Resolución 305-2015-JNE Aprueba El Reglamento de Inscripción de Fórmula y Listas de Candidatos

Jurado Nacional de Elecciones
Resolucin N. 0305-2015-JNE
Anexo 5: DECLARACIN JURADA DE HOJA DE VIDA DE CANDIDATO (A)
DECLARACIN JURADA DE
HOJA DE VIDA DE
CANDIDATO(A)
FOTO
Desde 1931, por la Gobernabilidad y la Democracia
PROCESO ELECTORAL: ELECCIONES GENERALES

AO 20
NOTA: La presente declaracin jurada consta de 9 campos. Del I al VIII deben ser llenados
obligatoriamente. El IX es opcional. De no contar con informacin a registrar deber colocar:
(/) o (-)
I. DATOS PERSONALES DE CANDIDATO(A)
Las preguntas 1,2,3,4,5 y 6 debern de coincidir con la informacin del DNI vigente.
*En las preguntas 7 y 8 en caso que el(la) postulante haya nacido o domicilie en el extranjero consignar el Pas y dejar en blanco las
casillas Departamento, Provincia y Distrito.
1. Apellido paterno (primer apellido):
4. Sexo:
Femenino
2. Apellido materno (segundo apellido):
3. Nombres (prenombres):
Masculino
5. Documento Nacional de Identidad (DNI)
6. Fecha de nacimiento:
Da
Mes
Ao
7. Lugar de nacimiento:*
Pas:
Departamento:
Provincia:
Distrito:
8. Lugar de domicilio:*
Pas:
Departamento:
Provincia:
Distrito:
Direccin de domicilio:
9. Correo electrnico (Opcional)
10. Organizacin poltica:

11. Pgina web de la Organizacin Politica:
Presidente
Primer Vicepresidente
Segundo Vicepresidente
Congresista
12. Cargo al que postula:
Distrito Electoral:
Parlamentario Andino
13. Forma de Eleccin/

Designacin
de
su
candidatura:
Elecciones con voto universal, libre, voluntario, igual, directo y secreto de los afiliados y ciudadanos
no afiliados.
Elecciones con voto universal, libre, voluntario, igual, directo y secreto de los afiliados.
Elecciones a travs de los delegados elegidos por los rganos partidarios conforme lo disponga el
estatuto.
Designacin directa.
Manifiesto bajo juramento que los datos ingresados en mi Declaracin Jurada de Hoja de Vida de Candidato(a) son fidedignos
Este espacio debe ser llenado a mano por el candidato(a)
Firma candidato(a)
Huella dactilar
(ndice derecho)
Firma y sello de personero(a)

acreditado(a) de la organizacin poltica.
1/13
34

II. EXPERIENCIA DE TRABAJO EN OFICIOS, OCUPACIONES O PROFESIONES
Mencione los ltimos cinco trabajos realizados en oficios, ocupaciones y profesiones, que hubiese tenido en el sector pblico o privado por
lo menos durante los 10 ltimos aos, empezando por el ms reciente.
*En caso el trabajo haya sido realizado en el extranjero consignar el Pas y dejar en blanco Departamento, Provincia y Distrito.
** No se consideran dentro de este rubro los cargos partidarios o de eleccin popular.
Tengo informacin por declarar: SI
Condicin laboral:
Dependiente
NO
Independiente
Nombre del Centro de prestacin del servicio o trabajo:
Sector:
Pblico
Nmero de RUC de la empresa: (Opcional)
Privado
Cargo/Ocupacin/Oficio
Desde
Perodo
Hasta
Direccin:
Ao
Pas: *
Departamento:
Condicin laboral:
Dependiente
Provincia:
Ao
Distrito:
Independiente
Sector:
Pblico
Privado
Desde
Perodo
Hasta
Direccin:
Ao
Pas: *
Departamento:
Provincia:
Ao
Distrito:
Firma candidato(a)
Huella dactilar
(ndice derecho)

2/13
35

Condicin laboral:
Dependiente
Independiente
Sector:
Pblico
Privado
Desde
Perodo
Hasta
Direccin:
Ao
Pas: *
Departamento:
Condicin laboral:
Dependiente
Provincia:
Ao
Distrito:
Independiente
Sector:
Pblico
Privado
Desde
Perodo
Hasta
Direccin:
Ao
Pas: *
Departamento:
Condicin laboral:
Dependiente
Provincia:
Ao
Distrito:
Independiente
Sector:
Pblico
Privado
Desde
Perodo
Hasta
Direccin:
Ao
Pas: *
Departamento:
Provincia:
Ao
Distrito:
Firma candidato(a)
Huella dactilar
(ndice derecho)

