B.

ASUHAN KEPERAWATAN BAYI DENGAN HIPERBILIRUBINEMIA

1. PENGKAJIAN
a. Identitas
Identitas Klien
Nama, umur, jenis kelamin, suku bangsa, diagnosa medis, dll.
Identitas Penanggung Jawab
Nama, umur, pendidikan, pekerjaan, hubungan dengan pasien, dll.
b. Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama
o Ibu bayi mengatakan sejak lahir warna kulit bayinya terlihat kuning
o Ibu bayi mengatakan warna kuning pada kulit bayi 16 hari tidak menghilang
o Ibu bayi mengatakan kulit dan selaput lendir bayi tampak kering
o Ibu mengatakan bahwa bayi tidak mau menetek, malas minum
o Menangis dengan nada tinggi
o Kadang gatal
o Ibu mengatakan anak sering tidur
o Ibu mengatakan bahwa anak pertama juga mengalami hal yang sama
c. Riwayat Kesehatan Sekarang

Dikembangkan dari keluhan utama, dijabarkan dengan PQRST (intensitas jaundice,

waktu timbulnya jaundice, dampaknya : tidak mau menetek, hemotoma, feses
berwarna gelap, dsb)

Hb menurun mencapai 10 g /dl (12-24 g/dl)

Hematokrit turun < 44 % (normal 44 -65 %)

Kultur darah (+)

Bilirubin lebih dari 15 mg/dl (Normal 0,3 1 mg/dl).

d. Riwayat Kesehatan Sebelumnya

Pre Natal
Kaji faktor resiko hiperbilirunemia seperti obat-obat yang dicerna oleh ibunya selama
hamil (seperti salisilat, sulfonamid), riwayat inkompatibilitas ABO/Rh, penyakit

infeksi seperti rubela atau toxoplasmosis.

Intra Natal
Persalinan preterm, kelahiran dengan vakum ekstraksi, induksi oksitosin, pengkleman

tali pusat yang lambat, trauma kelahiran, BB waktu lahir, usia kehamilan.
Post Natal
Riwayat asfiksia, infeksi neonatus, obat-obatan, pemberian makan, defekasi
mekonium.

e. Riwayat Kesehatan Keluarga

Kaji golongan darah ibu dan ayah dan riwayat inkompatibilitas ABO/Rh, riwayat keluarga
dengan hiperbilirubinemia pada kelahiran sebelumnya, dan riwayat keluarga yang
menderita anemia atau pembesaran hati dan limpa.
2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL
a. PK: kejang
b. Hipertermia berhubungan dengan medikasi fototerapi ditandai dengan suhu diatas
37,50C, kulit teraba panas, pasien tampak gelisah
c. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan volume cairan aktif
ditandai Mukosa bibir tampak kering, turgor kulit >2 detik, pasien tampak gelisah,
suhu diatas 37,5oC (peningkatan IWL)
d. Ikterik Neonatus berhubungan dengan berat badan abnormal ditandai dengan bilirubin
serum total > 2 mg/dL
e. Risiko cidera berhubungan dengan faktor risiko eksternal efek fototerapi.
f. Pola napas tidak efektif berhubungan dengan hiperventilasi ditandai dengan sesak
napas, adanya penggunaan otot bantu pernapasan, adanya pernapasan cuping hidung.
g. PK: Anemia
h. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan pengendapan bilirubin pada
jaringan kulit.

3. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO
1.

DIAGNOSA
Hipertermia

TUJUAN
Setelah diberikan asuhan

berhubungan

keperawatan selama ...x....

