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RASHIDI MAULIDI AMBOKO

Bachelor in Nursing Education and Administration


Bachelor Honor in Nursing Education and Administration
Instrumentalist surgical

NURSING CHIRURGICAL : DU JUGEMENT


CLINIQUE A LA PRATIQUE DE SOINS
INFIRMIERS

2Ăšme Edition

God’s Hope Collection 2008


Kinshasa

1
Il est illégal de reproduire une partie quelconque de cet ouvrage sans
l’autorisation de l’auteur. Toute reproduction de par n’importe quel procĂ©dĂ©
sera considĂ©rĂ©e comme une violation des droits d’auteur. Toute demande
d’autorisation doit ĂȘtre adressĂ©e exclusivement Ă  l’auteur :
auguamboko@yahoo.fr.

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INTRODUCTION
La profession infirmiĂšre est en pleine mutation. En effet, si
autrefois les soins infirmiers étaient considérés comme une pratique
auxiliaire de la médecine à travers les siÚcles dans le monde et avec
acuité dans les pays sous-développés comme la notre, mais depuis
de dĂ©cennies et aujourd’hui comme partout ailleurs, les soins
infirmiers constituent une science. Ils ont en tant que tel un objet qui
est d’aider tout individu Ă  recouvrir la santĂ©, prĂ©venir les maladies et
Ă  promouvoir la santĂ©, bref amener toute personne de l’état de
dĂ©pendance Ă  l’indĂ©pendance.

Pour ce faire, l’infirmier utilise de mĂ©thodes appropriĂ©es et


oriente ses interventions sur base d’une dĂ©marche en soins infirmiers.
Celle-ci est une façon spĂ©cifique de rĂ©aliser et d’expliquer l’exercice
de sa profession ainsi que son autonomie. C’est pourquoi, il s’avùre
important que les cadres infirmiers généralistes et spécialistes dans
de domaine particulier de soins infirmiers apprennent à réaliser les
soins sur base de la dĂ©marche en soins infirmiers afin d’arriver Ă 
prendre en charge les malades en chirurgie de façon holistique et
raisonnée.

Cet ouvrage vise :


- sur le plan du savoir à fournir les éléments de soins en
chirurgie en se basant sur les étapes de la démarche en soins
infirmiers ;
- sur le plan du savoir-faire, il permettra l’infirmer à
repenser ses actions en se référant au jugement clinique et à la
démarche de soins infirmiers en milieu de soins en chirurgie ;
- sur le plan du savoir- ĂȘtre, l’infirmier est conscientisĂ© Ă 
réfléchir en termes de jugement clinique et de démarche en soins
infirmiers dans le cadre du nursing en chirurgie.

Pour y arriver, cet ouvrage s’articule en chapitre se


rapportant aux spécialités liées au domaine de chirurgie. De ce fait,
cet ouvrage aborde les soins infirmiers adaptés à la chirurgie du tube
digestif et ses annexes, la chirurgie rénale, thoracique, la chirurgie
du systĂšme locomoteur, du systĂšme nerveux, du systĂšme
cardiovasculaire, Ă  la chirurgie des glandes endocrines et exocrines, Ă 
la chirurgie plastique et reconstructive.
Dans chacun de type évoqué, les soins infirmiers sont
développés dans tous ses différents aspects à savoir technique,
relationnel, éducationnel, préventif et de réhabilitation en utilisant
l’approche dĂ©marche de soins infirmiers. L’étudiant futur cadre et les
cadres infirmiers y trouveront les informations nécessaires pour leur

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formation et les permettant de rĂ©pondre aux questions d’évaluation
et aux problĂšmes de la vie pratique dans le milieu de soins
chirurgicaux.

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CHAPITRE I : LA DÉMARCHE DE SOINS INFIRMIERS.
La démarche de soins infirmiers est considérée comme
l'essence mĂȘme des soins infirmiers. C'est une approche dĂ©libĂ©rĂ©e de
résolution de problÚmes pour faire coïncider les besoins des clients et
les soins de santé. Bien que les étapes de la démarche aient été
délimitées de multiples façons par les spécialistes, les points communs
de toutes les définitions sont: l'évaluation initiale, la planification,
l'exécution et l'évaluation. Ces composantes fondamentales peuvent
ĂȘtre utilisĂ©es pour dĂ©finir la dĂ©marche de soins infirmiers comme suit :

1. Identification systématique des problÚmes du client afin d'établir


les diagnostics infirmiers.
2. Planification des soins pour résoudre les problÚmes.
3. Exécution ou supervision de l'exécution du plan de soins.
4. Évaluation de l'efficacitĂ© du plan de soins dans la rĂ©solution
des problĂšmes.

‱ La dĂ©marche de soins infirmiers est donc un processus de collecte


de données et de prise de décision qui comprend une
évaluation et des modifications subséquentes, dont le but est la
résolution des problÚmes du client.

La division de la démarche de soins infirmiers en quatre


composantes ou étapes distinctes permet de mettre l'accent sur
les actes infirmiers importants accomplis par l'infirmiĂšre quand elle
doit résoudre les problÚmes de soins des clients. Cependant, elle doit
se rappeler que la démarche est un tout cyclique, les étapes pouvant
ĂȘtre reliĂ©es, interdĂ©pendantes et rĂ©currentes.

1. ÉVALUATION INITIALE
L'évaluation initiale commence lors de la premiÚre rencontre
entre le client et l'infirmiÚre. Elle comprend la collecte systématique de
toute donnée concernant les besoins actuels ou éventuels du client
en matiÚre de santé, ainsi que l'utilisation de ces données pour
l'établissement des diagnostics infirmiers.

‱ Les diagnostics infirmiers servent ensuite de base Ă  l'Ă©tablissement


du plan de soins.
L'infirmiÚre doit évaluer d'une façon sensible et continue, et
ĂȘtre toujours consciente des besoins du client et de l'efficacitĂ© des
soins qu'il reçoit.

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a) Histoire du client (antécédents)

L'identification des besoins actuels ou potentiels d'un client en


matiÚre de santé est obtenue au moyen d'une entrevue, de l'histoire du
client et de l'examen physique. L'histoire du client est utilisée pour
déterminer l'état de santé ou de maladie du client et est plus complÚte
quand elle fait partie d'une entrevue planifiée.

L'entrevue est un dialogue entre le client et l'infirmiĂšre sur un


plan trĂšs personnel. L'entrevue est un art qui requiert du bons
sens, de la perspicacité, du tact et de l'expérience. Elle implique
que l'on oriente adroitement l'entretien avec le client de façon à obtenir
des informations à son sujet. La façon dont l'infirmiÚre se comporte
avec le client détermine, dans une large mesure, la quantité et la
qualitĂ© des informations reçues. La facultĂ© de lui tĂ©moigner un intĂ©rĂȘt
sincÚre permet d'établir une relation de respect et de confiance
mutuelle. Dans la mesure du possible, on doit veiller Ă  ce que le client
se sente à l'aise et lui assurer une certaine intimité pendant
l'entrevue. Les principes Ă  respecter durant l'entrevue sont les
suivants : (1) écouter et questionner; (2) observer et interpréter ; (3)
synthétiser; (4) incorporer les informations obtenues dans le plan de
soins. Pour connaĂźtre davantage le client, il faut parler peu et
écouter beaucoup. Il faut l'écouter avec des oreilles « qui entendent ».
Que dit-il? Il ne faut pas lui « mettre les mots dans la bouche »,
d'autant plus qu'un malade est trÚs influençable. On doit le laisser
raconter son histoire à sa propre façon. Bien que plusieurs points
puissent ĂȘtre soulevĂ©s, il est bon de chercher le principal sujet de
préoccupation. Une personne communique aussi avec ses gestes, avec
son attitude, avec l'expression de son visage et avec d'autres formes de
comportement difficiles Ă  percevoir.

Figure 1-1 Démarche de soins infirmiers. La démarche de soins


infirmiers proprement dite est représentée dans le cercle
de gauche. Le cercle de droite indique le modĂšle
d'organisation dans lequel la démarche a lieu.

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Il faut donner le temps au client, sans l'interrompre, de dire
pourquoi il a besoin d'aide. Presque tous les clients sont anxieux; ils
peuvent le dissimuler assez bien, mais l'anxiété est toujours là. Il faut
prévoir les inquiétudes du client et essayer de les calmer au cours de la
conversation. Toutes les questions doivent ĂȘtre pertinentes. Le client est
en droit ''attendre quelque chose de chaque entrevue. Il doit surtout
sentir qu'on le comprend.

L'utilisation d'un guide peut aider l'infirmiĂšre Ă  obtenir une


information pertinente ou faciliter le déroulement de entrevue.
Plusieurs guides ont été établis par des infirmiÚres. Ils sont destinés à
conduire l'entrevue, mais peuvent ĂȘtre adaptĂ©s aux rĂ©ponses du
client, Ă  ses problĂšmes et Ă  ses besoins. Au fur et Ă  mesure que
l'infirmiÚre devient plus expérimentée dans les entrevues, elle doit
s'efforcer de faire son propre guide, celui-ci lui permettant d'atteindre
une certaine facilité d'adaptation et de souplesse, nécessaires à
l'obtention de :'information pertinente. Cette information pertinente
doit refléter une évaluation globale du client, de ses besoins
fondamentaux et de son état de santé ou de maladie. Plusieurs guides
peuvent servir Ă  la recherche des besoins `fondamentaux. La
hiérarchie des besoins humains établie par Maslow et les huit stades
humains établis par Erikson sont deux exemples de modÚles qui
peuvent servir de base i.ans l'identification de tous les besoins du
client : physiques, psychologiques, émotionnels, intellectuels, sociaux,
culturels et spirituels. Les questions proposées dans l'encadré 2-1
peuvent aider pour l'entrevue, mais les questions que l'on pose sont
habituellement déterminées par les réactions de chaque client.

Quelquefois, le client peut remplir lui-mĂȘme le questionnaire.


Dans ce cas, l'infirmiÚre conserve la responsabilité de vérifier et de
clarifier les informations avec le client, et de rechercher toute
information supplémentaire permettant d'identifier les besoins de soins
du client. GrĂące Ă  l'entrevue, l'infirmiĂšre a l'occasion d'intervenir
auprÚs du client, non seulement dans la recherche des données, mais
aussi pour lui manifester intĂ©rĂȘt, soutien et comprĂ©hension.

b) Examen physique

L'examen physique du client peut se faire avant, pendant ou


aprÚs l'histoire; cela dépend de son état physique et émotionnel, de sa
réaction à la maladie et à l'hospitalisation, et des priorités dues à son
état. Le but de l'examen physique est l'identification des
paramĂštres physiologiques qui indiquent un besoin de soins.
L'examen sert à déterminer les modifications et les restrictions
physiques du client, ainsi que les atouts qui peuvent compenser ces
restrictions.

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‱ Pour que l'examen physique soit efficace, l'infirmiùre doit maütriser
les techniques d'inspection, de palpation, de percussion et
d'auscultation; elle doit également avoir une connaissance de
base sérieuse en anatomie, en physiologie et en symptomatologie
de la maladie présentée par le client.
L'examen physique est un élément important de la démarche
de soins infirmiers, et il requiert la connaissance de techniques
spĂ©cifiques. Pour cette raison, il doit ĂȘtre continuellement amĂ©liorĂ©.
L'infirmiĂšre doit apprendre Ă 

Encadré 1-1 Suggestions d'entrevue avec les clients

Principe directeur: Au début Vers quel membre de la famille


de l'entrevue, se concentrer sur vous tournez-vous quand vous
ce qui inquiĂšte le plus ce client: avez besoin d'aide?
Quels sont ses symptÎmes et Quel genre de métier exercez-
ses sujets ce plaintes? Pourquoi vous? Ou bien, si quelqu'un
cherche t-il de l'aide d'autre est soutien de famille,
maintenant? quel genre de travail fait-il? Votre
Qu'est-ce qui vous amÚne à maladie a-t-elle affecté votre
l’hîpital? travail? Quels sont vos loisirs,
Qu'est-ce qui vous incommode activités et divertissements
le plus? préférés?
Décrivez votre situation au Principe directeur: S'assurer
moment de l'apparition de la de ce qui peut ĂȘtre fait pour
maladie. soutenir le client et I aider Ă 
Croyez-vous que vous allez utiliser au mieux ses ressources.
mieux ou moins bien (le fil Quels sont ses défauts? Ses
directeur: amélioration ou limites forces ?
détérioration) ? Qu'est-ce qui. Quels aliments préférez-vous et
d'aprĂšs vous, vous a rendu quels sont ceux que vous n'aimez
malade ? Comment vous pas?
soignez-vous Ă  la maison Quelles sont vos habitudes de
lorsque vous ĂȘtes malade sommeil!?
Dans quelle mesure cette À quelle heure vous couchez-
maladie affecte-t-elle votre vous réguliÚrement
existence quotidienne? Depuis Aimez-vous avoir une veilleuse?
quand? Combien d'oreillers utilisez-vous?
Quels sont les facteurs qui Quelles sont vos habitudes
aggravent ou améliorent votre d'élimination (intestinale
condition ? urinaire)?
Prenez-vous des médicaments? Avez-vous des difficultés a voir, à
Faites-vous des allergies entendre, Ă  marcher? Quelles
(aliments, médicaments)? sont vos préférences
Avez-vous des problĂšmes personnelles?
d’éliminai (intestinal e ou Vous couchez-vous tard ?

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urinaire)'? Buvez-vous de l'eau glacée ou de
Quelle est votre plus grande l'eau du robinet ? Aimeriez-vous
préoccupation? qu'un membre; Fore de votre
Vous a-t-on donné des famille ou un ami reste auprÚs de
informations au sujet des vous?
examens et du traitement? Qu'est-ce qui vous ennuie le plus
Principe directeur: Chercher à dans votre séjour à l'hÎpital?
connaĂźtre le cadre de vie du Qu'est-ce qui vous manque le
client et ses expériences plus
antérieures afin de déterminer Combien de temps pensez-vous
ses besoins rester a l’hîpital?
OĂč demeurez-vous? Avez-vous Que peut faire le personnel
une famille? infirmier, qui vous soit .e plus
utile ?

Observer avec des yeux qui voient, des oreilles qui


entendent, des mains qui sentent, et doit savoir interpréter les
résultats de l'examen.

Au cours de l'entrevue, on peut déterminer le milieu social,


le niveau de culture et de formation du client et son aptitude Ă 
apprendre. On obtient des renseignements sur sa situation
financiĂšre par ses vĂȘtements et ses effets personnels par la
chambre qu'il occupe et les données que l'on trouve dans son
dossier.

Autres données de base

AprĂšs l'histoire du client et l'examen physique, l'infirmiĂšre


cherche d'autres informations pertinentes auprĂšs de la famille du
client, auprÚs de ses proches, auprÚs des membres de l'équipe
médicale, et dans le dossier du client. Ces informations peuvent
ĂȘtre obtenues avant l'histoire ou l'examen physique, selon l'Ă©tat du
client. Peu importe l'ordre, l'infirmiĂšre utilise toutes les sources
possibles de renseignements pour compléter son évaluation. Il est
primordial qu'elle étudie le dossier de santé du client pour
déterminer le problÚme qui l'a amené à demander de l'aide.
Un diagnostic provisoire a en général été établi par le médecin au
moment de l'admission du client Ă  l'hĂŽpital. Il est absolument
nécessaire de comprendre les processus physiopathologiques
inhérents à ce diagnostic. La « conversation thérapeutique » ne
remplace pas la compréhension des faits précis qui ont résulté
d'un processus physiologique défectueux, la connaissance du
traitement et de ses raisons ainsi que des complications
éventuelles. Cette connaissance aidera l'infirmiÚre à prévoir les
problÚmes qui pourront survenir, à établir une approche de soins

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adéquate, et à participer avec l'équipe médicale d'une maniÚre
cohérente.

Diagnostics infirmiers

AprĂšs la recherche et l'identification, l'infirmiĂšre formule


des diagnostics infirmiers. AussitÎt aprÚs avoir complété l'histoire
du client et l'examen physique, elle organise, analyse, synthétise
et résume les données accumulées et détermine les besoins du
client en soins infirmiers.
‱ Les problĂšmes de santĂ©, actuels ou potentiels, susceptibles
d'ĂȘtre traitĂ©s par l'infirmiĂšre, sont identifiĂ©s comme Ă©tant des
diagnostics infirmiers.

Il n'existe pas encore, en soins infirmiers, de taxinomie


standard des diagnostics.

2. PLANIFICATION
Quand les diagnostics infirmiers sont posés, la planification
de la démarche infirmiÚre commence. Cette étape comprend :

1. Le choix de priorités dans les diagnostics.


2. La spécification des objectifs du personnel infirmier, qu'ils
soient Ă  court, moyen ou long terme.
3. L'identification des interventions infirmiÚres spécifiques à
chaque objectif.
4. L'inscription des diagnostics, des objectifs, des interventions et des
résultats escomptés dans le plan de soins.

C'est donc durant cette étape de la démarche que


l'infirmiĂšre identifie les besoins de santĂ© qui peuvent ĂȘtre
le mieux satisfaits par les autres membres de l'équipe.

Choix des priorités

L'établissement des priorités parmi les diagnostics infirmiers


doit ĂȘtre fait conjointement avec l'infirmiĂšre, le client ou les membres
de sa famille. Tout dĂ©saccord Ă  propos des prioritĂ©s doit ĂȘtre rĂ©solu.
Les problĂšmes les plus critiques doivent passer en premier. La
hiérarchie des besoins de Maslow fournit un modÚle pour la
détermination des problÚmes prioritaires. Ce modÚle indique que les
besoins physiques viennent en premier; on pourvoit ensuite aux
besoins les plus urgents des autres niveaux.

Établissement des objectifs

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Le choix des priorités établi, il faut identifier les objectifs à
court, moyen et long terme ainsi que les moyens pour y parvenir. Le
client et sa famille doivent ĂȘtre inclus dans ce processus. Les
objectifs Ă  court terme sont d'un intĂ©rĂȘt immĂ©diat et sont atteints
rapidement. Les objectifs Ă  moyen et long terme demandent plus de
temps et comprennent généralement la prévention des complications
et des problÚmes de santé ultérieurs, l'éducation à la santé et la
réadaptation. Par exemple, les objectifs concernant un client atteint
d'un diabÚte non contrÎlé et pour qui le diagnostic est « manque au
régime alimentaire relié à un défaut de compréhension du systÚme
d'Ă©change diabĂ©tique pourraient ĂȘtre Ă©tablis comme suit:

Objectif à court terme : - absorption orale et tolérance d'un régime de


6 280 kJ distribué en trois repas -et un goûter
Objectif Ă  moyen terme: planification des repas d'une semaine,
établie selon le systÚme d'échange diabétique
Objectif à long terme : respect du régime prescrit

Aussi souvent que possible, le client et sa famille doivent


participer aux décisions concernant les interventions infirmiÚres pour
atteindre les objectifs. Leur participation favorise la coopération dans
l'exécution des soins. L'identification des interventions appropriées et
de leurs objectifs dépend de la reconnaissance, par l'infirmiÚre, des
forces ainsi que du potentiel du client et de sa famille. Elle doit tenir
compte de leur compréhension des changements physiopathologiques
vécus par le client et de ses réactions émotives, psychologiques et
intellectuelles face Ă  la maladie. De mĂȘme, les connaissances de
l'infirmiÚre en soins infirmiers, son expérience clinique et sa
conscience des ressources disponibles assurent la validité de ses
interventions.

Détermination des résultats escomptés

Les résultats escomptés des interventions infirmiÚres sont


Ă©tablis en termes de comportement du client et ils doivent ĂȘtre
réalisés et mesurables. Le critÚre standard de résultat, établi par le
centre dé-sùnté pour la population cible, et applicable au client, doit
ĂȘtre utilisĂ© aussi souvent que possible rĂ©aliste. Il faut Ă©galement
préciser la période de temps critique à l'intérieur de laquelle le client
doit atteindre ces résultats.

Cependant, selon le potentiel spécifique du client, il peut


ĂȘtre nĂ©cessaire d'adapter ces critĂšres pour qu'ils soient
Ces résultats.
‱ Les rĂ©sultats qui dĂ©finissent lĂ© comportement escomptĂ© du

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client doivent servir de base à l'évaluation de l'efficacité des
interventions infirmiĂšres.
‱ Les pĂ©riodes de temps critique fournissent un cadre pour
déterminer l'efficacité des interventions et l'existence d'un besoin
de soins additionnels ou modifiés:

Planification en équipe

L'exécution de tous les aspects de l'étape de planification est


idéalement une activité de groupe. L'infirmiÚre collabore avec les
autres membres de l'équipe de soins, le client, sa famille et avec les
personnes-ressources d'un centre de santé.

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En participant Ă  cette planification, l'infirmiĂšre se rend
compte que chacun a un rÎle important et respecté. Naturellement,
c'est le médecin, qui met sur pied le programme médical; il
constitue, en outre, un conseiller utile,' un précieux éducateur et une
personne-ressource.

Puisque le client est la raison d'ĂȘtre du plan de soins, il


devrait collaborer à son élaboration, l'objectif ultime étant d'aider le
client Ă  s'aider lui-mĂȘme, ce qui signifie qu'on le considĂšre comme
un ĂȘtre ayant une valeur propre et qu'on respecte son droit Ă 
l'autodétermination. Puisque le plan de soins est établi à partir de
ses besoins et de ses capacités, le client a le droit d'exprimer ce qu'il
ressent et de donner son opinion sur les soins qu'il doit recevoir. On
doit le tenir au courant de son état de santé actuel (quand c'est
possible), de tout changement apporté au plan de soins, du rÎle du
personnel affecté à ses soins et des ressources dont il peut disposer.

Il est important de se rappeler que le client est membre


d'une famille que la maladie affecte en créant de nouveaux besoins
aux autres membres. On peut en tenir compte dans la planification,
en leur posant des questions sur les réactions du client et en leur
donnant des informations sur 'le programme de soins et sur les
résultats qu'on attend du traitement. La famille peut aussi faire des
observations pertinentes et offrir des suggestions efficaces.

Un autre aspect de la planification des soins est la prise en


considération du fait que le client appartient à une
communauté. On devra tenir compte des unités communautaires qui
s'occupent du client, dans la planification. Ce qui signifie que mĂȘme
les infirmiĂšres qui occupent des postes administratifs (surveillante,
infirmiÚre-chef, chef d'équipe) doivent connaßtre les services
communautaires offerts au client Ă ' sa sortie de l'hĂŽpital. On peut
mettre ces agences au courant des objectifs Ă  atteindre et- des
décisions prises quant au genre de services, dont on aura besoin.

Encadré 1-2 Exemple de plan de soins

M- SITA avocat de 40 ans, fut admis à l'unité de soins à la


demande de son médecin. Une série d'examens gastro-intestinaux
faite le jour précédent avait mis en évidence un ulcÚre du duodénum.
Une brÚve hospitalisation fut panifiée pour décider de la thérapie a
suivre. À I admission, M. SITA se montra anxieux du fait que
l'hospitalisation dérangeait son plan de travail et qu'il avait à
préparer une cause importante. L'histoire du client révéla que,
depuis de nombreux mois, M. SITA souffrait de douleurs au niveau de
l'épigastre, qu'il décrivait comme des brûlures et des rongements. La

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douleur était aiguë juste avant le repas et diminuait avec la prise
d'aliments Il prenait a l'occasion ces antiacides mais il oubliait de tes
prendre à heures réguliÚres. Il n'avait pas constaté de sang dans ses
selles. Il qualifiait son mode de vie de «chargĂ© et parfois mĂȘme
mouvementé, son plan de travail étant trÚs rigoureux et sa vie
familiale trÚs occupée (sa femme et lui se partageant la
responsabilité d'élever deux adolescents). Il précisait qu' il fumait
deux paquets de, cigarettes par jour, buvait de trois -Ă  cinq tasses de
café quotidiennement et prenait de l'alcool lors de rencontres
sociales. À l'admission, ses signes vitaux Ă©talent les suivants: PA
136/75, P 92, R 22, T 37, 2° C. Son médecin avait prescrit régime
normal; Amphogel - 30 ml- toutes les 2 h : cimétidine (Taganet - 300
mg lors des repas ainsi qu'au coucher: toutes les selles Ă  analyser
pour surveiller la présence de sang.

Diagnostics infirmiers À moyen terme


Douleur reliée à l'acidité Commencer à changer le mode de
gastrique et à I-érosion des vie pour diminuer le stress
muqueuses À long terme:
Stress émotionnel dû aux Modifier le mode de vie pour
responsabilités au travail et à la réduire les agents stressants
maison d'ordre émotionnel et
Possibilité de non-respect d u environnemental Respect du
régime thérapeutique régime thérapeutique
Objectifs
À court terme :
Soulager la douleur

Intervention CritÚre des Période Résultats


infirmiÚre résultats critique*
Soulager la Prendre lui- 24h Le client a pris
douleur, l'inco fort mĂȘme l'Amphogel
et favoriser la I'Amphogel q toutes les 2 h
guérison 2h quand il était
Établir un, horaire Ă©veillĂ©; le client
q 2 h pour a demandé une
l'absorption provision
d'Amphogel supplémentaire
d'Amphogel au
bon moment
Supprimer la 24h N'avait' plu mal
douleur aprĂšs 2h de
traitement
Absence de
Surveiller la constipation 24h Mouvement
constipation intestinal normal

15
comme effet Absence 48h 24h et 48 h
secondaire de d'effets aprĂšs
l'Amphogel secondaires du l'admission
Surveiller les Tagamet Aucune
effets apparence
secondaires du d'effets
Taganiet d Absorption 48h secondaires du
année, douleurs adéquate Tagamet aprÚs
musculaires. d’aliments des 48 h
etonrr!issements, quatre
éruption, groupes de 24h
bradycardie base
SuggĂ©rer un Évite les 24h Absorption de
régime équilibre aliments et les quantités
qui n'entraßne ni liquides qui adéquates
douleur ni fatigue causent la d'aliments des
douleur quatre groupes
Mange a de base 24 h
heures aprĂšs
réguliÚres l'admission
Continue Ă  boire
2 tasses de café
par jour
Se plaint de
distension
abdominale
aprĂšs les repas
soulagée quand
il passe Ă  6
petits repas par
jour
Évaluer les signes Signes vitaux 24h Signes vitaux
et symptĂŽmes de dans les stables 24 h
complications: limites aprĂšs
TPR, PA, q 4 h normales l'admission T
36,8- C-37' C, P,
74'min-86!min R
141 min-20/min,
amplitude
normale, PA
118/70-128/74
‱ Ces pĂ©riodes ne sont pas standardisĂ©es mais elles
correspondent aux besoins du client.

Encadré 1-2 Exemple de plan de soins (suite)

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Interventions CritÚres de Période Résultats
infirmiÚres résultats critique
Absence de 24h Pas de sang
sang dans les dans les selles
Favoriser une selles
atmosphĂšre
contribuant au
repos physique et Repos au lit 1 h
mental : le matin, 2 h
Suggérer l'aprÚs-midi;
(alternance de 24h débranche le
périodes Alternance de téléphone
de repos et périodes de pendant ses
d’activitĂ© repos et pĂ©riodes de
d'activité repos Se réveille
quelquefois la
nuit; 8h de
sommeil
ininterrompu
aprĂšs avoir prit
30 mg de
Suggérer e 24h Dalmane au
réduction du coucher
nombre de
visiteurs ainsi Réduction du
qu'une diminution nombre de Sa femme et ses
des causes de visiteurs aux fils sont venus le
stress membres de la voir 2 h l'aprĂšs-
famille et Ă  midi et 2 h le soir
quelques le client a
amis; visites demandé à des
de courte 48h amis de remettre
durée leurs visites
Aider le client Éviter les aprùs sa sortie
a nroridier causes de de l‘hîpital
son mode de stress
vie afin de A décrit il avec
réduire le exactitude la
stress relation entre le
Discuter des Décrire le stress excessif et
relations stress excessif la formation d
existantes comme un ulcĂšre
entre le stress responsable
émotionnel et de la 48
le dégradation

17
fonctionneme du
nt fonctionnemen A identifié
physiologique t agents
physiologique stressants
Identifier les suivants:
facteurs du Ses propres
mode de vie exigences au
Suggérer au qui produisent 48h travail
client le stress - incapacité
d’identifier les de confier
causes de des
stress Identifier les responsabilité
facteur du s aux autres
mode de vie Engagement trop
qui produisent grand dans les
le stress activités
sportives et
scolaires de Ses
garçons et dans
les organismes
communautaires

A identifié des
façons de
partager les
responsabilités
Identifier les 48h du travail avec
Suggérer au client modifications des collÚgues.
n'identifier les du mode de A l’identitĂ© le
modifications de vie besoin d abaisser
son mode de vie nécessaires ses heures de
nécessaires pour pour réduire le travail de 12 h a 8
réduire le stress stress h ou 9 h Par jour
et diminuer le
travail en fin de
semaine
A identifié des
façons d'ĂȘtre
moins actif dans
les organisations
sportives de ses
tics A Identifié le
Discuter des besoin de
modifications diminue son
du mode de engagement
vie avec les dans les

18
membres de la organismes
famille communautaires
(Voir le plan La famille le
d'enseigneme soutient dans tes
nt (p. 21) ajustements de
son mode de oie

Assurer le respect
du régime
thérapeutique

19
Rédaction du plan de soins

La phase de planification aboutit à la rédaction du plan de


soins par l'infirmiĂšre professionnelle. Ce plan sert Ă  communiquer
l'information suivante à tous les membres de l'équipe de soins :

1. Les diagnostics infirmiers et leurs priorités.


2. Les objectifs des interventions infirmiĂšres.
3. Les interventions infirmiÚres exprimées sous forme
d'ordonnances "infirmiĂšres.
4. Les critÚres de résultats qui identifient le comportement escompté
du client.
5. La période de temps critique à l'intérieur de laquelle chaque
rĂ©sultat doit ĂȘtre atteint.

L'information donnĂ©e dans le plan de soins doit ĂȘtre rĂ©digĂ©e


de façon concise et systématique, afin d'en faciliter l'utilisation par le
personnel affectĂ© aux soins. De l'espace doit ĂȘtre rĂ©servĂ© Ă 
l'inscription de la réaction du client aux interventions (les
résultats). Le plan de soins est sujet à changement parce que l'état
du client évolue, ses problÚmes varient, la priorité des problÚmes
change, la solution des problĂšmes s'effectue, ou parce qu'une
information supplémentaire sur l'état du client est recueillie. Au fur et
à mesure que les interventions sont exécutées, les réactions du client
sont évaluées et inscrites, et le plan de soins est modifié selon
les besoins. Un plan de soins bien établi, continuellement à jour,
est la plus grande assurance pour le client que ses problĂšmes seront
résolus et ses besoins de base satisfaits. (L'encadré 2-2 donne un
exemple de plan de soins.)

EXÉCUTION DU PLAN DE SOINS


L'exécution suit la rédaction du plan de soins. L'infirmiÚre en
a la responsabilité, mais elle fait participer le client, sa famille ainsi
que les autres membres de l'équipe de soins et de l'équipe de santé
quand c'est nécessaire; de plus, elle en assume la coordination.

‱ Le plan de soins sert de base Ă  l'exĂ©cution.


‱ Les objectifs à court, moyen et long terme servent de but à
l'exécution du plan de soins.
‱ Tout au long de l'intervention, l'infirmiĂšre Ă©value les rĂ©actions
du client aux soins.
‱ Des modifications au plan sont faites selon l'Ă©tat, les problĂšmes
et les réactions du client, et selon les changements de
priorités nécessaires.

20
L'exécution inclut toutes les interventions qui peuvent aider
le client à résoudre ses problÚmes et à satisfaire ses besoins.

Principales catégories d'interventions

Les activités du plan de soins comprennent les soins


d'hygiĂšne, les efforts pour assurer un certain confort physique et
psychologique, le contrÎle des fonctions respiratoires et excrétrices,
l'apport et l'aide Ă  l'ingestion d'aliments, de liquides et de substances
nutritives, l'organisation de l'environnement, l'éducation en matiÚre
de santé, l'établissement d'une relation thérapeutique et une foule
d'autres techniques thérapeutiques. L'infirmiÚre détermine les
mesures de soins à prendre, mesures fondées sur des données
physiologiques.

Cette connaissance de la physiologie doit ĂȘtre constamment


recherchée, assimilée et appliquée. Voici un exemple clinique

« Un client souffrant de bronchiectasie est exténué par des


quintes répétées de toux non productive. D'habitude, on en aurait
avisé le médecin, qui aurait prescrit un médicament contre la toux.
Une infirmiÚre plus autonome, utilisant ses compétences fondées sur
une compréhension de la maladie, auscultera les poumons du client à
l'aide d'un stéthoscope, localisera le site de la congestion, déterminera
la position de drainage et aidera le client Ă  adopter la posture qui
permettra l'expectoration du mucus. Le médecin est averti et son
programme médical suivi ».

Toutes les interventions répondent à des objectifs précis axés


sur le client. Elles sont fondées sur des principes scientifiques et sont
faites avec compassion, assurance et empressement.

Attribution de certaines tĂąches

L'infirmiĂšre peut confier certaines tĂąches Ă  d'autres membres


de l'équipe de soins, mais elle doit connaßtre leurs capacités et leurs
limites, choisir la personne la plus apte et surveiller son travail.
Chaque membre de l'équipe de soins doit connaßtre tous les
renseignements nécessaires au bon accomplissement de sa
tĂąche, de façon Ă  ce que le client en soit toujours le centre d'intĂ©rĂȘt.

De nombreuses personnes de l'équipe de soins et de l'équipe


médicale prennent part aux soins du client. Afin d'en assurer la
coordination et le suivi, les renseignements concernant les
réactions du client aux soins et tout changement au plan doivent

21
ĂȘtre transmis oralement et par Ă©crit aux personnes intĂ©ressĂ©es.
Une mise Ă  jour continuelle du plan de soins est d'une importance
primordiale pour assurer la coordination et la continuité des soins.

Enregistrement des résultats

La phase d'exécution du plan est achevée quand les inter-


ventions sont terminées et que les réactions du client ont été
enregistrées. Les enregistrements sont faits de maniÚre précise et
objective ; ils doivent

‱ ĂȘtre reliĂ©s aux diagnostics infirmiers,


‱ dĂ©crire les interventions infirmiĂšres et les rĂ©actions du client,
inclure tout renseignement pertinent supplémentaire

L'Ă©valuation ne peut ĂȘtre faite qu'Ă  partir d'un enregis-


trement exact. Les informations écrites permettent d'évaluer

EncadrĂ© 1-3 Étapes de la dĂ©marche de soins infirmiers


Évaluation initiale a) Inclure les diagnostics
1. Faire l'histoire du client infirmiers, les objectifs, les
(antécédents). interventions et les critÚres de
2. Effectuer l'examen physique. résultats.
3. Interroger la famille b) Écrire tous les
ou les proches du renseignements de
client 4. Étudier le façon prĂ©cise et
dossier médical. 5. systématique.
Formuler les Tenir le plan de soins Ă  jour, de
diagnostics' maniĂšre souple, afin de
infirmiers, répondre aux problÚmes et
besoins changeants du client.
a) Organiser, analyser, 6. Faire participer le client, sa
synthétiser et résumer les famille, ses proches ainsi que les
données recueillies. membres de l'équipe médicale et
b) Identifier les problÚmes de de l'équipe de soins à tous les
soins du client aspects de la planification.
c) Identifier les
caractéristiques Exécution
déterminantes des 1. Mettre le plan de soins à
problÚmes de soins. exécution.
d) Identifier les causes des 2. Coordonner les activités de
problĂšmes de soins, l'ensemble client, famille, proches,
e) Établir de façon concise et Ă©quipes mĂ©dicale et de soins.
précise les diagnostics 3. Enregistrer les réactions du
infirmiers. client aux soins.

22
Planification Évaluation
1. Attribuer les priorités aux 1. Recueillir les données
diagnostics infirmiers. objectives.
2. Spécifier les objectifs. 2. Comparer les résultats du
a) Déterminer les objectifs à comportement du client aux
court, moyen et long critÚres de résultats. Déterminer
terme. le degré d'atteinte des objectifs.
b) Énoncer les objectifs en 3. Faire participer le client, sa
termes réalistes et famille, ses proches, les équipes
mesurables. médicales et de soins à
3. Identifier les interventions l'évaluation.
infirmiĂšres convenant Ă  4. Identifier les modifications Ă 
l'atteinte des objectifs. apporter aux diagnostics
4. Établir les critĂšres de rĂ©sultats. infirmiers, aux objectifs, aux
a) S'assurer que les résultats interventions et aux critÚres de
escomptés sont réalistes et résultats.
mesurables. 5. Continuer toutes les étapes de le
b) Identifier les périodes démarche: évaluation initiale,
critiques pour l'atteinte des planification, exécution et
résultats. évaluation.
5. Rédiger le plan de soins.

Les réactions du client aux interventions infirmiÚres, c'està-


dire de vérifier si les résultats escomptés ont été obtenus.

3. ÉVALUATION
L'évaluation est le stade final de la démarche de soins
infirmiers. Le plan de soins sert de base à l'évaluation; les
diagnostics infirmiers, les objectifs, les interventions infirmiĂšres et
les critÚres de résultats en fournissent les lignes directrices.

L'évaluation doit répondre aux questions suivantes

‱ Les diagnostics infirmiers Ă©taient-ils exacts?


‱ Le client a-t-il atteint les rĂ©sultats escomptĂ©s?
‱ Le client a-t-il atteint les rĂ©sultats dans le temps prĂ©vus?
‱ Les problĂšmes de soins du client ont-ils Ă©tĂ© rĂ©solus?
‱ Les besoins de soins du client ont-ils Ă©tĂ© satisfaits?
‱ Les interventions ont-elles Ă©tĂ© retenues, modifiĂ©es ou
supprimées ?
‱ De nouveaux problùmes, pour lesquels ces interventions
n'étaient pas prévues, ont-ils surgi?
‱ Quels facteurs ont influencĂ© la rĂ©ussite ou l'Ă©chec des

23
objectifs ?
‱ A-t-il fallu rĂ©assigner des prioritĂ©s?
‱ Les objectifs et les critĂšres de rĂ©sultats ont-ils Ă©tĂ©
changés?

Les données objectives qui répondent à ces questions


doivent ĂȘtre recueillies auprĂšs de toutes les sources dis-
ponibles (le client, sa famille ou ses proches, les membres de
l'équipe médicale ou de soins). Ces données, inscrites au
dossier, doivent ĂȘtre recueillies Ă  partir de l'observation
directe du client.

Recherche de qualité

Dans la démarche de soins infirmiers, l'évaluation a


toujours été la partie la plus négligée. Cependant, durant les
dix derniÚres années, l'accent mis sur la responsabilité profes-
sionnelle a fait ressortir l'importance de l'évaluation des soins.

Les systÚmes d'évaluation de la qualité des soins


comportent trois dimensions : la structure, la démarche et les
résultats (voir la' figure 1-1)

‱ StructurĂ©: organisation Ă  l'intĂ©rieur de laquelle le soins sont


donnés.
‱ DĂ©marche : exĂ©cution des tĂąches, fonctions et activitĂ©s en
soins infirmiers.
‱ RĂ©sultats: bien-ĂȘtre du client, rĂ©sultat final des soins fournis.

L'évaluation de ces trois dimensions interdépendantes est


trÚs importante car elle permet de trouver un moyen d'améliorer
constamment les soins infirmiers dans une recherche de qualité.

24
25
CHAPITRE II : EDUCATION DU CLIENT EN MATIÈRE DE
SANTÉ
1. ÉDUCATION SANITAIRE ACTUELLE
L'un des plus grands défis qu'ont à relever aujourd'hui les
membres de la profession infirmiĂšre est de renseigner le public au
sujet de la santĂ©. À cet Ă©gard, les infirmiĂšres deviennent de
plus en plus conscientes de leur rĂŽle d'enseignantes. On considĂšre
l'éducation sanitaire comme une fonction indépendante de la
pratique de l'infirmiÚre et comme une responsabilité primordiale de
sa profession.

‱ L'Ă©ducation sanitaire est une composante essentielle des soins


infirmiers; elle vise la promotion, le maintien et le
rétablissement de la santé ainsi que l'adaptation aux séquelles
de la maladie.

L'accent mis sur le besoin d'une telle éducation au


cours `des derniÚres années provient probablement du fait que
plusieurs responsables de la santé ont cru que le public avait le
droit d'exiger et de recevoir des soins de santé adéquats, y
compris une partie éducative. Cela reflÚte aussi l'émergence d'un
public mieux informé qui se pose plus de questions pertinentes
quant à la santé, aux soins et aux services offerts. La culture nord-
américaine accorde beaucoup d'importance à la responsabilité de
l'individu quant au maintien et à la promotion de sa propre santé.
Les membres de l'équipe de soins, et particuliÚrement les
infirmiÚres, doivent fournir au public une éducation sanitaire
adéquate.

Les malades chroniques forment aujourd'hui le groupe


ayant le plus besoin d'éducation sanitaire. Leur nombre ne cesse
de croĂźtre. De nombreux responsables croient que ces malades sont
en droit de recevoir autant d'informations que possible au sujet de
leur état de santé afin qu'ils puissent participer activement à leur
propre traitement. L'éducation sanitaire peut aider l'individu à
s'adapter à sa maladie en l'incitant à coopérer et en lui apprenant-
à-résoudre- les problÚmes auxquels il doit faire face lorsqu'il est
confronté à des situations-, nouvelles. Elle peut aussi prévenir la
réhospitalisation, situation fréquente lorsque la personne ne sait pas
comment traiter sa maladie.
‱ Le but de l'Ă©ducation sanitaire est de renseigner les gens sur les
façons de vivre le plus sainement possible, c'est-à-dire sur les
efforts à faire pour demeurer en santé le plus longtemps

26
possible.

27
Tout contact entre l'infirmiĂšre et le client doit ĂȘtre considĂ©rĂ©
comme une occasion de lui fournir des renseignements. Le client a le
droit de décider s'il désire ou non apprendre mais l'infirmiÚre a la
responsabilité de lui présenter l'information dont il a besoin pour
prendre une décision, et de le motiver à apprendre.

2. RESPECT DU TRAITEMENT
L'infirmiÚre, par l'éducation du client, essaie de promouvoir
le respect du traitement. L'expression habituelle « suivre un
traitement » suggÚre que le client joue un rÎle passif. Le terme «
respect » indique que le client joue un rÎle actif en modifiant son
comportement face à sa santé.

Le client doit apporter une ou plusieurs modifications Ă  son


mode de vie ; il peut avoir besoin de prendre des médicaments, de
suivre un régime, de restreindre ses activités, d'observer sur lui des
signes ou des symptĂŽmes de maladie, de pratiquer des rĂšgles
d'hygiÚne particuliÚres, d'évaluer périodiquement son état de
santé et de suivre une multitude d'autres mesures thérapeutiques
et préventives. Le fait que plusieurs clients ne respectent pas le
traitement prescrit ne peut ĂȘtre ignorĂ© ni minimisĂ©. Le pourcentage
de ceux qui respectent le traitement est généralement trÚs faible,
spécialement si celui-ci est complexe ou de longue durée. De
nombreuses études ont été faites pour trouver les caractéristiques
des clients non coopératifs et pour déterminer les raisons qui les
poussent Ă  ne pas respecter leur traitement mais elles ne furent pas
concluantes. Aucun facteur prĂ©pondĂ©rant ne semble ĂȘtre la cause
de cette non-coopération ; il semble plutÎt qu'un grand nombre de
variables interdépendantes déclenchent cet état de fait. Ce sont les
suivantes :
‱ Variables dĂ©mographiques telles que l'Ăąge, le sexe, la race, le
statut économique et l'éducation.
‱ Variables inhĂ©rentes Ă  la maladie, comme la gravitĂ© et le type
de thérapie à suivre.
‱ Variables psychosociales comme l'intelligence, l'attitude face
aux professionnels de la santé ainsi que l'acceptation ou le refus
de la maladie.

La connaissance seule de la santé et de sa promotion, de


la maladie et de sa prévention n'est pas un stimulus suffisant pour
garantir le respect intégral du traitement. Il a été toutefois prouvé
que ce respect augmentait chez ceux qui avaient suivi des
programmes d'enseignement et des méthodes actives. Le non-
respect du traitement est un problĂšme important et il est
nécessaire d'y remédier afin que les clients puissent participer

28
adéquatement à leur traitement et recouvrer leur pleine santé.

29
Le rĂŽle que joue l'infirmiĂšre en renseignant les clients et en
les incitant Ă  suivre leur traitement est trĂšs grand. Elle a la
responsabilité de déterminer tous les facteurs qui peuvent
diminuer la bonne volonté du client et d'utiliser cette information
pour élaborer et instaurer un plan d'enseignement.

3. NATURE DE L'ENSEIGNEMENT ET DE
L'APPRENTISSAGE
Lorsqu'on définit l'apprentissage comme l'acquisition de
connaissances, de comportements ou de techniques, et
l'enseignement comme l'action d'aider une autre personne Ă 
apprendre, il devient évident que le processus enseignement-
apprentissage nécessite une participation active de la part de
l'enseignant et de l'élÚve. Le but est d'atteindre l'objectif désiré, tel
qu'un changement de comportement. L'enseignant n'apporte pas de
connaissances à l'étudiant mais il aide celui-ci à les acquérir. On
ignore, en général, comment s'effectue le processus
d'apprentissage et comment il est modifié par la méthode
d'enseignement. Si aucune théorie n'a été avancée à ce sujet, on a
identifié certains principes et certaines rÚgles.

Capacité d'apprentissage

Plusieurs facteurs peuvent influencer le client et son mode


d'apprentissage. Les plus importants sont la capacité physique et
émotive à apprendre, ainsi que le désir d'expérimenter.

La capacité physique est d'une importance vitale car tant que le


client n'est pas physiquement apte Ă  apprendre, toute tentative
pour lui enseigner quelque chose sera inutile et frustrante. Un client
qui ressent une douleur aiguë est incapable de fixer son attention
sur autre chose que sa douleur. De mĂȘme, un client qui a le souffle
court concentrera son énergie sur sa respiration plutÎt que sur ce
qu'il devra apprendre.
La hiérarchie des besoins de Maslow aide à comprendre le principe
de capacité physique d'apprentissage.

La capacité émotive influence la motivation du client à


apprendre. Tant que l'individu n'a pas accepté sa maladie et le fait
qu'elle reprĂ©sente une menace, il ne peut ĂȘtre rĂ©ceptif aux conseils.
Si son traitement ne lui paraĂźt pas acceptable ou qu'il entre en
conflit avec son style de vie, le client peut se refuser Ă  apprendre.
Tant qu'il ne reconnaĂźt pas ce besoin et qu'il se sent inapte Ă 
apprendre, tout effort pour le renseigner peut ĂȘtre dĂ©jouĂ©.
Cependant, il n'est pas toujours sage d'attendre qu'il devienne

30
Ă©motivement prĂȘt Ă . recevoir des conseils - ce moment peut ne
jamais arriver tant que des efforts ne seront pas faits par l'infirmiĂšre
pour stimuler le désir d'apprendre. La maladie, ou la menace
qu'elle représente, est habituellement accompagnée d'anxiété et
de stress. L'infirmiÚre qui connaßt les réactions du client face à la
maladie peut donner des explications et des instructions simples
afin de faire disparaßtre l'anxiété et de le motiver à apprendre.
Puisque l'apprentissage nécessite un changement de comportement,
il naßt normalement une anxiété légÚre qui peut motiver utilement.

‱ On peut accroĂźtre la capacitĂ© du client en crĂ©ant une


atmosphÚre détendue et en établissant avec lui des
objectifs d'apprentissage réalistes; ainsi, le client éprouvera
une sensation d'accomplissement qui est elle-mĂȘme une
motivation Ă  apprendre.

La rétroaction sert également de motivation à l'appren-


tissage. Quand le client réussit, l'infirmiÚre l'encourage; quand il
échoue, elle lui apporte une critique constructive.

La capacité à mettre en pratique ce qu'il a appris dépend


des expériences passées du client; les expériences éducatives
antérieures ou les expériences personnelles vont influencer son
mode d'apprentissage. Un individu ayant peu d'éducation ne
comprendra peut-ĂȘtre pas les instructions qui lui sont prĂ©sentĂ©es,
mais cela n'est pas toujours le cas. Une personne ayant eu des
difficultés d'apprentissage dans le passé peut hésiter à faire de
nouvelles tentatives en ce sens. Certains comportements
indispensables au rétablissement d'une bonne santé nécessitent un
bagage de connaissances, d'aptitudes physiques et d'attitudes
positives. Si la personne n'a pas le bagage requis, l'apprentissage
peut ĂȘtre trĂšs difficile et trĂšs lent. Ainsi, un client ignorant les bases
d'une bonne alimentation ne comprendra pas les restrictions
propres Ă  un certain rĂ©gime. De mĂȘme, celui qui n'a pas l'habitude
de prévoir sera incapable d'apprécier certains aspects de la
mĂ©decine prĂ©ventive et celui qui considĂšre celle-ci sans intĂ©rĂȘt
rejettera les conseils qui lui seront donnés.

Cette capacité de mise en pratique est reliée de prÚs à la


capacité émotive puisque la motivation est stimulée par
l'évaluation personnelle de son besoin d'apprendre et par
l'accomplissement de tùches éducatives qui sont familiÚres,
intéressantes et significatives.

- Avant de commencer un programme d'enseignement,


l'infirmiÚre doit évaluer les capacités physiques et émotives

31
d'apprentissage du client de mĂȘme que son niveau de
connaissance des comportements nécessaires à l'apprentissage.
Ces informations deviennent la base des objectifs Ă  atteindre,
ceux-ci permettant de motiver le client Ă  apprendre.
- La participation du client à l'établissement d'objectifs
acceptables par lui-mĂȘme et par l'infirmiĂšre encourage le client Ă 
ĂȘtre actif dans le processus d'apprentissage et Ă  partager les
responsabilités de ses progrÚs.

AtmosphĂšre d'apprentissage

Bien qu'un enseignant ne soit pas toujours nécessaire, la


plupart des clients qui tentent d'acquérir de nouveaux
comportements en matiÚre de santé auront besoin des services
d'une infirmiĂšre-ressource, au moins pendant un certain temps.
Leur relation pourra ĂȘtre formelle ou informelle, selon la mĂ©thode
et les techniques d'enseignement les plus appropriées.

L'infirmiĂšre facilite l'apprentissage en contrĂŽlant les


facteurs extérieurs qui en affectent l'acquisition comme la
température de la piÚce, l'éclairage, le niveau de bruit, etc. Le
moment choisi pour l'enseignement doit ĂȘtre adaptĂ© aux besoins du
client. Prévoir une séance lorsque le client est fatigué, lorsqu'il
appréhende une procédure de diagnostic ou un traitement, ou
lorsqu'il a de la visite, n'est pas une bonne façon de créer une
atmosphÚre propice à l'enseignement. L'horaire des séances doit
ĂȘtre dĂ©terminĂ© en fonction des visites des membres de la famille si
ces derniers sont inclus dans le plan d'enseignement.

Techniques d'enseignement

L'apprentissage est aussi facilité par le choix des techniques


et des méthodes d'enseignement les plus appropriées aux besoins
du client.

Les cours magistraux et l'explication sont fréquemment


utilisĂ©s, mais ils devraient ĂȘtre accompagnĂ©s de discussions. Celles-
ci sont importantes car elles fournissent au client l'occasion
d'exprimer ses sentiments et ses préoccupations, de poser des
questions ou de clarifier certaines informations qu'il n'aurait pas
comprises.

L'enseignement en groupe est valable pour certains clients


car il leur permet non seulement de recevoir l'information
nécessaire mais aussi de se sécuriser grùce à la présence des
autres membres du groupe. Ceux qui ont des problĂšmes ou des

32
besoins d'apprentissage similaires ont l'occasion de s'identifier
les uns aux autres et ainsi de recevoir un soutien moral et un
encouragement. Toutefois, il est bon de savoir que tous ne se
sentent pas bien au sein d'un groupe et ne peuvent donc bénéficier
de telles expériences.

La démonstration et la mise en pratique sont souvent


essentielles, surtout lorsque des techniques doivent ĂȘtre acquises.
L'infirmiĂšre montre d'abord le type de technique et laisse au
client tout le loisir de s'exercer. Lorsqu'un équipement spécial
est nécessaire tel que des seringues à insuline, des sacs à
colostomie, des pansements, etc., l'infirmiĂšre doit fournir au client le
mĂȘme Ă©quipement que celui qu'il utilisera aprĂšs avoir quittĂ©
l'hÎpital. Le fait d'apprendre à utiliser un type d'équipement et
d'avoir à en utiliser un autre dépasse les capacités de la plupart des
clients.

Des outils pédagogiques sont disponibles pour aider


l'infirmiĂšre dans sa tĂąche ; ils comprennent livres, brochures,
images, films, diapositives, cassettes, modĂšles ou instructions
programmées. Ils se révÚlent d'un grand service lorsqu'ils sont
utilisés adéquatement. L'infirmiÚre doit en vérifier le contenu avant
de les prĂ©senter au client, afin d'ĂȘtre certaine qu'ils rĂ©pondront Ă 
ses besoins.

La répétition et le suivi sont aussi des facteurs importants à


considérer, car l'apprentissage est souvent long. Le client doit avoir
assez de temps pour assimiler ses connaissances et les consolider.
Une seule séance d'information n'est jamais suffisante. Des sessions
subséquentes sont nécessaires pour augmenter sa confiance et sa
capacité à apprendre, ce qui permet aussi à l'infirmiÚre d'évaluer
les progrÚs du client et de prévoir des séances additionnelles, si
nécessaires. Il est aussi important de s'assurer que le client
n'éprouve pas de difficulté à appliquer à la maison ce qu'il a appris
à l'hÎpital. Aussi l'infirmiÚre doit-elle prévoir un certain suivi du
client aprĂšs sa sortie du centre hospitalier.

4. DÉMARCHE ENSEIGNEMENT APPRENTISSAGE ET


DÉMARCHE DE SOINS INFIRMIERS
La démarche enseignement-apprentissage est une partie
intégrante de la démarche de soins infirmiers. En considérant les
principes de l'enseignement et ceux de l'apprentissage. on utilise les
étapes de la démarche de soins infirmiers (évaluation initiale,
planification, exécution et évaluation) afin de répondre aux besoins
du client et des membres de sa famille.

33
Évaluation initiale

L'évaluation initiale comprend la collecte des données


concernant les besoins et la capacité d'apprentissage du client et de
sa famille. Tous les facteurs, intérieurs ou extérieurs, qui affectent la
capacitĂ© d'apprentissage doivent ĂȘtre Ă©valuĂ©s. Des guides
d'Ă©valuation peuvent ĂȘtre utiles pour obtenir des informations
pertinentes ; si certains d'entre eux sont trĂšs vagues et concernent la
santé en général, d'autres sont spécifiques à certains traitements
ou à l'évolution d'une maladie. Ils servent à faciliter la collecte des
donnĂ©es mais doivent ĂȘtre adaptĂ©s au client. AprĂšs avoir terminĂ© la
collecte, l'infirmiÚre analyse les données et en fait la synthÚse ; elle
détermine ensuite les besoins d'apprentissage du client. Les
diagnostics infirmiers spécifiquement reliés à ces besoins sont donc
établis succinctement et servent de guide à l'infirmiÚre pour instaurer
un plan d'enseignement.

Planification

La planification suit la mĂȘme sĂ©quence que celle de la


démarche en soins infirmiers
1. Attribuer des priorités aux diagnostics infirmiers.
2. Spécifier les objectifs d'apprentissage à court, moyen et long
terme.
3. Identifier les techniques d'enseignement appropriées pour
atteindre les objectifs.
4. Justifier les diagnostics, les objectifs, les stratégies et les résultats
escomptés, dans le plan d'enseignement.

L'attribution des priorités parmi les diagnostics doit se faire


en collaboration avec le client et sa famille. On doit considérer
l'importance des besoins d'apprentissage du client, les besoins
urgents devant ĂȘtre prioritaires. Ensuite, on doit identifier les
objectifs d'apprentissage ainsi que les techniques d'enseignement;
des études ont montré que

Encadré 2-1 Exemple de plan d'enseignement a

L'évaluation des besoins d'enseignement et d'apprentissage de


M. Lafle4r révÚle les points suivants
Connaissances élémentaires des relations entre le stress et les
processus physiologiques Usage de stimulants qui suractivent les
sécrétions gastriques (c.à-d., café, tabac, alcool)
Repas à heures irréguliÚres

34
Non-respect antérieur d'un horaire régulier pour prendre des
antiacides
Mode de vie causant un stress excessif

Diagnostic infirmier À moyen terme: Cesser l'usage


de substances qui surnactivent
les sécrétions gastriques
Non-respect potentiel du A long terme modifier son
traitement, relié un manque de mode de vie afin de réduire les
connaissance et au mode de agents stressants dus Ă 
vie l’émotivitĂ© et Ă 
l’environnement.

35
Objectifs
À court terme: Respecter la mĂ©dication et le rĂ©gime alimentaire
Stratégies CritÚre de Période Résultats
d’enseignem rĂ©sultats critiqueb
ent
Expliquer et
discuter des
sujets suivants
avec le client et
sa femme

* Horaire précis Prendre Pendant et Se fait


pour prendre des aprĂšs expliquer les
des antiacides antiacides l’hospitalisatio raisons
q 2 h-4 h n justifiant la
durant les nécessité de
périodes prendre
* Régularité des d'éveil réguliÚremen
repas t les
Respecter antiacides et
l'horaire les repas, et
régulier d'éviter les
pour excitants
prendre gastriques
les repas. Identifie les
façons de
favoriser la
régularité
des repas et
* Suppression la prise
des aliments d’antiacides
et Éviter les Pendant et au travail et
des boissons aliments et aprĂšs Ă  la maison
qui causent les boissons l’hospitalisatio Fait
les douleurs qui peuvent n participer
causer des son épouse à
douleurs la
* Suppression Éviter les planification
du tabac températures des heures de
extrĂȘmes repas
pour les 48h
aliments et les
boissons Substitue du
Éliminer le cafĂ©
Signes et café décaféiné au
symptÎmes café

36
de récurrence Cesser de ordinaire 2
de l'ulcĂšre fumer jours aprĂšs
l’admission

Identifier
les signes Se limite Ă  œ
et les paquet de
symptĂŽme cigarettes
s de par jour 48 h
récurrence aprÚs
de l’ulcùre l'admission;
contacte un
organisme
spécialisé
dans le
traitement
du
tabagisme
afin de
participer au
programme

identifie
exactement
les signes et
les
symptĂŽmes

a. Relatif Ă  l’exemple de plan de soins donnĂ© Ă  l’encadrer 2-2, p.14-15.


b. Ces périodes ne sont pas standardisées mais elles correspondent aux besoins du client.

37
Encadré 2-1 Exemple de plan d'enseignement (suite)

Stratégies CritÚres de Période Résultats


d'enseigneme résultats Critique
nt
Discuter de la Diminuer les Pendant et Travaille avec
nécessité de heures de travail aprÚs son épouse
changer le mode Planifier des l'hospitalisation pour changer
de vie avec le périodes de les
client et sa repos et de .habitudes et
femme relaxation réduire le
stress: fait
Diminuer les participer les
responsabilités enfants
face aux Dresse avec
activités son épouse
sportives des un
enfants en les programme
partageant avec d'activités
d'autres parents pour la
semaine et
Diminuer la les fins de
participation aux semaine, y
organisations incorpore des
communautaires périodes de
en partageant repos et de
les relaxation ;
Faire part à responsabilités PremiÚre visite prend
l'infirmiÚre du avec les autres au médecin conscience
bureau du membres aprÚs le congé de la
médecin que le flexibilité du
client a besoin Respecter le programme
d'encou- régime
ragement thérapeutique, y
compris la prise
de médicaments
et les
changements
dans le mode de
vie

L'enseignement est plus efficace lorsque les objectifs du


client sont semblables Ă  ceux de l'infirmiĂšre. L'apprentissage doit
débuter par l'établissement d'objectifs appropriés à la situation
et tenir compte de la capacité du client à les atteindre. Les
objectifs doivent ĂȘtre individualisĂ©s et convenir Ă  l'infirmiĂšre, au

38
client et Ă  sa famille. Cette participation du client et de ses
proches facilite leur coopération dans l'implantation du plan
d'enseignement.

39
Les résultats escomptés des stratégies d'enseignement
sont fondés sur le comportement du client. Chaque effort est fait
en vue de développer des critÚres de résultats réalistes et
mesurables. L'échéancier des résultats est clairement établi. Les
critÚres de résultats et l'échéancier serviront de base pour évaluer
l'efficacité des stratégies d'enseignement.

Durant la planification, l'infirmiĂšre tiendra compte de la


séquence selon laquelle les sujets seront présentés au client.
Une ébauche est souvent utile pour planifier cette séquence et
pour assurer que toutes les informations requises seront incluses.
C'est aussi pendant cette phase que l'infirmiÚre sélectionnera les
outils pédagogiques qu'elle utilisera. Cette planification se
termine par la, rédaction du plan d'enseignement. Ce plan
contient les informations suivantes
1. Les diagnostics infirmiers reliés aux besoins d'apprentissage
du client ainsi que les priorités accordées aux diagnostics.
2. Les objectifs de la stratégie d'enseignement.
3. La stratégie d'enseignement présentée sous forme de
directives.
4. Les résultats escomptés qui identifient les comportements
attendus du client.
5. L'Ă©chĂ©ancier au cours duquel les rĂ©sultats devront ĂȘtre atteints.
6. Les rĂ©actions du client (qui devront ĂȘtre inscrites sur le plan).

Les rÚgles qui s'appliquent lors de la rédaction et de la


révision du plan de soins s'appliquent aussi au plan d'ensei-
gnement. (Pour un exemple de plan d'enseignement, voir
l'encadré 3-l. Noter qu'il n'est pas différent du plan de soins
infirmiers, mais qu'il en est la suite.)

Exécution

En plus du client et de sa famille, les autres membres de


l'équipe de santé participent à cette étape. Leurs activités sont
coordonnées par l'infirmiÚre à partir du plan d'enseignement.
‱ Il est important d'ĂȘtre flexible et d'Ă©valuer continuellement les
réactions du client face à la stratégie et de modifier le plan
d'enseignement, si nécessaire.

Il est trĂšs souhaitable que l'infirmiĂšre utilise son imagi-


nation pour entretenir la motivation du client ; elle doit prévoir ses
besoins d'apprentissage aprÚs son départ de l'hÎpital. Ce n'est
qu'ensuite qu'elle pourra l'aider Ă  adapter chez lui ses
connaissances. Cette phase prend fin dÚs que les stratégies sont
complétées et lorsque les réactions du client sont enregistrées.

40
Ces derniÚres permettront l'évaluation des progrÚs par rapport
aux résultats escomptés.
Évaluation

L'évaluation sert à mesurer si les objectifs fixés ont été


atteints ; elle permet aussi de rĂ©pondre aux mĂȘmes questions que
celles de la démarche de soins infirmiers mais en insistant sur
l'enseignement et l'apprentissage. La question - Que peut-on faire
pour améliorer l'enseignement ?» demeure la plus importante. Les
réponses détermineront les changements à apporter au plan
d'enseignement.

Il ne faut jamais supposer qu'un individu a appris quelque


chose parce qu'il a reçu un enseignement. L'apprentissage ne suit
pas automatiquement l'enseignement. Une série de techniques ont
été utilisées pour mesurer les changements de comportement
prouvant qu'il y a eu apprentissage. Cela comprend l'observation
directe du comportement en utilisant une échelle d'évaluation, une
liste de pointage, des exemples concrets qui décrivent le comporte-
ment ainsi que des mesures indirectes comme les tests oraux ou
écrits. L'évaluation du comportement acquis (mesure directe) est la
technique la plus valable dans la plupart des cas. Toutefois elle doit
ĂȘtre accompagnĂ©e, si possible, de mesures indirectes. Lorsqu'on
utilise plusieurs techniques, la fiabilité des résultats est accrue car,
seule, chacune présente une source potentielle d'erreurs.

L'utilisation de telles techniques n'est que le début de


l'évaluation ; elle est suivie par l'interprétation des données et par
l'élaboration des jugements de valeur sur l'enseignement et
l'apprentissage. Cela doit se faire périodiquement pendant et aprÚs
le programme d'enseignement. L'évaluation posthospitaliÚre de
l'apprentissage est trĂšs souhaitable mais n'est pas toujours
réalisable faute de temps, d'argent et de personnel. Toutefois, la
coordination des efforts et les échanges d'informations entre le
personnel de l'hĂŽpital et celui du milieu communautaire rendent
l'évaluation plus facile.

41
Encadré 3-2 Guide de l'enseignement au client

Évaluation initiale 6. Faire participer le client, sa


1. Évaluer dans quelle famille ou ses proches,
mesure le client est prĂȘt l'Ă©quipe infirmiĂšre et les
Ă  s'instruire en matiĂšre autres membres de
de santé. l'équipe de santé à tous
a) Quels sont ses les aspects de la
comportements et ses planification.
croyances dans ce
domaine? Exécution
b) Quelles sont les 1. Mettre le plan en
adaptations psychosociales application.
qu'il doit faire? 2. Bien connaßtre le matériel
c) Est-il prĂȘt Ă  apprendre? utilisĂ©.
Est-il capable 3. Utiliser un langage que
d'apprendre Ă  le client peut comprendre.
changer ses 4. Utiliser les outils
comportements ? pédagogiques appropriés.
De quelle information 5. Utiliser le mĂȘme
additionnelle à son sujet équipement que celui
a-t-on besoin ? qu'utilisera le
Qu'attend-il ? client aprÚs son congé.
2. Formuler les diagnostics 6. Encourager le client Ă 
infirmiers reliés aux besoins du participer activement à son
client en matiĂšre apprentissage.
d'apprentissage. a) Organiser, 7. Enregistrer les réactions du
analyser, synthétiser et client face à
résumer les l'enseignement donné.
données acquises.
b) Identifier les problùmes Évaluation
d'apprentissage du client, 1. Recueillir les données
leurs caractéristiques et leurs objectives.
causes. c) Établir avec a) Observer le client.
précision les diagnostics b) Poser des questions
infirmiers. pour s'assurer de sa
compréhension.
Planification Utiliser des échelles
1. Assigner une priorité aux d'évaluation, des listes
diagnostics. de
2. Spécifier les objectifs de contrÎle, des
d'apprentissage Ă  court, exemples anecdotiques
moyen et long terme. et des
3. Identifier les stratégies tests écrits, lorsque
d'enseignement appropriées nécessaire.
pour atteindre les objectifs. 2. Comparer les'

42
4. Établir les critùres de comportements atteints à
résultats. ceux qui sont souhaités.
5. Rédiger le plan Déterminer dans quelle
d'enseignement. mesure les objectifs ont
a) Inclure les diagnostics, les été atteints.
objectifs, les stratégies et 3. Faire participer le
les critÚres de résultats. client, sa famille ou ses
b) . Diviser l'information Ă  proches ainsi que les
donner d'une maniĂšre membres des services
logique. de santé et de soins à
c) Noter les points importants. l'évaluation.
d) Choisir les outils 4. Identifier les
pédagogiques appropriés. modifications à
e) Garder le plan Ă  jour, le apporter au plan
maintenir flexible afin de d'enseignement.
satisfaire les besoins 5. Faire appel Ă  des
d'apprentissage toujours' services ou Ă  des
variables du client. organisations appropriés
pour renforcer
l'apprentissage aprĂšs
le congé du client.
6. Poursuivre toutes les
étapes de la démarche
d'enseignement:
évaluation initiale,
planification, exécution
et évaluation.

On, doit se rappeler que l'évaluation n'est pas la derniÚre


Ă©tape de la dĂ©marche car l'information recueillie doit ĂȘtre utilisĂ©e
pour corriger les techniques d'enseignement de maniĂšre Ă 
améliorer les réactions du client et les résultats du plan
d'enseignement

Tout comme dans la démarche de soins infirmiers, les


étapes de la démarche d'enseignement sont cycliques et récurrentes.
Chaque étape fait progresser et est reliée aux précédentes.
L'évaluation continue assure l'efficacité de la démarche et met en
valeur la qualité de l'enseignement. L'encadré 3-2 fournit des
données susceptibles d'aider l'infirmiÚre à utiliser la démarche
enseignement apprentissage.

43
CHAPITRE III : JUGEMENT INFIRMIER DANS UN
MODELE CLINIQUE TRIFOCAL
Le jugement clinique dans un champ trifocal est le fondement
de la pratique infirmiùre qui implique que l’infirmier dans une
interaction de qualité avec le client, développe et mobilise une
compétence au niveau de ses capacités cognitives.

1. LE MODÈLE CLINIQUE TRIFOCAL


Une personne peut se présenter des problÚmes de santé soit
réels, soit potentiels. Ces problÚmes de santé sont le plus souvent
dans les domaines biologique, psychologique mais sont également en
lien avec les domaines social et culturel.

Dans les problÚmes de santé réels, nous distinguons les


problÚmes médicaux et les réactions humaines physiologiques et
psychologiques lies Ă  la maladie, au traitement, au contexte
intrinsùque et au contexte extrinsùque ainsi qu’à la croissance et au
développement.

Dans les problÚmes de santé potentiels, nous pouvons


regrouper les risques liés à la pathologie et aux traitements et ceux
liés au contexte intrinsÚque, au contexte extrinsÚque et à la
croissance et au développement.

1.1. Les domaines focaux

a. Le premier domaine focal de raisonnement clinique est


essentiellement les pathologies. La pathologie comme étude du
développement des maladies examine notamment les causes, les
symptĂŽmes, l’évolution ainsi que les lĂ©sions et les complications
éventuelles des maladies. La complication est présentée comme un
Ă©tat pathologique survenant lors de l’évolution d’une maladie, dont
il aggrave le pronostic. Une complication peut ĂȘtre secondaire Ă 
l’évolution spontanĂ©e de la maladie elle-mĂȘme ou ĂȘtre la
consĂ©quence d’un traitement mĂ©dical inadaptĂ©.
b. Le deuxiĂšme domaine focal de raisonnement clinique se
dĂ©veloppe Ă  partir d’un Ă©tat de risque pour lequel l’évaluation se
fait sur la présence de facteurs de risques qui prédisposeraient la
personne Ă  des problĂšmes de santĂ© rĂ©els. Il peut s’agir de risques
médicaux, tels que phlébite, hypotension orthostatique
 mais
également de risques de réactions humaines physiologiques, tels
que risque d’escarre, de constipation, et de risques de rĂ©actions
humaines psychologiques, tels que risques de peur, d’anxiĂ©tĂ©, de
sentiment d’impuissance.

44
c. Le troisiĂšme domaine focal de raisonnement clinique
concerne les rĂ©actions humaines rĂ©elles s’exprimant par la
présence de manifestations qui permettent de poser des jugements
cliniques tels que escarre stade 1, constipation, peur, anxiété...

En ce qui concerne les réactions psychologiques, les


personnes ne les expriment pas toujours spontanĂ©ment ; l’attitude et
l’habiletĂ©s relationnelles de l’infirmier en dĂ©pendant.

Les rĂ©actions humaines concernent non seulement l’individu,


mais, aussi le groupe familial et social, puisque cette notion
recouvre :

- Les rĂ©actions d’un individu ou d’un groupe Ă  des problĂšmes rĂ©els


(réponses de restauration de la santé), comme les répercussions de
la maladie sur le soi, la famille et les besoins liés aux autosoins.
- Les prĂ©occupations d’un individu ou d’un groupe sur les
problÚmes potentiels (réponses soutenant la santé), comme la
surveillance et l’éducation des populations ou des communautĂ©s Ă 
risque dans lesquelles surgissent les besoins éducatifs :
information, développement du savoir-faire, attitudes orientées vers
la santé et les besoins liés aux changements comportementaux.

1.2. Fondements du modĂšle clinique trifocal

ProblĂšmes de
santé réels et
potentiels

ProblÚmes Réactions Risques de


médicaux : Les humaines problÚmes
Pathologies physiologiques médicaux et
et/ou risques de

Ce modĂšle clinique trifocal permet une approche


systĂ©matique des problĂšmes de santĂ© d’une personne. La
participation de l’infirmiùre à l’analyse de la situation des personnes
est considĂ©rable, non seulement Ă  l’accueil mais Ă©galement pendant
toute la durée de la prise en soins ; dans la majorité des secteurs de
soins, sa prĂ©sence 24 heures sur 24 l’oblige Ă  une Ă©valuation globale
des problĂšmes de santĂ©, mĂȘme si il fait appel aux autres spĂ©cialistes.

45
1.3. Les exemples de problĂšme et interventions infirmiĂšres

1.3.1. ProblÚme médical

LELO, lors de la réunion inter équipes dans le service des


urgences de la Clinique Ngaliema Ă©voque la suspicion d’une fracture
du tibia droit de l’enfant META admis il y a 30’. Il s’agit ici d’un
problĂšme mĂ©dical : pathologie mais l’infirmier ne posera pas le
diagnostic mĂ©dical. Lors que le chirurgien n’a pas encore validĂ© la
pathologie, l’infirmier collabore à la recherche diagnostique en
dĂ©crivant prĂ©cisĂ©ment ce qu’il observe avec l’examen physique et en
mobilisant ses connaissances cliniques.

La description doit ĂȘtre prĂ©cise afin d’orienter la continuitĂ©


des observations par les collùgues et d’orienter le raisonnement
diagnostique du médecin et le choix thérapeutique. Lorsque le
diagnostic est posé et que la prescription médicale est donnée,
l’infirmier Ă©value les signes cliniques en montrant l’évolution positive
ou l’exacerbation des symptîmes.

De ce fait, l’infirmier est censĂ© :

- DĂ©tecter et dĂ©terminer les changements significatifs de l’état


du malade ;
- Fournir un signal d’alarme prĂ©coce : anticiper une crise et une
dĂ©tĂ©rioration de l’état du malade avant que des signes explicites ne
confirment le diagnostic. Bref, avoir une capacitĂ© d’observation des
signes et symptĂŽmes de la pathologie et connaĂźtre le vocabulaire
clinique précis lorsque le médecin a posé le diagnostic. La
connaissance de ce vocabulaire et surtout la compréhension de sa
signification représentent la condition indispensable pour faire une
observation précise, car le sens du jugement clinique sera alors le
mĂȘme pour tous et la continuitĂ© du raisonnement clinique sera
objectif.
- Utiliser les moyens comme la pratique de l’examen physique
infirmier qui comprend la perception, la palpation, la percussion et
l’auscultation dans le but d’objectiver le jugement clinique. Mais
Ă©galement, l’observation harmonisĂ©e avec l’écoute active afin de
repérer les indices cliniques les plus objectifs.
- Appliquer une prescription médicale mais en connaissant son
objectif pour le patient afin d’évaluer les indices d’efficacitĂ© ou de
repĂ©rer les signes d’inefficacitĂ© ou d’intolĂ©rance. Cette
connaissance oriente le raisonnement clinique ainsi que les prises
de décisions.

46
1.3.2. Les risques

MBONGO, infirmier de l’équipe 1 de chirurgie orthopĂ©dique


connaĂźt Mme SITA puisqu’elle est hospitalisĂ©e depuis 5 jours. Lors des
soins, il est interpellé par la quantité de sang dans le flacon de drain
de redon. Il se dit qu’il donne beaucoup et fait un lien avec le rĂ©sultat
d’hĂ©moglobine qui a diminuĂ© ce matin. Il pense Ă  un risque d’anĂ©mie
et informe le chirurgien de l’ensemble des donnĂ©es en prĂ©cisant que
la malade n’est pas plus pñle que d’habitude mais qu’elle dit se sentir
plus fatiguée. Le chirurgien prescrit une numération formule pour le
lendemain.

Dans le deuxiùme domaine focal, l’infirmier collabore avec le


médecin à la prévention des complications liées à la pathologie et aux
effets secondaires des médicaments. Lorsque le risque de
complication est élevé soit parce que les études de prévalence ont
mis en évidence ce risque pour la population dont fait partie la
personne, par exemple un risque infectieux aprĂšs une chirurgie
osseuse ; soit parce que la personne a un ou des facteurs renforçants
personnels qui le mettent à « risque élevé » par exemple une
personne diabétique dans le cas de chirurgie osseuse, le médecin
prescrit des actions de prĂ©vention que l’infirmier applique avec la
mĂȘme collaboration que celle dĂ©crite prĂ©cĂ©demment, c’est-Ă -dire en
évaluant réguliÚrement si les premiers indices, appelés « signaux
d’alarme prĂ©coces » sont prĂ©sents, ou en faisant le lien avec ce
risque si le malade l’interpelle devant l’existence de signes .

Lorsque le risque de complication est présent parce que le


malade a telle pathologie qui a été diagnostiquée, le médecin ne
prescrit pas toujours des actions de prĂ©vention et l’infirmier collabore
en anticipant le risque, ce qui oriente ses prises de décisions.

