TATA LAKSANA KOMPREHENSIF

ALERGI PADA ANAK

E.M Dadi Suyoko

Divisi Alergi - Imunologi
Departemen Ilmu Kesehatan Anak
Fakultas Kedokteran
Universitas Indonesia

 Pendahuluan :
Alergi dikenal sejak tahun 1570.
Pengetahuan mengenai alergi berkembang pesat, tata
laksana serta pengobatan juga sudah semakin maju,
tetapi angka kejadian penyakit alergi tetap makin
meningkat, hal ini mungkin disebabkan oleh faktor
lingkungan dan perubahan gaya hidup.
Konsep pencegahan dini dan konsep inflamasi, serta
penghindaran alergen merupakan dasar utama tata
laksana.

Genetic Factors
A Positive family history for allergy

Risk of allergy
Both parent no
allergies

One sibling
with allergy

10 %

20-30 %

20-40 %

60% - 80 %

risk of allergy

risk of allergy

risk of allergy

risk of allergy

One parent
with allergy

Both parent
with allergies

Koning,1996; Bousquet,2002
Sensitivity 61 %;Specificity 83%

Faktor genetik (Keturunan)

Satu orang tua alergi : 20 40 %.
Satu saudara kandung alergi : 30 %.
Kedua orang tua alergi : 40 60 %.
Kedua orang tua mempunyai penyakit
alergi yang sama : 60 80 %.
Kedua orang tua tdk alergi : 10 20 %.
Faktor dari ibu lebih berpengaruh.

Kapan seorang anak dicurigai

mungkin mempunyai gejala alergi ?
Gampang btk pilek.
Btk pilek yg lama
sembuh > 14 hari.
Hidung gatal,
berair,mampet.
Sering bersin.
Bernafas melalui
mulut, nafas bunyi.
Sering btk, mengi.

Kalau capek, sesak.

Sering mimisan.
Gangguan
pencernaan, sering
muntah, diare.
Kulit sering gatal,
sering sakit kulit.
Mata sering bengkak,
keluar air mata, gatal.

PREVENTION PHASES
1. Primary: introduced before any
evidence of sensitization, since
antenatal
2. Secondary: after sensitization but
before any evidence of real atopic
disease
3. Tertiary: exist evidence of atopic
disease, suppression of symptoms

PREVENTION

Breastfeeding.
Avoidance of Allergenic Foods
Inhalant Allergen :Elimination/ Reduction
Environmental Tobacco Smoke
Pollution
Pharmacologic Intervention

Prevention of Allergy

KASKADE ALERGI

Fireman P, Slavin RG. Atlas of allergies, 1991.

The spectrum of allergic diseases

eczema
healthy

asthma

shock
enteritis
rhinitis

ALLERGY

urticaria
conjunctivitis

Migraine/Behavior disorder

Reaksi Hipersensitivitas Tipe I

Berdasarkan waktu terjadinya:
Fase sangat cepat ( anafilaksis ) : beberapa menit
sampai setengah jam setelah paparan antigen.
Fase cepat : sampai 6 jam setelah paparan
antigen.
Fase lambat: 6-24 jam stlh paparan antigen.

ALLERGIC INFLAMMATION

Early Allergic Response

IL-5

Mast cell

Sneeze
Itch

Eosin
Histamine

Mucus

PGD2

Smooth
muscle

Tryptase
TNF

Congestion
ICAM-1

ALLERGIC INFLAMMATION

Late Allergic Response

Arachidonic Acid
5-LO

Oedema
Mucus

LT-A4

LT-B4
Chemotaxis

Chemotaxis
LT-C4

Sm muscle stim

LT-D4

BHR

LT-E4

Eosinophilia

Reaksi hipersensitivitas tipe I

Early reaction ( fase cepat ) : Histamin.
Late reaction ( fase lambat ) : inflamasi
Very late reaction

inflamasi kronik

Sangat berperan molekul adhesi

pada
permukaan mukosa, terutama molekul ICAM
I.
Sel lain yang juga berperan dalam proses
inflamasi tersebut: Eosinofil, Limfosit,
Neutrofil, dan Endotel pemukaan mukosa.

