RASHIDI MAULIDI AMBOKO

Bachelor in Nursing Education and Administration

Bachelor Honor in Nursing Education and Administration
Instrumentalist surgical

NURSING CHIRURGICAL : DU JUGEMENT

CLINIQUE A LA PRATIQUE DE SOINS
INFIRMIERS

2ème Edition

God’s Hope Collection 2008

Kinshasa

1
Il est illégal de reproduire une partie quelconque de cet ouvrage sans
l’autorisation de l’auteur. Toute reproduction de par n’importe quel procédé
sera considérée comme une violation des droits d’auteur. Toute demande
d’autorisation doit être adressée exclusivement à l’auteur :
auguamboko@yahoo.fr.

2
 INTRODUCTION
La profession infirmière est en pleine mutation. En effet, si
autrefois les soins infirmiers étaient considérés comme une pratique
auxiliaire de la médecine à travers les siècles dans le monde et avec
acuité dans les pays sous-développés comme la notre, mais depuis
de décennies et aujourd’hui comme partout ailleurs, les soins
infirmiers constituent une science. Ils ont en tant que tel un objet qui
est d’aider tout individu à recouvrir la santé, prévenir les maladies et
à promouvoir la santé, bref amener toute personne de l’état de
dépendance à l’indépendance.

Pour ce faire, l’infirmier utilise de méthodes appropriées et

oriente ses interventions sur base d’une démarche en soins infirmiers.
Celle-ci est une façon spécifique de réaliser et d’expliquer l’exercice
de sa profession ainsi que son autonomie. C’est pourquoi, il s’avère
important que les cadres infirmiers généralistes et spécialistes dans
de domaine particulier de soins infirmiers apprennent à réaliser les
soins sur base de la démarche en soins infirmiers afin d’arriver à
prendre en charge les malades en chirurgie de façon holistique et
raisonnée.

Cet ouvrage vise :

- sur le plan du savoir à fournir les éléments de soins en
chirurgie en se basant sur les étapes de la démarche en soins
infirmiers ;
- sur le plan du savoir-faire, il permettra l’infirmer à
repenser ses actions en se référant au jugement clinique et à la
démarche de soins infirmiers en milieu de soins en chirurgie ;
- sur le plan du savoir- être, l’infirmier est conscientisé à
réfléchir en termes de jugement clinique et de démarche en soins
infirmiers dans le cadre du nursing en chirurgie.

Pour y arriver, cet ouvrage s’articule en chapitre se

rapportant aux spécialités liées au domaine de chirurgie. De ce fait,
cet ouvrage aborde les soins infirmiers adaptés à la chirurgie du tube
digestif et ses annexes, la chirurgie rénale, thoracique, la chirurgie
du système locomoteur, du système nerveux, du système
cardiovasculaire, à la chirurgie des glandes endocrines et exocrines, à
la chirurgie plastique et reconstructive.
Dans chacun de type évoqué, les soins infirmiers sont
développés dans tous ses différents aspects à savoir technique,
relationnel, éducationnel, préventif et de réhabilitation en utilisant
l’approche démarche de soins infirmiers. L’étudiant futur cadre et les
cadres infirmiers y trouveront les informations nécessaires pour leur

3
formation et les permettant de répondre aux questions d’évaluation
et aux problèmes de la vie pratique dans le milieu de soins
chirurgicaux.

4
5
 CHAPITRE I : LA DÉMARCHE DE SOINS INFIRMIERS.
La démarche de soins infirmiers est considérée comme
l'essence même des soins infirmiers. C'est une approche délibérée de
résolution de problèmes pour faire coïncider les besoins des clients et
les soins de santé. Bien que les étapes de la démarche aient été
délimitées de multiples façons par les spécialistes, les points communs
de toutes les définitions sont: l'évaluation initiale, la planification,
l'exécution et l'évaluation. Ces composantes fondamentales peuvent
être utilisées pour définir la démarche de soins infirmiers comme suit :

1. Identification systématique des problèmes du client afin d'établir

les diagnostics infirmiers.
2. Planification des soins pour résoudre les problèmes.
3. Exécution ou supervision de l'exécution du plan de soins.
4. Évaluation de l'efficacité du plan de soins dans la résolution
des problèmes.

• La démarche de soins infirmiers est donc un processus de collecte

de données et de prise de décision qui comprend une
évaluation et des modifications subséquentes, dont le but est la
résolution des problèmes du client.

La division de la démarche de soins infirmiers en quatre

composantes ou étapes distinctes permet de mettre l'accent sur
les actes infirmiers importants accomplis par l'infirmière quand elle
doit résoudre les problèmes de soins des clients. Cependant, elle doit
se rappeler que la démarche est un tout cyclique, les étapes pouvant
être reliées, interdépendantes et récurrentes.

1. ÉVALUATION INITIALE
L'évaluation initiale commence lors de la première rencontre
entre le client et l'infirmière. Elle comprend la collecte systématique de
toute donnée concernant les besoins actuels ou éventuels du client
en matière de santé, ainsi que l'utilisation de ces données pour
l'établissement des diagnostics infirmiers.

• Les diagnostics infirmiers servent ensuite de base à l'établissement

du plan de soins.
L'infirmière doit évaluer d'une façon sensible et continue, et
être toujours consciente des besoins du client et de l'efficacité des
soins qu'il reçoit.

6
a) Histoire du client (antécédents)

L'identification des besoins actuels ou potentiels d'un client en

matière de santé est obtenue au moyen d'une entrevue, de l'histoire du
client et de l'examen physique. L'histoire du client est utilisée pour
déterminer l'état de santé ou de maladie du client et est plus complète
quand elle fait partie d'une entrevue planifiée.

L'entrevue est un dialogue entre le client et l'infirmière sur un

plan très personnel. L'entrevue est un art qui requiert du bons
sens, de la perspicacité, du tact et de l'expérience. Elle implique
que l'on oriente adroitement l'entretien avec le client de façon à obtenir
des informations à son sujet. La façon dont l'infirmière se comporte
avec le client détermine, dans une large mesure, la quantité et la
qualité des informations reçues. La faculté de lui témoigner un intérêt
sincère permet d'établir une relation de respect et de confiance
mutuelle. Dans la mesure du possible, on doit veiller à ce que le client
se sente à l'aise et lui assurer une certaine intimité pendant
l'entrevue. Les principes à respecter durant l'entrevue sont les
suivants : (1) écouter et questionner; (2) observer et interpréter ; (3)
synthétiser; (4) incorporer les informations obtenues dans le plan de
soins. Pour connaître davantage le client, il faut parler peu et
écouter beaucoup. Il faut l'écouter avec des oreilles « qui entendent ».
Que dit-il? Il ne faut pas lui « mettre les mots dans la bouche »,
d'autant plus qu'un malade est très influençable. On doit le laisser
raconter son histoire à sa propre façon. Bien que plusieurs points
puissent être soulevés, il est bon de chercher le principal sujet de
préoccupation. Une personne communique aussi avec ses gestes, avec
son attitude, avec l'expression de son visage et avec d'autres formes de
comportement difficiles à percevoir.

Figure 1-1 Démarche de soins infirmiers. La démarche de soins

infirmiers proprement dite est représentée dans le cercle
de gauche. Le cercle de droite indique le modèle
d'organisation dans lequel la démarche a lieu.

7
 Il faut donner le temps au client, sans l'interrompre, de dire
pourquoi il a besoin d'aide. Presque tous les clients sont anxieux; ils
peuvent le dissimuler assez bien, mais l'anxiété est toujours là. Il faut
prévoir les inquiétudes du client et essayer de les calmer au cours de la
conversation. Toutes les questions doivent être pertinentes. Le client est
en droit ''attendre quelque chose de chaque entrevue. Il doit surtout
sentir qu'on le comprend.

L'utilisation d'un guide peut aider l'infirmière à obtenir une

information pertinente ou faciliter le déroulement de entrevue.
Plusieurs guides ont été établis par des infirmières. Ils sont destinés à
conduire l'entrevue, mais peuvent être adaptés aux réponses du
client, à ses problèmes et à ses besoins. Au fur et à mesure que
l'infirmière devient plus expérimentée dans les entrevues, elle doit
s'efforcer de faire son propre guide, celui-ci lui permettant d'atteindre
une certaine facilité d'adaptation et de souplesse, nécessaires à
l'obtention de :'information pertinente. Cette information pertinente
doit refléter une évaluation globale du client, de ses besoins
fondamentaux et de son état de santé ou de maladie. Plusieurs guides
peuvent servir à la recherche des besoins `fondamentaux. La
hiérarchie des besoins humains établie par Maslow et les huit stades
humains établis par Erikson sont deux exemples de modèles qui
peuvent servir de base i.ans l'identification de tous les besoins du
client : physiques, psychologiques, émotionnels, intellectuels, sociaux,
culturels et spirituels. Les questions proposées dans l'encadré 2-1
peuvent aider pour l'entrevue, mais les questions que l'on pose sont
habituellement déterminées par les réactions de chaque client.

Quelquefois, le client peut remplir lui-même le questionnaire.

Dans ce cas, l'infirmière conserve la responsabilité de vérifier et de
clarifier les informations avec le client, et de rechercher toute
information supplémentaire permettant d'identifier les besoins de soins
du client. Grâce à l'entrevue, l'infirmière a l'occasion d'intervenir
auprès du client, non seulement dans la recherche des données, mais
aussi pour lui manifester intérêt, soutien et compréhension.

b) Examen physique

L'examen physique du client peut se faire avant, pendant ou

après l'histoire; cela dépend de son état physique et émotionnel, de sa
réaction à la maladie et à l'hospitalisation, et des priorités dues à son
état. Le but de l'examen physique est l'identification des
paramètres physiologiques qui indiquent un besoin de soins.
L'examen sert à déterminer les modifications et les restrictions
physiques du client, ainsi que les atouts qui peuvent compenser ces
restrictions.

8
 • Pour que l'examen physique soit efficace, l'infirmière doit maîtriser
les techniques d'inspection, de palpation, de percussion et
d'auscultation; elle doit également avoir une connaissance de
base sérieuse en anatomie, en physiologie et en symptomatologie
de la maladie présentée par le client.
L'examen physique est un élément important de la démarche
de soins infirmiers, et il requiert la connaissance de techniques
spécifiques. Pour cette raison, il doit être continuellement amélioré.
L'infirmière doit apprendre à

Encadré 1-1 Suggestions d'entrevue avec les clients

Principe directeur: Au début Vers quel membre de la famille

de l'entrevue, se concentrer sur
ce qui inquiète le plus ce client:
Quels sont ses symptômes et
ses sujets ce plaintes? Pourquoi
cherche t-il de l'aide
maintenant?
Qu'est-ce qui vous amène à
l’hôpital?
Qu'est-ce qui vous incommode
le plus?
Décrivez votre situation au
moment de l'apparition de la
maladie.
Croyez-vous que vous allez
mieux ou moins bien (le fil
directeur: amélioration ou
détérioration) ? Qu'est-ce qui.
d'après vous, vous a rendu
malade ? Comment vous
soignez-vous à la maison
lorsque vous êtes malade
Dans quelle mesure cette
maladie affecte-t-elle votre
existence quotidienne? Depuis
quand?
Quels sont les facteurs qui
aggravent ou améliorent votre
condition ?
Prenez-vous des médicaments?
Faites-vous des allergies
(aliments, médicaments)?
Avez-vous des problèmes
d’éliminai (intestinal e ou
vous tournez-vous quand vous
avez besoin d'aide?
Quel genre de métier exercez-
vous? Ou bien, si quelqu'un
d'autre est soutien de famille,
quel genre de travail fait-il? Votre
maladie a-t-elle affecté votre
travail? Quels sont vos loisirs,
activités et divertissements
préférés?
Principe directeur: S'assurer
de ce qui peut être fait pour
soutenir le client et I aider à
utiliser au mieux ses ressources.
Quels sont ses défauts? Ses
limites forces ?
Quels aliments préférez-vous et
quels sont ceux que vous n'aimez
pas?
Quelles sont vos habitudes de
sommeil!?
À quelle heure vous couchez-
vous régulièrement
Aimez-vous avoir une veilleuse?
Combien d'oreillers utilisez-vous?
Quelles sont vos habitudes
d'élimination (intestinale
urinaire)?
Avez-vous des difficultés a voir, à
entendre, à marcher? Quelles
sont vos préférences
personnelles?
Vous couchez-vous tard ?

9
urinaire)'?
Quelle est votre plus grande
préoccupation?
Vous a-t-on donné des
informations au sujet des
examens et du traitement?
Principe directeur: Chercher à
connaître le cadre de vie du
client et ses expériences
antérieures afin de déterminer
ses besoins
Où demeurez-vous? Avez-vous
une famille?
Buvez-vous de l'eau glacée ou de
l'eau du robinet ? Aimeriez-vous
qu'un membre; Fore de votre
famille ou un ami reste auprès de
vous?
Qu'est-ce qui vous ennuie le plus
dans votre séjour à l'hôpital?
Qu'est-ce qui vous manque le
plus
Combien de temps pensez-vous
rester a l’hôpital?
Que peut faire le personnel
infirmier, qui vous soit .e plus
utile ?

Observer avec des yeux qui voient, des oreilles qui

entendent, des mains qui sentent, et doit savoir interpréter les
résultats de l'examen.

Au cours de l'entrevue, on peut déterminer le milieu social,

le niveau de culture et de formation du client et son aptitude à
apprendre. On obtient des renseignements sur sa situation
financière par ses vêtements et ses effets personnels par la
chambre qu'il occupe et les données que l'on trouve dans son
dossier.

Autres données de base

Après l'histoire du client et l'examen physique, l'infirmière

cherche d'autres informations pertinentes auprès de la famille du
client, auprès de ses proches, auprès des membres de l'équipe
médicale, et dans le dossier du client. Ces informations peuvent
être obtenues avant l'histoire ou l'examen physique, selon l'état du
client. Peu importe l'ordre, l'infirmière utilise toutes les sources
possibles de renseignements pour compléter son évaluation. Il est
primordial qu'elle étudie le dossier de santé du client pour
déterminer le problème qui l'a amené à demander de l'aide.
Un diagnostic provisoire a en général été établi par le médecin au
moment de l'admission du client à l'hôpital. Il est absolument
nécessaire de comprendre les processus physiopathologiques
inhérents à ce diagnostic. La « conversation thérapeutique » ne
remplace pas la compréhension des faits précis qui ont résulté
d'un processus physiologique défectueux, la connaissance du
traitement et de ses raisons ainsi que des complications
éventuelles. Cette connaissance aidera l'infirmière à prévoir les
problèmes qui pourront survenir, à établir une approche de soins

10
adéquate, et à participer avec l'équipe médicale d'une manière
cohérente.

Diagnostics infirmiers

Après la recherche et l'identification, l'infirmière formule

des diagnostics infirmiers. Aussitôt après avoir complété l'histoire
du client et l'examen physique, elle organise, analyse, synthétise
et résume les données accumulées et détermine les besoins du
client en soins infirmiers.
• Les problèmes de santé, actuels ou potentiels, susceptibles
d'être traités par l'infirmière, sont identifiés comme étant des
diagnostics infirmiers.

Il n'existe pas encore, en soins infirmiers, de taxinomie

standard des diagnostics.

2. PLANIFICATION
Quand les diagnostics infirmiers sont posés, la planification
de la démarche infirmière commence. Cette étape comprend :

1. Le choix de priorités dans les diagnostics.

2. La spécification des objectifs du personnel infirmier, qu'ils
soient à court, moyen ou long terme.
3. L'identification des interventions infirmières spécifiques à
chaque objectif.
4. L'inscription des diagnostics, des objectifs, des interventions et des
résultats escomptés dans le plan de soins.

C'est donc durant cette étape de la démarche que

l'infirmière identifie les besoins de santé qui peuvent être
le mieux satisfaits par les autres membres de l'équipe.

Choix des priorités

L'établissement des priorités parmi les diagnostics infirmiers

doit être fait conjointement avec l'infirmière, le client ou les membres
de sa famille. Tout désaccord à propos des priorités doit être résolu.
Les problèmes les plus critiques doivent passer en premier. La
hiérarchie des besoins de Maslow fournit un modèle pour la
détermination des problèmes prioritaires. Ce modèle indique que les
besoins physiques viennent en premier; on pourvoit ensuite aux
besoins les plus urgents des autres niveaux.

Établissement des objectifs

11
 Le choix des priorités établi, il faut identifier les objectifs à
court, moyen et long terme ainsi que les moyens pour y parvenir. Le
client et sa famille doivent être inclus dans ce processus. Les
objectifs à court terme sont d'un intérêt immédiat et sont atteints
rapidement. Les objectifs à moyen et long terme demandent plus de
temps et comprennent généralement la prévention des complications
et des problèmes de santé ultérieurs, l'éducation à la santé et la
réadaptation. Par exemple, les objectifs concernant un client atteint
d'un diabète non contrôlé et pour qui le diagnostic est « manque au
régime alimentaire relié à un défaut de compréhension du système
d'échange diabétique pourraient être établis comme suit:

Objectif à court terme : - absorption orale et tolérance d'un régime de

6 280 kJ distribué en trois repas -et un goûter
Objectif à moyen terme: planification des repas d'une semaine,
établie selon le système d'échange diabétique
Objectif à long terme : respect du régime prescrit

Aussi souvent que possible, le client et sa famille doivent

participer aux décisions concernant les interventions infirmières pour
atteindre les objectifs. Leur participation favorise la coopération dans
l'exécution des soins. L'identification des interventions appropriées et
de leurs objectifs dépend de la reconnaissance, par l'infirmière, des
forces ainsi que du potentiel du client et de sa famille. Elle doit tenir
compte de leur compréhension des changements physiopathologiques
vécus par le client et de ses réactions émotives, psychologiques et
intellectuelles face à la maladie. De même, les connaissances de
l'infirmière en soins infirmiers, son expérience clinique et sa
conscience des ressources disponibles assurent la validité de ses
interventions.

Détermination des résultats escomptés

Les résultats escomptés des interventions infirmières sont

établis en termes de comportement du client et ils doivent être
réalisés et mesurables. Le critère standard de résultat, établi par le
centre dé-sânté pour la population cible, et applicable au client, doit
être utilisé aussi souvent que possible réaliste. Il faut également
préciser la période de temps critique à l'intérieur de laquelle le client
doit atteindre ces résultats.

Cependant, selon le potentiel spécifique du client, il peut

être nécessaire d'adapter ces critères pour qu'ils soient
Ces résultats.
• Les résultats qui définissent lé comportement escompté du

12
 client doivent servir de base à l'évaluation de l'efficacité des
interventions infirmières.
• Les périodes de temps critique fournissent un cadre pour
déterminer l'efficacité des interventions et l'existence d'un besoin
de soins additionnels ou modifiés:

Planification en équipe

L'exécution de tous les aspects de l'étape de planification est

idéalement une activité de groupe. L'infirmière collabore avec les
autres membres de l'équipe de soins, le client, sa famille et avec les
personnes-ressources d'un centre de santé.

13
 En participant à cette planification, l'infirmière se rend
compte que chacun a un rôle important et respecté. Naturellement,
c'est le médecin, qui met sur pied le programme médical; il
constitue, en outre, un conseiller utile,' un précieux éducateur et une
personne-ressource.

Puisque le client est la raison d'être du plan de soins, il

devrait collaborer à son élaboration, l'objectif ultime étant d'aider le
client à s'aider lui-même, ce qui signifie qu'on le considère comme
un être ayant une valeur propre et qu'on respecte son droit à
l'autodétermination. Puisque le plan de soins est établi à partir de
ses besoins et de ses capacités, le client a le droit d'exprimer ce qu'il
ressent et de donner son opinion sur les soins qu'il doit recevoir. On
doit le tenir au courant de son état de santé actuel (quand c'est
possible), de tout changement apporté au plan de soins, du rôle du
personnel affecté à ses soins et des ressources dont il peut disposer.

Il est important de se rappeler que le client est membre

d'une famille que la maladie affecte en créant de nouveaux besoins
aux autres membres. On peut en tenir compte dans la planification,
en leur posant des questions sur les réactions du client et en leur
donnant des informations sur 'le programme de soins et sur les
résultats qu'on attend du traitement. La famille peut aussi faire des
observations pertinentes et offrir des suggestions efficaces.

Un autre aspect de la planification des soins est la prise en

considération du fait que le client appartient à une
communauté. On devra tenir compte des unités communautaires qui
s'occupent du client, dans la planification. Ce qui signifie que même
les infirmières qui occupent des postes administratifs (surveillante,
infirmière-chef, chef d'équipe) doivent connaître les services
communautaires offerts au client à' sa sortie de l'hôpital. On peut
mettre ces agences au courant des objectifs à atteindre et- des
décisions prises quant au genre de services, dont on aura besoin.

Encadré 1-2 Exemple de plan de soins

M- SITA avocat de 40 ans, fut admis à l'unité de soins à la

demande de son médecin. Une série d'examens gastro-intestinaux
faite le jour précédent avait mis en évidence un ulcère du duodénum.
Une brève hospitalisation fut panifiée pour décider de la thérapie a
suivre. À I admission, M. SITA se montra anxieux du fait que
l'hospitalisation dérangeait son plan de travail et qu'il avait à
préparer une cause importante. L'histoire du client révéla que,
depuis de nombreux mois, M. SITA souffrait de douleurs au niveau de
l'épigastre, qu'il décrivait comme des brûlures et des rongements. La

14
douleur était aiguë juste avant le repas et diminuait avec la prise
d'aliments Il prenait a l'occasion ces antiacides mais il oubliait de tes
prendre à heures régulières. Il n'avait pas constaté de sang dans ses
selles. Il qualifiait son mode de vie de «chargé et parfois même
mouvementé, son plan de travail étant très rigoureux et sa vie
familiale très occupée (sa femme et lui se partageant la
responsabilité d'élever deux adolescents). Il précisait qu' il fumait
deux paquets de, cigarettes par jour, buvait de trois -à cinq tasses de
café quotidiennement et prenait de l'alcool lors de rencontres
sociales. À l'admission, ses signes vitaux étalent les suivants: PA
136/75, P 92, R 22, T 37, 2° C. Son médecin avait prescrit régime
normal; Amphogel - 30 ml- toutes les 2 h : cimétidine (Taganet - 300
mg lors des repas ainsi qu'au coucher: toutes les selles à analyser
pour surveiller la présence de sang.

Diagnostics infirmiers À moyen terme

Douleur reliée à l'acidité
gastrique et à I-érosion des
muqueuses
Stress émotionnel dû aux
responsabilités au travail et à la
maison
Possibilité de non-respect d u
régime thérapeutique
Objectifs
À court terme :
Soulager la douleur
Commencer à changer le mode de
vie pour diminuer le stress
À long terme:
Modifier le mode de vie pour
réduire les agents stressants
d'ordre émotionnel et
environnemental Respect du
régime thérapeutique

Intervention Critère des Période Résultats

infirmière résultats critique*
Soulager la Prendre lui- 24h Le client a pris
douleur, l'inco fort même l'Amphogel
et favoriser la I'Amphogel q toutes les 2 h
guérison 2h quand il était
Établir un, horaire éveillé; le client
q 2 h pour a demandé une
l'absorption provision
d'Amphogel supplémentaire
d'Amphogel au
bon moment
Supprimer la 24h N'avait' plu mal
douleur après 2h de
traitement
Absence de
Surveiller la constipation 24h Mouvement
constipation intestinal normal

15
comme effet Absence 48h 24h et 48 h
secondaire de d'effets après
l'Amphogel secondaires du l'admission
Surveiller les Tagamet Aucune
effets apparence
secondaires du d'effets
Taganiet d Absorption 48h secondaires du
année, douleurs adéquate Tagamet après
musculaires. d’aliments des 48 h
etonrr!issements, quatre
éruption, groupes de 24h
bradycardie base
Suggérer un Évite les 24h Absorption de
régime équilibre aliments et les quantités
qui n'entraîne ni liquides qui adéquates
douleur ni fatigue causent la d'aliments des
douleur quatre groupes
Mange a de base 24 h
heures après
régulières l'admission
Continue à boire
2 tasses de café
par jour
Se plaint de
distension
abdominale
après les repas
soulagée quand
il passe à 6
petits repas par
jour
Évaluer les signes Signes vitaux 24h Signes vitaux
et symptômes de dans les stables 24 h
complications: limites après
TPR, PA, q 4 h normales l'admission T
36,8- C-37' C, P,
74'min-86!min R
141 min-20/min,
amplitude
normale, PA
118/70-128/74
• Ces périodes ne sont pas standardisées mais elles
correspondent aux besoins du client.

Encadré 1-2 Exemple de plan de soins (suite)

16
Interventions Critères de Période Résultats
infirmières résultats critique
Absence de 24h Pas de sang
sang dans les dans les selles
Favoriser une selles
atmosphère
contribuant au
repos physique et Repos au lit 1 h
mental : le matin, 2 h
Suggérer l'après-midi;
(alternance de 24h débranche le
périodes Alternance de téléphone
de repos et périodes de pendant ses
d’activité repos et périodes de
d'activité repos Se réveille
quelquefois la
nuit; 8h de
sommeil
ininterrompu
après avoir prit
30 mg de
Suggérer e 24h Dalmane au
réduction du coucher
nombre de
visiteurs ainsi Réduction du
qu'une diminution nombre de Sa femme et ses
des causes de visiteurs aux fils sont venus le
stress membres de la voir 2 h l'après-
famille et à midi et 2 h le soir
quelques le client a
amis; visites demandé à des
de courte 48h amis de remettre
durée leurs visites
Aider le client Éviter les après sa sortie
a nroridier causes de de l‘hôpital
son mode de stress
vie afin de A décrit il avec
réduire le exactitude la
stress relation entre le
Discuter des Décrire le stress excessif et
relations stress excessif la formation d
existantes comme un ulcère
entre le stress responsable
émotionnel et de la 48
le dégradation

17
fonctionneme du
nt fonctionnemen A identifié
physiologique t agents
physiologique stressants
Identifier les suivants:
facteurs du Ses propres
mode de vie exigences au
Suggérer au qui produisent 48h travail
client le stress - incapacité
d’identifier les de confier
causes de des
stress Identifier les responsabilité
facteur du s aux autres
mode de vie Engagement trop
qui produisent grand dans les
le stress activités
sportives et
scolaires de Ses
garçons et dans
les organismes
communautaires

A identifié des
façons de
partager les
responsabilités
Identifier les 48h du travail avec
Suggérer au client modifications des collègues.
n'identifier les du mode de A l’identité le
modifications de vie besoin d abaisser
son mode de vie nécessaires ses heures de
nécessaires pour pour réduire le travail de 12 h a 8
réduire le stress stress h ou 9 h Par jour
et diminuer le
travail en fin de
semaine
A identifié des
façons d'être
moins actif dans
les organisations
sportives de ses
tics A Identifié le
Discuter des besoin de
modifications diminue son
du mode de engagement
vie avec les dans les

18
 membres de la organismes
famille communautaires
(Voir le plan La famille le
d'enseigneme soutient dans tes
nt (p. 21) ajustements de
son mode de oie

Assurer le respect
du régime
thérapeutique

19
Rédaction du plan de soins

La phase de planification aboutit à la rédaction du plan de

soins par l'infirmière professionnelle. Ce plan sert à communiquer
l'information suivante à tous les membres de l'équipe de soins :

1. Les diagnostics infirmiers et leurs priorités.

2. Les objectifs des interventions infirmières.
3. Les interventions infirmières exprimées sous forme
d'ordonnances "infirmières.
4. Les critères de résultats qui identifient le comportement escompté
du client.
5. La période de temps critique à l'intérieur de laquelle chaque
résultat doit être atteint.

L'information donnée dans le plan de soins doit être rédigée

de façon concise et systématique, afin d'en faciliter l'utilisation par le
personnel affecté aux soins. De l'espace doit être réservé à
l'inscription de la réaction du client aux interventions (les
résultats). Le plan de soins est sujet à changement parce que l'état
du client évolue, ses problèmes varient, la priorité des problèmes
change, la solution des problèmes s'effectue, ou parce qu'une
information supplémentaire sur l'état du client est recueillie. Au fur et
à mesure que les interventions sont exécutées, les réactions du client
sont évaluées et inscrites, et le plan de soins est modifié selon
les besoins. Un plan de soins bien établi, continuellement à jour,
est la plus grande assurance pour le client que ses problèmes seront
résolus et ses besoins de base satisfaits. (L'encadré 2-2 donne un
exemple de plan de soins.)

EXÉCUTION DU PLAN DE SOINS

L'exécution suit la rédaction du plan de soins. L'infirmière en
a la responsabilité, mais elle fait participer le client, sa famille ainsi
que les autres membres de l'équipe de soins et de l'équipe de santé
quand c'est nécessaire; de plus, elle en assume la coordination.

• Le plan de soins sert de base à l'exécution.

• Les objectifs à court, moyen et long terme servent de but à
l'exécution du plan de soins.
• Tout au long de l'intervention, l'infirmière évalue les réactions
du client aux soins.
• Des modifications au plan sont faites selon l'état, les problèmes
et les réactions du client, et selon les changements de
priorités nécessaires.

20
 L'exécution inclut toutes les interventions qui peuvent aider
le client à résoudre ses problèmes et à satisfaire ses besoins.

Principales catégories d'interventions

Les activités du plan de soins comprennent les soins

d'hygiène, les efforts pour assurer un certain confort physique et
psychologique, le contrôle des fonctions respiratoires et excrétrices,
l'apport et l'aide à l'ingestion d'aliments, de liquides et de substances
nutritives, l'organisation de l'environnement, l'éducation en matière
de santé, l'établissement d'une relation thérapeutique et une foule
d'autres techniques thérapeutiques. L'infirmière détermine les
mesures de soins à prendre, mesures fondées sur des données
physiologiques.

Cette connaissance de la physiologie doit être constamment

recherchée, assimilée et appliquée. Voici un exemple clinique

« Un client souffrant de bronchiectasie est exténué par des

quintes répétées de toux non productive. D'habitude, on en aurait
avisé le médecin, qui aurait prescrit un médicament contre la toux.
Une infirmière plus autonome, utilisant ses compétences fondées sur
une compréhension de la maladie, auscultera les poumons du client à
l'aide d'un stéthoscope, localisera le site de la congestion, déterminera
la position de drainage et aidera le client à adopter la posture qui
permettra l'expectoration du mucus. Le médecin est averti et son
programme médical suivi ».

Toutes les interventions répondent à des objectifs précis axés

sur le client. Elles sont fondées sur des principes scientifiques et sont
faites avec compassion, assurance et empressement.

Attribution de certaines tâches

L'infirmière peut confier certaines tâches à d'autres membres

de l'équipe de soins, mais elle doit connaître leurs capacités et leurs
limites, choisir la personne la plus apte et surveiller son travail.
Chaque membre de l'équipe de soins doit connaître tous les
renseignements nécessaires au bon accomplissement de sa
tâche, de façon à ce que le client en soit toujours le centre d'intérêt.

De nombreuses personnes de l'équipe de soins et de l'équipe

médicale prennent part aux soins du client. Afin d'en assurer la
coordination et le suivi, les renseignements concernant les
réactions du client aux soins et tout changement au plan doivent

21
être transmis oralement et par écrit aux personnes intéressées.
Une mise à jour continuelle du plan de soins est d'une importance
primordiale pour assurer la coordination et la continuité des soins.

Enregistrement des résultats

La phase d'exécution du plan est achevée quand les inter-

ventions sont terminées et que les réactions du client ont été
enregistrées. Les enregistrements sont faits de manière précise et
objective ; ils doivent

• être reliés aux diagnostics infirmiers,

• décrire les interventions infirmières et les réactions du client,
inclure tout renseignement pertinent supplémentaire

L'évaluation ne peut être faite qu'à partir d'un enregis-

trement exact. Les informations écrites permettent d'évaluer

Encadré 1-3 Étapes de la démarche de soins infirmiers

Évaluation initiale
1. Faire l'histoire du client
(antécédents).
2. Effectuer l'examen physique.
3. Interroger la famille
ou les proches du
client 4. Étudier le
dossier médical. 5.
Formuler les
diagnostics'
infirmiers,
a) Organiser, analyser,
synthétiser et résumer les
données recueillies.
b) Identifier les problèmes de
soins du client
c) Identifier les
caractéristiques
déterminantes des
problèmes de soins.
d) Identifier les causes des
problèmes de soins,
e) Établir de façon concise et équipes médicale et de soins.
précise les diagnostics
infirmiers.
a) Inclure les diagnostics
infirmiers, les objectifs, les
interventions et les critères de
résultats.
b) Écrire tous les
renseignements de
façon précise et
systématique.
Tenir le plan de soins à jour, de
manière souple, afin de
répondre aux problèmes et
besoins changeants du client.
6. Faire participer le client, sa
famille, ses proches ainsi que les
membres de l'équipe médicale et
de l'équipe de soins à tous les
aspects de la planification.
Exécution
1. Mettre le plan de soins à
exécution.
2. Coordonner les activités de
l'ensemble client, famille, proches,
3. Enregistrer les réactions du
client aux soins.

22
Planification
1. Attribuer les priorités aux
diagnostics infirmiers.
2. Spécifier les objectifs.
a) Déterminer les objectifs à
court, moyen et long
terme.
b) Énoncer les objectifs en
termes réalistes et
mesurables.
3. Identifier les interventions
infirmières convenant à
l'atteinte des objectifs.
4. Établir les critères de résultats.
a) S'assurer que les résultats
escomptés sont réalistes et
mesurables.
b) Identifier les périodes
critiques pour l'atteinte des
résultats.
5. Rédiger le plan de soins.
Évaluation
1. Recueillir les données
objectives.
2. Comparer les résultats du
comportement du client aux
critères de résultats. Déterminer
le degré d'atteinte des objectifs.
3. Faire participer le client, sa
famille, ses proches, les équipes
médicales et de soins à
l'évaluation.
4. Identifier les modifications à
apporter aux diagnostics
infirmiers, aux objectifs, aux
interventions et aux critères de
résultats.
5. Continuer toutes les étapes de le
démarche: évaluation initiale,
planification, exécution et
évaluation.

Les réactions du client aux interventions infirmières, c'està-

dire de vérifier si les résultats escomptés ont été obtenus.

3. ÉVALUATION
L'évaluation est le stade final de la démarche de soins
infirmiers. Le plan de soins sert de base à l'évaluation; les
diagnostics infirmiers, les objectifs, les interventions infirmières et
les critères de résultats en fournissent les lignes directrices.

L'évaluation doit répondre aux questions suivantes

• Les diagnostics infirmiers étaient-ils exacts?

• Le client a-t-il atteint les résultats escomptés?
• Le client a-t-il atteint les résultats dans le temps prévus?
• Les problèmes de soins du client ont-ils été résolus?
• Les besoins de soins du client ont-ils été satisfaits?
• Les interventions ont-elles été retenues, modifiées ou
supprimées ?
• De nouveaux problèmes, pour lesquels ces interventions
n'étaient pas prévues, ont-ils surgi?
• Quels facteurs ont influencé la réussite ou l'échec des

23
 objectifs ?
• A-t-il fallu réassigner des priorités?
• Les objectifs et les critères de résultats ont-ils été
changés?

Les données objectives qui répondent à ces questions

doivent être recueillies auprès de toutes les sources dis-
ponibles (le client, sa famille ou ses proches, les membres de
l'équipe médicale ou de soins). Ces données, inscrites au
dossier, doivent être recueillies à partir de l'observation
directe du client.

Recherche de qualité

Dans la démarche de soins infirmiers, l'évaluation a

toujours été la partie la plus négligée. Cependant, durant les
dix dernières années, l'accent mis sur la responsabilité profes-
sionnelle a fait ressortir l'importance de l'évaluation des soins.

Les systèmes d'évaluation de la qualité des soins

comportent trois dimensions : la structure, la démarche et les
résultats (voir la' figure 1-1)

• Structuré: organisation à l'intérieur de laquelle le soins sont

donnés.
• Démarche : exécution des tâches, fonctions et activités en
soins infirmiers.
• Résultats: bien-être du client, résultat final des soins fournis.

L'évaluation de ces trois dimensions interdépendantes est

très importante car elle permet de trouver un moyen d'améliorer
constamment les soins infirmiers dans une recherche de qualité.

24
25
CHAPITRE II : EDUCATION DU CLIENT EN MATIÈRE DE
SANTÉ
1. ÉDUCATION SANITAIRE ACTUELLE
L'un des plus grands défis qu'ont à relever aujourd'hui les
membres de la profession infirmière est de renseigner le public au
sujet de la santé. À cet égard, les infirmières deviennent de
plus en plus conscientes de leur rôle d'enseignantes. On considère
l'éducation sanitaire comme une fonction indépendante de la
pratique de l'infirmière et comme une responsabilité primordiale de
sa profession.

• L'éducation sanitaire est une composante essentielle des soins

infirmiers; elle vise la promotion, le maintien et le
rétablissement de la santé ainsi que l'adaptation aux séquelles
de la maladie.

L'accent mis sur le besoin d'une telle éducation au

cours `des dernières années provient probablement du fait que
plusieurs responsables de la santé ont cru que le public avait le
droit d'exiger et de recevoir des soins de santé adéquats, y
compris une partie éducative. Cela reflète aussi l'émergence d'un
public mieux informé qui se pose plus de questions pertinentes
quant à la santé, aux soins et aux services offerts. La culture nord-
américaine accorde beaucoup d'importance à la responsabilité de
l'individu quant au maintien et à la promotion de sa propre santé.
Les membres de l'équipe de soins, et particulièrement les
infirmières, doivent fournir au public une éducation sanitaire
adéquate.

Les malades chroniques forment aujourd'hui le groupe

ayant le plus besoin d'éducation sanitaire. Leur nombre ne cesse
de croître. De nombreux responsables croient que ces malades sont
en droit de recevoir autant d'informations que possible au sujet de
leur état de santé afin qu'ils puissent participer activement à leur
propre traitement. L'éducation sanitaire peut aider l'individu à
s'adapter à sa maladie en l'incitant à coopérer et en lui apprenant-
à-résoudre- les problèmes auxquels il doit faire face lorsqu'il est
confronté à des situations-, nouvelles. Elle peut aussi prévenir la
réhospitalisation, situation fréquente lorsque la personne ne sait pas
comment traiter sa maladie.
• Le but de l'éducation sanitaire est de renseigner les gens sur les
façons de vivre le plus sainement possible, c'est-à-dire sur les
efforts à faire pour demeurer en santé le plus longtemps

26
possible.

27
 Tout contact entre l'infirmière et le client doit être considéré
comme une occasion de lui fournir des renseignements. Le client a le
droit de décider s'il désire ou non apprendre mais l'infirmière a la
responsabilité de lui présenter l'information dont il a besoin pour
prendre une décision, et de le motiver à apprendre.

2. RESPECT DU TRAITEMENT
L'infirmière, par l'éducation du client, essaie de promouvoir
le respect du traitement. L'expression habituelle « suivre un
traitement » suggère que le client joue un rôle passif. Le terme «
respect » indique que le client joue un rôle actif en modifiant son
comportement face à sa santé.

Le client doit apporter une ou plusieurs modifications à son

mode de vie ; il peut avoir besoin de prendre des médicaments, de
suivre un régime, de restreindre ses activités, d'observer sur lui des
signes ou des symptômes de maladie, de pratiquer des règles
d'hygiène particulières, d'évaluer périodiquement son état de
santé et de suivre une multitude d'autres mesures thérapeutiques
et préventives. Le fait que plusieurs clients ne respectent pas le
traitement prescrit ne peut être ignoré ni minimisé. Le pourcentage
de ceux qui respectent le traitement est généralement très faible,
spécialement si celui-ci est complexe ou de longue durée. De
nombreuses études ont été faites pour trouver les caractéristiques
des clients non coopératifs et pour déterminer les raisons qui les
poussent à ne pas respecter leur traitement mais elles ne furent pas
concluantes. Aucun facteur prépondérant ne semble être la cause
de cette non-coopération ; il semble plutôt qu'un grand nombre de
variables interdépendantes déclenchent cet état de fait. Ce sont les
suivantes :
• Variables démographiques telles que l'âge, le sexe, la race, le
statut économique et l'éducation.
• Variables inhérentes à la maladie, comme la gravité et le type
de thérapie à suivre.
• Variables psychosociales comme l'intelligence, l'attitude face
aux professionnels de la santé ainsi que l'acceptation ou le refus
de la maladie.

La connaissance seule de la santé et de sa promotion, de

la maladie et de sa prévention n'est pas un stimulus suffisant pour
garantir le respect intégral du traitement. Il a été toutefois prouvé
que ce respect augmentait chez ceux qui avaient suivi des
programmes d'enseignement et des méthodes actives. Le non-
respect du traitement est un problème important et il est
nécessaire d'y remédier afin que les clients puissent participer

28
adéquatement à leur traitement et recouvrer leur pleine santé.

29
 Le rôle que joue l'infirmière en renseignant les clients et en
les incitant à suivre leur traitement est très grand. Elle a la
responsabilité de déterminer tous les facteurs qui peuvent
diminuer la bonne volonté du client et d'utiliser cette information
pour élaborer et instaurer un plan d'enseignement.

3. NATURE DE L'ENSEIGNEMENT ET DE
L'APPRENTISSAGE
Lorsqu'on définit l'apprentissage comme l'acquisition de
connaissances, de comportements ou de techniques, et
l'enseignement comme l'action d'aider une autre personne à
apprendre, il devient évident que le processus enseignement-
apprentissage nécessite une participation active de la part de
l'enseignant et de l'élève. Le but est d'atteindre l'objectif désiré, tel
qu'un changement de comportement. L'enseignant n'apporte pas de
connaissances à l'étudiant mais il aide celui-ci à les acquérir. On
ignore, en général, comment s'effectue le processus
d'apprentissage et comment il est modifié par la méthode
d'enseignement. Si aucune théorie n'a été avancée à ce sujet, on a
identifié certains principes et certaines règles.

Capacité d'apprentissage

Plusieurs facteurs peuvent influencer le client et son mode

d'apprentissage. Les plus importants sont la capacité physique et
émotive à apprendre, ainsi que le désir d'expérimenter.

La capacité physique est d'une importance vitale car tant que le

client n'est pas physiquement apte à apprendre, toute tentative
pour lui enseigner quelque chose sera inutile et frustrante. Un client
qui ressent une douleur aiguë est incapable de fixer son attention
sur autre chose que sa douleur. De même, un client qui a le souffle
court concentrera son énergie sur sa respiration plutôt que sur ce
qu'il devra apprendre.
La hiérarchie des besoins de Maslow aide à comprendre le principe
de capacité physique d'apprentissage.

La capacité émotive influence la motivation du client à

apprendre. Tant que l'individu n'a pas accepté sa maladie et le fait
qu'elle représente une menace, il ne peut être réceptif aux conseils.
Si son traitement ne lui paraît pas acceptable ou qu'il entre en
conflit avec son style de vie, le client peut se refuser à apprendre.
Tant qu'il ne reconnaît pas ce besoin et qu'il se sent inapte à
apprendre, tout effort pour le renseigner peut être déjoué.
Cependant, il n'est pas toujours sage d'attendre qu'il devienne

30
émotivement prêt à. recevoir des conseils - ce moment peut ne
jamais arriver tant que des efforts ne seront pas faits par l'infirmière
pour stimuler le désir d'apprendre. La maladie, ou la menace
qu'elle représente, est habituellement accompagnée d'anxiété et
de stress. L'infirmière qui connaît les réactions du client face à la
maladie peut donner des explications et des instructions simples
afin de faire disparaître l'anxiété et de le motiver à apprendre.
Puisque l'apprentissage nécessite un changement de comportement,
il naît normalement une anxiété légère qui peut motiver utilement.

• On peut accroître la capacité du client en créant une

atmosphère détendue et en établissant avec lui des
objectifs d'apprentissage réalistes; ainsi, le client éprouvera
une sensation d'accomplissement qui est elle-même une
motivation à apprendre.

La rétroaction sert également de motivation à l'appren-

tissage. Quand le client réussit, l'infirmière l'encourage; quand il
échoue, elle lui apporte une critique constructive.

La capacité à mettre en pratique ce qu'il a appris dépend

des expériences passées du client; les expériences éducatives
antérieures ou les expériences personnelles vont influencer son
mode d'apprentissage. Un individu ayant peu d'éducation ne
comprendra peut-être pas les instructions qui lui sont présentées,
mais cela n'est pas toujours le cas. Une personne ayant eu des
difficultés d'apprentissage dans le passé peut hésiter à faire de
nouvelles tentatives en ce sens. Certains comportements
indispensables au rétablissement d'une bonne santé nécessitent un
bagage de connaissances, d'aptitudes physiques et d'attitudes
positives. Si la personne n'a pas le bagage requis, l'apprentissage
peut être très difficile et très lent. Ainsi, un client ignorant les bases
d'une bonne alimentation ne comprendra pas les restrictions
propres à un certain régime. De même, celui qui n'a pas l'habitude
de prévoir sera incapable d'apprécier certains aspects de la
médecine préventive et celui qui considère celle-ci sans intérêt
rejettera les conseils qui lui seront donnés.

Cette capacité de mise en pratique est reliée de près à la

capacité émotive puisque la motivation est stimulée par
l'évaluation personnelle de son besoin d'apprendre et par
l'accomplissement de tâches éducatives qui sont familières,
intéressantes et significatives.

- Avant de commencer un programme d'enseignement,

l'infirmière doit évaluer les capacités physiques et émotives

31
 d'apprentissage du client de même que son niveau de
connaissance des comportements nécessaires à l'apprentissage.
Ces informations deviennent la base des objectifs à atteindre,
ceux-ci permettant de motiver le client à apprendre.
- La participation du client à l'établissement d'objectifs
acceptables par lui-même et par l'infirmière encourage le client à
être actif dans le processus d'apprentissage et à partager les
responsabilités de ses progrès.

Atmosphère d'apprentissage

Bien qu'un enseignant ne soit pas toujours nécessaire, la

plupart des clients qui tentent d'acquérir de nouveaux
comportements en matière de santé auront besoin des services
d'une infirmière-ressource, au moins pendant un certain temps.
Leur relation pourra être formelle ou informelle, selon la méthode
et les techniques d'enseignement les plus appropriées.

L'infirmière facilite l'apprentissage en contrôlant les

facteurs extérieurs qui en affectent l'acquisition comme la
température de la pièce, l'éclairage, le niveau de bruit, etc. Le
moment choisi pour l'enseignement doit être adapté aux besoins du
client. Prévoir une séance lorsque le client est fatigué, lorsqu'il
appréhende une procédure de diagnostic ou un traitement, ou
lorsqu'il a de la visite, n'est pas une bonne façon de créer une
atmosphère propice à l'enseignement. L'horaire des séances doit
être déterminé en fonction des visites des membres de la famille si
ces derniers sont inclus dans le plan d'enseignement.

Techniques d'enseignement

L'apprentissage est aussi facilité par le choix des techniques

et des méthodes d'enseignement les plus appropriées aux besoins
du client.

Les cours magistraux et l'explication sont fréquemment

utilisés, mais ils devraient être accompagnés de discussions. Celles-
ci sont importantes car elles fournissent au client l'occasion
d'exprimer ses sentiments et ses préoccupations, de poser des
questions ou de clarifier certaines informations qu'il n'aurait pas
comprises.

L'enseignement en groupe est valable pour certains clients

car il leur permet non seulement de recevoir l'information
nécessaire mais aussi de se sécuriser grâce à la présence des
autres membres du groupe. Ceux qui ont des problèmes ou des

32
besoins d'apprentissage similaires ont l'occasion de s'identifier
les uns aux autres et ainsi de recevoir un soutien moral et un
encouragement. Toutefois, il est bon de savoir que tous ne se
sentent pas bien au sein d'un groupe et ne peuvent donc bénéficier
de telles expériences.

La démonstration et la mise en pratique sont souvent

essentielles, surtout lorsque des techniques doivent être acquises.
L'infirmière montre d'abord le type de technique et laisse au
client tout le loisir de s'exercer. Lorsqu'un équipement spécial
est nécessaire tel que des seringues à insuline, des sacs à
colostomie, des pansements, etc., l'infirmière doit fournir au client le
même équipement que celui qu'il utilisera après avoir quitté
l'hôpital. Le fait d'apprendre à utiliser un type d'équipement et
d'avoir à en utiliser un autre dépasse les capacités de la plupart des
clients.

Des outils pédagogiques sont disponibles pour aider

l'infirmière dans sa tâche ; ils comprennent livres, brochures,
images, films, diapositives, cassettes, modèles ou instructions
programmées. Ils se révèlent d'un grand service lorsqu'ils sont
utilisés adéquatement. L'infirmière doit en vérifier le contenu avant
de les présenter au client, afin d'être certaine qu'ils répondront à
ses besoins.

La répétition et le suivi sont aussi des facteurs importants à

considérer, car l'apprentissage est souvent long. Le client doit avoir
assez de temps pour assimiler ses connaissances et les consolider.
Une seule séance d'information n'est jamais suffisante. Des sessions
subséquentes sont nécessaires pour augmenter sa confiance et sa
capacité à apprendre, ce qui permet aussi à l'infirmière d'évaluer
les progrès du client et de prévoir des séances additionnelles, si
nécessaires. Il est aussi important de s'assurer que le client
n'éprouve pas de difficulté à appliquer à la maison ce qu'il a appris
à l'hôpital. Aussi l'infirmière doit-elle prévoir un certain suivi du
client après sa sortie du centre hospitalier.

4. DÉMARCHE ENSEIGNEMENT APPRENTISSAGE ET

DÉMARCHE DE SOINS INFIRMIERS
La démarche enseignement-apprentissage est une partie
intégrante de la démarche de soins infirmiers. En considérant les
principes de l'enseignement et ceux de l'apprentissage. on utilise les
étapes de la démarche de soins infirmiers (évaluation initiale,
planification, exécution et évaluation) afin de répondre aux besoins
du client et des membres de sa famille.

33
Évaluation initiale

L'évaluation initiale comprend la collecte des données

concernant les besoins et la capacité d'apprentissage du client et de
sa famille. Tous les facteurs, intérieurs ou extérieurs, qui affectent la
capacité d'apprentissage doivent être évalués. Des guides
d'évaluation peuvent être utiles pour obtenir des informations
pertinentes ; si certains d'entre eux sont très vagues et concernent la
santé en général, d'autres sont spécifiques à certains traitements
ou à l'évolution d'une maladie. Ils servent à faciliter la collecte des
données mais doivent être adaptés au client. Après avoir terminé la
collecte, l'infirmière analyse les données et en fait la synthèse ; elle
détermine ensuite les besoins d'apprentissage du client. Les
diagnostics infirmiers spécifiquement reliés à ces besoins sont donc
établis succinctement et servent de guide à l'infirmière pour instaurer
un plan d'enseignement.

Planification

La planification suit la même séquence que celle de la

démarche en soins infirmiers
1. Attribuer des priorités aux diagnostics infirmiers.
2. Spécifier les objectifs d'apprentissage à court, moyen et long
terme.
3. Identifier les techniques d'enseignement appropriées pour
atteindre les objectifs.
4. Justifier les diagnostics, les objectifs, les stratégies et les résultats
escomptés, dans le plan d'enseignement.

L'attribution des priorités parmi les diagnostics doit se faire

en collaboration avec le client et sa famille. On doit considérer
l'importance des besoins d'apprentissage du client, les besoins
urgents devant être prioritaires. Ensuite, on doit identifier les
objectifs d'apprentissage ainsi que les techniques d'enseignement;
des études ont montré que

Encadré 2-1 Exemple de plan d'enseignement a

L'évaluation des besoins d'enseignement et d'apprentissage de

M. Lafle4r révèle les points suivants
Connaissances élémentaires des relations entre le stress et les
processus physiologiques Usage de stimulants qui suractivent les
sécrétions gastriques (c.à-d., café, tabac, alcool)
Repas à heures irrégulières

34
Non-respect antérieur d'un horaire régulier pour prendre des
antiacides
Mode de vie causant un stress excessif

Diagnostic infirmier À moyen terme: Cesser l'usage

Non-respect potentiel du
traitement, relié un manque de
connaissance et au mode de
vie
de substances qui surnactivent
les sécrétions gastriques
A long terme modifier son
mode de vie afin de réduire les
agents stressants dus à
l’émotivité et à
l’environnement.

35
Objectifs
À court terme: Respecter la médication et le régime alimentaire
Stratégies Critère de Période Résultats
d’enseignem résultats critiqueb
ent
Expliquer et
discuter des
sujets suivants
avec le client et
sa femme

* Horaire précis Prendre Pendant et Se fait

pour prendre des après expliquer les
des antiacides antiacides l’hospitalisatio raisons
q 2 h-4 h n justifiant la
durant les nécessité de
périodes prendre
* Régularité des d'éveil régulièremen
repas t les
Respecter antiacides et
l'horaire les repas, et
régulier d'éviter les
pour excitants
prendre gastriques
les repas. Identifie les
façons de
favoriser la
régularité
des repas et
* Suppression la prise
des aliments d’antiacides
et Éviter les Pendant et au travail et
des boissons aliments et après à la maison
qui causent les boissons l’hospitalisatio Fait
les douleurs qui peuvent n participer
causer des son épouse à
douleurs la
* Suppression Éviter les planification
du tabac températures des heures de
extrêmes repas
pour les 48h
aliments et les
boissons Substitue du
Éliminer le café
Signes et café décaféiné au
symptômes café

36
de récurrence Cesser de ordinaire 2
de l'ulcère fumer jours après
l’admission

Identifier
les signes Se limite à ½
et les paquet de
symptôme cigarettes
s de par jour 48 h
récurrence après
de l’ulcère l'admission;
contacte un
organisme
spécialisé
dans le
traitement
du
tabagisme
afin de
participer au
programme

identifie
exactement
les signes et
les
symptômes

a. Relatif à l’exemple de plan de soins donné à l’encadrer 2-2, p.14-15.

b. Ces périodes ne sont pas standardisées mais elles correspondent aux besoins du client.

37
Encadré 2-1 Exemple de plan d'enseignement (suite)

Stratégies Critères de Période Résultats

d'enseigneme résultats Critique
nt
Discuter de la Diminuer les Pendant et Travaille avec
nécessité de heures de travail après son épouse
changer le mode Planifier des l'hospitalisation pour changer
de vie avec le périodes de les
client et sa repos et de .habitudes et
femme relaxation réduire le
stress: fait
Diminuer les participer les
responsabilités enfants
face aux Dresse avec
activités son épouse
sportives des un
enfants en les programme
partageant avec d'activités
d'autres parents pour la
semaine et
Diminuer la les fins de
participation aux semaine, y
organisations incorpore des
communautaires périodes de
en partageant repos et de
les relaxation ;
Faire part à responsabilités Première visite prend
l'infirmière du avec les autres au médecin conscience
bureau du membres après le congé de la
médecin que le flexibilité du
client a besoin Respecter le programme
d'encou- régime
ragement thérapeutique, y
compris la prise
de médicaments
et les
changements
dans le mode de
vie

L'enseignement est plus efficace lorsque les objectifs du

client sont semblables à ceux de l'infirmière. L'apprentissage doit
débuter par l'établissement d'objectifs appropriés à la situation
et tenir compte de la capacité du client à les atteindre. Les
objectifs doivent être individualisés et convenir à l'infirmière, au

38
client et à sa famille. Cette participation du client et de ses
proches facilite leur coopération dans l'implantation du plan
d'enseignement.

39
 Les résultats escomptés des stratégies d'enseignement
sont fondés sur le comportement du client. Chaque effort est fait
en vue de développer des critères de résultats réalistes et
mesurables. L'échéancier des résultats est clairement établi. Les
critères de résultats et l'échéancier serviront de base pour évaluer
l'efficacité des stratégies d'enseignement.

Durant la planification, l'infirmière tiendra compte de la

séquence selon laquelle les sujets seront présentés au client.
Une ébauche est souvent utile pour planifier cette séquence et
pour assurer que toutes les informations requises seront incluses.
C'est aussi pendant cette phase que l'infirmière sélectionnera les
outils pédagogiques qu'elle utilisera. Cette planification se
termine par la, rédaction du plan d'enseignement. Ce plan
contient les informations suivantes
1. Les diagnostics infirmiers reliés aux besoins d'apprentissage
du client ainsi que les priorités accordées aux diagnostics.
2. Les objectifs de la stratégie d'enseignement.
3. La stratégie d'enseignement présentée sous forme de
directives.
4. Les résultats escomptés qui identifient les comportements
attendus du client.
5. L'échéancier au cours duquel les résultats devront être atteints.
6. Les réactions du client (qui devront être inscrites sur le plan).

Les règles qui s'appliquent lors de la rédaction et de la

révision du plan de soins s'appliquent aussi au plan d'ensei-
gnement. (Pour un exemple de plan d'enseignement, voir
l'encadré 3-l. Noter qu'il n'est pas différent du plan de soins
infirmiers, mais qu'il en est la suite.)

Exécution

En plus du client et de sa famille, les autres membres de

l'équipe de santé participent à cette étape. Leurs activités sont
coordonnées par l'infirmière à partir du plan d'enseignement.
• Il est important d'être flexible et d'évaluer continuellement les
réactions du client face à la stratégie et de modifier le plan
d'enseignement, si nécessaire.

Il est très souhaitable que l'infirmière utilise son imagi-

nation pour entretenir la motivation du client ; elle doit prévoir ses
besoins d'apprentissage après son départ de l'hôpital. Ce n'est
qu'ensuite qu'elle pourra l'aider à adapter chez lui ses
connaissances. Cette phase prend fin dès que les stratégies sont
complétées et lorsque les réactions du client sont enregistrées.

40
Ces dernières permettront l'évaluation des progrès par rapport
aux résultats escomptés.
Évaluation

L'évaluation sert à mesurer si les objectifs fixés ont été

atteints ; elle permet aussi de répondre aux mêmes questions que
celles de la démarche de soins infirmiers mais en insistant sur
l'enseignement et l'apprentissage. La question - Que peut-on faire
pour améliorer l'enseignement ?» demeure la plus importante. Les
réponses détermineront les changements à apporter au plan
d'enseignement.

Il ne faut jamais supposer qu'un individu a appris quelque

chose parce qu'il a reçu un enseignement. L'apprentissage ne suit
pas automatiquement l'enseignement. Une série de techniques ont
été utilisées pour mesurer les changements de comportement
prouvant qu'il y a eu apprentissage. Cela comprend l'observation
directe du comportement en utilisant une échelle d'évaluation, une
liste de pointage, des exemples concrets qui décrivent le comporte-
ment ainsi que des mesures indirectes comme les tests oraux ou
écrits. L'évaluation du comportement acquis (mesure directe) est la
technique la plus valable dans la plupart des cas. Toutefois elle doit
être accompagnée, si possible, de mesures indirectes. Lorsqu'on
utilise plusieurs techniques, la fiabilité des résultats est accrue car,
seule, chacune présente une source potentielle d'erreurs.

L'utilisation de telles techniques n'est que le début de

l'évaluation ; elle est suivie par l'interprétation des données et par
l'élaboration des jugements de valeur sur l'enseignement et
l'apprentissage. Cela doit se faire périodiquement pendant et après
le programme d'enseignement. L'évaluation posthospitalière de
l'apprentissage est très souhaitable mais n'est pas toujours
réalisable faute de temps, d'argent et de personnel. Toutefois, la
coordination des efforts et les échanges d'informations entre le
personnel de l'hôpital et celui du milieu communautaire rendent
l'évaluation plus facile.

41
Encadré 3-2 Guide de l'enseignement au client
Évaluation initiale
1. Évaluer dans quelle
mesure le client est prêt
à s'instruire en matière
de santé.
a) Quels sont ses
comportements et ses
croyances dans ce
domaine?
b) Quelles sont les
adaptations psychosociales
qu'il doit faire?
c) Est-il prêt à apprendre?
Est-il capable
d'apprendre à
changer ses
comportements ?
De quelle information
additionnelle à son sujet
a-t-on besoin ?
Qu'attend-il ?
2. Formuler les diagnostics
infirmiers reliés aux besoins du
client en matière
d'apprentissage. a) Organiser,
analyser, synthétiser et
résumer les
données acquises.
b) Identifier les problèmes
d'apprentissage du client,
leurs caractéristiques et leurs
causes. c) Établir avec
précision les diagnostics
infirmiers.
Planification
1. Assigner une priorité aux
diagnostics.
2. Spécifier les objectifs
d'apprentissage à court,
moyen et long terme.
3. Identifier les stratégies
d'enseignement appropriées
pour atteindre les objectifs.
6. Faire participer le client, sa
famille ou ses proches,
l'équipe infirmière et les
autres membres de
l'équipe de santé à tous
les aspects de la
planification.
Exécution
1. Mettre le plan en
application.
2. Bien connaître le matériel
utilisé.
3. Utiliser un langage que
le client peut comprendre.
4. Utiliser les outils
pédagogiques appropriés.
5. Utiliser le même
équipement que celui
qu'utilisera le
client après son congé.
6. Encourager le client à
participer activement à son
apprentissage.
7. Enregistrer les réactions du
client face à
l'enseignement donné.
Évaluation
1. Recueillir les données
objectives.
a) Observer le client.
b) Poser des questions
pour s'assurer de sa
compréhension.
Utiliser des échelles
d'évaluation, des listes
de
de contrôle, des
exemples anecdotiques
et des
tests écrits, lorsque
nécessaire.
2. Comparer les'
42
4. Établir les critères de
résultats.
5. Rédiger le plan
d'enseignement.
a) Inclure les diagnostics, les
objectifs, les stratégies et
les critères de résultats.
b) . Diviser l'information à
donner d'une manière
logique.
c) Noter les points importants.
d) Choisir les outils
pédagogiques appropriés.
e) Garder le plan à jour, le
maintenir flexible afin de
satisfaire les besoins
d'apprentissage toujours'
variables du client.
comportements atteints à
ceux qui sont souhaités.
Déterminer dans quelle
mesure les objectifs ont
été atteints.
3. Faire participer le
client, sa famille ou ses
proches ainsi que les
membres des services
de santé et de soins à
l'évaluation.
4. Identifier les
modifications à
apporter au plan
d'enseignement.
5. Faire appel à des
services ou à des
organisations appropriés
pour renforcer
l'apprentissage après
le congé du client.
6. Poursuivre toutes les
étapes de la démarche
d'enseignement:
évaluation initiale,
planification, exécution
et évaluation.

On, doit se rappeler que l'évaluation n'est pas la dernière

étape de la démarche car l'information recueillie doit être utilisée
pour corriger les techniques d'enseignement de manière à
améliorer les réactions du client et les résultats du plan
d'enseignement

Tout comme dans la démarche de soins infirmiers, les

étapes de la démarche d'enseignement sont cycliques et récurrentes.
Chaque étape fait progresser et est reliée aux précédentes.
L'évaluation continue assure l'efficacité de la démarche et met en
valeur la qualité de l'enseignement. L'encadré 3-2 fournit des
données susceptibles d'aider l'infirmière à utiliser la démarche
enseignement apprentissage.

43
 CHAPITRE III : JUGEMENT INFIRMIER DANS UN
MODELE CLINIQUE TRIFOCAL
Le jugement clinique dans un champ trifocal est le fondement
de la pratique infirmière qui implique que l’infirmier dans une
interaction de qualité avec le client, développe et mobilise une
compétence au niveau de ses capacités cognitives.

1. LE MODÈLE CLINIQUE TRIFOCAL

Une personne peut se présenter des problèmes de santé soit
réels, soit potentiels. Ces problèmes de santé sont le plus souvent
dans les domaines biologique, psychologique mais sont également en
lien avec les domaines social et culturel.

Dans les problèmes de santé réels, nous distinguons les

problèmes médicaux et les réactions humaines physiologiques et
psychologiques lies à la maladie, au traitement, au contexte
intrinsèque et au contexte extrinsèque ainsi qu’à la croissance et au
développement.

Dans les problèmes de santé potentiels, nous pouvons

regrouper les risques liés à la pathologie et aux traitements et ceux
liés au contexte intrinsèque, au contexte extrinsèque et à la
croissance et au développement.

1.1. Les domaines focaux

a. Le premier domaine focal de raisonnement clinique est

essentiellement les pathologies. La pathologie comme étude du
développement des maladies examine notamment les causes, les
symptômes, l’évolution ainsi que les lésions et les complications
éventuelles des maladies. La complication est présentée comme un
état pathologique survenant lors de l’évolution d’une maladie, dont
il aggrave le pronostic. Une complication peut être secondaire à
l’évolution spontanée de la maladie elle-même ou être la
conséquence d’un traitement médical inadapté.
b. Le deuxième domaine focal de raisonnement clinique se
développe à partir d’un état de risque pour lequel l’évaluation se
fait sur la présence de facteurs de risques qui prédisposeraient la
personne à des problèmes de santé réels. Il peut s’agir de risques
médicaux, tels que phlébite, hypotension orthostatique… mais
également de risques de réactions humaines physiologiques, tels
que risque d’escarre, de constipation, et de risques de réactions
humaines psychologiques, tels que risques de peur, d’anxiété, de
sentiment d’impuissance.

44
c. Le troisième domaine focal de raisonnement clinique
concerne les réactions humaines réelles s’exprimant par la
présence de manifestations qui permettent de poser des jugements
cliniques tels que escarre stade 1, constipation, peur, anxiété...

En ce qui concerne les réactions psychologiques, les

personnes ne les expriment pas toujours spontanément ; l’attitude et
l’habiletés relationnelles de l’infirmier en dépendant.

Les réactions humaines concernent non seulement l’individu,

mais, aussi le groupe familial et social, puisque cette notion
recouvre :

- Les réactions d’un individu ou d’un groupe à des problèmes réels

(réponses de restauration de la santé), comme les répercussions de
la maladie sur le soi, la famille et les besoins liés aux autosoins.
- Les préoccupations d’un individu ou d’un groupe sur les
problèmes potentiels (réponses soutenant la santé), comme la
surveillance et l’éducation des populations ou des communautés à
risque dans lesquelles surgissent les besoins éducatifs :
information, développement du savoir-faire, attitudes orientées vers
la santé et les besoins liés aux changements comportementaux.

1.2. Fondements du modèle clinique trifocal

Problèmes de
santé réels et
potentiels

Problèmes Réactions Risques de

médicaux : Les humaines problèmes
Pathologies physiologiques médicaux et
et/ou risques de

Ce modèle clinique trifocal permet une approche

systématique des problèmes de santé d’une personne. La
participation de l’infirmière à l’analyse de la situation des personnes
est considérable, non seulement à l’accueil mais également pendant
toute la durée de la prise en soins ; dans la majorité des secteurs de
soins, sa présence 24 heures sur 24 l’oblige à une évaluation globale
des problèmes de santé, même si il fait appel aux autres spécialistes.

45
1.3. Les exemples de problème et interventions infirmières

1.3.1. Problème médical

LELO, lors de la réunion inter équipes dans le service des

urgences de la Clinique Ngaliema évoque la suspicion d’une fracture
du tibia droit de l’enfant META admis il y a 30’. Il s’agit ici d’un
problème médical : pathologie mais l’infirmier ne posera pas le
diagnostic médical. Lors que le chirurgien n’a pas encore validé la
pathologie, l’infirmier collabore à la recherche diagnostique en
décrivant précisément ce qu’il observe avec l’examen physique et en
mobilisant ses connaissances cliniques.

La description doit être précise afin d’orienter la continuité

des observations par les collègues et d’orienter le raisonnement
diagnostique du médecin et le choix thérapeutique. Lorsque le
diagnostic est posé et que la prescription médicale est donnée,
l’infirmier évalue les signes cliniques en montrant l’évolution positive
ou l’exacerbation des symptômes.

De ce fait, l’infirmier est censé :

- Détecter et déterminer les changements significatifs de l’état

du malade ;
- Fournir un signal d’alarme précoce : anticiper une crise et une
détérioration de l’état du malade avant que des signes explicites ne
confirment le diagnostic. Bref, avoir une capacité d’observation des
signes et symptômes de la pathologie et connaître le vocabulaire
clinique précis lorsque le médecin a posé le diagnostic. La
connaissance de ce vocabulaire et surtout la compréhension de sa
signification représentent la condition indispensable pour faire une
observation précise, car le sens du jugement clinique sera alors le
même pour tous et la continuité du raisonnement clinique sera
objectif.
- Utiliser les moyens comme la pratique de l’examen physique
infirmier qui comprend la perception, la palpation, la percussion et
l’auscultation dans le but d’objectiver le jugement clinique. Mais
également, l’observation harmonisée avec l’écoute active afin de
repérer les indices cliniques les plus objectifs.
- Appliquer une prescription médicale mais en connaissant son
objectif pour le patient afin d’évaluer les indices d’efficacité ou de
repérer les signes d’inefficacité ou d’intolérance. Cette
connaissance oriente le raisonnement clinique ainsi que les prises
de décisions.