1.3.3. Les réactions humaines

LETA présente le cas de Madame NOTA à la réunion de


transmissions orales et signale la présence de rougeur au niveau du
sacrum. L’infirmiĂšre KALA lui demande des prĂ©cisions. Il s’agit bien
d’une rougeur fixĂ©e et, de plus, Madame NOTA se plaint de douleurs
lors des mobilisations dans le lit. L’infirmiùre KALA demande à LETA
d’écrire une transmission ciblĂ©e dans le dossier de Madame NOTA :

cible = escarre 1
données = rougeur fixée au niveau du sacrum ; se plaint de
douleurs lors des mobilisations liée à la diminution de la
marche et Ă  la perte d’appĂ©tit depuis quelques jours.

47
Les rĂ©actions humaines rĂ©elles s’expriment par la
présence de manifestations qui permettent de poser des
jugements cliniques tels que rétention urinaire, incontinence
par rĂ©duction du temps d’alerte, perte d’espoir. L’infirmier doit
poser ces conclusions cliniques dùs qu’il a recueilli les signes
dominants, agir dans la limite des actions dont il peut prendre
l’initiative et appeler le mĂ©decin dĂšs qu’il a besoin d’une
prescription.

Son raisonnement doit le conduire Ă  la question : A QUOI CELA


EST-IL LIE : Ă  la pathologie, au traitement, au contexte
intrinsĂšque, au contexte extrinsĂšque, Ă  la croissance et au
développement ?

Dans le cas des réactions humaines physiques, le ou les


signes dominants ont Ă©tĂ© dĂ©finis Ă  partir d’études de prĂ©valence des
signes dans une population manifestant la réaction humaine
considérée par exemple : retard de selles ou selles dures dans la
constipation, perception de l’envie d’uriner avec besoin impĂ©rieux
dans l’incontinence par rĂ©duction de temps d’alerte, rougeur qui ne
disparaüt pas à la pression dans l’escarre 1


Par ailleurs, les signes additionnels ne valident pas la


conclusion clinique mais donnent l’intensitĂ© du problĂšme. Ils
constituent des indicateurs d’efficacitĂ© de l’action car ils doivent
disparaütre. S’ils persistent, ils sont parfois l’indice d’un autre
problĂšme.

La recherche des facteurs d’influence dans les catĂ©gories de


causes définies précédemment oriente les actions complémentaires
afin d’éviter la rĂ©cidive du problĂšme ou d’en diminuer l’intensitĂ©. Les
indices physiques sont en général plus fiables que les indices
psychologiques car ils sont subjectifs s’exprimant par des symptîmes
ressentis par la personne. La conclusion clinique ne pourra ĂȘtre
qu’une « hypothĂšse la plus probante » devant des indicateurs
rĂ©pĂ©titifs. Il est important sur le plan de sentiments d’associer le
tĂ©moignage verbal et les donnĂ©es recueillies par l’observation pour
avoir l’assurance de pouvoir infĂ©rer l’hypothĂšse la plus probante.

2. PRATIQUE DU JUGEMENT CLINIQUE


La personne soignée trouve les solutions à ses besoins en
santé dans la qualité et une réponse contextualisée, individualisée et
rĂ©active, c’est-Ă -dire qui ne se laisse pas guider uniquement par une
rĂšgle mais s’adapte, se rĂ©ajuste Ă  tout moment Ă  son Ă©tat clinique.

48
L’infirmier est constamment en rĂ©flexe de questionnement
face aux indices, signes ou symptîmes qu’il perçoit lors de chaque
rencontre avec la personne soignée et qui prennent un sens dans le
contexte maladie - personne, ou Ă©vĂ©nement - personne : c’est
l’évaluation clinique. La clinique commence par l’examen de la
personne qui, petit Ă  petit, selon les indices et les signes, fait
apparaĂźtre les hypothĂšses ou le problĂšme.

Les signes (indices de problÚmes) identifiés mÚnent à la


conclusion clinique ou diagnostic. Une condition est indispensable Ă  la
réalisation de cette démarche clinique : la qualité de la relation avec
la personne soignée. Il faut un espace relationnel dans lequel il y a
confiance, respect, empathie, Ă©coute, en n’oubliant pas que ce qui
est prioritaire, c’est de comprendre l’individu malade, en crise, en
difficulté.

Face Ă  la complexitĂ© d’une situation, le processus de pensĂ©e


se fonde sur les opérations mentales suivantes : la perception, la
mémoire, le raisonnement, le jugement et la résolution de problÚmes.

2.1. La perception

Dans l’identification d’une situation ou d’un problùme, la


perception a une grande part. La perception est le point de départ de
toute activitĂ© humaine. C’est la perception qui donne une signification
Ă  nos sensations olfactive, gustative, auditive, tactile et visuelle, sans
oublier un « sixiĂšme sens » : l’intuition.

Quel infirmier ne fait pas l’hypothĂšse de dĂ©shydratation au


simple toucher d’un bras lors de la rĂ©alisation d’une prise de sang ?
La perception est un rĂ©flexe instantanĂ© que l’infirmier doit
développer.

2.2. La mémoire et le traitement des informations

L’infirmier doit possĂ©der des informations stockĂ©es issues de


son expérience de vie personnelle puis professionnelle, de ses études
générales puis de base et en formation continue, des lectures,
conférences, réunions infirmiÚres ou pluridisciplinaires.
L’accumulation de ces donnĂ©es reprĂ©sente les connaissances devant
ĂȘtre confrontĂ©es aux signes perçus lors de l’évaluation clinique. Le
signe perçu devient l’information cible qui permet de mobiliser les
connaissances de l’infirmier. Les donnĂ©es recueillies Ă  l’évaluation
clinique sont mises en apport avec les connaissances apprises comme

49
normalité et un écart identifié est pris en compte comme la
manifestation d’un problĂšme hypothĂ©tique.

2.3. Le raisonnement

Dans le cadre de soins infirmier, la démarche clinique suit


deux mĂ©thodes de raisonnement Ă  savoir l’induction qui va du
général au particulier, et la déduction du particulier au général.

Evaluation Clinique ou
Examen Clinique

Signe ou symptĂŽme Signe ou symptĂŽme


dominant dominant

Imagination de toutes
Hypothùse d’un
les hypothĂšses
diagnostic
passibles

Recherche des signes


Recherche des signes supplémentaires
caractéristiques de éliminant certaines
cette hypothĂšse hypothĂšses et
validant

Conclusion clinique ou
Conclusion clinique ou
diagnostic par
diagnostic
exclusion successive

Méthode inductive Méthode déductive

Le raisonnement clinique ou raisonnement diagnostique est


une dĂ©marche systĂ©matique, qui intĂšgre et met en lien Ă  partir d’un
examen physique et d’une Ă©coute active les signes et symptĂŽmes
recueillis, permet l’élaboration d’hypothĂšses de problĂšmes de santĂ©

50
rĂ©els ou potentiels et d’hypothĂšses de rĂ©actions physiologiques et
comportementales réelles ou potentielles, cette démarche se
terminant par la validation de l’hypothùse la plus probable.

Le raisonnement clinique infirmier est fondé sur les indices


recueillis dans le contexte global de la situation de chaque personne
soignée : son environnement, son histoire maladie/santé, ses
souhaits, ses ressources, ses croyances


Il passe par les étapes suivantes :

ProblĂšme = y a-t-il un problĂšme ?


Signes présents ?
Quels sont les facteurs favorisants ?

Problùme = Y’a-t-il
problÚme ?

Signes présents ?
Quels sont les
facteurs
favorisants ?
Exemple :

MATA, infirmiĂšre au service de chirurgie abdominale, pose


la perfusion Ă  Monsieur LANDU qui est Ă  la veille de son
intervention chirurgicale (cholécystectomie). Mr LANDU lui
parle spontanĂ©ment pendant le soin : « j’ai trĂšs peur de ce
qui va se passe ». En comparant cette étape au schéma,
nous avons :

Peur

Expression
Ce qui va se passer
verbale

51
Le problÚme, dans ce cas, est validé puisque le signe
dominant est immédiatement présent (expression verbale) ; le facteur
favorisant est vague et demande Ă  ĂȘtre clarifiĂ© avant d’agir.

AprĂšs la pose de perfusion, MATA s’assoit Ă  cĂŽtĂ© du malade et


lui dit : « Tout Ă  l’heure vous avez exprimĂ© : j’ai peur de ce qui va se
passer ». Souhaitez-vous me parler davantage sur la cause de cette
peur ?

Oui, j’ai entendu dire que les gens meurent au cours de


l’intervention.
MATA donne alors les informations adaptées au sujet de
l’intervention et promet de le revoir vers 12h30’.

Il faut par ailleurs, un raisonnement critique pour rendre la


pensée plus claire, plus précise.

2.4. LE JUGEMENT

Juger c’est Ă©noncĂ© une opinion, un avis, aprĂšs avoir fait un


raisonnement sur une question, une difficulté, une hypothÚse de
problĂšme.

Dans le jugement, la personne décide, tranche, affirme la


vĂ©ritĂ© d’une pensĂ©e ; tout jugement est catĂ©gorique.

Un certain nombre de facteurs influencent le jugement :

ils sont liés aux connaissances, aux situations et à la


personne qui juge (attitude et personnalité).

En effet, le jugement clinique est Ă  la base des soins. Il


contribue Ă  spĂ©cifier les problĂšmes et ainsi Ă  limiter l’espace de
recherche des solutions. Il prend en compte les aptitudes de la
personne soignée à faire face, à résoudre des situations de sa vie ; il
intĂšgre aussi les problĂšmes du malade ainsi que l’évolution de son
état, permettant ainsi le réajustement du plan de soin quotidien.

Le jugement se trouve à chaque étape du raisonnement


comme le montre l’exemple ci-aprùs :

« Depuis hier soi, Madame KOTA se plaint de nausées ».


L’infirmiùre enclenche son raisonnement car la simple
perception ne donne qu’une information mentale, pas la
compréhension.
NausĂ©es = Perception d’un indice et dĂ©but d’une Ă©vocation.

52
HypothĂšses = ProblĂšmes digestifs ?
= Effets secondaires de traitements ?
= Constipation ?
= Signe d’une pathologie ?

Recueil de données pour infirmer ou confirmer ses


hypothùses = par exemple l’hypothùse de constipation.

Recherche de la caractéristique déterminante


essentielle : date des derniĂšres selles ? = 5 jours.

Personnalisation de la donnée : transit habituel ? = Tous les


jours

JUGEMENT CLINIQUE = Constipation se manifestant


par un retard de selles de 5 jours alors qu’habituellement le
transit est quotidien.

Recherche d’une clinique complĂ©mentaire = gaz ?


Coliques ? Ventre ballonné ? Ventre dur ?

Eventuellement recherche de signes mineurs


complĂ©mentaires = perte d’appĂ©tit ? CĂ©phalĂ©es ?

AFFINEMENT DU JUGEMENT CLINIQUE = Constipation se


manifestant par un retard de selles de 5 jours, transit
habituel quotidien, se plain de coliques, ventre ballonné,
perte d’appĂ©tit et nausĂ©es.

53
HypothÚses causales = altération de la mobilité ?
Effets secondaires de traitement ? Diminution de
l’hydratation ?


Recueil de données complémentaires

CONCLUSION CLINIQUE

Constipatio Retard de selles depuis 5 jours


n Habituellement transit quotidien
Ventre Ballonné, se plain de coliques
NausĂ©es et perte d’appĂ©tit depuis hier liĂ©e Ă  la diminution
de l’activitĂ© depuis sa pneumopathie et l’hydratation
insuffisante (300 cc par jour)

JUGEMENT THERAPEUTIQUE

Doit inclure la participation de la personne soignée si cela est


possible.

2.5. La résolution du problÚme

Elle est un processus qui se déroule dans le temps et


nĂ©cessite en consĂ©quence d’ĂȘtre planifiĂ©e. Il existe deux types de
planification de solutions choisies :

1°/ La planification ascendante

Elle part des buts à atteindre qui sont décomposés en sous


objectifs qui mÚnent chacun au résultat.

2°/ La planification descendante

L’infirmier construit prĂ©alablement un plan de solutions sur la


représentation mentale, comme dans le cas de protocole, de
plan de soin type, qui part du général (pour son élaboration)
pour aller au singulier (pour son application).

54
Toutefois, les deux planifications peuvent ĂȘtre utilisĂ©es en
complémentarité, en alternance.

55
CHAPITRE IV : SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE DU
TUBE DIGESTIF ET DE SES ANNEXES

1. INTRODUCTION
Deux types d’interventions :

a. Interventions peu graves

Les risques postopératoires sont trÚs minimes. Le patient aura


une préparation minimale (ex : groupe RH, TP, TCK). Il va rentrer la
veille de l’intervention et sortir 3 à 4 jours plus tard.

b. Interventions plus graves

Elles sont souvent effectuées sur des patients avec des


tumeurs cancéreuses plus ou moins évoluées, sur des patients qui ont
des terrains fragiles (défenses immunitaires basses). Parfois les
patients sont maigres et dénutris.

Ces patients demandent une prĂ©paration plus longue(jusqu’à


8 à 10 jours pour un cancer de l’Ɠsophage). Il y a souvent des
complications postopératoires.

Au retour du bloc, le patient va passer par les soins intensifs.


Les patients peuvent avoir de la radiothérapie en préopératoire donc
il y aura des complications postopératoires.

En chirurgie digestive (colon, rectum), on est en chirurgie


septique. Ce n’est pas le cas pour l’estomac.

Il peut y avoir plusieurs patients en bilan pré-greffes (cancer


du foie et cirrhose).

2. LES SOINS PRÉOPÉRATOIRES


Les soins préopératoires chez les patients
suspectés de tumeurs cancéreuses.
En mĂ©decine oĂč ils vont avoir une sĂ©rie d’examens pour
éliminer le diagnostic de cancer ou le confirmer.

- Scanner abdominal
- IRM si le cancer est insuffisant

56
- Echographie abdominale (Ă  jeun)
- ASP (abdomen sans préparation de face)
- On peut voir des croissants clairs sous diaphragmatiques
(prĂ©sence d’air → trou dans le tube digestif (ulcĂšre de l’estomac
perforé) .
- On peut voir des niveaux liquidiens (occlusion).
- TOGD (Transi-Oeso-Gastro-Duodénal)
- Lavement baryté (peu utilisé).

a. Si suspicion de tumeur cancéreuse

La seule façon d’en faire la preuve, c’est la biopsie soit par


fibroscopie qui permet l’accùs à l’Ɠsophage, l’estomac, au
duodénum, soit la colonoscopie qui explore le colon, le rectum et qui
permet de faire des biopsies.

Parfois la tumeur n’est pas accessible, la piĂšce opĂ©ratoire sera


envoyée en anatomo-pathologie et le diagnostic sera confirmé.

b. Si le diagnostic de cancer est retenu.

Le patient va avoir une sĂ©rie d’examens pour dĂ©pister


d’éventuelles mĂ©tamorphoses.

Métamorphose hépatique

- Echographie hépatique
- Parfois une ponction hépatique.

Métamorphose pulmonaire

- Radio pulmonaire de face

Visible : un lĂącher de ballons


Visible : des ganglions aortiques.

Métamorphose cérébrale

- Scanner cérébral

Métamorphose osseuse

- Radio du squelette

Recherche des marqueurs spécifiques pour rechercher des


métastases (examens sanguins).

57
Tous les examens vont permettre de faire un bilan de
l’opĂ©rabilitĂ©.

ApprĂ©cier l’état gĂ©nĂ©ral.

- Rapport poids/ taille.


- Le taux de protides (normale 18 mmol/litre)
- NFS + hémoglobine (anémie)
- Hématocrite basse
- Plus la tumeur est haut situĂ©e, plus l’état gĂ©nĂ©ral peut ĂȘtre
touché (dénutrition).

c. Bilan de l’état pulmonaire

- Radio des poumons pour voir la qualité de la respiration


(présence ou absence de bronchite chronique).
- EFR : elles doivent ĂȘtre faites Ă  poumons sĂ©parĂ©s ?

TrĂšs souvent il y a un terrain alcoolo-tabagique dans les


cancers de l’Ɠsophage.

d. Le bilan cardiaque

- ECG
- Auscultation pulmonaire

e. Le bilan sanguin complet

- Groupe Rh
- Ionogramme
- Urée, créatinine
- Glycémie
- Bilan hépatique complet
- NFS complĂšte (formule des blancs).

L’infirmier programme tous les examens prĂ©opĂ©ratoires dans


un ordre logique et dans un minimum de temps.

Au terme de tous ces examens, les soins infirmiers sont des


soins de confort qui visent Ă  calmer la douleur qui peut ĂȘtre trĂšs
intense. L’équipe assure des soins de confort, d’hygiĂšne, une nutrition
et une hydratation suffisante voie veineuse ou jejunostomie).

58
Trouver avec la famille un lieu de prise en charge pour le
patient (domicile avec HAD, moyen sĂ©jour, rester Ă  l’hĂŽpital, en
mĂ©decine). La prĂ©paration qui vise Ă  amĂ©liorer l’état gĂ©nĂ©ral

En cas de dĂ©nutrition, le patient pourra ĂȘtre soit perfusĂ©


(glucosé lipides, protides) soit alimenté par jejunostomie provisoire,
soit alimenté par une sonde gastrique avec gavage (avec des
supplĂ©ments protidiques (cancer de l’Ɠsophage, cancer de l’estomac,
cancer du pancréas).

La visite stomatologique pour soigner les caries dentaires


(cancer de l’Ɠsophage).

TrÚs souvent une antibiothérapie pour traiter les surinfections


bronchiques (cancer de l’Ɠsophage).

La préparation pour la kinésithérapie va apprendre au patient


Ă  tousser et cracher pour que les mouvements soient efficaces en
postopératoire (encombrement bronchique fréquent en
postopératoire).

Préparation locale
- Rasage trĂšs large ;
- Asepsie de la peau aprÚs une douche + shampooing de bétadine;
- A jeun ‘strict de la veille, estomac et colon vide) ;
- Voir cours sur les endoscopies ;
- Etc.

Pour les interventions plus simples (appendicite, calculs


vĂ©siculaires, Ă©ventration, occlusion du grĂȘle sur bride) le patient
rentre la veille ou en urgence, a un bilan minimum (radio pulmonaire,
groupe Rh, NFS, ionogramme, TP, TCK, urée, créatinine, glycémie). En
principe il y a trÚs peu de problÚmes postopératoires et le patient va
sortir au bout de 4 Ă  8 jours.

Il existe aussi des interventions graves qui ne sont pas des


tumeurs cancéreuses (ex : colectomie totale avec anastomose iléo
rectale).

59
3. LES SOINS POSTOPÉRATOIRES
Ils sont toujours fonctions de l’ñge du patient, de la gravitĂ© du
diagnostic, de la gravitĂ© de l’intervention et de l’état gĂ©nĂ©ral.

3.1. Le retour du bloc

- Le patient revient réveillé.


- Mettre le patient en œ assis surtout si le patient Ă  jeun pour
faciliter la respiration (sauf prescription médicale) et si la cicatrice
est haute. Si besoin faire cracher et tousser trĂšs vite ;
- Installer la ou les perfusions et s’assurer qu’elles coulent dans les
veines. En cas d’intervention grave, le patient aura un cathĂ©ter
jugulaire ou sans clavier ;
- Sonde vésicale reliée à une poche : la mettre en déclive ;
- Regarder si le ou les pansements sont secs ;
- Vérifier les poches de drainage sont bien collées ;
- Raccorder la sonde d’aspiration gastrique aux bocaux et brancher
l’aspiration murale (aspiration douce : moins 30). S’assurer
immĂ©diatement que la sonde est permĂ©able donc qu’il y a du
liquide qui arrive ;
- Eventuellement, si le patient est opĂ©rĂ© de l’Ɠsophage par voie
thoracique, il y a u drain pleural qui est relié à un systÚme clos
(‘’pleurĂ©vac’’). Mettre le patient en œ assis et ne pas Ă©craser le
drain pleural ;
- Si le patient Ă  une sonde Ă  oxygĂšne, la raccorder ;
- Prendre le pouls, la tension de suite et la noter ;
- Lire trĂšs vite les prescriptions.

‱ Regarder quel traitement antalgique car si le patient est


bien calme, cela va faciliter la respiration, l’expectoration
et Ă©viter qu’il s’agite.
‱ Regarder la prescription d’antibiotiques.
‱ Regarder la prescription d’anticoagulants.

3.2 Les risques dans les 48 premiĂšres heures

Le risque hémorragique est un risque potentiel mais


important en chirurgie digestive.

Il y a Ă  l’intĂ©rieur des grosses artĂšres et des organes qui


saignent facilement. Il est toujours possible qu’il y ait un problùme
d’hĂ©mostase.

60
3.2.1 Comment se manifeste ce risque ?

- Saignements dans les bocaux d’aspiration ;


- Saignement dans les poches de drainage ;
- Saignement sous le pansement ;
- Saignement dans le pleurévac.

Dans les premiùres heures, il est normal qu’il y ait un peu de


sang rouge dans les bocaux (5 heures).

Le sang ne peut pas s’extĂ©rioriser (signes d’hĂ©morragie


interne)

- PĂąleur ;
- Tension artérielle qui à tendance à descendre ;
- Pouls qui s’accĂ©lĂšre ;
- Eventuellement le patient s’agite.

3.2.2 Conduite Ă  tenir

- PrĂ©venir le chirurgien ou l’anesthĂ©siste en prĂ©cisant de quoi il


s’agit.
- Accélérer la perfusion (G5%) pour remplir le patient sauf
indication contraire (grand cardiaque → risque d’OAP).
- Le chirurgien peut prescrire une transfusion ;
- Si le tableau hémorragique persiste redescendre le patient au
bloc.

La défaillance ventilatoire

- Chez les patients qui ont des cicatrices hautes, chez les patients
ùgés, tabagiques, chez les insuffisants respiratoires ;
- Calmer le patient ;
- KinĂ©sithĂ©rapie respiratoires tous les jours. L’infirmiĂšre prend le
relais la nuit et l’aprùs-midi ;
- VĂ©rifier la prescription d’aĂ©rosols ;
- VĂ©rifier la prescription d’oxygĂšne ;
- Signes de dépistage : cyanose des lÚvres, sueurs sur le visage, on
peut observer un tirage des muscles du cou pour respirer.
- PrĂ©venir le chirurgien ou l’anesthĂ©siste

Il va prescrire les gaz du sang (parfois), une oxygénothérapie.


Si c’est grave, cela peut aller jusqu’à l’intubation et la mise sous
respirateur. Le patient sera en soins intensif ou en réanimation.

61
3.3 Les risques aprĂšs les 48 premiĂšres heures

a. Risque infectieux

Il est souvent à germe hospitaliser (gram négatif car ce sont


les germes qui sont dans le colon du patient). Cela peut mettre en jeu
le pronostic vital du patient. Ces patients ont de multiples soins pour
effraction cutanée.

‱ Le rĂŽle de l’infirmiĂšre dans la prĂ©vention

- Respect des rùgles d’hygiùne et d’asepsie dans les soins ;


- Application de la thérapeutique antibiotique.

‱ Le rĂŽle de l’infirmiĂšre dans le dĂ©pistage prĂ©coce

Une température à 38°C est considérée comme normale au


deuxiĂšme jour. Par contre une tempĂ©rature ≄ Ă  38°C aprĂšs le
deuxiĂšme jour doit ĂȘtre signalĂ©e. Attention les gram moins donnent
des hypothermies).

Il peut y avoir des écoulements purulents dans les poches de


drainage ou également dans les urines ou dans les sondes vésicales.
Parfois il n’y aura aucun Ă©coulement purulent.

‱ Les diffĂ©rentes infections que l’on peut rencontrer

AbcÚs de paroi (trÚs fréquent)

- LocalisĂ© autour d’un point de la cicatrice ;


- Il apparaüt environ vers j4 – j5 ;
- Une partie de la cicatrice est rouge et douloureuse ;
- Prévenir le chirurgien ;
- Conduite Ă  tenir :

 Enlever le fil. La cicatrice va s’ouvrir un peu. Le plus va


s’écouler.
 Le patient aura des pansements Ă  la bĂ©tadine, parfois des
irrigations à la seringue et lorsque l’infection est
terminée, il y aura une suture adhésive (stéristrip) pour
aider Ă  la cicatrisation.
 Chez les hernies inguinales (chez les hommes), c’est trĂšs
fréquent.

AbcÚs intra péritonéal

62
- Il peut ĂȘtre situĂ© sur le foie, sous phrĂ©nique (sous le diaphragme
(trÚs fréquent) ;
- Le patient a des douleurs abdominales intenses, une fiĂšvre
oscillante et un état général altéré ;
- Le chirurgien prévenu peut proposer :

 un antibiotique ;
 une intervention pour Ă©vacuer ;
 l’abcĂšs (Ă  haut risque pour le patient).

Risque de choc septique

- TrÚs fréquent chez les patients cancéreux ;


- FiĂšvre Ă  40+C ;
- Chute de la tension artérielle à tendance de collapsus.

Cela peut mettre en jeu le pronostic vital du patient. Le


patient est aux soins intensifs sous perfusion, antibiotiques Ă  hautes
doses, aspiration digestive, Ă  jeun.
Diagnostic fait avec des hémocultures positives.

b. LĂąchage de fils

- Cela va créer des fistules.


- S’assurer du type d’intervention que le patient a eu. Y a-t-il eu
anastomose ou pas ?
- Le risque de lĂąchage de sutures est frĂ©quent s’il s’agit du colon,
chez les patients cancĂ©reux surtout si le chirurgien n’a pas pu
passer trĂšs loin de la tumeur.

Signes d’alerte de lñchage

- Liquide gastrique ou sĂ©crĂ©tions de colon qui vont s’écouler dans


le péritoine. Le liquide sera gris, qui va dans le péritoine, va
s’extĂ©rioriser dans les poches de drainage, entre deux points de
la cicatrice ou il va rester dans le péritoine (risque de péritonite).
- Douleurs abdominales ;
- Sueurs ;
- FiĂšvre (plus ou moins) ;
- Parfois des signes de choc septique.

Le chirurgien décide soit :

- une réintervention ;
- un traitement avec drainage de la fistule ;

63
- patient complÚtement à jeun, perfusé, antibiotiques,
drainage de la fistule, irrigation de la fistule selon protocole.

c. Risque d’éviscĂ©ration (peu frĂ©quent)

- Toutes les sutures abdominales ont lùché (musculaires, et plans


superficielles de la peau). Les viscĂšres vont sortir par la cicatrice ;
- Prévenir le chirurgien ;
- ProtĂ©ger la cicatrice par des champs stĂ©riles sur l’abdomen avec
du sérum physiologique stérile (éviter le dessÚchement des
viscĂšres).

d. Risque d’éventration (frĂ©quent)

- Chez les patients obÚses, opérés plusieurs fois ;


- Cela revient souvent dans les mois qui suivent ;
- Les sutures des plans profonds (muscles) ont lùché. Seuls les
plans superficiels cutanés ont résisté. Les viscÚres sont sous la
peau ;
- Le risque c’est que l’anse du grĂȘle se glisse dans la brĂšche, se
torde et donne une occlusion (c’est une urgence) ;
- Le chirurgien va refermer les plans profonds (cure
d’éventration) ;
- Le patient ne devra pas porter de charge lourde aprĂšs
l’intervention.

3.4. Les soins Ă  assurer tous les jours

- Aspiration digestive
- Voie veineuse

 CathĂ©ter long ou jugulaire ou sous-clavier (si intervention


grave) ;
 Voie veineuse fiable ;
 Reflux fait une fois par Ă©quipe ou par 24 heures.
 CathĂ©ter court
 S’assurer que l’on est toujours dans la veine. :

‱ Elle va rester en place entre deux jours et 8 jours.


Le patient sera perfusĂ© jusqu’à la reprise du transit.
‱ Si le patient supporte les boissons aprùs la reprise
des gaz, la perfusion pourra ĂȘtre enlevĂ©e sur
prescription médicale.
‱ Les perfusions vont entrer dans le bilan des
entrées.

64
‱ S’assurer que la diurùse est en rapport avec la
quantité perfusée.
‱ Se rappeler que le bilan entrĂ©es/sorties doit ĂȘtre
équilibré. Un ionogramme est fait tous les matins.

65
a. La reprise du transit

- Elle se fait en principe entre 2 et 6 jours (gaz) ;


- La rĂ©animation doit ĂȘtre trĂšs progressive ;
- Parfois il existe des retards pour la reprise du transit (iléus
paralytique : non reprise des mouvements péristaltiques).

b. Les drainages

- Contre incision : toujours Ă  distance de la cicatrice ;


- Tuyau simple ;
- Lames ondulées ;
- Redon ;
- Ils sont fait pour drainer les sérosités abdominales et éviter
qu’elles ne stagnent dans le pĂ©ritoine ;
- Les secrétions peuvent entrer dans le bilan des sorties ;
- En principe ils sont cousus Ă  la peau ;
- Le drain est enlevé sur prescription ;
- Drainage de Mickiewicz (‘’parachute’’).

c. Le pansement de cicatrice

- Refait au bout de 24 Ă  48 heures ;


- Au bout de 3 jours il n’y a plus de pansement si tout va bien ;
- Les fils sont en principe enlevĂ©s vers j7 – j8, de prĂ©fĂ©rence 1 sur 2
puis le lendemain le reste ;
- Parfois il peut y avoir une désunion de la plaie : rajouter du
stéristrip ;
- Apprendre au patient Ă  se lever en tenant la cicatrice ;
- Parfois il peut y avoir un hématome sous le pansement ;
- Parfois il peut y avoir une hémorragie sous le pansement.

d. Importance du lever précoce

- Eviter les escarres ;


- Eviter les troubles thromboemboliques, les phlébites ;
- Le patient est levé le lendemain sauf contre indication ;
- Utilisation Ă  titre prĂ©ventif d’hĂ©parines Ă  bas poids molĂ©culaire.

e. Modification de la façon de s’alimenter

- Transformer les aliments pour assurer une nutrition normale ;


- Fonction d’élimination des dĂ©chets ;
- Chaque fois que le chirurgien coupera le tube digestif, selon le
lieu, il y aura des problĂšmes de nutrition ou d’élimination.
L’Ɠsophage

66
L’alimentation au dĂ©but semi-liquide puis peu Ă  peu une
alimentation solide. Des repas de petit volume. Pas d’alimentation
dure qui pourrait éroder les cicatrices. Le patient doit avoir une
dentition en excellent état.

L’estomac

Gastrectomie totale ou subtotale (2/3)

- Repas fractionnés : entre 5 et 8 repas bien répartis dans le


temps ;
- Les protides, lipides et glucides (lents) doivent ĂȘtre prĂ©sents dans
tous les repas. Eviter au maximum les sucres rapides qui peuvent
induire des hypoglycémies.
- Le transit étant raccourci, il faut éviter certains éléments qui
peuvent entraßner de la diarrhée (ex : lait).
- Explique au patient qu’il va avoir une sensation dĂ©sagrĂ©able
(dumping syndrome), l’estomac se dilate. Le fait de s’allonger
pour que ça passe.
- Il faut quelques semaines d’adaptation aux nouveaux rĂ©gimes.
- TrĂšs souvent, Ă  long terme, il va y avoir des carences en
vitamines B 12 qui vont donner des anémies.
- Importance (+++) de la dentition et de bien mĂącher les aliments.

Le grĂȘle et le colon

Le grĂȘle

- Il sert Ă  l’absorption des nutriments. S’il y a une rĂ©section


partielle, le patient est soumis à une carence d’absorption →
régime hyper calorique.
- Le transit est plus court → diarrhĂ©e → perte d’eau + Ă©lectrolytes +
nutriments.

Le colon

- Colectomie partielle (peu de problĂšmes) et colectomie totale


(problĂšme de diarrhĂ©e trĂšs important car c’est le colon qui
absorbe l’eau → rĂ©gime pauvre en rĂ©sidus mais il devra Ă©viter les
légumes cuits et les fruits cuits ou crus.

Cas particulier : colostomie (anus iliaque)

- Les colostomies deviennent rares ;


- Demander si c’est temporaire ou dĂ©finitif ;

67
- L’anus iliaque doit rester trĂšs vascularisĂ© car il y a un risque de
nĂ©crose de la colostomie → tĂąche noire → prĂ©venir le chirurgien ;
- Il y a un risque de traction de la colostomie Ă  l’intĂ©rieur de
l’abdomen ;
- Parfois il est intéressant de trouver une place en rééducation
digestive ;
- Certains patients Ă  qui on a fait une intervention palliative
(Ɠsophage, estomac) vont revenir du bloc avec une jejunostomie
dans le but de les alimenter.

4. SOINS AU CLIENT QUI SUBIT UNE INTERVENTION


CHIRURGICALE A L’ESTOMAC

Les principaux problĂšmes de soins des clients subissant une


opĂ©ration pour un cancer de l’estomac comprennent Ă  l’occurrence la
mauvaise connaissance de la technique chirurgicale et les suites
opératoires ; des complications problÚmes et le non respect potentiel
du régime thérapeutique.

A cet effet, les objectifs principaux du client sont les


suivantes :

la compréhension de la technique chirurgicale et des suites


opératoires ;
l’absence de complications ainsi que le respect du rĂ©gime
thérapeutique.

Pour ce faire, les objectifs de soins infirmiers sont de :

fournir une aide physique et psychologique durant la période


péri opératoire ;
favoriser la compréhension de la technique
chirurgicale et des suites opératoires, et de diminuer la
possibilité de complications post-opératoires ;
favoriser un respect rĂ©aliste du rĂ©gime, aprĂšs l’opĂ©ration et
aprĂšs la sortie du centre hospitalier.

4.1. Soins pré opératoires

Ces soins consistent Ă  expliquer la technique chirurgicale au


client et Ă  le prĂ©parer pour ce qui l’attend aprĂšs l’opĂ©ration Ă  savoir
l’intubation nasogastrique et la perfusion intraveineuse devant une
situation d’urgence liĂ©e Ă  l’hĂ©morragie, Ă  la perforation ou Ă 
l’obstruction aiguĂ«, si l’opĂ©ration est faite sans prĂ©paration

68
psychologique adĂ©quate, l’infirmier qui prendra soin du client en
période post-opératoire devra prévoir ses soucis, ses peurs et ses
questions et ĂȘtre capable de lui fournir aide et explication.

4.2. Soins post opératoires

Les soins post-opératoires à un client ayant subi soit la


résection gastrique partielle ou totale.

4.2.1. Résection gastrique partielle

Les soins post-opératoires à un client ayant subit une


résection gastrique partielle consistent à des interventions suivantes
à savoir le positionnement, la prévention des complications
pulmonaires, la surveillance de drainage du tube nasogastrique,
l’hygiĂšne nasale et buccale, la rĂ©hydratation, la nutrition, le lever
ainsi que les soins de la plaie opératoire.

1°/ Le positionnement

AprÚs le réveil du client, la position de Fowler modifiée est


prĂ©conisĂ©e afin d’assurer son confort et de faciliter le drainage de
l’estomac.

2°/ La prévention des complications

Le client opéré a tendance à prendre des respirations


superficielles par crainte de la douleur causĂ©e par la plaie. C’est
pourquoi, il convient d’administrer les analgĂ©siques prescrits au client
et de lui faire pratiquer les exercices respiratoires et tousser toutes
les heures pendant la période post-opératoire immédiate. Par ailleurs,
l’infirmier doit surveiller au stĂ©thoscope la prĂ©sence de congestion
pulmonaire.

3°/ La surveillance du drainage du tube nasogastrique

Durant les 1ùre 12 heures, l’aspect du liquide de drainage du


tube nasogastrique est un peu sanguinolent et la quantité est à
apprécier si excessive ou non.
A la reprise du pĂ©ristaltisme, le liquide peut ĂȘtre donnĂ© par la
bouche mĂȘme si le tube nasogastrique est en place.

La surveillance du retour du péristaltisme est assurée en


Ă©coutant au bas de l’abdomen avec le stĂ©thoscope et observer les
signes de dissension. Par ailleurs, tout réajustement du tube
nasogastrique, l’infirmier prend contact avec le chirurgien.

69
70
4°/ L’hygiùne nasale et buccale

Pour assurer l’hygiĂšne nasale, les narines sont nettoyĂ©es avec


un bùtonnet humide et les tamponner avec un autre bùtonnet imbibé
d’huile.

Quant à la bouche, le rinçage fréquent et éponger les lÚvres


avec de l’eau froide de prĂ©fĂ©rence que de donner des morceaux de
glace qui intensifient la soif.

5°/ L’hydratation

Subvenir aux besoins liquidiens constitue une nécessité. Le


liquide est donné par voie parentérale afin de satisfaire les besoins
nutritionnels et liquidiens et de compenser les pertes causées par les
vomissements et le drainage.
L’enregistrement du bilan : les ingesta et excrĂ©ta

AprĂšs retrait du tube nasogastrique, restreindre les liquides


par voie orale pendant quelques heures, puis en débutant lentement,
on donne de petites quantitĂ©s d’eau qu’on augmente graduellement
si elles sont bien tolérées.

Les liquides froids causent habituellement de la souffrance ;


un thé léger, plutÎt tiÚde, avec du jus de citron est préférable.

6°/ La nutrition

Au début, un diÚte légÚre dÚs que le client peut prendre 6


petits repas par jour et 120 ml de liquides entre les repas.
L’augmentation du contenu de diĂšte se rĂ©alise graduellement selon la
tolérance de chaque client.

Le vomissement est observé lorsque le client a pris une trop


grande quantité de nourriture ou mangé trop rapidement. Egalement,
cela peut indiquer la prĂ©sence d’ƓdĂšme le long des points de suture
empĂȘchant les liquides et la nourriture d’atteindre le tube digestif. En
cas de rétention gastrique, réinstaller le tube nasogastrique et la
succion.

7°/ Favoriser les déplacements

Le lever est encouragé dÚs le premier jour post-opératoire et


l’augmentation progressive des activitĂ©s.

71
8°/ Soins de la plaie

Les pansements sont souillés de liquide séro-sanguin


provenant des tubes de drainage laissĂ©s dans l’incision. Les
pansements sont renforcĂ©s si c’est nĂ©cessaire. Cependant, il faut
signaler un écoulement excessif.

2.4.2.2. Résection gastrique totale

L’organisation des soins infirmiers pour les clients ayant subi


une résection gastrique totale comprend aussi les soins infirmiers
aprĂšs une intervention chirurgicale thoracique puisque l’on pĂ©nĂštre
habituellement dans la cavité thoracique.

La succion nasogastrique ne draine pas beaucoup de liquide


puisqu’il n’existe plus de muqueuse pour produire des secrĂ©tions, ni
de rĂ©ceptacle pour permettre Ă  celles-ci de s’accumuler.

Le tube nasogastrique est enlevĂ© dĂšs qu’on entend les bruits


péristaltiques.

On donne des liquides claires toutes les heures et on offre de


petits repas aprùs 2 ou 3 jours de traitement, lorsqu’il n’y a pas
d’évidence d’écoulement au niveau de l’anastomose Ă  savoir
l’élĂ©vation de la tempĂ©rature, d’ƓdĂšme ou d’obstruction Ă  savoir les
rĂ©gurgitations. En cas d’élĂ©vation de la tempĂ©rature et de
régurgitations, avertir le médecin.

2.4.2.3. Considérations nutritionnelles aprÚs une intervention chirurgicale à


l’estomac

Un client qui a subi une intervention gastrique était mal nourri


avant l’opĂ©ration Ă  cause d’une intolĂ©rance alimentaire ou des
examens diagnostiques pré-opératoires.

La déficience protéique requiert une alimentation parentérale


pendant cinq ou six jours aprĂšs l’opĂ©ration. L’alimentation buccale
prend aussitÎt que le client a faim et que le péristaltisme est revenu.

Les clients qui ont eu une vagotomie tronculaire souffrent de


dysphagie à cause du traumatisme à la partie inférieure de
l’Ɠsophage. Ce type de client sera plus à l’aise avec des aliments
mais pendant les dix Ă  quinze premiers jours.
Pour encourager le client Ă  manger, on lui servira des plats
attrayants et appétissants dans une atmosphÚre agréable.

72
A cause du traitement Ă  long terme de ce client, il faut
s’attendre à une perte de masse ; en effet, le client se sent vite
rassasiĂ©, ce qui lui coupe l’appĂ©tit et diminue la quantitĂ© d’aliments
ingérés.

AprĂšs une gastrectomie partielle, environ 1/5 des individus


souffrent du syndrome de chassa qui entraüne l’anorexie. L’infirmier
doit insister sur les points suivants :
le client doit boire avant ou entre les repas plutĂŽt que
pendant les repas ;
le client doit prendre de plus petits repas mais plus
fréquemment ;
les plats devraient ĂȘtre consistants plutĂŽt que trĂšs liquides ;
le client doit éviter les glucides à petites molécules tels que
le sucrose et le glucose, mais il peut consommer des liquides
au niveau tolérable ;
le client peut enrichir son régime de vitamines et de
triglycérides à chaßne moyenne.

L’infirmier doit surveiller d’autres dĂ©ficiences alimentaires Ă 


savoir la malabsorption du fer organique, compensée par voie orale
ou parentérale ; et le faible niveau sérique de vitamine B12 qui peut
ĂȘtre compensĂ© par des injections intramusculaires.

2.4.2.4. Complications post-opératoires et nursing

1°/ Le choc

Il est observé surtout chez les clients trÚs malades. Il convient


d’évaluer le liquide qui s’écoule dans le pansement et dans le
systÚme de drainage, la pression artérielle le pouls et la respiration et
donner le sang et les liquides au moment prescrit. Ces mesures
permettent de prévenir cette complication.

2°/ L’hĂ©morragie

Pour identifier cette complication et l’endiguer, il faut :

surveiller la prĂ©sence de sang dans le liquide s’écoulant dans


le systĂšme de drainage ;
vĂ©rifier s’il y a saignement Ă  la ligne de suture ;
évaluer la pression artérielle, le pouls et la respiration ;
préparer le client pour une transfusion sanguine et la
commencer si cela est prescrit ;
si les saignements continuent, préparer le client pour une
intervention chirurgicale.

73
74
3°/ Les complications pulmonaires

Elles sont liées à une incision à la partie supérieure de


l’abdomen à cause de la tendance des clients à respirer
superficiellement. Il faut alors :

- ausculter pour vérifier si les bruits pulmonaires sont


clairs ;
- encourager le client à respirer profondément et à tousser
pour combattre la contraction spontanée du diaphragme ;
- inciter à des changements fréquents de position pour
mobiliser les secrétions bronchiques ;
- encourager la marche, lorsque prescrit, pour augmenter
les échanges respiratoires.

4°/ Thrombose et Embole

Pour prĂ©venir ces complications, l’infirmier doit :

- encourager la participation du client Ă  des exercices


augmentant la circulation ;
- encourager un lever précoce pour diminuer la stase
veineuse ;
- vérifier le pansement et la bande abdominale qui peuvent
entraver la circulation.

5°/ Syndrome de chasse (Duming Syndrome)

C’est un ensemble de symptîmes vasomoteurs et gastro-


intestinaux désagréables qui se produisent aprÚs les repas chez la
moitié des clients ayant subi une intervention gastro-intestinale ou
une des formes de vagotomie.

Dans le but de prĂ©venir l’apparition du syndrome de chasse,


l’infirmier donne des conseils au client à propos de son alimentation.
- le client doit s’installer en position semi-allongĂ©e pendant
le repas et lui dire de se coucher aprĂšs les repas pendant
20 à 30 minutes pour retarder le vidage de l’estomac ;
- le client ne doit pas boire en mangeant, mais une heure
avant ou une heure aprĂšs les repas donc lui faire prendre
les liquides entre les repas ;
- le client peut manger des graisses mais peu de glucides,
Ă©liminer les sucrerie de l’alimentation (le sucrose et
glucose à éviter) ;
- l’encourager Ă  manger rĂ©guliĂšrement, lentement et dans
un environnement calme ;

75
- le client peut prendre des
antispasmodiques/anticholinergiques aprĂšs les repas pour
diminuer l’activitĂ© gastro-intestinale d’oĂč le vidage de
l’estomac est retardĂ©.

76
6°/ Fuite du moignon duodénal (rupture du duodénum)

Pour identifier cette complication et l’endiguer, l’infirmier


doit :

- Ă©valuer la douleur, l’élĂ©vation de tempĂ©rature,


l’augmentation du pouls, la rigiditĂ© abdominale et la
détérioration clinique ;
- surveiller la présence de coloration biliaire dans le liquide
drainé ;
- préparer un drainage chirurgical en mettant en place le
matériel de drainage, pour les perfusions IV et les
transfusions sanguines ;
- installer la succion nasogastrique ;
- donner les médicaments et les antibiotiques prescrits.

7°/ Carence en vitamine B12

La gastrectomie totale provoque l’arrĂȘt complet, brusque et


final de la production du « facteur intrinsÚque », sécrétion gastrique
requise pour l’absorption de la vitamine B12 au niveau de l’appareil
digestif.

Par conséquent, il faut supplier à la carence vitaminique par


des injections parentérales et ce, tout au long de la vie pour éviter la
déficience en B12 : Anémie pernicieuse, anémie macrocytaire et les
troubles systĂ©matiques pouvant devenir grave Ă  l’absence de tout
traitement. Pour éviter cette complication, 100 à 200 mg de vitamine
B12 par IM juste aprĂšs la gastrectomie.

4.3. Évaluation

L’évaluation infirmiĂšre du client ayant subi une intervention


chirurgicale Ă  l’estomac doit ĂȘtre faite Ă  court et Ă  long terme.
L’évaluation Ă  court terme porte sur l’absence de complications
physiques et sur le comportement d’adaptation du client.

4.3.1. Evaluation Ă  court terme

Cette évaluation concerne cinq points essentiels à savoir :

- Etat respiratoire stable : rythme respiratoire entre 14 et


20/minutes avec les bruits respiratoires clairs ;
- Absence d’infection, d’écoulement excessif ou
d’hĂ©morragie : signes vitaux stables, minimum de sang
dans le contenu gastrique drainĂ© aprĂšs 12h’ ;

77
- Hydratation et nutrition stables : ingesta et excréta
normaux ; bon drainage urinaire ; tolérance graduelle aux
liquides et aux aliments légers ; maintien ou possibilité de
gain de la masse ; absence du syndrome de chasse ;
- Augmentation quotidienne des activités et de la marche ;
- Adaptation psychologique normale : le client comprend les
objectifs de la technique chirurgicale et de la période
post-opératoire, il verbalise ses soucis au sujet des
rĂ©sultats chirurgicaux ; il utilise correctement l’aide de sa
famille et de ses proches.

Elle est Ă  :

Court terme et se fait Ă  partir

- De la vérification de température normale.


- Signes vitaux stables : Rythme respiratoire entre 14 et
20/minutes ;
- Bruits intestinaux normaux ;
- Absence de signes d’infection tels qu’une plaie rouge et
enflammĂ©e, de l’ƓdĂšme ou d’un Ă©coulement de la plaie ;
- Absorption normale de nourriture et des liquides.

4.3.2. Evaluation Ă  long terme

Cette évaluation porte sur la capacité physique et


psychologique du client à retourner chez lui dans la communauté.

Il convient Ă  cet effet qu’une Ă©quipe multidisciplinaire soit


constituĂ©e, de l’infirmier, du mĂ©decin, du diĂ©tĂ©ticien.

Il est utile de fournir au client des renseignements écrits


concernant les repas, les activités, les médicaments et les soins. Un
plan de soins Ă  domicile doit ĂȘtre Ă©laborĂ© comprenant les Ă©lĂ©ments
suivants :

- Nutrition et hydratation : le client est soit encore aux


petits repas fréquents, soit déjà aux repas normaux. Le
retour aux repas réguliers peut quelque fois prendre
jusqu’à 6 mois, si une grande partie de l’estomac a Ă©tĂ©
enlevée, le client requiert une alimentation par gavage ou
une suralimentation parentérale ;
- Activités et repos : encourager un retour graduel à ses
activités pouvant prendre au moins 3 mois selon les

78
activités antérieures. Encourager le client à prendre des
périodes de repos chaque jour ;
- Analgésiques : informer le client au sujet des
analgésiques, leur usage, leur administration ;
- Suivi : le client doit comprendre la nécessité des soins de
suivi ;
- Adaptation à long terme : prévoir une aide pour le client
et sa famille qui doivent s’adapter à cette situation.
Identifier les services communautaires pouvant les aide :
Eglises, aide Ă  domicile.

Evaluation à long terme permet de vérifier par les questions


au client s’il a bien compris les points suivants :

- Les limites imposées lors de son retour au travail ou de


ses activités quotidiennes et la nécessité de prendre le
repos ;
- La nĂ©cessite d’un suivi.

5. GASTROSTOMIE
Elle consiste à pratiquer une ouverture dans l’estomac dans le
but d’y administrer les liquides et les aliments. Dans certains cas, elle
peut servir à une alimentation prolongée chez les personnes ùgée ou
débilitées.

5.1. Préparation pré opératoire

A cette phase, les interventions infirmiĂšres consisteront, en


dehors de prĂ©paration prĂ©-opĂ©ratoire d’une maniĂšre gĂ©nĂ©rale, Ă 
expliquer au client le but l’intervention afin qu’il ait une meilleure
compréhension du déroulement post-opératoire.

Le client doit savoir que le but de l’intervention est d’éviter


l’utilisation de l’Ɠsophage et que l’on administrera directement des
liquides dans son estomac par un tube en plastique ou en caoutchouc
ou par une prothĂšse.

Dans le cas oĂč la gastrostomie est permanente, le client doit


en ĂȘtre averti. L’acceptation de la gastrostomie est difficile auprĂšs de
client mais cette acceptation est possible si le client sait que cette
intervention lui permettra de se soulager des malaises, des
vomissements frĂ©quents, d’un affaiblissement et de l’incapacitĂ© de
manger.

79
5.2. Soins post opératoires

L’intervention infirmiĂšre post-opĂ©ratoire consiste Ă  fournir au


client un régime adéquat, une aide psychologique, à prendre soin des
tubes et de la peau du client, et Ă  renseigner celui-ci sur sa
responsabilité dans les soins.

5.2.1. Nourriture et liquide

Le premier gavage est souvent administré par le chirurgien


peu aprùs l’intervention dont la composition habituelle est de 10 % de
glucose dans l’eau. La quantitĂ© est de 30 Ă  60 ml Ă  la fois mais Ă 
augmenter graduellement.

Le 2° JPO, un seul gavage de 180 à 240 ml tout en vérifiant si


la quantitĂ© est tolĂ©rĂ©e par l’absence de fuite autour du tube. Pour
Ă©viter la dilatation gastrique, l’infirmier procĂšde Ă  la succion des
secrétions gastriques et les réinstalle ensuite en y ajoutant une
quantité de préparation suffisante pour atteindre le volume total
désiré.

On ajoute graduellement des aliments broyés aux liquides


clairs jusqu’à ce que le rĂ©gime soit rĂ©tabli : les aliments en pondre
sont faciles à liquéfier. De plus, les fibres et résidus, semblables à
ceux d’un rĂ©gime normal favorisent la fonction gastrique. Eviter de
donner de trop grandes quantitĂ©s de lait aux clients souffrant d’une
déficience en lactose.

L’infirmier enregistre la quantitĂ© et la composition de chaque


gavage ainsi que les réactions du client. Certains clients hument,
goûtent ou mùchent de petites quantités de nourriture avant de
recevoir l’alimentation par le tube afin de stimuler la sĂ©crĂ©tion de
salive et des sucs gastriques et peut donner au client l’impression de
repas normal. En plus de ses effets sur la digestion, la stimulation de
la salive favorise l’hygiùne buccale.

5.2.2. Soins de la peau et du tube

AprĂšs 5 ou 6 jours, si le tube est trop lĂąche, on le retire et on


le remplace par un nouveau.

Une bande mince du ruban adhésif est enroulée autour du


tube et collĂ©e fermement Ă  l’abdomen. Une pince hĂ©mostatique ou un
bouchon de caoutchouc ferme l’extrĂ©mitĂ© du tube, immĂ©diatement
aprĂšs un gavage, pour Ă©viter l’écoulement. Le client peut aussi
prévenir cet incident en se relaxant pendant quelques minutes aprÚs

80
le gavage. L’infirmier applique une compresse, par des bandes de
Montgomery ou par une ceinture abdominale. Il doit montrer au client
comment changer le tube car, le client doit effectuer cette manƓuvre
tous les 2 ou 3 jours. Quand l’ouverture de la gastronomie est bien
cicatrisĂ©e, les techniques d’asepsie ne sont plus nĂ©cessaires lors d’un
changement de tube mais la propriĂ©tĂ© doit ĂȘtre de mise.

Pendant l’hospitalisation, le client doit apprendre à se nourrir


et Ă  choisir ses aliments lui-mĂȘme et l’infirmier doit Ă©valuer les
connaissances du client sur les soins Ă  apporter au tube, la
manipulation, le changement de pansements ainsi que son
alimentation. Les membres de la famille doivent participer Ă  ces
activités car ils jouent un rÎle important aprÚs la sortie.

La peau autour de l’orifice de la gastrostomie requiert des


soins spĂ©ciaux car il y a risque d’irritation ou irritation de la peau par
l’action enzymatique des sucs gastriques accumulĂ©s autour du tube
avec possibilité de macération, rongeur, écorchure et douleur. Pour ce
faire, les lavages quotidiens à l’eau et au savon, les applications de
pommade lĂ©gĂšre comme l’oxyde de zinc ou la vaseline prĂ©viennent
l’apparition de ces problùmes.

AprĂšs plusieurs semaines, le client peut enlever le tube et le


réinsérer de 10 cm à 15 cm lors des gavages ; entre temps, une
petite compresse de gaze tenue en place par du ruban adhésif
protùge l’orifice de la gastrostomie.

Evaluer quotidiennement l’état de la peau afin de dĂ©tecter


toute dégradation, irritation ou excoriation. Encourager le client et sa
famille Ă  participer Ă  cet examen et Ă  l’hygiĂšne en gĂ©nĂ©ral.

5.2.3. Soutien psychologique

La gastrostomie est une intervention qui n’est effectuĂ©e qu’en


cas de maladie grave, chronique ou dans sa phase terminale ; le
stress dû à la maladie affecte donc déjà le client et sa famille.

Pour éviter que la gastrostomie ne soit une situation


accablante, il faut discuter calmement avec le client et sa famille de
ses objectifs et des soins considĂ©rables qu’elle impose.

L’image corporelle d’un client ayant subi une gastrostomie


change d’une maniĂšre dramatique. L’infirmier doit Ă©valuer si la
famille peut aider le client sinon doit voir à ce que celui-ci soit aidé.

81
6. SOINS AU CLIENT QUI SUBIT UNE INTERVENTION
CHIRURGICALE DES INTESTINS

6.1. Soins infirmiers de client opéré de la peritonite

6.1.1 Définition de la péritonite

C’est une inflammation de la cavitĂ© pĂ©ritonĂ©ale,


habituellement causée par une infection bactérienne ; les micro-
organismes proviennent d’une atteinte du tube digestif, des organes
gĂ©nitaux internes de la femme, et, moins souvent de l’extĂ©rieur, par
une blessure ou par l’extension de l’inflammation d’un organe extra-
pĂ©ritonĂ©al comme le rein. L’inflammation et l’ileus sont les
conséquences directes de cette infection.

82
6.1.2. Traitement et intervention infirmiĂšre

Les objectifs du traitement sont de dĂ©terminer et l’éliminer la


cause de la péritonite, de corriger le déséquilibre hydro électrolytique,
de combattre l’infection, et de veiller à ce que le client soit le plus à
l’aise possible.

a). En pré opératoire

1°/ PrĂ©venir l’hypovolĂ©mie, l’état de choc et l’insuffisance


rĂ©nale du fait qu’il y a souvent une perte de liquides et Ă©lectrolytes.
En plus, l’accumulation du liquide dans la cavitĂ© abdominale exerce
une pression contre le diaphragme diminue la fonction ventilatoire.
De ce fait, il faut :

- Remplacer les liquides, les colloïdes et des électrolytes ;


- Un enregistrement précis des ingesta et des excreta,
incluant les vomissements ;
- Déterminer la pression veineuse centrale car une
élévation de la pression de 15 cm et plus indique une
surcharge circulatoire.
- l’intubation intestinale et la succion qui aident à soulager
la distension abdominale et favorise la fonction intestinale
- l’oxygĂ©nation par canule nasale ou par masque amĂ©liore
la fonction respiratoire mais parfois une assistance
respiratoire
- l’enregistrement du dĂ©bit urinaire
- l’évaluation adĂ©quate de la douleur est importante : la
description de la nature de la douleur, de sa localisation,
de son irradiation dans l’abdomen aide Ă  dĂ©terminer la
source du trouble d’oĂč la nĂ©cessitĂ© de la supprimer
- l’administration des antibiotiques puissants aprùs des
cultures du liquide péritonéal
- le suivi régulier des paramÚtres vitaux.

b). Intervention chirurgicale

L’intervention chirurgicale peut rĂ©tablir le fonctionnement du


tube digestif. Ce rétablissement requiert la libération des
adhérences, le drainage des abcÚs, la résection du tissu nécrotique et
l’assurance de la continuitĂ© du tractus intestinal. La rĂ©section et
l’anastomose peuvent ĂȘtre nĂ©cessaires. L’opĂ©ration accompagnĂ©e du
maintien de l’équilibre nutritionnel et liquide, peut aider le client Ă  se
rétablir.

83
c). Soins post opératoires

Il est nĂ©cessaire en cette pĂ©riode d’assure une surveillance


frĂ©quente et consciencieuse de l’activitĂ© cardiaque, la PVC, de la
respiration, de l’absorption de liquides et du dĂ©bit urinaire.
- On insùre souvent des drains durant l’intervention, et il
est essentiel que l’infirmiùre observe et enregistre la
nature du liquide qui s’en Ă©coule.
- Le déplacement du client avec soins pour prévenir le
délogement accidentel des drains.

d). Evaluation

Les signes d’amĂ©lioration de l’état du client sont : une baisse


de la température et de la fréquence du pouls, un ramollissement de
l’abdomen, le retour du pĂ©ristaltisme, et le passage de gaz et de
selles.
On peut ensuite donner par voie orale de la nourriture et des
liquides en augmentant progressivement les quantités et en
réduisant les liquides parentéraux

Demander au client de signaler toute plainte concernant la


sensibilitĂ© ou la douleur d’une rĂ©gion de l’abdomen car il faut
Ă  ; tout prix surveiller les complication les plus courantes Ă 
savoir l’éviscĂ©ration de la plaie et la formation d’un abcĂšs.

7. SOINS DE CLIENT SOUFFRANT DE LA HERNIE


ABDOMINALE

C’est la protubĂ©rance d’un viscĂšre Ă  travers la paroi de la


cavité dans la quelle il se trouve par un orifice dans la paroi
abdominale.

7.1. Traitement et intervention infirmiĂšre

Les objectifs infirmiĂšres sont :

- détecter les hernies et adresser les clients à un médecin


- prĂ©parer le client Ă  l’opĂ©ration ou si l’opĂ©ration est peu
appropriée ou inacceptable, enseigner au client comment
soigner sa hernie
- apprendre au client Ă  dĂ©tecter les signes d’incarcĂ©ration
ou d’étranglement de la hernie.

84
7.1.1 Réduction mécanique

Afin d’empĂȘcher la masse de saillir, le client peut porter un


bandage herniaire : un coussinet fait de tissu ferme placé sur la
hernie et maintenu en place par une ceinture.
NĂ©anmoins, ce bandage crĂ©e plus de problĂšmes qu’il n’en
rĂ©sout. Risque d’irritation de la peau et des lĂ©sions dues aux
frictions constantes et si non ajusté, peut causer
l’étranglement herniaire. Ce bandage herniaire est
recommandĂ© pur les enfants en bas Ăąge avant d’effectuer
l’opĂ©ration ou pou la rĂ©mission d’autres problĂšmes comme
une bronchite ou d’une Ă©ruption causĂ©e par les couches.

Aussi pour les adultes ayant une maladie sous-jacente devant


ĂȘtre traitĂ©e ou lorsqu’un client a portĂ© un bandage herniaire durant
les annĂ©es, qu’il est terrifiĂ© par l’hĂŽpital et ne veut pas se sĂ©pare de
son bandage.

On peut utiliser la manƓuvre de VALSALVA pour vĂ©rifier


l’efficacitĂ© du bandage herniaire.

7.1.2 Réduction chirurgicale

L’intervention consiste Ă  rĂ©sĂ©quer le sac herniaire aprĂšs


dissection des tissus environnants, Ă  replacer son contenu dans la
cavité abdominale et à ligaturer le col.
Lorsqu’un Ă©tranglement survient, l’opĂ©ration se complique d’une
obstruction et d’une lĂ©sion Ă  l’intestin.

a) Soins préopératoires

En cas de l’hernie Ă©tranglĂ©e ou incarcĂ©rĂ©e, la prĂ©paration se


fera comme pour toute intervention urgente.
Dans tout le cas, l’herniorraphie est la plupart de temps
diffĂ©rĂ©e. Le client peut ĂȘtre motivĂ© par le fait q’une hernie
non rĂ©parĂ©e peut empirer et qu’il peut mĂȘme avoir de la
difficulté à faire son travail à cause de son état.

Une Ă©tape importante de l’évaluation infirmiĂšre est de


déterminer si le client à une infection des voies respiratoires
supérieures, une toux chronique due à un excÚs de tabac, ou des
Ă©ternuements dus Ă  une allergie. Dans ce cas, l’intervention peut ĂȘtre
remise à un moment plus propice à cause de l’affaiblissement de
plaie aprùs l’intervention.

85
b) Soins post opératoires

- Le lever doit ĂȘtre prĂ©coce, le jour mĂȘme de l’intervention


ou le lendemain
- Les désirs du client, aprÚs une anesthésie locale ou
rachidienne déterminent le régime alimentaire. Si
l’anesthĂ©sie gĂ©nĂ©rale, attendre le retour du pĂ©ristaltisme.
- Un cathétérisme urinaire est réalisé si les autres moyens
n’ont pas eu de succĂšs pour prĂ©venir la distension de la
vessie car la rétention vésicale est courante durant la
période post opératoire
- Un ƓdĂšme du scrotum peut suivre la rĂ©paration de la
hernie dans ce cas, le client sera peu disposé à bouger.
L’infirmier peut lui venir en aide en Ă©levant le scrotum
avec une serviette enroulée et en y plaçant des sacs de
glace de façon intermittente. Soulager la douleur par les
narcotiques et prĂ©venir l’épididymite par des
antibiotiques.
- Un suspensoir ou un support athlétique procure au client
support et confort
- Si le client tousse ou Ă©ternue aprĂšs l’opĂ©ration, on lui
demande de soutenir le siùge de l’incision avec la main afin
de le protéger et de diminuer la douleur.
- AprÚs une réparation herniaire plus étendue surtout
ombilicale, on peut utiliser la succion nasogastrique pour
prévenir la distension, les vomissements et la tension.
- Administrer des cathartiques doux pour prĂ©venir l’effort
durant la défection.

2.7.1.3. Education du client

Aprùs la herniorraphie, il est indispensable d’expliquer au


client la nécessité de ne pas soulever des poids lourds, pendant deux
mois mais les activités de tous les jours aident à la réparation de la
hernie.

Dans tous les cas, l’infirmier peut revoir les principes de la


mécanique corporelle avec le client, afin de prévenir les mouvements
dangereux.

2.7.1.4. Evaluation

A court terme, l’évaluation peut se faire par la vĂ©rification des


points suivants : retour du péristaltisme, le débit urinaire normal, la
diminution de l’enflure scrotum, l’absence d’infection, le soulagement
de la douleur et élimination fécale sans efforts.

86
A long terme, il convient de vérifier si le client a bien compris
les restrictions qui lui sont imposées.

8. SOINS AU CLIENT OPÉRÉ D’UNE COLITE ULCEREUSE


(RECTOCOLITE HEMORRAGIQUE)
C’est une maladie ulcĂ©rative et inflammatoire du cĂŽlon et du
rectum d’une cause inconnue. Le traitement chirurgical tend à
éliminer les symptÎmes à la source, par la résection des segments
malades de l’intestin et le maintien de la fonction intestinale au
moyen d’une ilĂ©ostomie permanente.

8.1. Traitement chirurgical et soins infirmiers

En cas de colite ulcéreuse, les indications pour une opération


sont les suivantes :

- aucune amélioration et une détérioration continue de


l’état du client
- des saignements importants,
- une perforation,
- un rĂ©trĂ©cissement et tout signe de dĂ©veloppement d’un
carcinome. L’intervention de choix est la colectomie totale
et iléostomie.

8.1.1. Soins préopératoires

Avant l’intervention, une pĂ©riode de prĂ©paration est


indispensable et consiste Ă  :

- une perfusion intensive d’élĂ©ments de remplacement :


liquide, sang, solutions protéinées
- une antibiothérapie et si le client a reçu un traitement
stéroïdien pendant une longue période, il doit se
poursuivre durant la phase chirurgicale, puis diminution
graduelle
- Ă©valuer la possibilitĂ© d’une insuffisance adrenalienne en
prenant note du pouls, de la pression artérielle, du débit
urinaire, de l’apparence gĂ©nĂ©rale et de la rĂ©action du
client
- l’instauration d’un rĂ©gime pauvre en rĂ©sidus, servi en
petits repas fréquents
- d’autres interventions prĂ©opĂ©ratoires en gĂ©nĂ©ral pour
l’opĂ©ration au niveau de l’abdomen

87
- l’ilĂ©ostomie doit ĂȘtre expliquĂ©e au client. Il doit avoir une
bonne idĂ©e de son opĂ©ration et savoir Ă  quoi s’attendre en
période post-opératoire. Aussi, encourager le client à
porter le dispositif à iléostomie un jour ou deux avant
l’opĂ©ration cela l’aidera Ă  s’ajuster en pĂ©riode
postopératoire.
- Il est indispensable à comprendre qu’il est difficile
d’accepter une ilĂ©ostomie, le client a besoin de tout le
soutien possible. Il nĂ©cessaire de l’aider Ă  envisager
l’ilĂ©ostomie comme un dĂ©fi Ă  relever. Si le client accepte
ce traitement avec courage, il peut réussir à mener une
vie normale et active. L’objectif principal de l’infirmier est
d’essayer de susciter chez le client une attitude
appropriée à la situation, une attitude positive face à
l’ilĂ©ostomie afin de transmettre une vision optimiste au
client. Les anciens clients avec ilĂ©ostomie peuvent ĂȘtre
une excellente source de soutien pour le client.

8.1.2. Soins postopératoires

L’ouverture de l’intestin grĂȘle sur l’abdomen libĂšre


continuellement le contenu liquide de l’intestin grĂȘle suite Ă  l’absence
de contrĂŽle sphinctĂ©rien. Dans ce cas, il faut dĂšs que l’intervention
est terminée :

- placer sur la peau autour de l’ilĂ©ostomie un sac de


plastique temporaire, Ă  surface adhĂ©sive que l’on presse
fermement. Le liquide qui s’écoule de l’ilĂ©ostomie est
ainsi gardé hors de contact avec la peau, recueilli et
mesurĂ© lorsque le sac est plein. Lorsque l’ilĂ©ostomie est
guérie, on ajuste un appareil permanent, tenu en place
sur la peau par du ciment (substance adhésive spéciale).
- Il faut contrîler la taille de l’orifice aprùs 3 semaines,
lorsque l’Ɠdùme a disparu. Trois aprùs, alors que la
masse du client s’est stabilisĂ©e et que la taille de l’orifice
a diminué et pris une forme stable, on peut enfin choisir le
genre de dispositif qui convient le mieux, ainsi que la
taille appropriée.

Suite Ă  la perte de beaucoup de liquides et de nourriture au


début de la période post-opératoire, la mesure des liquides ingérés,
du dĂ©bit urinaire et des selles s’avĂšre utile afin de faciliter
l’estimation des besoins liquides du client. On donne des liquides, une
diĂšte hypercalorique et pauvre en rĂ©sidus jusqu’à ce que le client se
soit adapté à son nouveau fonctionnement digestif.

88
9. SOINS D’UN CLIENT AYANT SUBI UNE ILEOSTOMIE
C’est une intervention prĂ©conisĂ©e le plus souvent en cas de la
colite ulcĂ©reuse lorsqu’il n’y a aucune amĂ©lioration et en cas de
dĂ©tĂ©rioration continue de l’état du client, des saignements
importants, une perforation, un rétrécissement et devant tout signe
de dĂ©veloppement d’un carcinome.

9.1. Soins préopératoires

Avant l’intervention :

Période de préparation physique du client qui consiste en :

- une perfusion intensive d’élĂ©ments de remplacement tels que les


liquides, le sang, les solutions protéinées ;
- un traitement stĂ©roĂŻdien si le client l’a reçu pendant une longue
période de temps et doit le poursuivre durant la phase chirurgicale
et diminuer graduellement ;
- une Ă©valuation de l’insuffisance adrĂ©nalienne en prenant note du
pouls, de la pression artĂ©rielle, du dĂ©bit urinaire, de l’apparence
générale et de la réaction du client ;
- une soumission du client au régime pauvre en résidus, servi en
petits repas fréquents.

PrĂ©paration psychologique consiste Ă  l’explication Ă  l’aide de


brochures, des modĂšles anatomiques et de discussion de
l’intervention.

Encourager le client à porter les dispositifs à iléostomie un ou


deux jours avant l’opĂ©ration.

Soutenir le client afin qu’il accepte l’intervention en essayant


de le susciter à avoir une attitude positive appropriée, une vision
optimiste de l’ilĂ©ostomie.

9.2. Soins postopératoires

L’ouverture de l’intestin grĂȘle sur l’abdomen libĂšre


continuellement le contenu liquide de l’intestin grĂȘle, car elle ne
possĂšde pas de contrĂŽle sphinctĂ©rien. DĂšs que l’intervention est
terminĂ©e, on place sur la peau autour de l’ilĂ©ostomie un sac de
plastique temporaire, Ă  surface adhĂ©sive, que l’on presse fermement.
Lorsque l’ilĂ©ostomie est guĂ©rie, on ajuste un appareil permanent tenu
en place sur la peau par une substance adhésive spéciale.

89
9.2.1. Facteurs psychologiques

Plusieurs problĂšmes psychologiques guettent le client avec


iléostomie en ce que :

- le client doit s’occuper plusieurs fois par jour de l’ilĂ©ostomie du


fait que l’orifice est situĂ© dans la partie infĂ©rieure de l’abdomen.
De ce fait, il pense que tout le monde est au courant de la
prĂ©sence de l’ilĂ©ostomie ;
- le client peut se montrer incrédule, refuse son état, le rejette
manifeste de la colÚre, puis accepte son état ;
- les soucis du client concernant son image corporelle le poussent Ă 
poser des questions sur les relations familiales, la sexualité, la
capacitĂ© d’ĂȘtre enceinte et d’accoucher normalement ;
- le client a besoin de savoir qu’une personne le comprend et prend
soin de lui.

A cet effet, en tant qu’infirmier, toute forme d’enseignement


ne sera pas efficace tant que le client n’aura pas acceptĂ© le
traitement qu’il a subi.

L’infirmier doit se montrer amical et Ă©viter de porter les


jugements et cette manifestation d’intĂ©rĂȘt aidera Ă  gagner la
confiance du client. Donc, il faut une bonne relation infirmiùre – client
pour satisfaire les besoins de dépendance du client.

9.2.2. Education et réadaptation du client ayant subi une iléostomie

a) ProblÚmes de réadaptation du client

- Le client ne peut acquĂ©rir des habitudes rĂ©guliĂšres d’élimination


car le contenu de l’ilĂ©on est liquide et est continuellement libĂ©rĂ©.
D’oĂč l’utilitĂ© de porter jour et nuit un dispositif ;
- Pour que le client mÚne des activités normales, sans peur des
pertes ou des odeurs, quelques jours aprĂšs l’opĂ©ration, les
dispositions particuliĂšres sont prises : mesure du diamĂštre de
l’ouverture avec une carte à mesurer afin de disposer l’anneau de
montage du dispositif permanent ;
- Au dĂ©but, l’ilĂ©ostomie peut ĂȘtre bruyante suite au passage de gaz
Ă  cause de l’ƓdĂšme une lĂ©gĂšre obstruction des tissus et
s’attĂ©nue aprĂšs. C’est pourquoi, le client doit avoir une diĂšte
pauvre en résidus, composés de fruits et des légumes égouttés.
Plus tard, il y a peu de restrictions diététiques sauf les aliments
trÚs fibreux ou difficilement digestibles comme le céleri céréales à
grains entiers, haricots, maĂŻs et noix.

90
- Les boissons appropriĂ©es aident Ă  maintenir l’équilibre
Ă©lectrolytique une consommation accrue d’eau ou de liquide
n’augmente pas la quantitĂ© de selles puisque l’excĂšs d’eau est
excrĂ©tĂ© dans l’urine.
- Si les selles sont trop sĂšches, augmenter la consommation de
sel ;
- L’excoriation de la peau autour de l’ilĂ©ostomie : le liquide drainĂ©
par l’ilĂ©ostomie renferme les enzymes qui irritent rapidement la
peau et également le changement du dispositif. Pour éviter ce
problĂšme, saupoudrer lĂ©gĂšrement la peau entourant l’ilĂ©ostomie
avec la NYSTATINE pour prĂ©venir l’irritation et la croissance
bactérienne ;
- Les fuites sont également observées mais pour pallier à cela un
horaire régulier est établi pour le changement de dispositif.

b) EnlĂšvement du dispositif

- S’asseoir ou se tenir debout, dans une position confortable ;


- Remplir un contenant du solvant prescrit. Appliquer quelques
gouttes du solvant, avec un compte goutte, entre l’anneau du
dispositif et la peau. Ne pas tirer sur le dispositif. Pendant que le
solvant agit, le dispositif se décolle.
c) Nettoyage de la peau

- Utiliser un tampon de coton imbibé de solvant Humecter la peau


autour de l’ilĂ©ostomie. Pendant le nettoyage, recouvrir l’orifice
avec un gaz ou insérer délicatement un tampon vaginal pour
absorber l’écoulement, puis nettoyer la peau. Ne pas frictionner,
car les solvants sont irritants.
- Laver la peau avec un tissu non rugueux imbibĂ© d’eau tiĂšde et
d’un savon doux ou prendre un bain ou une douche avant de
mettre en place le dispositif propre, selon la préférence du client,
il peut prendre une douche avant de l’enlever un ruban micro
pore appliquĂ© autour de l’anneau le garde Ă©tanche durant le bain.

d) Mise en place du dispositif

- A l’absence d’irritation, le sac de plastique est appliquĂ©


directement sur la peau aprÚs avoir enlevé la couverture de
surface adhésive du sac et presser fermement pendant 30
secondes.
- En cas d’irritation de la peau, nettoyer la peau assùche la peau
saupoudrer de NYSTATINE, humidifier l’anneau de Karaya et
l’appliquer lorsqu’il est collant.
- Presser l’anneau adhĂ©sif du sac contre l’anneau de Karaya pour
faciliter la cicatrisation de la peau pendant que le dispositif est en

91
place. La durée de garde de dispositif scellé dépend de la
localisation de l’orifice et de la structure de son corps. La durĂ©e
normale est de 2 à 4 jours, le sac est vidé toutes les 4 à 6 heures
ou en mĂȘme temps que le client vide sa vessie. Le sac peut ĂȘtre
vidĂ© par l’extrĂ©mitĂ© qui est habituellement fermĂ©e par un
élastique ou une pince conçue à cet effet. Le nettoyage et
l’aĂ©ration du dispositif se font selon les indications du fabricant.

10. SOINS DU CLIENT AYANT SUBI UNE ILÉOSTOMIE


CONTINENTE (SAC DE KOCK)
Une variĂ©tĂ© intĂ©ressante de l’ilĂ©ostomie incontinente
traditionnelle a été trouvée vers la fin des années 60 par NILS KOCK
chirurgien suĂ©dois, on l’appelle ilĂ©ostomie continente. Elle est plus
indiquée en cas de colite ulcéreuse chronique et de polypose
rectocolique ou familiale et aux clients ayant déjà subi une iléostomie
traditionnelle pour une colite ulcéreuse.

92
10.1. Adaptation physiologique

La quantitĂ© de selles sortant de l’ilĂ©ostomie est d’environ


1000 ml/24h. Pour contenir ce volume, on fabrique un réceptacle
capable de contenir 500 ml de liquide, destinĂ© Ă  ĂȘtre vidĂ© trois fois
par jour. La méthode de KOCK consiste à fendre un segment intestinal
du cÎté opposé au mésentÚre et à plier deux fois le segment fendu
ainsi l’activitĂ© motrice des diffĂ©rentes parties du sac se neutralise
elle-mĂȘme. GrĂące Ă  une valvule de raccord, la pression crĂ©e par les
fĂšces remplissant le sac oblige la valvule Ă  se fermer ce qui empĂȘche
l’écoulement fĂ©cal par l’ouverture.

