LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA ANAK DENGAN PNEUMONIA

OLEH :
D-IV KEPERAWATAN TINGKAT II, SEMESTER III

NI KOMANG AYU RISNA MULIANTINI

PO7120214011

KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
TAHUN 2015

LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA ANAK DENGAN PNEUMONIA

I.

KONSEP DASAR PENYAKIT

A.

DEFINISI
Pneumonia adalah merupakan infeksi akut yang secara anatomi mengenai
lobus paru. Pneumonia adalah suatu peradangan alveoli atau pada parenchyma paru
yang terjadi pada anak. (Suriani, 2006).
Pneumonia ialah suatu radang paru yang disebabkan oleh bermacam-macam
etiologi seperti bakteri, virus, jamur dan benda asing yang mengensi jaringan paru
(alveoli). (DEPKES. 2006)
Pneumonia adalah peradangan paru di mana asinus terisi dengan cairan,
dengan atau tanpa disertai infiltrasi sel radang ke dalam dinding alveoli dan rongga
interstisium. (H. Nabiel Ridha,2014.)
Pneumonia adalah proses infeksi akut yang mengenai jaringan paru-paru
(alveoli) biasanya disebabkan oleh masuknya kuman bakteri, yang ditandai
oleh gejala klinis batuk, demam tinggi dan disertai adanya napas cepat ataupun
tarikan dinding dada bagian bawah ke dalam. Dalam pelaksanaan Pemberantasan
Penyakit ISPA (P2ISPA)

semua

bentuk

pneumonia

baik

pneumonia

maupun bronchopneumonia disebut pneumonia (Depkes RI, 2002).

Pneumonia merupakan penyakit batuk pilek disertai napas sesak atau
napas cepat. Napas sesak ditandai dengan dinding dada bawah tertarik ke dalam,
sedangkan napas cepat diketahui dengan menghitung tarikan napas dalam satu
menit. Untuk balita umur 2 tahun sampai 5 tahun tarikan napasnya 40 kali atau
lebih dalam satu menit, balita umur 2 bulan sampai 2 tahun tarikan napasnya 50
kali atau lebih per menit, dan umur kurang dari 2 bulan tarikan napasnya 60 kali
atau lebih per menit. (Depkes, 1991).

B.

ETIOLOGI

Pneumonia dapat disebabkan oleh bermacam-macam etiologi seperti : bakteri,

virus, mikoplasma (bentuk peralihan antara bakteri dan virus) dan protozoa.
a. Bakteri
Pneumonia yang dipicu bakteri bisa menyerang siapa saja, dari bayi
sampai usia lanjut. Sebenarnya bakteri penyebab pneumonia yang paling umum
adalah Streptococcus pneumoniae sudah ada di kerongkongan manusia sehat.
Bakteri Streptococcus pneumoniae, S.pyogenes, dan Staphylococcus aureus
yang lazim terjadi pada anak normal. Begitu pertahanan tubuh menurun oleh
sakit, usia tua atau malnutrisi, bakteri segera memperbanyak
menyebabkan

kerusakan.

Balita

yang

diri

dan

terinfeksi pneumonia akan panas

tinggi, berkeringat, napas terengah-engah dan denyut jantungnya meningkat

cepat (Misnadiarly, 2008).
b. Virus
Setengah dari kejadian pneumonia diperkirakan disebabkan oleh virus.
Virus yang tersering menyebabkan pneumonia adalah Respiratory Syncial Virus
(RSV). Virus pernapasan yang paling sering lazim yaitu micoplasma pneumonia
yang terjadi pada usia beberapa tahun pertama dan anak sekolah dan anak yang
lebih tua. Virus penyebab pneumonia yang paling lazim adalah virus sinsitial
pernapasan, parainfluenzae, influenzae dan adenovirus. Virus non respirasik,
bakteri enterik gram negatif, mikobakteria, coxiella, pneumocytis carinii dan
sejumlah jamur. Meskipun virus-virus ini kebanyakan menyerang saluran
pernapasan bagian atas, pada balita gangguan ini bisa memicu pneumonia.
Tetapi pada umumnya sebagian besar pneumonia jenis ini tidak berat dan
sembuh dalam waktu singkat. Namun bila infeksi terjadi bersamaan dengan
virus influenza, gangguan bisa berat dan kadang menyebabkan kematian
(Misnadiarly, 2008)
c. Mikoplasma
Mikoplasma adalah agen terkecil di alam bebas yang menyebabkan
penyakit pada manusia. Mikoplasma tidak bisa diklasifikasikan sebagai
virus maupun bakteri, meski memiliki karakteristik keduanya. Pneumonia
yang dihasilkan biasanya berderajat ringan dan tersebar luas. Mikoplasma
2

menyerang segala jenis usia, tetapi paling sering pada anak pria remaja dan
usia muda. Angka kematian sangat rendah, bahkan juga pada yang tidak diobati
(Misnadiarly, 2008).
d. Protozoa
Pneumonia

yang

disebabkan

oleh

protozoa

sering

disebut

pneumonia pneumosistis. Termasuk golongan ini adalah Pneumocystitis

Carinii Pneumonia (PCP). Pneumonia pneumosistis sering ditemukan pada
bayi yang prematur. Perjalanan penyakitnya dapat lambat dalam beberapa
minggu sampai beberapa bulan, tetapi juga dapat cepat dalam hitungan hari.
Diagnosis pasti ditegakkan jika ditemukan P. Carinii pada jaringan paru atau
spesimen yang berasal dari paru (Djojodibroto, 2009)
e. Menghirup udara asing
Menghirup udara asing dapat mengalami pneumonia seperti cairan
amnion, bahan makanan, seng stearat, debu, hidrokarbon, zat zat lipid, dan
asam rokok.
f. Faktor yang berisiko untuk terjadinya pneumonia yaitu :
Penderita yang sakit berat di rumah sakit, penderita yang mengalami
supresi sistem imun, keadaan malnutrisi, kontaminasi peralatan rumah sakit
C.