46
1.3.2. Les risques

MBONGO, infirmier de l’équipe 1 de chirurgie orthopédique

connaît Mme SITA puisqu’elle est hospitalisée depuis 5 jours. Lors des
soins, il est interpellé par la quantité de sang dans le flacon de drain
de redon. Il se dit qu’il donne beaucoup et fait un lien avec le résultat
d’hémoglobine qui a diminué ce matin. Il pense à un risque d’anémie
et informe le chirurgien de l’ensemble des données en précisant que
la malade n’est pas plus pâle que d’habitude mais qu’elle dit se sentir
plus fatiguée. Le chirurgien prescrit une numération formule pour le
lendemain.

Dans le deuxième domaine focal, l’infirmier collabore avec le

médecin à la prévention des complications liées à la pathologie et aux
effets secondaires des médicaments. Lorsque le risque de
complication est élevé soit parce que les études de prévalence ont
mis en évidence ce risque pour la population dont fait partie la
personne, par exemple un risque infectieux après une chirurgie
osseuse ; soit parce que la personne a un ou des facteurs renforçants
personnels qui le mettent à « risque élevé » par exemple une
personne diabétique dans le cas de chirurgie osseuse, le médecin
prescrit des actions de prévention que l’infirmier applique avec la
même collaboration que celle décrite précédemment, c’est-à-dire en
évaluant régulièrement si les premiers indices, appelés « signaux
d’alarme précoces » sont présents, ou en faisant le lien avec ce
risque si le malade l’interpelle devant l’existence de signes .

Lorsque le risque de complication est présent parce que le

malade a telle pathologie qui a été diagnostiquée, le médecin ne
prescrit pas toujours des actions de prévention et l’infirmier collabore
en anticipant le risque, ce qui oriente ses prises de décisions.

1.3.3. Les réactions humaines

LETA présente le cas de Madame NOTA à la réunion de

transmissions orales et signale la présence de rougeur au niveau du
sacrum. L’infirmière KALA lui demande des précisions. Il s’agit bien
d’une rougeur fixée et, de plus, Madame NOTA se plaint de douleurs
lors des mobilisations dans le lit. L’infirmière KALA demande à LETA
d’écrire une transmission ciblée dans le dossier de Madame NOTA :

cible = escarre 1
données = rougeur fixée au niveau du sacrum ; se plaint de
douleurs lors des mobilisations liée à la diminution de la
marche et à la perte d’appétit depuis quelques jours.

47
 Les réactions humaines réelles s’expriment par la
présence de manifestations qui permettent de poser des
jugements cliniques tels que rétention urinaire, incontinence
par réduction du temps d’alerte, perte d’espoir. L’infirmier doit
poser ces conclusions cliniques dès qu’il a recueilli les signes
dominants, agir dans la limite des actions dont il peut prendre
l’initiative et appeler le médecin dès qu’il a besoin d’une
prescription.

Son raisonnement doit le conduire à la question : A QUOI CELA

EST-IL LIE : à la pathologie, au traitement, au contexte
intrinsèque, au contexte extrinsèque, à la croissance et au
développement ?

Dans le cas des réactions humaines physiques, le ou les

signes dominants ont été définis à partir d’études de prévalence des
signes dans une population manifestant la réaction humaine
considérée par exemple : retard de selles ou selles dures dans la
constipation, perception de l’envie d’uriner avec besoin impérieux
dans l’incontinence par réduction de temps d’alerte, rougeur qui ne
disparaît pas à la pression dans l’escarre 1…

Par ailleurs, les signes additionnels ne valident pas la

conclusion clinique mais donnent l’intensité du problème. Ils
constituent des indicateurs d’efficacité de l’action car ils doivent
disparaître. S’ils persistent, ils sont parfois l’indice d’un autre
problème.

La recherche des facteurs d’influence dans les catégories de

causes définies précédemment oriente les actions complémentaires
afin d’éviter la récidive du problème ou d’en diminuer l’intensité. Les
indices physiques sont en général plus fiables que les indices
psychologiques car ils sont subjectifs s’exprimant par des symptômes
ressentis par la personne. La conclusion clinique ne pourra être
qu’une « hypothèse la plus probante » devant des indicateurs
répétitifs. Il est important sur le plan de sentiments d’associer le
témoignage verbal et les données recueillies par l’observation pour
avoir l’assurance de pouvoir inférer l’hypothèse la plus probante.

2. PRATIQUE DU JUGEMENT CLINIQUE

La personne soignée trouve les solutions à ses besoins en
santé dans la qualité et une réponse contextualisée, individualisée et
réactive, c’est-à-dire qui ne se laisse pas guider uniquement par une
règle mais s’adapte, se réajuste à tout moment à son état clinique.

48
 L’infirmier est constamment en réflexe de questionnement
face aux indices, signes ou symptômes qu’il perçoit lors de chaque
rencontre avec la personne soignée et qui prennent un sens dans le
contexte maladie - personne, ou événement - personne : c’est
l’évaluation clinique. La clinique commence par l’examen de la
personne qui, petit à petit, selon les indices et les signes, fait
apparaître les hypothèses ou le problème.

Les signes (indices de problèmes) identifiés mènent à la

conclusion clinique ou diagnostic. Une condition est indispensable à la
réalisation de cette démarche clinique : la qualité de la relation avec
la personne soignée. Il faut un espace relationnel dans lequel il y a
confiance, respect, empathie, écoute, en n’oubliant pas que ce qui
est prioritaire, c’est de comprendre l’individu malade, en crise, en
difficulté.

Face à la complexité d’une situation, le processus de pensée

se fonde sur les opérations mentales suivantes : la perception, la
mémoire, le raisonnement, le jugement et la résolution de problèmes.

2.1. La perception

Dans l’identification d’une situation ou d’un problème, la

perception a une grande part. La perception est le point de départ de
toute activité humaine. C’est la perception qui donne une signification
à nos sensations olfactive, gustative, auditive, tactile et visuelle, sans
oublier un « sixième sens » : l’intuition.

Quel infirmier ne fait pas l’hypothèse de déshydratation au

simple toucher d’un bras lors de la réalisation d’une prise de sang ?
La perception est un réflexe instantané que l’infirmier doit
développer.

2.2. La mémoire et le traitement des informations

L’infirmier doit posséder des informations stockées issues de

son expérience de vie personnelle puis professionnelle, de ses études
générales puis de base et en formation continue, des lectures,
conférences, réunions infirmières ou pluridisciplinaires.
L’accumulation de ces données représente les connaissances devant
être confrontées aux signes perçus lors de l’évaluation clinique. Le
signe perçu devient l’information cible qui permet de mobiliser les
connaissances de l’infirmier. Les données recueillies à l’évaluation
clinique sont mises en apport avec les connaissances apprises comme

49
normalité et un écart identifié est pris en compte comme la
manifestation d’un problème hypothétique.

2.3. Le raisonnement

Dans le cadre de soins infirmier, la démarche clinique suit

deux méthodes de raisonnement à savoir l’induction qui va du
général au particulier, et la déduction du particulier au général.

Evaluation Clinique ou
Examen Clinique

Signe ou symptôme Signe ou symptôme

dominant dominant

Imagination de toutes
Hypothèse d’un
les hypothèses
diagnostic
passibles

Recherche des signes

Recherche des signes supplémentaires
caractéristiques de éliminant certaines
cette hypothèse hypothèses et
validant

Conclusion clinique ou
Conclusion clinique ou
diagnostic par
diagnostic
exclusion successive

Méthode inductive Méthode déductive

Le raisonnement clinique ou raisonnement diagnostique est

une démarche systématique, qui intègre et met en lien à partir d’un
examen physique et d’une écoute active les signes et symptômes
recueillis, permet l’élaboration d’hypothèses de problèmes de santé

50
réels ou potentiels et d’hypothèses de réactions physiologiques et
comportementales réelles ou potentielles, cette démarche se
terminant par la validation de l’hypothèse la plus probable.

Le raisonnement clinique infirmier est fondé sur les indices

recueillis dans le contexte global de la situation de chaque personne
soignée : son environnement, son histoire maladie/santé, ses
souhaits, ses ressources, ses croyances…

Il passe par les étapes suivantes :

Problème = y a-t-il un problème ?

Signes présents ?
Quels sont les facteurs favorisants ?

Problème = Y’a-t-il
problème ?

Signes présents ?
Quels sont les
facteurs
favorisants ?
Exemple :

MATA, infirmière au service de chirurgie abdominale, pose

la perfusion à Monsieur LANDU qui est à la veille de son
intervention chirurgicale (cholécystectomie). Mr LANDU lui
parle spontanément pendant le soin : « j’ai très peur de ce
qui va se passe ». En comparant cette étape au schéma,
nous avons :

Peur

Expression
Ce qui va se passer
verbale

51
 Le problème, dans ce cas, est validé puisque le signe
dominant est immédiatement présent (expression verbale) ; le facteur
favorisant est vague et demande à être clarifié avant d’agir.

Après la pose de perfusion, MATA s’assoit à côté du malade et

lui dit : « Tout à l’heure vous avez exprimé : j’ai peur de ce qui va se
passer ». Souhaitez-vous me parler davantage sur la cause de cette
peur ?

Oui, j’ai entendu dire que les gens meurent au cours de

l’intervention.
MATA donne alors les informations adaptées au sujet de
l’intervention et promet de le revoir vers 12h30’.

Il faut par ailleurs, un raisonnement critique pour rendre la

pensée plus claire, plus précise.

2.4. LE JUGEMENT

Juger c’est énoncé une opinion, un avis, après avoir fait un

raisonnement sur une question, une difficulté, une hypothèse de
problème.

Dans le jugement, la personne décide, tranche, affirme la

vérité d’une pensée ; tout jugement est catégorique.

Un certain nombre de facteurs influencent le jugement :

ils sont liés aux connaissances, aux situations et à la

personne qui juge (attitude et personnalité).

En effet, le jugement clinique est à la base des soins. Il

contribue à spécifier les problèmes et ainsi à limiter l’espace de
recherche des solutions. Il prend en compte les aptitudes de la
personne soignée à faire face, à résoudre des situations de sa vie ; il
intègre aussi les problèmes du malade ainsi que l’évolution de son
état, permettant ainsi le réajustement du plan de soin quotidien.

Le jugement se trouve à chaque étape du raisonnement

comme le montre l’exemple ci-après :

« Depuis hier soi, Madame KOTA se plaint de nausées ».

L’infirmière enclenche son raisonnement car la simple
perception ne donne qu’une information mentale, pas la
compréhension.
Nausées = Perception d’un indice et début d’une évocation.

52
Hypothèses = Problèmes digestifs ?
= Effets secondaires de traitements ?
= Constipation ?
= Signe d’une pathologie ?

Recueil de données pour infirmer ou confirmer ses

hypothèses = par exemple l’hypothèse de constipation.

Recherche de la caractéristique déterminante

essentielle : date des dernières selles ? = 5 jours.

Personnalisation de la donnée : transit habituel ? = Tous les

jours

JUGEMENT CLINIQUE = Constipation se manifestant

par un retard de selles de 5 jours alors qu’habituellement le
transit est quotidien.

Recherche d’une clinique complémentaire = gaz ?

Coliques ? Ventre ballonné ? Ventre dur ?

Eventuellement recherche de signes mineurs

complémentaires = perte d’appétit ? Céphalées ?

AFFINEMENT DU JUGEMENT CLINIQUE = Constipation se

manifestant par un retard de selles de 5 jours, transit
habituel quotidien, se plain de coliques, ventre ballonné,
perte d’appétit et nausées.

53
 Hypothèses causales = altération de la mobilité ?
Effets secondaires de traitement ? Diminution de
l’hydratation ?…

Recueil de données complémentaires

CONCLUSION CLINIQUE

Constipatio Retard de selles depuis 5 jours

n Habituellement transit quotidien
Ventre Ballonné, se plain de coliques
Nausées et perte d’appétit depuis hier liée à la diminution
de l’activité depuis sa pneumopathie et l’hydratation
insuffisante (300 cc par jour)

JUGEMENT THERAPEUTIQUE

Doit inclure la participation de la personne soignée si cela est

possible.

2.5. La résolution du problème

Elle est un processus qui se déroule dans le temps et

nécessite en conséquence d’être planifiée. Il existe deux types de
planification de solutions choisies :

1°/ La planification ascendante

Elle part des buts à atteindre qui sont décomposés en sous

objectifs qui mènent chacun au résultat.

2°/ La planification descendante

L’infirmier construit préalablement un plan de solutions sur la

représentation mentale, comme dans le cas de protocole, de
plan de soin type, qui part du général (pour son élaboration)
pour aller au singulier (pour son application).

54
Toutefois, les deux planifications peuvent être utilisées en
complémentarité, en alternance.

55
 CHAPITRE IV : SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE DU
TUBE DIGESTIF ET DE SES ANNEXES

1. INTRODUCTION
Deux types d’interventions :

a. Interventions peu graves

Les risques postopératoires sont très minimes. Le patient aura

une préparation minimale (ex : groupe RH, TP, TCK). Il va rentrer la
veille de l’intervention et sortir 3 à 4 jours plus tard.

b. Interventions plus graves

Elles sont souvent effectuées sur des patients avec des

tumeurs cancéreuses plus ou moins évoluées, sur des patients qui ont
des terrains fragiles (défenses immunitaires basses). Parfois les
patients sont maigres et dénutris.

Ces patients demandent une préparation plus longue(jusqu’à

8 à 10 jours pour un cancer de l’œsophage). Il y a souvent des
complications postopératoires.

Au retour du bloc, le patient va passer par les soins intensifs.

Les patients peuvent avoir de la radiothérapie en préopératoire donc
il y aura des complications postopératoires.

En chirurgie digestive (colon, rectum), on est en chirurgie

septique. Ce n’est pas le cas pour l’estomac.

Il peut y avoir plusieurs patients en bilan pré-greffes (cancer

du foie et cirrhose).

2. LES SOINS PRÉOPÉRATOIRES

Les soins préopératoires chez les patients
suspectés de tumeurs cancéreuses.
En médecine où ils vont avoir une série d’examens pour
éliminer le diagnostic de cancer ou le confirmer.

- Scanner abdominal
- IRM si le cancer est insuffisant

56
- Echographie abdominale (à jeun)
- ASP (abdomen sans préparation de face)
- On peut voir des croissants clairs sous diaphragmatiques
(présence d’air → trou dans le tube digestif (ulcère de l’estomac
perforé) .
- On peut voir des niveaux liquidiens (occlusion).
- TOGD (Transi-Oeso-Gastro-Duodénal)
- Lavement baryté (peu utilisé).

a. Si suspicion de tumeur cancéreuse

La seule façon d’en faire la preuve, c’est la biopsie soit par

fibroscopie qui permet l’accès à l’œsophage, l’estomac, au
duodénum, soit la colonoscopie qui explore le colon, le rectum et qui
permet de faire des biopsies.

Parfois la tumeur n’est pas accessible, la pièce opératoire sera

envoyée en anatomo-pathologie et le diagnostic sera confirmé.

b. Si le diagnostic de cancer est retenu.

Le patient va avoir une série d’examens pour dépister

d’éventuelles métamorphoses.

Métamorphose hépatique

- Echographie hépatique
- Parfois une ponction hépatique.

Métamorphose pulmonaire

- Radio pulmonaire de face

Visible : un lâcher de ballons

Visible : des ganglions aortiques.

Métamorphose cérébrale

- Scanner cérébral

Métamorphose osseuse

- Radio du squelette

Recherche des marqueurs spécifiques pour rechercher des

métastases (examens sanguins).

57
 Tous les examens vont permettre de faire un bilan de
l’opérabilité.

Apprécier l’état général.

- Rapport poids/ taille.

- Le taux de protides (normale 18 mmol/litre)
- NFS + hémoglobine (anémie)
- Hématocrite basse
- Plus la tumeur est haut située, plus l’état général peut être
touché (dénutrition).

c. Bilan de l’état pulmonaire

- Radio des poumons pour voir la qualité de la respiration

(présence ou absence de bronchite chronique).
- EFR : elles doivent être faites à poumons séparés ?

Très souvent il y a un terrain alcoolo-tabagique dans les

cancers de l’œsophage.

d. Le bilan cardiaque

- ECG
- Auscultation pulmonaire

e. Le bilan sanguin complet

- Groupe Rh
- Ionogramme
- Urée, créatinine
- Glycémie
- Bilan hépatique complet
- NFS complète (formule des blancs).

L’infirmier programme tous les examens préopératoires dans

un ordre logique et dans un minimum de temps.

Au terme de tous ces examens, les soins infirmiers sont des

soins de confort qui visent à calmer la douleur qui peut être très
intense. L’équipe assure des soins de confort, d’hygiène, une nutrition
et une hydratation suffisante voie veineuse ou jejunostomie).

58
 Trouver avec la famille un lieu de prise en charge pour le
patient (domicile avec HAD, moyen séjour, rester à l’hôpital, en
médecine). La préparation qui vise à améliorer l’état général

En cas de dénutrition, le patient pourra être soit perfusé

(glucosé lipides, protides) soit alimenté par jejunostomie provisoire,
soit alimenté par une sonde gastrique avec gavage (avec des
suppléments protidiques (cancer de l’œsophage, cancer de l’estomac,
cancer du pancréas).

La visite stomatologique pour soigner les caries dentaires

(cancer de l’œsophage).

Très souvent une antibiothérapie pour traiter les surinfections

bronchiques (cancer de l’œsophage).

La préparation pour la kinésithérapie va apprendre au patient

à tousser et cracher pour que les mouvements soient efficaces en
postopératoire (encombrement bronchique fréquent en
postopératoire).

Préparation locale
- Rasage très large ;
- Asepsie de la peau après une douche + shampooing de bétadine;
- A jeun ‘strict de la veille, estomac et colon vide) ;
- Voir cours sur les endoscopies ;
- Etc.

Pour les interventions plus simples (appendicite, calculs

vésiculaires, éventration, occlusion du grêle sur bride) le patient
rentre la veille ou en urgence, a un bilan minimum (radio pulmonaire,
groupe Rh, NFS, ionogramme, TP, TCK, urée, créatinine, glycémie). En
principe il y a très peu de problèmes postopératoires et le patient va
sortir au bout de 4 à 8 jours.

Il existe aussi des interventions graves qui ne sont pas des

tumeurs cancéreuses (ex : colectomie totale avec anastomose iléo
rectale).

59
3. LES SOINS POSTOPÉRATOIRES
Ils sont toujours fonctions de l’âge du patient, de la gravité du
diagnostic, de la gravité de l’intervention et de l’état général.

3.1. Le retour du bloc

- Le patient revient réveillé.

- Mettre le patient en ½ assis surtout si le patient à jeun pour
faciliter la respiration (sauf prescription médicale) et si la cicatrice
est haute. Si besoin faire cracher et tousser très vite ;
- Installer la ou les perfusions et s’assurer qu’elles coulent dans les
veines. En cas d’intervention grave, le patient aura un cathéter
jugulaire ou sans clavier ;
- Sonde vésicale reliée à une poche : la mettre en déclive ;
- Regarder si le ou les pansements sont secs ;
- Vérifier les poches de drainage sont bien collées ;
- Raccorder la sonde d’aspiration gastrique aux bocaux et brancher
l’aspiration murale (aspiration douce : moins 30). S’assurer
immédiatement que la sonde est perméable donc qu’il y a du
liquide qui arrive ;
- Eventuellement, si le patient est opéré de l’œsophage par voie
thoracique, il y a u drain pleural qui est relié à un système clos
(‘’pleurévac’’). Mettre le patient en ½ assis et ne pas écraser le
drain pleural ;
- Si le patient à une sonde à oxygène, la raccorder ;
- Prendre le pouls, la tension de suite et la noter ;
- Lire très vite les prescriptions.

• Regarder quel traitement antalgique car si le patient est

bien calme, cela va faciliter la respiration, l’expectoration
et éviter qu’il s’agite.
• Regarder la prescription d’antibiotiques.
• Regarder la prescription d’anticoagulants.

3.2 Les risques dans les 48 premières heures

Le risque hémorragique est un risque potentiel mais

important en chirurgie digestive.

Il y a à l’intérieur des grosses artères et des organes qui

saignent facilement. Il est toujours possible qu’il y ait un problème
d’hémostase.

60
3.2.1 Comment se manifeste ce risque ?

- Saignements dans les bocaux d’aspiration ;

- Saignement dans les poches de drainage ;
- Saignement sous le pansement ;
- Saignement dans le pleurévac.

Dans les premières heures, il est normal qu’il y ait un peu de

sang rouge dans les bocaux (5 heures).

Le sang ne peut pas s’extérioriser (signes d’hémorragie

interne)

- Pâleur ;
- Tension artérielle qui à tendance à descendre ;
- Pouls qui s’accélère ;
- Eventuellement le patient s’agite.

3.2.2 Conduite à tenir

- Prévenir le chirurgien ou l’anesthésiste en précisant de quoi il

s’agit.
- Accélérer la perfusion (G5%) pour remplir le patient sauf
indication contraire (grand cardiaque → risque d’OAP).
- Le chirurgien peut prescrire une transfusion ;
- Si le tableau hémorragique persiste redescendre le patient au
bloc.

La défaillance ventilatoire

- Chez les patients qui ont des cicatrices hautes, chez les patients
âgés, tabagiques, chez les insuffisants respiratoires ;
- Calmer le patient ;
- Kinésithérapie respiratoires tous les jours. L’infirmière prend le
relais la nuit et l’après-midi ;
- Vérifier la prescription d’aérosols ;
- Vérifier la prescription d’oxygène ;
- Signes de dépistage : cyanose des lèvres, sueurs sur le visage, on
peut observer un tirage des muscles du cou pour respirer.
- Prévenir le chirurgien ou l’anesthésiste

Il va prescrire les gaz du sang (parfois), une oxygénothérapie.

Si c’est grave, cela peut aller jusqu’à l’intubation et la mise sous
respirateur. Le patient sera en soins intensif ou en réanimation.

61
3.3 Les risques après les 48 premières heures

a. Risque infectieux

Il est souvent à germe hospitaliser (gram négatif car ce sont

les germes qui sont dans le colon du patient). Cela peut mettre en jeu
le pronostic vital du patient. Ces patients ont de multiples soins pour
effraction cutanée.

• Le rôle de l’infirmière dans la prévention

- Respect des règles d’hygiène et d’asepsie dans les soins ;

- Application de la thérapeutique antibiotique.

• Le rôle de l’infirmière dans le dépistage précoce

Une température à 38°C est considérée comme normale au

deuxième jour. Par contre une température ≥ à 38°C après le
deuxième jour doit être signalée. Attention les gram moins donnent
des hypothermies).

Il peut y avoir des écoulements purulents dans les poches de

drainage ou également dans les urines ou dans les sondes vésicales.
Parfois il n’y aura aucun écoulement purulent.

• Les différentes infections que l’on peut rencontrer

Abcès de paroi (très fréquent)

- Localisé autour d’un point de la cicatrice ;

- Il apparaît environ vers j4 – j5 ;
- Une partie de la cicatrice est rouge et douloureuse ;
- Prévenir le chirurgien ;
- Conduite à tenir :

 Enlever le fil. La cicatrice va s’ouvrir un peu. Le plus va

s’écouler.
 Le patient aura des pansements à la bétadine, parfois des
irrigations à la seringue et lorsque l’infection est
terminée, il y aura une suture adhésive (stéristrip) pour
aider à la cicatrisation.
 Chez les hernies inguinales (chez les hommes), c’est très
fréquent.

Abcès intra péritonéal

62
- Il peut être situé sur le foie, sous phrénique (sous le diaphragme
(très fréquent) ;
- Le patient a des douleurs abdominales intenses, une fièvre
oscillante et un état général altéré ;
- Le chirurgien prévenu peut proposer :

 un antibiotique ;
 une intervention pour évacuer ;
 l’abcès (à haut risque pour le patient).

Risque de choc septique

- Très fréquent chez les patients cancéreux ;

- Fièvre à 40+C ;
- Chute de la tension artérielle à tendance de collapsus.

Cela peut mettre en jeu le pronostic vital du patient. Le

patient est aux soins intensifs sous perfusion, antibiotiques à hautes
doses, aspiration digestive, à jeun.
Diagnostic fait avec des hémocultures positives.

b. Lâchage de fils

- Cela va créer des fistules.

- S’assurer du type d’intervention que le patient a eu. Y a-t-il eu
anastomose ou pas ?
- Le risque de lâchage de sutures est fréquent s’il s’agit du colon,
chez les patients cancéreux surtout si le chirurgien n’a pas pu
passer très loin de la tumeur.

Signes d’alerte de lâchage

- Liquide gastrique ou sécrétions de colon qui vont s’écouler dans

le péritoine. Le liquide sera gris, qui va dans le péritoine, va
s’extérioriser dans les poches de drainage, entre deux points de
la cicatrice ou il va rester dans le péritoine (risque de péritonite).
- Douleurs abdominales ;
- Sueurs ;
- Fièvre (plus ou moins) ;
- Parfois des signes de choc septique.

Le chirurgien décide soit :

- une réintervention ;
- un traitement avec drainage de la fistule ;

63
 - patient complètement à jeun, perfusé, antibiotiques,
drainage de la fistule, irrigation de la fistule selon protocole.

c. Risque d’éviscération (peu fréquent)

- Toutes les sutures abdominales ont lâché (musculaires, et plans

superficielles de la peau). Les viscères vont sortir par la cicatrice ;
- Prévenir le chirurgien ;
- Protéger la cicatrice par des champs stériles sur l’abdomen avec
du sérum physiologique stérile (éviter le dessèchement des
viscères).

d. Risque d’éventration (fréquent)

- Chez les patients obèses, opérés plusieurs fois ;

- Cela revient souvent dans les mois qui suivent ;
- Les sutures des plans profonds (muscles) ont lâché. Seuls les
plans superficiels cutanés ont résisté. Les viscères sont sous la
peau ;
- Le risque c’est que l’anse du grêle se glisse dans la brèche, se
torde et donne une occlusion (c’est une urgence) ;
- Le chirurgien va refermer les plans profonds (cure
d’éventration) ;
- Le patient ne devra pas porter de charge lourde après
l’intervention.

3.4. Les soins à assurer tous les jours

- Aspiration digestive
- Voie veineuse

 Cathéter long ou jugulaire ou sous-clavier (si intervention

grave) ;
 Voie veineuse fiable ;
 Reflux fait une fois par équipe ou par 24 heures.
 Cathéter court
 S’assurer que l’on est toujours dans la veine. :

• Elle va rester en place entre deux jours et 8 jours.

Le patient sera perfusé jusqu’à la reprise du transit.
• Si le patient supporte les boissons après la reprise
des gaz, la perfusion pourra être enlevée sur
prescription médicale.
• Les perfusions vont entrer dans le bilan des
entrées.

64
• S’assurer que la diurèse est en rapport avec la
quantité perfusée.
• Se rappeler que le bilan entrées/sorties doit être
équilibré. Un ionogramme est fait tous les matins.

65
a. La reprise du transit

- Elle se fait en principe entre 2 et 6 jours (gaz) ;

- La réanimation doit être très progressive ;
- Parfois il existe des retards pour la reprise du transit (iléus
paralytique : non reprise des mouvements péristaltiques).

b. Les drainages

- Contre incision : toujours à distance de la cicatrice ;

- Tuyau simple ;
- Lames ondulées ;
- Redon ;
- Ils sont fait pour drainer les sérosités abdominales et éviter
qu’elles ne stagnent dans le péritoine ;
- Les secrétions peuvent entrer dans le bilan des sorties ;
- En principe ils sont cousus à la peau ;
- Le drain est enlevé sur prescription ;
- Drainage de Mickiewicz (‘’parachute’’).

c. Le pansement de cicatrice

- Refait au bout de 24 à 48 heures ;

- Au bout de 3 jours il n’y a plus de pansement si tout va bien ;
- Les fils sont en principe enlevés vers j7 – j8, de préférence 1 sur 2
puis le lendemain le reste ;
- Parfois il peut y avoir une désunion de la plaie : rajouter du
stéristrip ;
- Apprendre au patient à se lever en tenant la cicatrice ;
- Parfois il peut y avoir un hématome sous le pansement ;
- Parfois il peut y avoir une hémorragie sous le pansement.

d. Importance du lever précoce

- Eviter les escarres ;

- Eviter les troubles thromboemboliques, les phlébites ;
- Le patient est levé le lendemain sauf contre indication ;
- Utilisation à titre préventif d’héparines à bas poids moléculaire.

e. Modification de la façon de s’alimenter

- Transformer les aliments pour assurer une nutrition normale ;

- Fonction d’élimination des déchets ;
- Chaque fois que le chirurgien coupera le tube digestif, selon le
lieu, il y aura des problèmes de nutrition ou d’élimination.
L’œsophage

66
 L’alimentation au début semi-liquide puis peu à peu une
alimentation solide. Des repas de petit volume. Pas d’alimentation
dure qui pourrait éroder les cicatrices. Le patient doit avoir une
dentition en excellent état.

L’estomac

Gastrectomie totale ou subtotale (2/3)

- Repas fractionnés : entre 5 et 8 repas bien répartis dans le

temps ;
- Les protides, lipides et glucides (lents) doivent être présents dans
tous les repas. Eviter au maximum les sucres rapides qui peuvent
induire des hypoglycémies.
- Le transit étant raccourci, il faut éviter certains éléments qui
peuvent entraîner de la diarrhée (ex : lait).
- Explique au patient qu’il va avoir une sensation désagréable
(dumping syndrome), l’estomac se dilate. Le fait de s’allonger
pour que ça passe.
- Il faut quelques semaines d’adaptation aux nouveaux régimes.
- Très souvent, à long terme, il va y avoir des carences en
vitamines B 12 qui vont donner des anémies.
- Importance (+++) de la dentition et de bien mâcher les aliments.

Le grêle et le colon

Le grêle

- Il sert à l’absorption des nutriments. S’il y a une résection

partielle, le patient est soumis à une carence d’absorption →
régime hyper calorique.
- Le transit est plus court → diarrhée → perte d’eau + électrolytes +
nutriments.

Le colon

- Colectomie partielle (peu de problèmes) et colectomie totale

(problème de diarrhée très important car c’est le colon qui
absorbe l’eau → régime pauvre en résidus mais il devra éviter les
légumes cuits et les fruits cuits ou crus.

Cas particulier : colostomie (anus iliaque)

- Les colostomies deviennent rares ;

- Demander si c’est temporaire ou définitif ;

67
- L’anus iliaque doit rester très vascularisé car il y a un risque de
nécrose de la colostomie → tâche noire → prévenir le chirurgien ;
- Il y a un risque de traction de la colostomie à l’intérieur de
l’abdomen ;
- Parfois il est intéressant de trouver une place en rééducation
digestive ;
- Certains patients à qui on a fait une intervention palliative
(œsophage, estomac) vont revenir du bloc avec une jejunostomie
dans le but de les alimenter.

4. SOINS AU CLIENT QUI SUBIT UNE INTERVENTION

CHIRURGICALE A L’ESTOMAC

Les principaux problèmes de soins des clients subissant une

opération pour un cancer de l’estomac comprennent à l’occurrence la
mauvaise connaissance de la technique chirurgicale et les suites
opératoires ; des complications problèmes et le non respect potentiel
du régime thérapeutique.

A cet effet, les objectifs principaux du client sont les

suivantes :

la compréhension de la technique chirurgicale et des suites

opératoires ;
l’absence de complications ainsi que le respect du régime
thérapeutique.

Pour ce faire, les objectifs de soins infirmiers sont de :

fournir une aide physique et psychologique durant la période

péri opératoire ;
favoriser la compréhension de la technique
chirurgicale et des suites opératoires, et de diminuer la
possibilité de complications post-opératoires ;
favoriser un respect réaliste du régime, après l’opération et
après la sortie du centre hospitalier.

4.1. Soins pré opératoires

Ces soins consistent à expliquer la technique chirurgicale au

client et à le préparer pour ce qui l’attend après l’opération à savoir
l’intubation nasogastrique et la perfusion intraveineuse devant une
situation d’urgence liée à l’hémorragie, à la perforation ou à
l’obstruction aiguë, si l’opération est faite sans préparation

68
psychologique adéquate, l’infirmier qui prendra soin du client en
période post-opératoire devra prévoir ses soucis, ses peurs et ses
questions et être capable de lui fournir aide et explication.

4.2. Soins post opératoires

Les soins post-opératoires à un client ayant subi soit la

résection gastrique partielle ou totale.

4.2.1. Résection gastrique partielle

Les soins post-opératoires à un client ayant subit une

résection gastrique partielle consistent à des interventions suivantes
à savoir le positionnement, la prévention des complications
pulmonaires, la surveillance de drainage du tube nasogastrique,
l’hygiène nasale et buccale, la réhydratation, la nutrition, le lever
ainsi que les soins de la plaie opératoire.

1°/ Le positionnement

Après le réveil du client, la position de Fowler modifiée est

préconisée afin d’assurer son confort et de faciliter le drainage de
l’estomac.

2°/ La prévention des complications

Le client opéré a tendance à prendre des respirations

superficielles par crainte de la douleur causée par la plaie. C’est
pourquoi, il convient d’administrer les analgésiques prescrits au client
et de lui faire pratiquer les exercices respiratoires et tousser toutes
les heures pendant la période post-opératoire immédiate. Par ailleurs,
l’infirmier doit surveiller au stéthoscope la présence de congestion
pulmonaire.

3°/ La surveillance du drainage du tube nasogastrique

Durant les 1ère 12 heures, l’aspect du liquide de drainage du

tube nasogastrique est un peu sanguinolent et la quantité est à
apprécier si excessive ou non.
A la reprise du péristaltisme, le liquide peut être donné par la
bouche même si le tube nasogastrique est en place.

La surveillance du retour du péristaltisme est assurée en

écoutant au bas de l’abdomen avec le stéthoscope et observer les
signes de dissension. Par ailleurs, tout réajustement du tube
nasogastrique, l’infirmier prend contact avec le chirurgien.

69
70
4°/ L’hygiène nasale et buccale

Pour assurer l’hygiène nasale, les narines sont nettoyées avec

un bâtonnet humide et les tamponner avec un autre bâtonnet imbibé
d’huile.

Quant à la bouche, le rinçage fréquent et éponger les lèvres

avec de l’eau froide de préférence que de donner des morceaux de
glace qui intensifient la soif.

5°/ L’hydratation

Subvenir aux besoins liquidiens constitue une nécessité. Le

liquide est donné par voie parentérale afin de satisfaire les besoins
nutritionnels et liquidiens et de compenser les pertes causées par les
vomissements et le drainage.
L’enregistrement du bilan : les ingesta et excréta

Après retrait du tube nasogastrique, restreindre les liquides

par voie orale pendant quelques heures, puis en débutant lentement,
on donne de petites quantités d’eau qu’on augmente graduellement
si elles sont bien tolérées.

Les liquides froids causent habituellement de la souffrance ;

un thé léger, plutôt tiède, avec du jus de citron est préférable.

6°/ La nutrition

Au début, un diète légère dès que le client peut prendre 6

petits repas par jour et 120 ml de liquides entre les repas.
L’augmentation du contenu de diète se réalise graduellement selon la
tolérance de chaque client.

Le vomissement est observé lorsque le client a pris une trop

grande quantité de nourriture ou mangé trop rapidement. Egalement,
cela peut indiquer la présence d’œdème le long des points de suture
empêchant les liquides et la nourriture d’atteindre le tube digestif. En
cas de rétention gastrique, réinstaller le tube nasogastrique et la
succion.

7°/ Favoriser les déplacements

Le lever est encouragé dès le premier jour post-opératoire et

l’augmentation progressive des activités.

71
8°/ Soins de la plaie

Les pansements sont souillés de liquide séro-sanguin

provenant des tubes de drainage laissés dans l’incision. Les
pansements sont renforcés si c’est nécessaire. Cependant, il faut
signaler un écoulement excessif.

2.4.2.2. Résection gastrique totale

L’organisation des soins infirmiers pour les clients ayant subi

une résection gastrique totale comprend aussi les soins infirmiers
après une intervention chirurgicale thoracique puisque l’on pénètre
habituellement dans la cavité thoracique.

La succion nasogastrique ne draine pas beaucoup de liquide

puisqu’il n’existe plus de muqueuse pour produire des secrétions, ni
de réceptacle pour permettre à celles-ci de s’accumuler.

Le tube nasogastrique est enlevé dès qu’on entend les bruits

péristaltiques.

On donne des liquides claires toutes les heures et on offre de

petits repas après 2 ou 3 jours de traitement, lorsqu’il n’y a pas
d’évidence d’écoulement au niveau de l’anastomose à savoir
l’élévation de la température, d’œdème ou d’obstruction à savoir les
régurgitations. En cas d’élévation de la température et de
régurgitations, avertir le médecin.

2.4.2.3. Considérations nutritionnelles après une intervention chirurgicale à

l’estomac

Un client qui a subi une intervention gastrique était mal nourri

avant l’opération à cause d’une intolérance alimentaire ou des
examens diagnostiques pré-opératoires.

La déficience protéique requiert une alimentation parentérale

pendant cinq ou six jours après l’opération. L’alimentation buccale
prend aussitôt que le client a faim et que le péristaltisme est revenu.

Les clients qui ont eu une vagotomie tronculaire souffrent de

dysphagie à cause du traumatisme à la partie inférieure de
l’œsophage. Ce type de client sera plus à l’aise avec des aliments
mais pendant les dix à quinze premiers jours.
Pour encourager le client à manger, on lui servira des plats
attrayants et appétissants dans une atmosphère agréable.

72
 A cause du traitement à long terme de ce client, il faut
s’attendre à une perte de masse ; en effet, le client se sent vite
rassasié, ce qui lui coupe l’appétit et diminue la quantité d’aliments
ingérés.

Après une gastrectomie partielle, environ 1/5 des individus

souffrent du syndrome de chassa qui entraîne l’anorexie. L’infirmier
doit insister sur les points suivants :
le client doit boire avant ou entre les repas plutôt que
pendant les repas ;
le client doit prendre de plus petits repas mais plus
fréquemment ;
les plats devraient être consistants plutôt que très liquides ;
le client doit éviter les glucides à petites molécules tels que
le sucrose et le glucose, mais il peut consommer des liquides
au niveau tolérable ;
le client peut enrichir son régime de vitamines et de
triglycérides à chaîne moyenne.

L’infirmier doit surveiller d’autres déficiences alimentaires à

savoir la malabsorption du fer organique, compensée par voie orale
ou parentérale ; et le faible niveau sérique de vitamine B12 qui peut
être compensé par des injections intramusculaires.

2.4.2.4. Complications post-opératoires et nursing

1°/ Le choc

Il est observé surtout chez les clients très malades. Il convient

d’évaluer le liquide qui s’écoule dans le pansement et dans le
système de drainage, la pression artérielle le pouls et la respiration et
donner le sang et les liquides au moment prescrit. Ces mesures
permettent de prévenir cette complication.

2°/ L’hémorragie

Pour identifier cette complication et l’endiguer, il faut :

surveiller la présence de sang dans le liquide s’écoulant dans

le système de drainage ;
vérifier s’il y a saignement à la ligne de suture ;
évaluer la pression artérielle, le pouls et la respiration ;
préparer le client pour une transfusion sanguine et la
commencer si cela est prescrit ;
si les saignements continuent, préparer le client pour une
intervention chirurgicale.

73
74
3°/ Les complications pulmonaires

Elles sont liées à une incision à la partie supérieure de

l’abdomen à cause de la tendance des clients à respirer
superficiellement. Il faut alors :

- ausculter pour vérifier si les bruits pulmonaires sont

clairs ;
- encourager le client à respirer profondément et à tousser
pour combattre la contraction spontanée du diaphragme ;
- inciter à des changements fréquents de position pour
mobiliser les secrétions bronchiques ;
- encourager la marche, lorsque prescrit, pour augmenter
les échanges respiratoires.

4°/ Thrombose et Embole

Pour prévenir ces complications, l’infirmier doit :

- encourager la participation du client à des exercices

augmentant la circulation ;
- encourager un lever précoce pour diminuer la stase
veineuse ;
- vérifier le pansement et la bande abdominale qui peuvent
entraver la circulation.

5°/ Syndrome de chasse (Duming Syndrome)

C’est un ensemble de symptômes vasomoteurs et gastro-

intestinaux désagréables qui se produisent après les repas chez la
moitié des clients ayant subi une intervention gastro-intestinale ou
une des formes de vagotomie.

Dans le but de prévenir l’apparition du syndrome de chasse,

l’infirmier donne des conseils au client à propos de son alimentation.
- le client doit s’installer en position semi-allongée pendant
le repas et lui dire de se coucher après les repas pendant
20 à 30 minutes pour retarder le vidage de l’estomac ;
- le client ne doit pas boire en mangeant, mais une heure
avant ou une heure après les repas donc lui faire prendre
les liquides entre les repas ;
- le client peut manger des graisses mais peu de glucides,
éliminer les sucrerie de l’alimentation (le sucrose et
glucose à éviter) ;
- l’encourager à manger régulièrement, lentement et dans
un environnement calme ;

75
- le client peut prendre des
antispasmodiques/anticholinergiques après les repas pour
diminuer l’activité gastro-intestinale d’où le vidage de
l’estomac est retardé.

76
6°/ Fuite du moignon duodénal (rupture du duodénum)

Pour identifier cette complication et l’endiguer, l’infirmier

doit :

- évaluer la douleur, l’élévation de température,

l’augmentation du pouls, la rigidité abdominale et la
détérioration clinique ;
- surveiller la présence de coloration biliaire dans le liquide
drainé ;
- préparer un drainage chirurgical en mettant en place le
matériel de drainage, pour les perfusions IV et les
transfusions sanguines ;
- installer la succion nasogastrique ;
- donner les médicaments et les antibiotiques prescrits.

7°/ Carence en vitamine B12

La gastrectomie totale provoque l’arrêt complet, brusque et

final de la production du « facteur intrinsèque », sécrétion gastrique
requise pour l’absorption de la vitamine B12 au niveau de l’appareil
digestif.

Par conséquent, il faut supplier à la carence vitaminique par

des injections parentérales et ce, tout au long de la vie pour éviter la
déficience en B12 : Anémie pernicieuse, anémie macrocytaire et les
troubles systématiques pouvant devenir grave à l’absence de tout
traitement. Pour éviter cette complication, 100 à 200 mg de vitamine
B12 par IM juste après la gastrectomie.

4.3. Évaluation

L’évaluation infirmière du client ayant subi une intervention

chirurgicale à l’estomac doit être faite à court et à long terme.
L’évaluation à court terme porte sur l’absence de complications
physiques et sur le comportement d’adaptation du client.

4.3.1. Evaluation à court terme

Cette évaluation concerne cinq points essentiels à savoir :

- Etat respiratoire stable : rythme respiratoire entre 14 et

20/minutes avec les bruits respiratoires clairs ;
- Absence d’infection, d’écoulement excessif ou
d’hémorragie : signes vitaux stables, minimum de sang
dans le contenu gastrique drainé après 12h’ ;

77
- Hydratation et nutrition stables : ingesta et excréta
normaux ; bon drainage urinaire ; tolérance graduelle aux
liquides et aux aliments légers ; maintien ou possibilité de
gain de la masse ; absence du syndrome de chasse ;
- Augmentation quotidienne des activités et de la marche ;
- Adaptation psychologique normale : le client comprend les
objectifs de la technique chirurgicale et de la période
post-opératoire, il verbalise ses soucis au sujet des
résultats chirurgicaux ; il utilise correctement l’aide de sa
famille et de ses proches.

Elle est à :

Court terme et se fait à partir

- De la vérification de température normale.

- Signes vitaux stables : Rythme respiratoire entre 14 et
20/minutes ;
- Bruits intestinaux normaux ;
- Absence de signes d’infection tels qu’une plaie rouge et
enflammée, de l’œdème ou d’un écoulement de la plaie ;
- Absorption normale de nourriture et des liquides.

4.3.2. Evaluation à long terme

Cette évaluation porte sur la capacité physique et

psychologique du client à retourner chez lui dans la communauté.

Il convient à cet effet qu’une équipe multidisciplinaire soit

constituée, de l’infirmier, du médecin, du diététicien.

Il est utile de fournir au client des renseignements écrits

concernant les repas, les activités, les médicaments et les soins. Un
plan de soins à domicile doit être élaboré comprenant les éléments
suivants :

- Nutrition et hydratation : le client est soit encore aux

petits repas fréquents, soit déjà aux repas normaux. Le
retour aux repas réguliers peut quelque fois prendre
jusqu’à 6 mois, si une grande partie de l’estomac a été
enlevée, le client requiert une alimentation par gavage ou
une suralimentation parentérale ;
- Activités et repos : encourager un retour graduel à ses
activités pouvant prendre au moins 3 mois selon les

78
 activités antérieures. Encourager le client à prendre des
périodes de repos chaque jour ;
- Analgésiques : informer le client au sujet des
analgésiques, leur usage, leur administration ;
- Suivi : le client doit comprendre la nécessité des soins de
suivi ;
- Adaptation à long terme : prévoir une aide pour le client
et sa famille qui doivent s’adapter à cette situation.
Identifier les services communautaires pouvant les aide :
Eglises, aide à domicile.

Evaluation à long terme permet de vérifier par les questions

au client s’il a bien compris les points suivants :

- Les limites imposées lors de son retour au travail ou de

ses activités quotidiennes et la nécessité de prendre le
repos ;
- La nécessite d’un suivi.

5. GASTROSTOMIE
Elle consiste à pratiquer une ouverture dans l’estomac dans le
but d’y administrer les liquides et les aliments. Dans certains cas, elle
peut servir à une alimentation prolongée chez les personnes âgée ou
débilitées.

5.1. Préparation pré opératoire

A cette phase, les interventions infirmières consisteront, en

dehors de préparation pré-opératoire d’une manière générale, à
expliquer au client le but l’intervention afin qu’il ait une meilleure
compréhension du déroulement post-opératoire.

Le client doit savoir que le but de l’intervention est d’éviter

l’utilisation de l’œsophage et que l’on administrera directement des
liquides dans son estomac par un tube en plastique ou en caoutchouc
ou par une prothèse.

Dans le cas où la gastrostomie est permanente, le client doit

en être averti. L’acceptation de la gastrostomie est difficile auprès de
client mais cette acceptation est possible si le client sait que cette
intervention lui permettra de se soulager des malaises, des
vomissements fréquents, d’un affaiblissement et de l’incapacité de
manger.

79
5.2. Soins post opératoires

L’intervention infirmière post-opératoire consiste à fournir au

client un régime adéquat, une aide psychologique, à prendre soin des
tubes et de la peau du client, et à renseigner celui-ci sur sa
responsabilité dans les soins.

5.2.1. Nourriture et liquide

Le premier gavage est souvent administré par le chirurgien

peu après l’intervention dont la composition habituelle est de 10 % de
glucose dans l’eau. La quantité est de 30 à 60 ml à la fois mais à
augmenter graduellement.

Le 2° JPO, un seul gavage de 180 à 240 ml tout en vérifiant si

la quantité est tolérée par l’absence de fuite autour du tube. Pour
éviter la dilatation gastrique, l’infirmier procède à la succion des
secrétions gastriques et les réinstalle ensuite en y ajoutant une
quantité de préparation suffisante pour atteindre le volume total
désiré.

On ajoute graduellement des aliments broyés aux liquides

clairs jusqu’à ce que le régime soit rétabli : les aliments en pondre
sont faciles à liquéfier. De plus, les fibres et résidus, semblables à
ceux d’un régime normal favorisent la fonction gastrique. Eviter de
donner de trop grandes quantités de lait aux clients souffrant d’une
déficience en lactose.

L’infirmier enregistre la quantité et la composition de chaque

gavage ainsi que les réactions du client. Certains clients hument,
goûtent ou mâchent de petites quantités de nourriture avant de
recevoir l’alimentation par le tube afin de stimuler la sécrétion de
salive et des sucs gastriques et peut donner au client l’impression de
repas normal. En plus de ses effets sur la digestion, la stimulation de
la salive favorise l’hygiène buccale.

5.2.2. Soins de la peau et du tube

Après 5 ou 6 jours, si le tube est trop lâche, on le retire et on

le remplace par un nouveau.

Une bande mince du ruban adhésif est enroulée autour du

tube et collée fermement à l’abdomen. Une pince hémostatique ou un
bouchon de caoutchouc ferme l’extrémité du tube, immédiatement
après un gavage, pour éviter l’écoulement. Le client peut aussi
prévenir cet incident en se relaxant pendant quelques minutes après

80
le gavage. L’infirmier applique une compresse, par des bandes de
Montgomery ou par une ceinture abdominale. Il doit montrer au client
comment changer le tube car, le client doit effectuer cette manœuvre
tous les 2 ou 3 jours. Quand l’ouverture de la gastronomie est bien
cicatrisée, les techniques d’asepsie ne sont plus nécessaires lors d’un
changement de tube mais la propriété doit être de mise.

Pendant l’hospitalisation, le client doit apprendre à se nourrir

et à choisir ses aliments lui-même et l’infirmier doit évaluer les
connaissances du client sur les soins à apporter au tube, la
manipulation, le changement de pansements ainsi que son
alimentation. Les membres de la famille doivent participer à ces
activités car ils jouent un rôle important après la sortie.

La peau autour de l’orifice de la gastrostomie requiert des

soins spéciaux car il y a risque d’irritation ou irritation de la peau par
l’action enzymatique des sucs gastriques accumulés autour du tube
avec possibilité de macération, rongeur, écorchure et douleur. Pour ce
faire, les lavages quotidiens à l’eau et au savon, les applications de
pommade légère comme l’oxyde de zinc ou la vaseline préviennent
l’apparition de ces problèmes.

Après plusieurs semaines, le client peut enlever le tube et le

réinsérer de 10 cm à 15 cm lors des gavages ; entre temps, une
petite compresse de gaze tenue en place par du ruban adhésif
protège l’orifice de la gastrostomie.

Evaluer quotidiennement l’état de la peau afin de détecter

toute dégradation, irritation ou excoriation. Encourager le client et sa
famille à participer à cet examen et à l’hygiène en général.

5.2.3. Soutien psychologique

La gastrostomie est une intervention qui n’est effectuée qu’en

cas de maladie grave, chronique ou dans sa phase terminale ; le
stress dû à la maladie affecte donc déjà le client et sa famille.

Pour éviter que la gastrostomie ne soit une situation

accablante, il faut discuter calmement avec le client et sa famille de
ses objectifs et des soins considérables qu’elle impose.

L’image corporelle d’un client ayant subi une gastrostomie

change d’une manière dramatique. L’infirmier doit évaluer si la
famille peut aider le client sinon doit voir à ce que celui-ci soit aidé.

81
6. SOINS AU CLIENT QUI SUBIT UNE INTERVENTION
CHIRURGICALE DES INTESTINS

6.1. Soins infirmiers de client opéré de la peritonite

6.1.1 Définition de la péritonite

C’est une inflammation de la cavité péritonéale,

habituellement causée par une infection bactérienne ; les micro-
organismes proviennent d’une atteinte du tube digestif, des organes
génitaux internes de la femme, et, moins souvent de l’extérieur, par
une blessure ou par l’extension de l’inflammation d’un organe extra-
péritonéal comme le rein. L’inflammation et l’ileus sont les
conséquences directes de cette infection.

82
6.1.2. Traitement et intervention infirmière

Les objectifs du traitement sont de déterminer et l’éliminer la

cause de la péritonite, de corriger le déséquilibre hydro électrolytique,
de combattre l’infection, et de veiller à ce que le client soit le plus à
l’aise possible.

a). En pré opératoire

1°/ Prévenir l’hypovolémie, l’état de choc et l’insuffisance

rénale du fait qu’il y a souvent une perte de liquides et électrolytes.
En plus, l’accumulation du liquide dans la cavité abdominale exerce
une pression contre le diaphragme diminue la fonction ventilatoire.
De ce fait, il faut :

- Remplacer les liquides, les colloïdes et des électrolytes ;

- Un enregistrement précis des ingesta et des excreta,
incluant les vomissements ;
- Déterminer la pression veineuse centrale car une
élévation de la pression de 15 cm et plus indique une
surcharge circulatoire.
- l’intubation intestinale et la succion qui aident à soulager
la distension abdominale et favorise la fonction intestinale
- l’oxygénation par canule nasale ou par masque améliore
la fonction respiratoire mais parfois une assistance
respiratoire
- l’enregistrement du débit urinaire
- l’évaluation adéquate de la douleur est importante : la
description de la nature de la douleur, de sa localisation,
de son irradiation dans l’abdomen aide à déterminer la
source du trouble d’où la nécessité de la supprimer
- l’administration des antibiotiques puissants après des
cultures du liquide péritonéal
- le suivi régulier des paramètres vitaux.

b). Intervention chirurgicale

L’intervention chirurgicale peut rétablir le fonctionnement du

tube digestif. Ce rétablissement requiert la libération des
adhérences, le drainage des abcès, la résection du tissu nécrotique et
l’assurance de la continuité du tractus intestinal. La résection et
l’anastomose peuvent être nécessaires. L’opération accompagnée du
maintien de l’équilibre nutritionnel et liquide, peut aider le client à se
rétablir.

83
c). Soins post opératoires

Il est nécessaire en cette période d’assure une surveillance

fréquente et consciencieuse de l’activité cardiaque, la PVC, de la
respiration, de l’absorption de liquides et du débit urinaire.
- On insère souvent des drains durant l’intervention, et il
est essentiel que l’infirmière observe et enregistre la
nature du liquide qui s’en écoule.
- Le déplacement du client avec soins pour prévenir le
délogement accidentel des drains.

d). Evaluation

Les signes d’amélioration de l’état du client sont : une baisse

de la température et de la fréquence du pouls, un ramollissement de
l’abdomen, le retour du péristaltisme, et le passage de gaz et de
selles.
On peut ensuite donner par voie orale de la nourriture et des
liquides en augmentant progressivement les quantités et en
réduisant les liquides parentéraux

Demander au client de signaler toute plainte concernant la

sensibilité ou la douleur d’une région de l’abdomen car il faut
à ; tout prix surveiller les complication les plus courantes à
savoir l’éviscération de la plaie et la formation d’un abcès.

7. SOINS DE CLIENT SOUFFRANT DE LA HERNIE

ABDOMINALE

C’est la protubérance d’un viscère à travers la paroi de la

cavité dans la quelle il se trouve par un orifice dans la paroi
abdominale.

7.1. Traitement et intervention infirmière

Les objectifs infirmières sont :

- détecter les hernies et adresser les clients à un médecin

- préparer le client à l’opération ou si l’opération est peu
appropriée ou inacceptable, enseigner au client comment
soigner sa hernie
- apprendre au client à détecter les signes d’incarcération
ou d’étranglement de la hernie.

84
7.1.1 Réduction mécanique

Afin d’empêcher la masse de saillir, le client peut porter un

bandage herniaire : un coussinet fait de tissu ferme placé sur la
hernie et maintenu en place par une ceinture.
Néanmoins, ce bandage crée plus de problèmes qu’il n’en
résout. Risque d’irritation de la peau et des lésions dues aux
frictions constantes et si non ajusté, peut causer
l’étranglement herniaire. Ce bandage herniaire est
recommandé pur les enfants en bas âge avant d’effectuer
l’opération ou pou la rémission d’autres problèmes comme
une bronchite ou d’une éruption causée par les couches.

Aussi pour les adultes ayant une maladie sous-jacente devant

être traitée ou lorsqu’un client a porté un bandage herniaire durant
les années, qu’il est terrifié par l’hôpital et ne veut pas se sépare de
son bandage.

On peut utiliser la manœuvre de VALSALVA pour vérifier

l’efficacité du bandage herniaire.

7.1.2 Réduction chirurgicale

L’intervention consiste à réséquer le sac herniaire après

dissection des tissus environnants, à replacer son contenu dans la
cavité abdominale et à ligaturer le col.
Lorsqu’un étranglement survient, l’opération se complique d’une
obstruction et d’une lésion à l’intestin.

a) Soins préopératoires

En cas de l’hernie étranglée ou incarcérée, la préparation se

fera comme pour toute intervention urgente.
Dans tout le cas, l’herniorraphie est la plupart de temps
différée. Le client peut être motivé par le fait q’une hernie
non réparée peut empirer et qu’il peut même avoir de la
difficulté à faire son travail à cause de son état.

Une étape importante de l’évaluation infirmière est de

déterminer si le client à une infection des voies respiratoires
supérieures, une toux chronique due à un excès de tabac, ou des
éternuements dus à une allergie. Dans ce cas, l’intervention peut être
remise à un moment plus propice à cause de l’affaiblissement de
plaie après l’intervention.

85
b) Soins post opératoires

- Le lever doit être précoce, le jour même de l’intervention

ou le lendemain
- Les désirs du client, après une anesthésie locale ou
rachidienne déterminent le régime alimentaire. Si
l’anesthésie générale, attendre le retour du péristaltisme.
- Un cathétérisme urinaire est réalisé si les autres moyens
n’ont pas eu de succès pour prévenir la distension de la
vessie car la rétention vésicale est courante durant la
période post opératoire
- Un œdème du scrotum peut suivre la réparation de la
hernie dans ce cas, le client sera peu disposé à bouger.
L’infirmier peut lui venir en aide en élevant le scrotum
avec une serviette enroulée et en y plaçant des sacs de
glace de façon intermittente. Soulager la douleur par les
narcotiques et prévenir l’épididymite par des
antibiotiques.
- Un suspensoir ou un support athlétique procure au client
support et confort
- Si le client tousse ou éternue après l’opération, on lui
demande de soutenir le siège de l’incision avec la main afin
de le protéger et de diminuer la douleur.
- Après une réparation herniaire plus étendue surtout
ombilicale, on peut utiliser la succion nasogastrique pour
prévenir la distension, les vomissements et la tension.
- Administrer des cathartiques doux pour prévenir l’effort
durant la défection.

2.7.1.3. Education du client

Après la herniorraphie, il est indispensable d’expliquer au

client la nécessité de ne pas soulever des poids lourds, pendant deux
mois mais les activités de tous les jours aident à la réparation de la
hernie.

Dans tous les cas, l’infirmier peut revoir les principes de la

mécanique corporelle avec le client, afin de prévenir les mouvements
dangereux.

2.7.1.4. Evaluation

A court terme, l’évaluation peut se faire par la vérification des

points suivants : retour du péristaltisme, le débit urinaire normal, la
diminution de l’enflure scrotum, l’absence d’infection, le soulagement
de la douleur et élimination fécale sans efforts.

86
A long terme, il convient de vérifier si le client a bien compris
les restrictions qui lui sont imposées.

8. SOINS AU CLIENT OPÉRÉ D’UNE COLITE ULCEREUSE

(RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE)
C’est une maladie ulcérative et inflammatoire du côlon et du
rectum d’une cause inconnue. Le traitement chirurgical tend à
éliminer les symptômes à la source, par la résection des segments
malades de l’intestin et le maintien de la fonction intestinale au
moyen d’une iléostomie permanente.

8.1. Traitement chirurgical et soins infirmiers

En cas de colite ulcéreuse, les indications pour une opération

sont les suivantes :

- aucune amélioration et une détérioration continue de

l’état du client
- des saignements importants,
- une perforation,
- un rétrécissement et tout signe de développement d’un
carcinome. L’intervention de choix est la colectomie totale
et iléostomie.

8.1.1. Soins préopératoires

Avant l’intervention, une période de préparation est

indispensable et consiste à :

- une perfusion intensive d’éléments de remplacement :

liquide, sang, solutions protéinées
- une antibiothérapie et si le client a reçu un traitement
stéroïdien pendant une longue période, il doit se
poursuivre durant la phase chirurgicale, puis diminution
graduelle
- évaluer la possibilité d’une insuffisance adrenalienne en
prenant note du pouls, de la pression artérielle, du débit
urinaire, de l’apparence générale et de la réaction du
client
- l’instauration d’un régime pauvre en résidus, servi en
petits repas fréquents
- d’autres interventions préopératoires en général pour
l’opération au niveau de l’abdomen

87
- l’iléostomie doit être expliquée au client. Il doit avoir une
bonne idée de son opération et savoir à quoi s’attendre en
période post-opératoire. Aussi, encourager le client à
porter le dispositif à iléostomie un jour ou deux avant
l’opération cela l’aidera à s’ajuster en période
postopératoire.
- Il est indispensable à comprendre qu’il est difficile
d’accepter une iléostomie, le client a besoin de tout le
soutien possible. Il nécessaire de l’aider à envisager
l’iléostomie comme un défi à relever. Si le client accepte
ce traitement avec courage, il peut réussir à mener une
vie normale et active. L’objectif principal de l’infirmier est
d’essayer de susciter chez le client une attitude
appropriée à la situation, une attitude positive face à
l’iléostomie afin de transmettre une vision optimiste au
client. Les anciens clients avec iléostomie peuvent être
une excellente source de soutien pour le client.

8.1.2. Soins postopératoires

L’ouverture de l’intestin grêle sur l’abdomen libère

continuellement le contenu liquide de l’intestin grêle suite à l’absence
de contrôle sphinctérien. Dans ce cas, il faut dès que l’intervention
est terminée :

- placer sur la peau autour de l’iléostomie un sac de

plastique temporaire, à surface adhésive que l’on presse
fermement. Le liquide qui s’écoule de l’iléostomie est
ainsi gardé hors de contact avec la peau, recueilli et
mesuré lorsque le sac est plein. Lorsque l’iléostomie est
guérie, on ajuste un appareil permanent, tenu en place
sur la peau par du ciment (substance adhésive spéciale).
- Il faut contrôler la taille de l’orifice après 3 semaines,
lorsque l’œdème a disparu. Trois après, alors que la
masse du client s’est stabilisée et que la taille de l’orifice
a diminué et pris une forme stable, on peut enfin choisir le
genre de dispositif qui convient le mieux, ainsi que la
taille appropriée.

Suite à la perte de beaucoup de liquides et de nourriture au

début de la période post-opératoire, la mesure des liquides ingérés,
du débit urinaire et des selles s’avère utile afin de faciliter
l’estimation des besoins liquides du client. On donne des liquides, une
diète hypercalorique et pauvre en résidus jusqu’à ce que le client se
soit adapté à son nouveau fonctionnement digestif.

88
 9. SOINS D’UN CLIENT AYANT SUBI UNE ILEOSTOMIE
C’est une intervention préconisée le plus souvent en cas de la
colite ulcéreuse lorsqu’il n’y a aucune amélioration et en cas de
détérioration continue de l’état du client, des saignements
importants, une perforation, un rétrécissement et devant tout signe
de développement d’un carcinome.

9.1. Soins préopératoires

Avant l’intervention :

Période de préparation physique du client qui consiste en :

- une perfusion intensive d’éléments de remplacement tels que les

liquides, le sang, les solutions protéinées ;
- un traitement stéroïdien si le client l’a reçu pendant une longue
période de temps et doit le poursuivre durant la phase chirurgicale
et diminuer graduellement ;
- une évaluation de l’insuffisance adrénalienne en prenant note du
pouls, de la pression artérielle, du débit urinaire, de l’apparence
générale et de la réaction du client ;
- une soumission du client au régime pauvre en résidus, servi en
petits repas fréquents.

Préparation psychologique consiste à l’explication à l’aide de

brochures, des modèles anatomiques et de discussion de
l’intervention.

Encourager le client à porter les dispositifs à iléostomie un ou

deux jours avant l’opération.

Soutenir le client afin qu’il accepte l’intervention en essayant

de le susciter à avoir une attitude positive appropriée, une vision
optimiste de l’iléostomie.

9.2. Soins postopératoires

L’ouverture de l’intestin grêle sur l’abdomen libère

continuellement le contenu liquide de l’intestin grêle, car elle ne
possède pas de contrôle sphinctérien. Dès que l’intervention est
terminée, on place sur la peau autour de l’iléostomie un sac de
plastique temporaire, à surface adhésive, que l’on presse fermement.
Lorsque l’iléostomie est guérie, on ajuste un appareil permanent tenu
en place sur la peau par une substance adhésive spéciale.

89
9.2.1. Facteurs psychologiques

Plusieurs problèmes psychologiques guettent le client avec

iléostomie en ce que :

- le client doit s’occuper plusieurs fois par jour de l’iléostomie du

fait que l’orifice est situé dans la partie inférieure de l’abdomen.
De ce fait, il pense que tout le monde est au courant de la
présence de l’iléostomie ;
- le client peut se montrer incrédule, refuse son état, le rejette
manifeste de la colère, puis accepte son état ;
- les soucis du client concernant son image corporelle le poussent à
poser des questions sur les relations familiales, la sexualité, la
capacité d’être enceinte et d’accoucher normalement ;
- le client a besoin de savoir qu’une personne le comprend et prend
soin de lui.

A cet effet, en tant qu’infirmier, toute forme d’enseignement

ne sera pas efficace tant que le client n’aura pas accepté le
traitement qu’il a subi.

L’infirmier doit se montrer amical et éviter de porter les

jugements et cette manifestation d’intérêt aidera à gagner la
confiance du client. Donc, il faut une bonne relation infirmière – client
pour satisfaire les besoins de dépendance du client.

9.2.2. Education et réadaptation du client ayant subi une iléostomie

a) Problèmes de réadaptation du client

- Le client ne peut acquérir des habitudes régulières d’élimination

car le contenu de l’iléon est liquide et est continuellement libéré.
D’où l’utilité de porter jour et nuit un dispositif ;
- Pour que le client mène des activités normales, sans peur des
pertes ou des odeurs, quelques jours après l’opération, les
dispositions particulières sont prises : mesure du diamètre de
l’ouverture avec une carte à mesurer afin de disposer l’anneau de
montage du dispositif permanent ;
- Au début, l’iléostomie peut être bruyante suite au passage de gaz
à cause de l’œdème une légère obstruction des tissus et
s’atténue après. C’est pourquoi, le client doit avoir une diète
pauvre en résidus, composés de fruits et des légumes égouttés.
Plus tard, il y a peu de restrictions diététiques sauf les aliments
très fibreux ou difficilement digestibles comme le céleri céréales à
grains entiers, haricots, maïs et noix.

90
- Les boissons appropriées aident à maintenir l’équilibre
électrolytique une consommation accrue d’eau ou de liquide
n’augmente pas la quantité de selles puisque l’excès d’eau est
excrété dans l’urine.
- Si les selles sont trop sèches, augmenter la consommation de
sel ;
- L’excoriation de la peau autour de l’iléostomie : le liquide drainé
par l’iléostomie renferme les enzymes qui irritent rapidement la
peau et également le changement du dispositif. Pour éviter ce
problème, saupoudrer légèrement la peau entourant l’iléostomie
avec la NYSTATINE pour prévenir l’irritation et la croissance
bactérienne ;
- Les fuites sont également observées mais pour pallier à cela un
horaire régulier est établi pour le changement de dispositif.

b) Enlèvement du dispositif

- S’asseoir ou se tenir debout, dans une position confortable ;

- Remplir un contenant du solvant prescrit. Appliquer quelques
gouttes du solvant, avec un compte goutte, entre l’anneau du
dispositif et la peau. Ne pas tirer sur le dispositif. Pendant que le
solvant agit, le dispositif se décolle.
c) Nettoyage de la peau

- Utiliser un tampon de coton imbibé de solvant Humecter la peau

autour de l’iléostomie. Pendant le nettoyage, recouvrir l’orifice
avec un gaz ou insérer délicatement un tampon vaginal pour
absorber l’écoulement, puis nettoyer la peau. Ne pas frictionner,
car les solvants sont irritants.
- Laver la peau avec un tissu non rugueux imbibé d’eau tiède et
d’un savon doux ou prendre un bain ou une douche avant de
mettre en place le dispositif propre, selon la préférence du client,
il peut prendre une douche avant de l’enlever un ruban micro
pore appliqué autour de l’anneau le garde étanche durant le bain.

d) Mise en place du dispositif

- A l’absence d’irritation, le sac de plastique est appliqué

directement sur la peau après avoir enlevé la couverture de
surface adhésive du sac et presser fermement pendant 30
secondes.
- En cas d’irritation de la peau, nettoyer la peau assèche la peau
saupoudrer de NYSTATINE, humidifier l’anneau de Karaya et
l’appliquer lorsqu’il est collant.
- Presser l’anneau adhésif du sac contre l’anneau de Karaya pour
faciliter la cicatrisation de la peau pendant que le dispositif est en

91
 place. La durée de garde de dispositif scellé dépend de la
localisation de l’orifice et de la structure de son corps. La durée
normale est de 2 à 4 jours, le sac est vidé toutes les 4 à 6 heures
ou en même temps que le client vide sa vessie. Le sac peut être
vidé par l’extrémité qui est habituellement fermée par un
élastique ou une pince conçue à cet effet. Le nettoyage et
l’aération du dispositif se font selon les indications du fabricant.

10. SOINS DU CLIENT AYANT SUBI UNE ILÉOSTOMIE

CONTINENTE (SAC DE KOCK)
Une variété intéressante de l’iléostomie incontinente
traditionnelle a été trouvée vers la fin des années 60 par NILS KOCK
chirurgien suédois, on l’appelle iléostomie continente. Elle est plus
indiquée en cas de colite ulcéreuse chronique et de polypose
rectocolique ou familiale et aux clients ayant déjà subi une iléostomie
traditionnelle pour une colite ulcéreuse.