10.2. Soins infirmiers et éducation du client

a) La prĂ©paration prĂ©opĂ©ratoire est la mĂȘme que pourra les clients subissant


une iléostomie traditionnelle.

L’enseignement prĂ©opĂ©ratoire comprend les Ă©lĂ©ments


suivants : le soin des drains, la nature de l’écoulement, la nĂ©cessitĂ©
d’une intubation nasogastrique, les liquides parentaux ainsi que le
méchage périnéal et des soins appropriés à chaque situation.

b) AprĂšs l’opĂ©ration

- Un cathĂ©ter sort de l’ilĂ©ostomie et est fixĂ© Ă  un systĂšme de


succion fermé. Le drainage est maintenu à peu prÚs deux semaines.
- L’irrigation du cathĂ©ter Ă  l’aide d’une seringue se rĂ©alise toutes
les deux heures afin stérile doucement 20 à 30 ml et le liquide
s’écoule par gravitĂ© ;

‱ la succussion nasogastrique facilite la guĂ©rison et soulage la


pression sur la suture en empĂȘchant une accumulation du
contenu gastrique ;
‱ les liquides par voie parentĂ©rale sont donnĂ©s pendant 4 Ă  5
jours ;
‱ Les gorgĂ©es de liquides clairs sont offertes au client ;
‱ La surveillance de la prĂ©sence de nausĂ©es et de distension
abdominale est nĂ©cessaire signale l’obstruction, le mĂ©decin
doit ĂȘtre averti ;
‱ Encourager le lever prĂ©coce ;
‱ Le mĂ©chage rectal doit ĂȘtre enlevĂ© Ă  la fin de la 1Ăšre
semaine la rĂ©alisation de la technique doit ĂȘtre prĂ©cĂ©dĂ©e de
l’administration d’un sĂ©datif 1 h avant et humectation une
journée avant les pansements du périnée. AprÚs
l’enlĂšvement de la mĂšche, l’irrigation du pĂ©rinĂ©e doit ĂȘtre
faite 2 ou 3 fois par jour jusqu’à la guĂ©rison ;

93
‱ Entre 10 et 14e jour, le processus de cicatrisation est
avancĂ©e le cathĂ©ter de l’orifice de l’ilĂ©ostomie est enlevĂ©. A
partir de ce moment, l’apprentissage du client à s’occuper
du drainage du réservoir est nécessaire.
‱ Le matĂ©riel nĂ©cessaire comprend : un cathĂ©ter, des papiers-
mouchoirs, un lubrifiant hydrosoluble, des carrées de gaz,
une seringue, une solution d’irrigation dans un bocal et un
bassin réiniforme.
‱ La technique consiste à :
‱ lubrifier le cathĂ©ter et l’insĂ©rer doucement Ă  5 cm jusqu’à la
résistance de la valvule. En pressant doucement le tube
entre habituellement dans le réservoir ;
‱ en cas de rĂ©sistance, injecter dans le cathĂ©ter 20 ml d’air
ou d’eau rempli dans une seringue qui permet l’entrer dans
le sac ;
‱ l’extrĂ©mitĂ© extĂ©rieure du cathĂ©ter est placĂ© dans un bassin
de drainage placĂ© plus bas que l’ouverture pour que la
gravitĂ© facilite l’écoulement. Plus tard, ce drainage se fera
dans la cuvette des toilettes de produit de drainage peut
ĂȘtre le gaz, les fĂšces ;
‱ aprĂšs drainage, le cathĂ©ter est enlevĂ© et un nettoyage doux
de la rĂ©gion de l’ouverture avec de l’eau tiĂšde ;
‱ aprĂšs l’assĂ©chage, une compresse absorbante est posĂ©e sur
l’ilĂ©ostomie et fixer avec un ruban adhĂ©sif hypoallergique.
‱ Au dĂ©but, le drainage est fait toutes les 3 heures et il est
augmenté graduellement la période de temps entre les
irrigations pour le faire trois/jour. En cas de selles épaisses,
l’eau est injectĂ©e pour les dĂ©lier et les ramollir. Sachez que
l’alimentation affecte la consistance des fùces.
‱ La sensation de pression dans le rĂ©servoir dĂ©termine la
fréquence du drainage ;
‱ La quantitĂ© de drainage est de 60 Ă  8 ml au dĂ©but puis le
réservoir aura une contenance de 500 à 1000 ml.

10.3. Education du client pour les soins Ă  domicile

Le conjoint et les membres de la famille doivent ĂȘtre au


courant des adaptations nécessaires à effectuer quand le client
retourne Ă  la maison.

Le matĂ©riel nĂ©cessaire pour le drainage de rĂ©servoir doit ĂȘtre


disponible l’infirmier doit encourager le client à faire preuve
d’initiative lorsqu’il a des problùmes de drainage et se rappeler de
l’enseignement reçu.

94
11. SOINS AU CLIENT QUI A UNE COLOSTOMIE
La colostomie est une intervention chirurgicale qui consiste Ă 
former ou à amener une portion du colon à la surface de l’abdomen
crĂ©ant ainsi une ouverture permanente ou temporaire en cas d’un
processus inflammatoire ou obstructif de la partie inférieure du tube
digestif, d’une interruption congĂ©nitale ou traumatique du tube
digestif et/ou d’un cancer du rectum ou du colon sigmoïde quand
l’anastomose n’est pas possible dans le but de fournir un orifice
d’émission des produits de dĂ©chet de l’intestin.

11.1. ProblĂšmes du client et diagnostics infirmiers

Les principaux problĂšmes de soins du client faisant face Ă  une


colostomie à cause d’un cancer rectal comprennent :

- l’anxiĂ©tĂ© reliĂ©e Ă  l’opĂ©ration imminente et la connaissance


insuffisante des techniques chirurgicale et des suites opératoires ;
- les complications liĂ©es Ă  l’opĂ©ration ;
- le non respect éventuel du régime thérapeutique parce que le
client n’accepte pas son Ă©tat.

11.2. Planification et intervention

Les principaux objectifs du client sont la capacitĂ© de s’adapter


au stress de l’opĂ©ration imminente, l’absence de complications et le
respect de régime thérapeutique.

11.2.1. Education du client

Avant l’opĂ©ration, il est utile de faire comprendre le client la


description schématique du fonctionnement de la partie inférieure du
tube digestif, soit d’organiser une rencontre avec un autre client qui a
une colostomie et la discussion sur l’intervention chirurgicale
reprĂ©sentant l’occasion appropriĂ©e pour exprimer la peur et les
craintes. Toutefois, la prĂ©paration psychologique doit ĂȘt

12. SOINS DU CLIENT QUI SUBIT L’APPENDICECTOMIE

Les objectifs de soins infirmiers pour le client qui doit subir


une appendicectomie sont les suivants :
- rĂ©duire l‘anxiĂ©tĂ© ou le stress prĂ©cĂ©dant l’opĂ©ration en
fournissant des informations au client sur la période
périopératoire ;
- apporter’ un soulagement physique pendant la pĂ©riode
périopératoire ;

95
12.1 Préparation préopératoire

La prĂ©paration doit ĂȘtre soigneuse en procĂ©dant Ă  une


perfusion intraveineuse pour rétablir le débit urinaire et remplacer la
perte de liquide. La prescription de l’Aspirine pour abaisser la
tempĂ©rature et des antibiotiques pour prĂ©venir l’infection s’avĂšre
utile.

En cas de probabilitĂ© d’ileus paralytique, une sonde


nasogastrique doit ĂȘtre placĂ©e. On demande au client d’uriner avant
le rasage.
D’habitude, le lavement n’est pas nĂ©cessaire mis en cas de nĂ©cessitĂ©,
il doit ĂȘtre lĂ©ger et donnĂ© lentement.

12.2 Soins infirmiers postopératoires

a) Appendicectomie sans drainage

AussitĂŽt que le client s’éveille, on doit le placer en position de


Fowler. L’alimentation liquidienne commence dùs que le client peut la
tolĂ©rer, Ă  moins qu’il ne soit dĂ©shydratĂ© ou on administre par la voie
veineuse.

Si l’état du client le permet, on peut lui donner Ă  manger le


jour mĂȘme de l’intervention. Si pas de forte douleur, le client peut
quitter l’hîpital 48 heures plutard.

Les points de suture sont enlevés entre le 5Ú et 7Ú jour aprÚs


l’opĂ©ration.

b) Appendicectomie avec drainage

- installer le client en position de Fowler dÚs son réveil ;


- instituer un traitement pour la péritonite ;
- surveiller le client dans le but de déceler des signes
d’obstruction ; intestinale ou d’hĂ©morragie secondaire.
- Toute augmentation de la température et du nombre de
globules blancs ainsi que l’accĂ©lĂ©ration du pouls doivent
faire penser Ă  une infection.

96
c) Evaluation

L’évaluation Ă  court terme se fait Ă  partir de la vĂ©rification


des éléments suivants :

- Température normale ;
- Signes vitaux stables ;
- Rythme respiratoire entre 14/min et 20/min
- Les bruits intestinaux normaux ;
- Absence des signes d’infection
- Absorption normale de nourriture et de liquide.

13. SOINS AU CLIENT QUI SUBIT UNE INTERVENTION


CHIRURGICALE AU RECTUM

13.1 Préparation préopératoire

Les clients qui doivent subir une opération chirurgicale au


rectum sont habituellement anxieux, nerveux et irritables.
- L’infirmier doit se prĂ©occuper des problĂšmes
psychologiques du client car il a besoin d’un besoin
spĂ©cial d’intimitĂ©.
- Le pĂ©rinĂ©e est souvent rasĂ© avant l’opĂ©ration tout en
variant selon la nature de l’intervention.
- Une irrigation de la partie basse de l’intestin doit ĂȘtre
faite au moins 2h avant l’opĂ©ration. Le nettoyage de la
rĂ©gion doit ĂȘtre minutieuse que possible.

13.2 Soins infirmiers postopératoires

AprÚs une opération au rectum, le client peut


présenter les problÚmes suivants : des complications
possibles tels que la douleur, des difficultés lors de miction,
des hémorragies et un non respect potentiel du régime
thérapeutique.

a. Absence des complications

Pendant les 24 premiĂšres heures aprĂšs l’opĂ©ration, il peut y


avoir spasmes douloureux du sphincter et des muscles. Le
soulagement est important par l’usage des analgĂ©siques. AprĂšs 24h,
des agents anesthĂ©siques topiques peuvent ĂȘtre utiles pour
soulager l’irritation locale et l’endolorissement. La miction peut ĂȘtre
un problĂšme pour le client Ă  cause de la prĂ©sence d’un spasme
réflexe du sphincter, à la sortie de la vessie et de la contraction de
certains muscles Ă  cause de l’apprĂ©hension et de la douleur. Les

97
mĂ©thodes naturelles de miction volontaire peuvent ĂȘtre utilisĂ©es
avant le cathétérisme.

AprÚs une hémorroïdectomie, une hémorragie peut


provenir des veines qui ont été coupées. Si on insÚre un tube dans le
sphincter aprĂšs l’opĂ©ration, des traces de sang sont apparentes sur
les pansements. Il convient de rechercher les signes d’hĂ©morragie
interne.L’hygiĂšne de la rĂ©gion anale est importante pour le confort
du client. On l’obtient par un lĂ©ger nettoyage Ă  l’eau chaude et un
séchage avec du coton absorbant. Le client doit éviter de frotter la
région périanale avec du papier hygiénique.

Pour soulager les malaises et la douleur, on utilise de la


chaleur humide sous forme de compresses ou bains de siĂšge, 3 ou 4
fois par jour, surtout aprÚs élimination. La chaleur humide soulage et
relaxe les spasmes du sphincter. Un sac Ă  glace sur la tĂȘte ou le cƓur
prévient la sensation de faiblesse ressentie par les clients durant le
bain de siĂšge.

L’application de la vaseline autour de la rĂ©gion anale lorsque


les compresses humides sont utilisées de façon continue pour
prévenir la macération de la peau. La position ventrale, à intervalles
rĂ©guliers facilite le drainage dĂ©clive du liquide de l’ƓdĂšme.

Les suppositoires contenant des anesthésiques, des


astringents, des antiseptiques, des tranquillisants, des anti-nauséeux,
et mĂȘme des broncho-dilatateurs sont utiles. Le client peut avoir peur
de la douleur au point de ne pas réagir au signal de défécation, ce qui
entraßne la constipation. On évite habituellement les cathartiques. Il
est prĂ©fĂ©rable d’avoir une selle ferme plutĂŽt que plusieurs selles
liquides ou molles. L’administration d’un lavement d’eau savonneuse
Ă  lk’aide d’un cathĂ©ter bien lubrifiĂ©, s’il n’y a aucune dĂ©fĂ©cation
durant les trois jours qui suivent l’opĂ©ration.

On offre habituellement au client la nourriture qu’il prĂ©fĂšre. Le


client peut adopter toute position confortable : le décubitus ventral ou
la position couchée sur le coté avec un oreiller entre les genoux, est
confortable pour ces clients. Un anneau de mousse augmente le
confort en position assise. Le lever doit ĂȘtre prĂ©coce aprĂšs
l’opĂ©ration.

b. Education du client

Avant la sortie, le client doit savoir comment prendre un bain


de siĂšge et comment vĂ©rifier la tempĂ©rature de l’eau. Les bains de
siĂšge peuvent se faire dans un baignoire, 3 ou 4 fois par jour ou Ă 

98
l’aide d’un bassin ou d’un rĂ©cipient contenant assez d’eau pour
couvrir le périnée.

14. SOINS AU CLIENT QUI SUBIT UNE INTERVENTION


CHIRURGICALE DES AFFECTIONS DU FOIE ET VOIES
BILIAIRES

14.1 Lobectomie hépatique

Il s’agit d’une exĂ©rĂšse complĂšte du siĂšge primaire.


Certains chirurgiens, comptant sur la capacité de
régénération des cellules hépatiques, résÚquent avec succÚs
90% du foie.
Pour une lobectomie droite ou une lobectomie droite étendue
du foie, une incision thoraco-abdominale. Pour une
lobectomie gauche, on pratique une incision abdominale
importante.

a. Evaluation et préparation préopératoire

L’évaluation de besoins physiques, affectifs, nutritionnels et


liquidiens du client qu’on prĂ©pare pour l’opĂ©ration. Le client doit subir
un certain nombre des examens de laboratoire et de radiologie. Les
études spécifiques comprennent la scintigraphie, la biopsie
hĂ©patique, la cholangiographie, l’artĂ©riographie hĂ©patique sĂ©lective,
la biopsie percutanĂ©e Ă  l’aiguille, la pĂ©ritonĂ©oscopie, l’échographie et
tomodensitométrie et les dosages sanguins, particuliÚrement ceux de
la phosphatase alcaline sĂ©rique et l’acide glutamo-oxaloacĂ©tique.

Il est nĂ©cessaire de prĂ©parer l’intestin en administrant des


cathartiques, en faisant des irrigations du colon et en donnant des
antibiotiques intestinaux.

b. Soins infirmiers postopératoires

Il existe des problĂšmes liĂ©s Ă  l’atteinte cardio-pulmonaire, Ă  la


circulation générale et porte, au dérÚglement respiratoire et
hépatique. Pour prévenir une chute brutale de la glycémie, une
perfusion de glucose Ă  10% pendant les premiĂšres 48h. Cette
chute du glucose sanguin est le résultat de la diminution de la
gluconéogenÚse.

La synthÚse des protéines et le métabolisme des lipides sont


aussi altĂ©rĂ©s et nĂ©cessitent une perfusion d’albumine. Si le client perd
beaucoup de sang, des transfusions sanguines et des liquides par

99
voie intraveineuse. Une surveillance attentive pendant 2 ou 3
premiers jours.

100
14.2 Soins en chirurgie des voies biliaires

En cas de pathologies comme de colique hépatique et la


cholécystite nécessite des interventions chirurgicales à savoir la
cholécystectomie, la cholédochostomie, la cholécystostomie.

- La cholécystectomie est une opération qui consiste à faire


l’ablation de la vĂ©sicule biliaire, aprĂšs ligature du canal et
de l’artĂšre cystique en cas de cholĂ©cystites aiguĂ«s et
chroniques.
- La cholédochostomie est une opération qui consiste à
inciser le canal de cholĂ©doque afin d ‘en retirer les calculs.
- La cholécystostomie est une intervention pratiquée
quand l’état de client empĂȘche une opĂ©ration plus
importante ou quand une inflammation aiguë cache le
systĂšme biliaire.

a. Soins préopératoires

En plus des examens radiologiques de la vésicule biliaire, on


fait une radiographie pulmonaire, un électrocardiogramme et des
examens des fonctions hépatiques examens des pigments, examens
des protéines, temps de prothrombine, phosphatase alcaline, les
transaminases, le cholestérol.

La vitamine K est donnée si le taux de prothrombine est


faible ; La transfusion sanguine est donnée si le taux de prothrombine
est trop bas avant l’opĂ©ration pour lui fournir des Ă©lĂ©ments
nécessaires de coagulation. Si le client a subi un déséquilibre
alimentaire, il est nécessaire de lui fournir du glucose et des
supplĂ©ments d’hydrolysats de protĂ©ines par IV ce qui aidera Ă  la
cicatrisation de la plaie et la prévention de lésion hépatique.

La préparation pour une opération de la vésicule biliaire est


la mĂȘme que pour une laparotomie haute. La veille de l’opĂ©ration, on
donne au client toutes les explications et les recommandations
concernant les changements de position et la respiration profonde.
L’incision Ă©tant situĂ©e assez haut, le client est souvent peu disposĂ©
Ă  bouger et Ă  se retourner. La pneumonie et l’atĂ©lectasie sont deux
complications possibles pouvant ĂȘtre Ă©vitĂ©es par les changements
de position et les respirations profondes.

b. Soins postopératoires

Au réveil du client, on le place en position de Fowler basse.


On donne les liquides par voie intraveineuse. Une succion

101
nasogastrique est faite pour prévenir la distension abdominale ;
Hydratation orale doit commencer au bout de 24h et donner des
aliments mous aprÚs le retour du péristaltisme intestinal ; Les
analgésiques sont donnés selon la prescription en vue de diminuer la
douleur qui limiterait la respiration normale ;
Encourager le client à se tourner et à respirer profondément à
intervalles fréquents.

Drainage

En cas de cholécystostomie ou cholédochostomie, on doit


relier immédiatement le tube à une bouteille ou à un sac à drainage.
De plus, on attachera le tube au pansement ou au drap de dessous et
on laissera assez de jeu pour que le client puisse remuer sans se
déplacer. Il convient à ce que le client soit soulevé ou retourné avec
soin pour ne pas déplacer les tubes.

AprÚs une cholécystectomie, on place un drain de


Penrose dans la vésicule biliaire et on fait sortir par
l’ouverture de la plaie. Le drainage du sang, des liquides
sérosanguins et de la bile est absorbés par les pansements
que l’on doit changer dĂšs que nĂ©cessaire.

AprÚs une cholécystostomie, on place un drain dans la


vésicule et on fixe par une suture en cordon de bourse. Le drain est
relié à un systÚme de drainage par gravité et à bouteille ou à sac.
Dans une cholĂ©dochostomie, aprĂšs qu’on a explorĂ© et dilatĂ© le canal
biliaire, et qu’on en a extrait les calculs, on place le drain de Kehr
dans le canal de cholĂ©doque pour drainer la bile jusqu’à ce que
l’ƓdĂšme disparaisse. Ce drain est reliĂ© Ă  un systĂšme de drainage par
gravité.

Surveillance étroite de :
- Toute indication de l’infection ;
- De passage de la bile dans la cavité abdominale ;
- L’obstruction du drainage biliaire ;
- La couleur de la sclérotique ;
- Noter et signaler toute douleur au quadrant abdominal
supérieur droit, toute nausée et tout vomissement, tout
écoulement de bile autour du drain de Kehr, toute selle
claire et tout changement dans les signes vitaux.

La bile peut continuer Ă  s’écouler dans le tube de drainage en


quantité assez importante pendant une certaine période, ce qui
nécessite de fréquents changements de pansements et des soins

102
pour protĂšger la peau irritĂ©e. L’application de pĂątes d’oxyde de Zinc,
d’aluminium, de vaseline empĂȘchent la bile Ă  digĂ©rer la peau.

Dans le but d’éviter une perte totale de la bile, on doit placer


le tube de drainage ou le collecteur au dessus du niveau de
l’abdomen pour que la bile s’écoule seulement sous l’effet d’une
pression dans les canaux. On doit mesurer et noter la quantité de bile
recueillie toutes les 24h ainsi que la couleur et l’aspect.

Au bout de plusieurs jours de drainage, on doit pincer le tube


pendant 1h avant et aprĂšs chaque repas, afin de permettre Ă  la bile
de s’écouler dans le duodĂ©num pour aider la digestion.

Entre le 7Ú et 14Ú jour, on enlÚve les drains de la vésicule


biliaire ou du canal cholĂ©doque. La diĂšte de clients doit ĂȘtre pauvre
en lipides et riche en glucides et protéines. Les aliments entraßnent
des nausĂ©es ce qui permet au client de les refuser. Le lever doit ĂȘtre
précoce

103
104
CHAPITRE V : SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE DES
AFFECTIONS RENALES
1. NURGING EN CAS D’ABLATION D’UN CALCUL RENAL
L’intervention chirurgicale est nĂ©cessaire si le calcul cause
une obstruction, une douleur sans rémission, une infection qui ne
peut ĂȘtre soignĂ©e ou une dĂ©gradation progressive du
rein. On fait également une opération pour corriger une
anomalie anatomique du rein afin d’amĂ©liorer le
drainage de l’urine.

L’ablation d’un calcul situĂ© dans le rein peut se faire par une
néphrolithotomie (simple incision dans le rein ne fonctionne pas à
cause d’une hydronĂ©phrose ou d’une infection. On retire les calculs
du bassinet par une pyĂ©lolithotomie, ceux de l’uretĂšre, par une
urétérolithotomie et ceux de la vessie, par une cystolithotomie.
Certains calculs vĂ©sicaux peuvent ĂȘtre broyĂ©s Ă  l’aide d’une pince
introduite dans la vessie par l’urùtre ; c’est la lithotritie.

Pour enlever des calculs nombreux logés dans le bassinet ou


dans les branches du bassinet, on fait une opération extracorporelle,
ce qui permet de mieux observer et de retirer tous les fragments de
calculs par irrigation.

Ablation d’un calcul par nĂ©phrostomie partielle. La


néphrostomie partielle repose sur la dextérité du radiologue et sur
celle de l’urologue Ă  extraire les calculs rĂ©naux sans faire appel Ă  une
opération majeure. On réalise une néphrostomie percutanée et on
introduit un nĂ©phroscope par l’incision percutanĂ©e jusqu’au
parenchyme rénal.

AprĂšs avoir extrait le calcul, le tube qui a servi pour la


nĂ©phrostomie percutanĂ©e est maintenu en place jusqu’à ce que l’on
soit assurĂ© que l’uretĂšre n’est pas obstruĂ© par un ƓdĂšme ou par des
caillots sanguins.
Les complications les plus fréquentes comprennent
l’hĂ©morragie, l’infection et l’épanchement urinaire.

Une trĂšs petite incision suffit pour extraire le calcul ;


l’hospitalisation est trĂšs courte et la morbiditĂ© postopĂ©ratoire minime.
Une fois que l’on a retirĂ© le tube, l’incision nĂ©phrostomique se
referme spontanément.

1.1. Dissolution du calcul

105
L’utilisation de solutions chimiques (substances alcalinisantes
ou acidifiantes etc.) pour dissoudre le calcul peut remplacer
l’opĂ©ration chez les clients non sensibles ou chez ceux dont les
calculs se dissolvent aisĂ©ment (calculs d’infection). Habituellement,
on fait une néphrostomie percutanée et on laisse la solution chaude
s’écouler sur le calcul de façon continue. La solution ressort soit par
l’uretĂšre, soit par le tube Ă  nĂ©phrostomie. Durant toute l’opĂ©ration, on
contrĂŽle la pression Ă  l’intĂ©rieur du bassinet.

Education du client et prévention de la lithiase urinaire. Du


fait que la prĂ©sence d’un premier calcul laisse prĂ©sager que d’autres
se formeront par la suite, on doit informer le client et l’encourager à
suivre un régime alimentaire préventif.

L’un des aspects de la prĂ©vention est le maintien d’un apport


important de liquides, car les calculs ont tendance Ă  se former
lorsque l’urine est trop concentrĂ©e. Une personne qui a tendance Ă 
avoir des calculs devrait boire suffisamment pour ĂȘtre capable
d’émettre de 3 L Ă  4 L d’urine toutes les 24H ; Cette mĂȘme personne
devrait suivre le régime alimentaire prescrit et devrait également
éviter les augmentations brusques de la température externe qui
peuvent diminuer le volume d’urine Ă©mise.

Les occupations et les sports qui font suer énormément


peuvent entraßner une déshydratation temporaire ; le client boit alors
davantage. Il prend des liquides en quantités suffisantes le soir pour
Ă©viter que l’urine ne se concentre trop durant la nuit. On fait des
cultures d’urine chaque mois ou tous les deux mois durant la
premiÚre année et périodiquement par la suite. On soigne
vigoureusement l’infection rĂ©nale rĂ©currente.

Puisque les immobilisations prolongées ralentissent le débit


urinaire et altÚrent le métabolisme du calcium, on doit encourager le
client à marcher le plutît possible. L’absorption excessive de
vitamines (surtout la vitamine D) et de minéraux est déconseillée. On
assure aussi l’alcalinisation de l’urine.

Pour les lithiases cystiniques, un régime alimentaire


hypoprotéique est prescrit, et les urines sont alcalinisées par un
bicarbonate de sodium. L’administration de la pĂ©nicillamine permet
de rĂ©duire la quantitĂ© de cystine dans l’urine.

Pour les calculs d’oxalate, on maintient la dilution de l’urine et


on rĂ©duit l’apport en oxalates. Les clients doit Ă©viter la consommation
des légumes verts et feuillus, des haricots, du céleri, des betteraves,
de la rhubarde, du chocolat, du thé, du café et des arachides.

106
107
1.2. Evaluation

Résultats escomptés

a. Le client est soulagé :

- Il a excrété le calcul dans son urine.


- Il urine sans difficulté.
- Il émet une urine ne contenant pas de globules rouges.
- Il commence Ă  marcher progressivement.

b. Le client n’a aucune infection :

- Il ne fait pas de fiĂšvre.


- Il émet une urine claire.
- Il signale rapidement l’apparition de fiùvre, de frissons, de
douleurs latĂ©rales et d’hĂ©maturie.

c. Le client se conforme au programme thérapeutique :

- Il boit la quantité de liquide prescrite.


- Il émet une urine diluée.
- Il prend les mĂ©dicaments qui empĂȘchent la formation de
calculs.

2 DIALYSE
La dialyse est la diffusion de molécules en solution à travers
une membrane semi-perméable. Ces molécules se diffusent du milieu
le plus concentré vers le milieu le moins concentré. Les liquides
traversent la membrane semi-permĂ©able par osmose, c’est-Ă -dire
grñce à la pression externe qui s’exerce sur la membrane. Si le
traitement médicale, on a recours à la dialyse pour retirer les déchets
de l’organisme. Le but de la dialyse pour retirer les dĂ©chets de
l’organisme. Le but de la dialyse est de maintenir le malade en vie et
dans un certain état la mesure du possible, revenir à la normale. Les
deux mĂ©thodes de dialyse utilisĂ©es sont l’hĂ©modialyse et la dialyse
péritonéale.

Si on fait appel Ă  la dialyse pour les cas d’insuffisance rĂ©nale,


on l’utilise Ă©galement pour traiter l’ƓdĂšme rebelle, le coma
hĂ©patique, l’hyperkaliĂ©mie, l’hypertension et l’urĂ©mie. La dialyse
aiguë est recommandée pour les taux élevés de potassium sérique
qui ne cessent d’augmenter, pour la surcharge liquidienne (ou

108
l’ƓdĂšme pulmonaire imminent), l’acidose prononcĂ©e, la pĂ©ricardite et
la confusion mentale grave.

En cas d’insuffisance rĂ©nale, les raisons principales de


l’utilisation de la dialyse chronique sont les nausĂ©es et les
vomissements accompagnĂ©s d’anorexie, de confusion mentale,
d’hyperkaliĂ©mie chronique, de surcharge liquidienne (malgrĂ©
l’utilisation de diurĂ©tiques et la restriction liquidienne) et une absence
gĂ©nĂ©rale de bien-ĂȘtre.

2.1. Dialyse peritoneale.

Dans ce mode de dialyse, le péritoine, qui a une surface


d’environ 22 000cm2, est utilisĂ© comme membrane Ă  diffusion. On
introduit, à intervalles réguliers, dans la cavité péritonéale une
solution dialysante stĂ©rile (le dialysat). L’urĂ©e est extraite Ă  une
frĂ©quence de 15ml/min Ă  20 ml/min, alors que l’extraction de la
créatinine est plus lente.

La dialyse pĂ©ritonĂ©ale dure 36h Ă  48h alors que l’hĂ©modialyse


ne dure que 6h Ă  8h. La dialyse pĂ©ritonĂ©ale peut ĂȘtre intermittente
(plusieurs fois par semaine, chacune d’une durĂ©e de 6h Ă  48h) ou
continue. La dialyse péritonéale sert substitut à la fonction rénale en
cas d’insuffisance rĂ©nale. Le pĂ©ritoine joue le rĂŽle de membrane
dialysante.

a. Objectifs :

- l’élimination de l’organisme des substances toxiques et


des déchets du métabolisme.
- Le rĂ©tablissement de l’équilibre Ă©lectrolytique.
- Le retrait de l’excùs de liquide.
- La rĂ©gularisation de l’équilibre liquidien.
- Le contrÎle de la pression artérielle.
- Le contrîle de l’insuffisance cardiaque graves et rebelle,
lorsque les diurĂ©tiques ne permettent plus l’élimination
de l’eau et du sodium.

b. Rîle de l’infirmiùre

- Préparer le client, des points de vue physique et


psychologique
- Veiller à ce que le consentement opératoire soit signé.
- Peser le client avant la dialyse, puis toutes les 24h (de
prĂ©fĂ©rence avec une balance dotĂ©e d’un dispositif
permettant au client de rester au lit).

109
- Prendre les signes vitaux (température, pouls, respiration
et pression artérielle) avant la dialyse.
- Demander au client de vider sa vessie.
- Aider le médecin à insérer le cathéter à pression veineuse
centrale, si c’est nĂ©cessaire. La surveillance par ECG peut
aussi ĂȘtre utilisĂ©e.
- Passer les tubes Ă  la solution dialysante.
- Installer confortablement client en décubitus dorsal.
- Voici un rĂ©sumĂ© de la mĂ©thode d’introduction d’un
cathéter péritonéal temporaire (trocart), faite par le
mĂ©decin en suivant les rĂšgles de l’asepsie.

L’abdomen est dĂ©sinfectĂ© et drapĂ©, comme pour une


opération ; une anesthésie locale de la peau et des tissus
sous-cutanés est pratiquée.
Une petite incision est faite sur la ligne médiane de
l’abdomen, 3cm à 10 cm sous l’ombilic.
Le trocart muni d’un stylet est insĂ©rĂ© par l’incision.
On demander au client de soulever sa tĂȘte de l’oreiller, aprĂšs
l’introduction du trocart dans la cavitĂ© pĂ©ritonĂ©ale.
Lorsque le péritoine est traversé, le trocart est poussé vers le
cÎté gauche du bassin. Le stylet est retiré et on insÚre le
cathéter par le trocart. On fait couler la solution dialysante
dans le cathĂ©ter pendant qu’on le met en position.
AprĂšs le retrait du trocart, on referme souvent la peau avec
une suture en bourse. On enveloppe le cathĂ©ter d’un
pansement stérile.
Relier le cathĂ©ter au dispositif d’administration, lui-mĂȘme
branché au réservoir de solution à dialyse (réchauffé à la
température du corps, 37°C).
Ajouter au dialysat réchauffé des médicaments (héparine,
potassium, antibiotique, etc).
Permettre Ă  la solution dialysante de s’écouler sans
restriction dans la cavité péritonéale, ce qui prend 5min à 10
min. (Si la douleur survient, ralentir la perfusion).
Veiller à ce que la solution demeure dans la cavité
péritonéale durant toute la période prévue (de 15min à 4h).
Enlever la pince du tube de drainage. Le drainage peut durer
environ 10min à 30min, bien que le temps puisse varier d’un
client à un autre. A la fin de cette période, préparer la
solution dialysante pour la prochaine perfusion.
Si le liquide ne s’écoule pas correctement, dĂ©placer le client
sur un cĂŽtĂ© puis sur l’autre en soutenant le cathĂ©ter, ou lever
lĂ©gĂšrement la tĂȘte du lit. Ne jamais pousser sur le cathĂ©ter et
s’assurer qu’il est efficace. VĂ©rifier si la pince est desserrĂ©e,
si les tubes sont nouĂ©s et s’ils contiennent de l’air.

110
Lorsque l’écoulement cesse d’ĂȘtre rĂ©gulier et que la majeure
partie du dialysat est récupérée, pincer le tube de drainage et
introduire une solution dialysante fraĂźche en observant une
asepsie stricte.
Vérifier la pression artérielle et le pouls toutes les 15min
pendant la premiĂšre filtration, et toutes les heures par la
suite. Surveiller la fréquence cardiaque pour reconnaßtre les
signes d’arythmie.
Vérifier la température corporelle toutes les 4h, surtout aprÚs
le retrait du cathéter.
RĂ©pĂ©ter le procĂ©dĂ© jusqu’à ce que la composition chimique du
sang soit Ă  peu prĂšs celle du sang normal. Le temps moyen
est de 36h Ă  48h. Selon l’état du client est grave, on ĂŽte
habituellement le cathéter au bout de 48h à 72h et on insÚre
un nouveau trocart lors du traitement suivant.
Tenir un relevé exact du bilan hydrique du client pendant la
dialyse.
Connaßtre la quantité de liquide perdue ou gagnée à la fin de
chaque filtration ; vĂ©rifier l’état des pansements et les peser
avec une balance de précision, si la perte est significative.
La quantitĂ© du liquide de retour doit ĂȘtre approximativement
la mĂȘme ou lĂ©gĂšrement supĂ©rieure ou lĂ©gĂšrement infĂ©rieure
Ă  la quantitĂ© injectĂ©e, selon l’état du client.
Veiller au confort du client pendant la dialyse.
Frictionner fréquemment le dos et masser les points de
pression.
Tourner le client sur un cĂŽtĂ© puis sur l’autre.
Soulever de temps en temps la tĂȘte du lit.
Si l’état du client le permet, le faire asseoir durant de brefs
instants. Cela n’est possible que si l’implantation du cathĂ©ter
a été effectuée chirurgicalement. Avec le trocart, le client
doit rester allongé.
Observer les facteurs suivants :
Difficultés respiratoires
Ralentir l’écoulement du dialysat
S’assurer que la tubulure n’est pas tortillĂ©e
Eviter que l’air ne pĂ©nĂštre dans la cavitĂ© pĂ©ritonĂ©ale en
maintenant la chambre compte-gouttes remplie aux trois
quarts de sa capacité
Elever la tĂȘte du lit ; encourager le client Ă  tousser et Ă  faire
des exercices respiratoires
Changer la position du client
Douleur abdominale
Fuites
Changer fréquemment les pansements entourant le trocart ;
prendre soin de ne pas déloger le cathéter.

111
Utiliser des rideaux de plastique stérile, pour prévenir la
contamination
Garder à jour un relevé des points suivants :
L’heure exacte du dĂ©but et de la fin de chaque filtration, ainsi
que de chaque drainage
La quantité et le type de solution perfusée et drainée
Le bilan hydrique (cumulatif)
Le nombre filtrations
Les médicaments ajoutés au dialysat
La masse du client avant et aprĂšs la dialyse et la masse
quotidienne
Le niveau de conscience du client au début, pendant et à la
fin du traitement
L’évaluation des signes vitaux et de l’état gĂ©nĂ©ral du client.

Raison

Le soutien de l’infirmiùre et ses explications sur le


déroulement de la dialyse péritonéale, adressées au client
ainsi qu’à sa famille, permettent au client de poser des
questions, d’exprimer ses sentiments et de recevoir des soins
physiques adéquats.
La masse du client au début du traitement est un point de
référence. La pesée quotidienne aide à évaluer les pertes
liquidiennes.
Les signes vitaux du début de la dialyse permettront la
comparaison en cas de changements.
Si la vessie est vide, les risques de perforation de la vessie
seront moindres lors de l’introduction du trocart dans le
péritoine.
On mesure la pression veineuse centrale pour évaluer les
variations du volume liquidien. Des arythmies cardiaques
peuvent se produire Ă  cause des changements de potassium
sérique et de la stimulation du nerf vague.
On rince abondamment les tubes pour Ă©viter que l’air ne
pĂ©nĂštre dans la cavitĂ© pĂ©ritonĂ©ale. L’air cause un malaise
abdominal et rend le drainage difficile.

3. a) La préparation de la peau diminue ou élimine les bactéries qui


se trouvent Ă  sa surface et, par le fait mĂȘme, diminue les
risques de contamination et d’infection.
b) La ligne médiane est peu vascularisée.
c) La pression abdominale ainsi créée permet au trocart de
pénétrer plus facilement et de ne pas blesser les viscÚres
abdominaux.

112
d) Cette mesure empĂȘche l’épiploon d’adhĂ©rer au cathĂ©ter, ce qui
peut gĂȘner sa mise en place et obstruer son ouverture.
e) On fixe le cathĂ©ter Ă  la peau pour Ă©viter qu’il ne glisse
dans l’abdomen.
On chauffe la solution à 37° C pour procurer du confort au
client et lui éviter toute douleur abdominale. La chaleur force
les vaisseaux du péritoine à se dilater et augmente le
coefficient d’épuration de l’urĂ©e.
L’hĂ©parine empĂȘche la formation de caillons qui pourraient
boucher le cathéter. On ajouter du chlorure de potassium si
nĂ©cessaire, sauf en cas d’hyperkaliĂ©mie, et des antibiotiques
lorsqu’il y a une pĂ©ritonite.
L’écoulement doit ĂȘtre rĂ©gulier. Dans le cas contraire, il faut
replacer le cathĂ©ter, dont la pointe peut ĂȘtre enfoncĂ©e dans
l’épiploon ou obstruĂ©e par un caillot. Le rinçage du cathĂ©ter
peut ĂȘtre efficace.
Pour rĂ©ussir Ă  enlever le potassium, l’urĂ©e et les autres
déchets, la solution doit demeurer dans la cavité péritonéale
durant le temps exigĂ© (pĂ©riode d’équilibre). Le gradient de
concentration transmembranaire maximal a lieu dans les cinq
à dix premiÚres minutes pour les petites molécules comme
celles de l’urĂ©e et de la crĂ©atinine.
Le drainage de l’abdomen se fait grñce à l’effet de siphon du
systÚme clos. Le drainage par gravité se produit trÚs
rapidement et on peut alors observer le liquide s’écouler
réguliÚrement jaunùtre.
Si le drainage du liquide cesse ou que celui-ci commence Ă 
s’égoutter lentement avant que la plus grande partie de la
solution ne soit sortie, c’est peut-ĂȘtre un signe que
l’extrĂ©mitĂ© du cathĂ©ter est enfoncĂ©e dans l’épiploon. Le
changement de position du client peut ĂȘtre efficace (il peut
ĂȘtre nĂ©cessaire que le mĂ©decin remette en place le cathĂ©ter).
Pousser sur le cathéter peut introduire des bactéries dans la
cavité péritonéale.
Une baise de la pression artérielle peut indiquer une perte
excessive de liquide causée par la concentration en glucose
de la solution dialysante. Une variation des signes vitaux peut
annoncer un choc cardio-vasculaire ou une hyperhydratation.
Les infections se manifestent habituellement lorsque la
dialyse est terminée
La durée de la dialyse dépend de la gravité de la maladie, de
la taille et de la masse du client.
Des complications peuvent survenir si le client perd trop de
liquide à cause du drainage péritonéal (collapsus circulatoire,
hypotension, déshydratation, choc et mort). On peut ne pas

113
voir de grandes pertes liquidiennes autour du cathéter si on
ne surveille pas soigneusement les pansements.
Les séances de dialyse sont longues et fatigantes pour le
client.
35. a) Elles peuvent ĂȘtre causĂ©es par la pression du liquide
dans la cavité péritonéale qui repousse le diaphragme vers le
haut et empĂȘche le client de prendre des respirations
profondes.
(3) En cas de difficultés respiratoires graves, on doit drainer
immédiatement le liquide de la cavité péritonéale et appeler
le médecin.

b) La douleur peut ĂȘtre due Ă  un dialysat qui n’est pas Ă  la


tempĂ©rature du corps, au drainage incomplet, Ă  l’irritation
chimique, Ă  l’irritation due au cathĂ©ter, Ă  la pĂ©ritonite ou Ă  la
pression de l’air sur le diaphragme qui provoque une douleur
Ă  l’épaule.

c) Les fuites autour du cathéter prédisposent à la péritonite.

c) Rîle de l’infirmiùre

Complications

1. Péritonite
Surveiller les nausĂ©es, les vomissements, l’anoreux, la
douleur abdominale, la sensibilité, la rigidité des tissus et
l’opacitĂ© du liquide draine
Faire une numération des globules blancs et des cultures
microbiennes, Ă  partir d’échantillons du liquide drainĂ©.

2. Saignement
3. Constipation
4. Faible taux d’albumine sĂ©rique.

Raison

- La péritonite est la complication la plus fréquente. On


ajoute des antibiotiques au dialysat et on les donne aussi
par voie systémique.
- Un petit saignement autour du cathĂ©ter n’est pas
alarmant, à moins qu’il ne persiste. Pendant les premiùres
filtrations, le saignement des tissus sous-cutanés donne
souvent un retour de dialyse légÚrement sanguinolent. On
peut ajouter de petites quantitĂ©s d’hĂ©parine au dialysat
pour Ă©viter l’obstruction du cathĂ©ter. On demande

114
l’hĂ©matocrite Ă  partir du liquide draine afin de dĂ©terminer
l’importance du saignement
- L’inactivitĂ©, l’alimentation rĂ©duite, les composĂ©s
phosphatĂ©s et la prĂ©sence de liquide dans l’abdomen
peuvent causer la constipation
- Chaque filtration entraßne la perte de petites quantités
d’albumine. L’ƓdĂšme peut se produire en mĂȘme temps
que l’hypotension.

GrĂące Ă  un dispositif permanent qui permet d’accĂ©der Ă  la


cavité péritonéale (cathéter en silastic implantable par chirurgie), à
des machines à dialyse péritonéale en circuit fermé automatisées et à
des sacs de plastique contenant le dialysat, cette mĂ©thode peut ĂȘtre
employée à la maison pour le traitement à long terme de
l’insuffisance rĂ©nale.

2.2. Hemodialyse

L’hĂ©modialyse est un traitement par lequel les toxines


urémiques et les déchets sont retirés du sang. On destine ce type de
thérapie aux personnes qui sont gravement malades et qui requiÚrent
une dialyse Ă  court terme (quelques jours Ă  quelques semaines) ou Ă 
celles qui sont atteintes d’insuffisance rĂ©nale au stade ultime et qui
nécessitent une thérapie à long terme.

Une membrane synthétique semi-perméable remplace les


glomĂ©rules et les tubules. Pour les clients atteints d’insuffisance
rĂ©nale chronique, l’hĂ©modialyse procure une espĂ©rance de vie et de
rĂ©adaptation acceptables. Cependant, l’hĂ©modialyse ne peut guĂ©rir la
maladie rénale et ne peut compenser les pertes relatives aux
fonctions endocriniennes et métaboliques des reins. Le client doit
poursuivre l’hĂ©modialyse toute sa vie (en gĂ©nĂ©ral chaque sĂ©ance dure
4h et doit se rĂ©pĂ©ter trois fois par semaine ou jusqu’à ce que le client
subisse avec dialyse chronique lorsque ce traitement leur est
indispensable.

En cas d’insuffisance rĂ©nale au stade ultime, l’hĂ©modialyse


exige :
(1) que l’on ait un accĂšs immĂ©diat Ă  la circulation sanguine du client,
(2) que le dialyseur à membrane semi-perméable (rein artificiel) soit
disponible et
(3) que le bain de dialysat soit approprié.

a. AccĂšs Ă  la circulation sanguine du client

115
On accĂšde Ă  la circulation sanguine du client grĂące Ă  un
pontage artérioveineux (tube externe en silastic branché à une artÚre
et Ă  une veine adjacentes), Ă  une fistule (dispositif interne qui permet
d’accĂ©der aux propres vaisseaux du client) ou Ă  une greffe (dispositif
interne qui fait appel à un matériau étranger).

b. Pontage artérioveineux.

On peut installer un pontage artĂ©rioveineux lĂ  oĂč une artĂšre


et une veine sont proches l’une de l’autre. GĂ©nĂ©ralement, on place le
tube en silastic dans l’artùre radiale et la veine adjacente, mais on
peut aussi l’installer au niveau de la cheville. Cette mĂ©thode Ă©tait
auparavant utilisĂ©e pour la dialyse chronique, mais aujourd’hui on ne
l’utilise que temporairement (lorsque le client attend que la fistule ou
le greffon soit traiter l’insuffisance rĂ©nale aiguĂ«.

L’utilisation des cathĂ©ters fĂ©moral et sous-clavier a


grandement rĂ©duit l’usage du pontage artĂ©rioveineux. Dans le
pontage, le tube qui relie l’artĂšre Ă  la veine est Ă  dĂ©couvert et est lui-
mĂȘme reliĂ© Ă  un tube de raccord ; ces tubes constituent un circuit
fermé pour la circulation sanguine entre deux dialyses. Au cours
d’une sĂ©ance de dialyse, on ĂŽte le tube de raccord et on insĂšre le
tube qui provient de l’artĂšre dans tube branchĂ© au rein artificiel. Le
tube qui sort du rein artificiel est quant à lui relié au segment veineux
du court-circuit. Le sang peut ainsi passer du systĂšme vasculaire du
client vers le systĂšme de filtration du rein artificiel, puis retourner
dans la veine.

C’est une pompe qui fait circuler le sang Ă  un dĂ©bit qui varie
de 200ml/min Ă  300ml/min, selon la taille du client, l’était des
vaisseaux sanguins qu’on utilise et l’état gĂ©nĂ©ral de son systĂšme
vasculaire.

On nettoie le pontage avant chaque séance de dialyse avec


une solution antiseptique, aprĂšs quoi on applique un pansement sec
stĂ©rile qu’on fixe par un bandage de gaze extensible. On demande au
client de regarder plusieurs fois par jour son pontage pour détecter
l’apparition de caillots et d’éviter de porter le pontage a Ă©tĂ© pratiquĂ©.
Alors que ce dispositif permet d’accĂ©der en tout temps Ă  la circulation
sanguine du client, il n’a qu’une durĂ©e limitĂ©e Ă  cause du risque
d’infection et de coagulation. Le raccord du pontage peut se
dĂ©tacher, ce qui peut entraĂźner une hĂ©morragie et mĂȘme le mort. Il
représente également pour le client un rappel de son incapacité.

c. Fistule.

116
On construit chirurgicalement la fistule en anastomosant
l’artùre et la veine, soit cîte, soit bout à bout. Il faut attendre de deux
à six semaines avant que la fistule ne soit utilisable. C’est un temps
suffisant pour que la cicatrisation se fasse et pour que le segment
veineux de la fistule se dilate.

Il est nécessaire que la dilatation se produise afin de pouvoir


placer deux grosses aiguilles creuses de calibre 14 ou 16. On insĂšre
ces aiguilles dans le vaisseau pour que l’écoulement s’effectue
adéquatement vers le dialyseur. On se sert du segment artériel de la
fistule pour retransfuser le sang dialysé. La fistule a grandement
contribuĂ© Ă  diminuer l’incidence des problĂšmes d’infection et de
coagulation.

d. Greffe.

Le greffon est soit une portion d’artùre carotide de bovin, soit


du matériau Gore-Tex (hétérogreffe), soit encore un morceau de
cordon ombilical que l’on suture aux propres vaisseaux du client.
Cette mĂ©thode permet d’avoir un segment tout prĂ©parĂ© et d’y insĂ©rer
les aiguilles Ă  dialyse. On l’utilise gĂ©nĂ©ralement lorsque les vaisseaux
du malade ne peuvent pas se prĂȘter Ă  la construction d’une fistule.
On installe le greffon dans l’avant-bras, le bras ou la cuisse.
Les personnes, nécessitent souvent le recours à la greffe pour
bĂ©nĂ©ficier de l’hĂ©modialyse.

Les clients subissant des ponctions veineuses trois fois par


semaine avec de grosses aiguilles creuses ne peuvent souvent plus
accepter de « se faire piquer » mĂȘme si on utilise de la lidocaĂŻne
(xylocaßne) pour anesthésier la région. Dans ce cas, le client peut
préférer la dialyse péritonéale.

e. Principes de la dialyse

L’hĂ©modialyse a pour objectifs d’extraire du sang les


substances azotĂ©es toxiques et d’enlever l’excĂšs d’eau. grĂące Ă  une
pompe, on fait passer le sang héparinisé du client contre la
membrane semi-perméable du rein artificiel alors que le dialysat
coule de l’autre cĂŽtĂ© de cette mĂȘme membrane.

Les toxines et les déchets du sang traversent la membrane


par diffusion et passent d’un milieu de concentration plus faible, le
dialysat. Le sang et le dialysat ne se mĂȘlent jamais. Celui-ci est
constitué de tous les électrolytes importants dans des concentrations
extra-cellulaires idéales. Les électrolytes du sang ne se perdent pas
grĂące Ă  l’ajustement adĂ©quat des concentrations du bain de dialyse.

117
(Les pores de la membrane semi-perméable sont trop fins pour
permettre aux globules rouges et aux protéines de passer).

Le surplus d’eau quitte le sang par osmose. Celle-ci est


contrÎlée par la création du gradient de pression désiré
(ultrafiltration). On maintient le systĂšme tampon du corps en ajoutant
des acétates qui se diffusent du bain de dialyse au sang du client et
qui se transforment en bicarbonates par métabolisme. Le sang purifié
retourne Ă  l’organisme par une veine. A la fin d’une sĂ©ance de
dialyse, la plus grande partie des déchets toxiques a été enlevée,
l’équilibre hydro-Ă©lectrolytique est restaurĂ© et le systĂšme tampon est
reconstitué.

Durant la dialyse, on surveille constamment le client, la


membrane dialysante et le bain de dialyse pour détecter la moindre
complication qui pourrait survenir : hépatite, embolie gazeuse,
ultrafiltration insuffisante ou excessive, fuite sanguine, infection,
problĂšmes avec le pontage ou la fistule, etc. dans l’unitĂ© de dialyse,
l’infirmiùre joue un rîle important de surveillance et d’aide vis-à-vis
du client ; elle doit sans cesse mener Ă  bien un programme
d’évaluation et d’éducation du client.

f. Membranes dialysantes (dialyseurs) et bain de dialyse.

Des développement sans précédent se sont produit dans le


domaine des dialyseurs et de la technologie donnée des dialyseurs
appartiennent à l’un des types suivants : dialyseurs en bobine, en
plaques et Ă  fibres creuses.

g. Soins du client durant l’hĂ©modialyse Ă  long terme

Le client sous hémodialyse doit suivre avec rigueur le régime


diĂ©tĂ©tique optimal, sinon il subit les effets de l’urĂ©mie
(dépérissement, apport nutritionnel insuffisant, perte de saveur des
plats du régime, perte de nutriments durant la dialyse et maladies
concomitantes).

Le régime que doit suivre habituellement le client comprend


un ajustement o u une réduction des protéines, du sodium, du
potassium et des liquides. Les protĂ©ines devront ĂȘtre de bonne
qualité et comprendre tous les acides aminés (oeufs, viande, lait,
poisson) pour prévenir une mauvaise utilisation des protéines,
maintenir le bilan azoté positif et remplacer les acides aminés perdus
par la dialyse. On ajoute des vitamines et des sels minéraux si les
tissus ont perdu beaucoup de nutriments et d’électrolytes solubles

118
dans l’eau pendant la dialyse. DĂšs que les sĂ©ances de dialyse ont
dĂ©butĂ©, l’état clinique du client s’amĂ©liore de telle maniĂšre qu’on
peut diminuer les restrictions.

Les reins excrÚtent bien des médicaments soit complÚtement,


soit en partie. Les clients qui prennent des médicaments (glucosides
cardiotoniques, antibiotiques, antiarythmiques, antihypertenseurs)
exigent un contrîle strict afin d’assurer que les taux sanguins et
tissulaires de ces mĂ©dicaments soient maintenus sans qu’il y ait
intoxication. On doit penser à ce type d’information lorsque le client
demande : « Est-ce que je peux prendre ce médicament pour le mal
de tĂȘte ? ».

h. Complications

Bien que l’hĂ©modialyse puisse prolonger la vie indĂ©finiment,


elle ne peut stopper la progression de la maladie rĂ©nale, ni mĂȘme
complĂštement contrĂŽler l’urĂ©mie. le client est sujet Ă  un grand
nombre de problĂšmes et de complications.

L’artĂ©riosclĂ©rose est une cause importante de dĂ©cĂšs parmi les


clients qui subissent une hémodialyse chronique. Les perturbations du
métabolisme des lipides (hypertriglycéridémie) sont amplifiées par
l’hĂ©modialyse.

L’insuffisance cardiaque, la coronaropathie et la douleur


angineuse, l’accident vasculaire cĂ©rĂ©bral et l’insuffisance vasculaire
pĂ©riphĂ©rique peuvent handicaper le client. L’anĂ©mie et la fatigue
contribuent Ă  rĂ©duire le bien-ĂȘtre physique et Ă©motionnel, l’énergie et
l’intĂ©rĂȘt.

Les ulcùres gastriques et d’autres problùmes d’ordre digestif


surviennent à cause du stress physiologique causé par la maladie
chronique, les médicaments, etc. Le déséquilibre du métabolisme du
calcium conduit Ă  l’ostĂ©odystrophie du responsable de la douteur
osseuse et de fractures.

Les autres problĂšmes comprennent la surcharge liquidienne


associĂ©e Ă  l’insuffisance cardiaque, Ă  la malnutrition et au syndrome
du dĂ©sĂ©quilibre provenant d’un changement hydro-Ă©lectrolytique
rapide. On a déjà maintenu en vie durant de nombreuses années des
clients n’ayant virtuellement plus de fonction rĂ©nale, grĂące Ă 
l’hĂ©modialyse intermittente. Pour certains, le succĂšs d’une
transplantation rĂ©nale pourrait Ă©liminer la nĂ©cessitĂ© d’une
hémodialyse à long terme.

119
i. Considérations psychologiques

Les personnes qui doivent suivre un traitement d’hĂ©modialyse


à long terme sont confrontées à de graves problÚmes. Il est quelque
peu dĂ©moralisant d’avoir Ă  manger des plats sans saveur (rĂ©gime
sans sodium ni potassium), Ă  supporter une soif constante et Ă  mener
un style de vie compliqué.

En gĂ©nĂ©ral, l’état mĂ©dical du client est imprĂ©visible et sa vie


compromise par des problÚmes financiers, des difficultés à garder un
emploi, une certaine importance et une diminution des désirs sexuels,
un Ă©tat dĂ©pressif dĂ» Ă  l’état de malade chronique et la peur de
mourir. Les jeunes clients se demandent s’ils pourront se marier,
avoir des enfants ou s’ils ne reprĂ©sentent pas un fardeau trop lourd
pour leur famille.

Le temps accordé à la dialyse perturbe le style de vie de la


famille : les activités sociales sont moindres et les conflits, les
frustrations, la culpabilitĂ© et la dĂ©pression s’installent, FrĂ©quemment,
on considĂšre le client comme un marginal dont les jours sont
comptĂ©s. Il peut ĂȘtre difficile pour lui, son conjoint et sa famille
d’exprimer de la colĂšre ou des sentiments nĂ©gatifs.

L’infirmiùre peut les aider en leur faisant comprendre que les


sentiments de colĂšre et de consternation sont naturels dans cette
situation. Elle leur fournira des conseils et des informations
concernant les ressources disponibles pour les aider, car la famille
devra prendre des décisions quant au traitement.

120
CHAPITRE VI : SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE
THORACIQUE
En chirurgie thoracique, plusieurs interventions sont
rĂ©alisĂ©es par l’abord dit de thoracotomie afin de faciliter
l’accùs aux organes du thorax notamment les poumons, les
bronches. Il est cependant nécessaire dans le cadre du
nursing de comprendre les types d’interventions chirurgicales
rĂ©alisĂ©es en chirurgie thoracique afin d’organiser les
interventions infirmiĂšres.

1. TYPES D’INTERVENTIONS EN CHIRURGIE THORACIQUE.


Par l’abord de thoracotomie, les interventions suivantes sont
utilisées en chirurgie thoracique à savoir :

1.1. Lobectomie.

Lorsque seul un secteur du poumon est atteint, une


lobectomie est rĂ©alisĂ©e c’est-Ă -dire l’ablation d’un lobe du
poumon. Elle est faite pour un cancer broncho-pulmonaire,
une bulle gĂ©ante d’emphysĂšme, une tumeur bĂ©nigne, une
métastase, la bronchiectasie et les infections fongiques.
Aprùs l’ablation du lobe atteint, les lobes sains sont
regonflés. On laisse souvent deux tubes thoraciques pour le
drainage. Le tube supĂ©rieur fait sortir l’air et le tube infĂ©rieur
laisse s’écouler le liquide.

1.2. Pneumonectomie

C’est l’ablation d’un poumon entier, pratiquĂ©e


dans les cas de cancer quand il est impossible d’enlever
la lésion par une autre méthode, de tuberculose
extensive unilatérale, des abcÚs pulmonaires multiples
ou la bronchiectasie. L’ablation du poumon droit est
plus dangereuse que celle du poumon gauche parce
qu’il est beaucoup plus vascularisĂ© ; son ablation
impose donc un stress physiologique plus
grand.

1.3. Segmentectomie

C’est la rĂ©section d’un segment dans certaines lĂ©sions


affectant un seul segment du poumon.

121
122
1.4. Résection cunéiforme

C’est la rĂ©section d’une petite lĂ©sion bien dĂ©limitĂ©e.


Elle peut se faire sans tenir compte des plans inter
segmentaires. Cette technique est utilisée pour les biopsies
pulmonaires et pour l’excision de petits nodules
périphériques.

1.5. Résection bronchographique

C’est l’excision seulement d’une bronche lobaire avec


une partie de la bronche droite ou de la bronche gauche. La
bronche distale est anastomosée à la bronche proximale ou la
trachée.

2. EVALUATION PREOPERATOIRE.
Un client qui subit une intervention chirurgicale thoracique
nécessite une évaluation initiale et un traitement trÚs méticuleux. Les
opérations thoraciques ne sont pas seulement grandes en étendue
mais elles se compliquent de troubles ventilatoires obstructifs.

Ces interventions ont une plus grande portée et présentent


une marge de sécurité plus faible. Néanmoins, les méthodes
modernes d’anesthĂ©sie, l’habilitĂ© chirurgicale et soins post-
opératoires intensifs ont rendu possibles les interventions thoraciques
plus importantes.

Les objectifs de soins préopératoires sont :


- de s’assurer que le client possĂšde une rĂ©serve
fonctionnelle suffisante pour survivre Ă  l’opĂ©ration.
- de s’assurer que le client est dans les meilleures
conditions possibles pour l’opĂ©ration.
- Pour ce faire, il faut une évaluation diagnostique et
l’évaluation infirmiĂšre pour arriver Ă  dĂ©terminer les
problĂšmes du client et les diagnostics infirmiers.

2.1. Evaluation diagnostique.

Afin de dĂ©terminer l’état du client et pour Ă©valuer les forces et


ses faiblesses, une série de tests préopératoires est nécessaire.
L’évaluation initiale commence par l’histoire du client et son examen
physique.

123
Les bases de l’évaluation prĂ©opĂ©ratoire :

- Déterminer si le client présente un risque chirurgical


significatif en Ă©valuant l’apparence gĂ©nĂ©rale du client, son
comportement et son état mental.
- Prendre la décision de réaliser une résection pulmonaire
en Ă©valuant l’état cardio – vasculaire et la rĂ©serve
pulmonaire du client. Les examens de la fonction
pulmonaire surtout le volume pulmonaire et la capacité
vitale sont faits pour déterminer si la résection envisagée
laissera suffisamment de tissu pulmonaire fonctionnel.
L’analyse de gaz du sang artĂ©riel permet d’avoir l’image
plus complÚte de la capacité fonctionnelle des poumons
c’est-Ă -dire dĂ©terminer la prĂ©sence d’hypoxĂ©mie et
hypercapnie.
- Pour déterminer si le client devant subir une pneumonie
sera capable de supporter l’ablation complùte d’un
poumon, les tests de tolĂ©rance Ă  l’exercice sont rĂ©alisĂ©s.
- Les examens demandés comprennent : une radiographie
pulmonaire, un ECG pour l’artĂ©riosclĂ©rose du cƓur et les
problĂšmes de conduction, l’analyse de l’azote urĂ©ique
sanguin et de la créatinine sérique pour la fonction rénale,
l’hyperglycĂ©mie provoquĂ©e ou le glucose sanguin pour le
diabĂšte ainsi que l’évaluation des Ă©lectrolytes sanguins,
des protéines sériques et du volume sanguin.

2.2. Evaluation infirmiĂšre

L’auscultation pulmonaire donne une idĂ©e de l’intensitĂ© des


bruits respiratoires : les rĂąles, les ronchis, les sifflements et
l’hypersonance ainsi que la diminution du mouvement
diaphragmatique.

L’évaluation infirmiĂšre peut Ă©galement comprendre les


renseignements suivants :

- Les signes et les symptÎmes présents : toux,


expectoration (quantité), hémoptysie, douleur thoracique,
dyspnée ;
- Consommation du tabac, durée et quantité ;
- La tolĂ©rance cardio – pulmonaire du client au repos,
pendant le repas, pendant le bain ou la marche ;
- Le rythme respiratoire, le degrĂ© d’effort entraĂźnant la
dyspnée ;
- D’autres problĂšmes mĂ©dicaux, allergies

124
- L’ñge physiologique du client : approche gĂ©nĂ©rale, acuitĂ©
mentale, comportement, état nutritionnel ;
- Les goûts et les aversions.

125
3. SOINS STANDARDISES EN CHIRURGIE THORACIQUE

3.1 Les problĂšmes du client et diagnostics infirmiers.

- Les problĂšmes du client sont connus Ă  partir des


manifestations cliniques ainsi que l’évaluation initiale.
D’une maniĂšre gĂ©nĂ©rale, les problĂšmes rencontrĂ©s sont
les suivants :

‱ Les problĂšmes respiratoires liĂ©s Ă  une atteinte de


la fonction pulmonaire et Ă  une diminution de la
capacité pulmonaire à cause de la résection de la
tumeur.
‱ La douleur et l’inconfort dus à une incision
douloureuse, Ă  des bandages protecteurs, Ă  la toux
et à la présence des tubes thoraciques.
‱ L’handicap musculo–squelettique causĂ©e par
l’intervention chirurgicale.
‱ L’anxiĂ©tĂ© reliĂ©e au rĂ©sultat de l’opĂ©ration, Ă  la peur
de la récurrence de la maladie et à la possibilité de
changements permanents du mode de vie.

3.2. Soins infirmiers préopératoires

Ces soins infirmiers s’orientent Ă  l’amĂ©lioration de la


ventilation et de la fonction respiratoire, à l’enseignement
préopératoire et le soutien psychologique au client.

3.2.1. Amélioration de la ventilation et de la fonction respiratoire.

Il convient au cours de cette phase d’amĂ©liorer la ventilation


alvéolaire et de réduire les secrétions autant que possible. Pour ce
faire les mesures suivantes sont prises :

- Interdiction de fumer du fait que la fumée est un


irritant bronchial
- L’absorption de liquides et l’humidification pour
détacher des sécrétions ;
- L’utilisation de broncho-dilatateurs pour soulager les
bronchospasmes ;
- Le drainage postural et la percussion thoracique pour
l’expulsion des sĂ©crĂ©tions.
- La mesure de la quantitĂ© d’expectoration afin de
vérifier leur diminution chez les sujets avec beaucoup
d’expectorations.

126
- L’administration de mĂ©dicaments antimicrobiens
contre l’infection.

127
3.2.2. L’enseignement prĂ©opĂ©ratoire du client.

Le client doit ĂȘtre informĂ© par l’infirmier de ce qui l’attend


pendant la phase postopératoire : des tubes thoraciques et les
bouteilles de drainage, l’administration de l’O2 et de fois l’utilisation
d’un respirateur. L ‘importance des changements de position
frĂ©quents pour le drainage des sĂ©crĂ©tions pulmonaires doit ĂȘtre
expliquée.

Par ailleurs, pendant la phase postopératoire, le client


devra se soumettre à un horaire de périodes de toux pour
expulser les sécrétions. Il convient donc le lui expliquer ainsi
que la technique de la toux, en l’avertissant que c’est une
période désagréable. Il faut lui enseigner comment placer ses
mains, un oreiller ou une serviette pliĂ©e sur l’incision pour la
protéger.

a. La technique de la toux.

- Asseoir le client, les genoux fléchis et le corps légÚrement


penchĂ© vers l’avant.
- Tenir l’incision avec les mains, plus tard le client pourra
soutenir lui – mĂȘme la rĂ©gion douloureuse d’une pression
ferme des mains ou avec un oreiller, ou encore, avec une
couverture roulĂ©e pendant qu’il toussera.
- Demander au client de faire trois petites respirations
suivies d’une inspiration profonde en inhalant lentement
et également), par le nez.
- Demander au client de contacter (resserrer) l’abdomen et
de tousser deux fois avec force, la bouche ouverte et la
langue sortie.
- Si le client est incapable de s’asseoir, l’aider à s’allonger
sur le coté, les hanches et les genoux fléchis.

b. La technique du souffle bruyant.

Le souffle bruyant est l’expulsion de l’air par la


glotte grande ouverte. Cette technique peut aider le
client dont le volume expiratoire est diminué ou le
client qui refuse de tousser à cause d’une trop forte
douleur,

- Montrer au client comment faire une inspiration


diaphragmatique profonde et comment expirer trĂšs fort,
en un souffle rapide, clair et bruyant.

128
- EntraĂźner le client Ă  expirer par petits souffles, puis Ă 
progresser vers un seul souffle fort et bruyant.
- Ce type d’expiration forcĂ©e accroĂźt l’expansion pulmonaire
et aide au gonflement alvéolaire.

c. Autres informations

- Expliquer au client et Ă  sa famille l’utilitĂ© des tubes qui


sont en place aprĂšs l’opĂ©ration ce qui empĂȘcherait le
client de parler mais qu’ils ne soient pas inquiĂ©tĂ©s.
- Expliquer au client qu’il doit s’attendre à avoir plusieurs
perfusions intraveineuses, des cathéters intrathoraciques
et une sonde vĂ©sicale et lui dire l’utilitĂ© et la durĂ©e
d’utilisation de ces tubes pour le rassurer.
- Apprendre au client la respiration profonde, comment
tousser, comment souffler dans un spiromĂštre Ă 
stimulation ou dans un respirateur Ă  pression positive
intermittente avant l’opĂ©ration.
- Renforcer la relation d’aide avec le client et sa famille.

4.3.2.3. Le soutien psychologique

D’une maniĂšre gĂ©nĂ©rale, on alloue plusieurs jours pour la


pĂ©riode prĂ©opĂ©ratoire ce qui permet Ă  l’infirmier de parler avec son
client.

Il faut écouter le client pour évaluer son attitude au sujet de


sa maladie et du traitement proposĂ©. Il convient d’aider le client Ă 
surmonter plusieurs de ses craintes notamment la crainte d’une
hémorragie à cause des crachats sanguinolents, la peur de la mort à
cause de la toux chronique et douleur thoracique en mobilisant toutes
ses fonctions intellectuelles pour s’adapter au stress de l’intervention
chirurgicale et sur la soliditĂ© de sa plaie et rĂ©pondre honnĂȘtement aux
questions concernant la douleur et l’inconfort.

Le traitement et le contrĂŽle de la douleur doit commencer


avant l’opĂ©ration en informant le client et que lui-mĂȘme peut
surmonter bien des problĂšmes post – opĂ©ratoires en suivant certaines
procédures de routine telles que la respiration profonde, la toux,
l’expectoration et le changement frĂ©quent de position.

4. PLANIFICATION ET INTERVENTION EN POST-


OPERATOIRE.

129
Quelque soit la technique chirurgicale, certains objectifs et
certains problĂšmes sont communs Ă  tous les clients ayant subi une
intervention thoracique.

AprĂšs l’opĂ©ration, l’objectif principal de l’infirmier est


de rétablir aussi rapidement que possible une fonction cardio
– pulmonaire normale chez le client. Les objectifs du client
sont l’amĂ©lioration de la respiration, le soulagement de la
douleur et de l’inconfort, l’absence de l’handicap Ă  l’épaule et
au bras affectĂ©s, le soulagement de l’anxiĂ©tĂ©.

4.1. Maintien du passage de l’air

Les moyens possibles pour maintenir le passage de l’air dans


les respiratoires sont :

- La succion des sĂ©crĂ©tions de l’arbre trachĂ©obronchique


avant d’enlever le tube endotrachĂ©al.
- Faire la succion de toutes les sĂ©crĂ©tions jusqu’à ce qu le
client puisse tousser et cracher. Il convient de savoir que
les clients qui ont subi une thoracotomie ont toujours de
grandes quantités de sécrétions endotrachéales à cause
du traumatisme de l’opĂ©ration, de la diminution de la
ventilation pulmonaire et de l’altĂ©ration du rĂ©flexe de
toux. Les sécrétions excessives occasionnent une
obstruction des voies respiratoires en provoquant
l’absorption de l’air alvĂ©olaire et l’affaiblissement du
poumon et par la suite, une atélectasie, une pneumonie ou
un e insuffisance respiratoire.

Donner l’O2 humidifiĂ© Ă  la plupart des clients thoracotomisĂ©s Ă 


cause de l’hypoxĂ©mie secondaire au shunt normal. Le mĂ©canisme de
ventilation est modifié à cause de la douleur et des pansements du
coté opéré.
La ventilation mĂ©canique est utilisĂ©e jusqu’à ce que le client
puisse respirer adĂ©quatement par lui-mĂȘme. L’analyse des
gaz du sang artĂ©riel ainsi que l’évaluation clinique sont des
paramĂštres qui permettent de dĂ©terminer la nĂ©cessitĂ© d’un
respirateur.

4.2. Surveillance infirmiĂšre

Les paramĂštres Ă  surveiller sont la pression sanguine, le pouls


et la respiration toutes les 15 minutes ou plus souvent si nécessaire.

130
- L’observation de la coloration du client ainsi que le
caractĂšre et la profondeur de sa respiration permet
d’évaluer le remplissage pulmonaire.
- La fréquence et le rythme cardiaque sont surveillés par
l’auscultation et l’électrocardiographie car les arythmies
importantes sont fréquentes aprÚs les interventions
chirurgicales cardiaques et thoraciques, surtout entre le
2Ăšme et le 6Ăšme jour, aprĂšs l’opĂ©ration et plus frĂ©quentes
chez les personnes ùgées de plus de 50 ans et chez ceux
qui ont subi une pneumonectomie. En cas de nécessité, les
mesures régulatrices du rythme sont à prendre.
- Un cathéter artériel en place facilite la mesure fréquente
des gaz sanguins, des électrolytes sériques, de
l’hĂ©moglobine, de l’hĂ©matocrite et de la pression
artérielle.
- La surveillance de la PVC permet de déceler rapidement
l’hypovolĂ©mie.
4.3. La technique de toux

Le client devra tousser au moins toutes les heures


pendant les premiÚres 24 heures et quand ce sera nécessaire
aprĂšs. Faire la percussion thoracique en mĂȘme temps que la
toux de routine jusqu’à ce que les poumons soient clairs.

AprÚs avoir aidé le client à tousser, il faut écouter les


deux poumons antĂ©rieurement et postĂ©rieurement Ă  l’aide
de stĂ©thoscope pour savoir s’il y a des changements dans les
bruits respiratoires. La diminution des bruits peut ĂȘtre le
signe d’affaissement ou d’une hypoventilation alvĂ©olaires. Le
spiromĂštre de stimulation peut aider le client Ă  prendre des
inspirations profondes et soutenues. L’aĂ©rosolthĂ©rapie
rĂ©duira l’épaisseur des sĂ©crĂ©tions.

4.4. ContrĂŽle de la douleur

Il convient de savoir qu’aprùs une thoracotomie, la douleur


peut ĂȘtre intense, selon le type d’incision, la rĂ©action du client Ă  la
douleur et sa capacité à y faire face.

La douleur peut entraßner des complications postopératoires si


elle empĂȘche le client de respirer profondĂ©ment et de tousser ou si
elle limite davantage les mouvements de la cage thoracique,
diminuant ainsi la ventilation. Les petites doses IV de narcotiques
pour soulager la douleur tout en permettant au client de participer Ă 
la respiration profonde, à la toux et aux efforts de déplacement.

131
4.5. Position du client

Mettre le malade en position demi – assise en Ă©levant le lit Ă 


un angle de 30° Ă  40° s’il est conscient et que sa pression artĂ©rielle
est stable. Cela facilite une meilleure ventilation et permet à l’air
rĂ©siduel d’atteindre la portion supĂ©rieure de l’espace pleural d’oĂč il
peut sortir par le tube thoracique supérieur.

La concertation entre le mĂ©decin et l’infirmier pour une


meilleure position Ă  prendre par client s’avĂšre nĂ©cessaire. Toutefois,
le client ayant une réserve respiratoire limitée ne peut se coucher sur
le cÎté intact au risque de diminuer la ventilation du cÎté opéré. Par
ailleurs, il convient de varier la position, de couchĂ©e Ă  semi – assise
car le maintien d’une seule position favorise la rĂ©tention des
sécrétions dans la partie déclive des poumons.
AprĂšs une pneumonectomie, le cĂŽtĂ© opĂ©rĂ© devrait ĂȘtre dĂ©clive pour
que le liquide pleural reste au dessus du niveau de moignon
bronchique.

a. Technique pour tourner le client sur le coté

- Demander au client de plier les genoux et de pendre appui sur les


pieds ;
- Demander au client de tourner ses épaules et hanches vers
l’autre cotĂ© du lit en mĂȘme temps qu’il pousse avec ses pieds ;
- Poser le bras du client sur la poitrine dans la direction oĂč il doit
ĂȘtre tournĂ©, et lui demander d’agripper la ridelle avec sa main ;
- Tourner le client en roulant « tout d’une piĂšce » pour Ă©viter une
torsion de la poitrine et Ă©tirement de l’incision qui seraient
douloureux.

b. Le lever

A l’absence de maladie cardiaque ou de limitation de la


réserve cardio-vasculaire, le client peut sortir au lit le lendemain soir
de l’opĂ©ration selon l’ordonnance.
Les tubes de drainage bien fixĂ©s, l’activitĂ© n’a pas besoin d’ĂȘtre
restreinte.

En premier lieu, faire faire les exercices posturaux et


respiratoires pour produire une meilleure ventilation pulmonaire, pour
rétablir le mouvement et le tonus musculaire dans la ceinture
scapulaire et dans le tronc, et pour maintenir une posture normale.

132
4.6. Liquides et nutrition

Pendant l’opĂ©ration ou immĂ©diatement aprĂšs, le client reçoit


une transfusion sanguine suivie d’une perfusion intraveineuse jusqu’à
ce que le volume sanguin soit réévalué avec un débit lent de 10 ml/h
et l’attention doit ĂȘtre portĂ©e Ă  l’ƓdĂšme pulmonaire causĂ© par une
perfusion trop importante, un danger réel.

4.7. Drainage thoracique

Le mécanisme de la respiration normale est basé sur le


principe de la pression nĂ©gative c’est-Ă -dire que la pression dans
cavitĂ© thoracique est plus basse que la pression de l’air extĂ©rieur,
amenant l’air Ă  se prĂ©cipiter Ă  l’intĂ©rieur de la cavitĂ© thoracique
pendant l’inspiration.

