Vous êtes sur la page 1sur 37

BAB I

PENDAHULUAN
Karsinoma mamma atau kanker payudara merupakan kanker solid yang
mempunyai insiden tertinggi di negara barat atau maju. Di Indonesia, kanker
payudara merupakan kanker dengan insiden tertinggi nomor dua setelah kanker
leher rahim. Angka kejadian kanker payudara di Amerika Serikat 27/100.000 dan
diperkirakan terdapat lebih dari 200.000 kasus baru per tahun dengan angka
kematian lebih dari 40.000 kasus per tahun. Berdasarkan registrasi berbasis
patologi, angka insiden relatif di Indonesia adalah 11,5%.1
Kanker adalah sekelompok penyakit yang menyebabkan sel dalam tubuh
berubah dan tumbuh diluar kontrol. Kebanyakan tipe sel kanker akhirnya akan
membentuk benjolan atau massa yang disebut tumor, dan diberi nama sesuai
dengan bagian tubuh dimana tumor tersebut berasal. Kanker payudara mulai
terbentuk di dalam jaringan payudara yang tersusun dari kelenjar-kelenjar untuk
memproduksi

susu

yang

disebut

sebagai

lobulus,

dan

duktus

yang

menghubungkan lobulus dengan puting susu. Selain itu payudara juga tersusun
dari jaringan lemak, jaringan ikat, dan jaringan limfa.2
Terdapat berbagai faktor risiko yang diperkirakan meningkatkan risiko
kanker payudara, antara lain faktor usia, genetik dan familial, hormonal, gaya
hidup, lingkungan, dan adanya riwayat tumor jinak. Saat ini terjadi peningkatan
insiden kanker payudara di negara-negara yang sebelumnya memiliki insiden
rendah seperti di Jepang dan Cina. Selain disebabkan oleh perubahan yang
signifikan dalam gaya hidup masyarakat Asia, peningkatan ini juga turut terjadi
berkat kemajuan teknologi diagnosis tumor ganas payudara.3 Hal ini yang
membuat saya tertarik untuk membuat laporan kasus mengenai karsinoma
mamma.

BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
2.1

Definisi

Kanker adalah sekelompok penyakit yang menyebabkan sel dalam tubuh berubah
dan tumbuh di luar kontrol. Kebanyakan tipe sel kanker akhirnya akan
membentuk benjolan atau massa yang disebut tumor, dan diberi nama sesuai
dengan bagian tubuh dimana tumor tersebut berasal. Kanker payudara mulai
terbentuk di dalam jaringan payudara yang tersusun dari kelenjar-kelenjar untuk
memproduksi

susu

yang

disebut

sebagai

lobulus,

dan

duktus

yang

menghubungkan lobulus dengan puting susu. Selain itu payudara juga tersusun
dari jaringan lemak, jaringan ikat, dan jaringan limfa.2
2.2

Epidemiologi

Karsinoma mamma atau kanker payudara merupakan kanker solid yang


mempunyai insiden tertinggi di negara barat atau maju. Di Indonesia, kanker
payudara merupakan kanker dengan insiden tertinggi nomor dua setelah kanker
leher rahim. Angka kejadian kanker payudara di Amerika Serikat 27/100.000 dan
diperkirakan terdapat lebih dari 200.000 kasus baru per tahun dengan angka
kematian lebih dari 40.000 kasus per tahun. Berdasarkan registrasi berbasis
patologi, angka insiden relatif di Indonesia adalah 11,5%.1
2.3

Faktor Risiko

Faktor risiko dan kelompok yang berisiko tinggi menderita kanker payudara :
1. Demografi :
a. Usia lanjut
b. Penduduk di negara maju (Amerika Serikat dan negara barat)
c. Status ekonomi tinggi hingga menengah
2. Genetik dan familial :
a. Mutasi genetik BRCA1, BRCA2, chkCHEK2, pp53, ATM, NBS1, LKB1
b. Riwayat kanker payudara pada anggota keluarga yang berusia muda (< 40
c.
d.
e.
f.

tahun)
Riwayat menderita hiperplasia atipik
Riwayat menderita kanker pada salah satu payudara
Riwayat kanker payudara pada laki-laki
Riwayat kanker ovarium
2

3. Reproduksi dan hormonal :


a. Usia menarche < 10 tahun
b. Usia menopause > 55 tahun
c. Usia kehamilan pertama > 35 tahun
d. Hormon eksogen :
- Sedang menggunakan kontrasepsi oral
- Menjalani terapi sulih hormon > 10 tahun
- Menggunakan dietilstilbestrol (DES) pada masa kehamilan
e. Menyusui < 27 minggu seumur hidupnya
4. Gaya hidup :
a. Asupan lemak jenuh
b. Berat badan :
- Pramenopause, BMI < 35
- Pascamenopause, BMI > 35
c. Konsumsi alkohol yang berlebihan
d. Merokok
5. Lingkungan :
a. Riwayat menjalani radiasi pengion > 10 tahun
b. Pajanan DDT, cadmium
2.4

Patogenesis

Patogenesis kanker payudara merupakan proses multitahap, tiap tahapannya


berkaitan dengan satu mutasi tertentu atau lebih di gen regulator minor atau
mayor. Terdapat dua jenis sel utama pada payudara orang dewasa : sel mioepitel
dan sel sekretorik lumen.3
Secara klinis dan histopalogis, terjadi beragam tahap morfologis dalam
perjalanan menuju keganasan. Hiperplasia duktal, ditandai oleh proliferasi sel-sel
epitel poliklonal yang tersebar tidak rata yang pola kromatin dan bentuk intiintinya saling bertumpang tindih dan lumen duktus yang tidak teratur, sering
terjadi tanda awal kecenderungan keganasan. Sel-sel di atas relatif memiliki
sedikit sitoplasma dan batas selnya tidak jelas dan secara sitologis jinak.
Perubahan dari hiperplasia ke hiperplasia atipik (klonal), yang sitoplasma selnya
lebih jelas, intinya lebih jelas dan tidak tumpang tindih, dan lumen duktus yang
teratur, secara klinis meningkatkan risiko kanker payudara.3
Setelah hiperplasia atipik, tahap berikutnya adalah timbulnya karsinoma in
situ, baik karsinoma duktal maupun lobular. Pada karsinoma in situ terjadi
proliferasi sel yang memiliki gambaran sitologis sesuai dengan keganasan, tetapi
proliferasi sel tersebut belum menginvasi stroma dan menembus membran basal.3

Karsinoma in situ lobular biasanya menyebar ke seluruh jaringan payudara


(bahkan bilateral) dan biasanya tidak teraba dan tidak terlihat pada pencitraan.
Sebaliknya, karsinoma in situ duktal merupakan lesi duktus segmental yang dapat
mengalami kalsifikasi sehingga memberi penampilan yang beragam. Setelah selsel tumor menembus membran basal dan menginvasi stroma, tumor menjadi
invasif, dapat menyebar secara hematogen dan limfogen sehingga menimbulkan
metastasis.3
2.5

Klasifikasi Histopatologi

Klasifikasi histopatologi berdasarkan WHO dan Japanese Breast Cancer Society


(1984) Histological Classification of Breast Tumors :1
1. Malignant (carcinoma)
a. Non invasive carsinoma
i. Non invasive ductal carcinoma
ii. Lobular carcinoma in situ
b. Invasive carcinoma
i.

ii.

Invasive ductal carcinoma


Papillobular carcinoma
Solid-tubular carcinoma
Scirrhous carcinoma
Special types
Mucinous carcinoma
Medullary carcinoma
Invasive lobular carcinoma
Adenoid cystic carcinoma
Squamous cell carcinoma
Spindle cell carcinoma
Apocrine carcinoma
Carcinoma with cartilaginous and or osseous metaplasia
Tubular carcinoma
Secretory carcinoma
others

Tipe histopatologi menurut Page tahun 2005, Lagios tahun 2005, dan Bleiwess
dan Jaffer tahun 2005 :1
1. Pathology evolution of preinvasive breast cancer : the atypical ductal
hyperplasia

2. Pathology of in situ breast cancer


a.

