STATUS RESPONSI

Oleh:
Indah Fitriani C11.04.2002
Dani Farid A C11.04.0035
I. Keterangan umum
Nama
Jenis kelamin
Umur
Pekerjaan
Pendidikan
Status pernikahan
Tanggal masuk RS
Tanggal pemeriksaan

: Tn. D
: Pria
: 49 tahun
: Tidak bekerja
: SLTA
: Menikah
: 15 November 2005
: 17 November 2005

II. Keluhan utama

Mencret
III. Anamnesis khusus (autoanamnesis, 17 November 2005)
Sejak 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, penderita mengeluh BAB mencret
sebanyak 5-6 kali dalam sehari. Jumlah kadang banyak, kadang sedikit, berwarna kuning,
encer, tanpa disertai darah maupun lendir. Mencret disertai dengan mual-mual dan muntah
sebanyak 2-3 kali dalam sehari berisi cairan dan sisa makanan, tanpa disertai darah. Keluhan
disertai perut yang terasa mulas, badan yang terasa lemah dan nafsu makan berkurang. Perut
dirasakan agak kembung, namun tidak ada keluhan perut membesar. Penderita tidak merasa
panas badan. Keluhan mata berwarna kuning dan BAK berwarna coklat seperti air teh pekat
ada, namun tidak diperhatikan sejak kapan (hanya dikatakan bersamaan dengan mencret).
Tidak ada keluhan BAK menjadi jarang atau berkurang.
Riwayat adanya batuk-batuk lama, batuk berdarah, sering keringat malam tidak ada.
Keluhan panas badan lama yang hilang timbul dan penurunan berat badan ada, namun tidak
diukur.
Tidak ada riwayat sering sulit BAB atau sering BAB mencret. Tidak ada benjolan data
BAB atau BAB berdarah menetes-netes. Riwayat dirawat di RS atau operasi di perut
sebelumnya tidak ada.
Empat tahun sebelum masuk rumah sakit, penderita diketahui menderita hepatitis C
saat pemeriksaan kesehatan untuk melamar pekerjaan. Penyakit serupa dalam keluarga tidak
ada. Penderita tidak memiliki riwayat meminum alkohol, transfusi darah, pakai jarum suntik
bergantian, maupun pembuatan tatto jarum sebelumnya. Tidak ada keluhan perut membesar
maupun bengkak di kaki. Tidak ada riwayat BAB hitam atau muntah berwarna hitam. Tidak
ada riwayat BAB mencret yang lama sebelumnya. Tidak ada riwayat batuk lama atau batuk
berdarah, maupun sering keringat malam. Tidak ada riwayat kontak dengan penderita batuk
lama atau batuk berdarah atau menderita penyakit paru maupun mendapat pengobatan yang
menyebabkan kencing berwarna merah.
IV. Keterangan tambahan
Penderita telah dirawat selama 2 hari di R.13, telah mendapat pengobatan berupa :
Bedrest, infuse dextrose 5%, Ciprofloxacin 2x500 mg per oral dan Omeprazole 1x20 mg IV.

V. Pemeriksaan fisik (17 November 2005)

A. Kesan umum
1. Keadaan umum
Kesan sakit
Kesadaran
Gizi
2. Tanda vital
Tekanan darah
Nadi=HR
Respirasi
Suhu

: tampak sakit sedang

: kompos mentis
: kurang
: 130/70 mmHg
: 80 x/menit, irama regular, tipe equal, isi cukup
: frekuensi 24x/menit, tidak cepat dan tidak dalam, corak
pernapasan thorakoabdominal
: 36,2C

B. Pemeriksaan khusus
1. Kepala
Rambut
: hitam, tidak kusam, tidak rontok
Mata
: konjungtiva tidak anemis, sklera ikterik (kuning tua)
Pupil bulat isokor ODS 3 mm, RC +/+
Telinga
: tidak ada kelainan
Hidung
: pernapasan cuping hidung (-), sekret (-)
Bibir
: sianosis perioral (-), mukosa kering
Lidah
: basah, frenulum linguae ikterik
2. Leher
Kulit
: spider naevi (-), ikterik (-)
JVP
: 5+2 cm H20
KGB
: tidak teraba
Trakea
: di tengah
3. Thoraks
Thoraks depan
a. Inspeksi
Bentuk umum
: simetris
Pergerakan
: simetris
Spider naevi
: (-)
Alopecia pectoralis
: (-)
Gynaecomasti
: (-)
Ictus cordis
: tak tampak
b. Palpasi
Ictus cordis
: teraba di ICS V linea mid clavicularis sinistra, tidak
kuat angkat, thrill (-)
Vokal fremitus
: kiri=kanan
c. Perkusi
Batas Paru-Hepar
: ICS V kanan, peranjakan 2 cm
Paru-paru
: sonor, kiri=kanan
Jantung
: batas kanan : linea sternalis dextra
batas kiri : linea mid clavicularis sinistra
batas atas : ICS 3 sinistra
d. Auskultasi
Paru-paru
: vokal resonans normal kiri=kanan

vesicular breath sound kiri=kanan

ronkhi -/-, wheezing -/4. Abdomen
a. Inspeksi
Bentuk
: datar
Umbilikus
: tidak menonjol
Kulit
: venektasi (-), ikterik (-)
b. Palpasi
Dinding perut
: lembut
Turgor
: cukup
Nyeri tekan
: (-)
Hepar
: tidak teraba
Lien
: tidak teraba
Fenomena adonan roti : (-)
c. Perkusi
Ruang traube
: kosong
Pekak samping
: (-)
Pekak pindah
: (-)
Fenomena papan catur : (+)
d. Auskultasi
Bising usus
: meningkat
5. Ekstremitas
Superior

Inferior

: akral hangat, kulit kering

spider naevi (-)
palmar eritem +/+
liver nail +/+
clubbing (-)
flapping tremor (-)
edema (-)
: akral hangat
liver nail +/+
clubbing (-)
edema (-)
KGB inguinal tidak teraba