Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
PENDAHULUAN
Karsinoma mamma atau kanker payudara merupakan kanker solid yang
mempunyai insiden tertinggi di negara barat atau maju. Di Indonesia, kanker
payudara merupakan kanker dengan insiden tertinggi nomor dua setelah kanker
leher rahim. Angka kejadian kanker payudara di Amerika Serikat 27/100.000 dan
diperkirakan terdapat lebih dari 200.000 kasus baru per tahun dengan angka
kematian lebih dari 40.000 kasus per tahun. Berdasarkan registrasi berbasis
patologi, angka insiden relatif di Indonesia adalah 11,5%.1
Kanker adalah sekelompok penyakit yang menyebabkan sel dalam tubuh
berubah dan tumbuh diluar kontrol. Kebanyakan tipe sel kanker akhirnya akan
membentuk benjolan atau massa yang disebut tumor, dan diberi nama sesuai
dengan bagian tubuh dimana tumor tersebut berasal. Kanker payudara mulai
terbentuk di dalam jaringan payudara yang tersusun dari kelenjar-kelenjar untuk
memproduksi
susu
yang
disebut
sebagai
lobulus,
dan
duktus
yang
menghubungkan lobulus dengan puting susu. Selain itu payudara juga tersusun
dari jaringan lemak, jaringan ikat, dan jaringan limfa.2
Terdapat berbagai faktor risiko yang diperkirakan meningkatkan risiko
kanker payudara, antara lain faktor usia, genetik dan familial, hormonal, gaya
hidup, lingkungan, dan adanya riwayat tumor jinak. Saat ini terjadi peningkatan
insiden kanker payudara di negara-negara yang sebelumnya memiliki insiden
rendah seperti di Jepang dan Cina. Selain disebabkan oleh perubahan yang
signifikan dalam gaya hidup masyarakat Asia, peningkatan ini juga turut terjadi
berkat kemajuan teknologi diagnosis tumor ganas payudara.3 Hal ini yang
membuat saya tertarik untuk membuat laporan kasus mengenai karsinoma
mamma.
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Definisi
Kanker adalah sekelompok penyakit yang menyebabkan sel dalam tubuh berubah
dan tumbuh di luar kontrol. Kebanyakan tipe sel kanker akhirnya akan
membentuk benjolan atau massa yang disebut tumor, dan diberi nama sesuai
dengan bagian tubuh dimana tumor tersebut berasal. Kanker payudara mulai
terbentuk di dalam jaringan payudara yang tersusun dari kelenjar-kelenjar untuk
memproduksi
susu
yang
disebut
sebagai
lobulus,
dan
duktus
yang
menghubungkan lobulus dengan puting susu. Selain itu payudara juga tersusun
dari jaringan lemak, jaringan ikat, dan jaringan limfa.2
2.2
Epidemiologi
Faktor Risiko
Faktor risiko dan kelompok yang berisiko tinggi menderita kanker payudara :
1. Demografi :
a. Usia lanjut
b. Penduduk di negara maju (Amerika Serikat dan negara barat)
c. Status ekonomi tinggi hingga menengah
2. Genetik dan familial :
a. Mutasi genetik BRCA1, BRCA2, chkCHEK2, pp53, ATM, NBS1, LKB1
b. Riwayat kanker payudara pada anggota keluarga yang berusia muda (< 40
c.
d.
e.
f.
tahun)
Riwayat menderita hiperplasia atipik
Riwayat menderita kanker pada salah satu payudara
Riwayat kanker payudara pada laki-laki
Riwayat kanker ovarium
2
Patogenesis
Klasifikasi Histopatologi
ii.
