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Remise des quipements de protection individuelle (EPI) et des vtements

de travail
Entreprise / Chantier ...........................
Je soussign (NOM et Prnom)...................................................................................................................
occup en qualit de ............................................
reconnais par la signature de la prsente:
1. avoir t inform par mon employeur des obligations lgales suivantes:
les travailleurs sont tenus de porter un vtement de travail durant leur activit normale.

(Voir article 3 de lAR concernant les vtements de travail du 06/07/04);


il est interdit d'emporter le vtement de travail domicile.
Exceptions:
(Voir article 7 de lAR concernant les vtements de travail du 06/07/04 et la CCT
conclue au sein de la Commission paritaire de la construction du 14/05/09 relative au
nettoyage et lentretien des vtements de travail);
chaque travailleur doit utiliser correctement les quipements de protection individuelle
mis sa disposition conformment la formation et aux instructions reues de
lemployeur. Aprs utilisation, les ranger leur place.
(Voir article 6 de la loi sur le bien-tre des travailleurs du 04/08/96);
les travailleurs sont tenus d'utiliser les EPI dont ils doivent tre pourvus et de se
conformer aux instructions qu'ils ont reues leur sujet.
(Voir larticle 23 de lAR concernant lutilisation des EPI du 13/06/2005);
le travailleur est inform via la notice dinformation gnrale:
1 des divers types d'EPI utiliss ou pouvant tre utiliss dans l'entreprise;
2 des risques contre lesquels les EPI protgent le travailleur;
3 des conditions d'utilisation des EPI;
4 des situations anormales prvisibles pouvant se prsenter ;
5 des conclusions tires de l'exprience acquise lors de l'utilisation des EPI.
(Voir article 24 de lAR concernant lutilisation des EPI du 13/06/2005)
le travailleur est inform via la notice dinstruction de chaque type dEPI de:
1 leur fonctionnement;
2 leur mode d'utilisation;
3 leur inspection;
4 l'entretien et l'entreposage;
5 la date de premption.
(Voir article 24 de lAR concernant lutilisation des EPI du 13/06/2005)
les travailleurs ne peuvent, sous aucun prtexte, emporter chez eux les EPI
Exceptions:
(Voir larticle 19 de lAR concernant lutilisation des EPI du 13/06/2005)

2. avoir t inform par mon employeur du rglement de travail de lentreprise.

3. avoir reu de mon employeur les vtements de travail et les quipements de protection
individuelle ci-aprs dont je dois prendre soin:
Nombre Vtement de travail ou EPI

Caractristique

Vtement de travail :

veste

blouson

pantalon

autre: ......

Vtement de protection:

veste de pluie

veste dhiver

veste de signalisation ou de
protection
pantalon de signalisation ou de
protection
gilet de signalisation

tablier de protection

autre: ......

Casque de protection
Chaussures de scurit

bottines

bottes

Gants de protection
Lunettes de protection
Appareil respiratoire
Equipement de protection contre la chute
Equipement de protection de loue
Autre: ......
Autre: ......
Autre: ......

FAIT EN DEUX EXEMPLAIRES, DONT UN REMIS AU TRAVAILLEUR.

Taille/
pointure

DATE:.........................................

SIGNATURE: ............................................................................................................................

Signature faire prcder par l'intress des mots crits de sa main "LU ET APPROUVE".