalna stijenka

B- breathing

Traumatizirani pacijent- NE zabacivati


glavu- uvijek MILS pa Schantzov
ovratnik, zatim blokovi za stabilizaciju
glave

C- circulation

palpacija karotinog i radijalnog pulsa


istovremeno- ako je odsutan radijalni a
prisutan karotidni puls tada je sistoliki
tlak ispod 90 mmHg
gleda se centralno kapilarno punjenje (5s
pritisnuti prstom na sternum ili na elo i
gledati koliko treba da se vrati boja koe;
normalno je ispod 2s)

C- circulation

Mjerimo RR- ovisno o vrijednosti i uzroku


odstupanja RR tako ga i mijenamo
Auskultacija srca
Auskultacija karotida

C- circulation

Postaviti intravenski put


Ako ne uspijeva- intraoselani put koji je jednako
vrijedan (ne ide CaCl2)
Snima se 12 kanalni EKG- terapija ovisno o
nalazu i klinikoj slici
STEMI: savakati 300 mg ASK, 2 potiska
nitrolingvala, 600 mg klopidogrela, O2 na
masku, morfij (titrira se tako da se uzme
ampula od 10 mg i razrijedi sa 9 ml f.o. i daje se
pomalo dok se ne dobije odgovor da osobu vie
ne boli), RR ne ispod 90 mmhg

C- circulation

NSTEMI i nestabilna angina: isto kao STEMI


osim to se daje 300 mg klopidogrela
ako ima novonastali LBBB sa boli u prsima
odmah posumnjati na AIM jer ga ovaj blok
moe sakriti, obavezno srani markeri
Ako ima novonastali RBBB , moe i ne
mora imati S1,Q3,T3 sa inspiratornom boli,
tahikardijom esto iznad 150, tahipnejom i
dispnejom te sa02% manje od 94- mogua
pluna embolija- D-dimeri i CT angiografija

D- disability

Brzi neuroloki pregled.


zjenice, reakcija na svjetlost, Glasgow
coma scale, znakovi lateralizacije
Izmjeriti GUK
Hiperglikemija- inzulin sa 500-1000 ml
fo,
Hipoglikemija- glikogen u bedro sa 30 ml
40% glc

E- exposure

Razotkriti pacijenta, paziti na dignitet

Jedinica
intenzivnog
lijeenja
JIL

JIL
Radna jedinica za vitalno ugroene bolesnike koja prua
24 satni nadzor i tretman.
Tehnika oprema : respirator
ambu-balon
pulsni oksimetar
automatski tlakomjer
osciloskop
elektrokardiograf
defibrilator
pacemaker
+ RTGureaj,ureaj za hemodijalizu
perfuzor, infuzor
tlakomjer za izravno mjerenje
krvnoga tlaka
pribor za mjerenje CVT-a

Osnovno postavljene cijevi


kod pacijenta na odjelu JILa

Endotrahealni tubus ( otvorenost


dinih putova, umjetna ventilacija)
Nazogastrina sonda (analiza
sadraja,hranjenje )
Venski kateter (mjerenje CVT-a,
primjena infuzije i lijekova )
Urinarni kateter (kontrola dnevne i
satne diureze, urin za dijagnostike
postupke)

Osnovni postupci u JIL-u


Pristup krvoilju:

uzorci za dijagnostike
pretrage, primjenu tekuine,lijekova, krvi,zbog
privremenog plasiranja elektrostimulatora i sl.

