1.

Definisi
Kanker adalah sekelompok penyakit yang menyebabkan sel dalam tubuh
berubah dan tumbuh di luar kontrol. Kebanyakan tipe sel kanker akhirnya akan
membentuk benjolan atau massa yang disebut tumor, dan diberi nama sesuai
dengan bagian tubuh dimana tumor tersebut berasal. Kanker payudara mulai
terbentuk di dalam jaringan payudara yang tersusun dari kelenjar-kelenjar untuk
memproduksi

susu

yang

disebut

sebagai

lobulus,

dan

duktus

yang

menghubungkan lobulus dengan puting susu. Selain itu payudara juga tersusun
dari jaringan lemak, jaringan ikat, dan jaringan limfa.1
2. Epidemiologi
Karsinoma mamma atau kanker payudara merupakan kanker solid yang
mempunyai insiden tertinggi di negara barat atau maju. Di Indonesia, kanker
payudara merupakan kanker dengan insiden tertinggi nomor dua setelah kanker
leher rahim. Angka kejadian kanker payudara di Amerika Serikat 27/100.000 dan
diperkirakan terdapat lebih dari 200.000 kasus baru per tahun dengan angka
kematian lebih dari 40.000 kasus per tahun. Berdasarkan registrasi berbasis
patologi, angka insiden relatif di Indonesia adalah 11,5%.2
3. Anatomi Payudara
Payudara dewasa normalnya terletak di hemithoraks kanan dan kiri dengan
dasarnya terletak dari kira-kira iga kedua sampai iga keenam. Bagian medial
payudara mencapai pinggir sternum dan di lateral sejajar garis aksilaris anterior.
Payudara meluas ke atas melalui suatu ekor aksila berbentuk piramid. Payudara
terletak di atas lapisan fascia otot pektoralis mayor pada dua pertiga superomedial
dan otot seratus anterior pada sepertiga lateral bawah. Pada 15% kasus jaringan
payudara meluas ke bawah garis tepi iga dan 2% melewati pinggir anterior otot
latissimus dorsi.3
Payudara yang asimetri sering dijumpai diantara wanita normal dan penderita
tidak begitu menyadarinya atau mungkin menerimanya sebagai variasi normal.
Setengah wanita mempunyai perbedaan volume 10% antara payudara kiri dan

kanan dan seperempatnya dengan perbedaan 20%. Payudara kiri selalu lebih besar
dibanding yang sebelah kanan.3
Payudara terdiri dari berbagai struktur yaitu parenkim epitelial, jaringan
lemak, pembuluh darah, saraf, dan saluran getah bening serta otot dan fascia.
Parenkim epitelial dibentuk oleh kurang lebih 15-20 lobus. Masing masing
lobus dialiri oleh sistem duktus dari sinus laktiferous (bila distensi mempunyai
diameter 5 8 mm) terbuka pada nipel, dan masing-masing sinus menerima suatu
duktus lobulus dengan diameter 2 mm atau kurang. Di dalam lobus terdapat 40
atau lebih lobulus. Satu lobulus mempunyai diameter 23 mm dan dapat terlihat
dengan mata telanjang. Masing-masing lobulus mengandung 10 sampai 100
alveoli (acini) yang merupakan unit dasar sekretori. Payudara dibungkus oleh
fascia pektoralis superfisialis yang bagian anterior dan posteriornya dihubungkan
oleh ligamentum Cooper sebagai penyangga.4,5

A Ductus
B Lobulus
C Sinus lactiferous
D Puting susu (nipple)
E Jaringan lemak
F Otot pectoralis mayor
G Tulang Iga
Pembesaran:
A sel normal
B membrane basal

Gambar 1 Anatomi Payudara

C lumen (saluran tengah)

Vaskularisasi Payudara6
a. Arteri
Payudara mendapat perdarahan dari:
1

Cabang-cabang perforantes a. mammaria interna yang memperdarahi tepi

medial glandula mammae

Rami pektoralis a. thorakoakromialis yang memperdarahi glandula mammae

bagian dalam (deep surface)

A. thorakalis lateralis (a. mammaria eksterna) yang memperdarahi bagian

lateral payudara
Pembuluh darah lain yang juga penting artinya meskipun tidak memperdarahi

glandula mammae adalah a. thorakodorsalis. Pada tindakan radikal mastektomi

perdarahan yang terjadi akibat putusnya arteri ini sulit dikontrol sehingga daerah
ini dinamakan the bloody angle.
b Vena
Pada daerah payudara terdapat tiga grup vena yaitu:
1
2

Cabang cabang perforantes v. mammaria interna

Cabang-cabang v. aksilaris
a v. thorako-akromialis
b v. thorako-dorsalis
c v. thorako lateralis
Vena-vena kecil yang bermuara pada v.interkostalis
Vena interkostalis bermuara pada v. vertebralis kemudian bermuara pada v.
azygos (melalui vena-vena ini metastase dapat langsung terjadi di paru).

Persarafan Payudara7
Kulit payudara dipersarafi oleh cabang pleksus servikalis dan n. interkostalis
sedangkan jaringan glandula mammae sendiri dipersarafi oleh sistem simpatis.
Persarafan sensoris di bagian superior dan lateral berasal dari nervus
supraklavikular (C3 dan C4) dari cabang lateral nervus interkostal torasik (34 ).

Bagian medial payudara dipersarafi oleh cabang anterior nervus interkostal

torasik. Kuadran lateral atas payudara dipersarafi terutama oleh nervus
interkostobrakialis ( C8 dan T1 ).
Pada mastektomi dengan diseksi aksila n. interkostobrakialis dan n. kutaneus
brakius madialis yang mengurus sensibilitas daerah aksila dan bagian medial
lengan atas sedapat mungkin dipertahankan agar tidak terjadi mati rasa di daerah
tersebut.
Sistem Limfatik Payudara3,5
a.

Pembuluh

getah

bening
1.

Pembuluh getah bening aksila

2.

Pembuluh getah bening mamaria intena

3.

Pembuluh getah bening di daerah tepi medial kuadran medial

bawah payudara

b.

Kelenjar getah bening

aksila
Terdapat beberapa grup kelenjar getah bening aksila:

1.

Kelenjar getah bening mammaria eksterna

Grup ini dibagi dalam dua kelompok:

i.

Kelompok

superior

setinggi

interkostal II-III
ii.

Kelompok inferior setinggi interkostal IV-VI

2.

Kelenjar getah bening skapula

3.

Kelenjar getah bening sentral (central nodes)

Kelenjar getah bening ini merupakan kelenjar aksila yang terbesar dan
terbanyak jumlahnya, terletak di dalam jaringan lemak di pusat ketiak. Beberapa
di antaranya terletak sangat superfisial di bawah kulit dan fascia kira-kira pada
pertengahan lipat ketiak sehingga relatif paling mudah diraba.

Gambar 2 Sistem Limfatik Payudara

Metastasis Kanker Payudara

Metastasis kanker payudara dapat terjadi melalui dua jalan:
a.

Metastasis

melalui

sistem vena
Melalui sistem vena kanker payudara dapat bermetastasis ke paru-paru,
vertebra, dan organ-organ lain. V. mammaria interna merupakan jalan utama
metastasis kanker payudara ke paru-paru melalui sistem vena sedangkan
metastasis ke vertebra terjadi melalui vena-vena kecil yang bermuara ke
v.interkostalis yang selanjutnya bermuara ke dalam v. Vertebralis.
b.

