BAB II

STATUS PASIEN
A.

ANAMNESIS
1. Identitas Penderita
Nama
Umur
Jenis Kelamin
BB
TB
Alamat
Status Perkawinan
Agama
Tanggal Masuk
No RM
2. Keluhan Utama

: Ny. N
: 31 tahun
: Perempuan
: 49 kg
: 157 cm
: Mojogedang, Karanganyar
: Kawin
: Islam
: 14 Oktober 2015 pukul 18.00
: 01316940

Perdarahan dari jalan lahir

3. Riwayat Penyakit Sekarang
Seorang G3P1A1 usia 31 tahun datang rujukan dari RSUD
Karanganyar dengan keterangan G3P1A1 usia kehamilan 33+6 minggu
dengan suspek IUFD dan riwayat SC. Pasien pertama kali datang ke
fasilitas kesehatan karena keluhan perdarahan dari jalan lahir sejak 1 jam
SMRS. Darah yang keluar berwarna merah kehitaman. Kenceng-kenceng
teratur sudah dirasakan oleh pasien. Nyeri Perut (+) yang dirasakan terusmenerus sejak 1 hari SMRS, air kawah belum dirasakan keluar, gerakan
janin tidak dirasakan oleh pasien sejak kurang lebih 6 jam SMRS. Mual
muntah disangkal, BAB dan BAK dalam baas normal.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa
Riwayat perdarahan saat hamil
Riwayat hipertensi
Riwayat diabetes mellitus
Riwayat sakit ginjal
Riwayat penyakit jantung
Riwayat asma
Riwayat alergi obat/makanan
5. Riwayat Haid
Menarche
Lama menstruasi
Siklus menstruasi

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: 13 tahun
: 5-7 hari
: 28 hari
1

6. Riwayat Obstetri
Hamil I: Anak laki-laki usia 5,5 tahun, lahir SC atas indikasi sungsang di
RS Sragen
Hamil II: abortus 2 tahun yang lalu
Hamil III: saat ini
HPHT : 19 Februari 2015
HPL : 26 November 2015
UK
: 33+6 minggu
7. Riwayat Perkawinan
Menikah 1x, telah menikah sejak berusia 17 tahun
8. Riwayat KB
Disangkal
B.
PEMERIKSAAN FISIK
1.
Status Generalis
a. Keadaan Umum
: Sedang, compos mentis, gizi kesan cukup
b. Tanda Vital
:
Tensi
: 150/100 mmHg
Nadi
: 98 x / menit
Respiratory Rate
: 22 x/menit
Suhu
: 36,70 C
VAS : 4
c. Kepala
: mesocephal
d. Mata
: conjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-)
e. THT
: discharge (-/-)
f. Leher
: kelenjar getah bening tidak membesar
g. Thorax
:
1) Cor
Inspeksi
: ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi
: batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi
: BJ I-II intensitas normal, reguler, bising (-)
2) Pulmo
Inspeksi
: pengembangan dada kanan = kiri
Palpasi
: fremitus raba dada kanan = kiri
Perkusi
: sonor // sonor
Auskultasi
: suara dasar vesikuler (+/+), suara napas tambahan
(-/-), wheezing (-)
h. Abdomen
:
Inspeksi
: striae gravidarum (-)
Auskultasi
: bising usus (+) normal
Palpasi
: distended, nyeri tekan (+), janin sukar dievaluasi,

i.

Perkusi
Genital

His sukar dievaluasi, DJJ (-)

: timpani
: Inspekulo: v/u tenang, dinding vagina dbn, portio

licin utuh, OUE tampak darah merah kehitaman (+), discharge (-)
2

VT: v/u tenang, dinding vagina dbn, portio mendatar, pembukaan 2

cm, effacement 25%, kepala janin turun di Hodge I-II, KK (+),
penunjuk belum dapat dinilai, AK(-), STLD (+)
j. Rectal Toucher : TMSA dbn, ampula recti tidak kolaps, darah (-),
discharge (-)

k. Ekstremitas
oedema
C.