Lobular carcinoma in situ (LCIS)


i. Pleomorphic LCIS
3. Ductal carcinoma in situ (DCIS) grades / Van Nuys Prognostic Score
a. Pagets disease (of the nipple)
4. Pathology of invasive breast cancer
a. Invasive ductal carcinoma
b. Invasive lobular carcinoma
5. Pathology of special forms of breast cancer
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.
l.
m.
n.
o.
p.
q.
r.
s.

Tubular carcinoma
Cribriform carcinoma
Medullary carcinoma
Mucinous carcinoma
Apocrine carcinoma
Micropapillary carcinoma
Metaplastic carcinoma
Mammary carcinoma with osteoclast - like giant cell
Lipid rich carcinoma
Glycogen rich carcinoma
Secretory carcinoma
Neuroendocrine carcinoma
Adenoid cystic carcinoma
Inflammatory carcinoma
Phyllodes tumor
Sarcoma
Angiosarcoma
Malignant lymphoma
Metastatic tumors to the breast (melanoma, adenocarcinoma, carcinoid)

Dengan adanya teknologi DNA micro-array / genes profiling, kanker payudara


dapat digolongkan berdasarkan pada :1
1. Kanker payudara dengan perjalanan penyakit yang indolent
2. Kanker payudara dengan perjalanan penyakit yang agresif dan prognosis
buruk
3. Ekspresi reseptor estrogen (ER)
4. Ekspresi reseptor progesteron (PR)
5. Ekspresi dari HER-2
Berdasarkan pemeriksaan protein marker (ER, PR, dan Her-2) kanker payudara
dapat dibagi atas beberapa tipe :1
1. Luminal A
2. Luminal B
3. Tripple negative (basal)

4. Her-2 positif
Penggolongan ini untuk menentukan pilihan terapi tambahan yang sesuai (terapi
neoadjuvant dan adjuvant) dan prognosis, dimana tipe luminal A memiliki
prognostik terbaik.1
The Notthingham Combined Histologic Grades membuat grading
histologis berdasarkan pembentukan tubulus, plemorfisme dari nukleus, jumlah
mitosis / mitotic rate :1
1. Gradasi (grade) I berdiferensiasi baik (prognosis lebih baik)
2. Gradasi (grade) II berdiferensiasi sedang
3. Gradasi (grade) III berdiferensiasi buruk
4. Gradasi (grade) X gradasi histologis tidak dapat dinilai
2.6

Klasifikasi Stadium TNM (UICC/AJCC)

Klasifikasi stadium TNM berdasarkan Union Internationale Contra Le Cancer


(UICC) ataupun American Joint Comittee on Cancer Staging and End Resulls
Reporting (AJCC) :1
1. T = Ukuran Tumor Primer Kanker Payudara
Ukuran dibuat berdasarkan ukuran klinis diameter tumor terpanjang dalam
cm, atau radiologis (MRI) yang lebih akurat dalam menilai volume tumor :
Tx : Tumor primer tidak dapat dinilai
To : Tumor primer tidak ditemukan
Tis : Karsinoma insitu
Tis (DCIS) : Ductal carcinoma insitu
Tis (LCIS) : Lobular Carcinoma insitu
Tis (Paget) : Penyakit paget pada puting tanpa ada massa tumor (penyakit
Paget dengan massa tumor dikelompokkan berdasarkan ukuran tumor)
T1 : Tumor dengan ukuran terpanjang 2cm atau kurang
T1mic : Ada mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang
T1

: Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm sampai 0.5 cm

T1b

: Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm sampai 1 cm

T1c

: Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm

T2 : Tumor dengan ukuran terpanjang lebih dari 2 cm sampai 5 cm

T3 : Tumor dengan ukuran terpanjang lebih dari 5 cm


T4 : Tumor dengan ukuran berapapun dengan infiltrasi / ekstensi pada dinding
dada (termasuk kosta, otot interkostalis dan otot serratus anterior, tetapi
tidak termasuk otot pektoralis eksterna atau interna) dan kulit
T4a

: Infiltrasi ke dinding dada

T4b

: Infiltrasi ke kulit, dalam hal ini termasuk peau dorange, ulserasi


nodul satelit pada kulit terbatas pada satu payudara yang terkena

T4c

: Infiltrasi baik pada dinding dada maupun kulit

T4d

: Mastitis karsinomatosa (Inflammatory Breast Cancer / IBC)

2. N = Nodes (kelenjar getah bening / KGB)


Klinis :
Nx : Kelenjar getah bening tidak dapat dinilai
N0 : Tidak terdapat metastasis pada KGB
N1 : Metastasis ke KGB aksila ipsilateral, masih mobil
N2 : Metastasis ke KGB aksila ipsilateral terfiksasi, dan konglomerasi
(beberapa

KGB bersatu ), atau klinis adanya metastasis pada KGB

mamaria interna meskipun tanpa metastasis pada KGB aksila


N2a : Metastasis ke KGB aksila terfiksasi atau konglomerasi ataupun
melekat pada struktur lain / jaringan sekitar
N2b : Klinis metastasis hanya pada KGB mamaria interna ipsilateral dan
tidak terdapat metastasis pada KGB aksila
N3 : Klinis ada metastasis pada KGB infraklavikula ipsislateral dengan atau
tanpa metastasis pada KGB aksila, atau klinis terdapat metastasis pada
KGB mamria interna dan metastasis KGB aksila
N3a

: Metastasis ke KGB infraklavikula ipsilateral

N3b

: Metastasis ke KGB mamaria interna dan KGB aksila

N3c

: Metastasis ke KGB supraklavikula

3. M = Metastasis jauh
Mx : Metastasis jauh belum dapat dinilai
Mo : Tidak terdapat metastasis jauh

M1 : Terdapat metastasis jauh


Regrouping (Grup Stadium)1
Stadium 0
Stadium 1
Stadium IIA
Stadium IIB

Stadium IIIA

Stadium IIIB
Stadium IIIC
Stadium IV
2.7

Tis
T1*
T0
T1*
T2
T2
T3
T0
T1
T2
T3
T3
T4
T4
T4
Tiap T
Tiap T

N0
N0
N1
N1
N0
N1
N0
N2
N2
N2
N1
N2
N0
N1
N2
N3
Tiap N

M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M0
M1

Diagnosis

Diagnosis dibuat berdasarkan tripple diagnostic procedures (clinical, imaging,


and pathology/cytology or histopathology) :1
1.
2.
3.
4.
5.

Pemeriksaan klinis (anamnesis dan pemeriksaan fisik)


Pemeriksaan radiodiagnostik (imaging)
Pemeriksaan sitologi
Pemeriksaan histopatologi (gold standar)
Pemeriksaan laboratorium (untuk membantu menegakkan diagnosis, stadium
tumor, dan persiapan pengobatan)