92
10.1. Adaptation physiologique

La quantité de selles sortant de l’iléostomie est d’environ

1000 ml/24h. Pour contenir ce volume, on fabrique un réceptacle
capable de contenir 500 ml de liquide, destiné à être vidé trois fois
par jour. La méthode de KOCK consiste à fendre un segment intestinal
du côté opposé au mésentère et à plier deux fois le segment fendu
ainsi l’activité motrice des différentes parties du sac se neutralise
elle-même. Grâce à une valvule de raccord, la pression crée par les
fèces remplissant le sac oblige la valvule à se fermer ce qui empêche
l’écoulement fécal par l’ouverture.

10.2. Soins infirmiers et éducation du client

a) La préparation préopératoire est la même que pourra les clients subissant

une iléostomie traditionnelle.

L’enseignement préopératoire comprend les éléments

suivants : le soin des drains, la nature de l’écoulement, la nécessité
d’une intubation nasogastrique, les liquides parentaux ainsi que le
méchage périnéal et des soins appropriés à chaque situation.

b) Après l’opération

- Un cathéter sort de l’iléostomie et est fixé à un système de

succion fermé. Le drainage est maintenu à peu près deux semaines.
- L’irrigation du cathéter à l’aide d’une seringue se réalise toutes
les deux heures afin stérile doucement 20 à 30 ml et le liquide
s’écoule par gravité ;

• la succussion nasogastrique facilite la guérison et soulage la

pression sur la suture en empêchant une accumulation du
contenu gastrique ;
• les liquides par voie parentérale sont donnés pendant 4 à 5
jours ;
• Les gorgées de liquides clairs sont offertes au client ;
• La surveillance de la présence de nausées et de distension
abdominale est nécessaire signale l’obstruction, le médecin
doit être averti ;
• Encourager le lever précoce ;
• Le méchage rectal doit être enlevé à la fin de la 1ère
semaine la réalisation de la technique doit être précédée de
l’administration d’un sédatif 1 h avant et humectation une
journée avant les pansements du périnée. Après
l’enlèvement de la mèche, l’irrigation du périnée doit être
faite 2 ou 3 fois par jour jusqu’à la guérison ;

93
 • Entre 10 et 14e jour, le processus de cicatrisation est
avancée le cathéter de l’orifice de l’iléostomie est enlevé. A
partir de ce moment, l’apprentissage du client à s’occuper
du drainage du réservoir est nécessaire.
• Le matériel nécessaire comprend : un cathéter, des papiers-
mouchoirs, un lubrifiant hydrosoluble, des carrées de gaz,
une seringue, une solution d’irrigation dans un bocal et un
bassin réiniforme.
• La technique consiste à :
• lubrifier le cathéter et l’insérer doucement à 5 cm jusqu’à la
résistance de la valvule. En pressant doucement le tube
entre habituellement dans le réservoir ;
• en cas de résistance, injecter dans le cathéter 20 ml d’air
ou d’eau rempli dans une seringue qui permet l’entrer dans
le sac ;
• l’extrémité extérieure du cathéter est placé dans un bassin
de drainage placé plus bas que l’ouverture pour que la
gravité facilite l’écoulement. Plus tard, ce drainage se fera
dans la cuvette des toilettes de produit de drainage peut
être le gaz, les fèces ;
• après drainage, le cathéter est enlevé et un nettoyage doux
de la région de l’ouverture avec de l’eau tiède ;
• après l’asséchage, une compresse absorbante est posée sur
l’iléostomie et fixer avec un ruban adhésif hypoallergique.
• Au début, le drainage est fait toutes les 3 heures et il est
augmenté graduellement la période de temps entre les
irrigations pour le faire trois/jour. En cas de selles épaisses,
l’eau est injectée pour les délier et les ramollir. Sachez que
l’alimentation affecte la consistance des fèces.
• La sensation de pression dans le réservoir détermine la
fréquence du drainage ;
• La quantité de drainage est de 60 à 8 ml au début puis le
réservoir aura une contenance de 500 à 1000 ml.

10.3. Education du client pour les soins à domicile

Le conjoint et les membres de la famille doivent être au

courant des adaptations nécessaires à effectuer quand le client
retourne à la maison.

Le matériel nécessaire pour le drainage de réservoir doit être

disponible l’infirmier doit encourager le client à faire preuve
d’initiative lorsqu’il a des problèmes de drainage et se rappeler de
l’enseignement reçu.

94
11. SOINS AU CLIENT QUI A UNE COLOSTOMIE
La colostomie est une intervention chirurgicale qui consiste à
former ou à amener une portion du colon à la surface de l’abdomen
créant ainsi une ouverture permanente ou temporaire en cas d’un
processus inflammatoire ou obstructif de la partie inférieure du tube
digestif, d’une interruption congénitale ou traumatique du tube
digestif et/ou d’un cancer du rectum ou du colon sigmoïde quand
l’anastomose n’est pas possible dans le but de fournir un orifice
d’émission des produits de déchet de l’intestin.

11.1. Problèmes du client et diagnostics infirmiers

Les principaux problèmes de soins du client faisant face à une

colostomie à cause d’un cancer rectal comprennent :

- l’anxiété reliée à l’opération imminente et la connaissance

insuffisante des techniques chirurgicale et des suites opératoires ;
- les complications liées à l’opération ;
- le non respect éventuel du régime thérapeutique parce que le
client n’accepte pas son état.

11.2. Planification et intervention

Les principaux objectifs du client sont la capacité de s’adapter

au stress de l’opération imminente, l’absence de complications et le
respect de régime thérapeutique.

11.2.1. Education du client

Avant l’opération, il est utile de faire comprendre le client la

description schématique du fonctionnement de la partie inférieure du
tube digestif, soit d’organiser une rencontre avec un autre client qui a
une colostomie et la discussion sur l’intervention chirurgicale
représentant l’occasion appropriée pour exprimer la peur et les
craintes. Toutefois, la préparation psychologique doit êt

12. SOINS DU CLIENT QUI SUBIT L’APPENDICECTOMIE

Les objectifs de soins infirmiers pour le client qui doit subir

une appendicectomie sont les suivants :
- réduire l‘anxiété ou le stress précédant l’opération en
fournissant des informations au client sur la période
périopératoire ;
- apporter’ un soulagement physique pendant la période
périopératoire ;

95
12.1 Préparation préopératoire

La préparation doit être soigneuse en procédant à une

perfusion intraveineuse pour rétablir le débit urinaire et remplacer la
perte de liquide. La prescription de l’Aspirine pour abaisser la
température et des antibiotiques pour prévenir l’infection s’avère
utile.

En cas de probabilité d’ileus paralytique, une sonde

nasogastrique doit être placée. On demande au client d’uriner avant
le rasage.
D’habitude, le lavement n’est pas nécessaire mis en cas de nécessité,
il doit être léger et donné lentement.

12.2 Soins infirmiers postopératoires

a) Appendicectomie sans drainage

Aussitôt que le client s’éveille, on doit le placer en position de

Fowler. L’alimentation liquidienne commence dès que le client peut la
tolérer, à moins qu’il ne soit déshydraté ou on administre par la voie
veineuse.

Si l’état du client le permet, on peut lui donner à manger le

jour même de l’intervention. Si pas de forte douleur, le client peut
quitter l’hôpital 48 heures plutard.

Les points de suture sont enlevés entre le 5è et 7è jour après

l’opération.

b) Appendicectomie avec drainage

- installer le client en position de Fowler dès son réveil ;

- instituer un traitement pour la péritonite ;
- surveiller le client dans le but de déceler des signes
d’obstruction ; intestinale ou d’hémorragie secondaire.
- Toute augmentation de la température et du nombre de
globules blancs ainsi que l’accélération du pouls doivent
faire penser à une infection.

96
c) Evaluation

L’évaluation à court terme se fait à partir de la vérification

des éléments suivants :

- Température normale ;
- Signes vitaux stables ;
- Rythme respiratoire entre 14/min et 20/min
- Les bruits intestinaux normaux ;
- Absence des signes d’infection
- Absorption normale de nourriture et de liquide.

13. SOINS AU CLIENT QUI SUBIT UNE INTERVENTION

CHIRURGICALE AU RECTUM

13.1 Préparation préopératoire

Les clients qui doivent subir une opération chirurgicale au

rectum sont habituellement anxieux, nerveux et irritables.
- L’infirmier doit se préoccuper des problèmes
psychologiques du client car il a besoin d’un besoin
spécial d’intimité.
- Le périnée est souvent rasé avant l’opération tout en
variant selon la nature de l’intervention.
- Une irrigation de la partie basse de l’intestin doit être
faite au moins 2h avant l’opération. Le nettoyage de la
région doit être minutieuse que possible.

13.2 Soins infirmiers postopératoires

Après une opération au rectum, le client peut

présenter les problèmes suivants : des complications
possibles tels que la douleur, des difficultés lors de miction,
des hémorragies et un non respect potentiel du régime
thérapeutique.

a. Absence des complications

Pendant les 24 premières heures après l’opération, il peut y

avoir spasmes douloureux du sphincter et des muscles. Le
soulagement est important par l’usage des analgésiques. Après 24h,
des agents anesthésiques topiques peuvent être utiles pour
soulager l’irritation locale et l’endolorissement. La miction peut être
un problème pour le client à cause de la présence d’un spasme
réflexe du sphincter, à la sortie de la vessie et de la contraction de
certains muscles à cause de l’appréhension et de la douleur. Les

97
méthodes naturelles de miction volontaire peuvent être utilisées
avant le cathétérisme.

Après une hémorroïdectomie, une hémorragie peut

provenir des veines qui ont été coupées. Si on insère un tube dans le
sphincter après l’opération, des traces de sang sont apparentes sur
les pansements. Il convient de rechercher les signes d’hémorragie
interne.L’hygiène de la région anale est importante pour le confort
du client. On l’obtient par un léger nettoyage à l’eau chaude et un
séchage avec du coton absorbant. Le client doit éviter de frotter la
région périanale avec du papier hygiénique.

Pour soulager les malaises et la douleur, on utilise de la

chaleur humide sous forme de compresses ou bains de siège, 3 ou 4
fois par jour, surtout après élimination. La chaleur humide soulage et
relaxe les spasmes du sphincter. Un sac à glace sur la tête ou le cœur
prévient la sensation de faiblesse ressentie par les clients durant le
bain de siège.

L’application de la vaseline autour de la région anale lorsque

les compresses humides sont utilisées de façon continue pour
prévenir la macération de la peau. La position ventrale, à intervalles
réguliers facilite le drainage déclive du liquide de l’œdème.

Les suppositoires contenant des anesthésiques, des

astringents, des antiseptiques, des tranquillisants, des anti-nauséeux,
et même des broncho-dilatateurs sont utiles. Le client peut avoir peur
de la douleur au point de ne pas réagir au signal de défécation, ce qui
entraîne la constipation. On évite habituellement les cathartiques. Il
est préférable d’avoir une selle ferme plutôt que plusieurs selles
liquides ou molles. L’administration d’un lavement d’eau savonneuse
à lk’aide d’un cathéter bien lubrifié, s’il n’y a aucune défécation
durant les trois jours qui suivent l’opération.

On offre habituellement au client la nourriture qu’il préfère. Le

client peut adopter toute position confortable : le décubitus ventral ou
la position couchée sur le coté avec un oreiller entre les genoux, est
confortable pour ces clients. Un anneau de mousse augmente le
confort en position assise. Le lever doit être précoce après
l’opération.

b. Education du client

Avant la sortie, le client doit savoir comment prendre un bain

de siège et comment vérifier la température de l’eau. Les bains de
siège peuvent se faire dans un baignoire, 3 ou 4 fois par jour ou à

98
l’aide d’un bassin ou d’un récipient contenant assez d’eau pour
couvrir le périnée.

14. SOINS AU CLIENT QUI SUBIT UNE INTERVENTION

CHIRURGICALE DES AFFECTIONS DU FOIE ET VOIES
BILIAIRES

14.1 Lobectomie hépatique

Il s’agit d’une exérèse complète du siège primaire.

Certains chirurgiens, comptant sur la capacité de
régénération des cellules hépatiques, résèquent avec succès
90% du foie.
Pour une lobectomie droite ou une lobectomie droite étendue
du foie, une incision thoraco-abdominale. Pour une
lobectomie gauche, on pratique une incision abdominale
importante.

a. Evaluation et préparation préopératoire

L’évaluation de besoins physiques, affectifs, nutritionnels et

liquidiens du client qu’on prépare pour l’opération. Le client doit subir
un certain nombre des examens de laboratoire et de radiologie. Les
études spécifiques comprennent la scintigraphie, la biopsie
hépatique, la cholangiographie, l’artériographie hépatique sélective,
la biopsie percutanée à l’aiguille, la péritonéoscopie, l’échographie et
tomodensitométrie et les dosages sanguins, particulièrement ceux de
la phosphatase alcaline sérique et l’acide glutamo-oxaloacétique.

Il est nécessaire de préparer l’intestin en administrant des

cathartiques, en faisant des irrigations du colon et en donnant des
antibiotiques intestinaux.

b. Soins infirmiers postopératoires

Il existe des problèmes liés à l’atteinte cardio-pulmonaire, à la

circulation générale et porte, au dérèglement respiratoire et
hépatique. Pour prévenir une chute brutale de la glycémie, une
perfusion de glucose à 10% pendant les premières 48h. Cette
chute du glucose sanguin est le résultat de la diminution de la
gluconéogenèse.

La synthèse des protéines et le métabolisme des lipides sont

aussi altérés et nécessitent une perfusion d’albumine. Si le client perd
beaucoup de sang, des transfusions sanguines et des liquides par

99
voie intraveineuse. Une surveillance attentive pendant 2 ou 3
premiers jours.

100
14.2 Soins en chirurgie des voies biliaires

En cas de pathologies comme de colique hépatique et la

cholécystite nécessite des interventions chirurgicales à savoir la
cholécystectomie, la cholédochostomie, la cholécystostomie.

- La cholécystectomie est une opération qui consiste à faire

l’ablation de la vésicule biliaire, après ligature du canal et
de l’artère cystique en cas de cholécystites aiguës et
chroniques.
- La cholédochostomie est une opération qui consiste à
inciser le canal de cholédoque afin d ‘en retirer les calculs.
- La cholécystostomie est une intervention pratiquée
quand l’état de client empêche une opération plus
importante ou quand une inflammation aiguë cache le
système biliaire.

a. Soins préopératoires

En plus des examens radiologiques de la vésicule biliaire, on

fait une radiographie pulmonaire, un électrocardiogramme et des
examens des fonctions hépatiques examens des pigments, examens
des protéines, temps de prothrombine, phosphatase alcaline, les
transaminases, le cholestérol.

La vitamine K est donnée si le taux de prothrombine est

faible ; La transfusion sanguine est donnée si le taux de prothrombine
est trop bas avant l’opération pour lui fournir des éléments
nécessaires de coagulation. Si le client a subi un déséquilibre
alimentaire, il est nécessaire de lui fournir du glucose et des
suppléments d’hydrolysats de protéines par IV ce qui aidera à la
cicatrisation de la plaie et la prévention de lésion hépatique.

La préparation pour une opération de la vésicule biliaire est

la même que pour une laparotomie haute. La veille de l’opération, on
donne au client toutes les explications et les recommandations
concernant les changements de position et la respiration profonde.
L’incision étant située assez haut, le client est souvent peu disposé
à bouger et à se retourner. La pneumonie et l’atélectasie sont deux
complications possibles pouvant être évitées par les changements
de position et les respirations profondes.

b. Soins postopératoires

Au réveil du client, on le place en position de Fowler basse.

On donne les liquides par voie intraveineuse. Une succion

101
nasogastrique est faite pour prévenir la distension abdominale ;
Hydratation orale doit commencer au bout de 24h et donner des
aliments mous après le retour du péristaltisme intestinal ; Les
analgésiques sont donnés selon la prescription en vue de diminuer la
douleur qui limiterait la respiration normale ;
Encourager le client à se tourner et à respirer profondément à
intervalles fréquents.

Drainage

En cas de cholécystostomie ou cholédochostomie, on doit

relier immédiatement le tube à une bouteille ou à un sac à drainage.
De plus, on attachera le tube au pansement ou au drap de dessous et
on laissera assez de jeu pour que le client puisse remuer sans se
déplacer. Il convient à ce que le client soit soulevé ou retourné avec
soin pour ne pas déplacer les tubes.

Après une cholécystectomie, on place un drain de

Penrose dans la vésicule biliaire et on fait sortir par
l’ouverture de la plaie. Le drainage du sang, des liquides
sérosanguins et de la bile est absorbés par les pansements
que l’on doit changer dès que nécessaire.

Après une cholécystostomie, on place un drain dans la

vésicule et on fixe par une suture en cordon de bourse. Le drain est
relié à un système de drainage par gravité et à bouteille ou à sac.
Dans une cholédochostomie, après qu’on a exploré et dilaté le canal
biliaire, et qu’on en a extrait les calculs, on place le drain de Kehr
dans le canal de cholédoque pour drainer la bile jusqu’à ce que
l’œdème disparaisse. Ce drain est relié à un système de drainage par
gravité.

Surveillance étroite de :
- Toute indication de l’infection ;
- De passage de la bile dans la cavité abdominale ;
- L’obstruction du drainage biliaire ;
- La couleur de la sclérotique ;
- Noter et signaler toute douleur au quadrant abdominal
supérieur droit, toute nausée et tout vomissement, tout
écoulement de bile autour du drain de Kehr, toute selle
claire et tout changement dans les signes vitaux.

La bile peut continuer à s’écouler dans le tube de drainage en

quantité assez importante pendant une certaine période, ce qui
nécessite de fréquents changements de pansements et des soins

102
pour protèger la peau irritée. L’application de pâtes d’oxyde de Zinc,
d’aluminium, de vaseline empêchent la bile à digérer la peau.

Dans le but d’éviter une perte totale de la bile, on doit placer

le tube de drainage ou le collecteur au dessus du niveau de
l’abdomen pour que la bile s’écoule seulement sous l’effet d’une
pression dans les canaux. On doit mesurer et noter la quantité de bile
recueillie toutes les 24h ainsi que la couleur et l’aspect.

Au bout de plusieurs jours de drainage, on doit pincer le tube

pendant 1h avant et après chaque repas, afin de permettre à la bile
de s’écouler dans le duodénum pour aider la digestion.

Entre le 7è et 14è jour, on enlève les drains de la vésicule

biliaire ou du canal cholédoque. La diète de clients doit être pauvre
en lipides et riche en glucides et protéines. Les aliments entraînent
des nausées ce qui permet au client de les refuser. Le lever doit être
précoce

103
104
CHAPITRE V : SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE DES
AFFECTIONS RENALES
1. NURGING EN CAS D’ABLATION D’UN CALCUL RENAL
L’intervention chirurgicale est nécessaire si le calcul cause
une obstruction, une douleur sans rémission, une infection qui ne
peut être soignée ou une dégradation progressive du
rein. On fait également une opération pour corriger une
anomalie anatomique du rein afin d’améliorer le
drainage de l’urine.

L’ablation d’un calcul situé dans le rein peut se faire par une
néphrolithotomie (simple incision dans le rein ne fonctionne pas à
cause d’une hydronéphrose ou d’une infection. On retire les calculs
du bassinet par une pyélolithotomie, ceux de l’uretère, par une
urétérolithotomie et ceux de la vessie, par une cystolithotomie.
Certains calculs vésicaux peuvent être broyés à l’aide d’une pince
introduite dans la vessie par l’urètre ; c’est la lithotritie.

Pour enlever des calculs nombreux logés dans le bassinet ou

dans les branches du bassinet, on fait une opération extracorporelle,
ce qui permet de mieux observer et de retirer tous les fragments de
calculs par irrigation.

Ablation d’un calcul par néphrostomie partielle. La

néphrostomie partielle repose sur la dextérité du radiologue et sur
celle de l’urologue à extraire les calculs rénaux sans faire appel à une
opération majeure. On réalise une néphrostomie percutanée et on
introduit un néphroscope par l’incision percutanée jusqu’au
parenchyme rénal.

Après avoir extrait le calcul, le tube qui a servi pour la

néphrostomie percutanée est maintenu en place jusqu’à ce que l’on
soit assuré que l’uretère n’est pas obstrué par un œdème ou par des
caillots sanguins.
Les complications les plus fréquentes comprennent
l’hémorragie, l’infection et l’épanchement urinaire.

Une très petite incision suffit pour extraire le calcul ;

l’hospitalisation est très courte et la morbidité postopératoire minime.
Une fois que l’on a retiré le tube, l’incision néphrostomique se
referme spontanément.

1.1. Dissolution du calcul

105
 L’utilisation de solutions chimiques (substances alcalinisantes
ou acidifiantes etc.) pour dissoudre le calcul peut remplacer
l’opération chez les clients non sensibles ou chez ceux dont les
calculs se dissolvent aisément (calculs d’infection). Habituellement,
on fait une néphrostomie percutanée et on laisse la solution chaude
s’écouler sur le calcul de façon continue. La solution ressort soit par
l’uretère, soit par le tube à néphrostomie. Durant toute l’opération, on
contrôle la pression à l’intérieur du bassinet.

Education du client et prévention de la lithiase urinaire. Du

fait que la présence d’un premier calcul laisse présager que d’autres
se formeront par la suite, on doit informer le client et l’encourager à
suivre un régime alimentaire préventif.

L’un des aspects de la prévention est le maintien d’un apport

important de liquides, car les calculs ont tendance à se former
lorsque l’urine est trop concentrée. Une personne qui a tendance à
avoir des calculs devrait boire suffisamment pour être capable
d’émettre de 3 L à 4 L d’urine toutes les 24H ; Cette même personne
devrait suivre le régime alimentaire prescrit et devrait également
éviter les augmentations brusques de la température externe qui
peuvent diminuer le volume d’urine émise.

Les occupations et les sports qui font suer énormément

peuvent entraîner une déshydratation temporaire ; le client boit alors
davantage. Il prend des liquides en quantités suffisantes le soir pour
éviter que l’urine ne se concentre trop durant la nuit. On fait des
cultures d’urine chaque mois ou tous les deux mois durant la
première année et périodiquement par la suite. On soigne
vigoureusement l’infection rénale récurrente.

Puisque les immobilisations prolongées ralentissent le débit

urinaire et altèrent le métabolisme du calcium, on doit encourager le
client à marcher le plutôt possible. L’absorption excessive de
vitamines (surtout la vitamine D) et de minéraux est déconseillée. On
assure aussi l’alcalinisation de l’urine.

Pour les lithiases cystiniques, un régime alimentaire

hypoprotéique est prescrit, et les urines sont alcalinisées par un
bicarbonate de sodium. L’administration de la pénicillamine permet
de réduire la quantité de cystine dans l’urine.

Pour les calculs d’oxalate, on maintient la dilution de l’urine et

on réduit l’apport en oxalates. Les clients doit éviter la consommation
des légumes verts et feuillus, des haricots, du céleri, des betteraves,
de la rhubarde, du chocolat, du thé, du café et des arachides.

106
107
1.2. Evaluation

Résultats escomptés

a. Le client est soulagé :

- Il a excrété le calcul dans son urine.

- Il urine sans difficulté.
- Il émet une urine ne contenant pas de globules rouges.
- Il commence à marcher progressivement.

b. Le client n’a aucune infection :

- Il ne fait pas de fièvre.

- Il émet une urine claire.
- Il signale rapidement l’apparition de fièvre, de frissons, de
douleurs latérales et d’hématurie.

c. Le client se conforme au programme thérapeutique :

- Il boit la quantité de liquide prescrite.

- Il émet une urine diluée.
- Il prend les médicaments qui empêchent la formation de
calculs.

2 DIALYSE
La dialyse est la diffusion de molécules en solution à travers
une membrane semi-perméable. Ces molécules se diffusent du milieu
le plus concentré vers le milieu le moins concentré. Les liquides
traversent la membrane semi-perméable par osmose, c’est-à-dire
grâce à la pression externe qui s’exerce sur la membrane. Si le
traitement médicale, on a recours à la dialyse pour retirer les déchets
de l’organisme. Le but de la dialyse pour retirer les déchets de
l’organisme. Le but de la dialyse est de maintenir le malade en vie et
dans un certain état la mesure du possible, revenir à la normale. Les
deux méthodes de dialyse utilisées sont l’hémodialyse et la dialyse
péritonéale.

Si on fait appel à la dialyse pour les cas d’insuffisance rénale,

on l’utilise également pour traiter l’œdème rebelle, le coma
hépatique, l’hyperkaliémie, l’hypertension et l’urémie. La dialyse
aiguë est recommandée pour les taux élevés de potassium sérique
qui ne cessent d’augmenter, pour la surcharge liquidienne (ou

108
l’œdème pulmonaire imminent), l’acidose prononcée, la péricardite et
la confusion mentale grave.

En cas d’insuffisance rénale, les raisons principales de

l’utilisation de la dialyse chronique sont les nausées et les
vomissements accompagnés d’anorexie, de confusion mentale,
d’hyperkaliémie chronique, de surcharge liquidienne (malgré
l’utilisation de diurétiques et la restriction liquidienne) et une absence
générale de bien-être.

2.1. Dialyse peritoneale.

Dans ce mode de dialyse, le péritoine, qui a une surface

d’environ 22 000cm2, est utilisé comme membrane à diffusion. On
introduit, à intervalles réguliers, dans la cavité péritonéale une
solution dialysante stérile (le dialysat). L’urée est extraite à une
fréquence de 15ml/min à 20 ml/min, alors que l’extraction de la
créatinine est plus lente.

La dialyse péritonéale dure 36h à 48h alors que l’hémodialyse

ne dure que 6h à 8h. La dialyse péritonéale peut être intermittente
(plusieurs fois par semaine, chacune d’une durée de 6h à 48h) ou
continue. La dialyse péritonéale sert substitut à la fonction rénale en
cas d’insuffisance rénale. Le péritoine joue le rôle de membrane
dialysante.

a. Objectifs :

- l’élimination de l’organisme des substances toxiques et

des déchets du métabolisme.
- Le rétablissement de l’équilibre électrolytique.
- Le retrait de l’excès de liquide.
- La régularisation de l’équilibre liquidien.
- Le contrôle de la pression artérielle.
- Le contrôle de l’insuffisance cardiaque graves et rebelle,
lorsque les diurétiques ne permettent plus l’élimination
de l’eau et du sodium.

b. Rôle de l’infirmière

- Préparer le client, des points de vue physique et

psychologique
- Veiller à ce que le consentement opératoire soit signé.
- Peser le client avant la dialyse, puis toutes les 24h (de
préférence avec une balance dotée d’un dispositif
permettant au client de rester au lit).

109
- Prendre les signes vitaux (température, pouls, respiration
et pression artérielle) avant la dialyse.
- Demander au client de vider sa vessie.
- Aider le médecin à insérer le cathéter à pression veineuse
centrale, si c’est nécessaire. La surveillance par ECG peut
aussi être utilisée.
- Passer les tubes à la solution dialysante.
- Installer confortablement client en décubitus dorsal.
- Voici un résumé de la méthode d’introduction d’un
cathéter péritonéal temporaire (trocart), faite par le
médecin en suivant les règles de l’asepsie.

L’abdomen est désinfecté et drapé, comme pour une

opération ; une anesthésie locale de la peau et des tissus
sous-cutanés est pratiquée.
Une petite incision est faite sur la ligne médiane de
l’abdomen, 3cm à 10 cm sous l’ombilic.
Le trocart muni d’un stylet est inséré par l’incision.
On demander au client de soulever sa tête de l’oreiller, après
l’introduction du trocart dans la cavité péritonéale.
Lorsque le péritoine est traversé, le trocart est poussé vers le
côté gauche du bassin. Le stylet est retiré et on insère le
cathéter par le trocart. On fait couler la solution dialysante
dans le cathéter pendant qu’on le met en position.
Après le retrait du trocart, on referme souvent la peau avec
une suture en bourse. On enveloppe le cathéter d’un
pansement stérile.
Relier le cathéter au dispositif d’administration, lui-même
branché au réservoir de solution à dialyse (réchauffé à la
température du corps, 37°C).
Ajouter au dialysat réchauffé des médicaments (héparine,
potassium, antibiotique, etc).
Permettre à la solution dialysante de s’écouler sans
restriction dans la cavité péritonéale, ce qui prend 5min à 10
min. (Si la douleur survient, ralentir la perfusion).
Veiller à ce que la solution demeure dans la cavité
péritonéale durant toute la période prévue (de 15min à 4h).
Enlever la pince du tube de drainage. Le drainage peut durer
environ 10min à 30min, bien que le temps puisse varier d’un
client à un autre. A la fin de cette période, préparer la
solution dialysante pour la prochaine perfusion.
Si le liquide ne s’écoule pas correctement, déplacer le client
sur un côté puis sur l’autre en soutenant le cathéter, ou lever
légèrement la tête du lit. Ne jamais pousser sur le cathéter et
s’assurer qu’il est efficace. Vérifier si la pince est desserrée,
si les tubes sont noués et s’ils contiennent de l’air.

110
 Lorsque l’écoulement cesse d’être régulier et que la majeure
partie du dialysat est récupérée, pincer le tube de drainage et
introduire une solution dialysante fraîche en observant une
asepsie stricte.
Vérifier la pression artérielle et le pouls toutes les 15min
pendant la première filtration, et toutes les heures par la
suite. Surveiller la fréquence cardiaque pour reconnaître les
signes d’arythmie.
Vérifier la température corporelle toutes les 4h, surtout après
le retrait du cathéter.
Répéter le procédé jusqu’à ce que la composition chimique du
sang soit à peu près celle du sang normal. Le temps moyen
est de 36h à 48h. Selon l’état du client est grave, on ôte
habituellement le cathéter au bout de 48h à 72h et on insère
un nouveau trocart lors du traitement suivant.
Tenir un relevé exact du bilan hydrique du client pendant la
dialyse.
Connaître la quantité de liquide perdue ou gagnée à la fin de
chaque filtration ; vérifier l’état des pansements et les peser
avec une balance de précision, si la perte est significative.
La quantité du liquide de retour doit être approximativement
la même ou légèrement supérieure ou légèrement inférieure
à la quantité injectée, selon l’état du client.
Veiller au confort du client pendant la dialyse.
Frictionner fréquemment le dos et masser les points de
pression.
Tourner le client sur un côté puis sur l’autre.
Soulever de temps en temps la tête du lit.
Si l’état du client le permet, le faire asseoir durant de brefs
instants. Cela n’est possible que si l’implantation du cathéter
a été effectuée chirurgicalement. Avec le trocart, le client
doit rester allongé.
Observer les facteurs suivants :
Difficultés respiratoires
Ralentir l’écoulement du dialysat
S’assurer que la tubulure n’est pas tortillée
Eviter que l’air ne pénètre dans la cavité péritonéale en
maintenant la chambre compte-gouttes remplie aux trois
quarts de sa capacité
Elever la tête du lit ; encourager le client à tousser et à faire
des exercices respiratoires
Changer la position du client
Douleur abdominale
Fuites
Changer fréquemment les pansements entourant le trocart ;
prendre soin de ne pas déloger le cathéter.

111
Utiliser des rideaux de plastique stérile, pour prévenir la
contamination
Garder à jour un relevé des points suivants :
L’heure exacte du début et de la fin de chaque filtration, ainsi
que de chaque drainage
La quantité et le type de solution perfusée et drainée
Le bilan hydrique (cumulatif)
Le nombre filtrations
Les médicaments ajoutés au dialysat
La masse du client avant et après la dialyse et la masse
quotidienne
Le niveau de conscience du client au début, pendant et à la
fin du traitement
L’évaluation des signes vitaux et de l’état général du client.

Raison

Le soutien de l’infirmière et ses explications sur le

déroulement de la dialyse péritonéale, adressées au client
ainsi qu’à sa famille, permettent au client de poser des
questions, d’exprimer ses sentiments et de recevoir des soins
physiques adéquats.
La masse du client au début du traitement est un point de
référence. La pesée quotidienne aide à évaluer les pertes
liquidiennes.
Les signes vitaux du début de la dialyse permettront la
comparaison en cas de changements.
Si la vessie est vide, les risques de perforation de la vessie
seront moindres lors de l’introduction du trocart dans le
péritoine.
On mesure la pression veineuse centrale pour évaluer les
variations du volume liquidien. Des arythmies cardiaques
peuvent se produire à cause des changements de potassium
sérique et de la stimulation du nerf vague.
On rince abondamment les tubes pour éviter que l’air ne
pénètre dans la cavité péritonéale. L’air cause un malaise
abdominal et rend le drainage difficile.

3. a) La préparation de la peau diminue ou élimine les bactéries qui

se trouvent à sa surface et, par le fait même, diminue les
risques de contamination et d’infection.
b) La ligne médiane est peu vascularisée.
c) La pression abdominale ainsi créée permet au trocart de
pénétrer plus facilement et de ne pas blesser les viscères
abdominaux.

112
 d) Cette mesure empêche l’épiploon d’adhérer au cathéter, ce qui
peut gêner sa mise en place et obstruer son ouverture.
e) On fixe le cathéter à la peau pour éviter qu’il ne glisse
dans l’abdomen.
On chauffe la solution à 37° C pour procurer du confort au
client et lui éviter toute douleur abdominale. La chaleur force
les vaisseaux du péritoine à se dilater et augmente le
coefficient d’épuration de l’urée.
L’héparine empêche la formation de caillons qui pourraient
boucher le cathéter. On ajouter du chlorure de potassium si
nécessaire, sauf en cas d’hyperkaliémie, et des antibiotiques
lorsqu’il y a une péritonite.
L’écoulement doit être régulier. Dans le cas contraire, il faut
replacer le cathéter, dont la pointe peut être enfoncée dans
l’épiploon ou obstruée par un caillot. Le rinçage du cathéter
peut être efficace.
Pour réussir à enlever le potassium, l’urée et les autres
déchets, la solution doit demeurer dans la cavité péritonéale
durant le temps exigé (période d’équilibre). Le gradient de
concentration transmembranaire maximal a lieu dans les cinq
à dix premières minutes pour les petites molécules comme
celles de l’urée et de la créatinine.
Le drainage de l’abdomen se fait grâce à l’effet de siphon du
système clos. Le drainage par gravité se produit très
rapidement et on peut alors observer le liquide s’écouler
régulièrement jaunâtre.
Si le drainage du liquide cesse ou que celui-ci commence à
s’égoutter lentement avant que la plus grande partie de la
solution ne soit sortie, c’est peut-être un signe que
l’extrémité du cathéter est enfoncée dans l’épiploon. Le
changement de position du client peut être efficace (il peut
être nécessaire que le médecin remette en place le cathéter).
Pousser sur le cathéter peut introduire des bactéries dans la
cavité péritonéale.
Une baise de la pression artérielle peut indiquer une perte
excessive de liquide causée par la concentration en glucose
de la solution dialysante. Une variation des signes vitaux peut
annoncer un choc cardio-vasculaire ou une hyperhydratation.
Les infections se manifestent habituellement lorsque la
dialyse est terminée
La durée de la dialyse dépend de la gravité de la maladie, de
la taille et de la masse du client.
Des complications peuvent survenir si le client perd trop de
liquide à cause du drainage péritonéal (collapsus circulatoire,
hypotension, déshydratation, choc et mort). On peut ne pas

113
voir de grandes pertes liquidiennes autour du cathéter si on
ne surveille pas soigneusement les pansements.
Les séances de dialyse sont longues et fatigantes pour le
client.
35. a) Elles peuvent être causées par la pression du liquide
dans la cavité péritonéale qui repousse le diaphragme vers le
haut et empêche le client de prendre des respirations
profondes.
(3) En cas de difficultés respiratoires graves, on doit drainer
immédiatement le liquide de la cavité péritonéale et appeler
le médecin.

b) La douleur peut être due à un dialysat qui n’est pas à la

température du corps, au drainage incomplet, à l’irritation
chimique, à l’irritation due au cathéter, à la péritonite ou à la
pression de l’air sur le diaphragme qui provoque une douleur
à l’épaule.

c) Les fuites autour du cathéter prédisposent à la péritonite.

c) Rôle de l’infirmière

Complications

1. Péritonite
Surveiller les nausées, les vomissements, l’anoreux, la
douleur abdominale, la sensibilité, la rigidité des tissus et
l’opacité du liquide draine
Faire une numération des globules blancs et des cultures
microbiennes, à partir d’échantillons du liquide drainé.

2. Saignement
3. Constipation
4. Faible taux d’albumine sérique.

Raison

- La péritonite est la complication la plus fréquente. On

ajoute des antibiotiques au dialysat et on les donne aussi
par voie systémique.
- Un petit saignement autour du cathéter n’est pas
alarmant, à moins qu’il ne persiste. Pendant les premières
filtrations, le saignement des tissus sous-cutanés donne
souvent un retour de dialyse légèrement sanguinolent. On
peut ajouter de petites quantités d’héparine au dialysat
pour éviter l’obstruction du cathéter. On demande

114
 l’hématocrite à partir du liquide draine afin de déterminer
l’importance du saignement
- L’inactivité, l’alimentation réduite, les composés
phosphatés et la présence de liquide dans l’abdomen
peuvent causer la constipation
- Chaque filtration entraîne la perte de petites quantités
d’albumine. L’œdème peut se produire en même temps
que l’hypotension.

Grâce à un dispositif permanent qui permet d’accéder à la

cavité péritonéale (cathéter en silastic implantable par chirurgie), à
des machines à dialyse péritonéale en circuit fermé automatisées et à
des sacs de plastique contenant le dialysat, cette méthode peut être
employée à la maison pour le traitement à long terme de
l’insuffisance rénale.

2.2. Hemodialyse

L’hémodialyse est un traitement par lequel les toxines

urémiques et les déchets sont retirés du sang. On destine ce type de
thérapie aux personnes qui sont gravement malades et qui requièrent
une dialyse à court terme (quelques jours à quelques semaines) ou à
celles qui sont atteintes d’insuffisance rénale au stade ultime et qui
nécessitent une thérapie à long terme.

Une membrane synthétique semi-perméable remplace les

glomérules et les tubules. Pour les clients atteints d’insuffisance
rénale chronique, l’hémodialyse procure une espérance de vie et de
réadaptation acceptables. Cependant, l’hémodialyse ne peut guérir la
maladie rénale et ne peut compenser les pertes relatives aux
fonctions endocriniennes et métaboliques des reins. Le client doit
poursuivre l’hémodialyse toute sa vie (en général chaque séance dure
4h et doit se répéter trois fois par semaine ou jusqu’à ce que le client
subisse avec dialyse chronique lorsque ce traitement leur est
indispensable.

En cas d’insuffisance rénale au stade ultime, l’hémodialyse

exige :
(1) que l’on ait un accès immédiat à la circulation sanguine du client,
(2) que le dialyseur à membrane semi-perméable (rein artificiel) soit
disponible et
(3) que le bain de dialysat soit approprié.

a. Accès à la circulation sanguine du client

115
 On accède à la circulation sanguine du client grâce à un
pontage artérioveineux (tube externe en silastic branché à une artère
et à une veine adjacentes), à une fistule (dispositif interne qui permet
d’accéder aux propres vaisseaux du client) ou à une greffe (dispositif
interne qui fait appel à un matériau étranger).

b. Pontage artérioveineux.

On peut installer un pontage artérioveineux là où une artère

et une veine sont proches l’une de l’autre. Généralement, on place le
tube en silastic dans l’artère radiale et la veine adjacente, mais on
peut aussi l’installer au niveau de la cheville. Cette méthode était
auparavant utilisée pour la dialyse chronique, mais aujourd’hui on ne
l’utilise que temporairement (lorsque le client attend que la fistule ou
le greffon soit traiter l’insuffisance rénale aiguë.

L’utilisation des cathéters fémoral et sous-clavier a

grandement réduit l’usage du pontage artérioveineux. Dans le
pontage, le tube qui relie l’artère à la veine est à découvert et est lui-
même relié à un tube de raccord ; ces tubes constituent un circuit
fermé pour la circulation sanguine entre deux dialyses. Au cours
d’une séance de dialyse, on ôte le tube de raccord et on insère le
tube qui provient de l’artère dans tube branché au rein artificiel. Le
tube qui sort du rein artificiel est quant à lui relié au segment veineux
du court-circuit. Le sang peut ainsi passer du système vasculaire du
client vers le système de filtration du rein artificiel, puis retourner
dans la veine.

C’est une pompe qui fait circuler le sang à un débit qui varie
de 200ml/min à 300ml/min, selon la taille du client, l’était des
vaisseaux sanguins qu’on utilise et l’état général de son système
vasculaire.

On nettoie le pontage avant chaque séance de dialyse avec

une solution antiseptique, après quoi on applique un pansement sec
stérile qu’on fixe par un bandage de gaze extensible. On demande au
client de regarder plusieurs fois par jour son pontage pour détecter
l’apparition de caillots et d’éviter de porter le pontage a été pratiqué.
Alors que ce dispositif permet d’accéder en tout temps à la circulation
sanguine du client, il n’a qu’une durée limitée à cause du risque
d’infection et de coagulation. Le raccord du pontage peut se
détacher, ce qui peut entraîner une hémorragie et même le mort. Il
représente également pour le client un rappel de son incapacité.

c. Fistule.

116
 On construit chirurgicalement la fistule en anastomosant
l’artère et la veine, soit côte, soit bout à bout. Il faut attendre de deux
à six semaines avant que la fistule ne soit utilisable. C’est un temps
suffisant pour que la cicatrisation se fasse et pour que le segment
veineux de la fistule se dilate.

Il est nécessaire que la dilatation se produise afin de pouvoir

placer deux grosses aiguilles creuses de calibre 14 ou 16. On insère
ces aiguilles dans le vaisseau pour que l’écoulement s’effectue
adéquatement vers le dialyseur. On se sert du segment artériel de la
fistule pour retransfuser le sang dialysé. La fistule a grandement
contribué à diminuer l’incidence des problèmes d’infection et de
coagulation.

d. Greffe.

Le greffon est soit une portion d’artère carotide de bovin, soit

du matériau Gore-Tex (hétérogreffe), soit encore un morceau de
cordon ombilical que l’on suture aux propres vaisseaux du client.
Cette méthode permet d’avoir un segment tout préparé et d’y insérer
les aiguilles à dialyse. On l’utilise généralement lorsque les vaisseaux
du malade ne peuvent pas se prêter à la construction d’une fistule.
On installe le greffon dans l’avant-bras, le bras ou la cuisse.
Les personnes, nécessitent souvent le recours à la greffe pour
bénéficier de l’hémodialyse.

Les clients subissant des ponctions veineuses trois fois par

semaine avec de grosses aiguilles creuses ne peuvent souvent plus
accepter de « se faire piquer » même si on utilise de la lidocaïne
(xylocaîne) pour anesthésier la région. Dans ce cas, le client peut
préférer la dialyse péritonéale.

e. Principes de la dialyse

L’hémodialyse a pour objectifs d’extraire du sang les

substances azotées toxiques et d’enlever l’excès d’eau. grâce à une
pompe, on fait passer le sang héparinisé du client contre la
membrane semi-perméable du rein artificiel alors que le dialysat
coule de l’autre côté de cette même membrane.

Les toxines et les déchets du sang traversent la membrane

par diffusion et passent d’un milieu de concentration plus faible, le
dialysat. Le sang et le dialysat ne se mêlent jamais. Celui-ci est
constitué de tous les électrolytes importants dans des concentrations
extra-cellulaires idéales. Les électrolytes du sang ne se perdent pas
grâce à l’ajustement adéquat des concentrations du bain de dialyse.

117
(Les pores de la membrane semi-perméable sont trop fins pour
permettre aux globules rouges et aux protéines de passer).

Le surplus d’eau quitte le sang par osmose. Celle-ci est

contrôlée par la création du gradient de pression désiré
(ultrafiltration). On maintient le système tampon du corps en ajoutant
des acétates qui se diffusent du bain de dialyse au sang du client et
qui se transforment en bicarbonates par métabolisme. Le sang purifié
retourne à l’organisme par une veine. A la fin d’une séance de
dialyse, la plus grande partie des déchets toxiques a été enlevée,
l’équilibre hydro-électrolytique est restauré et le système tampon est
reconstitué.

Durant la dialyse, on surveille constamment le client, la

membrane dialysante et le bain de dialyse pour détecter la moindre
complication qui pourrait survenir : hépatite, embolie gazeuse,
ultrafiltration insuffisante ou excessive, fuite sanguine, infection,
problèmes avec le pontage ou la fistule, etc. dans l’unité de dialyse,
l’infirmière joue un rôle important de surveillance et d’aide vis-à-vis
du client ; elle doit sans cesse mener à bien un programme
d’évaluation et d’éducation du client.

f. Membranes dialysantes (dialyseurs) et bain de dialyse.

Des développement sans précédent se sont produit dans le

domaine des dialyseurs et de la technologie donnée des dialyseurs
appartiennent à l’un des types suivants : dialyseurs en bobine, en
plaques et à fibres creuses.

g. Soins du client durant l’hémodialyse à long terme

Le client sous hémodialyse doit suivre avec rigueur le régime

diététique optimal, sinon il subit les effets de l’urémie
(dépérissement, apport nutritionnel insuffisant, perte de saveur des
plats du régime, perte de nutriments durant la dialyse et maladies
concomitantes).

Le régime que doit suivre habituellement le client comprend

un ajustement o u une réduction des protéines, du sodium, du
potassium et des liquides. Les protéines devront être de bonne
qualité et comprendre tous les acides aminés (oeufs, viande, lait,
poisson) pour prévenir une mauvaise utilisation des protéines,
maintenir le bilan azoté positif et remplacer les acides aminés perdus
par la dialyse. On ajoute des vitamines et des sels minéraux si les
tissus ont perdu beaucoup de nutriments et d’électrolytes solubles

118
dans l’eau pendant la dialyse. Dès que les séances de dialyse ont
débuté, l’état clinique du client s’améliore de telle manière qu’on
peut diminuer les restrictions.

Les reins excrètent bien des médicaments soit complètement,

soit en partie. Les clients qui prennent des médicaments (glucosides
cardiotoniques, antibiotiques, antiarythmiques, antihypertenseurs)
exigent un contrôle strict afin d’assurer que les taux sanguins et
tissulaires de ces médicaments soient maintenus sans qu’il y ait
intoxication. On doit penser à ce type d’information lorsque le client
demande : « Est-ce que je peux prendre ce médicament pour le mal
de tête ? ».

h. Complications

Bien que l’hémodialyse puisse prolonger la vie indéfiniment,

elle ne peut stopper la progression de la maladie rénale, ni même
complètement contrôler l’urémie. le client est sujet à un grand
nombre de problèmes et de complications.

L’artériosclérose est une cause importante de décès parmi les

clients qui subissent une hémodialyse chronique. Les perturbations du
métabolisme des lipides (hypertriglycéridémie) sont amplifiées par
l’hémodialyse.

L’insuffisance cardiaque, la coronaropathie et la douleur

angineuse, l’accident vasculaire cérébral et l’insuffisance vasculaire
périphérique peuvent handicaper le client. L’anémie et la fatigue
contribuent à réduire le bien-être physique et émotionnel, l’énergie et
l’intérêt.

Les ulcères gastriques et d’autres problèmes d’ordre digestif

surviennent à cause du stress physiologique causé par la maladie
chronique, les médicaments, etc. Le déséquilibre du métabolisme du
calcium conduit à l’ostéodystrophie du responsable de la douteur
osseuse et de fractures.

Les autres problèmes comprennent la surcharge liquidienne

associée à l’insuffisance cardiaque, à la malnutrition et au syndrome
du déséquilibre provenant d’un changement hydro-électrolytique
rapide. On a déjà maintenu en vie durant de nombreuses années des
clients n’ayant virtuellement plus de fonction rénale, grâce à
l’hémodialyse intermittente. Pour certains, le succès d’une
transplantation rénale pourrait éliminer la nécessité d’une
hémodialyse à long terme.

119
i. Considérations psychologiques

Les personnes qui doivent suivre un traitement d’hémodialyse

à long terme sont confrontées à de graves problèmes. Il est quelque
peu démoralisant d’avoir à manger des plats sans saveur (régime
sans sodium ni potassium), à supporter une soif constante et à mener
un style de vie compliqué.

En général, l’état médical du client est imprévisible et sa vie

compromise par des problèmes financiers, des difficultés à garder un
emploi, une certaine importance et une diminution des désirs sexuels,
un état dépressif dû à l’état de malade chronique et la peur de
mourir. Les jeunes clients se demandent s’ils pourront se marier,
avoir des enfants ou s’ils ne représentent pas un fardeau trop lourd
pour leur famille.

Le temps accordé à la dialyse perturbe le style de vie de la

famille : les activités sociales sont moindres et les conflits, les
frustrations, la culpabilité et la dépression s’installent, Fréquemment,
on considère le client comme un marginal dont les jours sont
comptés. Il peut être difficile pour lui, son conjoint et sa famille
d’exprimer de la colère ou des sentiments négatifs.

L’infirmière peut les aider en leur faisant comprendre que les

sentiments de colère et de consternation sont naturels dans cette
situation. Elle leur fournira des conseils et des informations
concernant les ressources disponibles pour les aider, car la famille
devra prendre des décisions quant au traitement.

120
 CHAPITRE VI : SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE
THORACIQUE
En chirurgie thoracique, plusieurs interventions sont
réalisées par l’abord dit de thoracotomie afin de faciliter
l’accès aux organes du thorax notamment les poumons, les
bronches. Il est cependant nécessaire dans le cadre du
nursing de comprendre les types d’interventions chirurgicales
réalisées en chirurgie thoracique afin d’organiser les
interventions infirmières.

1. TYPES D’INTERVENTIONS EN CHIRURGIE THORACIQUE.

Par l’abord de thoracotomie, les interventions suivantes sont
utilisées en chirurgie thoracique à savoir :

1.1. Lobectomie.

Lorsque seul un secteur du poumon est atteint, une

lobectomie est réalisée c’est-à-dire l’ablation d’un lobe du
poumon. Elle est faite pour un cancer broncho-pulmonaire,
une bulle géante d’emphysème, une tumeur bénigne, une
métastase, la bronchiectasie et les infections fongiques.
Après l’ablation du lobe atteint, les lobes sains sont
regonflés. On laisse souvent deux tubes thoraciques pour le
drainage. Le tube supérieur fait sortir l’air et le tube inférieur
laisse s’écouler le liquide.

1.2. Pneumonectomie

C’est l’ablation d’un poumon entier, pratiquée

dans les cas de cancer quand il est impossible d’enlever
la lésion par une autre méthode, de tuberculose
extensive unilatérale, des abcès pulmonaires multiples
ou la bronchiectasie. L’ablation du poumon droit est
plus dangereuse que celle du poumon gauche parce
qu’il est beaucoup plus vascularisé ; son ablation
impose donc un stress physiologique plus
grand.

1.3. Segmentectomie

C’est la résection d’un segment dans certaines lésions

affectant un seul segment du poumon.

121
122
1.4. Résection cunéiforme

C’est la résection d’une petite lésion bien délimitée.

Elle peut se faire sans tenir compte des plans inter
segmentaires. Cette technique est utilisée pour les biopsies
pulmonaires et pour l’excision de petits nodules
périphériques.

1.5. Résection bronchographique

C’est l’excision seulement d’une bronche lobaire avec

une partie de la bronche droite ou de la bronche gauche. La
bronche distale est anastomosée à la bronche proximale ou la
trachée.

2. EVALUATION PREOPERATOIRE.
Un client qui subit une intervention chirurgicale thoracique
nécessite une évaluation initiale et un traitement très méticuleux. Les
opérations thoraciques ne sont pas seulement grandes en étendue
mais elles se compliquent de troubles ventilatoires obstructifs.

Ces interventions ont une plus grande portée et présentent

une marge de sécurité plus faible. Néanmoins, les méthodes
modernes d’anesthésie, l’habilité chirurgicale et soins post-
opératoires intensifs ont rendu possibles les interventions thoraciques
plus importantes.

Les objectifs de soins préopératoires sont :

- de s’assurer que le client possède une réserve
fonctionnelle suffisante pour survivre à l’opération.
- de s’assurer que le client est dans les meilleures
conditions possibles pour l’opération.
- Pour ce faire, il faut une évaluation diagnostique et
l’évaluation infirmière pour arriver à déterminer les
problèmes du client et les diagnostics infirmiers.

2.1. Evaluation diagnostique.

Afin de déterminer l’état du client et pour évaluer les forces et

ses faiblesses, une série de tests préopératoires est nécessaire.
L’évaluation initiale commence par l’histoire du client et son examen
physique.

123
 Les bases de l’évaluation préopératoire :

- Déterminer si le client présente un risque chirurgical

significatif en évaluant l’apparence générale du client, son
comportement et son état mental.
- Prendre la décision de réaliser une résection pulmonaire
en évaluant l’état cardio – vasculaire et la réserve
pulmonaire du client. Les examens de la fonction
pulmonaire surtout le volume pulmonaire et la capacité
vitale sont faits pour déterminer si la résection envisagée
laissera suffisamment de tissu pulmonaire fonctionnel.
L’analyse de gaz du sang artériel permet d’avoir l’image
plus complète de la capacité fonctionnelle des poumons
c’est-à-dire déterminer la présence d’hypoxémie et
hypercapnie.
- Pour déterminer si le client devant subir une pneumonie
sera capable de supporter l’ablation complète d’un
poumon, les tests de tolérance à l’exercice sont réalisés.
- Les examens demandés comprennent : une radiographie
pulmonaire, un ECG pour l’artériosclérose du cœur et les
problèmes de conduction, l’analyse de l’azote uréique
sanguin et de la créatinine sérique pour la fonction rénale,
l’hyperglycémie provoquée ou le glucose sanguin pour le
diabète ainsi que l’évaluation des électrolytes sanguins,
des protéines sériques et du volume sanguin.

2.2. Evaluation infirmière

L’auscultation pulmonaire donne une idée de l’intensité des

bruits respiratoires : les râles, les ronchis, les sifflements et
l’hypersonance ainsi que la diminution du mouvement
diaphragmatique.

L’évaluation infirmière peut également comprendre les

renseignements suivants :

- Les signes et les symptômes présents : toux,

expectoration (quantité), hémoptysie, douleur thoracique,
dyspnée ;
- Consommation du tabac, durée et quantité ;
- La tolérance cardio – pulmonaire du client au repos,
pendant le repas, pendant le bain ou la marche ;
- Le rythme respiratoire, le degré d’effort entraînant la
dyspnée ;
- D’autres problèmes médicaux, allergies

124
- L’âge physiologique du client : approche générale, acuité
mentale, comportement, état nutritionnel ;
- Les goûts et les aversions.

125
3. SOINS STANDARDISES EN CHIRURGIE THORACIQUE

3.1 Les problèmes du client et diagnostics infirmiers.

- Les problèmes du client sont connus à partir des

manifestations cliniques ainsi que l’évaluation initiale.
D’une manière générale, les problèmes rencontrés sont
les suivants :

• Les problèmes respiratoires liés à une atteinte de

la fonction pulmonaire et à une diminution de la
capacité pulmonaire à cause de la résection de la
tumeur.
• La douleur et l’inconfort dus à une incision
douloureuse, à des bandages protecteurs, à la toux
et à la présence des tubes thoraciques.
• L’handicap musculo–squelettique causée par
l’intervention chirurgicale.
• L’anxiété reliée au résultat de l’opération, à la peur
de la récurrence de la maladie et à la possibilité de
changements permanents du mode de vie.

3.2. Soins infirmiers préopératoires

Ces soins infirmiers s’orientent à l’amélioration de la

ventilation et de la fonction respiratoire, à l’enseignement
préopératoire et le soutien psychologique au client.

3.2.1. Amélioration de la ventilation et de la fonction respiratoire.

Il convient au cours de cette phase d’améliorer la ventilation

alvéolaire et de réduire les secrétions autant que possible. Pour ce
faire les mesures suivantes sont prises :

- Interdiction de fumer du fait que la fumée est un

irritant bronchial
- L’absorption de liquides et l’humidification pour
détacher des sécrétions ;
- L’utilisation de broncho-dilatateurs pour soulager les
bronchospasmes ;
- Le drainage postural et la percussion thoracique pour
l’expulsion des sécrétions.
- La mesure de la quantité d’expectoration afin de
vérifier leur diminution chez les sujets avec beaucoup
d’expectorations.

126
- L’administration de médicaments antimicrobiens
contre l’infection.

127
3.2.2. L’enseignement préopératoire du client.

Le client doit être informé par l’infirmier de ce qui l’attend

pendant la phase postopératoire : des tubes thoraciques et les
bouteilles de drainage, l’administration de l’O2 et de fois l’utilisation
d’un respirateur. L ‘importance des changements de position
fréquents pour le drainage des sécrétions pulmonaires doit être
expliquée.

Par ailleurs, pendant la phase postopératoire, le client

devra se soumettre à un horaire de périodes de toux pour
expulser les sécrétions. Il convient donc le lui expliquer ainsi
que la technique de la toux, en l’avertissant que c’est une
période désagréable. Il faut lui enseigner comment placer ses
mains, un oreiller ou une serviette pliée sur l’incision pour la
protéger.

a. La technique de la toux.

- Asseoir le client, les genoux fléchis et le corps légèrement

penché vers l’avant.
- Tenir l’incision avec les mains, plus tard le client pourra
soutenir lui – même la région douloureuse d’une pression
ferme des mains ou avec un oreiller, ou encore, avec une
couverture roulée pendant qu’il toussera.
- Demander au client de faire trois petites respirations
suivies d’une inspiration profonde en inhalant lentement
et également), par le nez.
- Demander au client de contacter (resserrer) l’abdomen et
de tousser deux fois avec force, la bouche ouverte et la
langue sortie.
- Si le client est incapable de s’asseoir, l’aider à s’allonger
sur le coté, les hanches et les genoux fléchis.

b. La technique du souffle bruyant.

Le souffle bruyant est l’expulsion de l’air par la

glotte grande ouverte. Cette technique peut aider le
client dont le volume expiratoire est diminué ou le
client qui refuse de tousser à cause d’une trop forte
douleur,

- Montrer au client comment faire une inspiration

diaphragmatique profonde et comment expirer très fort,
en un souffle rapide, clair et bruyant.

128
- Entraîner le client à expirer par petits souffles, puis à
progresser vers un seul souffle fort et bruyant.
- Ce type d’expiration forcée accroît l’expansion pulmonaire
et aide au gonflement alvéolaire.

c. Autres informations

- Expliquer au client et à sa famille l’utilité des tubes qui

sont en place après l’opération ce qui empêcherait le
client de parler mais qu’ils ne soient pas inquiétés.
- Expliquer au client qu’il doit s’attendre à avoir plusieurs
perfusions intraveineuses, des cathéters intrathoraciques
et une sonde vésicale et lui dire l’utilité et la durée
d’utilisation de ces tubes pour le rassurer.
- Apprendre au client la respiration profonde, comment
tousser, comment souffler dans un spiromètre à
stimulation ou dans un respirateur à pression positive
intermittente avant l’opération.
- Renforcer la relation d’aide avec le client et sa famille.

4.3.2.3. Le soutien psychologique

D’une manière générale, on alloue plusieurs jours pour la

période préopératoire ce qui permet à l’infirmier de parler avec son
client.

Il faut écouter le client pour évaluer son attitude au sujet de

sa maladie et du traitement proposé. Il convient d’aider le client à
surmonter plusieurs de ses craintes notamment la crainte d’une
hémorragie à cause des crachats sanguinolents, la peur de la mort à
cause de la toux chronique et douleur thoracique en mobilisant toutes
ses fonctions intellectuelles pour s’adapter au stress de l’intervention
chirurgicale et sur la solidité de sa plaie et répondre honnêtement aux
questions concernant la douleur et l’inconfort.

Le traitement et le contrôle de la douleur doit commencer

avant l’opération en informant le client et que lui-même peut
surmonter bien des problèmes post – opératoires en suivant certaines
procédures de routine telles que la respiration profonde, la toux,
l’expectoration et le changement fréquent de position.

4. PLANIFICATION ET INTERVENTION EN POST-

OPERATOIRE.

129
 Quelque soit la technique chirurgicale, certains objectifs et
certains problèmes sont communs à tous les clients ayant subi une
intervention thoracique.

Après l’opération, l’objectif principal de l’infirmier est

de rétablir aussi rapidement que possible une fonction cardio
– pulmonaire normale chez le client. Les objectifs du client
sont l’amélioration de la respiration, le soulagement de la
douleur et de l’inconfort, l’absence de l’handicap à l’épaule et
au bras affectés, le soulagement de l’anxiété.

4.1. Maintien du passage de l’air

Les moyens possibles pour maintenir le passage de l’air dans

les respiratoires sont :

- La succion des sécrétions de l’arbre trachéobronchique

avant d’enlever le tube endotrachéal.
- Faire la succion de toutes les sécrétions jusqu’à ce qu le
client puisse tousser et cracher. Il convient de savoir que
les clients qui ont subi une thoracotomie ont toujours de
grandes quantités de sécrétions endotrachéales à cause
du traumatisme de l’opération, de la diminution de la
ventilation pulmonaire et de l’altération du réflexe de
toux. Les sécrétions excessives occasionnent une
obstruction des voies respiratoires en provoquant
l’absorption de l’air alvéolaire et l’affaiblissement du
poumon et par la suite, une atélectasie, une pneumonie ou
un e insuffisance respiratoire.

Donner l’O2 humidifié à la plupart des clients thoracotomisés à

cause de l’hypoxémie secondaire au shunt normal. Le mécanisme de
ventilation est modifié à cause de la douleur et des pansements du
coté opéré.
La ventilation mécanique est utilisée jusqu’à ce que le client
puisse respirer adéquatement par lui-même. L’analyse des
gaz du sang artériel ainsi que l’évaluation clinique sont des
paramètres qui permettent de déterminer la nécessité d’un
respirateur.

4.2. Surveillance infirmière

Les paramètres à surveiller sont la pression sanguine, le pouls

et la respiration toutes les 15 minutes ou plus souvent si nécessaire.

130
- L’observation de la coloration du client ainsi que le
caractère et la profondeur de sa respiration permet
d’évaluer le remplissage pulmonaire.
- La fréquence et le rythme cardiaque sont surveillés par
l’auscultation et l’électrocardiographie car les arythmies
importantes sont fréquentes après les interventions
chirurgicales cardiaques et thoraciques, surtout entre le
2ème et le 6ème jour, après l’opération et plus fréquentes
chez les personnes âgées de plus de 50 ans et chez ceux
qui ont subi une pneumonectomie. En cas de nécessité, les
mesures régulatrices du rythme sont à prendre.
- Un cathéter artériel en place facilite la mesure fréquente
des gaz sanguins, des électrolytes sériques, de
l’hémoglobine, de l’hématocrite et de la pression
artérielle.
- La surveillance de la PVC permet de déceler rapidement
l’hypovolémie.
4.3. La technique de toux

Le client devra tousser au moins toutes les heures

pendant les premières 24 heures et quand ce sera nécessaire
après. Faire la percussion thoracique en même temps que la
toux de routine jusqu’à ce que les poumons soient clairs.

Après avoir aidé le client à tousser, il faut écouter les

deux poumons antérieurement et postérieurement à l’aide
de stéthoscope pour savoir s’il y a des changements dans les
bruits respiratoires. La diminution des bruits peut être le
signe d’affaissement ou d’une hypoventilation alvéolaires. Le
spiromètre de stimulation peut aider le client à prendre des
inspirations profondes et soutenues. L’aérosolthérapie
réduira l’épaisseur des sécrétions.

4.4. Contrôle de la douleur

Il convient de savoir qu’après une thoracotomie, la douleur

peut être intense, selon le type d’incision, la réaction du client à la
douleur et sa capacité à y faire face.

La douleur peut entraîner des complications postopératoires si

elle empêche le client de respirer profondément et de tousser ou si
elle limite davantage les mouvements de la cage thoracique,
diminuant ainsi la ventilation. Les petites doses IV de narcotiques
pour soulager la douleur tout en permettant au client de participer à
la respiration profonde, à la toux et aux efforts de déplacement.

131
4.5. Position du client

Mettre le malade en position demi – assise en élevant le lit à

un angle de 30° à 40° s’il est conscient et que sa pression artérielle
est stable. Cela facilite une meilleure ventilation et permet à l’air
résiduel d’atteindre la portion supérieure de l’espace pleural d’où il
peut sortir par le tube thoracique supérieur.

La concertation entre le médecin et l’infirmier pour une

meilleure position à prendre par client s’avère nécessaire. Toutefois,
le client ayant une réserve respiratoire limitée ne peut se coucher sur
le côté intact au risque de diminuer la ventilation du côté opéré. Par
ailleurs, il convient de varier la position, de couchée à semi – assise
car le maintien d’une seule position favorise la rétention des
sécrétions dans la partie déclive des poumons.
Après une pneumonectomie, le côté opéré devrait être déclive pour
que le liquide pleural reste au dessus du niveau de moignon
bronchique.

a. Technique pour tourner le client sur le coté

- Demander au client de plier les genoux et de pendre appui sur les

pieds ;
- Demander au client de tourner ses épaules et hanches vers
l’autre coté du lit en même temps qu’il pousse avec ses pieds ;
- Poser le bras du client sur la poitrine dans la direction où il doit
être tourné, et lui demander d’agripper la ridelle avec sa main ;
- Tourner le client en roulant « tout d’une pièce » pour éviter une
torsion de la poitrine et étirement de l’incision qui seraient
douloureux.

b. Le lever

A l’absence de maladie cardiaque ou de limitation de la

réserve cardio-vasculaire, le client peut sortir au lit le lendemain soir
de l’opération selon l’ordonnance.
Les tubes de drainage bien fixés, l’activité n’a pas besoin d’être
restreinte.

En premier lieu, faire faire les exercices posturaux et

respiratoires pour produire une meilleure ventilation pulmonaire, pour
rétablir le mouvement et le tonus musculaire dans la ceinture
scapulaire et dans le tronc, et pour maintenir une posture normale.

132
4.6. Liquides et nutrition

Pendant l’opération ou immédiatement après, le client reçoit

une transfusion sanguine suivie d’une perfusion intraveineuse jusqu’à
ce que le volume sanguin soit réévalué avec un débit lent de 10 ml/h
et l’attention doit être portée à l’œdème pulmonaire causé par une
perfusion trop importante, un danger réel.

4.7. Drainage thoracique

Le mécanisme de la respiration normale est basé sur le

principe de la pression négative c’est-à-dire que la pression dans
cavité thoracique est plus basse que la pression de l’air extérieur,
amenant l’air à se précipiter à l’intérieur de la cavité thoracique
pendant l’inspiration.

La thoracotomie conduit à une perte de pression négative qui

peut entraîner l’affaissement des poumons et aussi l’accumulation
d’air, de liquide ou d’autres substances dans la cage thoracique gêne
la fonction cardio-pulmonaire. Ces substances peuvent être : de la
fibrine ; des liquides (séreux, sanguins, pus ou chyle) et des gaz (air
en provenance des poumons, de l’arbre trachéobronchique ou de
l’œsophage). D’ou le vide doit être fait dans le thorax pour rétablir la
pression négative après l’opération.
Pour ce faire, la mise en place de tubes thoraciques dans
l’espace inter pleural s’avère indispensable avec pour rôle d’enlever
l’air résiduel et de drainer le liquide de l’espace inter pleural et de
l’espace médiastinal. Cela permet le poumon restant ou la portion du
poumon à se regonfler.

4.7.1. Principes du drainage thoracique

On peut distinguer trois types de système de drainage

thoracique :

a. Le système de drainage à une bouteille

L’extrémité du tube de drainage venant du client

trempe dans l’eau, ce qui permet l’écoulement de l’air et des
liquides de l’espace pleural mais empêche l’air de retourner
dans le thorax.

Le fonctionnement du drainage dépend de la gravité,

de la mécanique de la respiration et de la succion par vide
contrôlé.

133
 Le tube venant du client est immergé à l’environ 2,5
cm sous le niveau contenu dans la bouteille. Une soupape
permet à l’air qui s’écoule des poumons de s’échapper. Quand
le client respire, le niveau de l’eau varie ; il monte si le client
inspire et descend si le client expire.

Par ailleurs, la présence de bulles à l’extrémité du

tube de drainage indique soit une fuite d’air des poumons ou
des autres tissus, soit une fuite dans le système de drainage.

b. Le système de drainage à deux bouteilles

Ce système est composé de la même bouteille scellée

sous eau que le drainage à une bouteille avec, en plus, une
autre bouteille pour recueillir le liquide. Le drainage se fait de
la même façon que dans le premier mais les liquides drainés
n’augmentent pas le volume d’eau dans la bouteille scellée.

Un drainage efficace dépend de la gravité ou de la

succion ajoutée au système. Pour créer la succion, on branche
la source de vide à l’évent de la bouteille scellée sous eau.
L’intensité de la succion est réglée par la jauge murale s’il y
en a.

c. Le système de drainage à trois bouteilles.

