AYHU

Nomor
Lamp
Perihal
:
: 1 (satu) berkas
: Permohonan Melanjutkan Pendidikan Program Studi S1 Kebidanan
Universitas Airlangga Surabaya
Tahun Akademik 2013/2014
An. Sri Wahyuni Amd.Keb , Nip. 1981212 200812 2 003
Kepada Yth.
Direktur utama
RSUP DR Wahidin Sudirohusodo
Di
Makassar
Bersama ini kami kirimkan permohonan melanjutkan Pendidikan
An. Sri Wahyuni Amd.Keb , Nip. 1981212 200812 2 003 pada Program
Studi S1 Kebidanan Universitas Airlangga Surabaya Tahun Akademik
2013/2014.
Sehubungan hal tersebut, kami tidak keberatan atas permohonan yang
diajukan oleh yang bersangkutan. Demikian permohonan ini, atas
perhatian dan kerjasama yang baik diucapkan terima kasih.
Makassar,
Direktur utama,
2013
Prof. Dr. Abdul Kadir, Sp, THT-KL, Phd, MARS

NIP. 19580511 198610 2 001
Nomor
Lamp
Perihal
:
: 1 (satu) berkas
: Permohonan Bantuan Biaya Pendidikan Program Studi S1 Kebidanan
Universitas Airlangga Surabaya
Tahun Akademik 2013/2014.
An Sri Wahyuni Amd.Keb , Nip. 1981212 200812 2 003
Direktur utama
RSUP DR Wahidin Sudirohusodo
Di
Makassar
Dengan hormat,
Dalam rangka peningkatan sumber daya manusia bidang kesehatan, maka
dengan ini kami mohon kepada Bapak kiranya dapat memberikan bantuan
Beasiswa Pendidikan Program Studi S1 Kebidanan Universitas Airlangga
Surabaya Tahun Akademik 2013/2014 kepada :
Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan
Unit Kerja
: Sri Wahyuni Amd.Keb

: 19811212 200812 2 003
: II D
: Bidan Pelaksana
: IGD OBGYN Pinang
Demikian permohonan ini, besar harapan kiranya dapat dikabulkan.
Makassar, 11 Juni 2013

Direktur utama,
Prof. Dr. Abdul Kadir, Sp, THT-KL, Phd, MARS

NIP. 19580511 198610 2 001
REKOMENDASI
No.
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan
:
:
:
:
dr. Hj. Maryam RMR, M.Kes

19580511 198610 2 001
Pembina Utama Muda, Gol. IV/c
Kepala Dinas Kesehatan Kota Kendari
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama
: Arsiyanti, SST
NIP
: 19820109 200605 2 014
Pangkat/Golongan
: Penata Muda Tk. I, Gol. III/b
Jabatan
: Staf Puskesmas Benu-Benua
Unit Kerja
: Dinas Kesehatan Kota Kendari
Yang pada prinsipnya kami menyetujui untuk melanjutkan Pendidikan Program Studi Magister
Kebidanan Program Pascasarjana Universitas Hasanuddin Makassar Tahun Akademik
2012/2013 mengingat tenaga tersebut sangat dibutuhkan dilingkungan kami dan mempunyai
kondite baik.
Demikian surat rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kendari, 8 Juni 2012
Dr. Hj. Maryam Rufiah MR, M.Kes

Pembina Utama Muda , Gol. IV /c
NIP. 19580511 198610 2 001
DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI

PUSKESMAS BENU-BENUA
JL.Bung Tomo No 36 Telp.(0401)3121863 Puungaloba
REKOMENDASI
No.
Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan
:
:
:
:
dr. Rahmiyanti
19760916 200604 2 008
Penata, Gol. III/c
Kepala Puskesmas Benu-benua Kota Kendari
Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Nama
: Arsiyanti, SST
NIP
: 19820109 200605 2 014
Pangkat/Golongan
Jabatan
: Staf Puskesmas Benu-Benua
Unit Kerja
Yang pada prinsipnya kami menyetujui untuk melanjutkan Pendidikan Program Studi Magister
Kebidanan Program Pascasarjana Universitas Hasanuddin Makassar Tahun Akademik
2012/2013 mengingat tenaga tersebut sangat dibutuhkan dilingkungan kami dan mempunyai
kondite baik.
Demikian surat rekomendasi ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Kepala Puskesmas Benu-benua
Kota Kendari
Dr. Rahmiyanti
NIP. 19760916 200604 2 008
PEMERINTAH KOTA KENDARI
DINAS KESEHATAN
JL.Drs.Abdullah Silondae No 8 Telp.(0401) 3124456 Kendari Faks.3122098
SURAT PERSETUJUAN
MENGIKUTI PENDIDIKAN DARI PIMPINAN UNIT KERJA
No.
Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan
:
:
:
:

19580511 198610 2 001
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama
: Arsiyanti, SST
NIP
: 19820109 200604 2 014
Pangkat/Golongan
Jabatan
: Staf Puskesmas Benu-benua
Unit Kerja
Disetujui untuk melanjutkan Pendidikan Program Studi Magister Kebidanan Program
Pascasarjana Universitas Hasanuddin Makassar Tahun Akademik 2012/2013.
.
Demikian surat persetujuan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


NIP. 19580511 198610 2 001

JL.Bung Tomo No 36 Telp.(0401)3121863 Puungalooba
SURAT PERSETUJUAN
No.
Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan
:
:
:
:
dr. Rahmiyanti
19760916 200604 2 008
Penata, Gol. III/c

Nama
: Arsiyanti, SST
NIP
: 19820109 200604 2 014
Pangkat/Golongan
Jabatan
Unit Kerja
Disetujui untuk melanjutkan Pendidikan Program Studi Magister Kebidanan Program
Pascasarjana Universitas Hasanuddin Makassar Tahun Akademik 2012/2013.
.

Kota Kendari
Dr. Rahmiyanti
NIP. 19760916 200604 2 008
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN RENCANA PENUGASAN KEMBALI

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan
:
:
:
:

19580511 198610 2 001

Nama
: Arsiyanti, SST
NIP
: 19820109 200604 2 014
Pangkat/Golongan
Jabatan
Unit Kerja
Setelah selesai melanjutkan Pendidikan Program Studi Magister Kebidanan Program
Pascasarjana Universitas Hasanuddin Makassar Tahun Akademik 2012/2013, akan
ditugaskan kembali pada Dinas Kesehatan Kota Kendari.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


NIP. 19580511 198610 2 001
DINAS KESEHATAN
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DITEMPATKAN KEMBALI

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan
Unit Kerja
: Arsiyanti, SST
: 19820109 200604 2 014
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1.
Bersedia mendarmabaktikan keahlian yang diperoleh selama pendidikan,

sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun setelah lulus.
2.
Bersedia ditugaskan kembali pada Dinas Kesehatan Kota Kendari atau
organisasi lain apabila diperlukan, dalam rangka pendayagunaan tenaga kesehatan
sekurang-kurangnya 3 (tiga) tahun sejak lulus pendidikan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui

NIP. 19580511 198610 2 001
Yang Menyatakan
Arsiyanti, SST
Nip. 19820109 200604 2014
DINAS KESEHATAN
JL.Drs.Abdullah Silondae No. 8 Telp.(0401) 3124456 Kendari Faks.3122098
SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN

Nama
: Arsiyanti, SST
NIP
: 19820109 200604 2 014
Pangkat/Golongan
Jabatan
Unit Kerja
1. Bersedia menanggung sendiri biaya Pendidikan Program Studi Magister Kebidanan
Program Pascasarjana Universitas Hasanuddin Makassar Tahun Akademik 2012/2013.
2. Tidak menuntut penggantian biaya yang dikeluarkan dalam hubungannya dengan
kegiatan pendidikan.
Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Menyatakan
Arsiyanti, SST
Nip. 19820109 200604 2 014