1. Pemeriksaaan Klinis
a. Anamnesis
1. Keluhan di payudara dan aksila :1
a. Adanya benjolan padat
b. Ada tidaknya rasa nyeri (pada awalnya sering tidak menimbulkan rasa
nyeri)
c. Kecepatan tumbuh (agresivitas, doubling time tumor, Gompretz curve)

d. Nipple discharge (satu sisi, satu muara, warna merah / darah /


serosanguinous, disertai massa tumor)
e. Retraksi papilla mamma (sejak kapan?)
f. Krusta dan eksim yang tidak sembuh pada areola atau papila mammae
dengan atau tanpa massa tumor (Pagets disease)
g. Kelainan kulit di atas tumor (skin dimpling, ulserasi, venous ectasia,
peau dorange, satelitte nodules)
h. Perubahan warna kulit
i. Adanya benjolan di aksila atau di leher/supraklavikula (pembesaran
KGB aksila, supraklavikula)
j. Edema lengan disertai adanya benjolan di payudara atau aksila
ipsilateral
2. Keluhan di tempat lain (berhubungan dengan metastasis) :1
a. Nyeri tulang yang terus-menerus dan semakin berat ( di daerah
vertebra, pelvis, femur)
b. Rasa sakit, nek dan penuh di ulu hati
c. Batuk yang kronis dan sesak napas
d. Sakit kepala hebat, muntah dan gangguan sensorium
3. Faktor-faktor risiko :1
a. Usia pasien (semakin tua semakin meningkat risikonya)
b. Usia melahirkan anak pertama aterm (di atas 35 tahun semakin tinggi
risiko)
c. Paritas
d. Riwayat laktasi (tidak laktasi sedikit meningkatkan risiko)
e. Riwayat menstruasi :
i. Menarche yang awal
ii. Menopouse yang lambat
f. Pemakaian obat-obat hormonal (pil KB, HRT) yang dipergunakan
jangka panjang
g. Riwayat keluarga dengan kanker payudara (pada keluarga wanita
terutama kanker payudara laki-laki pada keluarga) dan kanker ovarium

(family clustering breast cancer and familial/hereditary breast cancer,


BRCA1 dan BRCA2)
h. Riwayat operasi tumor payudara jinak seperti atypical ductal
hyperplasia, florid papilloma
i. Riwayat operasi kanker ovarium (pada usia muda)
j. Riwayat radiasi di daerah dada atau payudara pada usia muda (radiasi
terhadap Hodgkin disease/Non Hodgkin Lymphoma)
b. Pemeriksaan Fisik1
1. Status generalis dihubungan dengan Performance Status : Karnovsky
Score, WHO/ECOG score
2.

Status lokalis
a. Pemeriksaan payudara kanan dan kiri (ipsilateral dan kontralateral)
i.
Masa tumor

ii.

iii.

iv.

Lokasi (kuadran)

Ukuran (diameter terpanjang, untuk volume tumor MRI)

Konsistensi

Permukaan tumor

Bentuk dan batas tumor

Jumlah tumor (yang palpable)

Fiksasi tumor pada kulit, muskulus pektoralis, dinding toraks

Perubahan Kulit

Kemerahan, edematous, dimpling, ulcus, satelite nodules

Gambaran kulit jeruk peau dorange

Papila mama

Retraksi

Erosi

Krusta

Eksim

Discharge (ipsilateral, satu muara, bloody)

KGB regional

KGB aksila, palpable, ukuran, konsistensi, konglomerasi,


fiksasi satu dengan yang laina tau dengan jaringan sekitar
10

v.

KGB infra-klavikula, penilaian sama dengan di atas

KGB supra-klavikula, penilaian sama dengan di atas

Peneriksaan organ yang menjadi tempat dan dicurigai terjadi


metastasis : tergantung lokasi organ (paru, hati, tulang, cerebral)

2. Pemeriksaan Radio-Diagnostik/Oncologic Imaging1


a. Diharuskan (recommended)
i.
Mamografi dan USG mammae (untuk keperluan diagnostic dan
staging)
ii.
Foto thoraks
iii.
USG abdomen (hati)
b. Optional (atas indikasi)
i.
Bone scanning (diameter kanker payudara > 5 cm, T4/LABC, klinis dan
ii.

sitologi mencurigakan)
Bone survey, sama dengan di atas, dan tidak tersedia fasilitas untuk

iii.
iv.

bone scan
CT Scan
MRI (penting untuk mengevaluasi volume tumor)

3. Pemeriksaan Sitologi (Pemeriksaan Biopsi Jarum Halus)1


a. Dilakukan pada lesi atau tumor payudara yang secara klinis dan radiologi
dicurigai ganas
b. Biopsi terbuka memberikan informasi lebih detail, terutama sebagai faktor
prediktor dan prognostik.
4. Pemeriksaan Histopatologi (Gold Standard Diagnostic)1
a. Stereotactic biopsy dengan bantuan USG atau mammogram pada lesi
nonpalpable
b. Core Neddle Biopsy (micro-specimen)
c. Vacuum asssited biopsy (mammotome)
d. Biopsi insisional untuk tumor :

Kanker payudara operabel dengan diameter > 3 cm, sebelum


operasi definitif

Inoperabel diagnosis, faktor prediktor dan prognostik

e. Biopsi Eksisional

11

f. Spesimen mastektomi disertai pemeriksaan KGB regional


g. Pemeriksaan Imunohistokimia (IHC) terhada ER, PR, Her-2/Neu
(recommended), Cathepsin-D, VEGF, BCL-2, P53, dan sebagainya
(optional/research)
5. Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan laboratarium rutin dan kimia darah untuk kepentingan pengobatan
dan informasi kemungkinan adanya metastasis (transaminase, alkali-fosfatase,
kalsium darah, tumor marker CA 15-3; CEA).1
Pemeriksaan enzim transaminase dilakukan untuk memperkirakan adanya
metastasis pada liver, sedangkan alkali fosfatase dan kalsium untuk memprediksi
adanya metastasis pada tulang. Pemeriksaan kadar kalsium darah rutin dikerjakan
terutama pada kanker payudara stadium lanjut dan merupakan keadaan
kedaruratan onkologis yang memerlukan pengobatan segera.1
Pemeriksaan penanda tumor seperti CA-15-3 dan CEA (dalam kombinasi)
adalah untuk menetukan rekurensi kanker payudara, dan belum merupakan
penanda diagnosis ataupun skrining.
2.8

Penatalaksanaan Tumor / Kanker Solid


1. Diagnosis : diagnosis tumor/kanker sebaiknya merupakan diagnosis
sitologi ataupun patologi. Selain itu, lokasi tumor juga penting untuk
dicantumkan untuk mendapatkan registrasi yang baik dan nomer ICD
(O) yang seragam.1
2. Stadium tumor : ditentukan menurut sistem TNM (UICC atau AJCC).
Stadium tumor dapat merupakan stadium klinis, pasca bedah atau
patologi. 1
3. Performance Status (PS) : merupakan kondisi umum pasien kanker dan
bagaimana pasien terganggu dengan adanya kanker tersebut. PS
berhubungan dengan stadium kanker, ada tidaknya komorbiditas,
kemampuan pasien menerima stres pengobatan/pembedahan maupun
prognosis penderita. PS diukur dengan sistem skoring tertentu,
misalnya sistem skoring menurut Karnofsky, ECOG :1
PERFORMANCE STATUS4

12

ECOG

Karnofsky

Grade

Definition

(PS)

100

on all predisease
activities with restriction

90

(KS 90-100)
strenuous activity but

80

ambulatory and able to


70

Ambulatory and capable


2

60

50

50% (KS 50-60)


Capable of only limited
self-care , confined to
3

40

bed or chair > 50%


waking hours (KS 30 -

30

Completely disabled,
4

on normal activity or do

assistance, but is able to care

assistance and frequent


medical care
Disabled; requires special
care and assistance
Severely disabled;
hospitalization is indicated,
although death not imminent
Very sick; hospitalization

40)
cannot carry on any self-

some sign or symptoms of

for most personal needs


Requires considerable

to carry out any work


activities. Out of bed >

activity; minor signs or

active work
Requires occasional

70-80)
of all self-care but unable

evidence of disease
Able to carry on normal

disease
Cares for self; unable to carry

carry out work of a light


or sedentary nature (KS

Normal; no complaints; no

symptoms of disease
Normal activity with effort;

Restricted in physically

Definition

(KS)
Fully active, able to carry

Score

20

care, totally confined to


bed or chair (KS 10-20)

10

Dead

necessary; active support


treatment is necessary
Moribund; fatal processes
progressing rapidly
Dead

4. Therapy Planning : merencanakan modalitas yang akan menjadi


modalitas utama pengobatan dan modalitas yang menjadi pengobatan
tambahan.1

13

5. Therapy Implementation : implementasi pengobatan dilakukan sesuai


dengan rencana pengobatan yang telah disepakati oleh tim multidisiplin
yang mengobati penderita tersebut. 1
6. Evaluation : evaluasi dari seluruh proses diagnosis sampai dengan
pengobatan harus diikuti secara teliti untuk melihat adanya perubahanperubahan (diagnosis, stadium), respon pengobatan untuk dapat
dibicarakan lagi oleh tim multidisiplin. 1
2.9