Tipe histopatologi menurut Page tahun 2005, Lagios tahun 2005, dan Bleiwess
dan Jaffer tahun 2005 :1
1. Pathology evolution of preinvasive breast cancer : the atypical ductal
hyperplasia
Tubular carcinoma
Cribriform carcinoma
Medullary carcinoma
Mucinous carcinoma
Apocrine carcinoma
Micropapillary carcinoma
Metaplastic carcinoma
Mammary carcinoma with osteoclast - like giant cell
Lipid rich carcinoma
Glycogen rich carcinoma
Secretory carcinoma
Neuroendocrine carcinoma
Adenoid cystic carcinoma
Inflammatory carcinoma
Phyllodes tumor
Sarcoma
Angiosarcoma
Malignant lymphoma
Metastatic tumors to the breast (melanoma, adenocarcinoma, carcinoid)
4. Her-2 positif
Penggolongan ini untuk menentukan pilihan terapi tambahan yang sesuai (terapi
neoadjuvant dan adjuvant) dan prognosis, dimana tipe luminal A memiliki
prognostik terbaik.1
The Notthingham Combined Histologic Grades membuat grading
histologis berdasarkan pembentukan tubulus, plemorfisme dari nukleus, jumlah
mitosis / mitotic rate :1
1. Gradasi (grade) I berdiferensiasi baik (prognosis lebih baik)
2. Gradasi (grade) II berdiferensiasi sedang
3. Gradasi (grade) III berdiferensiasi buruk
4. Gradasi (grade) X gradasi histologis tidak dapat dinilai
2.6
T1b
T1c
T4b
T4c
T4d
N3b
N3c
3. M = Metastasis jauh
Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai
Mo : Tidak terdapat metastasis jauh
Stadium IIIA
Stadium IIIB
Stadium IIIC
Stadium IV
2.7
Tis
T1*
T0
T1*
T2
T2
T3
T0
T1
T2
T3
T3
T4
T4
T4
Tiap T
Tiap T
N0
N0
N1
N1
N0
N1
N0
N2
N2
N2
N1
N2
N0
N1
N2
N3
Tiap N
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1
Diagnosis
1. Pemeriksaaan Klinis
a. Anamnesis
1. Keluhan di payudara dan aksila :1
a. Adanya benjolan padat
b. Ada tidaknya rasa nyeri (pada awalnya sering tidak menimbulkan rasa
nyeri)
c. Kecepatan tumbuh (agresivitas, doubling time tumor, Gompretz curve)
Status lokalis
a. Pemeriksaan payudara kanan dan kiri (ipsilateral dan kontralateral)
i.
Masa tumor
ii.
iii.
iv.
Lokasi (kuadran)
Konsistensi
Permukaan tumor
Perubahan Kulit
Papila mama
Retraksi
Erosi
Krusta
Eksim
KGB regional
v.
sitologi mencurigakan)
Bone survey, sama dengan di atas, dan tidak tersedia fasilitas untuk
iii.
iv.
bone scan
CT Scan
MRI (penting untuk mengevaluasi volume tumor)
e. Biopsi Eksisional
11
12
ECOG
Karnofsky
Grade
Definition
(PS)
100
on all predisease
activities with restriction
90
(KS 90-100)
strenuous activity but
80
60
50
40
30
Completely disabled,
4
on normal activity or do
40)
cannot carry on any self-
active work
Requires occasional
70-80)
of all self-care but unable
evidence of disease
Able to carry on normal
disease
Cares for self; unable to carry
Normal; no complaints; no
symptoms of disease
Normal activity with effort;
Restricted in physically
Definition
(KS)
Fully active, able to carry
Score
20
10
Dead
13
Modalitas Terapi
14
15
Tamoxifen
Aromatase Inhibitors (letrozole, anastrozole, dan exemestan)
GnRH (gonadotropin releasing hormone)
Megestrol acetate (Megace) : untuk kanker payudara metastasis
Mefepristone (anti progestin) : untuk kanker payudara metastasis
2.10
Terapi
ii.
iii.