Perihal
: Permohonan Melanjutkan Pendidikan

Kepada Yth.
Di
Kendari
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Arsiyanti, SST
NIP
: 19820109 200604 2 014
Pangkat/Golongan
Jabatan
: Staf Pusksemas Benu-benua
Unit Kerja
Dengan ini mengajukan permohonan kepada ibu,kiranya saya dapat diizinkan untuk
melanjutkan Pendidikan Program Studi Magister Kebidanan Program Pascasarjana
Universitas Hasanuddin Makassar Tahun Akademik 2012/2013.
Sebagai bahan pertimbangan berikut saya lampirkan :
1. Foto Copy SK Terakhir
2. Foto Copy Ijazah terakhir dan transkrip nilai
3. DP3 2 tahun terakhir
Demikian atas terkabulnya permohonan ini, diucapkan terima kasih.
Menyetujui
Kota Kendari
Yang bermohon
Dr. Rahmiyanti
NIP. 19760916 200604 2 008
Arsiyanti, SST
Nip. 19820109 200604 2 014
DINAS KESEHATAN
JL.Drs.Abdullah silondae N0 8 Telp.(0401) 3124456 Kendari Faks.3122098
SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan
:
:
:
:

19580511 198610 2 001
Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan
Unit Kerja
: Arsiyanti, SST
: 19820109 200604 2 014
Telah bekerja di Dinas Kesehatan Kota Kendari selama 6 Tahun 3 Bulan dan mempunyai
kondite baik.
Kendari, 23 Agustus 2012

NIP. 19580511 198610 2 001

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan
:
:
:
:
dr. Rahmiyanti
19760916 200604 2 008
Penata, Gol. III/c
Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan
Unit Kerja
: Arsiyanti, SST
: 19820109 200604 2 014
Telah bekerja di Dinas Kesehatan Kota Kendari selama 6 Tahun 3 Bulan dan mempunyai
kondite baik.
Kendari, 23 Agustus 2012

Kota Kendari,
Dr. Rahmiyanti
NIP. 19820109 200212 2 005
DINAS KESEHATAN
JL.Drs.Abdullah Silondae No 8 Telp.(0401)324456 Kendari Faks.3122098
Nomor
Lamp
Perihal
:
: 1 (satu) berkas
: Permohonan Untuk Mengikuti Pendidikan Program Studi Magister
Kebidanan Program Pascasarjana Universitas Hasanuddin Makassar
An. Arsiyanti, SST , Nip. 19820109 200604 2 014
Kepada Yth.
Bapak Walikota Kendari
Di
Kendari
Nama
: Arsiyanti, SST
NIP
: 19820109 200604 2 014
Pangkat/Golongan
Jabatan
Unit Kerja
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak kiranya berkenan memberikan
izin tugas belajar untuk mengikuti pendidikan pada Program Studi Magister
Kebidanan Program Pascasarjana Universitas Hasanuddin Makassar Tahun
Akademik 2012/2013.
Demikian permohonan ini kami ajukan dan atas kebijaksanaan Bapak diucapkan
terima kasih.
Mengetahui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kota Kendari,

Yang Bermohon
dr.Hj. Maryam RMR, M.Kes

NIP. 19580511 198610 2 001
Arsiyanti, SST
NIP. 19721028 199203 2 010
DINAS KESEHATAN
Nomor
Lamp
Perihal
:
: 1 (satu) berkas
: Permohonan Bantuan Biaya Pendidikan Program Studi Magister
Kebidanan Program Pascasarjana Universitas Hasanuddin Makasaar
Kepada Yth.
Bapak Walikota Kendari
Di
Kendari
Dengan hormat,
Dalam rangka peningkatan sumber daya manusia bidang kesehatan, maka
dengan ini kami mohon kepada Bapak kiranya dapat memberikan bantuan
Beasiswa Pendidikan Program Studi Magister Kebidanan Program
Pascasarjana Universitas Hasanuddin Makassar Tahun Akademik
2012/2013 kepada :
Nama
NIP
Pangkat/Golongan
Jabatan
Unit Kerja
: Arsiyanti, SST
: 19820109 200604 2 014
Demikian permohonan ini, besar harapan kiranya dapat dikabulkan.