Modalitas Terapi

Terdapat beberapa modalitas terapi kanker payudara :1


1. Pembedahan
Terapi bedah terutama untuk kanker payudara stadium awal. Terdapat beberapa
tipe pembedahan :
a. Mastektomi radikal (Halstedt Radical Mastectomy)
b. Modified Radical Mastectomy (Patey) : memotong muskulus pektoralis
minor untuk dapat melakukan diseksi axilla sampai level 3
c. Modified Radical Mastectomy (Uchincloss and Maaden) : mempertahankan
muskulus pektoralis mayor dan minor.
d. Mastektomi simple (Mc Whirter) ditambah radioterapi tumor pada axilla
e. BCS (Breast Conserving Surgery) : eksisi tumor primer dengan atau tanpa
diseksi axilla dan radioterapi
2. Radioterapi
Radioterapi merupakan terapi lokoregional dan pada umumnya eksternal dengan
Co60 ataupun terapi dengan sinar X. Radioterapi dapat dilakukan sebagai :
a. Radioterapi neoadjuvant (sebelum pembedahan)
b. Radioterapi adjuvant (sesudah pembedahan)
c. Radioterapi palliative diberikan sebagai terapi paliatif, baik pada tumor
primer atau pada metastasis tulang, serebral, dan sebagainya.
3. Kemoterapi

14

Kemoterapi diberikan sebagai kombinasi, dimana pemberiaannya terutama pada


kanker payudara yang invasif. Kombinasi kemoterapi yang telah menjadi standar
adalah :1
a.
b.
c.
d.
e.

CMF (Cyclophosphamide-Methotrexate-5Fluoro Uracil)


CAF (Cyclophosphamide-Adriamycin/Epirubicin-5Fluoro Uracil)
T-A (Taxanes/Paclitaxel/Doxetacel-Adriamycin)
Gapecitabine (Xeloda-oral)
Beberapa kemoterapi lain, seperti Navelbine, Gemcitabine (+ Cisplatinum)
digunakan sebagai kemoterapi lapis ke 3.

Pemberian kemoterapi dapat dilakukan :1


a. Neoadjuvant (sebelum pembedahan) : 3 siklus
b. Adjuvant (sesudah pembedahan) : 6 siklus
c. Therapeutic Chemotherapy diberikan pada metastatic breast cancer dengan
tujuan paliatif, tanpa menutup kemungkinan memperpanjang survival.
Diberikan sampai metastasis hilang atau terjadi intoksikasi
d. Paliatif : sebagai usaha paliatif untuk memperbaiki kualitas hidup, diberikan
jangka panjang dengan tujuan paliatif
e. Sebagai metronomic chemotherapy (cyclophosphamide) anti-angiogenesis
4. Molecular Targeting Therapy
Ditujukan terutama jika ada indikasi yaitu adanya ekspresi protein tertentu, pada
jaringan kanker, pada umumnya diberikan bersama kemoterapi, seperti :1
a. Ekspresi Her2/Neu protein : Transtuzumab
b. Ekspresi VEGF/R : Bevacizumab
5. Terapi Hormon
Pemberian hormon terutama pada pasien kanker payudara dengan reseptor
hormonal (steroid receptors) yang positif, terutama ER (estrogen receptor) dan
PR (progesterone receptor) positif. Idealnya pemberian terapi hormonal diberikan
pada ER+ dan PR+, tetapi pada kombinasi dengan salah satu reseptor negative
juga dapat dilakukan. Adanya reseptor hormonal ER/PR positif pada wanita
premenopause dan postmenopause ataupun pada pasien yang disertai HER2/NEU
yang positif memerlukan pertimbangan tersendiri.1
Pemberian terapi hormonal dapat bersifat :1
a. Additive (memberikan terapi hormonal tambahan)

15

b. Ablative (menghilangkan sumber hormon tertentu)


Beberapa obat tertentu yang digunakan sebagai terapi hormonal adalah :1
a.
b.
c.
d.
e.

Tamoxifen
Aromatase Inhibitors (letrozole, anastrozole, dan exemestan)
GnRH (gonadotropin releasing hormone)
Megestrol acetate (Megace) : untuk kanker payudara metastasis
Mefepristone (anti progestin) : untuk kanker payudara metastasis

2.10

Terapi

1. Kanker Payudara Non-Invasif


a. Ductal Carcinoma Insitu (DCIS)1
i.

Mastektomi simpel : sebaiknya dilakukan pada tumor dengan diameter

ii.

> 4 cm, dan grading histologist yang tinggi.


Breast Conserving Therapy / Surgery (BCT/BCS) : yang termasuk BCT
adalah segmental mastectomy, lumpectomy, tylectomy, wide local
excision dengan atau tanpa diseksi aksila. Pasien dengan BCT akan
menjalani radioterapi adjuvant, baik pada seluruh payudara yang
terkena, dengan booster pada lapangan pembedahan. Pada nonpalpaple
DCIS, untuk melakukan BCS/BCT diperlukan lokalisasi lesi/tumor
dengan jarum (Kopans wire), dan identifikasi jaringan yang diangkat
(dengan X-Ray) apakah sudah tepat
Terapi adjuvant : hanya untuk pasien dengan risiko tinggi terjadi

iii.

rekurensi, yaitu : usia muda ( 35 tahun), reseptor hormone negatif,


Her2 overekspresi, metastasis KGB aksila.
- Radioterapi diberikan pada pasien dengan BCS/BST, kecuali dengan
pertimbangan khusus : diameter < 1 cm, margin bedah yang cukup
-

dan grade rendah.


Terapi hormonal diberikan pada psien dengan ER dan atau PR
positif, tanpa riwayat gangguan tromboembolisme.

b. Lobular Carcinoma Insitu (LCIS)1


i.
ii.
iii.

Eksisi tumor dan follow up yang baik


Terapi adjuvant : tamoxifen
Surveillance : pemeriksaan fisik setiap 6 bulan 1 tahun dan mamografi

2. Kanker Payudara Invasif


16

Terdapat 5 subtipe histologis kanker payudara invasif yang sering dijumpai :


a.
b.
c.
d.
e.

Infiltrating ductal carcinoma


Infiltrating lobular carcinoma
Tubular carcinoma
Medullary carcinoma
Mucinous or colloid carcinoma

Terapi untuk kanker payudara invasif adalah :1


a. Pembedahan
i.
Terapi bedah stadium dini (T1,T2, N0, N1)
- BCS/BST : biasanya pada tumor yang relatif kecil < 3 cm, dengan
tanpa pembesaran KGB, dan dapat dilakukan dengan atau tanpa
diseksi KGB aksila, tergantung pada klinis, USG, atau dengan teknik
lymphatic mapping and Sentinel Lymph node biopsy jika terdapat
fasilitas
- Mastektomi radikal modifikasi (Patey/Maaden and Uchincloss) :
dipertimbangkan jika tumor besar, adanya faktor risiko yang tinggi
untuk rekurensi (usia muda, high nuclear grade, comedo type
necrosis, margin positive, subtype histologist tertentu, Her2/Neu
positif, DNA aneuploidy).
- Rekonstruksi bedah dapat dipertimbangkan pada senter yang mampu
ataupun ahli bedah yang mempunyai kemampuan rekonstruksi
ii.

pembedahan payudara tanpa mengorbankan prinsip bedah onkologi.


Terapi adjuvant
- Radioterapi adjuvant diberikan pda seluruh payudara ataupun hanya
pada area pembedahan
- Pemberian terapi sistemik adjuvant bersifat individual, dan
dibedakan berdasarkan status KGB, umur, ukuran tumor primer,
performance status, ekspresi onkogen, HER-2/Neu, status reseptor
steroid (ER, PR) dan grade nuklear.