3/13
36

III. FORMACIN ACADMICA
Indique los estudios realizados as como la certificacin obtenida en cada uno: (marcar con aspa (x) los recuadros pequeos)
Tengo informacin por declarar:
SI
NO
a. Educacin bsica regular:

En caso haya realizado estudios en diferentes centros educativos dentro del pas deben consignarse desde el ms reciente al ms antiguo.
a1. Educacin Primaria:

No concluido
Concluido (Si aprob todos los cursos)

Institucin Educativa
Grados aprobados
Ao
De
1ero 2do 3ero 4to 5to 6to
Departamento
Provincia
Distrito
Si ha realizado estudios en el extranjero consignar los datos en los recuadros debajo siguientes:
Desde
Pas:
Institucin Educativa:
Pas:
Pas:
Ao
Hasta
Ao
Ao
No concluido
Grados aprobados
a
Ao
Desde
NO
Concluido (Si aprob todos los cursos)

De
Ao
Hasta
Perodo
a2. Educacin Secundaria: Cuenta con estudios secundarios? SI
Institucin Educativa
Ao
Desde
Perodo
Ao
Hasta
Perodo
1ero 2do 3ero 4to 5to
Departamento
Provincia
Distrito
Si ha realizado estudios en el extranjero consignar los datos en los recuadros debajo siguientes:
Desde
Pas:
Pas:
Pas:
Hasta
Perodo
Ao
Ao
Desde
Hasta
Perodo
Ao
Ao
Desde
Hasta
Ao
Ao
Perodo
Firma candidato(a)
Huella dactilar
(ndice derecho)

4/13
37

b. Estudios no universitarios
*Si los estudios fueron realizados en el extranjero consignar el Pas y dejar en blanco Departamento, Provincia y Distrito.
Observacin: Los estudios superiores no universitarios, a diferencia de los estudios tcnicos son otorgados por las Escuelas de Oficiales y
Escuelas Superiores de las Fuerzas Armadas y de la Polica Nacional del Per, la Escuela de Salud Pblica del Per, el Centro de Altos Estudios
Nacionales (CAEN) y otros (Ley N 52730) tienen los deberes y derechos que confiere la presente Ley para otorgar en nombre de la nacin el
grado de bachiller y los ttulos de licenciado respectivos, equivalentes a los otorgados por las universidades del pas.
b1. Estudios tcnicos:
Cuenta con estudios tcnicos?
Departamento:
Pas:*
Pas:
Nombre del curso:
NO
Provincia:
Distrito:
Institucin
Educativa:
Especialidad
Nombre del Centro de Estudios:
Departamento:
Pas:*
SI
NO
Concluido
No
Si
Pas:
Documento que lo
certifica
Desde
Hasta
Ao
Ao
Perodo
Provincia:
Distrito:
Institucin
Educativa:
Especialidad
Nombre del curso:
Concluido
No
Si
Documento que lo
certifica
Desde
Hasta
Ao
Ao
Perodo
b2. Estudios superiores no universitarios: Cuenta con estudios superiores no universitarios?
Departamento:
Pas:*
Pas:
Departamento:
Nombre del curso:
Pas:
Certificado
Constancia
Diploma
NO
Distrito:
Institucin
Educativa:
Concluido
No
Si
Nombre del curso:
Pas:*
Provincia:
SI
Especialidad
Certificado
Constancia
Diploma
Documento que lo
certifica
Desde
Hasta
Ao
Ao
Perodo
Provincia:
Certificado
Constancia
Diploma
Distrito:
Institucin
Educativa:
Especialidad
Concluido
No
Si
Documento que lo
certifica
Desde
Hasta
Ao
Ao
Perodo
Certificado
Constancia
Diploma
Firma candidato(a)
Huella dactilar
(ndice derecho)