KLASIFIKASI
Menurut Perhimpunan Dokter paru Indonesia (2003) pneumonia dapat
diklasifikasikan berdasarkan klinis, penyebab dan predileksi infeksi.

a)

Berdasarkan Klinis dan Epidemiologis

Berdasarkan klinis dan epidemiologis, pneumonia terdiri dari :
1. Pneumonia komuniti (comunity aquired pneumonia)
Community acquired pneumonia(CAP) adalah pneumonia infeksius pada
seseorang yang tidak menjalani rawat inap di rumah sakit baru-baru ini.CAP
adalah tipe pneumonia yang paling sering. Penyebab paling sering dari CAP
berbeda tergantung usia seseorang,tetapi mereka termasuk Streptococcus
pneumoniae,virus,bakteri atipikal dan Haemophilus influenzae.Di atas
semuanya itu , Streptococcus pneumoniae adalah penyebab paling umum dari
CAP seluruh dunia.Bakteri gram negatif menyebabkab CAP pada populasi
beresiko tertentu.
2. Pneumonia nosokomial (hospital aquired pneumonia / sosicomial pneumonia)
3

Pneumonia yang didapat di rumah sakit cenderung bersifat lebihserius

karena pada saat menjalani perawatan di rumah sakit, sistem pertahanan
tubuh penderita untuk melawan infeksi seringkali terganggu. Selain
itu, kemungkinannya terjadinya infeksi oleh bakteri yang resisten terhadap

b)

antibiotik adalah lebih besar.

3. Pneumonia aspirasi
4. Pneumonia pada penderita immunocompromised
Berdasarkan Bakteri Penyebab
Berdasarkan bakteri penyebab, pneumonia terdiri atas :
1. Pneumonia bakterial / tipikal
Pneumonia bakterial meliputi pneumokokus, stafilokokus, dan pneumonia
streptokokus, manifestasi klinis berbeda dari tipe pneumonia lain, mikroorganisme individual menghasilkan gambaran klinis yang berbeda. Awitannya
tiba-tiba, biasanya didahului dengan infeksi virus, toksik, tampilan menderita
sakit yang akut , demam, malaise, pernafasan cepat dan dangkal, batuk, nyeri
dada sering diperberat dengan nafas dalam, nyeri dapat menyebar ke
abdomen, menggigil, meningismus.
2. Pneumonia atipikal disebabkan mycoplasma, legionella dan chlamydia
Agen etiologinya adalah mikoplasma, terjadi terutama di musim gugur dan
musim dingin, lebih menonjol di tempat dengan konsidi hidup yang padat
penduduk. Mungkin tiba-tiba atau berat. Gejala sistemik umum seperti
demam, mengigil (pada anak yang lebih besar), sakit kepala, malaise,
anoreksia, mialgia. Yang diikuti dengan rinitis, sakit tenggorokan, batuk
kering, keras. Pada awalnya batuk bersifat tidak produktif, kemudian
bersputum seromukoid, sampai mukopurulen atau bercak darah. Krekels
krepitasi halus di berbagai area paru.
3. Pneumonia virus
Lebih sering terjadi dibandingkan pneumonia bakterial. Terlihat pada anak
dari semua kelompok umur, sering dikaitkan dengan ISPA virus, dan jumlah
RSV untuk persentase terbesar. Dapat akut atau berat. Gejalanya bervariasi,
dari ringan seperti demam ringan, batuk sedikit, dan malaise. Berat dapat
berupa demam tinggi, batuk parah, prostasi. Batuk biasanya bersifat tidak

produktif pada awal penyakit. Sedikit mengi atau krekels terdengar

auskultasi.
4. Pneumonia jamur
Pneumonia juga bisa terjadi setelah pembedahan (terutama pembedahan
perut) atau cedera (terutama cedera dada), sebagai akibat dari dangkalnya
pernafasan, gangguan terhadap kemampuan batuk dan lendir yang tertahan.
Yang

sering

menjadi

pneumokokus,

penyebabnya

Hemophilus

adalah

influenzae

atau

Staphylococcus
kombinasi

aureus,

ketiganya.

Pneumonia pada orang dewasa paling sering disebabkan oleh bakteri, yang
tersering yaitu bakteri Streptococcus pneumoniae pneumococcus. Pneumonia
pada anak-anak paling sering disebabkan oleh virus pernafasan, dan
puncaknya terjadi pada umur 2-3 tahun. Pada usia sekolah, pneumonia paling
sering

disebabkan

oleh

bakteri

Mycoplasma

pneumoniae

(www.sehatgroup.we.id) sering disertai infeksi sekunder terutama pada orang

c)

dengan daya tahan lemah dan pengobatannya lebih sulit.

Berdasarkan Predileksi Infeksi
Berdasarkan predileksi infeksi pneumonia terdiri atas :
1. Pneumonia lobaris
Pneumonia yang terjadi pada satu lobus atau segmen kemungkinan
sekunder oleh obstruksi bronkus. Bila kedua paru terkena, maka dikenal
sebagai pneumonia bilateral atau ganda.
2. Bronkopneumonia
Ditandai dengan bercak bercak infiltrat pada lapangan paru. Dapat
disebabkan oleh bakteri maupun virus. Terjadi pada ujung akhir bronkiolus,
yang tersumbat oleh eksudat mukopurulen untuk membentuk bercak
konsolidasi dalam lobus yang berada didekatnya.
3. Pneumonia interstitialis
Proses inflamasi yang terjadi di dalalm dinding alveolar (interstisium) dan
jaringan peribronkial serta interlobular.
d) Pneumonia Berdasarkan Umur
1. Kelompok umur < 2 bulan
a. Pneumonia berat
Bila disertai dengan tanda-tanda klinis seperti berhenti menyusu (jika
5

sebelumnya menyusu dengan baik), kejang, rasa kantuk yang tidak wajar
atau sulit bangun, stridor pada anak yang tenang, mengi, demam (38C
atau lebih) atau suhu tubuh yang rendah (di bawah 35,5 C), pernapasan
cepat 60 kali atau lebih per menit, penarikan dinding dada berat,
sianosis sentral (pada lidah), serangan apnea, distensi abdomen dan
abdomen tegang.
b. Bukan pneumonia
Jika anak bernapas dengan frekuensi kurang dari 60 kali per menit dan
tidak terdapat tanda pneumonia seperti di atas.
2. Kelompok umur 2 bulan sampai < 5 tahun
a. Pneumonia sangat berat
Batuk atau kesulitan bernapas yang disertai dengan sianosis sentral,
tidak dapat minum, adanya penarikan dinding dada, anak kejang
dan sulit dibangunkan.
b. Pneumonia berat
Batuk atau kesulitan bernapas dan penarikan dinding dada, tetapi tidak
disertai sianosis sentral dan dapat minum.
c. Pneumonia
Batuk atau kesulitan bernapas dan pernapasan cepat tanpa penarikan
dinding dada.

d. Bukan pneumonia (batuk pilek biasa)