Karsinoma Payudara Lanjut Lokal (Locally Advanced Breast Cancer /


LABC) / Karsinoma Mammae Stadium III (IIIa, IIIb, IIIc)
LABC adalah T3,T4, dengan N2 dan atau N3.
a. Pembedahan
Pembedahan yang dianjurkan adalah mastektomi radikal modifikasi atau
standar (Halstedt mastectomy).
b. Neoadjuvant Therapy
17

Beberapa obat yang dapat diberikan adalah kemoterapi A.C., CAF/CEF, T-A,
sedangkan terapi hormonal hanya diberikan pada ER/PR (+) dan obat yang
diberikan adalah golongan Ais (aromatase inhibitor)
Karsinoma Payudara Inflamatoir (Inflammatory Breast Ca/IBC)
Terapi pada umumnya bersifat sandwich, neoadjuvant chemotherapy, surgery or
radiation therapy, dan adjuvant chemotherapy. Komponen bedah pada IBC
memberikan kontrol loko-regional yang lebih baik dibandingkan radioterapi saja.1
Karsinoma Payudara yang Bermetastasis (Metastatic Breast Ca/MBC)
Pemberian terapi sistemik, baik kemoterapi maupun terapi hormonal menjadi
pilihan utama. Kemoterapi terapeutik merupakan pilihan utama pada visceral
metastasis (life threatening metastasis), aggressive breast cancers (high grades,
Her2 overexpression, ER/PR- , P53 overexpression), umur muda. Sebaliknya
terapi hormonal diberikan pada karsinoma payudara yang lebih indolen, ER/PR+,
bone

metastasis,

low

grades.

Peran

bedah

hanya

sebagai

tindakan

adjuvant/paliatif, untuk mengambil sisa tumor, menghentikan perdarahan, dengan


syarat bahwa pembedahan tetap harus memenuhi syarat pembedahan yang
onkologis.1
Karsinoma Payudara dengan Kehamilan
Pada kehamilan yang lebih awal (trimester I dan II), pembedahan pilihan adalah
mastektomi radikal/radikal modifikasi. Pemberian adjuvant kemoterapi ditunda
sampai umur kehamilan mencapai trimester II dan III, sedangkan radioterapi
diberikan setelah melahirkan. Pada trimester II, juga dianjurkan untuk dilakukan
mastektomi radikal/radikal modifikasi, kemoterapi adjuvant dapat langsung
diberikan, sedangkan radioterapi diberikan setelah melahirkan.1
Pembedahan BCS/BCT masih merupakan hal yang kontroversial,
pembedahan meliputi wide excision/lumpectomy dan axillary lymph node
dissection.1
Tumor Philloides (Maligna)

18

Merupakan 0,5-1% tumor payudara, banyak dijumpai pada wanita usia 35-55
tahun. Biasanya ditemukan pada ukuran besar (>4 cm). diagnosis sulit
membedakan antara tumor philloides dan fibroadenoma mammae, maka diagnosis
berdasarkan pada biopsi terutama biopsi eksisi dan hal ini tergantung pada besar
tumor.

Ganas

tidaknya

tumor

philloides

bergantung

pada

gambaran

histopatologis/histotipe, margin, pertumbuhan stroma, dan ukuran. Rekurensi


dilaporkan 5-15% pada tumor jinak, dan sampai 20-30% pada tumor maligna.
Prinsip pembedahan adalah eksisi komplit dari tumor atau mastektomi simpel.1
2.11

Rehabilitasi dan Follow Up

1. Rehabilitasi
a. Pra operatif
-

Persiapan pembedahan : pemeriksaan lab, ko-morbiditas, imaging


Evaluasi fungsi respirasi, pada usia lanjut latihan nafas

b. Pasca bedah
Hari 1-2
-

Latihan lingkup gerak sendi sekitar/ipsilateral daerah operasi (sendi


siku, bahu secara bertahap isometrik)

Latihan relaksasi otot leher dan thoraks

Aktif mobilisasi

Pasien dapat dipulangkan dengan drain masih terpasang jika


memungkinkan perawatan di rumah
Hari 3-5

Latihan gerak lengan bahu ipsilateral operasi lebih bebas

Latihan relaksasi

Bebas gerakan

Edukasi untuk tetap mempertahankan lingkup gerak sendi dengan


berlatih secara teratur

Edukasi untuk menjaga agar lengan ipsilateral pembedahan untuk


tetap sehat, tidak dipasang infus ( mencegah thrombophlebitis), dan
untuk mencegah terjadinya lymphedema lengan

2. Follow Up
19

a. Tahun 1 dan 2

: kontrol setiap 2 bulan

b. Tahun 3 5

: kontrol setiap 3 bulan

c. Tahun >5

: kontrol setiap 6 bulan

atau
a. 6 bulan pertama

: kontrol setiap 1 bulan

b. 6 bulan 3 tahun

: kontrol setiap 3 bulan

c. > 3 tahun 5 tahun

: kontrol setiap 6 bulan

d. > 5 tahun

: kontrol setiap tahun

Pemeriksaan meliputi :
a. SADARI setiap bulan
b. Pemeriksaan fisik oleh dokter
c. Pemeriksaan imaging :
- Mammografi setiap 6 bulan selama 3 tahun pertama
- Thoraks foto setiap 6 bulan selama 3 tahun pertama
- USG liver setiap 6 bulan selama 3 tahun pertama
- Bone scan setiap 2 tahun, kecuali jika ada indikasi
d. Tumor marker CA 15-3 : setiap 2-3 bulan, terutama jika hasil awal tinggi,
dan menurun setelah pengobatan (monitoring rekurensi)
2.12

Prognosis

Prognosis kanker payudara ditunjukkan oleh angka harapan hidup atau interval
bebas penyakit. Prognosis diperkirakan buruk jika usianya muda, menderita
kanker payudara bilateral, mengalami mutasi genetik, dan adanya tripple negative
yaitu grade tumor tinggi dan seragam, reseptor ER dan PR negatif, dan reseptor
pembentukan sel HER-2 juga negatif.

20

BAB III
LAPORAN KASUS
Terdapat 6 langkah dalam penatalaksanaan tumor :
1. Diagnosis : anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang
2. Stadium tumor
3. Performance status
4. Therapy planning
5. Therapy implementation
6. Evaluation
3.1

Diagnosis

1. Identitas
Nama

: GKS

No RM

: 44.35.36

Jenis Kelamin

: Perempuan

Umur

: 46 tahun

Alamat

: Banjar Dinas Geriya, Desa Tampaksiring, Kecamatan


Tampaksiring

Agama

: Hindu

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: Tamat SMA

Tanggal MRS

: 19/05/2013

Tanggal Pemeriksaan : 20/05/2013


2. Anamnesis
Keluhan Utama : Benjolan pada payudara kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RSUD Sanjiwani Gianyar dengan keluhan adanya satu benjolan
padat di payudara kanan di dekat puting susu yang baru dirasakan pasien satu
bulan yang lalu. Awalnya benjolan dirasakan sebesar kelereng, kemudian makin
lama makin membesar. Pasien mengatakan tidak menggunakan obat apapun untuk