La thoracotomie conduit à une perte de pression négative qui


peut entraüner l’affaissement des poumons et aussi l’accumulation
d’air, de liquide ou d’autres substances dans la cage thoracique gĂȘne
la fonction cardio-pulmonaire. Ces substances peuvent ĂȘtre : de la
fibrine ; des liquides (séreux, sanguins, pus ou chyle) et des gaz (air
en provenance des poumons, de l’arbre trachĂ©obronchique ou de
l’Ɠsophage). D’ou le vide doit ĂȘtre fait dans le thorax pour rĂ©tablir la
pression nĂ©gative aprĂšs l’opĂ©ration.
Pour ce faire, la mise en place de tubes thoraciques dans
l’espace inter pleural s’avùre indispensable avec pour rîle d’enlever
l’air rĂ©siduel et de drainer le liquide de l’espace inter pleural et de
l’espace mĂ©diastinal. Cela permet le poumon restant ou la portion du
poumon Ă  se regonfler.

4.7.1. Principes du drainage thoracique

On peut distinguer trois types de systĂšme de drainage


thoracique :

a. Le systĂšme de drainage Ă  une bouteille

L’extrĂ©mitĂ© du tube de drainage venant du client


trempe dans l’eau, ce qui permet l’écoulement de l’air et des
liquides de l’espace pleural mais empĂȘche l’air de retourner
dans le thorax.

Le fonctionnement du drainage dépend de la gravité,


de la mécanique de la respiration et de la succion par vide
contrÎlé.

133
Le tube venant du client est immergĂ© Ă  l’environ 2,5
cm sous le niveau contenu dans la bouteille. Une soupape
permet Ă  l’air qui s’écoule des poumons de s’échapper. Quand
le client respire, le niveau de l’eau varie ; il monte si le client
inspire et descend si le client expire.

Par ailleurs, la prĂ©sence de bulles Ă  l’extrĂ©mitĂ© du


tube de drainage indique soit une fuite d’air des poumons ou
des autres tissus, soit une fuite dans le systĂšme de drainage.

b. Le systĂšme de drainage Ă  deux bouteilles

Ce systĂšme est composĂ© de la mĂȘme bouteille scellĂ©e


sous eau que le drainage Ă  une bouteille avec, en plus, une
autre bouteille pour recueillir le liquide. Le drainage se fait de
la mĂȘme façon que dans le premier mais les liquides drainĂ©s
n’augmentent pas le volume d’eau dans la bouteille scellĂ©e.

Un drainage efficace dépend de la gravité ou de la


succion ajoutée au systÚme. Pour créer la succion, on branche
la source de vide Ă  l’évent de la bouteille scellĂ©e sous eau.
L’intensitĂ© de la succion est rĂ©glĂ©e par la jauge murale s’il y
en a.

c. Le systĂšme de drainage Ă  trois bouteilles.

Ici, la 3e bouteille est ajoutée pour contrÎler la succion.


On détermine la force de la succion grùce à la profondeur
d’immersion du tube d’évent.

Par exemple, une immersion de 10 cm correspond Ă 


une succion d’eau de 10 cm appliquĂ©e au client. Ce systĂšme Ă 
3 bouteilles dépend de la gravité ou de la succion.

La force de succion de ce systÚme est contrÎlée par la


bouteille-manomÚtre négative dans tout le systÚme de
drainage fermé.

La bouteille-manomÚtre rÚgle la quantité de vide à


l’intĂ©rieur du systĂšme. Cette bouteille contient trois tubes :
(1) un tube court, au-dessus du niveau d’eau, vient de
manomĂštre, ce qui indique que le systĂšme fonctionne
parfaitement. Le drainage thoracique est réalisé dans les buts
de :

134
- Ă©vacuer les solides, les liquides et les gaz de l’espace
inter pleural ou de la cage thoracique et de l’espace
médiastinal
- faciliter la réexpansion du poumon et redonner une
fonction cardio-respiratoire normale aprÚs une opération,
un traumatisme ou une maladie.

4.7.2. Soins au client soumis à un drainage thoracique scellé sous-eau

Dans les interventions intra-thoraciques, on utilise un


tube de drainage intra pleural. Une suture maintient un ou
deux cathĂ©ters dans l’espace pleural. Ces cathĂ©ters sont
reliés à un systÚme de drainage. AprÚs la mise du drain
thoracique, l’infirmier :
- attache le tube de drainage qui provient de
l’espace intra pleural à la tubulure qui conduit au long
tube dont l’extrĂ©mitĂ© se trouve sous eau (solution saline
normale) ;
- pose du ruban adhĂ©sif aux endroits oĂč les tubes
sont reliés. Parfois, certains branchements tiennent sans
ruban :
- le tube doit ĂȘtre Ă  environ 2,5 cm sous le niveau
de l’eau
- le petit tube est ouvert à l’air ambiant
- indique le niveau initial de liquide, à l’aide de
ruban adhĂ©sif Ă  l’extĂ©rieur de la bouteille de drainage ;
- indique toutes les heures ou chaque jour,
l’augmentation du niveau et la rapiditĂ© avec laquelle le
liquide est recueilli dans la bouteille de drainage. Ces
données servent de base pour le calcul du volume de sang
Ă  remplacer, si le liquide est du sang, surtout en post-
opératoire immédiat ;
- doit faire le mieux pour que le tube ne se coude
ou n’entrave les mouvements du client car la torsion, les
boucles ou une compression du tube de drainage peuvent
produire un reflux et retourner le produit dans la cavité
pleurale ou empĂȘcher le drainage de l’espace inter
pleural ;
- doit encourager le client à s’installer
confortablement et favoriser un bon alignement corporel.
Lorsque le client est en position latérale, placer une
serviette roulée sous le tube pour éviter que le corps ne le
comprime. Le changement fréquent de position est
indispensable ;
- doit faire faire des exercices d’amplitude de
mouvement au bras et Ă  l’épaule du cĂŽtĂ© atteint. Ceci aide

135
Ă  Ă©viter l’ankylose de l’épaule et Ă  rĂ©duire la douleur
postopératoire ;
- doit exercer une légÚre compression
descendante sur le tube en direction de la bouteille de
drainage toutes les heures. Ceci prĂ©vient l’obstruction du
tube par des caillots sanguins ou de la fibrine ;
- doit s’assurer que la fluctuation du niveau du
liquide dans le long tube de verre est toujours présente
car elle dĂ©montre qu’il existe une communication entre la
cavitĂ© pleurale et la bouteille de drainage d’oĂč efficacitĂ©
du systĂšme. Si absente, le poumons s’est regonflĂ©, le tube
bouché, une bouche déclive ou mauvais fonctionnement
de la succion ;
- doit surveiller les fuites d’air dans le systùme
de drainage qui provoquent la formation constante de
bulles d’air dans la bouteille scellĂ©e sous eau ;
- doit observer et noter immédiatement tout
signe de respiration rapide et superficielle, de cyanose, de
compression du thorax, d’emphysĂšme sous-cutanĂ©e ou
d’hĂ©morragie => nĂ©cessitĂ© d’une intervention
chirurgicale ;
- doit encourager le client Ă  respirer
profondément et à tousser souvent servant ainsi à élever
la pression intra pleurale, à évacuer les sécrétions, à vider
l’espace inter pleural d’oĂč une rĂ© expansion du poumon ;
- doit stabiliser les bouteilles de drainage sur le
sol ou sur un support spécial ;
- doit placer les bouteilles de drainage au-dessus
du niveau du thorax lors de transport sur une civiĂšre ceci
prĂ©vient tout reflux du liquide dans l’espace pleural ;
- au retrait du tube de drainage :
- demander au client de faire la manƓuvre de
VALSALVA expiration forcée avec la glotte fermée en
retenant sa respiration
- le tube est pincé et enlevé rapidement
- un petit pansement

4.8. Complication des interventions chirurgicales aux thorax.

Les complications survenant aprĂšs une intervention


chirurgicale au thorax comprennent les hémorragies, les
arythmies et les complications cardiaques la pneumonie,
l’atĂ©lectasie causĂ©e par la rĂ©tention des sĂ©crĂ©tions, par la
fermeture ou les blocages des voies respiratoires et par
l’altĂ©ration du surfactant, l’insuffisance respiratoire, une fuite
d’air persistante et une fuite broncho-pulmonaire, une

136
insuffisance rĂ©nale, l’ƓdĂšme pulmonaire et une distension
gastrique.

Toutes ces complications peuvent augmenter les


risques d’infarctus du myocarde ou d’insuffisance cardiaque.
L’infection de l’espace laisse par une rĂ©section pulmonaire
peut survenir de quelques semaines.
4.9. La réadaptation

Elle commence avant l’opĂ©ration et objectif est d’aider


le client à retrouver une capacité fonctionnelle la plus grande
possible. Une grande partie des minuscules de la ceinture
scapulaire ayant été sectionnée pendant la thoracotomie, les
exercices musculaires destinés à rétablir le fonctionnement
s’avùrent indispensables.
Les exercices et l’entraünement respiratoires
d’amĂ©liorer l’efficacitĂ© de la fonction pulmonaire.

4.10. Sortie du client et enseignement

Lorsque la sortie du client est planifiée,


l’enseignement s’avùre indispensable. Pendant ce faire, le
client droit.

1°/ Etre conscient que :

- Pendant un certain temps, il subsistera une douleur


intercostale qui pourra ĂȘtre soulagĂ©e par des
analgésiques oraux et par une application locale de
chaleur.
- Pendant les trois semaines qui suivent la thoracotomie, la
faiblesse et la fatigue sont courantes et qu’il faut alterner
la marche ou les autres activités avec de fréquentes
petites périodes de repos

2°/ Continuer les exercices de la respiration pendant le 1Úres


semaines passées à la maison
3°/ s’exercer Ă  un bon alignement corporel, de prĂ©fĂ©rence
devant un grand miroir
4°/ Pratique les exercices appris à l’hîpital : les mouvements
du bras et de l’épaule doivent ĂȘtre faits plusieurs fois par
jour pour Ă©viter l’ankylose de l’épaule
5°/ Eviter de soulever des objets de plus de 10Kg avant la
guérison complÚte ; les muscle thoraciques peuvent
demeurer faibles de 3 Ă  6 mois aprĂšs l’opĂ©ration

137
6°/ Marcher à un pas modéré, puis augmenter peu à peu le
temps et la distance. Etre persistant
7°/ArrĂȘter immĂ©diatement toute activitĂ© qui cause fatigue
anormale, qui rend la respiration plus courte ou qui
engendre de douleur
8°/ Se tenir loin de tous les irritants pulmonaires
(fumĂ©e, vapeurs pulmonaire de l’air)
9°/ Etre fidùle aux rendez-vous avec le chirurgien ou l’hîpital.

138
CHAPITRE V : SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE DU
SYSTEME LOCOMOTEUR

1. DÉMARCHE DE SOINS INFIRMIERS CLIENTS DEVANT


SUBIR UNE OPÉRATION ORTHOPÉDIQUE

1.1. Collecte de données

Pour mieux préparer les clients à l'intervention chirurgicale,


l'infirmier recueille les données sur les antécédents du client et
procédé à l'examen physique.

Evaluer la déshydratation préopératoire pour prévenir la stase


urinaire les infections des voies urinaires et la formation des calculs
favorisées par l'immobilité, en examinent la peau, les muqueuses du
client.

Prendre les signes vitaux, la mesure de délit et la densité


urinaires et vérifier les résultats des épreuves de laboratoire vérifier si
le client prend les corticostéroïdes car il est trÚs important d'en
poursuivre le traitement conformément à l'ordonnance médicale afin
de maintenir le taux sĂ©rique de cortisone et Ă©viter ainsi l’insuffisance
surrĂȘnalienne.

Noter les médiations en cours du client comme les


anticoagulants, les médicaments pour les troubles cardio-vasculaires,
l'insuline et en faire part à l'équipe médicale.

Identifier toute infection avant une chirurgie orthopédique


élective car la propagation de l'infection peut compromettre la
guĂ©rison et mĂȘme provoquer une ostĂ©omyĂ©lite entraĂźnant un risque
d'incapacité permanent. Vérifier si le client ne souffre pas d'un
rhume, d'un lacées dentaire, d'une infection urinaire ou autre
infection apparue dans les deux semaines précédentes.

1.2. Analyse et interprétation des données

Selon les données recueillies, les principaux diagnostics


infirmiers sont le risque de diminution de l'irrigation tissulaire
périphérique relié à une tuméfaction, l'altération de la mobilité
physique reliée à la douleur, la difficulté à participer aux soins reliée à
une perte d'autonomie et la perturbation de l'image corporelle et du
concept de soi reliĂ©e Ă  l’altĂ©ration de la mobilitĂ© physique.

139
1.3. Planification et exécution

Les objectifs de soins sont le soulagement de la douleur; le


maintien de l'irrigation tissulaire; participation aux soins; amélioration
de la mobilité et l'amélioration de concept de soi. Pour atteindre les
objectifs de soins, les interventions infirmiĂšres s'articulent en cinq
points. Soulagement de la douleur

Il convient à cette période préopératoire, de soulager la


douleur et les spasmes musculaires par l'immobilisation d'un cas
fracturĂ© ou d'une articulation enflammĂ©e, par l’élĂ©vation d'un
membre tuméfié et par l'application de sacs de glace conformément à
l'ordonnance médicale.

L’administration des analgĂ©siques rĂ©guliĂšrement pour


atteindre un soulagement optimal. Utiliser aussi des méthodes
douces: distraction, massages et la musicothérapie.

2. SOINS INFIRMIERS AU CLIENT EN ÉLONGATION

2.1. Elongation

C’est l’application d’une force de traction sur une partie du


corps en vue de minimiser les spasmes musculaires, à réduire, aligner
et immobiliser les fractures, à atténuer les difformités et à augmenter
l’espace entre les surfaces d’une articulation. Cette force de traction
doit ĂȘtre suffisamment grande et ĂȘtre appliquĂ©e dans la bonne
direction pour obtenir le maximum d’effets thĂ©rapeutiques.

2.2. Types d’élongation

Sur le plan, de la direction :


- L’élongation droite ou extension, la force de traction
s’exerce selon la ligne de prolongement du membre par
exemple l’extension de BUCK et l’élongation pelvienne
- L’élongation par suspension Ă©quilibrĂ©e, le membre est
soulever du lit, cela permet au client de se mouvoir
quelque peu, sans que le vecteur force résultant ne soit
modifié.

140
Sur le plan de l’application
- L’élongation cutanĂ©e, la traction est rĂ©alisĂ©e Ă  la peau
- L’élongation transosseuse, la traction est directement
à l’os
- L’élongation manuelle, la traction est rĂ©alisĂ©e avec les
mains de maniùre temporaire par exemple lors d’un
plĂątrage.

2.3. Principes de l’efficacitĂ© de l’élongation

Lorsque la force de traction est appliquée, il convient de tenir


compte de la contre-traction, force agissant en direction opposée à 3°
loi de Newton : « Toute action entraßne une réaction de force égale et
de direction opposée. »

En général, la masse corporelle du client joue le rÎle de la


rĂ©action et l’on doit orienter le plan du lit selon l’angle qui fournira la
contre-traction désirée. Il est indispensable de maintenir le vecteur
force résultant. Pour ce faire
- Le client sous élongation doit demeurer au milieu du
lit avec le corps bien aligné
- Les masses doivent pendre librement et ne jamais
reposer sur le lit ou sur le plancher
- Les cordes doivent toujours ĂȘtre tendues
- Les nƓuds des cordes ou l’appuie pied ne doivent
jamais toucher la poulie ou le montant du lit
- Le vecteur force rĂ©sultant doit toujours ĂȘtre dans le
prolongement du grand axe de l’os
- Aider le client Ă  garder sa position pour que
l’élongation soit efficace.

2.4. Soins spécifiques

2.4.1. Evaluation initiale

Il est indispensable de renseigner le client sur le déroulement


de l’opĂ©ration s’il est conscient, sur l’objectif du traitement et sur ce
qu’on attend de lui, cela aura un effet de diminuer son apprĂ©hension
car l’équipement fait peur et l’élongation est une expĂ©rience
effrayante.

Prévoir une planche à mettre sous le matelas pour maintenir


celui ferme ainsi, que le dispositif destiné à minimiser la formation
d’escarres de dĂ©cubitus Ă  installer sur le lit avant le dĂ©but de
l’élongation.

141
142
2.4.2. Planification et intervention

Les objectifs pour le client sont les suivants : le maintien


d’une Ă©longation efficace, l’adaptation psychologique Ă  l’élongation,
l’absence de lĂ©sions cutanĂ©es et de faiblesse musculaire et maintien
de l’amplitude de mouvements normale ainsi que l’absence de
problÚmes touchant les autres systÚmes, en fin, le respect du régime
thérapeutique.

1. Elongation cutanée

Elle est obtenue grĂące Ă  une masse qui tire sur du ruban de
traction, du caoutchouc mousse ou du matériau de plastique fixe sur
la peau. La force de traction exercée sur la peau se transmet aux
structures locomotrices. Cette force ne peut excéder 2 ou 3kg sur une
partie du corps, car la force ne doit pas dépasser le seuil de
résistance de la peau.

Ce type est un moyen temporaire seulement chez l’adulte en


cas d’une fracture de la hanche, fracture du corps du fĂ©mur.
L’extension de BUCK et l’élongation de RUSSEL sont couramment
utilisées.

L’élongation cutanĂ©e peut irriter la peau et provoquer une


pression sur les nerfs périphériques et aussi entraßner les difficultés
circulatoires, c’est pourquoi, il est recommandĂ© en cas de :

a) Compression de la peau et des nerfs

- Ne pas entraver la circulation par le ruban de traction mais il doit


ĂȘtre suffisamment serrĂ©
- Palper quotidiennement la région soutenue par le ruban de
traction pour détecter les points de pression et examiner plusieurs
fois par jour la zone situĂ©e sur le tendon d’Achille car la pression Ă 
ce niveau est fréquente
- Eviter de comprimer le nerf sciatique poplité externe juste au-
dessous du genou ou le nerf cubital Ă  la zone qui entoure le coude.

b) La circulation

AprĂšs l’application du dispositif d’élongation, examiner durant


quelques minutes le pied pour détecter les difficultés circulatoires
puis toutes les2 heures.
- Vérifier le pouls périphérique ainsi que la coloration et la
température des doigts ou des orteils

143
- Evaluer la présence de sensations anormales en réalisant la
dorsiflexion du pied, les mouvements du pied et l’inversion du pied
- Enlever le bandage entourant la jambe et examiner la peau 3x 1j
en étant aidé par un autre infirmier qui soutiendra le membre en
bonne position.

Pour l’efficacitĂ© de la traction, il faut :


- vĂ©rifier que le bandage de traction ne glisse pas, qu’il ne fait pas
de faux plis et qu’une contre-traction correcte est maintenue
- maintenir une position adéquate pour conserver la jambe en
position neutre
- le client ne doit pas se trouver sur le cĂŽtĂ© au risque Ă  ce qu’un
fragment osseux puisse frotter contre l’autre.
- installer un appuie-pied pour éviter le pied tombant
- soins particuliers au niveau du dos
- Vérifier la sensibilité du mollet et le signe de Homans
- encourager le client Ă  faire les exercices actifs avec le pied toutes
les heures

2. Elongation transosseuse

Dans cette élongation, la force de traction est appliquée


directement à l’os. Elle est plus courante dans le cas de fracture du
fĂ©mur, de l’humĂ©rus, du tibia et de la colonne cervicale. La force de
traction est appliquĂ©e aux os Ă  l’aide d’une broche mĂ©tallique comme
la broche de KIRSCHNER et le clou ou la broche de STEINMANN
insĂ©rĂ©e dans l’os se trouvant en aval de la fracture pour l’élongation
d’une de la colonne cervicale, on fixe un Ă©trier de CRUTCHFIELD ou de
GARDNER-WELLS au crñne. L’insertion de la broche se fait sous
asepsie chirurgicale.

AprĂšs l’insertion, on attache la broche Ă  une Ă©trier ou Ă  un


compas de traction. Les extrémités de la tige avec du liÚge pour que
le client ne se blesse pas. Les masses sont suspendues Ă  l’étrier
grùce à un systÚme de corde et poulie. Cette élongation est souvent
Ă©quilibrĂ©e, l’attelle de THOMAS avec les attaches de PAERSON sert Ă 
maintenir le membre atteint et il faut installer le client dans un lit
dotĂ© d’une tringle.

2.5. Soins appropriés

1° Siùge d’insertion de la broche

En gĂ©nĂ©ral, il est recouvert d’un pansement stĂ©rile. Par la


suite, les soins consistent Ă  nettoyer la plaie deux fois par jour avec la
bétadine, à appliquer un onguent antibiotique.

144
Examiner le siùge d’insertion chaque jour pour noter l’aspect, l’odeur
ou d’autres signes d’inflammation et d’infection.

145
2° Circulation

- Inspecter la peau pour y dĂ©celer des signes d’insuffisance


circulatoire
- Evaluer l’état neurovasculaire de la jambe immobilisĂ©e au
moins toutes les 2 heures au début, puis plusieurs fois par
jour par la suite.

3° Pression

Surveiller la rougeur et les lésions cutanées sur certains


points de pression en particulier la tubérosité ischiatique, le
creux poplitĂ©, le tendon d’Achille et le talon.

4° Position

- Le pied doit demeurer en position neutre et signaler toute


rotation vers l’intĂ©rieur ou l’extĂ©rieur
- Installer le dispositif orthopédique pour maintenir le pied
en position neutre : appuie-pied
- Encourager le client Ă  faire des exercices de flexion-
extension du pied
- Il faut s’assurer que les cordes sont bien dans la gorge
des poulies et que les masses pendent librement, aussi le
client n’a pas glissĂ© vers le pied du lit, si les cordes sont
nouées solidement

5° Masses

Les masses suspendues au début sont suffisantes pour


empĂȘcher les spasmes musculaires.
Les masses exigĂ©es pour l’élongation afin d’assurer les effets
thérapeutiques varient entre 7 Kg à 15 Kg.

AprÚs que les muscles se soient détendus, la masse


responsable de l’élongation est diminuĂ©e pour Ă©viter l’espacement de
trop des os et pour accélérer la guérison.
Ne jamais enlever les masses sauf en prĂ©sence d’une
situation qui met la vie du client en danger

6° Soins de la peau

Les soins prĂ©ventifs des escarres de dĂ©cubitus doivent ĂȘtre


assurés : dos, talon doivent avoir une attention particuliÚre.
L’installation d’une tringle avec suspension d’un trapùze aide le client
à se mouvoir dans le lit et facilite l’utilisation du bassin de lit.

146
7° Exercices

Ont pour effet de maintenir la force et le tonus musculaire et


favoriser la circulation. Les exercices actifs souvent autorisés
comprennent la traction sur le trapùze, la flexion et l’extension des
pieds ainsi que les exercices d’amplitude de mouvement et de
résistance des articulations saines.
- Les membres immobilisés bénéficient des exercices
isométriques.
- Les exercices réalisés avec le quadriceps crural et les
muscles fessiers favorisent le renforcement de ces
muscles, qui jouent un rĂŽle important pour la marche.
- Pour éviter la thrombophlébite : bas élastiques, faibles
doses d’hĂ©parine par voie sous-cutanĂ©e ou 600 mg
d’aspirine 2 x/j.

8° Retrait de la broche

La broche est retirĂ©e en pinçant le tissu du siĂšge d’insertion,


cela a pour effet de briser le tissu fibreux qui s’est formĂ©
entre la peau et le pĂ©rioste d’oĂč la dĂ©pression causĂ©e par la
contraction du tissu fibreux est levée.

9. Elongation par suspension équilibrée

- Les interventions infirmiĂšres.


- Aprùs l’installation du dispositif,
- examiner frĂ©quemment l’état neurovasculaire
- veiller Ă  ce que les cordes et les poulies demeurent libres
et que l’élongation de la jambe se rĂ©alise en sĂ©curitĂ©, car
la traiton doit ĂȘtre continue pour que l’élongation soit
efficace
- veiller Ă  ce que la peau autour du bandage de traiton ne
soit pas irritée
- surveiller la compression possible par l’élingue au niveau
du creux poplité et des autres points courants
- encourager le client Ă  faire des exercices actifs avec les
pieds et utiliser un appuie-pieds si nécessaire
- encourager tout exercice destiné à réduire au maximum la
mauvaise condition physique causĂ©e par l’immobilisation
- encourager le client à participer à ses soins pour lui éviter
la dĂ©pression et l’ennui qui surviennent frĂ©quemment
durant les semaines que dure le traitement.

3. RECONSTRUCTION D’UNE ARTICULATION

147
Il s’agit de reconstruire une articulation avec des piùces de
métal et de polyéthylÚne dense (arthroplastie) ou encore la fusion
osseuse en vue d’éliminer l’articulation et il en rĂ©sulte une perte de
mouvement pour permettre d’obtenir une articulation stable et non
douloureuse (arthrodÚse) ou encore le retrait des piÚces implantées
dans la cavitĂ© cotyloĂŻde et dans le fĂ©mur aprĂšs l’échec de
l’arthroplastie totale de la hanche (opĂ©ration de GIRDIESTONE).

L’intervention est choisie en fonction du problùme


diagnostiquĂ©, de l’état de santĂ© physique du client, des
conséquences du problÚme articulaire sur son mode de vie et
de son Ăąge.

Il convient de savoir que les clients ùgés de moins de 60 ans


ne subiront pas le remplacement total de la hanche Ă  cause de la
durée limitée de la prothÚse.

3.1. Remplacement articulaire total

L’articulation au complet est remplacĂ©e lorsque la douleur et


l’incapacitĂ© articulaire sont graves. L’intervention est rĂ©alisĂ©e pour
sauver le membre souffrant d’une interruption de la circulation et
d’une nĂ©crose avasculaire subsĂ©quente.
Les articulations plus fréquemment remplacées sont celles de
la hanche, du genou, l’épaule et les doigts.

La plupart des piùces de remplacement d’une articulation


sont faites de métal ou de polyéthylÚne dense. Le ciment est un liant
de la matiÚre osseuse dont les propriétés sont semblables à celles de
la substance osseuse. La désagrégation du ciment se réalise aprÚs 5
Ă  15 ans.

Le remplacement total peut durer environ 10 Ă  15 ans mais la


maladie prĂ©existante et l’activitĂ© physique excessive peuvent
diminuer la longĂ©vitĂ© de la prothĂšse. Aussi, l’infection reprĂ©sente un
problĂšme majeur car aucun moyen sĂ»r ne peut sauver l’articulation
une fois que la prothÚse est infectée.

3.1.1. Remplacement total de la hanche

Cette intervention est réservée aux personnes ayant plus de


60 ans qui souffrent constamment et dont l’articulation de la hanche
est irrĂ©versiblement endommagĂ©e notamment en cas d’arthrite,
complications des fractures du col du fĂ©mur, Ă©chec d’une
reconstruction précédente (ostéotomie, arthroplastie de la cavité
cotyloĂŻde, remplacement de la tĂȘte fĂ©morale).

148
Les implants sont pour la plupart constituĂ©s d’une piĂšce
fĂ©morale mĂ©tallique se terminant par une tĂȘte sphĂ©rique qui s’adapte
Ă  la cavitĂ© cotyloĂŻde en plastique. Ces piĂšces sont collĂ©es Ă  l’os par du
méthyl méthacrylate (ciment).

L’intervention est gĂ©nĂ©ralement Ă©lective c’est-Ă -dire non


urgente et l’évaluation et les soins prĂ©opĂ©ratoires visent Ă  s’assurer
que le client soit dans le meilleur Ă©tat possible avant l’intervention.

Toute infection survenue 2 à 4 semaines avant l’intervention


entraüne l’ajournement de l’intervention ou l’instauration d’une
antibiothĂ©rapie afin d’éviter le dĂ©veloppement d’un foyer infectieux.

a) Planification et intervention préopératoires

Les objectifs du client devant subir cette intervention sont de


comprendre ce qu’on attend de l’opĂ©ration de l’hospitalisation et de
la rééducation, de modifier l’environnement dans la maison pour bien
vivre sa convalescence, d’ĂȘtre dans un Ă©tat physiologique optimal
pour l’opĂ©ration, de s’exercer avant l’opĂ©ration Ă  rejeter ses
secrétions pulmonaires, à faire des exercices musculaires, à adopter
une bonne position, à se retourner dans son lit et à se déplacer, car
ces activitĂ©s seront nĂ©cessaires aprĂšs l’intervention et enfin, de
respecter le régime thérapeutique.

Pour atteindre ces objectifs, l’infirmier doit rĂ©aliser les


interventions suivantes :

1° Au sujet de l’intervention

- Lorsque la décision est prise pour le remplacement total


de la hanche, l’infirmier doit rĂ©aliser un entrevue avec le
client.
- L’infirmier doit lui apporter toute l’information qu’il
demande et qu’il arrive à entretenir de bonnes relations
avec l’infirmier.

Le client sera interdit de gravir les marches d’un escalier et de


se pencher durant les trois premiers mois aprùs l’intervention et
restreindre au maximum ses activités durant les trois mois suivants.

2° Evaluation

149
L’examen prĂ©opĂ©ratoire complet en mettant l’accent sur les
fonctions cardio-vasculaire, respiratoire, rénale hépatique surtout
comme l’intervention est rĂ©alisĂ©e chez les personnes ĂągĂ©es.

Prendre des mesures nĂ©cessaires pour prĂ©venir l’embolie


pulmonaire qui est la cause plus fréquente de la mortalité post
opératoire.
La dĂ©termination de groupe sanguin d’épreuve de
compatibilitĂ© croisĂ©e au cas oĂč une transfusion sanguine
serait nécessaire.

DĂ©celer le moindre signe d’infection par le test inflammatoire.


Examiner les paramĂštres physiologiques du client ainsi que l’état
neurovasculaire des membres infĂ©rieurs avant l’intervention. Ces
donnĂ©es vont ĂȘtre, comparĂ©es aux mĂȘmes donnĂ©es en post
opératoire pour déceler toute déficience et tout changement, car il
peut se produire une paralysie nerveuse durant l’opĂ©ration. Puis,
l’absence du pouls pĂ©riphĂ©rique aprĂšs l’intervention peut reprĂ©senter
un problĂšme.

3° Education du client

- Apprendre le client Ă  faire les exercices de toux et de


respiration profonde pour prévenir les complications
pulmonaires relatives à l’ñge du client, à une maladie
pulmonaire préexistante, à une anesthesie profonde, à
l’activitĂ© rĂ©duite au minimum et aux analgĂ©siques. Si
possible apprendre le client Ă  utiliser le spiromĂštre de
stimulation.
- Apprendre le client à faire des contractions isométriques
du mollet et des exercices avec le pied et la cheville pour
prévenir la thomboplébite.
- Apprendre au client Ă  placer sa jambe en abdication afin
de prévenir la luxation de la prothÚse ; des oreilles pour
caler ou deux Ă  trois oreilles entre les jambes.
Conscientiser le client de son rĂŽle dans le maintien de
l’abduction. Lui expliquer et lui montrer pourquoi l’angle
de flexion de sa hanche ne doit pas dépasser 45° à 60°
- Apprendre au client comment renforcer ses membres
supérieurs et faire travailler ses quadriceps et ses
muscles fessiers.
- Entraßner le client à marcher avec des béquilles ou avec
un cadre de marche sans porter la masse de son corps sur
un membre handicapé.
- Apprendre aussi au client Ă  passer du lit Ă  la chaise
roulante sans fléchir sa hanche au delà des limites

150
prescrites ; utiliser pour ce faire, une chaise roulante qui
s’incline Ă  moitiĂ© ainsi que l’étrier et le trapĂšze du lit.
- Apprendre comment se servir du bassin de lit : il devra
flĂ©chir la hanche et le genou non atteints et s’aider du
trapĂšze pour placer le bassin sous le siĂšge, sans
s’appuyer sur la hanche opĂ©rĂ©e.

4° PrĂ©vention de l’infection

- Les soins préopératoires intéressent la peau pour réduire


les risques d’infection : lavage quotidien de la peau avec
un savon germicide et un nettoyage méticuleux, non
traumatisant Ă  la veille de l’intervention et rĂ©pĂ©tĂ© juste
avant celle-ci.
- Administration des antibiotiques Ă  forte dose juste avant
ou pendant l’intervention.
- Identifier et soigner les infections subséquentes.

b) Planification et intervention post-opératoire

AprĂšs le remplacement total de la hanche, les principaux


problùmes auxquels il faut s’attendre comprennent la douleur relative
Ă  l’opĂ©ration, les problĂšmes d’homĂ©ostasie et d’infection causĂ©s par
l’opĂ©ration et l’inactivitĂ©, la luxation de la prothĂšse et la diminution de
la mobilité.

1° Au sujet de l’intervention

Aprùs l’intervention, il faut :


- Munir le lit d’un matelas ferme et d’un cadre avec
trapĂšze.
- PrĂ©voir plusieurs oreillers pour le bien-ĂȘtre et la prise en
position adéquate du client.

2° Position du client

- Le client se reposera à plat sur le lit avec le membre opéré


maintenu en abduction soit par une attelle d’abduction,
soit par des oreilles afin d’éviter la luxation de la
prothĂšse.
- Le client ne peut ĂȘtre retournĂ© que sur les ordres du
chirurgien : en premier lieu, le client sera retourné
seulement d’un angle de 45 ° sur le cĂŽtĂ© non opĂ©rĂ© de
telle maniĂšre que la hanche demeure en abduction
complĂšte et que toute la jambe soit soutenue par des
oreillers. AprĂšs familiarisation avec la routine de

151
retournement, encourager le client Ă  participer au
retournement en utilisant le trapĂšze.
- Apprendre le client à ne pas fléchir ou mettre en
abduction la hanche opérée.
- Ne pas Ă©lever la tĂȘte du lit Ă  plus de 45 ° pour Ă©viter la
flexion exagérée de la hanche.

3° Exercices

Le client commence une sĂ©rie d’exercices particuliers le


lendemain de l’opĂ©ration sous la responsabilitĂ© du physiothĂ©rapeute.

4° Lever

Au 2Ăšme jour aprĂšs l’opĂ©ration, aider le client Ă  se lever avec


l’attelle d’abduction ou les oreillers maintenus entre les jambes.
- Lorsque le client est hors du lit, maintenir la hanche en
extension maximale. Pour aider le client, lui apprendre Ă 
pivoter sur un membre non opĂ©rĂ©, alors qu’il soutient
l’autre.
- Faire asseoir sur un fauteuil un client affaibli ou une
personne ĂągĂ©e. Le client doit ĂȘtre invitĂ© Ă  participer
activement.

Faire le lever pour de courtes périodes plutÎt que de le laisser


assis longtemps.
- Au début, le client peut seulement se tenir debout.
- Lorsqu’il est prĂȘt Ă  se dĂ©placer, lui apprendre Ă  servir
d’un ambulateur : le client avance l’ambulateur, puis
avance le membre atteint tout en faisant porter la
majeure partie de sa masse sur ses mains.
- AprĂšs la maĂźtrise de cette technique, lui apprendre Ă 
utiliser les béquilles selon la technique de marche à trois
temps ce qui signifie qu’il avance la jambe saine, puis
simultanément le membre atteint et les deux béquilles
ensemble.

5° Education du client

- Apprendre au client pourquoi il doit maintenir sa hanche


constamment en abduction et d’éviter de se pencher.
- Le client doit se rappeler qu’il peut mettre un oreiller
entre ses jambes lorsqu’il repose en supination ou en
dĂ©cubitus latĂ©ral ou encore lorsqu’il se retourne ⇒ Evite la
luxation de la hanche, permet la guérison des tissus
mous.

152
- Le client ne doit pas :
- dormir sur cĂŽtĂ© qui a Ă©tĂ© opĂ©rĂ© jusqu’à ce qu’il soit
autorisé à le faire par le chirurgien
- croiser les jambes (jamais)
- Le client doit garder la jambe opĂ©rĂ©e surĂ©levĂ©e lorsqu’il
est assis.

c) Les complications post-opératoires

1° Luxation de la prothÚse de la hanche

Les indices de luxation comprennent le raccourcissement du


membre, l’incapacitĂ© de bouger, le dĂ©salignement, la rotation
anormale et le malaise contant.
Cette luxation est prévenue par les soins pré et post-
opératoires adéquats.

2° Douleur

En post-opératoire immédiate, elle est contrÎlée par


l’administration des narcotiques. Dùs le 2e – 3e jour, la douleur a, en
rÚgle générale, assez diminué. Donner les analgésiques 30 minutes
avant les exercices.

L’ƓdĂšme sera surveillĂ© ainsi que la quantitĂ© du liquide drainĂ©


afin de réduire le malaise causé par la pression. Mettre le sac à glace
sur la rĂ©gion opĂ©rĂ©e pour diminuer l’ƓdĂšme et le saignement. La
mise d’un drain de Redon pendant l’intervention Ă©vite l’accumulation
du liquide et la formation d’hĂ©matome.

La quantité de liquide de drainage le 1er jour est de 200 à 500


ml ; aprĂšs 48h, le liquide est diminuĂ© Ă  30 ml ou moins et l’appareil
de succion peut alors enlever.

3° Thrombophlébite

RĂ©duire son incidence grĂące Ă  l’aspirine et Ă  de faibles doses


d’hĂ©parine ou de warfarine. Les mesures prĂ©ventives autres
consistent Ă  faire faire les exercices des jambes et chevilles, ports de
bas Ă©lastique et s’assurer d’une hydratation adĂ©quate.

4° Hématome

Evaluer la circulation du membre opéré en notant le degré de


sensibilité, les pouls, la coloration et la température de la jambe.

153
5° Infection

6° Température

- L’augmentation de la tempĂ©rature dans les 1Ăšre 48h est


en relation avec l’atĂ©lectasie ou d’autres problĂšmes
respiratoires.
- L’augmentation de la tempĂ©rature quelques jours aprĂšs
est un signe d’infection urinaire.
- La poussée fébrile associée à la phlébite survient durant
la 2e ou la 3e semaine.

3.1.2. Remplacement de l'articulation du genou par une prothĂšse totale

Il est indiqué chez les patients présentant des douleurs aiguës


et une incapacité fonctionnelle reliées à l'altération des surfaces
articulaires notamment par l'arthrite, ou l'hémophilie. A cet effet,
l'utilisation d'une prothÚse charniÚre ou semi charniÚre néanmoins, il
stabiliser l'articulation si les ligaments sont faibles. Néanmoins, il
existe une grande variété de prothÚses facilitent au client une
articulation fonctionnelle.

154
a) Soins post-opératoire

Les interventions infirmiÚres aprÚs cette opération se


résument de maniÚre suivante:
- placer un bandage compressif autour du genou
- appliquer des sacs à glace pour réduire d'oÚdeme et les
saignements
- Evaluer les signes neuro-vasculaires de la jambe
- encourager la flexion affective du pied pour prévenir la
thrombo phlébite, la paralysie du nerf peronies proximal
- pour évacuer les liquides accumulés indispensable. En
effet, au cours des 5 heures aprÚs l'opération, le volume
s’avùre indispensable. En effet, autours des 8 heures
aprÚs l'opération, le volume des écoulements est
d'environ 200 ml et atteint 25 ml 48 heures aprĂšs
l'opération et l'ablation sera réaliser par les chirurgien.
- la mobilisation passive et active est réalisée avec l'aide
de Kiné si la flexion du genou n'est pas satisfaisante aprÚs
deux semaines la manipulation délicate du genou sous
ALG doit ĂȘtre faite.
- le client doit se lever dÚs le lendemain de l'opération. A
cette occasion, le genou est habituellement protégé par
un appareil de contention et doit ĂȘtre surĂ©levĂ© sur un,
tabouret quand le client est en position assise. Un ou
deux jours aprÚs l'opération, le client doit commencer
progressivement à se déplacer en utilisant une aide à la
motricité et en respectant les limites de la mise en
charge établies par le chirurgien.

4. SOINS INFIRMIER AUX CLIENTS PORTEURS D'UN


FIXATEUR EXTERNE

Les fixateurs externes sont utilisés pour le traitement des


fractures ouvertes avec lésions des tissus nous et pour soutenir les
fragments comminutives.

Indiquées en cas de traitement des fractures multiples de


l'humérus, de l'avant-bras, du fémur, du tibia et du basin.

Le fixateur externe est composé de broches que l'on insÚre


dans les fragments osseux aprÚs les avoir alignés. Les broches sont
maintenues e place au moyens d'attaches reliées à un cadre fixe. Ces
appareils favorisent le bien - ĂȘtre du client car ils permettent une plus
grande mobilité des articulations adjacentes non atteintes et évitent
les complications dues à l'immobilité et réduisent la durée

155
d'hospitalisation. Les interventions infirmiÚres se résument par les
actions suivantes:

a. Avant la pose de fixateur externe

La préparation psychologique du client e st d'une importance


capitale du fait que l'aspect de fixateur est impressionnent et pour
rassurer le client en lui expliquant que l'appareil ne cause
pratiquement pas de malaise et que cela lui permettra de retrouver
sa mobilité le plus rapidement possible.

Inciter le client Ă  participer aux soins qu'exigent cet appareil


pour l'aider Ă  mieux accepter.

b. AprĂšs la pose de fixation externe

- surélever la jambe atteinte du client pour faciliter la


rĂ©sorption de l'ƓdĂšme et/ou le prĂ©venir.
- vérifier fréquemment l'état neurovasculaire du membre
atteint
- Examiner le siĂšge de la lĂ©sion et les points d’insertion des
broches pour vérifier la position des broches et dépister
les signes d'infection: rougeur, écoulement, sensibilité,
douleur. Néanmoins, il est normal d'observer un
écoulement séreux aux points d'insertion des broches.
- Ne jamais ajouter soi - mĂȘme les pinces du cadre du F.E.
- Faire les soins de broches en désinfectant réguliÚrement
les points d'insertion et le fixation doit rester toujours
propre.
- le client doit effectuer les exercices isométriques et
autres exercices actifs dans les limites imposées par les
lésions tissulaires
- recouvrir les extrémités externes du broches avec des
bouchons de liÚge pour éviter les blessures
- aprÚs la résorption de la tuméfaction, le déplacement du
client est autorisé en respectant les limites imposées.

c. Retrait des broches (F.E)

Il se réalise aprÚs guérison du tissu mou et stabilité de la


fracture par la mise en place d'un plùtre ou d'une orthÚse moulée
jusqu'Ă  la formation d'un cal osseux.

156
5. SOINS INFIRMIERS AUX CLIENTS SUBISSANT UNE
OPERATION ORTHOPEDIQUE

La chirurgie orthopédique vise généralement le


rétablissement de la mobilité et de la stabilité, le soulagement de la
douleur et la correction des incapacités dans les troubles musculo-
squelettiques.

6. NURSING SELON LES SIEGES DES FRATURES


Pour soigner un client atteint d'une fracture, l'infirmiĂšre doit
connaßtre l'étende de la fracture, l'objectif thérapeutique; le
traitement Ă  appliquer pour atteindre cet objectif, ainsi que les soins
requis pendant la convalescence.

L’objectif gĂ©nĂ©ral consiste Ă  redonner un fonctionnement


aussi normal que possible à la région atteinte.

Un traumatisme osseux peut varier d'une simple fracture


linéaire à un écrasement sérieux. Le type et la localisation structures
environnantes, déterminent le programme thérapeutique.

6.1. Fractures de la clavicule

La fracture de la clavicule est fréquente et elle se produit à la


suite d'une chute sur le bras étendu ou d'un coup appliqué
directement sur l'épaule. La clavicule retient l'épaule vers le haut,
vers l'extérieur et vers l'arriÚre du thorax.

Ainsi, lorsque cet os subit une fracture, il faut maintenir


l'épaule en position normale grùce à une réduction non chirurgicale
et une immobilisation Ă  l'aide d'attelles externes comme la ceinture
claviculaire, l'écharpe, le bandage en huit ou l'attelle en T.

Plus de 80% des fractures se produisent aux tiers moyens et


proximal de la clavicule; on utilise alors un bandage en huit ou une
sangle claviculaire disponible dans le commerce pour tirer les épaules
vers l'arriĂšre et les soutenir. Lorsqu'on utilise la sangle claviculaire, il
faut protéger les aisselles avec du rembourrage pour prévenir la
compression qui lésait le plexus brachial et l'artÚre axillaire. Il ne doit
y avoir aucune gĂȘne circulatoire ou dĂ©tĂ©rioration de la fonction
nerveuse dans les deux bras.

Lorsque la fracture se produit au niveau du tiers distal de la


clavicule et qu'il n'y a pas de déplacement ou de rupture

157
ligamentaire, on utilise une écharpe pour restreindre l'utilisation du
bras. Lorsque ce type de fracture est accompagné d'une rupture du
ligament coracoclaviculaire, il se produit un déplacement et la
cicatrisation est plus difficile.

La réduction chirurgicale et la fixation interne avec la broche


de Kirscher sont alors recommandées. Il est nécessaire d'immobiliser
l'épaule avec une bande velpeau ou un spica de l'épaule pour
maintenir la réduction et alignement.

Les complications d'une fracture de la clavicule comprennent


le traumatisme des nerfs du plexus brachial et de la.

6.2. Fractures des cĂŽtes

Les fractures simples des cĂŽtes sont courantes et se


consolident habituellement trĂšs bien, sans perte de fonction.
Toutefois, elles rendent la respiration douloureuse.
C'est pourquoi le client a tendance Ă  diminuer son amplitude
respiratoire et à éviter de tousser. Cela entraßne la rétention des
sécrétions trachéobronchiques, la diminution de la ventilation
pulmonaire, et une prédisposition à la pneumonie et à l'atélectasie.
Un blocage des nerfs intercostaux avec de la prochaine diminue la
douleur et permet une toux productive.

Habituellement, on ne bande pas le thorax pour immobiliser


une fracture de cĂŽte, car l'expansion thoracique en est gĂȘnĂ©e et il
peut en résulter des complications respiratoires telles que la
pneumonie et l'atélectasie. La douleur associée à ce type de fracture
diminue beaucoup au bout de trois ou quatre jours et la guérison se
produit en six semaines.

D'autres problÚmes sérieux peuvent découler des fractures


des cĂŽtes. Des fractures multiples des cĂŽtes peuvent causer le volet
thoracique, tandis que les fractures graves peuvent perforer le
poumon et laisser échapper dans la cavité pleurale de l'aire
(pneumothorax) ou du sang (hémothorax).

6.3. Fractures du membre supérieur

6.3.1. Fractures des cols l'humérus

Les fractures survenant à la partie supérieure de l'humérus


touchent soit au col chirurgical, soit au col anatomique. La fracture la
plus frĂ©quente du bras et de l’épaule est celle du col chirurgical de

158
l'humĂ©rus. Une telle fracture se produit souvent lors d'une chute oĂč le
bras demeure étendu devant soi ( fracture engrenée). Le client se
présente à l'urgence en soutenant de l'autre main le bras traumatisé
pendant à son cÎté. Ce type de fracture est fréquent chez la femme
ùgée.

Il est essentiel de faire un examen neurovasculaire du


membre blessé pour évaluer sérieusement l'étendue de la blessure.

Dans toutes les fractures du bras, l'immobilité amÚne la


limitation du mouvement et une raideur de l'épaule. C'est pourquoi
les exercices du pendule doivent commencer aussitĂŽt que le client
peut les tolérer. (Dans le pendule, ou exercices de circumduction, le
client doit se pencher vers l'avant et faire des mouvements
d'abduction et de rotation Ă  son bras atteint). Les mouvements
précoces de l'articulation ne devraient pas déplacer les fragments
osseux, si le mouvement respecte le seuil de la douleur.

Lorsqu'il y a déplacement des fragments osseux, le traitement


consiste à faire une réduction à peau fermée ( sous surveillance
radiographique), une rĂ©duction chirurgicale, ou Ă  remplacer la tĂȘte
de l'humérus par une prothÚse. il est nécessaire que le membre ait
été immobilisé durant une certaine période avant que l'on e
commence les exercices.

Education du client

Lorsque la fracture n'est pas déplacée, il faut commencer tÎt


les exercices de mouvement actif de l'articulation de l'épaule pour
prévenir la limitation du mouvement et la raideur de l'épaule. La
guérison peut prendre de six à huit semaines et le client doit éviter
toute activité vigoureuse comme le tennis durant une autre période
de quatre semaines.

6.3.2. Fractures du corps de l'humérus

Les fractures du corps (ou diaphyse) de l'humérus sont le plus


souvent causées
(1) par un choc direct qui provoque une fracture transverse, oblique
ou comminutive ou
(2) par une torsion indirecte qui donne naissance Ă  une fracture
siphoĂŻde. Le nerf radial peut ĂȘtre affectĂ©, car il passe dans la
gouttiÚre radiale, adjacente au lieu du corps de l'humérus. IL
est essentiel de faire une évaluation initiale de l'état
neurovasculaire pour identifier une lésion du nerf et pour la
soigner.

159
TrĂšs souvent, la masse mĂȘme du bras permet de corriger le
déplacement, si bien que l'intervention chirurgicale n'est pas
nécessaire. Si l'accident a provoqué un raccourcissement du corps de
l'humérus, on plùtre le bras sans le soutenir; la masse du plùtre
maintenu en position déclive suffira à exercer une force de traction
continue le long du grand axe du bras.

On recommande au client de dormir en position assise afin de


maintenir continuellement la force de traction. Le client doit
commencer des exercices des doigts aussitÎt que le plùtre a été
appliqué, alors que les exercices de mouvements pendulaires
permettent à l'épaule de demeurer fonctionnelle et préviennent les
adhérences de la capsule articulaire.

Lorsque le plùtre a été enlevé, on applique une écharpe et le


client commence des exercices pour l'épaule, le coude et le poignet.
Avec ce type de traitement, la guérison prend environ dix semaines.
Les problĂšmes produits par ce mode de traitement comprennent
l'espacement excessif des fragments osseux, causé par un plùtre trop
lourd, et l'angulation de la fracture, causée par un excÚs de
mouvements.

Pour ce type de fracture, on peut utiliser une orthĂšse


fonctionnelle. Durant une semaine, on immobilise le bras dans un
plĂątre pendant, puis on applique une manche en thermoplastique
fermée par des bandes Velcro autour du bras. DÚs que la tuméfaction
diminue, on resserre davantage le velcro pour maintenir une pression
uniforme et stabiliser la fracture. L'orthĂšse fonctionnelle permet
l'utilisation active des muscles et les mouvements de l'épaule et du
coude, tout en favorisant la consolidation des fragments osseux. Le
cal qui se forme est important on peut enlever l'orthĂšse aprĂšs neuf
semaines environ.

On utilise des dispositifs de fixation externe dans le cas de


fractures ouvertures du corps de l'humérus. La réduction chirurgicale
est nécessaire en présence de paralysie nerveuse ou de fracture
spontanée.

6.3.3. Fractures supracondyliennes de l'humérus ( au-dessus du coude)

Ce type de fractures se produit tout prÚs du nerf médian et de


l’artĂšre brachiale. Ainsi, la complication la plus sĂ©rieuse d’une
fracture supra condylienne est la contracture de Volkmann qui résulte
de la compression et des lĂ©sions de l’artĂšre brachiale. La tumĂ©faction
antébrachiale peut entraßner la compression neurovasculaire.

160
Le traitement de ce genre de fracture est trĂšs variable.
Lorsque c’est possible, on aligne les fragments osseux par
manipulation sous anesthésie générale. AprÚs la réduction, un plùtre
long du bras. Une fenĂȘtre peut ĂȘtre pratiquĂ©e au niveau de la fosse
antécubitale (fosse olécrùnienne) ou on peut utiliser une attelle
postĂ©rieure, ce qui permettra au tissu d’enfler sans qu’il ait
compression neurovasculaire.

En cas de blessures plus graves, on applique un dispositif


d’élongation transosseuse avec le bras suspendu au-dessus du visage
ou avec le bras de cĂŽtĂ©. L’élongation se fait grĂące Ă  une tige de
Kirchner passant au travers de l’olĂ©crane. Ces mĂ©thodes permettent
de maintenir l’élongation et la rĂ©duction de fracture, de minimiser
l’ƓdĂšme, et d’amĂ©liorer la circulation, ce qui rĂ©duit le risque d
contracture de Volkmann.

On remplace l’élongation par un plĂątre long du bras et, aprĂšs


huit semaines, le plĂątre est lui-mĂȘme remplacĂ© par une attelle. Le
client commence alors à faire des exercices d’amplitude de
mouvement avec son coude, mais on remet l’attelle en place aprùs
chaque sĂ©ance d’exercices. La guĂ©rison peut prendre environ12
semaines.
Parfois, il s’avĂšre nĂ©cessaire de faire une rĂ©duction
chirurgicale et une fixation à l’aide de broches ou de vis. Une des
tĂąches importantes de l’infirmiĂšre consiste Ă  vĂ©rifier l’état de la
circulation dans l’avant-bras et dans la main.

- Observer si la main enfle, si la peau bleuit et si les ongles


blanchissent et vérifier a température de a peau en la
comparant avec celle du membre sain.
- Evaluer l’amplitude du pouls radial. S’il s’affaiblit ou s’il
disparaßt, on doit en avertir immédiatement le chirurgien,
car il peut en résulter une ischémie irréversible. La
fasciotomie peut devenir nécessaire.
- Evaluer l’existence de paresthĂ©sies (sensations de
picotements ou de brĂ»lures) Ă  la main, car cela peut ĂȘtre
un signe de lĂ©sion d’un nerf ou d’une ischĂ©mie imminente.
Les soins doivent ĂȘtre exĂ©cutĂ©s rapidement pour rĂ©tablir
la circulation avant qu’il ne soit trop tard.
- Encourager le client à bouger ses doigts fréquemment.

6.3.4. Fractures de l’olĂ©crane (coude)

Les fractures inter condyliennes au niveau de l’olĂ©crane sont


causées par des accidents de la circulation, une chute sur le coude ou

161
avec le coude flĂ©chi, ou un coup direct. Si la fracture n’est pas
accompagnée de déplacement, on plùtre le bras avec le coude replié
à n angle de 45° à 90° ou on le soutient avec un pansement élastique
et une écharpe.

Lorsqu’il y a dĂ©placement des fragments osseux, on fait une


réduction chirurgicale et une fixation interne. Parfois, on existe les
fragments osseux. On applique une attelle plùtrée.

Ce type de fracture peut s’accompagner d’une lĂ©sion du nerf


mĂ©dian, radial ou cubital. On Ă©value l’existence de paresthĂ©sies et les
signes d’une circulation anormale dan l’avant –bras et dans la main.

Le client peut commencer Ă  faire des exercices graduels


environ une semaine aprĂšs par fixation interne et quatre semaines
aprÚs la réduction par traitement orthopédique. Le mouvement
accélÚre la guérison des articulations en forçant le liquide synovial à
se déplacer.

Les exercices actifs avec le coude doivent commencer au


moment prescrit, puisque les fractures du coude entraĂźnent souvent
une limitation des mouvements si on n’effectue pas un programme
intensif de réadaptation.

6.3.5. Fractures du radius et du cubitus.

a. TĂȘte et col du radius

Ce type de fracture se produit frĂ©quemment lors d’une chute


sur la main à plat avec le coude en extension. Si du sang s’est
accumulĂ© dans l’articulation du coude (hĂ©marthrose), on en fait la
succion pour diminuer la douleur et pour accélérer la reprise du
mouvement. On utilise une Ă©charpe pour immobiliser l’avant bras.

En cas de déplacement, on fait une réduction


chirurgicale avec excision de la tĂȘte du radius si nĂ©cessaire.
On immobilise ensuite l’avant-bras avec un plñtre et une
écharpe. On encouragera le client à suivre un programme de
mouvements actifs du coude et de l’avant-bras.

b. Corps du radius t du cubitus

Ces fractures de l’avant-bras sont frĂ©quentes chez les


enfants et assez courantes chez les adultes. Le radius ou le
cubitus, ou les deux os Ă  la fois, peuvent subir une fracture Ă 
tous les niveaux. L’avant –bras a pour unique fonction la

162
pronation et la supination ; on doit préserver ces mouvements
en rétablissant une bonne position et un bon alignement
anatomique. Le cubitus possĂšde un apport sanguin assez
pauvre et, malheureusement, une non consolidation de cette
fracture survient de temps Ă  autre.

Une fracture sans déplacement se
.. par réduction


manuelle suivie de l’application d’un plñtre long du bras.
Celui-ci englobe tout le bras jusqu’au pli proximal de la
paume de la main. On peut incorporer une bouche en broche
dans le plĂątre, prĂšs du coude, Ă  l’intĂ©rieur de laquelle passe
une Ă©charpe empĂȘchant le plĂątre d flĂ©chir sur l’avant-bras.

L’immobilisation dure environ 12 semaines. Durant les


six derniĂšres semaines, on utilise une orthĂšse fonctionnelle
de l’avant-bras pour permettre au lient de mouvoir son
poignet t son coude.

AprÚs avoir posé le plùtre, on évalue la circulation et


l’amplitude de mouvement de la main. On surĂ©lĂšve la main
pour minimiser l’ƓdĂšme. On encourage le client Ă  exĂ©cuter
frĂ©quemment des mouvements de flexion et d’extension des
doigts pour rĂ©duire l’ƓdĂšme. Il est essentiel de mouvoir
activement l’épaule.

En cas de déplacement, on fait souvent une réduction


chirurgicale avec fixation interne en placent une plaque de
compression avec des vis ou en insĂ©rant d’autres dispositifs
de fixation (clou intra médullaire, tiges, broches avec plùtre).
On immobilise l’avant bras dans une attelle plĂątrĂ©e ou dans
un plĂątre jusqu’à ce que la cicatrisation soit Ă©vidente.

6.3.6. Fracture du poignet et de la main

a. Fractures du poignet.

La fracture de la partie distale du radius (fracture de


Pouteau-Colles) est fréquente et survient généralement à la
suite d’une chute sur la main à plat. Elle se produit chez les
personnes ĂągĂ©es qui souffrent d’ostĂ©oporose.

Le traitement consiste habituellement Ă  faire une


réduction par traitement orthopédique et à immobiliser avec
un plĂątre ou Ă  installer un plĂątre avec broches. Si la fracture
est trĂšs grave, un dispositif d’élongation peut ĂȘtre utilisĂ©
pour maintenir la longueur de l’avant-bras. Il est aussi

163
possible d’insĂ©rer une broche de Kirchner dans les fragments
osseux distaux pour maintenir la réduction.

AprĂšs cette rĂ©duction, on surĂ©lĂšve le poignet t l’avant-


bras durant 48h. On surveille l’apparition de l’Ɠdùme des
doigts (causé par le mauvais retour veineux et lymphatique)
et on le soigne rapidement. Il faut enlever au plus le nerf
mĂ©dian pour en Ă©valuer le fonctionnement (en piquant l’index
avec le pouce pour la motricité). Les mouvements actifs des
doigts, de l’épaule et du coude restent essentiels.

Pour rĂ©duire l’ƓdĂšme et prĂ©venir le raidissement, on


apprend au client à exécuter les exercices de doigts suivants :

Lever la main au – dessus du niveau du cƓur.


Etendre les doigts, les fléchir, maintenir et relùcher (Répéter
au moins 10 fois toutes les demi-heures pendant la journée).
Utiliser la main pour les activités quotidiennes
Faire des exercices actifs avec l’épaule et le code

164
b. Fractures de la main

Les accidents qui concernent la main sont toujours un


problùme trùs complexe et l’on doit recourir à la chirurgie
reconstructrice. L’objectif du traitement vise toujours Ă  rĂ©tablir le
fonctionnement maximum de la main.

En cas de fracture non dĂ©placĂ©e au niveau d’une phalange


distale, on immobilise le doigt endommagé contre le doigt voisin afin
de soulager la douleur et pour protĂ©ger l’extrĂ©mitĂ© du doigt contre un
autre accident.

Des bandages analogues à ceux qu’utilise le boxeur sont


efficaces pour les blessures qui peuvent causer un ƓdĂšme. On rĂ©duit
les fractures ouvertes avec des broches de Kirchner.

6.4. Fracture du membre inférieur

Le traitement des fractures du membre inférieur a pour


objectif :
(1) d’obtenir une consolidation adĂ©quat avec un alignement normal et
une longueur maximale, sans angulation ou rotation,
(2) de restaurer la puissance musculaire et la mouvement articulaire
et
(3) de rĂ©tablir l’état ambulatoire comme il Ă©tait avant
l’accident.

6.4.1. Soins infirmiÚres spéciaux pour la rééducation.

- Il faut éviter de laisser le membre fracturé en position


dĂ©clire pendant trop longtemps, car l’ƓdĂšme est un
problÚme fréquent qui accompagne tous les traumatismes
des membres inférieurs.
- On encourage le client à exercer réguliÚrement toutes les
rticulation qui ne mobilisent pas les fragments osseux.
- Il faut soulever le membre de temps Ă  autre, lorque le
client peut marcher, afin de réduire les risques de
rĂ©apparition de l’ƓdĂšme. Il est prĂ©fĂ©rable que le client
s’étende lorsqu’il Ă©lĂšve le membre atteint.
- Le port d’un bas Ă©latique aprĂšs le retrait du plĂątre soutien
la circulation veineuse et rĂ©duit l’ƓdĂšme.

Comme presque toutes les fractures du membres inférieur


exigent l’utilisation de bĂ©quilles, d’un ambulateur ou d’une canne
durant la convalescence, le centre hospitalier doit possĂšder des
dispositifs orthopédiques ajustables.

165
166
6.4.2. Fracture du fémur

Il y a diffĂ©rents siĂšges d’une fracture du fĂ©mur lorsque la


fracture affecte la tĂȘte, le col u la rĂ©gion trochantĂ©rienne du fĂ©mur, il
y a fracture de la hanche.

a. Fractures de la hanche

On costate une forte incidence des fractures de la hanche


chez les gens ĂągĂ©s Ă  cause de l’ostĂ©oporose et des chutes
provoquĂ©es par une faiblesse du quadriceps de mĂȘme que par la
fragilité caractéristique de la vieillesse et de la vie sédentaire.

Il faut Ă©galement tenir compte qu’à cet Ăąge, on assiste Ă  une


diminution de la circulation artérielle cérébrale ischémie transitoire,
anémie, embolie, maladies cardio-vasculaires, effets des
médicaments).

Le traitement t les soins infirmiers se compliquent souvent de


maladies associées (troubles cardio-vasculaires, respiratoires, rénaux
et endocriniens). Les fractures de la hanche sont la cause la plus
fréquente de décÚs dû à un traumatisme chez les personnes ùgées
de plus de 75 ans; elles se produisent plus fraquement chez la femme
et souvent lors d’un accident insignifiant.

La fracture de la hanche est considérée par le client et par sa


famille comme une situation ctastrophique qui aura un effet négatif
sur le mode de vie du client.

1. Objectif de soins

L’objectif majeur du traitement vise Ă  rĂ©tablir aussitĂŽt que


possible le rĂŽle actif que jouait le client dans la sociĂ©tĂ©. L’immobilitĂ©
prolongée a des conséquences désastreuses chez la personne ùgée.
De plus, on constate qu’à cet Ăąge des problĂšmes d’ordre mĂ©dical
peuvent coexister. Ceux-ci doivent aussi ĂȘtre traitĂ©s.

Les objectifs de soins infirmiers sont les suivants :


- Favoriser la guérison de la fracture
- Prévenir les problÚmes médicaux secondaires
- Prévenir la dépendance du client aux points de vue
physique, psychologique et social.
- Mettre le client sur pied dĂšs que possible.
- RĂ©tablir la fonction ambulatoire de l’articulation de la
hanche, si le client pouvait encore marcher avant
l’accident.

167
2. Soins préopératoires

On pratique l’intervention chirurgicale aussitît que possible


aprùs l’accident. L’objectif est de s’assurer que le client est dans un
état favorable.

Le traitement des fractures déplacées du col du fémur et


considéré comme une urgence élective ; la réduction et la fixation
interne sont faites entre 12 h et 24 h aprùs l’accident.

Cela a pour but de minimiser les effets de la diminution de


l’apport sanguin t du dĂ©veloppement d’un nĂ©crose vasculaire.

On peut appliquer une élongation cutanée temporaire selon la


technique de l’extension de Buck afin de diminuer la douleur ou on
peut utiliser des sacs de sable pour contrĂŽler la rotation vers
l’extĂ©rieur.

Durant la période préopératoire, on doit évaluer si le client


est orientĂ© dans le temps et l’espace et s’il reconnaĂźt les gens.
Beaucoup de ces personnes ùgées sont confuses non seulement à
cause d’une maladie systĂ©mique sous-jacente.

La confusion peut ĂȘtre provoquĂ©e par une lĂ©gĂšre ischĂ©mie


cĂ©rĂ©brale. L’examen des jambes peut relever la prĂ©sence d’on
ƓdĂšme causĂ© par l’insuffisance cardiaque congestive et la
disparition des poules pĂ©riphĂ©riques entraĂźnĂ©e par l’artĂ©riosclĂ©rose.
La fonte musculaire peut ĂȘtre Ă©vidente.

De plus, on évalue la déshydratation, qui est fréquente chez


les personnes ùgées. On encourage le client à mouvoir toutes ses
articulations, sauf celles de la hanche et du genou ainsi qu’à faire des
exercices de respiration profonde et de toux pour que la ventilation
pulmonaire soit adéquate. Pour prévenir la thromboembolie, on
administre des anticoagulants, comme l’hĂ©parine Ă  faible dose par
voie sous-cutanée, la warfarine, le dextran de faible masse molaire et
l’aspirine, à partir du moment de l’admission jusqu’à ce que la
personne puisse se déplacer facilement.

3. Traitement chirurgical

L’objectif du traitement chirurgical pour une fracture de la


hanche est de réaliser une fixation satisfaisante pour que
l’immobilisation ne dure pas trop longtemps et pour Ă©viter les
complications mĂ©dicales secondaires. L’opĂ©ration consiste Ă  (1)

168
réduire la fracture et à faire une fixation interne ou à (2) remplacer la
tĂȘte du fĂ©mur par une prothĂšse.

AprĂšs l’anesthĂ©sie gĂ©nĂ©rale ou rachidienne, on rĂ©duit la


fracture du col fémur sous image radiographique amplifiée.

On fixe la fracture avec des clous, un plaque, des broches


multiples ou des dispositifs avec vis compressives. Le dispositif de
fixation est choisi en fonction de l’endroit fracturĂ© et des prĂ©fĂ©rences
du chirurgien. Une réduction adéquate st importante pour assurer la
guérison (meilleur est la fixation, plus rapide sera la guérison).

On installe une prothĂšse pour remplacer la tĂȘte du fĂ©mur


lorsqu’on ne peut pas rĂ©duire la fracture d’une façon satisfaisante ou
lorsque les clous ne peuvent pas ĂȘtre fixĂ©s adĂ©quatement. Certains
orthopĂ©distes prĂȘtĂšrent cette mĂ©thode, car la non –consolidation et la
nĂ©crose vasculaire de la tĂȘte fĂ©morale sont des complications
frĂ©quentes lorsqu’on pratique la fixation interne. Il semble cependant
qu’avec la prothĂšse, le taux de morbiditĂ© (infection et luxation de la
prothĂšse) et le taux de mortalitĂ© sont plus Ă©levĂ©s qu’avec la rĂ©duction
par fixation interne. On préfÚre généralement tenter de sauver la
hanche plutît que d’installer une prothùse. Le remplacement total de
la hanche se fait chez des clients sĂ©lectionnĂ©s qui ne peuvent ĂȘtre
soignés avec grande satisfaction.

4. Soins postopératoires

Les soins postopératoires immédiats sont semblables à ceux


des autres clients ayant subi une intervention chirurgicale majeure. Il
faut cependant prĂȘter plus d’attention Ă  la prĂ©vention des problĂšmes
médicaux secondaires et au rétablissement précoce de la mobilité du
client afin que le fonctionnement autonome puisse ĂȘtre assurĂ©.

Durant les premiÚres 24 h à 48 h, on fait tout pour atténuer la


douleur et pour prévenir les complications respiratoires. On
encourage le client à faire des activités au lit. Un oreiller placé entre
les jambes maintient l’alignement et procure le soutien nĂ©cessaire
pour tourner le client. Des flexions des pieds doivent s’effectuer
toutes les heures (exercices de contraction des mollets). On
administre des antibiotiques. On surveille l’hydratation, la nutrition en
général et les excréta.

5. Retournement

On retourne le client sur le membre non blessé en utilisant la


méthode suivante :

169
On place un oreiller entre les jambes pour garder le membre
atteint en position d’abduction. On tire ensuite trùs
lentement le client sur cĂŽtĂ©. Lorsque la douleur initiale s’est
attĂ©nuĂ©e et que l’incision est guĂ©rie, on tourne le client de la
mĂȘme maniĂšre sur la hanche blessĂ©e.

6. Exercice

Il est aussi trĂšs important que le client fasse le plus


d’exercices possible en s’aidant du trapùze suspendu au-dessus de
son lit. En plus d’utiliser le trapùze, le client doit continuer à faire des
exercices avec les triceps et avec les épaules afin de mieux se
préparer à la marche.

DĂšs le second ou le troisiĂšme jour aprĂšs l’opĂ©ration, le client


se sent gĂ©nĂ©ralement mieux et il peut s’asseoir dans un fauteuil avec
de l’aide. Dùs le troisiùme jour, il peut commencer à marcher, mais
avec l’aide de quelqu’un. La masse qu’il a l’autorisation de faire
porter sur le membre atteint dépend de la stabilité de la réduction et
de la localisation de la stabilité de la réduction et de la localisation de
la fracture. C’est le mĂ©decin qui fixe cette masse et le dĂ©lai au bout
duquel le client pourra supporter toute sa masse avec le membre
fracturĂ©. Les physiothĂ©rapeutes travaillent avec le client pour qu’il
puisse marcher et qu’il utilise les bĂ©quilles ou l’ambulateur d’une
maniÚre sûre.

Il faut compter de 10 jours à trois semaines aprÚs la réduction


pour que le client puisse quitter le centre hospitalier. Il sera peut-ĂȘtre
nécessaire de réaliser quelques modifications à la maison pour que le
convalescent puisse utiliser les bĂ©quilles ou l’ambulateur d’une
maniĂšre sĂ»re et qu’il puisse continuer Ă  se soigner.

Selon les manifestations cliniques et l’évaluation initiale de


l’infirmiĂšre, le client ĂągĂ© dont la hanche est fracturĂ©e fait face Ă 
certains problùmes que les interventions de l’infirmiùre doivent aider
à résoudre.

7. Interventions de l’infirmiùre

Encourager le client à décrire le type et la localisation de la


douleur. Manipuler doucement le membre blessé. Utiliser les
techniques adéquates pour changer le client de position. Trouver la
bonne position pour le bien ĂȘtre du client.

Appliquer l’extension de Buck ou stabiliser la fracture avec


des sacs de sable jusqu’à la fixation chirurgicale. Instaurer des

170
mesures qui modifient l’expĂ©rience de la douleur. Donner des
analgĂ©siques en fonction de l’état du client. Evaluer les rĂ©actions du
client aux médicaments. Rassurer le client en lui disant que le
malaise diminuera aprÚs la réduction et la fixation.

Tension émotionnelle reliée à la blessure, à la


dĂ©pendance et Ă  l’intervention chirurgicale.

Encourager le client Ă  exprimer ses soucis et Ă  discuter des


conséquences de la fracture de la hanche. Reconnaßtre et encourager
l’utilisation des mĂ©canismes d’adaptation. Faire participer les
proches du client et les services d’aide lorsque la situation l’exige :
contacter les services sociaux si nécessaire.

Expliquer au client le traitement envisagé pour favoriser une


attitude positive face à la rééducation. Enseigner les exercices
suivant : amplitude de mouvement, exercices respiratoires, exercices
isométriques et contraction des mollets.

S’assurer que le client est dans le meilleur Ă©tat possible avant


l’opĂ©ration : Coordonner les tests d’évaluation des systĂšmes cardio-
vasculaire, pulmonaire, rĂ©nal et hĂ©matologique. Eviter d’épuiser la
réserve cardiaque en administrant lentement les liquides par voie
intraveineuse.

Encourager le client à suivre un régime alimentaire équilibré


et riche en protéines et en vitamine C. Encourager le client à poser de
questions à propos des son opération. Expliquer au client les routines
et les procédés.

Encourager le client à participer aux activités quotidiennes en


fonction de ses capacitĂ©s. Evaluer l’état du client avant sa blessure.

PossibilitĂ© de dĂ©veloppement d’une confusion mentale reliĂ©e


à une maladie systémique sous-jacente ou à un milieu étranger :
encourager le client Ă  utiliser ses lunettes et son appareil acoustique.
Effectuer des activitĂ©s et fournir des objectifs favorisant l’orientation
(identification des personnes et de l’heure, horloge, calendrier,
télévision et photographies). Réduire au minimum le nombre de
personnes qui travaillent avec le client. Encourager Ă  participer Ă  des
conversations. Encourager le client Ă  participer Ă  son hygiĂšne et Ă  son
alimentation.

171
ProblĂšmes possibles reliĂ©es Ă  l’immobilitĂ©.

Lesions cutanées:
- Changer fréquemment la position du client pour soulager les
régions comprimées.
- Employer un matelas Ă  gonflement alternatif ou un matelas
de caoutchouc mousse pour minimiser le risque d’escarres de
décubitus. Inspecter et masser fréquemment les régions
comprimées au niveau des proéminences osseuses (talon, sacrum,
épaules, coudes).
- Placer une peau de mouton sous les jambes. Garder la peau
sÚche pour prévenir les lésions.

Stase veineuse et thromboembolie

- Surélever le pied du lit de 30° si possible, pour favoriser le


drainage veineux. Enseigner des exercices pour les mollets en
encourager le client Ă  les faire.

8. Principaux problĂšmes du client et intervention de


l'infirmier

Encourager le client Ă  porter des bas Ă©lastiques, sauf si c’est


contre-indiqué. Examiner les jambes pour détecter les signes de
thrombophlébite. Administrer les anticoagulants à faibles doses qui
ont été prescrits.

a) Période pré opératoire

ProblĂšmes respiratoires

Ausculter les poumons pour déceler les bruits respiratoires


adventices ou la diminution des bruits respiratoires. (La pneumonie
est une cause fréquente de décÚs chez les personnes ùgées).
Encourager le client Ă  faire des exercices respiratoires. Encourager le
client Ă  boire.

ProblĂšme des voies urinaires.

Eviter le cathéter à demeure et les cathétérismes pour


rĂ©duire les risques d’infection. Encourager le client Ă  utiliser le basin
de lit ou l’urinal pour rĂ©duire la stase urinaire. Encourager le client Ă 
boire beaucoup de liquides, mais en respectent les limites cardio-
rĂ©nales. Surveiller la coloration, l’odeur et le volume de l’urine Ă©mise.

172
b) Période post opératoire

Les problÚmes préopératoires peuvent persister durant la


période postopératoire et les soins infirmiÚres permettent de la
résoudre.

1. La douleur et l’inconfort reliĂ©s Ă  l’opĂ©ration et aux lĂ©sions des


tissus mous.

Soulager la douleur. Encourager le client Ă  prendre des


analgésiques et à suivre des stratégies destinées à soulager la
douleur. Evaluer les réactions du client aux mesures destinées à
atténue la douleur. Changer fréquemment la position du client,
soutenir le membre blessé. Placer des oreillers entre les jambes pour
soutenir le membre blessé.

2. Perte de l’autonomie reliĂ©e au besoin d’aide pour rĂ©aliser


les auto-soins.

Evaluer l’aide nĂ©cessaire au client pour son hygiĂšne, son


alimentation et ses mouvements.

Fournir l’aide nĂ©cessaire au client trĂšs rapidement pour


rĂ©duire se frustration d’ĂȘtre dĂ©pendant. Encourager le client Ă 
participer le plus possible en bĂątissant avec lui un horaire de soins.
Encourager le client à participer à ses soins si son état le permet.
Féliciter le client pour ses efforts et ses accomplissements.

3. Possibilité de mauvaise cicatrisation de la fracture ou de la


plaie

Etablir le niveau d’indĂ©pendance qui favorise la guĂ©rison de la


fracture. Planifier avec le client et sa famille l’aide requise aprùs
l’hospitalisation. Esquisser un plan de soins anticipĂ©. Modifier ce plan
avec le client pour qu’il puisse y participer. Encourager le client à
participer aux changements de position. EntraĂźner le client Ă  :
contracter ses mollets. Faire des exercices isométriques avec les
quadriceps et les muscles fessiers. Respirer profondément et à
tousser. Encourager le client à prendre beaucoup de protéines et de
vitamines. Rappeler au client qu’il doit garder les jambes en
adduction grĂące Ă  un oreiller ou rester en jambe pour favoriser.
Surélever la jambe pour favoriser le drainage veineux. Faire porter
des bas Ă©lastiques pour rĂ©duire l’ƓdĂšme en aidant la circulation
veineuse.

173
Evaluer l’état neurovasculaire du membre blessĂ©. Surveiller
l’état neurovasculaire du membre blessĂ©. Surveiller le drainage de la
plaie. La quantité recueillie doit diminuer au cours des premiÚres 24 h
à 48 h. Surveiller les signes vitaux pour détecter toute anomalie.
Surveiller la cicatrisation de la plaie. Surveiller les signes vitaux pour
détecter toute anomalie. Surveiller la cicatrisation de la plaie.