Beberapa obat yang dapat diberikan adalah kemoterapi A.C., CAF/CEF, T-A,
sedangkan terapi hormonal hanya diberikan pada ER/PR (+) dan obat yang
diberikan adalah golongan Ais (aromatase inhibitor)
Karsinoma Payudara Inflamatoir (Inflammatory Breast Ca/IBC)
Terapi pada umumnya bersifat sandwich, neoadjuvant chemotherapy, surgery or
radiation therapy, dan adjuvant chemotherapy. Komponen bedah pada IBC
memberikan kontrol loko-regional yang lebih baik dibandingkan radioterapi saja.1
Karsinoma Payudara yang Bermetastasis (Metastatic Breast Ca/MBC)
Pemberian terapi sistemik, baik kemoterapi maupun terapi hormonal menjadi
pilihan utama. Kemoterapi terapeutik merupakan pilihan utama pada visceral
metastasis (life threatening metastasis), aggressive breast cancers (high grades,
Her2 overexpression, ER/PR- , P53 overexpression), umur muda. Sebaliknya
terapi hormonal diberikan pada karsinoma payudara yang lebih indolen, ER/PR+,
bone
metastasis,
low
grades.
Peran
bedah
hanya
sebagai
tindakan
18
Merupakan 0,5-1% tumor payudara, banyak dijumpai pada wanita usia 35-55
tahun. Biasanya ditemukan pada ukuran besar (>4 cm). diagnosis sulit
membedakan antara tumor philloides dan fibroadenoma mammae, maka diagnosis
berdasarkan pada biopsi terutama biopsi eksisi dan hal ini tergantung pada besar
tumor.
Ganas
tidaknya
tumor
philloides
bergantung
pada
gambaran
1. Rehabilitasi
a. Pra operatif
-
b. Pasca bedah
Hari 1-2
-
Aktif mobilisasi
Latihan relaksasi
Bebas gerakan
2. Follow Up
19
a. Tahun 1 dan 2
b. Tahun 3 5
c. Tahun >5
atau
a. 6 bulan pertama
b. 6 bulan 3 tahun
d. > 5 tahun
Pemeriksaan meliputi :
a. SADARI setiap bulan
b. Pemeriksaan fisik oleh dokter
c. Pemeriksaan imaging :
- Mammografi setiap 6 bulan selama 3 tahun pertama
- Thoraks foto setiap 6 bulan selama 3 tahun pertama
- USG liver setiap 6 bulan selama 3 tahun pertama
- Bone scan setiap 2 tahun, kecuali jika ada indikasi
d. Tumor marker CA 15-3 : setiap 2-3 bulan, terutama jika hasil awal tinggi,
dan menurun setelah pengobatan (monitoring rekurensi)
2.12
Prognosis
Prognosis kanker payudara ditunjukkan oleh angka harapan hidup atau interval
bebas penyakit. Prognosis diperkirakan buruk jika usianya muda, menderita
kanker payudara bilateral, mengalami mutasi genetik, dan adanya tripple negative
yaitu grade tumor tinggi dan seragam, reseptor ER dan PR negatif, dan reseptor
pembentukan sel HER-2 juga negatif.
20
BAB III
LAPORAN KASUS
Terdapat 6 langkah dalam penatalaksanaan tumor :
1. Diagnosis : anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
2. Stadium tumor
3. Performance status
4. Therapy planning
5. Therapy implementation
6. Evaluation
3.1
Diagnosis
1. Identitas
Nama
: GKS
No RM
: 44.35.36
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 46 tahun
Alamat
Agama
: Hindu
Pekerjaan
Pendidikan
: Tamat SMA
Tanggal MRS
: 19/05/2013
21
mengatasi benjolan tersebut. Keluhan nyeri pada payudara hanya dirasakan bila
benjolan pada payudara kanan tersebut ditekan. Nyeri disarakan ringan dan tidak
mengganggu aktivitas pasien sehari-hari. Pasien menyangkal adanya perubahan
pada kulit di atas benjolan.