Ici, la 3e bouteille est ajoutée pour contrôler la succion.

On détermine la force de la succion grâce à la profondeur
d’immersion du tube d’évent.

Par exemple, une immersion de 10 cm correspond à

une succion d’eau de 10 cm appliquée au client. Ce système à
3 bouteilles dépend de la gravité ou de la succion.

La force de succion de ce système est contrôlée par la

bouteille-manomètre négative dans tout le système de
drainage fermé.

La bouteille-manomètre règle la quantité de vide à

l’intérieur du système. Cette bouteille contient trois tubes :
(1) un tube court, au-dessus du niveau d’eau, vient de
manomètre, ce qui indique que le système fonctionne
parfaitement. Le drainage thoracique est réalisé dans les buts
de :

134
- évacuer les solides, les liquides et les gaz de l’espace
inter pleural ou de la cage thoracique et de l’espace
médiastinal
- faciliter la réexpansion du poumon et redonner une
fonction cardio-respiratoire normale après une opération,
un traumatisme ou une maladie.

4.7.2. Soins au client soumis à un drainage thoracique scellé sous-eau

Dans les interventions intra-thoraciques, on utilise un

tube de drainage intra pleural. Une suture maintient un ou
deux cathéters dans l’espace pleural. Ces cathéters sont
reliés à un système de drainage. Après la mise du drain
thoracique, l’infirmier :
- attache le tube de drainage qui provient de
l’espace intra pleural à la tubulure qui conduit au long
tube dont l’extrémité se trouve sous eau (solution saline
normale) ;
- pose du ruban adhésif aux endroits où les tubes
sont reliés. Parfois, certains branchements tiennent sans
ruban :
- le tube doit être à environ 2,5 cm sous le niveau
de l’eau
- le petit tube est ouvert à l’air ambiant
- indique le niveau initial de liquide, à l’aide de
ruban adhésif à l’extérieur de la bouteille de drainage ;
- indique toutes les heures ou chaque jour,
l’augmentation du niveau et la rapidité avec laquelle le
liquide est recueilli dans la bouteille de drainage. Ces
données servent de base pour le calcul du volume de sang
à remplacer, si le liquide est du sang, surtout en post-
opératoire immédiat ;
- doit faire le mieux pour que le tube ne se coude
ou n’entrave les mouvements du client car la torsion, les
boucles ou une compression du tube de drainage peuvent
produire un reflux et retourner le produit dans la cavité
pleurale ou empêcher le drainage de l’espace inter
pleural ;
- doit encourager le client à s’installer
confortablement et favoriser un bon alignement corporel.
Lorsque le client est en position latérale, placer une
serviette roulée sous le tube pour éviter que le corps ne le
comprime. Le changement fréquent de position est
indispensable ;
- doit faire faire des exercices d’amplitude de
mouvement au bras et à l’épaule du côté atteint. Ceci aide

135
 à éviter l’ankylose de l’épaule et à réduire la douleur
postopératoire ;
- doit exercer une légère compression
descendante sur le tube en direction de la bouteille de
drainage toutes les heures. Ceci prévient l’obstruction du
tube par des caillots sanguins ou de la fibrine ;
- doit s’assurer que la fluctuation du niveau du
liquide dans le long tube de verre est toujours présente
car elle démontre qu’il existe une communication entre la
cavité pleurale et la bouteille de drainage d’où efficacité
du système. Si absente, le poumons s’est regonflé, le tube
bouché, une bouche déclive ou mauvais fonctionnement
de la succion ;
- doit surveiller les fuites d’air dans le système
de drainage qui provoquent la formation constante de
bulles d’air dans la bouteille scellée sous eau ;
- doit observer et noter immédiatement tout
signe de respiration rapide et superficielle, de cyanose, de
compression du thorax, d’emphysème sous-cutanée ou
d’hémorragie => nécessité d’une intervention
chirurgicale ;
- doit encourager le client à respirer
profondément et à tousser souvent servant ainsi à élever
la pression intra pleurale, à évacuer les sécrétions, à vider
l’espace inter pleural d’où une ré expansion du poumon ;
- doit stabiliser les bouteilles de drainage sur le
sol ou sur un support spécial ;
- doit placer les bouteilles de drainage au-dessus
du niveau du thorax lors de transport sur une civière ceci
prévient tout reflux du liquide dans l’espace pleural ;
- au retrait du tube de drainage :
- demander au client de faire la manœuvre de
VALSALVA expiration forcée avec la glotte fermée en
retenant sa respiration
- le tube est pincé et enlevé rapidement
- un petit pansement

4.8. Complication des interventions chirurgicales aux thorax.

Les complications survenant après une intervention

chirurgicale au thorax comprennent les hémorragies, les
arythmies et les complications cardiaques la pneumonie,
l’atélectasie causée par la rétention des sécrétions, par la
fermeture ou les blocages des voies respiratoires et par
l’altération du surfactant, l’insuffisance respiratoire, une fuite
d’air persistante et une fuite broncho-pulmonaire, une

136
insuffisance rénale, l’œdème pulmonaire et une distension
gastrique.

Toutes ces complications peuvent augmenter les

risques d’infarctus du myocarde ou d’insuffisance cardiaque.
L’infection de l’espace laisse par une résection pulmonaire
peut survenir de quelques semaines.
4.9. La réadaptation

Elle commence avant l’opération et objectif est d’aider

le client à retrouver une capacité fonctionnelle la plus grande
possible. Une grande partie des minuscules de la ceinture
scapulaire ayant été sectionnée pendant la thoracotomie, les
exercices musculaires destinés à rétablir le fonctionnement
s’avèrent indispensables.
Les exercices et l’entraînement respiratoires
d’améliorer l’efficacité de la fonction pulmonaire.

4.10. Sortie du client et enseignement

Lorsque la sortie du client est planifiée,

l’enseignement s’avère indispensable. Pendant ce faire, le
client droit.

1°/ Etre conscient que :

- Pendant un certain temps, il subsistera une douleur

intercostale qui pourra être soulagée par des
analgésiques oraux et par une application locale de
chaleur.
- Pendant les trois semaines qui suivent la thoracotomie, la
faiblesse et la fatigue sont courantes et qu’il faut alterner
la marche ou les autres activités avec de fréquentes
petites périodes de repos

2°/ Continuer les exercices de la respiration pendant le 1ères

semaines passées à la maison
3°/ s’exercer à un bon alignement corporel, de préférence
devant un grand miroir
4°/ Pratique les exercices appris à l’hôpital : les mouvements
du bras et de l’épaule doivent être faits plusieurs fois par
jour pour éviter l’ankylose de l’épaule
5°/ Eviter de soulever des objets de plus de 10Kg avant la
guérison complète ; les muscle thoraciques peuvent
demeurer faibles de 3 à 6 mois après l’opération

137
6°/ Marcher à un pas modéré, puis augmenter peu à peu le
temps et la distance. Etre persistant
7°/Arrêter immédiatement toute activité qui cause fatigue
anormale, qui rend la respiration plus courte ou qui
engendre de douleur
8°/ Se tenir loin de tous les irritants pulmonaires
(fumée, vapeurs pulmonaire de l’air)
9°/ Etre fidèle aux rendez-vous avec le chirurgien ou l’hôpital.

138
 CHAPITRE V : SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE DU
SYSTEME LOCOMOTEUR

1. DÉMARCHE DE SOINS INFIRMIERS CLIENTS DEVANT

SUBIR UNE OPÉRATION ORTHOPÉDIQUE

1.1. Collecte de données

Pour mieux préparer les clients à l'intervention chirurgicale,

l'infirmier recueille les données sur les antécédents du client et
procédé à l'examen physique.

Evaluer la déshydratation préopératoire pour prévenir la stase

urinaire les infections des voies urinaires et la formation des calculs
favorisées par l'immobilité, en examinent la peau, les muqueuses du
client.

Prendre les signes vitaux, la mesure de délit et la densité

urinaires et vérifier les résultats des épreuves de laboratoire vérifier si
le client prend les corticostéroïdes car il est très important d'en
poursuivre le traitement conformément à l'ordonnance médicale afin
de maintenir le taux sérique de cortisone et éviter ainsi l’insuffisance
surrênalienne.

Noter les médiations en cours du client comme les

anticoagulants, les médicaments pour les troubles cardio-vasculaires,
l'insuline et en faire part à l'équipe médicale.

Identifier toute infection avant une chirurgie orthopédique

élective car la propagation de l'infection peut compromettre la
guérison et même provoquer une ostéomyélite entraînant un risque
d'incapacité permanent. Vérifier si le client ne souffre pas d'un
rhume, d'un lacées dentaire, d'une infection urinaire ou autre
infection apparue dans les deux semaines précédentes.

1.2. Analyse et interprétation des données

Selon les données recueillies, les principaux diagnostics

infirmiers sont le risque de diminution de l'irrigation tissulaire
périphérique relié à une tuméfaction, l'altération de la mobilité
physique reliée à la douleur, la difficulté à participer aux soins reliée à
une perte d'autonomie et la perturbation de l'image corporelle et du
concept de soi reliée à l’altération de la mobilité physique.

139
1.3. Planification et exécution

Les objectifs de soins sont le soulagement de la douleur; le

maintien de l'irrigation tissulaire; participation aux soins; amélioration
de la mobilité et l'amélioration de concept de soi. Pour atteindre les
objectifs de soins, les interventions infirmières s'articulent en cinq
points. Soulagement de la douleur

Il convient à cette période préopératoire, de soulager la

douleur et les spasmes musculaires par l'immobilisation d'un cas
fracturé ou d'une articulation enflammée, par l’élévation d'un
membre tuméfié et par l'application de sacs de glace conformément à
l'ordonnance médicale.

L’administration des analgésiques régulièrement pour

atteindre un soulagement optimal. Utiliser aussi des méthodes
douces: distraction, massages et la musicothérapie.

2. SOINS INFIRMIERS AU CLIENT EN ÉLONGATION

2.1. Elongation

C’est l’application d’une force de traction sur une partie du

corps en vue de minimiser les spasmes musculaires, à réduire, aligner
et immobiliser les fractures, à atténuer les difformités et à augmenter
l’espace entre les surfaces d’une articulation. Cette force de traction
doit être suffisamment grande et être appliquée dans la bonne
direction pour obtenir le maximum d’effets thérapeutiques.

2.2. Types d’élongation

Sur le plan, de la direction :

- L’élongation droite ou extension, la force de traction
s’exerce selon la ligne de prolongement du membre par
exemple l’extension de BUCK et l’élongation pelvienne
- L’élongation par suspension équilibrée, le membre est
soulever du lit, cela permet au client de se mouvoir
quelque peu, sans que le vecteur force résultant ne soit
modifié.

140
 Sur le plan de l’application
- L’élongation cutanée, la traction est réalisée à la peau
- L’élongation transosseuse, la traction est directement
à l’os
- L’élongation manuelle, la traction est réalisée avec les
mains de manière temporaire par exemple lors d’un
plâtrage.

2.3. Principes de l’efficacité de l’élongation

Lorsque la force de traction est appliquée, il convient de tenir

compte de la contre-traction, force agissant en direction opposée à 3°
loi de Newton : « Toute action entraîne une réaction de force égale et
de direction opposée. »

En général, la masse corporelle du client joue le rôle de la

réaction et l’on doit orienter le plan du lit selon l’angle qui fournira la
contre-traction désirée. Il est indispensable de maintenir le vecteur
force résultant. Pour ce faire
- Le client sous élongation doit demeurer au milieu du
lit avec le corps bien aligné
- Les masses doivent pendre librement et ne jamais
reposer sur le lit ou sur le plancher
- Les cordes doivent toujours être tendues
- Les nœuds des cordes ou l’appuie pied ne doivent
jamais toucher la poulie ou le montant du lit
- Le vecteur force résultant doit toujours être dans le
prolongement du grand axe de l’os
- Aider le client à garder sa position pour que
l’élongation soit efficace.

2.4. Soins spécifiques

2.4.1. Evaluation initiale

Il est indispensable de renseigner le client sur le déroulement

de l’opération s’il est conscient, sur l’objectif du traitement et sur ce
qu’on attend de lui, cela aura un effet de diminuer son appréhension
car l’équipement fait peur et l’élongation est une expérience
effrayante.

Prévoir une planche à mettre sous le matelas pour maintenir

celui ferme ainsi, que le dispositif destiné à minimiser la formation
d’escarres de décubitus à installer sur le lit avant le début de
l’élongation.

141
142
2.4.2. Planification et intervention

Les objectifs pour le client sont les suivants : le maintien

d’une élongation efficace, l’adaptation psychologique à l’élongation,
l’absence de lésions cutanées et de faiblesse musculaire et maintien
de l’amplitude de mouvements normale ainsi que l’absence de
problèmes touchant les autres systèmes, en fin, le respect du régime
thérapeutique.

1. Elongation cutanée

Elle est obtenue grâce à une masse qui tire sur du ruban de
traction, du caoutchouc mousse ou du matériau de plastique fixe sur
la peau. La force de traction exercée sur la peau se transmet aux
structures locomotrices. Cette force ne peut excéder 2 ou 3kg sur une
partie du corps, car la force ne doit pas dépasser le seuil de
résistance de la peau.

Ce type est un moyen temporaire seulement chez l’adulte en

cas d’une fracture de la hanche, fracture du corps du fémur.
L’extension de BUCK et l’élongation de RUSSEL sont couramment
utilisées.

L’élongation cutanée peut irriter la peau et provoquer une

pression sur les nerfs périphériques et aussi entraîner les difficultés
circulatoires, c’est pourquoi, il est recommandé en cas de :

a) Compression de la peau et des nerfs

- Ne pas entraver la circulation par le ruban de traction mais il doit

être suffisamment serré
- Palper quotidiennement la région soutenue par le ruban de
traction pour détecter les points de pression et examiner plusieurs
fois par jour la zone située sur le tendon d’Achille car la pression à
ce niveau est fréquente
- Eviter de comprimer le nerf sciatique poplité externe juste au-
dessous du genou ou le nerf cubital à la zone qui entoure le coude.

b) La circulation

Après l’application du dispositif d’élongation, examiner durant

quelques minutes le pied pour détecter les difficultés circulatoires
puis toutes les2 heures.
- Vérifier le pouls périphérique ainsi que la coloration et la
température des doigts ou des orteils

143
- Evaluer la présence de sensations anormales en réalisant la
dorsiflexion du pied, les mouvements du pied et l’inversion du pied
- Enlever le bandage entourant la jambe et examiner la peau 3x 1j
en étant aidé par un autre infirmier qui soutiendra le membre en
bonne position.

Pour l’efficacité de la traction, il faut :

- vérifier que le bandage de traction ne glisse pas, qu’il ne fait pas
de faux plis et qu’une contre-traction correcte est maintenue
- maintenir une position adéquate pour conserver la jambe en
position neutre
- le client ne doit pas se trouver sur le côté au risque à ce qu’un
fragment osseux puisse frotter contre l’autre.
- installer un appuie-pied pour éviter le pied tombant
- soins particuliers au niveau du dos
- Vérifier la sensibilité du mollet et le signe de Homans
- encourager le client à faire les exercices actifs avec le pied toutes
les heures

2. Elongation transosseuse

Dans cette élongation, la force de traction est appliquée

directement à l’os. Elle est plus courante dans le cas de fracture du
fémur, de l’humérus, du tibia et de la colonne cervicale. La force de
traction est appliquée aux os à l’aide d’une broche métallique comme
la broche de KIRSCHNER et le clou ou la broche de STEINMANN
insérée dans l’os se trouvant en aval de la fracture pour l’élongation
d’une de la colonne cervicale, on fixe un étrier de CRUTCHFIELD ou de
GARDNER-WELLS au crâne. L’insertion de la broche se fait sous
asepsie chirurgicale.

Après l’insertion, on attache la broche à une étrier ou à un

compas de traction. Les extrémités de la tige avec du liège pour que
le client ne se blesse pas. Les masses sont suspendues à l’étrier
grâce à un système de corde et poulie. Cette élongation est souvent
équilibrée, l’attelle de THOMAS avec les attaches de PAERSON sert à
maintenir le membre atteint et il faut installer le client dans un lit
doté d’une tringle.

2.5. Soins appropriés

1° Siège d’insertion de la broche

En général, il est recouvert d’un pansement stérile. Par la

suite, les soins consistent à nettoyer la plaie deux fois par jour avec la
bétadine, à appliquer un onguent antibiotique.

144
Examiner le siège d’insertion chaque jour pour noter l’aspect, l’odeur
ou d’autres signes d’inflammation et d’infection.

145
2° Circulation

- Inspecter la peau pour y déceler des signes d’insuffisance

circulatoire
- Evaluer l’état neurovasculaire de la jambe immobilisée au
moins toutes les 2 heures au début, puis plusieurs fois par
jour par la suite.

3° Pression

Surveiller la rougeur et les lésions cutanées sur certains

points de pression en particulier la tubérosité ischiatique, le
creux poplité, le tendon d’Achille et le talon.

4° Position

- Le pied doit demeurer en position neutre et signaler toute

rotation vers l’intérieur ou l’extérieur
- Installer le dispositif orthopédique pour maintenir le pied
en position neutre : appuie-pied
- Encourager le client à faire des exercices de flexion-
extension du pied
- Il faut s’assurer que les cordes sont bien dans la gorge
des poulies et que les masses pendent librement, aussi le
client n’a pas glissé vers le pied du lit, si les cordes sont
nouées solidement

5° Masses

Les masses suspendues au début sont suffisantes pour

empêcher les spasmes musculaires.
Les masses exigées pour l’élongation afin d’assurer les effets
thérapeutiques varient entre 7 Kg à 15 Kg.

Après que les muscles se soient détendus, la masse

responsable de l’élongation est diminuée pour éviter l’espacement de
trop des os et pour accélérer la guérison.
Ne jamais enlever les masses sauf en présence d’une
situation qui met la vie du client en danger

6° Soins de la peau

Les soins préventifs des escarres de décubitus doivent être

assurés : dos, talon doivent avoir une attention particulière.
L’installation d’une tringle avec suspension d’un trapèze aide le client
à se mouvoir dans le lit et facilite l’utilisation du bassin de lit.

146
7° Exercices

Ont pour effet de maintenir la force et le tonus musculaire et

favoriser la circulation. Les exercices actifs souvent autorisés
comprennent la traction sur le trapèze, la flexion et l’extension des
pieds ainsi que les exercices d’amplitude de mouvement et de
résistance des articulations saines.
- Les membres immobilisés bénéficient des exercices
isométriques.
- Les exercices réalisés avec le quadriceps crural et les
muscles fessiers favorisent le renforcement de ces
muscles, qui jouent un rôle important pour la marche.
- Pour éviter la thrombophlébite : bas élastiques, faibles
doses d’héparine par voie sous-cutanée ou 600 mg
d’aspirine 2 x/j.

8° Retrait de la broche

La broche est retirée en pinçant le tissu du siège d’insertion,

cela a pour effet de briser le tissu fibreux qui s’est formé
entre la peau et le périoste d’où la dépression causée par la
contraction du tissu fibreux est levée.

9. Elongation par suspension équilibrée

- Les interventions infirmières.

- Après l’installation du dispositif,
- examiner fréquemment l’état neurovasculaire
- veiller à ce que les cordes et les poulies demeurent libres
et que l’élongation de la jambe se réalise en sécurité, car
la traiton doit être continue pour que l’élongation soit
efficace
- veiller à ce que la peau autour du bandage de traiton ne
soit pas irritée
- surveiller la compression possible par l’élingue au niveau
du creux poplité et des autres points courants
- encourager le client à faire des exercices actifs avec les
pieds et utiliser un appuie-pieds si nécessaire
- encourager tout exercice destiné à réduire au maximum la
mauvaise condition physique causée par l’immobilisation
- encourager le client à participer à ses soins pour lui éviter
la dépression et l’ennui qui surviennent fréquemment
durant les semaines que dure le traitement.

3. RECONSTRUCTION D’UNE ARTICULATION

147
 Il s’agit de reconstruire une articulation avec des pièces de
métal et de polyéthylène dense (arthroplastie) ou encore la fusion
osseuse en vue d’éliminer l’articulation et il en résulte une perte de
mouvement pour permettre d’obtenir une articulation stable et non
douloureuse (arthrodèse) ou encore le retrait des pièces implantées
dans la cavité cotyloïde et dans le fémur après l’échec de
l’arthroplastie totale de la hanche (opération de GIRDIESTONE).

L’intervention est choisie en fonction du problème

diagnostiqué, de l’état de santé physique du client, des
conséquences du problème articulaire sur son mode de vie et
de son âge.

Il convient de savoir que les clients âgés de moins de 60 ans

ne subiront pas le remplacement total de la hanche à cause de la
durée limitée de la prothèse.

3.1. Remplacement articulaire total

L’articulation au complet est remplacée lorsque la douleur et

l’incapacité articulaire sont graves. L’intervention est réalisée pour
sauver le membre souffrant d’une interruption de la circulation et
d’une nécrose avasculaire subséquente.
Les articulations plus fréquemment remplacées sont celles de
la hanche, du genou, l’épaule et les doigts.

La plupart des pièces de remplacement d’une articulation

sont faites de métal ou de polyéthylène dense. Le ciment est un liant
de la matière osseuse dont les propriétés sont semblables à celles de
la substance osseuse. La désagrégation du ciment se réalise après 5
à 15 ans.

Le remplacement total peut durer environ 10 à 15 ans mais la

maladie préexistante et l’activité physique excessive peuvent
diminuer la longévité de la prothèse. Aussi, l’infection représente un
problème majeur car aucun moyen sûr ne peut sauver l’articulation
une fois que la prothèse est infectée.

3.1.1. Remplacement total de la hanche

Cette intervention est réservée aux personnes ayant plus de

60 ans qui souffrent constamment et dont l’articulation de la hanche
est irréversiblement endommagée notamment en cas d’arthrite,
complications des fractures du col du fémur, échec d’une
reconstruction précédente (ostéotomie, arthroplastie de la cavité
cotyloïde, remplacement de la tête fémorale).

148
 Les implants sont pour la plupart constitués d’une pièce
fémorale métallique se terminant par une tête sphérique qui s’adapte
à la cavité cotyloïde en plastique. Ces pièces sont collées à l’os par du
méthyl méthacrylate (ciment).

L’intervention est généralement élective c’est-à-dire non

urgente et l’évaluation et les soins préopératoires visent à s’assurer
que le client soit dans le meilleur état possible avant l’intervention.

Toute infection survenue 2 à 4 semaines avant l’intervention

entraîne l’ajournement de l’intervention ou l’instauration d’une
antibiothérapie afin d’éviter le développement d’un foyer infectieux.

a) Planification et intervention préopératoires

Les objectifs du client devant subir cette intervention sont de

comprendre ce qu’on attend de l’opération de l’hospitalisation et de
la rééducation, de modifier l’environnement dans la maison pour bien
vivre sa convalescence, d’être dans un état physiologique optimal
pour l’opération, de s’exercer avant l’opération à rejeter ses
secrétions pulmonaires, à faire des exercices musculaires, à adopter
une bonne position, à se retourner dans son lit et à se déplacer, car
ces activités seront nécessaires après l’intervention et enfin, de
respecter le régime thérapeutique.

Pour atteindre ces objectifs, l’infirmier doit réaliser les

interventions suivantes :

1° Au sujet de l’intervention

- Lorsque la décision est prise pour le remplacement total

de la hanche, l’infirmier doit réaliser un entrevue avec le
client.
- L’infirmier doit lui apporter toute l’information qu’il
demande et qu’il arrive à entretenir de bonnes relations
avec l’infirmier.

Le client sera interdit de gravir les marches d’un escalier et de

se pencher durant les trois premiers mois après l’intervention et
restreindre au maximum ses activités durant les trois mois suivants.

2° Evaluation

149
 L’examen préopératoire complet en mettant l’accent sur les
fonctions cardio-vasculaire, respiratoire, rénale hépatique surtout
comme l’intervention est réalisée chez les personnes âgées.

Prendre des mesures nécessaires pour prévenir l’embolie

pulmonaire qui est la cause plus fréquente de la mortalité post
opératoire.
La détermination de groupe sanguin d’épreuve de
compatibilité croisée au cas où une transfusion sanguine
serait nécessaire.

Déceler le moindre signe d’infection par le test inflammatoire.

Examiner les paramètres physiologiques du client ainsi que l’état
neurovasculaire des membres inférieurs avant l’intervention. Ces
données vont être, comparées aux mêmes données en post
opératoire pour déceler toute déficience et tout changement, car il
peut se produire une paralysie nerveuse durant l’opération. Puis,
l’absence du pouls périphérique après l’intervention peut représenter
un problème.

3° Education du client

- Apprendre le client à faire les exercices de toux et de

respiration profonde pour prévenir les complications
pulmonaires relatives à l’âge du client, à une maladie
pulmonaire préexistante, à une anesthesie profonde, à
l’activité réduite au minimum et aux analgésiques. Si
possible apprendre le client à utiliser le spiromètre de
stimulation.
- Apprendre le client à faire des contractions isométriques
du mollet et des exercices avec le pied et la cheville pour
prévenir la thomboplébite.
- Apprendre au client à placer sa jambe en abdication afin
de prévenir la luxation de la prothèse ; des oreilles pour
caler ou deux à trois oreilles entre les jambes.
Conscientiser le client de son rôle dans le maintien de
l’abduction. Lui expliquer et lui montrer pourquoi l’angle
de flexion de sa hanche ne doit pas dépasser 45° à 60°
- Apprendre au client comment renforcer ses membres
supérieurs et faire travailler ses quadriceps et ses
muscles fessiers.
- Entraîner le client à marcher avec des béquilles ou avec
un cadre de marche sans porter la masse de son corps sur
un membre handicapé.
- Apprendre aussi au client à passer du lit à la chaise
roulante sans fléchir sa hanche au delà des limites

150
 prescrites ; utiliser pour ce faire, une chaise roulante qui
s’incline à moitié ainsi que l’étrier et le trapèze du lit.
- Apprendre comment se servir du bassin de lit : il devra
fléchir la hanche et le genou non atteints et s’aider du
trapèze pour placer le bassin sous le siège, sans
s’appuyer sur la hanche opérée.

4° Prévention de l’infection

- Les soins préopératoires intéressent la peau pour réduire

les risques d’infection : lavage quotidien de la peau avec
un savon germicide et un nettoyage méticuleux, non
traumatisant à la veille de l’intervention et répété juste
avant celle-ci.
- Administration des antibiotiques à forte dose juste avant
ou pendant l’intervention.
- Identifier et soigner les infections subséquentes.

b) Planification et intervention post-opératoire

Après le remplacement total de la hanche, les principaux

problèmes auxquels il faut s’attendre comprennent la douleur relative
à l’opération, les problèmes d’homéostasie et d’infection causés par
l’opération et l’inactivité, la luxation de la prothèse et la diminution de
la mobilité.

1° Au sujet de l’intervention

Après l’intervention, il faut :

- Munir le lit d’un matelas ferme et d’un cadre avec
trapèze.
- Prévoir plusieurs oreillers pour le bien-être et la prise en
position adéquate du client.

2° Position du client

- Le client se reposera à plat sur le lit avec le membre opéré

maintenu en abduction soit par une attelle d’abduction,
soit par des oreilles afin d’éviter la luxation de la
prothèse.
- Le client ne peut être retourné que sur les ordres du
chirurgien : en premier lieu, le client sera retourné
seulement d’un angle de 45 ° sur le côté non opéré de
telle manière que la hanche demeure en abduction
complète et que toute la jambe soit soutenue par des
oreillers. Après familiarisation avec la routine de

151
 retournement, encourager le client à participer au
retournement en utilisant le trapèze.
- Apprendre le client à ne pas fléchir ou mettre en
abduction la hanche opérée.
- Ne pas élever la tête du lit à plus de 45 ° pour éviter la
flexion exagérée de la hanche.

3° Exercices

Le client commence une série d’exercices particuliers le

lendemain de l’opération sous la responsabilité du physiothérapeute.

4° Lever

Au 2ème jour après l’opération, aider le client à se lever avec

l’attelle d’abduction ou les oreillers maintenus entre les jambes.
- Lorsque le client est hors du lit, maintenir la hanche en
extension maximale. Pour aider le client, lui apprendre à
pivoter sur un membre non opéré, alors qu’il soutient
l’autre.
- Faire asseoir sur un fauteuil un client affaibli ou une
personne âgée. Le client doit être invité à participer
activement.

Faire le lever pour de courtes périodes plutôt que de le laisser

assis longtemps.
- Au début, le client peut seulement se tenir debout.
- Lorsqu’il est prêt à se déplacer, lui apprendre à servir
d’un ambulateur : le client avance l’ambulateur, puis
avance le membre atteint tout en faisant porter la
majeure partie de sa masse sur ses mains.
- Après la maîtrise de cette technique, lui apprendre à
utiliser les béquilles selon la technique de marche à trois
temps ce qui signifie qu’il avance la jambe saine, puis
simultanément le membre atteint et les deux béquilles
ensemble.

5° Education du client

- Apprendre au client pourquoi il doit maintenir sa hanche

constamment en abduction et d’éviter de se pencher.
- Le client doit se rappeler qu’il peut mettre un oreiller
entre ses jambes lorsqu’il repose en supination ou en
décubitus latéral ou encore lorsqu’il se retourne ⇒ Evite la
luxation de la hanche, permet la guérison des tissus
mous.

152
- Le client ne doit pas :
- dormir sur côté qui a été opéré jusqu’à ce qu’il soit
autorisé à le faire par le chirurgien
- croiser les jambes (jamais)
- Le client doit garder la jambe opérée surélevée lorsqu’il
est assis.

c) Les complications post-opératoires

1° Luxation de la prothèse de la hanche

Les indices de luxation comprennent le raccourcissement du

membre, l’incapacité de bouger, le désalignement, la rotation
anormale et le malaise contant.
Cette luxation est prévenue par les soins pré et post-
opératoires adéquats.

2° Douleur

En post-opératoire immédiate, elle est contrôlée par

l’administration des narcotiques. Dès le 2e – 3e jour, la douleur a, en
règle générale, assez diminué. Donner les analgésiques 30 minutes
avant les exercices.

L’œdème sera surveillé ainsi que la quantité du liquide drainé

afin de réduire le malaise causé par la pression. Mettre le sac à glace
sur la région opérée pour diminuer l’œdème et le saignement. La
mise d’un drain de Redon pendant l’intervention évite l’accumulation
du liquide et la formation d’hématome.

La quantité de liquide de drainage le 1er jour est de 200 à 500

ml ; après 48h, le liquide est diminué à 30 ml ou moins et l’appareil
de succion peut alors enlever.

3° Thrombophlébite

Réduire son incidence grâce à l’aspirine et à de faibles doses

d’héparine ou de warfarine. Les mesures préventives autres
consistent à faire faire les exercices des jambes et chevilles, ports de
bas élastique et s’assurer d’une hydratation adéquate.

4° Hématome

Evaluer la circulation du membre opéré en notant le degré de

sensibilité, les pouls, la coloration et la température de la jambe.

153
5° Infection

6° Température

- L’augmentation de la température dans les 1ère 48h est

en relation avec l’atélectasie ou d’autres problèmes
respiratoires.
- L’augmentation de la température quelques jours après
est un signe d’infection urinaire.
- La poussée fébrile associée à la phlébite survient durant
la 2e ou la 3e semaine.

3.1.2. Remplacement de l'articulation du genou par une prothèse totale

Il est indiqué chez les patients présentant des douleurs aiguës

et une incapacité fonctionnelle reliées à l'altération des surfaces
articulaires notamment par l'arthrite, ou l'hémophilie. A cet effet,
l'utilisation d'une prothèse charnière ou semi charnière néanmoins, il
stabiliser l'articulation si les ligaments sont faibles. Néanmoins, il
existe une grande variété de prothèses facilitent au client une
articulation fonctionnelle.

154
a) Soins post-opératoire

Les interventions infirmières après cette opération se

résument de manière suivante:
- placer un bandage compressif autour du genou
- appliquer des sacs à glace pour réduire d'oèdeme et les
saignements
- Evaluer les signes neuro-vasculaires de la jambe
- encourager la flexion affective du pied pour prévenir la
thrombo phlébite, la paralysie du nerf peronies proximal
- pour évacuer les liquides accumulés indispensable. En
effet, au cours des 5 heures après l'opération, le volume
s’avère indispensable. En effet, autours des 8 heures
après l'opération, le volume des écoulements est
d'environ 200 ml et atteint 25 ml 48 heures après
l'opération et l'ablation sera réaliser par les chirurgien.
- la mobilisation passive et active est réalisée avec l'aide
de Kiné si la flexion du genou n'est pas satisfaisante après
deux semaines la manipulation délicate du genou sous
ALG doit être faite.
- le client doit se lever dès le lendemain de l'opération. A
cette occasion, le genou est habituellement protégé par
un appareil de contention et doit être surélevé sur un,
tabouret quand le client est en position assise. Un ou
deux jours après l'opération, le client doit commencer
progressivement à se déplacer en utilisant une aide à la
motricité et en respectant les limites de la mise en
charge établies par le chirurgien.

4. SOINS INFIRMIER AUX CLIENTS PORTEURS D'UN

FIXATEUR EXTERNE

Les fixateurs externes sont utilisés pour le traitement des

fractures ouvertes avec lésions des tissus nous et pour soutenir les
fragments comminutives.

Indiquées en cas de traitement des fractures multiples de

l'humérus, de l'avant-bras, du fémur, du tibia et du basin.

Le fixateur externe est composé de broches que l'on insère

dans les fragments osseux après les avoir alignés. Les broches sont
maintenues e place au moyens d'attaches reliées à un cadre fixe. Ces
appareils favorisent le bien - être du client car ils permettent une plus
grande mobilité des articulations adjacentes non atteintes et évitent
les complications dues à l'immobilité et réduisent la durée

155
d'hospitalisation. Les interventions infirmières se résument par les
actions suivantes:

a. Avant la pose de fixateur externe

La préparation psychologique du client e st d'une importance

capitale du fait que l'aspect de fixateur est impressionnent et pour
rassurer le client en lui expliquant que l'appareil ne cause
pratiquement pas de malaise et que cela lui permettra de retrouver
sa mobilité le plus rapidement possible.

Inciter le client à participer aux soins qu'exigent cet appareil

pour l'aider à mieux accepter.

b. Après la pose de fixation externe

- surélever la jambe atteinte du client pour faciliter la

résorption de l'œdème et/ou le prévenir.
- vérifier fréquemment l'état neurovasculaire du membre
atteint
- Examiner le siège de la lésion et les points d’insertion des
broches pour vérifier la position des broches et dépister
les signes d'infection: rougeur, écoulement, sensibilité,
douleur. Néanmoins, il est normal d'observer un
écoulement séreux aux points d'insertion des broches.
- Ne jamais ajouter soi - même les pinces du cadre du F.E.
- Faire les soins de broches en désinfectant régulièrement
les points d'insertion et le fixation doit rester toujours
propre.
- le client doit effectuer les exercices isométriques et
autres exercices actifs dans les limites imposées par les
lésions tissulaires
- recouvrir les extrémités externes du broches avec des
bouchons de liège pour éviter les blessures
- après la résorption de la tuméfaction, le déplacement du
client est autorisé en respectant les limites imposées.

c. Retrait des broches (F.E)

Il se réalise après guérison du tissu mou et stabilité de la

fracture par la mise en place d'un plâtre ou d'une orthèse moulée
jusqu'à la formation d'un cal osseux.

156
5. SOINS INFIRMIERS AUX CLIENTS SUBISSANT UNE
OPERATION ORTHOPEDIQUE

La chirurgie orthopédique vise généralement le

rétablissement de la mobilité et de la stabilité, le soulagement de la
douleur et la correction des incapacités dans les troubles musculo-
squelettiques.

6. NURSING SELON LES SIEGES DES FRATURES

Pour soigner un client atteint d'une fracture, l'infirmière doit
connaître l'étende de la fracture, l'objectif thérapeutique; le
traitement à appliquer pour atteindre cet objectif, ainsi que les soins
requis pendant la convalescence.

L’objectif général consiste à redonner un fonctionnement

aussi normal que possible à la région atteinte.

Un traumatisme osseux peut varier d'une simple fracture

linéaire à un écrasement sérieux. Le type et la localisation structures
environnantes, déterminent le programme thérapeutique.

6.1. Fractures de la clavicule

La fracture de la clavicule est fréquente et elle se produit à la

suite d'une chute sur le bras étendu ou d'un coup appliqué
directement sur l'épaule. La clavicule retient l'épaule vers le haut,
vers l'extérieur et vers l'arrière du thorax.

Ainsi, lorsque cet os subit une fracture, il faut maintenir

l'épaule en position normale grâce à une réduction non chirurgicale
et une immobilisation à l'aide d'attelles externes comme la ceinture
claviculaire, l'écharpe, le bandage en huit ou l'attelle en T.

Plus de 80% des fractures se produisent aux tiers moyens et

proximal de la clavicule; on utilise alors un bandage en huit ou une
sangle claviculaire disponible dans le commerce pour tirer les épaules
vers l'arrière et les soutenir. Lorsqu'on utilise la sangle claviculaire, il
faut protéger les aisselles avec du rembourrage pour prévenir la
compression qui lésait le plexus brachial et l'artère axillaire. Il ne doit
y avoir aucune gêne circulatoire ou détérioration de la fonction
nerveuse dans les deux bras.

Lorsque la fracture se produit au niveau du tiers distal de la

clavicule et qu'il n'y a pas de déplacement ou de rupture

157
ligamentaire, on utilise une écharpe pour restreindre l'utilisation du
bras. Lorsque ce type de fracture est accompagné d'une rupture du
ligament coracoclaviculaire, il se produit un déplacement et la
cicatrisation est plus difficile.

La réduction chirurgicale et la fixation interne avec la broche

de Kirscher sont alors recommandées. Il est nécessaire d'immobiliser
l'épaule avec une bande velpeau ou un spica de l'épaule pour
maintenir la réduction et alignement.

Les complications d'une fracture de la clavicule comprennent

le traumatisme des nerfs du plexus brachial et de la.

6.2. Fractures des côtes

Les fractures simples des côtes sont courantes et se

consolident habituellement très bien, sans perte de fonction.
Toutefois, elles rendent la respiration douloureuse.
C'est pourquoi le client a tendance à diminuer son amplitude
respiratoire et à éviter de tousser. Cela entraîne la rétention des
sécrétions trachéobronchiques, la diminution de la ventilation
pulmonaire, et une prédisposition à la pneumonie et à l'atélectasie.
Un blocage des nerfs intercostaux avec de la prochaine diminue la
douleur et permet une toux productive.

Habituellement, on ne bande pas le thorax pour immobiliser

une fracture de côte, car l'expansion thoracique en est gênée et il
peut en résulter des complications respiratoires telles que la
pneumonie et l'atélectasie. La douleur associée à ce type de fracture
diminue beaucoup au bout de trois ou quatre jours et la guérison se
produit en six semaines.

D'autres problèmes sérieux peuvent découler des fractures

des côtes. Des fractures multiples des côtes peuvent causer le volet
thoracique, tandis que les fractures graves peuvent perforer le
poumon et laisser échapper dans la cavité pleurale de l'aire
(pneumothorax) ou du sang (hémothorax).

6.3. Fractures du membre supérieur

6.3.1. Fractures des cols l'humérus

Les fractures survenant à la partie supérieure de l'humérus

touchent soit au col chirurgical, soit au col anatomique. La fracture la
plus fréquente du bras et de l’épaule est celle du col chirurgical de

158
l'humérus. Une telle fracture se produit souvent lors d'une chute où le
bras demeure étendu devant soi ( fracture engrenée). Le client se
présente à l'urgence en soutenant de l'autre main le bras traumatisé
pendant à son côté. Ce type de fracture est fréquent chez la femme
âgée.

Il est essentiel de faire un examen neurovasculaire du

membre blessé pour évaluer sérieusement l'étendue de la blessure.

Dans toutes les fractures du bras, l'immobilité amène la

limitation du mouvement et une raideur de l'épaule. C'est pourquoi
les exercices du pendule doivent commencer aussitôt que le client
peut les tolérer. (Dans le pendule, ou exercices de circumduction, le
client doit se pencher vers l'avant et faire des mouvements
d'abduction et de rotation à son bras atteint). Les mouvements
précoces de l'articulation ne devraient pas déplacer les fragments
osseux, si le mouvement respecte le seuil de la douleur.

Lorsqu'il y a déplacement des fragments osseux, le traitement

consiste à faire une réduction à peau fermée ( sous surveillance
radiographique), une réduction chirurgicale, ou à remplacer la tête
de l'humérus par une prothèse. il est nécessaire que le membre ait
été immobilisé durant une certaine période avant que l'on e
commence les exercices.

Education du client

Lorsque la fracture n'est pas déplacée, il faut commencer tôt

les exercices de mouvement actif de l'articulation de l'épaule pour
prévenir la limitation du mouvement et la raideur de l'épaule. La
guérison peut prendre de six à huit semaines et le client doit éviter
toute activité vigoureuse comme le tennis durant une autre période
de quatre semaines.

6.3.2. Fractures du corps de l'humérus

Les fractures du corps (ou diaphyse) de l'humérus sont le plus

souvent causées
(1) par un choc direct qui provoque une fracture transverse, oblique
ou comminutive ou
(2) par une torsion indirecte qui donne naissance à une fracture
siphoïde. Le nerf radial peut être affecté, car il passe dans la
gouttière radiale, adjacente au lieu du corps de l'humérus. IL
est essentiel de faire une évaluation initiale de l'état
neurovasculaire pour identifier une lésion du nerf et pour la
soigner.

159
 Très souvent, la masse même du bras permet de corriger le
déplacement, si bien que l'intervention chirurgicale n'est pas
nécessaire. Si l'accident a provoqué un raccourcissement du corps de
l'humérus, on plâtre le bras sans le soutenir; la masse du plâtre
maintenu en position déclive suffira à exercer une force de traction
continue le long du grand axe du bras.

On recommande au client de dormir en position assise afin de

maintenir continuellement la force de traction. Le client doit
commencer des exercices des doigts aussitôt que le plâtre a été
appliqué, alors que les exercices de mouvements pendulaires
permettent à l'épaule de demeurer fonctionnelle et préviennent les
adhérences de la capsule articulaire.

Lorsque le plâtre a été enlevé, on applique une écharpe et le

client commence des exercices pour l'épaule, le coude et le poignet.
Avec ce type de traitement, la guérison prend environ dix semaines.
Les problèmes produits par ce mode de traitement comprennent
l'espacement excessif des fragments osseux, causé par un plâtre trop
lourd, et l'angulation de la fracture, causée par un excès de
mouvements.

Pour ce type de fracture, on peut utiliser une orthèse

fonctionnelle. Durant une semaine, on immobilise le bras dans un
plâtre pendant, puis on applique une manche en thermoplastique
fermée par des bandes Velcro autour du bras. Dès que la tuméfaction
diminue, on resserre davantage le velcro pour maintenir une pression
uniforme et stabiliser la fracture. L'orthèse fonctionnelle permet
l'utilisation active des muscles et les mouvements de l'épaule et du
coude, tout en favorisant la consolidation des fragments osseux. Le
cal qui se forme est important on peut enlever l'orthèse après neuf
semaines environ.

On utilise des dispositifs de fixation externe dans le cas de

fractures ouvertures du corps de l'humérus. La réduction chirurgicale
est nécessaire en présence de paralysie nerveuse ou de fracture
spontanée.

6.3.3. Fractures supracondyliennes de l'humérus ( au-dessus du coude)

Ce type de fractures se produit tout près du nerf médian et de

l’artère brachiale. Ainsi, la complication la plus sérieuse d’une
fracture supra condylienne est la contracture de Volkmann qui résulte
de la compression et des lésions de l’artère brachiale. La tuméfaction
antébrachiale peut entraîner la compression neurovasculaire.

160
 Le traitement de ce genre de fracture est très variable.
Lorsque c’est possible, on aligne les fragments osseux par
manipulation sous anesthésie générale. Après la réduction, un plâtre
long du bras. Une fenêtre peut être pratiquée au niveau de la fosse
antécubitale (fosse olécrânienne) ou on peut utiliser une attelle
postérieure, ce qui permettra au tissu d’enfler sans qu’il ait
compression neurovasculaire.

En cas de blessures plus graves, on applique un dispositif

d’élongation transosseuse avec le bras suspendu au-dessus du visage
ou avec le bras de côté. L’élongation se fait grâce à une tige de
Kirchner passant au travers de l’olécrane. Ces méthodes permettent
de maintenir l’élongation et la réduction de fracture, de minimiser
l’œdème, et d’améliorer la circulation, ce qui réduit le risque d
contracture de Volkmann.

On remplace l’élongation par un plâtre long du bras et, après

huit semaines, le plâtre est lui-même remplacé par une attelle. Le
client commence alors à faire des exercices d’amplitude de
mouvement avec son coude, mais on remet l’attelle en place après
chaque séance d’exercices. La guérison peut prendre environ12
semaines.
Parfois, il s’avère nécessaire de faire une réduction
chirurgicale et une fixation à l’aide de broches ou de vis. Une des
tâches importantes de l’infirmière consiste à vérifier l’état de la
circulation dans l’avant-bras et dans la main.

- Observer si la main enfle, si la peau bleuit et si les ongles

blanchissent et vérifier a température de a peau en la
comparant avec celle du membre sain.
- Evaluer l’amplitude du pouls radial. S’il s’affaiblit ou s’il
disparaît, on doit en avertir immédiatement le chirurgien,
car il peut en résulter une ischémie irréversible. La
fasciotomie peut devenir nécessaire.
- Evaluer l’existence de paresthésies (sensations de
picotements ou de brûlures) à la main, car cela peut être
un signe de lésion d’un nerf ou d’une ischémie imminente.
Les soins doivent être exécutés rapidement pour rétablir
la circulation avant qu’il ne soit trop tard.
- Encourager le client à bouger ses doigts fréquemment.

6.3.4. Fractures de l’olécrane (coude)

Les fractures inter condyliennes au niveau de l’olécrane sont

causées par des accidents de la circulation, une chute sur le coude ou

161
avec le coude fléchi, ou un coup direct. Si la fracture n’est pas
accompagnée de déplacement, on plâtre le bras avec le coude replié
à n angle de 45° à 90° ou on le soutient avec un pansement élastique
et une écharpe.

Lorsqu’il y a déplacement des fragments osseux, on fait une

réduction chirurgicale et une fixation interne. Parfois, on existe les
fragments osseux. On applique une attelle plâtrée.

Ce type de fracture peut s’accompagner d’une lésion du nerf

médian, radial ou cubital. On évalue l’existence de paresthésies et les
signes d’une circulation anormale dan l’avant –bras et dans la main.

Le client peut commencer à faire des exercices graduels

environ une semaine après par fixation interne et quatre semaines
après la réduction par traitement orthopédique. Le mouvement
accélère la guérison des articulations en forçant le liquide synovial à
se déplacer.

Les exercices actifs avec le coude doivent commencer au

moment prescrit, puisque les fractures du coude entraînent souvent
une limitation des mouvements si on n’effectue pas un programme
intensif de réadaptation.

6.3.5. Fractures du radius et du cubitus.

a. Tête et col du radius

Ce type de fracture se produit fréquemment lors d’une chute

sur la main à plat avec le coude en extension. Si du sang s’est
accumulé dans l’articulation du coude (hémarthrose), on en fait la
succion pour diminuer la douleur et pour accélérer la reprise du
mouvement. On utilise une écharpe pour immobiliser l’avant bras.

En cas de déplacement, on fait une réduction

chirurgicale avec excision de la tête du radius si nécessaire.
On immobilise ensuite l’avant-bras avec un plâtre et une
écharpe. On encouragera le client à suivre un programme de
mouvements actifs du coude et de l’avant-bras.

b. Corps du radius t du cubitus

Ces fractures de l’avant-bras sont fréquentes chez les

enfants et assez courantes chez les adultes. Le radius ou le
cubitus, ou les deux os à la fois, peuvent subir une fracture à
tous les niveaux. L’avant –bras a pour unique fonction la

162
pronation et la supination ; on doit préserver ces mouvements
en rétablissant une bonne position et un bon alignement
anatomique. Le cubitus possède un apport sanguin assez
pauvre et, malheureusement, une non consolidation de cette
fracture survient de temps à autre.

Une fracture sans déplacement se….. par réduction

manuelle suivie de l’application d’un plâtre long du bras.
Celui-ci englobe tout le bras jusqu’au pli proximal de la
paume de la main. On peut incorporer une bouche en broche
dans le plâtre, près du coude, à l’intérieur de laquelle passe
une écharpe empêchant le plâtre d fléchir sur l’avant-bras.

L’immobilisation dure environ 12 semaines. Durant les

six dernières semaines, on utilise une orthèse fonctionnelle
de l’avant-bras pour permettre au lient de mouvoir son
poignet t son coude.

Après avoir posé le plâtre, on évalue la circulation et

l’amplitude de mouvement de la main. On surélève la main
pour minimiser l’œdème. On encourage le client à exécuter
fréquemment des mouvements de flexion et d’extension des
doigts pour réduire l’œdème. Il est essentiel de mouvoir
activement l’épaule.

En cas de déplacement, on fait souvent une réduction

chirurgicale avec fixation interne en placent une plaque de
compression avec des vis ou en insérant d’autres dispositifs
de fixation (clou intra médullaire, tiges, broches avec plâtre).
On immobilise l’avant bras dans une attelle plâtrée ou dans
un plâtre jusqu’à ce que la cicatrisation soit évidente.

6.3.6. Fracture du poignet et de la main

a. Fractures du poignet.

La fracture de la partie distale du radius (fracture de

Pouteau-Colles) est fréquente et survient généralement à la
suite d’une chute sur la main à plat. Elle se produit chez les
personnes âgées qui souffrent d’ostéoporose.

Le traitement consiste habituellement à faire une

réduction par traitement orthopédique et à immobiliser avec
un plâtre ou à installer un plâtre avec broches. Si la fracture
est très grave, un dispositif d’élongation peut être utilisé
pour maintenir la longueur de l’avant-bras. Il est aussi

163
possible d’insérer une broche de Kirchner dans les fragments
osseux distaux pour maintenir la réduction.

Après cette réduction, on surélève le poignet t l’avant-

bras durant 48h. On surveille l’apparition de l’œdème des
doigts (causé par le mauvais retour veineux et lymphatique)
et on le soigne rapidement. Il faut enlever au plus le nerf
médian pour en évaluer le fonctionnement (en piquant l’index
avec le pouce pour la motricité). Les mouvements actifs des
doigts, de l’épaule et du coude restent essentiels.

Pour réduire l’œdème et prévenir le raidissement, on

apprend au client à exécuter les exercices de doigts suivants :

Lever la main au – dessus du niveau du cœur.

Etendre les doigts, les fléchir, maintenir et relâcher (Répéter
au moins 10 fois toutes les demi-heures pendant la journée).
Utiliser la main pour les activités quotidiennes
Faire des exercices actifs avec l’épaule et le code

164
b. Fractures de la main

Les accidents qui concernent la main sont toujours un

problème très complexe et l’on doit recourir à la chirurgie
reconstructrice. L’objectif du traitement vise toujours à rétablir le
fonctionnement maximum de la main.

En cas de fracture non déplacée au niveau d’une phalange

distale, on immobilise le doigt endommagé contre le doigt voisin afin
de soulager la douleur et pour protéger l’extrémité du doigt contre un
autre accident.

Des bandages analogues à ceux qu’utilise le boxeur sont

efficaces pour les blessures qui peuvent causer un œdème. On réduit
les fractures ouvertes avec des broches de Kirchner.

6.4. Fracture du membre inférieur

Le traitement des fractures du membre inférieur a pour

objectif :
(1) d’obtenir une consolidation adéquat avec un alignement normal et
une longueur maximale, sans angulation ou rotation,
(2) de restaurer la puissance musculaire et la mouvement articulaire
et
(3) de rétablir l’état ambulatoire comme il était avant
l’accident.

6.4.1. Soins infirmières spéciaux pour la rééducation.

- Il faut éviter de laisser le membre fracturé en position

déclire pendant trop longtemps, car l’œdème est un
problème fréquent qui accompagne tous les traumatismes
des membres inférieurs.
- On encourage le client à exercer régulièrement toutes les
rticulation qui ne mobilisent pas les fragments osseux.
- Il faut soulever le membre de temps à autre, lorque le
client peut marcher, afin de réduire les risques de
réapparition de l’œdème. Il est préférable que le client
s’étende lorsqu’il élève le membre atteint.
- Le port d’un bas élatique après le retrait du plâtre soutien
la circulation veineuse et réduit l’œdème.

Comme presque toutes les fractures du membres inférieur

exigent l’utilisation de béquilles, d’un ambulateur ou d’une canne
durant la convalescence, le centre hospitalier doit possèder des
dispositifs orthopédiques ajustables.

165
166
6.4.2. Fracture du fémur

Il y a différents sièges d’une fracture du fémur lorsque la

fracture affecte la tête, le col u la région trochantérienne du fémur, il
y a fracture de la hanche.

a. Fractures de la hanche

On costate une forte incidence des fractures de la hanche

chez les gens âgés à cause de l’ostéoporose et des chutes
provoquées par une faiblesse du quadriceps de même que par la
fragilité caractéristique de la vieillesse et de la vie sédentaire.

Il faut également tenir compte qu’à cet âge, on assiste à une

diminution de la circulation artérielle cérébrale ischémie transitoire,
anémie, embolie, maladies cardio-vasculaires, effets des
médicaments).

Le traitement t les soins infirmiers se compliquent souvent de

maladies associées (troubles cardio-vasculaires, respiratoires, rénaux
et endocriniens). Les fractures de la hanche sont la cause la plus
fréquente de décès dû à un traumatisme chez les personnes âgées
de plus de 75 ans; elles se produisent plus fraquement chez la femme
et souvent lors d’un accident insignifiant.

La fracture de la hanche est considérée par le client et par sa

famille comme une situation ctastrophique qui aura un effet négatif
sur le mode de vie du client.

1. Objectif de soins

L’objectif majeur du traitement vise à rétablir aussitôt que

possible le rôle actif que jouait le client dans la société. L’immobilité
prolongée a des conséquences désastreuses chez la personne âgée.
De plus, on constate qu’à cet âge des problèmes d’ordre médical
peuvent coexister. Ceux-ci doivent aussi être traités.

Les objectifs de soins infirmiers sont les suivants :

- Favoriser la guérison de la fracture
- Prévenir les problèmes médicaux secondaires
- Prévenir la dépendance du client aux points de vue
physique, psychologique et social.
- Mettre le client sur pied dès que possible.
- Rétablir la fonction ambulatoire de l’articulation de la
hanche, si le client pouvait encore marcher avant
l’accident.

167
2. Soins préopératoires

On pratique l’intervention chirurgicale aussitôt que possible

après l’accident. L’objectif est de s’assurer que le client est dans un
état favorable.

Le traitement des fractures déplacées du col du fémur et

considéré comme une urgence élective ; la réduction et la fixation
interne sont faites entre 12 h et 24 h après l’accident.

Cela a pour but de minimiser les effets de la diminution de

l’apport sanguin t du développement d’un nécrose vasculaire.

On peut appliquer une élongation cutanée temporaire selon la

technique de l’extension de Buck afin de diminuer la douleur ou on
peut utiliser des sacs de sable pour contrôler la rotation vers
l’extérieur.

Durant la période préopératoire, on doit évaluer si le client

est orienté dans le temps et l’espace et s’il reconnaît les gens.
Beaucoup de ces personnes âgées sont confuses non seulement à
cause d’une maladie systémique sous-jacente.

La confusion peut être provoquée par une légère ischémie

cérébrale. L’examen des jambes peut relever la présence d’on
œdème causé par l’insuffisance cardiaque congestive et la
disparition des poules périphériques entraînée par l’artériosclérose.
La fonte musculaire peut être évidente.

De plus, on évalue la déshydratation, qui est fréquente chez

les personnes âgées. On encourage le client à mouvoir toutes ses
articulations, sauf celles de la hanche et du genou ainsi qu’à faire des
exercices de respiration profonde et de toux pour que la ventilation
pulmonaire soit adéquate. Pour prévenir la thromboembolie, on
administre des anticoagulants, comme l’héparine à faible dose par
voie sous-cutanée, la warfarine, le dextran de faible masse molaire et
l’aspirine, à partir du moment de l’admission jusqu’à ce que la
personne puisse se déplacer facilement.

3. Traitement chirurgical

L’objectif du traitement chirurgical pour une fracture de la

hanche est de réaliser une fixation satisfaisante pour que
l’immobilisation ne dure pas trop longtemps et pour éviter les
complications médicales secondaires. L’opération consiste à (1)

168
réduire la fracture et à faire une fixation interne ou à (2) remplacer la
tête du fémur par une prothèse.

Après l’anesthésie générale ou rachidienne, on réduit la

fracture du col fémur sous image radiographique amplifiée.

On fixe la fracture avec des clous, un plaque, des broches

multiples ou des dispositifs avec vis compressives. Le dispositif de
fixation est choisi en fonction de l’endroit fracturé et des préférences
du chirurgien. Une réduction adéquate st importante pour assurer la
guérison (meilleur est la fixation, plus rapide sera la guérison).

On installe une prothèse pour remplacer la tête du fémur

lorsqu’on ne peut pas réduire la fracture d’une façon satisfaisante ou
lorsque les clous ne peuvent pas être fixés adéquatement. Certains
orthopédistes prêtèrent cette méthode, car la non –consolidation et la
nécrose vasculaire de la tête fémorale sont des complications
fréquentes lorsqu’on pratique la fixation interne. Il semble cependant
qu’avec la prothèse, le taux de morbidité (infection et luxation de la
prothèse) et le taux de mortalité sont plus élevés qu’avec la réduction
par fixation interne. On préfère généralement tenter de sauver la
hanche plutôt que d’installer une prothèse. Le remplacement total de
la hanche se fait chez des clients sélectionnés qui ne peuvent être
soignés avec grande satisfaction.

4. Soins postopératoires

Les soins postopératoires immédiats sont semblables à ceux

des autres clients ayant subi une intervention chirurgicale majeure. Il
faut cependant prêter plus d’attention à la prévention des problèmes
médicaux secondaires et au rétablissement précoce de la mobilité du
client afin que le fonctionnement autonome puisse être assuré.

Durant les premières 24 h à 48 h, on fait tout pour atténuer la

douleur et pour prévenir les complications respiratoires. On
encourage le client à faire des activités au lit. Un oreiller placé entre
les jambes maintient l’alignement et procure le soutien nécessaire
pour tourner le client. Des flexions des pieds doivent s’effectuer
toutes les heures (exercices de contraction des mollets). On
administre des antibiotiques. On surveille l’hydratation, la nutrition en
général et les excréta.

5. Retournement

On retourne le client sur le membre non blessé en utilisant la

méthode suivante :

169
On place un oreiller entre les jambes pour garder le membre
atteint en position d’abduction. On tire ensuite très
lentement le client sur côté. Lorsque la douleur initiale s’est
atténuée et que l’incision est guérie, on tourne le client de la
même manière sur la hanche blessée.

6. Exercice

Il est aussi très important que le client fasse le plus

d’exercices possible en s’aidant du trapèze suspendu au-dessus de
son lit. En plus d’utiliser le trapèze, le client doit continuer à faire des
exercices avec les triceps et avec les épaules afin de mieux se
préparer à la marche.

Dès le second ou le troisième jour après l’opération, le client

se sent généralement mieux et il peut s’asseoir dans un fauteuil avec
de l’aide. Dès le troisième jour, il peut commencer à marcher, mais
avec l’aide de quelqu’un. La masse qu’il a l’autorisation de faire
porter sur le membre atteint dépend de la stabilité de la réduction et
de la localisation de la stabilité de la réduction et de la localisation de
la fracture. C’est le médecin qui fixe cette masse et le délai au bout
duquel le client pourra supporter toute sa masse avec le membre
fracturé. Les physiothérapeutes travaillent avec le client pour qu’il
puisse marcher et qu’il utilise les béquilles ou l’ambulateur d’une
manière sûre.

Il faut compter de 10 jours à trois semaines après la réduction

pour que le client puisse quitter le centre hospitalier. Il sera peut-être
nécessaire de réaliser quelques modifications à la maison pour que le
convalescent puisse utiliser les béquilles ou l’ambulateur d’une
manière sûre et qu’il puisse continuer à se soigner.

Selon les manifestations cliniques et l’évaluation initiale de

l’infirmière, le client âgé dont la hanche est fracturée fait face à
certains problèmes que les interventions de l’infirmière doivent aider
à résoudre.

7. Interventions de l’infirmière

Encourager le client à décrire le type et la localisation de la

douleur. Manipuler doucement le membre blessé. Utiliser les
techniques adéquates pour changer le client de position. Trouver la
bonne position pour le bien être du client.

Appliquer l’extension de Buck ou stabiliser la fracture avec

des sacs de sable jusqu’à la fixation chirurgicale. Instaurer des

170
mesures qui modifient l’expérience de la douleur. Donner des
analgésiques en fonction de l’état du client. Evaluer les réactions du
client aux médicaments. Rassurer le client en lui disant que le
malaise diminuera après la réduction et la fixation.

Tension émotionnelle reliée à la blessure, à la

dépendance et à l’intervention chirurgicale.

Encourager le client à exprimer ses soucis et à discuter des

conséquences de la fracture de la hanche. Reconnaître et encourager
l’utilisation des mécanismes d’adaptation. Faire participer les
proches du client et les services d’aide lorsque la situation l’exige :
contacter les services sociaux si nécessaire.

Expliquer au client le traitement envisagé pour favoriser une

attitude positive face à la rééducation. Enseigner les exercices
suivant : amplitude de mouvement, exercices respiratoires, exercices
isométriques et contraction des mollets.

S’assurer que le client est dans le meilleur état possible avant

l’opération : Coordonner les tests d’évaluation des systèmes cardio-
vasculaire, pulmonaire, rénal et hématologique. Eviter d’épuiser la
réserve cardiaque en administrant lentement les liquides par voie
intraveineuse.

Encourager le client à suivre un régime alimentaire équilibré

et riche en protéines et en vitamine C. Encourager le client à poser de
questions à propos des son opération. Expliquer au client les routines
et les procédés.

Encourager le client à participer aux activités quotidiennes en

fonction de ses capacités. Evaluer l’état du client avant sa blessure.

Possibilité de développement d’une confusion mentale reliée

à une maladie systémique sous-jacente ou à un milieu étranger :
encourager le client à utiliser ses lunettes et son appareil acoustique.
Effectuer des activités et fournir des objectifs favorisant l’orientation
(identification des personnes et de l’heure, horloge, calendrier,
télévision et photographies). Réduire au minimum le nombre de
personnes qui travaillent avec le client. Encourager à participer à des
conversations. Encourager le client à participer à son hygiène et à son
alimentation.

171
 Problèmes possibles reliées à l’immobilité.

Lesions cutanées:
- Changer fréquemment la position du client pour soulager les
régions comprimées.
- Employer un matelas à gonflement alternatif ou un matelas
de caoutchouc mousse pour minimiser le risque d’escarres de
décubitus. Inspecter et masser fréquemment les régions
comprimées au niveau des proéminences osseuses (talon, sacrum,
épaules, coudes).
- Placer une peau de mouton sous les jambes. Garder la peau
sèche pour prévenir les lésions.

Stase veineuse et thromboembolie

- Surélever le pied du lit de 30° si possible, pour favoriser le

drainage veineux. Enseigner des exercices pour les mollets en
encourager le client à les faire.

8. Principaux problèmes du client et intervention de

l'infirmier

Encourager le client à porter des bas élastiques, sauf si c’est

contre-indiqué. Examiner les jambes pour détecter les signes de
thrombophlébite. Administrer les anticoagulants à faibles doses qui
ont été prescrits.

a) Période pré opératoire

Problèmes respiratoires

Ausculter les poumons pour déceler les bruits respiratoires

adventices ou la diminution des bruits respiratoires. (La pneumonie
est une cause fréquente de décès chez les personnes âgées).
Encourager le client à faire des exercices respiratoires. Encourager le
client à boire.

Problème des voies urinaires.

Eviter le cathéter à demeure et les cathétérismes pour

réduire les risques d’infection. Encourager le client à utiliser le basin
de lit ou l’urinal pour réduire la stase urinaire. Encourager le client à
boire beaucoup de liquides, mais en respectent les limites cardio-
rénales. Surveiller la coloration, l’odeur et le volume de l’urine émise.

172
b) Période post opératoire

Les problèmes préopératoires peuvent persister durant la

période postopératoire et les soins infirmières permettent de la
résoudre.

1. La douleur et l’inconfort reliés à l’opération et aux lésions des

tissus mous.

Soulager la douleur. Encourager le client à prendre des

analgésiques et à suivre des stratégies destinées à soulager la
douleur. Evaluer les réactions du client aux mesures destinées à
atténue la douleur. Changer fréquemment la position du client,
soutenir le membre blessé. Placer des oreillers entre les jambes pour
soutenir le membre blessé.

2. Perte de l’autonomie reliée au besoin d’aide pour réaliser

les auto-soins.

Evaluer l’aide nécessaire au client pour son hygiène, son

alimentation et ses mouvements.

Fournir l’aide nécessaire au client très rapidement pour

réduire se frustration d’être dépendant. Encourager le client à
participer le plus possible en bâtissant avec lui un horaire de soins.
Encourager le client à participer à ses soins si son état le permet.
Féliciter le client pour ses efforts et ses accomplissements.

3. Possibilité de mauvaise cicatrisation de la fracture ou de la

plaie

Etablir le niveau d’indépendance qui favorise la guérison de la

fracture. Planifier avec le client et sa famille l’aide requise après
l’hospitalisation. Esquisser un plan de soins anticipé. Modifier ce plan
avec le client pour qu’il puisse y participer. Encourager le client à
participer aux changements de position. Entraîner le client à :
contracter ses mollets. Faire des exercices isométriques avec les
quadriceps et les muscles fessiers. Respirer profondément et à
tousser. Encourager le client à prendre beaucoup de protéines et de
vitamines. Rappeler au client qu’il doit garder les jambes en
adduction grâce à un oreiller ou rester en jambe pour favoriser.
Surélever la jambe pour favoriser le drainage veineux. Faire porter
des bas élastiques pour réduire l’œdème en aidant la circulation
veineuse.

173
 Evaluer l’état neurovasculaire du membre blessé. Surveiller
l’état neurovasculaire du membre blessé. Surveiller le drainage de la
plaie. La quantité recueillie doit diminuer au cours des premières 24 h
à 48 h. Surveiller les signes vitaux pour détecter toute anomalie.
Surveiller la cicatrisation de la plaie. Surveiller les signes vitaux pour
détecter toute anomalie. Surveiller la cicatrisation de la plaie.

4. Immobilisation reliée à la fixation interne et à la fracture.

Encourager le client à bouger pour diminuer les effets de

l’alitement. Assurer les ajustements. Assurer les ajustements cardio-
vasculaires lorsque le client est assis avant qu’il ne se déplace. Aider
le client à se mettre dans le fauteuil roulant plusieurs fois par jour
aussitôt que possible (habituellement 24 à 72 h après l’opération).
Faire observer les limites du support de la masse par la jambe que le
médecin a prescrites qui sont reliées à la stabilité de la réduction
(aucun support ou support partiel).

Faire des exercices avec les muscles fessiers et les

quadriceps. Faire des dorsi-flexions avec les pieds fléchir et étendre
les genoux pour éviter les contractures. Renforcer les membres
supérieurs.

Collaborer avec le physiothérapeute pour la progression des

activités. Superviser l’utilisation des dispositifs orthopédiques. Revoir
avec le client les conditions de sécurité à respecter lorsqu’il utilise
des dispositifs orthopédiques. Evaluer si le client se sert des
dispositifs orthopédiques d’une manière sûre. Vérifier que le client
marche en respectant les limites prescrites pour le support de la
masse. Evaluer le niveau de mobilité du client avant qu’il n’obtienne
son congé.

Planifier avec le client et sa famille les modifications requises

pour les soins post-hospitaliers, reliées à l’immobilité résiduelle.

5. Problèmes possible entraînés par l’immobilité. Lésions cutanées,

stases veineuses et thromboembolie, problèmes respiratoires.
Problèmes des voies urinaires.

c) Problèmes à long terme reliés à l’opération et à la fracture

Infection

Evaluer la persistance d’un malaise modéré à la hanche,

d’une température légèrement au-dessus de la normale et d’un taux

174
de sédimentation élevé 2 à 3 mois après l’hospitalisation. Demander
une évaluation radiologique de la hanche.

175
Non-consolidation et nécrose vasculaire.

Evaluer la persistance des malaises et la limitation de

l’amplitude de mouvement. Demander une évaluation radiologique de
la hanche.