4. Immobilisation reliée à la fixation interne et à la fracture.

Encourager le client Ă  bouger pour diminuer les effets de


l’alitement. Assurer les ajustements. Assurer les ajustements cardio-
vasculaires lorsque le client est assis avant qu’il ne se dĂ©place. Aider
le client Ă  se mettre dans le fauteuil roulant plusieurs fois par jour
aussitĂŽt que possible (habituellement 24 Ă  72 h aprĂšs l’opĂ©ration).
Faire observer les limites du support de la masse par la jambe que le
médecin a prescrites qui sont reliées à la stabilité de la réduction
(aucun support ou support partiel).

Faire des exercices avec les muscles fessiers et les


quadriceps. Faire des dorsi-flexions avec les pieds fléchir et étendre
les genoux pour éviter les contractures. Renforcer les membres
supérieurs.

Collaborer avec le physiothérapeute pour la progression des


activitĂ©s. Superviser l’utilisation des dispositifs orthopĂ©diques. Revoir
avec le client les conditions de sĂ©curitĂ© Ă  respecter lorsqu’il utilise
des dispositifs orthopédiques. Evaluer si le client se sert des
dispositifs orthopĂ©diques d’une maniĂšre sĂ»re. VĂ©rifier que le client
marche en respectant les limites prescrites pour le support de la
masse. Evaluer le niveau de mobilitĂ© du client avant qu’il n’obtienne
son congé.

Planifier avec le client et sa famille les modifications requises


pour les soins post-hospitaliers, reliĂ©es Ă  l’immobilitĂ© rĂ©siduelle.

5. ProblĂšmes possible entraĂźnĂ©s par l’immobilitĂ©. LĂ©sions cutanĂ©es,


stases veineuses et thromboembolie, problĂšmes respiratoires.
ProblĂšmes des voies urinaires.

c) ProblĂšmes Ă  long terme reliĂ©s Ă  l’opĂ©ration et Ă  la fracture

Infection

Evaluer la persistance d’un malaise modĂ©rĂ© Ă  la hanche,


d’une tempĂ©rature lĂ©gĂšrement au-dessus de la normale et d’un taux

174
de sĂ©dimentation Ă©levĂ© 2 Ă  3 mois aprĂšs l’hospitalisation. Demander
une évaluation radiologique de la hanche.

175
Non-consolidation et nécrose vasculaire.

Evaluer la persistance des malaises et la limitation de


l’amplitude de mouvement. Demander une Ă©valuation radiologique de
la hanche.

Défaillance du dispositif de fixation interne

Evaluer l’existence d’un dĂ©salignement, d’une difformitĂ©, d’un


malaise croissant et de diminution de l’amplitude de mouvement.
Demander une évaluation radiologique de la hanche.

d) Fractures du corps du fémur

Chez l’adulte, il faut une force considĂ©rable pour casser le


corps du fémur. La plupart du temps, ce type de fracture se produit
chez le jeune homme qui a sui un accident de la circulation ou qui est
tombĂ© d’une certaine hauteur. On peut frĂ©quemment observer en
mĂȘme temps les problĂšmes associĂ©s aux lĂ©sions multiples.

1. Evaluation initiale

La cuisse est grosse, déformée et sensible. La fracture peut


ĂȘtre transverse, oblique, siphoĂŻde ou comminutive. Le client est
souvent en état de choc imminent, car la perte de deux à trois unités
de sang Ă  travers les tissus est frĂ©quente. On doit examiner l’état
neurovasculaire du membre et en particulier la circulation au niveau
du pied. (Vérifier les pouls poplité et pédieux ainsi que le remplissage
des capillaires des orteils). Il peut également coexister une luxation
de la hanche et du genou.

2. Soins

Le traitement commence par une élongation cutanée pour


immobiliser la fracture afin d’éviter que les tissus mous ne soient
endommagés davantage. En général, on applique un dispositif
d’élongation transosseuse (Ă©longation par suspension avec Ă©lingues)
durant une certaine pĂ©riode pour obtenir l’éloignement des fragments
osseux avant la fixation interne ou pour réussir la réduction et
l’immobilisation de fracture avant la pose d’un plñtre avec attelles.

Pour préserver la puissance musculaire, le client doit exécuter


réguliÚrement des exercices avec la jambe, le pied et les orteils La
diminution de la mobilité du genou est une complication fréquente
aprÚs une fracture du corps du fémur. Il faut donc commencer le plus

176
tÎt possible à faire exécuter des exercices avec le quadriceps. DÚs
qu’il est guĂ©ri, le client doit faire des exercices actifs et passifs avec
le genou. Pour se préparer à la marche, le client doit faire des
exercices destinés à augmenter graduellement la puissance des
membres supĂ©rieurs. Une surveillance continue de l’état
neurovasculaire est nécessaire.

La fixation interne est habituellement effectuée de 7 à 10


jours aprùs l’accident. On insùre une tige de Kuntscher, de Scheneider
ou de Sampson Ă  l’intĂ©rieur du canal mĂ©dullaire, ce qui accĂ©lĂ©rera la
reprise des mouvements. Les exercices actifs sont importants pour
améliorer la circulation et accroßtre les charges électriques au siÚge
de la fracture, ce qui favorise la guérison. Il est aussi possible
d’utiliser deux plaques de compression mais celles-ci doivent ĂȘtre
stabilisées par un spica ou un plùtre. De plus, ces plaques doivent
ĂȘtre enlevĂ©es ; l’ostĂ©oporose peut alors crĂ©er un problĂšme.

Pour les fractures médiane et distale du corps du fémur, on


utilise souvent le plĂątre avec ateliers. Deux Ă  quatre semaines aprĂšs
l’accident, lorsque la douleur et la tumĂ©faction ont disparu, on cesse
l’élongation transosseuse et on installe un plĂątre avec attelles. Le
client commence par appuyer une masse minimale sur le membre
atteint et progresse ensuite jusqu’à lui faire porter toute sa masse. La
marche accélÚre la cicatrisation. Le plùtre avec attelles se porte
durant 12 Ă  14 semaines.

c) Fractures du tibia et du péroné

La fracture la plus fréquente qui se produit au-dessous du


genou est celle qui touche le tiers inférieur (distal) du tibia.

1. Soins

On soigne la plupart des fractures fermées du tibia en faisant


une réduction par traitement orthopédique et une immobilisation
initiale grĂące Ă  un plĂątre long de la jambe. Au bout de 7 Ă  10 jours, le
client peut marcher normalement, ce qui diminue l’Ɠdùme,
augmente la circulation et abaisse considérablement les risques de
déplacement de fragments osseux, car le plùtre exerce une influence
sur la distribution des forces au niveau de la fracture. Au bout de trois
Ă  quatre semaines, on change le plĂątre long pour un plĂątre court qui
permet alors au genou de bouger. La guérison peut prendre de 16 à
24 semaines.

On soigne les fractures ouvertes et comminutives grĂące Ă 


l’élongation ( en utilisant l’attelle de Thomas ou le cadre de Böhler)

177
ou Ă  un dispositif de fixation externe. La technique des broches avec
plĂątre s’utilise lorsque la rĂ©duction est difficile Ă  maintenir. Durant six
semaines, aucune masse ne doit ĂȘtre supportĂ©e par le membre. Dans
certains cas, on préfÚre installer des clous de Lottes et des plaques de
compression.

Comme pour toutes les fractures du membre inférieur, il est


nĂ©cessaire de surĂ©lever la jambe pour rĂ©duire l’ƓdĂšme et de
poursuivre l’évaluation neurovasculaire. Il faut dĂ©tecter rapidement
l’apparition du syndrome du compartiment antĂ©rieur et le traiter dĂšs
que possible, sinon la déficience fonctionnelle peut devenir
permanente.

d) Fractures de la colonne dorsale et lombaire

Les traumatisme des vertĂšbres de la colonnes dorsale et


lombaire peuvent affecter (1) le corps vertébral, (2) la lame et
l’apophyse articulaire et (3) les apophyses Ă©pineuses ou transverses.
On associe des déficits neurologiques à environ 5% ou moins des
fractures de la colonne causées par des blessures indirectes comme
le port d’objet trop lourd, la contraction soudaine d’un muscle ou un
mouvement qui dépasse les limites physiologiques. Ce sont les
vertÚbres D12 et L2 qui sont les plus vulnérables aux fractures.

L’évaluation la plus importante consiste Ă  dĂ©terminer si la


moelle épinoiÚre a subi un dommage et si la fracture est stable ou
non. Pendant ce temps, l’immobilisation est essentielle. Si l’on
constate un trouble neurologique, il faut décomprimer
immédiatement la moelle épiniÚre en faisant une laminectomie suivie
d’une fusion.

En cas de fracture vertébrale stable, seule la structure


antérieure de la colonne (corps vertébraux et disques
intervertébraux) ou la structure postérieur (arc neural, apophyses
articulaires et ligaments) s’est rompue. Les fractures instables se
produisent dans le cas de luxations et la rupture touche alors Ă  la fois
les portions antérieures et postérieures de la colonne.

Les fractures stables de la colonne (causées par la flexion,


l’extension, la compression axiale, les courbures latĂ©rales ou
l’étirement) se traitent d’une façon conservatrice. Le client reste alitĂ©
jusqu’à ce que la douleur disparaisse (de quelques jours à deux ou
trois semaines). On prescrit un corset lorsque le client commence Ă  se
déplacer et à reprendre ses activités. On peut conseiller des
exercices de flexion du dos (comme les exerces de Williams) pour

178
amplifier la flexion de la colonne vertébrale et pour renforcer les
muscles dorsaux et abdominaux.

Dans les cas de fracture instable de la colonne, le client doit


rester au repos complet au lit jusqu’à ce que l’on ait fait la rĂ©duction
chirurgicale et la fixation grĂące Ă  une arthrodĂšse et Ă  l'implantation
de la tige de Harrington. Le client peut commencer Ă  marcher aussitĂŽt
aprĂšs l’opĂ©ration avec l’aide d’un support externe comme un corset
ou un plĂątre. Le traitement conservateur en un repos strict au lit
pendant 12 semaines avec un alignement adĂ©quat. Il faut s’étendre Ă 
voir apparaĂźtre les problĂšmes associĂ©s Ă  l’immobilitĂ©.

L’éducation du client doit porter sur une posture correcte, des


mouvements respectant la mécanique corporelle et, lorsque la
guérison est suffisamment avancée, sur des exercices pour renforcer
le dos.

e) Fractures du bassin

1. Evaluation initiale

Le traitement vise à soigner les lésions à la vessie, au rectum,


aux intestins et aux autres organes abdominaux. L’urine du client
est analysée afin de détecter la présence de sang, qui indiquerait
une lĂ©sion des voies urinaires. Si l’on soupçonne une telle lĂ©sion, on
complĂšte l’évaluation par un cysto-urĂ©trogramme et un urogramme
intraveineux. On examine Ă©galement l’abdomen et on fait un lavage
pĂ©ritonĂ©al pour dĂ©tecter les signes d’une hĂ©morragie intra
abdominale. On note les pouls périphériques des deux membres
intĂ©rieurs, car leur absence peut signifier que l’artĂšre iliaque ou l’une
de ses branches a été endommagée. La manipulation du client se
fera avec prudence afin de ne pas aggraver le choc. Le traitement
des fractures passe aprĂšs celui de l’hĂ©morragie et des blessures intra
abdominales, thoraciques et crĂąniennes.

DĂšs que l’état du client est stabilisĂ©, on s’occupe des


fractures du bassin. On maintient une évaluation continue des autres
systÚmes. On maintien une évaluation continue d autres systÚmes.
L’IlĂ©us paralytique peut survenir, Ă  cause de la fracture du bassin et
de l’immobilitĂ©. La plupart des fractures du basin guĂ©rissent
rapidement, car les os iliaques sont constitués en grande partie par
de l’os spongieux dont la vascularisation est riche.

2. Soins

179
Le traitement n’exige pas d’opĂ©ration mais un repos au lit
avec Ă©longation transosseuse Ă  l’aide d’une Ă©lingue pelvienne ou
avec un double spica de la hanche, afin d’immobiliser la fracture. Le
type d’immobilisation dĂ©pend du siĂšge de la fracture et de la stabilitĂ©
résultante de la ceinture pelvienne.

Pour beaucoup de personnes qui souffrent de fractures du


sacrum et du bassin sans rupture de la ceinture pelvienne.

Le repos au lit est le seul traitement nécessaire. Pour donner


plus de stabilité, on place une planche sous le matelas. On retourne le
client tout d’une piùce.

Pour les fractures qui atteignent la ceinture pelvienne et


celles qui touchent aux régions supportant la masse corporelle, on fait
une élongation transosseuse pour réduire le déplacement et on place
le client sur le cÎté avec un spica ou un fixateur externe.

Lorsque les deux cÎtés du basin ont subi des fractures, on


utilise une Ă©lingue pelvienne pour immobiliser le bassin d’un seul
tenant, ce qui permet au client de bouger le reste de son corps en
souffrant au client de bouger le reste de son corps en souffrant moins.
Cette élingue permet au bassin de moins peser sur le matelas.

L’élingue peut ĂȘtre repliĂ©e sous les fesses afin que le client
puisse utiliser le basin de lit. (Quelques orthopédistes acceptent que
l’élingue soit relĂąchĂ©e pendant certains soins infirmiers lorsque l’état
du client le permet). Comme les soins de la peau restent un
problĂšme, on peut placer une peau de mouton sous les mains entre
l’élignue et les fesses pour donner les soins nĂ©cessaires.

Si la symphyse pubienne s’est sĂ©parĂ©e, on doit appliquer une


force de compression en croisant les cordes reliant les extrémités de
l’élingue aux masses. On ajoute l’élingue pelvienne pour qu’elle
exerce une progression d’un cĂŽtĂ© vers l’autre afin de corriger la
sĂ©paration des os. Puisque l’élingue exerce une pression sur la rĂ©gion
trochantĂ©rienne, le client peut souffrir d’escarres dans cette rĂ©gion.

Lorsqu’il s’agit d’une fracture de la cavitĂ© cotyloĂŻde, il est


généralement nécessaire de faire une réduction chirurgicale et une
fixation Ă  l’aide de plusieurs vis ou d’établir une Ă©longation
transosseuse latérale directe en insérant une grosse vis
trochantĂ©rienne Ă  l’intĂ©rieur de la tĂȘte du fĂ©mur.

Durant la pĂ©riode d’immobilitĂ©, les exercices (flexion des


jambes, exercices respiratoires, amplitude de mouvement et

180
renforcement musculaire), les bas Ă©lastiques et l’élĂ©vation du pied du
lit permettent de lutter contre les effets de l’alitement prolongĂ©.
Lorsque la cicatrisation osseuse a eu lieu, le client commence Ă 
marcher en utilisant généralement des béquilles.

181
7. NURSING EN CAS D’AMPUTATION
L’amputation d’un membre devient souvent nĂ©cessaire Ă  la
suite d’une maladie vasculaire pĂ©riphĂ©rique, d’une blessure,
(Ă©crasement, brĂ»lure, gelure, brĂ»lure Ă©lectrique), d’une malformation
congĂ©nitale ou d’une tumeur maligne. Parmi toutes ces causes, la
maladie vasculaire entraßne la majorité des amputations ces membres
inférieurs.

7.1. Aspects psychologiques,

L’amputation force l’individu Ă  faire d’énormes efforts pour


s’adapter. L’adaptation du client Ă  l’amputation dĂ©pend non
seulement d son Ă©tat physique et de la possibilitĂ© d’utiliser une
prothùse mais aussi de la perception qu’il a de son handicap. La
modification de l’image corporelle doit ĂȘtre intĂ©grĂ© sans perte de
l’estime de soi.

Une amputation amĂšne un handicap physique permanent qui


a des effets certains sur les plans physiologique, psychologique et
social. Le client doit accepter ses limites de façon réaliste. Le
médecin, les infirmiÚres, le prothésiste et les physiothérapeutes
collaborent tous pour aider le client Ă  apporter les changements
nécessaires dans son mode de vie, en dérangeant le moins possible
ses activité quotidienne.

7.2. Evaluation initiale

Avant l’opĂ©ration, il faut Ă©valuer l’état de la circulation


du membre grĂące Ă  des examens physiques (coloration,
température, pouls palpables, réactions au changement de
position) et Ă  l’artĂ©riographie. Pour Ă©valuer la circulation
artérielle, on peut utiliser un appareil à effet Doppler. On
doit Ă©galement Ă©valuer l’état circulatoire du membre sain. S’il
y a une infection ou une gagĂšrent, on fait des cultures et
tous les efforts sont orientĂ©s vers le traitement de l’affection.
On Ă©value l’état nutritionnel et, lorsque cela s’avĂšre
nĂ©cessaire, on d’autres problĂšmes comme la dĂ©shydratation,
l’anĂ©mie, l’insuffisance cardiaque et le diabĂšte sucrĂ©, on le
soigne afin qu’il soit dans le meilleur Ă©tat possible avant
l’opĂ©ration.

L’état psychologique du client affecte directement sa rĂ©action


Ă  l’amputation et Ă  la rééducation. La victime d’une amputation
traumatique est souvent un jeune homme qui a subi un accident de la

182
circulation. Il lui faudra généralement une longue période pour
accepter cette perte permanente. Les réactions sont imprévisibles et
peuvent varier de l’hostilitĂ© franche et amĂšne Ă  l’euphorie. Les
amputations thérapeutiques à la suite de longues maladies peuvent
soulager le client de la douleur, de l’incapacitĂ© et de la dĂ©pendance.
Ces clients ont eu du temps pour réfléchir à leur état et pour parvenir
à accepter l’amputation.

7.3. ProblĂšmes du client et diagnostics infirmiers

Les problÚmes du client comprennent : la dégradation de


l’image corporelle entraĂźnĂ©e par l’amputation ;les complications
possibles Ă  la suite de l’opĂ©ration ; la perte de l’autonomie causĂ©e par
la maladie ou l’amputation ; et le non–respect possible du rĂ©gime
thérapeutique relié à un manque de compréhension.

7.4. Planification et intervention

Les principaux objectifs du client sont les suivants :

- Accepter la modification de son image corporelle.


- Ne pas avoir de complication associĂ©e Ă  l’amputation.
- Retrouver son autonomie
- Respecter le régime thérapeutique.

Preparation psychologique.

On ne doit pas négliger la préparation psychologique. Le fait


de savoir ce qui l’attend peut rĂ©duire l’anxiĂ©tĂ© du client. On peut
entretenir l’optimisme et la motivation du client en l’aidant à se
rendre compte que l’amputation est la premiĂšre Ă©tape vers son
rĂ©tablissement et qu’il lui sera alors possible d’affecter ses activitĂ©s
quotidiennes et de devenir autonome.

Lorsque l’amputation s’avĂšre nĂ©cessaire Ă  la suite d’un


accident, il est difficile de préparer psychologiquement le client. Pour
l’aider à accepter la perte de son membre, on doit adopter une
approche rĂ©aliste et l’aider Ă  participer Ă  ses soins et Ă  des activitĂ©s
de rééducation.

Durant toute la pĂ©riode d rééducation, on doit aider l’amputĂ©


afin qu’il apprenne à vivre sans son membre perdu. L’infirmiùre doit
accepter les frustrations qu’il peut ĂȘtre dĂ©pressif et renfermĂ©. La
participation active du client Ă  ses propres soins et Ă  l’établissement
d’objectifs rĂ©alistes peut amĂ©liorer son Ă©tat psychologique. Il faut

183
aussi compter sur l’aide et l’acceptation de la famille pour arriver à
ces fins.

184
7.5. Amputations du membre inférieur

7.5.1. Niveau d’amputation

Les amputations sont généralement effectuées en rabattant un


lambeau de tissus mous pour recouvrir l’extrĂ©mitĂ© de l’os. Deux
facteurs dĂ©terminent le niveau d’amputation : la circulation dans le
membre et les conditions requises pour le port d’un membre artificiel
(prothÚse). En général, on tente de préserver la plus grande partie du
membre possible et de conserver le genou intact. Presque tous les
niveaux d’amputation permettent l’ajustement d’une prothùse. La
dĂ©pense d’énergie et les demandes cardio-vasculaires reliĂ©es Ă 
l’utilisation d’une prothùse pour marcher augmentent d’autant plus
que le niveau de l’amputation est Ă©levĂ©.

7.5.2. ProthĂšse

Quelques clients peuvent ĂȘtre sĂ©lectionnĂ©s pour porter une


prothÚse. Dans ce cas, le médecin discutera avec le client des
possibilitĂ©s d’en utiliser une. Les clients qui ne peuvent pas porter de
prothùse sont ceux qui souffrent d’infection, d’une maladie des
vaisseaux pĂ©riphĂ©riques. Les autres raisons qui empĂȘchent la marche
avec une prothÚse comprennent le diabÚte sucré, la maladie
cardiaque, l’accident vasculaire cĂ©rĂ©bral, l’artĂ©riosclĂ©rose oblitĂ©rante
et l’ñge avancĂ©.

7.5.3. Conditionnement physique préopératoire.

Si l’amputation n’est pas urgente, il faut faire des efforts pour


renforcer les membres supérieurs ainsi que le tronc et les muscles
abdominaux. Les muscles extenseurs du bras et les muscles
abaisseurs de l’épaule doivent particuliĂšrement ĂȘtre renforcĂ©s car ils
ont un rÎle important à jouer dans la marche avec béquilles. Le client
peut étendre et fléchir les bras en tenant des masses. Il peut aussi
faire des tractions avec les bras, en position ventrale, et se soulever
en s’appuyant sur la paume des mains, en position assise, ce qui
renforcera les triceps.

En plus de renforcer les muscles de ses bras, le client doit


s’entraĂźner Ă  marcher avec des bĂ©quilles afin d’ĂȘtre mieux prĂ©parĂ© Ă 
le faire aprĂšs l’opĂ©ration.

185
7.5.4. Soins postopératoires

Durant les premiÚres 24 h, spécialement chez es personnes


ùgées, une situation semblable à un état vraiment compte que sa
jambe a été amputée. La prise de conscience peut lui donner un
choc, mĂȘme s’il savait avant l’intervention qu’on pratiquerait une
amputation. A cause du traumatisme psychologique, il est important
d’accepter le sentiment de frustration et le comportement du client,
et de l’aider à modifier son image de soi aprùs l’amputation ; cet
ajustement demande beaucoup de temps.

7.5.5. Complications possibles

Aprùs n’importe quelle intervention chirurgicale, l’infirmiùre


doit veiller au rĂ©tablissement de l’homĂ©ostasie et Ă  la prĂ©vention des
problĂšmes relatifs Ă  l’anesthĂ©sie et Ă  l’immobilitĂ©. Elle doit Ă©valuer la
fonction respiratoire et encourager le client Ă  tousser et Ă  respirer
profondĂ©ment, rĂ©tablir l’équilibre liquidien et nutritionnel et surveiller
la fonction excrétoire. Le plan de soins comprend aussi les
changements de position et les soins d’hygiĂšne gĂ©nĂ©rale. La douleur
au niveau de l’incision chirurgicale peut ĂȘtre soulagĂ©. Les amputĂ©s
ressentent souvent le phénomÚne du membre fantÎme, et peuvent
alors décrire des douleurs survenant dans la partie amputée du
membre. Ces douleurs existent réellement et le client ainsi que
l’infirmiùre doivent les accepter.

Ces sensations anormales disparaßtront éventuellement mais


elles inquiétant néanmoins le client. La hologenÚse de ce
phĂ©nomĂšne demeure inconnue. Cependant, l’incidence du membre
fantĂŽme diminue si le client reste actif. Le membre fantĂŽme survient
de deux Ă  trois mois aprĂšs l’opĂ©ration, surtout chez ceux qui ont Ă©tĂ©
amputé au dessus du genou.

Si l’amputĂ© est une personne ĂągĂ©e et affaiblie, et qu’elle


souffre du diabĂšte ou de l’artĂ©riosclĂ©rose, des soins particuliers lui
seront donnĂ©s pour Ă©viter que le moignon ne s’infecte. Ce type de
client souffre frĂ©quemment d’incontinence urinaire et fĂ©cale qui
souille le pansement et la partie, du membre restante. Dans ce cas,
on nettoie celle-ci Ă  l’eau et au savon. Une feuille de plastique fixĂ©e
par un ruban adhésif autour du membre peut le protéger des
souillures.

7.5.6. Bandages des moignons

186
Pour soigner les moignons, on utilise soit un bandage
lĂ©gĂšrement compressif, soit un bandage rigide, chacun d’eux
demandant un traitement différent.

a. Bandage légÚrement compressif

ImmĂ©diatement aprĂšs l’opĂ©ration, on enveloppe le moignon


avec un bandage lñche. Le problùme qu’il faut craindre le plus est
l’hĂ©morragie massive causĂ©e par une ligature qui se relĂąche. On doit
donc surveiller tout signe ou symptĂŽme de saignement.
- Il est nécessaire de surveiller les signes vitaux et
d’observer frĂ©quemment le drainage par succion.
- ImmĂ©diatement aprĂšs l’opĂ©ration, le saignement peut
survenir lentement ou prendre la forme d’une hĂ©morragie
massive causĂ©e par le relĂąchement d’une ligature.
- On dispose prùs du lit un grand garrot qu’on utilisera si
nécessaire.
- Prévenir rapidement le chirurgien si un saignement,
excessif se produit.

Selon les préférences du chirurgien, on placera le membre


restant en extension ou en élévation pour une brÚve période aprÚs
l’opĂ©ration.

Dans le cas d’une Ă©lĂ©vation, on soulĂšve le pied du lit.


- Pour éviter une contraction de flexion au niveau de la
hache, on évite de placer un oreiller sous le membre
amputĂ©. La contracture de l’articulation voisine du
moignon demeure une complication courante.

Parfois, si l’amputation est faite à cause d’une infection, on


opÚre selon la méthode de la guillotine sans tenter de suturer la
peau. Pour prévenir la rétraction de la peau, on fait une élongation et
la cicatrisation peut éventuellement se produire. Les principes
concernant les soins infirmiĂšres du client sous Ă©longation s’appliquent
dans ce cas.

b. Bandage rigide

ImmĂ©diatement aprĂšs l’opĂ©ration, on fait un bandage plĂątrĂ©


rigide et on l’équipe pour recevoir une extension (pilon) et un pied
artificiel. On recouvre le moignon d’une stockait stĂ©rile aprĂšs
l’amputation. On place des coussins feutrĂ©s aux endroits sensibles Ă 
la pression. En commençant Ă  la partie distale, l’orthopĂ©diste
enveloppe le moignon de bandages élastiques imprégnés de plùtre de

187
Paris, en maintenant une pression ferme et égale. Il prend soin de ne
pas comprimer le circulation. Cette technique du pansement rigide
s’emploie pour crĂ©er une emboĂźture afin d’ajuster une prothĂšse
immĂ©diatement aprĂšs l’amputation. Ce type de pansement rĂ©duit
l’ƓdĂšme, minimise la douleur lors des mouvements et amĂ©liorer la
cicatrisation de la plaie et la maturation du moignon. Il contribue Ă 
faire commencer la rééducation du client plus tÎt. DÚs que le
bandage plĂątrĂ© est sec, on applique la prothĂšse constituĂ©e d’une
extension et d’un pied artificiel. La prothĂšse constituĂ©e d’une
extension et d’un pied artificiel. La longueur de l’extension varie selon
chaque individu.

Le point le plus important est que le moignon demeurer dans


sa gaine plùtrée et ce, pendant la durée complÚte de
l’hospitalisation du client. Si, par malheur, le plñtre tombe, le
moignon doit ĂȘtre immĂ©diatement enroulĂ© dans un bandage
Ă©lastique compressif. Il faut aussitĂŽt avertir l’orthopĂ©diste,
de sorte qu’un autre plĂątre puisse ĂȘtre mis en place, sinon un
ƓdĂšme excessif se dĂ©veloppera trĂšs vite et retardera la
réadaptation.

On surveille l’apparition de toute complication, y


compris la douleur croissante ressentie au niveau du
moignon, l’hĂ©matome, l’odeur Ă©manant du plĂątre, l’infection
et la nĂ©crose du moignon. Si le client se plant d’une douleur
continue aiguĂ«, c’est probablement Ă  cause d’une pression
anormale sur la proéminence osseuse. On y remédie en
fendant le plùtre ou en le remplaçant par un autre.
Naturellement, il faut en avertir le chirurgien.

Il faut expliquer au client qu’il peut ressentir durant un


certain temps la présence du pied amputé et que cette sensation
l’aidera à diriger le pied artificiel lorsqu’il s’entraünera à sa servir de
sa prothĂšse. DĂšs qu’il sent prĂȘt, le client peut se tenir debout entre
des basses parallĂšles ou se lever grĂące Ă  une table basculaire pour
poser le pied sur le sol avec le minimum de support de la masse
corporelle.

Il faut éviter une pression excessive qui pourrait entraver la


guérison de la plaie.

A ce moment, le prothésiste aligne la prothÚse. On permet au


client de toucher le sol avec son pied artificiel au bout d’une pĂ©riode
qui dĂ©pend de son Ăąge, de sa condition physique et de lâ€˜Ă©tat de son
autre pied, etc. Le bandage rigide est nécessaire mais il se peut que
le support de la masse de son corps ne soit pas toujours réalisable.

188
Les amputĂ©s qui souffrent d’une maladie dĂ©bilitante, d’un diabĂšte
grave ou d’une maladie des vaisseaux pĂ©riphĂ©riques doivent attendre
plus longtemps avant de commencer ce genre d’activitĂ©.

Le fait de commencer tĂŽt Ă  prendre appui sur sa prothĂšse


entraĂźne peu de douleur. En fait, ces clients ne se plaignent pas
d’une douleur grave ni du malaise du membre fantîme
comparativement Ă  ceux qui ont subi un traitement plus
conventionnel. Généralement, des opiacés légers suffisent pour
soulager de la douleur durant la période post-opératoire immédiate.

189
Le client doit en général se tenir debout entre les barres
parallĂšles deux fois par jour. Lorsque son endurance augmente, il
commence à marcher en s’aidant des barres mais il ne doit pas
s’appuyer totalement sur son membre amputĂ©. Lorsque le client
retrouve son équilibre, il peut commencer à utiliser les béquilles mais
l’appui complet sur le membre amputĂ© ne sera autorisĂ© que lorsque
la prothÚse permanente sera ajustée.

On laisse en place le plĂątre d’origine pour durĂ©e de 10 Ă  14


jours à moins que la température corporelle augmente, que la douleur
s’aggrave, que le plĂątre devienne trop durĂ©e analogue. On en profite
pour prendre des mesures afin d’ajuster la prothĂšse dĂ©finitive. On fait
un plùtre léger ou on applique un bandage de tension pour limiter
l’Ɠdùme pendant que le client ne porte pas sa prothùse permanente.

L’entraünement à a marche se continue sous la supervision


d’un physiothĂ©rapeute jusqu’à ce que le clients e sente prĂȘt Ă 
marcher seul. Le prothésiste ajuste la prothÚse selon les variations
que subit le moignon durant les six premiers mois qui suivent
l’opĂ©ration.

7.5.7. Rééducation

Pour rĂ©ussir la rééducation d’un amputĂ©, il faut que tous les


membres de l’équipe de rééducation mettent leurs efforts en
commun. Le chirurgien, l’infirmiĂšre, le psychiatre, le prothĂ©siste, le
phytothĂ©rapeute et l’ergothĂ©rapeute travailleront de concert pour que
l’ajustement du client à la prothùse se fasse d’une maniùre
satisfaisante. Les cliniques spécialisées en traitement orthopédique
ont amĂ©liorĂ© la condition des amputĂ©s. Avec l’aide d’une orientation
professionnelle et d’un entraĂźnement appropriĂ©, beaucoup de
personnes amputées peuvent retourner sur le marché du travail.

Avant la pose d’une prothùse, des soins efficaces sont


importants pour qu’elle s’ajuste bien. Les problùmes majeurs qui
peuvent retarder l’ajustement de la prothùse sont : (1) les
déformations par flexion, (2) la non-abduction de la hanche. Ces
dĂ©formations peuvent ĂȘtre Ă©vitĂ©es.

AprĂšs les premiĂšres 24 h Ă  48 h suivant une amputation du


membre inférieur et selon les prescriptions médicales, on incite le
client Ă  se tourner d’un cĂŽtĂ© et de l’autre, et Ă  se coucher sur le
ventre pour étirer ses muscles fléchisseurs et prévenir la contracture
de flexion de la hanche. On peut placer un oreiller sous l’abdomen et
le moignon ; le bout du pied sain dépasse le bord du matelas. Lorsque
le client est en décubitus ventral, il rapproche ses jambes pour

190
prévenir les déformations par abduction. Le client doit savoir pourquoi
il doit bouger son moignon.

On doit examiner quotidiennement l’état du membre qui n’a


pas Ă©tĂ© amputĂ© et il faut Ă©viter que les draps n’exercent une pression
sur le pied.

Pendant la convalescence, alors quels muscles du moignon


s’ajustent d’eux-mĂȘmes, il se produit souvent des crispations et des
spasmes. On atténue ces malaises en appliquant de la chaleur, en
changeant le client de position ou en plaçant un léger sac de sable
sur la cuisse pour contrer l’action du psoas-illiaque.

Les exercices d’amplitude de mouvement sont commencĂ©s


trÚs tÎt, car les difformités dues aux contractures apparaissent
rapidement. Pour les amputations au-dessous du genou, on effectue
ces exercices avec la hanche et le genou, tandis que pour les
amputations au-dessus du genou, on les fait avec la hanche.

Parfois, les clients utilisent un trapĂšze suspendu pour changer


de position au lit. Tout en permettant au client de changer de
position, cela renforce également les biceps. Cette paire de muscles
n’est pas aussi nĂ©cessaire pour la marche avec bĂ©quilles que ne le
sont les triceps. Pour renforcer ceux-ci, on demande au client
d’appuyer la paume des mains sur le lit et pousser pour se soulever.
Sous la surveillance du physiothĂ©rapeute, le client fait d’autres
exercices, comme l’hyper extension du moignon, qui aident à
renforcer les muscles, Ă  augmenter la circulation, Ă  rĂ©duire l’ƓdĂšme
et Ă  prĂ©venir l’atrophie. Lorsque le client se lĂšve, il ne doit pas oublier
de maintenir une bonne posture.

Avant de pouvoir quitter le centre hospitalier, le client doit


ĂȘtre capable de se tenir relativement bien en Ă©quilibre sur une jambe
et de marcher avec des béquilles. Plusieurs semaines ou plusieurs mis
peuvent s’écouler avant que le client ne reçoive sa prothĂšse. Voici
des exercices qui permettent de dĂ©velopper l’équilibre :
- Se lever d’une chaise et se tenir debout
- Se lever sur ses orteils en se tenant Ă  une chaise
- Plier le (s) genou (x) en se tenant Ă  une chaise.

But : Le but du bandage est de rétrécir et de modeler le moignon


pour u ajuster une jambe artificielle.

ProblĂšmes : un bandage mal fait causera les problĂšmes


suivants :
- une compression du moignon

191
- un retard de la cicatrisation
- des lésions cutanées ;
- la formation de plis ou de tissu adipeux Ă  la partie distale

Principes de base : le bandage est appliqué avant le lever du


client aprÚs une période de cubitus. Il est porté continuellement et
refait lorsque la tension a disparu. On doit appliquer la pression grĂące
à une tension modérée sur tout le moignon et éviter de produire un
effet semblable à celui d’un garrot à a partie proximale. Il garde le
moignon en hyper extension pendant l’application du bandage.

5.7.5.8. Technique pour l’application du bandage

- Commencer tous verticaux sur la surface antérieur du


moignon, juste sous le ligament inguinal, passer le
bandage sur le bout distal du moignon jusqu’au pli
fessier. Le client participe en retenant les tours en place.
Faire deux tours additionnels sur les parties médianes et
latérales du moignon.
- Retenir les tours verticaux par plusieurs tours obliques.
Pour retenir les tours verticaux, les tours obliques
débutent sur le cÎté latéral, passent par la partie
postérieure et se terminent sur le cÎté médian. Lorsque
les tours verticaux sont solidement maintenus, amener le
bandage au bas et autour du moignon et remonter en
utilisant des tours sur la partie distale du moignon ; la
pression doit s’exercer vers le haut et en s’éloignant de la
partie distale. Ne pas faire de tours qui ne soient pas
obliques, car les tours horizontaux entravent la
circulation.
- Débuter le spica de la hanche à la partie médiane
antĂ©rieur du moignon et l’amener latĂ©ralement sur la
surface antérieure du moignon, dans la région inguinale.
Le spica de la hanche retient la bandage et couvre le haut
des tissus de l’aine ainsi que le surfaces latĂ©rales de la
hanche, éliminant ainsi la formation de saillies dans cette
région.
- Retourner autour du moignon en faisant une figure en 8,
et amener le bandage encore une fois autour du basin.
Finir le bandage en faisant des tours obliques sur le
moignon. Attacher le bandage avec des épingles de sûreté
à la surface latérale ou antérieur du moignon. Attacher la
fin du bandage ainsi que le croisement du spica Ă  la
hanche.
- Se tenir en équilibre sur une jambe sans support.
- Sautiller sur un pied en se tenant Ă  une chaise.

192
L’infirmiùre se tient derriùre le client et le retient par la taille
pendant qu’il apprend Ă  exĂ©cuter ces exercices. Le client doit
apprendre Ă  avoir une dĂ©marche normale lorsqu’il marche avec des
bĂ©quilles. Le moignon doit bouger d’avant en arriĂšre lors de la
marche avec béquilles ; il ne doit pas demeurer en flexion, ce qui
pourrait entraßner une difformité permanente.

193
7.5.9. Conditionnement du moignon

AprÚs la guérison de la plaie, l4infirmier demande au


chirurgien de quelle façon il vaut que le moignon sou bandé. Elle
peut ensuite enseigner au client ou Ă  un membre de sa famille la
méthode adéquate pour le bandage.

Il faut modeler le moignon pour qu’une prothùse puisse s’y


ajuster correctement. (Toutefois, l’infirmiùre doit se rappeler que ce
ne sont pas tous les clients qui pourront porter une prothĂšse). Le
rétrécissement et le modelage du moignon en forme conique, pour
permettre de prendre des mensurations exactes ainsi que pour
assurer un confort maximal et un ajustement de ma prothĂšse,
s’obtiennent par l’application de bandages, d’un rĂ©trĂ©cisseur
Ă©lastique, d’un attelle pneumatique ou en appliquant un plĂątre
aussitît aprùs l’intervention.

Les bandages supportent les tissus mous et réduisent la


formation d’ƓdĂšme lorsque e moignon est en position dĂ©clive. Il faut
appliquer le bandage de façon que les muscles qui restent
nécessaires au fonctionnement de la prothÚse, soient aussi fermes
que possible. Les muscles devenus inutiles vont s’atrophier. Un
mauvais bandage élastique engendre des problÚmes circulatoires et
un modelage imparfait.

Pour « durcir » le moignon et le préparer à recevoir la


prothÚse, le médecin prescrit habituellement des exercices de
conditionnement du mignon. On demande au client de pousser avec
son moignon dans un oreiller mou; il augmente progressivement sa
résistance en poussant dans un oreiller plus ferme, puis contre une
surface dure. On lui enseigne à masser son membre de façon à
mobiliser la cicatrice, à diminuer la sensibilité et à augmenter la
vascularisation. On commence habituellement les massages dĂšs que
la cicatrisation a commencĂ© et c’est le physiothĂ©rapeute qui s’en
occupe au tout début.

AmputĂ©s ne pouvant marcher. Les problĂšmes que l’on


rencontre le plus fréquemment dans la réadaptation des amputés
sont l’obĂ©sitĂ©, L’insuffisance circulatoire et l’hypertension, qui
augmente à l’effort. Lorsqu’un client ne peut utiliser une prothùse, on
doit l’aider à retrouver son autonomie en lui apprenant à se servir
d’un fauteuil roulant.

On recommande un fauteuil roulant conçu pour amputés aux


personnes ayant perdu une ou les deux jambes ; Ă  cause de la
diminution de la masse à l’avant, un fauteuil roulant ordinaire risque

194
de renverser en arriĂšre lorsqu’un amputĂ© l’utilise. Dans les fauteuils
spĂ©ciaux, l’issue arriĂšre a Ă©tĂ© reculĂ© de 5 cm pour distribuer la masse
d’une maniĂšre adĂ©quate.

Education du client. Une hygiÚne soignée de la peau est


essentielle pour prĂ©venir l’irritation, l’infection et l’apparition de
lésion. Il faut laver et sécher doucement le moignon au moins deux
fois par jour. On examine la peau pour y déceler les zones de
pression, la prĂ©sence d’eczĂ©ma et de cloques. Habituellement, on
coiffe le moignon d’une chaussette pour absorber la transpiration et
Ă©viter que la peau ne soit directement en contact avec l’emboĂźture de
la prothÚse. Cette chaussette sera changée tous les jours. De plus,
elle doit ĂȘtre bien ajustĂ©e, pour Ă©viter que des plis n’irritent la peau.
L’emboĂźture de la prothĂšse est lavĂ©e avec un savon doux, on la rince
ensuite et on la sĂšche avec un linge propre. On avertit le client de ne
pas mettre la prothùse avant que l’emboüture ne soit complùtement
sĂšche.

7.6. Amputations du membre supérieur

La perte d’un membre supĂ©rieur, Ă  cause de la fonction


hautement spĂ©cialisĂ©e de celui-ci, est plus pĂ©nible que la perte d’un
membre infĂ©rieur. Les raisons majeures de l’amputation d’un bras
comprennent des traumatismes graves (lésions aiguës, brûlures
Ă©lectriques, gelures), les tumeurs malignes, l’infection
(GangrÚne gazeuse, ostéomyélite chronique) et les
malformations congénitales.

Si le temps le permet (et ce n’est pas le cas avec un


traumatisme grave), le client est capable de se renseigner sur les
prothĂšses et sur les dispositifs destinĂ©s Ă  aider l’amputĂ© Ă  rester
autonome. MalgrĂ© tous, le client Ă  besoin d’un soutien psychologique
destinĂ© Ă  l’aider Ă  s’adapter aux changements qu’il devra effectuer
dans son mode de vie.

L’objectif de l’opĂ©ration est de conserver le plus long possible


du membre, tous en enrayant le processus pathologique. AprĂšs
l’opĂ©ration, on met un bandage plĂątrĂ© rigide auquel il est possible
d’adapter une prothùse temporaire ou on fait un bandage compressif.
Généralement, on fait un drainage de succion pour éliminer
l’hĂ©matome et pour mieux rapprocher les tissus. Au dĂ©but, on peut
surĂ©lever le moignon pour prĂ©venir l’ƓdĂšme.

Des exercices du moignon (contractions musculaires et


mobilisation des articulations) débutent dÚs que le client peut les
tolérer, afin de raffermir le tonus musculaire et de mobiliser les

195
articulations. Le physiothérapeute supervise habituellement ces
exercices. Il faut exercer les muscles des deux épaules, car un
amputé du membre supérieur utilise ses deux épaules pour faire
fonctionner sa prothĂšse. Le client qui a subi une amputation au-
dessus du coude, ou une dĂ©sarticulation de l’épaule, peut prĂ©senter
une déformation posturale causée par la perte de la masse du
membre amputé. Ainsi, les exercices de posture seront bénéfiques.

Habituellement, on examine la plaie et on retire les points


de suture 7 Ă  10 jours aprĂšs l’opĂ©ration. Si le client porte un
pansement rigide, on lui met une nouvelle emboĂźture en plĂątre
munie d’une prothùse temporaire. Ce traitement permet au client de
s’entraüner à porter une prothùse en attendant qu’on lui ajuste une
prothùse permanente. S’il porte un pansement compressif, on
renveloppe le moignon trois ou quatre fois par jour pour maintenir
une tension adĂ©quate capable de rĂ©duire l’ƓdĂšme et de modeler le
moignon afin que la prothùse puisse s’y adapter. Le moignon reste
toujours bandĂ©, sauf lors du bain et d’exercices.

L’ajustement de la prothĂšse dĂ©pend d niveau de l’amputation,


de l’ñge du client, de la force de l’articulation voisine du moignon et
de son amplitude de mouvement. Education du client : On apprend au
client à exécuter ses activités quotidiennes avec un seul bras. Un
trapĂšze suspendu l’aidera Ă  sortir du lit. L’ergothĂ©rapeute lui
enseigne Ă  manger, Ă  faire sa toilette, etc.
Un amputé du membre supérieur doit porter un maillot de corps en
coton pour éviter que le harnais ne touche à la peau et pour mieux
absorber la transpiration. Le prothésiste lui apprend à nettoyer les
parties lavables de son harnais. On examine périodiquement la
prothÚse pour déceler les problÚmes possibles.

Complications

Les complications de l’amputation du membre supĂ©rieur


comprennent la formation d’un nĂ©vrome d’amputation (tumeur des
cellules de l’extrĂ©mitĂ© des nerfs endommagĂ©s) et les problĂšmes de
peau. Ces derniers sont causés par une dermatite de contact qui
survient par la faute d’irritant dans les piùces de la prothùse, par le
manque de ventilation ou par une mauvaise hygiÚne cutanée. Il peut
se produire une contracture du moignon ou des problÚmes reliés à la
forme du moignon.

L’infection, la nĂ©crose des bords cutanĂ©s et le membre


fantĂŽme constituent les autres complications. Les problĂšmes
psychologiques (dénégation, retrait) sont influencés par le type de
soutien que le client reçoit de la part de l’équipe de rééducation et

196
par la rapidité avec laquelle on lui a appris à fonctionner avec un
seul bras. Pour pouvoir sentir qu’il maütrise son handicap, le client doit
connaütre tous les dispositifs et prothùses disponibles. Le client n’est
pas complĂštement rééduquĂ© tant qu’il n’a pas reçu une prothĂšse et
qu’il n’a pas appris à l’utiliser. Cet entraünement se fait dans une
unité ou un centre de rééducation spécialisé.

CHAPITRE VIII : SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE


DU SYSTEME NERVEUX

1. TECHNIQUES CHIRURGICALES
La craniotomie est l'ouverture de la boĂźte crĂąnienne qui
permet d'avoir accùs aux structures intracrñniennes. On l’utilise pour
retirer une tumeur, pour diminuer la pression intracrĂąnienne, pour
évacuer un caillot sanguin et pour réprimer une hémorragie. On ouvre
le crùne n pratiquant un volet osseux qui, aprÚs l'opération, est
replacé et maintenu en place par des sutures périodiques ou des fils
métalliques. En général, on utilise deux techniques:

Celle au-dessus de la tente du cervelet (craniotomie sus-


tentorielle) dans le compartiment sus-tentoriel;
Celle sous la tente du cervelet dans le compartiment sous-
tentoriel (fosse postérieure).

Les structures intracrĂąniennes peuvent ĂȘtre atteintes par des


trous de trépan, qui sont des ouvertures circulaires faites dans le
crĂąnes, soit avec une perceuse Ă  main, soit avec un craniotome
automatique ( muni d'un dispositif qui arrĂȘte la percuse dĂšs que l'os
est traversé). On fait des trous de trépan dans un but de diagnostic
ou d'exploration. On peut les utiliser pour déterminer la pression
intracrĂąnienne, de mĂȘme que la taille et la position des ventricules. Ils
promettent aussi d'évacuer un hématome ou un abcÚs intracrùnien,
de faire un volet osseux et d'avoir accĂšs aux ventricules pour faire un
décompression, une ventriculographie ou pour effectuer des
techniques de dérivation.

Les autres techniques de chirurgie crĂąnienne incluent la


craniectomie (excision d'une portion du crĂąne) et la cranio-plastie
(réfection d'un défaut du crùne au moyen d'une prothÚse métallique
ou de matiĂšre plastique).

2. EVALUATION PREOPERATOIRE

197
Afin d'évaluer adéquatement l'état postopératoire du client, il
faut connaßtre son été de santé (signe et symptÎmes de la maladie)
avant l'opération. Il faut évaluer son état de conscience et son niveau
de réaction, et noter la présence de tout déficit neurologique. On doit
faire des observations sur la paralysie, les troubles visuels, les
altérations de la personnalité ou de l'élocution ainsi que sur les
troubles vésicaux et intestinaux. On peut évaluer la paralysie de la
main par une poignée de main. On devra apporter une attention
particuliĂšre au mouvement des jambes si le client ne marche pas.

S'il y a une paralysie des membres, on doit installer des


rouleaux trochantériens aux deux membres, on doit installer des
rouleaux trochantériens aux deux membres et appuyer les pieds
contre une planche au pied du lit. Les clients ayant des problĂšmes
d'Ă©locution, une baisse de la vue et une perte de l’ouĂŻe mettent Ă 
l'épreuve l'ingéniosité de l'infirmiÚre. Si le client est aphasique, on
peut utiliser du matériel pour écrire, des cartes avec des mots ou des
images illustrant le bassin de lit, un verre d'eau, une couverture, etc.,
pour l'aider Ă  communiquer. Si le lien test capable de marche, on
doit l'encourager Ă  le faire calmement et sans hĂąte.

La préparation du client sur la plan émotionnel est tout aussi


importante; il faut l'informer de ce à qui il doit s’attendre aprùs
l'opĂ©ration. L'imposant pansement qui entourera sa tĂȘte aprĂšs
l'opération peut modifier son ouïe temporairement. Il aura de la
difficulté à voir si ses yeux sont tuméfiés. S'il a une sonde
endotrachéale, ou s'il a subi une trachéotomie, il sera incapable de
parler. Par conséquent, il faut établir d'autres moyens de
communication avant l'opération. Parfois, le lient ne se rend pas
compte qu'il est sur le point de subir une intervention chirurgicale.
De l'encouragement et une attention Ă  ses besoins contribuait Ă 
accroßtre la confiance du client. Quel que soit le degré de
conscience du client, la famille doit ĂȘtre prise en considĂ©ration et
encouragé, ca elle cotait la gravité d'une opération intracrùnienne.

2.1. Préparation immédiate à l'opération

On rase le cuir chevelu, juste avant l'opération, afin de ne


pas laisser le temps à une abrasion superficielle ( causée par le
rasage) de s'infecter. La plupart des clients sont trÚs affectés par
cette altération de leur image corporelle. Cependant, ils acceptent
bon grĂ© mal grĂ© cette situation lorsqu'on les informe que leur tĂȘte
sera recouverte de bandages immédiatement aprÚs l'opération. On
donne du Diazépam au client qui manifeste trop d'anxiété avant
l'opération; on donne de la phénytoïne aux clients qui présentent des
risques d'épilepsie postopératoire.

198
Les autres mesures préopératoires anticipées comprennent
l'administration de stéroïdes ( s'il y a risque de déficience) des
injections intraveineuses d'agents hyper osmotiques afin de réduire le
volume de liquide céphalo-rachidien et l'installation d'une sonde à
demeure pour évaluer le volume urinaire pendant l'intervention qui
entraßne une déshydratation.

199
2.2. ProblĂšmes du client et diagnostics infirmiers

A partir des problÚmes cliniques, des antécédents du client et


de l'évaluation, les problÚmes postopératoires les plus importants du
client comprennent : une détérioration de l'état neurologique reliée
à l'intervention intracrùnienne; une privation sensorielle reliée à une
baisse de l'ouĂŻe causĂ©e par le pansement entourant la tĂȘte; une
baisse de la vue due à la tuméfaction des yeux ; une incapacité de
parler à cause de al sonde endotrachéale ( dans certains cas); une
altération de l'équilibre hydro-électrique reliée à une déficience
métabolique et hormonale possible.

3. PLANIFICATION ET INTERVENTION

3.1. Objectifs

Les principaux objectifs du client aprÚs une opération


intracrĂąnienne comprennent:

3.1.1. Equilibre hydro-électrolytique

Un déséquilibre électrolytique particuliÚrement dans le cas du


sodium, peut contribuer Ă  la formation d'un ƓdĂšme cĂ©rĂ©bral
postopératoire. On observe une rétention de sodium chez les
clients pendant la phase postopératoire immédiate. On évalue le
taux d'électrolyte sériques et urinaires, l'azote urémique sanguin,, le
glucose sanguin, la masse et l'état clinique du client. On mesure les
injecta et les excréta pour évaluer les pertes encourues à cause de la
fiĂšvre, de la respiration et du drainage ventriculaire et rachidien. On
peut devoir réduire l'apport de liquides. Le régime hydrique
postopératoire est calculé sur une base individuelle, et le volume ainsi
que la composition des liquides ingérés sont ajustés quotidiennement
en fonction des taux d'électrolytes mesurés. Il faut éviter
scrupuleusement un apport liquidien trop élevé.

3.2. Mesures de soutien

L'infirmiÚre doit vérifier la position du client, changer ses


pansements et supprimer la céphalée.

3.2.1. Position postopératoire.

L'Ă©lĂ©vation de la tĂȘte permet un meilleur drainage veineux. Il


faut Ă©viter une rotation extrĂȘme de la tĂȘte, car cela augmente la
pression intracrùnienne. AprÚs une opération sus-tentorielle, on place
le client sur le cÎté (le cÎté non opéré si on a enlevé une grosse

200
lĂ©sion), avec un oreiller sous la tĂȘte. La tĂȘte du lit doit ĂȘtre surĂ©levĂ©e
de 15° à 45°, selon l'importance de la pression intracrùnienne et les
recommandations du neurochirurgien. (Habituellement, on garde le
client dans la mĂȘme position que pendant l'opĂ©ration). AprĂšs une
opération à la fosse postérieur ( sous-tentorelle); le client doit rester
en position horizontal sur le cĂŽtĂ©, la tĂȘte appuyĂ©e sur un petit oreiller
ferme. On peut le retourner sur l'autre cĂŽtĂ©, mais sa tĂȘte ne doit pas
ĂȘtre flĂ©chie sur sa poitrine. Lorsqu'on tourne le client, son corps doit
ĂȘtre dĂ©placĂ© en bloc afin d'Ă©viter que la plie ne s'ouvre ou que les
sutures ne se rompent.

On change la position du client toutes les 2 h et on nettoie la


peau fréquemment. Si la position est changée trop souvent,
l'Ă©quipement de surveillance intracrĂąnienne peut ĂȘtre endommagĂ©.
Afin de faciliter le déplacement du client, on utilise une alÚse, qui va
de la tĂȘte jusqu'Ă  la mi-cuisse.

3.2.2. Pansements

Les pansements sont souvent tachés de sang durant la


période postopératoire immédiate. Il est donc important de renforcer
la pansement avec des gazes stériles, dans le but d'éviter la
contamination et l'infection. (Le sang est un excellent milieu de
culture pour les bactéries). Si le pansement est fortement taché de
sang ou déplacé, on dit le signaler immédiatement. On place souvent
un drain dans la plaie de la craniotomie, pour en faciliter le drainage.

Le liquide céphalo-rachidien peut s'écouler par la plaie,


surtout aprĂšs une intervention sous-occipitale. Cette complication
est dangereuse, surtout à cause de la possibilité d'une méningite.
On doit signaler sur-le-champ tout écoulement soudain de liquide
d'une plaie crĂąnienne ou rachidienne.

Les clients ayant subi une intervention sous-occipitale ont


parfois des pansements résistants, faits d'emplùtres adhésifs, afin de
prĂ©venir les mouvements de la tĂȘte et du cou.

3.2.3. Suppression de la céphalée

Le client aura mal Ă  la tĂȘte aprĂšs la craniotomie: cela est


attribué à l'étirement ou à l'irritation des nerfs du cuir chevelu, qui
surviennent pendant l'opération. Une administration parentérale de
codéine est habituellement suffisante pour soulager la céphalée. On
donne des anticonvulsivants (diazépam, phénytoïne) aux clients qui
ont subi une craniotomie sus-tentorielle Ă  cause du fort risque
d'épilepsie qui suit ce genre d'opération.

201
202
3.3. Complications postopératoires.

Les complications qui peuvent survenir, quelques heures


aprÚs l'intervention chirurgicale, sont l'hémorragie intracrùnienne,
l’ƓdĂšme cĂ©rĂ©bral et l'intoxication par l'eau.

- une chute de la pression artérielle, un pouls et une


respiration rapides, de la pĂąleur et un corps froid sont les
manifestations d'un choc hypovolémique aprÚs une longue
intervention. La transfusion sanguine est le meilleur
traitement de ce type de choc.
- Inversement, une augmentation de la pression artérielle
et une diminution du pouls accompagnée d'insuffisance
respiratoire peuvent signifier une augmentation de la
pression intracrĂąnienne.

En plus des complications immédiates postopératoires,


d'autres complications peuvent survenir pendant les deux premiĂšres
semaines, ou plus tard, et mettre en danger la guérison du client.
Parmi les plus importantes, il y a l'infection pulmonaire, les escarres
de décubitus, l'infraction urinaire et la thrombophlébite. On peut
éviter la plupart de ces complications par de fréquents changements
de position, par la succion rhino-pharyngienne, par l'observation et
l'auscultation pour déceler des complications pulmonaires, et par des
soins apportés à la peau et à la vessie, tels que ceux à donner aux
clients souffrant d'un accident vasculaire cérébral.

Un état de mal épileptique (crise épileptiques prolongées,


sans reprises de conscience entre les crises) peut survenir, aprĂšs la
craniotomie, comme conséquence, d'une lésion intracrùnienne. Du
phénobarbital intraveineux, de la phénytoïne (Dilantin) ou du
diazépam (valium) peuvent soulager les crises, mais l'anesthésie
gĂ©nĂ©rale est parfois nĂ©cessaire pour les arrĂȘter.

3.4. Réadaptation et enseignement au client

La convalescence du client en neurochirurgie dépend de


l'étendue du traumatisme et du succÚs du traitement poursuivi.
Lorsqu'on enlÚve avec succÚs une tumeur bénigne, il est trÚs
agréable d'aider le client dans sa guérison. De bons soins infirmiers
éliminent les complications indésirables et permettent de mettre
l'accent sur la rééducation des fonctions. En aidant le client à exercer
graduellement ses bras et ses jambes, Ă  se lever du lit et Ă 
s'alimenter, l'infirmiĂšre l'incite Ă  s'aider lui-mĂȘme. Faire tout Ă  la
place du client retarde sa réadaptation. Cependant, on doit

203
accompagner celui-ci lorsqu'il marche, parce qu'il peut avoir des
étourdissements ou des évanouissements.

204
Une collaboration trÚs étroite entre l'infirmiÚre et le
physiothérapeute aide le client à atteindre un bon fonctionnement
musculaire. S'il est aphasique, le client devra sans doute réapprendre
à parler. Cela devient donc un projet à longue échéance nécessitant
beaucoup de temps, beaucoup de patience et un encouragement
continu de la part de l'infirmiĂšre.

4. OBJECTIFS, INTERVENTIONS ET JUSTIFICATION DES


SOINS

4.1. Soins préopératoires

Objectif :

1. DĂ©terminer l‘endroit prĂ©cis de la lĂ©sion (caillot, tumeur,


anévrisme).
- Aider le client qui doit passer des épreuves diagnostiques
et des examens neurologiques fréquents.
- Evaluer et noter les symptĂŽmes et les signes, en phase
préopératoire, dans le but de pouvoir les comparer, en
phase postopératoire.
- Soutenir le client ayant des déficiences sensorielles et
motrices.
- Bien mettre en position les membres paralysés afin de
prévenir les déformations par contracture.
- Familiariser le client aveugle avec son environnement.
- Le personnel doit s’annoncer en entrant dans la chambre
afin d’aider le client Ă  comprendre les stimuli d’entrĂ©e.
- Aider le client Ă  assumer un rĂŽle actif dans ses soins.
- Aider le client aphasique Ă  communiquer, en utilisant des
cartes imagées, du matériel pour écrire, des gestes, etc.
- Protéger la personne confuse.
- Supprimer les stimuli environnants troublants.
- Garder le client orientĂ© dans le temps et dans l’espace,
placer un calendrier mural et une horloge dans son champ
de vision.
- Renseigner et encourager le client et sa famille au sujet
de l’opĂ©ration Ă  venir.
- Laver les cheveux avec un shampooing bactéricide, raser
la rĂ©gion opĂ©ratoire juste avant l’opĂ©ration.
- Noter et signaler s’il y a des signes d’infection du cuire
chevelu.
- Donner des lavements seulement sur prescription, l’effort
de la défécation augmente la pression intracrùnienne.
- Administrer les médicaments et les traitements selon la
prescription.

205
- Des stĂ©roĂŻdes, pour diminuer l’ƓdĂšme cĂ©rĂ©bral.
- Des anticonvulsivants, pour prévenir les crises
d’épilepsie.
- Une sonde rachidienne à demeure reliée à un robinet
d’arrĂȘt, pour rĂ©duire l’ƓdĂšme cĂ©rĂ©bral. Pendant cette
opĂ©ration, on peut arrĂȘter et repartir le drainage lombaire
- Une sonde urétro-vésicale à demeure, pour évaluer le
volume urinaire pendant la période de déshydratation.
- On peut faire les trous de trĂ©pan dans l’os pariĂ©tal, juste
avant l’opĂ©ration de la fosse postĂ©rieur pour facilite
l’introduction de la canule ventriculaire afin d’effectuer le
drainage du liquide céphalo-rachidien.

4.2. Soins postopératoires

4.2.1. Objectifs

- Surveiller les complications dangereuses pour la vie :


l’augmentation de la pression intracrñnienne due à
l’ƓdĂšme et Ă  l’hĂ©morragie.
- AmĂ©liorer l’état fonctionnel du client.
- Etablir des échanges respiratoires adéquats et une bonne
oxygĂ©nation pour Ă©liminer l’hypercapnie systĂ©mique et
l’hypoxie qui augmentent l’ƓdĂšme cĂ©rĂ©bral
- Garder le client en position de Sims ou en position latérale
pour faciliter les échanges respiratoires.
- Employer avec précaution la succion trachéopharyngée
pour enlever les sécrétions. La succion peut augmenter la
pression intracrĂąnienne.
- Faire des études des gaz sanguins artériels pour
dĂ©terminer l’efficacitĂ© de la respiration.
- Surveiller l’ouverture des yeux (spontanĂ©e, au soin, Ă  la
douleur) et la réaction des pupilles à la lumiÚre.
- Elever la tĂȘte du lit de 30,5 cm aprĂšs que le client est
conscient pour faciliter le drainage veineux de
l’encĂ©phale.
- Ne rien donner par la bouche au client tant qu’il ne
montre pas un réflexe de la toux et de la déglutition.

2. Evaluer le niveau de réaction du client

Réaction aux ordres

- Répond immédiatement et correctement aux questions.


- Peut exĂ©cuter une manƓuvre complexe.
- Réagit à des ordres simples

206
- A une réaction retardée ou inégale
- Réagit seulement à une voix forte.
- Ne réagit pas.

Evaluation des réflexes moteurs rachidiens (pincement du


tendon d’Achille, du ras ou de toute autre partie du corps).

- Retrait rapide et réfléchi.


- Mouvement flasque ou inutile des membres
- Grimace
- Élimination involontaire
- Pas de réaction

Observation d’activitĂ© spontanĂ©e du client

- Communication verbale ou autre.


- Changements de position (fréquence)
- Façon de respirer
- Haut-le-cƓur et vomissements
- Agitation, contractions, tremblements convulsions.

Garder le client à une température normale pendant la


période postopératoire, car on peut perdre le contrÎle de la
température dans certains états neurologiques, une
température élevées augmente les demandes métaboliques
de l’encĂ©phale.

5. SOINS AU CLIENT ATTEINT DE TRAUMATISMES


CRANIENS
Les traumatismes crĂąniens englobent les traumatismes du
cuir chevelu, de boĂźte crĂąnienne et du contenu intracrĂąnien. Ils
comptent parmi les troubles neurologiques les plus fréquents et les
plus graves ; ils ont atteint des proportions épidémiques, en raison
des accidents de la circulation. Des études révÚlent que 70% des
personnes blessĂ©es dans des accidents d’automobile subissent un
traumatisme crĂąnien et que ce sont les jeunes hommes de 15 Ă  24
ans qui sont le plus souvent atteints.

Lorsqu’une personne a subi un traumatisme crñnien, il faut


d’abord et avant tout dĂ©terminer si l’encĂ©phale a Ă©tĂ© touchĂ©.
L’encĂ©phale meurt lorsque l’apport sanguin est interrompu pendant
quelques minutes et les neurones lésés ne se régénÚrent pas. Les
traumatismes de la colonne cervicale accompagnent souvent les
traumatismes crĂąniens. L’état de choc peut aussi ĂȘtre consĂ©cutif Ă 
d’autres blessures corporelles.

207
Su une personne a subi un traumatisme crñnien et qu’elle doit
ĂȘtre transportĂ©e au centre hospitalier, ion doit la placer sur une
planche ou un brancard, la tĂȘte et le cou bien alignĂ©s avec l’axe du
corps. On doit exercer une lĂ©gĂšre traction sur la tĂȘte.

208
5.1. Lésion du cuir chevelu

En raison du grand nombre de vaisseaux sanguins qui le


sillonnent, le cuir chevelu peut saigner abondamment par suite d’une
lésion, ce qui peut provoquer un état de choc. Les plaies du cuir
chevelu sont aussi une porte ouverte aux infections intracrĂąniennes.
Le traumatisme peut causer une abrasion, une confusion, une
lacération ou une avulsion. Une injection de procaïne facilite le
nettoyage et le traitement de la plaie. On irrigue la région pour
enlever les matiĂšres Ă©trangĂšres et minimiser les risques d’infection
avant la fermeture de la plaie. Si le client est inconscient et en état
de choc, on soigne ce type de plaie et tout dernier lieu, sauf pour
arrĂȘter l’hĂ©morragie et appliquer un bandage stĂ©rile.

5.2. Fractures du crĂąne

Une fracture du crĂąne est toujours un cas de neurochirurgie,


car la fracture en elle-mĂȘme est moins importante que la lĂ©sion
cervicale qu’elle peut dissimuler. Pour cette raison, chaque client
ayant subi un traumatisme crĂąnien, mĂȘme si celui-ci semble bĂ©nin,
devrait demeurer sous observation constante pendant plusieurs jours.
Dans le cas d’enfoncement localisĂ© du crĂąne, on doit surveiller la
pression intracrñnienne, car elle risque d’augmenter. Chez tous les
clients qui ont subi une fracture du crùne, on doit soupçonner une
lĂ©sion cĂ©rĂ©brale, jusqu’à preuve du contraire, car un traumatisme
crĂąnien peut dissimuler d’autres lĂ©sions graves.

5.2.1. Evaluation diagnostique

Par un examen physique rapide et une Ă©valuation de l’état


neurologique permettent de déceler les lésions cérébrales les plus
évidentes. Par contre, pour déceler les anomalies moins apparentes,
on recourt à la tomographie assistée par ordinateur. Cette méthode
permet de détecter le moindre changement survenu dans les tissus
mous en fonction du degrĂ© d’absorption des rayons X. Elle permet de
déterminer, de façon sûre et précise, la présence, la nature, la
localisation et l’étendue de la lĂ©sion, et de dĂ©celer un ƓdĂšme
cérébral, une hémorragie sous hématome intracérébral ou extra-
cérébral, une hémorragie sous-arachnoïdienne ou intraventriculaire et
un changement traumatique ultérieur (infarctus, hydrocéphalie).

Si on ne dispose pas d’un tomographe, on peut recourir à


l’angiographie cĂ©rĂ©brale pour dĂ©celer un hĂ©matome sus-tentoriel,
extra-cérébral ou intracérébral ou une contusion cérébrale. On doit
pendre des radiographies latérales et antéro-postérieures du crùne.

209
5.2.2. Traitement

En général, une fracture crùnienne sans embarrure ne


requiert pas d’intervention chirurgicale, mais le client doit ĂȘtre placĂ©
sous observation. Toutefois, dans les cas d’embarrure, l’opĂ©ration est
indiquée. On rase le cuir chevelu, on le notoire bien et on expose la
fracture. On élÚve les fragments osseux et on débride la région. On
referme la dure-mĂšre dĂšs que possible, ainsi que la blessure. Les
brĂšches importantes pourront ĂȘtre corrigĂ©es plus tard au moyen de
plaques de métal ou de polyélÚne. Si la blessure est propre et si la
dure-mĂšre est intacte, on peut remettre en place les fragments
surélevés, et éviter ainsi la cranioplastie. On débride les plaies
pĂ©nĂ©trantes afin d’en extraire les corps Ă©trangers et les tissus
nĂ©crosĂ©s, et contrĂŽler l’hĂ©morragie. On commence immĂ©diatement
l’antibiothĂ©rapie et on se prĂ©pare Ă  faire des transfusions sanguines
en cas de nécessité.

Les fractures de la base du crĂąne sont plus graves, car elles


sont habituellement ouvertes (au niveau des sinus de la face ou de
l’oreille moyenne ou externe) et causent parfois des infections
intracrñniennes. On doit garder le rhino-pharynx et l’oreille externe
propres et appliquer un tampon de coton stĂ©rile dans l’oreille pour
absorber les écoulements.

5.2.3. LĂ©sions de l’encĂ©phale

De graves lĂ©sions de l’encĂ©phale peuvent survenir Ă  la suite


de coups ou de blessures Ă  la tĂȘte, avec ou sans fracture du crĂąne.

On parle de commotion cĂ©rĂ©brale lorsqu’il n’y a pas de


dommage visible ni de trouble neurologique persistant. L’ébranlement
du cerveau peut ĂȘtre si lĂ©ger qu’il ne provoque qu’un Ă©tourdissement
et des points devant les yeux (on dit, dans le conscience d’une durĂ©e
trĂšs Ă©toiles) ou une perte totale de conscience d’une durĂ©e trĂšs
limitée. Si le tissu cérébral du lobe frontal est touché, le client peut
avoir un comportement irrationnel bizarre, alors qu’une rupture des
tissus du lobe temporel peut entraßner une amnésie ou une
dĂ©sorientation temporaire. Si l’amnĂ©sie subsiste, c’est que la
commotion est grave.

Le traitement de la commotion consiste Ă  observer chez le


client les signes de cĂ©phalĂ©es, d’étourdissements et d’instabilitĂ©
nerveuse (syndrome post-commotionnel). Pour atténuer ces
problĂšmes, on doit fournir au client certaines explications sur son
Ă©tat et l’encourager.

210
La contusion cérébrale est une lésion cérébrale lus grave,
Ă©tant donnĂ© qu’elle comporte des risques d’hĂ©morragie superficielle.
Le client demeure inconscient durant une longue période.

5.2.4. Hémorragies épidurale, sous-durale et cérébrale

Les lésions les plus graves sont causées par des hématomes
qui se dĂ©veloppent dans la voĂ»te crĂąnienne. L’hĂ©matome peut ĂȘtre
épidural, sous-dural ou cérébral, selon sa localisation. Les signes et
symptĂŽmes d’une ischĂ©mie cĂ©rĂ©brale rĂ©sultant de la compression
d’un caillot varient selon la vitesse Ă  laquelle les rĂ©gions vitales sont
envahies par ce dernier. En rÚgle générale, un petit hématome qui se
dĂ©veloppe rapidement peut ĂȘtre fatal, alors que le client peut
s’adapter Ă  un hĂ©matome plus important qui se dĂ©veloppe lentement.

5.2.5. Hématome épidural (hémorragie ou hématome extra dural)

Un traumatisme crùnien peut causer une hémorragie au


niveau de l’espace Ă©pidural (extra-dural). Elle peut ĂȘtre provoquĂ©e
par la rupture de l’artĂšre mĂ©ningĂ©e moyenne, situĂ©e entre la dure-
mĂšre et le crĂąne ; ce type d’hĂ©morragie exerce une pression sur
l’encĂ©phale.

On doit considĂ©rer l’hĂ©matome Ă©pidural comme un cas


d’extrĂȘme urgence, car un dĂ©ficit neurologique important ou mĂȘme
un arrĂȘt respiratoire peut se produire en quelques minutes. Le
traitements Ă  pratiquer des ouvertures dans la boĂźte crĂąnienne (trous
de trĂ©pan),Ă  extraire le caillot et Ă  arrĂȘter le saignement.

5.2.6. Hématome sous-dural

Il n’est pas rare que, avec ou sans blessure, une


hĂ©morragie survienne Ă  la surface de l’encĂ©phale, sous la dure-mĂšre.
Une hémorragie sous-durale a le plus souvent une origine veineuse
et le sang se rĂ©pand sur la surface de l’encĂ©phale. Un hĂ©matome
sous-dural peut ĂȘtre soit aigu, subaigu ou chronique, selon le calibre
du vaisseau atteint et la quantité de sang présente. Le client est
habituellement comateux et ses signes cliniques sont semblables Ă 
ceux de l’hĂ©matome Ă©pidural. Une Ă©lĂ©vation de la pression artĂ©rielle
avec un ralentissement du pouls et de respiration indique que
l’hĂ©matome se dĂ©veloppe rapidement.

Le taux de mortalitĂ© est Ă©levĂ© dans les cas d’hĂ©matome sous-


dural aigu, ca celui-ci s’accompagne souvent d’une contusion et d’une
lacĂ©ration corticale, ainsi que d’une lĂ©sion du tronc cĂ©rĂ©bral.

211
Si le client peut ĂȘtre transportĂ© rapidement au centre
hospitalier, on pratique immédiatement une craniotomie pour ouvrir
la dure-mùre et permettre ainsi l’extraction du caillot sous-dural
solidifiĂ©. Le succĂšs de l’intervention dĂ©pend aussi du contrĂŽle de la
pression intracrùnienne et de la surveillance étroite de la fonction
respiratoire. (L’hĂ©matome sous-dural chronique ressemble Ă  d’autres
états et on peut le confondre avec un accident vasculaire cérébral.
De fait, on l’a surnommĂ© «le grand imitateur ». L’hĂ©morragie est
moins abondante et il y a compression du contenu intracrĂąnien. Le
sang qui circule Ă  l’intĂ©rieur de l’encĂ©phale change de consistance
en l’espace de deux Ă  quatre jours et devient plus Ă©pais et plus foncĂ©.
En quelques semaines, le caillot se rompt et il a la couleur et la
consistance de l’huile à moteur. Finalement, il se produit une
calcification ou une ossification du caillot. L’encĂ©phale s’adapte Ă 
l’invasion de ce corps Ă©tranger et les signes cliniques et les
symptÎmes du client varient. Il peut éprouver, par moments, une
céphalée intense et présenter des signes neurologiques en foyer
alternants, des troubles de la personnalité, une détérioration mentale
et des convulsions en foyer. Malheureusement, le client risque de
passer pour un « névrosé » ou un « psychotique », si la véritable
cause des symptÎmes échappe au médecin.

Le traitement de l’hĂ©matome sous-dural chronique consiste Ă 


extraire le caillot par succion ou irrigation. Pour ce faire, on pratique
un certain nombre de trous de trépan, ou une craniotomie, dans
laquelle on ouvre la dure-mÚre et on évacue le sang, ainsi que les
membranes, si nécessaire.

5.2.7. Hématome cérébral

Les hémorragies cérébrales surviennent le plus souvent chez


les personnes ĂągĂ©es, Ă  la suite d’une chute. Dans le cas de lĂ©sions
cérébrales graves, des hémorragies dispersés peuvent survenir sous
forme de pétéchies ou de gros hématome du parenchyme. Es signes
et les symptĂŽmes neurologiques peuvent ĂȘtre masquĂ©s par le coma
et la confusion. On peut pratiquer une craniotomie pour extraire le
caillot, mais le taux de mortalité est élevé.

5.3. Approche générale

5.3.1. Evaluation initiale

Dùs que le client est admis à l’urgence, on fait un examen


initial pour évaluer la gravité de la lésion et la fonction cérébrale et
pour avoir un aperçu du pronostic. Cette Ă©valuation peut ĂȘtre faussĂ©e
si le client est sous l’influence de l’alcool ou de mĂ©dicaments, car ses
rĂ©actions peuvent ĂȘtre altĂ©rĂ©es. On peut risquer de passer outre un
212
traumatisme crĂąnien, en raison de traumatismes graves dans
d’autres rĂ©gions du corps.

213
D’oĂč l’importance des observations suivantes :

- Le client ouvre-t-il les yeux ? En réaction à quel stimulus ?