Metastasis

melalui

sistem limfe
Metastasis melalui sistem limfe pertama kali akan mengenai KGB regional
terutama KGB aksila. KGB sentral (central nodes) merupakan KGB aksila yang
paling sering (90%) terkena metastasis sedangkan KGB mammaria eksterna
adalah yang paling jarang terkena. Kanker payudara juga dapat bermetastasis ke
KGB aksila kontralateral tapi jalannya masih belum jelas, diduga melalui deep
lymphatic fascial plexus di bawah payudara kontralateral melalui kolateral

limfatik. Jalur ini menjelaskan mengapa bisa terjadi metastasis ke kelenjar

aksila kontralateral tanpa metastasis ke payudara kontralateral.
Metastasis ke KGB supraklavikula dapat terjadi secara langsung maupun
tidak langsung. Penyebaran langsung yaitu melalui kelenjar subklavikula tanpa
melalui sentinel nodes. Penyebaran tidak langsung melalui sentinel nodes yang
terletak di sekitar grand central limfatik terminus yang menyebabkan stasis
aliran limfe sehingga terjadi aliran balik menuju ke KGB supraklavikula.
Metastasis ke hepar selain melalui sistem vena dapat juga terjadi melalui sistem
limfe. Keadaan ini dapat terjadi bila tumor primer terletak di tepi medial bagian
bawah payudara dan terjadi metastasis ke kelenjar preperikardial. Selanjutnya
terjadi stasis aliran limfe yang berakibat adanya aliran balik limfe ke hepar.

4.

Etiologi Kanker Payudara

Kanker payudara merupakan hasil dari mutasi pada salah satu atau beberapa

gen. Dua di antaranya terletak pada kromosom 17. Gen yang paling berpengaruh
disebut dengan BRCA-1 (pada lokus 17q21), yang lainnya adalah gen p53 (pada
lokus 17p13). Gen ketiga adalah BRCA-2 yang terletak pada kromosom 13. Gen
keempat yang juga terlibat adalah gen reseptor androgen pada kromosom Y.
Mutasi gen ini berhubungan dengan insiden kanker payudara pada pria. Etiologi
kanker payudara masih belum diketahui dengan pasti hingga sekarang namun
yang paling diyakini sebagai penyebab adalah paparan terhadap mutagen.
Mutagen ini bisa berupa mutagen endogen yaitu radikal bebas seperti lipid
peroksidase dan malondyaldehida (MDA) juga mutagen eksogen yaitu radiasi.
Virus juga diduga sebagai penyebab namun belum dapat dibuktikan pada
manusia.8

5.

Faktor Resiko Kanker Payudara

Saat ini, penyebab pasti kanker payudara belum diketahui secara pasti, namun

berbagai penelitian dan pengumpulan bukti-bukti epidemiologi telah dilakukan

untuk mencari tahu faktor-faktor yang meningkatkan risiko terkena kanker

payudara. Berbagai faktor itu antara lain :
a. Usia
Kanker payudara jarang dijumpai pada usia di bawah 30 tahun tapi
insidennya meningkat tajam hingga usia sekitar 50 tahun (30,35%). Setelah usia
50 tahun frekuensinya tetap meningkat tapi perlahan. Perbedaan insiden
berdasarkan usia ini diinterpretasikan sebagai efek dari hormon ovarium pada
perkembangan penyakit.
Sekitar 1 hingga 8 kejadian kanker payudara yang invasif ditemukan pada
wanita yang lebih muda dari usia 45 tahun, sedangkan 2 hingga 3 kejadian
ditemukan pada wanita berusia 55 tahun keatas.9
b.

Geografi
Insiden kanker payudara sangat bervariasi di antara negara-negara diseluruh

dunia. Wanita asian-hispanic memiliki risiko kejadian kanker payudara yang lebih
rendah daripada wanita afican-american. Angka kejadian kanker payudara di
Amerika Utara sekitar lima kali lebih tinggi daripada di Jepang. Bahkan di dalam
satu negara insiden kanker payudara berbeda-beda. Misalnya di Israel, keturunan
Jews mempunyai risiko empat kali lebih tinggi daripada non-Jews dan di Italia
terdapat perbedaan angka kejadian sekitar dua kali lipat antara daerah utara dan
selatan. Variasi geografis ini lebih disebabkan oleh faktor lingkungan daripada
genetik karena penduduk yang bermigrasi dari negara berisiko rendah ke negara
berisiko tinggi mengalami peningkatan frekuensi kanker payudara.3
c. Jenis kelamin
Kanker payudara 100 kali lebih sering terjadi pada perempuan daripada lakilaki. Alasan utamanya adalah karena pada wanita, sel-sel pada payudara lebih
sering terekspose oleh hormon-hormon estrogen dan progesteron yang
mempengaruhi peertumuhan sel-sel pada payudara.9 Angka kejadian kanker
payudara pada laki-laki hanya 1 %.1

d. Menstruasi
Menarche pada usia dini dan menopause yang terlambat dapat meningkatkan
risiko kanker payudara. Menarche sebelum usia 12 tahun mempunyai risiko
kanker payudara 20% lebih besar dari menarche setelah usia 15 tahun. Risiko
kanker payudara berkurang sekitar setengahnya jika menopause terjadi sebelum
usia 45 tahun dibandingkan jika menopause terjadi setelah usia 55 tahun. Hal ini
mungkin disebabkan karena eksposure hormon estrogen dan progesterone yang
berkepanjangan yang mempengaruhi pertumbuhan sel-sel payudara.9
e. Reproduksi
Status reproduksi juga mempengaruhi risiko terkena kanker payudara. Wanita
yang tidak pernah melahirkan (nullipara) atau yang pertama kali melahirkan anak
pada usia lebih dari 31 tahun mempunyai risiko tiga hingga empat kali lebih besar
dibandingkan perempuan yang melahirkan anak pertamanya sebelum berusia 18
tahun. Wanita yang mempunyai banyak anak (multipara) diasosiasikan dengan
berkurangnya risiko kanker payudara, tentunya setelah memperhitungkan usia saat
melahirkan anak pertama. Menyusui lebih lama juga dianggap dapat menurunkan
risiko kanker payudara.1,5
f.

Diet
Perbedaan insiden kanker payudara di berbagai belahan dunia menunjukkan

bahwa diet mungkin memegang peranan penting dalam perkembangan kanker

payudara. Bukti-bukti yang ada menyebutkan bahwa tingginya konsumsi kalori,
lemak, daging dan alkohol dapat meningkatkan risiko sedangkan tingginya
konsumsi serat, sayur, buah, vitamin dan phytoestrogens dapat menurunkan risiko.
Diet di negara-negara Barat biasanya mengandung lemak dan gula yang tinggi
sedangkan di Asia dan negara yang belum berkembang dietnya lebih banyak
mengandung vitamin dan serat. Wanita-wanita dari negara Barat mempunyai
risiko terkena kanker payudara enam kali lebih tinggi dibandingkan wanita-wanita