Défaillance du dispositif de fixation interne

Evaluer l’existence d’un désalignement, d’une difformité, d’un

malaise croissant et de diminution de l’amplitude de mouvement.
Demander une évaluation radiologique de la hanche.

d) Fractures du corps du fémur

Chez l’adulte, il faut une force considérable pour casser le

corps du fémur. La plupart du temps, ce type de fracture se produit
chez le jeune homme qui a sui un accident de la circulation ou qui est
tombé d’une certaine hauteur. On peut fréquemment observer en
même temps les problèmes associés aux lésions multiples.

1. Evaluation initiale

La cuisse est grosse, déformée et sensible. La fracture peut

être transverse, oblique, siphoïde ou comminutive. Le client est
souvent en état de choc imminent, car la perte de deux à trois unités
de sang à travers les tissus est fréquente. On doit examiner l’état
neurovasculaire du membre et en particulier la circulation au niveau
du pied. (Vérifier les pouls poplité et pédieux ainsi que le remplissage
des capillaires des orteils). Il peut également coexister une luxation
de la hanche et du genou.

2. Soins

Le traitement commence par une élongation cutanée pour

immobiliser la fracture afin d’éviter que les tissus mous ne soient
endommagés davantage. En général, on applique un dispositif
d’élongation transosseuse (élongation par suspension avec élingues)
durant une certaine période pour obtenir l’éloignement des fragments
osseux avant la fixation interne ou pour réussir la réduction et
l’immobilisation de fracture avant la pose d’un plâtre avec attelles.

Pour préserver la puissance musculaire, le client doit exécuter

régulièrement des exercices avec la jambe, le pied et les orteils La
diminution de la mobilité du genou est une complication fréquente
après une fracture du corps du fémur. Il faut donc commencer le plus

176
tôt possible à faire exécuter des exercices avec le quadriceps. Dès
qu’il est guéri, le client doit faire des exercices actifs et passifs avec
le genou. Pour se préparer à la marche, le client doit faire des
exercices destinés à augmenter graduellement la puissance des
membres supérieurs. Une surveillance continue de l’état
neurovasculaire est nécessaire.

La fixation interne est habituellement effectuée de 7 à 10

jours après l’accident. On insère une tige de Kuntscher, de Scheneider
ou de Sampson à l’intérieur du canal médullaire, ce qui accélérera la
reprise des mouvements. Les exercices actifs sont importants pour
améliorer la circulation et accroître les charges électriques au siège
de la fracture, ce qui favorise la guérison. Il est aussi possible
d’utiliser deux plaques de compression mais celles-ci doivent être
stabilisées par un spica ou un plâtre. De plus, ces plaques doivent
être enlevées ; l’ostéoporose peut alors créer un problème.

Pour les fractures médiane et distale du corps du fémur, on

utilise souvent le plâtre avec ateliers. Deux à quatre semaines après
l’accident, lorsque la douleur et la tuméfaction ont disparu, on cesse
l’élongation transosseuse et on installe un plâtre avec attelles. Le
client commence par appuyer une masse minimale sur le membre
atteint et progresse ensuite jusqu’à lui faire porter toute sa masse. La
marche accélère la cicatrisation. Le plâtre avec attelles se porte
durant 12 à 14 semaines.

c) Fractures du tibia et du péroné

La fracture la plus fréquente qui se produit au-dessous du

genou est celle qui touche le tiers inférieur (distal) du tibia.

1. Soins

On soigne la plupart des fractures fermées du tibia en faisant

une réduction par traitement orthopédique et une immobilisation
initiale grâce à un plâtre long de la jambe. Au bout de 7 à 10 jours, le
client peut marcher normalement, ce qui diminue l’œdème,
augmente la circulation et abaisse considérablement les risques de
déplacement de fragments osseux, car le plâtre exerce une influence
sur la distribution des forces au niveau de la fracture. Au bout de trois
à quatre semaines, on change le plâtre long pour un plâtre court qui
permet alors au genou de bouger. La guérison peut prendre de 16 à
24 semaines.

On soigne les fractures ouvertes et comminutives grâce à

l’élongation ( en utilisant l’attelle de Thomas ou le cadre de Böhler)

177
ou à un dispositif de fixation externe. La technique des broches avec
plâtre s’utilise lorsque la réduction est difficile à maintenir. Durant six
semaines, aucune masse ne doit être supportée par le membre. Dans
certains cas, on préfère installer des clous de Lottes et des plaques de
compression.

Comme pour toutes les fractures du membre inférieur, il est

nécessaire de surélever la jambe pour réduire l’œdème et de
poursuivre l’évaluation neurovasculaire. Il faut détecter rapidement
l’apparition du syndrome du compartiment antérieur et le traiter dès
que possible, sinon la déficience fonctionnelle peut devenir
permanente.

d) Fractures de la colonne dorsale et lombaire

Les traumatisme des vertèbres de la colonnes dorsale et

lombaire peuvent affecter (1) le corps vertébral, (2) la lame et
l’apophyse articulaire et (3) les apophyses épineuses ou transverses.
On associe des déficits neurologiques à environ 5% ou moins des
fractures de la colonne causées par des blessures indirectes comme
le port d’objet trop lourd, la contraction soudaine d’un muscle ou un
mouvement qui dépasse les limites physiologiques. Ce sont les
vertèbres D12 et L2 qui sont les plus vulnérables aux fractures.

L’évaluation la plus importante consiste à déterminer si la

moelle épinoière a subi un dommage et si la fracture est stable ou
non. Pendant ce temps, l’immobilisation est essentielle. Si l’on
constate un trouble neurologique, il faut décomprimer
immédiatement la moelle épinière en faisant une laminectomie suivie
d’une fusion.

En cas de fracture vertébrale stable, seule la structure

antérieure de la colonne (corps vertébraux et disques
intervertébraux) ou la structure postérieur (arc neural, apophyses
articulaires et ligaments) s’est rompue. Les fractures instables se
produisent dans le cas de luxations et la rupture touche alors à la fois
les portions antérieures et postérieures de la colonne.

Les fractures stables de la colonne (causées par la flexion,

l’extension, la compression axiale, les courbures latérales ou
l’étirement) se traitent d’une façon conservatrice. Le client reste alité
jusqu’à ce que la douleur disparaisse (de quelques jours à deux ou
trois semaines). On prescrit un corset lorsque le client commence à se
déplacer et à reprendre ses activités. On peut conseiller des
exercices de flexion du dos (comme les exerces de Williams) pour

178
amplifier la flexion de la colonne vertébrale et pour renforcer les
muscles dorsaux et abdominaux.

Dans les cas de fracture instable de la colonne, le client doit

rester au repos complet au lit jusqu’à ce que l’on ait fait la réduction
chirurgicale et la fixation grâce à une arthrodèse et à l'implantation
de la tige de Harrington. Le client peut commencer à marcher aussitôt
après l’opération avec l’aide d’un support externe comme un corset
ou un plâtre. Le traitement conservateur en un repos strict au lit
pendant 12 semaines avec un alignement adéquat. Il faut s’étendre à
voir apparaître les problèmes associés à l’immobilité.

L’éducation du client doit porter sur une posture correcte, des

mouvements respectant la mécanique corporelle et, lorsque la
guérison est suffisamment avancée, sur des exercices pour renforcer
le dos.

e) Fractures du bassin

1. Evaluation initiale

Le traitement vise à soigner les lésions à la vessie, au rectum,

aux intestins et aux autres organes abdominaux. L’urine du client
est analysée afin de détecter la présence de sang, qui indiquerait
une lésion des voies urinaires. Si l’on soupçonne une telle lésion, on
complète l’évaluation par un cysto-urétrogramme et un urogramme
intraveineux. On examine également l’abdomen et on fait un lavage
péritonéal pour détecter les signes d’une hémorragie intra
abdominale. On note les pouls périphériques des deux membres
intérieurs, car leur absence peut signifier que l’artère iliaque ou l’une
de ses branches a été endommagée. La manipulation du client se
fera avec prudence afin de ne pas aggraver le choc. Le traitement
des fractures passe après celui de l’hémorragie et des blessures intra
abdominales, thoraciques et crâniennes.

Dès que l’état du client est stabilisé, on s’occupe des

fractures du bassin. On maintient une évaluation continue des autres
systèmes. On maintien une évaluation continue d autres systèmes.
L’Iléus paralytique peut survenir, à cause de la fracture du bassin et
de l’immobilité. La plupart des fractures du basin guérissent
rapidement, car les os iliaques sont constitués en grande partie par
de l’os spongieux dont la vascularisation est riche.

2. Soins

179
 Le traitement n’exige pas d’opération mais un repos au lit
avec élongation transosseuse à l’aide d’une élingue pelvienne ou
avec un double spica de la hanche, afin d’immobiliser la fracture. Le
type d’immobilisation dépend du siège de la fracture et de la stabilité
résultante de la ceinture pelvienne.

Pour beaucoup de personnes qui souffrent de fractures du

sacrum et du bassin sans rupture de la ceinture pelvienne.

Le repos au lit est le seul traitement nécessaire. Pour donner

plus de stabilité, on place une planche sous le matelas. On retourne le
client tout d’une pièce.

Pour les fractures qui atteignent la ceinture pelvienne et

celles qui touchent aux régions supportant la masse corporelle, on fait
une élongation transosseuse pour réduire le déplacement et on place
le client sur le côté avec un spica ou un fixateur externe.

Lorsque les deux côtés du basin ont subi des fractures, on

utilise une élingue pelvienne pour immobiliser le bassin d’un seul
tenant, ce qui permet au client de bouger le reste de son corps en
souffrant au client de bouger le reste de son corps en souffrant moins.
Cette élingue permet au bassin de moins peser sur le matelas.

L’élingue peut être repliée sous les fesses afin que le client
puisse utiliser le basin de lit. (Quelques orthopédistes acceptent que
l’élingue soit relâchée pendant certains soins infirmiers lorsque l’état
du client le permet). Comme les soins de la peau restent un
problème, on peut placer une peau de mouton sous les mains entre
l’élignue et les fesses pour donner les soins nécessaires.

Si la symphyse pubienne s’est séparée, on doit appliquer une

force de compression en croisant les cordes reliant les extrémités de
l’élingue aux masses. On ajoute l’élingue pelvienne pour qu’elle
exerce une progression d’un côté vers l’autre afin de corriger la
séparation des os. Puisque l’élingue exerce une pression sur la région
trochantérienne, le client peut souffrir d’escarres dans cette région.

Lorsqu’il s’agit d’une fracture de la cavité cotyloïde, il est

généralement nécessaire de faire une réduction chirurgicale et une
fixation à l’aide de plusieurs vis ou d’établir une élongation
transosseuse latérale directe en insérant une grosse vis
trochantérienne à l’intérieur de la tête du fémur.

Durant la période d’immobilité, les exercices (flexion des

jambes, exercices respiratoires, amplitude de mouvement et

180
renforcement musculaire), les bas élastiques et l’élévation du pied du
lit permettent de lutter contre les effets de l’alitement prolongé.
Lorsque la cicatrisation osseuse a eu lieu, le client commence à
marcher en utilisant généralement des béquilles.

181
7. NURSING EN CAS D’AMPUTATION
L’amputation d’un membre devient souvent nécessaire à la
suite d’une maladie vasculaire périphérique, d’une blessure,
(écrasement, brûlure, gelure, brûlure électrique), d’une malformation
congénitale ou d’une tumeur maligne. Parmi toutes ces causes, la
maladie vasculaire entraîne la majorité des amputations ces membres
inférieurs.

7.1. Aspects psychologiques,

L’amputation force l’individu à faire d’énormes efforts pour

s’adapter. L’adaptation du client à l’amputation dépend non
seulement d son état physique et de la possibilité d’utiliser une
prothèse mais aussi de la perception qu’il a de son handicap. La
modification de l’image corporelle doit être intégré sans perte de
l’estime de soi.

Une amputation amène un handicap physique permanent qui

a des effets certains sur les plans physiologique, psychologique et
social. Le client doit accepter ses limites de façon réaliste. Le
médecin, les infirmières, le prothésiste et les physiothérapeutes
collaborent tous pour aider le client à apporter les changements
nécessaires dans son mode de vie, en dérangeant le moins possible
ses activité quotidienne.

7.2. Evaluation initiale

Avant l’opération, il faut évaluer l’état de la circulation

du membre grâce à des examens physiques (coloration,
température, pouls palpables, réactions au changement de
position) et à l’artériographie. Pour évaluer la circulation
artérielle, on peut utiliser un appareil à effet Doppler. On
doit également évaluer l’état circulatoire du membre sain. S’il
y a une infection ou une gagèrent, on fait des cultures et
tous les efforts sont orientés vers le traitement de l’affection.
On évalue l’état nutritionnel et, lorsque cela s’avère
nécessaire, on d’autres problèmes comme la déshydratation,
l’anémie, l’insuffisance cardiaque et le diabète sucré, on le
soigne afin qu’il soit dans le meilleur état possible avant
l’opération.

L’état psychologique du client affecte directement sa réaction

à l’amputation et à la rééducation. La victime d’une amputation
traumatique est souvent un jeune homme qui a subi un accident de la

182
circulation. Il lui faudra généralement une longue période pour
accepter cette perte permanente. Les réactions sont imprévisibles et
peuvent varier de l’hostilité franche et amène à l’euphorie. Les
amputations thérapeutiques à la suite de longues maladies peuvent
soulager le client de la douleur, de l’incapacité et de la dépendance.
Ces clients ont eu du temps pour réfléchir à leur état et pour parvenir
à accepter l’amputation.

7.3. Problèmes du client et diagnostics infirmiers

Les problèmes du client comprennent : la dégradation de

l’image corporelle entraînée par l’amputation ;les complications
possibles à la suite de l’opération ; la perte de l’autonomie causée par
la maladie ou l’amputation ; et le non–respect possible du régime
thérapeutique relié à un manque de compréhension.

7.4. Planification et intervention

Les principaux objectifs du client sont les suivants :

- Accepter la modification de son image corporelle.

- Ne pas avoir de complication associée à l’amputation.
- Retrouver son autonomie
- Respecter le régime thérapeutique.

Preparation psychologique.

On ne doit pas négliger la préparation psychologique. Le fait

de savoir ce qui l’attend peut réduire l’anxiété du client. On peut
entretenir l’optimisme et la motivation du client en l’aidant à se
rendre compte que l’amputation est la première étape vers son
rétablissement et qu’il lui sera alors possible d’affecter ses activités
quotidiennes et de devenir autonome.

Lorsque l’amputation s’avère nécessaire à la suite d’un

accident, il est difficile de préparer psychologiquement le client. Pour
l’aider à accepter la perte de son membre, on doit adopter une
approche réaliste et l’aider à participer à ses soins et à des activités
de rééducation.

Durant toute la période d rééducation, on doit aider l’amputé

afin qu’il apprenne à vivre sans son membre perdu. L’infirmière doit
accepter les frustrations qu’il peut être dépressif et renfermé. La
participation active du client à ses propres soins et à l’établissement
d’objectifs réalistes peut améliorer son état psychologique. Il faut

183
aussi compter sur l’aide et l’acceptation de la famille pour arriver à
ces fins.

184
7.5. Amputations du membre inférieur

7.5.1. Niveau d’amputation

Les amputations sont généralement effectuées en rabattant un

lambeau de tissus mous pour recouvrir l’extrémité de l’os. Deux
facteurs déterminent le niveau d’amputation : la circulation dans le
membre et les conditions requises pour le port d’un membre artificiel
(prothèse). En général, on tente de préserver la plus grande partie du
membre possible et de conserver le genou intact. Presque tous les
niveaux d’amputation permettent l’ajustement d’une prothèse. La
dépense d’énergie et les demandes cardio-vasculaires reliées à
l’utilisation d’une prothèse pour marcher augmentent d’autant plus
que le niveau de l’amputation est élevé.

7.5.2. Prothèse

Quelques clients peuvent être sélectionnés pour porter une

prothèse. Dans ce cas, le médecin discutera avec le client des
possibilités d’en utiliser une. Les clients qui ne peuvent pas porter de
prothèse sont ceux qui souffrent d’infection, d’une maladie des
vaisseaux périphériques. Les autres raisons qui empêchent la marche
avec une prothèse comprennent le diabète sucré, la maladie
cardiaque, l’accident vasculaire cérébral, l’artériosclérose oblitérante
et l’âge avancé.

7.5.3. Conditionnement physique préopératoire.

Si l’amputation n’est pas urgente, il faut faire des efforts pour

renforcer les membres supérieurs ainsi que le tronc et les muscles
abdominaux. Les muscles extenseurs du bras et les muscles
abaisseurs de l’épaule doivent particulièrement être renforcés car ils
ont un rôle important à jouer dans la marche avec béquilles. Le client
peut étendre et fléchir les bras en tenant des masses. Il peut aussi
faire des tractions avec les bras, en position ventrale, et se soulever
en s’appuyant sur la paume des mains, en position assise, ce qui
renforcera les triceps.

En plus de renforcer les muscles de ses bras, le client doit

s’entraîner à marcher avec des béquilles afin d’être mieux préparé à
le faire après l’opération.

185
7.5.4. Soins postopératoires

Durant les premières 24 h, spécialement chez es personnes

âgées, une situation semblable à un état vraiment compte que sa
jambe a été amputée. La prise de conscience peut lui donner un
choc, même s’il savait avant l’intervention qu’on pratiquerait une
amputation. A cause du traumatisme psychologique, il est important
d’accepter le sentiment de frustration et le comportement du client,
et de l’aider à modifier son image de soi après l’amputation ; cet
ajustement demande beaucoup de temps.

7.5.5. Complications possibles

Après n’importe quelle intervention chirurgicale, l’infirmière

doit veiller au rétablissement de l’homéostasie et à la prévention des
problèmes relatifs à l’anesthésie et à l’immobilité. Elle doit évaluer la
fonction respiratoire et encourager le client à tousser et à respirer
profondément, rétablir l’équilibre liquidien et nutritionnel et surveiller
la fonction excrétoire. Le plan de soins comprend aussi les
changements de position et les soins d’hygiène générale. La douleur
au niveau de l’incision chirurgicale peut être soulagé. Les amputés
ressentent souvent le phénomène du membre fantôme, et peuvent
alors décrire des douleurs survenant dans la partie amputée du
membre. Ces douleurs existent réellement et le client ainsi que
l’infirmière doivent les accepter.

Ces sensations anormales disparaîtront éventuellement mais

elles inquiétant néanmoins le client. La hologenèse de ce
phénomène demeure inconnue. Cependant, l’incidence du membre
fantôme diminue si le client reste actif. Le membre fantôme survient
de deux à trois mois après l’opération, surtout chez ceux qui ont été
amputé au dessus du genou.

Si l’amputé est une personne âgée et affaiblie, et qu’elle

souffre du diabète ou de l’artériosclérose, des soins particuliers lui
seront donnés pour éviter que le moignon ne s’infecte. Ce type de
client souffre fréquemment d’incontinence urinaire et fécale qui
souille le pansement et la partie, du membre restante. Dans ce cas,
on nettoie celle-ci à l’eau et au savon. Une feuille de plastique fixée
par un ruban adhésif autour du membre peut le protéger des
souillures.

7.5.6. Bandages des moignons

186
 Pour soigner les moignons, on utilise soit un bandage
légèrement compressif, soit un bandage rigide, chacun d’eux
demandant un traitement différent.

a. Bandage légèrement compressif

Immédiatement après l’opération, on enveloppe le moignon

avec un bandage lâche. Le problème qu’il faut craindre le plus est
l’hémorragie massive causée par une ligature qui se relâche. On doit
donc surveiller tout signe ou symptôme de saignement.
- Il est nécessaire de surveiller les signes vitaux et
d’observer fréquemment le drainage par succion.
- Immédiatement après l’opération, le saignement peut
survenir lentement ou prendre la forme d’une hémorragie
massive causée par le relâchement d’une ligature.
- On dispose près du lit un grand garrot qu’on utilisera si
nécessaire.
- Prévenir rapidement le chirurgien si un saignement,
excessif se produit.

Selon les préférences du chirurgien, on placera le membre

restant en extension ou en élévation pour une brève période après
l’opération.

Dans le cas d’une élévation, on soulève le pied du lit.

- Pour éviter une contraction de flexion au niveau de la
hache, on évite de placer un oreiller sous le membre
amputé. La contracture de l’articulation voisine du
moignon demeure une complication courante.

Parfois, si l’amputation est faite à cause d’une infection, on

opère selon la méthode de la guillotine sans tenter de suturer la
peau. Pour prévenir la rétraction de la peau, on fait une élongation et
la cicatrisation peut éventuellement se produire. Les principes
concernant les soins infirmières du client sous élongation s’appliquent
dans ce cas.

b. Bandage rigide

Immédiatement après l’opération, on fait un bandage plâtré

rigide et on l’équipe pour recevoir une extension (pilon) et un pied
artificiel. On recouvre le moignon d’une stockait stérile après
l’amputation. On place des coussins feutrés aux endroits sensibles à
la pression. En commençant à la partie distale, l’orthopédiste
enveloppe le moignon de bandages élastiques imprégnés de plâtre de

187
Paris, en maintenant une pression ferme et égale. Il prend soin de ne
pas comprimer le circulation. Cette technique du pansement rigide
s’emploie pour créer une emboîture afin d’ajuster une prothèse
immédiatement après l’amputation. Ce type de pansement réduit
l’œdème, minimise la douleur lors des mouvements et améliorer la
cicatrisation de la plaie et la maturation du moignon. Il contribue à
faire commencer la rééducation du client plus tôt. Dès que le
bandage plâtré est sec, on applique la prothèse constituée d’une
extension et d’un pied artificiel. La prothèse constituée d’une
extension et d’un pied artificiel. La longueur de l’extension varie selon
chaque individu.

Le point le plus important est que le moignon demeurer dans

sa gaine plâtrée et ce, pendant la durée complète de
l’hospitalisation du client. Si, par malheur, le plâtre tombe, le
moignon doit être immédiatement enroulé dans un bandage
élastique compressif. Il faut aussitôt avertir l’orthopédiste,
de sorte qu’un autre plâtre puisse être mis en place, sinon un
œdème excessif se développera très vite et retardera la
réadaptation.

On surveille l’apparition de toute complication, y

compris la douleur croissante ressentie au niveau du
moignon, l’hématome, l’odeur émanant du plâtre, l’infection
et la nécrose du moignon. Si le client se plant d’une douleur
continue aiguë, c’est probablement à cause d’une pression
anormale sur la proéminence osseuse. On y remédie en
fendant le plâtre ou en le remplaçant par un autre.
Naturellement, il faut en avertir le chirurgien.

Il faut expliquer au client qu’il peut ressentir durant un

certain temps la présence du pied amputé et que cette sensation
l’aidera à diriger le pied artificiel lorsqu’il s’entraînera à sa servir de
sa prothèse. Dès qu’il sent prêt, le client peut se tenir debout entre
des basses parallèles ou se lever grâce à une table basculaire pour
poser le pied sur le sol avec le minimum de support de la masse
corporelle.

Il faut éviter une pression excessive qui pourrait entraver la

guérison de la plaie.

A ce moment, le prothésiste aligne la prothèse. On permet au

client de toucher le sol avec son pied artificiel au bout d’une période
qui dépend de son âge, de sa condition physique et de l‘état de son
autre pied, etc. Le bandage rigide est nécessaire mais il se peut que
le support de la masse de son corps ne soit pas toujours réalisable.

188
Les amputés qui souffrent d’une maladie débilitante, d’un diabète
grave ou d’une maladie des vaisseaux périphériques doivent attendre
plus longtemps avant de commencer ce genre d’activité.

Le fait de commencer tôt à prendre appui sur sa prothèse

entraîne peu de douleur. En fait, ces clients ne se plaignent pas
d’une douleur grave ni du malaise du membre fantôme
comparativement à ceux qui ont subi un traitement plus
conventionnel. Généralement, des opiacés légers suffisent pour
soulager de la douleur durant la période post-opératoire immédiate.

189
 Le client doit en général se tenir debout entre les barres
parallèles deux fois par jour. Lorsque son endurance augmente, il
commence à marcher en s’aidant des barres mais il ne doit pas
s’appuyer totalement sur son membre amputé. Lorsque le client
retrouve son équilibre, il peut commencer à utiliser les béquilles mais
l’appui complet sur le membre amputé ne sera autorisé que lorsque
la prothèse permanente sera ajustée.

On laisse en place le plâtre d’origine pour durée de 10 à 14

jours à moins que la température corporelle augmente, que la douleur
s’aggrave, que le plâtre devienne trop durée analogue. On en profite
pour prendre des mesures afin d’ajuster la prothèse définitive. On fait
un plâtre léger ou on applique un bandage de tension pour limiter
l’œdème pendant que le client ne porte pas sa prothèse permanente.

L’entraînement à a marche se continue sous la supervision

d’un physiothérapeute jusqu’à ce que le clients e sente prêt à
marcher seul. Le prothésiste ajuste la prothèse selon les variations
que subit le moignon durant les six premiers mois qui suivent
l’opération.

7.5.7. Rééducation

Pour réussir la rééducation d’un amputé, il faut que tous les

membres de l’équipe de rééducation mettent leurs efforts en
commun. Le chirurgien, l’infirmière, le psychiatre, le prothésiste, le
phytothérapeute et l’ergothérapeute travailleront de concert pour que
l’ajustement du client à la prothèse se fasse d’une manière
satisfaisante. Les cliniques spécialisées en traitement orthopédique
ont amélioré la condition des amputés. Avec l’aide d’une orientation
professionnelle et d’un entraînement approprié, beaucoup de
personnes amputées peuvent retourner sur le marché du travail.

Avant la pose d’une prothèse, des soins efficaces sont

importants pour qu’elle s’ajuste bien. Les problèmes majeurs qui
peuvent retarder l’ajustement de la prothèse sont : (1) les
déformations par flexion, (2) la non-abduction de la hanche. Ces
déformations peuvent être évitées.

Après les premières 24 h à 48 h suivant une amputation du

membre inférieur et selon les prescriptions médicales, on incite le
client à se tourner d’un côté et de l’autre, et à se coucher sur le
ventre pour étirer ses muscles fléchisseurs et prévenir la contracture
de flexion de la hanche. On peut placer un oreiller sous l’abdomen et
le moignon ; le bout du pied sain dépasse le bord du matelas. Lorsque
le client est en décubitus ventral, il rapproche ses jambes pour

190
prévenir les déformations par abduction. Le client doit savoir pourquoi
il doit bouger son moignon.

On doit examiner quotidiennement l’état du membre qui n’a

pas été amputé et il faut éviter que les draps n’exercent une pression
sur le pied.

Pendant la convalescence, alors quels muscles du moignon

s’ajustent d’eux-mêmes, il se produit souvent des crispations et des
spasmes. On atténue ces malaises en appliquant de la chaleur, en
changeant le client de position ou en plaçant un léger sac de sable
sur la cuisse pour contrer l’action du psoas-illiaque.

Les exercices d’amplitude de mouvement sont commencés

très tôt, car les difformités dues aux contractures apparaissent
rapidement. Pour les amputations au-dessous du genou, on effectue
ces exercices avec la hanche et le genou, tandis que pour les
amputations au-dessus du genou, on les fait avec la hanche.

Parfois, les clients utilisent un trapèze suspendu pour changer

de position au lit. Tout en permettant au client de changer de
position, cela renforce également les biceps. Cette paire de muscles
n’est pas aussi nécessaire pour la marche avec béquilles que ne le
sont les triceps. Pour renforcer ceux-ci, on demande au client
d’appuyer la paume des mains sur le lit et pousser pour se soulever.
Sous la surveillance du physiothérapeute, le client fait d’autres
exercices, comme l’hyper extension du moignon, qui aident à
renforcer les muscles, à augmenter la circulation, à réduire l’œdème
et à prévenir l’atrophie. Lorsque le client se lève, il ne doit pas oublier
de maintenir une bonne posture.

Avant de pouvoir quitter le centre hospitalier, le client doit

être capable de se tenir relativement bien en équilibre sur une jambe
et de marcher avec des béquilles. Plusieurs semaines ou plusieurs mis
peuvent s’écouler avant que le client ne reçoive sa prothèse. Voici
des exercices qui permettent de développer l’équilibre :
- Se lever d’une chaise et se tenir debout
- Se lever sur ses orteils en se tenant à une chaise
- Plier le (s) genou (x) en se tenant à une chaise.

But : Le but du bandage est de rétrécir et de modeler le moignon

pour u ajuster une jambe artificielle.

Problèmes : un bandage mal fait causera les problèmes

suivants :
- une compression du moignon

191
- un retard de la cicatrisation
- des lésions cutanées ;
- la formation de plis ou de tissu adipeux à la partie distale

Principes de base : le bandage est appliqué avant le lever du

client après une période de cubitus. Il est porté continuellement et
refait lorsque la tension a disparu. On doit appliquer la pression grâce
à une tension modérée sur tout le moignon et éviter de produire un
effet semblable à celui d’un garrot à a partie proximale. Il garde le
moignon en hyper extension pendant l’application du bandage.

5.7.5.8. Technique pour l’application du bandage

- Commencer tous verticaux sur la surface antérieur du

moignon, juste sous le ligament inguinal, passer le
bandage sur le bout distal du moignon jusqu’au pli
fessier. Le client participe en retenant les tours en place.
Faire deux tours additionnels sur les parties médianes et
latérales du moignon.
- Retenir les tours verticaux par plusieurs tours obliques.
Pour retenir les tours verticaux, les tours obliques
débutent sur le côté latéral, passent par la partie
postérieure et se terminent sur le côté médian. Lorsque
les tours verticaux sont solidement maintenus, amener le
bandage au bas et autour du moignon et remonter en
utilisant des tours sur la partie distale du moignon ; la
pression doit s’exercer vers le haut et en s’éloignant de la
partie distale. Ne pas faire de tours qui ne soient pas
obliques, car les tours horizontaux entravent la
circulation.
- Débuter le spica de la hanche à la partie médiane
antérieur du moignon et l’amener latéralement sur la
surface antérieure du moignon, dans la région inguinale.
Le spica de la hanche retient la bandage et couvre le haut
des tissus de l’aine ainsi que le surfaces latérales de la
hanche, éliminant ainsi la formation de saillies dans cette
région.
- Retourner autour du moignon en faisant une figure en 8,
et amener le bandage encore une fois autour du basin.
Finir le bandage en faisant des tours obliques sur le
moignon. Attacher le bandage avec des épingles de sûreté
à la surface latérale ou antérieur du moignon. Attacher la
fin du bandage ainsi que le croisement du spica à la
hanche.
- Se tenir en équilibre sur une jambe sans support.
- Sautiller sur un pied en se tenant à une chaise.

192
 L’infirmière se tient derrière le client et le retient par la taille
pendant qu’il apprend à exécuter ces exercices. Le client doit
apprendre à avoir une démarche normale lorsqu’il marche avec des
béquilles. Le moignon doit bouger d’avant en arrière lors de la
marche avec béquilles ; il ne doit pas demeurer en flexion, ce qui
pourrait entraîner une difformité permanente.

193
7.5.9. Conditionnement du moignon

Après la guérison de la plaie, l4infirmier demande au

chirurgien de quelle façon il vaut que le moignon sou bandé. Elle
peut ensuite enseigner au client ou à un membre de sa famille la
méthode adéquate pour le bandage.

Il faut modeler le moignon pour qu’une prothèse puisse s’y

ajuster correctement. (Toutefois, l’infirmière doit se rappeler que ce
ne sont pas tous les clients qui pourront porter une prothèse). Le
rétrécissement et le modelage du moignon en forme conique, pour
permettre de prendre des mensurations exactes ainsi que pour
assurer un confort maximal et un ajustement de ma prothèse,
s’obtiennent par l’application de bandages, d’un rétrécisseur
élastique, d’un attelle pneumatique ou en appliquant un plâtre
aussitôt après l’intervention.

Les bandages supportent les tissus mous et réduisent la

formation d’œdème lorsque e moignon est en position déclive. Il faut
appliquer le bandage de façon que les muscles qui restent
nécessaires au fonctionnement de la prothèse, soient aussi fermes
que possible. Les muscles devenus inutiles vont s’atrophier. Un
mauvais bandage élastique engendre des problèmes circulatoires et
un modelage imparfait.

Pour « durcir » le moignon et le préparer à recevoir la

prothèse, le médecin prescrit habituellement des exercices de
conditionnement du mignon. On demande au client de pousser avec
son moignon dans un oreiller mou; il augmente progressivement sa
résistance en poussant dans un oreiller plus ferme, puis contre une
surface dure. On lui enseigne à masser son membre de façon à
mobiliser la cicatrice, à diminuer la sensibilité et à augmenter la
vascularisation. On commence habituellement les massages dès que
la cicatrisation a commencé et c’est le physiothérapeute qui s’en
occupe au tout début.

Amputés ne pouvant marcher. Les problèmes que l’on

rencontre le plus fréquemment dans la réadaptation des amputés
sont l’obésité, L’insuffisance circulatoire et l’hypertension, qui
augmente à l’effort. Lorsqu’un client ne peut utiliser une prothèse, on
doit l’aider à retrouver son autonomie en lui apprenant à se servir
d’un fauteuil roulant.

On recommande un fauteuil roulant conçu pour amputés aux

personnes ayant perdu une ou les deux jambes ; à cause de la
diminution de la masse à l’avant, un fauteuil roulant ordinaire risque

194
de renverser en arrière lorsqu’un amputé l’utilise. Dans les fauteuils
spéciaux, l’issue arrière a été reculé de 5 cm pour distribuer la masse
d’une manière adéquate.

Education du client. Une hygiène soignée de la peau est

essentielle pour prévenir l’irritation, l’infection et l’apparition de
lésion. Il faut laver et sécher doucement le moignon au moins deux
fois par jour. On examine la peau pour y déceler les zones de
pression, la présence d’eczéma et de cloques. Habituellement, on
coiffe le moignon d’une chaussette pour absorber la transpiration et
éviter que la peau ne soit directement en contact avec l’emboîture de
la prothèse. Cette chaussette sera changée tous les jours. De plus,
elle doit être bien ajustée, pour éviter que des plis n’irritent la peau.
L’emboîture de la prothèse est lavée avec un savon doux, on la rince
ensuite et on la sèche avec un linge propre. On avertit le client de ne
pas mettre la prothèse avant que l’emboîture ne soit complètement
sèche.

7.6. Amputations du membre supérieur

La perte d’un membre supérieur, à cause de la fonction

hautement spécialisée de celui-ci, est plus pénible que la perte d’un
membre inférieur. Les raisons majeures de l’amputation d’un bras
comprennent des traumatismes graves (lésions aiguës, brûlures
électriques, gelures), les tumeurs malignes, l’infection
(Gangrène gazeuse, ostéomyélite chronique) et les
malformations congénitales.

Si le temps le permet (et ce n’est pas le cas avec un

traumatisme grave), le client est capable de se renseigner sur les
prothèses et sur les dispositifs destinés à aider l’amputé à rester
autonome. Malgré tous, le client à besoin d’un soutien psychologique
destiné à l’aider à s’adapter aux changements qu’il devra effectuer
dans son mode de vie.

L’objectif de l’opération est de conserver le plus long possible

du membre, tous en enrayant le processus pathologique. Après
l’opération, on met un bandage plâtré rigide auquel il est possible
d’adapter une prothèse temporaire ou on fait un bandage compressif.
Généralement, on fait un drainage de succion pour éliminer
l’hématome et pour mieux rapprocher les tissus. Au début, on peut
surélever le moignon pour prévenir l’œdème.

Des exercices du moignon (contractions musculaires et

mobilisation des articulations) débutent dès que le client peut les
tolérer, afin de raffermir le tonus musculaire et de mobiliser les

195
articulations. Le physiothérapeute supervise habituellement ces
exercices. Il faut exercer les muscles des deux épaules, car un
amputé du membre supérieur utilise ses deux épaules pour faire
fonctionner sa prothèse. Le client qui a subi une amputation au-
dessus du coude, ou une désarticulation de l’épaule, peut présenter
une déformation posturale causée par la perte de la masse du
membre amputé. Ainsi, les exercices de posture seront bénéfiques.

Habituellement, on examine la plaie et on retire les points

de suture 7 à 10 jours après l’opération. Si le client porte un
pansement rigide, on lui met une nouvelle emboîture en plâtre
munie d’une prothèse temporaire. Ce traitement permet au client de
s’entraîner à porter une prothèse en attendant qu’on lui ajuste une
prothèse permanente. S’il porte un pansement compressif, on
renveloppe le moignon trois ou quatre fois par jour pour maintenir
une tension adéquate capable de réduire l’œdème et de modeler le
moignon afin que la prothèse puisse s’y adapter. Le moignon reste
toujours bandé, sauf lors du bain et d’exercices.

L’ajustement de la prothèse dépend d niveau de l’amputation,

de l’âge du client, de la force de l’articulation voisine du moignon et
de son amplitude de mouvement. Education du client : On apprend au
client à exécuter ses activités quotidiennes avec un seul bras. Un
trapèze suspendu l’aidera à sortir du lit. L’ergothérapeute lui
enseigne à manger, à faire sa toilette, etc.
Un amputé du membre supérieur doit porter un maillot de corps en
coton pour éviter que le harnais ne touche à la peau et pour mieux
absorber la transpiration. Le prothésiste lui apprend à nettoyer les
parties lavables de son harnais. On examine périodiquement la
prothèse pour déceler les problèmes possibles.

Complications

Les complications de l’amputation du membre supérieur

comprennent la formation d’un névrome d’amputation (tumeur des
cellules de l’extrémité des nerfs endommagés) et les problèmes de
peau. Ces derniers sont causés par une dermatite de contact qui
survient par la faute d’irritant dans les pièces de la prothèse, par le
manque de ventilation ou par une mauvaise hygiène cutanée. Il peut
se produire une contracture du moignon ou des problèmes reliés à la
forme du moignon.

L’infection, la nécrose des bords cutanés et le membre

fantôme constituent les autres complications. Les problèmes
psychologiques (dénégation, retrait) sont influencés par le type de
soutien que le client reçoit de la part de l’équipe de rééducation et

196
par la rapidité avec laquelle on lui a appris à fonctionner avec un
seul bras. Pour pouvoir sentir qu’il maîtrise son handicap, le client doit
connaître tous les dispositifs et prothèses disponibles. Le client n’est
pas complètement rééduqué tant qu’il n’a pas reçu une prothèse et
qu’il n’a pas appris à l’utiliser. Cet entraînement se fait dans une
unité ou un centre de rééducation spécialisé.

CHAPITRE VIII : SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE

DU SYSTEME NERVEUX

1. TECHNIQUES CHIRURGICALES
La craniotomie est l'ouverture de la boîte crânienne qui
permet d'avoir accès aux structures intracrâniennes. On l’utilise pour
retirer une tumeur, pour diminuer la pression intracrânienne, pour
évacuer un caillot sanguin et pour réprimer une hémorragie. On ouvre
le crâne n pratiquant un volet osseux qui, après l'opération, est
replacé et maintenu en place par des sutures périodiques ou des fils
métalliques. En général, on utilise deux techniques:

Celle au-dessus de la tente du cervelet (craniotomie sus-

tentorielle) dans le compartiment sus-tentoriel;
Celle sous la tente du cervelet dans le compartiment sous-
tentoriel (fosse postérieure).

Les structures intracrâniennes peuvent être atteintes par des

trous de trépan, qui sont des ouvertures circulaires faites dans le
crânes, soit avec une perceuse à main, soit avec un craniotome
automatique ( muni d'un dispositif qui arrête la percuse dès que l'os
est traversé). On fait des trous de trépan dans un but de diagnostic
ou d'exploration. On peut les utiliser pour déterminer la pression
intracrânienne, de même que la taille et la position des ventricules. Ils
promettent aussi d'évacuer un hématome ou un abcès intracrânien,
de faire un volet osseux et d'avoir accès aux ventricules pour faire un
décompression, une ventriculographie ou pour effectuer des
techniques de dérivation.

Les autres techniques de chirurgie crânienne incluent la

craniectomie (excision d'une portion du crâne) et la cranio-plastie
(réfection d'un défaut du crâne au moyen d'une prothèse métallique
ou de matière plastique).

2. EVALUATION PREOPERATOIRE

197
 Afin d'évaluer adéquatement l'état postopératoire du client, il
faut connaître son été de santé (signe et symptômes de la maladie)
avant l'opération. Il faut évaluer son état de conscience et son niveau
de réaction, et noter la présence de tout déficit neurologique. On doit
faire des observations sur la paralysie, les troubles visuels, les
altérations de la personnalité ou de l'élocution ainsi que sur les
troubles vésicaux et intestinaux. On peut évaluer la paralysie de la
main par une poignée de main. On devra apporter une attention
particulière au mouvement des jambes si le client ne marche pas.

S'il y a une paralysie des membres, on doit installer des

rouleaux trochantériens aux deux membres, on doit installer des
rouleaux trochantériens aux deux membres et appuyer les pieds
contre une planche au pied du lit. Les clients ayant des problèmes
d'élocution, une baisse de la vue et une perte de l’ouïe mettent à
l'épreuve l'ingéniosité de l'infirmière. Si le client est aphasique, on
peut utiliser du matériel pour écrire, des cartes avec des mots ou des
images illustrant le bassin de lit, un verre d'eau, une couverture, etc.,
pour l'aider à communiquer. Si le lien test capable de marche, on
doit l'encourager à le faire calmement et sans hâte.

La préparation du client sur la plan émotionnel est tout aussi

importante; il faut l'informer de ce à qui il doit s’attendre après
l'opération. L'imposant pansement qui entourera sa tête après
l'opération peut modifier son ouïe temporairement. Il aura de la
difficulté à voir si ses yeux sont tuméfiés. S'il a une sonde
endotrachéale, ou s'il a subi une trachéotomie, il sera incapable de
parler. Par conséquent, il faut établir d'autres moyens de
communication avant l'opération. Parfois, le lient ne se rend pas
compte qu'il est sur le point de subir une intervention chirurgicale.
De l'encouragement et une attention à ses besoins contribuait à
accroître la confiance du client. Quel que soit le degré de
conscience du client, la famille doit être prise en considération et
encouragé, ca elle cotait la gravité d'une opération intracrânienne.

2.1. Préparation immédiate à l'opération

On rase le cuir chevelu, juste avant l'opération, afin de ne

pas laisser le temps à une abrasion superficielle ( causée par le
rasage) de s'infecter. La plupart des clients sont très affectés par
cette altération de leur image corporelle. Cependant, ils acceptent
bon gré mal gré cette situation lorsqu'on les informe que leur tête
sera recouverte de bandages immédiatement après l'opération. On
donne du Diazépam au client qui manifeste trop d'anxiété avant
l'opération; on donne de la phénytoïne aux clients qui présentent des
risques d'épilepsie postopératoire.

198
 Les autres mesures préopératoires anticipées comprennent
l'administration de stéroïdes ( s'il y a risque de déficience) des
injections intraveineuses d'agents hyper osmotiques afin de réduire le
volume de liquide céphalo-rachidien et l'installation d'une sonde à
demeure pour évaluer le volume urinaire pendant l'intervention qui
entraîne une déshydratation.

199
2.2. Problèmes du client et diagnostics infirmiers

A partir des problèmes cliniques, des antécédents du client et

de l'évaluation, les problèmes postopératoires les plus importants du
client comprennent : une détérioration de l'état neurologique reliée
à l'intervention intracrânienne; une privation sensorielle reliée à une
baisse de l'ouïe causée par le pansement entourant la tête; une
baisse de la vue due à la tuméfaction des yeux ; une incapacité de
parler à cause de al sonde endotrachéale ( dans certains cas); une
altération de l'équilibre hydro-électrique reliée à une déficience
métabolique et hormonale possible.

3. PLANIFICATION ET INTERVENTION

3.1. Objectifs

Les principaux objectifs du client après une opération

intracrânienne comprennent:

3.1.1. Equilibre hydro-électrolytique

Un déséquilibre électrolytique particulièrement dans le cas du

sodium, peut contribuer à la formation d'un œdème cérébral
postopératoire. On observe une rétention de sodium chez les
clients pendant la phase postopératoire immédiate. On évalue le
taux d'électrolyte sériques et urinaires, l'azote urémique sanguin,, le
glucose sanguin, la masse et l'état clinique du client. On mesure les
injecta et les excréta pour évaluer les pertes encourues à cause de la
fièvre, de la respiration et du drainage ventriculaire et rachidien. On
peut devoir réduire l'apport de liquides. Le régime hydrique
postopératoire est calculé sur une base individuelle, et le volume ainsi
que la composition des liquides ingérés sont ajustés quotidiennement
en fonction des taux d'électrolytes mesurés. Il faut éviter
scrupuleusement un apport liquidien trop élevé.

3.2. Mesures de soutien

L'infirmière doit vérifier la position du client, changer ses

pansements et supprimer la céphalée.

3.2.1. Position postopératoire.

L'élévation de la tête permet un meilleur drainage veineux. Il

faut éviter une rotation extrême de la tête, car cela augmente la
pression intracrânienne. Après une opération sus-tentorielle, on place
le client sur le côté (le côté non opéré si on a enlevé une grosse

200
lésion), avec un oreiller sous la tête. La tête du lit doit être surélevée
de 15° à 45°, selon l'importance de la pression intracrânienne et les
recommandations du neurochirurgien. (Habituellement, on garde le
client dans la même position que pendant l'opération). Après une
opération à la fosse postérieur ( sous-tentorelle); le client doit rester
en position horizontal sur le côté, la tête appuyée sur un petit oreiller
ferme. On peut le retourner sur l'autre côté, mais sa tête ne doit pas
être fléchie sur sa poitrine. Lorsqu'on tourne le client, son corps doit
être déplacé en bloc afin d'éviter que la plie ne s'ouvre ou que les
sutures ne se rompent.

On change la position du client toutes les 2 h et on nettoie la

peau fréquemment. Si la position est changée trop souvent,
l'équipement de surveillance intracrânienne peut être endommagé.
Afin de faciliter le déplacement du client, on utilise une alèse, qui va
de la tête jusqu'à la mi-cuisse.

3.2.2. Pansements

Les pansements sont souvent tachés de sang durant la

période postopératoire immédiate. Il est donc important de renforcer
la pansement avec des gazes stériles, dans le but d'éviter la
contamination et l'infection. (Le sang est un excellent milieu de
culture pour les bactéries). Si le pansement est fortement taché de
sang ou déplacé, on dit le signaler immédiatement. On place souvent
un drain dans la plaie de la craniotomie, pour en faciliter le drainage.

Le liquide céphalo-rachidien peut s'écouler par la plaie,

surtout après une intervention sous-occipitale. Cette complication
est dangereuse, surtout à cause de la possibilité d'une méningite.
On doit signaler sur-le-champ tout écoulement soudain de liquide
d'une plaie crânienne ou rachidienne.

Les clients ayant subi une intervention sous-occipitale ont

parfois des pansements résistants, faits d'emplâtres adhésifs, afin de
prévenir les mouvements de la tête et du cou.

3.2.3. Suppression de la céphalée

Le client aura mal à la tête après la craniotomie: cela est

attribué à l'étirement ou à l'irritation des nerfs du cuir chevelu, qui
surviennent pendant l'opération. Une administration parentérale de
codéine est habituellement suffisante pour soulager la céphalée. On
donne des anticonvulsivants (diazépam, phénytoïne) aux clients qui
ont subi une craniotomie sus-tentorielle à cause du fort risque
d'épilepsie qui suit ce genre d'opération.

201
202
3.3. Complications postopératoires.

Les complications qui peuvent survenir, quelques heures

après l'intervention chirurgicale, sont l'hémorragie intracrânienne,
l’œdème cérébral et l'intoxication par l'eau.

- une chute de la pression artérielle, un pouls et une

respiration rapides, de la pâleur et un corps froid sont les
manifestations d'un choc hypovolémique après une longue
intervention. La transfusion sanguine est le meilleur
traitement de ce type de choc.
- Inversement, une augmentation de la pression artérielle
et une diminution du pouls accompagnée d'insuffisance
respiratoire peuvent signifier une augmentation de la
pression intracrânienne.

En plus des complications immédiates postopératoires,

d'autres complications peuvent survenir pendant les deux premières
semaines, ou plus tard, et mettre en danger la guérison du client.
Parmi les plus importantes, il y a l'infection pulmonaire, les escarres
de décubitus, l'infraction urinaire et la thrombophlébite. On peut
éviter la plupart de ces complications par de fréquents changements
de position, par la succion rhino-pharyngienne, par l'observation et
l'auscultation pour déceler des complications pulmonaires, et par des
soins apportés à la peau et à la vessie, tels que ceux à donner aux
clients souffrant d'un accident vasculaire cérébral.

Un état de mal épileptique (crise épileptiques prolongées,

sans reprises de conscience entre les crises) peut survenir, après la
craniotomie, comme conséquence, d'une lésion intracrânienne. Du
phénobarbital intraveineux, de la phénytoïne (Dilantin) ou du
diazépam (valium) peuvent soulager les crises, mais l'anesthésie
générale est parfois nécessaire pour les arrêter.

3.4. Réadaptation et enseignement au client

La convalescence du client en neurochirurgie dépend de

l'étendue du traumatisme et du succès du traitement poursuivi.
Lorsqu'on enlève avec succès une tumeur bénigne, il est très
agréable d'aider le client dans sa guérison. De bons soins infirmiers
éliminent les complications indésirables et permettent de mettre
l'accent sur la rééducation des fonctions. En aidant le client à exercer
graduellement ses bras et ses jambes, à se lever du lit et à
s'alimenter, l'infirmière l'incite à s'aider lui-même. Faire tout à la
place du client retarde sa réadaptation. Cependant, on doit

203
accompagner celui-ci lorsqu'il marche, parce qu'il peut avoir des
étourdissements ou des évanouissements.

204
 Une collaboration très étroite entre l'infirmière et le
physiothérapeute aide le client à atteindre un bon fonctionnement
musculaire. S'il est aphasique, le client devra sans doute réapprendre
à parler. Cela devient donc un projet à longue échéance nécessitant
beaucoup de temps, beaucoup de patience et un encouragement
continu de la part de l'infirmière.

4. OBJECTIFS, INTERVENTIONS ET JUSTIFICATION DES

SOINS

4.1. Soins préopératoires

Objectif :

1. Déterminer l‘endroit précis de la lésion (caillot, tumeur,

anévrisme).
- Aider le client qui doit passer des épreuves diagnostiques
et des examens neurologiques fréquents.
- Evaluer et noter les symptômes et les signes, en phase
préopératoire, dans le but de pouvoir les comparer, en
phase postopératoire.
- Soutenir le client ayant des déficiences sensorielles et
motrices.
- Bien mettre en position les membres paralysés afin de
prévenir les déformations par contracture.
- Familiariser le client aveugle avec son environnement.
- Le personnel doit s’annoncer en entrant dans la chambre
afin d’aider le client à comprendre les stimuli d’entrée.
- Aider le client à assumer un rôle actif dans ses soins.
- Aider le client aphasique à communiquer, en utilisant des
cartes imagées, du matériel pour écrire, des gestes, etc.
- Protéger la personne confuse.
- Supprimer les stimuli environnants troublants.
- Garder le client orienté dans le temps et dans l’espace,
placer un calendrier mural et une horloge dans son champ
de vision.
- Renseigner et encourager le client et sa famille au sujet
de l’opération à venir.
- Laver les cheveux avec un shampooing bactéricide, raser
la région opératoire juste avant l’opération.
- Noter et signaler s’il y a des signes d’infection du cuire
chevelu.
- Donner des lavements seulement sur prescription, l’effort
de la défécation augmente la pression intracrânienne.
- Administrer les médicaments et les traitements selon la
prescription.

205
- Des stéroïdes, pour diminuer l’œdème cérébral.
- Des anticonvulsivants, pour prévenir les crises
d’épilepsie.
- Une sonde rachidienne à demeure reliée à un robinet
d’arrêt, pour réduire l’œdème cérébral. Pendant cette
opération, on peut arrêter et repartir le drainage lombaire
- Une sonde urétro-vésicale à demeure, pour évaluer le
volume urinaire pendant la période de déshydratation.
- On peut faire les trous de trépan dans l’os pariétal, juste
avant l’opération de la fosse postérieur pour facilite
l’introduction de la canule ventriculaire afin d’effectuer le
drainage du liquide céphalo-rachidien.

4.2. Soins postopératoires

4.2.1. Objectifs

- Surveiller les complications dangereuses pour la vie :

l’augmentation de la pression intracrânienne due à
l’œdème et à l’hémorragie.
- Améliorer l’état fonctionnel du client.
- Etablir des échanges respiratoires adéquats et une bonne
oxygénation pour éliminer l’hypercapnie systémique et
l’hypoxie qui augmentent l’œdème cérébral
- Garder le client en position de Sims ou en position latérale
pour faciliter les échanges respiratoires.
- Employer avec précaution la succion trachéopharyngée
pour enlever les sécrétions. La succion peut augmenter la
pression intracrânienne.
- Faire des études des gaz sanguins artériels pour
déterminer l’efficacité de la respiration.
- Surveiller l’ouverture des yeux (spontanée, au soin, à la
douleur) et la réaction des pupilles à la lumière.
- Elever la tête du lit de 30,5 cm après que le client est
conscient pour faciliter le drainage veineux de
l’encéphale.
- Ne rien donner par la bouche au client tant qu’il ne
montre pas un réflexe de la toux et de la déglutition.

2. Evaluer le niveau de réaction du client

Réaction aux ordres

- Répond immédiatement et correctement aux questions.

- Peut exécuter une manœuvre complexe.
- Réagit à des ordres simples

206
- A une réaction retardée ou inégale
- Réagit seulement à une voix forte.
- Ne réagit pas.

Evaluation des réflexes moteurs rachidiens (pincement du

tendon d’Achille, du ras ou de toute autre partie du corps).

- Retrait rapide et réfléchi.

- Mouvement flasque ou inutile des membres
- Grimace
- Élimination involontaire
- Pas de réaction

Observation d’activité spontanée du client

- Communication verbale ou autre.

- Changements de position (fréquence)
- Façon de respirer
- Haut-le-cœur et vomissements
- Agitation, contractions, tremblements convulsions.

Garder le client à une température normale pendant la

période postopératoire, car on peut perdre le contrôle de la
température dans certains états neurologiques, une
température élevées augmente les demandes métaboliques
de l’encéphale.

5. SOINS AU CLIENT ATTEINT DE TRAUMATISMES

CRANIENS
Les traumatismes crâniens englobent les traumatismes du
cuir chevelu, de boîte crânienne et du contenu intracrânien. Ils
comptent parmi les troubles neurologiques les plus fréquents et les
plus graves ; ils ont atteint des proportions épidémiques, en raison
des accidents de la circulation. Des études révèlent que 70% des
personnes blessées dans des accidents d’automobile subissent un
traumatisme crânien et que ce sont les jeunes hommes de 15 à 24
ans qui sont le plus souvent atteints.

Lorsqu’une personne a subi un traumatisme crânien, il faut

d’abord et avant tout déterminer si l’encéphale a été touché.
L’encéphale meurt lorsque l’apport sanguin est interrompu pendant
quelques minutes et les neurones lésés ne se régénèrent pas. Les
traumatismes de la colonne cervicale accompagnent souvent les
traumatismes crâniens. L’état de choc peut aussi être consécutif à
d’autres blessures corporelles.

207
 Su une personne a subi un traumatisme crânien et qu’elle doit
être transportée au centre hospitalier, ion doit la placer sur une
planche ou un brancard, la tête et le cou bien alignés avec l’axe du
corps. On doit exercer une légère traction sur la tête.

208
5.1. Lésion du cuir chevelu

En raison du grand nombre de vaisseaux sanguins qui le

sillonnent, le cuir chevelu peut saigner abondamment par suite d’une
lésion, ce qui peut provoquer un état de choc. Les plaies du cuir
chevelu sont aussi une porte ouverte aux infections intracrâniennes.
Le traumatisme peut causer une abrasion, une confusion, une
lacération ou une avulsion. Une injection de procaïne facilite le
nettoyage et le traitement de la plaie. On irrigue la région pour
enlever les matières étrangères et minimiser les risques d’infection
avant la fermeture de la plaie. Si le client est inconscient et en état
de choc, on soigne ce type de plaie et tout dernier lieu, sauf pour
arrêter l’hémorragie et appliquer un bandage stérile.

5.2. Fractures du crâne

Une fracture du crâne est toujours un cas de neurochirurgie,

car la fracture en elle-même est moins importante que la lésion
cervicale qu’elle peut dissimuler. Pour cette raison, chaque client
ayant subi un traumatisme crânien, même si celui-ci semble bénin,
devrait demeurer sous observation constante pendant plusieurs jours.
Dans le cas d’enfoncement localisé du crâne, on doit surveiller la
pression intracrânienne, car elle risque d’augmenter. Chez tous les
clients qui ont subi une fracture du crâne, on doit soupçonner une
lésion cérébrale, jusqu’à preuve du contraire, car un traumatisme
crânien peut dissimuler d’autres lésions graves.

5.2.1. Evaluation diagnostique

Par un examen physique rapide et une évaluation de l’état

neurologique permettent de déceler les lésions cérébrales les plus
évidentes. Par contre, pour déceler les anomalies moins apparentes,
on recourt à la tomographie assistée par ordinateur. Cette méthode
permet de détecter le moindre changement survenu dans les tissus
mous en fonction du degré d’absorption des rayons X. Elle permet de
déterminer, de façon sûre et précise, la présence, la nature, la
localisation et l’étendue de la lésion, et de déceler un œdème
cérébral, une hémorragie sous hématome intracérébral ou extra-
cérébral, une hémorragie sous-arachnoïdienne ou intraventriculaire et
un changement traumatique ultérieur (infarctus, hydrocéphalie).

Si on ne dispose pas d’un tomographe, on peut recourir à

l’angiographie cérébrale pour déceler un hématome sus-tentoriel,
extra-cérébral ou intracérébral ou une contusion cérébrale. On doit
pendre des radiographies latérales et antéro-postérieures du crâne.

209
5.2.2. Traitement

En général, une fracture crânienne sans embarrure ne

requiert pas d’intervention chirurgicale, mais le client doit être placé
sous observation. Toutefois, dans les cas d’embarrure, l’opération est
indiquée. On rase le cuir chevelu, on le notoire bien et on expose la
fracture. On élève les fragments osseux et on débride la région. On
referme la dure-mère dès que possible, ainsi que la blessure. Les
brèches importantes pourront être corrigées plus tard au moyen de
plaques de métal ou de polyélène. Si la blessure est propre et si la
dure-mère est intacte, on peut remettre en place les fragments
surélevés, et éviter ainsi la cranioplastie. On débride les plaies
pénétrantes afin d’en extraire les corps étrangers et les tissus
nécrosés, et contrôler l’hémorragie. On commence immédiatement
l’antibiothérapie et on se prépare à faire des transfusions sanguines
en cas de nécessité.

Les fractures de la base du crâne sont plus graves, car elles

sont habituellement ouvertes (au niveau des sinus de la face ou de
l’oreille moyenne ou externe) et causent parfois des infections
intracrâniennes. On doit garder le rhino-pharynx et l’oreille externe
propres et appliquer un tampon de coton stérile dans l’oreille pour
absorber les écoulements.

5.2.3. Lésions de l’encéphale

De graves lésions de l’encéphale peuvent survenir à la suite

de coups ou de blessures à la tête, avec ou sans fracture du crâne.

On parle de commotion cérébrale lorsqu’il n’y a pas de

dommage visible ni de trouble neurologique persistant. L’ébranlement
du cerveau peut être si léger qu’il ne provoque qu’un étourdissement
et des points devant les yeux (on dit, dans le conscience d’une durée
très étoiles) ou une perte totale de conscience d’une durée très
limitée. Si le tissu cérébral du lobe frontal est touché, le client peut
avoir un comportement irrationnel bizarre, alors qu’une rupture des
tissus du lobe temporel peut entraîner une amnésie ou une
désorientation temporaire. Si l’amnésie subsiste, c’est que la
commotion est grave.

Le traitement de la commotion consiste à observer chez le

client les signes de céphalées, d’étourdissements et d’instabilité
nerveuse (syndrome post-commotionnel). Pour atténuer ces
problèmes, on doit fournir au client certaines explications sur son
état et l’encourager.

210
 La contusion cérébrale est une lésion cérébrale lus grave,
étant donné qu’elle comporte des risques d’hémorragie superficielle.
Le client demeure inconscient durant une longue période.

5.2.4. Hémorragies épidurale, sous-durale et cérébrale

Les lésions les plus graves sont causées par des hématomes
qui se développent dans la voûte crânienne. L’hématome peut être
épidural, sous-dural ou cérébral, selon sa localisation. Les signes et
symptômes d’une ischémie cérébrale résultant de la compression
d’un caillot varient selon la vitesse à laquelle les régions vitales sont
envahies par ce dernier. En règle générale, un petit hématome qui se
développe rapidement peut être fatal, alors que le client peut
s’adapter à un hématome plus important qui se développe lentement.

5.2.5. Hématome épidural (hémorragie ou hématome extra dural)

Un traumatisme crânien peut causer une hémorragie au

niveau de l’espace épidural (extra-dural). Elle peut être provoquée
par la rupture de l’artère méningée moyenne, située entre la dure-
mère et le crâne ; ce type d’hémorragie exerce une pression sur
l’encéphale.

On doit considérer l’hématome épidural comme un cas

d’extrême urgence, car un déficit neurologique important ou même
un arrêt respiratoire peut se produire en quelques minutes. Le
traitements à pratiquer des ouvertures dans la boîte crânienne (trous
de trépan),à extraire le caillot et à arrêter le saignement.

5.2.6. Hématome sous-dural

Il n’est pas rare que, avec ou sans blessure, une

hémorragie survienne à la surface de l’encéphale, sous la dure-mère.
Une hémorragie sous-durale a le plus souvent une origine veineuse
et le sang se répand sur la surface de l’encéphale. Un hématome
sous-dural peut être soit aigu, subaigu ou chronique, selon le calibre
du vaisseau atteint et la quantité de sang présente. Le client est
habituellement comateux et ses signes cliniques sont semblables à
ceux de l’hématome épidural. Une élévation de la pression artérielle
avec un ralentissement du pouls et de respiration indique que
l’hématome se développe rapidement.

Le taux de mortalité est élevé dans les cas d’hématome sous-

dural aigu, ca celui-ci s’accompagne souvent d’une contusion et d’une
lacération corticale, ainsi que d’une lésion du tronc cérébral.

211
 Si le client peut être transporté rapidement au centre
hospitalier, on pratique immédiatement une craniotomie pour ouvrir
la dure-mère et permettre ainsi l’extraction du caillot sous-dural
solidifié. Le succès de l’intervention dépend aussi du contrôle de la
pression intracrânienne et de la surveillance étroite de la fonction
respiratoire. (L’hématome sous-dural chronique ressemble à d’autres
états et on peut le confondre avec un accident vasculaire cérébral.
De fait, on l’a surnommé «le grand imitateur ». L’hémorragie est
moins abondante et il y a compression du contenu intracrânien. Le
sang qui circule à l’intérieur de l’encéphale change de consistance
en l’espace de deux à quatre jours et devient plus épais et plus foncé.
En quelques semaines, le caillot se rompt et il a la couleur et la
consistance de l’huile à moteur. Finalement, il se produit une
calcification ou une ossification du caillot. L’encéphale s’adapte à
l’invasion de ce corps étranger et les signes cliniques et les
symptômes du client varient. Il peut éprouver, par moments, une
céphalée intense et présenter des signes neurologiques en foyer
alternants, des troubles de la personnalité, une détérioration mentale
et des convulsions en foyer. Malheureusement, le client risque de
passer pour un « névrosé » ou un « psychotique », si la véritable
cause des symptômes échappe au médecin.

Le traitement de l’hématome sous-dural chronique consiste à

extraire le caillot par succion ou irrigation. Pour ce faire, on pratique
un certain nombre de trous de trépan, ou une craniotomie, dans
laquelle on ouvre la dure-mère et on évacue le sang, ainsi que les
membranes, si nécessaire.

5.2.7. Hématome cérébral

Les hémorragies cérébrales surviennent le plus souvent chez

les personnes âgées, à la suite d’une chute. Dans le cas de lésions
cérébrales graves, des hémorragies dispersés peuvent survenir sous
forme de pétéchies ou de gros hématome du parenchyme. Es signes
et les symptômes neurologiques peuvent être masqués par le coma
et la confusion. On peut pratiquer une craniotomie pour extraire le
caillot, mais le taux de mortalité est élevé.

5.3. Approche générale

5.3.1. Evaluation initiale

Dès que le client est admis à l’urgence, on fait un examen

initial pour évaluer la gravité de la lésion et la fonction cérébrale et
pour avoir un aperçu du pronostic. Cette évaluation peut être faussée
si le client est sous l’influence de l’alcool ou de médicaments, car ses
réactions peuvent être altérées. On peut risquer de passer outre un
212
traumatisme crânien, en raison de traumatismes graves dans
d’autres régions du corps.

213
 D’où l’importance des observations suivantes :

- Le client ouvre-t-il les yeux ? En réaction à quel stimulus ?

- Dit-il des mots compréhensibles ?
- Répond-il aux ordres ?
- Bouge-t-il ses membres également des deux côtés ?
- Les pupilles sont-elles symétriques ? Réagissent-elles à la
lumière ?
- Saigne-t-il des yeux ? Des oreilles ? Du nez ? De la
bouche ?
- A-t-il des ecchymoses derrière l’oreille, sur l’apophyse
mastoïde (Signe de Battle) ?
- Présente-t-il des signes neurologiques en foyer (pupille
fixe d’un côté, hémiparésie) ?
- Présente-t-il des signes d’une pression intracrânienne
élevée (diminution du niveau de conscience, bradycardie,
respirations irrégulières

Tous les témoins de l’accident doivent être interrogés. On

doit leur poser les questions suivantes :

- Quelle est la cause de l’accident ? Un projecteur ? Un coup

sur la tête ? Une chute ? Quelles étaient la direction et la
force du coup ?
- Le client a-t-il perdu conscience ? Si oui, pendant combien
de temps ? Pouvait-on réveiller le client (une amnésie et
une perte de conscience consécutive à un traumatisme
crânien indiquent généralement une lésion cérébrale
importante).
- Des convulsions sont-elles produites ?

5.4. Surveillance des signes vitaux

Bien que la diminution du niveau de conscience du client soit

l’indication la plus sûre d’un danger imminent, on doit surveiller les
signes vitaux à l’intervalles réguliers, afin d’évaluer l’état
intracrânien.

- Une augmentation rapide de la pression intracrânienne,

se manifeste par un ralentissement du pouls et de la
respiration et par une augmentation rapide de la pression
artérielle et de la température.
- Si la compression cérébrale se fait sentir sur la circulation
cérébrale, les signes vitaux tendent à s’inverser : le pouls
et la respiration s’accélèrent et la pression artérielle

214
 chute. Une fluctuation trop rapide des signes vitaux est de
mauvaise augure.
- Une augmentation subite de la température est
inquiétante, car l’hyperthermie augmente les demandes
métaboliques de l’encéphale.

Cependant, une température de 38, 5° C est assez fréquente

à la suite d’un traumatisme crânien. On doit rechercher la présence
d’une infection (thorax, voies urinaires, plaies) si la fièvre persiste.

Si l’encéphale lésé montre un œdème, on peut s’attendre à

une augmentation de la pression intracrânienne. Dans un tel cas, un
traitement énergique s’impose : éviter l’hypoxie ; administrer du
mannitol, afin d’obtenir une déshydratation par osmose ; assurer une
hyper ventilation ;administrer des stéroïdes ; relever la tête du client
lorsqu’il est au lit ; surveiller la pression intracrânienne ; et, si
nécessaire, pratique une intervention neurochirurgicale. Si toutes ces
mesures échouent, on administre une forte dose de barbituriques
(pentobarbital) afin de réduire l’œdème cérébral. Le traitement aux
barbituriques exige une surveillance constante de la part du
personnel infirmier.

5.5. Problèmes du client et diagnostics infirmiers

Les problèmes du client comprennent une mauvaise

perméabilité des voies respiratoires, une ventilation et une
oxygénation cérébrales inadéquates, en rapport avec l’hypoxie ; des
troubles nutritionnels, la perte de l’intégrité de la peau et la perte de
la mobilité causés par les troubles de la conscience ; des soins
personnels déficients, en raison de la perte de conscience et des
troubles neurologiques ; et des troubles mentaux provoqués par le
traumatisme crânien.

5.6. Planification et intervention

5.6.1. Objectifs

- Rétablir la perméabilité des voies respiratoires

supérieures et assurer une ventilation et une oxygénation
cérébrale adéquates.
- Rétablir l’état nutritionnel.
- Maintenir l’intégrité de la peau.
- Améliorer la mobilité.
- Amener le client à participer à ses soins.
- Améliorer l’état mental.

215
a) Rétablissement d’une ventilation adéquate

L’un des objectifs les plus important dans les cas de

traumatismes crâniens est de rétablir et de maintenir la perméabilité
des voies respiratoires. L’encéphale est extrêmement sensible à
l’hypoxie et un déficit neurologique peut s’aggraver si le client est
hypoxique. Le traitement vise à assurer une bonne oxygénation du
sang afin de préserver la fonction cérébrale. Une obstruction des
voies respiratoires cause une rétention du CO2 et une
hypoventilation, lesquelles produisent un engorgement cérébral et
font augmenter la pression intracrânienne.