21

mengatasi benjolan tersebut. Keluhan nyeri pada payudara hanya dirasakan bila
benjolan pada payudara kanan tersebut ditekan. Nyeri disarakan ringan dan tidak
mengganggu aktivitas pasien sehari-hari. Pasien menyangkal adanya perubahan
pada kulit di atas benjolan.
Pasien juga mengeluhkan adanya benjolan di ketiak kanan yang baru
dirasakan pasien dua minggu yang lalu. Keluhan nyeri pada benjolan disangkal
oleh pasien. Keluhan di tempat lain seperti nyeri tulang yang terus menerus dan
semakin berat di tulang belakang, bengkak pada lengan kanan, nyeri atau rasa
penuh di ulu hati, batuk kronis dan sesak nafas, nyeri kepala hebat, muntah, serta
ganggguan sensorium disangkal oleh pasien.
Riwayat Penyakit Terdahulu :
Pasien tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya. Riwayat penyakit
tumor lain seperti tumor pada ovarium disangkal oleh pasien. Riwayat penyakit
sistemik seperti hipertensi, penyakit jantung, asma, dan diabetes mellitus juga
disangkal oleh pasien. Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak pernah menjalani
operasi sebelumnya dan tidak pernah diimunisasi sebelumnya. Riwayat paparan
terhadap radiasi hanya dialami pasien saat dilakukan foto rontgen dada pada
tanggal 26 April 2013. Pasien selama ini hanya menggunakan KB jenis spiral
(sejak usia 23 tahun), pasien tidak pernah menggunakan pil KB ataupun KB jenis
suntikan.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Tidak ada anggota keluarga pasien yang mempunyai keluhan atau penyakit yang
sama dengan pasien. Riwayat penyakit tumor ovarium ataupun tumor yang lain
pada keluarga disangkal oleh pasien. Riwayat penyakit sistemik seperti hipertensi,
penyakit jantung, asma, dan diabetes mellitus pada keluarga juga disangkal oleh
pasien
Riwayat Menstruasi, Persalinan, dan Laktasi :
Pasien mengalami datang bulan pertama kali pada usia 16 tahun, dan pasien
mengalami datang bulan secara teratur, tidak terdapat gangguan dan keluhan

22

selama pasien mengalami siklus menstruasi. Pasien mengatakan sudah menopause


sejak 1 tahun yang lalu. Pasien memiliki 3 orang anak yang lahir spontan dan
normal yang ditolong oleh bidan, segera menangis dan tidak ada kelainan. Pasien
menyusui ketiga anaknya dari sejak lahir hingga usia satu tahun. Selama
menyusui ASI pasien lancar dan tidak ada keluhan selama menyusui.
Riwayat Sosial :
Pasien bekerja sebagai seorang ibu rumah tangga, yang sesekali membantu
suaminya mengampelas kayu setelah diukir. Pasien menyukai makan makanan
berlemak. Riwayat merokok dan minum minuman beralkohol disangkal oleh
pasien. Namun suami pasien sering merokok di rumah, sehingga pasien sering
terpapar oleh asap rokok.
3.

Pemeriksaan Fisik

Status Present
a. Vital Sign
Keadaan umum

: normal

Kesadaran

: E4V5M6 (compos mentis)

Nadi

: 88 kali/menit, reguler, isi cukup

Respirasi

: 18 kali/menit, reguler

Suhu aksila

: 36,5 0 C

VAS di regio mammae dekstra : 1 / 10


Berat badan

: 51 kg

Tinggi badan

: 149 cm

BMI

: 22,97 kg/m2

b. Status General
Kepala

: Normocephali

Mata

: Anemis -/-, Ikterus -/-, Refleks pupil +/+ isokor,

THT
Telinga

: Auricula dextra et sinistra : hiperemi (-), edema (-),


sekret (-), nyeri (-)

23

Hidung

: Nafas cuping hidung (-), rinore (-)

Tenggorokan : Faring hiperemi (-), tonsil T1/T1 hiperemi (-/-)


Mukosa bibir

: Pucat (-), sianosis (-)

Leher
Inspeksi

: Benjolan (-), bendungan vena jugularis (-)

Palpasi

: Pembesaran Kelenjar (-)

Kaku Kuduk : (-)


Thorax
Cor :

Inspeksi

: Ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: Ictus cordis teraba di ICS IV MCL kiri,


kuat angkat (-), thrill (-)

Perkusi

: Tidak dievaluasi

Auskultasi

: S1 S2 normal, regular, murmur (-)

Pulmo : Inspeksi

: Gerakan dada simetris saat statis dan


dinamis, retraksi (-)

Palpasi

: Focal fremitus N/N

Perkusi

: Sonor, batas jantung-paru dalam batas


normal

Auskultasi

: Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Abdomen :
Inspeksi

: Distensi (-), benjolan (-)

Auskultasi

: Bising usus (+) normal

Palpasi

: Nyeri tekan (-), hepar-lien tidak teraba

Perkusi

: timpani + / +
+/+

Ekstremitas

: Akral hangat + / +
+/+
edema (-) - / -/Sianosis - / -/Refleks Fisiologis (+) pada keempat ekstremitas

24

Refleks Patologis (-) pada keempat ekstremitas


Kernig Sign (-), Brudzinski I/II (-)

c. Status Lokalis

Massa tumor regio mamae dekstra :

Lokasi : di kuadran dekstra inferior

Ukuran : diameter 3 cm

Konsistensi : kenyal

Permukaan tumor : rata

Batas tumor : tegas

Bentuk : oval

Jumlah : satu tumor

Fiksasi tumor : pada kulit, tidak terfiksasi pada muskulus pektoralis


ataupun pada dinding thoraks

Perubahan kulit :

Tidak terjadi perubahan pada kulit di atas tumor seperti kemerahan,


hiperpigmentasi, edema, dimpling ulcus, satellite nodule, ataupun
peau dorange.

Papila mammae :

25

Tidak ada retraksi, erosi, krusta, eksim, ataupun discharge dari

papilla mammae.
Kelenjar getah bening (KGB) regional :
KGB aksila dektra palpable, ukuran diameter 2 cm, konsistensi
kenyal, konglomerasi (-), fiksasi satu dengan yang lain (-), fiksasi

dengan jaringan di sekitar (-), nyeri tekan (+)


KGB aksila sinistra tidak palpable
KGB infra-klavikula dekstra dan sinistra tidak palpable.
KGB supra-klavikula dekstra dan sinistra tidak palpable.

4. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Darah Lengkap (26/04/2013)
Jenis Pemeriksaan Hasil
Keterangan
WBC
5,6
2,3
LYM
0,6
MID
2,7
GRA
41,6
Tinggi
LYM%
10,6
MID%
47,8
Rendah
GRA%
RBC
4,36
Rendah
HGB
12,3
Rendah
HCT
37,8
Rendah
MCV
86,6
MCH
28,2
MCHC
32,5
RDW
13,0
PLT
211
MPV
8,4
Rendah
Pemeriksaan Elektrolit Darah (26/04/2013)
Jenis Pemeriksaan
Natrium
Kalium
Klorida

Satuan
103/L
103/L
103/L
103/L
%
%
%
106/L
g/dL
%
fL
pg
g/dL
%
103/L
fL

Nilai Normal
136-142 mmol/L
3,8-5,0 mmol/L
95-108 mmol/L

Nilai Normal
3,6 - 11
1 - 4,4
0 1,5
1,8 7,7
25 - 40
0 14
50 70
4,4 5,9
13,2 17,3
40 52
84 96
28 34
32 36
11,5 14,5
150 440
9 - 13

b.