Asia dan negara berkembang lainnya. Risiko ini akan berubah jika penduduk dari
negara berisiko rendah migrasi ke negara berisiko tinggi dan mengadaptasi pola
makan di negara tersebut. Meskipun demikian pengaruh diet pada insiden kanker
payudara tampaknya terjadi pada usia muda seperti anak-anak dan remaja. Tidak
ada data yang membuktikan bahwa perubahan pola makan dari diet tinggi lemak
ke diet rendah lemak pada usia pertengahan dan tua dapat menurunkan risiko
kanker payudara.1
g. Ukuran tubuh
Ukuran tubuh yang mencerminkan status gizi dan pola makan dengan
sendirinya dapat mempengaruhi risiko terkena kanker payudara. Usia terjadinya
menarche sangat dipengaruhi oleh ukuran tubuh dengan demikian gizi pada masa
anak-anak akan mempengaruhi pada usia berapa menarche terjadi. Tinggi badan
yang lebih

yang juga ditentukan oleh keadaan nutrisi diteliti dapat sedikit

meningkatkan risiko kanker payudara terutama setelah menopause. Pada usia

dewasa, tubuh yang kurus dapat meningkatkan risiko kanker payudara sebelum
menopause sedangkan obesitas dapat meningkatkan risiko sesudah menopause.
Lemak tubuh adalah situs konversi androstenedione menjadi oestradiol, satusatunya sumber endogenik estrogen setelah menopause, mungkin inilah yang
memediasi efek berat badan terhadap risiko kanker payudara pada wanita postmenopause.3
h. Riwayat keluarga
Insiden orang-orang dalam satu keluarga besar terkena kanker payudara
terjadi pada sekitar 18% kasus, 5% di antaranya benar-benar diwarisi secara
familial berdasarkan analisis pedigree. Dengan demikian individu yang memiliki
riwayat keluarga kanker payudara berisiko tinggi untuk terkena kanker payudara.
Tingginya risiko ini dipengaruhi oleh jumlah anggota keluarga yang menderita
kanker payudara, sejak usia berapa mereka menderita kanker dan hubungan
mereka terhadap individu tersebut. Risiko kanker payudara meningkat kira-kira
dua kali pada anak perempuan yang ibunya menderita kanker dan pada wanita
yang saudara perempuannya menderita kanker. Kanker familial ini cenderung

terjadi pada usia lebih muda dan bilateral. Peningkatan risiko sebagian besar
disebabkan oleh pewarisan gen-gen yang mempredisposisi kanker payudara. Pada
keluarga berisiko tinggi, dengan empat atau lebih anggota keluarga terkena kanker
payudara, 33% di antaranya mengalami mutasi BRCA-1. Suatu studi populasi
menemukan mutasi BRCA-1 pada 12 dari 193 wanita (6,2%) yang terkena kanker
payudara sebelum usia 35 tahun dan pada 15 dari 208 wanita (7,2%) dengan
riwayat kanker payudara pada anggota keluarga tingkat pertama (first-degree
relatives). Kanker payudara familial juga sering berhubungan dengan keganasan
pada organ lain seperti colon, ovarium dan uterus.5
i. Hormon
Faktor menstruasi dan reproduksi yang telah dijelaskan sebelumnya
menunjukkan peran hormon seks dalam perkembangan kanker payudara. Hormon
seks mempengaruhi proliferasi sel-sel dan jaringan payudara serta meningkatkan
karsinogenesis

payudara

pada

hewan

percobaan,

namun

bukti-bukti

epidemiologisnya pada manusia masih merupakan konflik. Mungkin hal ini

disebabkan oleh kesulitan dalam pengukurannya. Sebuah studi populasi pada
wanita postmenopause yang berasal dari negara berisiko tinggi menunjukkan level
serum oestradiol rata-rata sekitar 20% lebih tinggi daripada wanita-wanita yang
berasal dari negara berisiko rendah. Studi case-control lain menunjukkan wanita
dengan kanker payudara mempunyai level progesterone yang lebih tinggi dari
kelompok kontrol pada analisis yang terbatas pada saat ovulasi. Prolactin adalah
mitogen dalam jaringan payudara dan merupakan hormon yang penting untuk
perkembangan tumor payudara pada hewan percobaan tapi perannya pada kanker
payudara manusia belum jelas. Meskipun demikian terdapat bukti-bukti yang
meyakinkan bahwa level prolaktin dipengaruhi oleh sejumlah even yang juga
mempengaruhi risiko kanker payudara. Selain hormon seks endogen, hormon seks
eksogen seperti terapi pengganti hormon dan kontrasepsi oral juga dianggap
berpengaruh terhadap risiko kanker payudara. Terapi pengganti hormon
meningkatkan risiko kanker payudara pada orang-orang yang baru atau sedang
menggunakan (dalam jangka waktu lima tahun). Risiko meningkat sekitar 2%

untuk setiap satu tahun penggunaan. Kontrasepsi oral juga dikatakan dapat
meningkatkan risiko bila digunakan jangka panjang. Pada penelitian terbukti
kontrasepsi oral hanya sedikit meningkatkan risiko kanker payudara yaitu sebesar
1,24% pada orang yang sedang menggunakan dan sebesar 1,16% pada orang yang
telah berhenti menggunakan 1-4 tahun sebelumnya.1
j.

Radiasi
Pada hewan percobaan terbukti adanya peranan sinar radiasi sebagai faktor

penyebab kanker payudara. Dari penelitian epidemiologi setelah ledakan bom

atom atau penelitian pada orang setelah pajanan sinar rontgen, perana sinar
ionisai sebagai faktor penyebab pada manusia lebih jelas.2

6.
a.

Diagnosis Kanker Payudara

Anamnesis
Anamnesis dimulai dengan pencatatan identitas penderita secara lengkap

dilanjutkan dengan keluhan utama. Keluhan utama penderita dapat berupa: adanya
benjolan pada payudara; rasa nyeri; keluar cairan dari puting susu; retraksi puting
susu; adanya ekzema di sekitar areola; keluhan kulit berupa dimpling, venektasi,
ulserasi atau adanya peau dorange; adanya benjolan di ketiak; edema lengan dan
tanda metastasis jauh misalnya nyeri tulang (vertebrae, femur), rasa penuh di ulu
hati, batuk, sesak, dan sakit kepala hebat.2,3,6,8
Benjolan payudara dapat dideteksi pada 90% pasien dengan kanker payudara
dan merupakan tanda yang paling umum. Benjolan kanker cenderung soliter,
unilateral, padat, keras, ireguler, tidak dapat digerakkan (nonmobile), cepat
membesar dan tidak nyeri. Cairan yang keluar secara spontan dari puting susu
(nipple discharge) adalah tanda kedua yang paling umum dari kanker payudara.
Karakter nipple discharge dapat membantu menegakkan diagnosis. Cairan seperti
susu menandakan galaktore, cairan purulen disebabkan oleh infeksi, dan cairan
multiwarna atau lengket menandakan ektasia duktus (comedomastitis). Cairan