5/13
38

c. Estudios Universitarios
*En caso de que los estudios hayan sido realizados en el extranjero consignar el Pas y dejar en blanco Departamento, Provincia y Distrito.
NO
En caso de contar con ms de un estudio de pre-grado, bachiller o titulo universitario, colocarlo de manera separada.
** En caso de no contar con el N de Registro SUNEDU, se deber consignar el N de Registro de la ANR que aparece en el reverso de su bachiller o
ttulo.
Departamento:
Pas:*
Pas:
Provincia:
Distrito:
Institucin
Educativa:
Nombre de la universidad:
Concluido
Nombre de la facultad:
Perodo de estudios
(Si aprob todos los cursos)
Si (egresado)
Nombre de la carrera:
Desde
Hasta
Ao
Ao
No (inconcluso)
Grado obtenido:
Ao de obtencin:
**N Registro
SUNEDU:
Ttulo obtenido:
Ao de obtencin:
**N Registro
SUNEDU:
Departamento:
Pas:*
Pas:
Provincia:
Distrito:
Institucin
Educativa:
Concluido
Perodo de estudios
Si (egresado)
Desde
Hasta
Ao
Ao
No (inconcluso)
Grado obtenido:
Ao de obtencin:
**N Registro
SUNEDU:
Ttulo obtenido:
Ao de obtencin:
**N Registro
SUNEDU:
Departamento:
Pas:*
Pas:
Provincia:
Distrito:
Institucin
Educativa:
Concluido
Perodo de estudios
Si (egresado)
Desde
Hasta
Ao
Ao
No (inconcluso)
Grado obtenido:
Ao de obtencin:
**N Registro
SUNEDU:
Ttulo obtenido:
Ao de obtencin:
**N Registro
SUNEDU:
Firma candidato(a)
Huella dactilar
(ndice derecho)

6/13
39

d. Estudios de Postgrado u otros
En caso de contar con ms de un Estudio de Postgrado, colocarlos de manera separada.
*En caso los estudios hayan sido realizados en el extranjero consignar el Pas y dejar en blanco Departamento,
Provincia y Distrito.
Departamento:
Pas:*
Provincia:
SI
NO
Distrito:
Grado/Especializacin
Concluy
SI
NO
Egresado
Magster
Nombre del curso / especializacin:
Departamento:
Pas:*
Perodo de estudios
Desde
Hasta
Ao
Ao
Master
Doctor
Diplomado/Especializacin
Otro
Ninguno (Si Usted no concluy, marcar la opcin ninguno).
Provincia:
Distrito:
Concluy
SI
NO
Egresado
Magster
Departamento:
Pas:*
Perodo de estudios
Desde
Hasta
Ao
Ao
Master
Doctor
Otro
Provincia:
Distrito:
Concluy
SI
NO
Egresado
Magster
Perodo de estudios
Desde
Hasta
Ao
Ao
Master
Doctor
Otro
Firma candidato(a)
Huella dactilar
(ndice derecho)

7/13
40

IV. CARGOS PARTIDARIOS O DE ELECCIN POPULAR
SI
NO
a. Cargos Partidarios
Indique cul o cules son los ltimos cuatro cargos partidarios que ha desempeado, empezando por el ms reciente:
SI
NO
Organizacin poltica:
mbito o circunscripcin del cargo:
Nacional
Departamental/Regional
Provincial
Distrital
Nacional
Provincial
Distrital
Cargo 2:
Cargo 1:
Desde
Hasta
Desde
Hasta
Ao
Ao
Periodo:
Periodo:
Ao
Ao
Nacional
Provincial
Distrital
Cargo 3:
Nacional
Provincial
Distrital
Cargo 4:
Desde
Hasta
Periodo:
Desde
Hasta
Ao
Ao
Periodo:
Ao
Ao
b. Cargos de eleccin popular:

Indique cul o cules cargos de eleccin popular ha desempeado, empezando por el ms reciente:
*En caso usted fue elegido Presidente(a) Regional o Vicepresidente(a) Regional srvase marcar la opcin con la nomenclatura actual
SI

* Cargo 1:
NO
* Cargo 2:
Presidente(a)
Vicepresidente(a)
Alcalde(sa) Provincial
Presidente(a)
Vicepresidente(a)
Alcalde(sa) Distrital
Congresista
Alcalde(sa) de Centro Poblado
Congresista
Parlamentario(a) Andino(a)
Regidor(a) Provincial
Gobernador(a) Regional
Regidor(a) Distrital
Vicegobernador(a) Regional
Regidor(a) de Centro Poblado
Consejero(a) Regional
Diputado(a)
Senador(a)
Diputado(a)
Senador(a)
Proceso Electoral:
Proceso Electoral:
Organizacin poltica por la que postul:
Ingreso
Salida
Periodo:
Ingreso
Salida
Ao
Ao
Periodo:
Ao
Ao
Firma candidato(a)
Huella dactilar
(ndice derecho)