1. katetrizacija v.cave superior


-osigurava se centralni venski pristup
-pacijent u blagom Trendelenburgovom poloaju
-mjesta punkcije v. subclavie ( supraklavikularnoizmeu lateralnog ruba scm miia i klavikule ili
infraklavikularno-u srednjoj klav. liniji,a igla pod kutem
od 45prema sc zglobu )
v. jugularis interne(iznad krianja
vanjskog ruba scm miia i v.jugularis externe )
v.femoralis (3 do 4 cm ispod
ingvinalnog ligamenta i medijalno od femoralne vene )

2. mjerenje centralnog venskog tlaka


- hemodinamski parametar za tlak punjenja d.

ventrikla
Postupak! Stalak sa infuzijom i manometrom s
tri nastavka ( jedan spojen s cijevi s oznaenim cm,
drugi s infuzijskom otopinom, a trei se spaja na
cijev sustava za infuziju duga 1m spojena sa
nastavkom centralnog venskog katetera )
- nastavci se mogu staviti u poloaj infuzije,
poloaj punjenja cijevi manometra i poloaj mjerenja
CVT-a.
- po zakonu spojenih posuda , razina tekuine iz
mjernog sustava e poeti padati do razine
vrijednosti tlaka u lijevom atriju.
Indikacije: stanje oka, politraume,
sepsa,potreba za procjenom volumena
Oprezno kod ocjene hipovolemije gdje umjesto
snienog, moemo imati nalaz povienog CVT-a
zbog slabljenja istisne funkcije lijevog ventrikla.


3. mjerenje plunog kapilarnog
tlaka( PKT)
- mjeri se postavljanjem katetera u perifernu venu
(npr. v. medianu cubiti )slijeva gornje uplje vene
- ulazi se u desno srce, plunu arteriju do njezinih
ogranaka.
- dobar pokazatelj funkcije lijevog srca.

Osnovna naela mehanike


respiracije

spontano disanje ne moe osigurati


zadovoljavajuu minutnu ventilaciju
fizioloki ciljevi
odravanje alveolarne ventilacije
odravanje arterijske oksigenacije

kliniki ciljevi
ukloniti hipoksemiju, resp. acidozu,
dispneju
sprjeiti atelektaze, zamor muskulature

udisaj = upuhivanje smjese plinova u


plua pozitivnim tlakom
prestanak upuhivanja kontroliran
tlakom/volumenom/vremenom
otvaranje ekspiracijskog ventila
spontani izdisaj
tlak na kraju ekspirija

PF posljedice

povean pozitivni intratorakalni tlak


smanjen venski povrat u srce
porast tlaka u v. cavi i DA
preload DV
afterload LV

intrakranijalnog tlaka
minutni volumen srca

Naini mehanike ventilacije


CMV - kontrolirana mehanika
ventilacija
potpuna resp. potpora
zadan volumen, tlak, protok, trajanje
rad disanja
sedacija, paraliza bolesnika

A/CMV asistirano-kontrolirana
MV
bolesnik moe sam aktivirat udisaj ako
je njegova frekvencija disanja vea
odravanje resp. muskulature
mogunost hiperventilacije

SIMV sinkronizirana MV
kombinacija zadanih usidaja i spontanih
udisaja
bolesnik zapoinje asistirani udisaj
sponatni neometani udisaji
izostanak spontanog udisaja asistirani
udisaj prema zadanoj frekvenciji

PSV - tlano potpomognuta ventilacija


svaki spontani udisaj koji mora zapoeti
bolesnik je potpomognut pozitivnim
tlakom
CPAP disanje pod trajno pozitivnim
tlakom
spontano disanje uz odran PEEP
(pozitivni tlak na kraju izdisaja)
otvoreni mali dini putevi
FRC
smanjen dini rad
popravlja oksigenaciju
otean izdisaj

Odabir parametara na
ventilatiru

Respiraciski volumen mm
Frekvencija respiracije
Vrni protok- L/min
Vrni tlak cm H0
Postotak kisika u udahnutoj smjesi zraka
PEEP
Trigger
Vrijeme udisaja
Odnos izmedu trajanja udisaja i izdisaja

Nadzor mehaniki ventiliranog


bolesnika
Kliniki nadzor
Trajni neinvazivni (pulsna oksimetrija)
Trajni invazivni (analiza plinova u art.
krvi)
Praenje parametara na respiratoru