Pasien juga mengeluhkan adanya benjolan di ketiak kanan yang baru
dirasakan pasien dua minggu yang lalu. Keluhan nyeri pada benjolan disangkal
oleh pasien. Keluhan di tempat lain seperti nyeri tulang yang terus menerus dan
semakin berat di tulang belakang, bengkak pada lengan kanan, nyeri atau rasa
penuh di ulu hati, batuk kronis dan sesak nafas, nyeri kepala hebat, muntah, serta
ganggguan sensorium disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Terdahulu :
Pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya. Riwayat penyakit
tumor lain seperti tumor pada ovarium disangkal oleh pasien. Riwayat penyakit
sistemik seperti hipertensi, penyakit jantung, asma, dan diabetes mellitus juga
disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah menjalani
operasi sebelumnya dan tidak pernah diimunisasi sebelumnya. Riwayat paparan
terhadap radiasi hanya dialami pasien saat dilakukan foto rontgen dada pada
tanggal 26 April 2013. Pasien selama ini hanya menggunakan KB jenis spiral
(sejak usia 23 tahun), pasien tidak pernah menggunakan pil KB ataupun KB jenis
suntikan.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mempunyai keluhan atau penyakit yang
sama dengan pasien. Riwayat penyakit tumor ovarium ataupun tumor yang lain
pada keluarga disangkal oleh pasien. Riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi,
penyakit jantung, asma, dan diabetes mellitus pada keluarga juga disangkal oleh
pasien
Riwayat Menstruasi, Persalinan, dan Laktasi :
Pasien mengalami datang bulan pertama kali pada usia 16 tahun, dan pasien
mengalami datang bulan secara teratur, tidak terdapat gangguan dan keluhan
22
Pemeriksaan Fisik
Status Present
a. Vital Sign
Keadaan umum
: normal
Kesadaran
Nadi
Respirasi
: 18 kali/menit, reguler
Suhu aksila
: 36,5 0 C
: 51 kg
Tinggi badan
: 149 cm
BMI
: 22,97 kg/m2
b. Status General
Kepala
: Normocephali
Mata
THT
Telinga
23
Hidung
Leher
Inspeksi
Palpasi
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: Tidak dievaluasi
Auskultasi
Pulmo : Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Abdomen :
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
: timpani + / +
+/+
Ekstremitas
: Akral hangat + / +
+/+
edema (-) - / -/Sianosis - / -/Refleks Fisiologis (+) pada keempat ekstremitas
24
c. Status Lokalis
Ukuran : diameter 3 cm
Konsistensi : kenyal
Bentuk : oval
Perubahan kulit :
Papila mammae :
25
papilla mammae.
Kelenjar getah bening (KGB) regional :
KGB aksila dektra palpable, ukuran diameter 2 cm, konsistensi
kenyal, konglomerasi (-), fiksasi satu dengan yang lain (-), fiksasi
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Darah Lengkap (26/04/2013)
Jenis Pemeriksaan Hasil
Keterangan
WBC
5,6
2,3
LYM
0,6
MID
2,7
GRA
41,6
Tinggi
LYM%
10,6
MID%
47,8
Rendah
GRA%
RBC
4,36
Rendah
HGB
12,3
Rendah
HCT
37,8
Rendah
MCV
86,6
MCH
28,2
MCHC
32,5
RDW
13,0
PLT
211
MPV
8,4
Rendah
Pemeriksaan Elektrolit Darah (26/04/2013)
Jenis Pemeriksaan
Natrium
Kalium
Klorida
Satuan
103/L
103/L
103/L
103/L
%
%
%
106/L
g/dL
%
fL
pg
g/dL
%
103/L
fL
Nilai Normal
136-142 mmol/L
3,8-5,0 mmol/L
95-108 mmol/L
Nilai Normal
3,6 - 11
1 - 4,4
0 1,5
1,8 7,7
25 - 40
0 14
50 70
4,4 5,9
13,2 17,3
40 52
84 96
28 34
32 36
11,5 14,5
150 440
9 - 13
b.
Hasil
135
4,0
100
Nilai
10
13
0,66
Satuan
Nilai
U/L
U/L
mg/dL
Normal
5-40
11-37
0,5-1,2
Keterangan
26
Urea
Glukosa
14
107
mg/dL
mg/dL
10-40
0-150
darah
sewaktu
d. Foto Thorax PA (26/4/2013) :
Cor : bentuk, letak, dan ukuran normal
Aorta dilatasi
Pulmo : Corakan bronkovaskuler pada kedua lapangan paru normal
Kedua sinus dan diafragma baik
Tulang-tulang intak
Kesan : Dilatatio aortae, tidak tampak proses metastase di paru atau tulang.