8/13
41

* Cargo 3:
* Cargo 4:
Presidente(a)
Vicepresidente(a)
Presidente(a)
Vicepresidente(a)
Congresista
Congresista
Diputado(a)
Senador(a)
Diputado(a)
Senador(a)
Proceso Electoral:
Proceso Electoral:
Ingreso
Salida
Periodo:
Ingreso
Salida
Ao
Ao
Periodo:
Ao
Ao
c. Informacin adicional o complementaria
Otra experiencia
SI
NO
Mencione alguna otro experiencia que no est includa en los puntos anteriores, empezando por la ms
reciente (dirigencial, pblica, poltica,social o de cualquier otra naturaleza).
Cargo 1:
Cargo 2:
Entidad / Institucin:
Entidad / Institucin:
Periodo aproximado:
Ingreso
Ao
Periodo aproximado:
Ingreso
Salida
Ao
Ao
Salida
Ao
Firma candidato(a)
Huella dactilar
(ndice derecho)

9/13
42

V. MENCIN DE RENUNCIAS:
Mencin de las renuncias efectuadas a otros partidos, movimientos de alcance regional o departamental u organizaciones polticas de alcance
provincial y distrital de ser el caso.
SI
NO
Indique si ha tenido vnculo con alguna organizacin poltica inscrita o que hubiera estado inscrita en el ROP:
SI
NO
Denominacin de la OP a la que renunci.

Ao de Afiliacin
Ao de Renuncia
Desde:
Hasta:
Desde:
Hasta:
Desde:
Hasta:
VI. RELACIN DE SENTENCIAS

*Indique las sentencias condenatorias firmes impuestas por delitos dolosos, la que incluye las sentencias con reserva del fallo condenatorio
SI
MBITO PENAL:
MBITO PENAL:
N de expediente:
NO
Fecha de sentencia firme:

Mes
Da
N de expediente:
Da
Ao
Juzgado:
Juzgado:
Delito:
Delito:
Mes
Ao
Fallo/Pena:
Fallo/Pena:
Modalidad:
Efectiva
Suspendida
Reserva de fallo
Otro
Cumplimiento del fallo:

Pena cumplida
En cumplimiento
Pago de la reparacin civil

Total
Parcial
Ninguno
Obligacin de reparacin civil?

Si
No
MBITO PENAL:
N de expediente:
Modalidad:
Si
No
Mes
Da
Ao
Delito:
Delito:
Fallo/Pena:
Fallo/Pena:
Si
No
N de expediente:
Juzgado:

Total
Parcial
Ninguno
Juzgado:
Efectiva
Suspendida
Reserva de fallo
Otro

Pena cumplida
En cumplimiento
MBITO PENAL:
Da
Modalidad:
Efectiva
Suspendida
Reserva de fallo
Otro

Pena cumplida
En cumplimiento

Total
Parcial
Ninguno
Modalidad:
Efectiva
Suspendida
Reserva de fallo
Otro

Si
No
Mes
Ao

Pena cumplida
En cumplimiento

Total
Parcial
Ninguno
Firma candidato(a)
Huella dactilar
(ndice derecho)

10/13
43

VII. RELACIN DE SENTENCIAS QUE DECLAREN FUNDADAS LAS DEMANDAS INTERPUESTAS CONTRA LOS
CANDIDATOS(AS) POR INCUMPLIMIENTO DE OBLIGACIONES ALIMENTARIAS, CONTRACTUALES,
LABORALES O POR INCURRIR EN VIOLENCIA FAMILIAR, QUE HUBIERAN QUEDADO FIRMES.
SI
NO
MATERIA DE LA DEMANDA elije una

Familiar/
Alimentaria
Laboral

Violencia
Familiar
Contractual
Juzgado:
N de expediente:
Familiar/
Alimentaria
Laboral
Violencia
Familiar
Juzgado:
N de expediente:
Fallo:
Contractual
Fallo:

Familiar/
Alimentaria
Laboral
N de expediente:

Violencia
Familiar
Contractual
Laboral
Juzgado:
Familiar/
Alimentaria
Violencia
Familiar
Juzgado:
N de expediente:
Fallo:
Contractual
Fallo:
VIII. DECLARACIN JURADA DE INGRESOS DE BIENES Y RENTAS:

DECLARACIN DE PATRIMONIO
SI
SI
NO
NO
a. INGRESOS Declarar segn el promedio anual del ltimo ao declarado a la SUNAT (de enero a diciembre)
Sector pblico
Sector privado
Total S/.
REMUNERACIN BRUTA ANUAL

(Pago por planillas, sujetos a rentas de quinta categora)
RENTA BRUTA ANUAL POR EJERCICIO INDIVIDUAL

(Ejercicio individual de profesin, oficio u otras tareas rentas de cuarta categora)
OTROS INGRESOS ANUALES

(Predios arrendados, subarrendados o cedidos)
(Bienes muebles arrendados, subarrendados o cedidos)
(Intereses originados por colocacin de capitales, regalas, rentas vitalicias, etc)
(Dietas o similares)
TOTAL INGRESOS
b. BIENES INMUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES Pas o extranjero.