Hasil
135
4,0
100

c. Pemeriksaan Kimia Darah (26/04/2013)


Tes
ALT/SGPT
AST/SGOT
Kreatinin

Nilai
10
13
0,66

Satuan

Nilai

U/L
U/L
mg/dL

Normal
5-40
11-37
0,5-1,2

Keterangan

26

Urea
Glukosa

14
107

mg/dL
mg/dL

10-40
0-150

darah
sewaktu
d. Foto Thorax PA (26/4/2013) :
Cor : bentuk, letak, dan ukuran normal
Aorta dilatasi
Pulmo : Corakan bronkovaskuler pada kedua lapangan paru normal
Kedua sinus dan diafragma baik
Tulang-tulang intak
Kesan : Dilatatio aortae, tidak tampak proses metastase di paru atau tulang.

e. USG Mammae (22/4/2013)


Mammae dekstra : tampak lesi hipoechoic, batas tegas, tepi iregular, ukuran
10,38 x 15,46 x 10,79 mm pada posisi jam 7.
Mammae sinistra : tidak tampak lesi hipoechoic maupun hiperechoic di
dalamnya.
Tidak tampak lymph node pada aksila kiri dan kanan
Kesan : Massa mammae dekstra (Doppler tidak hipervaskularisasi)
27

f. Pemeriksaan Sitologi (FNAB) Mammae Dekstra (24/04/2013) :


Kesimpulan : Mammae Dekstra FNAB :
Fibroepithelial lesion
DD : - Benign phyloides tumor
-

Fibroadenoma mammae

5. Diagnosis :

28

Tumor Mammae Dekstra Suspek Malignansi


3.2 Stadium Tumor
Klasifikasi stadium berdasarkan TNM (UICC/AJCC) yaitu :
T : ukuran tumor primer kanker payudara
o Tumor dengan ukuran terpanjang lebih dari 2 cm sampai 5 cm T2
N : nodes (KGB)
o Metastasis ke KGB aksila ipsilateral, masih mobile N1
M : metastasis jauh
o Metastasis jauh belum dapat dinilai Mx
Pemeriksaan penunjang
o Foto Thoraks PA (26/4/2013)

Kesan : dilatatio aortae

Tidak tampak proses metastase di paru atau tulang

T2 N1 Mx Stadium IIB
3.3 Performance Status
Pasien tetap aktif dan dapat melakukan semua pekerjaan yang dilakukannya
saat sebelum sakit tanpa hambatan, jadi

ECOG Performance Score dari

pasien adalah 0, atau Karnofsky Performance Score pasien adalah 90 (dapat


untuk melaksanakan aktivitas normal, dengan tanda atau gejala minor dari
penyakit).
3.4 Therapy Planning
Biopsi insisi untuk menegakkan diagnosis
3.5 Therapy Implementation
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.

Insisi biopsi pada tanggal 20 Mei 2013


IVFD RL 20 tetes per menit
Sadar baik MSS diet bebas
Injeksi Cefotaxim 2 x 1 gram / hari
Analgetik sesuai dengan dokter anastesi
Rawat luka 2 hari sekali, balut dengan elastic bandage
Mobilisasi
Jika besok tidak ada keluhanmaka pasien boleh pulang

29

9. Cek patologi anatomi tunggu hasil


3.6 Evaluation
1. Evaluasi dari seluruh proses diagnosis sampai dengan pengobatan secara
teliti
2. Melihat adanya perubahan-perubahan (diagnosis, stadium)
3. Melihat respon pengobatan
4. Dibicarakan lagi oleh tim multidisiplin

30

BAB IV
PEMBAHASAN
Definisi
Pada kepustakaan dikatakan bahwa karsinoma mammae adalah sekelompok
penyakit yang menyebabkan sel dalam jaringan payudara berubah dan tumbuh di
luar kontrol. Kebanyakan tipe sel kanker akhirnya akan membentuk benjolan atau
massa yang disebut tumor. Pada kasus ini dari anamnesis dikatakan pasien
mengeluh adanya benjolan padat di payudara kanan di dekat puting susu yang
baru dirasakan pasien satu bulan yang lalu. Awalnya benjolan dirasakan sebesar
kelereng, kemudian makin lama makin membesar. Pasien juga mengeluhkan
adanya benjolan di ketiak kanan yang dirasakan sejak dua minggu yang lalu. Hal
ini semakin memperkuat dugaan bahwa pasien telah mengalami karsinoma
mammae.
Faktor Risiko
Beberapa faktor risiko dari karsinoma mammae yang terdapat pada pasien adalah
pasien telah berusia lanjut, status ekonomi yang menengah, pasien senang
mengonsumsi makanan berlemak, dan pasien sering terpapar oleh asap rokok oleh
karena suami pasien merokok.
Diagnosis
Berdasarkan kepustakaan diagnosis dibuat berdasarkan : pemeriksaan klinis
(anamnesis dan pemeriksaan fisik), pemeriksaan radiodiagnostik (imaging),
pemeriksaan sitologi, pemeriksaan histopatologi (gold standar) dan pemeriksaan
laboratorium (untuk membantu menegakkan diagnosis, stadium tumor, dan
persiapan pengobatan).
Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien mengeluh adanya benjolan padat
di payudara kanan di dekat puting susu yang baru dirasakan pasien satu bulan
yang lalu. Awalnya benjolan dirasakan sebesar kelereng, kemudian makin lama
makin membesar. Keluhan nyeri pada payudara hanya dirasakan bila benjolan

31

pada payudara kanan tersebut ditekan. Nyeri disarakan ringan dan tidak
mengganggu aktivitas pasien sehari-hari. Hal ini sesuai dengan gelaja karsinoma
mammae dimana terdapat benjolan padat yang pada awalnya sering tidak
menimbulkan rasa nyeri, dengan kecepatan tumbuh yang cepat.
Pasien menyangkal adanya perubahan pada kulit di atas benjolan, yang
menandai bahwa sel tumor belum menyebar hingga ke kulit mammae pasien.
Pasien juga mengeluhkan adanya benjolan di ketiak kanan yang baru dirasakan
pasien dua minggu yang lalu. Ini kemungkinan disebabkan oleh sel-sel tumor
menembus membran basal dan menginvasi stroma, sehingga sel tumor secara
limfogen menuju ke KGB aksila ipsilateral.
Keluhan di tempat lain seperti nyeri tulang yang terus menerus dan semakin
berat di tulang belakang, bengkak pada lengan kanan, nyeri atau rasa penuh di ulu
hati, batuk kronis dan sesak nafas, nyeri kepala hebat, muntah, serta ganggguan
sensorium

disangkal oleh pasien. Tidak adanya keluhan di tempat lain

memberikan kemungkinan bahwa sel-sel tumor belum bermetastsis ke spinal,


gaster, paru-paru, ataupun otak.
Dari periksaan fisik ditemukan bahwa status present dan status general
pasien dalam batas normal. Dari status lokalis ditemukan massa tumor regio
mamae dekstra dengan lokasi di kuadran dekstra inferior, ukuran diameter 3 cm,
konsistensi kenyal, permukaan tumor rata, batas tumor tegas, bentuk oval, jumlah
satu tumor, fiksasi tumor pada kulit, tidak terfiksasi pada muskulus pektoralis
ataupun pada dinding thoraks, perubahan kulit tidak ada, papila mammae normal.
Hal ini sesuai dengan T2 berdasarkan klasifikasi stadium TNM UICC/AJCC yang
berarti tumor dengan ukuran terpanjang lebih dari 2 cm sampai 5 cm.
Pada KGB aksila dektra ditemukan palpable, ukuran diameter 2 cm,
konsistensi kenyal, tanpa konglomerasi, fiksasi satu dengan yang lain ataupun
fiksasi dengan jaringan di sekitar, namun terdapat nyeri tekan. Sedangkan KGB
aksila sinistra, infra-klavikula dekstra dan sinistra, serta supra-klavikula dekstra
dan sinistra tidak palpable. Hal ini sesuai dengan N1 berdasarkan klasifikasi
stadium TNM UICC/AJCC yang berarti metastasis ke KGB aksila ipsilateral,
masih mobil.