- Dit-il des mots compréhensibles ?
- Répond-il aux ordres ?
- Bouge-t-il ses membres également des deux cÎtés ?
- Les pupilles sont-elles symétriques ? Réagissent-elles à la
lumiĂšre ?
- Saigne-t-il des yeux ? Des oreilles ? Du nez ? De la
bouche ?
- A-t-il des ecchymoses derriùre l’oreille, sur l’apophyse
mastoĂŻde (Signe de Battle) ?
- Présente-t-il des signes neurologiques en foyer (pupille
fixe d’un cĂŽtĂ©, hĂ©miparĂ©sie) ?
- PrĂ©sente-t-il des signes d’une pression intracrĂąnienne
élevée (diminution du niveau de conscience, bradycardie,
respirations irréguliÚres

Tous les tĂ©moins de l’accident doivent ĂȘtre interrogĂ©s. On


doit leur poser les questions suivantes :

- Quelle est la cause de l’accident ? Un projecteur ? Un coup


sur la tĂȘte ? Une chute ? Quelles Ă©taient la direction et la
force du coup ?
- Le client a-t-il perdu conscience ? Si oui, pendant combien
de temps ? Pouvait-on réveiller le client (une amnésie et
une perte de conscience consécutive à un traumatisme
crùnien indiquent généralement une lésion cérébrale
importante).
- Des convulsions sont-elles produites ?

5.4. Surveillance des signes vitaux

Bien que la diminution du niveau de conscience du client soit


l’indication la plus sĂ»re d’un danger imminent, on doit surveiller les
signes vitaux Ă  l’intervalles rĂ©guliers, afin d’évaluer l’état
intracrĂąnien.

- Une augmentation rapide de la pression intracrĂąnienne,


se manifeste par un ralentissement du pouls et de la
respiration et par une augmentation rapide de la pression
artérielle et de la température.
- Si la compression cérébrale se fait sentir sur la circulation
cĂ©rĂ©brale, les signes vitaux tendent Ă  s’inverser : le pouls
et la respiration s’accĂ©lĂšrent et la pression artĂ©rielle

214
chute. Une fluctuation trop rapide des signes vitaux est de
mauvaise augure.
- Une augmentation subite de la température est
inquiĂ©tante, car l’hyperthermie augmente les demandes
mĂ©taboliques de l’encĂ©phale.

Cependant, une température de 38, 5° C est assez fréquente


Ă  la suite d’un traumatisme crĂąnien. On doit rechercher la prĂ©sence
d’une infection (thorax, voies urinaires, plaies) si la fiùvre persiste.

Si l’encĂ©phale lĂ©sĂ© montre un ƓdĂšme, on peut s’attendre Ă 


une augmentation de la pression intracrĂąnienne. Dans un tel cas, un
traitement Ă©nergique s’impose : Ă©viter l’hypoxie ; administrer du
mannitol, afin d’obtenir une dĂ©shydratation par osmose ; assurer une
hyper ventilation ;administrer des stĂ©roĂŻdes ; relever la tĂȘte du client
lorsqu’il est au lit ; surveiller la pression intracrñnienne ; et, si
nécessaire, pratique une intervention neurochirurgicale. Si toutes ces
mesures échouent, on administre une forte dose de barbituriques
(pentobarbital) afin de rĂ©duire l’ƓdĂšme cĂ©rĂ©bral. Le traitement aux
barbituriques exige une surveillance constante de la part du
personnel infirmier.

5.5. ProblĂšmes du client et diagnostics infirmiers

Les problĂšmes du client comprennent une mauvaise


perméabilité des voies respiratoires, une ventilation et une
oxygĂ©nation cĂ©rĂ©brales inadĂ©quates, en rapport avec l’hypoxie ; des
troubles nutritionnels, la perte de l’intĂ©gritĂ© de la peau et la perte de
la mobilité causés par les troubles de la conscience ; des soins
personnels déficients, en raison de la perte de conscience et des
troubles neurologiques ; et des troubles mentaux provoqués par le
traumatisme crĂąnien.

5.6. Planification et intervention

5.6.1. Objectifs

- Rétablir la perméabilité des voies respiratoires


supérieures et assurer une ventilation et une oxygénation
cérébrale adéquates.
- RĂ©tablir l’état nutritionnel.
- Maintenir l’intĂ©gritĂ© de la peau.
- Améliorer la mobilité.
- Amener le client Ă  participer Ă  ses soins.
- AmĂ©liorer l’état mental.

215
a) RĂ©tablissement d’une ventilation adĂ©quate

L’un des objectifs les plus important dans les cas de


traumatismes crùniens est de rétablir et de maintenir la perméabilité
des voies respiratoires. L’encĂ©phale est extrĂȘmement sensible Ă 
l’hypoxie et un dĂ©ficit neurologique peut s’aggraver si le client est
hypoxique. Le traitement vise à assurer une bonne oxygénation du
sang afin de préserver la fonction cérébrale. Une obstruction des
voies respiratoires cause une rétention du CO2 et une
hypoventilation, lesquelles produisent un engorgement cérébral et
font augmenter la pression intracrĂąnienne.

Les mesures thérapeutiques visant à assurer un échange


d’air adĂ©quat et comprennent les points suivants :
- Monitorage des gaz artériels afin de déterminer si la
ventilation est adéquate (On doit maintenir les gaz
artériels dan les limites de la normales pour assurer un
débit sanguin adéquat).
- Recours Ă  l’intubation endotrachĂ©ale et Ă  la ventilation
assistĂ©e pour traiter l’hypoxie.
- Utilisation de bonnes méthodes de succion. (Les
sĂ©crĂ©tions pulmonaires dĂ©clenchent la toux et l’effort, ce
qui augmente la pression intracrĂąnienne).
- Surveillance de signes d’aspiration et d’insuffisance
respiratoire.
- Installation du client inconscient en décubitus ventral ou
lĂ©gĂšrement sur le cĂŽtĂ©, la tĂȘte du lit surĂ©levĂ©e d’environ
30° pour faire baisser la pression veineuse intracrùnienne.

b) Evaluation du niveau de réaction

Il est aussi important de faire évaluation constante du niveau


de réaction, car des changements irréversibles se produisent
rapidement. Cette priorité, traitée en détail aux pages 1176 et 1181,
comprend les étapes suivantes :

- Evaluation de l’orientation du client, des ses rĂ©actions aux


stimuli auditifs et la douleur, et de sa réaction aux
commandements.
- Evaluation des ses réactions motrices aux stimuli (des
réactions anormales entraßner un pronostic sombré).
- Observation de la prĂ©sence ou de l’absence de paralysie
et de réactions spontanées.
- Surveillance des changements, aussi subtils soient-ils,
dans le niveau de rĂ©action. (La dĂ©tĂ©rioration de l’état du
client peut ĂȘtre provoquĂ©e par le dĂ©veloppement d’un

216
hématome intracrùnien ou par un engorgement ou un
ƓdĂšme cĂ©rĂ©bral).
- Surveillance de tout signe neurologique de localisation.

Enregistrement des observations neurologiques (Echelle de


coma de Glasgow).

Pour obtenir une Ă©valuation simple et objective de l’état


neurologique du client, on peut recourir à une fiche d’observation des
signes vitaux neurologiques.

217
c) Evaluation continue

- Evaluer si le client ouvre les yeux.


- Evaluer le diamÚtre des pupilles et leur réaction à la
lumiÚre. Une pupille dilatée qui réagit mal peut indiquer la
prĂ©sence d’un hĂ©matome qui exerce une pression sur le
nerf crĂąnien III, par suite du dĂ©placement de l’encĂ©phale.
Si les deux pupilles demeurent fixes et dilatées, il faut
soupçonner une blessure trÚs grave et un dommage
intrinsÚque de la portion supérieur du tronc cérébral.
- Evaluer les réponses verbales.

d) Fonction motrice

On examine fréquemment la fonction motrice en observant


les mouvements spontanĂ©s du client, en lui demandent d’élever et
d’abaisser les membres et en comparant la force de prĂ©hension de
ses mains. Noter s’il bouge un membre davantage que l’autre.
DĂ©terminer s’il bouge un membre davantage que l’autre. DĂ©terminer
aussi sa capacité à parler et noter la qualité de son langage.

e) Ecoulement du liquide céphalo-rachidien

Les yeux, les oreilles, le nez et la bouche doivent ĂȘtre


examinés avec soin.

- Pour dĂ©terminer si l’otorrhĂ©e ou la rhinorrhĂ©e est de


nature céphalo-rachidienne, on éponge le liquide avec
une gaze stĂ©rile. Si l’écoulement ne contient que du sang,
une tache rouge apparaütra sur la gaze, mais s’il contient
aussi du liquide céphalo-rachidien, un halo clair et humide
se formera autour de la tache de sang.
- On peut aussi différencier le liquide céphalo-rachidien du
simple mucus au moyen du Destrostix (utilisé aussi pour
mesurer le glucose). Si l’indicateur tourne au bleu, c’est
qu’il y a du glucose. Or, le liquide cĂ©phalo-rachidien
contient du glucose, alors que le mucus n’en contient pas.
- L’écoulement de liquide cĂ©phalo-rachidien du nez ou des
oreilles indique une fracture de la base du crĂąne. Si le
client est conscient, ont doit l’avertir de ne pas Ă©ternuer
et de ne pas se moucher.
- On peut appliquer un tampon de coton stérile contre
l’oreille ou sous les narines pour recueillir le liquide qui
s’écoule.
- On surĂ©lĂšve gĂ©nĂ©ralement la tĂȘte d’environ 30° pour faire
baisser la pression intracrĂąnienne et faire cesser

218
l’écoulement. Cependant, quelques neurochirurgiens
préfÚrent que le client soit à plat. Une otorrhée ou une
rhinorhée persistante requiert généralement une
intervention chirurgicale. Il faut aussi considérer que
l’écoulement de liquide cĂ©phalo-rachidien peut masquer
les signes cliniques habituels d’un hĂ©matome qui se
dĂ©veloppe, en empĂȘchant la compression cĂ©rĂ©brale.

f) Liquides et électrolytes

Une lésion cérébrale peut entraßner des dérÚglements


métaboliques et hormonaux.

- On effectue des analyses des électrolytes sanguins et


urinaires et des analyses d’osmolaritĂ©, car les traumatises
crĂąniens peuvent ĂȘtre accompagnĂ©s de trouble de la
régulation du sodium. La rétention de sodium peu durer
plusieurs jours et se transformer en natriurĂšse. On doit
surveiller les signes de léthargie, de confusion et de
convulsions, que peut causer un déséquilibre
électrolytique.
- Les troubles endocriniens sont évalués en mesurant les
concentrations sériques des électrolytes, la glycémie,
ainsi que les ingesta et les excréta.
- On fait rĂ©guliĂšrement des analyses d’urine pour mesurer
le taux de glucose et d’acĂ©tone.
- On pĂšse le client chaque jour, surtout s’il prĂ©sente un
trouble hypothalamique ou si l’on soupçonne le
développement du diabÚte insipide.

g) Traitement nutritionnel.

Aprùs trois à quatre jours d’un traitement liquidien parental,


on peut commercer l’alimentation par sonde nasogastrique. De
petites quantitĂ©s d’aliment s administrĂ©es frĂ©quemment diminuent
les risques de diarrhĂ©e et de vomissements. En surĂ©levant la tĂȘte du
lit et en faisant la succion du contenu stomacal avant de nourrir le
client
(Pour s’assurer qu’il ne reste pas de nourriture dans
l’estomac), on peut Ă©viter la distension la rĂ©gurgitation et la
pneumonie par aspiration.

h) Agitation

L’agitation peut ĂȘtre causĂ©e par l’hypoxie, la fiĂšvre la douleur


ou une vessie pleine. Elle peut indiquer une lésion cérébrale, mais elle

219
peut aussi annoncer que le client reprend conscience. (Une certaine
agitation peut ĂȘtre bĂ©nĂ©fique).

- S’assurer que les voies respiratoires sont libres et que la


vessie n’est pas distendue. On doit aussi s’assurer que
les bandages et les plĂątres ne serrent pas.
- Il n’est pas conseillĂ© de calmer l’agitation avec des
opiacés et des narcotiques, car ces substances inhibent
la respiration, contractent les pupilles et altĂšrent le
niveau de réaction du client. Cependant, on peut
administrer de faibles doses d’hydrate de chloral, de par
aldéhyde ou de tranquillisants.
- Pour éviter que le client ne se blesse et ne débranche les
tubes, on matelasse les ridelles et on met des moufles au
client. On doit éviter les contentions, car tout effort peut
faire augmenter la pression intracrĂąnienne.
- Lubrifier la peau avec de l’huile ou une lotion Ă©molliente
pour prĂ©venir l’irritation que peut provoquer le
frottement contre les draps.
- Si l’incontinence est un problùme, on peut installer un
condom urinaire chez l’homme). Puisque l’utilisation
prolonge d’un cathĂ©ter Ă  demeure entraĂźne
inévitablement une infection, on peut faire des
cathétérismes à intervalles réguliers.

i) Complications

Les traumatismes crĂąniens qui causent un coma sont fatals


chez environs 30% Ă  50% des clients. Les complications qui font
suite Ă  ces traumatismes comprennent la paralysie de certains nerfs
(anosmie, anomalies du mouvement extra-oculaire), des déficits
neurologiques en foyer (aphasie, pertes de mémoire, épilepsie post-
traumatique), une pneumonie, de l’ƓdĂšme cĂ©rĂ©bral, une infection et
des complications vasculaires. Les effets post-traumatiques
dépendent généralement de la gravité du traumatisme et
comprennent une céphalée, des étourdissements et du vertige, une
instabilité ou une irritabilité émotionnelle, une lésion cérébrale, des
névroses et des psychoses.

j) Crises convulsives

Les crises convulsives qui font suite Ă  un traumatisme crĂąnien


(Ă©pilepsie post-traumatique) peuvent ĂȘtre dues Ă  une meurtrissure du
cortex ou ĂȘtre associĂ©es Ă  une hĂ©morragie intracrĂąnienne. La
pression intracrùnienne peut augmenter considérablement pendant
les convulsions. Pour contrÎler la crise, on administre du diazépam

220
(valium) par voie intraveineuse. Lors que le client est calmé, on lui
administre de la phénytoïne (Dolantin).

k) Rééducation

On recourt à des techniques de rééducation telles que des


exercices musculaires, une mise en position adéquate pour prévenir
les contractures, des soins de la peau adéquats pour prévenir les
escarres de dĂ©cubitus et un programme d’exercices progressifs. On
rétablit, chez le client qui reprend conscience, les notions de temps
de lieu et de personnes. Un éclairage adéquat peut prévenir les
hallucinations visuelles.

221
l) Etat de choc

Bien que l’état de choc soit rarement la consĂ©quence d’un


traumatisme crĂąnien, se produit souvent chez le client qui a subi
d’autres blessures. Les fractures des membres et des vertùbres, les
plaies thoraciques, la rupture d’organes internes, etc. peuvent ĂȘtre
des causes extracrĂąniennes d’un Ă©tat de choc chez les
polytraumatisĂ©s. Puisque l’état de choc est un danger de mort
imminente, son traitement immédiat devient prioritaire.

- On ne doit jamais placer un client qui a subi une lésion


cĂ©rĂ©brale et qui est en Ă©tat de choc avec la tĂȘte en
position déclive, afin de ne pas augmenter les risques
d’ƓdĂšme et d’hĂ©morragie cĂ©rĂ©brale. On peut Ă©lever les
membres pour augmenter le retour veineux.
- On traite l’état de choc par des transfusions de plasma ou
de sang entier. (Le plasma et le sang on tendance Ă  rester
dans le compartiment intramusculaire, alors que les
cristalloïdes peuvent traverser la barriÚre hémato-
encéphalique lésée, chez le client qui présente une
contusion, une lacération ou une hémorragie cérébrale).
- On installe un cathéter à demeure afin de mesurer la
diurÚse horaire et de déterminer si la perfusion est
adéquate.
- On prend note des ingesta et des excréta. On doit
surveiller la pression veineuse centrale pour déterminer
les quantités adéquates de liquides. On peut garder le
client légÚrement déshydraté pour diminuer le volume de
liquide extra-cellulaire.

m) Education du client et de sa famille

On encourage le client Ă  poursuivre son programme de


rééducation aprÚs avoir quitté le centre hospitalier, car son état peut
continuer Ă  s’amĂ©liorer pendant trois ans, et mĂȘme davantage. La
disparition des céphalées est un signe de guérison trÚs fiable. Pour
assurer le bien-ĂȘtre de la tĂȘte durant le sommeil, on peut ajouter un
second oreiller ou un appui-dos.

Comme les convulsions post-traumatiques sont fréquentes,


on peut prescrire des anticovulsivantes pendant un ou deux ans. On
encourage le client à reprendre graduellement ses activités. En cas
de lésions cérébrales, les membres de la famille doivent comprendre
et s’efforcer de s’adapter aux accùs de colùre, de pleurs, etc., et ils
doivent évaluer avec réalisme les capacités du client. Il est difficile
de comprendre et d’accepter es changement de comportement chez

222
un ĂȘtre qu’on aime. On doit aider la famille, que ce soit au travail ou
dans les relations avec autrui et lui laisser le temps de s’adapter à la
situation.

Si le client quitte le centre hospitalier peu de temps aprĂšs


son accident, on demande à la famille d’observer certains signes et
d’avertir le mĂ©decin ou la clinique ou encore de ramener le client en
urgence s’il prĂ©sente l’un ou l’autre de ces signes : difficultĂ© Ă  rester
éveillé et à parler, confusion, céphalées intenses, vomissements,
variations de pouls, dilatation inĂ©gale des pupilles ou faiblesse d’un
cÎté du corps.

5.7. Evaluation

Le Client réussit à :

Atteindre et maintenir la perméabilité des voies respiratoires


supĂ©rieures ainsi qu’une ventilation et une oxygĂ©nation
adéquates.
Obtient les résultats suivants :
- Gaz artériels dans les limites de la normale ;
- Bruits vésiculaires normaux ;
- Tousse pour éliminer les sécrétions.

Retrouver et conserver un état nutritionnel adéquat.


- A moins de 50 mL de matiĂšres rĂ©siduelles dans l’estomac
avant chaque gavage ;
- Ne présente aucune distension stomacale et ne vomit
pas ;
- A des ingesta et des excréta liquidiens équilibrés et dans
les limites de la normale ;
- Maigrit trĂšs peu.

Retrouver et conserver une peau saine.

Ne présente aucun signe de dégradation de la peau ou


d’escarres de dĂ©cubitus.

- Montrer une amélioration de la mobilité


- Sui les directives sur le changement de position au lit ;
- Ne souffre pas de contractures, de rotation externe de la
hanche ou de flexion plantaire ;
- Ne présente aucune raideur articulaire lors de exercices
passifs d’amplitude de mouvement.

223
Participer Ă  ses soins

S’efforce de se soigner et de participer aux activitĂ©s


quotidiennes au fur et Ă  mesure que le niveau de rĂ©action s’amĂ©liore
et que la confusion s’estompe.

- Montrer que son Ă©tat mental s’amĂ©liore


- Est moins confus ;
- Manifeste de l’inquiĂ©tude au sujet de son comportement
durant la pĂ©riode d’inconscience ;
- Fait des exercices pour améliorer sa mémoire ;
- Planifie avec réalisme son retour au travail ;
- Comprend l’importance de prendre quotidiennement de la
phénytoïne.

SOINS AU CLIENT QUI SUBIT UNE OPÉRATION


INTRACRANIENNE

6. LÉSIONS DE LA MOELLE ÉPINIÈRE


Les lésions de la moelle épiniÚre sont trÚs fréquentes. La
moitié de ces lésions sont causée par des accidents de la route, alors
que la plupart des autres se produisent lors d’un chute, d’un accident
de travail ou au cours de la pratique d’un sport, ou sont causĂ©es par
un arme à feu. Les deux tiers des victimes sont ùgées de 30 ans ou
moins. Ce type de blessure est souvent accompagnĂ© d’autres lĂ©sions
et de complications médicales. Les traumatismes de la moelle
épiniÚre surviennent le plus souvent au niveau de la 5Úme, de la 6Úme
et de la 7Ăšme vertĂšbre cervicale, de la 12Ăšme vertĂšbre dorsale et de la
1er vertÚbre lombaire, en raison de la mobilité accrue de la colonne
vertébrale dans ces régions.

ImmĂ©diatement aprĂšs l’accident (contusion ou dĂ©chirement)


les fibres nerveuses commencent à enfler et à se désintégrer. La
circulation sanguine vers la matiĂšre grise de la moelle est restreinte.
Non seulement le systĂšme vasculaire de la moelle est atteint, mais
il semble qu’un processus pathogùne est responsable de la
dégradation progressive de la lésion de la moelle. Une série de
réactions se succÚdent, provoquant une ischémie, une hypoxie, de
‘ƓdĂšme et des lĂ©sions hĂ©morragiques, lesquels, Ă  leur tour, causent
la destruction de la myéline et des axones.

On a cru pendant longtemps que ces réactions secondaires


étaient en grande partie responsables de la dégénérescence de la
moelle au niveau de la lĂ©sion, mais il semble, aujourd’hui qu’elles

224
seraient rĂ©versibles quatre Ă  six heures aprĂšs l’accident. Ainsi, si la
moelle n’a pas subi de lĂ©sions irrĂ©parables, ont doit instituer un
traitement prĂ©coce, pour empĂȘcher que la lĂ©sion partielle ne
devienne totale et permanente. La dexaméthasone agit comme anti-
inflammatoire ; le mannitol diminue l’ƓdĂšme et le dextran empĂȘche
la pression artérielle de descendre trop rapidement et améliorer la
circulation capillaire. On Ă©tudie actuellement l’efficacitĂ© des
techniques par le froid ou de la perfusion hypothermique de la région
lésée pour contrer les forces auto thermique de la région lésée pour
contrer les forces autodestructrices qui font suite à ce type de lésion.
L’utilisation de stĂ©roĂŻdes Ă  fortes doses pour maintenir l’intĂ©gritĂ©
vasculaire de la moelle, Ă  la suite d’une lĂ©sion aiguĂ«, s’avĂšre trĂšs
prometteuse, selon certains chercheurs.

6.1. Soins d’urgence

Les premiers soins donnés au blessé sur les lieux de


l’accident sont critiques, car une erreur de manipulation peut causer
d’autres lĂ©sions et un grave dĂ©ficit neurologique. Chez toute personne
qui a subi un traumatisme Ă  la tĂȘte et au cou, on doit soupçonner une
lĂ©sion de la moelle Ă©piniĂšre, jusqu’à preuve du contraire.
- Sur les lieux de l’accident, on doit immobiliser la victime à
l’aide d’une planche dorsale, en plaçant la tĂȘte et le cou
dans une position neutre pour Ă©viter qu’une blessure
lĂ©gĂšre ne s’aggrave.
- Un des membres de l’équipe de sauveteurs se charge de
tenir la tĂȘte de l’accidentĂ© pour prĂ©venir toute flexion,
rotation ou extension.
- IL faut placer ses mains de chaque cĂŽtĂ© de la tĂȘte du
blessĂ© pour maintenir la traction et l’alignement,
lorsqu’on l’immobilise sur une planche dorsale ou qu’on
lui installe un collier cervical.

Il faut au moins quatre personnes pour transférer le blessé


sur la planche, en vue de son transport au centre hospitalier. Tout
mouvement de torsion peut causer un dommage irréversible à la
moelle épiniÚre, car un fragment de vertÚbre peut couper, écraser ou
sectionner complÚtement la moelle. Il est préférable de diriger le
blessĂ© vers un centre rĂ©gional spĂ©cialisĂ© en traumatismes, oĂč des
spécialistes pourront intervenir pour tenter de contrecarrer les effets
destructeurs qui peuvent se produire dans les quelques heures qui
suivent l’accident.

6.2. Transfert du client

225
Pendant son sĂ©jour aux services d’urgence et de radiologie,
on place le client sur une planche. Son déplacement sur un lit pose à
l’infirmiĂšre un problĂšme bien prĂ©cis :
Le client doit toujours demeurent en position d’extension.
Aucune partie de son corps ne doit subir de torsion et on ne
doit jamais l’autoriser à s’asseoir.

226
Au dĂ©but, le client devrait ĂȘtre installĂ© sur un cadre de
Stryker. Plus tard, si aucune lĂ©sion mĂ©dullaire n’a Ă©tĂ© diagnostiquĂ©,
on peut le transféré, sans danger, dans un lit conventionnel.
Toutefois, si le client a réellement subi une lésion de la moelle
Ă©piniĂšre et qu’on ne dispose pas de cadre de Stryker, on doit le placer
sur une planche recouverte d’un matelas ferme. Pour transfĂ©rer le
client de la planche au cadre de Stryker, on doit procéder de la
maniĂšre suivante :
- Placer la planche directement sur la partie postérieure du
cadre
- Détacher les courroies de la planche, sauf celles qui
maintiennent la tĂȘte en place
- Placer une couverture enroulée entre les jambes
- Mettre ne place la partie antérieure du cadre et bien
attacher les courroies.
- Retourner le cadre de maniĂšre que le client soit en
position de décubitus ventral
- Détacher les courroies et enlever la partie postérieure du
cadre. Défaire avec soin les courroies qui retiennent la
tĂȘte puis enlever la planche de transfert.

6.3. Evaluation et manifestations cliniques

Les consĂ©quences d’une lĂ©sion Ă  la moelle Ă©piniĂšre


dĂ©pendent de l’endroit oĂč est survenu la lĂ©sion. Il se produit une
perte sensorielle totale et une paralysie motrice au-dessous du
niveau de la lésion, une perte de contrÎle de la défécation et de la
miction ( en général une rétention urinaire et une distension
vésicale), une perte de la sudation et du tonus vaso-moteur au-
dessous du niveau de la blessure, et une forte réduction de la
pression artérielle, à cause d'un manque de résistance vasculaire
périphérique.

Si le client est conscient, il se plaindra probablement d’une


douleur locale aiguë qui peut irradier le long du nerf atteint.
Souvent, il exprimera sa peur d’avoir une fracture du cou ou du dos.

On procÚde réguliÚrement à des examens neurologiques, en


portant une attention toute spéciale à la fonction distale
correspondant au niveau de la blessure. Il faut noter tout signe
d’amĂ©lioration ou de dĂ©tĂ©rioration.

6.3.1. Fonction respiratoire

- On doit évaluer la respiration, car on observe


fréquemment des problÚmes respiratoires chez e client

227
qui a sui une lésion de la colonne cervicale ; ces
problĂšmes sont peut-ĂȘtre causĂ©s par une paralysie des
muscles intercostaux et abdominaux. (L’innervation du
diaphragme est assurée en grande partie par le segment
C-4, par le biais du nerf phrénique).
- On évalue la force avec laquelle le client tousse.
- On mesure la capacitĂ© vitale qui sert d’indicateur de
l’insuffisance respiratoire.
- On commence une oxygénation par voie nasale, pour
maintenir la pression partielle en oxygÚne élevée, surtout
en prĂ©sence d’une atteinte des voies respiratoires
- On stimule électriquement les nerfs phréniques pour faire
contracter le diaphragme, chez les clients atteints d’une
paralysie respiratoire associée à une quadriplégie.
- Si l’intubation endotrachĂ©ale s’avĂšre nĂ©cessaire, on doit
l’effectuer en veillent Ă  ne pas repousser la tĂȘte vers
l’arriùre.

6.3.2. Fonction sensori-motrice

(Le niveau de la lésion de la moelle épiniÚre correspond au


segment le plus bas de la moelle épiniÚre, sans atteinte des fonctions
sensori-motrices).

- On évalue, dÚs que possible, les changements sensori-


moteurs survenus au-dessous du niveau de la lésion. On
doit noter les résultats de ces observations, afin de
pouvoir dĂ©terminer, avec exactitude, si l’état
neurologique du client s’aggrave ou s’amĂ©liore.
- On évalue la capacité motrice en demandant au client
d’écarter les doigts, de serrer la main de l’examinateur, et
de bouger les orteils ou de tourner les pieds.
- On évalue la sensibilité en pinçant la peau ou en la
piquant avec une épingle, en commençant au niveau de
l’épaule et en descendant le long des deux cĂŽtĂ©s de
membres supĂ©rieurs. On demande au client d’indiquer les
rĂ©gions oĂč il ressent la sensation. On note Ă©galement la
prĂ©sence ou l’absence de sudation, car celle-ci ne devrait
pas se produire au niveau des régions paralysées.
- Un ƓdĂšme de la moelle Ă©piniĂšre peut se produire lorsque
la lésion est grave et il peut compromettre sérieusement
la fonction mĂ©dullaire. C’est pourquoi il faut constamment
observer l’apparition de toute perte sensori-motrice et de
tout symptĂŽme qui indiquerait une aggravation de l’état
neurologique.

228
Au moindre signe de changement, il faut aviser
immĂ©diatement le mĂ©decin. Il peut ĂȘtre impossible de dĂ©terminer,
dans les premiĂšres heures de l’accident, si la moelle a Ă©tĂ©
sectionnĂ©es, car les signes et les symptĂŽmes d’une section sont
analogues à ceux d’un Ɠdùme de la moelle.

229
Choc spinal

Il est important de déterminer si le client est en état de choc


spinal

6.3.3. Fonction vésicale

Immédiatement aprÚs une lésion de a moelle épiniÚre, la


vessie devient atonique et ne eut se contracter. Cette vessie
devient atonique et ne peut se contracter. Cette
hyperextension vésicale peut endommager les voies
urinaires. Le traitement consiste Ă  effectuer des
cathétérismes à intervalles réguliers, pour prévenir
l’hyperextension vĂ©sicale et l’infection, dans certains cas, on
doit installer un cathéter à demeure.

6.3.4. Fonction gastrique

On effectue un intubation et une succion gastrique pour


restreindre la distension de l’estomac et prĂ©venir les
vomissements et l’aspiration.

6.3.5. Fonction sexuelle

La plupart des clients qui ont subi une lésion de la moelle


épiniÚre ont des inquiétudes face à leur vie sexuelle. Le
personnel médical doit laisser le client exprimer ses craintes
et l’assurer, ainsi que son conjoint, que leur vie sexuelle n’est
pas terminée (voir plus loin).

6.3.6. Traitement définitif

Le traitement d’une lĂ©sion de la colonne cervicale requiert


l’immobilisation, la rĂ©duction prĂ©coce et la stabilisation.

6.3.6.1. Elongation cervicale

Pour réduire la luxation des fractures et maintenir en


alignement les vertÚbres cervicales brisées, on utilise certains
dispositifs d’élongation osseuse comme le plĂątre ou le corset avec
halo et l’étrier. Certains clients doivent subir une rĂ©duction ouverte
(intervention chirurgicale).

Mais, dans ce cas aussi, on doit prendre certaines mesures


pour maintenir la réduction.

230
a) Elongation avec halo

L’élongation avec halo, employĂ©e dans les cas de lĂ©sion de


la colonne cervicale, offre certains avantages par rapport Ă 
l’élongation avec Ă©trier. Non seulement ces dispositifs sont
relativement simples Ă  appliquer et confortables pour le client, mais
la durĂ©e de l’hospitalisation est considĂ©rablement rĂ©duite. Les
dispositifs destinĂ©s Ă  l’élongation avec halo sont constituĂ©s d’un
anneau e acier inoxydable qui s’adapte autour de la tĂȘte et que l’on
fixe au crñne au moyen de quatre vis d’ancrage. L’ensemble est
rattaché à un plùtre moulé au corps ou à un corset de plastique, qui
en répartit la masse autour de la poitrine.

Le client peut ressentir une légÚre céphalée ou un faible


malaise au niveau des vis d’ancrage durant les premiers jours. Au
dĂ©but, le client se plaint de l’apparence assez bizarre de ce dispositif,
mais il ne tarde pas Ă  l’apprĂ©cier Ă  cause du bien-ĂȘtre qu’il lui procure
au niveau du cou. Il peut se sentir « en cage » et se plaindre du bruit
causĂ© par le choc d’un objet quelconque sur le carcan mĂ©tallique,
mais on doit le rassurer en lui disant qu’il s’y habituera peu à peu.

On rase le cuire chevelu autour des vis d’ancrage pour


faciliter l’évaluation et prĂ©venir l’infection. On nettoie
quotidiennement ces rĂ©gions et on surveille l’apparition de rougeur,
d’écoulement et de douleur. On doit toujours avoir un tournevis Ă 
portĂ©e de la main, au cas oĂč les vis du cadre auraient besoin d’ĂȘtre
resserrĂ©es. Si l’une des vis d’ancrage se dĂ©tache, il faut stabiliser la
tĂȘte du client dans une position neutre, pendant qu’une autre
personne avertit le neurochirurgien.

b) Elongation avec étrier

Il existe toute une variĂ©tĂ© d’étriers Ă  traction osseuse


comme les Ă©triers de Crutchfied, de Barton et de Vinken, que l’on doit
ancrer dans le crùne. On les fixe généralement dans la table externe
de la boßte crùnienne, dans des trous pratiqués, sous anesthésie
locale, au moyen d’une perceuse spĂ©ciale. L’étrier de Gardner-Wells
s’applique directement ( ne requiert aucun trou), et les pointes
d’ancrage sont serrĂ©es Ă  la main jusqu’à la profondeur dĂ©sirĂ©e.
Toutes ces opĂ©rations s’effectuent gĂ©nĂ©ralement en salle d’urgence,
sous anesthésie locale.

Pour exercer la traction, on utilise des masses, dont la masse


totale dĂ©pend de la taille de la tĂȘte du client et de l’ampleur du
dĂ©placement. (De nouveaux modĂšles d’étriers ont tĂ© conçus pour
éviter les problÚmes de décrochage dus à une masse excessive, etc.)

231
La force de traction s’exerce le long de l’axe longitudinal des corps
vertébraux, alors que le cou est en position neutre. Puis, on augmente
graduellement la traction en ajoutant d’autres masses. Au fur et à
mesure que la traction augmente, les espaces situés entre les disques
intervertĂ©braux s’élargissent et les vertĂšbres reprennent alors leur
position. La rĂ©duction a gĂ©nĂ©ralement lieu lorsque l’alignement a Ă©tĂ©
effectué correctement. Lorsque toutes les fractures ont été réduites
(comme le dĂ©montrent les radiographies cervicales et l’examen
neurologique), on enlùve progressivement les masses, jusqu’à ce que
la masse requise pour maintenir l’alignement soit obtenue. Les
masses doivent pendre dans le vide, de maniĂšre Ă  ne pas entraver la
traction. Le client est placé sur un cadre de Stryker.

Certains neurochirurgiens ne prĂ©conisent pas l’utilisation du


lit CircOlectric dans les cas de lésion de la moelle épiniÚre, car la
pression exercĂ©e sur la fracture est trop forte lorsqu’on retourne le
client en position verticale.

On doit surveiller les signes d’infection, y compris


l’écoulement autour des pointes d’ancrage. On examine
pĂ©riodiquement l’arriĂšre du crĂąne pour y dĂ©celer des signes
de pression et on peut faire des massages en prenant soin de
ne pas bouger le cou.

7. NURSING AU CLIENT QUI SUBIT UNE LAMINECTOMIE


CERVICALE
L’intervention chirurgicale s’avĂšre nĂ©cessaire pour
décomprimer la moelle épiniÚre ou réduire une fracture ou une
luxation cervicale, lorsqu’on ne peut traiter le client par l’élongation
ou que des fragments osseux sont déplacés ou, encore, que la
blessure risque de causer d’autres lĂ©sions.

Une laminectomie peut ĂȘtre indiquĂ©e dans le cas d’une lĂ©sion


neurologique ascendante, lorsqu’on soupçonne un hĂ©matome
Ă©pidural ou lorsqu’une plaie pĂ©nĂ©trante nĂ©cessite un dĂ©bridement
chirurgical. On peut également pratiquer une opération pour mieux
observer et explorer la moelle.

La pression artérielle chute et toutes les parties du corps situé


au-dessous du niveau de la lésion perdent toute motricité et toute
sensibilité. Quant aux lésions de la moelle aux niveaux cervical et
thoracique supérieur, elles entraßnent une paralysie des principaux
muscles respiratoires accessoires et des problĂšmes respiratoires :
diminution de la capacité vitale, rétention des sécrétions,
augmentation de la pression partielle en dioxyde de carbone et

232
diminution de la pression partielle en oxygĂšne, hypoxie, insuffisance
respiratoire et ƓdĂšme pulmonaire. Les rĂ©flexes qui amorcent les
fonctions vésicale et intestinale sont également atteints.

233
La distension intestinale et l’ilĂ©us paralytique causĂ©s par la
disparition des rĂ©flexes peuvent ĂȘtre soignĂ©s par dĂ©compression
intestinale. Le client ne transpire plus dans les régions paralysées, car
l’activitĂ© du systĂšme sympathique est inhibĂ©e. C’est pourquoi il faut
surveiller attentivement une augmentation brutale de la température.

- On soutien et on maintient le systĂšme de dĂ©fense jusqu’à


ce que le choc spinal s’apaise et que le systùme se soit
rétabli du traumatisme (trois à six semaines). On doit
surveiller tout particuliĂšrement le systĂšme respiratoire. La
pression intra thoracique risque d’ĂȘtre insuffisante pour
permettre au client de tousser efficacement. On recourt Ă 
la physiothĂ©rapie thoracique pour permettre l’élimination
des sécrétions pulmonaires.
- Pendant le choc spinal et les pĂ©riodes d’immobilisation
subséquentes, on examine le client pour rechercher des
signes de thrombose veineuse, car l’embolie pulmonaire
est une des causes principales de décÚs dans les
premiùres semaines qui suivant l’accident. On peut
commencer Ă  administrer de faible dose d’hĂ©parine par
voie sous cutanée.

Habituellement, la période aiguë du choc est temporaire,


mais certains effets peuvent durer plus longtemps. Si le client ne sen
remet pas complĂštement, le pronostic est incertain.

7.1. Prévention des escarres de décubitus

Comme le client doit rester immobilier pendant un


certain temps, les escarres de décubitus demeurent
omniprĂ©sentes reprĂ©sentent un danger. Dans les rĂ©gions oĂč
les tissus subissent une pression continue et oĂč le
circulation et de périphérique s'effectue mal par suite du choc
spinal et de l'immobilisation, les escarres de décubitus
peuvent se développer en six heures.

- Pour prĂ©venir les escarres de dĂ©cubitus et empĂȘcher que


le sang et le liquide interstitiel ne s'accumulent dans les
régions déclives, on doit tourner le client fréquemment.
- Il est essentiel d'examiner fréquemment la peau et de
noter toute rougeur au-dessus des zones
particuliĂšrement sensibles.
- Eviter les vĂȘtements serrĂ©s et les tissus qui n'absorbent
pas l'humidité.
- On doit laver réguliÚrement la peau du client avec un
savon doux, bien la rincer et la sécher en la tamponnant.

234
Comment tourner un client sous élongation, avec étrier de
Crutchfield (le client n'étant pas sur cadre de Stryker).

235
Si on utilise un étrier de Crutchfield et que le client n'est pas
sur cadre de Stryker, on doit obtenir l'autorisation du médecin avant
de tourner le client.

La tĂȘte du client ne doit jamais ĂȘtre flĂ©chir, ni vers l'avant, ni


sur les cĂŽtĂ©s, et elle doit en tout temps ĂȘtre gardĂ©e en ligne droite
avec l'axe de la colonne cervicale.

7.2. Pour tourner le client

L'infirmier qui soutien la tĂȘte donne les ordres pendant le


changement de position. Placer un oreiller notre les jambe du client
pour empĂȘcher que la jambe supĂ©rieure ne glisse en avant et que
cela n'Ă©branle la tĂȘte du client.

Placer un oreiller longitudinalement sur la poitrine et poser le


bras supĂ©rieur dessus. L’oreiller empĂȘche l'Ă©paule de flĂ©chir et de
tirer sur le cou lorsqu'on retourne le client.

Trois personnes doivent tourner le client " comme un billot" e


s'assurant que l'Ă©paule tourne en mĂȘme temps que la tĂȘte et le cou.
Une infirmiĂšre soutient la tĂȘte; une deuxiĂšme, les Ă©paules; et la
troisiĂšme, les hanches et les jambes. Au moment oĂč on tourne le
client, on doit faire suivre la traction pour la garder en ligne droite
avec la colonne cervicale. On doit adapter en ligne droite avec la
colonne cervicale. On doit adapter la position du client, de sorte que
la traction, la tĂȘte du client et la colonne cervicale soient bien
alignĂ©es. Pendant que l'infirmiĂšre soutient encore la tĂȘte en
position latĂ©rale, on place un petit oreiller sous la tĂȘte afin de
maintenir l'alignement cervical.

Les acromions, les trochanters, les ischions, les épines


iliaques, les genoux et les talons sont des zones particuliĂšrement
sensibles. On doit appliquer sur ces régions une crÚme émolliente
afin de les garder douces et bien lubrifiées et les masser doucement
dans un mouvement circulatoire. La literie du client doit toujours ĂȘtre
sĂšche.
Le client doit connaßtre les dangers que représentent les
escarres de décubitus et accepter d'assumer une part de
responsabilité afin de les prévenir.

7.3. Position

Le client doit en tout temps ĂȘtre parfaitement alignĂ©. On doit


habituellement le tourner toutes les deux heures. S'il n'est pas

236
maintenu sur un cadre de Stryker, il ne faut jamais le tourner sans
l'autorisation du médecin.

237
On place les pieds contre une planche matelassée afin de
prévenir le pied tombant. IL doit y avoir un espace entre le bout du
matelas et la planche pour permettre la suspension libre des talons.
Un morceau de bois placĂ© Ă  un bout du matelas empĂȘche celui-ci de
pousser contre la planche de bois. On applique des rouleaux
trochanteriens, de la crĂȘte iliaque jusqu'Ă  mi-cuisse, le long des
deux jambes, afin de prévenir la rotation externe de la hanche.

7.4. Exercices

Les membres s'atrophient s'ils ne sont pas utilisés. Pour


prévenir cette complication, le médecin peut prescrire une série
d'exercices passifs d'amplitude de mouvement que le client pourra
commencer 48 h Ă  72 h aprĂšs le traumatisme. Ces exercices
préservent le mouvement de l'articulation et stimulent la circulation.
Une articulation immobilisée trop longtemps devient rigide, à cause
de la contracture du tendon et de la capsule. On doit faire bouger les
orteils, les métatarse, les chevilles, les genoux et les hanches au
moins quatre fois et, idéalement, cinq fois par jour. Ces exercices
peuvent prévenir plusieurs complications.

7 5. Complications

Les complications pulmonaires, y compris une atélectasie


suivie d'une pneumonie causée par une diminution de la ventilation,
une toux inefficace, des sécrétions excessives, la succion des
sécrétions et du contenu abdominal, etc.., Sont considérées comme
des causes fréquentes de décÚs. Il peut également se produire des
complications rénales et vésicales (infections, calcification,
insuffisance rénale), ainsi qu'une exagération des réflexes
autonomes.

7.6. Marche

AprÚs une période d'immobilisation complÚte (au moyen d'un


dispositif en halo ou d'un étrier), dont la durée dépend de la gravité
de la lésion et de son mécanisme, on peut permettre au client de se
redresser progressivement. Le client doit porter un appareil
orthopédique pour réduire le mouvement d sa colonne vertébrale et
favoriser la cicatrisation des os. Les appareils orthopédiques les plus
couramment employés sont une orthÚse à deux pans soutenant le
menton et la base de l'occiput, et munie d'une rallonge thoracique.
Dans le cas d'une fracture cervicale sans déficit neurologique, une
réduction par élongation, suivi d'une période d'immobilisation de 16
semaines, permet de rétablir la fonction cervicale chez la majorité des
clients.

238
239
8. HERNIE OU RUPTURE D'UN DISQUE INTERVERTEBRAL
Le disque intervertébral est une plaque cartilagineuse qui
forme un coussin entre les corps vertébraux. Une capsule entoure ce
cartilage. Une substance gélatineuse ou pulpeuse en forme de boule
à l'intérieur du disque constitue le noyau pulpeux. Dans une hernie
d'un disque intervertébral (rupture du disque), le noyau pulpeux du
disque fait irruption dans l'anneau fibreux qui entoure le disque, ce
qui entraĂźne la compression du nerf. Cette protrusion ou rupture du
noyau pulpeux est généralement précédée de transformations qui
entraßnent la dégénérescence. L'apparition de craquelures
s'étendant dans l'anneau périphérique diminue la résistance à la
hernie du noyau. A la suite d'une blessure (chute, accident et stresse
mineurs à répétition, comme le soulÚvement d'objets), le cartilage
peut subir une lésion.

Chez la majorité des clients, les symptÎmes immédiats


provoqués par la blessure sont de courte durée et ceux qui ont causés
par une lĂ©sion du disque n'apparaissent pas avant des mois et mĂȘme
des années. Puis, avec la dégénérescence du disque, la capsule est
repoussée dans le canal rachidien, ou bien, elle peut se rompre et
permettre au noyau pulpeux d'ĂȘtre expulsĂ© Ă  son tour contre le cul-
de-sac dural ou contre un nerf rachidien, jusqu'Ă  ce qu'il fasse saillie d
ans la colonne vertébrale. Cette suite de processus cause de la
douleur, en raison de la pression exercée dans la région de
distribution du nerf atteint. Si la pression persiste, le nerf dégénÚre
et des changements surviennent dans la sensibilité et l'action
réflexe.

8.1. Evaluation initiale

8.1.1. Manifestations cliniques

Une hernie discale douloureuse peut survenir n'importe oĂč


dans la colonne vertébrale: niveau cervical; thoracique (cas rare) ou
lombaire. Les manifestations cliniques dépendent de la localisation,
de la vitesse d'évolution (cas aigu ou cas chronique) et des effets sur
les structures environnantes.

Une hernie discale cervicale siÚge généralement au niveau


des espaces situés entre C5 et C6 et entre C6 et C7. La douleur et la
raideur se font sentir au cou, au-dessus des épaules et dans la région
scapulaire. Parfois, le client peut interpréter ces signes comme des
symptĂŽmes d'un trouble cardiaque ou d'une bursite. La douleur peut
aussi se propager dans les membres supĂ©rieurs et dans la tĂȘte, et
s'accompagner d'une paresthésie et d'un engourdissement. Une

240
myélographie cervicale permet, en général, de confirmer le
diagnostic.

La majorité des hernies discales lombaires siÚgent sur les


disquesL4-L5 ou L5-S1. Ce type de hernie cause des douleurs
lombaires basses accompagnées de troubles sensori-moteurs. Le
client se plaint de spasmes musculaires et la douleur irradient dans
une hanche, puis dans la jambe (sciatique). La douleur s'aggrave
lorsque le client effectue des mouvements qui font augmenter la
pression du liquide rachidien (flexion, redressement, effort comme
durant l'éternuement ou la toux); elle s'apaise lorsque le client se
repose. Le client présente généralement une déformation posturale,
car la douleur gĂȘne le fonctionnement normal de la moelle Ă©piniĂšre.
Si le client repose sur le dos et tente de lever la jambe en la
maintenant droit, la douleur irradie dans la jambe, car ce mouvement
cause l'étirement du nerf sciatique. D'autres signes comprennent la
faiblesse musculaire, une diminution des réflexes tendineux et une
perte sensorielle.

8.1.2. Evaluation diagnostique

Un myélogramme permet habituellement de mettre en


évidence la zone de compression et de localiser la hernie discale. De
nouvelles substances hydrosolubles (métrizamide) permettent aux
clients de mieux tolérer la myélographie. On peut également faire
une tomographie assistée par ordinateur. On effectue un examen
neurologique pour déterminer si les réflexes, la sensibilité et la
motricité sont normaux, malgré la pression exercée sur la racine du
nerf. L'électromyographie permet de localiser avec précision les
racines des nerfs rachidiens qui sont touchées.

Les soins infirmiers sont similaires à ceux prodigués dans le


cas de douleurs lombaires.

241
CHAPITRE IX : SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE DU
SYSTEME CARDIOVASCULAIRE
Les progrÚs continus de la technologie associés à ceux du
diagnostic, de l’anesthĂ©sie et de la chirurgie ont rendu possibles
certaines opérations destinées à corriger plusieurs cardiopathies
congĂ©nitales et tant d’autres interventions surtout dans les pays
d’Europe, d’AmĂ©rique. NĂ©anmoins, dans nos pays en dĂ©veloppement,
il se pose de problĂšme d’équipement et quelques cas sont observĂ©s
de maniĂšre disparate.

A. CONSIDÉRATIONS CHIRURGICALES
Il existe plusieurs techniques cardio-vasculaires Ă  savoir la
circulation extra-corporelle, la valvulotomie, la réparation de la
valvule mitrale, le remplacement de la valvule aortique, réparation ou
remplacement de la valvule tricuspide, l’ablation des tumeurs
cardiaques, la rĂ©paration de l’aorte ascendante, la pĂ©ricardectomie,
l’anevrismectomie du ventricule gauche, l’ablation des foyers
d’arythmies et le traitement chirurgicale de la maladie coronarienne.

1. Circulation extra-corporelle

On pratique plusieurs interventions cardiaques pendant que le


client est placé en dérivation cardio-pulmonaire partielle ou totale.
Cette technique est utilisĂ©e lorsque l’opĂ©ration exige une visualisation
directe à travers une incision du cƓur. Dans ce cas, on relie le client à
un appareil cƓur-poumon artificiel.

2. Commissurotomie mitrale (valvulotomie)

C’est une intervention qui consiste Ă  rĂ©parer la stĂ©nose


mitrale soit Ă  cƓur ouvert ce qui exige une dĂ©rivation cardio-
pulmonaire, soit par thoracotomie antéro latérale avec petite incision
dans l’oreillette gauche sans dĂ©rivation cardio-pulmonaire.

3. Remplacement ou réparation de la valvule mitrale

C’est une intervention qui consiste Ă  rĂ©parer la valvule mitrale


aprĂšs une sternotomie mĂ©diane ou encore la pose d’une valvule
artificielle (prothĂšse).

242
4. Remplacement de la valvule aortique

Se fait par la sternotomie médiane avec circulation


extra-corporelle totale l’intervention est suivie d’un
traitement anticoagulant pour éviter la thrombophlébite.

5. Péricardectomie

C’est l’ablation du pĂ©ricarde fibreux lorsqu’une inflammation


ou une infection du pĂ©ricarde empĂȘche les contractions ou le
remplissage du cƓur.

6. Anevrismectomie du ventricule gauche

C’est l’ablation de la portion dilatĂ©e de la paroi ventriculaire.

7. Traitement chirurgicale de la maladie coronarienne

L’intervention chirurgicale n’a que l’effet de rĂ©duire l’angine


et augmenter la tolĂ©rance Ă  l’effort et se rĂ©alise

- par revascularisation du myocarde = pontage aorto-


coronarien
- par angioplastie coronarienne transluminale percutanée.
Il s’agit d’insĂ©rer un cathĂ©ter Ă  ballonnet dans l’artĂšre
malade et réduire la sténose en gonflant le ballonnet sous
pression contrÎlée.

243
B. SOINS STANDARDISES EN CHIRURGIE CARDIO-
VASCULAIRE

Figure 4-9 Dispositif d'assistance ventriculaire gauche.

Les variations dans l'auriculogramme et l'étude de la biopsie


de l'endomyocarde permettent de détecter trÚs tÎt le rejet et de
l'éviter.

C. SOINS PÉRIOPÉRATOIRES

Le cardiaque qui doit subir une opĂ©ration a les mĂȘmes besoins


et demande les mĂȘmes soins que tout autre client qui se fait opĂ©rer.
Ces soins sont décrits aux chapitres 16 à 18. Mais, comme une
intervention chirurgicale au coeur fait Ă©normĂ©ment peur, on doit prĂȘter
beaucoup plus d'attention au client et Ă  sa famille, et on doit les
renseigner davantage. Le type d'opération et les risques de
complications postopératoires exigent que l'évaluation, la
surveillance et les soins physiques soient plus intensifs.

244
Bien qu'une opĂ©ration au coeur comporte les mĂȘmes risques
que toute autre opération, la crainte qu'on ressent devant cette
intervention est exagérée par l'importance qu'on donne au coeur et par
la prise de conscience du risque de mort. De plus, il est rare qu'on
rencontre une personne ayant subi une opération au coeur et on se
demande également dans quelle mesure la personne a pris part à la
dĂ©cision d'ĂȘtre traitĂ©e mĂ©dicalement ou chirurgicalement. L'infirmiĂšre
doit aider le client à lutter contre sa crainte afin que l'anxiété diminue.
Cet appui émotionnel doit commencer avant l'hospitalisation et se
continuer jusqu'Ă  la convalescence.

Il faut évaluer les soins physiques en fonction du temps. Avant


l'opĂ©ration, on doit dĂ©terminer dans quelle mesure le client est prĂȘt Ă 
subir l'intervention et on doit identifier les lignes directrices qui
serviront de référence durant la phase postopératoire. Immédiatement
aprÚs l'opération, on transporte le client à la salle de réveil ou à
l'unitĂ© de soins intensifs oĂč l'on peut Ă©valuer la fonction cardiaque de
façon continue et commencer rapidement le traitement. L'évaluation
se poursuit durant la phase de réadaptation. d c'est à ce moment que
l'on enseigne au client à faire sa propre évaluation pour décider de ses
activités et parfou des changements à apporter à sa médication.

Soins préopératoires

La phase préopératoire débute avant que le client ne soit


hospitalisé. On veille à contrÎler les maladies dont il souffre et à
maintenir au maximum la fonction cardiaque. On s'intéresse
donc au diabĂšte, Ă  l'hypertension, Ă  la bronchopneumopathie
chronique obstructive et aux autres maladies respiratoires, ainsi
qu'aux troubles rénaux et hépatiques. On identifie toutes les autres
sources d'infections (parodontolyse, lésions cutanées et ulcÚres de
stase) et on ici traite. On contrĂŽle l'insuffisance cardiaque, les
arythmies ci les déséquilibres hydro-électrolytiques pour favoriser la
fonction cardiaque. On prend en considération l'anxiété causée par
l'attente de l'hospitalisation et de l'opération, ci on prescrit un
tranquillisant à action légÚre pour diminuer l'augmentation du rythme
cardiaque qui peut aggraver l'état du coeur.

Information au client

Le rĂŽle que l'infirmiĂšre doit tenir auprĂšs du client et de sa


famille et qui commence avant l'hospitalisation est de les préparer
émotivement et de les informer. Ce rÎle consiste à établir un bon
rapport, Ă  rĂ©pondre aux questions, Ă  ĂȘtre attentive aux craintes et aux
soucis du client, à éclaircir toute interprétation erronée et à expliquer
ce qui va arriver.

245
L'information que l'on doit donner au client est basée sur
l'évaluation de ses besoins en ce qui concerne l'hospitalisation,
l'intervention chirurgicale (les soins préopératoires la durée de
l'opération, l'état dans lequel il va se trouver aprÚs, les visites qu'il
pourra recevoir à l'unité de soins intensifs) et la période de
convalescence (la durĂ©e de l'hospitalisation, le moment oĂč il pourra
reprendre ses activités, etc.). On doit également lui expliquer tout
changement qu'on apporte aussi bien au traitement médical qu'à la
préparation préopératoire.

On demande au client d'éviter de prendre de l'aspirine et tout


médicament à base d'aspirine pendant une période d'au moins neuf
jours avant l'opération. L'aspirine diminue le phénomÚne
d'agglutination et peut donc prédisposer le client aux hémorragies
durant l'opération. Le traitement anticoagulant est généralement
arrĂȘtĂ© de cinq Ă  sept jours avant l'intervention ; on encourage le client
à cesser ou à réduire la consommation de tabac quelques semaines
avant l'opération. S'il est traité par la digitaline, on lui prescrit une
prĂ©paration Ă  action brĂšve et parfois on cesse mĂȘme le traitement de
36 h Ă  48 h auparavant. Il peut continuer Ă  prendre des
antiarythmiques, des nitrates et du propranolol jusqu'Ă  minuit la veille
de l'opération.

Évaluation initiale

Pour une cardiopathie non aiguë, l'hospitalisation se fait


seulement de un Ă  deux jours avant l'opĂ©ration. On complĂšte l’évasion
mĂ©dicale prĂ©opĂ©ratoire avant l'entrĂ©e au centre hospitalier. À ce
moment, on fait une nouvelle entrevue pour connaĂźtre les
antécédents immédiats, un examen physique une radiographie
thoracique, un électrocardiogramme, un dosage des électrolytes
sériques, des tests de coagulation, une détermination du groupe
sanguin et une épreuve de compatibilité croisée. Toutes ces données
permettent d'identifier existence d'autres maladies et d'autres
troubles cardiaques possibles. L'intervention infirmiÚre est centrée
tout –d’abord sur l'Ă©valuation de base, sur l'information Ă  fournir au
client et elle consiste à continuer sa préparation émotionnelle et
physique.

On doit faire une évaluation préopératoire minutieuse et


approfondie, car les données serviront de guide pour les paraisons
postopératoires. L'histoire du client comprend évaluation sociale des
rÎles de la famille ainsi que des cris d'aide et une description du degré de
fonctionnement habituel du client ainsi que de ses activités spécifiques.
Ce d'informations aide Ă  planifier les soins et le programme de

246
réadaptation.

Lorsque la période d'hospitalisation préopératoire est de trÚs


courte durée, l'information que l'on donne au client et à sa famille est
plus efficace. L'anxiété augmente avec le processus de l'admission et
l'urgence de l'opĂ©ration. À moins que l'infirmiĂšre n'ait rencontrĂ© le client
avant l'hospitalisation, elle dispose de peu de temps pour établir une
relation qui lui permette de l'informer. À ce stade, elle ne peut que
renforcer la relation d'aide établie avec le client et sa famille et
augmenter leurs connaissances. On oriente l’information en fonction des
questions posées par le client, mais sans fournir trop de détails, ce qui
augmenterait l’anxiĂ©tĂ©. On peut lui faire visiter l'unitĂ© de soins intensifs
ou la salle de réveil, ou bien encore les deux (dans certains centres
hospitaliers, on commence par la salle de réveil). Ainsi, lorsque l'opéré se
réveille, il n'est pas dépaysé. On explique au client et à sa famille l'utilité
des tubes qui sont en place aprÚs l'opération. La plupart des opérés
doivent rester rattachĂ©s Ă  des tubes ou doivent continuer Ă  ĂȘtre ventilĂ©s
mĂ©caniquement durant les 6 h Ă  24h qui suivent l’intervention. On les
prĂ©vient que cela les empĂȘchera de parler, mais qu'ils n'ont pas Ă 
s'inquiéter, car le personnel est entraßné à utiliser d'autres moyens de
communication. Le client doit s'attendre Ă  avoir plusieurs perfusions
intraveineuses, des cathéters intrathoraciques et une sonde vésicale. Il
faut lui expliquer l'utilité et la durée d'utilisation de :,s tubes pour le
rassurer.

On doit également répondre aux autres questions portant sur les


soins postopératoires et sur les processus qu'on doit utiliser. Ainsi, le
client doit savoir respirer profondément, tousser, souffler dans un
spiromĂštre Ă  stimulation ou dans un respirateur Ă  pression positive
intermittente ; avant l’opĂ©ration, on doit l'entraĂźner Ă  faire des exercices
avec les pieds. À ce moment, les questions que posent les membres de
la famille portent sur la durée de l'intervention ; ils veulent savoir qui leur
annoncera les rĂ©sultats de l'opĂ©ration et Ă  quel moment, oĂč ils doivent
attendre durant l'intervention, quels sont leurs droits en ce qui concerne
les visites dans l'unité de soins intensifs, de quelle maniÚre ils peuvent
aider le client avant l'intervention ainsi que dans l'unité de soiins
intensifs.

Aide psychosociale

La communication et l'information maintiennent le client dans


un état d'anxiété acceptable, ce qui l'aide à s'adapter au stress et
aux malaises postopĂ©ratoires. MĂȘme s'il montre des signes d'anxiĂ©tĂ©,
le client conserve sa capacité d'écouter et d'apprendre. C'est donc par
l'évaluation du degré d'anxiété que commence toute évaluation
préopératoire. Si le client montre peu d'anxiété, c'est qu'il fait preuve

247
de dénégation et il est nécessaire qu'il se reprenne en main. Dans le
cas contraire, il faut tout faire pour diminuer son anxiété. Il faut
également identifier ses peurs et faire son possible pour les diminuer.
Les peurs qu'ont la plupart des clients sont les suivantes

1. Peur de l'inconnu.

Il est difficile pour le client d'exprimer ce genre de peur.


N'ayant pas déjà été opéré pour le coeur, le client ne peut identifier un
aspect particulier responsable de sa peur. Dans ce cas, ses craintes
et son anxiété sont générales. On peut intervenir en comparant cette
expérience avec ses expériences passées. On peut lui décrire ce qu'il
ressentira. S'il a déjà subi un cathétérisme cardiaque, on peut établir
des similitudes et des différences entre celui-ci et l'opération du coeur.
On peut aussi l'encourager à parler de ses mauvaises expériences.

2. Peur de la douleur.

Le client peut exprimer facilement sa peur de la douleur et son


incapacité de la supporter, mais il peut aussi l'exprimer indirectement
en posant des questions sur la douleur, sur les médicaments contre la
douleur et sur le réveil aprÚs l'opération. Il faut l'encourager à en
parler et faire des comparaisons avec ses expériences passées ; il
faut l'informer sur la sédation préopératoire, l'anesthésie et les
analgésiques, le rassurer en lui faisant comprendre que la peur de
souffrir est toute naturelle. Il doit admettre qu'il ressentira un peu de
douleur, mais qu'il sera étroitement surveillé et qu'il pourra la
supporter grùce aux médicaments, aux changements de position et à
la relaxation.

3. Peur du changement de l'image corporelle

Beaucoup de clients ont peur d'ĂȘtre marquĂ©s par les cicatrices


laissées par l'opération. Cette peur est exagérée par la publicité
erronée et par le manque d'informations. Le client parle ouvertement
de cette crainte ou l'exprime indirectement par le souci de conserver
l'amour des autres, ou en mettant l'accent sur la douleur
postopératoire. Il faut en discuter avec lui et corriger ses fausses
conceptions. Il faut le rassurer en lui disant que les membres de
l'équipe de santé lui décriront avec précision les incisions et le
processus de cicatrisation.

4. Peur de mourir.

Bien des clients expriment leur peur de mourir. Ils laissent


percevoir leur souci en posant des questions sur l'opération et sur la

248
phase postopératoire, en demandant qui va s'occuper de leur famille
le jour de l'opération, en pleurant en présence des membres de leur
famille ou en leur demandant d'attendre Ă  la maison le jour de
l'opération. Il faut rassurer ceux qui expriment leur peur de mourir en
leur disant que c'est une peur naturelle. Il faut mettre l'accent sur les
soins postopératoires et leur répéter les informations jusqu'à ce
qu'ils soient persuadés de survivre à l'opération.

Pour ceux qui laissent seulement percevoir leurs soucis malgré


les efforts que l'on fait pour les encourager Ă  parler de leur peur, il faut
les forcer Ă  s'exprimer (Avez-vous peur de ne pas passer au travers de
l'opĂ©ration? Beaucoup de personnes qui doivent ĂȘtre opĂ©rĂ©es pour le
coeur pensent à la possibilité de mourir.). DÚs que le client a pu
exprimer sa peur, on peut l'aider. En allégeant l'anxiété exagérée, la
préparation émotionnelle du client à l'opération diminue les risques de
complications postopératoires, facilite l'induction de l'anesthésie et
renforce l'engagement du client dans les soins postopératoires et la
convalescence.
Préparation physique

La préparation physique du client comprend généralement des


douches ou des lavages chirurgicaux avec une solution antiseptique.
On lui donne des médicaments pour qu'il puisse dormir la veille de
l'opĂ©ration et des sĂ©datifs avant son dĂ©part pour la salle d'opĂ©ration. À
de rares exceptions prÚs, les équipes de chirurgie cardiaque donnent
un traitement prophylactique par les antibiotiques, que l'on commence
durant la phase préopératoire.

Les clients dont l'état exige une opération d'urgence doivent


subir une cinéangiographie et l'intervention dans les heures qui
suivent. Puisque ces clients et leur famille n'ont pas eu la chance
d'ĂȘtre informĂ©s et prĂ©parĂ©s Ă©motivement, c'est aprĂšs l'opĂ©ration qu'on
intervient d'une façon particuliÚre afin de leur venir en aide.

Soins opératoires

La plupart des interventions débutent par une sternotomie


médiane et, à cause des complications possibles associées à ces
opérations, on suit l'opéré par monitorage continu. Avant de
commencer, on met en place les électrodes, les cathéters et les
sondes à demeure pour faciliter l'évaluation de l'état du client ainsi
qu'un éventuel changement de traitement. De plus, on procÚde à
l'intubation et on commence la ventilation assistée. On donne des
perfusions intraveineuses pour l'administration des liquides, des médi-
caments et des composés sanguins.

249
Avant de refermer le thorax, on évacue l'air et on fait un
drainage grùce à des tubes thoraciques placés dans le médiastin et le
thorax. On implante les électrodes du stimulateur cardiaque sur la
surface de l'oreillette droite et parfois du ventricule droit. AprĂšs
l'opération, ces électrodes servent à stimuler le coeur et à surveiller
les arythmies grùce à une dérivation auriculaire. On laisse en place la
plupart des sondes Ă  demeure afin de permettre une surveillance et
un traitement continus durant la période postopératoire immédiate.

En plus d'aider au cours de l'opération, de l'anesthésie et du


maintien des dispositifs de soutien extra-corporel, les infirmiĂšres sont
responsables du confort et de la sécurité de l'opéré. Elles doivent aussi
apporter un appui émotionnel au client (et à sa famille), le changer de
position, voir aux soins de la peau et de la plaie.

250
Les complications possibles durant les phases opératoire et
postopératoire comprennent les arythmies, les hémorragies, l'infarctus
du myocarde, les accidents vasculaires cérébraux, l'embolisation,
l'insuffisance de certains organes à la suite du choc opératoire, la
formation d'embolies et les réactions indésirables aux divers
médicaments. Une évaluation avisée de ces complications est de la
plus haute importance pour les éviter ou en détecter les symptÎmes,
et pour commencer rapidement le traitement.

Soins postopératoires

La période postopératoire immédiate chez un client ayant subi


une intervention cardio-vasculaire présente de nombreux défis à
l'équipe de santé. On place le client en position de décubitus dorsal
et on l'envoie à l'unité de soins intensifs. On fixe tous les raccords des
cathéters et des tubes. On fait une premiÚre évaluation postopératoire
et on la note au dossier. L'infirmiÚre prévoit les besoins du client et
planifie les soins infirmiers en conséquence.

En planifiant les soins, on doit tenir compte des points


fondamentaux postopératoires qui suivent
‱ Pourvoir Ă  l'oxygĂ©nation adĂ©quate des tissus;
‱ Évaluer le dĂ©bit cardiaque ;
‱ Maintenir l'Ă©quilibre hydro-Ă©lectrolytique ;
‱ Soulager la douleur ;
‱ Maintenir une circulation cĂ©rĂ©brale adĂ©quate;
‱ Surveiller les complications possibles.

Tous les tissus corporels ont besoin d'un apport adéquat


d'oxygĂšne et de nutriments pour survivre. Pour parvenir Ă  cette fin
aprÚs une opération, on peut maintenir l'intubation endotrachéale et la
ventilation assistée de 8 h à 48 h, selon les résultats des
déterminations des gaz artériels. Les études ont montré qu'on pouvait
enlever les tubes dans les 6 h qui suivent l'opération, à condition que
l'état du client soit stable. Ce détubage réduit l'anxiété du client
quant à sa capacité de communiquer avec le personnel. Le réveil
peut se faire de une à deux heures aprÚs l'opération. Si tel n'est pas
le cas, on doit tenir compte des éventualités suivantes : (1) effets
prolongés des médicaments ou des anesthésiques, (2) embolie, (3)
hypoxie et (4) souffrance cérébrale antérieure. L'infirmiÚre doit
vérifier et maintenir la perméabilité de la sonde endotrachéale : (1)
en utilisant le mécanisme de soupir du ventilateur mécanique, ou en
utilisant un ventilateur manuel Ă  100 % d'oxygĂšne, avant et aprĂšs les
succions; (2) en pratiquant des succions fréquentes afin d'éviter
l'accumulation des sécrétions ; (3) en examinant et en rapportant les
résultats des déterminations des gaz sanguins, qui sont comparés aux

251
données de base.

Puisque des voies respiratoires libres améliorent l'échange


gazeux 02-CO2, il faut veiller à ce que la sonde endotrachéale soit
bien fixĂ©e, pour empĂȘcher qu'elle ne glisse dans la bronche souche
droite et qu'elle n'obstrue les voies respiratoires. De plus, il est
essentiel de faire des succions fréquentes pour éliminer les sécrétions
et les bouchons muqueux. Les changements fréquents de position
permettent aussi une meilleure ventilation pulmonaire et améliorent
l'irrigation, en donnant aux poumons la possibilité de se dilater
davantage. Lorsque l'Ă©tat du client se stabilise, la position doit ĂȘtre
changée toutes les 2 h environ, et l'infirmiÚre doit écouter les
murmures vésiculaires pour déceler toute présence de respiration
sifflante et d'accumulation de liquide dans les poumons. On incite le
client Ă  prendre des respirations.

Figure : Soins postopératoires en chirurgie cardio-vasculaire

252
253
Profonde et à tousser, pour ouvrir les sacs alvéolaires et
procurer une augmentation de l'irrigation. On supporte l’incision, en
appuyant les mains de chaque cÎté de la plaie, lorsque le client
tousse et respire profondément, à intervalles réguliers.

Lorsque le client a des haut-le-coeur ou « haute » contre


ventilateur, il est prĂȘt Ă  ĂȘtre dĂ©tubĂ©. D'autres indications qui
nécessitent le détubage sont le volume courant adéquat, la tolérance
d'oxygÚne humidifié à la chaleur et des résultats de gaz artériels
adéquats. Le détubage est effectué dÚs que l'état de l'opéré est
stable. Ce qui signifie que les pressions du client ne doivent pas varier
au-delĂ  de 20 % des valeurs prĂ©opĂ©ratoires et qu'elles doivent ĂȘtre
suffisamment élevées pour maintenir la circulation périphérique, ce
qui est vérifié par le débit urinaire, à condition que ne se produisent
pas d'arythmies dangereuses. Durant ce temps, l'infirmiĂšre aide au
processus de sevrage et, par la suite, au retrait de la sonde.

Soins postopératoires en chirurgie cardiaque

A Diagnostic infirmier: Possibilité d'une ventilation et d'une


irrigation inadéquates reliées au traumatisme d'une opération
importante du thorax.
Objectif du client: Ventilation, irrigation et oxygénation des
tissus adéquates.

RĂŽles de l'infirmiĂšre:

1. Pourvoir à l'oxygénation des tissus et évaluer la fonction


respiratoire.
a) Utiliser la ventilation assistée ou contrÎlée. L'aide
respiratoire est donnée dans les premiÚres 24 h pour assurer le
passage de l'air en cas d'arrĂȘt cardiaque, pour rĂ©duire le travail
du coeur et pour maintenir une ventilation efficace.

(1) Évaluer la ventilation par l'Ă©tat clinique du client, par la


mesure directe du volume courant et des gaz artériels.

(2) Vérifier la mise en place de la sonde endotrachéale.


(3)Ausculter la poitrine pour détecter les murmures
vésiculaires. Des crépitations sont le signe d'une
congestion pulmonaire; le pneumothorax est
caractérisé par une diminution du nombre de
murmures vésiculaires ou par leur absence.

(4) Analyser les gaz artériels (voir à la page 376) dans l'heure
qui suit l'opération et selon les besoins par la suite.

254
Donner un sédatif approprié au client pour qu'il supporte
la sonde endotrachéale et qu'il s'adapte aux sensations de
la ventilation.

(6) Pratiquer la physiothérapie du thorax pour celui qui souffre


de congestion pulmonaire afin d'éviter la rétention des
sécrétions et l'atélectasie.
a) Examiner la radiographie du thorax et ausculter la
poitrine pour localiser les zones problématiques
b) Employer des techniques percussion et de vibration pour
permettre l'expectoration des sécrétions.
(c) Encourager le client à tousser, à respirer profondément
et Ă  se tourner pour maintenir le passage de l'air,
pour prévenir l'atélectasie et pour faciliter
l'expansion des poumons.
(7) Faire une succion soignée des sécrétions
trachéobronchiques. La succion prolongée entraßne
l'hypoxie et parfois l'arrĂȘt cardiaque.
(8) Diminuer la quantité de liquides (selon les demandes) pour
quelques jours seulement. Il y a danger de congestion
pulmonaire Ă  la suite d'une introduction excessive de
liquides.
(9)Prendre une radiographie thoracique, immédiatement aprÚs
l'opération et quelques fours plus, tard, pour évaluer l'état
des poumons et détecter I'atel pour déterminer la taille et
la forme du coeur, pour confirmer l'emplacement de ligne
centrale, de la sonde endotrache et des drains
thoraciques.
Évaluation

Résultats escomptés: Ventilation, irrigation et oxygénation tissulaire


adéquates.

a) voies respiratoires libres


b) gaz artériels dans les limites
c) sonde endotrachéale normales
d) Murmures vésiculaires clairs.
e) Respirations en synchronisation avec le ventilateur.
f) Succion adéquate des sécrétions trachéo-bronchiques.
g) Bonne couleur de la peau et des muqueuses
h) Bonne température de la peau.
i) Acuité mentale correcte par rapport à la quantité de sédatifs et
d'analgésiques reçue

B. DIAGNOSTIC INFIRMIER:

255
Détérioration du débit cardiaque reliée à la perte de sang et
Ă  la fonction du myocarde compromise.

Objectif du client: Rétablissement du débit cardiaque

256
RĂŽles de l'infirmiĂšre:

Surveiller l'état cardio-vasculaire pour déterminer l'efficacité


du débit cardiaque par monitorage hémodynamique. Faire des
lectures en série de pression sanguine et de la pression artérielle de
la fréquence cardiaque, de la pression veineuse centrale, de la
pression auriculaire gauche ou de l'artĂšre pulmonaire Ă  l'aide de
modules de surveillance. Évaluer les lectures obtenues en fonction
de l'état du client et les noter.

a) Prendre la pression artérielle toutes les 15-min jusqu'à ce qu'elle


redevienne stable. La pression artérielle est l'un des plus
importants paramĂštres physiologiques qui doivent ĂȘtre suivis.
- Faire une mesure directe (par ligne artérielle, transducteur) ;
c'est la plus exacte.
- La vaso-constriction extrĂȘme qui suit la circulation extra-
corporelle empĂȘche ce prendre la pression artĂ©rielle par
auscultation.

b) Ausculter le coeur afin de découvrir les signes de tamponade


cardiaque (bruits cardiaques distants et assourdis), de frottement
précordie (péricardite), d'arythmies.

c) Vérifier les pouls périphériques (pédieux. tibial, radial, brachial,


poplité, fémoral et carotidien), pour une vérification supplémentaire
de l'action cardiaque.

d) Prendre la pression auriculaire gauche et la' pression cap are


pulmonaire pour déterminer le volume ventriculaire gauche de
fin de diastole et pour évaluer le débit' cardiaque.
- Des hausses de pression peuvent indiquer l'insuffisance cardiaque
globale et l'oedĂšme pulmonaire,
e) Lire la pression' veineuse centrale chaque heure pour connaĂźtre le
volume sanguin, le tonus vasculaire et l'efficacité du coeur à
pomper.
(1) Une pression veineuse centrale Ă©levĂ©e peut ĂȘtre
causée par l'hypervolémie, l'insuffisance cardiaque, la
tamponade cardiaque. Le ventilateur peut augmenter la
pression veineuse centrale.
(2) Si la baisse de pression sanguine est due au volume
sanguin faible, la pression veineuse centrale montrera
une' baisse correspondante.
(3) Les variations de valeurs sont plus importantes
que les lectures isolées
f) Surveiller le moniteur cardiaque. Les arythmies surviennent
fréquemment aprÚs l'opération du coeur.

257
(1), Les contractions ventriculaires prématurées se
produisent le plus souvent Ă  la suite du remplacement
d'une valvule G d'un pontage coronarien. On rétablit
l'arythmie par la stimulation, la lidocaĂźne et le potassium.
(2) L'ischémie, l'hypoxie, un déséquilibre en potassium
sérique, un oedÚme, un écoulement sanguin, des
déséquilibres acido-basiques ou électrolytiques,
l'intoxication par la digitaline et l'insuffisance du'
myocarde accompagnent les arythmies.
(3). Surveiller les autres paramÚtres en corrélation' avec
l'information que fournit le moniteur. Un taux faible de
potassium sérique peut déclencher des arythmies
ventriculaires.
g) Surveiller quotidiennement les enzymes cardiaques. Leur
augmentation peut ĂȘtre un signe d'infarctus du myocarde,
h) Surveiller le débat urinaires toutes les demi-heures ou toutes les
heures (sonde à demeure) Le débit urinaire est un indice du débit
cardiaque et de l'irrigation rénale.
i) Autres évaluations.
1) Observer la muqueuse buccale, les lits unguéaux, les
lÚvres, les lobes des oreilles et les extrémités pour déceler
les signes de cyanose ou un teint bistré, symptÎmes d'un
débit cardiaque faible.
(2) La peau froide et morte est un signe de diminution du
débit cardiaque. Prendre la température et noter la
coloration des extrémités.
(3) Prendre note de la turgescence et du tonus des veines
superficielles des pieds; évaluer les pouls pédieux et
fémoral.
(4) La turgescence des veines du cou et des veines de la
face dorsale de la main, lorsqu'elle est élevée au-dessus
du niveau du coeur peut révéler des changements dans
les demandes ou une diminution de la capacité cardiaque.
(5) Prendre la température.