NIP. 19580511 198610 2 001

Nomor
Lamp
Perihal
:
: 1 (satu) berkas
: Permohonan Izin An. Arsiyanti, SST, Nip.19820109 200604 2 014
Kepada Yth.
Di
Kendari
Dengan Hormat,
Dalam rangka keperluan yang penting kami memohon kiranya Ibu Kepala
Dinas mengizinkan :
Nama
: Arsiyanti, SST
NIP
: 19820109 200604 2 014
Jabatan
Selama 14 (empat belas hari) hari kerja (26 Juni 7 Juli 2012).
Atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Yang bermohon,
Arsiyanti, SST
NIP. 19820109 200604 2 014
DINAS KESEHATAN
Nomor :
Lampiran
Perihal
:
: Permohonan Bantuan Dana Tugas Belajar Tahun Akademik 2012/2013
An. Arsiyanti, SST, NIP. 19820109 200604 2 014
Kepada Yth.
Bapak Gubernur Sulawesi Tenggara
Di
Kendari
Dengan hormat,
Bersama ini kami mohon dengan hormat kiranya dapat diusahakan bantuan dana
untuk tugas belajar pada Program Studi Magister Kebidanan Program Pascasarjana
Universitas Hasanuddin Makassar Tahun Akademik 2012/2013 atas nama :
Nama
NIP
Pangkat/Gol
Tempat Tugas
Unit Kerja
:
:
:
:
:
Arsiyanti, SST
19820109 200604 2 014
Penata Muda Tk. I, Gol. III/b
Puskesmas Benu-benua Kota Kendari
Dinas Kesehatan Kota Kendari
Sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini kami lampirkan sebagai berikut :
1.
2.
3.
4.
Foto copy ijazah terakhir 1 rangkap

Foto copy transkrip nilai 1 rangkap
Surat Keterangan Lulus Sebagai Mahasiswa 1 rangkap
Surat Keterangan Aktif Kuliah 1 rangkap
Demikian permohonan kami atas perhatian dan bantuan Bapak, kami ucapkan
terima kasih.
Yang Bermohon,
Arsiyanti, SST
NIP. 19820109 200604 2 014
SURAT IZIN SUAMI

Nama
Sabaruddin A, SE
Umur
31 tahun
Pekerjaan
PNSD Konawe
Status
Suami
Alamat
Jl. Kelinci No.5 Tipulu Kendari Sulawesi Tengara 93122
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya tidak keberatan dan memberi izin
kepada isteri saya An. Arsiyanti, SST NIP. 19820109 200604 2 014. Untuk
melanjutkan Pendidikan Program Studi Magister Kebidanan Program Pascasarjana
Demikian surat izin ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Suami,
SABARUDDIN, A, SE
DINAS KESEHATAN
Nomor
Lampiran
Perihal
:
: 1 (satu) berkas
: Permohonan Bantuan Biaya Pendidikan Program Studi Magister Kebidanan
Program Pascasarjana Universitas Hasanuddin Makassar
Kepada Yth.
Menteri Kesehatan R I
Cq. Kepala Biro Umum Depkes R I
Di Jakarta
Dengan hormat,
Bersama ini kami mohon kiranya dapat diusahakan bantuan dana pendidikan yang ada pada
Depkes untuk tugas belajar pada Pendidikan Program Studi Magister Kebidanan Program
Pascasarjana Universitas Hasanuddin Tahun Akademik 2012/2013 di Makassar kepada :
Nama
NIP
Pangkat/Gol
Tempat Tugas
Unit Kerja
:
:
:
:
:
Arsiyanti, SST
19820109 200604 2 014
Puskesmas Benu-benua
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan sebagai berikut :

1. Foto copy ijazah terakhir 1 rangkap
2. Foto copy transkrip nilai 1 rangkap
3. Surat Keterangan Lulus Sebagai Mahasiswa 1 rangkap
4. Surat Keterangan Aktif Kuliah 1 rangkap
5. Rincian Biaya Pendidikan Program Studi Magister Kebidanan Program Pascasarjana
Demikian permohonan kami atas perhatian dan bantuannya, kami ucapkan terima kasih.