dengan

diharapkan hipertermia

medikasi

teratasi dengan kriteria hasil:

fototerapi

NOC Label: Termoregulasi

ditandai dengan

neonatus

suhu diatas

dehidrasi: not

37,5o C, kulit

compremised dengan

teraba panas,

skala 5
perubahan warna kulit :

pasien tampak

RENCANA KEPERAWATAN
INTERVENSI
RASIONAL
NIC Label: Temperatur Regulasi
1. Monitor temperatur neonatus setiap 2
1. Kenaikan suhu pada neonatus bisa
jam sampai stabil
2. Pertahankan masukan cairan yang

mengindikasikan terjadi proses infeksi

2. Hidrasi atau terapi cairan membantu proses

adekuat
3. Letakkan neonatus di dalam ruang

evaporasi sehingga suhu neonatus menurun

3. suhu ruangan atau jumlah selimut harus

isolasi (inkubator) dengan alas hangat

4. Kolaborasi pemberian antipiretik
secara per rectal/ dengan supositoria

skala 5
hiperbilirubin : not

mendekati normal.
4. Digunakan untuk mengurangi demam dan
aksi sentralnya pada hipotalamus, meskipun
demam mungkin dapat berguna dalam

not compromised dengan

gelisah

diubah untuk mempertahankan suhu

membatasi pertumbuhan organism, dan

NIC Label: Vital Sign
1. Monitor suhu tubuh

meningkatkan autodestruksi dari sel-sel

yang terinfeksi.

compremised dengan
skala 5

2. Monitor RR

menunjukkan proses penyakit infeksius

NOC Label: Vital Sign

-

suhu tubuh dbn (36,537,5 C)

Nadi neonatus dbn (120-

1. Kenaikan suhu dan suhu 38,90C 41,10C

3. Monitor nadi

akut.
2. Peningkatan RR pada bayi mengindikasikan
terjadinya hipoksia jaringan dan paparan
panas yang terlalu tinggi

160x/m)
-

3. Pulse nadi neonatus yang melebihi 160x/

RR dbn (35-40x/menit)

menit namun lemah mengindikasikan

terjadinya sepsis dan disertai dengan
peningkatan suhu tubuh

NO
2.

DIAGNOSA
TUJUAN
diberikan

Ikterik

Setelah

Neonatus

keperawatan

RENCANA KEPERAWATAN
INTERVENSI
RASIONAL
asuhan 1. Pantau kondisi hiperbilirubinemia
1. Luasnya ikterik menunjukkan keparaan

selama

...x....

diharapkan

perawat

mencegah

komplikasi

hiperbilirubinemia

pasien seperti kondisi ikterik

dapat 2. Pantau kadar bilirubin dalam darah.

dari

Kulit

2. Kondisi hiperbilirubinemia ditandai dengan

peningkatan kadar bilirubin dalam darah.

dengan

Penurunan atau peningkatan kadar bilirubin

kriteria hasil:

keadaan hiperbilirubinemia

menunjukkan perkembangan kondisi

pasien

hiperbilirubinemia dan keefektifan terapi yang

tidak

diberikan.

tampak ikterik
Kadar bilirubin dalam 3. Kolaborasi pemberian
batas normal (12-13

fototherapi/terapi pengganti

3. Membantu dalam ekskresi bilirubin sehingga

dapat menurunkan kadar bilirubin indirek

mg%)
NO

DIAGNOSA
TUJUAN

RENCANA KEPERAWATAN
INTERVENSI

RASIONAL

3.

Risiko cidera

Setelah diberikan asuhan

berhubungan

keperawatan selama ...x....

dengan faktor

NIC Label: Phototherapi: Neonatus

1. Gunakan penutup mata pada bayi
untuk menghidari paparan cahaya

diharapkan tidak terjadi

risiko eksternal

cedera dengan kriteria hasil:

efek

NOC Label: Risk control:

fototerapi.

visual impairment
Monitor
gejala

dari

makan
lingkungan 3. Monitor

5)
Menghindari trauma pada
(consistently

demonstrated= 5)
Monitor gejala
mata

jam

atau

saat

lampu

(consistently

demonstrated= 5)
Menggunakan
medikasi
(consistently demonstrated=
5)
Menggunakan
melindungi

