Vous êtes sur la page 1sur 11

PORTOFOLIO

DISPEPSIA

Presentan
Dr. Vera Liza Effriani

Pendamping
Dr. Christiawaty

PROGRAM DOKTER INTERNSIP


RSUD EMBUNG FATIMAH
2014

Borang Portofolio
No. ID dan Nama Peserta :

dr. Vera Liza Effriani

No. ID dan Nama Peserta:

RSUD Embung Fatimah

Topik :

Dispepsia

Tanggal Kasus :

26-7-2014

Nama Pasien :

Tn. R

Tanggal Presentasi :

Nomor RM :

97001

Pendamping :

dr. Christiawaty

Tempat Presentasi :
Objektif Presentasi :
Keilmuan

Keterampilan

Penyegaran

Tinjauan Pustaka

Diagnostik

Manajemen

Masalah

Istimewa

Neon Bayi

Anak

Re

De

Lansia

Bu

atus
Deskripsi :

maja
wasa
mil
Pasien bayi laki-laki usia 2 tahun, datang diantar keluarga dengan keluhan BAB

Tujuan :

encer sejak 3 hari sebelum masuk rumah sakit.


Mengidentifikasi penyebab, perjalanan penyakit, gejala, diagnosis dan tata

Bahan

laksana dari diare akut dehidrasi ringan


Tinjauan
Riset
Kasus

Audit

Bahasan :
Cara

Pustaka
Diskusi Presentasi dan Diskusi

Email

Pos

Nama :

No. Reg:

Membahas :
Data

Tn. R

Pasien
Nama Klinik : RSUD Embung Fatimah

Telp : (0778) 364119

97001
Terdaftar sejak :

Data Utama untuk bahan diskusi :


1. Diagnosis / Gambaran Klinis :
- Pasien muntah > 4x sejak pagi, pasien masih merasa mual hingga sekarang.
- Nyeri ulu hati seperti ditusuk-tusuk sehingga merasa sesak
- Diare, batuk, pilek dan demam tidak ada.
- Setiap masuk makanan sejak pagi pasien muntah, kemarin pasien makan hanya satu kali
-

karena banyak pekerjaan


BAB dan BAK biasa.

2. Riwayat Pengobatan : belum pernah berobat sebelumnya


3. Riwayat Kesehatan/Penyakit : pasien belum pernah mengalami gejala seperti ini

sebelumnya.
4. Riwayat keluarga : tidak ada anggota keluarga yang mengalami sakit saat ini
5. Riwayat Pekerjaan : Karyawan PT

6. Riwayat Lingkungan Sosial dan Fisik : Lain-lain:


Status Generalisata :
Keadaan Umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos Mentis

Tensi

: 130 / 90 mmHg

Nadi

: 88 x/mnt

Nafas

: 20 x/mnt

Suhu

: 37 0C

Status Lokalis untuk dugaan diagnosis dan menyingkirkan diagnosis banding :


Kulit

: Teraba hangat, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit baik

Kepala

: Bentuk simetris, rambut hitam tidak mudah dicabut

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokhor, diameter pupil 2
mm, refleks cahaya +/+, mata cekung -/-

Hidung

: Nafas cuping hidung (-)

Leher

: tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

Dada

:
Paru

: normochest, simetris kiri kanan, retraksi dinding dada tidak ada

Pa

: fremitus kiri = kanan

Pe

: sonor

: napas vesikuler, Rh -/-, Wh -/-

Jantung I

Abdomen

: Iktus tidak terlihat

Pa

: Iktus teraba 2 jari medial ICS V

Pe

: batas jantung dalam batas normal

: Bunyi jantung reg, irama teratur, bising tidak ada

: tidak membuncit

: Bising Usus (+) Normal

Pa

: supel, turgor kulit baik, Nyeri tekan epigastrium ( + )

Pe

: timpani

Ekstremitas

: akral hangat, refilling kapiler baik ( CRT ) <2 / <2

Diagnosis Kerja

: Dispepsia

Pemeriksaan Penunjang :
Hb

: 12 gr/dl

Leukosit

: 7800 /mm3

Ht

: 37 %

Trombosit

: 235.000/mm3

Daftar Pustaka :
1. Mansjoer, Arif et al. 2007. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 1. Edisi Ketiga. Jakarta.:
488-491
2. Hadi, Sujono. 2002. Gastroenterologi. Bandung : 156,159
3. Bazaldua, O.V. et al. 2006. Dyspepsia: What It Is and What to Do About It.
http://familydoctor.org/online/famdocen/home/common/digestive/dyspepsia.html,
Desember 2006
4. Anonim.