Komplikacije mehanike
ventilacije
Zbog umjetnog dinog puta ozljede
Zbog primjene velikog respiraciskog
volumena volutrauma
Visokog vrnog tlaka barotrauma,
atelektrauma
Zbog invanzivnih postupaka upala
plua, krvarenje , sepsa i koma

Odvajanje od mehanike
respiracijske potpore
Prerano dekopenzacije srca i plua
Kasno slabost miia
Kriteriji za procjenu
- stanje bolesnika (svijest, normotermija,
hemodinamika, metabolizam)
- omjer PaO/FiO
- omjer SaO/PaCO
- respiracijski volumen
- vitalni kapacitet
- frekvencija disanja

Mehanika cirkulacijska
potpora - MCS

Kratkotrajna/ dugotrajna
Implantabilne/
Parakorporealne
Indikacije: otvorena
operacija srca, zatajenje
srca
Kontraindikacije:

ireverzibilno oteenje vise


organskih sustava
nepopravljivo neuroloko
oteenje

Centrifugalna pumpa /
magnetsko levitiranje

Antibiotska profilaksa (pre- i postoperacijski)


Antikoagulacija
Krvarenje
Sepsa
Tromboembolije
Imunoloke reakcije

ECMO extra corporeal membrane


oxygenation

Centrifugalna crpka + membranski oksigenator

Indikacije i kontraindikacije
Primarno reverzibilno oteenje plua - VV
Reverzibilni kardiogeni ok VA
Pacijenti bez multisistemnog zatajenja
Bez kontraindikacija za antikoagulaciju

AV

VV

Komplikacije
Povezane sa kateterizacijom (krvarenje,
infekcije, pneumotoraks, disekcija, embolija)
Povezane sa antikoagulacijskom terapijom

Perikardiocenteza

Postupak u kojem se aspirira tekuina iz


perikarda
Indikacija: tamponada srca ili zbog
analize tekuine u perikardijalnom izljevu

Tamponada srca

Stanje u kojem dolazi do nakupljanja tekuine u


osrju i izjednaavanja tlaka u sranim
upljinama s intraperikardnim tlakom
Znaajno smanjenje punjenja srca krvlju s niskim
udarnim volumenom te smanjenom opskrbom
krvlju cijelog organizma
Organizam pokuava poveati udarni volumen
ubrzanom frekvencijom rada srca
Smanjeno punjenje srca krvlju u dijastoli takoer
dovodi do nakupljanja krvi u venskom dijelu
krvotoka te razvoja edema

Tamponada srca

Vanu ulogu u nastanku klinikih


simptoma ima brzina nastajanja
tamponade
Nema vremena da se perikard dovoljno
rastegne i prilagodi stvaranju izljeva
U sluaju da nakupljanje nastaje
polagano, mogue je nakupljanje veih
koliina tekuine bez simptoma
tamponade (1,5-2 L)

Tamponada srca

Beckov trijas

Hipotenzija
Sistemski venski zastoj
Maleno srce (mukli, udaljeni tonovi pri
auskultaciji) Ovim znakovima se mogu
pridruiti tahikardija, ubrzano, povrno
disanje (tahipneja) i paradoksni puls (jai
puls za vrijeme izdisaja, a slabiji pri udisaju)
Poremeaji svijesti takoer mogu biti
naznaeni

Tamponada srca

Infarkt miokarda
Uremija
Tumori (bronha,
dojke, limfom)
Sistemske bolesti
Tuberkuloza
Perikarditis (virusni,
bakterijski,
idiopatski)
Trauma (tupa,
penetrirajua)
Invazivni postupci
(kateterizacija srca)

Izvoenje perikardiocenteze

Izvoenje perikardiocenteze

Provjera statusa bolesnika:


Ocijeniti ope stanje bolesnika i potrebu za
perikardiocentezom (kliniki i ultrazvukom)
Odrediti mjesto insercije (subksifoidno ili apikalno)
Orijentacijski uzv punkcijskog mjesta i perikardnog
prostora
Osigurati venski put
Prikljuiti bolesnika na monitor: EKG, RR, SpO2
Pripremiti kolica s lijekovima i opremom za
reanimaciju, defibrilator, pribor za endotrahealnu
intubaciju, aspirator
Ako je distendiran eludac, uvesti nazogastrinu
sondu zbog dekompresije eluca