Fibroadenoma mammae
5. Diagnosis :
28
T2 N1 Mx Stadium IIB
3.3 Performance Status
Pasien tetap aktif dan dapat melakukan semua pekerjaan yang dilakukannya
saat sebelum sakit tanpa hambatan, jadi
29
30
BAB IV
PEMBAHASAN
Definisi
Pada kepustakaan dikatakan bahwa karsinoma mammae adalah sekelompok
penyakit yang menyebabkan sel dalam jaringan payudara berubah dan tumbuh di
luar kontrol. Kebanyakan tipe sel kanker akhirnya akan membentuk benjolan atau
massa yang disebut tumor. Pada kasus ini dari anamnesis dikatakan pasien
mengeluh adanya benjolan padat di payudara kanan di dekat puting susu yang
baru dirasakan pasien satu bulan yang lalu. Awalnya benjolan dirasakan sebesar
kelereng, kemudian makin lama makin membesar. Pasien juga mengeluhkan
adanya benjolan di ketiak kanan yang dirasakan sejak dua minggu yang lalu. Hal
ini semakin memperkuat dugaan bahwa pasien telah mengalami karsinoma
mammae.
Faktor Risiko
Beberapa faktor risiko dari karsinoma mammae yang terdapat pada pasien adalah
pasien telah berusia lanjut, status ekonomi yang menengah, pasien senang
mengonsumsi makanan berlemak, dan pasien sering terpapar oleh asap rokok oleh
karena suami pasien merokok.
Diagnosis
Berdasarkan kepustakaan diagnosis dibuat berdasarkan : pemeriksaan klinis
(anamnesis dan pemeriksaan fisik), pemeriksaan radiodiagnostik (imaging),
pemeriksaan sitologi, pemeriksaan histopatologi (gold standar) dan pemeriksaan
laboratorium (untuk membantu menegakkan diagnosis, stadium tumor, dan
persiapan pengobatan).
Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien mengeluh adanya benjolan padat
di payudara kanan di dekat puting susu yang baru dirasakan pasien satu bulan
yang lalu. Awalnya benjolan dirasakan sebesar kelereng, kemudian makin lama
makin membesar. Keluhan nyeri pada payudara hanya dirasakan bila benjolan
31
pada payudara kanan tersebut ditekan. Nyeri disarakan ringan dan tidak
mengganggu aktivitas pasien sehari-hari. Hal ini sesuai dengan gelaja karsinoma
mammae dimana terdapat benjolan padat yang pada awalnya sering tidak
menimbulkan rasa nyeri, dengan kecepatan tumbuh yang cepat.
Pasien menyangkal adanya perubahan pada kulit di atas benjolan, yang
menandai bahwa sel tumor belum menyebar hingga ke kulit mammae pasien.
Pasien juga mengeluhkan adanya benjolan di ketiak kanan yang baru dirasakan
pasien dua minggu yang lalu. Ini kemungkinan disebabkan oleh sel-sel tumor
menembus membran basal dan menginvasi stroma, sehingga sel tumor secara
limfogen menuju ke KGB aksila ipsilateral.
Keluhan di tempat lain seperti nyeri tulang yang terus menerus dan semakin
berat di tulang belakang, bengkak pada lengan kanan, nyeri atau rasa penuh di ulu
hati, batuk kronis dan sesak nafas, nyeri kepala hebat, muntah, serta ganggguan
sensorium
32
33
peting dilakukan untuk memperkirakan adanya metastasis pada liver, dimana pada
pasien ini pemeriksaan fungsi hatinya (SGOT dan SGPT) dalam batas normal,
sehingga kemungkinan tidak terjadi metastasis pada liver. Namun untuk
memastikannya perlu dilakukan pemeriksaan USG atau biopsi liver.