2001.

Dyspepsia-Symptoms,

Treatment,

http://www.healthscout.com/ency/68/294/main.html, 2001

abd

Prevention.

5. Sawaludin, Diding. 2005. Nyeri Ulu Hati yang Berulang. http://www.pikiranrakyat.com/cetak/2005/1005/09/hikmah/kesehatan.htm, 9 Oktober 2005
Hasil Pembelajaran :
1.
2.
3.
4.

Diagnosis dispepsia.
Identifikasi etiologi dari dispepsia.
Mekanisme perjalanan penyakit dispepsia.
Penanganan dispepsia di Rumah Sakit.

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio


Subjektif :
-

Pasien muntah > 4x sejak pagi, pasien masih merasa mual hingga sekarang.
Nyeri ulu hati seperti ditusuk-tusuk sehingga merasa sesak.
Diare, batuk, pilek dan demam tidak ada.
Setiap masuk makanan sejak pagi pasien muntah, kemarin pasien makan hanya satu kali

karena banyak pekerjaan


- BAB dan BAK biasa.
Objektif :
Status Generalisata :
Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran

: Compos Mentis

Tensi

: 130 / 90 mmHg

Nadi

: 88 x/mnt

Nafas

20 x/mnt

Suhu

37 0C

Kulit

: Teraba hangat, tidak pucat, tidak ikterik, tidak sianosis, turgor kulit baik

Kepala

: Bentuk simetris, rambut hitam tidak mudah dicabut

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik, pupil isokhor, diameter pupil 2


mm, refleks cahaya +/+, mata cekung -/-

Mulut
Abdomen

: Mukosa mulut dan bibir tidak tampak kering


I

: tidak membuncit

: Bising Usus (+) Normal

Pa

: supel, turgor kulit baik

Pe
Ekstremitas

: timpani
: akral hangat, refilling kapiler baik ( CRT ) <2 / <2

Assesment :
A. Definisi
Dispepsia berasal dari bahasa Yunani (Dys) berarti sulit dan Pepse berarti pencernaan.
Dispepsia merupakan kumpulan keluhan/gejala klinisyang terdiri dari rasa tidak enak/sakit
di perut bagian atas yang menetap atau mengalamikekambuhan. Keluhan refluks
gastroesofagus klasik berupa rasa panas di dada (heartburn) dan regurgitasi asam lambung,
kini tidak lagi termasuk dispepsia. Pengertian dispepsia terbagi dua, yaitu :
1.

Dispepsia

organik,

bila

telah

diketahui

adanya

kelainan

organik

sebagai

penyebabnya.Sindroma dispepsi organik terdapat kelainan yang nyata terhadap organ


tubuh misalnyatukak (luka) lambung, usus dua belas jari, radang pankreas, radang
empedu, dan lain-lain.
2. Dispepsia nonorganik atau dispepsia fungsional, atau dispesia nonulkus (DNU), bila
tidak jelas penyebabnya. Dispepsi fungsional tanpa disertai kelainan atau gangguan
struktur organberdasarkan pemeriksaan klinis, laboratorium, radiologi, dan endoskopi
(teropong saluranpencernaan).
Dispepsia atau sakit maag adalah sekumpulan gejala (sindrom) yang terdiri dari nyeri
atau rasa tidak nyaman di epigastrium, mual, muntah, kembung, rasa penuh atau cepat
kenyang, dan sering bersendawa. Biasanya berhubungan dengan pola makan yang tidak
teratur, makanan yang pedas, asam, minuman bersoda, kopi, obat-obatan tertentu, ataupun
kondisi emosional tertentu misalnya stress (Wibawa, 2006).
Dispepsia merupakan kumpulan keluhan/gejala klinis yang terdiri dari rasa tidak
enak/sakit di perut bagian atas yang menetap atau mengalami kekambuhan keluhan refluks
gastroesofagus klasik berupa rasa panas di dada (heartburn) dan regurgitasi asam lambung
kini tidak lagi termasuk dispepsia (Mansjoer A edisi III, 2000).
Dispepsia merupakan kumpulan keluhan/gejala klinis (sindrom) yang terdiri dari rasa
tidak enak/sakit diperut bagian atas yang dapat pula disertai dengan keluhan lain, perasaan
panas di dada daerah jantung (heartburn), regurgitasi, kembung, perut terasa penuh, cepat
kenyang, sendawa, anoreksia, mual, muntah, dan beberapa keluhan lainnya (Warpadji
Sarwono, et all, 1996, hal. 26)

B. Etiologi
Beberapa perubahan dapat terjadi pada saluran cerna atas akibat proses penuaan,
terutama pada ketahanan mukosa lambung (Wibawa, 2006). Kadar asam lambung lansia
biasanya mengalami penuruna hingga 85%.
Dispepsia dapat disebabkan oleh kelainan organik, yaitu :
a. Gangguan penyakit dalam lumen saluran cerna: tukak gaster atau duodenum, gastritis,
tumor, infeksi bakteri Helicobacter pylori.