serous, serosanguinus, berdarah atau seperti air mungkin menandakan papiloma

(80%) atau karsinoma intraduktal (20%).6
Selain itu juga perlu ditanyakan mengenai pengaruh siklus menstruasi
terhadap keluhan tumor; menstruasi pertama pada usia berapa; bila sudah
menopause, pada usia berapa; usia saat pertama kali melahirkan anak; menyusui
atau tidak; riwayat kanker payudara atau kanker lainnya dalam keluarga; riwayat
pemakaian obat-obat hormonal; riwayat operasi tumor payudara atau tumor
ginekologik; dan riwayat radiasi di daerah dada. Faktor-faktor risiko ini perlu
ditanyakan agar dokter dapat mempertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan
mamografi pada penderita yang berisiko tinggi, dan bagi pasien agar lebih
waspada dan rutin melakukan pemeriksaan payudara sendiri. Keluhan pasien di
organ lain yang berhubungan dengan metastasis perlu ditanyakan seperti batuk,
sesak, rasa penuh di ulu hati, nyeri tulang, dan sakit kepala hebat. Tanda-tanda
umum tentang nafsu makan dan penurunan berat badan juga perlu ditanyakan.7
b. Pemeriksaan Fisik
Pada status generalis, selain tanda vital perlu juga diperiksa performance
status penderita. Karena payudara dipengaruhi oleh faktor hormonal antara lain
estrogen dan progesteron maka sebaiknya pemeriksaan payudara dilakukan saat
pengaruh hormon ini seminimal mungkin, yaitu setelah lebih kurang satu minggu
dari hari pertama menstruasi. Dengan pemeriksaan fisik yang baik dan teliti,
ketepatan pemeriksaan untuk kanker payudara secara klinis cukup tinggi.
Teknik pemeriksaan10
Penderita diperiksa dengan badan bagian atas terbuka
1. Posisi tegak (duduk)
Lengan penderita jatuh bebas di samping tubuh, pemeriksa berdiri di depan
dalam posisi yang lebih kurang sama tinggi. Pada inspeksi dilihat simetri
payudara kiri dan kanan; perubahan kulit berupa peau dorange, kemerahan,
dimpling, edema, ulserasi dan nodul satelit; kelainan puting susu seperti retraksi,
erosi, krusta dan adanya discharge.

2. Posisi berbaring
Penderita berbaring dan diusahakan agar payudara jatuh tersebar rata di atas
lapangan dada, jika perlu bahu atau punggung diganjal dengan bantal kecil
terutama pada penderita yang payudaranya besar. Palpasi dilakukan dengan
mempergunakan falang distal dan falang medial jari II, III dan IV yang
dikerjakan secara sistematis mulai dari kranial setinggi iga kedua sampai ke distal
setinggi iga keenam, juga dilakukan pemeriksaan daerah sentral subareolar dan
papil. Palpasi juga dapat dilakukan dari tepi ke sentral (sentrifugal) berakhir di
daerah papil. Terakhir diadakan pemeriksaan kalau ada cairan keluar dengan
menekan daerah sekitar papil. Pemeriksaan dengan rabaan halus akan lebih teliti
daripada dengan rabaan kuat karena rabaan halus akan dapat membedakan
kepadatan massa payudara.
Pada pemeriksaan ini ditentukan lokasi tumor berdasarkan kuadran payudara
(lateral atas, lateral bawah, medial atas, medial bawah, dan daerah sentral),
ukuran tumor (diameter terbesar), konsistensi, permukaan, bentuk dan batas-batas
tumor, jumlah tumor serta mobilitasnya terhadap jaringan sekitar payudara, kulit,
m.pektoralis dan dinding dada.
3. Pemeriksaan kelenjar getah bening regional
a. Aksila
Sebaiknya dalam posisi duduk karena dalam posisi ini fossa aksila jatuh ke
bawah sehingga mudah untuk diperiksa dan lebih banyak yang dapat dicapai.
Pada pemeriksaan aksila kanan tangan kanan penderita diletakkan atau dijatuhkan
lemas di tangan/bahu kanan pemeriksa dan aksila diperiksa dengan tangan kiri
pemeriksa. Diraba kelompok KGB mammari eksterna di bagian anterior dan di
bawah tepi m.pektoralis aksila; KGB subskapularis di posterior aksila; KGB
sentral di bagian pusat aksila; dan KGB apikal di ujung atas fossa aksilaris. Pada
perabaan ditentukan ukuran, konsistensi, jumlah, apakah terfiksasi satu sama lain
atau ke jaringan sekitarnya.

b. Supra dan infraklavikula serta leher utama, bagian bawah dipalpasi dengan
cermat dan teliti.
Selain payudara dan KGB, organ lain yang ikut diperiksa adalah paru, tulang,
hepar, dan otak untuk mencari metastase jauh.
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Mammografi
Mammografi merupakan suatu pemeriksaan dengan soft tissue technic yang
dapat mendeteksi 85% kanker payudara. Meskipun 15% kanker payudara tidak
bisa divisualisasikan dengan mammografi, 45% kanker payudara dapat dilihat
pada mammografi sebelum mereka dapat diraba. Adanya proses keganasan akan
memberikan tandatanda primer dan sekunder. Tanda primer berupa fibrosis
reaktif, comet sign, mikrokalsifikasi, deposit kalsium baik dalam pola mulberrry
atau curvilinear, dan distorsi duktus mamaria. Tanda-tanda sekunder berupa
bertambahnya vaskularisasi, adanya bridge of tumor dan jaringan fibroglanduler
tidak teratur. Mammografi sangat baik digunakan untuk diagnosis dini dan
skrining, hanya saja untuk skrining harganya mahal sehingga dianjurkan
penggunaan yang selektif yaitu untuk wanita-wanita dengan risiko tinggi.
Sensitifitas mammografi sekitar 75% dan spesifisitasnya hampir 90%.5
Ultrasonografi berguna terutama untuk membedakan lesi padat atau kistik
juga untuk memandu FNAB dan core-needle biopsy. Mammografi dan USG
payudara dilakukan pada tumor yang berukuran < 3cm. Pemeriksaan termografi
ditemukan oleh Lawson tahun 1956. Dengan menggunakan sinar infra merah
pemeriksaan ini memanfaatkan perbedaan suhu di mana suhu kanker payudara
lebih tinggi dibanding jaringan sekitarnya. Xerografi merupakan pemeriksaan
yang menggunakan sistem pencitraan foto elektrik. Ketepatannya mencapai
95,3% dengan false positive 5%. Scintimamografi merupakan teknik
pemeriksaan radionuklir menggunakan radioisotop Tc 99m. Sensitifitasnya dalam
menilai aktifitas sel kanker payudara cukup tinggi. Pemeriksaan ini juga dapat
mendeteksi lesi yang multipel dan adanya keterlibatan KGB regional.
b. Pemeriksaan histopatologi jaringan (gold standard)

Pemeriksaan histologi jaringan merupakan cara untuk menegakkan diagnosis

pasti kanker payudara. Bahan pemeriksaan dapat diambil melalui biopsi
eksisional (untuk ukuran tumor < 3cm) atau biopsi insisional (untuk tumor
operabel dengan ukuran > 3cm sebelum operasi definitif dan untuk tumor yang
inoperabel) yang kemudian diperiksa potong beku atau PA. Untuk biopsi kelainan
yang tidak dapat diraba seperti temuan pada mammografi dapat dilakukan
ultrasound atau stereotactic core biopsy yaitu pungsi dengan jarum besar yang
akan menghasilkan suatu silinder jaringan yang cukup untuk pemeriksaan
termasuk teknik biokimia.
c. Pemeriksaan sitologi
Pemeriksaan sitopatologi dilakukan dengan FNAB (fine needle aspiration
biopsy). Sensitivitasnya dalam mendiagnosis keganasan dilaporkan sebesar 9095% bila tepat cara pengambilan dan diekspertise oleh ahlinya.1
d. Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah dilakukan sesuai dengan
perkiraan metastasis misalnya alkali fosfatase dan liver function tests untuk
metastasis ke hepar atau kadar kalsium dan fosfor untuk metastase tulang.5
e. Pemeriksaan metastase jauh
Pemeriksaan lain seperti foto thoraks, bone scanning dan/atau bone survey,
USG abdomen, dan CT scan dilakukan untuk mencari metastasis jauh.
Pemeriksaan yang direkomendasikan oleh PERABOI adalah foto thoraks dan
USG abdomen sedangkan bone scanning dan/atau bone survey (bila sitologi
dan/atau klinis sangat mencurigakan pada lesi > 5cm) dan CT scan dilakukan atas
indikasi.
Metastasis di parenkim paru pada foto rontgen memperlihatkan gambaran
coin lesion yang multipel dengan ukuran yang bermacam-macam. Metastasis
dapat pula mengenai pleura yang akan menimbulkan efusi pleura. Metastasis ke
tulang

vertebra

akan

terlihat

pada

foto

rontgen

sebagai

osteolitik/destruksi yang dapat menyebabkan fraktur patologis.1

gambaran

f. Pemeriksaan penanda tumor (tumor marker) dan imunohistokimia

Pemeriksaan kadar CEA dan CA 27.29 (CA 15-3) mungkin berguna untuk
memantau respon terhadap terapi pada penyakit yang sudah lanjut. Pemeriksaan
imunohistokimia seperti ER, PR, c-erb-2 (HER-2 neu), cathepsin-D, dan p53
bersifat situasional.6
7.
Klasifikasi Kanker Payudara
a. Sistem TNM 2
Tumor primer (T)
Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai
T0