Évaluation

Résultats escomptés: Rétablissement du débit cardiaque Les


paramĂštres suivants sont stables dans les limites normales :
a) Pression artérielle:
b) Bruits cardiaques;
c) Pouls périphériques
d) Pression capillaire, pulmonaire'
e) Pression veineuse centrale
f) Rythme et; fréquence cardiaques
g) Enzymes cardiaques;

258
h) Débit urinaire

C. DIAGNOSTIC INFIRMIER:

Développement latent d un déséquilibre hydro-


électrolytique en liaison -avec une détérioration du volume sanguin.

Objectif du client: Équilibre hydro-Ă©lectrolytique.

RĂŽles de l'infirmiĂšre:

1. Maintenir l'équilibre hydro-électrolytique Un voIume sanguin


adéquat est nécessaire à l'activité cellulaire acidose métabolique et
le déséquilibre électrolytique peuvent, survenir apies l utilisation de
la pompe Ă  oxygĂšne.
a) Limiter les entrées de liquides pour éviter la surcharge
b) Noter les entrées et les sorties de liquides. C'est un moyen de
déterminer le bilan hydrique positif ou négatif, ainsi que les
besoins en' liquide du client.

(1) Les liquides administrés par voie intraveineuse (y


compris les solutions introduites par les voies artérielles et
veineuses) font partie des entrées.
(2) Évaluer l'Ă©tat d'hydratation du client, la pression capillaire
pulmonaire, la pression auriculaire gauche et la pression
veineuse centrale, la masse, les taux d'électrolytes,
l'hématocrite, la turgescence, des veines du cou, l'oedÚme
tissulaire, la taille du foie et les murmures vésiculaires.
(3) Noter le débit urinaire toutes; les demi-heures ou
toutes les heures.
(4) Mesurer le drainage postopératoire du thorax - il ne doit
pas dépasser 200 mL/h pendant les premiÚres 4'h à 6 h.
(a) Surveiller l'arrĂȘt soudain du drainage thoracique causĂ©
par des tubes tortillés ou bloqués.
(b) soins de drainage scelle sous l'eau.

(1) Etre vigilant aux variations d'électrolytes sériques


concentrations particuliÚres des électrolytes est nécessaire
aux liquides extra cellulaires et intracellulaires pour
maintenir la vie

a) Hypokaliémie (faible taux de potassium)

(1) Peut ĂȘtre causĂ©e par un apport nutritionnel insuffisant, les


diurétiques, les vomissements, un drainage nasogastrique
excessif, le stress de l’intervention chirurgicale

259
(2) Les effets d'une baisse de potassium sont les arythmies, I,
'intoxication par la digitaline, l'alcalose métabolique,
l'affaiblissement du myocarde et l'arrĂȘt cardiaque.
(3) Surveiller, les changements particuliers de l’electrocardirrgramme.
(4) Administrer un produit de suppléance du potassium par voie
intraveineuse, selon les directives.

(b) Hyperka1iémie (taux élevé de potassium)

(1) Peut ĂȘtre causĂ©e par un apport nutritionnel excessif, la destruction


des globules rouge à l'intérieur de la pompe, l'acidose,
l'insuffisance rénale, la nécrose tissulaire et l'insuffisance cortico-
surrénalienne.
(2) Les effets d'une augmentation de potassium sont la confusion
mentale, l’agitation, les nausĂ©es, les faiblesses et la
paresthésie des extrémités.'
(3) Etre prĂȘte Ă  administrer une rĂ©sine pour Ă©change ionique ou du
sulfonate de polystyrĂšne sodique (Kayexalate) qui lie le potassium,
ou administrer du bicarbonate de sodium: ou de l'insuline et du
glucose par voie intraveineuse pour; ramener le potassium, du
liquide extra-cellulaire dans la cellule.

c) Hyporratrémie (faible taux de sodium)

(1) Peut ĂȘtre causĂ©e par une diminution totale du sodium corporel ou
par une augmentation de l'apport hydrique qui entraĂźne la dilution
du sodium.
(2) Évaluer les signes de faiblesses de fatigue, de confusion, de
convulsions et de coma.

d) Hypocalcémie (faible taux de calcium)

(1) Peut ĂȘtre causĂ©e par l'alcalose (qui rĂ©duit la quantitĂ© de Cal' dans
le liquide extra-cellulaire) et par les transfusions sanguines
multiples
(2) Les symptîmes sont l’engourdissement et le picotement des doigts
des orteils, des oreilles et du nez, le spasme carpe-pédal, les
crampes musculaires et la tétanie.
(3) Donner un traitement substitutif selon les indications.

e) Hypercalcémie (taux élevé de; calcium)

(1) Peut causer des arythmies semblables Ă  celles d'une intoxication


par la digitaline.
(2) Evaluer les signes d’intoxication par la digitaline.

260
(3) commencer le traitement selon la prescription. L’hypercalcĂ©mie
peut conduire à l’asystole et à la mort.

261
Évaluation

Résultats escomptés Rétablir l'équilibre hydto-électrolytique


a) Électrolytes dans des limites normales.
b) pH sanguin entre 7 35 et 7.45.
c) Équilibre entre les entrĂ©es et les sorties de liquides.
d) Evaluation des paramÚtres négatifs responsables de la surcharge
liquidienne et de la déshydratation

D. DIAGNOSTIC INFIRMIER

Douleur relative au traumatisme opératoire et à l'irritation


pleurale causée par les tubes thoraciques

Objectif du client: Soulagement de la douleur

RĂŽles de l'infirmiĂšre:

Soulager la douleur causĂ©e par la sternotomie et par l’irritation


pleurale due aux tubes
a) Noter la nature, le type, la localisation et la durée de la douleur. La
douleur et l’anxiĂ©tĂ© augmentent la frĂ©quence douleur causĂ©e pari
incision de a douleur angineuse
c) Surveiller I agitation et apprĂ©hension pouvant ĂȘtre causĂ©es par
l’hypoxie ou un dĂ©bit cardiaque faible. Les analgĂ©siques et les
sédatifs sont impuissants à soulager ces problÚmes
d) Administrer les médicaments : aussi souvent qu'ils sont
prescrits pour réduire la douleur et pour aider le client à
accomplir avec suc ces les exercices respiratoires et les toux
d'expectoration.
(1) Rassurer le client en lui disant que le personnel comprend
que le tira terrent est douloureux et qu’il est normal d’ĂȘtre
en colĂšre
(2) Permettre au client de parler de ce au' il vit.

Evaluation
Résultats escomptés : Soulagement de la douleur.
a) Administrateur les analgésiques selon la prescription.
b) AprĂšs l’administration des analgĂ©siques :
- l’agitation et la douleur diminuent ;
- les signes vitaux se stabilisent
- le client peut mieux participer aux exercices respiratoires et Ă  la
tous d’expectoration.
c) Le client souffre moins de jour en jour.

262
E. DIAGNOSTIC INFIRMIER

Modification latente de la conscience, liĂ© Ă  l’hypoxie.

Objectif du client : stabilitĂ© de l’état neurologique.

RĂŽles de l'infirmiĂšre:

Évaluer l'Ă©tat neurologique. L'encĂ©phale est dĂ©pendant d'un


apport continu de sang oxygéné et il ne fonctionne que grùce à
une irrigation adéquate et continue du coeur.
a) La diminution de l'irrigation ou les micro-emboles (poussiĂšres de
l'air) produisent des dommages au systĂšme nerveux central aprĂšs
l'opération.
b) Observer l'apparition des symptĂŽmes de l'hypoxie: agitation,
céphalées, confusion, dyspnée, hypotension et cyanose.
c) Évaluer Ă  chaque heure l'Ă©tat neurologique en fonction:
(1) du degré de réactivité;
(2) des réactions aux ordres et aux stimuli douloureux ;
(3) du diamÚtre des pupilles et de leur réaction à la lumiÚre;
(4) du mouvement des extrémités, de la capacité de préhension.
d) Traiter les convulsions postopératoires.

Évaluation

Résultats escomptés: Stabiliser l'état neurologique.

a) Réponses appropriées aux ordres et aux stimuli douloureux.


b) Notions du temps, de l'espace et des personnes.
c) Pupilles identiques et réagissant à la lumiÚre.
d) Mouvements des extrémités sur commande.
e) Préhension puissante.

F. AUTRES RÔLES DE L'INFIRMIÈRE

1. Donner des médicaments selon les directives


thérapeutiques: vaso-dilatateurs des artÚres coronaires,
antibiotiques, analgésiques, anticoagulants (dans les cas de
prothĂšses valvulaires).
2. Rassurer, donner la notion du temps et de l'espace. Être attentive
aux besoins du client pour éviter le délire postcardiotomie (page
516).

Complications aprĂšs l'intervention

263
Diagnostic infirmier:

Développement latent des complications relatives à une


opération thoracique étendue.
Objectif du client: Absence de toute complication.

RĂŽles de l'infirmiĂšre:

1. Hypovolémie (diminution du volume sanguin) a) La pression


veineuse centrale basse est un signe d'hypoyolémie.

b) Évaluer l'hypotension artĂ©rielle, la pression veineuse


centrale, l'augmentation de la fréquence cardiaque et les
pressions auriculaire gauche et capillaire pulmonaire
basses.
c) Se préparer à administrer du sang et des solutions par
voie intraveineuse.

2. Saignement persistant.

Les causes de l'hémorragie sont: l'incision du coeur, la fragilité


tissulaire, les traumatismes, les défauts de coagulation; les troubles de
la coagulation sont transitoires aprĂšs la circulation extra-corporelle;
cependant, il peut y avoir une importante déficience plaquettaire,

a) Surveiller le drainage rapide et continu du sang. Surveiller la


pression veineuse centrale et la pression auriculaire gauche.
b) Traitement: sulfate de protamine, vitamine K ou composés
sanguins.
c) Se préparer à un retour éventuel en salle d'opération si l'hémorragie
persiste depuis 4 h Ă  6 h-(perte de 300 mL/h).

3. Tamponade cardiaque.

Elle est causée par un saignement dans le sac fibreux


péricardique ou par l'accumulation des liquides dans le sac; il y a alors
compression du coeur, ce qui empĂȘche le remplissage normal des
ventricules.
a) Repérer les signes de tamponade; hypotension artérielle,
augmentation de la pression veineuse centrale et de la pression
auriculaire gauche; bruits cardiaques assourdis, pouls faible et
filant, turgescence des veines du cou et chute du débit urinaire.
b) Vérifier si le drainage thoracique diminue; cela indiquerait que
le liquide s'accumule ailleurs.
c) Se préparer pour la péricardiocentÚse.

264
4. Insuffisance cardiaque (syndrome du débit faible). Elle est
responsable d'une diminution de la distribution du sang aux
différents organes.

Surveiller la baisse de pression artérielle moyenne, l'augmentation des


pressions de remplissage (pression veineuse centrale, pression
capillaire pulmonaire, pression auriculaire gauche) et l'augmentation
du nombre de tachycardies; le client peut montrer des signes de
fatigue et d'agitation, ses extrémités sont froides et bleutées, les
veines se dilatent, la respiration est laborieuse; il y a oedĂšme tissulaire
et ascite.

5. Infarctus du myocarde

a) Les symptĂŽmes peuvent ĂȘtre masquĂ©s par les malaises habituels


de la phase postopératoire.
(1) Surveiller la diminution du débit cardiaque, alors que le
volume du sang circulant et la pression de remplissage sont
normaux.
(2) Faire une série d'électrocardiogrammes et d'analyses
d'isoenzymes pour déterminer l'étendue de la lésion causée
par l'infarctus.
(3) Différencier ta douleur causée par l'infarctus de celle qui est
due Ă  l'incision chirurgicale.
b) Le traitement est différent selon l'individu. Le degré d'activité
postopĂ©ratoire doit ĂȘtre rĂ©duit pour permettre au coeur de se
cicatriser.

6. Insuffisance rénale.

Le débit urinaire varie en fonction du débit cardiaque, du


volume sanguin, de l'état d'hydratation et de l'état des reins.

a) Une lĂ©sion rĂ©nale peut ĂȘtre causĂ©e par une irrigation dĂ©ficiente,
une hémolyse, un débit cardiaque faible avant et aprÚs une
opĂ©ration Ă  cƓur ouvert: utiliser des vaso-presseurs pour
augmenter la pression sanguine.
b) Mesurer le volume urinaire ; s'il est inférieur à 20 mL/h, c'est un
signe de déficience rénale.
c) Faire des, épreuves de densité pour déterminer la capacité des
reins de concentrer l'urine dans les tubules rénaux.
d) Surveiller les taux d'azote uréique-et de créatinine sérique,
de mĂȘme que les taux d'Ă©lectrolytes urinaires et sĂ©riques.
e) Donner des diurétiques' à action rapide ou des médicaments
inotropes (dopamine, dobutamine) pour augmenter le débit
cardiaque et le débit sanguin rénal.

265
f) Préparer le client pour une dialyse péritonéale ou une
hémodialyse si cela est indiqué (l'insuffisance rénale peut
déclencher des arythmies graves).

7. Hypotension, Elle peut ĂȘtre causĂ©e par la contractilitĂ© cardiaque


inadéquate et une réduction du volume sanguin, ou par la
ventilation assistée (lorsque le client «combat» le respirateur ou
lorsqu'on utilise la pression positive en fin d'expiration). Tout cela
entraßne une réduction du débit cardiaque.

a) Surveiller les signes vitaux, la pression auriculaire gauche, la


pression veineuse centrale et la pression artérielle.
b) Surveiller le drainage thoracique. L'hypotension peut ĂȘtre
causée par-un saignement excessif.

Donner du sang, selon les indications, pour maintenir la pression


auriculaire gauche Ă  un niveau qui procure un volume sanguin apte Ă 
assurer une bonne irrigation des tissus.

8. Èmbolie. Elle peut résulter d'une lésion de l'intima des vaisseaux,'


du délogement d'un caillot à partir d'une valvule lésée, d'une stase
veineuse aggravée par certaines arythmies, du détachement de
thrombi muraux et des problĂšmes de coagulation,

a) Les siÚges d'embolie les plus fréquents sont les poumons, les
artÚres coronaires, le mésentÚre, les extrémités, les reins, la rate
et l'encéphale.
b) Selon les siĂšges, les symptĂŽmes de l'embolie sont les suivants:
(1) Douleur médio-abdominale ou médio-dorsale.
(2) Douleur, absence de pouls, pĂąleur, engourdissement, froideur
des extrémités.
(3) Douleur thoracique et détresse respiratoire avec
embolie pulmonaire ou infarctus du myocarde.
(4) Faiblesse musculaire unilatérale, changements pupillaires
comme dans l'accident vasculaire cérébral.
c) Mettre en oeuvre les mesures préventives: bas antiemboliques ;
éviter les pressions au niveau du creux poplité (éviter de croiser
les jambes et d'élever les genoux), faire exécuter des exercices
passifs et actifs.

9. Délire postcardiotomie. Peut apparaßtre aprÚs une brÚve période de


lucidité.

a) Les troubles psychiques sont plus fréquents aprÚs une opération du


cƓur accompagnĂ©e de la circulation extra-corporelle qu'aprĂšs une
opération générale.

266
b) Les signes et les symptÎmes comprennent le délire (perte de
l'orientation, de la mémoire, des fonctions intellectuelles et du
jugement), des déformations temporaires de la perception, des
hallucinations visuelles et auditives, une perte de l'orientation et
des délires paranoïdes.
c) Les syndromes sont reliés au manque de sommeil, à
l'augmentation des sensations, Ă  la perte de notion du jour et de la
nuit, à l'incapacité prolongée de parler à cause de l'intubation
endotrachéale, à l'ùge, à l'état cardiaque avant l'opération, etc.
d) Soins infirmiers

(1) Aider le client Ă  garder la notion du temps et de l'espace;


expliquer au client les processus qui vont suivre et lui faire
comprendre que l'on compte sur sa coopération. Donner des
explications répétées sur ce qui lui arrive.
(2) Lui rappeler ce qu'il a vu avant l'opération, s'il a visité l'unité
de soins intensifs avant l'intervention
(3) Encourager la famille Ă  venir lui rendre visite Ă  intervalles
réguliers. Cela aide le client à retrouver le sens des réalités.
(4) Planifier les soins afin qu'il y ait des périodes de repos
concordant avec la nuit et que le sommeil soit ininterrompu.
(5) Favoriser la mobilité dÚs que possible.
(6) Maintenir une ambiance aussi calme que possible. Prévenir les
blessures corporelles.
(7) Rassurer le client et la famille en leur disant que les troubles
psychiatriques qui font suite Ă  une intervention chirurgicale au
coeur sont généralement temporaires.
(8) Transférer le client hors de l'unité de soins intensifs dÚs que
possible.
(9) Permettre au client de « discuter» des événements de cette
période. Cela l'aide à mieux accepter cette expérience.

10. Syndrome postpéricardiotomie. Ensemble de symptÎmes qui


se manifestent aprĂšs un traumatisme au coeur et au
péricarde, et aprÚs un infarctus du myocarde.

a) Les causes sont incertaines: anticorps anticardiaques, étiologie


virale, etc.
b) Manifestations: fiÚvre, malaises, arthralgies, cyspnée,
épanchement péricardique, épanchement pleural,
frottements.
c) Le traitement est symptomatique (repos au lit, aspirine), car
la condition est limitée à la maladie, mais la récurrence est
fréquente.

11. Syndrome postperfusion

267
a) Signes et symptÎmes: fiÚvre, splénomégalie, lymphocytose.
b) Faire une hémoculture. Ce syndrome peut imiter
l'endocardite bactérienne ou l'hépatite.
c) Le traitement est symptomatique, car le syndrome est limité
Ă  la maladie.
d) Rassurer le client en lui disant qu'il s'agit seulement d'un
revers temporaire.

12. Complications fébriles. Elles sont probablement causées par


une réaction de l'organisme aux lésions tissulaires ou à
l'accumulation de sang et de sérum dans les espaces
pleural et péricardique.
a) ContrÎler la température excessive en utilisant un
matelas hypothermique.
b) Surveiller les signes d'atélectasie, d'épanchement
pleural ou de pneumonie si la fiĂšvre persiste.
c) Surveiller les signes d'infection des voies urinaires
et d'infection de la plaie.

d) Si la fiÚvre persiste, penser à la possibilité


d'endocardite infectieuse.

13. Hépatite

Évaluation

Résultats escomptés: Absence de complications.

a) Les paramĂštres suivants sont stables dans des limites normales:


(1) Pression veineuse centrale;
(2) Pression artérielle;
(3) Fréquence et rythme cardiaques ;
(4) Pression capillaire pulmonaire;
(5) Bruits cardiaques;
(6) Débit urinaire et densité spécifique;
(7) Pouls périphériques;
(8) Fréquence, volume, rythme et effort respiratoires;
(9) Enzymes cardiaques;
(10) Électrolytes sĂ©riques;
(11) Température;
(12) Numération globulaire,
b) Le saignement provenant de la région opératoire diminue d'une
façon appropriée.
c) L'état neurologique est stable (voir le diagnostic infirmier à la
section E).

268
d) Les échanges avec la famille sont pertinents.
e) L'activité augmente progressivement.

Evaluer le débit cardiaque

Dans l'évaluation de l'état cardiaque du client, l'infirmiÚre


observe le débit cardiaque par des examens cliniques et des
analyses de routine. Elle observe la pression sanguine, le rythme
cardiaque, la pression veineuse centrale, la pression artérielle et
la pression auriculaire gauche sur les modules de contrĂŽle, et elle
les enregistre. Le cathéter de Swan-Ganz. (page 489) introduit
dans l'artĂšre pulmonaire donne la pression de remplissage du
ventricule gauche en mesurant la pression artérielle pulmonaire et
la pression capillaire pulmonaire. En fin de diastole et avant que la
systole suivante ne se produise, le lit vasculaire pulmonaire,
l'oreillette gauche et le ventricule gauche fonctionnent pendant
quelque temps comme une cavité unique. Les variations qui se
produisent dans le coeur gauche se reflĂštent donc dans la pression
pulmonaire moyenne et dans la pression capillaire pulmonaire
moyenne. Afin de prévenir toute infection, on devra maintenir les
régions de cathétérisme dans un état de stérilité absolue.
Comme la fonction cardiaque est reliée à la fonction rénale,
on doit mesurer et enregistrer le débit urinaire. Si le débit urinaire
diminue Ă  moins de 30 mL/h, cela peut indiquer une diminution du
débit cardiaque. De plus, on évalue la densité relative de l'urine
(normalement de 1,010 à -; 1,025), comme pour l'osmolalité de
l'urine. La déshydrata se manifeste par un faible débit urinaire et une
densité élevée, alors que l'hyperhydratation se manifeste par un débit
urinaire élevé et une baisse de la densité.

La croissance et le fonctionnement des cellules corporelles


dépendent du débit cardiaque adéquat pour assurer un apport
continu de sang oxygéné et pour répondre aux demandes
changeantes des organes et de toutes les parties du corps. Puisque
les muqueuses buccales, les lits des ongles et les lobes des oreilles
comportent un vaste réseau capillaire, on les observe pour détecter la
présence de cyanose ou un teint bistré, signes possibles d'une
diminution de l'activité cardiaque. Une peau moite ou sÚche indique
respectivement la vaso-dilatation ou la vaso-constriction. La
turgescence des veines du cou ou de la face dorsale de la main,
lorsqu'elle est élevée au niveau du coeur, est un signe de
changement dans les demandes ou d'une diminution de la capacité
cardiaque. Lorsque le débit cardiaque diminue, la peau devient froide,
moite, cyanosée ou marbrée. On doit palper réguliÚrement les pouls
périphériques (pédieux, tibial, radial), comme vérification
supplémentaire d'embolies. Si ces pouls sont absents, à cause de

269
cathétérisme récent aux extrémités, on palpe les pouls carotidien,
brachial, poplité ou fémoral. Les irrégularités de l'activité cardiaque
sont aussi des indicateurs de la fonction cardiaque. Les irrégularités
de la fonction cardiaque peuvent se produire lorsqu'il existe une
diminution de l'irrigation cardiaque. Les arythmies les plus
communes, se produisant en période postopératoire, sont la
bradycardie, la tachycardie et les battements ectopiques.
L'observation continue du moniteur cardiaque, pour déceler des
signes éventuels d'arythmies, est essentielle aux soins du client et à
la surveillance de son état cardiaque.

270
Maintenir l'équilibre hydro-
électrolytique

Une circulation sanguine d'un volume adéquat est nécessaire


au bon fonctionnement cellulaire. De ce fait, on doit évaluer
rapidement les ingesta et les excreta, et l'on commence rapidement
un traitement substitutif lorsqu'on utilise une feuille d'apports et de
pertes pour déterminer le bilan hydrique positif ou négatif. La masse
corporelle totale d'un adulte est composée de 50 % à 70 % de liquide.
Tout ce qui perturbe le volume ou la composition hydrique peut avoir
des effets marqués sur l'homéostasie. On doit inscrire dans les
apports tous les liquides intraveineux, incluant les solutions
administrées pour nettoyer les cathéters artériels et veineux, de
mĂȘme que celles administrĂ©es par le tube nasogastrique. On peut
surveiller l'état hydrique du client à l'aide de plusieurs paramÚtres :
lectures de la pression artérielle pulmonaire, de la pression auriculaire
gauche et de la pression veineuse centrale (page 491), masse,
niveaux électrolytiques, taux d'hématocrite, turgescence des veines
du cou, oedÚme tissulaire, mesure du volume hépatique et
auscultation des murmures vésiculaires (rùles, sifflements).

On utilise les drains thoraciques comme voie d'évacuation du


sang et de l'air de la cavité pleurale. Au début, le liquide drainé se
compose habituellement de sang et il est abondant, mais il diminue
graduellement. Les drains doivent ĂȘtre fermement fixĂ©s aux points de
raccordement et à la peau ; le récipient collecteur est
convenablement placé à un niveau plus bas que le thorax. On doit
comprimer les drains, à intervalles réguliers, afin de maintenir un bon
fonctionnement. Pour faciliter le drainage sanguin ou liquidien et pour
prévenir l'infiltration, on tourne le client d'un cÎté et de l'autre ou du
cÎté à la position de décubitus dorsal, puis à la position semi-Fowler.
Le contrÎle du drainage thoracique en période postopératoire est
essentiel. L'écoulement sanguin par le drain ne doit pas dépasser 200
mL/h durant les premiĂšres 4 h Ă  6 h. L'arrĂȘt soudain de l'Ă©coulement
peut ĂȘtre dĂ» au pincement ou au blocage des drains thoraciques.

On trouve des électrolytes à la fois dans les liquides extra-


cellulaires et intracellulaires. Pour maintenir la vie, une concentration
spécifique est nécessaire dans ces deux espaces. L'infirmiÚre doit
savoir reconnaßtre tout changement électrolytique sérique et le
signaler immédiatement, avant de commencer les traitements
prescrits. L'augmentation ou la diminution critique des taux de
potassium, de sodium ou de calcium est extrĂȘmement importante.

L'hypokaliĂ©mie (diminution du taux de potassium) peut ĂȘtre


causée par un apport nutritionnel inadéquat, les diurétiques, les

271
vomissements, la diarrhée, un drainage nasogastrique excessif, le
stress dû à l'opération - l'augmentation de la sécrétion d'aldostérone
conduit Ă  la diminution des ions potassium (K+) et Ă  l'augmentation
des ions sodium (Na-). Le client doit ĂȘtre surveillĂ© attentivement
lorsque le taux de potassium sérique augmente ou diminue (taux
normal = 3.5 mEq/L Ă  5,0 mEq/L). Certains chirurgiens en cardiologie
croient qu'il est important de maintenir le taux de potassium égal ou
supérieur à 4,5 mEq/L afin d'éviter les arythmies postopératoires. Les
effets d'une diminution de potassium sont l'intoxication par la
digitaline, les arythmies, l'alcalose métabolique, l'affaiblissement du
myocarde et l'arrĂȘt cardiaque. Un changement spĂ©cifique possible Ă 
l'électrocardiogramme est la présence d'une ortie U plus haute que 1
mm. (L'onde U est la déflexion positive aprÚs l'onde T.) D'autres
signes sont le bloc auriculoventriculaire, une onde T aplatie ou
inversée, et une diminution du voltage. On administre un produit de
suppléance .e potassium par voie intraveineuse, selon une fréquence
x dépassant pas 15 mEq/h à 20 mEq/h (de 40 mEq à : mEq dilués
dans 1000 mL de solution intraveineuse peut aussi donner une
concentration plus élevée par :.m cathéter central plutÎt que par un
cathĂ©ter pĂ©riphĂ©rique mais la surveillance doit ĂȘtre plus Ă©troite).

L'hyperkaliémie (augmentation du taux de potassium) peut


ĂȘtre causĂ©e par un apport nutritionnel excessif de destruction des
globules rouges, l'acidose, l'insuffisance rénale, la nécrose tissulaire
et l'insuffisance cortico-surrérslienne. Les effets d'une augmentation
de potassium son: la confusion mentale, l'agitation, les nausées, les
faiblesses et la paresthésie des extrémités. Les changements
électrocardiographiques spécifiques de l'hyperkaliémie sont: une onde
T pointue, une augmentation de l'amplitude complexe QRS élargi et
un intervalle Q-T prolongĂ©. L'infirmiĂšre doit ĂȘtre prĂȘte Ă  administrer
une résine pour échange ionique, du sulfonate de polystyrÚne sodique
(Kayexala:r qui lie le potassium, ou administrer du bicarbonate .
sodium ou de l'insuline diluée dans du glucose par voie
intraveineuse, pour ramener le potassium du liquide extra cellulaire
dans la cellule.

L'hypernatrémie (augmentation du taux de sodium et


l'hyponatrémie (diminution du taux de sodium) peuvent apparaßtre
aprĂšs une intervention chirurgicale cardiaque: cependant, c'est
l'hyponatrémie qui est la plus courante L'hyponatrémie est due à la
diminution totale du sodium corporel ou Ă  l'augmentation de l'apport
hydrique caus4m la dilution du sodium corporel. On doit surveiller
chez r client toutes les valeurs sodiques anormales (normales Na+ =
135 mEq/L Ă  145 mEq/L). On remplace le sodium, selon la
prescription médicale, lorsqu'il y a perte rée corporelle. Les
diurétiques sont administrés lorsque diminution du sodium est due à

272
l'augmentation de l'apport hydrique. On doit observer chez le client
les symptÎme d'hyponatrémie qui sont : faiblesse, fatigue, confusion
convulsions et coma.

L'hypocalcémie (diminution du taux de calcium) causée par :


(1) l'alcalose, qui réduit la quantité de C dans le liquide extra-
cellulaire, et (2) les transfusions sanguines multiples. Lorsqu'on donne
une grande quantité sang citrate, le taux de Ca 2+ ionisé diminue et
certains citrates lient le calcium. On fait la détermination du taux
calcium pour voir s'il se situe dans les limites normales (Ca 2+ = 9,0
mg/100 mL Ă  11,5 mg/100 mL). Les symptĂŽmes d'une diminution du
taux de calcium sont les suivants: 1 engourdissement et picotement
des doigts, des orteils oreilles et du nez ; (2) spasme carpo-pédal ; (3)
crampes musculaires et tétanie. Un traitement substitutif est indiqué
immédiatement.

L'hypercalcémie (augmentation du taux de calcium cause


des arythmies ressemblant Ă  celles d'une intoxication par la
digitaline. Le calcium favorise l'action de la digitaline L'infirmiĂšre
doit ĂȘtre attentive aux moindres signes d'intoxication par la
digitaline et commencer immédiatement le traitement de
l'hypercalcémie, car elle peut conduire i l'asvstole et à la mort.

Soulager la douleur

La douleur intense peut ne pas apparaßtre dans la région


immédiate de la blessure, mais plutÎt dans une région diffuse. Les
clients, aprĂšs une intervention cardiaque, resientent une douleur
causée par la rupture des nerfs intercostaux, le long de l'incision, et
par l'irritation de la plÚvre par les cathéters thoraciques. Il est
essentiel d'écouter et d'observer le client qui pourra donner des
informations verbales ou non verbales sur sa douleur. L'infirmiĂšre
doit noter avec précision la nature, le type, la localisation et la durée
de la douleur. (On doit faire une différence entre la douleur due à
l'incision et la douleur angineuse.) On administre au client des
analgésiques, aussi souvent qu'ils sont prescrits, afin de réduire
l'intensité de la douleur et de l'aider à accomplir avec succÚs les
exercices respiratoires et la toux d'expectoration. Si de tels soins ne
sont pas donnés, la vie du client est en danger.

La douleur engendre une tension qui stimule la libération


d'adrénaline par le systÚme nerveux central et qui provoque la
constriction alvéolaire. Certains narcotiques ont un effet dépresseur
sur le systÚme respiratoire. Le sulfate de morphine soulage l'anxiété et
la douleur, et il prédispose au sommeil, ce qui diminue le
métabolisme et le besoin d'oxygÚne. On doit noter au dossier du

273
client tout effet de soulagement de l'anxiété et de la douleur aprÚs
l'administration de narcotiques.

Maintenir une circulation cérébrale adéquate

L'encéphale a besoin d'un apport continu de sang oxygéné.


Il ne peut faire des réserves d'oxygÚne et il dépend entiÚrement d'une
irrigation continue du coeur. Il est donc important d'observer le client
pour déceler tout symptÎme d'hypoxie agitation, céphalée,
confusion, dyspnée, hypotension et cyanose. On contrÎle toutes les
heures l'état neurologique du client : niveau de conscience, réponses
aux ordres verbaux, réaction à la douleur, diamÚtre des pupilles et
leur réaction à la lumiÚre, mouvement des extrémités, capacité de
préhension, présence de pouls pédieux et poplité, chaleur et
coloration des extrémités. Tout changement dans l'état du client est
noté et rapporté immédiatement au chirurgien, puisque cela peut
ĂȘtre le dĂ©but d'une complication postopĂ©ratoire.

Complications possibles aprĂšs une intervention


chirurgicale cardio-vasculaire

Hypovolémie

L’hypovolĂ©mie peut ĂȘtre le rĂ©sultat d'une perte de sang au


cours de l'opĂ©ration chirurgicale et, mĂȘme si le sang est remplacĂ©
jusqu'à 10% de la quantité normale, la perte du volume liquidien
extra-cellulaire est plus difficile à évaluer. Les soins infirmiers
comprennent l'observation des signes d'hypovolémie: hypotension
artérielle et chute de la pression veineuse centrale, avec accéléra-
tion du pouls. L'infirmiĂšre doit pouvoir administrer des transfusions
sanguines, pour maintenir un équilibre adéquat, et des solutions
additionnelles, pour remplacer le déficit électrolytique et
protéique.

Saignement persistant.

L'hémorragie est le résultat d'une fragilité tissulaire, d'un


traumatisme tissulaire ou d'un défaut de coagulation mal connu. Il
est donc important de mesurer adéquatement toute perte
sanguine. Les traitements appropriés sont l'administration de
sulfate de protamine, de vitamine K et de composés du sang
(plasma frais surgelé, plaquettes ou facteurs sanguins spécifiques).
On transfuse jusqu'Ă  ce que la pression veineuse atteigne de 12
cm Ă  15 cm d'eau ou jusqu'Ă  ce que la pression auriculaire
atteigne de 10 mm Hg Ă  14 mm Hg. Pendant ce temps, on fait les
préparations nécessaires en vue d'un retour éventuel au bloc

274
opératoire.

Tamponade cardiaque.

La tamponade cardiaque est causée par une hémorragie


interne, dans le sac fibreux péricardique, ou par l'accumulation de
liquides qui comprime le coeur et gĂȘne le remplissage des
ventricules. Les soins infirmiers incluent l'observation des signes de
tamponade (se manifestant par de l'hypotension artérielle,
accompagnée de l'augmentation de la pression auriculaire
gauche), des bruits cardiaques assourdis, un pouls faible et filant,
la turgescence des veines du cou et la chute du débit urinaire. La
diminution du drainage thoracique doit faire penser que le liquide
s'accumule ailleurs. On fait une radiographie thoracique pour
évaluer l'accumulation de liquides au niveau du médiastin. AprÚs
s'ĂȘtre assurĂ©e du bon fonctionnement des tubes et aprĂšs avoir
vérifié s'ils ne sont pas obstrués ou pincés, l'infirmiÚre prépare le
client pour la péricardiocentÚse

Insuffisance cardiaque.

L'insuffisance cardiaque résulte de l'augmentation de la


pression hydrostatique créée par le refoulement sanguin dans les
vaisseaux (page 531) ; le liquide est alors poussé à l'extérieur dans
les espaces extracellulaires. Les soins infirmiers comprennent
l'observation des signes d'insuffisance cardiaque: (1) une chute
significative de la pression artérielle, (2) une augmentation de la
pression veineuse et (3) une tachycardie croissante. Le client peut
montrer des signes d'agitation, de malaises, de cyanose
périphérique, de distension veineuse, de respiration laborieuse,
d'oedĂšme tissulaire et d'ascite. Un traitement rapide, Ă  base de
diurétiques et de digitaline, est souvent nécessaire pour prévenir
une insuffisance aiguë.

Infarctus du myocarde.

En phase postopératoire, l'infarctus du myocarde est


toujours possible. Cependant, les symptĂŽmes peuvent ĂȘtre
masqués par les malaises habituels que connaßt le client en phase
postopératoire. On peut penser que le client souffre d'infarctus s'il
se produit une chute de la pression artérielle en présence d'un
volume du sang circulant et d'une pression veineuse normaux. On
peut utiliser des vaso-dilatateurs (nitroglycérine) pour inhiber le
spasme. Une série d'électrocardiogrammes permet de déterminer
la gravité de la situation. Une évaluation attentive de la douleur est
importante pour décider si elle provient ou non de l'incision, et on

275
administre des médicaments au client, avec précaution. Le choc,
s'il est prĂ©sent, est traitĂ© selon la prescription mĂ©dicale. Il peut ĂȘtre
nécessaire de réduire les activités du client pour donner au coeur le
temps de guérir. En plus de la nitroglycérine. on peut utiliser d'autres
médicaments comme la phentolamine (Regitine), le camyslate de
trimétaphan (Arfonad) et le nitroprussiate.

Insuffisance rénale.

Un faible débit cardiaque avant et aprÚs une intervention à


coeur ouvert, peut causer un dérÚglement rénal. De plus les altérations
subies par les cellules sanguines, durant la circulation extra-
corporelle, entraßnent l'hémolyse des globules rouges. Cela conduit à
l'accumulation de substances toxiques dues à l'incapacité des reins
d'excréter leurs produits de déchets. L'utilisation d'agents
vasopresseurs pour augmenter la pression sanguine, peut conduire Ă  la
diminution du débit sanguin rénal. Les soins infirmiers consistent à
prendre la mesure adéquate du débit urinaire. Une quantité inférieure
à 20 mL/h indique une hvpovolémie. On procÚde à des épreuves de
densité, pour déterminer la capacité des reins de concentrer l'urine
dans les tubules rénaux. Pour augmenter le débit cardiaque et le
débit sanguin rénal, on administre des diurétiques à action rapide ou
des médicaments inotropes (digitaline, isoprotérénol). L'infirmiÚre
doit surveiller les taux d'azote uréique et de créatinine sérique, de
mĂȘme que les Ă©lectrolytes urinaires et sĂ©riques. Il peut ĂȘtre nĂ©cessaire
de restreindre les liquides et de limiter l'utilisation des médicaments
habituellement excrétés par les reins. On prépare le client pour une
dialyse péritonéale ou une hémodialyse si cela est indiqué.

Hypotension.

L'hypotension peut ĂȘtre causĂ©e par la contractilitĂ© cardiaque


et le volume sanguin inadéquats, et par la ventilation assistée, lorsque
le client « lutte » contre le respirateur ou lorsqu'on utilise la pression
positive en fin d'expiration, ce qui entraßne une diminution du débit
cardiaque. Le volume du sang circulant peut diminuer lorsqu'on cesse
la circulation extra-corporelle. Habituellement, lorsque le sang se
réchauffe, il se produit une vasodilatation et on administre un
remplacement liquidien pour procurer un volume sanguin adéquat. Les
soins infirmiers incluent la surveillance des signes vitaux, c'est-Ă -dire
la pression auriculaire, la pression veineuse centrale et la pression
artérielle. L'enregistrement de la quantité du drainage est
essentiel, puisque l'hypotension peut survenir lors d'un drainage
thoracique excessif. L'infirmiĂšre pourra alors donner du sang, selon les
indications, pour maintenir la pression auriculaire gauche Ă  un niveau
qui procure un volume du sang circulant adéquat pour assurer une

276
bonne irrigation des tissus. Les symptĂŽmes d'oedĂšme
pulmonaire seront présents s'il y a augmentation de la
pression auriculaire gauche. La tùche de l'infirmiÚre est d'évaluer la
pression auriculaire gauche du client et d'aider au traitement du
syndrome de débit cardiaque diminué. On tente de maintenir la
pression sanguine du client à un niveau souhaitable, en déterminant
avec précision les doses et la fréquence des vasopresseurs
administrés.

Embolie.

Les sites les plus courants d'embolie sont les poumons, les
artÚres coronaires, le mésentÚre, les extrémités, les reins, la rate et
l'encéphale. Les embolies résultent de lésions situées sur la tunique
interne des vaisseaux sanguins, du détachement d'un caillot d'une
valvule lésée, d'une stase veineuse aggravée par certaines
arythmies, du détachement d'un thrombus mural et des problÚmes
de coagulation. L'embolie gazeuse peut ĂȘtre causĂ©e par la,
circulation extracorporelle. Les soins infirmiers comprennent la mise en
oeuvre précoce de mesures préventives: II) mettre des bas anti-
emboliques, (2) éviter de croiser les jambes, (3) éviter d'élever la
partie du lit au niveau e creux poplité, (4) éviter de placer des
oreillers au niveau de l'espace poplité et (5) commencer des
exercices passifs suivis d'exercices actifs, pour promouvoir la
circulation et prévenir la perte de tonus musculaire.

Les symptĂŽmes d'embolie varient selon les localisation On doit


surveiller les suivants : (1) douleur à la partie médio-abdominale et
médio-dorsale ; (2) douleur, absence de pouls, pùleur,
engourdissement et froideur des extrémités; (3) douleur thoracique et
détresse respiratoire avec embolie pulmonaire ou infarctus du
myocarde et (4) faiblesse musculaire unilatérale, changements
pupillaires comme dans l'accident vasculaire cérébral.

Syndrome postperfusion.

Le syndrome postperfusion ou syndrome postpéricardiotomie


se produit chez environ 10 % à 40 % des opérés cardiaques. On ne
connaßt pas avec précision son étiologie. La cause la plus fréquente
paraĂźt ĂȘtre un traumatisme accompagnĂ© de sang rĂ©siduel dans le sac
fibreux péricardique et se produisant à la suite de l'opération. Ce
syndrome est caractérisé par de la fiÚvre des douleurs péricardique et
pleurale, une dyspnée, un épanchement pleural, un frottement
péricardique et de l'arthralgie. Ces signes et ces symptÎmes peuvent
ĂȘtre combinĂ©s. On observe une leucocytose en mĂȘme temps qu'une
augmentation de la vitesse de sédimentation. Ces symptÎmes

277
apparaissent fréquemment aprÚs que le client a quitté l'hÎpital.

On doit différencier ce syndrome des autres complications


postopératoires (douleurs dues à l'incision, infarctus. embolie
pulmonaire, endocardite bactérienne, pneumonie ou atélectasie). Le
traitement dépend de l'importance des symptÎmes. Les salicylates et le
repos au lit amÚnent généralement une amélioration rapide; quant
aux autres symptĂŽmes, on les soigne au fur et Ă  mesure qu'ils appa-
raissent.

Psychose.

La psychose peut ĂȘtre causĂ©e par l'anxiĂ©tĂ©, la privation de


sommeil, l'augmentation des sensations et la confusion entre le jour et
la nuit lorsque le client perd la notion du temps. On a découvert que le
client qui n'a pas eu la chance d'exprimer son angoisse, en phase
préopératoire est plus susceptible de psychose postopératoire. La
psychose peut survenir en phase postopératoire à la suite d'une brÚve
période de lucidité. Les signes caractéristiques de la psychose
comprennent : (1) une déviation temporaire des perceptions, (2) des
hallucinations visuelles et auditives et (3) une désorientation ainsi
qu'un dĂ©lire paranoĂŻde. L'infirmiĂšre doit ĂȘtre attentive aux signes de
dénégation et donner au client l'occasion d'exprimer ses émotions
durant la phase préopératoire. L'explication de toutes les opérations
et de ce que l'on attend du client aide à obtenir sa coopération et à
accélérer ses progrÚs. Lorsque cela est possible, la continuité des soins
est souhaitable; une figure familiĂšre et un personnel infirmier ayant la
mĂȘme approche se rĂ©vĂ©leront avantageux et amĂ©lioreront les soins
donnés au client. Un plan de soins bien structuré et individualisé
servira de ligne directrice pour aider l'équipe d'infirmiÚres à
coordonner ses efforts visant au bien-ĂȘtre Ă©motionnel du client.

G. EMBOLECTOMIE

C’est une intervention qui consiste Ă  rĂ©aliser l’ablation d’un


caillot (enlever un caillot) soit à partir d’une laparotomie ou d’une
maniÚre rétrograde par les artÚres fémorales au moyen de la succion
ou d’un cathĂ©ter de Fogarty.

En pré-opératoire :
- le client doit rester au lit, les jambes légÚrement inclinées à 15°
vers le bas. La partie malade doit rester à la température de la
piĂšce et ĂȘtre protĂ©gĂ©e des blessures. On place de ridelles
rembourrées, des oreilles entre les jambes et des arceaux pour
soutenir le drap afin qu’il ne touche pas aux extrĂ©mitĂ©s ;

278
- administrer les anticoagulants comme HEPARINE et PAPAVERINE
pour soulager la douleur qui accompagne le spasme vasomoteur ;
- encourager le client Ă  mouvoir sa jambe afin de stimuler la
circulation et de prévenir la stase ;
- l’infirmier collabore avec le chirurgien pour choisir le type
d’activitĂ© appropriĂ©e Ă  chaque client ;
- l’administration d’anticoagulants continue afin de prĂ©venir la
thrombose de l’artĂšre opĂ©rĂ©e et de diminuer le dĂ©veloppement de
thrombus à l’endroit de l’embole ;
- vérifier constamment si la plaie chirurgicale ne présente pas de
saignements lors de l’administration d’anticoagulants.

H. VEINES VARIQUEUSES

Ce sont des veines superficielles tortueuses et anormalement


dilatĂ©es dues Ă  l’insuffisance des valvules veineuses.

279
.1. Evaluation

Pour évaluer les veines variqueuses on utilise deux épreuves :

- l’épreuve de BRODIE-TRENDELEMBURG pour mettre en Ă©vidence


le reflux sanguin par les valvules déficientes des veines
superficielles et leurs ramifications. Le malade couché sur le dos,
on élÚve la jambe atteinte afin de vider les veines. On applique le
tourniquet à la partie supérieure de la cuisse pour oblitérer les
veines et on demande au client de se mettre debout. En cas de
dĂ©ficiences, le sang s’écoule dans les veines superficielles Ă  partir
des veines profondes ;
- l’épreuve de PERTHES indique si le systĂšme veineux plus profond
et les veines communicantes sont encore efficaces. On applique
le tourniquet juste au dessus de genou et on demande au client
de marcher. Si les varices disparaissent c’est que les vaisseaux
sont efficaces si le contraire c’est le signe d’insuffisance ou
d’obstruction ;
- velocimÚtre à effet Doppler ultrasonore, la phlébographie et la
pléthysmographie.

Traitement chirurgical des varices

Il consiste Ă  l’éveinage.

Soins infirmiers post opératoires

Aprùs l’intervention, on maintient continuellement en place


une compression élastique de la jambe pour environ une semaine. Il
est nécessaire de faire des exercices, des mouvements des jambes et
d’élĂ©vation des pieds, de 24 h Ă  48 h aprĂšs l’opĂ©ration.

On devrait commencer à marcher et il est contre indiqué de


rester debout et de s’asseoir.

Les analgésiques aident le client à remuer les extrémités.


L’inspection de bandages est faite pour les signes de saignement en
particulier au niveau de l’aine. Des sensations de piqĂ»res d’épingles
ou d’aiguilles ou une hypersensibilitĂ© au toucher peuvent ĂȘtre un
signe de blessure temporaire ou permanente d’un nerf, survenue
durant l’opĂ©ration, car la veine saphĂšne et le nerf saphĂšne sont
proches l’un de l’autre.

280
AprÚs la sortie, le client doit porter des supports élastiques
pendant longtemps et on planifie un soutien adéquat. Les exercices
des jambes sont nĂ©cessaires et la mise au point d’un plan individuel
de traitement se fera en collaboration avec le médecin et le client.

281
CHAPITRE X : SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE DES
AFFECTIONS DES GLANDES ENDOCRINES ET
EXOCRINES
Dans ce chapitre, nous nous intéresserons aux chirurgies les
plus fréquentes en rapport avec quelques glandes endocrines à
l’occurrence la glande thyroĂŻde, le pancrĂ©as ainsi que l’hypophyse qui
constituent les organes les plus affectés.

1. NURSING EN CHIRURGIE DES AFFECTIONS DE LA


THYROÏDE
Les troubles de la thyroĂŻde qui amĂšnent Ă  une intervention
chirurgie comprennent l’hyperthyroïdie ou la maladie de BASEDOW
ainsi que les tumeurs thyroïdiennes à l’occurrence le cancer de la
thyroĂŻde.
Ces deux affections poussent le chirurgien à réaliser une
thyroĂŻdectomie totale ou partielle ou subtotale.

Cette thyroĂŻdectomie est une intervention qui consiste Ă 


l’ablation de tous les tissus thyroĂŻdiens, de œ ou 5/6 du tissu
thyroĂŻdien.

1.1. Soins préopératoires

Au cours de cette période, le client subit un certain


nombre de prĂ©paration afin que l’intervention chirurgicale se
réalise dans les meilleures conditions ainsi les suites
opératoires :

- Le client doit suivre un traitement médicamenteux


appropriĂ© pour retrouver un taux d’hormones
thyroïdiennes et un taux de métabolisme normaux, et
pour réduire le risque de crise thyréotoxicose et le risque
d’hĂ©morragie aprĂšs l’opĂ©ration.
- L’ergothĂ©rapie est souvent recommandĂ©e du fait qu’il
favorise le repos et la relaxation suite Ă  l’anxiĂ©tĂ© du client ;
- La visite des hyperthyroĂŻdiens est tendue Ă  cause de sa
nervositĂ©, de son agitation et de sa perte d’efficacitĂ©. De
ce fait, si les visites de la famille et des amis
semblent le perturber, il est préférable de
limiter les visites durant la période
préopératoire ;

282
- Sur le plan du régime alimentaire, il faut un apport
quotidien en kilojoules (calories ++) Ă  cause de l’activitĂ©
mĂ©tabolique accrue et l’épuisement rapide de rĂ©serves en
glycogĂšne.
- L’alimentation doit ĂȘtre rapide en glucides et en
protéines. Une supplémentation de chlorure de thiamine
et de l’acide ascorbique est nĂ©cessaire.
- Le thĂ©, le cafĂ©, le cola et autres stimulants doivent ĂȘtre
supprimés.
- Le client doit subit des épreuves diagnostiques et il
convient d’expliquer au client le but des Ă©preuves et des
préparatifs préopératoires afin de réduire son anxiété.
- L’infirmier doit faire un effort tout spĂ©cial afin d’assurer
au client une bonne nuit de repos avant l’opĂ©ration ;
- L’enseignement prĂ©opĂ©ratoire est indispensable. De ce
fait, l’infirmier doit montrer au client comment soutenir
son cou avec ses mains pour prévenir la tension au niveau
de l’incision : le fait d’élever les coudes et de placer les
mains derriĂšre le cou assure un support et cause moins de
tension et d’étirement aux muscles du cou.
- L’infirmier doit s’efforcer de gagner la confiance totale du
client et lui Ă©pargner les tracs et l’anxiĂ©tĂ©.

1.2. Soins post-opératoires

Pour garantir Ă  l’opĂ©rĂ© les soins de qualitĂ©, les mesures et


interventions suivantes sont nécessaires :

- La position : La position la plus confortable est la position


semi-FOWLER, et il est important de changer la position
du client avec soin et veiller au soutien de la tĂȘte afin de
ne pas exercer de tension au niveau des points de suture.
- La douleur : Elle doit ĂȘtre calmĂ©e par les narcotiques sur
prescriptions médicales.
- L’oxygĂ©nation : Dans les premiĂšres heures, pour faciliter
la prescription, le client doit recevoir l’oxygùne.
L’infirmier doit prĂ©venir son apprĂ©hension et lui dire que
l’oxygĂšne l’aidera Ă  respirer et Ă  se sentir moins fatiguĂ©.
- L’hydratation : Le client doit recevoir des liquides par voie
intraveineuse et il peut commencer à boire de l’au dùs
que les nausées disparaissent. Toutefois, les difficultés
d’avaler peuvent ĂȘtre observĂ©es mais les liquides froids et
la glace seront plus faciles à prendre que d’autres
liquides. Souvent, le client préfÚre un régime de
consistance molle Ă  une diĂšte liquide.

283
- Le pansement : Il doit ĂȘtre vĂ©rifiĂ© et renforcĂ© en cas de
nécessité. Il convient de déceler tout signe de saignement
lorsque le client est en position dorsale suite aux
mouvements réalisés sur le cÎté et à la partie antérieure
et postĂ©rieure du cou. L’ablation du fils habituellement le
2e jour au œ et totale au 5e jour.
- Les signes vitaux : Il est indispensable de vérifier le pouls
et la pression artérielle pour détecter tout signe
d’hĂ©morragie interne.
- Les plaintes du client : L’infirmier doit Ă©couter les plaintes
du client en rapport avec une sensation de pression ou de
gĂȘne au point de l’incision pouvant suggĂ©rer une
hĂ©morragie et doivent ĂȘtre rapportĂ©s sans dĂ©lai.
- La communication : Le client doit moins parler mais
lorsqu’il parle, l’infirmier doit noter tout changement de la
voix pouvant ĂȘtre le signe d’une atteinte du nerf rĂ©current
situé derriÚre la thyroïde, voisin de la trachée.
- La respiration : L’observance de la respiration doit ĂȘtre
systématique car les difficultés respiratoires peuvent
apparaĂźtre en post-opĂ©ratoire avec l’apparition de
cyanose et de la respiration bruyante correspondant Ă  un
ƓdĂšme de la glotte ou une atteinte du nerf rĂ©current.
Dans ce cas, l’introduction d’une canule Ă  trachĂ©otomie
s’avĂšre nĂ©cessaire.
- Le lever : Le lever doit se faire dĂšs le premier jour post-
opératoire.
- RĂ©gime alimentaire : En vue d’obtenir un gain de la perte
de masse, un régime alimentaire bien équilibré et hyper
énergétique est conseillé.

1.3. Complications Ă  observer

L’hĂ©morragie, l’ƓdĂšme de la glotte et l’atteinte du nerf


récurrent représentent des complications déjà évoquées.
Par ailleurs, on peut noter une hyperirritabilité des nerfs,
accompagnée de spasmes de la main et des pieds et de
contractures musculaires, en bref la TETANLIE suite Ă  un
dĂ©sĂ©quilibre du mĂ©tabolisme du calcium dĂ» Ă  l’atteinte ou
l’excision de glandes parathyroïdes lors de l’intervention
chirurgicale.
L’administration de gluconate de calcium soulage
habituellement.

1.4. Enseignement au client

284
L’enseignement de l’infirmier au client s’avùre indispensable
et il est trùs important d’associer sa famille. Les explications doivent
ĂȘtre donnĂ©es au client et sa famille sur :

- l’importance du repos car le client ne peut reprendre


complÚtement ses activités et ses responsabilités que
lorsque la thyréotoxicose est enrayée.
- l’importance de la relaxation et d’une bonne alimentation,
ainsi que des instructions spécifiques sur les visites
médicales dans le suivi.

2. NURSING EN CHIRURGIE DES AFFECTIONS DU


PANCRÉAS
Les pathologies fréquemment rencontrées sont les
pancréatites aiguë et chronique ainsi que les tumeurs pancréatiques.
Si pour les deux premiùres, le traitement chirurgical s’apparente aux
pathologies du foie, mais la derniĂšre recourt Ă  une intervention
chirurgicale. Certains chirurgiens ne font qu’une dĂ©rivation entĂ©ro-
biliaire pour Ă©liminer l’ictĂšre et apporter un certain soulagement.
D’autre, par contre, pratiquent une pancrĂ©ato-duodĂ©nectomie.
Toutefois, le premier type d’intervention est rĂ©alisĂ©
fréquemment ; le chirurgien fait le plus souvent la dérivation
en anastomosant le jéjunum à la vésicule biliaire en cas du
cancer de pancréas : CHOLECYSTO-JEJUNOSTOMIE ou
opération de WHIPPLE.

2.1 Objectifs des soins infirmiers et interventions

Faciliter les échanges respiratoires aprÚs une longue


intervention chirurgicale :

- Maintenir le client sous respirateur jusqu’à ce qu’il


réagisse normalement.
- Administrer l’oxygùne et enregistrer la PO2 et le pH
artériels.
- Administrer la RPPI tel que requis.
- Surveiller le tube endotrachéal ou la canule à
trachéotomie.
- Détecter les signes défavorables indiquant un
collapsus vasculaire périphérique, une hémorragie ou
d’autres complications.
- Surveiller intensivement les signes vitaux pour
les premiÚres 48 heures à 72 heures ; température, pouls,
respiration, pression artérielle et pression veineuse
centrale.

285
- Pour l’hypotension, assurer l’administration de
sang total et d’albumine ; reconnaütre les signes
d’incompatibilitĂ© tels que frissons soudains, urticaire,
céphalée, nausées, vomissements. Si ces signes
surviennent, cesser la transfusion et avertir le chirurgien.
- Evaluer la fonction rĂ©nale ; l’insuffisance rĂ©nale
représente une complication postopératoire fréquente.
Soulager la douleur et l’inconfort du client.
- Maintenir un enregistrement horaire du débit
urinaire.
- Calculer les ingesta.
- Administrer du chlorhydrate de péthidine
(Demerol) afin d’élever le seuil de la douleur. La morphine
s’administre rarement, car elle dĂ©prime la respiration.
- Aider le client Ă  adopter des positions
confortables ; des changements fréquents de position
éliminent les complications pulmonaires et vasculaires.

Surmonter la carence en prothrombine et aider Ă 


prĂ©venir l’hĂ©morragie postopĂ©ratoire et l’insuffisance rĂ©nale.

- Continuer l’administration de vitamine K, selon la


prescription (commencĂ©e avant l’opĂ©ration), jusqu’au
retour à l’alimentation orale.
- Prévenir les complications thoraciques et contribuer au
drainage abdominal.
- Faire asseoir le client, le premier jour aprĂšs l’opĂ©ration ;
- offrir des inhalations de vapeur et favoriser les exercices
des jambes.

Détecter les signes fùcheux révélés par les examens de


laboratoire :

- Hémoconcentration : noter une augmentation de


l’hĂ©matocrite, comme 45 % → 50 % → 55 % → 60 %. Cela
indique une perte importance de plasma ; ĂȘtre prĂȘt Ă 
administrer de l’albumine sĂ©rique.
- Abaissement du taux de calcium sanguin : observer les
variations des taux de calcium sanguin ; s’ils diminuent,
avoir du gluconate de calcium disponible pour
administration intraveineuse quotidienne.

Procurer une décomposition adéquate du segment du


canal afférent

- Vérifier le drainage adéquat du tube en T ;

286
- Prévenir les enroulements du tube.
- Prévenir la dilatation du jéjunum (qui exercerait une
pression sur les anastomoses) et la pression sous
diaphragmatique.
- Assurer la succion du tube de Levin ;
- garder la succion nasogastrique en place jusqu’au retour
de la fonction gastro-intestinale.
- Maintenir le confort du client intubĂ© et prĂ©venir l’irritation
de la muqueuse et de la peau.
- Aider le client lorsqu’il reçoit des soins pour nettoyer et
rafraĂźchir sa bouche.
- Appliquer du lubrifiant au niveau des narines. Lui fournir
une inhalothĂ©rapie pour augmenter l’humiditĂ©.

- RĂ©duire la possibilitĂ© d’infection et de formation d’abcĂšs.


- Administrer les antibiotiques selon la prescription.
- Maintenir une technique aseptique lors de la manipulation
des pansements et du drainage et lors de la succion des
sécrétions pulmonaires par le tube endotrachéal ou par la
trachéotomie.
- Maintenir les besoins nutritionnels de l’organisme et
l’homĂ©ostasie.
- Veiller à remplacer les liquides et les électrolytes lorsque
l’évaluation indique qu’il y a perte.
- Prévenir les complications gastro-intestinales majeures.
- Occlusion intestinale partielle ; cela peut entraĂźner une
augmentation de la pression Ă  l’intĂ©rieur de la lumiĂšre et
faire cĂ©der un point faible de l’anastomose pancrĂ©atico-
jéjunale.
- DĂ©fendre l’alimentation orale jusqu’au retour de la
fonction gastro-intestinale. Evaluer les bruits intestinaux
et la distension abdominale.
- Fuite pancréatique qui, à son tour, peut promouvoir un
lieu paralytique et éventuellement produire une occlusion
intestinale partielle.

Evaluer le besoin d’insuline du client.

Noter tout signe et tout symptÎme suggérant un


diabĂšte sucrĂ© (rare sans l’ablation du pancrĂ©as) : irritabilitĂ©,
démangeaisons cutanées, vision embrouillée, hyperglycémie.

Détecter les signes précoces des autres


complications :

287
Infection : abcĂšs sous diaphragmatique, abcĂšs de la
plaie, péritonite. Continuer à surveiller les signes vitaux
jusqu’à ce que la plaie commence à se cicatriser et qu’il ait
été déterminé que toutes anastomoses sont solides et
perméables.
- Hémorragie : due aux pertes de suc pancréatique activé et
à la digestion des artÚres voisines. Vérifier la présence de
sang dans les selles. ReconnaĂźtre les variations des signes
vitaux indiquant une hémorragie.
- IctÚre : observer la couleur de la sclérotique ; les
dĂ©mangeaisons peuvent ĂȘtre un signe d’ictĂšre.
- Graisses non digérées : Observer les selles ; un aspect
mousseux et peu coloré peut indiquer des graisses non
digĂ©rĂ©es. Des tablettes d’enzymes pancrĂ©atiques
s’avĂšrent alors nĂ©cessaires pour aider Ă  la digestion des
graisses.

Préparer le client à la convalescence et à la


compréhension des activités aprÚs sa sortie du centre
hospitalier, y compris l’importance des visites de suivi.

- Discuter du rĂŽle du pancrĂ©as par rapport Ă  l’insuline et Ă 


la digestion intestinale et du besoin possible de
traitement continu.
- Si un traitement de chimiothĂ©rapie (cancer) s’avĂšre
nĂ©cessaire aprĂšs l’opĂ©ration, insister sur sa nĂ©cessitĂ© et
ses effets.
- Rappeler au client de prendre de petits repas fréquents au
début.
- Encourager la famille Ă  soutenir le client.
- Enseigner Ă  la famille Ă  reconnaĂźtre les signes fĂącheux
qu’il faut signaler s’ils surviennent.

3. LA PROSTATECTOMIE

3.1. Evaluation initiale préopératoire

Avant de réaliser une prostatectomie, il est indispensable que


l’état de santĂ© gĂ©nital du client Ă©valuĂ© et assurer une fonction rĂ©nale
optimale. A cet effet, l’étude de la fonction rĂ©nale est entreprise pour
dĂ©terminer l’atteinte rĂ©nale.
Par ailleurs, l’intervention chirurgicale doit se rĂ©aliser
avant le dĂ©veloppement d’une rĂ©tention et d’une infection
urinaire aiguë, bref avant que les voies urinaires ne soient
endommagées.

288
En cas d’azotĂ©mie ou de rĂ©tention urinaire, une sonde
Ă  demeure s’avĂšre indispensable pour dĂ©comprimer la vessie
progressivement perdant plusieurs, il en est de mĂȘme si le
client est ùgé et hypertendu. A cet effet, au cours des
premiers jours qui suivent l’installation d’un drainage
vésicale, la pression artérielle peut varier et la fonction
rénale, diminuer.

En cas d’intolĂ©rance de sonde urĂ©trale, un drainage


par cystostomie est utilisée. Si le client a diminué son apport
liquidien Ă  cause de la pollakiurie, attention Ă  d’évaluer l’état
d’hydratation.

En cas d’AZOTEMIE et si la rĂ©serve cardiaque le permet


une hydratation abondante de 2,5 à 3 l/j est encouragée afin
de la réduire. Le bilan des ingesta et des excréta est calculé
et le client est pesé tous les jours.

- L’examen hĂ©matologique complet doit ĂȘtre rĂ©alisĂ© car la


principale complication post-opĂ©ratoire est l’hĂ©morragie.
- L’infirmier doit aussi se renseigner sur le monde de vie du
client avant sa maladie : l’activitĂ©, le lever au lit seul ou
pas , circulation avec aide ou pas pour permettre aprĂšs
l’opĂ©ration une reprise de activitĂ©s adaptĂ©e au client.
- Faire le lavement avec l’intervention afin de prĂ©venir
l’effort Ă  la dĂ©fĂ©cation qui est responsable des
hémorragies post-opératoires.

3.2. ProblĂšmes du client et diagnostics infirmiers

L’évaluation initiale permet d’identifier les principaux


problĂšmes du client qui subit une prostatectomie Ă  savoir une
connaissance insuffisante des techniques chirurgicales et du
suivi postopĂ©ratoire, l’application possible de complication et
un non respect éventuel du régime thérapeutique.

3.3. Planification et intervention post-opératoire

Les objectif visés par le client sont orientés à :

- la compréhension de la technique chirurgicale


et du suivi post-opératoire
- l’absence de complications telles que les
hĂ©morragies, l’obstruction de la sonde, la douleur,
l’infection et la thrombo-embolie
- le respect du régime thérapeutique.

289
Pour atteindre ces objectifs, les interventions
suivantes s’avĂšrent nĂ©cessaire :

Il convient d’expliquer au client la technique


chirurgicale en tenant de l’approche à utiliser par le
chirurgien et le suivi post-opératoire

L’hĂ©morragie

Les dangers immĂ©diats d’une prostatectomie sont


l’hĂ©morragie et choc. Cette hĂ©morragie provenant de la cavitĂ©
prostatique forme les caillots gĂȘnant ou bloquant le jet
urinaire. Normalement, le liquide de drainage est dose ou
rouge et s’éclaircit environ 24h aprĂšs l’opĂ©ration.

S’il y a un saignement rouge vif avec accroissement de


viscositĂ© et de nombre de caillots, s’il s’agit d’une hĂ©morragie
artérielle qui mérite une suture ou une coagulation trans-
urétrale des vaisseaux incisés.

S’il y a un saignement plus foncĂ© et plus liquide, il


s’agit de l’hĂ©morragie veineuse devant ĂȘtre contrĂŽlĂ©e par une
traction sur la sonde jusqu’à ce que le ballonnet exercice une
pression sur la fosse prostatique.

Blocage de la sonde

- Normalement, aprĂšs la prostatectomie, on draine la vessie


par gravitĂ© au moyen d’un systĂšme collecteur en circuit
fermé. Un systÚme à trois vois permet le nettoyage de la
vessie et évite la formation de caillots.
- Le tube de drainage est fixer sur la face interne de la
cuisse rasée pour éviter une tension sur la sonde à 3 voie
et une sonde cystostomie est installĂ©e, fixĂ©e Ă  l’abdomen.
- Il convient de ré expliquer au client le rÎle de la sonde et
de lui faire comprendre que son envie d’uriner est liĂ©e par
la prĂ©sence de la sonde et par des spasmes vĂ©sicaux ⇒
recommander de ne pas tirer sur la sonde car il y a risque
d’hĂ©morragie

Formation de caillots ⇒ obstruction de la sonde ⇒ rĂ©tention


urinaire.

En cas de blocage de la sonde.

290
Pour prévenir ce blocage, on donne au client la
FUROSEMIDE (LASIX) qui accélÚre, la diurÚse post-opératoire
permettant à la sonde rester béante.

Si blocage

- Surveiller et palper l’abdomen du client, le blocage est


reconnu par une vessie distendue, de gonflement
caractéristique au dessus du pubis.
- Vérifier le sac de drainage, le pansement et le siÚge de
l’incision pour identifier tout saignement.
- Prendre la TA, le pouls, la fréquence respiratoire et les
comparer à ceux de la période pré opératoire pour
identifier l’existence ou de l’hypotension.
- Observer la coloration des téguments, la présence
d’agitation de sueurs froides
- Accompagné de douleurs abdominales : vérifier la
tubulure irriguer le systĂšme Ă  la sonde avec 50ml du
liquide Ă  la fois, retrouver la mĂȘme quantitĂ© du liquide
dans le sac de drainage, supprimer l’obstruction et
administrer un analgésique.
Enregistrer les ingesta et les excreta y compris le
liquide utilisĂ© pour l’irrigation

Douleur

Aprùs l’intervention, le client garde le lit pendant


24hdonner les analgésiques tout en évaluant sa pression
artĂ©rielle lorsque le client peut se dĂ©placer, on l’encourage Ă 
marcher le client ne droit pas s’asseoir, longtemps car la
position assise augmente la pression intra-abdominale et les
risques d’hĂ©morragie. Pour Ă©viter les efforts Ă  dĂ©fĂ©cation, le
client consommera du jus et des émollients fécaux. La
consommation de liquides voie orale ou par Iv en quantité
suffisante est nécessaire sauf contre-indication. En cas de
nĂ©cessitĂ© d’un lavement, toutes prĂ©cautions doivent ĂȘtre
prises pour éviter une perforation rectale.

En cas d’une prostatectomie pĂ©rinĂ©ale.

- Le premier pansement soit ĂȘtre rĂ©alisĂ© par l’urologie, puis


le prochain, l’infirmier. Une technique aseptique est de
rigueur car risque important de contamination.
- Les pansements sont maintenus en place par un bandage
en T à double extrémité ou par un suspensoir rembourré.
Ne pas utiliser le thermomĂštre rectal, les tubes rectaux ni

291
lavements. Aprùs, l’ablation de sature, utiliser la lampe
infrarouge pour accélérer la guérison, pendant ce soir,
protéger les scrotum de la lumiÚre par une serviette. Des
bains de siege activent la aussi la cicatrisation.

Infection et thrombose.

Les thromboses des veines profondes et l’embolie


pulmonaire sont observées auprÚs du client prostatectomisé
sauf aprÚs la prostatectomie transurétrale. A ce sujet, le
mĂ©decin prescrira des faibles doses d’hĂ©parine Ă  titre
préventif.

Retrait de la sonde.

Il est rĂ©alisĂ© lorsque l’urine s’éclaircit. AprĂšs le retrait


de la sonde, un écoulement d'urine par la plaie peut se
produire durant quelques jours. La sonde de cystostomie est
retirĂ©e avant ou aprĂšs la sonde urĂ©trale. L’incontinence
urinaire peut s’observer aprĂšs le retrait de la sonde urĂ©trale.
Pour ce faire, il est nĂ©cessaire d’expliquer au client cet Ă©tat
disparaßtra sans séquelles.

Réadaptation et éducation du client.

Le manque de contrÎle vésical par le client aprÚs le


retrait de la sonde amÚne souvent au découragement voire
aux signes de la dépression. A cet effet, les exercices
périnéaux aident le client à contrÎler son sphincter et
continuer tant que le contrîle sphincter n’est pas obtenu ;

Le client doit contracter les muscles du périnée en


serrant les deux fesses l’une contre l’autre en gardant cette
position et en relĂąchant. Cet exercice est fait de 10 Ă  20 x par
heure soit debout soit assis.
Le client doit essayer d’arrĂȘter le jet urinaire tout de suite
aprÚs le début de la miction en admettant pendant quelques
secondes puis continuer Ă  uriner.

Pour Ă©viter l’incontinence urinaire, recommander au


client d’aller uriner dùs qu’il en sert le besoin. Faire savoir au
client que la rééducation du sphincter est progressive, le
problĂšme peut durer un an et passera.

Pendant le processus de guérison de 6 à 8 semaines, le


client doit éviter

292
Les efforts comme l’effort de dĂ©fĂ©cation, de
soulùvement d’objets lourds au risque d’augmenter la
pression veineuse et entraĂźner l’hĂ©maturie.

Les exercices violents et les longs voyages en


automobile favorisant l’apparition d’hĂ©morragie.

Recommander :

- De boire beaucoup de liquides pour empĂȘcher la


déshydratation
- De signaler tout saignement ou toute diminution de la
taille du jet urinaire.

L’activitĂ© sexuelle reprend au bout de 6 Ă  8 semaines


tout en sachant qu’il y aura une Ă©jaculation rĂ©trograde suite
aux changements anatomique de l’urĂštre postĂ©rieur. Parfois,
aprĂšs une prostatectomie, pĂ©rinĂ©ale. L’impuissance s’observe
suite au dommage inévitable du nerf honteux interne et elle
est parfaite aprĂšs une prostatectomie radiale en cas de
cancer.

4. SOINS INFIRMIERS ADAPTÉS À LA CHIRURGIE DE SEINS

Dans le cadre de la chirurgie de seins, plusieurs pathologies


sont rencontrĂ©es surtout tumorales. En dehors de l’infection du sein
notamment la mastite et l’abcĂšs mammaire, il est observĂ© les kystes
et tumeurs du sein comme les adénofibromes, et, également le
cancer du sein qui demandent un traitement chirurgical.

A l’heure actuelle, diffĂ©rents types d’interventions


chirurgicales sont d’usage à savoir :

- L’excùs simple ou tumorectomie suivie de


radiothérapie des tissus restants et des ganglions
axillaires.
- Quadrantectomie qui est la résection du
quadrant atteint du sein généralement le quadrant latéro-
supérieur avec curage des ganglions lymphatiques
axillaires et radiothérapie du tissu mammaire résiduel.
- Mastectomie radicale : Ablation du sein entier,
des ganglions lymphatiques axillaires et des muscles
pectoraux.
- Mastectomie radicale Ă©tendue : c’est une
mastectomie radicale avec ablation d’autres ganglions
lymphatiques (para sternaux).

293
En cas de cancer du sein, la préparation de la cliente,
sur le plan Ă©motionnel dĂ©bute aussitĂŽt qu’elle apprend la
nĂ©cessitĂ© de l’hospitalisation et de la biopsie, et la possibilitĂ©
d’une intervention chirurgicale.

L’infirmier a une place de premier choix pour prĂ©parer


la cliente Ă  l’opĂ©ration en faisant appel aux principes de
santé mentale.

4.1. SOINS PRÉOPÉRATOIRES EN CAS DE MASTECTOMIE


Avant qu’une cliente subisse l’intervention, il convient :

- D’effectuer la vĂ©rification des besoins physiques et


nutritionnels de la cliente.
- Encas d’une intervention radicale, il faut avoir à sa
disposition des quantités de sang de remplacement du fait
que cette intervention entraĂźne des pertes importantes
de liquide et de sang.
- Réaliser la préparation de routine propre à toute
intervention la préparation de la peau doit prévoir une
incision maximale.

Dans la mesure oĂč la mastectomie est accompagnĂ©e


d’une greffe la rĂ©gion oĂč l’on prĂ©lĂšve la peau, en gĂ©nĂ©ral la
partie antĂ©rieure de la cuisse doit ĂȘtre rasĂ©e et nettoyĂ©e.

La prĂ©paration psychologique a son pesant d’or car il


ne faut, en aucun cas qu’une cliente se rende au bloc
opératoire persuadé de subir une simple incision pour
l’excision de la tumeur, et en revienne aprùs avoir subi une
mastectomie radicale.

Il faut accorder une grande importance au facteur


émotionnel et prodiguer avant tout soutien et réconfort.

Lors de l’admission de cliente pour une tumeur


douteuse du sein, la plupart a une crainte réelle du cancer.
La peur vient aussi du choc émotionnel causé par la
possibilitĂ© de perdre un sein. Il faut admettre qu’une
mastectomie est une menace importante au sentiment de
féminité.

C’est pourquoi l’infirmier doit toujours ĂȘtre prĂȘt Ă 


l’écouter et Ă  rĂ©conforter la cliente. Il doit mettre l’accent sur

294
le fait que perdre un sein n’est rien Ă  cĂŽtĂ© de perdre la vie.
Souligner le fait qu’il existe des prothùses qui permettent de
s’habiller aussi Ă©lĂ©gamment qu’avant l’intervention.

Les questions posĂ©es peuvent aussi ĂȘtre liĂ©es Ă  la


sexualitĂ© et Ă  l’amour du mari c’est-Ă -dire la peur d’ĂȘtre
rejetĂ©e, l’incapacitĂ© de jouer le rĂŽle d’épouse. Pour ce faire, il
convient à ce que le conjoint assiste à la préparation à
l’intervention afin de lui apporter son soutient et se montrer
plus compréhensif envers sa femme.
Il convient de signaler qu’une bonne relation
affective » adoucira les effets de l’intervention, rĂ©duira les
risques de complications et aidera la cliente à se réajuster à
sa nouvelle image.

4.2. Soins post-opératoires en cas de mastectomie

4.2.1. Soins de la plaie.

Chez plusieurs clientes, on introduit un drain dans la plaie au


niveau de l’aisselle. Ce drain est reliĂ©e Ă  un appareil de succion et se
termine dans la bouteille de drainage (drain de Redon par exemple).
Grùce à ce systÚme, tout liquide séreux ou sanguin accumulé est trÚs
vite aspiré et les lambeaux de peau sont maintenus bord à bord sur
le thorax.

Certains chirurgiens préconisent le retrait du pansement trÚs


tĂŽt aprĂšs l’opĂ©ration et recourent au systĂšme de succion portatif Ă 
la place. Les pansements qui recouvrent la pluie et la rĂ©gion oĂč la
greffe a été prise sont chargés à la demande du chirurgien.

Quand on change les pansements, il convient


d’expliquer à la cliente la nature de l’incision, son aspect et
les changements graduels qu’elle va subir.