32

Dari pemeriksaaan penunjang yaitu foto rontgen thoraks PA tanggal 26 April


2013 didapatkan kesan dilatatio aortae dan tidak tampak proses metastase di paru
atau tulang. Hal ini menandakan tidak terjadi metastasis di paru, jantung, dan
costae, namun diperlukan pemeriksaan bone scanning untuk memastikan
mengenai ada tidaknya metastasis pada organ-organ lain. Sedangkan dari hasil
USG tanggal 22 April 2013 didapatkan kesan massa mammae dekstra (Doppler
tidak hipervaskularisasi) ukuran 10,38 x 15,46 x 10,79 mm pada posisi jam 7.
Hasil pemeriksaan USG tersebut berbeda dengan hasil pemeriksaan fisik, dimana
diameter yang didapatkan dari pemeriksaan USG lebih kecil, hal ini karena dalam
waktu 1 bulan tumor telah tumbuh lebih besar. Untuk memnentukan ukuran
lesi/tumor secara lebih akurat diperlukan pemeriksaan USG ulang karena
pemeriksaan USG yang sebelumnya tersebut telah dilakukan 1 bulan yang lalu
sebelum pemeriksaan.
Pada pemeriksaan Sitologi (FNAB) Mammae Dekstra tanggal 24 April 2013
didapatkan kesimpulan : mammae Dekstra FNAB : fibroepithelial lesion dengan
diagnosis banding benign phyloides tumor dan fibroadenoma mammae. Menurut
kepustakaan tumor philloides merupakan 0,5-1% tumor payudara, banyak
dijumpai pada wanita usia 35-55 tahun. Biasanya ditemukan pada ukuran besar
(>4 cm). diagnosis sulit membedakan antara tumor philloides dan fibroadenoma
mammae, maka diagnosis berdasarkan pada biopsi terutama biopsi eksisi dan hal
ini tergantung pada besar tumor. Pada pasien ini telah dilakukan pemeriksaan
biopsy insisi (sedang menunggu hasil dari laboratorium patologi anatomi). Ganas
tidaknya tumor philloides bergantung pada gambaran histopatologis/histotipe,
margin, pertumbuhan stroma, dan ukuran. Rekurensi dilaporkan 5-15% pada
tumor jinak, dan sampai 20-30% pada tumor maligna. Prinsip pembedahan adalah
eksisi komplit dari tumor atau mastektomi simpel.
Dari pemeriksaan darah lengkap tanggal 26 April 2013, ditemukan bahwa
eritrosit, hemoglobin, hematokrit, dan MPV agak rendah, elektrolit darah (Na, K,
Cl) dan kimia darah (fungsi hati, fungsi ginjal, dan gula darah sewaktu) dalam
batas normal. Pemeriksaan darah lengkap dan elektrolit darah berguna untuk
kepentingan pengobatan, dimana sebelum pengobatan sebaiknya dilakukan lagi
pemeriksaan darah lengkap. Pemeriksaan enzim transaminase (fungsi hepar)

33

peting dilakukan untuk memperkirakan adanya metastasis pada liver, dimana pada
pasien ini pemeriksaan fungsi hatinya (SGOT dan SGPT) dalam batas normal,
sehingga kemungkinan tidak terjadi metastasis pada liver. Namun untuk
memastikannya perlu dilakukan pemeriksaan USG atau biopsi liver.
Penatalaksanaan Tumor / Kanker Solid
Diagnosis sitologi dari kasus ini adalah fibroepithelial lesion mammae dekstra
kuadran dekstra inferior dengan diagnosis banding benign phyloides tumor dan
fibroadenoma mammae. Sedangkan untuk diagnosis patologi belum dapat
ditentukan karena masih menunggu hasil pemeriksaan patologi anatomi dari
jaringan yang dibiopsi insisi.
Stadium tumor klinis tumor adalah stadium IIB (T2 N1 Mx). Selanjutnya
harus ditentukan stadium pasca bedah atau patologi untuk menentukan modalitas
terapi dan menetukan prognosis.
Performance Status (PS) : pasien tetap aktif dan dapat melakukan semua
pekerjaan yang dilakukannya saat sebelum sakit tanpa hambatan, jadi ECOG
Performance Score dari pasien adalah 0, atau Karnofsky Performance Score
pasien adalah 90 (dapat untuk melaksanakan aktivitas normal, dengan tanda atau
gejala minor dari penyakit). PS berhubungan dengan stadium kanker, ada tidaknya
komorbiditas, kemampuan pasien menerima stres pengobatan/pembedahan
maupun prognosis penderita.
Therapy Planning : berdasarkan pada stadium tumor klinis tumor yaitu
stadium IIB (T2 N1 M0) yang termasuk stadium dini maka modalitas terapi yang
dapat dipilih adalah breast conserving therapy/surgery (BCT/BCS). BCS/BST
merupakan eksisi tumor primer dengan atau tanpa diseksi KGB aksila dan
radioterapi, tergantung pada klinis, USG, ataupun dengan teknik lymphatic
mapping and sentinel lymph node biopsy jika memiliki fasilitas. Namun sebelum
menentukan modalitas terapi, terlebih dahulu harus ditentukan stadium patologis.
Setelah menentukan therapy planning, langkah selanjutnya adalah therapy
implementation dan evaluation. Therapy implementation merupakan implementasi
pengobatan dilakukan sesuai dengan rencana pengobatan yang telah disepakati
oleh tim multidisiplin yang mengobati pasien tersebut. Evaluation adalah evaluasi

34

dari seluruh proses diagnosis sampai dengan pengobatan harus diikuti secara teliti
untuk melihat adanya perubahan-perubahan (diagnosis, stadium), respon
pengobatan untuk dapat dibicarakan lagi oleh tim multidisiplin.
Prognosis
Menurut kepustakaan prognosis diperkirakan buruk jika usianya muda, menderita
kanker payudara bilateral, mengalami mutasi genetik, dan adanya tripple negative
yaitu grade tumor tinggi dan seragam, reseptor ER dan PR negatif, dan reseptor
pembentukan sel HER-2 juga negatif. Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan
fisik pada pasien ini didapatkan bahwa pasien berusia 46 tahun dan tidak
mengalami kanker payudara bilateral. Untuk lebih memastikan prognosis, harus
menunggu hasil pemeriksaan patologi anatomi dan diperlukan pemeriksaan
reseptor ER dan PR serta HER-2.

35

BAB V
KESIMPULAN
Karsinoma mammae adalah sekelompok penyakit yang menyebabkan sel dalam
jaringan payudara berubah dan tumbuh di luar kontrol. Di Indonesia, kanker
payudara merupakan kanker dengan insiden tertinggi nomor dua setelah kanker
leher rahim. Berdasarkan registrasi berbasis patologi, angka insiden relatif di
Indonesia adalah 11,5%.
Beberapa faktor risiko karsinoma mammae yang terdapat pada pasien dalam
laporan kasus ini adalah usia lanjut, status ekonomi yang menengah, konsumsi
makanan berlemak, dan paparan asap rokok. Diagnosis kasus dibuat berdasarkan
pemeriksaan

klinis,

pemeriksaan

radiodiagnostik,

pemeriksaan

sitologi,

pemeriksaan histopatologi dan pemeriksaan laboratorium. Terdapat beberapa


modalitas terapi karsinoma mammae yaitu pembedahan, radioterapi, kemoterapi,
obat-obat target, dan terapi hormonal. Berdasarkan pada stadium tumor klinis
pada kasus, maka modalitas terapi yang dapat dipilih adalah BCT/BCS, namun
sebelum menentukan modalitas terapi, terlebih dahulu harus ditentukan stadium
patologis. Prognosis karsinoma mamma diperkirakan berdasarkan usia, ada atau
tidaknya karsinoma mamma bilateral, mutasi genetik, dan adanya tripple
negative.

36

DAFTAR PUSTAKA
1. Manuaba

IBTW. Kanker

Payudara.

In:

Manuaba

IBTW. Panduan

Penatalaksanaan Kanker Solid Peraboi 2010. Denpasar: CV Sagung


Seto;2010. hal 17-47.
2. Alteri R, Bandi P, Brinton L, et al. Breast Cancer Facts & Figure 2011-2012.
American Cancer Society. 2011;404:320-3333.
3. Haryono S, Sukasah C, Swantari NM, et al. Payudara. In: Sjamsuhidajat R,
Karnadihardja W, Prasetyono TOH, et al. Buku Ajar Ilmu Bedah. Jakarta:
Penerbit Buku Kedokteran EGC:2012. hal 478-496.
4. Christianson D, Rizzo D. Karnofsky/Lansky Performance Status. National
Marrow Donor Program and The Medical College of Wisconsin. 2009;1:1-5.

37