: Tidak terdapat tumor primer

Tis : Karsinoma insitu

Tis (DCIS) : karsinoma in situ hanya ductal

Tis (LCIS) : karsinoma in situ hanya lobular

Tis (Paget) : penyakit Paget dari puting susu tanpa tumor

(Catatan: Paget penyakit yang terkait dengan tumor diklasifikasikan
menurut ukuran tumor

T1

: Tumor 2cm
T1a : Tumor 0,5 cm.
T1b : Tumor 0,5 cm dan 1 cm.
T1c : Tumor 1 cm dan 2 cm.

T2

: Tumor > 2cm dan < 5cm.

T3

: Tumor > 5cm

T4 : Berapapun ukuran tumor dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau

kulit.

T4a
T4b

payudara, atau satelit nodul pada kulit.

T4c : Gabungan T4a dan T4b
T4d : Karsinoma inflamasi (mastitis karsinomatosa)

: Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis

: Edema (termasuk peau dorange) atau ulserasi kulit

Kelenjar getah bening regional/Nodul (N)

Nx

: KGB regional tidak bisa dinilai

N0

: Tidak terdapat metastase KGB regional.

N1

: Dijumpai metastase KGB aksila ipsilateral yang mobile.

N2

: Teraba KGB aksila ipsilateral terfiksasi, berkonglomerasi, atau

secara klinis ada pembesaran KGB mamari interna ipsilateral
tanpa adanya metastase ke KGB aksila.

N2a

atau melekat ke struktur lain.

N2b
: Secara klinis metastase hanya dijumpai pada KGB mamari

:Teraba KGB aksila yang terfiksasi atau berkonglomerasi

interna ipsilateral dan tidak terdapat metastase pada KGB aksila.

N3 : Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral dengan atau tanpa
keterlibatan KGB aksila atau klinis terdapat metastase pada KGB mamaria
interna ipsilateral dan secara klinis terbukti adanya metastase pada KGB
aksila atau adanya metastase pada KGB supraklavikula ipsilateral dengan
atau tanpa keterlibatan KGB aksila atau mamaria interna .

N3a
N3b

:Metastase pada KGB infraklavikula ipsilateral

:Metastase pada KGB mamaria interna ipsilateral dan KGB

aksila
N3c

: Metastase pada KGB supraklavikula

Metastase jauh (M)

Mx

: Metastase jauh belum dapat dinilai

M0

: Tidak terapat metastase jauh.

M1

: Dijumpai metastase jauh

Stadium klinis
Stadium 0

Tis

N0

M0

Stadium I

T1

N0

M0

Stadium II A

T0

N1

M0

T1

N1

M0

Stadium II B
Stadium III A

Stadium III B

T2

N0

M0

T2

N1

M0

T3

N0

M0

T0

N2

M0

T1

N2

M0

T2

N2

M0

T3

N1

M0

T3

N2

M0

T4

N0

M0

T4

N1

M0

T4

N2

M0

Stadium III C

Semua T

N3

M0

Stadium IV

Semua T

Semua N

M1

8. Klasifikasi Kanker Payudara

1. Carcinoma In Situ
Sel-sel kanker dianggap insitu atau invasif tergantung dari apakah dia
mengenai dasar membran. Pada kanker payudara in situ tidak mengenai stroma
sekitar, sel kanker hanya mengenai ductus dan aleveolar. Karena dapat terjadi
penjalaran, akurasi diagnosis tentang karsinoma in situ perlu dilakukan analisis
mikrosopoik mulitple. Karsinoma in situ dibagi menjadi dua, yaitu lobular
carsinoma in situ (LCIS) dan ductal carcinoma in situ, selain itu karsinoma in situ
diketahui dapat berkembang menjadi kanker invasif.
1. Lobular Carcinoma In Situ (LCIS)
Lobular Carcinoma In Situ (LCIS) berasal dari ductus lobular terminal dan
hanya berkembang pada payudara wanita. LCIS dikarakteristik dengan distensi
dan distorsi ductus lobular terminal oleh sel kanker, dimana membesar namun
dengan ratio sitoplasmik dan nukleus yang normal. Ciri khas dari kanker ini
adalah sitoplasma berlendir globulus.
Kanker ini rata-rata terjadi pada usia 44-47, paling sering terjadi pada
perumpuan ras putih dibandingkan perumuan Afrika-Amerika. Kanker payudara

invasif

berkembang dari 25-35% perempuan dengan LCIS. LCIS dianggap

sebagai penanda risiko untuk kanker payudara invansif. Diketahui perempuan

dengan riwayat LCIS sebesar 65% berkembang menjadi kanker invasif ductal.
Insidensi Ca lobularis belum pasti. Diduga Ca lobularis in situ merupakan
3 % dari seluruh tumor mammae, sedangkan jenis infiltratif-nya merupakan 10 %
dari semua Ca mammae.
2. Ductal Carcinoma In Situ (DCIS)
Ductal Carcinoma In Situ paling sering ditemukan pada perempuan, tapi
sekitar 5% terjadi pada laki-laki. DCIS merupakan faktor risiko paling tinggi
mberkembang menjadi kanker invasiv. Secara histologis, DCIS dikarakteristik
sebagai proliferasi epitel, menghasilkan pertumbuhan papilla dari ductus lumina.
Pada awal perkembangan, sel kanker tidak menunjukkan pleomorphism, mitosis,
atau atipia, yang memungkinkan sulitnya membedakan antara DCIS dengan
hiperplasia jinak mammae. Sel-sel mempunyai sifat mikroskopik keganasan,
tetapi tidak menginvasi membrane basalis epitel duktus. Jika dibiarkan tanpa
diterapi, selalu timbul adenokarsinoma invasive, walaupun waktu untuk
perkembangan neoplasma invasive itu bias diukur dalam tahun atau dasawarsa.
Secara umum kanker memiliki prognosis yang buruk. Foote dan Stewart
membagi klasifikasi carcinoma mammae invasive, yaitu:
I.

Paget's disease of the nipple

II.