Gambar 1. Infeksi bakteri H. Pylori


b. Obat-obatan: anti inflamasi non steroid (OAINS), aspirin, beberapa jenis antibiotik,
digitalis, teofilin dan sebagainya.
c. Penyakit pada hati, pankreas, maupun pada sistem bilier seperti hepatitis, pankreatitis,
kolesistitis kronik.
d. Penyakit sistemik seperti diabetes melitus, penyakit tiroid, penyakit jantung koroner.
Dispepsia fungsional dibagi 3, yaitu :
a. Dispepsia mirip ulkus bila gejala yang dominan adalah nyeri ulu hati.
b. Dispepsia mirip dismotilitas bila gejala dominan adalah kembung, mual, cepat kenyang.
c. Dispepsia non-spesifik yaitu bila gejalanya tidak sesuai dengan dispepsia mirip ulkus
maupun dispepsia mirip dismotilitis.
Peranan pemakaian OAINS dan infeksi H. Pylori sangat besar pada kasus-kasus
dengan kelainan organik (Panchmatia, 2010).
C. Manifestasi Klinis
a. Nyeri perut (abdominal discomfort),
b. Rasa perih di ulu hati,
c. Mual, kadang-kadang sampai muntah,

d. Nafsu makan berkurang,


e. Rasa lekas kenyang,
f. Perut kembung,
g. Rasa panas di dada dan perut,
h. Regurgitasi (keluar cairan dari lambung secara tiba-tiba).
D. Patofisiologi
Perubahan pola makan yang tidak teratur, obat-obatan yang tidak jelas, zat-zat seperti
nikotin dan alkohol serta adanya kondisi kejiwaan stres, pemasukan makanan menjadi
kurang sehingga lambung akan kosong, kekosongan lambung dapat mengakibatkan erosi
pada lambung akibat gesekan antara dinding-dinding lambung, kondisi demikian dapat
mengakibatkan peningkatan produksi HCL yang akan merangsang terjadinya kondisi asam
pada lambung, sehingga rangsangan di medulla oblongata membawa impuls muntah
sehingga intake tidak adekuat baik makanan maupun cairan.

DISPEPSIA
Dispepsia Organik

Pathway

Merokok

DISPEPSIA
Fungsional

Stress

Kecemasan b/d
perubahan status
kesehatan

Perangsangan saraf
simpatis NV
(Nervus Vagus)

Kopi & alkohol

Sel epitel kolumner (-)


prduksinya

Respon mukosa lambung

vaso dilatasi mukosa gaster


Produksi HCL di
lambung
HCL kontak dengan
mukosa gaster
Perubahan
keseimbngan cairan
& elektrolit b/d
adanya mual&
muntah

Mual, muntah,
anoreksia
Nyeri
Nutrisi kurang dari
kebutuhan

Nyeri epigastrium b/d


iritasi pd mukosa lambung

Eksfeliasi
(Pengelupasan)

E. Komplikasi
Penderita sindroma dispepsia selama bertahun-tahun dapat memicu adanya
komplikasi yang tidak ringan. Salah satunya komplikasi dispepsia yaitu luka di dinding
lambung yang dalam atau melebar tergantung berapa lama lambung terpapar oleh asam
lambung. Bila keadaan dispepsia ini terus terjadi luka akan semakin dalam dan dapat
menimbulkan komplikasi pendarahan saluran cerna yang ditandai dengan terjadinya muntah
darah, di mana merupakan pertanda yang timbul belakangan. Awalnya penderita pasti akan
mengalami buang air besar berwarna hitam terlebih dulu yang artinya sudah ada perdarahan
awal. Tapi komplikasi yang paling dikuatirkan adalah terjadinya kanker lambung yang
mengharuskan penderitanya melakukan operasi.
F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang harus bias menyingkirkan kelainan serius, terutama kanker
lambung, sekaligus menegakkan diagnosis bila mungkin. Sebagian pasien memiliki resiko
kanker yang rendah dan dianjurkan untuk terapi empiris tanpa endoskopi.
a. Tes Darah
Hitung darah lengkap dan LED normal membantu menyingkirkan kelainan serius.
Hasil tes serologi positif untuk Helicobacter pylori menunjukkan ulkus peptikum namun
belum menyingkirkan keganasan saluran pencernaan.
b. Endoskopi (esofago-gastro-duodenoskopi)
Endoskopi adalah tes definitive untuk esofagitis, penyakit epitellium Barret, dan
ulkus peptikum. Biopsi antrum untuk tes ureumse untuk H.pylori (tes CLO)