Penatalaksanaan Tumor / Kanker Solid
Diagnosis sitologi dari kasus ini adalah fibroepithelial lesion mammae dekstra
kuadran dekstra inferior dengan diagnosis banding benign phyloides tumor dan
fibroadenoma mammae. Sedangkan untuk diagnosis patologi belum dapat
ditentukan karena masih menunggu hasil pemeriksaan patologi anatomi dari
jaringan yang dibiopsi insisi.
Stadium tumor klinis tumor adalah stadium IIB (T2 N1 Mx). Selanjutnya
harus ditentukan stadium pasca bedah atau patologi untuk menentukan modalitas
terapi dan menetukan prognosis.
Performance Status (PS) : pasien tetap aktif dan dapat melakukan semua
pekerjaan yang dilakukannya saat sebelum sakit tanpa hambatan, jadi ECOG
Performance Score dari pasien adalah 0, atau Karnofsky Performance Score
pasien adalah 90 (dapat untuk melaksanakan aktivitas normal, dengan tanda atau
gejala minor dari penyakit). PS berhubungan dengan stadium kanker, ada tidaknya
komorbiditas, kemampuan pasien menerima stres pengobatan/pembedahan
maupun prognosis penderita.
Therapy Planning : berdasarkan pada stadium tumor klinis tumor yaitu
stadium IIB (T2 N1 M0) yang termasuk stadium dini maka modalitas terapi yang
dapat dipilih adalah breast conserving therapy/surgery (BCT/BCS). BCS/BST
merupakan eksisi tumor primer dengan atau tanpa diseksi KGB aksila dan
radioterapi, tergantung pada klinis, USG, ataupun dengan teknik lymphatic
mapping and sentinel lymph node biopsy jika memiliki fasilitas. Namun sebelum
menentukan modalitas terapi, terlebih dahulu harus ditentukan stadium patologis.
Setelah menentukan therapy planning, langkah selanjutnya adalah therapy
implementation dan evaluation. Therapy implementation merupakan implementasi
pengobatan dilakukan sesuai dengan rencana pengobatan yang telah disepakati
oleh tim multidisiplin yang mengobati pasien tersebut. Evaluation adalah evaluasi
34
dari seluruh proses diagnosis sampai dengan pengobatan harus diikuti secara teliti
untuk melihat adanya perubahan-perubahan (diagnosis, stadium), respon
pengobatan untuk dapat dibicarakan lagi oleh tim multidisiplin.
Prognosis
Menurut kepustakaan prognosis diperkirakan buruk jika usianya muda, menderita
kanker payudara bilateral, mengalami mutasi genetik, dan adanya tripple negative
yaitu grade tumor tinggi dan seragam, reseptor ER dan PR negatif, dan reseptor
pembentukan sel HER-2 juga negatif. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan
fisik pada pasien ini didapatkan bahwa pasien berusia 46 tahun dan tidak
mengalami kanker payudara bilateral. Untuk lebih memastikan prognosis, harus
menunggu hasil pemeriksaan patologi anatomi dan diperlukan pemeriksaan
reseptor ER dan PR serta HER-2.
35
BAB V
KESIMPULAN
Karsinoma mammae adalah sekelompok penyakit yang menyebabkan sel dalam
jaringan payudara berubah dan tumbuh di luar kontrol. Di Indonesia, kanker
payudara merupakan kanker dengan insiden tertinggi nomor dua setelah kanker
leher rahim. Berdasarkan registrasi berbasis patologi, angka insiden relatif di
Indonesia adalah 11,5%.
Beberapa faktor risiko karsinoma mammae yang terdapat pada pasien dalam
laporan kasus ini adalah usia lanjut, status ekonomi yang menengah, konsumsi
makanan berlemak, dan paparan asap rokok. Diagnosis kasus dibuat berdasarkan
pemeriksaan
klinis,
pemeriksaan
radiodiagnostik,
pemeriksaan
sitologi,
36
DAFTAR PUSTAKA
1. Manuaba
IBTW. Kanker
Payudara.
In:
Manuaba
IBTW. Panduan
37