Invasive ductal carcinoma

III
IV

A. Adenocarcinoma with productive fibrosis (scirrhous, simplex, NST)

B. Medullary carcinoma 4%
C. Mucinous (colloid) carcinoma 2%
D. Papillary carcinoma 2%
E. Tubular carcinoma (and ICC) 2%
Invasive lobular carcinoma 10%
Rare cancers (adenoid cystic, squamous cell, apocrine)

a) Penyakit Paget

Paget disease of the nipple adalah invasi dermis papilla mammae oleh
carcinoma ductal, berupa suatu lesi kronis pada areola dan nipple dengan erupsi
eczematoid, krusta, bersisik, dan hiperemis. Tumor primernya dapat tidak teraba
pada palpasi dan erosi atau krusta sering terkacaukan dengan dermatitis. Angka
kejadiannya adalah sekitar 2 % dari seluruh Ca mammae dan hampir selalu timbul
bersama-sama dengan Ca ductal atau invasive. Gejalanya berupa nyeri, gatal,
panas dan kadang berdarah. Penting sekali untuk dilakukan biopsi papilla
mammae. Penyakit paget harus diterapi sebagai carcinoma ductal invasive,
biasanya masih pada stadium 1.
b) Carcinoma ductus menginfiltrasi dengan fibrosis produktif (Infiltrating
adenocarcinoma with productive fibrosis)
Neoplasma ini mewakili 75-78 % carcinoma mammae invasive dan disertai
dengan

desmoplasia

dan

fibrosis. Tersering

timbul

pada

wanita

usia

perimenopause atau postmenopause (decade VI) sebagai suatu massa soliter, tidak
nyeri, konsistensi keras, berbatas tidak tegas. Carcinoma ini menginfiltrasi kulit
secara diffuse dengan keterlibatan ligamentum Cooper yang menghasilkan peau
dorange atau edema kulit yang luas.
c) Carcinoma Medullare
Sekitar 3-5 % keganasan mammae, neoplasma ini dianggap berasal dari
ductus yang besar dan ditandai oleh penampilan makroskopik hemorrhagic yang
lunak. Biasanya mobile dan terletak profunda di dalam mammae. Saat diagnosis,
kulit sering tertarik diatas massa sferis besar yang berdiameter lebih dari 3 cm.
Riwayat progresifitas lambat, walaupun tumor dapat membesar dengan cepat,
sekunder terhadap perdarahan atau nekrosis. Hanya kurang dari 20 % kasus Ca
medullare ini yang timbul bilateral dan kurang dari 10 % yang mengandung
esterogen dan progesteron reseptor. Carcinoma ini mempunyai 5 year survival rate
lebih baik dibandingkan Ca ductus atau lobolus invasif. Prognosis terpenting pada
Ca medullare adalah keterlibatan metastase ke KGB axillaris.

d) Comedo carcinoma
Salah satu bentuk Ca invasif yang berasal dari ductus, sekitar 5-10 % dari
semua Ca mammae. Seperti varian in situ nya, ia mempunyai sumbat materi
seperti pasta yang dapat dikeluarkan dari permukaan neoplasma. Pertumbuhannya
lambat, dapat meluas dalam waktu beberapa tahun. Lesinya berukutan sekitar 5
cm, yang pada sepertiga pasien dapat metastase ke KGB axillaris. Pada terapi dini,
survival rate 5 dan 10 tahunnya masing-masing 73 % dan 58 %, setelah
mastectomy yang adekuat. Secara makroskopis, tumor ini berbatas tegas, kenyal,
dan berwarna keabu-abuan.
e) Colloid / mucinous carcinoma
Merupakan suatu adenocarcinoma yang secara tipikal membentuk materi
gelatin yang menjadi bagian utama carcinoma ini. Angka kejadiannya sekitar 2 %
dari seluruh Ca mammae. Neoplasma jenis ini mempunyai potensi pertumbuhan
yang lambat dengan metastasis lanjut. Survival rate 5 dan 10 tahunnya masingmasing 73 % dan 59 %. Secara makroskopik tumor ini berbatas tegas tetapi tidak
berkapsul. Bila dipotong, benang materi mukoid melekat pada scalpel.
f) Papillary carcinoma
Angka kejadiannya kurang dari 2 % dari seluruh Ca mammae, sering
ditemukan pada usia 70-an, dan mempunyai 5 year survival rate terbaik. Lesi
biasanya kecil, jarang melebihi 2-3 cm dan berbatas tegas. Dapat timbul nekrosis,
perdarahan sentral, dan menghasilkan sekret yang keluar dari papilla.
g) Tubular carcinoma
Merupakan suatu lesi yang berasal dari ductus, berdiferensiasi baik, yang
digambarkan membentuk tubulus. Ca ini merupakan 2 % dari semua Ca mammae.
Neoplasma jenis ini sering menyerupai Scleroticans adenosis maupun penyakit
fibrokistik mammae dan harus dibedakan dari hyperplasia atipik fokal. Survival
rate-nya mendekati 100 %.

Diagnosis Banding Tumor Payudara 2

i.
a

Fibroadenoma
Fibroadenoma adalah suatu tumor jinak dan merupakan golongan
terbesar dari tumor payudara yaitu 45,28%-50% di RS Dr. Soetomo
(Sukardja). Fibroadenoma mammae (FAM) ini secara klinis diketahui sebagai
tumor di payudara dengan konsistensi padat kenyal, dapat digerakkan dari
jaringan

sekitarnya,

berbentuk

bulat

lonjong

dan

berbatas

tegas.

Pertumbuhannya lambat, tidak ada perubahan pada kulit, dan tidak disertai
rasa nyeri. FAM terdapat pada usia muda yaitu 15-30 tahun, dapat dijumpai
bilateral atau multipel (15%). Sebagai tumor jinak, tidak ada metastase
regional dan jauh, pengobatannya cukup dengan eksisi tumornya.
b

Penyakit fibrokistik
Fibrocystic disease (FCD) biasanya multipel dan bilateral, disertai rasa

nyeri terutama menjelang haid. Ukurannya dapat berubah, terasa lebih besar,
penuh dan nyeri menjelang haid dan akan mengecil serta nyeri berkurang
setelah haid selesai. Hal ini terjadi karena FCD dipengaruhi oleh
keseimbangan hormonal. Tumor jenis ini umumnya tidak berbatas tegas
kecuali kista soliter. Konsistensinya padat kenyal, dapat pula kistik. Jenis yang
padat kadang-kadang sukar dibedakan dengan kanker payudara dini. Kelainan
ini dapat juga dijumpai tanpa massa tumor yang nyata hingga jaringan
payudara teraba padat, permukaan granular. Pengobatan FCD umumnya
adalah medikamentosa simptomatis. Namun apabila medikamentosa tidak
menghilangkan keluhan nyerinya dan ditemukan pada usia pertengahan
sampai tua diperlukan terapi operatif.
c

Cystosarcoma philloides
Gambaran klinis Cystosarcoma philloides dapat seperti FAM yang besar.