(Davey,Patrick, 2006).
Endoskopi adalah pemeriksaan terbaik masa kini untuk menyingkirkan kausa
organic pada pasien dispepsia. Namun, pemeriksaan H. pylori merupakan pendekatan
bermanfaat pada penanganan kasus dispepsia baru. Pemeriksaan endoskopi diindikasikan
terutama pada pasien dengan keluhan yang muncul pertama kali pada usia tua atau pasien
dengan tanda alarm seperti penurunan berat badan, muntah, disfagia, atau perdarahan
yang diduga sangat mungkin terdapat penyakit struktural.
Pemeriksaan endoskopi adalah aman pada usia lanjut dengan kemungkinan
komplikasi

serupa

dengan

pasien

muda.

Menurut

Tytgat

GNJ,

endoskopi

direkomendasikan sebagai investigasi pertama pada evaluasi penderita dispepsia dan


sangat penting untuk dapat mengklasifikasikan keadaan pasien apakah dispepsia organik
atau fungsional. Dengan endoskopi dapat dilakukan biopsy mukosa untuk mengetahui
keadaan patologis mukosa lambung (Wibawa, I Dewa Nyoman, 2006).
c. DPL : Anemia mengarahkan keganasan
d. EGD : Tumor, PUD, penilaian esofagitis
(Pierce.A.Grace & Neil.R.Borley, 2006)
e. Dianjurkan untuk melakukan pemeriksaan laboratorium termasuk hitung darah lengkap,
laju endap darah, amylase, lipase, profil kimia, dan pemeriksaan ovum dan parasit pada
tinja. Jika terdapat emesis atau pengeluaran darah lewat saluran cerna maka dianjurkan
untuk melakukan pemeriksaan barium pada saluran cerna bgian atas (Schwartz, M
William, 2004).
G. Pemeriksaan Fisik
Anamnesis dan pemeriksaan fisik pada pasien dyspepsia yang belum diinvestigasi
terutama hasrus ditujukan untuk mencari kemungkinan adanya kelainan organik sebagai
kausa dispepsia. Pasien dispepsia dengan alarm symptoms kemungkinan besar didasari
kelainan organik. Menurut Wibawa (2006), yang termasuk keluhan alarm adalah:
1. Disfagia,
2. Penurunan Berat Badan (weight loss),
3. Bukti perdarahan saluran cerna (hematemesis, melena, hematochezia, anemia defisiensi

besi,atau fecal occult blood),


4. Tanda obstruksi saluran cerna atas (muntah, cepat penuh).
Pasien dengan alarm symptoms perlu dilakukan endoskopi segera untuk
menyingkirkan penyakit tukak peptic dengan komplikasinya, GERD (gastroesophageal
reflux disease), atau keganasan.
H. Pencegahan

Pola makan yang normal, dan teratur, pilih makanan yang seimbang dengan
kebutuhan dan jadwal makan yang teratur, sebaiknya tidak mengkonsumsi makanan yang
berkadar asam tinggi, cabai, alkohol dan, pantang rokok, bila harus makan obat karena
sesuatu penyakit, misalnya sakit kepala, gunakan obat secara wajar dan tidak mengganggu
fungsi lambung.
Plan :
Diagnosis : Dispepsia
Pengobatan :
-

Saat di Rumah Sakit :


Injeksi Ranitidin 1 ampul
Injeksi Ondencentron 4 mg
Injeksi Ketorolac 1 ampul
Obat Untuk di Rumah :
Musin sirup 3 x 1 c ac
Na diclofenac 2 x 1tablet

Pendidikan :
-

Memberikan edukasi khususnya kepada keluarga mengenai faktor penyebab dyspepsia

dan penatalaksanaan awal yang tepat.


Memberikan edukasi tentang pola makan yang baik.

Konsultasi
Konsultasi dilakukan dengan spesialis penyakit dalam untuk penatalaksanaan selanjutnya.
Rujukan
Saat ini pasien belum perlu dirujuk.