Par ailleurs, la cliente doit savoir qu’elle aura une


perte de sensibilité de la région opérée parce que les nerfs
ont Ă©tĂ© sectionnĂ©s mais que l’on doit malgrĂ© tout laver et
sécher la plaie doucement pour éviter une lésion. Il faut
aussi dĂ©crire les signes d’irritation et d’infection possibles
afin que la cliente sache les découvrir et les signaler.

Un massage doux au beurre de cacao, de l’incision


guĂ©rie permet d’accroĂźtre l’élasticitĂ© de la peau et de
favoriser la cicatrisation.

295
Pendant le pansement, la position de FOWLER est plus
courante. Le bras, s’il est libre, doit ĂȘtre soulevĂ© et chaque
articulation placĂ©e Ă  un niveau supĂ©rieur Ă  l’articulation
proximale. L’effet de gravitĂ© favorise l’écoulement du liquide
par la voie lymphatique et les veines. L’élĂ©vation du bras
permet d’éviter le lymphoedĂšme qui peut se former aprĂšs
l’opĂ©ration et qui est du Ă  l’obstruction des voies circulatoires
et lymphatiques. Le drain est enlevĂ© quand l’écoulement a
considérablement diminué.

4.2.2. Le lever

Il faut faire le lever de la vente le premier ou le deuxiĂšme jour


qui suit l’opĂ©ration. Ce bras du cĂŽtĂ© peut ĂȘtre maintenu en Ă©charpe
pour Ă©viter toute tension sur la plaie. S’il faut aider la cliente, il
convient de la soutenir du cÎté non lésé.

4.2.3. Le régime alimentaire

Le rĂ©gime alimentaire doit ĂȘtre normal sauf en cas de


nausées. Néanmoins, proscrire chez la cliente de manger et de boire
trois heures avant et aprÚs le traitement radiothérapie qui est plus
souvent suivi afin de détruire les cellules cancéreuses ayant échappé
Ă  la mastectomie.

4.2.4. Les aspects psychosociaux

Quelques semaines aprùs l’intervention, la cliente ressent les


effets de la mastectomie sur le plan psychique. Les questions les plus
courantes concernent la nécessité du drainage la persistance de
l’enflure du bras, les rĂ©actions du mari devant la difformitĂ©, la
possibilité de porter un maillot de bain ordinaire, une blouse singlet,
de conduire une automobile. Surtout, le vrai souci sexuel de la femme
est la peur d’ĂȘtre rejetĂ©e par son mari ou son partenaire sexuel, la
cliente des voit mutilée et repoussante.

- Pour ce faire, l’infirmier doit prendre le temps de parler


avec la cliente et de l’écouter chaque fois qu’elle en
exprime le désir. Il faut répondre avec empathie et
encourager les partenaires Ă  se parler de leurs soucis
respectifs assurant ainsi une meilleure compréhension. La
cliente a besoin de quelqu’un à qui se confier.
- Parfois, la cliente refuse de regarder le siùge de l’incision
ne pas la forcer Ă  regarder sa poitrine mais essayer
d’amener la cliente à accepter en lui dessinant son
incision sur une feuille de papier. Plus tard, à l’occasion

296
d’un pansement, la cliente peut demander à voir sa
poitrine.
- L’infirmier doit s’y prendre ĂȘtre Ă  l’écoute et respecter
toute résistance de la part de la cliente.

4.2.5. Les vĂȘtements

a. Au centre hospitalier

La cliente doit porter habituellement la chemise


d’hîpital ou la chemise de nuit avec de larges manches, à
cause de gros pansements et du systĂšme de drainage.

b. A domicile

Encourager Ă  la cliente de porter les vĂȘtements


normaux mais plus amples et le soutien – gorge en y mettant
du coton en guise de prothÚse temporaire. Au début, la
cliente Ă©vitera les vĂȘtements Ă  boutons et Ă  fermeture Ă©clair
suite à la difficulté de manipuler les boutons. Plus tard aprÚs
les exercices, ces vĂȘtements peuvent ĂȘtre utilisĂ©s.

c. Les prothĂšses

Il faut que la plaie soit guérie avant de recommander


une sorte de prothùse. Lorsqu’une prothùse est prescrite, on
doit observer ses effets sur le siùge de l’incision. Le choix de
prothĂšse se fait en fonction de la personne.

8.4.2.6. Exercices au bras

Au bout de 24 heures, faire faire les exercices avec le bras du


cÎté lésé en augmentant les activités chaque jour : la cliente
commence par se laver les dents seule, puis le visage,
ensuite, se peigner avec la main du cÎté de la plaie. Ne pas
inciter à faire des exercices comme « grimper au mur avec les
doigts » prolonge indûment le non emploi du bras et entraßne
des contractures. En cas de greffe ou incision sous tension,
limiter les exercices et les effectuer progressivement.

Programme d’exercices

LymphoedĂšme et exercice : L’ƓdĂšme du bras reprĂ©sente une


complication qui se rencontre parfois chez une femme ayant
subi une mastectomie radicale surtout si les vaisseaux

297
lymphatiques sont incapables d’assurer le retour de la
lymphe dans la circulation générale. Il apparaßt souvent
aprùs l’intervention (Ɠdùme post chirurgical) ou alors
plusieurs mois ou annĂ©es aprĂšs (ƓdĂšme chirurgical
secondaire).
En cas de lymphoedÚme marqué, on lui élÚvera le bras mais
non en adduction parce que la position est inconfortable et
fait une pression sur l’aisselle. Le bras Ă©tant gardĂ© prĂšs du
corps, le coude est soulevĂ© sur un oreiller de façon qu’elle
soit plus haute que le coude. Pas de bandes élastiques car
elles gĂȘnent la formation d’un systĂšme de drainage
lymphatique collatéral gardé.
Etant donnĂ© qu’un ƓdĂšme chirurgical secondaire peut
survenir, il faut insister auprĂšs de la cliente : d’éviter les
coupures, contusions, piqĂ»res d’insectes, brĂ»lures, blessures
aux cuticules ou des ongles incarnés, détergents puissants,
travailler prÚs de buissons épineux, creuser dans le jardin,
tenir une cigarette, avancer la main dans un four chaud,
prise du sang ou injection, brassard de sphygmomanomĂštre,
porter les bijoux ou une montre, porter de sacs lourds Ă  la
main et au bras du cotĂ© opĂ©rĂ©. MĂȘme les soins de manucure
peuvent entraĂźner une infection, qui Ă  son tour, peut
produire un lymphoedĂšme.
Faire protéger la main et le bras du cÎté opéré, aussi contre
le soleil intense et appliquer une crĂšme Ă  la lanoline plusieurs
fois sur la main.

5. SOINS INFIRMIERS ADAPTES A LA CHIRURGIE DES


ORGANES GENITAUX DE L'HOMME
Chez l’homme, plusieurs organes font partie de l’appareil
reproducteur et des voies urinaires. Lorsqu’une anomalie apparaüt
dans l’un de ces organes, des troubles fonctionnels peuvent se
produire tant de l’appareil reproducteur que de voies urinaires.

5.1. Les interventions chirurgicales les plus courantes

5.1.1. Au niveau de la prostate

Il existe quatre interventions chirurgicales pour


l’ablation des lobes hypertrophiĂ©s de la prostate.

La prostatectomie transurĂ©thrale qui est l’ablation du


tissu prostatique à l’aide d’un resectoscope introduit par
l’urĂštre. Elle a l ‘avantage d’ĂȘtre l’intervention plus sĂ»re pour
les clients Ă  risque et que les pĂ©riodes d’hospitalisation et de

298
convalescence plus courtes. La détection des signes
d’hĂ©morragie Ă  partir de la coloration des urines et des
symptĂŽmes du rĂ©trĂ©cissement de l’urĂštre Ă  savoir la dysurie,
les efforts Ă  la miction, jet urinaire faible constitue un apport
infirmier capital.

La prostatectomie sus pubienne transvésicale permet


l’ablation de la prostate par une incision abdominale et elle
est utilisée quelle que soit la grosseur de la prostate.
L’apport infirmier se rĂ©sume par la dĂ©tection des signes
d’hĂ©morragie et de choc ainsi que le maintien de l’asepsie
autour du tube sus – pubien.

La prostatectomie pĂ©rinĂ©ale est l’ablation de la


prostate par la voie pĂ©rinĂ©ale, utilisĂ©e en cas de contre –
indication des autres approches. L’apport infirmier permettra
de diminuer le risque de contamination de la plaie périnéale
en post-opératoire.

La prostatectomie retro-pubienne pré-vésicale se


rĂ©alise par la pratique d’une incision abdominale basse et on
rejoint la prostate entre la symphyse pubienne et la vessie. La
dĂ©tection de signes d’hĂ©morragie et la prĂ©vention de
l’infection à l’espace retro-pubien sont les apports infirmiers
nécessaires.

5.2. Au niveau des testicules et des structures adjacentes

- L’orchidopexie est la pratique qui consiste à une incision


au dessus du canal inguinal pour faire descendre ou bien
fixer le testicule jusqu’au scrotum en cas de cryptorchidie.
- L’orchidectomie qui est l’ablation chirurgicale de
l’épididyme pratiquĂ©e en cas d’inflammation rĂ©cidivant ou
chronique de l’épididyme.
- L’orchidetomie qui est l’ablation chirurgicale des
testicules par voie inguinale et ligature du cordon
spermatique ainsi l’ablation rectoperitonĂ©ale des
ganglions lymphatiques en cas de cancer de testicules.
- Cure d’hydrocùle ou varicocùle.
- La vasectomie qui est la ligature et la section du canal
dĂ©fĂ©rent avec ou sans ablation d’une portion de celui-ci.

299
300
CHAPITRE XI : SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE
PLASTIQUE ET RECONSTRUCTIVE
Le terme « plastique » vient d’un mot grec signifiant
« façonner, modeler ». En chirurgie reconstructive, le « modelage »
consiste à transplanter ou à déplacer des tissus. On emploie souvent
les termes plastique et reconstructive l’un pour l’autre.

La chirurgie plastique et la chirurgie reconstructive consistent


Ă  rĂ©parer les malformations et les anomalies extra-viscĂ©rales, qu’elles
soient congénitales ou acquises. Elles permettent aussi de restituer
une fonction et de prévenir toute autre perte de fonction.

La chirurgie plastique a occasionnellement un but esthétique


et cosmétique ; elle se pratique sur différentes parties du corps et sur
différentes structures, comme les structures osseuses, les structures
cartilagineuses, les structures du tissu graisseux, les structures de
l’aponĂ©vrose, des muqueuses, des nerfs et des muscles, et les
structures cutanées.

On peut faire des incrustations et des transplantations


osseuses dans les cas de difformité et de désunion; on peut
transférer des muscles ; on peut refaire et réparer un nerf ; et on peut
remplacer le cartilage.

On peut, finalement, reconstruire les tissus cutanés autour du


cou et du visage ; cela constitue ce qu’on appelle habituellement la
chirurgie esthétique.

1 GREFFES.
On peut transplanter du tissu vivant d’une partie du corps sur
une autre partie du corps, ou d’une personne à une autre personne.

Un greffon est une portion de tissu complÚtement séparée de


son siÚge original et normal, et transférée en une ou plusieurs étapes,
pour corriger une anomalie.

Le transfert, ou transplantation, d’un greffon sur la mĂȘme


personne est appelĂ© autogreffe ; la transplantation d’une portion de
tissu provenant d’une autre personne est appelĂ©e allogreffe.

L’autogreffe, est permanente, une fois qu’elle est en place.


L’allogreffe, sauf dans le cas de jumeaux identiques, est temporaire
et ne dure que quelques jours ou quelques semaines. On peut

301
constituer des banques de certains tissus de transplantation, comme
la cornée, les os, le fascia et le collagÚne.
Dans certains cas, on peut utiliser des greffons d’origine
animale (xénogreffe).
Implants alloplastiques.

Les implants alloplastiques sont des matériaux


biologiquement inertes destinés à remplacer ou à grossir les tissus
mous ou les formations osseuses déformées.

En chirurgie plastique, on utilise des substances inertes


depuis longtemps. Ces matériaux ne doivent pas irriter les tissus du
receveur, ni varier en forme et en consistance.
D’un autre cĂŽtĂ©, la substance doit correspondre
qualitativement Ă  la partie remplacĂ©e, ĂȘtre capable de
remplir la fonction appropriée, et assurer une belle
apparence. Il est fascinant de constater, dans l’histoire de la
chirurgie plastique, la variété de substances utilisées (métal,
ivoire, os inertes bouillis, caoutchouc et cire). Récemment, on
a utilisé le silicone et des matériaux de plastique inerte,
comme le Teflon et le Dacron, qui sa sent avérés trÚs
satisfaisants.

Avant de prélever un greffon, la région donneuse est rasée et


nettoyée avec un germicide. Pour assurer un plus grand succÚs de la
greffe, le siĂšge Ă  recouvrir doit ĂȘtre exempt de toute infection ou
croûtes, puisque les greffes ne prennent ou ne croissent que sur des
surfaces propres et des tissus en « granulation ».

1.1. Types de Greffons

Les greffons sont généralement classés en greffons de peau


libre et en greffons pédiculés. Les greffons de peau libre sont
complÚtement séparés de la Zone donneuse, ce qui signifie
l’interruption complùte de l’apport sanguin. Ainsi, la survie du greffon
dépend de la vascularisation de la Zone receveuse. Les greffons
pédiculés sont attachés à la Zone donneuse ou à un siÚge de transfert
intermédiaires ; ils ont leur propre apport sanguin et, par conséquent
ne dépendent pas de la Zone receveuse pour survivre. Les greffons
de peau libre ; sont généralement des greffons de peau partielle ou
de peau totale, alors, que les greffons pédiculés sont habituellement
de peau totale. La peau partielle peut ĂȘtre mince, d’épaisseur
moyenne ou épaisse.

GrĂące Ă  la microchirurgie, on peut maintenant utiliser la


technique du lambeau libre. On peut prend un lambeau composite

302
complÚtement indépendant de la zone donneuse et on relie à la Zone
receveuse par l’anastomose des artùres et des veines.

On prĂ©lĂšve le greffon Ă  l’aide d’un des instruments suivants :


lame de rasoir, couteau Ă  greffe, ou dermatome manuel ou
mécanique. On obtient la peau par succion ou en la faisant adhérer à
un tambour. L’habiletĂ© du chirurgien, la nature de la Zone donneuse
et la précision des instruments sont autant de facteurs dont il fa
ut tenir compte lorsqu’on prĂ©lĂšve u n greffon correspondant Ă 
un besoin particulier.

1.2 Application du Greffon

Le greffon, une fois appliqué sur la Zone receveuse, peut ou


non ĂȘtre saturĂ© en place et peut ou ne non ĂȘtre recouvert d’un
pansement. Il peut aussi ĂȘtre incisĂ© et Ă©tirĂ©, dans le but de recouvrir
une plus grande surface.

La dimension et l’épaisseur exactes du greffon, et l’état de la


Zone receveuse sont autant de facteurs qui déterminent la qualité de
la prise d’un greffon. Si on utilise des pansements, la couche primaire
comprend souvent une simple couche de gaze fine imprégnée
d’onguent pour qu’elle ne colle pas. Le tout est recouvert de plusieurs
Ă©paisseurs de gaze coupĂ©es Ă  l’exacte dimension de la rĂ©gion : Par-
dessus le tout, on applique des pansements ouatĂ©s qu’on entoure
d’un pansement pour assurer une pression.

1.3 Conditions requises pour une prise satisfaisante

Pour assurer la survie d’un greffon et la rĂ©ussite d’une greffe,


il faut que certaines conditions soient remplies :

(1) la Zone receveuse doit ĂȘtre bien vascularisĂ©e,


(2) le greffon doit ĂȘtre complĂštement en contact avec la Zone
receveuse,
(3) on doit assurer l’immobilisation, et
(4) la Zone dot ĂȘtre exempte d’infection.

S’il y a prĂ©sence d’infection de la plaie avant l’application


d’un greffon, on applique localement des pansements humides
imbibés de solution saline, on administre des antibiotiques locaux et
systématiques, et on débride délicatement la plaie. Ces quelques
soins peuvent assurer une Zone receveuse adéquate faite de tissu de
granulation propre.

303
Si on respecte les conditions mentionnées ci-dessus, le
pansement peut rester en place sans manipulation pendant 5 Ă  7
jours. Dans le cas contraire, on change le pansement dans les 24 h Ă 
48 h suivant l’intervention et on vĂ©rifie la greffe. On nettoie
délicatement toute accumulation de liquide, de pus, de sang ou de
sérum, et on débride les tissus nécrosés avant de refaire le
pansement.

1.4 Zone donneuse

CritÚres de sélection. Le choix de la Zone donneuse est


fonction de plusieurs critĂšres :
(1) obtenir une harmonie de couleur aussi parfaite que possible en
fonction de la dimension de la greffe désirée ;
(2) assortir la texture et la pilosité des Zones ;
(3) prélever le greffon le plus épais possible, sans toutefois
compromettre le processus de guérison de la Zone
donneuse et
(4) considĂ©rer l’effet esthĂ©tique de la Zone donneuse lors de la
guérison, en prélevant le greffon sur une région peu apparente.

1.4.1. Soins de la Zone donneuse.

Les soins méticuleux de la Zone donneuse sont tout aussi


importants que ceux de la Zone receveuse. Généralement, on place
une fine gaze non adhérente directement sur la zone donneuse. Un
pansement de gaze absorbant recouvre la premiĂšre gaze, et le tout
est recouvert d’un pansement compressif. On vĂ©rifie le pansement au
bout de 24 h, pour voir si le sang qui a suinté a été absorbé. Si le
suintement a cessé, on enlÚve le pansement recouvrant la couche
non adhĂ©rente. S’il persiste, on applique un autre pansement pendant
encore 24 h. Pendant le processus d’épithĂ©lisation, le pansement non
adhérent se sépare et est progressivement réduit par le chirurgien,
lors des vérifications quotidiennes du processus de guérison.

2 TRANSPLANTATIONS.
On effectue, depuis des années des transplantations des
reins, des poumons, du foie et du cƓur avec plus ou moins de succùs.
A chaque transplantation, le receveur réagit au nouveau tissu comme
à un corps étranger ; les greffes agissent comme un anticorps. La
rĂ©action auto-immune de l’organisme n’est pas entiĂšrement
comprise, mais on tente d’éviter ces rĂ©actions par l’administration de
mĂ©dicaments immunosuppresseurs, lesquels s’avĂšrent efficaces.

304
2.1. Evaluation.

Comme pour toute autre forme de traitement, il est important


de considĂ©rer le client comme in individu Ă  part entiĂšre et d’examiner
ses problùmes dans leur ensemble. En plus d’identifier les problùmes
du client, d’autres aspects de son cas doivent ĂȘtre considĂ©rĂ©s. Sa
difformité est-elle une menace à sa situation et à sa sécurité dans ses
rapports quotidiens avec autrui ? Cette différente nuit-elle à ses
relations interpersonnelles? Les changements de personnalité sont-ils
disproportionnĂ©s par rapport Ă  l’importance ou Ă  la nature de son
problĂšme physique ?

La réaction émotionnelle du client face à son défigurement ou


Ă  son anomalie peut ĂȘtre trĂšs significative et doit ĂȘtre comprise, si le
processus de réparation doit se faire progressivement.
Une adolescente peut se sentir menacée, si elle ne
« ressemble » pas à la plupart des autres filles.

Des cicatrices chez un jeune homme peuvent l’amener à se


considérer comme « inférieur » aux autres membres de sa classe. De
tels sentiments affectent la personnalité et, par surcroßt, le niveau
d’accomplissement et d’ajustement face aux expĂ©riences
significatives de la vie. Se sentant isolée et menacée, cette personne
peut se révolter contre sa famille, ses amis et la société. Certains
individus attribuent Ă  leur

Les transplantations de fascia peuvent ĂȘtre effectuĂ©es Ă 


plusieurs fins. On prélÚve généralement du fascia lata de la cuisse,
qu’on utilise pour des sutures, pour les rĂ©parations de hernies et pour
le remplacement de tendons. La transplantation de cartilage peut ĂȘtre
immĂ©diate et directe, le cartilage Ă©tant pris d’une cĂŽte et transfĂ©rĂ© au
nez. Les greffons osseux exigent une technique aseptique rigoureuse
et une fixation rigide sur le nouveau siÚge. On peut les prélever sur la
crĂȘte du tibia, la crĂȘte supĂ©rieure de l’os.

305
306
CHAPITRE XII : SOINS INFIRMIERS AUX BRULES
L’infirmiĂšre peut jouer un rĂŽle actif dans la prĂ©vention des
incendies et des brûlures si elle profite des occasions qui lui sont
offertes pour enseigner et promouvoir les mesures de sécurité.
Les quatre principaux objectifs relatifs aux brûlures sont les
suivants :

- La prévention.
- L’établissement de mesures salvatrices pour les grands
brûlés.
- La prévention des handicaps et de la défiguration par
l’institution prĂ©coce de traitements spĂ©cifiques Ă  chaque
cas.
- La rĂ©alisation de l’individu par la chirurgie constructive et
par des programmes de réadaptation.

1. SOINS D’URGENCE

1.1. Soins préhospitaliers.

En attendant l’ambulance, on Ă©tend la victime par terre sans


mĂȘme essayer de lui enlever ses vĂȘtements. Les surfaces brĂ»lĂ©es
exposĂ©es Ă  l’air et Ă  la contamination sont couvertes de lignes aussi
propres que possible. On prévient la perte de chaleur corporelle en
couvrant la victime avec une bonne couverture.

Durant le trajet du lieu de l’accident au centre hospitalier, on


doit veiller Ă  ce que la victime reste couverte.

a) Prévention du choc.

Il est impératif de prévenir le choc chez une personne ayant


subi de graves brûlures. Le médecin peut commencer le traitement
liquidien par voie intraveineuse, si on ne peut atteindre l’hîpital dans
l’heure qui suit.
- Dans les cas exceptionnels oĂč l’équipe de soins est
retardée considérablement, on peut donner à la victime, si
elle est consciente, des liquides Ă  boire, dans la mesure
oĂč elle peut le tolĂ©rer. On ajoute une cuillerĂ©e Ă  thĂ© de sel
et une demi- cuillerée à thé de bicarbonate de sodium à
un litre d’eau (le sel assure l’apport en sodium et le
bicarbonate de sodium aide à combattre l’acidose).
- Dans des circonstances normales, on ne doit rien donner
par la bouche et le client doit ĂȘtre placĂ© de maniĂšre qu’il

307
ne puisse pas avaler ses vomissures, car la nausée et le
vomissement se produisent souvent par suite d’un ilĂ©us
paralytique causé par le stress.

C’est gĂ©nĂ©ralement un spĂ©cialiste en soins d’urgence, un


ambulancier ou un pompier qui prend les mesures nécessaires pour
refroidir la blessure, libĂ©rer les voies respiratoires, fournir l’oxygĂšne
et mĂȘme installer la perfusion intraveineuse. La victime est
transportĂ©e directement Ă  l’hĂŽpital ; en gĂ©nĂ©ral, on n’administre
aucun analgĂ©sique avant d’avoir Ă©valuĂ© l’état de la victime.
Étapes de la physiopathologie des brĂ»lures. On divise en trois
étapes la physiopathologie et le traitement des brûlures. Bien
que ces étapes se chevauchent plus ou moins, on peut
généralement les distinguer.

1.2 Étapes des soins aux brĂ»lĂ©s

I. Depuis le moment de l’accident jusqu’au rĂ©tablissement de


l’équilibre hydrique avec comme prioritĂ©s les soins d’urgence,
prévention du choc, prévention e la détresse respiratoire,
évaluation des plaies et traitement initial, détection et traitement
des lésions coexistantes.
II. Du dĂ©but de diurĂšse jusqu’à la fin de la cicatrisation avec comme
priorités les soins et fermeture des plaies, prévention et
traitement des complications, y compris de l’infection, soutien
nutritionnel.
III. De la fin de cicatrisation jusqu’au rĂ©tablissement optimal du
fonctionnement physique et psychosocial. Priorités consistent en
la prévention des cicatrices et des contractures, rééducation
physique ergothérapie et réadaptation professionnelle,
réadaptation fonctionnelle et chirurgie reconstructive, conseils
d’ordre psychosocial.

1.2.1 Etape I

a) Evaluation initiale

L’état gĂ©nĂ©ral et l’état de santĂ© du brĂ»lĂ©, son Ăąge


approximatif ainsi que le lieu et les circonstances de l’accident sont
des facteurs importants qui peuvent amener Ă  modifier le traitement.

Les risques de décÚs sont plus élevés chez le vieillard et le


jeune enfant que chez le jeune adulte, compte tenu du mĂȘme
pourcentage de brĂ»lure. Le cas d’un homme de 69 ans trĂšs affaibli qui
s ‘endort avec sa cigarette allumĂ©e et qui met le feu Ă  sa chaise
présente une physiopathologie et une chance de survie différentes de

308
celles d’un homme de 38 ans dont les vĂȘtements ont pris feu en
brûlant des feuilles mortes.

Il faut considérer, dans la planification des soins, les


traumatismes associés ainsi que les maladies endocriniennes ou
pulmonaires préexistantes, les allergies, les maladies métaboliques,
des antécédents de toxicomanie ou la limitation du mouvement des
articulations, qui peuvent aggraver le problĂšme.

L’infirmiùre doit essayer d’obtenir le maximum d’informations


sur le client, avec l’aide de sa famille et de ses amis, y compris sa
masse et son Ă©tat de santĂ©, avant l’accident.
Le lieu de l’accident et les mesures de premiers soins qui ont
Ă©tĂ© prises constituent d’autres renseignements utiles.

Étendue de la surface brĂ»lĂ©e ‘(rĂšgle des neuf). Pour


déterminer le pourcentage de la surface corporelle totale qui
a été brûlé, on divise le corps en multiples de 9 (rÚgle des
neuf, figure). On doit réévaluer l’étendu des brĂ»lures la 2Ăšme
et la 3Úme journée, parce que les démarcations ne sont
gĂ©nĂ©ralement pas claires avant ce moment –lĂ .

Profondeur de la brûlure.

Il est souvent difficile, lors de l’examen initial, de dĂ©terminer


la profondeur d’une brĂ»lure. Dans ce cas, le mĂ©decin se fonde sur son
jugement et en évalue la profondeur ultérieurement en se basant sur
les faits, c’est- Ă - dire que si la plaie s’est cicatrisĂ©e, c’est qu’il
s’agissait d’une brĂ»lure superficielle. Il est toutefois utile de classer
les brûlures par degrés, pour pouvoir les décrire et les identifier.
Les brûlures du premier degré ne sont pas considérées
comme des brĂ»lures graves, Ă  moins qu’elles ne s’étendent Ă 
tout coup le corps. Les régions atteintes sont rouges et
douloureuses.

Les brûlures du deuxiÚme degré sot des brûlures associées à


la formation de phlyctÚnes (vésicules), dans lesquelles on constate
une destruction des couches superficielles de la peau, mais oĂč les
couches profondes demeurent intactes. Les clients présentant de
grandes surfaces brĂ»lĂ©es au deuxiĂšme degrĂ© doivent ĂȘtre
hospitalisés. Les cellules profondes non atteintes permettront la
cicatrisation de l’épiderme.

Les brûlures du troisiÚme degré impliquent la destruction de


toute l’épaisseur de la peau et souvent des tissus adipeux et des
muscles sous-jacents, et mĂȘme, dans certains cas de l’os. Il est

309
important de transporter la victime à l’hîpital le plus rapidement
possible.

Pour dĂ©terminer la profondeur d’une brĂ»lure, il est important


de connaĂźtre :
(1) l’agent causal (flamme, liquide bouillant, etc.) ;
(2) la durĂ©e de l’exposition ; et
(3) l’épaisseur de la peau. Une hĂ©maturie et un taux Ă©levĂ©
d’hĂ©moglobine dans le plasma sont l’indice d’une brĂ»lure
profonde.

Pronostic de survie. Ce sont les enfants et les jeunes adultes


ùgés de 5 et 40 ans qui présentent le meilleur pronostic de survie aux
brûlures.

Dans ce groupe d’ñge, les clients prĂ©sentant des brĂ»lures qui


couvrent 60% du corps ont une chance de survie de 50%. Une brûlure
ouvrant plus de 20% du corps met la vie en danger.

Le pronostic dĂ©pend de la profondeur et de l’étendue des


brĂ»lures mais aussi de l’ñge et de l’état de santĂ© du client.

Les problĂšmes les plus frĂ©quents sont le choc, l’infection, la


détresse respiratoire, les troubles cardiovasculaires et rénaux, le
dĂ©sĂ©quilibre hydro-Ă©lectrolytique, les troubles d’équilibre thermique
et les troubles psychiatriques.
Ces difficultés peuvent survenir simultanément ou
consĂ©cutivement. Il est donc nĂ©cessaire d’envisager un
traitement d’ensemble pour tous les systùmes, et non de se
limiter Ă  un seul systĂšme.

b) ProblÚmes rencontrés en cas de brûlures

1° Fonction respiratoire.

DĂšs les premiĂšres minutes, on doit examiner la fonction


respiratoire et rétablir la perméabilité de voies respiratoires. Bon
nombre de brûlés souffrent de troubles respiratoires concomitants.

Voici les critĂšres indiquant la possibilitĂ© d’un trouble


respiratoire :
(1) l’incendie a eu lieu dans un endroit clos ;
(2) brûlures au visage, au cou et autour de la bouche ;
(3) poils des narines roussis ;
(4) enrouement, voix changée, toux sÚche, crachats contenant de la
suie ;

310
(5) crachats sanguinolents couvertes de cloques. L’évaluation de la
poitrine comprend une auscultation visant à déceler, dans les
bruits vésiculaires, un bruit striduleux et comporte aussi une
radiographie.

2° circulation.

On doit aussi rapidement évaluer la fonction respiratoire. Il


faut surveiller fréquemment la pouls apical et la pression artérielle. Il
faut s’attendre Ă  une tachycardie et Ă  une lĂ©gĂšre hypotension chez le
brĂ»lĂ© qui n’a pas encore reçu de soins.

Le débit urinaire est généralement un excellent critÚre pour


dĂ©terminer l’état circulatoire ; on doit l’évaluer toutes les heures. On
doit aussi Ă©valuer pĂ©riodiquement la densitĂ© relative de l’urine, son
pH ainsi que sa concentration en glucose, en acétone, en protéines et
en hémoglobine.
Pour dĂ©celer les risques d’hypovolĂ©mie et le de choc, on
mesure la pression veineuse centrale.

3° Température.

L’hypothermie accompagne frĂ©quemment les brĂ»lures


étendues, car la victime a perdu le systÚme thermorégulateur localisé
dans les capillaires cutanés détruits. On doit prendre la température
rectale toutes les heures, durant un certain temps, puis espacer Ă 
deux ou quatre fois par tour de garde.

4° Fonction gastro-intestinale.

Puisque le systÚme nerveux sympathique réagit à la blessure


causée par la brûlure, la motilité gastrique diminue et peut causer un
ilĂ©us paralytique. Lorsqu’on Ă©value le pĂ©ristaltisme rĂ©guliĂšrement, il
est plus facile de savoir à quel moment la fonction digestive s ‘est
rétablie et à partir de quel moment le client peut commencer à
s’alimenter.

5° Résultats de laboratoire.

La réaction au stress peut également causer une


hyperglycĂ©mie, que l’on peut vĂ©rifier par des analyses pĂ©riodiques du
sang. Les autres tests de laboratoire qu’il est important d’obtenir dùs
l’arrivĂ©e d’un brĂ»lĂ© Ă  l’urgence comprennent les Ă©lectrolytes sĂ©riques,
l’azote urĂ©ique du sang ; le taux de crĂ©atinine et la numĂ©ration
globulaire.

311
6° Douleur.

En général, les victimes de brûlures du deuxiÚme degré


souffrent Ă©normĂ©ment. Il est important que l’infirmiĂšre puisse
distinguer les symptîmes de la douleur de ceux de l’hypoxie.
L’agitation et l’anxiĂ©tĂ© peuvent ĂȘtre causĂ©es par une respiration de
Kussmaul. On doit s’assurer que le client s » ventile bien avant de lui
administrer des analgésiques.

c) Planification et intervention

Objectifs :

- Maintenir la perméabilité des voies respiratoires et


assurer une ventilation adéquate et une bonne
oxygénation tissulaire.
- RĂ©tablir l’équilibre hydro – Ă©lectrolytique et assurer la
perfusion des organes vitaux.
- Éviter toute invasion d’agents pathogùnes.
- Soulager la douleur et l’anxiĂ©tĂ©.
- Rétablir une température normale.
- PrĂ©venir la distension de l’estomac et les vomissements.
- Déceler et soigner les lésions et les maladies associées
aux brûlures.
- Éviter toute complication possible ou en diminuer le
risque.

1°) Soins immédiats

DĂšs que le client est admis au centre hospitalier, on lui enlĂšve


ses vĂȘtements avec prĂ©caution, on note sa masse et sa taille et on le
place sur ou entre des draps stĂ©riles. Étant donnĂ© que le client est
habituellement effrayĂ© et qu’il peut ĂȘtre en Ă©tat de choc Ă©motionnel,
le personnel doit l’encouragement et lui donner toutes les
explications dĂ©sirĂ©es. Si le client exprime le dĂ©sir de voir un prĂȘtre, on
doit en faire venir un.

Les techniques d’asepsie doivent ĂȘtre rigoureusement suivies.


Le personnel doit porter un masque, un bonnet et une blouse ; si la
rĂ©gion brĂ»lĂ©e nĂ©cessite d’ĂȘtre touchĂ© le port de gants stĂ©riles est
obligatoire. Le mĂ©decin que l’état gĂ©nĂ©ral der la victime, examine la
brûlure, détermine les priorités et supervise le plan de soins propre à
l’individu, en se sĂ©parant bien le traitement systĂ©matique des soins
destinés à la région brûlée.

Préparation de la chambre.

312
La prĂ©paration du lit d’un brĂ»lĂ© consiste Ă  recouvrir
complùtement le matelas d’un drap en plastique recouvert par la
suite d’un drap stĂ©rile. Par-dessus le drap, on place une feuille stĂ©rile
de Microdon (3M), pour empĂȘcher les plaies d’adhĂ©rer au drap
lorsqu’elles suintent.

Des bonnets, des blouses et des gants stériles, ainsi que des
masques jetables sont disponibles pour l’entourage du client.

Il est nĂ©cessaire d’avoir dans la chambre l’équipement


suivant : un plateau à perfusion avec cathéters à pression veineuse
centrale ainsi que des liquides (c’est – à dire du Plasma et une
solution de lactate Ringer), des seringues, un nécessaire à drainage
urinaire, un plateau à phlébotomie (veinotomie), un appareil de
succion et le matĂ©riel pour l’oxygĂ©nothĂ©rapie, des paquets de draps
stériles et arceau de lit.

C’est la technique particuliùre à suivre pour soigner la plaie


qui détermine les autres besoins.

Dans certains hÎpitaux, on installe les clients brûlés


gravement au tronc dans des lits circulaires et on les retourne, de la
position de décubitus ventral au décubitus dorsal, toutes les trois
heures. On peut utiliser aussi le lit Stryker, selon les besoins du client.
De plus, un matelas de liquide ou un matelas avec une surface en
forme de contenant d’Ɠufs peut ĂȘtre utile.

Soins de la fonction respiratoire

Le traitement immédiat consiste à rétablir la perméabilité des


voies respiratoires, possiblement par succùs l’oropharynx, suivie de
l’administration d’oxygùne.

Une telle concentration d’oxygùne est rarement disponible


dans une situation d’urgence ; toutefois, on administre de l’oxygùne
avec le masque ou la canule nasale.

Dans la plupart des cas, l’air inspirĂ© est humidifiĂ© et on


encourage le client à tousser pour qu’on puisse faire succion des
secrétions. Dans les situations plus graves, on doit retirer les
secrétions par succion bronchique et administrer des
bronchodilateurs et des agents mucolytiques.

- Lorsqu’il y a prĂ©sence d’ƓdĂšme oropharyngĂ©, il peut ĂȘtre


nĂ©cessaire d’intuber la victime. Pour prĂ©venir

313
l’atĂ©lectasie, on doit aussi, dans certains cas, administrer
une pression positive continue ou recourir Ă  la ventilation
mécanique.
- On analyse les gaz artĂ©riels (l’emploi du cathĂ©ter de
Swan-Ganz peut s’avĂ©rer nĂ©cessaire pour surveiller la
pression capillaire pulmonaire) et on vérifie le débit
urinaire.

Les spĂ©cialistes ne s’entendent pas sur le choix des


antibiotiques Ă  administrer. Pour dĂ©terminer le type d’antibiotique
nécessaire, on analyse les expectorations en recourant à la coloration
de Gram. Si les bactéries sont à Gram positif et si les neutrophiles
sont nombreux, on administre de l’ampicilline ou des antibiotiques
résistant à la pénicilline.

En général, on ne donne pas de stéroïdes, car les


inconvĂ©nients surpassent les avantages. Les techniques d’asepsie
seront suivies rigoureusement pour tous les soins administrés au
niveau de la trachée.

Traitement du dĂ©rĂšglement liquidien (Ă©change plasma –


liquide interstitiel) et du choc

AprÚs avoir maßtrisé les difficultés respiratoires, il importe en


second lieu de remplacer la perte liquidienne et de prévenir un choc
irréversible. Il se produit, dans le cas de brûlures étendues (plus de
20% de la surface corporelle), un déséquilibre systématique
dangereux du bilan hydrique.

Ce dérÚglement débute par la perte de liquide causée par


l’exsudation et l’évaporation Ă  la surface de la brĂ»lure, ce qui produit
une diminution du liquide circulant dans l’organisme.

L’épanchement du liquide dans les quatre Ă  six heures qui


suivent ; la perte liquidienne se poursuit pendant 48 h aprĂšs la
brĂ»lure. Il en rĂ©sulte une hĂ©moconcentration, c’est – Ă  dire une
augmentation relative du rapport entre les globules rouges et le
plasma.

Il en résulte aussi des effets cumulatifs comme une


augmentation de l’hĂ©matocrite, une circulation moins efficace et une
baisse de la pression artĂ©rielle. En plus des signes d’agitation et de
désorientation, les signes vitaux peuvent révéler une augmentation
de la fréquence cardiaque (tachycardie).

314
L’infirmiĂšre doit immĂ©diatement un pouls supĂ©rieur Ă  110
battements par minute, car une telle frĂ©quence signifie que le cƓur
tente de compenser la diminution du volume sanguin.

Le client souvent trÚs soif, à cause de la déshydratation


cellulaire généralisée. Le choc est alors imminent et le client est
gravement malade.

315
Changements hydro- électrolytique qui surviennent dans les
premiÚres 48 h suivant une brûlure grave.

Phase d’accumulation de liquide (phase de choc).


Plasma – liquide interstitiel (ƓdĂšme de la rĂ©gion brĂ»lĂ©e).

Observation Explication
1. désydratation généralisée Le plasma sort des capillaires
endommagés
2. réduction du volume sanguin Dû à la perte de plasma, à la
baisse de la pression artérielle
et à la diminution du débit
cardiaque.
3. diminution de la diurĂšse Secondaire Ă : la perte
liquidienne, la diminution du
flux sanguin au rein. La
rĂ©tention d’eau et de sodium
causĂ©e par l’augmentation de
l’activitĂ© des surrĂ©nales.
L’HĂ©molyse des globules rouges
causant une hémoglobinurie et
une myonécrose ou
myoglobinurie.
4. excĂšs de potassium Un traumatisme cellulaire
important provoque la libération
de K+ dans le liquide extra-
cellulaire (normalement la plus
grande partie du K+ est
intracellulaire).
5. déficit en sodium Une grande quantité de Na+ est
perdue dans le liquide et
l’exsudat, et par son
déplacement vers les cellules
(normalement la plus grande
partie du Na+ est extra-
cellulaire)
6. Acidose Une perte d’ions bicarbonate
métabolique (déficit en
bicarbonate) accompagne une
perte de sodium.

7. Hémoconcentration Il y a une perte des composants


liquides du (hématocrite élevé)
sang dans l’espace extra-
cellulaire.

316
Source: N.M. Metheny et W.D. Snively. Nurses Handbook of Fluid Balance,
Philadelphia, J.B Lippincott.

317
C’est pourquoi il est nĂ©cessaire de donner immĂ©diatement les
soins suivants :

- Mise en place d’une voie intraveineuse au moyen d’un


cathéter à demeure, installé de préférence dans une
région non brûlée.
- PrélÚvement sanguins en vue des examens suivants :
hématocrite, gaz artériels, électrolytes, détermination du
groupe sanguin et épreuve de comptabilité croisée. On
doit surveiller ces paramĂštres de trĂšs prĂšs lors de la
période de réanimation.
- Installation d’un cathĂ©ter urinaire Ă  demeure pour
surveiller, toutes les heures, le volume et la densité
relative de l’urine. on note la quantitĂ© d’urine recueillie
dÚs le début, car elle peut permettre de déterminer
l’importance de la fonction rĂ©nale. on doit noter dans le
dossier une diurÚse inférieure à 30ml par heure (10ml
chez les enfants)
- On note les signes vitaux à intervalles réguliers :les
températures supérieures à 38,3°C ou inférieures à 36°C
doivent ĂȘtre notĂ©es dans le dossier.

Remplacement des liquides

Il est nécessaire de calculer les besoins en liquide pour les


1Ăšres 24H en Ă©valuant l’étendue des brĂ»lures du client. Il s’agit de
faire de combinaisons de liquides appropriés : des colloïdes comme le
sang complet,du plasma et succédanés du plasma et des électrolytes
comme du sérum physiologique, solution de Ringer-lactate et la
solution de Hartmann.

1.2.2 Etape II

Soins locaux de la brûlure

Il est essentiel de planifier consciencieusement le traitement


de la surface brûlée. Pour enlever la peau morte, on doit suivre
rigoureusement les mesures d’asepsie. on rase peau saine qui borde
la plaie, afin d’éviter la contamination par les follicules pileux. On
photographie toutes les rĂ©gions brĂ»lĂ©es avant d’instituer un
traitement et on insĂšre les photographies au dossier.

L’infection est la principale cause de dĂ©cĂšs chez les grands


brĂ»lĂ©s qui ont survĂ©cu durant quelques jours aprĂšs l’accident. Cette
infection débute dans la zone brûlée et se propage dans la circulation
sanguine. À cause des risques d’infection, on fait des cultures de

318
tissus brĂ»lĂ©s au moment de l’admission au centre hospitalier, puis
deux fois par semaine, afin de surveiller l’invasion des plaies par des
micro-organismes servant Ă  l’hydrothĂ©rapie doit ĂȘtre recouvert d’une
doublure de plastique, afin de prĂ©venir l’infection croisĂ©e.

Quelques-unes des bactéries toujours présentes dans


l’atmosphĂšre contaminent la plaie. Ces bactĂ©ries (les staphylocoques,
proteus, pseudomonas, Escherichia Coli et l’entĂ©robactĂ©rie Klebsiella)
trouvent, dans la plaie, les conditions idéales de croissance.
Durant le processus de cicatrisation ou lors de la préparation
de la peau pour une greffe, on doit protéger la plaie contre
toute infection.

On a tenté diverses approches, au cours des années, pour


faire face Ă  ces problĂšmes : exposition des plaies, pansements
occlusifs, chimiothérapie topique et excision. Toutes ces méthodes
comportent des avantages et des inconvénients

Nettoyage des plaies.

Le nettoyage des plaies est une étape essentielle. Dans de


nombreux hĂŽpitaux, les soins consistent notamment Ă  immerger la
victime dans un bain savonneux contenant des électrolytes et des
agents germicides. On peut utiliser une petite piscine dans laquelle le
client peut se déplacer, une simple baignoire ou un bain tourbillon.
L’agitation de l’eau du bain tourbillon permet un meilleur nettoyage
et un massage tissulaire en douceur. On maintient la température de
l’eau à 37,8°C et celle de la chambre entre 26,6°C et 29,4°C.

Durant le bain, on encourage le client Ă  faire le plus


d’exercices possible. L’hydrothĂ©rapie fournit des conditions
excellentes pour agiter les membres et nettoyer le corps au complet.
Lorsque le client sort de l’eau, on dĂ©barrasse des lambeaux de peau
qui adhùrent encore, à l’aide d’un jet d’eau ou sous une douche.

Lorsque les croûtes formées par les brûlures du second degré


se ramollissent et font place à une peau rosée, on commence un
programme d’activitĂ©s physiques pour conditionner les muscles et
stimuler la circulation.

AprÚs une semaine ou deux, les tissus brûlés ont tendance à


se séparer des tissus sains. On sépare les escarres du tissu vivant
sous-jacent (débridement), ce qui apparaßtre une plaie granuleuse,
douloureuse et sanglante. On applique des pansements
physiologiques jusqu’à ce que la plaie soit prĂȘte pour l’autogreffe.

319
On recourt fréquemment aux séances quotidiennes
d’hydrothĂ©rapie pour prĂ©parer les zones brĂ»lĂ©es

320
Autres agents topiques

Le mélange providone-iode est une préparation topique


vendue dans le commerce sous forme d’une crùme brune
hydrosoluble, ayant une teneur en iode de 1%. On ne possĂšde pas
suffisamment de connaissances sur les effets de ce produit pour
pouvoir recommander son les effets de ce produit pour pouvoir
recommander son utilisation.

Le sulfate de gentamicine est un aminoside bactéricide offert


en crÚme (concentration de 0,1%) et employé comme agent topique.
Il est efficace court terme, sur de petites régions infectées. On doit
toutefois l’utiliser avec prudence et en surveiller les effets, car
quelques cas de surinfection causée par des souches bactériennes
résistantes ont déjà été relevés.

Greffes cutanées

L’épithĂ©lium peut se rĂ©gĂ©nĂ©rer spontanĂ©ment sur une pĂ©riode


allant de 10 jours Ă  plusieurs semaines ou mĂȘme quelques mois, dans
les cas de brĂ»lures ne touchant pas toute l’épaisseur de l’épiderme et
du derme (1er degré et 2e degré). Dans le cas de brûlures du 3e degré
ayant plus de 2 cm de diamÚtre ou de brûlures du 2 e degré trÚs
profondes, qui prendraient de nombreuses semaines Ă  se cicatriser,
les greffes cutanĂ©es s’avĂšrent souvent nĂ©cessaire. Lorsque la
blessure est nettoyée et que les escarres sont enlevées
quotidiennement, une asie de tissu de granulation se forme peu Ă  peu
et c’est ce tissu qui servira de base vasculaire pour le greffon. Pour de
petites surfaces brûlées, comme les mains, il existe une méthode plus
agressive pour fermer les plaies : le traitement par excision.

Soutien nutritionnel

DÚs que les fonctions gastro-intestinales sont rétablies, le


soutient nutritionnels s’impose. On prĂ©fĂšre l’alimentation par voie
orale, car bon nombre de brûlés sont capables de boire et de manger.
Chez les clients dont les brûlures sont étendues, on choisit le gavage
afin d’assurer un minimum de kilojoules chaque jour. Dans ce cas, on
peut offrir au client un repas et des collations Ă  haute teneur en
protéines et en kilojoules, comme supplément alimentaire.

Les boisons riches en protéines sont un excellent supplément


alimentaire. On commence Ă  donner des aliments plus consistants
vers la fin de la premiĂšre semaine, lorsque le client les tolĂšre mieux.
La rĂ©ponse catabolique du corps est Ă©norme, comme l’indique la
dépense énergétique quotidienne (de 20.000 kJ à 25.000 KJ). Ainsi,

321
pour combler ses besoins nutritionnels, le client doit recevoir un
apport nutritionnel équivalent. Il a besoin de 3g de protéines par
kilogramme de masse corporelle. De plus, 20% des kilojoules doivent
ĂȘtre sous forme de lipide et le reste===glucides.

La perte de masse est le changement le plus évident chez le


client qui se rétablit de brûlures graves. Les réserves de tissu
adipeux ont été épuisées durant le rétablissement, des liquides ont
Ă©tĂ© perdus et l’apport Ă©nergĂ©tique a pu ĂȘtre restreint.

MĂȘme si le client a peu ou pas d’appĂ©tit et mĂȘme s’il est


encore faible, l’infirmiĂšre doit trouver des moyens pour amĂ©liorer son
appĂ©tit, afin d’augmenter la rĂ©sistance Ă  l’infection et Ă  la maladie.
Le troisiĂšme oĂč le quatriĂšme jour, on lui offre des aliments
solides ou semi solides et, à mesure qu’il les tolùre, on augmente la
quantité. Le personnel infirmier doit tenter par tous les moyens
d’augmenter l’apport Ă©nergĂ©tique Ă  24.000 KJ par jour, en
encourageant le client à manger, en satisfaisant ses goûts et en lui
offrant des collations à haute teneur en vitamines et en protéines.

En rĂšgle gĂ©nĂ©rale, on lui permet de manger Ă  volontĂ© ce qu’il


aime, aussi souvent qu’il le dĂ©sire, et ensuite on l’encourage Ă 
manger plus. Un client pesant 70 kg dont les brûlures couvrent 50%
de la surface corporelle doit recevoir un apport Ă©nergĂ©tique d’au
moins 16800 KJ par jour maintenir sa masse.

Position appropriée et mobilisation

Afin de prĂ©venir la pneumonie, de contrĂŽler l’ƓdĂšme et de


prévenir les escarres de décubitus et les contractures, il est essentiel
que le client fasse des respirations profondes, se tourne fréquemment
et soit installé dans une position adéquate, modifiée selon ses
besoins. On commence Ă  faire lever le client aussitĂŽt que possible et
selon ses capacités.

Dùs le premier jour d’hospitalisation, le client doit faire des


exercices d’amplitude de mouvements passifs et actifs, et les
poursuivre aprÚs la greffe, si son état le permet.

Réaction psychosociale

Durant tout le traitement, le client vit une expérience


douloureuse et profondément déprimante. Depuis le moment de
l’accident, son mode de vie a changĂ© Ă  tel point qu’il est passĂ© de
l’état autonome Ă  l’état de dĂ©pendance, dans un milieu Ă©trange et
apeurant, oĂč l’activitĂ© physique est limitĂ©e, oĂč la douleur est

322
omniprĂ©sente et oĂč il a l’impression d’ĂȘtre entre la vie et la mort ; il
gĂźt lĂ , sans ressource, sous la dĂ©pendance totale d’individus et
d’appareils qui lui sont complĂštement Ă©trangers.

Dans une telle situation, la communication est de la plus


haute importance. On doit fournir au client des explications claires et
les rĂ©pĂ©ter souvent, afin qu’il se sente mieux intĂ©grĂ© Ă  la dĂ©marche et
qu’il comprenne que ce car l’on fait, c’est pour lui et avec lui. L’une
des principales responsabilitĂ©s de l’infirmiĂšre est d’observer
constamment les réactions psychosociales du client.

1.2.3. Réadaptation - étape III

AprĂšs la fermeture de la plaie, celle-ci peut subir certaines


transformations pendant un an ou plus. Au cours de cette période, le
client fait de sérieux efforts pour prévenir les contractures et les
cicatrices hypertrophiques. Pour obtenir les meilleurs résultats
possibles, tant au point de vue fonctionnel qu’esthĂ©tique, i lest
recommandĂ© de porter des vĂȘtements Ă©lastiques et des attelles et de
faire des exercices sous la surveillance d’un physiatre, d’un
phytothĂ©rapeute et d’un ergothĂ©rapeute. Lorsque le client est
suffisamment rétabli, la majorité des séances de réadaptation se
déroulent en clinique externe ou dans un centre de réadaptation.

a)Evaluation initiale

Durant l’étape de la rĂ©adaptation, le client peut Ă©prouver des


sensations inhabituelles, comme des engourdissements, des
picotements, des raidissements, des démangeaisons, une grande
sensibilité à la chaleur et de la fatigue. On doit rassurer le client en lui
expliquant que ces sensations ne sont pas handicapantes et qu’elles
disparaĂźtront avec le temps. Avant que le client n’obtienne son congĂ©,
on doit lui donner, ainsi qu’à la famille, des instructions sur les soin
gĂ©nĂ©ral des rĂ©gions cicatrisĂ©es ainsi qu’une marche Ă  suivre,
relativement aux exercices physiques et Ă  la pose des attelles. On
encourage le client à envisager le retour au travail, aux études et aux
activités réguliÚres.

b) ProblĂšmes du client et diagnostics infirmiers

Les problĂšmes les plus importants qui surgissent durant


l’étape finale de la guĂ©rison comprennent : la rĂ©duction de la
dépendance émotionnelle et physique ; un resserrement et un
dessÚchement de la peau ; des démangeaisons ; un faible degré de
tolĂ©rance et d’endurance ; de la douleur lors des exercices ; de
petites plaies ouvertes ; des contractures de flexion ; le manque de

323
connaissance du client et de sa famille en ce qui concerne les soins
post hospitaliers ; des cicatrices hypertrophiques et de la dépression.

324
c) Réadaptation

La réadaptation a pour but de réintégrer le client à la société ;


pour ce faire, on doit mettre tout en Ɠuvre pour qu’il se sente le
mieux possible, tant du point de vue affectif et esthétique que
fonctionnel. Pendant cette période, le soutien moral est capital pour le
client. Lorsqu’on commence les exercices passifs, puis les exercices
actifs, on doit s’assurer que l’infirmiĂšre, le phytothĂ©rapeute et
l’ergothĂ©rapeute travaille en Ă©quipe, avec des objectifs communs.

Les activités de réadaptation peuvent avoir lieu dans un


service spĂ©cial. On transfĂšre le client dans cette unitĂ© lorsqu’il est
capable d’assumer de plus en plus la responsabilitĂ© de ses soins. Cela
est fait progressivement, avec une évaluation quotidienne de ses
progrĂšs.Les pansements doivent encore ĂȘtre changĂ©s, et on porte une
attention spéciale aux régions cicatrisées, puisque les tissus sont
encore trÚs sensibles. On cousine les régions les plus exposées aux
blessures et on applique des crĂšmes ou des lotions lubrifiantes pour
ramollir les croûtes

On pose des attelles, ou autres moyens fonctionnels, aux


extrémités pour prévenir les contractures afin de prévenir des
dommages aux nerfs et aux vaisseaux sanguins. A ce stade de la
guĂ©rison, on tente d’établir un bilan azotĂ© positif ou un anabolisme
pour favoriser la cicatrisation. On atteint ce bilent par un régime
hyper énergétique et hyperprotidique. Les activités de la vie
quotidienne et les principes de rĂ©adaptation qui s’appliquent ici. Si
des interventions de chirurgie reconstructive sont nécessaires, on doit
les appliquer.

325
326
BIBLIOGRAPHIE

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Montréal éditions du Renouveau pédagogique ;
- Orsini, P. (1980) Manuel de l’aide en chirurgie, 3Ăšme Ă©dition, Paris,
Masson ;
- Byers, V. (1978) l’infirmier et l’abservation, Saint-hyacisithe,
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- Riopelle, L. et L, Leduc-Lalonde (1982) Individualisation des soins
infirmiers, Montréal, Mc Graw-Hill ;
- RulliĂšre, R. et D. Safran (1984) ABC de soins intentifs
cardiologiques, 3Úme édition Paris, Masson ;
- Cham pault, G. (1982) l’opĂ©rĂ© obdominal, Paris, Masson ;
- Jungers, P et J. Zingraff (1984) l’essentiel de l’hĂ©modialyse, 2Ăšme
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- Maillard, G. F et D. Montandon (1983) chirurgie de Sein-Plasties et
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- Bouvier, G., J. pleines et J.C Giroux (1978) le nursing en
neurologie et en neurochirurgie, Saint-Hyacinthe, Edisem ;
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- Darragon, T Réanimation, 3Úme édition, Paris, Masson ;
- Baughman D.C et J.C Hackley (1996) Guide soins infirmiers
médecine et chirurgie, Lippin Cott-Raven, De Boek Université ;
- Capernito L.J (1992) Plan de soins et dossier infirmier Diagnostics
infirmiers et problÚmes traités en collaboration Lippincolt-Raven,
De Boeck université ;
- AugustinP., et Suddarth (1985) Soins infirmiers en médecine
chirurgie, 2Úme édition, Montréal, Edition du Rénouveau
pédagogique ;
- www.infirmiers.web.

327
328
TABLE DES MATIÈRES
INTRODUCTION...........................................................3
CHAPITRE I : LA DÉMARCHE DE SOINS INFIRMIERS........6
1. ÉVALUATION INITIALE........................................................6
2. PLANIFICATION................................................................11
EXÉCUTION DU PLAN DE SOINS..........................................20
3. ÉVALUATION...................................................................23
CHAPITRE II : EDUCATION DU CLIENT EN MATIÈRE DE
SANTÉ......................................................................26
1. ÉDUCATION SANITAIRE ACTUELLE..................................26
2. RESPECT DU TRAITEMENT...............................................28
3. NATURE DE L'ENSEIGNEMENT ET DE L'APPRENTISSAGE. 30
4. DÉMARCHE ENSEIGNEMENTAPPRENTISSAGE ET
DÉMARCHE DE SOINS INFIRMIERS.......................................33
CHAPITRE III : JUGEMENT INFIRMIER DANS UN MODELE
CLINIQUE TRIFOCAL..................................................44
1. LE MODÈLE CLINIQUE TRIFOCAL.....................................................44
1.1. Les domaines focaux...............................................44
1.2. Fondements du modĂšle clinique trifocal..................45
1.3. Les exemples de problĂšme et interventions
infirmiĂšres.......................................................................46
1.3.1. ProblÚme médical....................................................... 46
1.3.2. Les risques.................................................................. 47
1.3.3. Les réactions humaines..............................................47
2. PRATIQUE DU JUGEMENT CLINIQUE..................................................48
2.1. La perception...........................................................49
2.2. La mémoire et le traitement des informations.........49
2.3. Le raisonnement......................................................50
2.4. LE JUGEMENT..........................................................52
2.5. La résolution du problÚme.......................................54
CHAPITRE IV : SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE DU
TUBE DIGESTIF ET DE SES ANNEXES...........................56
1. INTRODUCTION ......................................................................56
a. Interventions peu graves............................................56
b. Interventions plus graves ...........................................56
2. LES SOINS PRÉOPÉRATOIRES .......................................................56
a. Si suspicion de tumeur cancéreuse ............................57

329
b. Si le diagnostic de cancer est retenu.........................57
c. Bilan de l’état pulmonaire ..........................................58
d. Le bilan cardiaque.......................................................58
e. Le bilan sanguin complet ...........................................58
3. LES SOINS POSTOPÉRATOIRES ......................................................60
3.1. Le retour du bloc .....................................................60
3.2 Les risques dans les 48 premiĂšres heures................60
3.2.1 Comment se manifeste ce risque ? .............................61
3.2.2 Conduite Ă  tenir ..........................................................61
3.3 Les risques aprĂšs les 48 premiĂšres heures...............62
a. Risque infectieux.............................................................. 62
b. LĂąchage de fils .................................................................63
c. Risque d’éviscĂ©ration (peu frĂ©quent)................................64
d. Risque d’éventration (frĂ©quent)........................................64
3.4. Les soins Ă  assurer tous les jours ............................64
a. La reprise du transit..........................................................66
b. Les drainages.................................................................... 66
c. Le pansement de cicatrice ..............................................66
d. Importance du lever précoce...........................................66
e. Modification de la façon de s’alimenter ...........................66
4. SOINS AU CLIENT QUI SUBIT UNE INTERVENTION CHIRURGICALE A L’ESTOMAC. .68
4.1. Soins pré opératoires...............................................68
4.2. Soins post opératoires.............................................69
4.2.1. Résection gastrique partielle.......................................69
2.4.2.2. Résection gastrique totale.......................................72
2.4.2.3. Considérations nutritionnelles aprÚs une intervention
chirurgicale à l’estomac........................................................72
2.4.2.4. Complications post-opératoires et nursing...............73
4.3. Évaluation................................................................77
4.3.1. Evaluation Ă  court terme.............................................77
4.3.2. Evaluation Ă  long terme..............................................78
5. GASTROSTOMIE......................................................................79
5.1. Préparation pré opératoire.......................................79
5.2. Soins post opératoires.............................................80
5.2.1. Nourriture et liquide....................................................80
5.2.2. Soins de la peau et du tube........................................80
5.2.3. Soutien psychologique................................................81
6. SOINS AU CLIENT QUI SUBIT UNE INTERVENTION CHIRURGICALE DES INTESTINS
...........................................................................................82
6.1. Soins infirmiers de client opéré de la peritonite.......82
6.1.1 Définition de la péritonite.............................................82
6.1.2. Traitement et intervention infirmiĂšre..........................83
7. SOINS DE CLIENT SOUFFRANT DE LA HERNIE ABDOMINALE........................84
7.1. Traitement et intervention infirmiĂšre ......................84

330
7.1.1 Réduction mécanique..................................................85
7.1.2 Réduction chirurgicale.................................................85
2.7.1.3. Education du client.................................................. 86
2.7.1.4. Evaluation................................................................86
8. SOINS AU CLIENT OPÉRÉ D’UNE COLITE ULCEREUSE (RECTOCOLITE
HEMORRAGIQUE).........................................................................87
8.1. Traitement chirurgical et soins infirmiers.................87
8.1.1. Soins préopératoires...................................................87
8.1.2. Soins postopératoires..................................................88
9. SOINS D’UN CLIENT AYANT SUBI UNE ILEOSTOMIE ................................89
9.1. Soins préopératoires ...............................................89
9.2. Soins postopératoires .............................................89
9.2.1. Facteurs psychologiques ............................................90
9.2.2. Education et réadaptation du client ayant subi une
iléostomie............................................................................. 90
10. SOINS DU CLIENT AYANT SUBI UNE ILÉOSTOMIE CONTINENTE (SAC DE KOCK) 92
10.1. Adaptation physiologique ......................................93
10.2. Soins infirmiers et éducation du client ..................93
a) La prĂ©paration prĂ©opĂ©ratoire est la mĂȘme que pourra les
clients subissant une iléostomie traditionnelle......................93
b) AprĂšs l’opĂ©ration..............................................................93
10.3. Education du client pour les soins Ă  domicile ........94
11. SOINS AU CLIENT QUI A UNE COLOSTOMIE.......................................95
11.1. ProblĂšmes du client et diagnostics infirmiers ........95
11.2. Planification et intervention ..................................95
11.2.1. Education du client .................................................. 95
12. SOINS DU CLIENT QUI SUBIT L’APPENDICECTOMIE...............................95
12.1 Préparation préopératoire.......................................96
12.2 Soins infirmiers postopératoires..............................96
a) Appendicectomie sans drainage.......................................96
b) Appendicectomie avec drainage.......................................96
c) Evaluation.........................................................................97
13. SOINS AU CLIENT QUI SUBIT UNE INTERVENTION CHIRURGICALE AU RECTUM. .97
13.1 Préparation préopératoire.......................................97
13.2 Soins infirmiers postopératoires..............................97
a. Absence des complications...............................................97
b. Education du client...........................................................98
14. SOINS AU CLIENT QUI SUBIT UNE INTERVENTION CHIRURGICALE DES AFFECTIONS
DU FOIE ET VOIES BILIAIRES.............................................................99
14.1 Lobectomie hépatique...........................................99
a. Evaluation et préparation préopératoire...........................99
b. Soins infirmiers postopératoires........................................99
14.2 Soins en chirurgie des voies biliaires...................101
a. Soins préopératoires....................................................... 101

331
b. Soins postopératoires .............................................101
CHAPITRE V : SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE DES
AFFECTIONS RENALES.............................................105
1. NURGING EN CAS D’ABLATION D’UN CALCUL RENAL....105
1.1. Dissolution du calcul .............................................105
1.2. Evaluation..............................................................108
a. Le client est soulagé :..................................................... 108
b. Le client n’a aucune infection :.......................................108
c. Le client se conforme au programme thérapeutique :.....108
2 DIALYSE.........................................................................108
2.1. Dialyse peritoneale. .............................................109
a. Objectifs :....................................................................... 109
b. Rîle de l’infirmiùre .....................................................109
c) Rîle de l’infirmiùre..........................................................114
2.2. Hemodialyse..........................................................115
a. AccĂšs Ă  la circulation sanguine du client.........................115
b. Pontage artérioveineux. .................................................116
c. Fistule. ........................................................................... 116
d. Greffe. ............................................................................ 117
e. Principes de la dialyse.....................................................117
f. Membranes dialysantes (dialyseurs) et bain de dialyse. . 118
g. Soins du client durant l’hĂ©modialyse Ă  long terme..........118
h. Complications................................................................. 119
i. Considérations psychologiques........................................120
CHAPITRE VI : SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE
THORACIQUE...........................................................121
1. TYPES D’INTERVENTIONS EN CHIRURGIE THORACIQUE........................121
1.1. Lobectomie............................................................121
1.2. Pneumonectomie...................................................121
1.3. Segmentectomie....................................................121
1.4. Résection cunéiforme............................................123
1.5. Résection bronchographique.................................123
2. EVALUATION PREOPERATOIRE......................................................123
2.1. Evaluation diagnostique.........................................123
2.2. Evaluation infirmiĂšre..............................................124
3. SOINS STANDARDISES EN CHIRURGIE THORACIQUE .............................126
3.1 Les problĂšmes du client et diagnostics infirmiers.. .126
3.2. Soins infirmiers préopératoires..............................126
3.2.1. Amélioration de la ventilation et de la fonction
respiratoire......................................................................... 126
3.2.2. L’enseignement prĂ©opĂ©ratoire du client....................128
4.3.2.3. Le soutien psychologique.......................................129

332
4. PLANIFICATION ET INTERVENTION EN POST-OPERATOIRE.........................129
4.1. Maintien du passage de l’air..................................130
4.2. Surveillance infirmiĂšre...........................................130
4.3. La technique de toux.............................................131
4.4. ContrĂŽle de la douleur............................................131
4.5. Position du client....................................................132
a. Technique pour tourner le client sur le coté....................132
b. Le lever........................................................................... 132
4.6. Liquides et nutrition...............................................133
4.7. Drainage thoracique..............................................133
4.7.1. Principes du drainage thoracique..............................133
4.7.2. Soins au client soumis à un drainage thoracique scellé
sous-eau............................................................................. 135
4.8. Complication des interventions chirurgicales aux
thorax...........................................................................136
4.9. La réadaptation......................................................137
4.10. Sortie du client et enseignement.........................137
CHAPITRE V : SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE DU
SYSTEME LOCOMOTEUR...........................................139
1. DÉMARCHE DE SOINS INFIRMIERS CLIENTS DEVANT SUBIR UNE OPÉRATION
ORTHOPÉDIQUE.........................................................................139
1.1. Collecte de données...............................................139
1.2. Analyse et interprétation des données..................139
1.3. Planification et exécution.......................................140
2. SOINS INFIRMIERS AU CLIENT EN ÉLONGATION............140
2.1. Elongation..............................................................140
2.2. Types d’élongation.................................................140
2.3. Principes de l’efficacitĂ© de l’élongation..................141
2.4. Soins spécifiques...................................................141
2.4.1. Evaluation initiale..................................................... 141
2.4.2. Planification et intervention......................................143
2.5. Soins appropriés....................................................144
1° Siùge d’insertion de la broche........................................144
2° Circulation...................................................................... 146
3° Pression.......................................................................... 146
4° Position.......................................................................... 146
5° Masses........................................................................... 146
6° Soins de la peau............................................................. 146
7° Exercices........................................................................ 147
8° Retrait de la broche........................................................147
9. Elongation par suspension équilibrée..............................147
3. RECONSTRUCTION D’UNE ARTICULATION.....................147

333
3.1. Remplacement articulaire total..............................148
3.1.1. Remplacement total de la hanche.............................148
3.1.2. Remplacement de l'articulation du genou par une
prothĂšse totale................................................................... 154
4. SOINS INFIRMIER AUX CLIENTS PORTEURS D'UN
FIXATEUR EXTERNE...........................................................155
a. Avant la pose de fixateur externe.............................156
b. AprĂšs la pose de fixation externe..............................156
c. Retrait des broches (F.E)...........................................156
5. SOINS INFIRMIERS AUX CLIENTS SUBISSANT UNE
OPERATION ORTHOPEDIQUE.............................................157
6. NURSING SELON LES SIEGES DES FRATURES................157
6.1. Fractures de la clavicule........................................157
6.2. Fractures des cĂŽtes................................................158
6.3. Fractures du membre supérieur.............................158
6.3.1. Fractures des cols l'humérus.....................................158
6.3.2. Fractures du corps de l'humérus...............................159
6.3.3. Fractures supracondyliennes de l'humérus ( au-dessus
du coude)............................................................................ 160
6.3.4. Fractures de l’olĂ©crane (coude).................................161
6.3.5. Fractures du radius et du cubitus..............................162
6.3.6. Fracture du poignet et de la main............................163
6.4. Fracture du membre inférieur................................165
6.4.1. Soins infirmiÚres spéciaux pour la rééducation.........165
6.4.2. Fracture du fémur.....................................................167
7. NURSING EN CAS D’AMPUTATION.................................182
7.1. Aspects psychologiques,........................................182
7.2. Evaluation initiale..................................................182
7.3. ProblĂšmes du client et diagnostics infirmiers.........183
7.4. Planification et intervention...................................183
7.5. Amputations du membre inférieur.........................185
7.5.1. Niveau d’amputation.................................................185
7.5.2. ProthĂšse.................................................................... 185
7.5.3. Conditionnement physique préopératoire.................185
7.5.4. Soins postopératoires................................................186
7.5.5. Complications possibles............................................186
7.5.6. Bandages des moignons...........................................186
7.5.7. Rééducation.............................................................. 190
5.7.5.8. Technique pour l’application du bandage..............192
7.5.9. Conditionnement du moignon...................................194
7.6. Amputations du membre supérieur........................195
CHAPITRE VIII : SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE DU
SYSTEME NERVEUX ................................................197

334
1. TECHNIQUES CHIRURGICALES.......................................197
2. EVALUATION PREOPERATOIRE......................................197
2.1. Préparation immédiate à l'opération......................198
2.2. ProblĂšmes du client et diagnostics infirmiers.........200
3. PLANIFICATION ET INTERVENTION.................................200
3.1. Objectifs.................................................................200
3.1.1. Equilibre hydro-électrolytique...................................200
3.2. Mesures de soutien................................................200
3.2.1. Position postopératoire.............................................200
3.2.2. Pansements.............................................................. 201
3.2.3. Suppression de la céphalée......................................201
3.3. Complications postopératoires...............................203
3.4. Réadaptation et enseignement au client...............203
4. OBJECTIFS, INTERVENTIONS ET JUSTIFICATION DES SOINS.......................205
4.1. Soins préopératoires..............................................205
4.2. Soins postopératoires............................................206
4.2.1. Objectifs.................................................................... 206
5. SOINS AU CLIENT ATTEINT DE TRAUMATISMES CRANIENS
.........................................................................................207
5.1. Lésion du cuir chevelu...........................................209
5.2. Fractures du crĂąne.................................................209
5.2.1. Evaluation diagnostique............................................209
5.2.2. Traitement................................................................ 210
5.2.3. LĂ©sions de l’encĂ©phale..............................................210
5.2.4. Hémorragies épidurale, sous-durale et cérébrale......211
5.2.5. Hématome épidural (hémorragie ou hématome extra
dural).................................................................................. 211
5.2.6. Hématome sous-dural..............................................211
5.2.7. Hématome cérébral..................................................212
5.3. Approche générale.......................................................212
5.4. Surveillance des signes vitaux...............................214
5.5. ProblĂšmes du client et diagnostics infirmiers.........215
5.6. Planification et intervention...................................215
5.6.1. Objectifs.................................................................... 215
5.7. Evaluation..............................................................223
6. LÉSIONS DE LA MOELLE ÉPINIÈRE.................................224
6.1. Soins d’urgence....................................................225
6.2. Transfert du client..................................................225
6.3. Evaluation et manifestations cliniques...................227
6.3.1. Fonction respiratoire.................................................227
6.3.2. Fonction sensori-motrice...........................................228
Choc spinal......................................................................... 230
6.3.3. Fonction vésicale...................................................... 230
6.3.4. Fonction gastrique.................................................... 230

335
6.3.5. Fonction sexuelle......................................................230
6.3.6. Traitement définitif...................................................230
a) Elongation avec halo.......................................................231
b) Elongation avec étrier.....................................................231
7. NURSING AU CLIENT QUI SUBIT UNE LAMINECTOMIE
CERVICALE........................................................................232
7.1. Prévention des escarres de décubitus....................234
7.2. Pour tourner le client.............................................236
7.3. Position .................................................................236
7.4. Exercices................................................................238
7 5. Complications........................................................238
7.6. Marche...................................................................238
8. HERNIE OU RUPTURE D'UN DISQUE INTERVERTEBRAL..240
8.1. Evaluation initiale..................................................240
8.1.1. Manifestations cliniques............................................240
8.1.2. Evaluation diagnostique ..........................................241
CHAPITRE IX : SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE DU
SYSTEME CARDIOVASCULAIRE.................................242
A. CONSIDÉRATIONS CHIRURGICALES ..............................................242
1. Circulation extra-corporelle.......................................242
2. Commissurotomie mitrale (valvulotomie).................242
3. Remplacement ou réparation de la valvule mitrale...242
4. Remplacement de la valvule aortique ......................243
5. Péricardectomie .......................................................243
6. Anevrismectomie du ventricule gauche ...................243
7. Traitement chirurgicale de la maladie coronarienne. 243
B. SOINS STANDARDISES EN CHIRURGIE CARDIO-VASCULAIRE .....................244
C. SOINS PÉRIOPÉRATOIRES..............................................244
B. DIAGNOSTIC INFIRMIER: ..........................................................255
C. DIAGNOSTIC INFIRMIER: ..........................................................259
D. DIAGNOSTIC INFIRMIER ...........................................................262
E. DIAGNOSTIC INFIRMIER ...........................................................263
F. AUTRES RÔLES DE L'INFIRMIÈRE..................................................263
G. EMBOLECTOMIE ...................................................................278
H. VEINES VARIQUEUSES.............................................................279
.1. Evaluation ...............................................................280
CHAPITRE X : SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE DES
AFFECTIONS DES GLANDES ENDOCRINES ET EXOCRINES
..............................................................................282
1. NURSING EN CHIRURGIE DES AFFECTIONS DE LA THYROÏDE ....................282

336
1.1. Soins préopératoires .............................................282
1.2. Soins post-opératoires...........................................283
1.3. Complications Ă  observer.......................................284
1.4. Enseignement au client..........................................284
2. NURSING EN CHIRURGIE DES AFFECTIONS DU PANCRÉAS........................285
2.1 Objectifs des soins infirmiers et interventions.........285
3. LA PROSTATECTOMIE....................................................288
3.1. Evaluation initiale préopératoire............................288
3.2. ProblĂšmes du client et diagnostics infirmiers.........289
3.3. Planification et intervention post-opératoire..........289
4. SOINS INFIRMIERS ADAPTÉS À LA CHIRURGIE DE SEINS..........................293
4.1. SOINS PRÉOPÉRATOIRES EN CAS DE MASTECTOMIE...........................294
4.2. Soins post-opératoires en cas de mastectomie......295
............................................................................. 295
4.2.1. Soins de la plaie........................................................295
4.2.2. Le lever..................................................................... 296
4.2.3. Le régime alimentaire...............................................296
4.2.4. Les aspects psychosociaux.......................................296
........................................................................... 297
4.2.5. Les vĂȘtements.......................................................... 297
8.4.2.6. Exercices au bras...................................................297
5. SOINS INFIRMIERS ADAPTES A LA CHIRURGIE DES ORGANES GENITAUX DE
L'HOMME...........................................................................298
5.1. Les interventions chirurgicales les plus courantes. 298
5.1.1. Au niveau de la prostate...........................................298
5.2. Au niveau des testicules et des structures adjacentes
.....................................................................................299
CHAPITRE XI : SOINS INFIRMIERS EN CHIRURGIE
PLASTIQUE ET RECONSTRUCTIVE.............................301
1 GREFFES. ......................................................................301
1.1. Types de Greffons..................................................302
1.2 Application du Greffon ...........................................303
1.3 Conditions requises pour une prise satisfaisante....303
1.4 Zone donneuse.......................................................304
1.4.1. Soins de la Zone donneuse. ....................................304
2 TRANSPLANTATIONS. ....................................................304
2.1. Evaluation..............................................................305
CHAPITRE XII : SOINS INFIRMIERS AUX BRULES........307
1. SOINS D’URGENCE................................................................307
1.1. Soins préhospitaliers. ............................................307
a) Prévention du choc......................................................... 307

337
1.2 Étapes des soins aux brĂ»lĂ©s ..................................308
1.2.1 Etape I....................................................................... 308
1.2.2 Etape II...................................................................... 318
1.2.3. Réadaptation - étape III.............................................323
BIBLIOGRAPHIE.......................................................327
TABLE DES MATIÈRES..............................................329

338