Antihistamin
Generasi Pertama
Generasi Kedua
Generasi Ketiga
Generasi pertama disebut generasi lama
Generasi kedua dan ketiga disebut
generasi baru

Generasi Pertama
Etanolamin:
Difenhidramin,
bromofenhidramin,
karbinoksamin, klemastin, doksilamin, fenitoloksamin.
Alkilamin:
Klorpeniramin,
bromfeniramin,
deksbromfeniramin,
dekslorfeniramin,
dimetinden,
feniramin, tripolidin.
Fenotiazin:
Prometazin,
mekuitazin,
metilazin,
trimeprazin.
Piperazin: Siklizin, buklizin, klorsiklizin, hidroksizin,
meklizin.
Piperidin: Siproheptadin, azatadin.

Antihistamines ( 2nd generation)

Block histamine receptor
Stabilise mast cell membrane
Reduce :
Mediator release
ICAM-1 expression
Eosinophil recruitment

Generasi Kedua
Dengan efek samping kardiovaskuler:
Astemizol dan Terfenadin

Tanpa efek samping kardiovaskuler:

Akrivastin, Cetirizine, Ebastin, Lefokabastin,
Loratadin, Azelastin, Feksofenadin

Generasi peralihan:
Ketotifen dan Oxotamid

Antihistamin Generasi Lama

Kontroversi penggunaan antihistamin pada asma
dan penyakit alergi di waktu lalu:
Efek sedasi, mengeringkan sekret, efek
samping ke jantung, menembus sawar darah
otak.
Antihistamin generasi lama hanya sebagai
penghambat histamin. Sedangkan gejala reaksi
alergi tipe I melibatkan sejumlah mediator yang lain
selain histamin.

Antihistamin Generasi Baru

Sejumlah studi menunjukkan antihistamin
generasi baru juga mempunyai efek antiinflamasi
Penurunan ( down regulation ) pelepasan mediatormediator proinflamasi dari sel mast maupun basofil
( mast cell stabilizer ).
Penurunan migrasi, akumulasi,
eosinofil dan sel radang yang lain.

dan

aktivasi

Penurunan ekspresi dari molekul adhesi ICAM I

Antihistamin Generasi Baru

AAAI: Antihistamin generasi baru dapat /
boleh dipergunakan sebagai bagian dari
terapi radang saluran nafas bawah termasuk
asma.
Keterlibatan molekul adhesi ICAM I dalam
proses ekstravasasi sel radang merupakan
salah satu sasaran obat antihistamin generasi
baru.

Second generation antihistamine

mostly used in the USA
For children < 12 years old, the
most commonly used and approved
second generation H1 antihistamines
in the United States of America are
cetirizine,
loratadine,
and
fexofenadine.

Keamanan Pemakaian Cetirizine

Cetirizine telah banyak diteliti baik invivo
maupun invitro
Cetirizine menghambat fenomena inflamasi
dikulit, conjunctiva, epitel nasal dan
mukosa paru
Cetirizine menghambat pelepasan mediator
dari sel mast jaringan dan basofil

Keamanan Pemakaian Cetirizine

Penelitian pada 800 balita diatas 1 tahun,
cetirizine (0,25 mg/kg bb/hari) aman diberikan
selama 18 bulan.
Tidak ada efek samping baik pada kardiovaskuler,
gangguan tingkah laku ataupun proses belajar
( Stevenson et al, 2002 ).
Penggunaan antihistamin baru jangka panjang
sebaiknya hanya menggunakan antihistamin yang
telah diteliti keamanannya ( misalnya cetirizine ).

Safety of cetirizine
The excellent tolerability of cetirizine was
further underlined by the case of an infant who
consumed a 180 mg overdose of cetirizine
during the treatment phase of the study with no
complications.
After a wash-out period of 3 days the child
resumed taking the study medication and has
exhibited no further clinical sign or symptoms
relating to the overdose (Ridoux et al, 1997).

 The recommended doses of cetirizine

are 0,25 mg/kg/day.
Cetirizine, was reported to be well
tolerated in infants 6-11 month old, for
short-term period ( Simons et al 2003 ).

Peranan Antihistamin Generasi

Ke 2 Pada Penyakit Alergi

Urtikaria
Asthma Bronkiale
Rhinitis
Dermatitis
Conjunctivitis
Alergi makanan
Penyakit alergi yang lain

Management concept of Allergy

Allergic disease is systemic inflammatory
disease
Prevention is the better treatment

Therapeutic approach consist of reliever

and controller
Treatment should be comprehensive and
be considered on an individual basis.