Bentuknya bulat lonjong, permukaan berbenjol, batas tegas, ukuran bisa

mencapai 20-30 cm. Konsistensinya dapat padat kenyal tapi ada bagian yang
kisteus. Walaupun ukurannya besar tidak ada perlekatan ke dasar atau kulit.
Kulit payudara tegang, berkilat dan tampak venektasi. Cystosarcoma

philloides tidak bermetastase karena ini adalah kelainan jinak tapi sejumlah
kecil (27%) ditemukan dalam bentuk ganas yang disebut malignant
cystosarcoma philloides. Pengobatannya adalah simple mastectomy untuk
mencegah residif. Pada orang muda atau belum berkeluarga dapat
dipertimbangkan untuk mastekstomi subkutan.
d

Galactocele
Galaktokel bukan kelainan neoplasma atau pertumbuhan baru melainkan

suatu massa tumor kistik yang timbul akibat tersumbatnya duktus laktiferus
pada ibu-ibu yang sedang atau baru selesai masa laktasi. Tumor ini berbatas
tegas, bulat dan kisteus karena berisi air susu yang mengental.
e

Mastitis
Mastitis adalah suatu infeksi pada kelenjar payudara yang biasanya

terdapat pada wanita yang sedang menyusui. Ditemukan tanda-tanda radang

dan sering sudah menjadi abses.
ii.
Terapi Kanker Payudara
a Modalitas terapi
Untuk kanker payudara terdapat beberapa modalitas terapi yang bisa dipilih:

Operasi 2,3,,7
Terdapat beberapa jenis operasi untuk terapi yaitu BCS (breast conserving

surgery), simple mastectomy, modified radical mastectomy, dan radical

mastectomy. Di antara beberapa jenis operasi tersebut metode yang paling tua
adalah mastektomi radikal klasik dari Halsted. Pada mastektomi radikal dilakukan
pengangkatan payudara dengan sebagian besar kulitnya, m.pektoralis mayor,
m.pektoralis minor, dan semua kelenjar ketiak sekaligus. Pembedahan ini
merupakan standar baku sejak awal abad ke-20 hingga tahun 50-an namun
sekarang sudah jarang dilakukan kecuali bila ada tumor payudara yang sangat
besar dan melekat ke otot pektoralis.

Setelah tahun 60-an mastektomi radikal mulai digantikan oleh mastektomi

radikal yang telah dimodifikasi oleh Patey. Pada mastektomi radikal modifikasi ini
m.pektoralis mayor dipertahankan sehingga suplai persarafannya tidak terganggu
dan efek kosmetik pada dinding dada yang terjadi bila dilakukan mastektomi
radikal dapat dikurangi. M.pektoralis minor dapat pula dipertahankan, atau
diangkat, atau diretraksi untuk mendapatkan akses ke aksila. Bukti-bukti
menunjukkan tidak ada perbedaan pada tingkat rekurensi lokal dan survival antara
mastektomi radikal dan mastektomi radikal modifikasi.
Pada mastektomi simpel dilakukan pengangkatan payudara saja tanpa
mengangkat limfonodus atau otot. Pembesaran KGB aksila dirawat dengan
radioterapi. Metode ini dipopulerkan oleh MacWhirter di Inggris. Bila dilakukan
pengangkatan payudara pertimbangkan kemungkinan rekonstruksi mammae
dengan implantasi prostesis atau cangkok flap muskulokutan. Rekonstruksi ini
dapat dilakukan sekaligus dengan bedah kuratif atau beberapa waktu setelah
radioterapi atau kemoterapi adjuvan. Bila hal ini tidak dapat dilakukan usahakan
prostesis eksterna.
Sekarang, biasanya dilakukan pembedahan kuratif dengan mempertahankan
payudara yang disebut dengan breast conserving surgery (BCS). BCS merupakan
satu paket yang terdiri dari tiga tindakan yaitu pengangkatan tumor (lumpektomi
luas atau tumorektomi atau segmentektomi atau kuadrantektomi) ditambah diseksi
kelenjar aksila dan radioterapi pada sisa payudara tersebut. Penyinaran diperlukan
untuk mencegah kambuhnya tumor di payudara dari jaringan tumor yang
tertinggal atau dari sarang tumor lain (karsinoma multisentrik). BCS secara
kosmetik lebih baik dari mastektomi bahkan yang telah direkonstruksi sekalipun.
Tapi diseksi aksila disini lebih sulit dikerjakan karena otot-otot pektoral tetap
intact dan jaringan payudara masih ada sehingga pembukaan lapangan operasi
aksila terhambat.
Indikasi BCS:
i T: 3 cm (stadium I atau II)

ii Pasien ingin mempertahankan payudaranya

Syarat BCS:

Keinginan penderita setelah dilakukan informed consent

Penderita dapat melakukan kontrol rutin setelah pengobatan

Tumor terletak tidak sentral

Perbandingan ukuran tumor dan volume payudara cukup baik

untuk kosmetik pasca BCS

Mammografi tidak memperlihatkan mikrokalsifikasi atau tanda

keganasan lain yang difus (luas)

Tumor tidak multipel

Belum pernah terapi radiasi di dada

Tidak menderita SLE atau penyakit kolagenTerdapat sarana

radioterapi yang memadai (megavolt)
c

Radiasi 2,3,6,7
Radioterapi untuk kanker payudara dapat diberikan sebagai terapi primer,

adjuvan atau paliatif. Radioterapi kuratif tunggal tidak begitu efektif tetapi
radioterapi adjuvan cukup bermanfaat. Radioterapi paliatif dapat dilakukan
dengan hasil baik untuk waktu terbatas bila tumor sudah tidak operabel.
Radioterapi adjuvant diberikan bila ditemukan keadaan sebagai berikut:

Setelah tindakan operasi terbatas (BCS)

Tepi sayatan dekat (T T2) atau tidak bebas tumor
Tumor sentral atau medial
KGB (+) dengan ekstensi ekstra kapsuler

Acuan pemberian radioterapi:

Pada dasarnya diberikan radiasi lokoregional (payudara dan aksila beserta

supraklavikula) kecuali:

pada keadaan T T2 bila cN = 0 dan pN, maka tidak dilakukan radiasi pada
KGB aksila supraklavikula

pada keadaan tumor di medial/sentral diberikan tambahan radiasi pada

mammaria interna

Dosis lokoregional profilaksis adalah 50 Gy, booster dilakukan sebagai

berikut:
- pada yang potensial terjadi residif ditambahkan 10 Gy (misalnya tepi sayatan
dekat tumor atau post BCS)
- pada yang terdapat massa tumor atau residu post op (mikroskopik atau
makroskopik) maka diberikan booster dengan dosis 20 Gy kecuali untuk
aksila 15 Gy

Kemoterapi 2,3,6,7
Kemoterapi merupakan salah satu terapi sistemik yang dapat digunakan
sebagai terapi adjuvan atau paliatif. Kemoterapi adjuvan dapat diberikan pada
pasien pascamastektomi yang pada pemeriksaan histopatologik ditemukan
metastasis di sebuah atau beberapa kelenjar. Kemoterapi juga dapat diberikan
sebelum pembedahan pada kanker payudara yang besar namun masih
operabel pada stadium lokal lanjut. Berdasarkan penelitian kemoterapi yang
disebut kemoterapi neo adjuvan ini dapat mengecilkan ukuran tumor sehingga
memudahkan pembedahan. Kemoterapi paliatif dapat diberikan pada pasien
yang telah menderita metastasis sistemik. Obat kemoterapi diberikan dalam
bentuk kombinasi seperti CAF (CEF), CMF dan AC. Kemoterapi adjuvan
diberikan sebanyak 6 siklus, paliatif 12 siklus dan neoadjuvan 3 siklus
praterapi primer ditambah 3 siklus pascaterapi primer.