:
akral dingin
-

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium Darah (14 Oktober 2015 18.30)
Hemoglobin
: 6,3 gr/dl
Hematokrit
: 19 %
Hitung Eritrosit
: 2,47 x 106/ul
Hitung Leukosit
: 22,2 x 103/ul
Hitung Trombosit
: 42 x 103/ul
PT
: 31,0 detik
APTT
: 39,1 detik
GDS
: 137 mg/dl
SGOT
: 26 u/L
SGPT
: 8 u/L
Albumin
: 2,7 g/dl
Creatinine
: 1,3 mg/dl
Ureum
: 23 mg/dl
LDH
: 707 u/L
HbsAg
: Reaktif
2.
Laboratorium Urin (14 Oktober 2015)
Proteinuria kualitatif : +3
1.

3.

D.

USG (14 Oktober 2015 18.15)

Tampak janin tunggal IU, memanjang, preskep, puka, DJJ (-)
FB, RPD 9,04, AC 31,20, FL 6,26, EFBW: 2511
Plasenta insersi di corpus, separasi plasenta sulit dievaluasi
Air ketuban kesan cukup
Saat ini janin dalam keadaan IUFD
SIMPULAN
Seorang G3P1A1 usia 31 tahun datang rujukan dari RSUD Karanganyar

dengan keterangan G3P1A1 usia kehamilan 33+6 minggu dengan suspek IUFD
dan riwayat SC. Pasien pertama kali datang ke fasilitas kesehatan karena
3

keluhan perdarahan dari jalan lahir sejak 1 jam SMRS. Darah yang keluar
berwarna merah kehitaman. Kenceng-kenceng teratur sudah dirasakan oleh
pasien. Nyeri Perut (+) yang dirasakan terus-menerus sejak 1 hari SMRS, air
kawah belum dirasakan keluar, gerakan janin tidak dirasakan oleh pasien sejak
kurang lebih 6 jam SMRS. Mual muntah disangkal, BAB dan BAK dalam
batas normal. Riwayat hipertensi disangkal, riwayat SC 5 tahun yang lalu.
Riwayat perdarahan selama kehamilan disangkal.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan

darah

150/100,

konjungtiva anemis dan abdomen distended yang disertai nyeri tekan pada
seluruh lapang perut, DJJ (-). Pada pemeriksaan inspekulo didapatkan OUE
terdapat darah berwarna merah kehitaman. Dari pemeriksaan vaginal toucher
didapatkan portio mendatar, pembukaan 2 cm, effacement 25%, kepala janin
turun di Hodge I-II, KK (+), STLD (+). Hasil pemeriksaan lab darah
didapatkan anemia (Hb=6,9), leukositosis (22,2 x 103/ul), trombositopenia (42
x 103/ul), hipoalbumin (2,7 g/dl), dan peningkatan serum laktat dehidrogenase
(707 u/L). SGOT SGPT dalam batas normal. Pemeriksaan protein urin
didapatkan hasil +3. Pemeriksaan USG didapatkan janin tunggal IU preskep,
DJJ (-), separasi plasenta sulit dievaluasi, kesan janin dalam keadaan IUFD.
E.

DIAGNOSIS AWAL
PEB, partial HELLP syndrome, solutio plasenta, IUFD, pada multigravida
hamil preterm dalam persalinan kala I fase laten dengan anemia (6,3),
trombositopenia (42) leukositosis (22), dan riwayat SC 5 tahun yang lalu.

F.

PROGNOSIS
Jelek

G.
1.
a.
b.
c.
d.
e.
2.
3.
4.
5.
6.

TERAPI
Protap PEB:
O2 3 lpm
Infus RL 12 tpm
Inj. MgSO4 20 mg (initial dose 4 g, maintenance dose 1 gr/1 jam)
Nifedipine 3x10 mg jika TD > 160/100 mmHg
Pasang DC BC ketat
SCTP emergency
Transfusi PRC s/d Hb >10
Transfusi TC 4 kolf
Informed consent
Konsul anestesi
4