Tatalaksana Inflamasi
Alergi merupakan penyakit inflamasi
kronis yang komplex, dipengaruhi
faktor genetik, lingkungan dan
pengontrol internal
Inflamasi yang berkepanjangan dapat
menimbulkan
remodelling
dan
sequlae

Tatalaksana Inflamasi
Mast Cell Stabilizer.

B2 agonist ( terutama yang long-acting ).

Kortikosteroid.
Obat yang dapat menekan ( down regulation )
ekspresi molekul adhesi, terutama ICAM I
antihistamin generasi baru.
Terapi : kombinasi antihistamin generasi baru
dan kortikosteroid topikal.

Urtikaria
Antihistamin merupakan obat pilihan utama
Kombinasi generasi baru dan generasi lama
Kombinasi antihistamin yang mempunyai efek
stabilisasi sel mast
Pada kasus exaserbasi akut yang berat dapat
dikombinasi dengan kortikosteroid
Pada

kasus

kronik

dengan antihistamin H2

seringkali

dikombinasi

Asma Bronkial / Alergi Saluran

Nafas Bawah
Infeksi virus merupakan faktor dominan sebagai
pencetus asma pada anak, terutama oleh virus
RSV dan rhinovirus.
ICAM I merupakan reseptor untuk kedua virus
tersebut.
Antihistamin generasi baru mampu berikatan
dengan receptor ICAM
I
mencegah /
mengurangi frekuensi infeksi.

TYPES OF ASTHMA THERAPY

Therapy

Reliever

controller

Beta2 agonist

Yes

Yes

theophylline

Yes

Yes

Inhaled cromolyn
yes

No

Inhaled corticosteroids No

Yes

Systemic corticosteroidsYes

No

TYPES OF ASTHMA THERAPY

Therapy

Reliever

Anticholinergics
Yes

controller
Yes

Environmental controls No

Yes

Allergy immunotherapy No

Yes

Old Antihistamine

No

No

New Antihistamine

No

Yes

Corticosteroid in asthma therapy

Corticosteroids, second generation
antihistamine and beta2-adrenoreceptor
agonist form the cornerstone of the
management of asthma.
Inhaled corticosteroids used as controller
treatment.
Systemic corticosteroids are reserved for the
most severe cases, and for the management of
acute severe asthma.
In children which asthma attack precipitated by
viral infections, as prophylaxis and treatment.

Corticosteroids
reduced

Mucus secretion
Vascular permeability/oedema
Mediator release
Cytokine production
Inflammatory infiltrate/activation
Langerhan cells in epithelium

Relative Potencies and Equivalent Doses of

Representative Corticosteroids
Compound

Antiinflamatory
potency

Na+ - Retaining
potency

Duration of action

Equivalent dose,
mg

20

Cortisone

0.8

0.8

25

Fludrocortisone

10

125

++

Prednisone

0.8

Prednisolone

0.8

6-methylprednisolone

0.5

Triamnicolone

Betamethasone

25

0.75

Dexamethasone

25

0.75

Cortisol

+ + This agent is not used for glucocorticoid effects

(Schimmer BP, Parker KL. Adrenocorticotropic hormone, adrenocortical steroids and their
synthetic analogs, inhibitor of the synthesis and actions of adrenocortical hormones;
Goodman & Gilmans the pharmacological basis of theurapeutics, 2001)

Corticosteroids; Triamcinolone.
Triamcinolone is a corticosteroid with mainly
glucocorticoid activity.
4 mg of triamcinolone is equivalent in anti
inflammatory activity to about 5 mg of
prednisolone.
Its effects on sodium and water retention are
less than those of prednisolone.
Corticosteroids with reduced systemic activity
are generally preferred to triamcinolone.

Triamcinolone; strong, safe,

simple.
Glukokortikoid dengan efek anti
inflamasi kuat.
Efek supresi HPA axis rendah.
Efek samping pada gastrointestinal,
moon face dan hipertensi, minimal.
Rasa tidak pahit.