Hormonal 2,3,6,7
Dasar dari pemberian terapi hormonal adalah fakta bahwa 30-40%
kanker payudara adalah hormon dependen. Terapi ini semakin berkembang
dengan ditemukannya reseptor estrogen dan progesteron. Kanker payudara
dengan reseptor estrogen dan progesteron yang merespons positif terapi

hormonal mencapai 77%. Terapi hormonal merupakan terapi utama stadium

IV di samping kemoterapi karena kedua-duanya merupakan terapi sistemik.
Terapi hormonal biasanya diberikan sebelum kemoterapi karena efek
terapinya lebih lama dan efek sampingnya lebih sedikit.
Sebelum pemberian terapi hormonal dilakukan uji reseptor (estrogen
receptor/ER

positif

atau

progesteron

receptor/PR

positif)

dan

dipertimbangkan status hormonal penderita (premenopause, 1-5 tahun

menopause, dan pascamenopause). Setelah itu dapat ditentukan apakah terapi
hormonal akan diberikan secara additif atau ablatif. Terapi additif berupa
pemberian obat-obatan (antiestrogen, aromatase inhibitor, megestrol acetate
dan androgen atau estrogen) dilakukan pada pasien pascamenopause. Yang
tergolong antiestrogen adalah tamoxifen citrate, toremifene, dan raloxifene
tapi raloxifene lebih banyak digunakan untuk pengobatan osteoporosis.
Aromatase inhibitor seperti anastrozole dan letrozole menghambat konversi
androgen menjadi estrogen.

Terapi ablatif berupa ovarektomi bilateral,

dilakukan bila tanpa pemeriksaan reseptor, pada wanita premenopause dan

wanita yang sudah 1-5 tahun menopause dengan ER (+) dan pada penyakit
yang bersifat slow growing dan intermediate growing.

Imunologik
Sekitar 15-25% tumor payudara menunjukkan adanya protein pemicu
pertumbuhan atau HER2 secara berlebihan dan untuk pasien seperti ini,
trastuzumab, antibodi yang secara khusus dirancang untuk menyerang HER2
dan menghambat pertumbuhan tumor, bisa menjadi pilihan terapi. Pasien
sebaiknya juga menjalani tes HER2 untuk menentukan kelayakan terapi
dengan trastuzumab.
g

Pilihan terapi berdasarkan stadium 2

Pada stadium I, II, dan III awal (stadium operabel) sifat pengobatan
adalah kuratif dengan pembedahan sebagai terapi primer, terapi lainnya hanya
bersifat adjuvan. Semakin cepat dilakukan pembedahan semakin tinggi
kurasinya. Sedangkan untuk stadium III akhir dan IV sifat pengobatannya
adalah paliatif yaitu terutama untuk mengurangi penderitaan pasien dan
memperbaiki kualitas hidup.
1

Kanker payudara stadium 0

Dilakukan BCS atau mastektomi simpel. Terapi definitif pada T0

tergantung pada pemeriksaan blok parafin, lokasinya didasarkan pada hasil

pemeriksaan imaging.
2

Kanker payudara stadium dini/operabel

Dilakukan BCS (harus memenuhi syarat) atau mastektomi radikal

modifikasi atau mastektomi radikal dengan atau tanpa terapi adjuvan. Terapi
adjuvan diberikan berdasarkan ada atau tidaknya metastase ke kelenjar getah
bening aksila, reseptor estrogen atau reseptor progesteron, dan usia
premenopause atau postmenopause atau usia tua.
Tabel 1. Terapi adjuvan pada node negative (KGB histopatologi negatif)
Status

Reseptor

Risiko tinggi

menopause
Premenopause

hormonal
ER (+) / PR (+)

Ke + Tam /

ER (-) / PR (-)

Ov

Postmenopaus

ER (+) / PR (+)

Ke
Tam + Kemo

e
Usia tua

ER (-) / PR (-)
ER (+) / PR (+)

Ke
Tam + Kemo

ER (-) / PR (-)

Ke

Tabel 2. Terapi adjuvan pada node positive (KGB histopatologi positif)

Status

Reseptor

Risiko tinggi

menopause
Premenopause

hormonal
ER (+) / PR (+)

Ke + Tam /

ER (-) / PR (-)

Ov

Postmenopaus

ER (+) / PR (+)

Ke
Ke + Tam

ER (-) dan / PR

Ke

Usia tua

(-)
ER (+) / PR (+)

Tam + Kemo

ER (-) dan PR

Ke

(-)

Kanker payudara lokal lanjut/ locally advanced

a. Operable locally advanced
Mastektomi simpel/MRM + radiasi kuratif + kemoterapi adjuvant + terapi
hormonal
a.

Inoperable

locally

advanced
-

Radiasi kuratif + kemoterapi + terapi hormonal

Radiasi + operasi + kemoterapi + terapi hormonal

Kemoterapi neoadjuvan + operasi + kemoterapi + radiasi +

hormonal terapi

Kanker payudara lanjut metastase jauh

Terapi primer pada stadium IV adalah terapi sistemik yaitu terapi
hormonal dan kemoterapi. Terapi lokoregional seperti radiasi dan
pembedahan hanya dilakukan bila perlu. Radiasi kadang diperlukan untuk
paliasi pada daerah-daerah tulang weight bearing yang mengandung
metastase atau pada tumor bed yang berdarah, difus, dan berbau yang
mengganggu sekitarnya.
9. Prognosis Kanker Payudara
Prognosis kanker payudara dapat ditentukan berdasarkan beberapa faktor
yaitu6:

Stadium klinik
Tabel 3. Prognosis kanker payudara berdasarkan stadium klinik
Stadium Klinik
0
I
II
IIIA
IIIB
IV

5 tahun (%)
> 90
80
60
50
35
10

10 tahun (%)
90
65
45
40
20
5

Keterlibatan histologik KGB aksila

Tabel 4. Prognosis kanker payudara berdasarkan keterlibatan histologik
KGB aksila

KGB aksila
Tidak ada

5 tahun (%)
80

10 tahun (%)
65

1-3 KGB

65

40

> 3 KGB

30

15

Ukuran tumor
Tabel 5. Prognosis kanker payudara berdasarkan ukuran tumor

Ukuran tumor (cm)

<1

10 tahun (%)
80

3-4

55

5-7,5

45

Histologi
Kanker yang poor differentiated, metaplasia dan grade tinggi
mempunyai prognosis yang lebih buruk dibandingkan kanker yang well
differentiated.

Reseptor hormon

Pasien dengan kanker yang bersifat ER positif mempunyai

waktu survival yang lebih lama dibandingkan pasien dengan kanker
yang bersifat ER negatif.
10

Screening dan Deteksi Awal Kanker Payudara

Kanker payudara tergolong dalam keganasan yang dapat didiagnosis secara

dini. American Cancer Society (ACS) merekomendasikan usaha untuk melakukan

diagnosis dini yaitu dengan2,9:
a

Periksa payudara sendiri (SADARI) atau breast-self examination

Penelitian menunjukkan 85% dari kasus kanker payudara diketahui atau
ditemukan lebih dulu oleh penderita. Oleh karena itu penting bagi wanita untuk
mengetahui cara memeriksa payudara yang benar agar bila ada suatu kelainan
dapat diketahui segera. SADARI sebaiknya mulai biasa dilakukan pada usia
sekitar 20 tahun, minimal sekali sebulan. SADARI dilakukan 3 hari setelah haid
berhenti atau 7 hingga 10 hari dari hari pertama menstruasi terakhir. Untuk wanita
yang sudah menopause, SADARI dilakukan pada tanggal yang sama setiap bulan.

Pemeriksaan oleh tenaga kesehatan atau clinical breast examination

Pemeriksaan oleh dokter secara lege artis sebaiknya dilakukan setiap 3 tahun
untuk wanita berusia 20-40 tahun dan setiap tahun untuk wanita berusia lebih dari
40 tahun.

Mammografi
Wanita berusia 35-39 tahun sebaiknya melakukan satu kali

baseline

mammography. Wanita berusia 40-49 tahn sebaiknya melakukan mammografi

setiap 2 tahun dan wanita berusia lebih dari 50 tahun sebaiknya melakukan
mammografi setiap tahun.