Les mesures thérapeutiques visant à assurer un échange

d’air adéquat et comprennent les points suivants :
- Monitorage des gaz artériels afin de déterminer si la
ventilation est adéquate (On doit maintenir les gaz
artériels dan les limites de la normales pour assurer un
débit sanguin adéquat).
- Recours à l’intubation endotrachéale et à la ventilation
assistée pour traiter l’hypoxie.
- Utilisation de bonnes méthodes de succion. (Les
sécrétions pulmonaires déclenchent la toux et l’effort, ce
qui augmente la pression intracrânienne).
- Surveillance de signes d’aspiration et d’insuffisance
respiratoire.
- Installation du client inconscient en décubitus ventral ou
légèrement sur le côté, la tête du lit surélevée d’environ
30° pour faire baisser la pression veineuse intracrânienne.

b) Evaluation du niveau de réaction

Il est aussi important de faire évaluation constante du niveau

de réaction, car des changements irréversibles se produisent
rapidement. Cette priorité, traitée en détail aux pages 1176 et 1181,
comprend les étapes suivantes :

- Evaluation de l’orientation du client, des ses réactions aux

stimuli auditifs et la douleur, et de sa réaction aux
commandements.
- Evaluation des ses réactions motrices aux stimuli (des
réactions anormales entraîner un pronostic sombré).
- Observation de la présence ou de l’absence de paralysie
et de réactions spontanées.
- Surveillance des changements, aussi subtils soient-ils,
dans le niveau de réaction. (La détérioration de l’état du
client peut être provoquée par le développement d’un

216
 hématome intracrânien ou par un engorgement ou un
œdème cérébral).
- Surveillance de tout signe neurologique de localisation.

Enregistrement des observations neurologiques (Echelle de

coma de Glasgow).

Pour obtenir une évaluation simple et objective de l’état

neurologique du client, on peut recourir à une fiche d’observation des
signes vitaux neurologiques.

217
c) Evaluation continue

- Evaluer si le client ouvre les yeux.

- Evaluer le diamètre des pupilles et leur réaction à la
lumière. Une pupille dilatée qui réagit mal peut indiquer la
présence d’un hématome qui exerce une pression sur le
nerf crânien III, par suite du déplacement de l’encéphale.
Si les deux pupilles demeurent fixes et dilatées, il faut
soupçonner une blessure très grave et un dommage
intrinsèque de la portion supérieur du tronc cérébral.
- Evaluer les réponses verbales.

d) Fonction motrice

On examine fréquemment la fonction motrice en observant

les mouvements spontanés du client, en lui demandent d’élever et
d’abaisser les membres et en comparant la force de préhension de
ses mains. Noter s’il bouge un membre davantage que l’autre.
Déterminer s’il bouge un membre davantage que l’autre. Déterminer
aussi sa capacité à parler et noter la qualité de son langage.

e) Ecoulement du liquide céphalo-rachidien

Les yeux, les oreilles, le nez et la bouche doivent être

examinés avec soin.

- Pour déterminer si l’otorrhée ou la rhinorrhée est de

nature céphalo-rachidienne, on éponge le liquide avec
une gaze stérile. Si l’écoulement ne contient que du sang,
une tache rouge apparaîtra sur la gaze, mais s’il contient
aussi du liquide céphalo-rachidien, un halo clair et humide
se formera autour de la tache de sang.
- On peut aussi différencier le liquide céphalo-rachidien du
simple mucus au moyen du Destrostix (utilisé aussi pour
mesurer le glucose). Si l’indicateur tourne au bleu, c’est
qu’il y a du glucose. Or, le liquide céphalo-rachidien
contient du glucose, alors que le mucus n’en contient pas.
- L’écoulement de liquide céphalo-rachidien du nez ou des
oreilles indique une fracture de la base du crâne. Si le
client est conscient, ont doit l’avertir de ne pas éternuer
et de ne pas se moucher.
- On peut appliquer un tampon de coton stérile contre
l’oreille ou sous les narines pour recueillir le liquide qui
s’écoule.
- On surélève généralement la tête d’environ 30° pour faire
baisser la pression intracrânienne et faire cesser

218
 l’écoulement. Cependant, quelques neurochirurgiens
préfèrent que le client soit à plat. Une otorrhée ou une
rhinorhée persistante requiert généralement une
intervention chirurgicale. Il faut aussi considérer que
l’écoulement de liquide céphalo-rachidien peut masquer
les signes cliniques habituels d’un hématome qui se
développe, en empêchant la compression cérébrale.

f) Liquides et électrolytes

Une lésion cérébrale peut entraîner des dérèglements

métaboliques et hormonaux.

- On effectue des analyses des électrolytes sanguins et

urinaires et des analyses d’osmolarité, car les traumatises
crâniens peuvent être accompagnés de trouble de la
régulation du sodium. La rétention de sodium peu durer
plusieurs jours et se transformer en natriurèse. On doit
surveiller les signes de léthargie, de confusion et de
convulsions, que peut causer un déséquilibre
électrolytique.
- Les troubles endocriniens sont évalués en mesurant les
concentrations sériques des électrolytes, la glycémie,
ainsi que les ingesta et les excréta.
- On fait régulièrement des analyses d’urine pour mesurer
le taux de glucose et d’acétone.
- On pèse le client chaque jour, surtout s’il présente un
trouble hypothalamique ou si l’on soupçonne le
développement du diabète insipide.

g) Traitement nutritionnel.

Après trois à quatre jours d’un traitement liquidien parental,

on peut commercer l’alimentation par sonde nasogastrique. De
petites quantités d’aliment s administrées fréquemment diminuent
les risques de diarrhée et de vomissements. En surélevant la tête du
lit et en faisant la succion du contenu stomacal avant de nourrir le
client
(Pour s’assurer qu’il ne reste pas de nourriture dans
l’estomac), on peut éviter la distension la régurgitation et la
pneumonie par aspiration.

h) Agitation

L’agitation peut être causée par l’hypoxie, la fièvre la douleur

ou une vessie pleine. Elle peut indiquer une lésion cérébrale, mais elle

219
peut aussi annoncer que le client reprend conscience. (Une certaine
agitation peut être bénéfique).

- S’assurer que les voies respiratoires sont libres et que la

vessie n’est pas distendue. On doit aussi s’assurer que
les bandages et les plâtres ne serrent pas.
- Il n’est pas conseillé de calmer l’agitation avec des
opiacés et des narcotiques, car ces substances inhibent
la respiration, contractent les pupilles et altèrent le
niveau de réaction du client. Cependant, on peut
administrer de faibles doses d’hydrate de chloral, de par
aldéhyde ou de tranquillisants.
- Pour éviter que le client ne se blesse et ne débranche les
tubes, on matelasse les ridelles et on met des moufles au
client. On doit éviter les contentions, car tout effort peut
faire augmenter la pression intracrânienne.
- Lubrifier la peau avec de l’huile ou une lotion émolliente
pour prévenir l’irritation que peut provoquer le
frottement contre les draps.
- Si l’incontinence est un problème, on peut installer un
condom urinaire chez l’homme). Puisque l’utilisation
prolonge d’un cathéter à demeure entraîne
inévitablement une infection, on peut faire des
cathétérismes à intervalles réguliers.

i) Complications

Les traumatismes crâniens qui causent un coma sont fatals

chez environs 30% à 50% des clients. Les complications qui font
suite à ces traumatismes comprennent la paralysie de certains nerfs
(anosmie, anomalies du mouvement extra-oculaire), des déficits
neurologiques en foyer (aphasie, pertes de mémoire, épilepsie post-
traumatique), une pneumonie, de l’œdème cérébral, une infection et
des complications vasculaires. Les effets post-traumatiques
dépendent généralement de la gravité du traumatisme et
comprennent une céphalée, des étourdissements et du vertige, une
instabilité ou une irritabilité émotionnelle, une lésion cérébrale, des
névroses et des psychoses.

j) Crises convulsives

Les crises convulsives qui font suite à un traumatisme crânien

(épilepsie post-traumatique) peuvent être dues à une meurtrissure du
cortex ou être associées à une hémorragie intracrânienne. La
pression intracrânienne peut augmenter considérablement pendant
les convulsions. Pour contrôler la crise, on administre du diazépam

220
(valium) par voie intraveineuse. Lors que le client est calmé, on lui
administre de la phénytoïne (Dolantin).

k) Rééducation

On recourt à des techniques de rééducation telles que des

exercices musculaires, une mise en position adéquate pour prévenir
les contractures, des soins de la peau adéquats pour prévenir les
escarres de décubitus et un programme d’exercices progressifs. On
rétablit, chez le client qui reprend conscience, les notions de temps
de lieu et de personnes. Un éclairage adéquat peut prévenir les
hallucinations visuelles.

221
l) Etat de choc

Bien que l’état de choc soit rarement la conséquence d’un

traumatisme crânien, se produit souvent chez le client qui a subi
d’autres blessures. Les fractures des membres et des vertèbres, les
plaies thoraciques, la rupture d’organes internes, etc. peuvent être
des causes extracrâniennes d’un état de choc chez les
polytraumatisés. Puisque l’état de choc est un danger de mort
imminente, son traitement immédiat devient prioritaire.

- On ne doit jamais placer un client qui a subi une lésion

cérébrale et qui est en état de choc avec la tête en
position déclive, afin de ne pas augmenter les risques
d’œdème et d’hémorragie cérébrale. On peut élever les
membres pour augmenter le retour veineux.
- On traite l’état de choc par des transfusions de plasma ou
de sang entier. (Le plasma et le sang on tendance à rester
dans le compartiment intramusculaire, alors que les
cristalloïdes peuvent traverser la barrière hémato-
encéphalique lésée, chez le client qui présente une
contusion, une lacération ou une hémorragie cérébrale).
- On installe un cathéter à demeure afin de mesurer la
diurèse horaire et de déterminer si la perfusion est
adéquate.
- On prend note des ingesta et des excréta. On doit
surveiller la pression veineuse centrale pour déterminer
les quantités adéquates de liquides. On peut garder le
client légèrement déshydraté pour diminuer le volume de
liquide extra-cellulaire.

m) Education du client et de sa famille

On encourage le client à poursuivre son programme de

rééducation après avoir quitté le centre hospitalier, car son état peut
continuer à s’améliorer pendant trois ans, et même davantage. La
disparition des céphalées est un signe de guérison très fiable. Pour
assurer le bien-être de la tête durant le sommeil, on peut ajouter un
second oreiller ou un appui-dos.

Comme les convulsions post-traumatiques sont fréquentes,

on peut prescrire des anticovulsivantes pendant un ou deux ans. On
encourage le client à reprendre graduellement ses activités. En cas
de lésions cérébrales, les membres de la famille doivent comprendre
et s’efforcer de s’adapter aux accès de colère, de pleurs, etc., et ils
doivent évaluer avec réalisme les capacités du client. Il est difficile
de comprendre et d’accepter es changement de comportement chez

222
un être qu’on aime. On doit aider la famille, que ce soit au travail ou
dans les relations avec autrui et lui laisser le temps de s’adapter à la
situation.

Si le client quitte le centre hospitalier peu de temps après

son accident, on demande à la famille d’observer certains signes et
d’avertir le médecin ou la clinique ou encore de ramener le client en
urgence s’il présente l’un ou l’autre de ces signes : difficulté à rester
éveillé et à parler, confusion, céphalées intenses, vomissements,
variations de pouls, dilatation inégale des pupilles ou faiblesse d’un
côté du corps.

5.7. Evaluation

Le Client réussit à :

Atteindre et maintenir la perméabilité des voies respiratoires

supérieures ainsi qu’une ventilation et une oxygénation
adéquates.
Obtient les résultats suivants :
- Gaz artériels dans les limites de la normale ;
- Bruits vésiculaires normaux ;
- Tousse pour éliminer les sécrétions.

Retrouver et conserver un état nutritionnel adéquat.

- A moins de 50 mL de matières résiduelles dans l’estomac
avant chaque gavage ;
- Ne présente aucune distension stomacale et ne vomit
pas ;
- A des ingesta et des excréta liquidiens équilibrés et dans
les limites de la normale ;
- Maigrit très peu.

Retrouver et conserver une peau saine.

Ne présente aucun signe de dégradation de la peau ou

d’escarres de décubitus.

- Montrer une amélioration de la mobilité

- Sui les directives sur le changement de position au lit ;
- Ne souffre pas de contractures, de rotation externe de la
hanche ou de flexion plantaire ;
- Ne présente aucune raideur articulaire lors de exercices
passifs d’amplitude de mouvement.

223
Participer à ses soins

S’efforce de se soigner et de participer aux activités

quotidiennes au fur et à mesure que le niveau de réaction s’améliore
et que la confusion s’estompe.

- Montrer que son état mental s’améliore

- Est moins confus ;
- Manifeste de l’inquiétude au sujet de son comportement
durant la période d’inconscience ;
- Fait des exercices pour améliorer sa mémoire ;
- Planifie avec réalisme son retour au travail ;
- Comprend l’importance de prendre quotidiennement de la
phénytoïne.

SOINS AU CLIENT QUI SUBIT UNE OPÉRATION

INTRACRANIENNE

6. LÉSIONS DE LA MOELLE ÉPINIÈRE

Les lésions de la moelle épinière sont très fréquentes. La
moitié de ces lésions sont causée par des accidents de la route, alors
que la plupart des autres se produisent lors d’un chute, d’un accident
de travail ou au cours de la pratique d’un sport, ou sont causées par
un arme à feu. Les deux tiers des victimes sont âgées de 30 ans ou
moins. Ce type de blessure est souvent accompagné d’autres lésions
et de complications médicales. Les traumatismes de la moelle
épinière surviennent le plus souvent au niveau de la 5ème, de la 6ème
et de la 7ème vertèbre cervicale, de la 12ème vertèbre dorsale et de la
1er vertèbre lombaire, en raison de la mobilité accrue de la colonne
vertébrale dans ces régions.

Immédiatement après l’accident (contusion ou déchirement)

les fibres nerveuses commencent à enfler et à se désintégrer. La
circulation sanguine vers la matière grise de la moelle est restreinte.
Non seulement le système vasculaire de la moelle est atteint, mais
il semble qu’un processus pathogène est responsable de la
dégradation progressive de la lésion de la moelle. Une série de
réactions se succèdent, provoquant une ischémie, une hypoxie, de
‘œdème et des lésions hémorragiques, lesquels, à leur tour, causent
la destruction de la myéline et des axones.

On a cru pendant longtemps que ces réactions secondaires

étaient en grande partie responsables de la dégénérescence de la
moelle au niveau de la lésion, mais il semble, aujourd’hui qu’elles

224
seraient réversibles quatre à six heures après l’accident. Ainsi, si la
moelle n’a pas subi de lésions irréparables, ont doit instituer un
traitement précoce, pour empêcher que la lésion partielle ne
devienne totale et permanente. La dexaméthasone agit comme anti-
inflammatoire ; le mannitol diminue l’œdème et le dextran empêche
la pression artérielle de descendre trop rapidement et améliorer la
circulation capillaire. On étudie actuellement l’efficacité des
techniques par le froid ou de la perfusion hypothermique de la région
lésée pour contrer les forces auto thermique de la région lésée pour
contrer les forces autodestructrices qui font suite à ce type de lésion.
L’utilisation de stéroïdes à fortes doses pour maintenir l’intégrité
vasculaire de la moelle, à la suite d’une lésion aiguë, s’avère très
prometteuse, selon certains chercheurs.

6.1. Soins d’urgence

Les premiers soins donnés au blessé sur les lieux de

l’accident sont critiques, car une erreur de manipulation peut causer
d’autres lésions et un grave déficit neurologique. Chez toute personne
qui a subi un traumatisme à la tête et au cou, on doit soupçonner une
lésion de la moelle épinière, jusqu’à preuve du contraire.
- Sur les lieux de l’accident, on doit immobiliser la victime à
l’aide d’une planche dorsale, en plaçant la tête et le cou
dans une position neutre pour éviter qu’une blessure
légère ne s’aggrave.
- Un des membres de l’équipe de sauveteurs se charge de
tenir la tête de l’accidenté pour prévenir toute flexion,
rotation ou extension.
- IL faut placer ses mains de chaque côté de la tête du
blessé pour maintenir la traction et l’alignement,
lorsqu’on l’immobilise sur une planche dorsale ou qu’on
lui installe un collier cervical.

Il faut au moins quatre personnes pour transférer le blessé

sur la planche, en vue de son transport au centre hospitalier. Tout
mouvement de torsion peut causer un dommage irréversible à la
moelle épinière, car un fragment de vertèbre peut couper, écraser ou
sectionner complètement la moelle. Il est préférable de diriger le
blessé vers un centre régional spécialisé en traumatismes, où des
spécialistes pourront intervenir pour tenter de contrecarrer les effets
destructeurs qui peuvent se produire dans les quelques heures qui
suivent l’accident.

6.2. Transfert du client

225
 Pendant son séjour aux services d’urgence et de radiologie,
on place le client sur une planche. Son déplacement sur un lit pose à
l’infirmière un problème bien précis :
Le client doit toujours demeurent en position d’extension.
Aucune partie de son corps ne doit subir de torsion et on ne
doit jamais l’autoriser à s’asseoir.

226
 Au début, le client devrait être installé sur un cadre de
Stryker. Plus tard, si aucune lésion médullaire n’a été diagnostiqué,
on peut le transféré, sans danger, dans un lit conventionnel.
Toutefois, si le client a réellement subi une lésion de la moelle
épinière et qu’on ne dispose pas de cadre de Stryker, on doit le placer
sur une planche recouverte d’un matelas ferme. Pour transférer le
client de la planche au cadre de Stryker, on doit procéder de la
manière suivante :
- Placer la planche directement sur la partie postérieure du
cadre
- Détacher les courroies de la planche, sauf celles qui
maintiennent la tête en place
- Placer une couverture enroulée entre les jambes
- Mettre ne place la partie antérieure du cadre et bien
attacher les courroies.
- Retourner le cadre de manière que le client soit en
position de décubitus ventral
- Détacher les courroies et enlever la partie postérieure du
cadre. Défaire avec soin les courroies qui retiennent la
tête puis enlever la planche de transfert.

6.3. Evaluation et manifestations cliniques

Les conséquences d’une lésion à la moelle épinière

dépendent de l’endroit où est survenu la lésion. Il se produit une
perte sensorielle totale et une paralysie motrice au-dessous du
niveau de la lésion, une perte de contrôle de la défécation et de la
miction ( en général une rétention urinaire et une distension
vésicale), une perte de la sudation et du tonus vaso-moteur au-
dessous du niveau de la blessure, et une forte réduction de la
pression artérielle, à cause d'un manque de résistance vasculaire
périphérique.

Si le client est conscient, il se plaindra probablement d’une

douleur locale aiguë qui peut irradier le long du nerf atteint.
Souvent, il exprimera sa peur d’avoir une fracture du cou ou du dos.

On procède régulièrement à des examens neurologiques, en

portant une attention toute spéciale à la fonction distale
correspondant au niveau de la blessure. Il faut noter tout signe
d’amélioration ou de détérioration.

6.3.1. Fonction respiratoire

- On doit évaluer la respiration, car on observe

fréquemment des problèmes respiratoires chez e client

227
 qui a sui une lésion de la colonne cervicale ; ces
problèmes sont peut-être causés par une paralysie des
muscles intercostaux et abdominaux. (L’innervation du
diaphragme est assurée en grande partie par le segment
C-4, par le biais du nerf phrénique).
- On évalue la force avec laquelle le client tousse.
- On mesure la capacité vitale qui sert d’indicateur de
l’insuffisance respiratoire.
- On commence une oxygénation par voie nasale, pour
maintenir la pression partielle en oxygène élevée, surtout
en présence d’une atteinte des voies respiratoires
- On stimule électriquement les nerfs phréniques pour faire
contracter le diaphragme, chez les clients atteints d’une
paralysie respiratoire associée à une quadriplégie.
- Si l’intubation endotrachéale s’avère nécessaire, on doit
l’effectuer en veillent à ne pas repousser la tête vers
l’arrière.

6.3.2. Fonction sensori-motrice

(Le niveau de la lésion de la moelle épinière correspond au

segment le plus bas de la moelle épinière, sans atteinte des fonctions
sensori-motrices).

- On évalue, dès que possible, les changements sensori-

moteurs survenus au-dessous du niveau de la lésion. On
doit noter les résultats de ces observations, afin de
pouvoir déterminer, avec exactitude, si l’état
neurologique du client s’aggrave ou s’améliore.
- On évalue la capacité motrice en demandant au client
d’écarter les doigts, de serrer la main de l’examinateur, et
de bouger les orteils ou de tourner les pieds.
- On évalue la sensibilité en pinçant la peau ou en la
piquant avec une épingle, en commençant au niveau de
l’épaule et en descendant le long des deux côtés de
membres supérieurs. On demande au client d’indiquer les
régions où il ressent la sensation. On note également la
présence ou l’absence de sudation, car celle-ci ne devrait
pas se produire au niveau des régions paralysées.
- Un œdème de la moelle épinière peut se produire lorsque
la lésion est grave et il peut compromettre sérieusement
la fonction médullaire. C’est pourquoi il faut constamment
observer l’apparition de toute perte sensori-motrice et de
tout symptôme qui indiquerait une aggravation de l’état
neurologique.

228
 Au moindre signe de changement, il faut aviser
immédiatement le médecin. Il peut être impossible de déterminer,
dans les premières heures de l’accident, si la moelle a été
sectionnées, car les signes et les symptômes d’une section sont
analogues à ceux d’un œdème de la moelle.

229
Choc spinal

Il est important de déterminer si le client est en état de choc

spinal

6.3.3. Fonction vésicale

Immédiatement après une lésion de a moelle épinière, la

vessie devient atonique et ne eut se contracter. Cette vessie
devient atonique et ne peut se contracter. Cette
hyperextension vésicale peut endommager les voies
urinaires. Le traitement consiste à effectuer des
cathétérismes à intervalles réguliers, pour prévenir
l’hyperextension vésicale et l’infection, dans certains cas, on
doit installer un cathéter à demeure.

6.3.4. Fonction gastrique

On effectue un intubation et une succion gastrique pour

restreindre la distension de l’estomac et prévenir les
vomissements et l’aspiration.

6.3.5. Fonction sexuelle

La plupart des clients qui ont subi une lésion de la moelle

épinière ont des inquiétudes face à leur vie sexuelle. Le
personnel médical doit laisser le client exprimer ses craintes
et l’assurer, ainsi que son conjoint, que leur vie sexuelle n’est
pas terminée (voir plus loin).

6.3.6. Traitement définitif

Le traitement d’une lésion de la colonne cervicale requiert

l’immobilisation, la réduction précoce et la stabilisation.

6.3.6.1. Elongation cervicale

Pour réduire la luxation des fractures et maintenir en

alignement les vertèbres cervicales brisées, on utilise certains
dispositifs d’élongation osseuse comme le plâtre ou le corset avec
halo et l’étrier. Certains clients doivent subir une réduction ouverte
(intervention chirurgicale).

Mais, dans ce cas aussi, on doit prendre certaines mesures

pour maintenir la réduction.

230
a) Elongation avec halo

L’élongation avec halo, employée dans les cas de lésion de

la colonne cervicale, offre certains avantages par rapport à
l’élongation avec étrier. Non seulement ces dispositifs sont
relativement simples à appliquer et confortables pour le client, mais
la durée de l’hospitalisation est considérablement réduite. Les
dispositifs destinés à l’élongation avec halo sont constitués d’un
anneau e acier inoxydable qui s’adapte autour de la tête et que l’on
fixe au crâne au moyen de quatre vis d’ancrage. L’ensemble est
rattaché à un plâtre moulé au corps ou à un corset de plastique, qui
en répartit la masse autour de la poitrine.

Le client peut ressentir une légère céphalée ou un faible

malaise au niveau des vis d’ancrage durant les premiers jours. Au
début, le client se plaint de l’apparence assez bizarre de ce dispositif,
mais il ne tarde pas à l’apprécier à cause du bien-être qu’il lui procure
au niveau du cou. Il peut se sentir « en cage » et se plaindre du bruit
causé par le choc d’un objet quelconque sur le carcan métallique,
mais on doit le rassurer en lui disant qu’il s’y habituera peu à peu.

On rase le cuire chevelu autour des vis d’ancrage pour

faciliter l’évaluation et prévenir l’infection. On nettoie
quotidiennement ces régions et on surveille l’apparition de rougeur,
d’écoulement et de douleur. On doit toujours avoir un tournevis à
portée de la main, au cas où les vis du cadre auraient besoin d’être
resserrées. Si l’une des vis d’ancrage se détache, il faut stabiliser la
tête du client dans une position neutre, pendant qu’une autre
personne avertit le neurochirurgien.

b) Elongation avec étrier

Il existe toute une variété d’étriers à traction osseuse

comme les étriers de Crutchfied, de Barton et de Vinken, que l’on doit
ancrer dans le crâne. On les fixe généralement dans la table externe
de la boîte crânienne, dans des trous pratiqués, sous anesthésie
locale, au moyen d’une perceuse spéciale. L’étrier de Gardner-Wells
s’applique directement ( ne requiert aucun trou), et les pointes
d’ancrage sont serrées à la main jusqu’à la profondeur désirée.
Toutes ces opérations s’effectuent généralement en salle d’urgence,
sous anesthésie locale.

Pour exercer la traction, on utilise des masses, dont la masse

totale dépend de la taille de la tête du client et de l’ampleur du
déplacement. (De nouveaux modèles d’étriers ont té conçus pour
éviter les problèmes de décrochage dus à une masse excessive, etc.)

231
La force de traction s’exerce le long de l’axe longitudinal des corps
vertébraux, alors que le cou est en position neutre. Puis, on augmente
graduellement la traction en ajoutant d’autres masses. Au fur et à
mesure que la traction augmente, les espaces situés entre les disques
intervertébraux s’élargissent et les vertèbres reprennent alors leur
position. La réduction a généralement lieu lorsque l’alignement a été
effectué correctement. Lorsque toutes les fractures ont été réduites
(comme le démontrent les radiographies cervicales et l’examen
neurologique), on enlève progressivement les masses, jusqu’à ce que
la masse requise pour maintenir l’alignement soit obtenue. Les
masses doivent pendre dans le vide, de manière à ne pas entraver la
traction. Le client est placé sur un cadre de Stryker.

Certains neurochirurgiens ne préconisent pas l’utilisation du

lit CircOlectric dans les cas de lésion de la moelle épinière, car la
pression exercée sur la fracture est trop forte lorsqu’on retourne le
client en position verticale.

On doit surveiller les signes d’infection, y compris

l’écoulement autour des pointes d’ancrage. On examine
périodiquement l’arrière du crâne pour y déceler des signes
de pression et on peut faire des massages en prenant soin de
ne pas bouger le cou.

7. NURSING AU CLIENT QUI SUBIT UNE LAMINECTOMIE

CERVICALE
L’intervention chirurgicale s’avère nécessaire pour
décomprimer la moelle épinière ou réduire une fracture ou une
luxation cervicale, lorsqu’on ne peut traiter le client par l’élongation
ou que des fragments osseux sont déplacés ou, encore, que la
blessure risque de causer d’autres lésions.

Une laminectomie peut être indiquée dans le cas d’une lésion

neurologique ascendante, lorsqu’on soupçonne un hématome
épidural ou lorsqu’une plaie pénétrante nécessite un débridement
chirurgical. On peut également pratiquer une opération pour mieux
observer et explorer la moelle.

La pression artérielle chute et toutes les parties du corps situé

au-dessous du niveau de la lésion perdent toute motricité et toute
sensibilité. Quant aux lésions de la moelle aux niveaux cervical et
thoracique supérieur, elles entraînent une paralysie des principaux
muscles respiratoires accessoires et des problèmes respiratoires :
diminution de la capacité vitale, rétention des sécrétions,
augmentation de la pression partielle en dioxyde de carbone et

232
diminution de la pression partielle en oxygène, hypoxie, insuffisance
respiratoire et œdème pulmonaire. Les réflexes qui amorcent les
fonctions vésicale et intestinale sont également atteints.

233
 La distension intestinale et l’iléus paralytique causés par la
disparition des réflexes peuvent être soignés par décompression
intestinale. Le client ne transpire plus dans les régions paralysées, car
l’activité du système sympathique est inhibée. C’est pourquoi il faut
surveiller attentivement une augmentation brutale de la température.

- On soutien et on maintient le système de défense jusqu’à

ce que le choc spinal s’apaise et que le système se soit
rétabli du traumatisme (trois à six semaines). On doit
surveiller tout particulièrement le système respiratoire. La
pression intra thoracique risque d’être insuffisante pour
permettre au client de tousser efficacement. On recourt à
la physiothérapie thoracique pour permettre l’élimination
des sécrétions pulmonaires.
- Pendant le choc spinal et les périodes d’immobilisation
subséquentes, on examine le client pour rechercher des
signes de thrombose veineuse, car l’embolie pulmonaire
est une des causes principales de décès dans les
premières semaines qui suivant l’accident. On peut
commencer à administrer de faible dose d’héparine par
voie sous cutanée.

Habituellement, la période aiguë du choc est temporaire,

mais certains effets peuvent durer plus longtemps. Si le client ne sen
remet pas complètement, le pronostic est incertain.

7.1. Prévention des escarres de décubitus

Comme le client doit rester immobilier pendant un

certain temps, les escarres de décubitus demeurent
omniprésentes représentent un danger. Dans les régions où
les tissus subissent une pression continue et où le
circulation et de périphérique s'effectue mal par suite du choc
spinal et de l'immobilisation, les escarres de décubitus
peuvent se développer en six heures.

- Pour prévenir les escarres de décubitus et empêcher que

le sang et le liquide interstitiel ne s'accumulent dans les
régions déclives, on doit tourner le client fréquemment.
- Il est essentiel d'examiner fréquemment la peau et de
noter toute rougeur au-dessus des zones
particulièrement sensibles.
- Eviter les vêtements serrés et les tissus qui n'absorbent
pas l'humidité.
- On doit laver régulièrement la peau du client avec un
savon doux, bien la rincer et la sécher en la tamponnant.

234
Comment tourner un client sous élongation, avec étrier de
Crutchfield (le client n'étant pas sur cadre de Stryker).

235
 Si on utilise un étrier de Crutchfield et que le client n'est pas
sur cadre de Stryker, on doit obtenir l'autorisation du médecin avant
de tourner le client.

La tête du client ne doit jamais être fléchir, ni vers l'avant, ni

sur les côtés, et elle doit en tout temps être gardée en ligne droite
avec l'axe de la colonne cervicale.

7.2. Pour tourner le client

L'infirmier qui soutien la tête donne les ordres pendant le

changement de position. Placer un oreiller notre les jambe du client
pour empêcher que la jambe supérieure ne glisse en avant et que
cela n'ébranle la tête du client.

Placer un oreiller longitudinalement sur la poitrine et poser le

bras supérieur dessus. L’oreiller empêche l'épaule de fléchir et de
tirer sur le cou lorsqu'on retourne le client.

Trois personnes doivent tourner le client " comme un billot" e

s'assurant que l'épaule tourne en même temps que la tête et le cou.
Une infirmière soutient la tête; une deuxième, les épaules; et la
troisième, les hanches et les jambes. Au moment où on tourne le
client, on doit faire suivre la traction pour la garder en ligne droite
avec la colonne cervicale. On doit adapter en ligne droite avec la
colonne cervicale. On doit adapter la position du client, de sorte que
la traction, la tête du client et la colonne cervicale soient bien
alignées. Pendant que l'infirmière soutient encore la tête en
position latérale, on place un petit oreiller sous la tête afin de
maintenir l'alignement cervical.

Les acromions, les trochanters, les ischions, les épines

iliaques, les genoux et les talons sont des zones particulièrement
sensibles. On doit appliquer sur ces régions une crème émolliente
afin de les garder douces et bien lubrifiées et les masser doucement
dans un mouvement circulatoire. La literie du client doit toujours être
sèche.
Le client doit connaître les dangers que représentent les
escarres de décubitus et accepter d'assumer une part de
responsabilité afin de les prévenir.

7.3. Position

Le client doit en tout temps être parfaitement aligné. On doit

habituellement le tourner toutes les deux heures. S'il n'est pas

236
maintenu sur un cadre de Stryker, il ne faut jamais le tourner sans
l'autorisation du médecin.

237
 On place les pieds contre une planche matelassée afin de
prévenir le pied tombant. IL doit y avoir un espace entre le bout du
matelas et la planche pour permettre la suspension libre des talons.
Un morceau de bois placé à un bout du matelas empêche celui-ci de
pousser contre la planche de bois. On applique des rouleaux
trochanteriens, de la crête iliaque jusqu'à mi-cuisse, le long des
deux jambes, afin de prévenir la rotation externe de la hanche.

7.4. Exercices

Les membres s'atrophient s'ils ne sont pas utilisés. Pour

prévenir cette complication, le médecin peut prescrire une série
d'exercices passifs d'amplitude de mouvement que le client pourra
commencer 48 h à 72 h après le traumatisme. Ces exercices
préservent le mouvement de l'articulation et stimulent la circulation.
Une articulation immobilisée trop longtemps devient rigide, à cause
de la contracture du tendon et de la capsule. On doit faire bouger les
orteils, les métatarse, les chevilles, les genoux et les hanches au
moins quatre fois et, idéalement, cinq fois par jour. Ces exercices
peuvent prévenir plusieurs complications.

7 5. Complications

Les complications pulmonaires, y compris une atélectasie

suivie d'une pneumonie causée par une diminution de la ventilation,
une toux inefficace, des sécrétions excessives, la succion des
sécrétions et du contenu abdominal, etc.., Sont considérées comme
des causes fréquentes de décès. Il peut également se produire des
complications rénales et vésicales (infections, calcification,
insuffisance rénale), ainsi qu'une exagération des réflexes
autonomes.

7.6. Marche

Après une période d'immobilisation complète (au moyen d'un

dispositif en halo ou d'un étrier), dont la durée dépend de la gravité
de la lésion et de son mécanisme, on peut permettre au client de se
redresser progressivement. Le client doit porter un appareil
orthopédique pour réduire le mouvement d sa colonne vertébrale et
favoriser la cicatrisation des os. Les appareils orthopédiques les plus
couramment employés sont une orthèse à deux pans soutenant le
menton et la base de l'occiput, et munie d'une rallonge thoracique.
Dans le cas d'une fracture cervicale sans déficit neurologique, une
réduction par élongation, suivi d'une période d'immobilisation de 16
semaines, permet de rétablir la fonction cervicale chez la majorité des
clients.

238
239
8. HERNIE OU RUPTURE D'UN DISQUE INTERVERTEBRAL
Le disque intervertébral est une plaque cartilagineuse qui
forme un coussin entre les corps vertébraux. Une capsule entoure ce
cartilage. Une substance gélatineuse ou pulpeuse en forme de boule
à l'intérieur du disque constitue le noyau pulpeux. Dans une hernie
d'un disque intervertébral (rupture du disque), le noyau pulpeux du
disque fait irruption dans l'anneau fibreux qui entoure le disque, ce
qui entraîne la compression du nerf. Cette protrusion ou rupture du
noyau pulpeux est généralement précédée de transformations qui
entraînent la dégénérescence. L'apparition de craquelures
s'étendant dans l'anneau périphérique diminue la résistance à la
hernie du noyau. A la suite d'une blessure (chute, accident et stresse
mineurs à répétition, comme le soulèvement d'objets), le cartilage
peut subir une lésion.

Chez la majorité des clients, les symptômes immédiats

provoqués par la blessure sont de courte durée et ceux qui ont causés
par une lésion du disque n'apparaissent pas avant des mois et même
des années. Puis, avec la dégénérescence du disque, la capsule est
repoussée dans le canal rachidien, ou bien, elle peut se rompre et
permettre au noyau pulpeux d'être expulsé à son tour contre le cul-
de-sac dural ou contre un nerf rachidien, jusqu'à ce qu'il fasse saillie d
ans la colonne vertébrale. Cette suite de processus cause de la
douleur, en raison de la pression exercée dans la région de
distribution du nerf atteint. Si la pression persiste, le nerf dégénère
et des changements surviennent dans la sensibilité et l'action
réflexe.

8.1. Evaluation initiale

8.1.1. Manifestations cliniques

Une hernie discale douloureuse peut survenir n'importe où

dans la colonne vertébrale: niveau cervical; thoracique (cas rare) ou
lombaire. Les manifestations cliniques dépendent de la localisation,
de la vitesse d'évolution (cas aigu ou cas chronique) et des effets sur
les structures environnantes.

Une hernie discale cervicale siège généralement au niveau

des espaces situés entre C5 et C6 et entre C6 et C7. La douleur et la
raideur se font sentir au cou, au-dessus des épaules et dans la région
scapulaire. Parfois, le client peut interpréter ces signes comme des
symptômes d'un trouble cardiaque ou d'une bursite. La douleur peut
aussi se propager dans les membres supérieurs et dans la tête, et
s'accompagner d'une paresthésie et d'un engourdissement. Une

240
myélographie cervicale permet, en général, de confirmer le
diagnostic.

La majorité des hernies discales lombaires siègent sur les

disquesL4-L5 ou L5-S1. Ce type de hernie cause des douleurs
lombaires basses accompagnées de troubles sensori-moteurs. Le
client se plaint de spasmes musculaires et la douleur irradient dans
une hanche, puis dans la jambe (sciatique). La douleur s'aggrave
lorsque le client effectue des mouvements qui font augmenter la
pression du liquide rachidien (flexion, redressement, effort comme
durant l'éternuement ou la toux); elle s'apaise lorsque le client se
repose. Le client présente généralement une déformation posturale,
car la douleur gêne le fonctionnement normal de la moelle épinière.
Si le client repose sur le dos et tente de lever la jambe en la
maintenant droit, la douleur irradie dans la jambe, car ce mouvement
cause l'étirement du nerf sciatique. D'autres signes comprennent la
faiblesse musculaire, une diminution des réflexes tendineux et une
perte sensorielle.

8.1.2. Evaluation diagnostique

Un myélogramme permet habituellement de mettre en

évidence la zone de compression et de localiser la hernie discale. De
nouvelles substances hydrosolubles (métrizamide) permettent aux
clients de mieux tolérer la myélographie. On peut également faire
une tomographie assistée par ordinateur. On effectue un examen
neurologique pour déterminer si les réflexes, la sensibilité et la
motricité sont normaux, malgré la pression exercée sur la racine du
nerf. L'électromyographie permet de localiser avec précision les
racines des nerfs rachidiens qui sont touchées.

Les soins infirmiers sont similaires à ceux prodigués dans le

cas de douleurs lombaires.

241
 CHAPITRE IX : SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE DU
SYSTEME CARDIOVASCULAIRE
Les progrès continus de la technologie associés à ceux du
diagnostic, de l’anesthésie et de la chirurgie ont rendu possibles
certaines opérations destinées à corriger plusieurs cardiopathies
congénitales et tant d’autres interventions surtout dans les pays
d’Europe, d’Amérique. Néanmoins, dans nos pays en développement,
il se pose de problème d’équipement et quelques cas sont observés
de manière disparate.

A. CONSIDÉRATIONS CHIRURGICALES
Il existe plusieurs techniques cardio-vasculaires à savoir la
circulation extra-corporelle, la valvulotomie, la réparation de la
valvule mitrale, le remplacement de la valvule aortique, réparation ou
remplacement de la valvule tricuspide, l’ablation des tumeurs
cardiaques, la réparation de l’aorte ascendante, la péricardectomie,
l’anevrismectomie du ventricule gauche, l’ablation des foyers
d’arythmies et le traitement chirurgicale de la maladie coronarienne.

1. Circulation extra-corporelle

On pratique plusieurs interventions cardiaques pendant que le

client est placé en dérivation cardio-pulmonaire partielle ou totale.
Cette technique est utilisée lorsque l’opération exige une visualisation
directe à travers une incision du cœur. Dans ce cas, on relie le client à
un appareil cœur-poumon artificiel.

2. Commissurotomie mitrale (valvulotomie)

C’est une intervention qui consiste à réparer la sténose

mitrale soit à cœur ouvert ce qui exige une dérivation cardio-
pulmonaire, soit par thoracotomie antéro latérale avec petite incision
dans l’oreillette gauche sans dérivation cardio-pulmonaire.

3. Remplacement ou réparation de la valvule mitrale

C’est une intervention qui consiste à réparer la valvule mitrale

après une sternotomie médiane ou encore la pose d’une valvule
artificielle (prothèse).

242
4. Remplacement de la valvule aortique

Se fait par la sternotomie médiane avec circulation

extra-corporelle totale l’intervention est suivie d’un
traitement anticoagulant pour éviter la thrombophlébite.

5. Péricardectomie

C’est l’ablation du péricarde fibreux lorsqu’une inflammation

ou une infection du péricarde empêche les contractions ou le
remplissage du cœur.

6. Anevrismectomie du ventricule gauche

C’est l’ablation de la portion dilatée de la paroi ventriculaire.

7. Traitement chirurgicale de la maladie coronarienne

L’intervention chirurgicale n’a que l’effet de réduire l’angine

et augmenter la tolérance à l’effort et se réalise

- par revascularisation du myocarde = pontage aorto-

coronarien
- par angioplastie coronarienne transluminale percutanée.
Il s’agit d’insérer un cathéter à ballonnet dans l’artère
malade et réduire la sténose en gonflant le ballonnet sous
pression contrôlée.

243
B. SOINS STANDARDISES EN CHIRURGIE CARDIO-
VASCULAIRE

Figure 4-9 Dispositif d'assistance ventriculaire gauche.

Les variations dans l'auriculogramme et l'étude de la biopsie

de l'endomyocarde permettent de détecter très tôt le rejet et de
l'éviter.

C. SOINS PÉRIOPÉRATOIRES

Le cardiaque qui doit subir une opération a les mêmes besoins

et demande les mêmes soins que tout autre client qui se fait opérer.
Ces soins sont décrits aux chapitres 16 à 18. Mais, comme une
intervention chirurgicale au coeur fait énormément peur, on doit prêter
beaucoup plus d'attention au client et à sa famille, et on doit les
renseigner davantage. Le type d'opération et les risques de
complications postopératoires exigent que l'évaluation, la
surveillance et les soins physiques soient plus intensifs.

244
 Bien qu'une opération au coeur comporte les mêmes risques
que toute autre opération, la crainte qu'on ressent devant cette
intervention est exagérée par l'importance qu'on donne au coeur et par
la prise de conscience du risque de mort. De plus, il est rare qu'on
rencontre une personne ayant subi une opération au coeur et on se
demande également dans quelle mesure la personne a pris part à la
décision d'être traitée médicalement ou chirurgicalement. L'infirmière
doit aider le client à lutter contre sa crainte afin que l'anxiété diminue.
Cet appui émotionnel doit commencer avant l'hospitalisation et se
continuer jusqu'à la convalescence.

Il faut évaluer les soins physiques en fonction du temps. Avant

l'opération, on doit déterminer dans quelle mesure le client est prêt à
subir l'intervention et on doit identifier les lignes directrices qui
serviront de référence durant la phase postopératoire. Immédiatement
après l'opération, on transporte le client à la salle de réveil ou à
l'unité de soins intensifs où l'on peut évaluer la fonction cardiaque de
façon continue et commencer rapidement le traitement. L'évaluation
se poursuit durant la phase de réadaptation. d c'est à ce moment que
l'on enseigne au client à faire sa propre évaluation pour décider de ses
activités et parfou des changements à apporter à sa médication.

Soins préopératoires

La phase préopératoire débute avant que le client ne soit

hospitalisé. On veille à contrôler les maladies dont il souffre et à
maintenir au maximum la fonction cardiaque. On s'intéresse
donc au diabète, à l'hypertension, à la bronchopneumopathie
chronique obstructive et aux autres maladies respiratoires, ainsi
qu'aux troubles rénaux et hépatiques. On identifie toutes les autres
sources d'infections (parodontolyse, lésions cutanées et ulcères de
stase) et on ici traite. On contrôle l'insuffisance cardiaque, les
arythmies ci les déséquilibres hydro-électrolytiques pour favoriser la
fonction cardiaque. On prend en considération l'anxiété causée par
l'attente de l'hospitalisation et de l'opération, ci on prescrit un
tranquillisant à action légère pour diminuer l'augmentation du rythme
cardiaque qui peut aggraver l'état du coeur.

Information au client

Le rôle que l'infirmière doit tenir auprès du client et de sa

famille et qui commence avant l'hospitalisation est de les préparer
émotivement et de les informer. Ce rôle consiste à établir un bon
rapport, à répondre aux questions, à être attentive aux craintes et aux
soucis du client, à éclaircir toute interprétation erronée et à expliquer
ce qui va arriver.

245
 L'information que l'on doit donner au client est basée sur
l'évaluation de ses besoins en ce qui concerne l'hospitalisation,
l'intervention chirurgicale (les soins préopératoires la durée de
l'opération, l'état dans lequel il va se trouver après, les visites qu'il
pourra recevoir à l'unité de soins intensifs) et la période de
convalescence (la durée de l'hospitalisation, le moment où il pourra
reprendre ses activités, etc.). On doit également lui expliquer tout
changement qu'on apporte aussi bien au traitement médical qu'à la
préparation préopératoire.

On demande au client d'éviter de prendre de l'aspirine et tout

médicament à base d'aspirine pendant une période d'au moins neuf
jours avant l'opération. L'aspirine diminue le phénomène
d'agglutination et peut donc prédisposer le client aux hémorragies
durant l'opération. Le traitement anticoagulant est généralement
arrêté de cinq à sept jours avant l'intervention ; on encourage le client
à cesser ou à réduire la consommation de tabac quelques semaines
avant l'opération. S'il est traité par la digitaline, on lui prescrit une
préparation à action brève et parfois on cesse même le traitement de
36 h à 48 h auparavant. Il peut continuer à prendre des
antiarythmiques, des nitrates et du propranolol jusqu'à minuit la veille
de l'opération.

Évaluation initiale

Pour une cardiopathie non aiguë, l'hospitalisation se fait

seulement de un à deux jours avant l'opération. On complète l’évasion
médicale préopératoire avant l'entrée au centre hospitalier. À ce
moment, on fait une nouvelle entrevue pour connaître les
antécédents immédiats, un examen physique une radiographie
thoracique, un électrocardiogramme, un dosage des électrolytes
sériques, des tests de coagulation, une détermination du groupe
sanguin et une épreuve de compatibilité croisée. Toutes ces données
permettent d'identifier existence d'autres maladies et d'autres
troubles cardiaques possibles. L'intervention infirmière est centrée
tout –d’abord sur l'évaluation de base, sur l'information à fournir au
client et elle consiste à continuer sa préparation émotionnelle et
physique.

On doit faire une évaluation préopératoire minutieuse et

approfondie, car les données serviront de guide pour les paraisons
postopératoires. L'histoire du client comprend évaluation sociale des
rôles de la famille ainsi que des cris d'aide et une description du degré de
fonctionnement habituel du client ainsi que de ses activités spécifiques.
Ce d'informations aide à planifier les soins et le programme de

246
réadaptation.

Lorsque la période d'hospitalisation préopératoire est de très

courte durée, l'information que l'on donne au client et à sa famille est
plus efficace. L'anxiété augmente avec le processus de l'admission et
l'urgence de l'opération. À moins que l'infirmière n'ait rencontré le client
avant l'hospitalisation, elle dispose de peu de temps pour établir une
relation qui lui permette de l'informer. À ce stade, elle ne peut que
renforcer la relation d'aide établie avec le client et sa famille et
augmenter leurs connaissances. On oriente l’information en fonction des
questions posées par le client, mais sans fournir trop de détails, ce qui
augmenterait l’anxiété. On peut lui faire visiter l'unité de soins intensifs
ou la salle de réveil, ou bien encore les deux (dans certains centres
hospitaliers, on commence par la salle de réveil). Ainsi, lorsque l'opéré se
réveille, il n'est pas dépaysé. On explique au client et à sa famille l'utilité
des tubes qui sont en place après l'opération. La plupart des opérés
doivent rester rattachés à des tubes ou doivent continuer à être ventilés
mécaniquement durant les 6 h à 24h qui suivent l’intervention. On les
prévient que cela les empêchera de parler, mais qu'ils n'ont pas à
s'inquiéter, car le personnel est entraîné à utiliser d'autres moyens de
communication. Le client doit s'attendre à avoir plusieurs perfusions
intraveineuses, des cathéters intrathoraciques et une sonde vésicale. Il
faut lui expliquer l'utilité et la durée d'utilisation de :,s tubes pour le
rassurer.

On doit également répondre aux autres questions portant sur les

soins postopératoires et sur les processus qu'on doit utiliser. Ainsi, le
client doit savoir respirer profondément, tousser, souffler dans un
spiromètre à stimulation ou dans un respirateur à pression positive
intermittente ; avant l’opération, on doit l'entraîner à faire des exercices
avec les pieds. À ce moment, les questions que posent les membres de
la famille portent sur la durée de l'intervention ; ils veulent savoir qui leur
annoncera les résultats de l'opération et à quel moment, où ils doivent
attendre durant l'intervention, quels sont leurs droits en ce qui concerne
les visites dans l'unité de soins intensifs, de quelle manière ils peuvent
aider le client avant l'intervention ainsi que dans l'unité de soiins
intensifs.

Aide psychosociale

La communication et l'information maintiennent le client dans

un état d'anxiété acceptable, ce qui l'aide à s'adapter au stress et
aux malaises postopératoires. Même s'il montre des signes d'anxiété,
le client conserve sa capacité d'écouter et d'apprendre. C'est donc par
l'évaluation du degré d'anxiété que commence toute évaluation
préopératoire. Si le client montre peu d'anxiété, c'est qu'il fait preuve

247
de dénégation et il est nécessaire qu'il se reprenne en main. Dans le
cas contraire, il faut tout faire pour diminuer son anxiété. Il faut
également identifier ses peurs et faire son possible pour les diminuer.
Les peurs qu'ont la plupart des clients sont les suivantes

1. Peur de l'inconnu.

Il est difficile pour le client d'exprimer ce genre de peur.

N'ayant pas déjà été opéré pour le coeur, le client ne peut identifier un
aspect particulier responsable de sa peur. Dans ce cas, ses craintes
et son anxiété sont générales. On peut intervenir en comparant cette
expérience avec ses expériences passées. On peut lui décrire ce qu'il
ressentira. S'il a déjà subi un cathétérisme cardiaque, on peut établir
des similitudes et des différences entre celui-ci et l'opération du coeur.
On peut aussi l'encourager à parler de ses mauvaises expériences.

2. Peur de la douleur.

Le client peut exprimer facilement sa peur de la douleur et son

incapacité de la supporter, mais il peut aussi l'exprimer indirectement
en posant des questions sur la douleur, sur les médicaments contre la
douleur et sur le réveil après l'opération. Il faut l'encourager à en
parler et faire des comparaisons avec ses expériences passées ; il
faut l'informer sur la sédation préopératoire, l'anesthésie et les
analgésiques, le rassurer en lui faisant comprendre que la peur de
souffrir est toute naturelle. Il doit admettre qu'il ressentira un peu de
douleur, mais qu'il sera étroitement surveillé et qu'il pourra la
supporter grâce aux médicaments, aux changements de position et à
la relaxation.

3. Peur du changement de l'image corporelle

Beaucoup de clients ont peur d'être marqués par les cicatrices

laissées par l'opération. Cette peur est exagérée par la publicité
erronée et par le manque d'informations. Le client parle ouvertement
de cette crainte ou l'exprime indirectement par le souci de conserver
l'amour des autres, ou en mettant l'accent sur la douleur
postopératoire. Il faut en discuter avec lui et corriger ses fausses
conceptions. Il faut le rassurer en lui disant que les membres de
l'équipe de santé lui décriront avec précision les incisions et le
processus de cicatrisation.

4. Peur de mourir.

Bien des clients expriment leur peur de mourir. Ils laissent

percevoir leur souci en posant des questions sur l'opération et sur la

248
phase postopératoire, en demandant qui va s'occuper de leur famille
le jour de l'opération, en pleurant en présence des membres de leur
famille ou en leur demandant d'attendre à la maison le jour de
l'opération. Il faut rassurer ceux qui expriment leur peur de mourir en
leur disant que c'est une peur naturelle. Il faut mettre l'accent sur les
soins postopératoires et leur répéter les informations jusqu'à ce
qu'ils soient persuadés de survivre à l'opération.

Pour ceux qui laissent seulement percevoir leurs soucis malgré

les efforts que l'on fait pour les encourager à parler de leur peur, il faut
les forcer à s'exprimer (Avez-vous peur de ne pas passer au travers de
l'opération? Beaucoup de personnes qui doivent être opérées pour le
coeur pensent à la possibilité de mourir.). Dès que le client a pu
exprimer sa peur, on peut l'aider. En allégeant l'anxiété exagérée, la
préparation émotionnelle du client à l'opération diminue les risques de
complications postopératoires, facilite l'induction de l'anesthésie et
renforce l'engagement du client dans les soins postopératoires et la
convalescence.
Préparation physique

La préparation physique du client comprend généralement des

douches ou des lavages chirurgicaux avec une solution antiseptique.
On lui donne des médicaments pour qu'il puisse dormir la veille de
l'opération et des sédatifs avant son départ pour la salle d'opération. À
de rares exceptions près, les équipes de chirurgie cardiaque donnent
un traitement prophylactique par les antibiotiques, que l'on commence
durant la phase préopératoire.

Les clients dont l'état exige une opération d'urgence doivent

subir une cinéangiographie et l'intervention dans les heures qui
suivent. Puisque ces clients et leur famille n'ont pas eu la chance
d'être informés et préparés émotivement, c'est après l'opération qu'on
intervient d'une façon particulière afin de leur venir en aide.

Soins opératoires

La plupart des interventions débutent par une sternotomie

médiane et, à cause des complications possibles associées à ces
opérations, on suit l'opéré par monitorage continu. Avant de
commencer, on met en place les électrodes, les cathéters et les
sondes à demeure pour faciliter l'évaluation de l'état du client ainsi
qu'un éventuel changement de traitement. De plus, on procède à
l'intubation et on commence la ventilation assistée. On donne des
perfusions intraveineuses pour l'administration des liquides, des médi-
caments et des composés sanguins.

249
 Avant de refermer le thorax, on évacue l'air et on fait un
drainage grâce à des tubes thoraciques placés dans le médiastin et le
thorax. On implante les électrodes du stimulateur cardiaque sur la
surface de l'oreillette droite et parfois du ventricule droit. Après
l'opération, ces électrodes servent à stimuler le coeur et à surveiller
les arythmies grâce à une dérivation auriculaire. On laisse en place la
plupart des sondes à demeure afin de permettre une surveillance et
un traitement continus durant la période postopératoire immédiate.

En plus d'aider au cours de l'opération, de l'anesthésie et du

maintien des dispositifs de soutien extra-corporel, les infirmières sont
responsables du confort et de la sécurité de l'opéré. Elles doivent aussi
apporter un appui émotionnel au client (et à sa famille), le changer de
position, voir aux soins de la peau et de la plaie.

250
 Les complications possibles durant les phases opératoire et
postopératoire comprennent les arythmies, les hémorragies, l'infarctus
du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux, l'embolisation,
l'insuffisance de certains organes à la suite du choc opératoire, la
formation d'embolies et les réactions indésirables aux divers
médicaments. Une évaluation avisée de ces complications est de la
plus haute importance pour les éviter ou en détecter les symptômes,
et pour commencer rapidement le traitement.

Soins postopératoires

La période postopératoire immédiate chez un client ayant subi

une intervention cardio-vasculaire présente de nombreux défis à
l'équipe de santé. On place le client en position de décubitus dorsal
et on l'envoie à l'unité de soins intensifs. On fixe tous les raccords des
cathéters et des tubes. On fait une première évaluation postopératoire
et on la note au dossier. L'infirmière prévoit les besoins du client et
planifie les soins infirmiers en conséquence.

En planifiant les soins, on doit tenir compte des points

fondamentaux postopératoires qui suivent
• Pourvoir à l'oxygénation adéquate des tissus;
• Évaluer le débit cardiaque ;
• Maintenir l'équilibre hydro-électrolytique ;
• Soulager la douleur ;
• Maintenir une circulation cérébrale adéquate;
• Surveiller les complications possibles.

Tous les tissus corporels ont besoin d'un apport adéquat

d'oxygène et de nutriments pour survivre. Pour parvenir à cette fin
après une opération, on peut maintenir l'intubation endotrachéale et la
ventilation assistée de 8 h à 48 h, selon les résultats des
déterminations des gaz artériels. Les études ont montré qu'on pouvait
enlever les tubes dans les 6 h qui suivent l'opération, à condition que
l'état du client soit stable. Ce détubage réduit l'anxiété du client
quant à sa capacité de communiquer avec le personnel. Le réveil
peut se faire de une à deux heures après l'opération. Si tel n'est pas
le cas, on doit tenir compte des éventualités suivantes : (1) effets
prolongés des médicaments ou des anesthésiques, (2) embolie, (3)
hypoxie et (4) souffrance cérébrale antérieure. L'infirmière doit
vérifier et maintenir la perméabilité de la sonde endotrachéale : (1)
en utilisant le mécanisme de soupir du ventilateur mécanique, ou en
utilisant un ventilateur manuel à 100 % d'oxygène, avant et après les
succions; (2) en pratiquant des succions fréquentes afin d'éviter
l'accumulation des sécrétions ; (3) en examinant et en rapportant les
résultats des déterminations des gaz sanguins, qui sont comparés aux

251
données de base.

Puisque des voies respiratoires libres améliorent l'échange

gazeux 02-CO2, il faut veiller à ce que la sonde endotrachéale soit
bien fixée, pour empêcher qu'elle ne glisse dans la bronche souche
droite et qu'elle n'obstrue les voies respiratoires. De plus, il est
essentiel de faire des succions fréquentes pour éliminer les sécrétions
et les bouchons muqueux. Les changements fréquents de position
permettent aussi une meilleure ventilation pulmonaire et améliorent
l'irrigation, en donnant aux poumons la possibilité de se dilater
davantage. Lorsque l'état du client se stabilise, la position doit être
changée toutes les 2 h environ, et l'infirmière doit écouter les
murmures vésiculaires pour déceler toute présence de respiration
sifflante et d'accumulation de liquide dans les poumons. On incite le
client à prendre des respirations.

Figure : Soins postopératoires en chirurgie cardio-vasculaire

252
253
 Profonde et à tousser, pour ouvrir les sacs alvéolaires et
procurer une augmentation de l'irrigation. On supporte l’incision, en
appuyant les mains de chaque côté de la plaie, lorsque le client
tousse et respire profondément, à intervalles réguliers.

Lorsque le client a des haut-le-coeur ou « haute » contre

ventilateur, il est prêt à être détubé. D'autres indications qui
nécessitent le détubage sont le volume courant adéquat, la tolérance
d'oxygène humidifié à la chaleur et des résultats de gaz artériels
adéquats. Le détubage est effectué dès que l'état de l'opéré est
stable. Ce qui signifie que les pressions du client ne doivent pas varier
au-delà de 20 % des valeurs préopératoires et qu'elles doivent être
suffisamment élevées pour maintenir la circulation périphérique, ce
qui est vérifié par le débit urinaire, à condition que ne se produisent
pas d'arythmies dangereuses. Durant ce temps, l'infirmière aide au
processus de sevrage et, par la suite, au retrait de la sonde.

Soins postopératoires en chirurgie cardiaque

A Diagnostic infirmier: Possibilité d'une ventilation et d'une

irrigation inadéquates reliées au traumatisme d'une opération
importante du thorax.
Objectif du client: Ventilation, irrigation et oxygénation des
tissus adéquates.

Rôles de l'infirmière:

1. Pourvoir à l'oxygénation des tissus et évaluer la fonction

respiratoire.
a) Utiliser la ventilation assistée ou contrôlée. L'aide
respiratoire est donnée dans les premières 24 h pour assurer le
passage de l'air en cas d'arrêt cardiaque, pour réduire le travail
du coeur et pour maintenir une ventilation efficace.

(1) Évaluer la ventilation par l'état clinique du client, par la

mesure directe du volume courant et des gaz artériels.

(2) Vérifier la mise en place de la sonde endotrachéale.

(3)Ausculter la poitrine pour détecter les murmures
vésiculaires. Des crépitations sont le signe d'une
congestion pulmonaire; le pneumothorax est
caractérisé par une diminution du nombre de
murmures vésiculaires ou par leur absence.

(4) Analyser les gaz artériels (voir à la page 376) dans l'heure
qui suit l'opération et selon les besoins par la suite.

254
 Donner un sédatif approprié au client pour qu'il supporte
la sonde endotrachéale et qu'il s'adapte aux sensations de
la ventilation.

(6) Pratiquer la physiothérapie du thorax pour celui qui souffre

de congestion pulmonaire afin d'éviter la rétention des
sécrétions et l'atélectasie.
a) Examiner la radiographie du thorax et ausculter la
poitrine pour localiser les zones problématiques
b) Employer des techniques percussion et de vibration pour
permettre l'expectoration des sécrétions.
(c) Encourager le client à tousser, à respirer profondément
et à se tourner pour maintenir le passage de l'air,
pour prévenir l'atélectasie et pour faciliter
l'expansion des poumons.
(7) Faire une succion soignée des sécrétions
trachéobronchiques. La succion prolongée entraîne
l'hypoxie et parfois l'arrêt cardiaque.
(8) Diminuer la quantité de liquides (selon les demandes) pour
quelques jours seulement. Il y a danger de congestion
pulmonaire à la suite d'une introduction excessive de
liquides.
(9)Prendre une radiographie thoracique, immédiatement après
l'opération et quelques fours plus, tard, pour évaluer l'état
des poumons et détecter I'atel pour déterminer la taille et
la forme du coeur, pour confirmer l'emplacement de ligne
centrale, de la sonde endotrache et des drains
thoraciques.
Évaluation

Résultats escomptés: Ventilation, irrigation et oxygénation tissulaire

adéquates.

a) voies respiratoires libres

b) gaz artériels dans les limites
c) sonde endotrachéale normales
d) Murmures vésiculaires clairs.
e) Respirations en synchronisation avec le ventilateur.
f) Succion adéquate des sécrétions trachéo-bronchiques.
g) Bonne couleur de la peau et des muqueuses
h) Bonne température de la peau.
i) Acuité mentale correcte par rapport à la quantité de sédatifs et
d'analgésiques reçue

B. DIAGNOSTIC INFIRMIER:

255
 Détérioration du débit cardiaque reliée à la perte de sang et
à la fonction du myocarde compromise.

Objectif du client: Rétablissement du débit cardiaque

256
Rôles de l'infirmière:

Surveiller l'état cardio-vasculaire pour déterminer l'efficacité

du débit cardiaque par monitorage hémodynamique. Faire des
lectures en série de pression sanguine et de la pression artérielle de
la fréquence cardiaque, de la pression veineuse centrale, de la
pression auriculaire gauche ou de l'artère pulmonaire à l'aide de
modules de surveillance. Évaluer les lectures obtenues en fonction
de l'état du client et les noter.

a) Prendre la pression artérielle toutes les 15-min jusqu'à ce qu'elle

redevienne stable. La pression artérielle est l'un des plus
importants paramètres physiologiques qui doivent être suivis.
- Faire une mesure directe (par ligne artérielle, transducteur) ;
c'est la plus exacte.
- La vaso-constriction extrême qui suit la circulation extra-
corporelle empêche ce prendre la pression artérielle par
auscultation.

b) Ausculter le coeur afin de découvrir les signes de tamponade

cardiaque (bruits cardiaques distants et assourdis), de frottement
précordie (péricardite), d'arythmies.

c) Vérifier les pouls périphériques (pédieux. tibial, radial, brachial,

poplité, fémoral et carotidien), pour une vérification supplémentaire
de l'action cardiaque.

d) Prendre la pression auriculaire gauche et la' pression cap are

pulmonaire pour déterminer le volume ventriculaire gauche de
fin de diastole et pour évaluer le débit' cardiaque.
- Des hausses de pression peuvent indiquer l'insuffisance cardiaque
globale et l'oedème pulmonaire,
e) Lire la pression' veineuse centrale chaque heure pour connaître le
volume sanguin, le tonus vasculaire et l'efficacité du coeur à
pomper.
(1) Une pression veineuse centrale élevée peut être
causée par l'hypervolémie, l'insuffisance cardiaque, la
tamponade cardiaque. Le ventilateur peut augmenter la
pression veineuse centrale.
(2) Si la baisse de pression sanguine est due au volume
sanguin faible, la pression veineuse centrale montrera
une' baisse correspondante.
(3) Les variations de valeurs sont plus importantes
que les lectures isolées
f) Surveiller le moniteur cardiaque. Les arythmies surviennent
fréquemment après l'opération du coeur.

257
 (1), Les contractions ventriculaires prématurées se
produisent le plus souvent à la suite du remplacement
d'une valvule G d'un pontage coronarien. On rétablit
l'arythmie par la stimulation, la lidocaîne et le potassium.
(2) L'ischémie, l'hypoxie, un déséquilibre en potassium
sérique, un oedème, un écoulement sanguin, des
déséquilibres acido-basiques ou électrolytiques,
l'intoxication par la digitaline et l'insuffisance du'
myocarde accompagnent les arythmies.
(3). Surveiller les autres paramètres en corrélation' avec
l'information que fournit le moniteur. Un taux faible de
potassium sérique peut déclencher des arythmies
ventriculaires.
g) Surveiller quotidiennement les enzymes cardiaques. Leur
augmentation peut être un signe d'infarctus du myocarde,
h) Surveiller le débat urinaires toutes les demi-heures ou toutes les
heures (sonde à demeure) Le débit urinaire est un indice du débit
cardiaque et de l'irrigation rénale.
i) Autres évaluations.
1) Observer la muqueuse buccale, les lits unguéaux, les
lèvres, les lobes des oreilles et les extrémités pour déceler
les signes de cyanose ou un teint bistré, symptômes d'un
débit cardiaque faible.
(2) La peau froide et morte est un signe de diminution du
débit cardiaque. Prendre la température et noter la
coloration des extrémités.
(3) Prendre note de la turgescence et du tonus des veines
superficielles des pieds; évaluer les pouls pédieux et
fémoral.
(4) La turgescence des veines du cou et des veines de la
face dorsale de la main, lorsqu'elle est élevée au-dessus
du niveau du coeur peut révéler des changements dans
les demandes ou une diminution de la capacité cardiaque.
(5) Prendre la température.

Évaluation

Résultats escomptés: Rétablissement du débit cardiaque Les

paramètres suivants sont stables dans les limites normales :
a) Pression artérielle:
b) Bruits cardiaques;
c) Pouls périphériques
d) Pression capillaire, pulmonaire'
e) Pression veineuse centrale
f) Rythme et; fréquence cardiaques
g) Enzymes cardiaques;

258
h) Débit urinaire

C. DIAGNOSTIC INFIRMIER:

Développement latent d un déséquilibre hydro-

électrolytique en liaison -avec une détérioration du volume sanguin.

Objectif du client: Équilibre hydro-électrolytique.

Rôles de l'infirmière:

1. Maintenir l'équilibre hydro-électrolytique Un voIume sanguin

adéquat est nécessaire à l'activité cellulaire acidose métabolique et
le déséquilibre électrolytique peuvent, survenir apies l utilisation de
la pompe à oxygène.
a) Limiter les entrées de liquides pour éviter la surcharge
b) Noter les entrées et les sorties de liquides. C'est un moyen de
déterminer le bilan hydrique positif ou négatif, ainsi que les
besoins en' liquide du client.

(1) Les liquides administrés par voie intraveineuse (y

compris les solutions introduites par les voies artérielles et
veineuses) font partie des entrées.
(2) Évaluer l'état d'hydratation du client, la pression capillaire
pulmonaire, la pression auriculaire gauche et la pression
veineuse centrale, la masse, les taux d'électrolytes,
l'hématocrite, la turgescence, des veines du cou, l'oedème
tissulaire, la taille du foie et les murmures vésiculaires.
(3) Noter le débit urinaire toutes; les demi-heures ou
toutes les heures.
(4) Mesurer le drainage postopératoire du thorax - il ne doit
pas dépasser 200 mL/h pendant les premières 4'h à 6 h.
(a) Surveiller l'arrêt soudain du drainage thoracique causé
par des tubes tortillés ou bloqués.
(b) soins de drainage scelle sous l'eau.

(1) Etre vigilant aux variations d'électrolytes sériques

concentrations particulières des électrolytes est nécessaire
aux liquides extra cellulaires et intracellulaires pour
maintenir la vie

a) Hypokaliémie (faible taux de potassium)

(1) Peut être causée par un apport nutritionnel insuffisant, les

diurétiques, les vomissements, un drainage nasogastrique
excessif, le stress de l’intervention chirurgicale

259
(2) Les effets d'une baisse de potassium sont les arythmies, I,
'intoxication par la digitaline, l'alcalose métabolique,
l'affaiblissement du myocarde et l'arrêt cardiaque.
(3) Surveiller, les changements particuliers de l’electrocardirrgramme.
(4) Administrer un produit de suppléance du potassium par voie
intraveineuse, selon les directives.