Batuk atau kesulitan bernapas tanpa pernapasan cepat atau penarikan
dinding dada.
e. Pneumonia persisten
Balita dengan diagnosis pneumonia tetap sakit walaupun telah diobati
selama 10-14 hari dengan dosis antibiotik yang kuat dan antibiotik
yang sesuai, biasanya terdapat penarikan dinding dada, frekuensi
pernapasan yang tinggi, dan demam ringan (WHO, 2003). Pneumonia
resisten tidak mengalami perbaikan dalam dua minggu walaupun sudah
6

diberi pengobatan yang cukup. Biasanya anak tetap kelihatan sesak dengan
pernafasan cepat, tetap terlihat retraksi tetapi biasanya dengan demam
ringan.
D. CARA PENULARAN
Pneumonia ditularkan melalui percikan air ludah. Air ludah bisa berasal dari
anak atau orang dewasa sehat yang membawa organisme penyebab pneumonia itu
dalam saluran pernafasan mereka. Bisa juga tertular dari lendir hidung atau
tenggorokan orang yang sedang sakit. Penular biasanya lebih sering dari orang
serumah, teman sepermainan, atau teman di sekolah. Faktor risiko penularan
makin besar ketika bayi atau balita menderita kekurangan gizi dan tidak
mendapatkan ASI. Disamping itu tidak mendapatkan imunisasi, kurang vitamin A,
bayi terpapar asap rokok, asap dapur dan polusi lingkungan juga meningkatkan
faktor risiko menderita pneumonia. Bayi dan balita bisa dilindungi dari
pneumonia lewat imunisasi DPT, campak dan pneumokokus.
E. PATOFISIOLOGI
Sebagian besar pneumonia didapat melalui aspirasi partikel infektif. Ada
beberapa mekanisma yang pada keadaan normal melindungi paru dari infeksi.
Partikel infeksius difiltrasi di hidung, atau terperangkap dan dibersihkan oleh
mukus dan epitel bersilia di saluran napas. Bila suatu partikel dapat mencapai
paru-paru, partikel tersebut akan berhadapan dengan makrofag alveoler, dan juga
dengan mekanisme imun sistemik, dan humoral. Bayi pada bulan-bulan pertama
kehidupan juga memiliki antibodi maternal yang didapat secara pasif yang dapat
melindunginya dari pneumokokus dan organisme-organisme infeksius lainnya.
Perubahan pada mekanisme protektif ini dapat menyebabkan anak mudah
mengalami pneumonia misalnya pada kelainan anatomis kongenital, defisiensi
imun didapat atau kongenital, atau kelainan neurologis yang memudahkan anak
mengalami aspirasi dan perubahan kualitas sekresi mukus atau epitel saluran
napas. Pada anak tanpa faktor-faktor predisposisi tersebut, partikel infeksius dapat
mencapai paru melalui perubahan pada pertahanan anatomis dan fisiologis yang
normal. Ini paling sering terjadi akibat virus pada saluran napas bagian atas. Virus

tersebut dapat menyebar ke saluran napas bagian bawah dan menyebabkan

pneumonia virus.
Kemungkinan lain, kerusakan yang disebabkan virus terhadap mekanisme
pertahan yang normal dapat menyebabkan bakteri patogen menginfeksi saluran
napas bagian bawah. Bakteri ini dapat merupakan organisme yang pada keadaan
normal berkolonisasi di saluran napas atas atau bakteri yang ditransmisikan dari
satu orang ke orang lain melalui penyebaran droplet di udara. Kadang-kadang
pneumonia bakterialis dan virus ( contoh: varisella, campak, rubella, CMV, virus
Epstein-Barr, virus herpes simpleks ) dapat terjadi melalui penyebaran hematogen
baik dari sumber terlokalisir atau bakteremia/viremia generalisata. Setelah
mencapai parenkim paru, bakteri menyebabkan respons inflamasi akut yang
meliputi eksudasi cairan, deposit fibrin, dan infiltrasi leukosit polimorfonuklear di
alveoli yang diikuti infitrasi makrofag. Cairan eksudatif di alveoli menyebabkan
konsolidasi lobaris yang khas pada foto toraks. Virus, mikoplasma, dan klamidia
menyebabkan inflamasi dengan dominasi infiltrat mononuklear pada struktur
submukosa dan interstisial. Hal ini menyebabkan lepasnya sel-sel epitel ke dalam
saluran napas, seperti yang terjadi pada bronkiolitis.

G. MANIFESTASI KLINIS
1. Biasanya didahului infeksi saluran pernafasan bagian atas. Suhu dapat naik
secara mendadak (38 40 C), dapat disertai kejang (karena demam tinggi).
2. Batuk, mula-mula kering (non produktif) sampai produktif.
3. Nafas : sesak, pernafasan cepat dangkal,
4. Penggunaan otot bantu pernafasan, retraksi interkosta, cuping hidung kadangkadang terdapat nasal discharge (ingus).
5. Suara nafas : lemah, mendengkur, Rales (ronki), Wheezing.
6. Gelisah
7. Pernafasan cuping hidung
8. Rewel
9. Frekuensi napas :
a. Umur 1 - 5 tahun 40 x/mnt atau lebih.
b. Umur 2 bulan 1 tahun 50 x/mnt atau lebih.
c. Umur < 2 bulan 60 x/mnt.
10. Nadi cepat dan bersambung.
11. Nyeri dada yang ditusuk-tusuk yang dicetuskan oleh bernafas dan batuk.
12. Kadang-kadang terasa nyeri kepala dan abdomen.
13. Kadang-kadang muntah dan diare, anoreksia dan perut kembung.
14. Mulut, hidung dan kuku biasanya sianosis.
15. Malaise, gelisah, cepat lelah.
16. Thorax photo menunjukkan infiltrasi melebar.
17. Pemeriksaan laboratorium = lekositosis.
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Sinar X: mengidentifikasikan distribusi struktural (misal: lobar, bronchial);
dapat juga menyatakan abses)
2. Pemeriksaan gram/kultur, sputum dan darah: untuk dapat mengidentifikasi
semua organisme yang ada.
3. Pemeriksaan serologi: membantu dalam membedakan diagnosis organisme
khusus.
4. Pemeriksaan fungsi paru: untuk mengetahui paru-paru, menetapkan luas berat
penyakit dan membantu diagnosis keadaan.
5. Biopsi paru: untuk menetapkan diagnosis
6. Spirometrik static: untuk mengkaji jumlah udara yang diaspirasi
7. Bronkostopi: untuk menetapkan diagnosis dan mengangkat benda asing
I.