Yang Bermohon,
Arsiyanti, SST
NIP. 19820109 200604 2 014
DINAS KESEHATAN
JL.Drs.Abdullah silondae N0 8 Telp.(0401)324456 Kendari Faks.3122098
Nomor
Lampiran
Perihal
:
: 1 (satu) berkas
: Permohonan Bantuan Biaya Pendidikan Program Studi Magister Kebidanan
Program Pascasarjana Universitas Hasanuddin Makassar Tahun Akademik
2012/2013.
Kepada Yth.
Menteri Kesehatan R I
Cq. Direktur PP-SDM Kesehatan Depkes R I
Di Jakarta
Dengan hormat,
Bersama ini kami mohon kiranya dapat diusahakan bantuan dana pendidikan yang ada pada
Depkes untuk tugas belajar pada Program Studi Magister Kebidanan Program Pascasarjana
Universitas Hasanuddin Tahun Akademik 2012/2013 di Makassar kepada :
Nama
NIP
Pangkat/Gol
Tempat Tugas
:
:
:
:
Arsiyanti, SST
19820109 200604 2 014
Puskesmas Benu-benua
Unit Kerja
1.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan sebagai berikut :

Foto copy ijazah terakhir 1 rangkap
2. Foto copy transkrip nilai 1 rangkap
3. Surat Keterangan Lulus Sebagai Mahasiswa 1 rangkap
4. Surat Keterangan Aktif Kuliah 1 rangkap
5. Rincian Biaya Pendidikan Program Studi Magister Kebidanan Program Pascasarjana
Demikian permohonan kami atas perhatian dan bantuannya, kami ucapkan terima kasih.

Yang Bermohon,
Arsiyanti, SST
NIP. 19820109 200604 2 014
CURRICULUM VITAE
Nama lengkap
Tempat/tanggal lahir
Pekerjaan
Alamat
Status
Telepon Rumah
Handpone
: Arsiyanti, SST
: Kendari, 09 Januari 1982
: PNSD Kota Kendari
: Jl. Kelinci No.5 Tipulu- Kendari Sulawesi Tenggara
93122
: Menikah
: 0401-3126240
: 085241506887
Pendidikan
1987 1993
: SDN 22 Kendari
1993 1996
1996 1999
1999 2002
2003 2004
: MTsN Filial Kandai

: SMUN 4 Kendari
: Poltekkes Kendari Jurusan Diploma III Kebidanan
: Diploma IV Bidan Pendidik Universitas Padjadjaran
Bandung
Identitas Suami
Nama Suami
Pekerjaan
: Sabaruddin A, SE
: PNSD Konawe
Pengalaman Kerja
Tahun 2003
Tahun 2004 2005
Tahun 2005 Sekarang
Tahun 2006 Sekarang
: Klinik Bersalin Kasih Ibu

: Poltekkes Kendari
: Mengajar di Akbid Pelita Ibu Kendari
: PNSD Kota Kendari

Pelamar,
Arsiyanti, SST
DINAS KESEHATAN
JL.Drs.Abdullah silondae N0 8 Telp.(0401)324456 Kendari Faks.3122098
Perihal
: Permohonan Melanjutkan Pendidikan

Kepada Yth.
Di
Kendari
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Arsiyanti, SST
NIP
: 19820109 200604 2 014
Pangkat/Golongan
Jabatan
Unit Kerja
Dengan ini mengajukan permohonan kepada ibu,kiranya saya dapat diizinkan untuk melanjutkan
Pendidikan Program Studi Magister Kebidanan Program Pascasarjana Universitas Hasanuddin
Makassar Tahun Akademik 2012/2013.
Sebagai bahan pertimbangan berikut saya lampirkan :
1. Foto Copy SK Terakhir
2. Foto Copy Ijazah terakhir dan transkrip nilai
3. DP3 2 tahun terakhir
Demikian atas terkabulnya permohonan ini, diucapkan terima kasih.
Menyetujui
Kota Kendari

NIP. 19580511 198610 2 001
Yang bermohon
Arsiyanti, SST
Nip. 19820109 200604 2 014