Tipo de Bien
N Ficha Reg. Pblico
Direccin
Valor autovalo S/:
TOTAL BIENES INMUEBLES
Firma candidato(a)
Huella dactilar
(ndice derecho)

11/13
44

c. BIENES MUEBLES DEL DECLARANTE Y SOCIEDAD DE GANANCIALES Pas o extranjero.
Vehculos
Placa/Caractersticas
Marcamodelo-ao
Otro
Caractersticas
Descripcin
Valor S/.
Valor S/.
Nota: Pinturas, joyas, objetos de arte, antiguedades (valores mayores a 2 UIT por rubro)
TOTAL BIENES MUEBLES
ACREENCIAS Y OBLIGACIONES A SU CARGO
Monto S/.
Detalle de la acreencia u obligacin a su cargo (tipo de deuda)
TOTAL DEUDA
IX. INFORMACIN ADICIONAL (Opcional)
Mencione el/los proceso(s) judicial(es) en curso si tuviera:
Materia
Expediente N
Juzgado
Estado Actual
Firma candidato(a)
Huella dactilar
(ndice derecho)

12/13
45

Coloque aqu la informacin que Ud. considere que la ciudadana deba conocer
FECHA DE ELABORACIN
Firma candidato(a)
Huella dactilar
(ndice derecho)

13/13
46

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Desde 1931, por la Gobernabilidad y la Democracia

PROCESO ELECTORAL: ELECCIONES GENERALES

1. Apellido paterno (primer apellido):

2. Apellido materno (segundo apellido):

5. Documento Nacional de Identidad (DNI)

10. Organizacin poltica:

12. Cargo al que postula:

13. Forma de Eleccin/

Firma y sello de personero(a)

Jurado Nacional de Elecciones

Nombre del Centro de prestacin del servicio o trabajo:

Nmero de RUC de la empresa: (Opcional)

Nombre del Centro de prestacin del servicio o trabajo:

Nmero de RUC de la empresa: (Opcional)

Firma y sello de personero(a)

Jurado Nacional de Elecciones

Nombre del Centro de prestacin del servicio o trabajo:

Nmero de RUC de la empresa: (Opcional)

Nombre del Centro de prestacin del servicio o trabajo:

Nmero de RUC de la empresa: (Opcional)

Nombre del Centro de prestacin del servicio o trabajo:

Nmero de RUC de la empresa: (Opcional)

Firma y sello de personero(a)

Jurado Nacional de Elecciones

Tengo informacin por declarar:

a. Educacin bsica regular:

a1. Educacin Primaria:

Concluido (Si aprob todos los cursos)

1ero 2do 3ero 4to 5to 6to

Concluido (Si aprob todos los cursos)

a2. Educacin Secundaria: Cuenta con estudios secundarios? SI

1ero 2do 3ero 4to 5to

Firma y sello de personero(a)

Jurado Nacional de Elecciones

b1. Estudios tcnicos:

Cuenta con estudios tcnicos?

Nombre del curso:

Nombre del Centro de Estudios:

Nombre del Centro de Estudios:

Nombre del curso:

b2. Estudios superiores no universitarios: Cuenta con estudios superiores no universitarios?

Nombre del Centro de Estudios:

Nombre del curso:

Nombre del curso:

Nombre del Centro de Estudios:

Firma y sello de personero(a)

Jurado Nacional de Elecciones

(Si aprob todos los cursos)

(Si aprob todos los cursos)

(Si aprob todos los cursos)

Firma y sello de personero(a)

Jurado Nacional de Elecciones

(Si aprob todos los cursos)

Nombre del curso / especializacin:

Nombre del curso / especializacin:

Nombre del curso / especializacin:

Firma y sello de personero(a)

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Tengo informacin por declarar:

Tengo informacin por declarar:

mbito o circunscripcin del cargo:

mbito o circunscripcin del cargo: