Folio:__________

Rev. 00

ANALISIS DE
SEGURIDAD EN
EL TRABAJO
Departamento/Ca.:

Localizacin:

Fecha de Emisin:

Trabajo a realizar:
Supervisor responsable del trabajo:
Jefe inmediato del supervisor:

Jefe de Seguridad Industrial:

Equipo de proteccin personal requerido:
Secuencia de pasos bsicos del
trabajo a desarrollar

Riesgo detectado en cada paso

Medidas de control para la

administracin de los riesgos

Relacin de trabajadores que participaron en el Anlisis de seguridad del Trabajo a desarrollar.

No.
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6

Depto./Ca

Nombre

Firma