KOMPLIKASI
Bila tidak ditangani secara tepat maka kemungkinan akan terjadi komplikasi
sebagai berikut :
1. Otitis media akut (OMA) terjadi bila tidak diobati, maka sputum yang
berlebihan akan masuk ke dalam tuba eustachius, sehingga menghalangi
9

masuknya udara ke telinga tengah dan mengakibatkan hampa udara, kemudian

gendang telinga akan tertarik ke dalam dan timbul efusi.
2. Efusi pleura.
3. Emfisema.
4. Meningitis.
5. Abses otak.
6. Endokarditis.
7. Osteomielitis
J. PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan pada pasien pneumonia meliputi :
1.
Penatalaksanaan Medis
Menurut Ngastiyah (2005) pengobatan diberikan berdasarkan etiologi dan uji
resistensi, akan tetapi hal itu perlu waktu dan pasien perlu terapi secepatnya
maka biasanya diberikan :
a. Penisilin 50.000 u/kg BB/hari ditambah dengan kloramfenikol 50 70 mg/kg
BB/hari atau diberikan antibiotik yang mempunyai spektrum luas seperti
ampisilin. Pengobatan ini diteruskan sampai bebas demam 4 5 hari.
b. Pemberian oksigen dengan cairan intravena biasanya diperlukan campuran
glukosa 5% dan NaCL 0,9% dalm perbandingan 3 : 1 ditambah larutan KCL
10 meq/500 ml/botol infus
c. Karena sebagian besar pasien jatuh ke dalam asrdosis metabolik akibat
kurang makan dan hipoksia, maka dapat diberikan koreksi sesuai dengan
hasail analisi gas darah arteri.
2. Penatalaksanaan Keperawatan
Penatalaksanaan keperawatan dalm hal ini yang dilakukan adalah :
a. Menjaga kelancaran pernafasan
Klien pneumonia berada dalam keadaan dispnea dan sianosis karena adanya
radang paru dan banyaknya lendir di dalam bronkus atau paru. Agar klien
dapat bernafas secara lancar, lendir tersebut harus dikeluarkan dan untuk
memenuhi kebutuhan oksigen perlu dibantu dengan memberikan oksigen 2
1/menit secara rumat.
Pada anak yang agak besar dapat dilakukan :
1. Berikan sikap berbaring setengah duduk
2. Longgarkan pakaian yang dapat menyekat seperti ikat pinggang, kaos
baju yang agak sempit
3. Ajarkan bila batuk, lendirnya dikeluarkan dan katakan kalau lendir
tersebut tidak dikeluarkan sesak nafasnya tidak akan segera hilang
10

4. Beritahukan pada anak agar ia tidak selalu berbaring ke arah dada yang
sakit, boleh duduk / miring ke bagian dada yang lain.
Pada bayi dapat dilakukan :
1. Baringkan dengan letak kepala ekstensi dengan memberikan ganjang
dibawah bahunya
2. Bukalah pakaian yang ketat seperti gurita/celana yang ada karetnya
3. Isaplah lendiri dan berikan oksigen rumat sampai 2 1 l/menit.
Pengisapan lendir harus sering yaitu pada saat terlihat lendiri di dalam
mulut, pada waktu akan memberikan minum, mngubah sikap baring/
tindakan yang lain.
4. Perhatian dengan cermat pemberian infus, perhatikan apakah infus
lancar atau tidak.

b. Kebutuhan Istirahat
Klien penumonia adalah klien payah, suhu tubuhnya tinggi, sering
hiperpireksia maka klien perlu cukup istirahat, semua kebutuhan klien harus
ditolong di tempat tidur. Usahakan pemberian obat secara tepat, usahakan
keadaan tenang dan nyman agar pasien dapat istirahat sebaik baiknya.
c. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
Pasien pneumonia hampr selalu megalami masukan makanan yang kurang.
Suhu tubuh tinggi selama beberapaha hari dan masukan cairan yang kurang
dapat menyebabkan dehidrasi. Utnuk mencegah dehidrasi dan kekurangan
kalori dipasang infus dengan cairan glukosa 5% dan NaCL 0,9% dalam
perbandingan 3 : 1 ditambahkan KCL 10 mEq/500 ml/botol infus.
Pada bayi yang masih munum ASI, bila tidak terlalu sesak iya boleh
menetek selain memperoleh innfus beritahukan ibunya agar pada waktu bayi
menetek puting susunya harus sering sering dikeluarkan untuk
memberikan kesempatan bayi bernafas.
d. Mengontrol Suhu Tubuh
Pada pasien dengan pneumonia sewaktu waktu dapat mengalami
hiperpireksia. Untuk ini maka harus dikontrol suhu tiap jam. Dan dilakukan
11

kompres serta obat obatan satu jam setelah dikompres dicek kembali
apakah suhu tubuh telah turun.

II.

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A.

PENGKAJIAN

1. Usia
a.
b.
c.
d.
e.

Anak-anak cenderung mengalami infeksi virus dibanding dewasa.

Mycoplasma terjadi pada anak yang relatif besar.
Sering terjadi pada bayi & anak
Banyak < 3 tahun
Kematian terbanyak bayi < 2 bulan

2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama : Sesak napas.
b. Riwayat Keperawatan Sekarang
Didahului oleh infeksi saluran pernapasan atas selama beberapa hari,
kemudian mendadak timbul panas tinggi, sakit kepala / dada ( anak besar )
kadang-kadang pada anak kecil dan bayi dapat timbul kejang, distensi
addomen dan kaku kuduk. Timbul batuk, sesak, nafsu makan menurun.
Anak biasanya dibawa ke rumah sakit setelah sesak nafas, cyanosis
atau batuk-batuk disertai dengan demam tinggi. Kesadaran kadang sudah
menurun apabila anak masuk dengan disertai riwayat kejang demam
(seizure).
c. Riwayat Keperawatan Sebelumnya
12

Anak sering menderita penyakit saluran pernapasan atas. Predileksi

penyakit saluran pernafasan lain seperti ISPA, influenza sering terjadi dalam
rentang waktu 3-14 hari sebelum diketahui adanya penyakit Pneumonia.
Penyakit paru, jantung serta kelainan organ vital bawaan dapat memperberat
klinis klien.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Tempat tinggal: Lingkungan dengan sanitasi buruk beresiko lebih besar
e. Pengkajian riwayat keperawatan berdasarkan pola kesehtan fungsional
menurut Gordon:
1. Pola persepsi sehat penatalaksanaan sehat
Data yang muncul sering orangtua berpersi meskipun anaknya batuk
masih menganggap belum terjadi gangguan serius, biasanya orang tua
mengganggap anaknya benar benar sakit apabila sudah mengalami
sesak nafas.
2. Pola metabolik nutrisi
Anak dengan bronkopneumunia sering muncul anoreksi (akibat respon
sistemik melalui kontrol saraf pusat), mual dan muntah (karena
peningkatan rangsangan gaster sebagai dampak peningkatan rangsangan
gaster sebagai dampak peningkatan toksik mikroorganisme)
3. Pola eliminasi
Penderita sering mengalami penurunan produksi urin akibat perpindahan
cairan melalui proses evaporasi karena demam.
4. Pola tidur istirahat
Data yang sering muncul adalah anak mengalami kesulitan tidur karena
sesak nafas. Penampilan anak terlihat lemah, sering menguap, mata
merah, anak juga sering menangis, pada malam hari karena
ketidaknyamanan tersebut.
5. Pola aktivitas latihan
Anak tampak menurun aktifitas dan latihannya sebagai dampak
kelemahan fsik. Anak tampak lebih banyak minta digendong orang tua
atau bedrest.
6. Pola kognitif persepsi
Penurunan kognitif untuk mengingat apa yang pernah disampaikan
biasanya sesaat akibat penurunan asupan nutrisi dan oksigen pada otak.
13

Pada saat di rawat anak tampak bingung kalau ditanya tentang hal hal
baru disampaikan.
7. Pola persepsi diri konsep diri
Tampak gambaran orang tua terhadap anak diam kuraf bersahabat, tidak
suka bermain, ketakutan terhadap orang lain meningkat.
8. Pola peran hubungan
Anak tampak malas kalau diajak bicara baik dengan teman sebaya
maupun yang lebih besar, anak lebih banyak diam dan selalu bersama
denganorang terdekat orangtua.
9. Pola seksualitas reproduktif
Pada kondisi sakit dan anak kecil masih sulit terkaji. Pada anak yang
sudah mengalami pubertas mungkin terjadi gangguan menstruasi pada
wanita tetapi bersifat sementara dan biasanya penundaaan.
10. Pola toleransi stress koping
Aktifitas yang sering tampak saat menghadapi stres adalah anak sering
menangis, kalau sudah remaja saat sakit yang dominan adalah mudah
tersinggung dan suka marah.
11. Pola nilai keyakinan
Nilai keyakinan mungkin meningkat seiring dengan kebutuhan untuk
mendapat sumber kesembuhan dari Tuhan.
f. Pemeriksaan Fisik
1. Status penampilan kesehatan : lemah
2. Tingkat kesadaran kesehatan : kesadaran normal, letragi, strupor, koma,
apatis tergantung tingkat penyebaran penyakit.
3. Tanda tanda vital
a. Frekuensi nadi dan tekanan darah : takikardia, hipertensi
b. Frekuensi pernafasan :
Takipnea, dispnea progesif, pernafasan dangkal, penggunaan otot
bantu pernafasan, pelebaran nasal
c. Suhu tubuh
Hipertermi akibat penyebaran toksik mikroorganisme yang direspon
4.
5.
a.
b.

oleh hipotalamus.
Berat badan dan tinggi badan
Kecenderungan berat badan anak mengalami penurunan
Integumen
Kulit :
Warna : Pucat sampai sianosis
Suhu
14

Pada hipertermi kulit terbakar panas akan tetapi setelah hipertermi

terasa kulit anak akan teraba dingin
Turgor : menurun pada dehidrasi
6. Kepala dan mata
Kepala :
a. Perhatikan bentuk dan kesimetrisan
b. Palpasi tengkorak akan adanya nodus atau pembengkakakn yang nyata
c. Periksa higiene kulit kepala, ada tidaknya lesi, kehilangan rambut,
perubahan warna.
Data yang paling menonjol pada pemeriksaan fisik adalah pada Thorax dan
paru paru
1. Inspeksi : Frekuensi irama, kedalaman dan upaya bernafas antara lain :
takipnea, dispnea progesif, pernafasan dangkal, pektus ekskavatum (dada
corong), paktus karinatum (dada burung), barrel chest.
2. Palpasi : adanya nyeri tekan, massa, peningkatan vokal fremitus pada
daerah yang terkena.
3. Perkusi : pekak terjadi bila terisi cairan pada paru, normalnya timpani
(terisi udara) resonansi.
4. Auskultasi : suara pernafasan yang meningkat intensitasnya :
- Suara bronkovesikuler atau bronkial pada daerah yang terkena
- Suara pernafasan tambahan ronki inspiratoir pada sepertiga akhir
inspirasi
g. Pemeriksaan penunjang : pemeriksaan diagnostic dan laboratorium
1) Pemeriksaan sputum gram dan kultur sputum dengan sampel adekuat.
2) Pemeriksaan darah, leukositosis, led, kultur darah.
3) Radiologi, abnormalitas yang disebabkan adanya radang atau cairan
ditandai dengan konsolidasi dan kelainan bisa satu lobus atau lebih dan
atau sebagian dari lobus.

B.

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas b.d inflamasi dan obstruksi jalan nafas
15

2. Ketidakefektifan pola nafas b.d sindrom hipoventilasi, penurunan transfer

oksigen ke paru
3. Hipertermi b.d proses penyakit
4. Risiko jatuh b.d usia kurang dari dua tahun
5. Defisiensi pengetahuan b.d perawatan anak pulang
C. INTERVENSI
Dx
1

Diagnosa

Tujuan dan Kriteria Hasil

Keperawatan
Ketidakefektifan

NOC

bersihan

jalan

napas

Intervensi
NIC

Respiratory

Status

: Airway suction

Ventilation
b

oral/

Patency

suctioning
b

Auskultasi suara nafas

sebelum dan sesudah

efektif dan suara napas

suctioning

yang

Informasikan

bersih,

tidak

dan

(mampu

ada c

dyspneu

mengeluarkan

klien

dan

pada
keluarga

tentang suctioning

sputum, mampu bernapas d

Minta

dengan mudah, tidak ada

dalam sebelum suction

pursed lips)

dilakukan

Menunjukkan jalan napas e

Berikan

O2

dengan

yang paten (klien tidak

menggunakan

nasal

merasa

untuk

tercekik,

napas,

tracheal

Mendemonstrasikan batuk

sianosis

kebutuhan

Respiratory Status : Airway

Kriteria Hasil :
a

Pastikan

irama

frekuensi

klien

nafas

memfasilitasi

suction nasotrakeal

pernapasan dalam rentang f

Gunakan

normal, tidak ada suara

steril setiap melakukan

napas abnormal)

tindakan

Mampu

Anjurkan pasien untuk

mengidentifikasi g

alat

dan

yang

dan mencegah faktor yang

istirahat

napas

dapat menghambat jalan

dalam setelah kateter

nafas

dikeluarkan

dari
16

nasotrakeal
h

Monitor status oksigen

pasien

Ajarkan

keluarga

bagaimana

cara

melakukan suction
j

Hentikan suction dan

berikan

oksigen

apabila

pasien

menunjukkan
bradikardi,
peningkatan

saturasi

O2, dll.
Airway Management
a

Buka

jalan

napas,

gunakan teknik chin

lift atau jaw thrust bila
perlu
b

Posisikan pasien untuk

memaksimalkan
ventilasi

Identifikasi
perlunya

pasien

pemasangan

alat jalan napas buatan

d

Lakukan

fisioterapi

dada jika perlu

e

Keluarkan
dengan

secret
batuk

atau

suction
f

Auskultasi suara napas,

17

catat

adanya

suara

tambahan
g

Berikan bronkodilator
bila perlu

Atur

intake

untuk

cairan mengoptimalkan
keseimbangan
i

Monitor respirasi dan

status O2

Ketidakefektifan
pola napas

NOC
a

NIC

Respiratory

Status

Ventilation
b
c

jalan

napas,

gunakan teknik chin

Patency

lift atau jaw thrust

Vital Sign Status

bila perlu
b

Mendemonstrasikan

batuk

Posisikan

pasien

untuk

efektif dan suara napas

memaksimalkan

yang

ventilasi

bersih,

sianosis

tidak

dan

(mampu

ada

dyspnea

mengeluarkan

Identifikasi
alat

dengan mudah, tidak ada

buatan
d

Menunjukkan jalan napas

yang paten (klien tidak
merasa

tercekik,

napas

fisioterapi

dada jika perlu

e

Keluarkan
dengan

napas, frekuensi pernapasan

suction

ada suara napas abnormal)

jalan

Lakukan

irama

dalam rentang normal, tidak

pasien

perlunya pemasangan

sputum, mampu bernapas

pursed lips)
b

Buka

Respiratory Status : Airway

Kriteria Hasil :
a

Airway Management

batuk

Auskultasi

secret
atau
suara

napas, catat adanya

18

Tanda-tanda
rentang

vital

normal

dalam
(tekanan

suara tambahan
g

darah, nadi, pernapasan)

Berikan bronkodilator
bila perlu

Atur

intake

untuk

cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
i

Monitor respirasi dan

status

O2

Oxygen

Therapy
j

Bersihkan

mulut,

hidung

secret

dan

trakea
k

Pertahankan

jalan

napas yang paten

l

Atur

peralatan

oksigenasi
m Monitor

aliran

oksigen
n

Observasi

adanya

tanda-tanda
hipoventilasi
o

Monitor

adanya

kecemasan

pasien

terhadap oksigenasi
Vital SignMonitoring
a

Monitor

TD,

nadi,

suhu, dan RR
b

Auskultasi TD pada
kedua

lengan

dan
19

bandingkan
c

Monitor

TD,

nadi,

RR, sebelum, selama,

dan setelah aktivitas
d

Monitor

frekuensi

dan irama pernapasan

e

Monitor suara paru

Monitor

pola

pernapasan abnormal
g

Monitor suhu, warna

dan kelembaban kulit

Monitor

sianosis

perifer
i

Identifikasi penyebab
dari perubahan vital
sign

Hipertermi

NOC

NIC

Thermoregulation

Fever treatment

Kriteria Hasil :

a
b

Suhu tubuh dalam rentang

mungkin

normal

Monitor IWL

Nadi dan RR dalam rentang

Monitor warna dan

normal
c

Monitor suhu sesering

Tidak ada perubahan warna

suhu kulit
d

kulit dan tidak ada pusing

Monitor

tekanan

darah, nadi dan RR

e

Monitor

penurunan
20

tingkat kesadaran
f

Monitor WBC, Hb,

dan Hct

Monitor intake dan

output

Berikan anti piretik

Berikan

pengobatan

untuk

mengatasi

penyebab demam
j

Selimuti pasien

Lakukan tapid sponge

Kolaborasi pemberian
cairan intravena

m Kompres pasien pada

lipat paha dan aksila
n

Tingkatkan

sirkulasi

udara
o

Berikan

pengobatan

untuk

mencegah

terjadinya menggigil
Temperature regulation
a

Monitor

minimal tiap 2 jam

Rencanakan monitor

suhu secara kontiyu

Monitor TD, nadi dan

RR
Monitor warna dan

suhu kulit
Monitor tanda- tanda
hipertermi

hipotermi
Tingkatkan

suhu

dan
intake
21

cairan dan nutrisi

Selimuti pasien untuk
mencegah hilangnya

kehangatan tubuh
Ajarkan pada pasien
cara

mencegah

keletihan
i

akibat

panas
Diskusikan

tentang

pentingnya
pengaturan

suhu

tubuh

dan

kemungkinan

efek

negatif

dari

kedinginan
Beritahukan
indikasi

tentang

terjadinya

keletihan

dan

penanganan
emergency
k

yang

diperlukan
Ajarkan indikasi dari
hipotermi

dan

penanganan
l

yang

diperlukan
Berikan anti piretik
jika perlu

Vital sign monitoring

a. Monitor

TD,

nadi,

suhu dan RR
b. Catat
adanya
flukturasi
darah
c. Monitor

tekanan
VS

saat
22

pasien

berbaring,

duduk, atau berdiri

d. Auskultasi TD pada
kedua

lengan

bandingkan
e. Monitor TD,

dan
nadi,

RR, sebelum, selama,

dan setelah aktivitas
f. Monitor kualitas dari
nadi
g. Monitor

frekuensi

dan irama pernafasan

h. Monitor suara paru
i. Monitor
pola
pernafasan abnormal
j. Monitor suhu, warna,
dan kelembapan kulit
k. Monitor
sianosis
perifer
l. Monitor

adanya

cushing

triad

(tekanan nadi yang

melebar,

bradikardi,

peningkatan sistolik)
m. Identifikasi penyebab
dari perubahan
4

Risiko Jatuh

NOC :

NIC :

a. Trauma Risk For

b. Injury Risk For

Fall Prevention
a

Kriteria Hasil :
a

defisit

Keseimbangan : kemampuan
untuk

mempertahankan

ekuilibrium
b

Gerakan

Mengidentifikasi
kognitif

atau

fisik pasien yang dapat

meningkatkan

potensi

jatuh dalam lingkungan

terkoordinasi

tertentu
23

kemampuan

otot

untuk b

bekerja sama secara volunter

perilaku

untuk

yang

melakukan

gerakan

faktor

mempengaruhi

risiko jatuh

Perilaku pencegahanjatuh : c

Mengidentifikasi

tindakan

individu

karakteristik

pemberi

asuhan

atau
untuk

lingkungan yang dapat

meminimalkan faktor risiko

meningkatkan

yang dapat memicu jatuh

untuk jatuh (misalnya,

dilingkungan individu

lantai yang licin dan

Kejadian jatuh : tidak ada

tangga terbuka)
d

Sarankan
dalam

pencegahan

kepada pasien

jatuh

gaya

Pengetahuan : keselamatan e

Mendorong

anak fisik

untuk

Pengetahuan

keamanan

Pelanggaran

potensi

perubahan

Pengetahuan : pemahaman

berjalan
pasien

menggunakan

tongkat

pribadi
g

dan

yang bertujuan

kejadian jatuh
e

Mengidentifikasi

atau

alat

pembantu berjalan
perlindungan f

Kunci roda dari kursi

tingkat kebingungan akut

roda, tempat tidur atau

Tingkat agitasi

brankar selama transfer

Komunitas

pengendalian

infeksi

Kekerasan

Komunitas tingkat kekerasan

Gerakan terkoordinasi

m Kecenderungan

pasien
Tempat artikel mudah
dijangkau dari pasien
h

Ajarkan

pasien

bagaimana jatuh untuk

risiko

pelarian untuk kawin

meminimalkan cedera
i

Memantau kemampuan

Kejadian terjun

untuk mentransfer dari

Mengasuh keselamatan fisik

tempat tidur ke kursi

remaja

dan

demikian

pila
24

Mengasuh : bayi atau balita

keselamatan fisik

sebaliknya
j

Gunakan teknik yang

Perilaku keselamatan pribadi

tepat

Keparahan cedera fisik

menstransfer pasien ke

Pengendalian risiko

dan dari kursi roda,

Pengendalian

u
v

risiko

untuk

tempat tidur, toilet dan

penggunaan alkohol, narkoba

sebagainya

Pengendalian

Menyediakan

toilet

pencahayaan sinar matari

ditinggikan

untuk

Deteksi risiko

memudahkan transfer

risiko

: k

w Lingkungan rumah aman

Menyediakan kursi dari

Aman berkeliaran

ketinggian yang tepat,

Zat penarikan keparahan

dengan sandaran dan

Integritas jaringan : kulit dan

sandaran tangan untuk

membran mukosa

memudahkan transfer

aa Perilaku kepatuhan visi

m Menyediakan

tempat

tidur kasur dengan tepi

yang

erat

untuk

memudahkan transfer
n

Gunakan

rel

panjang
dan

yang

sisi
sesuai

tinggi

untuk

mencegah jatuh dari

tempat

tidur,

sesuai

kebutuhan
o

Memberikan

pasien

tergantung

dengan

sarana

bantuan

pemanggilan
(misalnya,

bel

atau

cahaya

panggilan)
25

ketika pengasuh tidak

hadir
p

Membantu

ketoilet

sering

interval

kali,

dijadwalkan
q

Menandai

ambang

pintu dan tepi langkah,

sesuai kebutuhan
r

Hapus dataran rendah

perabotan

(misalnya,

tumpuan
yang

dan

label)

menimbulkan

bahaya tersandung
s

Hindari

kekacauan

pada permukaan lantai

t

Memberikan
pencahayaan

yang

memadai

untuk

meningkatkan
visibilitas
u

Menyediakan
malam

lampu

disamping

tempat tidur
v

Menyediakan pegangan
tangan

terlihat

dan

memegang tiang
w Menyediakan lajur anti
tergelincir, permukaan
lantai

nontrip/tidak

tersandung
x

Menyediakan
26

permukaan nonslip/anti
tergelincir di bak mandi
atau pancuran
y

Menyediakan
tinja

kokoh,

curam

slip/anti
untuk

non

tergelincir
memfasilitasi

jangkauan mudah
z

Pastikan pasien untuk

memakai sepatu yang
pas, kencangan aman,
dan memiliko sol tidak
mudah tergelincir

aa Anjurkan pasien untuk

memakai

kacamata,

sesuai, ketika keluar

dari tempat tidur
ab Mendidik

anggota

keluarga tentang faktor

risiko

yang

berkontribusi terhadap
jatuh dan bagaimana
mereka

dapat

menurunkan

risiko

tersebut
ac Sarankan

adaptasi

rumah

untuk

meningkatkan
keselamatan
ad Instruksikan
pada

keluarga
pentingnya
27

pegangan tangan untuk

kamar mandi tangga,
dan trotoar
ae Sarankan

alas

kaki

yang aman
af Mengembangkan cara
untuk

pasien

untuk

berpartisipasi
keselamatan

dalam

kegiatan rekreasi
ag Lembaga

program

lathan rutin fisik yang

meliputi berjalan
ah Tanda tanda posting
untuk

mengingatkan

staf bahwa pasien yang

berisiko tinggi untuk
jatuh
ai Berkolaborasi

degan

anggoa tim kesehatan

lain

untuk

meminimalkan

efek

samping dari

obat

yang

berkontribusi

terhadap
(misalnya,

jatuh
hipotensi

ortostatik dan kiprah

goyah)
aj Memberikan
pengawasan yang ketat
dan

atau

perangkat
28

menahan
bayi

(misalnya,

kursi

dengan

sabuk

pengaman)

ketika

menempatkan

bayi/anak anak muda

pada

permukaan

ditinggikan (misalknya,
meja dan kursi tinggi)
5

Defisiensi
Pengetahuan

NOC

NIC

Knowledge : disease process

Teaching

Knowledge : health behavior

Process

Kriteria Hasil :
a

Pasien

dan

menyatakan
tentang

keluarga
pemahaman

penyakit,

prognosis

dan

disease

Berikan

penilaian

tentang

tingkat

pengetahuan pasien dan

kondisi,

keluarga tentang proses

program

penyakit yang spesifik

pengobatan
b

Jelaskan

patofisiologi

Pasien dan keluarga mampu

dari

melaksanakan prosedur yang

bagaimana

dijelaskan secara benar

berhubungan

Pasien dan keluarga mampu

anatomi dan fisiologi,

menjelaskan

dengan cara yang tepat

kembali

apa

penyait

dan

hal

ini

dengan

yang dijelaskan perawatn/tim c

Gambarkan tanda dan

kesehatan lainnya

gejala

yang

biasa

muncul pada penyakit,

dengan cara yang tepat
d

Gambarkan

proses

penyakit, dengan cara

yang tepat
e

Identifikasi
29

kemungkinan
penyebab, dengan cara
yang tepat
f

Sediakan
pada

informasi
pasien

keluarga

dan
tentang

kondisi, dengan cara

tepat
g

Hindari jaminan yang

kosong

Sediakan bagi keluarga

atau

SO

informasi

tentang
pasien

kemajuan
dengan

cara

yang tepat
i

Diskusikan

bersama

anggota keluarga

dan

tim medis mengenai

peubahan gaya hidup
yang

mungkin

diperlukan

untuk

mencegah

komplikasi

di masa yang akan

datang dan atau proses
pengontrolan penyakit
j

Diskusikan

pilihan

terapi atau penanganan

k. Dukung pasien untuk
mengeksplorasi
mendapatkan

atau
second

opinion dengan cara

30

yang

tepat

atau

diindikasikan
k

Rujuk pasien pada grup

atau

agresi

di

komunitas

lokal,

dengan cara yang tepat

l

Instruksikan
mengenai
gejala
melaporkan
pemberi

pasien

tanda

dan
untuk
pada

perawatan

kesehatan, dengan cara

yang tepat

D. IMPLEMENTASI
1. Implementasi
Pelaksanaan tindakan keperawatan adalah inisiatif dari rencana
tindakan untuk mencapai tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan dimulai
setelah rencana tindakan disusun dan ditujukan pada nursing orders untuk
membantu klien mencapai tujuan yang diharapkan.
Pelaksanaan adalah inisiatif dari rencana tindakan untuk mencapai
tujuan yang spesifik. Tahap pelaksanaan perawatan merupakan tindakan
pemberian asuhan keperawatan yang dilakukan secara nyata untuk membantu
klien mencapai tujuan pada rencana tindakan yang telah dibuat. (Nursalam,
2001 ; 63, dikutip dari Lyer, et.al, 1996)
Hal-hal yang harus diperhatikan ketika melakukan implementasi adalah
intervensi dilaksanakan sesuai dengan rencana setelah dilakukan validasi,
penguasaan keterampilan inter personal, intelektual dan teknikal, intervensi
harus dilakukan dengan cermat dan efisien pada situasi yang tepat, keamanan
31

fisik dan psikologi dilindungi dan dokumentasi keperawatan berupa pencatatan

dan pelaporan. (Gaffar, 1999 ; 65)
Tujuan dari pelaksanaan adalah membantu klien dalam mencapai tujuan
yang telah ditetapkan, yang mencakup peningkatan kesehatan, pencegahan
penyakit, pemulihan kesehatan dan memfasilitasi koping. (Nursalam, 2001 ;
63).
Dalam pelaksanaan tindakan ada tiga tahapan yang harus dilalui yaitu
persiapan, perencanaan dan dokumentasi.
a. Fase persiapan, meliputi:
1) Review tindakan keperawatan
2) Menganalisa pengetahuan dan keterampilan yang diperlukan
3) Mengetahui komplikasi yang mungkin timbul
4) Menentukan dan mempersiapkan peralatan yang diperlukan
5) Persiapan lingkungan yang kondusif
6) Mengidentifikasi aspek hukum dan etik
b. Fase intervensi:
1) Independen: Tindakan yang dilakukan oleh perawat tanpa petunjuk atau
perintah dokter atau tim kesehatan lain.
2) Interdependen: Tindakan perawat yang melakukan kerjasama dengan
tim kesehatan lain (gizi, dokter, laboratorium dll).
3) Dependen: Berhubungan dengan tindakan medis atau menandakan
dimana tindakan medis dilaksanakan
c. Fase dokumentasi
Merupakan suatu pencatatan lengkap dan akurat dari tindakan yang telah
dilaksanakan yang terdiri dari tiga tipe yaitu:
1)

Sources Oriented Records (SOR)

2)

Problem Oriented Records (POR)

3)

Computer Assisted Records (CAR)

(Nursalam, 2001; 53, dikutip dari Griffith, 1986)

E. EVALUASI

32

Evaluasi adalah tindakan intelektual untuk melengkapi proses keperawatan

yang menandakan seberapa jauh diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan
pelaksanaannya sudah berhasil dicapai. Melalui evaluasi memungkinkan perawat
untuk memonitor kealpaan yang terjadi selama tahap pengkajian, analisa,
perencanaan, dan pelaksanaan tindakan. (Nursalam, 2001 ; 71, dikutip dari
Ignatavicius & Bayne, 1994).
Evaluasi sebagai sesuatu yang direncanakan dan perbandingan yang
sistematik pada status kesehatan klien. (Nursalam, 2001 ; 71, dikutip dari Griffith
dan Christensen, 1986)
Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien mencapai tujuan.
Hal ini bisa dilaksanakan dengan melaksanakan hubungan dengan klien
berdasarkan respon klien terhadap tindakan keperawatan yang diberikan, sehingga
perawat dapat mengambil keputusan :
a. Mengakhiri rencana tindakan keperawatan (klien telah mencapai tujuan yang
ditetapkan).
b. Memodifikasi rencana tindakan keperawatan (klien mengalami kesulitan
untuk mencapai tujuan).
c. Meneruskan rencana tindakan keperawatan (klien memerlukan waktu yang
lebih lama untuk mencapai tujuan).(Nursalam, 2001 ; 71, dikutip dari Iyer et.
al, 1996)
Ada 2 komponen untuk mengevaluasi kualitas tindakan keperawatan yaitu :
a. Proses (Formatif)
Adalah evaluasi yang dilaksanakan segera setelah perencanaan keperawatan
dilaksanakan untuk membantu keefektifan terhadap tindakan.
b. Hasil (Sumatif)
Adalah evaluasi yang dapat dilihat pada perubahan perilaku atau status
kesehatan klien pada akhir tindakan perawatan klien.
(Nursalam, 2001 ; 74, dikutip dari Iyer et. al, 1996)
Komponen evaluasi dapat dibagi menjadi 5 yaitu:
a. Menentukan kriteria, standar dan pertanyaan evaluasi.
33

b. Mengumpulkan data mengenai keadaan klien terbaru.

c. Menganalisa dan membandingkan data terhadap kriteria dan standar.
d. Merangkum hasil dan membuat kesimpulan.
e. Melaksanakan tindakan yang sesuai berdasarkan kesimpulan.
( Nursalam, 2001 ; 74, dikutip dari Pinnell & Meneses, 1986 )

34

DAFTAR PUSTAKA
Anonim. 2013. Bab II Tinjauan Pustaka. (Online). Available.
http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/27273/4/Chapter%20II.pdf. Diakses
pada tanggal 4 Oktober 2015 pukul 16.45 WITA
Anonim. 2012. Bab II Konsep Dasar. (Online). Available :
http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/104/jtptunimus-gdl-mardiyanig-5185-2bab2.pdf Diakses pada tanggal 27 Oktober 2015 pukul 23.15 WITA
Amin HN, Hardhi K. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis
dan NANDA NIC-NOC Jilid 3. Yogyakarta : Mediaction
Nursalam, dkk. 2005. Asuhan Keperawatan Bayi dan Anak. Jakarta : Salemba medika
Riyadi, Sujono. 2009. Asuhan Keperawatan pada Anak. Yogyakarta : Graha Ilmu
Ridha, H. Nabiel. 2014. Buku Ajar Keperawatan Anak. Yogyakarta : Pustaka Pelaja

35

36