(b) Hyperka1iémie (taux élevé de potassium)

(1) Peut être causée par un apport nutritionnel excessif, la destruction

des globules rouge à l'intérieur de la pompe, l'acidose,
l'insuffisance rénale, la nécrose tissulaire et l'insuffisance cortico-
surrénalienne.
(2) Les effets d'une augmentation de potassium sont la confusion
mentale, l’agitation, les nausées, les faiblesses et la
paresthésie des extrémités.'
(3) Etre prête à administrer une résine pour échange ionique ou du
sulfonate de polystyrène sodique (Kayexalate) qui lie le potassium,
ou administrer du bicarbonate de sodium: ou de l'insuline et du
glucose par voie intraveineuse pour; ramener le potassium, du
liquide extra-cellulaire dans la cellule.

c) Hyporratrémie (faible taux de sodium)

(1) Peut être causée par une diminution totale du sodium corporel ou
par une augmentation de l'apport hydrique qui entraîne la dilution
du sodium.
(2) Évaluer les signes de faiblesses de fatigue, de confusion, de
convulsions et de coma.

d) Hypocalcémie (faible taux de calcium)

(1) Peut être causée par l'alcalose (qui réduit la quantité de Cal' dans
le liquide extra-cellulaire) et par les transfusions sanguines
multiples
(2) Les symptômes sont l’engourdissement et le picotement des doigts
des orteils, des oreilles et du nez, le spasme carpe-pédal, les
crampes musculaires et la tétanie.
(3) Donner un traitement substitutif selon les indications.

e) Hypercalcémie (taux élevé de; calcium)

(1) Peut causer des arythmies semblables à celles d'une intoxication

par la digitaline.
(2) Evaluer les signes d’intoxication par la digitaline.

260
(3) commencer le traitement selon la prescription. L’hypercalcémie
peut conduire à l’asystole et à la mort.

261
Évaluation

Résultats escomptés Rétablir l'équilibre hydto-électrolytique

a) Électrolytes dans des limites normales.
b) pH sanguin entre 7 35 et 7.45.
c) Équilibre entre les entrées et les sorties de liquides.
d) Evaluation des paramètres négatifs responsables de la surcharge
liquidienne et de la déshydratation

D. DIAGNOSTIC INFIRMIER

Douleur relative au traumatisme opératoire et à l'irritation

pleurale causée par les tubes thoraciques

Objectif du client: Soulagement de la douleur

Rôles de l'infirmière:

Soulager la douleur causée par la sternotomie et par l’irritation

pleurale due aux tubes
a) Noter la nature, le type, la localisation et la durée de la douleur. La
douleur et l’anxiété augmentent la fréquence douleur causée pari
incision de a douleur angineuse
c) Surveiller I agitation et appréhension pouvant être causées par
l’hypoxie ou un débit cardiaque faible. Les analgésiques et les
sédatifs sont impuissants à soulager ces problèmes
d) Administrer les médicaments : aussi souvent qu'ils sont
prescrits pour réduire la douleur et pour aider le client à
accomplir avec suc ces les exercices respiratoires et les toux
d'expectoration.
(1) Rassurer le client en lui disant que le personnel comprend
que le tira terrent est douloureux et qu’il est normal d’être
en colère
(2) Permettre au client de parler de ce au' il vit.

Evaluation
Résultats escomptés : Soulagement de la douleur.
a) Administrateur les analgésiques selon la prescription.
b) Après l’administration des analgésiques :
- l’agitation et la douleur diminuent ;
- les signes vitaux se stabilisent
- le client peut mieux participer aux exercices respiratoires et à la
tous d’expectoration.
c) Le client souffre moins de jour en jour.

262
E. DIAGNOSTIC INFIRMIER

Modification latente de la conscience, lié à l’hypoxie.

Objectif du client : stabilité de l’état neurologique.

Rôles de l'infirmière:

Évaluer l'état neurologique. L'encéphale est dépendant d'un

apport continu de sang oxygéné et il ne fonctionne que grâce à
une irrigation adéquate et continue du coeur.
a) La diminution de l'irrigation ou les micro-emboles (poussières de
l'air) produisent des dommages au système nerveux central après
l'opération.
b) Observer l'apparition des symptômes de l'hypoxie: agitation,
céphalées, confusion, dyspnée, hypotension et cyanose.
c) Évaluer à chaque heure l'état neurologique en fonction:
(1) du degré de réactivité;
(2) des réactions aux ordres et aux stimuli douloureux ;
(3) du diamètre des pupilles et de leur réaction à la lumière;
(4) du mouvement des extrémités, de la capacité de préhension.
d) Traiter les convulsions postopératoires.

Évaluation

Résultats escomptés: Stabiliser l'état neurologique.

a) Réponses appropriées aux ordres et aux stimuli douloureux.

b) Notions du temps, de l'espace et des personnes.
c) Pupilles identiques et réagissant à la lumière.
d) Mouvements des extrémités sur commande.
e) Préhension puissante.

F. AUTRES RÔLES DE L'INFIRMIÈRE

1. Donner des médicaments selon les directives

thérapeutiques: vaso-dilatateurs des artères coronaires,
antibiotiques, analgésiques, anticoagulants (dans les cas de
prothèses valvulaires).
2. Rassurer, donner la notion du temps et de l'espace. Être attentive
aux besoins du client pour éviter le délire postcardiotomie (page
516).

Complications après l'intervention

263
Diagnostic infirmier:

Développement latent des complications relatives à une

opération thoracique étendue.
Objectif du client: Absence de toute complication.

Rôles de l'infirmière:

1. Hypovolémie (diminution du volume sanguin) a) La pression

veineuse centrale basse est un signe d'hypoyolémie.

b) Évaluer l'hypotension artérielle, la pression veineuse

centrale, l'augmentation de la fréquence cardiaque et les
pressions auriculaire gauche et capillaire pulmonaire
basses.
c) Se préparer à administrer du sang et des solutions par
voie intraveineuse.

2. Saignement persistant.

Les causes de l'hémorragie sont: l'incision du coeur, la fragilité

tissulaire, les traumatismes, les défauts de coagulation; les troubles de
la coagulation sont transitoires après la circulation extra-corporelle;
cependant, il peut y avoir une importante déficience plaquettaire,

a) Surveiller le drainage rapide et continu du sang. Surveiller la

pression veineuse centrale et la pression auriculaire gauche.
b) Traitement: sulfate de protamine, vitamine K ou composés
sanguins.
c) Se préparer à un retour éventuel en salle d'opération si l'hémorragie
persiste depuis 4 h à 6 h-(perte de 300 mL/h).

3. Tamponade cardiaque.

Elle est causée par un saignement dans le sac fibreux

péricardique ou par l'accumulation des liquides dans le sac; il y a alors
compression du coeur, ce qui empêche le remplissage normal des
ventricules.
a) Repérer les signes de tamponade; hypotension artérielle,
augmentation de la pression veineuse centrale et de la pression
auriculaire gauche; bruits cardiaques assourdis, pouls faible et
filant, turgescence des veines du cou et chute du débit urinaire.
b) Vérifier si le drainage thoracique diminue; cela indiquerait que
le liquide s'accumule ailleurs.
c) Se préparer pour la péricardiocentèse.

264
4. Insuffisance cardiaque (syndrome du débit faible). Elle est
responsable d'une diminution de la distribution du sang aux
différents organes.

Surveiller la baisse de pression artérielle moyenne, l'augmentation des

pressions de remplissage (pression veineuse centrale, pression
capillaire pulmonaire, pression auriculaire gauche) et l'augmentation
du nombre de tachycardies; le client peut montrer des signes de
fatigue et d'agitation, ses extrémités sont froides et bleutées, les
veines se dilatent, la respiration est laborieuse; il y a oedème tissulaire
et ascite.

5. Infarctus du myocarde

a) Les symptômes peuvent être masqués par les malaises habituels

de la phase postopératoire.
(1) Surveiller la diminution du débit cardiaque, alors que le
volume du sang circulant et la pression de remplissage sont
normaux.
(2) Faire une série d'électrocardiogrammes et d'analyses
d'isoenzymes pour déterminer l'étendue de la lésion causée
par l'infarctus.
(3) Différencier ta douleur causée par l'infarctus de celle qui est
due à l'incision chirurgicale.
b) Le traitement est différent selon l'individu. Le degré d'activité
postopératoire doit être réduit pour permettre au coeur de se
cicatriser.

6. Insuffisance rénale.

Le débit urinaire varie en fonction du débit cardiaque, du

volume sanguin, de l'état d'hydratation et de l'état des reins.

a) Une lésion rénale peut être causée par une irrigation déficiente,
une hémolyse, un débit cardiaque faible avant et après une
opération à cœur ouvert: utiliser des vaso-presseurs pour
augmenter la pression sanguine.
b) Mesurer le volume urinaire ; s'il est inférieur à 20 mL/h, c'est un
signe de déficience rénale.
c) Faire des, épreuves de densité pour déterminer la capacité des
reins de concentrer l'urine dans les tubules rénaux.
d) Surveiller les taux d'azote uréique-et de créatinine sérique,
de même que les taux d'électrolytes urinaires et sériques.
e) Donner des diurétiques' à action rapide ou des médicaments
inotropes (dopamine, dobutamine) pour augmenter le débit
cardiaque et le débit sanguin rénal.

265
 f) Préparer le client pour une dialyse péritonéale ou une
hémodialyse si cela est indiqué (l'insuffisance rénale peut
déclencher des arythmies graves).

7. Hypotension, Elle peut être causée par la contractilité cardiaque

inadéquate et une réduction du volume sanguin, ou par la
ventilation assistée (lorsque le client «combat» le respirateur ou
lorsqu'on utilise la pression positive en fin d'expiration). Tout cela
entraîne une réduction du débit cardiaque.

a) Surveiller les signes vitaux, la pression auriculaire gauche, la

pression veineuse centrale et la pression artérielle.
b) Surveiller le drainage thoracique. L'hypotension peut être
causée par-un saignement excessif.

Donner du sang, selon les indications, pour maintenir la pression

auriculaire gauche à un niveau qui procure un volume sanguin apte à
assurer une bonne irrigation des tissus.

8. Èmbolie. Elle peut résulter d'une lésion de l'intima des vaisseaux,'

du délogement d'un caillot à partir d'une valvule lésée, d'une stase
veineuse aggravée par certaines arythmies, du détachement de
thrombi muraux et des problèmes de coagulation,

a) Les sièges d'embolie les plus fréquents sont les poumons, les
artères coronaires, le mésentère, les extrémités, les reins, la rate
et l'encéphale.
b) Selon les sièges, les symptômes de l'embolie sont les suivants:
(1) Douleur médio-abdominale ou médio-dorsale.
(2) Douleur, absence de pouls, pâleur, engourdissement, froideur
des extrémités.
(3) Douleur thoracique et détresse respiratoire avec
embolie pulmonaire ou infarctus du myocarde.
(4) Faiblesse musculaire unilatérale, changements pupillaires
comme dans l'accident vasculaire cérébral.
c) Mettre en oeuvre les mesures préventives: bas antiemboliques ;
éviter les pressions au niveau du creux poplité (éviter de croiser
les jambes et d'élever les genoux), faire exécuter des exercices
passifs et actifs.

9. Délire postcardiotomie. Peut apparaître après une brève période de

lucidité.

a) Les troubles psychiques sont plus fréquents après une opération du

cœur accompagnée de la circulation extra-corporelle qu'après une
opération générale.

266
b) Les signes et les symptômes comprennent le délire (perte de
l'orientation, de la mémoire, des fonctions intellectuelles et du
jugement), des déformations temporaires de la perception, des
hallucinations visuelles et auditives, une perte de l'orientation et
des délires paranoïdes.
c) Les syndromes sont reliés au manque de sommeil, à
l'augmentation des sensations, à la perte de notion du jour et de la
nuit, à l'incapacité prolongée de parler à cause de l'intubation
endotrachéale, à l'âge, à l'état cardiaque avant l'opération, etc.
d) Soins infirmiers

(1) Aider le client à garder la notion du temps et de l'espace;

expliquer au client les processus qui vont suivre et lui faire
comprendre que l'on compte sur sa coopération. Donner des
explications répétées sur ce qui lui arrive.
(2) Lui rappeler ce qu'il a vu avant l'opération, s'il a visité l'unité
de soins intensifs avant l'intervention
(3) Encourager la famille à venir lui rendre visite à intervalles
réguliers. Cela aide le client à retrouver le sens des réalités.
(4) Planifier les soins afin qu'il y ait des périodes de repos
concordant avec la nuit et que le sommeil soit ininterrompu.
(5) Favoriser la mobilité dès que possible.
(6) Maintenir une ambiance aussi calme que possible. Prévenir les
blessures corporelles.
(7) Rassurer le client et la famille en leur disant que les troubles
psychiatriques qui font suite à une intervention chirurgicale au
coeur sont généralement temporaires.
(8) Transférer le client hors de l'unité de soins intensifs dès que
possible.
(9) Permettre au client de « discuter» des événements de cette
période. Cela l'aide à mieux accepter cette expérience.

10. Syndrome postpéricardiotomie. Ensemble de symptômes qui

se manifestent après un traumatisme au coeur et au
péricarde, et après un infarctus du myocarde.

a) Les causes sont incertaines: anticorps anticardiaques, étiologie

virale, etc.
b) Manifestations: fièvre, malaises, arthralgies, cyspnée,
épanchement péricardique, épanchement pleural,
frottements.
c) Le traitement est symptomatique (repos au lit, aspirine), car
la condition est limitée à la maladie, mais la récurrence est
fréquente.

11. Syndrome postperfusion

267
a) Signes et symptômes: fièvre, splénomégalie, lymphocytose.
b) Faire une hémoculture. Ce syndrome peut imiter
l'endocardite bactérienne ou l'hépatite.
c) Le traitement est symptomatique, car le syndrome est limité
à la maladie.
d) Rassurer le client en lui disant qu'il s'agit seulement d'un
revers temporaire.

12. Complications fébriles. Elles sont probablement causées par

une réaction de l'organisme aux lésions tissulaires ou à
l'accumulation de sang et de sérum dans les espaces
pleural et péricardique.
a) Contrôler la température excessive en utilisant un
matelas hypothermique.
b) Surveiller les signes d'atélectasie, d'épanchement
pleural ou de pneumonie si la fièvre persiste.
c) Surveiller les signes d'infection des voies urinaires
et d'infection de la plaie.

d) Si la fièvre persiste, penser à la possibilité

d'endocardite infectieuse.

13. Hépatite

Évaluation

Résultats escomptés: Absence de complications.

a) Les paramètres suivants sont stables dans des limites normales:

(1) Pression veineuse centrale;
(2) Pression artérielle;
(3) Fréquence et rythme cardiaques ;
(4) Pression capillaire pulmonaire;
(5) Bruits cardiaques;
(6) Débit urinaire et densité spécifique;
(7) Pouls périphériques;
(8) Fréquence, volume, rythme et effort respiratoires;
(9) Enzymes cardiaques;
(10) Électrolytes sériques;
(11) Température;
(12) Numération globulaire,
b) Le saignement provenant de la région opératoire diminue d'une
façon appropriée.
c) L'état neurologique est stable (voir le diagnostic infirmier à la
section E).

268
d) Les échanges avec la famille sont pertinents.
e) L'activité augmente progressivement.

Evaluer le débit cardiaque

Dans l'évaluation de l'état cardiaque du client, l'infirmière

observe le débit cardiaque par des examens cliniques et des
analyses de routine. Elle observe la pression sanguine, le rythme
cardiaque, la pression veineuse centrale, la pression artérielle et
la pression auriculaire gauche sur les modules de contrôle, et elle
les enregistre. Le cathéter de Swan-Ganz. (page 489) introduit
dans l'artère pulmonaire donne la pression de remplissage du
ventricule gauche en mesurant la pression artérielle pulmonaire et
la pression capillaire pulmonaire. En fin de diastole et avant que la
systole suivante ne se produise, le lit vasculaire pulmonaire,
l'oreillette gauche et le ventricule gauche fonctionnent pendant
quelque temps comme une cavité unique. Les variations qui se
produisent dans le coeur gauche se reflètent donc dans la pression
pulmonaire moyenne et dans la pression capillaire pulmonaire
moyenne. Afin de prévenir toute infection, on devra maintenir les
régions de cathétérisme dans un état de stérilité absolue.
Comme la fonction cardiaque est reliée à la fonction rénale,
on doit mesurer et enregistrer le débit urinaire. Si le débit urinaire
diminue à moins de 30 mL/h, cela peut indiquer une diminution du
débit cardiaque. De plus, on évalue la densité relative de l'urine
(normalement de 1,010 à -; 1,025), comme pour l'osmolalité de
l'urine. La déshydrata se manifeste par un faible débit urinaire et une
densité élevée, alors que l'hyperhydratation se manifeste par un débit
urinaire élevé et une baisse de la densité.

La croissance et le fonctionnement des cellules corporelles

dépendent du débit cardiaque adéquat pour assurer un apport
continu de sang oxygéné et pour répondre aux demandes
changeantes des organes et de toutes les parties du corps. Puisque
les muqueuses buccales, les lits des ongles et les lobes des oreilles
comportent un vaste réseau capillaire, on les observe pour détecter la
présence de cyanose ou un teint bistré, signes possibles d'une
diminution de l'activité cardiaque. Une peau moite ou sèche indique
respectivement la vaso-dilatation ou la vaso-constriction. La
turgescence des veines du cou ou de la face dorsale de la main,
lorsqu'elle est élevée au niveau du coeur, est un signe de
changement dans les demandes ou d'une diminution de la capacité
cardiaque. Lorsque le débit cardiaque diminue, la peau devient froide,
moite, cyanosée ou marbrée. On doit palper régulièrement les pouls
périphériques (pédieux, tibial, radial), comme vérification
supplémentaire d'embolies. Si ces pouls sont absents, à cause de

269
cathétérisme récent aux extrémités, on palpe les pouls carotidien,
brachial, poplité ou fémoral. Les irrégularités de l'activité cardiaque
sont aussi des indicateurs de la fonction cardiaque. Les irrégularités
de la fonction cardiaque peuvent se produire lorsqu'il existe une
diminution de l'irrigation cardiaque. Les arythmies les plus
communes, se produisant en période postopératoire, sont la
bradycardie, la tachycardie et les battements ectopiques.
L'observation continue du moniteur cardiaque, pour déceler des
signes éventuels d'arythmies, est essentielle aux soins du client et à
la surveillance de son état cardiaque.

270
Maintenir l'équilibre hydro-
électrolytique

Une circulation sanguine d'un volume adéquat est nécessaire

au bon fonctionnement cellulaire. De ce fait, on doit évaluer
rapidement les ingesta et les excreta, et l'on commence rapidement
un traitement substitutif lorsqu'on utilise une feuille d'apports et de
pertes pour déterminer le bilan hydrique positif ou négatif. La masse
corporelle totale d'un adulte est composée de 50 % à 70 % de liquide.
Tout ce qui perturbe le volume ou la composition hydrique peut avoir
des effets marqués sur l'homéostasie. On doit inscrire dans les
apports tous les liquides intraveineux, incluant les solutions
administrées pour nettoyer les cathéters artériels et veineux, de
même que celles administrées par le tube nasogastrique. On peut
surveiller l'état hydrique du client à l'aide de plusieurs paramètres :
lectures de la pression artérielle pulmonaire, de la pression auriculaire
gauche et de la pression veineuse centrale (page 491), masse,
niveaux électrolytiques, taux d'hématocrite, turgescence des veines
du cou, oedème tissulaire, mesure du volume hépatique et
auscultation des murmures vésiculaires (râles, sifflements).

On utilise les drains thoraciques comme voie d'évacuation du

sang et de l'air de la cavité pleurale. Au début, le liquide drainé se
compose habituellement de sang et il est abondant, mais il diminue
graduellement. Les drains doivent être fermement fixés aux points de
raccordement et à la peau ; le récipient collecteur est
convenablement placé à un niveau plus bas que le thorax. On doit
comprimer les drains, à intervalles réguliers, afin de maintenir un bon
fonctionnement. Pour faciliter le drainage sanguin ou liquidien et pour
prévenir l'infiltration, on tourne le client d'un côté et de l'autre ou du
côté à la position de décubitus dorsal, puis à la position semi-Fowler.
Le contrôle du drainage thoracique en période postopératoire est
essentiel. L'écoulement sanguin par le drain ne doit pas dépasser 200
mL/h durant les premières 4 h à 6 h. L'arrêt soudain de l'écoulement
peut être dû au pincement ou au blocage des drains thoraciques.

On trouve des électrolytes à la fois dans les liquides extra-

cellulaires et intracellulaires. Pour maintenir la vie, une concentration
spécifique est nécessaire dans ces deux espaces. L'infirmière doit
savoir reconnaître tout changement électrolytique sérique et le
signaler immédiatement, avant de commencer les traitements
prescrits. L'augmentation ou la diminution critique des taux de
potassium, de sodium ou de calcium est extrêmement importante.

L'hypokaliémie (diminution du taux de potassium) peut être

causée par un apport nutritionnel inadéquat, les diurétiques, les

271
vomissements, la diarrhée, un drainage nasogastrique excessif, le
stress dû à l'opération - l'augmentation de la sécrétion d'aldostérone
conduit à la diminution des ions potassium (K+) et à l'augmentation
des ions sodium (Na-). Le client doit être surveillé attentivement
lorsque le taux de potassium sérique augmente ou diminue (taux
normal = 3.5 mEq/L à 5,0 mEq/L). Certains chirurgiens en cardiologie
croient qu'il est important de maintenir le taux de potassium égal ou
supérieur à 4,5 mEq/L afin d'éviter les arythmies postopératoires. Les
effets d'une diminution de potassium sont l'intoxication par la
digitaline, les arythmies, l'alcalose métabolique, l'affaiblissement du
myocarde et l'arrêt cardiaque. Un changement spécifique possible à
l'électrocardiogramme est la présence d'une ortie U plus haute que 1
mm. (L'onde U est la déflexion positive après l'onde T.) D'autres
signes sont le bloc auriculoventriculaire, une onde T aplatie ou
inversée, et une diminution du voltage. On administre un produit de
suppléance .e potassium par voie intraveineuse, selon une fréquence
x dépassant pas 15 mEq/h à 20 mEq/h (de 40 mEq à : mEq dilués
dans 1000 mL de solution intraveineuse peut aussi donner une
concentration plus élevée par :.m cathéter central plutôt que par un
cathéter périphérique mais la surveillance doit être plus étroite).

L'hyperkaliémie (augmentation du taux de potassium) peut

être causée par un apport nutritionnel excessif de destruction des
globules rouges, l'acidose, l'insuffisance rénale, la nécrose tissulaire
et l'insuffisance cortico-surrérslienne. Les effets d'une augmentation
de potassium son: la confusion mentale, l'agitation, les nausées, les
faiblesses et la paresthésie des extrémités. Les changements
électrocardiographiques spécifiques de l'hyperkaliémie sont: une onde
T pointue, une augmentation de l'amplitude complexe QRS élargi et
un intervalle Q-T prolongé. L'infirmière doit être prête à administrer
une résine pour échange ionique, du sulfonate de polystyrène sodique
(Kayexala:r qui lie le potassium, ou administrer du bicarbonate .
sodium ou de l'insuline diluée dans du glucose par voie
intraveineuse, pour ramener le potassium du liquide extra cellulaire
dans la cellule.

L'hypernatrémie (augmentation du taux de sodium et

l'hyponatrémie (diminution du taux de sodium) peuvent apparaître
après une intervention chirurgicale cardiaque: cependant, c'est
l'hyponatrémie qui est la plus courante L'hyponatrémie est due à la
diminution totale du sodium corporel ou à l'augmentation de l'apport
hydrique caus4m la dilution du sodium corporel. On doit surveiller
chez r client toutes les valeurs sodiques anormales (normales Na+ =
135 mEq/L à 145 mEq/L). On remplace le sodium, selon la
prescription médicale, lorsqu'il y a perte rée corporelle. Les
diurétiques sont administrés lorsque diminution du sodium est due à

272
l'augmentation de l'apport hydrique. On doit observer chez le client
les symptôme d'hyponatrémie qui sont : faiblesse, fatigue, confusion
convulsions et coma.

L'hypocalcémie (diminution du taux de calcium) causée par :

(1) l'alcalose, qui réduit la quantité de C dans le liquide extra-
cellulaire, et (2) les transfusions sanguines multiples. Lorsqu'on donne
une grande quantité sang citrate, le taux de Ca 2+ ionisé diminue et
certains citrates lient le calcium. On fait la détermination du taux
calcium pour voir s'il se situe dans les limites normales (Ca 2+ = 9,0
mg/100 mL à 11,5 mg/100 mL). Les symptômes d'une diminution du
taux de calcium sont les suivants: 1 engourdissement et picotement
des doigts, des orteils oreilles et du nez ; (2) spasme carpo-pédal ; (3)
crampes musculaires et tétanie. Un traitement substitutif est indiqué
immédiatement.

L'hypercalcémie (augmentation du taux de calcium cause

des arythmies ressemblant à celles d'une intoxication par la
digitaline. Le calcium favorise l'action de la digitaline L'infirmière
doit être attentive aux moindres signes d'intoxication par la
digitaline et commencer immédiatement le traitement de
l'hypercalcémie, car elle peut conduire i l'asvstole et à la mort.

Soulager la douleur

La douleur intense peut ne pas apparaître dans la région

immédiate de la blessure, mais plutôt dans une région diffuse. Les
clients, après une intervention cardiaque, resientent une douleur
causée par la rupture des nerfs intercostaux, le long de l'incision, et
par l'irritation de la plèvre par les cathéters thoraciques. Il est
essentiel d'écouter et d'observer le client qui pourra donner des
informations verbales ou non verbales sur sa douleur. L'infirmière
doit noter avec précision la nature, le type, la localisation et la durée
de la douleur. (On doit faire une différence entre la douleur due à
l'incision et la douleur angineuse.) On administre au client des
analgésiques, aussi souvent qu'ils sont prescrits, afin de réduire
l'intensité de la douleur et de l'aider à accomplir avec succès les
exercices respiratoires et la toux d'expectoration. Si de tels soins ne
sont pas donnés, la vie du client est en danger.

La douleur engendre une tension qui stimule la libération

d'adrénaline par le système nerveux central et qui provoque la
constriction alvéolaire. Certains narcotiques ont un effet dépresseur
sur le système respiratoire. Le sulfate de morphine soulage l'anxiété et
la douleur, et il prédispose au sommeil, ce qui diminue le
métabolisme et le besoin d'oxygène. On doit noter au dossier du

273
client tout effet de soulagement de l'anxiété et de la douleur après
l'administration de narcotiques.

Maintenir une circulation cérébrale adéquate

L'encéphale a besoin d'un apport continu de sang oxygéné.

Il ne peut faire des réserves d'oxygène et il dépend entièrement d'une
irrigation continue du coeur. Il est donc important d'observer le client
pour déceler tout symptôme d'hypoxie agitation, céphalée,
confusion, dyspnée, hypotension et cyanose. On contrôle toutes les
heures l'état neurologique du client : niveau de conscience, réponses
aux ordres verbaux, réaction à la douleur, diamètre des pupilles et
leur réaction à la lumière, mouvement des extrémités, capacité de
préhension, présence de pouls pédieux et poplité, chaleur et
coloration des extrémités. Tout changement dans l'état du client est
noté et rapporté immédiatement au chirurgien, puisque cela peut
être le début d'une complication postopératoire.

Complications possibles après une intervention

chirurgicale cardio-vasculaire

Hypovolémie

L’hypovolémie peut être le résultat d'une perte de sang au

cours de l'opération chirurgicale et, même si le sang est remplacé
jusqu'à 10% de la quantité normale, la perte du volume liquidien
extra-cellulaire est plus difficile à évaluer. Les soins infirmiers
comprennent l'observation des signes d'hypovolémie: hypotension
artérielle et chute de la pression veineuse centrale, avec accéléra-
tion du pouls. L'infirmière doit pouvoir administrer des transfusions
sanguines, pour maintenir un équilibre adéquat, et des solutions
additionnelles, pour remplacer le déficit électrolytique et
protéique.

Saignement persistant.

L'hémorragie est le résultat d'une fragilité tissulaire, d'un

traumatisme tissulaire ou d'un défaut de coagulation mal connu. Il
est donc important de mesurer adéquatement toute perte
sanguine. Les traitements appropriés sont l'administration de
sulfate de protamine, de vitamine K et de composés du sang
(plasma frais surgelé, plaquettes ou facteurs sanguins spécifiques).
On transfuse jusqu'à ce que la pression veineuse atteigne de 12
cm à 15 cm d'eau ou jusqu'à ce que la pression auriculaire
atteigne de 10 mm Hg à 14 mm Hg. Pendant ce temps, on fait les
préparations nécessaires en vue d'un retour éventuel au bloc

274
opératoire.

Tamponade cardiaque.

La tamponade cardiaque est causée par une hémorragie

interne, dans le sac fibreux péricardique, ou par l'accumulation de
liquides qui comprime le coeur et gêne le remplissage des
ventricules. Les soins infirmiers incluent l'observation des signes de
tamponade (se manifestant par de l'hypotension artérielle,
accompagnée de l'augmentation de la pression auriculaire
gauche), des bruits cardiaques assourdis, un pouls faible et filant,
la turgescence des veines du cou et la chute du débit urinaire. La
diminution du drainage thoracique doit faire penser que le liquide
s'accumule ailleurs. On fait une radiographie thoracique pour
évaluer l'accumulation de liquides au niveau du médiastin. Après
s'être assurée du bon fonctionnement des tubes et après avoir
vérifié s'ils ne sont pas obstrués ou pincés, l'infirmière prépare le
client pour la péricardiocentèse

Insuffisance cardiaque.

L'insuffisance cardiaque résulte de l'augmentation de la

pression hydrostatique créée par le refoulement sanguin dans les
vaisseaux (page 531) ; le liquide est alors poussé à l'extérieur dans
les espaces extracellulaires. Les soins infirmiers comprennent
l'observation des signes d'insuffisance cardiaque: (1) une chute
significative de la pression artérielle, (2) une augmentation de la
pression veineuse et (3) une tachycardie croissante. Le client peut
montrer des signes d'agitation, de malaises, de cyanose
périphérique, de distension veineuse, de respiration laborieuse,
d'oedème tissulaire et d'ascite. Un traitement rapide, à base de
diurétiques et de digitaline, est souvent nécessaire pour prévenir
une insuffisance aiguë.

Infarctus du myocarde.

En phase postopératoire, l'infarctus du myocarde est

toujours possible. Cependant, les symptômes peuvent être
masqués par les malaises habituels que connaît le client en phase
postopératoire. On peut penser que le client souffre d'infarctus s'il
se produit une chute de la pression artérielle en présence d'un
volume du sang circulant et d'une pression veineuse normaux. On
peut utiliser des vaso-dilatateurs (nitroglycérine) pour inhiber le
spasme. Une série d'électrocardiogrammes permet de déterminer
la gravité de la situation. Une évaluation attentive de la douleur est
importante pour décider si elle provient ou non de l'incision, et on

275
administre des médicaments au client, avec précaution. Le choc,
s'il est présent, est traité selon la prescription médicale. Il peut être
nécessaire de réduire les activités du client pour donner au coeur le
temps de guérir. En plus de la nitroglycérine. on peut utiliser d'autres
médicaments comme la phentolamine (Regitine), le camyslate de
trimétaphan (Arfonad) et le nitroprussiate.

Insuffisance rénale.

Un faible débit cardiaque avant et après une intervention à

coeur ouvert, peut causer un dérèglement rénal. De plus les altérations
subies par les cellules sanguines, durant la circulation extra-
corporelle, entraînent l'hémolyse des globules rouges. Cela conduit à
l'accumulation de substances toxiques dues à l'incapacité des reins
d'excréter leurs produits de déchets. L'utilisation d'agents
vasopresseurs pour augmenter la pression sanguine, peut conduire à la
diminution du débit sanguin rénal. Les soins infirmiers consistent à
prendre la mesure adéquate du débit urinaire. Une quantité inférieure
à 20 mL/h indique une hvpovolémie. On procède à des épreuves de
densité, pour déterminer la capacité des reins de concentrer l'urine
dans les tubules rénaux. Pour augmenter le débit cardiaque et le
débit sanguin rénal, on administre des diurétiques à action rapide ou
des médicaments inotropes (digitaline, isoprotérénol). L'infirmière
doit surveiller les taux d'azote uréique et de créatinine sérique, de
même que les électrolytes urinaires et sériques. Il peut être nécessaire
de restreindre les liquides et de limiter l'utilisation des médicaments
habituellement excrétés par les reins. On prépare le client pour une
dialyse péritonéale ou une hémodialyse si cela est indiqué.

Hypotension.

L'hypotension peut être causée par la contractilité cardiaque

et le volume sanguin inadéquats, et par la ventilation assistée, lorsque
le client « lutte » contre le respirateur ou lorsqu'on utilise la pression
positive en fin d'expiration, ce qui entraîne une diminution du débit
cardiaque. Le volume du sang circulant peut diminuer lorsqu'on cesse
la circulation extra-corporelle. Habituellement, lorsque le sang se
réchauffe, il se produit une vasodilatation et on administre un
remplacement liquidien pour procurer un volume sanguin adéquat. Les
soins infirmiers incluent la surveillance des signes vitaux, c'est-à-dire
la pression auriculaire, la pression veineuse centrale et la pression
artérielle. L'enregistrement de la quantité du drainage est
essentiel, puisque l'hypotension peut survenir lors d'un drainage
thoracique excessif. L'infirmière pourra alors donner du sang, selon les
indications, pour maintenir la pression auriculaire gauche à un niveau
qui procure un volume du sang circulant adéquat pour assurer une

276
bonne irrigation des tissus. Les symptômes d'oedème
pulmonaire seront présents s'il y a augmentation de la
pression auriculaire gauche. La tâche de l'infirmière est d'évaluer la
pression auriculaire gauche du client et d'aider au traitement du
syndrome de débit cardiaque diminué. On tente de maintenir la
pression sanguine du client à un niveau souhaitable, en déterminant
avec précision les doses et la fréquence des vasopresseurs
administrés.

Embolie.

Les sites les plus courants d'embolie sont les poumons, les
artères coronaires, le mésentère, les extrémités, les reins, la rate et
l'encéphale. Les embolies résultent de lésions situées sur la tunique
interne des vaisseaux sanguins, du détachement d'un caillot d'une
valvule lésée, d'une stase veineuse aggravée par certaines
arythmies, du détachement d'un thrombus mural et des problèmes
de coagulation. L'embolie gazeuse peut être causée par la,
circulation extracorporelle. Les soins infirmiers comprennent la mise en
oeuvre précoce de mesures préventives: II) mettre des bas anti-
emboliques, (2) éviter de croiser les jambes, (3) éviter d'élever la
partie du lit au niveau e creux poplité, (4) éviter de placer des
oreillers au niveau de l'espace poplité et (5) commencer des
exercices passifs suivis d'exercices actifs, pour promouvoir la
circulation et prévenir la perte de tonus musculaire.

Les symptômes d'embolie varient selon les localisation On doit

surveiller les suivants : (1) douleur à la partie médio-abdominale et
médio-dorsale ; (2) douleur, absence de pouls, pâleur,
engourdissement et froideur des extrémités; (3) douleur thoracique et
détresse respiratoire avec embolie pulmonaire ou infarctus du
myocarde et (4) faiblesse musculaire unilatérale, changements
pupillaires comme dans l'accident vasculaire cérébral.

Syndrome postperfusion.

Le syndrome postperfusion ou syndrome postpéricardiotomie

se produit chez environ 10 % à 40 % des opérés cardiaques. On ne
connaît pas avec précision son étiologie. La cause la plus fréquente
paraît être un traumatisme accompagné de sang résiduel dans le sac
fibreux péricardique et se produisant à la suite de l'opération. Ce
syndrome est caractérisé par de la fièvre des douleurs péricardique et
pleurale, une dyspnée, un épanchement pleural, un frottement
péricardique et de l'arthralgie. Ces signes et ces symptômes peuvent
être combinés. On observe une leucocytose en même temps qu'une
augmentation de la vitesse de sédimentation. Ces symptômes

277
apparaissent fréquemment après que le client a quitté l'hôpital.

On doit différencier ce syndrome des autres complications

postopératoires (douleurs dues à l'incision, infarctus. embolie
pulmonaire, endocardite bactérienne, pneumonie ou atélectasie). Le
traitement dépend de l'importance des symptômes. Les salicylates et le
repos au lit amènent généralement une amélioration rapide; quant
aux autres symptômes, on les soigne au fur et à mesure qu'ils appa-
raissent.

Psychose.

La psychose peut être causée par l'anxiété, la privation de

sommeil, l'augmentation des sensations et la confusion entre le jour et
la nuit lorsque le client perd la notion du temps. On a découvert que le
client qui n'a pas eu la chance d'exprimer son angoisse, en phase
préopératoire est plus susceptible de psychose postopératoire. La
psychose peut survenir en phase postopératoire à la suite d'une brève
période de lucidité. Les signes caractéristiques de la psychose
comprennent : (1) une déviation temporaire des perceptions, (2) des
hallucinations visuelles et auditives et (3) une désorientation ainsi
qu'un délire paranoïde. L'infirmière doit être attentive aux signes de
dénégation et donner au client l'occasion d'exprimer ses émotions
durant la phase préopératoire. L'explication de toutes les opérations
et de ce que l'on attend du client aide à obtenir sa coopération et à
accélérer ses progrès. Lorsque cela est possible, la continuité des soins
est souhaitable; une figure familière et un personnel infirmier ayant la
même approche se révéleront avantageux et amélioreront les soins
donnés au client. Un plan de soins bien structuré et individualisé
servira de ligne directrice pour aider l'équipe d'infirmières à
coordonner ses efforts visant au bien-être émotionnel du client.

G. EMBOLECTOMIE

C’est une intervention qui consiste à réaliser l’ablation d’un

caillot (enlever un caillot) soit à partir d’une laparotomie ou d’une
manière rétrograde par les artères fémorales au moyen de la succion
ou d’un cathéter de Fogarty.

En pré-opératoire :
- le client doit rester au lit, les jambes légèrement inclinées à 15°
vers le bas. La partie malade doit rester à la température de la
pièce et être protégée des blessures. On place de ridelles
rembourrées, des oreilles entre les jambes et des arceaux pour
soutenir le drap afin qu’il ne touche pas aux extrémités ;

278
- administrer les anticoagulants comme HEPARINE et PAPAVERINE
pour soulager la douleur qui accompagne le spasme vasomoteur ;
- encourager le client à mouvoir sa jambe afin de stimuler la
circulation et de prévenir la stase ;
- l’infirmier collabore avec le chirurgien pour choisir le type
d’activité appropriée à chaque client ;
- l’administration d’anticoagulants continue afin de prévenir la
thrombose de l’artère opérée et de diminuer le développement de
thrombus à l’endroit de l’embole ;
- vérifier constamment si la plaie chirurgicale ne présente pas de
saignements lors de l’administration d’anticoagulants.

H. VEINES VARIQUEUSES

Ce sont des veines superficielles tortueuses et anormalement

dilatées dues à l’insuffisance des valvules veineuses.

279
.1. Evaluation

Pour évaluer les veines variqueuses on utilise deux épreuves :

- l’épreuve de BRODIE-TRENDELEMBURG pour mettre en évidence

le reflux sanguin par les valvules déficientes des veines
superficielles et leurs ramifications. Le malade couché sur le dos,
on élève la jambe atteinte afin de vider les veines. On applique le
tourniquet à la partie supérieure de la cuisse pour oblitérer les
veines et on demande au client de se mettre debout. En cas de
déficiences, le sang s’écoule dans les veines superficielles à partir
des veines profondes ;
- l’épreuve de PERTHES indique si le système veineux plus profond
et les veines communicantes sont encore efficaces. On applique
le tourniquet juste au dessus de genou et on demande au client
de marcher. Si les varices disparaissent c’est que les vaisseaux
sont efficaces si le contraire c’est le signe d’insuffisance ou
d’obstruction ;
- velocimètre à effet Doppler ultrasonore, la phlébographie et la
pléthysmographie.

Traitement chirurgical des varices

Il consiste à l’éveinage.

Soins infirmiers post opératoires

Après l’intervention, on maintient continuellement en place

une compression élastique de la jambe pour environ une semaine. Il
est nécessaire de faire des exercices, des mouvements des jambes et
d’élévation des pieds, de 24 h à 48 h après l’opération.

On devrait commencer à marcher et il est contre indiqué de

rester debout et de s’asseoir.

Les analgésiques aident le client à remuer les extrémités.

L’inspection de bandages est faite pour les signes de saignement en
particulier au niveau de l’aine. Des sensations de piqûres d’épingles
ou d’aiguilles ou une hypersensibilité au toucher peuvent être un
signe de blessure temporaire ou permanente d’un nerf, survenue
durant l’opération, car la veine saphène et le nerf saphène sont
proches l’un de l’autre.

280
 Après la sortie, le client doit porter des supports élastiques
pendant longtemps et on planifie un soutien adéquat. Les exercices
des jambes sont nécessaires et la mise au point d’un plan individuel
de traitement se fera en collaboration avec le médecin et le client.

281
 CHAPITRE X : SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE DES
AFFECTIONS DES GLANDES ENDOCRINES ET
EXOCRINES
Dans ce chapitre, nous nous intéresserons aux chirurgies les
plus fréquentes en rapport avec quelques glandes endocrines à
l’occurrence la glande thyroïde, le pancréas ainsi que l’hypophyse qui
constituent les organes les plus affectés.

1. NURSING EN CHIRURGIE DES AFFECTIONS DE LA

THYROÏDE
Les troubles de la thyroïde qui amènent à une intervention
chirurgie comprennent l’hyperthyroïdie ou la maladie de BASEDOW
ainsi que les tumeurs thyroïdiennes à l’occurrence le cancer de la
thyroïde.
Ces deux affections poussent le chirurgien à réaliser une
thyroïdectomie totale ou partielle ou subtotale.

Cette thyroïdectomie est une intervention qui consiste à

l’ablation de tous les tissus thyroïdiens, de ½ ou 5/6 du tissu
thyroïdien.

1.1. Soins préopératoires

Au cours de cette période, le client subit un certain

nombre de préparation afin que l’intervention chirurgicale se
réalise dans les meilleures conditions ainsi les suites
opératoires :

- Le client doit suivre un traitement médicamenteux

approprié pour retrouver un taux d’hormones
thyroïdiennes et un taux de métabolisme normaux, et
pour réduire le risque de crise thyréotoxicose et le risque
d’hémorragie après l’opération.
- L’ergothérapie est souvent recommandée du fait qu’il
favorise le repos et la relaxation suite à l’anxiété du client ;
- La visite des hyperthyroïdiens est tendue à cause de sa
nervosité, de son agitation et de sa perte d’efficacité. De
ce fait, si les visites de la famille et des amis
semblent le perturber, il est préférable de
limiter les visites durant la période
préopératoire ;

282
- Sur le plan du régime alimentaire, il faut un apport
quotidien en kilojoules (calories ++) à cause de l’activité
métabolique accrue et l’épuisement rapide de réserves en
glycogène.
- L’alimentation doit être rapide en glucides et en
protéines. Une supplémentation de chlorure de thiamine
et de l’acide ascorbique est nécessaire.
- Le thé, le café, le cola et autres stimulants doivent être
supprimés.
- Le client doit subit des épreuves diagnostiques et il
convient d’expliquer au client le but des épreuves et des
préparatifs préopératoires afin de réduire son anxiété.
- L’infirmier doit faire un effort tout spécial afin d’assurer
au client une bonne nuit de repos avant l’opération ;
- L’enseignement préopératoire est indispensable. De ce
fait, l’infirmier doit montrer au client comment soutenir
son cou avec ses mains pour prévenir la tension au niveau
de l’incision : le fait d’élever les coudes et de placer les
mains derrière le cou assure un support et cause moins de
tension et d’étirement aux muscles du cou.
- L’infirmier doit s’efforcer de gagner la confiance totale du
client et lui épargner les tracs et l’anxiété.

1.2. Soins post-opératoires

Pour garantir à l’opéré les soins de qualité, les mesures et

interventions suivantes sont nécessaires :

- La position : La position la plus confortable est la position

semi-FOWLER, et il est important de changer la position
du client avec soin et veiller au soutien de la tête afin de
ne pas exercer de tension au niveau des points de suture.
- La douleur : Elle doit être calmée par les narcotiques sur
prescriptions médicales.
- L’oxygénation : Dans les premières heures, pour faciliter
la prescription, le client doit recevoir l’oxygène.
L’infirmier doit prévenir son appréhension et lui dire que
l’oxygène l’aidera à respirer et à se sentir moins fatigué.
- L’hydratation : Le client doit recevoir des liquides par voie
intraveineuse et il peut commencer à boire de l’au dès
que les nausées disparaissent. Toutefois, les difficultés
d’avaler peuvent être observées mais les liquides froids et
la glace seront plus faciles à prendre que d’autres
liquides. Souvent, le client préfère un régime de
consistance molle à une diète liquide.

283
- Le pansement : Il doit être vérifié et renforcé en cas de
nécessité. Il convient de déceler tout signe de saignement
lorsque le client est en position dorsale suite aux
mouvements réalisés sur le côté et à la partie antérieure
et postérieure du cou. L’ablation du fils habituellement le
2e jour au ½ et totale au 5e jour.
- Les signes vitaux : Il est indispensable de vérifier le pouls
et la pression artérielle pour détecter tout signe
d’hémorragie interne.
- Les plaintes du client : L’infirmier doit écouter les plaintes
du client en rapport avec une sensation de pression ou de
gêne au point de l’incision pouvant suggérer une
hémorragie et doivent être rapportés sans délai.
- La communication : Le client doit moins parler mais
lorsqu’il parle, l’infirmier doit noter tout changement de la
voix pouvant être le signe d’une atteinte du nerf récurrent
situé derrière la thyroïde, voisin de la trachée.
- La respiration : L’observance de la respiration doit être
systématique car les difficultés respiratoires peuvent
apparaître en post-opératoire avec l’apparition de
cyanose et de la respiration bruyante correspondant à un
œdème de la glotte ou une atteinte du nerf récurrent.
Dans ce cas, l’introduction d’une canule à trachéotomie
s’avère nécessaire.
- Le lever : Le lever doit se faire dès le premier jour post-
opératoire.
- Régime alimentaire : En vue d’obtenir un gain de la perte
de masse, un régime alimentaire bien équilibré et hyper
énergétique est conseillé.

1.3. Complications à observer

L’hémorragie, l’œdème de la glotte et l’atteinte du nerf

récurrent représentent des complications déjà évoquées.
Par ailleurs, on peut noter une hyperirritabilité des nerfs,
accompagnée de spasmes de la main et des pieds et de
contractures musculaires, en bref la TETANLIE suite à un
déséquilibre du métabolisme du calcium dû à l’atteinte ou
l’excision de glandes parathyroïdes lors de l’intervention
chirurgicale.
L’administration de gluconate de calcium soulage
habituellement.

1.4. Enseignement au client

284
 L’enseignement de l’infirmier au client s’avère indispensable
et il est très important d’associer sa famille. Les explications doivent
être données au client et sa famille sur :

- l’importance du repos car le client ne peut reprendre

complètement ses activités et ses responsabilités que
lorsque la thyréotoxicose est enrayée.
- l’importance de la relaxation et d’une bonne alimentation,
ainsi que des instructions spécifiques sur les visites
médicales dans le suivi.

2. NURSING EN CHIRURGIE DES AFFECTIONS DU

PANCRÉAS
Les pathologies fréquemment rencontrées sont les
pancréatites aiguë et chronique ainsi que les tumeurs pancréatiques.
Si pour les deux premières, le traitement chirurgical s’apparente aux
pathologies du foie, mais la dernière recourt à une intervention
chirurgicale. Certains chirurgiens ne font qu’une dérivation entéro-
biliaire pour éliminer l’ictère et apporter un certain soulagement.
D’autre, par contre, pratiquent une pancréato-duodénectomie.
Toutefois, le premier type d’intervention est réalisé
fréquemment ; le chirurgien fait le plus souvent la dérivation
en anastomosant le jéjunum à la vésicule biliaire en cas du
cancer de pancréas : CHOLECYSTO-JEJUNOSTOMIE ou
opération de WHIPPLE.

2.1 Objectifs des soins infirmiers et interventions

Faciliter les échanges respiratoires après une longue

intervention chirurgicale :

- Maintenir le client sous respirateur jusqu’à ce qu’il

réagisse normalement.
- Administrer l’oxygène et enregistrer la PO2 et le pH
artériels.
- Administrer la RPPI tel que requis.
- Surveiller le tube endotrachéal ou la canule à
trachéotomie.
- Détecter les signes défavorables indiquant un
collapsus vasculaire périphérique, une hémorragie ou
d’autres complications.
- Surveiller intensivement les signes vitaux pour
les premières 48 heures à 72 heures ; température, pouls,
respiration, pression artérielle et pression veineuse
centrale.

285
 - Pour l’hypotension, assurer l’administration de
sang total et d’albumine ; reconnaître les signes
d’incompatibilité tels que frissons soudains, urticaire,
céphalée, nausées, vomissements. Si ces signes
surviennent, cesser la transfusion et avertir le chirurgien.
- Evaluer la fonction rénale ; l’insuffisance rénale
représente une complication postopératoire fréquente.
Soulager la douleur et l’inconfort du client.
- Maintenir un enregistrement horaire du débit
urinaire.
- Calculer les ingesta.
- Administrer du chlorhydrate de péthidine
(Demerol) afin d’élever le seuil de la douleur. La morphine
s’administre rarement, car elle déprime la respiration.
- Aider le client à adopter des positions
confortables ; des changements fréquents de position
éliminent les complications pulmonaires et vasculaires.

Surmonter la carence en prothrombine et aider à

prévenir l’hémorragie postopératoire et l’insuffisance rénale.

- Continuer l’administration de vitamine K, selon la

prescription (commencée avant l’opération), jusqu’au
retour à l’alimentation orale.
- Prévenir les complications thoraciques et contribuer au
drainage abdominal.
- Faire asseoir le client, le premier jour après l’opération ;
- offrir des inhalations de vapeur et favoriser les exercices
des jambes.

Détecter les signes fâcheux révélés par les examens de

laboratoire :

- Hémoconcentration : noter une augmentation de

l’hématocrite, comme 45 % → 50 % → 55 % → 60 %. Cela
indique une perte importance de plasma ; être prêt à
administrer de l’albumine sérique.
- Abaissement du taux de calcium sanguin : observer les
variations des taux de calcium sanguin ; s’ils diminuent,
avoir du gluconate de calcium disponible pour
administration intraveineuse quotidienne.

Procurer une décomposition adéquate du segment du

canal afférent

- Vérifier le drainage adéquat du tube en T ;

286
- Prévenir les enroulements du tube.
- Prévenir la dilatation du jéjunum (qui exercerait une
pression sur les anastomoses) et la pression sous
diaphragmatique.
- Assurer la succion du tube de Levin ;
- garder la succion nasogastrique en place jusqu’au retour
de la fonction gastro-intestinale.
- Maintenir le confort du client intubé et prévenir l’irritation
de la muqueuse et de la peau.
- Aider le client lorsqu’il reçoit des soins pour nettoyer et
rafraîchir sa bouche.
- Appliquer du lubrifiant au niveau des narines. Lui fournir
une inhalothérapie pour augmenter l’humidité.

- Réduire la possibilité d’infection et de formation d’abcès.

- Administrer les antibiotiques selon la prescription.
- Maintenir une technique aseptique lors de la manipulation
des pansements et du drainage et lors de la succion des
sécrétions pulmonaires par le tube endotrachéal ou par la
trachéotomie.
- Maintenir les besoins nutritionnels de l’organisme et
l’homéostasie.
- Veiller à remplacer les liquides et les électrolytes lorsque
l’évaluation indique qu’il y a perte.
- Prévenir les complications gastro-intestinales majeures.
- Occlusion intestinale partielle ; cela peut entraîner une
augmentation de la pression à l’intérieur de la lumière et
faire céder un point faible de l’anastomose pancréatico-
jéjunale.
- Défendre l’alimentation orale jusqu’au retour de la
fonction gastro-intestinale. Evaluer les bruits intestinaux
et la distension abdominale.
- Fuite pancréatique qui, à son tour, peut promouvoir un
lieu paralytique et éventuellement produire une occlusion
intestinale partielle.

Evaluer le besoin d’insuline du client.

Noter tout signe et tout symptôme suggérant un

diabète sucré (rare sans l’ablation du pancréas) : irritabilité,
démangeaisons cutanées, vision embrouillée, hyperglycémie.

Détecter les signes précoces des autres

complications :

287
 Infection : abcès sous diaphragmatique, abcès de la
plaie, péritonite. Continuer à surveiller les signes vitaux
jusqu’à ce que la plaie commence à se cicatriser et qu’il ait
été déterminé que toutes anastomoses sont solides et
perméables.
- Hémorragie : due aux pertes de suc pancréatique activé et
à la digestion des artères voisines. Vérifier la présence de
sang dans les selles. Reconnaître les variations des signes
vitaux indiquant une hémorragie.
- Ictère : observer la couleur de la sclérotique ; les
démangeaisons peuvent être un signe d’ictère.
- Graisses non digérées : Observer les selles ; un aspect
mousseux et peu coloré peut indiquer des graisses non
digérées. Des tablettes d’enzymes pancréatiques
s’avèrent alors nécessaires pour aider à la digestion des
graisses.

Préparer le client à la convalescence et à la

compréhension des activités après sa sortie du centre
hospitalier, y compris l’importance des visites de suivi.

- Discuter du rôle du pancréas par rapport à l’insuline et à

la digestion intestinale et du besoin possible de
traitement continu.
- Si un traitement de chimiothérapie (cancer) s’avère
nécessaire après l’opération, insister sur sa nécessité et
ses effets.
- Rappeler au client de prendre de petits repas fréquents au
début.
- Encourager la famille à soutenir le client.
- Enseigner à la famille à reconnaître les signes fâcheux
qu’il faut signaler s’ils surviennent.

3. LA PROSTATECTOMIE

3.1. Evaluation initiale préopératoire

Avant de réaliser une prostatectomie, il est indispensable que

l’état de santé génital du client évalué et assurer une fonction rénale
optimale. A cet effet, l’étude de la fonction rénale est entreprise pour
déterminer l’atteinte rénale.
Par ailleurs, l’intervention chirurgicale doit se réaliser
avant le développement d’une rétention et d’une infection
urinaire aiguë, bref avant que les voies urinaires ne soient
endommagées.

288
 En cas d’azotémie ou de rétention urinaire, une sonde
à demeure s’avère indispensable pour décomprimer la vessie
progressivement perdant plusieurs, il en est de même si le
client est âgé et hypertendu. A cet effet, au cours des
premiers jours qui suivent l’installation d’un drainage
vésicale, la pression artérielle peut varier et la fonction
rénale, diminuer.

En cas d’intolérance de sonde urétrale, un drainage

par cystostomie est utilisée. Si le client a diminué son apport
liquidien à cause de la pollakiurie, attention à d’évaluer l’état
d’hydratation.

En cas d’AZOTEMIE et si la réserve cardiaque le permet

une hydratation abondante de 2,5 à 3 l/j est encouragée afin
de la réduire. Le bilan des ingesta et des excréta est calculé
et le client est pesé tous les jours.

- L’examen hématologique complet doit être réalisé car la

principale complication post-opératoire est l’hémorragie.
- L’infirmier doit aussi se renseigner sur le monde de vie du
client avant sa maladie : l’activité, le lever au lit seul ou
pas , circulation avec aide ou pas pour permettre après
l’opération une reprise de activités adaptée au client.
- Faire le lavement avec l’intervention afin de prévenir
l’effort à la défécation qui est responsable des
hémorragies post-opératoires.

3.2. Problèmes du client et diagnostics infirmiers

L’évaluation initiale permet d’identifier les principaux

problèmes du client qui subit une prostatectomie à savoir une
connaissance insuffisante des techniques chirurgicales et du
suivi postopératoire, l’application possible de complication et
un non respect éventuel du régime thérapeutique.

3.3. Planification et intervention post-opératoire

Les objectif visés par le client sont orientés à :

- la compréhension de la technique chirurgicale

et du suivi post-opératoire
- l’absence de complications telles que les
hémorragies, l’obstruction de la sonde, la douleur,
l’infection et la thrombo-embolie
- le respect du régime thérapeutique.

289
 Pour atteindre ces objectifs, les interventions
suivantes s’avèrent nécessaire :

Il convient d’expliquer au client la technique

chirurgicale en tenant de l’approche à utiliser par le
chirurgien et le suivi post-opératoire

L’hémorragie

Les dangers immédiats d’une prostatectomie sont

l’hémorragie et choc. Cette hémorragie provenant de la cavité
prostatique forme les caillots gênant ou bloquant le jet
urinaire. Normalement, le liquide de drainage est dose ou
rouge et s’éclaircit environ 24h après l’opération.

S’il y a un saignement rouge vif avec accroissement de

viscosité et de nombre de caillots, s’il s’agit d’une hémorragie
artérielle qui mérite une suture ou une coagulation trans-
urétrale des vaisseaux incisés.

S’il y a un saignement plus foncé et plus liquide, il

s’agit de l’hémorragie veineuse devant être contrôlée par une
traction sur la sonde jusqu’à ce que le ballonnet exercice une
pression sur la fosse prostatique.

Blocage de la sonde

- Normalement, après la prostatectomie, on draine la vessie

par gravité au moyen d’un système collecteur en circuit
fermé. Un système à trois vois permet le nettoyage de la
vessie et évite la formation de caillots.
- Le tube de drainage est fixer sur la face interne de la
cuisse rasée pour éviter une tension sur la sonde à 3 voie
et une sonde cystostomie est installée, fixée à l’abdomen.
- Il convient de ré expliquer au client le rôle de la sonde et
de lui faire comprendre que son envie d’uriner est liée par
la présence de la sonde et par des spasmes vésicaux ⇒
recommander de ne pas tirer sur la sonde car il y a risque
d’hémorragie

Formation de caillots ⇒ obstruction de la sonde ⇒ rétention

urinaire.

En cas de blocage de la sonde.

290
 Pour prévenir ce blocage, on donne au client la
FUROSEMIDE (LASIX) qui accélère, la diurèse post-opératoire
permettant à la sonde rester béante.

Si blocage

- Surveiller et palper l’abdomen du client, le blocage est

reconnu par une vessie distendue, de gonflement
caractéristique au dessus du pubis.
- Vérifier le sac de drainage, le pansement et le siège de
l’incision pour identifier tout saignement.
- Prendre la TA, le pouls, la fréquence respiratoire et les
comparer à ceux de la période pré opératoire pour
identifier l’existence ou de l’hypotension.
- Observer la coloration des téguments, la présence
d’agitation de sueurs froides
- Accompagné de douleurs abdominales : vérifier la
tubulure irriguer le système à la sonde avec 50ml du
liquide à la fois, retrouver la même quantité du liquide
dans le sac de drainage, supprimer l’obstruction et
administrer un analgésique.
Enregistrer les ingesta et les excreta y compris le
liquide utilisé pour l’irrigation

Douleur

Après l’intervention, le client garde le lit pendant

24hdonner les analgésiques tout en évaluant sa pression
artérielle lorsque le client peut se déplacer, on l’encourage à
marcher le client ne droit pas s’asseoir, longtemps car la
position assise augmente la pression intra-abdominale et les
risques d’hémorragie. Pour éviter les efforts à défécation, le
client consommera du jus et des émollients fécaux. La
consommation de liquides voie orale ou par Iv en quantité
suffisante est nécessaire sauf contre-indication. En cas de
nécessité d’un lavement, toutes précautions doivent être
prises pour éviter une perforation rectale.

En cas d’une prostatectomie périnéale.

- Le premier pansement soit être réalisé par l’urologie, puis

le prochain, l’infirmier. Une technique aseptique est de
rigueur car risque important de contamination.
- Les pansements sont maintenus en place par un bandage
en T à double extrémité ou par un suspensoir rembourré.
Ne pas utiliser le thermomètre rectal, les tubes rectaux ni

291
 lavements. Après, l’ablation de sature, utiliser la lampe
infrarouge pour accélérer la guérison, pendant ce soir,
protéger les scrotum de la lumière par une serviette. Des
bains de siege activent la aussi la cicatrisation.

Infection et thrombose.

Les thromboses des veines profondes et l’embolie

pulmonaire sont observées auprès du client prostatectomisé
sauf après la prostatectomie transurétrale. A ce sujet, le
médecin prescrira des faibles doses d’héparine à titre
préventif.

Retrait de la sonde.

Il est réalisé lorsque l’urine s’éclaircit. Après le retrait

de la sonde, un écoulement d'urine par la plaie peut se
produire durant quelques jours. La sonde de cystostomie est
retirée avant ou après la sonde urétrale. L’incontinence
urinaire peut s’observer après le retrait de la sonde urétrale.
Pour ce faire, il est nécessaire d’expliquer au client cet état
disparaîtra sans séquelles.

Réadaptation et éducation du client.

Le manque de contrôle vésical par le client après le

retrait de la sonde amène souvent au découragement voire
aux signes de la dépression. A cet effet, les exercices
périnéaux aident le client à contrôler son sphincter et
continuer tant que le contrôle sphincter n’est pas obtenu ;

Le client doit contracter les muscles du périnée en

serrant les deux fesses l’une contre l’autre en gardant cette
position et en relâchant. Cet exercice est fait de 10 à 20 x par
heure soit debout soit assis.
Le client doit essayer d’arrêter le jet urinaire tout de suite
après le début de la miction en admettant pendant quelques
secondes puis continuer à uriner.

Pour éviter l’incontinence urinaire, recommander au

client d’aller uriner dès qu’il en sert le besoin. Faire savoir au
client que la rééducation du sphincter est progressive, le
problème peut durer un an et passera.

Pendant le processus de guérison de 6 à 8 semaines, le

client doit éviter

292
 Les efforts comme l’effort de défécation, de
soulèvement d’objets lourds au risque d’augmenter la
pression veineuse et entraîner l’hématurie.

Les exercices violents et les longs voyages en

automobile favorisant l’apparition d’hémorragie.

Recommander :

- De boire beaucoup de liquides pour empêcher la

déshydratation
- De signaler tout saignement ou toute diminution de la
taille du jet urinaire.

L’activité sexuelle reprend au bout de 6 à 8 semaines

tout en sachant qu’il y aura une éjaculation rétrograde suite
aux changements anatomique de l’urètre postérieur. Parfois,
après une prostatectomie, périnéale. L’impuissance s’observe
suite au dommage inévitable du nerf honteux interne et elle
est parfaite après une prostatectomie radiale en cas de
cancer.

4. SOINS INFIRMIERS ADAPTÉS À LA CHIRURGIE DE SEINS

Dans le cadre de la chirurgie de seins, plusieurs pathologies

sont rencontrées surtout tumorales. En dehors de l’infection du sein
notamment la mastite et l’abcès mammaire, il est observé les kystes
et tumeurs du sein comme les adénofibromes, et, également le
cancer du sein qui demandent un traitement chirurgical.

A l’heure actuelle, différents types d’interventions

chirurgicales sont d’usage à savoir :

- L’excès simple ou tumorectomie suivie de

radiothérapie des tissus restants et des ganglions
axillaires.
- Quadrantectomie qui est la résection du
quadrant atteint du sein généralement le quadrant latéro-
supérieur avec curage des ganglions lymphatiques
axillaires et radiothérapie du tissu mammaire résiduel.
- Mastectomie radicale : Ablation du sein entier,
des ganglions lymphatiques axillaires et des muscles
pectoraux.
- Mastectomie radicale étendue : c’est une
mastectomie radicale avec ablation d’autres ganglions
lymphatiques (para sternaux).

293
 En cas de cancer du sein, la préparation de la cliente,
sur le plan émotionnel débute aussitôt qu’elle apprend la
nécessité de l’hospitalisation et de la biopsie, et la possibilité
d’une intervention chirurgicale.

L’infirmier a une place de premier choix pour préparer

la cliente à l’opération en faisant appel aux principes de
santé mentale.

4.1. SOINS PRÉOPÉRATOIRES EN CAS DE MASTECTOMIE

Avant qu’une cliente subisse l’intervention, il convient :

- D’effectuer la vérification des besoins physiques et

nutritionnels de la cliente.
- Encas d’une intervention radicale, il faut avoir à sa
disposition des quantités de sang de remplacement du fait
que cette intervention entraîne des pertes importantes
de liquide et de sang.
- Réaliser la préparation de routine propre à toute
intervention la préparation de la peau doit prévoir une
incision maximale.

Dans la mesure où la mastectomie est accompagnée

d’une greffe la région où l’on prélève la peau, en général la
partie antérieure de la cuisse doit être rasée et nettoyée.

La préparation psychologique a son pesant d’or car il

ne faut, en aucun cas qu’une cliente se rende au bloc
opératoire persuadé de subir une simple incision pour
l’excision de la tumeur, et en revienne après avoir subi une
mastectomie radicale.

Il faut accorder une grande importance au facteur

émotionnel et prodiguer avant tout soutien et réconfort.

Lors de l’admission de cliente pour une tumeur

douteuse du sein, la plupart a une crainte réelle du cancer.
La peur vient aussi du choc émotionnel causé par la
possibilité de perdre un sein. Il faut admettre qu’une
mastectomie est une menace importante au sentiment de
féminité.

C’est pourquoi l’infirmier doit toujours être prêt à

l’écouter et à réconforter la cliente. Il doit mettre l’accent sur

294
le fait que perdre un sein n’est rien à côté de perdre la vie.
Souligner le fait qu’il existe des prothèses qui permettent de
s’habiller aussi élégamment qu’avant l’intervention.

Les questions posées peuvent aussi être liées à la

sexualité et à l’amour du mari c’est-à-dire la peur d’être
rejetée, l’incapacité de jouer le rôle d’épouse. Pour ce faire, il
convient à ce que le conjoint assiste à la préparation à
l’intervention afin de lui apporter son soutient et se montrer
plus compréhensif envers sa femme.
Il convient de signaler qu’une bonne relation
affective » adoucira les effets de l’intervention, réduira les
risques de complications et aidera la cliente à se réajuster à
sa nouvelle image.

4.2. Soins post-opératoires en cas de mastectomie

4.2.1. Soins de la plaie.

Chez plusieurs clientes, on introduit un drain dans la plaie au

niveau de l’aisselle. Ce drain est reliée à un appareil de succion et se
termine dans la bouteille de drainage (drain de Redon par exemple).
Grâce à ce système, tout liquide séreux ou sanguin accumulé est très
vite aspiré et les lambeaux de peau sont maintenus bord à bord sur
le thorax.

Certains chirurgiens préconisent le retrait du pansement très

tôt après l’opération et recourent au système de succion portatif à
la place. Les pansements qui recouvrent la pluie et la région où la
greffe a été prise sont chargés à la demande du chirurgien.

Quand on change les pansements, il convient

d’expliquer à la cliente la nature de l’incision, son aspect et
les changements graduels qu’elle va subir.

Par ailleurs, la cliente doit savoir qu’elle aura une

perte de sensibilité de la région opérée parce que les nerfs
ont été sectionnés mais que l’on doit malgré tout laver et
sécher la plaie doucement pour éviter une lésion. Il faut
aussi décrire les signes d’irritation et d’infection possibles
afin que la cliente sache les découvrir et les signaler.

Un massage doux au beurre de cacao, de l’incision

guérie permet d’accroître l’élasticité de la peau et de
favoriser la cicatrisation.

295
 Pendant le pansement, la position de FOWLER est plus
courante. Le bras, s’il est libre, doit être soulevé et chaque
articulation placée à un niveau supérieur à l’articulation
proximale. L’effet de gravité favorise l’écoulement du liquide
par la voie lymphatique et les veines. L’élévation du bras
permet d’éviter le lymphoedème qui peut se former après
l’opération et qui est du à l’obstruction des voies circulatoires
et lymphatiques. Le drain est enlevé quand l’écoulement a
considérablement diminué.

4.2.2. Le lever

Il faut faire le lever de la vente le premier ou le deuxième jour

qui suit l’opération. Ce bras du côté peut être maintenu en écharpe
pour éviter toute tension sur la plaie. S’il faut aider la cliente, il
convient de la soutenir du côté non lésé.

4.2.3. Le régime alimentaire

Le régime alimentaire doit être normal sauf en cas de

nausées. Néanmoins, proscrire chez la cliente de manger et de boire
trois heures avant et après le traitement radiothérapie qui est plus
souvent suivi afin de détruire les cellules cancéreuses ayant échappé
à la mastectomie.