Rhinitis Alergi
Antihistamin diberikan oral / topikal .
Gejala konghesti dikombinasi dengan dekongestant
Untuk reliver dan controller
Digunakan bersama-sama dengan kortikosteroid
topikal
Pengobatan rhinitis alergi yang disertai asma
dapat mengurangi frekuensi serangan asma berat

Dermatitis Atopik (Eczema)

Antihistamin efektif untuk mengurangi
rasa gatal
Topikal kortikosteroid, preparat
tacrolimus, pimecrolimus, pelembab.
Oral kortikosteroid, antibiotik kalau
perlu.
Avoidence alergen penyebab.

Mild eczema
Severe eczema

Secondary infection

Antihistamines for eczema ?

itch

Conjunctivitis Allergi
Topikal/Oral
Kombinasi dengan obat stabilisasi
sel mast yang lain
Pada kasus yang berat digunakan
juga kortikosteroid

ALERGI MAKANAN
Avoidance of food allergens.
Enhancement normal function of infant intestine;
add lactobacillus.
Antihistamine generasi baru diberikan selama
masih ada gejala; dapat mengurangi gejala
gastrointestinal dan gejala pada kulit.

Peran antihistamine generasi baru

pada penyakit alergi

Dietary Intervention
Essential to ensure that any deficit in mineral
and vitamin intake is corrected -> stimulate
barrier muccouse : vitamin: A, B, C; mineral :
Zinc, Selenium, Ca, Mg, Fe.
Improve leaky gut barrier / stimulate immune
system :
- Probiotics ( 4th generation -> protein coated
Lactobacillus ) -> still alive until colon.

PROBIOTIC
Telah digunakan sejak dulu dalam
proses fermentasi minuman / makanan
Definisi probiotik (WHO & FAO): live
microorganisms, which, when
administered in adequate amounts,
confer a health benefit on the host.
Sinbiotik: gabungan/campuran probiotik
dengan prebiotik

Bacteria-induced immune
response
- commensal bacteria - Probiotic

commensal bacteria

Peyer's patch

Antigen presentation
Th 0
IL-2
IL-12
IL-18
IFN-

Th 1

IL-4
IL-5

Th 2

IL-10
TGF

T reg
B
cell-mediated
immunity

IgA
Protection

IL-10
TGF

Tolerance

IgE
Allergy

humoral response

cara kerja probiotik

Sistem imun
Meningkatkan respons imun
spesifik dan non-spesifik
Aktivasi makrofag
Meningkatkan kadar sitokin
Meningkatkan aktivitas natural killer
cell (NCK)
Meningkatkan kadar Ig A

cara kerja probiotik

Alergi
Memperbaiki fungsi sawar (barrier) mukosa
mengurangi kebocoran antigen sehingga
mengurangi paparan.
Stimulasi produksi Th 1 dan Th Reg.
Meningkatkan respons spesifik IgA.
Menjadi pencegahan primer terhadap alergi
pada kelompok resiko tinggi menurunkan
prevalensi penyakit alergi.

studi tentang probiotik

Treatment of perennial allergic rhinitis with lactic acid

bacteria (Wang MF dkk, journal Pediatric Allergy
Immunology 2004 )
Tujuan: menilai hubungan konsumsi susu fermentasi
yang mengandung Lactobacillus paracasei-33
dengan perbaikan kualitas hidup pasien dengan
rhinitis alergi perenial
Randomized, double-blind, placebo-controlled trial
Setelah 30 hari kelompok kontrol mengalami
perbaikan dalam hal frekuensi dan tingkat keluhan
Tidak ada laporan efek samping yang serius
Kesimpulan: konsumsi susu yang mengandung LP-33
selama 30 hari dapat memperbaiki kualitas hidup pasien
rhinitis alergika secara efektif dan aman.

Kesimpulan
Konsep penyakit alergi adalah suatu penyakit
inflamasi sistemik.
Peranan molekul adesi pada endotel mukosa
(terutama ICAM I), sangat berperan pada reaksi
inflamasi tersebut.
Disamping kortikosteroid topikal, antihistamin
generasi baru dapat digunakan juga sebagai
pengobatan controller.

Kesimpulan .
Antihistamin generasi baru yang banyak diteliti ( misal cetirizine)
pada anak dilaporkan efek samping minimal, pemberian jangka
panjang ditoleransi dengan baik.
Kortikosteroid oral/parenteral : indikasi tertentu. Untuk oral
gunakan yang aman dan tidak pahit.
Probiotik, dapat digunakan sebagai complimentary treatment.

Therapeutic approach consist of reliever and controller