SISTEMA NACIONAL DE SALUD

ESTUDIO EPIDEMIOLGICO DE CASO

SUIVE-2-2003

I. IDENTIFICACIN DE LA UNIDAD
UNIDAD NOTIFICANTE:
L O C A L I D A D:
ENTIDAD O DELEGACIN:

UNIDAD DE ADSCRIPCIN:
M U N I C I P I O:

CLAVE DE LA UNIDAD:
JURISDICCIN O EQUIVALENTE:
INSTITUCIN:
TERMINACIN DE
ESTUDIO:

INICIO DE ESTUDIO:

FECHA DE NOTIFICACIN:
Da

Mes

Ao

Da

DIAGNSTICO PROBABLE:

Mes

Ao

Da

Mes

Ao

DIAGNSTICO FINAL:

II. IDENTIFICACIN DEL CASO

Nombre:

Nm. de afiliacin o expediente:

Apellido Paterno

Sexo:

Apellido Materno

Nombre

Edad:

Meses

Aos

Das

Lugar de residencia:
Calle y Nm. o Lugar de Residencia

Municipio

Clave

Entidad

Clave

Colonia o Localidad

C.P.

Telfono (s)

III.a DATOS CLNICOS

Fecha de inicio de sgnos
y sntomas:
Signos y sntomas:

Da

Mes

Ao

III.b TRATAMIENTO

IV. LABORATORIO Y GABINETE

Estudio

T
Da

Fecha
Mes

Resultados

V. DATOS EPIDEMIOLGICOS
PROCEDENCIA:
Local

(marque con una "X")

Importado

Ao
Indique el lugar de procedencia para caso importado

Localidad

Municipio

Periodo de estancia en esa localidad

Llegada:
Da

Mes

FUENTE DE INFECCIN.

Estado

Salida:

Ao

Da

Investigada

(marque con una "X")

Otra persona
Alimentos
Agua
Fomites
Animales
Otras

MECANISMOS DE TRANSMISIN:

(marque con una "X")

Persona a persona
Area
Digestiva
Fomites
Vectores
Otros
T= Tipo: PR= Preliminar CF= Confirmatorio CT= Control
ESTE FORMATO SE REQUISITA POR CUADRUPLICADO: ORIGINAL PARA EL EXPEDIENTE, UNA COPIA PARA LA JURISDICCIN SANITARIA RESPECTIVA,
OTRA COPIA PARA EL NIVEL ESTATAL Y LA LTIMA COPIA PARA LA DIRECCIN GENERAL DE EPIDEMIOLOGA
UTILIZAR PAPEL CARBN. EN CASO NECESARIO SE PUEDEN AGREGAR HOJAS

Mes

Ao

Confirmada

SISTEMA NACIONAL DE SALUD

ESTUDIO EPIDEMIOLGICO DE CASO
SUIVE-2-2003

VI. ESTUDIO DE CONTACTOS

EDAD

NOMBRE Y DOMICILIO

VIII. EVOLUCIN

SEXO

CONTACTO**

Si

CASO
Si

VII. ACCIONES Y MEDIDAS DE CONTROL

No

X. COMENTARIOS Y CONCLUSIONES

No

Se estableci integramente?
Qued con secuelas?
Qued como portador?
Se perdi?
Falleci?
Fecha de la defuncin:
Da

IX. PREVENCIN Y CONTROL

Mes

Si

Ao

No

Nm.

En caso afirmativo, anote cuntas acciones

Platicas de fomento para la salud

Vacunacin
Tratamientos individuales
Tratamientos familiares
Cloracin
Letrinizacin
Otras actividades

Da

Nombre y cargo de quien elabor

Vo. Bo. del Director

Vo. Bo. del Epidemilogo

Mes

Ao

Fecha de envo al nivel inmediato superior

EDAD EN AOS O MESES CUMPLIDOS. LOS MESES SERN INDICADOS CON UNA "m"
** I= INTRADOMICILIARIO, E= EXTRADOMICILIARIO
ESTE FORMATO DEBE SER LLENADO POR EL EPIDEMILOGO O PERSONAL DESIGNADO