4.2.4. Les aspects psychosociaux

Quelques semaines après l’intervention, la cliente ressent les

effets de la mastectomie sur le plan psychique. Les questions les plus
courantes concernent la nécessité du drainage la persistance de
l’enflure du bras, les réactions du mari devant la difformité, la
possibilité de porter un maillot de bain ordinaire, une blouse singlet,
de conduire une automobile. Surtout, le vrai souci sexuel de la femme
est la peur d’être rejetée par son mari ou son partenaire sexuel, la
cliente des voit mutilée et repoussante.

- Pour ce faire, l’infirmier doit prendre le temps de parler

avec la cliente et de l’écouter chaque fois qu’elle en
exprime le désir. Il faut répondre avec empathie et
encourager les partenaires à se parler de leurs soucis
respectifs assurant ainsi une meilleure compréhension. La
cliente a besoin de quelqu’un à qui se confier.
- Parfois, la cliente refuse de regarder le siège de l’incision
ne pas la forcer à regarder sa poitrine mais essayer
d’amener la cliente à accepter en lui dessinant son
incision sur une feuille de papier. Plus tard, à l’occasion

296
 d’un pansement, la cliente peut demander à voir sa
poitrine.
- L’infirmier doit s’y prendre être à l’écoute et respecter
toute résistance de la part de la cliente.

4.2.5. Les vêtements

a. Au centre hospitalier

La cliente doit porter habituellement la chemise

d’hôpital ou la chemise de nuit avec de larges manches, à
cause de gros pansements et du système de drainage.

b. A domicile

Encourager à la cliente de porter les vêtements

normaux mais plus amples et le soutien – gorge en y mettant
du coton en guise de prothèse temporaire. Au début, la
cliente évitera les vêtements à boutons et à fermeture éclair
suite à la difficulté de manipuler les boutons. Plus tard après
les exercices, ces vêtements peuvent être utilisés.

c. Les prothèses

Il faut que la plaie soit guérie avant de recommander

une sorte de prothèse. Lorsqu’une prothèse est prescrite, on
doit observer ses effets sur le siège de l’incision. Le choix de
prothèse se fait en fonction de la personne.

8.4.2.6. Exercices au bras

Au bout de 24 heures, faire faire les exercices avec le bras du

côté lésé en augmentant les activités chaque jour : la cliente
commence par se laver les dents seule, puis le visage,
ensuite, se peigner avec la main du côté de la plaie. Ne pas
inciter à faire des exercices comme « grimper au mur avec les
doigts » prolonge indûment le non emploi du bras et entraîne
des contractures. En cas de greffe ou incision sous tension,
limiter les exercices et les effectuer progressivement.

Programme d’exercices

Lymphoedème et exercice : L’œdème du bras représente une

complication qui se rencontre parfois chez une femme ayant
subi une mastectomie radicale surtout si les vaisseaux

297
lymphatiques sont incapables d’assurer le retour de la
lymphe dans la circulation générale. Il apparaît souvent
après l’intervention (œdème post chirurgical) ou alors
plusieurs mois ou années après (œdème chirurgical
secondaire).
En cas de lymphoedème marqué, on lui élèvera le bras mais
non en adduction parce que la position est inconfortable et
fait une pression sur l’aisselle. Le bras étant gardé près du
corps, le coude est soulevé sur un oreiller de façon qu’elle
soit plus haute que le coude. Pas de bandes élastiques car
elles gênent la formation d’un système de drainage
lymphatique collatéral gardé.
Etant donné qu’un œdème chirurgical secondaire peut
survenir, il faut insister auprès de la cliente : d’éviter les
coupures, contusions, piqûres d’insectes, brûlures, blessures
aux cuticules ou des ongles incarnés, détergents puissants,
travailler près de buissons épineux, creuser dans le jardin,
tenir une cigarette, avancer la main dans un four chaud,
prise du sang ou injection, brassard de sphygmomanomètre,
porter les bijoux ou une montre, porter de sacs lourds à la
main et au bras du coté opéré. Même les soins de manucure
peuvent entraîner une infection, qui à son tour, peut
produire un lymphoedème.
Faire protéger la main et le bras du côté opéré, aussi contre
le soleil intense et appliquer une crème à la lanoline plusieurs
fois sur la main.

5. SOINS INFIRMIERS ADAPTES A LA CHIRURGIE DES

ORGANES GENITAUX DE L'HOMME
Chez l’homme, plusieurs organes font partie de l’appareil
reproducteur et des voies urinaires. Lorsqu’une anomalie apparaît
dans l’un de ces organes, des troubles fonctionnels peuvent se
produire tant de l’appareil reproducteur que de voies urinaires.

5.1. Les interventions chirurgicales les plus courantes

5.1.1. Au niveau de la prostate

Il existe quatre interventions chirurgicales pour

l’ablation des lobes hypertrophiés de la prostate.

La prostatectomie transuréthrale qui est l’ablation du

tissu prostatique à l’aide d’un resectoscope introduit par
l’urètre. Elle a l ‘avantage d’être l’intervention plus sûre pour
les clients à risque et que les périodes d’hospitalisation et de

298
convalescence plus courtes. La détection des signes
d’hémorragie à partir de la coloration des urines et des
symptômes du rétrécissement de l’urètre à savoir la dysurie,
les efforts à la miction, jet urinaire faible constitue un apport
infirmier capital.

La prostatectomie sus pubienne transvésicale permet

l’ablation de la prostate par une incision abdominale et elle
est utilisée quelle que soit la grosseur de la prostate.
L’apport infirmier se résume par la détection des signes
d’hémorragie et de choc ainsi que le maintien de l’asepsie
autour du tube sus – pubien.

La prostatectomie périnéale est l’ablation de la

prostate par la voie périnéale, utilisée en cas de contre –
indication des autres approches. L’apport infirmier permettra
de diminuer le risque de contamination de la plaie périnéale
en post-opératoire.

La prostatectomie retro-pubienne pré-vésicale se

réalise par la pratique d’une incision abdominale basse et on
rejoint la prostate entre la symphyse pubienne et la vessie. La
détection de signes d’hémorragie et la prévention de
l’infection à l’espace retro-pubien sont les apports infirmiers
nécessaires.

5.2. Au niveau des testicules et des structures adjacentes

- L’orchidopexie est la pratique qui consiste à une incision

au dessus du canal inguinal pour faire descendre ou bien
fixer le testicule jusqu’au scrotum en cas de cryptorchidie.
- L’orchidectomie qui est l’ablation chirurgicale de
l’épididyme pratiquée en cas d’inflammation récidivant ou
chronique de l’épididyme.
- L’orchidetomie qui est l’ablation chirurgicale des
testicules par voie inguinale et ligature du cordon
spermatique ainsi l’ablation rectoperitonéale des
ganglions lymphatiques en cas de cancer de testicules.
- Cure d’hydrocèle ou varicocèle.
- La vasectomie qui est la ligature et la section du canal
déférent avec ou sans ablation d’une portion de celui-ci.

299
300
 CHAPITRE XI : SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE
PLASTIQUE ET RECONSTRUCTIVE
Le terme « plastique » vient d’un mot grec signifiant
« façonner, modeler ». En chirurgie reconstructive, le « modelage »
consiste à transplanter ou à déplacer des tissus. On emploie souvent
les termes plastique et reconstructive l’un pour l’autre.

La chirurgie plastique et la chirurgie reconstructive consistent

à réparer les malformations et les anomalies extra-viscérales, qu’elles
soient congénitales ou acquises. Elles permettent aussi de restituer
une fonction et de prévenir toute autre perte de fonction.

La chirurgie plastique a occasionnellement un but esthétique

et cosmétique ; elle se pratique sur différentes parties du corps et sur
différentes structures, comme les structures osseuses, les structures
cartilagineuses, les structures du tissu graisseux, les structures de
l’aponévrose, des muqueuses, des nerfs et des muscles, et les
structures cutanées.

On peut faire des incrustations et des transplantations

osseuses dans les cas de difformité et de désunion; on peut
transférer des muscles ; on peut refaire et réparer un nerf ; et on peut
remplacer le cartilage.

On peut, finalement, reconstruire les tissus cutanés autour du

cou et du visage ; cela constitue ce qu’on appelle habituellement la
chirurgie esthétique.

1 GREFFES.
On peut transplanter du tissu vivant d’une partie du corps sur
une autre partie du corps, ou d’une personne à une autre personne.

Un greffon est une portion de tissu complètement séparée de

son siège original et normal, et transférée en une ou plusieurs étapes,
pour corriger une anomalie.

Le transfert, ou transplantation, d’un greffon sur la même

personne est appelé autogreffe ; la transplantation d’une portion de
tissu provenant d’une autre personne est appelée allogreffe.

L’autogreffe, est permanente, une fois qu’elle est en place.

L’allogreffe, sauf dans le cas de jumeaux identiques, est temporaire
et ne dure que quelques jours ou quelques semaines. On peut

301
constituer des banques de certains tissus de transplantation, comme
la cornée, les os, le fascia et le collagène.
Dans certains cas, on peut utiliser des greffons d’origine
animale (xénogreffe).
Implants alloplastiques.

Les implants alloplastiques sont des matériaux

biologiquement inertes destinés à remplacer ou à grossir les tissus
mous ou les formations osseuses déformées.

En chirurgie plastique, on utilise des substances inertes

depuis longtemps. Ces matériaux ne doivent pas irriter les tissus du
receveur, ni varier en forme et en consistance.
D’un autre côté, la substance doit correspondre
qualitativement à la partie remplacée, être capable de
remplir la fonction appropriée, et assurer une belle
apparence. Il est fascinant de constater, dans l’histoire de la
chirurgie plastique, la variété de substances utilisées (métal,
ivoire, os inertes bouillis, caoutchouc et cire). Récemment, on
a utilisé le silicone et des matériaux de plastique inerte,
comme le Teflon et le Dacron, qui sa sent avérés très
satisfaisants.

Avant de prélever un greffon, la région donneuse est rasée et

nettoyée avec un germicide. Pour assurer un plus grand succès de la
greffe, le siège à recouvrir doit être exempt de toute infection ou
croûtes, puisque les greffes ne prennent ou ne croissent que sur des
surfaces propres et des tissus en « granulation ».

1.1. Types de Greffons

Les greffons sont généralement classés en greffons de peau

libre et en greffons pédiculés. Les greffons de peau libre sont
complètement séparés de la Zone donneuse, ce qui signifie
l’interruption complète de l’apport sanguin. Ainsi, la survie du greffon
dépend de la vascularisation de la Zone receveuse. Les greffons
pédiculés sont attachés à la Zone donneuse ou à un siège de transfert
intermédiaires ; ils ont leur propre apport sanguin et, par conséquent
ne dépendent pas de la Zone receveuse pour survivre. Les greffons
de peau libre ; sont généralement des greffons de peau partielle ou
de peau totale, alors, que les greffons pédiculés sont habituellement
de peau totale. La peau partielle peut être mince, d’épaisseur
moyenne ou épaisse.

Grâce à la microchirurgie, on peut maintenant utiliser la

technique du lambeau libre. On peut prend un lambeau composite

302
complètement indépendant de la zone donneuse et on relie à la Zone
receveuse par l’anastomose des artères et des veines.

On prélève le greffon à l’aide d’un des instruments suivants :

lame de rasoir, couteau à greffe, ou dermatome manuel ou
mécanique. On obtient la peau par succion ou en la faisant adhérer à
un tambour. L’habileté du chirurgien, la nature de la Zone donneuse
et la précision des instruments sont autant de facteurs dont il fa
ut tenir compte lorsqu’on prélève u n greffon correspondant à
un besoin particulier.

1.2 Application du Greffon

Le greffon, une fois appliqué sur la Zone receveuse, peut ou

non être saturé en place et peut ou ne non être recouvert d’un
pansement. Il peut aussi être incisé et étiré, dans le but de recouvrir
une plus grande surface.

La dimension et l’épaisseur exactes du greffon, et l’état de la

Zone receveuse sont autant de facteurs qui déterminent la qualité de
la prise d’un greffon. Si on utilise des pansements, la couche primaire
comprend souvent une simple couche de gaze fine imprégnée
d’onguent pour qu’elle ne colle pas. Le tout est recouvert de plusieurs
épaisseurs de gaze coupées à l’exacte dimension de la région : Par-
dessus le tout, on applique des pansements ouatés qu’on entoure
d’un pansement pour assurer une pression.

1.3 Conditions requises pour une prise satisfaisante

Pour assurer la survie d’un greffon et la réussite d’une greffe,

il faut que certaines conditions soient remplies :

(1) la Zone receveuse doit être bien vascularisée,

(2) le greffon doit être complètement en contact avec la Zone
receveuse,
(3) on doit assurer l’immobilisation, et
(4) la Zone dot être exempte d’infection.

S’il y a présence d’infection de la plaie avant l’application

d’un greffon, on applique localement des pansements humides
imbibés de solution saline, on administre des antibiotiques locaux et
systématiques, et on débride délicatement la plaie. Ces quelques
soins peuvent assurer une Zone receveuse adéquate faite de tissu de
granulation propre.

303
 Si on respecte les conditions mentionnées ci-dessus, le
pansement peut rester en place sans manipulation pendant 5 à 7
jours. Dans le cas contraire, on change le pansement dans les 24 h à
48 h suivant l’intervention et on vérifie la greffe. On nettoie
délicatement toute accumulation de liquide, de pus, de sang ou de
sérum, et on débride les tissus nécrosés avant de refaire le
pansement.

1.4 Zone donneuse

Critères de sélection. Le choix de la Zone donneuse est

fonction de plusieurs critères :
(1) obtenir une harmonie de couleur aussi parfaite que possible en
fonction de la dimension de la greffe désirée ;
(2) assortir la texture et la pilosité des Zones ;
(3) prélever le greffon le plus épais possible, sans toutefois
compromettre le processus de guérison de la Zone
donneuse et
(4) considérer l’effet esthétique de la Zone donneuse lors de la
guérison, en prélevant le greffon sur une région peu apparente.

1.4.1. Soins de la Zone donneuse.

Les soins méticuleux de la Zone donneuse sont tout aussi

importants que ceux de la Zone receveuse. Généralement, on place
une fine gaze non adhérente directement sur la zone donneuse. Un
pansement de gaze absorbant recouvre la première gaze, et le tout
est recouvert d’un pansement compressif. On vérifie le pansement au
bout de 24 h, pour voir si le sang qui a suinté a été absorbé. Si le
suintement a cessé, on enlève le pansement recouvrant la couche
non adhérente. S’il persiste, on applique un autre pansement pendant
encore 24 h. Pendant le processus d’épithélisation, le pansement non
adhérent se sépare et est progressivement réduit par le chirurgien,
lors des vérifications quotidiennes du processus de guérison.

2 TRANSPLANTATIONS.
On effectue, depuis des années des transplantations des
reins, des poumons, du foie et du cœur avec plus ou moins de succès.
A chaque transplantation, le receveur réagit au nouveau tissu comme
à un corps étranger ; les greffes agissent comme un anticorps. La
réaction auto-immune de l’organisme n’est pas entièrement
comprise, mais on tente d’éviter ces réactions par l’administration de
médicaments immunosuppresseurs, lesquels s’avèrent efficaces.

304
2.1. Evaluation.

Comme pour toute autre forme de traitement, il est important

de considérer le client comme in individu à part entière et d’examiner
ses problèmes dans leur ensemble. En plus d’identifier les problèmes
du client, d’autres aspects de son cas doivent être considérés. Sa
difformité est-elle une menace à sa situation et à sa sécurité dans ses
rapports quotidiens avec autrui ? Cette différente nuit-elle à ses
relations interpersonnelles? Les changements de personnalité sont-ils
disproportionnés par rapport à l’importance ou à la nature de son
problème physique ?

La réaction émotionnelle du client face à son défigurement ou

à son anomalie peut être très significative et doit être comprise, si le
processus de réparation doit se faire progressivement.
Une adolescente peut se sentir menacée, si elle ne
« ressemble » pas à la plupart des autres filles.

Des cicatrices chez un jeune homme peuvent l’amener à se

considérer comme « inférieur » aux autres membres de sa classe. De
tels sentiments affectent la personnalité et, par surcroît, le niveau
d’accomplissement et d’ajustement face aux expériences
significatives de la vie. Se sentant isolée et menacée, cette personne
peut se révolter contre sa famille, ses amis et la société. Certains
individus attribuent à leur

Les transplantations de fascia peuvent être effectuées à

plusieurs fins. On prélève généralement du fascia lata de la cuisse,
qu’on utilise pour des sutures, pour les réparations de hernies et pour
le remplacement de tendons. La transplantation de cartilage peut être
immédiate et directe, le cartilage étant pris d’une côte et transféré au
nez. Les greffons osseux exigent une technique aseptique rigoureuse
et une fixation rigide sur le nouveau siège. On peut les prélever sur la
crête du tibia, la crête supérieure de l’os.

305
306
 CHAPITRE XII : SOINS INFIRMIERS AUX BRULES
L’infirmière peut jouer un rôle actif dans la prévention des
incendies et des brûlures si elle profite des occasions qui lui sont
offertes pour enseigner et promouvoir les mesures de sécurité.
Les quatre principaux objectifs relatifs aux brûlures sont les
suivants :

- La prévention.
- L’établissement de mesures salvatrices pour les grands
brûlés.
- La prévention des handicaps et de la défiguration par
l’institution précoce de traitements spécifiques à chaque
cas.
- La réalisation de l’individu par la chirurgie constructive et
par des programmes de réadaptation.

1. SOINS D’URGENCE

1.1. Soins préhospitaliers.

En attendant l’ambulance, on étend la victime par terre sans

même essayer de lui enlever ses vêtements. Les surfaces brûlées
exposées à l’air et à la contamination sont couvertes de lignes aussi
propres que possible. On prévient la perte de chaleur corporelle en
couvrant la victime avec une bonne couverture.

Durant le trajet du lieu de l’accident au centre hospitalier, on

doit veiller à ce que la victime reste couverte.

a) Prévention du choc.

Il est impératif de prévenir le choc chez une personne ayant

subi de graves brûlures. Le médecin peut commencer le traitement
liquidien par voie intraveineuse, si on ne peut atteindre l’hôpital dans
l’heure qui suit.
- Dans les cas exceptionnels où l’équipe de soins est
retardée considérablement, on peut donner à la victime, si
elle est consciente, des liquides à boire, dans la mesure
où elle peut le tolérer. On ajoute une cuillerée à thé de sel
et une demi- cuillerée à thé de bicarbonate de sodium à
un litre d’eau (le sel assure l’apport en sodium et le
bicarbonate de sodium aide à combattre l’acidose).
- Dans des circonstances normales, on ne doit rien donner
par la bouche et le client doit être placé de manière qu’il

307
 ne puisse pas avaler ses vomissures, car la nausée et le
vomissement se produisent souvent par suite d’un iléus
paralytique causé par le stress.

C’est généralement un spécialiste en soins d’urgence, un

ambulancier ou un pompier qui prend les mesures nécessaires pour
refroidir la blessure, libérer les voies respiratoires, fournir l’oxygène
et même installer la perfusion intraveineuse. La victime est
transportée directement à l’hôpital ; en général, on n’administre
aucun analgésique avant d’avoir évalué l’état de la victime.
Étapes de la physiopathologie des brûlures. On divise en trois
étapes la physiopathologie et le traitement des brûlures. Bien
que ces étapes se chevauchent plus ou moins, on peut
généralement les distinguer.

1.2 Étapes des soins aux brûlés

I. Depuis le moment de l’accident jusqu’au rétablissement de

l’équilibre hydrique avec comme priorités les soins d’urgence,
prévention du choc, prévention e la détresse respiratoire,
évaluation des plaies et traitement initial, détection et traitement
des lésions coexistantes.
II. Du début de diurèse jusqu’à la fin de la cicatrisation avec comme
priorités les soins et fermeture des plaies, prévention et
traitement des complications, y compris de l’infection, soutien
nutritionnel.
III. De la fin de cicatrisation jusqu’au rétablissement optimal du
fonctionnement physique et psychosocial. Priorités consistent en
la prévention des cicatrices et des contractures, rééducation
physique ergothérapie et réadaptation professionnelle,
réadaptation fonctionnelle et chirurgie reconstructive, conseils
d’ordre psychosocial.

1.2.1 Etape I

a) Evaluation initiale

L’état général et l’état de santé du brûlé, son âge

approximatif ainsi que le lieu et les circonstances de l’accident sont
des facteurs importants qui peuvent amener à modifier le traitement.

Les risques de décès sont plus élevés chez le vieillard et le

jeune enfant que chez le jeune adulte, compte tenu du même
pourcentage de brûlure. Le cas d’un homme de 69 ans très affaibli qui
s ‘endort avec sa cigarette allumée et qui met le feu à sa chaise
présente une physiopathologie et une chance de survie différentes de

308
celles d’un homme de 38 ans dont les vêtements ont pris feu en
brûlant des feuilles mortes.

Il faut considérer, dans la planification des soins, les

traumatismes associés ainsi que les maladies endocriniennes ou
pulmonaires préexistantes, les allergies, les maladies métaboliques,
des antécédents de toxicomanie ou la limitation du mouvement des
articulations, qui peuvent aggraver le problème.

L’infirmière doit essayer d’obtenir le maximum d’informations

sur le client, avec l’aide de sa famille et de ses amis, y compris sa
masse et son état de santé, avant l’accident.
Le lieu de l’accident et les mesures de premiers soins qui ont
été prises constituent d’autres renseignements utiles.

Étendue de la surface brûlée ‘(règle des neuf). Pour

déterminer le pourcentage de la surface corporelle totale qui
a été brûlé, on divise le corps en multiples de 9 (règle des
neuf, figure). On doit réévaluer l’étendu des brûlures la 2ème
et la 3ème journée, parce que les démarcations ne sont
généralement pas claires avant ce moment –là.

Profondeur de la brûlure.

Il est souvent difficile, lors de l’examen initial, de déterminer

la profondeur d’une brûlure. Dans ce cas, le médecin se fonde sur son
jugement et en évalue la profondeur ultérieurement en se basant sur
les faits, c’est- à- dire que si la plaie s’est cicatrisée, c’est qu’il
s’agissait d’une brûlure superficielle. Il est toutefois utile de classer
les brûlures par degrés, pour pouvoir les décrire et les identifier.
Les brûlures du premier degré ne sont pas considérées
comme des brûlures graves, à moins qu’elles ne s’étendent à
tout coup le corps. Les régions atteintes sont rouges et
douloureuses.

Les brûlures du deuxième degré sot des brûlures associées à

la formation de phlyctènes (vésicules), dans lesquelles on constate
une destruction des couches superficielles de la peau, mais où les
couches profondes demeurent intactes. Les clients présentant de
grandes surfaces brûlées au deuxième degré doivent être
hospitalisés. Les cellules profondes non atteintes permettront la
cicatrisation de l’épiderme.

Les brûlures du troisième degré impliquent la destruction de

toute l’épaisseur de la peau et souvent des tissus adipeux et des
muscles sous-jacents, et même, dans certains cas de l’os. Il est

309
important de transporter la victime à l’hôpital le plus rapidement
possible.

Pour déterminer la profondeur d’une brûlure, il est important

de connaître :
(1) l’agent causal (flamme, liquide bouillant, etc.) ;
(2) la durée de l’exposition ; et
(3) l’épaisseur de la peau. Une hématurie et un taux élevé
d’hémoglobine dans le plasma sont l’indice d’une brûlure
profonde.

Pronostic de survie. Ce sont les enfants et les jeunes adultes

âgés de 5 et 40 ans qui présentent le meilleur pronostic de survie aux
brûlures.

Dans ce groupe d’âge, les clients présentant des brûlures qui

couvrent 60% du corps ont une chance de survie de 50%. Une brûlure
ouvrant plus de 20% du corps met la vie en danger.

Le pronostic dépend de la profondeur et de l’étendue des

brûlures mais aussi de l’âge et de l’état de santé du client.

Les problèmes les plus fréquents sont le choc, l’infection, la

détresse respiratoire, les troubles cardiovasculaires et rénaux, le
déséquilibre hydro-électrolytique, les troubles d’équilibre thermique
et les troubles psychiatriques.
Ces difficultés peuvent survenir simultanément ou
consécutivement. Il est donc nécessaire d’envisager un
traitement d’ensemble pour tous les systèmes, et non de se
limiter à un seul système.

b) Problèmes rencontrés en cas de brûlures

1° Fonction respiratoire.

Dès les premières minutes, on doit examiner la fonction

respiratoire et rétablir la perméabilité de voies respiratoires. Bon
nombre de brûlés souffrent de troubles respiratoires concomitants.

Voici les critères indiquant la possibilité d’un trouble

respiratoire :
(1) l’incendie a eu lieu dans un endroit clos ;
(2) brûlures au visage, au cou et autour de la bouche ;
(3) poils des narines roussis ;
(4) enrouement, voix changée, toux sèche, crachats contenant de la
suie ;

310
(5) crachats sanguinolents couvertes de cloques. L’évaluation de la
poitrine comprend une auscultation visant à déceler, dans les
bruits vésiculaires, un bruit striduleux et comporte aussi une
radiographie.

2° circulation.

On doit aussi rapidement évaluer la fonction respiratoire. Il

faut surveiller fréquemment la pouls apical et la pression artérielle. Il
faut s’attendre à une tachycardie et à une légère hypotension chez le
brûlé qui n’a pas encore reçu de soins.

Le débit urinaire est généralement un excellent critère pour

déterminer l’état circulatoire ; on doit l’évaluer toutes les heures. On
doit aussi évaluer périodiquement la densité relative de l’urine, son
pH ainsi que sa concentration en glucose, en acétone, en protéines et
en hémoglobine.
Pour déceler les risques d’hypovolémie et le de choc, on
mesure la pression veineuse centrale.

3° Température.

L’hypothermie accompagne fréquemment les brûlures

étendues, car la victime a perdu le système thermorégulateur localisé
dans les capillaires cutanés détruits. On doit prendre la température
rectale toutes les heures, durant un certain temps, puis espacer à
deux ou quatre fois par tour de garde.

4° Fonction gastro-intestinale.

Puisque le système nerveux sympathique réagit à la blessure

causée par la brûlure, la motilité gastrique diminue et peut causer un
iléus paralytique. Lorsqu’on évalue le péristaltisme régulièrement, il
est plus facile de savoir à quel moment la fonction digestive s ‘est
rétablie et à partir de quel moment le client peut commencer à
s’alimenter.

5° Résultats de laboratoire.

La réaction au stress peut également causer une

hyperglycémie, que l’on peut vérifier par des analyses périodiques du
sang. Les autres tests de laboratoire qu’il est important d’obtenir dès
l’arrivée d’un brûlé à l’urgence comprennent les électrolytes sériques,
l’azote uréique du sang ; le taux de créatinine et la numération
globulaire.

311
6° Douleur.

En général, les victimes de brûlures du deuxième degré

souffrent énormément. Il est important que l’infirmière puisse
distinguer les symptômes de la douleur de ceux de l’hypoxie.
L’agitation et l’anxiété peuvent être causées par une respiration de
Kussmaul. On doit s’assurer que le client s » ventile bien avant de lui
administrer des analgésiques.

c) Planification et intervention

Objectifs :

- Maintenir la perméabilité des voies respiratoires et

assurer une ventilation adéquate et une bonne
oxygénation tissulaire.
- Rétablir l’équilibre hydro – électrolytique et assurer la
perfusion des organes vitaux.
- Éviter toute invasion d’agents pathogènes.
- Soulager la douleur et l’anxiété.
- Rétablir une température normale.
- Prévenir la distension de l’estomac et les vomissements.
- Déceler et soigner les lésions et les maladies associées
aux brûlures.
- Éviter toute complication possible ou en diminuer le
risque.

1°) Soins immédiats

Dès que le client est admis au centre hospitalier, on lui enlève

ses vêtements avec précaution, on note sa masse et sa taille et on le
place sur ou entre des draps stériles. Étant donné que le client est
habituellement effrayé et qu’il peut être en état de choc émotionnel,
le personnel doit l’encouragement et lui donner toutes les
explications désirées. Si le client exprime le désir de voir un prêtre, on
doit en faire venir un.

Les techniques d’asepsie doivent être rigoureusement suivies.

Le personnel doit porter un masque, un bonnet et une blouse ; si la
région brûlée nécessite d’être touché le port de gants stériles est
obligatoire. Le médecin que l’état général der la victime, examine la
brûlure, détermine les priorités et supervise le plan de soins propre à
l’individu, en se séparant bien le traitement systématique des soins
destinés à la région brûlée.

Préparation de la chambre.

312
 La préparation du lit d’un brûlé consiste à recouvrir
complètement le matelas d’un drap en plastique recouvert par la
suite d’un drap stérile. Par-dessus le drap, on place une feuille stérile
de Microdon (3M), pour empêcher les plaies d’adhérer au drap
lorsqu’elles suintent.

Des bonnets, des blouses et des gants stériles, ainsi que des
masques jetables sont disponibles pour l’entourage du client.

Il est nécessaire d’avoir dans la chambre l’équipement

suivant : un plateau à perfusion avec cathéters à pression veineuse
centrale ainsi que des liquides (c’est – à dire du Plasma et une
solution de lactate Ringer), des seringues, un nécessaire à drainage
urinaire, un plateau à phlébotomie (veinotomie), un appareil de
succion et le matériel pour l’oxygénothérapie, des paquets de draps
stériles et arceau de lit.

C’est la technique particulière à suivre pour soigner la plaie

qui détermine les autres besoins.

Dans certains hôpitaux, on installe les clients brûlés

gravement au tronc dans des lits circulaires et on les retourne, de la
position de décubitus ventral au décubitus dorsal, toutes les trois
heures. On peut utiliser aussi le lit Stryker, selon les besoins du client.
De plus, un matelas de liquide ou un matelas avec une surface en
forme de contenant d’œufs peut être utile.

Soins de la fonction respiratoire

Le traitement immédiat consiste à rétablir la perméabilité des

voies respiratoires, possiblement par succès l’oropharynx, suivie de
l’administration d’oxygène.

Une telle concentration d’oxygène est rarement disponible

dans une situation d’urgence ; toutefois, on administre de l’oxygène
avec le masque ou la canule nasale.

Dans la plupart des cas, l’air inspiré est humidifié et on

encourage le client à tousser pour qu’on puisse faire succion des
secrétions. Dans les situations plus graves, on doit retirer les
secrétions par succion bronchique et administrer des
bronchodilateurs et des agents mucolytiques.

- Lorsqu’il y a présence d’œdème oropharyngé, il peut être

nécessaire d’intuber la victime. Pour prévenir

313
 l’atélectasie, on doit aussi, dans certains cas, administrer
une pression positive continue ou recourir à la ventilation
mécanique.
- On analyse les gaz artériels (l’emploi du cathéter de
Swan-Ganz peut s’avérer nécessaire pour surveiller la
pression capillaire pulmonaire) et on vérifie le débit
urinaire.

Les spécialistes ne s’entendent pas sur le choix des

antibiotiques à administrer. Pour déterminer le type d’antibiotique
nécessaire, on analyse les expectorations en recourant à la coloration
de Gram. Si les bactéries sont à Gram positif et si les neutrophiles
sont nombreux, on administre de l’ampicilline ou des antibiotiques
résistant à la pénicilline.

En général, on ne donne pas de stéroïdes, car les

inconvénients surpassent les avantages. Les techniques d’asepsie
seront suivies rigoureusement pour tous les soins administrés au
niveau de la trachée.

Traitement du dérèglement liquidien (échange plasma –

liquide interstitiel) et du choc

Après avoir maîtrisé les difficultés respiratoires, il importe en

second lieu de remplacer la perte liquidienne et de prévenir un choc
irréversible. Il se produit, dans le cas de brûlures étendues (plus de
20% de la surface corporelle), un déséquilibre systématique
dangereux du bilan hydrique.

Ce dérèglement débute par la perte de liquide causée par

l’exsudation et l’évaporation à la surface de la brûlure, ce qui produit
une diminution du liquide circulant dans l’organisme.

L’épanchement du liquide dans les quatre à six heures qui

suivent ; la perte liquidienne se poursuit pendant 48 h après la
brûlure. Il en résulte une hémoconcentration, c’est – à dire une
augmentation relative du rapport entre les globules rouges et le
plasma.

Il en résulte aussi des effets cumulatifs comme une

augmentation de l’hématocrite, une circulation moins efficace et une
baisse de la pression artérielle. En plus des signes d’agitation et de
désorientation, les signes vitaux peuvent révéler une augmentation
de la fréquence cardiaque (tachycardie).

314
 L’infirmière doit immédiatement un pouls supérieur à 110
battements par minute, car une telle fréquence signifie que le cœur
tente de compenser la diminution du volume sanguin.

Le client souvent très soif, à cause de la déshydratation

cellulaire généralisée. Le choc est alors imminent et le client est
gravement malade.

315
Changements hydro- électrolytique qui surviennent dans les
premières 48 h suivant une brûlure grave.

Phase d’accumulation de liquide (phase de choc).

Plasma – liquide interstitiel (œdème de la région brûlée).

Observation Explication
1. désydratation généralisée Le plasma sort des capillaires
endommagés
2. réduction du volume sanguin Dû à la perte de plasma, à la
baisse de la pression artérielle
et à la diminution du débit
cardiaque.
3. diminution de la diurèse Secondaire à: la perte
liquidienne, la diminution du
flux sanguin au rein. La
rétention d’eau et de sodium
causée par l’augmentation de
l’activité des surrénales.
L’Hémolyse des globules rouges
causant une hémoglobinurie et
une myonécrose ou
myoglobinurie.
4. excès de potassium Un traumatisme cellulaire
important provoque la libération
de K+ dans le liquide extra-
cellulaire (normalement la plus
grande partie du K+ est
intracellulaire).
5. déficit en sodium Une grande quantité de Na+ est
perdue dans le liquide et
l’exsudat, et par son
déplacement vers les cellules
(normalement la plus grande
partie du Na+ est extra-
cellulaire)
6. Acidose Une perte d’ions bicarbonate
métabolique (déficit en
bicarbonate) accompagne une
perte de sodium.

7. Hémoconcentration Il y a une perte des composants

liquides du (hématocrite élevé)
sang dans l’espace extra-
cellulaire.

316
Source: N.M. Metheny et W.D. Snively. Nurses Handbook of Fluid Balance,
Philadelphia, J.B Lippincott.

317
 C’est pourquoi il est nécessaire de donner immédiatement les
soins suivants :

- Mise en place d’une voie intraveineuse au moyen d’un

cathéter à demeure, installé de préférence dans une
région non brûlée.
- Prélèvement sanguins en vue des examens suivants :
hématocrite, gaz artériels, électrolytes, détermination du
groupe sanguin et épreuve de comptabilité croisée. On
doit surveiller ces paramètres de très près lors de la
période de réanimation.
- Installation d’un cathéter urinaire à demeure pour
surveiller, toutes les heures, le volume et la densité
relative de l’urine. on note la quantité d’urine recueillie
dès le début, car elle peut permettre de déterminer
l’importance de la fonction rénale. on doit noter dans le
dossier une diurèse inférieure à 30ml par heure (10ml
chez les enfants)
- On note les signes vitaux à intervalles réguliers :les
températures supérieures à 38,3°C ou inférieures à 36°C
doivent être notées dans le dossier.

Remplacement des liquides

Il est nécessaire de calculer les besoins en liquide pour les

1ères 24H en évaluant l’étendue des brûlures du client. Il s’agit de
faire de combinaisons de liquides appropriés : des colloïdes comme le
sang complet,du plasma et succédanés du plasma et des électrolytes
comme du sérum physiologique, solution de Ringer-lactate et la
solution de Hartmann.

1.2.2 Etape II

Soins locaux de la brûlure

Il est essentiel de planifier consciencieusement le traitement

de la surface brûlée. Pour enlever la peau morte, on doit suivre
rigoureusement les mesures d’asepsie. on rase peau saine qui borde
la plaie, afin d’éviter la contamination par les follicules pileux. On
photographie toutes les régions brûlées avant d’instituer un
traitement et on insère les photographies au dossier.

L’infection est la principale cause de décès chez les grands

brûlés qui ont survécu durant quelques jours après l’accident. Cette
infection débute dans la zone brûlée et se propage dans la circulation
sanguine. À cause des risques d’infection, on fait des cultures de

318
tissus brûlés au moment de l’admission au centre hospitalier, puis
deux fois par semaine, afin de surveiller l’invasion des plaies par des
micro-organismes servant à l’hydrothérapie doit être recouvert d’une
doublure de plastique, afin de prévenir l’infection croisée.

Quelques-unes des bactéries toujours présentes dans

l’atmosphère contaminent la plaie. Ces bactéries (les staphylocoques,
proteus, pseudomonas, Escherichia Coli et l’entérobactérie Klebsiella)
trouvent, dans la plaie, les conditions idéales de croissance.
Durant le processus de cicatrisation ou lors de la préparation
de la peau pour une greffe, on doit protéger la plaie contre
toute infection.

On a tenté diverses approches, au cours des années, pour

faire face à ces problèmes : exposition des plaies, pansements
occlusifs, chimiothérapie topique et excision. Toutes ces méthodes
comportent des avantages et des inconvénients

Nettoyage des plaies.

Le nettoyage des plaies est une étape essentielle. Dans de

nombreux hôpitaux, les soins consistent notamment à immerger la
victime dans un bain savonneux contenant des électrolytes et des
agents germicides. On peut utiliser une petite piscine dans laquelle le
client peut se déplacer, une simple baignoire ou un bain tourbillon.
L’agitation de l’eau du bain tourbillon permet un meilleur nettoyage
et un massage tissulaire en douceur. On maintient la température de
l’eau à 37,8°C et celle de la chambre entre 26,6°C et 29,4°C.

Durant le bain, on encourage le client à faire le plus

d’exercices possible. L’hydrothérapie fournit des conditions
excellentes pour agiter les membres et nettoyer le corps au complet.
Lorsque le client sort de l’eau, on débarrasse des lambeaux de peau
qui adhèrent encore, à l’aide d’un jet d’eau ou sous une douche.

Lorsque les croûtes formées par les brûlures du second degré

se ramollissent et font place à une peau rosée, on commence un
programme d’activités physiques pour conditionner les muscles et
stimuler la circulation.

Après une semaine ou deux, les tissus brûlés ont tendance à

se séparer des tissus sains. On sépare les escarres du tissu vivant
sous-jacent (débridement), ce qui apparaître une plaie granuleuse,
douloureuse et sanglante. On applique des pansements
physiologiques jusqu’à ce que la plaie soit prête pour l’autogreffe.

319
 On recourt fréquemment aux séances quotidiennes
d’hydrothérapie pour préparer les zones brûlées

320
Autres agents topiques

Le mélange providone-iode est une préparation topique

vendue dans le commerce sous forme d’une crème brune
hydrosoluble, ayant une teneur en iode de 1%. On ne possède pas
suffisamment de connaissances sur les effets de ce produit pour
pouvoir recommander son les effets de ce produit pour pouvoir
recommander son utilisation.

Le sulfate de gentamicine est un aminoside bactéricide offert

en crème (concentration de 0,1%) et employé comme agent topique.
Il est efficace court terme, sur de petites régions infectées. On doit
toutefois l’utiliser avec prudence et en surveiller les effets, car
quelques cas de surinfection causée par des souches bactériennes
résistantes ont déjà été relevés.

Greffes cutanées

L’épithélium peut se régénérer spontanément sur une période

allant de 10 jours à plusieurs semaines ou même quelques mois, dans
les cas de brûlures ne touchant pas toute l’épaisseur de l’épiderme et
du derme (1er degré et 2e degré). Dans le cas de brûlures du 3e degré
ayant plus de 2 cm de diamètre ou de brûlures du 2 e degré très
profondes, qui prendraient de nombreuses semaines à se cicatriser,
les greffes cutanées s’avèrent souvent nécessaire. Lorsque la
blessure est nettoyée et que les escarres sont enlevées
quotidiennement, une asie de tissu de granulation se forme peu à peu
et c’est ce tissu qui servira de base vasculaire pour le greffon. Pour de
petites surfaces brûlées, comme les mains, il existe une méthode plus
agressive pour fermer les plaies : le traitement par excision.

Soutien nutritionnel

Dès que les fonctions gastro-intestinales sont rétablies, le

soutient nutritionnels s’impose. On préfère l’alimentation par voie
orale, car bon nombre de brûlés sont capables de boire et de manger.
Chez les clients dont les brûlures sont étendues, on choisit le gavage
afin d’assurer un minimum de kilojoules chaque jour. Dans ce cas, on
peut offrir au client un repas et des collations à haute teneur en
protéines et en kilojoules, comme supplément alimentaire.

Les boisons riches en protéines sont un excellent supplément

alimentaire. On commence à donner des aliments plus consistants
vers la fin de la première semaine, lorsque le client les tolère mieux.
La réponse catabolique du corps est énorme, comme l’indique la
dépense énergétique quotidienne (de 20.000 kJ à 25.000 KJ). Ainsi,

321
pour combler ses besoins nutritionnels, le client doit recevoir un
apport nutritionnel équivalent. Il a besoin de 3g de protéines par
kilogramme de masse corporelle. De plus, 20% des kilojoules doivent
être sous forme de lipide et le reste===glucides.

La perte de masse est le changement le plus évident chez le

client qui se rétablit de brûlures graves. Les réserves de tissu
adipeux ont été épuisées durant le rétablissement, des liquides ont
été perdus et l’apport énergétique a pu être restreint.

Même si le client a peu ou pas d’appétit et même s’il est

encore faible, l’infirmière doit trouver des moyens pour améliorer son
appétit, afin d’augmenter la résistance à l’infection et à la maladie.
Le troisième où le quatrième jour, on lui offre des aliments
solides ou semi solides et, à mesure qu’il les tolère, on augmente la
quantité. Le personnel infirmier doit tenter par tous les moyens
d’augmenter l’apport énergétique à 24.000 KJ par jour, en
encourageant le client à manger, en satisfaisant ses goûts et en lui
offrant des collations à haute teneur en vitamines et en protéines.

En règle générale, on lui permet de manger à volonté ce qu’il

aime, aussi souvent qu’il le désire, et ensuite on l’encourage à
manger plus. Un client pesant 70 kg dont les brûlures couvrent 50%
de la surface corporelle doit recevoir un apport énergétique d’au
moins 16800 KJ par jour maintenir sa masse.

Position appropriée et mobilisation

Afin de prévenir la pneumonie, de contrôler l’œdème et de

prévenir les escarres de décubitus et les contractures, il est essentiel
que le client fasse des respirations profondes, se tourne fréquemment
et soit installé dans une position adéquate, modifiée selon ses
besoins. On commence à faire lever le client aussitôt que possible et
selon ses capacités.

Dès le premier jour d’hospitalisation, le client doit faire des

exercices d’amplitude de mouvements passifs et actifs, et les
poursuivre après la greffe, si son état le permet.

Réaction psychosociale

Durant tout le traitement, le client vit une expérience

douloureuse et profondément déprimante. Depuis le moment de
l’accident, son mode de vie a changé à tel point qu’il est passé de
l’état autonome à l’état de dépendance, dans un milieu étrange et
apeurant, où l’activité physique est limitée, où la douleur est

322
omniprésente et où il a l’impression d’être entre la vie et la mort ; il
gît là, sans ressource, sous la dépendance totale d’individus et
d’appareils qui lui sont complètement étrangers.

Dans une telle situation, la communication est de la plus

haute importance. On doit fournir au client des explications claires et
les répéter souvent, afin qu’il se sente mieux intégré à la démarche et
qu’il comprenne que ce car l’on fait, c’est pour lui et avec lui. L’une
des principales responsabilités de l’infirmière est d’observer
constamment les réactions psychosociales du client.

1.2.3. Réadaptation - étape III

Après la fermeture de la plaie, celle-ci peut subir certaines

transformations pendant un an ou plus. Au cours de cette période, le
client fait de sérieux efforts pour prévenir les contractures et les
cicatrices hypertrophiques. Pour obtenir les meilleurs résultats
possibles, tant au point de vue fonctionnel qu’esthétique, i lest
recommandé de porter des vêtements élastiques et des attelles et de
faire des exercices sous la surveillance d’un physiatre, d’un
phytothérapeute et d’un ergothérapeute. Lorsque le client est
suffisamment rétabli, la majorité des séances de réadaptation se
déroulent en clinique externe ou dans un centre de réadaptation.

a)Evaluation initiale

Durant l’étape de la réadaptation, le client peut éprouver des

sensations inhabituelles, comme des engourdissements, des
picotements, des raidissements, des démangeaisons, une grande
sensibilité à la chaleur et de la fatigue. On doit rassurer le client en lui
expliquant que ces sensations ne sont pas handicapantes et qu’elles
disparaîtront avec le temps. Avant que le client n’obtienne son congé,
on doit lui donner, ainsi qu’à la famille, des instructions sur les soin
général des régions cicatrisées ainsi qu’une marche à suivre,
relativement aux exercices physiques et à la pose des attelles. On
encourage le client à envisager le retour au travail, aux études et aux
activités régulières.

b) Problèmes du client et diagnostics infirmiers

Les problèmes les plus importants qui surgissent durant

l’étape finale de la guérison comprennent : la réduction de la
dépendance émotionnelle et physique ; un resserrement et un
dessèchement de la peau ; des démangeaisons ; un faible degré de
tolérance et d’endurance ; de la douleur lors des exercices ; de
petites plaies ouvertes ; des contractures de flexion ; le manque de

323
connaissance du client et de sa famille en ce qui concerne les soins
post hospitaliers ; des cicatrices hypertrophiques et de la dépression.

324
c) Réadaptation

La réadaptation a pour but de réintégrer le client à la société ;

pour ce faire, on doit mettre tout en œuvre pour qu’il se sente le
mieux possible, tant du point de vue affectif et esthétique que
fonctionnel. Pendant cette période, le soutien moral est capital pour le
client. Lorsqu’on commence les exercices passifs, puis les exercices
actifs, on doit s’assurer que l’infirmière, le phytothérapeute et
l’ergothérapeute travaille en équipe, avec des objectifs communs.

Les activités de réadaptation peuvent avoir lieu dans un

service spécial. On transfère le client dans cette unité lorsqu’il est
capable d’assumer de plus en plus la responsabilité de ses soins. Cela
est fait progressivement, avec une évaluation quotidienne de ses
progrès.Les pansements doivent encore être changés, et on porte une
attention spéciale aux régions cicatrisées, puisque les tissus sont
encore très sensibles. On cousine les régions les plus exposées aux
blessures et on applique des crèmes ou des lotions lubrifiantes pour
ramollir les croûtes

On pose des attelles, ou autres moyens fonctionnels, aux

extrémités pour prévenir les contractures afin de prévenir des
dommages aux nerfs et aux vaisseaux sanguins. A ce stade de la
guérison, on tente d’établir un bilan azoté positif ou un anabolisme
pour favoriser la cicatrisation. On atteint ce bilent par un régime
hyper énergétique et hyperprotidique. Les activités de la vie
quotidienne et les principes de réadaptation qui s’appliquent ici. Si
des interventions de chirurgie reconstructive sont nécessaires, on doit
les appliquer.

325
326
 BIBLIOGRAPHIE

- Kazier, B. et G. Erb (1983) Soins infirmiers. Une approche globale,

Montréal éditions du Renouveau pédagogique ;
- Orsini, P. (1980) Manuel de l’aide en chirurgie, 3ème édition, Paris,
Masson ;
- Byers, V. (1978) l’infirmier et l’abservation, Saint-hyacisithe,
Edisen ;
- Riopelle, L. et L, Leduc-Lalonde (1982) Individualisation des soins
infirmiers, Montréal, Mc Graw-Hill ;
- Rullière, R. et D. Safran (1984) ABC de soins intentifs
cardiologiques, 3ème édition Paris, Masson ;
- Cham pault, G. (1982) l’opéré obdominal, Paris, Masson ;
- Jungers, P et J. Zingraff (1984) l’essentiel de l’hémodialyse, 2ème
édition Paris, Masson ;
- Maillard, G. F et D. Montandon (1983) chirurgie de Sein-Plasties et
reconstruction, Paris, Masson ;
- Bouvier, G., J. pleines et J.C Giroux (1978) le nursing en
neurologie et en neurochirurgie, Saint-Hyacinthe, Edisem ;
- Patel, A et F. Honnart (1983) l’opéré orthopédique, Paris, Masson ;
- Darragon, T Réanimation, 3ème édition, Paris, Masson ;
- Baughman D.C et J.C Hackley (1996) Guide soins infirmiers
médecine et chirurgie, Lippin Cott-Raven, De Boek Université ;
- Capernito L.J (1992) Plan de soins et dossier infirmier Diagnostics
infirmiers et problèmes traités en collaboration Lippincolt-Raven,
De Boeck université ;
- AugustinP., et Suddarth (1985) Soins infirmiers en médecine
chirurgie, 2ème édition, Montréal, Edition du Rénouveau
pédagogique ;
- www.infirmiers.web.

327
328
 TABLE DES MATIÈRES
INTRODUCTION...........................................................3
CHAPITRE I : LA DÉMARCHE DE SOINS INFIRMIERS........6
1. ÉVALUATION INITIALE........................................................6
2. PLANIFICATION................................................................11
EXÉCUTION DU PLAN DE SOINS..........................................20
3. ÉVALUATION...................................................................23
CHAPITRE II : EDUCATION DU CLIENT EN MATIÈRE DE
SANTÉ......................................................................26
1. ÉDUCATION SANITAIRE ACTUELLE..................................26
2. RESPECT DU TRAITEMENT...............................................28
3. NATURE DE L'ENSEIGNEMENT ET DE L'APPRENTISSAGE. 30
4. DÉMARCHE ENSEIGNEMENTAPPRENTISSAGE ET
DÉMARCHE DE SOINS INFIRMIERS.......................................33
CHAPITRE III : JUGEMENT INFIRMIER DANS UN MODELE
CLINIQUE TRIFOCAL..................................................44
1. LE MODÈLE CLINIQUE TRIFOCAL.....................................................44
1.1. Les domaines focaux...............................................44
1.2. Fondements du modèle clinique trifocal..................45
1.3. Les exemples de problème et interventions
infirmières.......................................................................46
1.3.1. Problème médical....................................................... 46
1.3.2. Les risques.................................................................. 47
1.3.3. Les réactions humaines..............................................47
2. PRATIQUE DU JUGEMENT CLINIQUE..................................................48
2.1. La perception...........................................................49
2.2. La mémoire et le traitement des informations.........49
2.3. Le raisonnement......................................................50
2.4. LE JUGEMENT..........................................................52
2.5. La résolution du problème.......................................54
CHAPITRE IV : SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE DU
TUBE DIGESTIF ET DE SES ANNEXES...........................56
1. INTRODUCTION ......................................................................56
a. Interventions peu graves............................................56
b. Interventions plus graves ...........................................56
2. LES SOINS PRÉOPÉRATOIRES .......................................................56
a. Si suspicion de tumeur cancéreuse ............................57

329
 b. Si le diagnostic de cancer est retenu.........................57
c. Bilan de l’état pulmonaire ..........................................58
d. Le bilan cardiaque.......................................................58
e. Le bilan sanguin complet ...........................................58
3. LES SOINS POSTOPÉRATOIRES ......................................................60
3.1. Le retour du bloc .....................................................60
3.2 Les risques dans les 48 premières heures................60
3.2.1 Comment se manifeste ce risque ? .............................61
3.2.2 Conduite à tenir ..........................................................61
3.3 Les risques après les 48 premières heures...............62
a. Risque infectieux.............................................................. 62
b. Lâchage de fils .................................................................63
c. Risque d’éviscération (peu fréquent)................................64
d. Risque d’éventration (fréquent)........................................64
3.4. Les soins à assurer tous les jours ............................64
a. La reprise du transit..........................................................66
b. Les drainages.................................................................... 66
c. Le pansement de cicatrice ..............................................66
d. Importance du lever précoce...........................................66
e. Modification de la façon de s’alimenter ...........................66
4. SOINS AU CLIENT QUI SUBIT UNE INTERVENTION CHIRURGICALE A L’ESTOMAC. .68
4.1. Soins pré opératoires...............................................68
4.2. Soins post opératoires.............................................69
4.2.1. Résection gastrique partielle.......................................69
2.4.2.2. Résection gastrique totale.......................................72
2.4.2.3. Considérations nutritionnelles après une intervention
chirurgicale à l’estomac........................................................72
2.4.2.4. Complications post-opératoires et nursing...............73
4.3. Évaluation................................................................77
4.3.1. Evaluation à court terme.............................................77
4.3.2. Evaluation à long terme..............................................78
5. GASTROSTOMIE......................................................................79
5.1. Préparation pré opératoire.......................................79
5.2. Soins post opératoires.............................................80
5.2.1. Nourriture et liquide....................................................80
5.2.2. Soins de la peau et du tube........................................80
5.2.3. Soutien psychologique................................................81
6. SOINS AU CLIENT QUI SUBIT UNE INTERVENTION CHIRURGICALE DES INTESTINS
...........................................................................................82
6.1. Soins infirmiers de client opéré de la peritonite.......82
6.1.1 Définition de la péritonite.............................................82
6.1.2. Traitement et intervention infirmière..........................83
7. SOINS DE CLIENT SOUFFRANT DE LA HERNIE ABDOMINALE........................84
7.1. Traitement et intervention infirmière ......................84

330
 7.1.1 Réduction mécanique..................................................85
7.1.2 Réduction chirurgicale.................................................85
2.7.1.3. Education du client.................................................. 86
2.7.1.4. Evaluation................................................................86
8. SOINS AU CLIENT OPÉRÉ D’UNE COLITE ULCEREUSE (RECTOCOLITE
HEMORRAGIQUE).........................................................................87
8.1. Traitement chirurgical et soins infirmiers.................87
8.1.1. Soins préopératoires...................................................87
8.1.2. Soins postopératoires..................................................88
9. SOINS D’UN CLIENT AYANT SUBI UNE ILEOSTOMIE ................................89
9.1. Soins préopératoires ...............................................89
9.2. Soins postopératoires .............................................89
9.2.1. Facteurs psychologiques ............................................90
9.2.2. Education et réadaptation du client ayant subi une
iléostomie............................................................................. 90
10. SOINS DU CLIENT AYANT SUBI UNE ILÉOSTOMIE CONTINENTE (SAC DE KOCK) 92
10.1. Adaptation physiologique ......................................93
10.2. Soins infirmiers et éducation du client ..................93
a) La préparation préopératoire est la même que pourra les
clients subissant une iléostomie traditionnelle......................93
b) Après l’opération..............................................................93
10.3. Education du client pour les soins à domicile ........94
11. SOINS AU CLIENT QUI A UNE COLOSTOMIE.......................................95
11.1. Problèmes du client et diagnostics infirmiers ........95
11.2. Planification et intervention ..................................95
11.2.1. Education du client .................................................. 95
12. SOINS DU CLIENT QUI SUBIT L’APPENDICECTOMIE...............................95
12.1 Préparation préopératoire.......................................96
12.2 Soins infirmiers postopératoires..............................96
a) Appendicectomie sans drainage.......................................96
b) Appendicectomie avec drainage.......................................96
c) Evaluation.........................................................................97
13. SOINS AU CLIENT QUI SUBIT UNE INTERVENTION CHIRURGICALE AU RECTUM. .97
13.1 Préparation préopératoire.......................................97
13.2 Soins infirmiers postopératoires..............................97
a. Absence des complications...............................................97
b. Education du client...........................................................98
14. SOINS AU CLIENT QUI SUBIT UNE INTERVENTION CHIRURGICALE DES AFFECTIONS
DU FOIE ET VOIES BILIAIRES.............................................................99
14.1 Lobectomie hépatique...........................................99
a. Evaluation et préparation préopératoire...........................99
b. Soins infirmiers postopératoires........................................99
14.2 Soins en chirurgie des voies biliaires...................101
a. Soins préopératoires....................................................... 101

331
 b. Soins postopératoires .............................................101
CHAPITRE V : SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE DES
AFFECTIONS RENALES.............................................105
1. NURGING EN CAS D’ABLATION D’UN CALCUL RENAL....105
1.1. Dissolution du calcul .............................................105
1.2. Evaluation..............................................................108
a. Le client est soulagé :..................................................... 108
b. Le client n’a aucune infection :.......................................108
c. Le client se conforme au programme thérapeutique :.....108
2 DIALYSE.........................................................................108
2.1. Dialyse peritoneale. .............................................109
a. Objectifs :....................................................................... 109
b. Rôle de l’infirmière .....................................................109
c) Rôle de l’infirmière..........................................................114
2.2. Hemodialyse..........................................................115
a. Accès à la circulation sanguine du client.........................115
b. Pontage artérioveineux. .................................................116
c. Fistule. ........................................................................... 116
d. Greffe. ............................................................................ 117
e. Principes de la dialyse.....................................................117
f. Membranes dialysantes (dialyseurs) et bain de dialyse. . 118
g. Soins du client durant l’hémodialyse à long terme..........118
h. Complications................................................................. 119
i. Considérations psychologiques........................................120
CHAPITRE VI : SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE
THORACIQUE...........................................................121
1. TYPES D’INTERVENTIONS EN CHIRURGIE THORACIQUE........................121
1.1. Lobectomie............................................................121
1.2. Pneumonectomie...................................................121
1.3. Segmentectomie....................................................121
1.4. Résection cunéiforme............................................123
1.5. Résection bronchographique.................................123
2. EVALUATION PREOPERATOIRE......................................................123
2.1. Evaluation diagnostique.........................................123
2.2. Evaluation infirmière..............................................124
3. SOINS STANDARDISES EN CHIRURGIE THORACIQUE .............................126
3.1 Les problèmes du client et diagnostics infirmiers.. .126
3.2. Soins infirmiers préopératoires..............................126
3.2.1. Amélioration de la ventilation et de la fonction
respiratoire......................................................................... 126
3.2.2. L’enseignement préopératoire du client....................128
4.3.2.3. Le soutien psychologique.......................................129

332
 4. PLANIFICATION ET INTERVENTION EN POST-OPERATOIRE.........................129
4.1. Maintien du passage de l’air..................................130
4.2. Surveillance infirmière...........................................130
4.3. La technique de toux.............................................131
4.4. Contrôle de la douleur............................................131
4.5. Position du client....................................................132
a. Technique pour tourner le client sur le coté....................132
b. Le lever........................................................................... 132
4.6. Liquides et nutrition...............................................133
4.7. Drainage thoracique..............................................133
4.7.1. Principes du drainage thoracique..............................133
4.7.2. Soins au client soumis à un drainage thoracique scellé
sous-eau............................................................................. 135
4.8. Complication des interventions chirurgicales aux
thorax...........................................................................136
4.9. La réadaptation......................................................137
4.10. Sortie du client et enseignement.........................137
CHAPITRE V : SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE DU
SYSTEME LOCOMOTEUR...........................................139
1. DÉMARCHE DE SOINS INFIRMIERS CLIENTS DEVANT SUBIR UNE OPÉRATION
ORTHOPÉDIQUE.........................................................................139
1.1. Collecte de données...............................................139
1.2. Analyse et interprétation des données..................139
1.3. Planification et exécution.......................................140
2. SOINS INFIRMIERS AU CLIENT EN ÉLONGATION............140
2.1. Elongation..............................................................140
2.2. Types d’élongation.................................................140
2.3. Principes de l’efficacité de l’élongation..................141
2.4. Soins spécifiques...................................................141
2.4.1. Evaluation initiale..................................................... 141
2.4.2. Planification et intervention......................................143
2.5. Soins appropriés....................................................144
1° Siège d’insertion de la broche........................................144
2° Circulation...................................................................... 146
3° Pression.......................................................................... 146
4° Position.......................................................................... 146
5° Masses........................................................................... 146
6° Soins de la peau............................................................. 146
7° Exercices........................................................................ 147
8° Retrait de la broche........................................................147
9. Elongation par suspension équilibrée..............................147
3. RECONSTRUCTION D’UNE ARTICULATION.....................147

333
 3.1. Remplacement articulaire total..............................148
3.1.1. Remplacement total de la hanche.............................148
3.1.2. Remplacement de l'articulation du genou par une
prothèse totale................................................................... 154
4. SOINS INFIRMIER AUX CLIENTS PORTEURS D'UN
FIXATEUR EXTERNE...........................................................155
a. Avant la pose de fixateur externe.............................156
b. Après la pose de fixation externe..............................156
c. Retrait des broches (F.E)...........................................156
5. SOINS INFIRMIERS AUX CLIENTS SUBISSANT UNE
OPERATION ORTHOPEDIQUE.............................................157
6. NURSING SELON LES SIEGES DES FRATURES................157
6.1. Fractures de la clavicule........................................157
6.2. Fractures des côtes................................................158
6.3. Fractures du membre supérieur.............................158
6.3.1. Fractures des cols l'humérus.....................................158
6.3.2. Fractures du corps de l'humérus...............................159
6.3.3. Fractures supracondyliennes de l'humérus ( au-dessus
du coude)............................................................................ 160
6.3.4. Fractures de l’olécrane (coude).................................161
6.3.5. Fractures du radius et du cubitus..............................162
6.3.6. Fracture du poignet et de la main............................163
6.4. Fracture du membre inférieur................................165
6.4.1. Soins infirmières spéciaux pour la rééducation.........165
6.4.2. Fracture du fémur.....................................................167
7. NURSING EN CAS D’AMPUTATION.................................182
7.1. Aspects psychologiques,........................................182
7.2. Evaluation initiale..................................................182
7.3. Problèmes du client et diagnostics infirmiers.........183
7.4. Planification et intervention...................................183
7.5. Amputations du membre inférieur.........................185
7.5.1. Niveau d’amputation.................................................185
7.5.2. Prothèse.................................................................... 185
7.5.3. Conditionnement physique préopératoire.................185
7.5.4. Soins postopératoires................................................186
7.5.5. Complications possibles............................................186
7.5.6. Bandages des moignons...........................................186
7.5.7. Rééducation.............................................................. 190
5.7.5.8. Technique pour l’application du bandage..............192
7.5.9. Conditionnement du moignon...................................194
7.6. Amputations du membre supérieur........................195
CHAPITRE VIII : SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE DU
SYSTEME NERVEUX ................................................197

334
1. TECHNIQUES CHIRURGICALES.......................................197
2. EVALUATION PREOPERATOIRE......................................197
2.1. Préparation immédiate à l'opération......................198
2.2. Problèmes du client et diagnostics infirmiers.........200
3. PLANIFICATION ET INTERVENTION.................................200
3.1. Objectifs.................................................................200
3.1.1. Equilibre hydro-électrolytique...................................200
3.2. Mesures de soutien................................................200
3.2.1. Position postopératoire.............................................200
3.2.2. Pansements.............................................................. 201
3.2.3. Suppression de la céphalée......................................201
3.3. Complications postopératoires...............................203
3.4. Réadaptation et enseignement au client...............203
4. OBJECTIFS, INTERVENTIONS ET JUSTIFICATION DES SOINS.......................205
4.1. Soins préopératoires..............................................205
4.2. Soins postopératoires............................................206
4.2.1. Objectifs.................................................................... 206
5. SOINS AU CLIENT ATTEINT DE TRAUMATISMES CRANIENS
.........................................................................................207
5.1. Lésion du cuir chevelu...........................................209
5.2. Fractures du crâne.................................................209
5.2.1. Evaluation diagnostique............................................209
5.2.2. Traitement................................................................ 210
5.2.3. Lésions de l’encéphale..............................................210
5.2.4. Hémorragies épidurale, sous-durale et cérébrale......211
5.2.5. Hématome épidural (hémorragie ou hématome extra
dural).................................................................................. 211
5.2.6. Hématome sous-dural..............................................211
5.2.7. Hématome cérébral..................................................212
5.3. Approche générale.......................................................212
5.4. Surveillance des signes vitaux...............................214
5.5. Problèmes du client et diagnostics infirmiers.........215
5.6. Planification et intervention...................................215
5.6.1. Objectifs.................................................................... 215
5.7. Evaluation..............................................................223
6. LÉSIONS DE LA MOELLE ÉPINIÈRE.................................224
6.1. Soins d’urgence....................................................225
6.2. Transfert du client..................................................225
6.3. Evaluation et manifestations cliniques...................227
6.3.1. Fonction respiratoire.................................................227
6.3.2. Fonction sensori-motrice...........................................228
Choc spinal......................................................................... 230
6.3.3. Fonction vésicale...................................................... 230
6.3.4. Fonction gastrique.................................................... 230

335
 6.3.5. Fonction sexuelle......................................................230
6.3.6. Traitement définitif...................................................230
a) Elongation avec halo.......................................................231
b) Elongation avec étrier.....................................................231
7. NURSING AU CLIENT QUI SUBIT UNE LAMINECTOMIE
CERVICALE........................................................................232
7.1. Prévention des escarres de décubitus....................234
7.2. Pour tourner le client.............................................236
7.3. Position .................................................................236
7.4. Exercices................................................................238
7 5. Complications........................................................238
7.6. Marche...................................................................238
8. HERNIE OU RUPTURE D'UN DISQUE INTERVERTEBRAL..240
8.1. Evaluation initiale..................................................240
8.1.1. Manifestations cliniques............................................240
8.1.2. Evaluation diagnostique ..........................................241
CHAPITRE IX : SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE DU
SYSTEME CARDIOVASCULAIRE.................................242
A. CONSIDÉRATIONS CHIRURGICALES ..............................................242
1. Circulation extra-corporelle.......................................242
2. Commissurotomie mitrale (valvulotomie).................242
3. Remplacement ou réparation de la valvule mitrale...242
4. Remplacement de la valvule aortique ......................243
5. Péricardectomie .......................................................243
6. Anevrismectomie du ventricule gauche ...................243
7. Traitement chirurgicale de la maladie coronarienne. 243
B. SOINS STANDARDISES EN CHIRURGIE CARDIO-VASCULAIRE .....................244
C. SOINS PÉRIOPÉRATOIRES..............................................244
B. DIAGNOSTIC INFIRMIER: ..........................................................255
C. DIAGNOSTIC INFIRMIER: ..........................................................259
D. DIAGNOSTIC INFIRMIER ...........................................................262
E. DIAGNOSTIC INFIRMIER ...........................................................263
F. AUTRES RÔLES DE L'INFIRMIÈRE..................................................263
G. EMBOLECTOMIE ...................................................................278
H. VEINES VARIQUEUSES.............................................................279
.1. Evaluation ...............................................................280
CHAPITRE X : SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE DES
AFFECTIONS DES GLANDES ENDOCRINES ET EXOCRINES
..............................................................................282
1. NURSING EN CHIRURGIE DES AFFECTIONS DE LA THYROÏDE ....................282

336
 1.1. Soins préopératoires .............................................282
1.2. Soins post-opératoires...........................................283
1.3. Complications à observer.......................................284
1.4. Enseignement au client..........................................284
2. NURSING EN CHIRURGIE DES AFFECTIONS DU PANCRÉAS........................285
2.1 Objectifs des soins infirmiers et interventions.........285
3. LA PROSTATECTOMIE....................................................288
3.1. Evaluation initiale préopératoire............................288
3.2. Problèmes du client et diagnostics infirmiers.........289
3.3. Planification et intervention post-opératoire..........289
4. SOINS INFIRMIERS ADAPTÉS À LA CHIRURGIE DE SEINS..........................293
4.1. SOINS PRÉOPÉRATOIRES EN CAS DE MASTECTOMIE...........................294
4.2. Soins post-opératoires en cas de mastectomie......295
............................................................................. 295
4.2.1. Soins de la plaie........................................................295
4.2.2. Le lever..................................................................... 296
4.2.3. Le régime alimentaire...............................................296
4.2.4. Les aspects psychosociaux.......................................296
........................................................................... 297
4.2.5. Les vêtements.......................................................... 297
8.4.2.6. Exercices au bras...................................................297
5. SOINS INFIRMIERS ADAPTES A LA CHIRURGIE DES ORGANES GENITAUX DE
L'HOMME...........................................................................298
5.1. Les interventions chirurgicales les plus courantes. 298
5.1.1. Au niveau de la prostate...........................................298
5.2. Au niveau des testicules et des structures adjacentes
.....................................................................................299
CHAPITRE XI : SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE
PLASTIQUE ET RECONSTRUCTIVE.............................301
1 GREFFES. ......................................................................301
1.1. Types de Greffons..................................................302
1.2 Application du Greffon ...........................................303
1.3 Conditions requises pour une prise satisfaisante....303
1.4 Zone donneuse.......................................................304
1.4.1. Soins de la Zone donneuse. ....................................304
2 TRANSPLANTATIONS. ....................................................304
2.1. Evaluation..............................................................305
CHAPITRE XII : SOINS INFIRMIERS AUX BRULES........307
1. SOINS D’URGENCE................................................................307
1.1. Soins préhospitaliers. ............................................307
a) Prévention du choc......................................................... 307

337
 1.2 Étapes des soins aux brûlés ..................................308
1.2.1 Etape I....................................................................... 308
1.2.2 Etape II...................................................................... 318
1.2.3. Réadaptation - étape III.............................................323
BIBLIOGRAPHIE.......................................................327
TABLE DES MATIÈRES..............................................329

338