2. Untuk menghindari penurunan pungsi

pengelihatan akibat terlalu lama ditutup dan
memberikan kesempatan untuk melakukan
kontak dengan orang tua dan saat makan

edema

mata,

tanda

kekeringan dan warna mata

3. Untuk mencegah cedera yang lebih parah
4. Tempatkan cahaya phototerapi di atas
bayi

sesuai

dengan

indikasi

ketinggian
5. Periksa intensitas cahaya setiap hari

4. Untuk mengatur intensitas cahaya yang

diperlukan

penyakit

untuk mata sesuai resep

dengan orang tua dan memberikan

mata

setiap

(consistently demonstrated=

(consistently demonstrated=

mata bayi
2. Lepaskan penutup mata pada bayi
dimatikan untuk memberikan kontak

5)
Monitor

cahaya yang berlebihan

yang berlebihan pada kedua bola

visual

perburukan

1. Untuk melindungi mata bayi dari paparan

alat

untuk
mata

5. Untuk memantau cahaya supaya tidak terjadi

trauma berlebihan pada mata

(consistently demonstrated=
5)

NO
4.

DIAGNOSA

RENCANA KEPERAWATAN
INTERVENSI

TUJUAN
diberikan

Risiko

Setelah

kerusakan

keperawatan

integritas kulit

tidak

berhubungan

integritas kulit dengan kriteria 2. Bersihkan segera bila bayi buang air

dengan

hasil:

pengendapan

Kadar

bilirubin pada
jaringan kulit.

asuhan

selama

terjadi

warnanya.
besar.

bilirubin 3. Lakukan masase dan gunakan lotion

dalambatas normal
Kulit

Mandiri

...x.... 1. Observasi keadaan keutuhan kulit dan

kerusakan

tidak

pada daerah bokong.

1. Untuk

mengetahui

peningkatan

kadar

bilirubin.
2. Kulit yang bersih dan kering tidak akan
cenderung mengalami ekskoriasi/kerusakan.
3. Untuk melembabkan kulit agar kulit yang
mengelupas

dapat

diminimalisasi,

meningkatkan sirkulasi dan mengurangi

berwarna

terjadinya ulserasi.

kuning
Kulit tidak mengelupas

RASIONAL

4. Jaga alat tenun dalam keadaan bersih

4. Untuk mencegah iritasi dan infeksi.

dan kering.
5. Anjurkan pada ibu untuk segera
memberikan Asi segera setelah lahir.
6. Lalukan perubahan posisi sesering
mungkin di tempat tidur.

5. untuk

meningkatkan

bilirubin

melalui feses.
6. Meningkatkan sirkulasi pada kulit dan
mengurangi tekanan pada daerah yang
menonjol.

Kolaborasi

ekskresi

7. Pemeriksaan lab (bilirubin).

7. Untuk mengetahui adanya peningkatan kadar

bilirubin.

4. EVALUASI
Evaluasi dilakukan berdasarkan kriteria hasil yang telah ditetapkan pada rencana keperawatan.
No.
1.

Diagnosa
Hipertermia

Evaluasi
Hipertermia teratasi dengan kriteria hasil:
NOC Label: Termoregulasi neonatus
- Dehidrasi: not compremised dengan skala 5
- Perubahan warna kulit : not compromised dengan skala 5
- Hiperbilirubin : not compremised dengan skala 5
NOC Label: Vital Sign

2.

Ikterik Neonatus

Suhu tubuh dbn (36,5-37,5 C)

Nadi neonatus dbn (120-160x/m)

- RR dbn (35-40x/menit
Mencegah komplikasi dari hiperbilirubinemia dengan kriteria hasil:
- Kulit pasien tidak tampak ikterik

3.

Risiko Cedera

- Kadar bilirubin dalam batas normal (12-13 mg%)

Tidak terjadi cedera dengan kriteria hasil:
NOC Label: Risk control: visual impairment

Monitor gejala dari perburukan visual (consistently demonstrated= 5)

Monitor lingkungan (consistently demonstrated= 5)
Menghindari trauma pada mata (consistently demonstrated= 5)
Monitor gejala penyakit mata (consistently demonstrated= 5)

4.

Risiko kerusakan integritas kulit

- Menggunakan medikasi untuk mata sesuai resep (consistently demonstrated= 5)

- Menggunakan alat untuk melindungi mata (consistently demonstrated= 5)
Tidak terjadi kerusakan integritas kulit dengan kriteria hasil:
Kadar bilirubin dalambatas normal
Kulit tidak berwarna kuning
Kulit tidak mengelupas