Izvoenje perikardiocenteze

Postupak: aseptian nain rada - kirurka


dezinfekcija ruku djelatnika
Bolesnik s uzglavljem pod kutem 30-45% (ovisno o
pretilosti i dostunosti pozicije punkcije)
Anestezira se lokalno podruje s 5 ml Lidokain 2%
otopine, uvoenjem igle pod kutem od 45 u odnosu
na razinu sternuma, usmjerivi iglu prema lijevom
akromionu
5 min nakon infiltracije anestetika potkono i u
dubinu tkiva (uz aspiraciju tijekom napredovanja
igle), zarezati skalpelom ubodno mjesto, incizijom do
3-5 mm

Izvoenje perikardiocenteze

Izvoenje zahvata (subksifoidni pristup)

Lijenik kroz inciziju punktira perikardijalni prostor


punkcijskom iglom i trcaljkom zapremine 20ml u koju je
navueno 5ml FO, uz nagib igle i smjer kao kod infiltracije
anestetika

Tijekom punkcije kontinuirano aspirirati, a povremeno


zaustaviti napredovanje igle i istisnuti 0,5 ml FO da se
potvrdi prohodnost lumena igle

Pratiti dolazak igle u perikardnu upljinu ultrazvuno, pri


emu asistent dri sondu na apikalnoj poziciji

Kod dobivanja tekuine iz perikarda nastaviti napredovanje


iglom jo 3-5 mm, da kod uvoenja ice vodilice ne izae
igla izvan perikardnog prostora

Izvoenje perikardiocenteze

Aspirirati 20 ml za dijagnostiku, a kod tamponade


barem 100-200 ml prije uvoenja ice vodilice
Kod aspiracije sadraja fiksirati jednom rukom iglu u
odnosu na tijelo da ne izmakne pri zamjeni prica za
aspiraciju
Nakon to je aspirirana adekvatna koliina izljeva,
uvesti kroz iglu icu vodilicu mekog vrha, izvui iglu i
preko ice postaviti kateter s multiplim rupicama du
vrha, te ga nakon potvrde adekvatne funkcije
(aspiracije) zaiti za kou
Cijelo vrijeme monitorirati EKG s pitanjem aritmija
Kateter spojiti na sistem za evakuaciju izljeva

Torakocenteza

Postupak kojim se pomou igle


ulazi u pleuralni prostor i
odstranjuje zrak ili drugi
pleuralni sadraji
Pneumotoraks, hidrotoraks,
piotoraks, hemotoraks,
hilotoraks
Upala plua, traume,
nefropatije, bolesti srca

Torakocenteza

Pod sterilnim se uvjetima anestezira koa 2%


lidokainom
prica sa irom iglom anestetikom se ubode uz
gornji rub rebra u jedan interkostalni prostor koji se
nalazi nie od tekuine u medioskapularnoj liniji
Na tom se mjestu igla polako uvodi u dublje
slojeve (povremeno vriti aspiraciju da se izbjegne
krvna ila i intravaskularno injiciranje anestetika)
uz istovremeno injiciranje anestetika
Najbolnija struktura nakon koe parijetalna pleura,
pa je treba najvie anestezirati

Torakocenteza

Igla se zatim blago potiskuje dublje, kroz


parijetalnu pleuru do pleuralne tekuine te se
aspirira, a dubina igle se oznai
Uvede se iroka igla za torakocentezu sa
trodjelnim jednosmjernim ventilom na koji se
spoji prica od 3050 ml s kojom se izvlai
tekuina i ubacuje u plastinu badarenu vreicu
Tekuinu treba vaditi postupno, ne >1,5 L na dan
Ako se odstranjuje velika koliina tekuine, treba
stalno kontrolirati krvni tlak