Jl. Bung Tomo. 36 Telp. (0401) 328196 Puunggaloba - Kendari
Nomor
Lamp
Perihal
:
: 1 (satu) lembar
: Permohonan Izin An. Arsiyanti, SST , Nip. 19820109 200604 2 014
Kepada Yth.
Di
Kendari
Dengan Hormat,
Dalam rangka keperluan yang penting kami memohon kiranya Ibu Kepala Puskesmas
Benu-benua Kota Kendari mengizinkan :
Nama
: Arsiyanti, SST
NIP
: 19820109 200604 2 014
Jabatan
: Bidan Puskesmas Benu-benua
Selama 12 (Sembilan) hari kerja (26 Juni 9 Juli 2012) dalam rangka Ujian Test UMPTN
pada. Program Studi Magister Kebidanan Program Pascasarjana Universitas
Hasanuddin Tahun Akademik 2012/2013 di Makassar.
Atas perkenannya diucapkan terima kasih.

Yang bermohon
Arsiyanti, SST
NIP. 19820109 200604 2 014
SURAT PERNYATAAN
BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA TUGAS BELAJAR
Nama
: Arsiyanti, SST
Tempat & tanggal lahir
: Kendari, 09 Januari 1982
Pangkat/Golongan
Unit Kerja
Provinsi/Unit Utama Asal
: Sulawesi Tenggara/Pemerintah Kota Kendari
Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menanggung biaya tugas belajar di luar komponen biaya
yang dibayarkan dari DIPA Pustanserdik SDM Kesehatan Badan PPSDM Kesehatan Kemenkes di
Universitas Hasanuddin Makassar Program Studi Magister Kebidanan Program Pascasarjana Tahun
Akademik 2012/2013.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan

mempertanggungjawabkan dikemudian hari apabila pernyataan saya tidak benar.

Yang Menyatakan
Materai 6000
Arsiyanti, SST
Nip. 19820109 200604 2 014
saya
bersedia
SURAT PERNYATAAN
(Sumber Dana DIPA Pustanserdik SDM Kesehatan)
Nama
Nip.
Unit Kerja
Alamat
: Arsiyanti, SST
: 19820109 200604 2014
: Jl. Kelinci No.5 Tipulu-Kendari Sulawesi Tenggara Kp.93122
Saya ini sedang mengikuti Program pendidikan S2 kelas reguler di Universitas Hasanuddin Makassar
Program Studi Magister Kebidanan mulai Tahun Akdemik 2012/2013 semester I (satu).
Menyatakan bahwa, saat ini saya sedang mengikuti tugas belajar dan tidak sedang menduduki jabatan
fungsional i unit kerja dimana saya bekerja saat ini selaku PNS.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan benar, dan apabila pernyataan saya ini tidak benar, maka
saya bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Mengetahui :
Kota Kendari,
Yang Menyatakan,
Materai 6000

NIP. 19580511 198610 2 001
Arsiyanti, SST
Nip. 19820109 200604 2 014
SURAT PERNYATAAN
Tidak Dalam Status Peserta Tugas Belajar atau
Mengikuti Pendidikan di Instusi Pendidikan Lainnya
Nama
NIP
Unit Kerja
Alamat
Telepon/Hp
Rencana Pendidikan
Peminatan
: Arsiyanti, SST
: 19820109 200604 2014
: Jl. Kelinci No.5 Tipulu-Kendari Sulawesi Tenggara
Kp. 93122
: 0401-3126240 / 085241506887
:
: Program Studi Magister Kebidanan
Menyatakan bahwa saat ini saya tidak dalam status peserta tugas belajar atau mengikuti pendidikan di
Institusi pendidikan lainnya.
Demikian surat pernyataan ini saya buat benar, dan apabila pernyataan saya ini tidak benar, maka saya
bersedia dituntut sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Mengetahui :
Kota Kendari,
Yang Menyatakan,
Materai 6000

Nip. 19580511 198610 2 001
Arsiyanti, SST
Nip. 19820109 200604 2 014
SURAT KETERANGAN PERSETUJUAN


Nama
NIP
Jabatan
Unit Kerja
Alamat Unit Kerja
: dr. Hj. Maryam RMR, M.Kes

: 19580511 198610 2 001
: Kepala Dinas Kesehatan Kota Kendari
: Jl. Abdullah Silondae No.8 Telp.(0401) 3124456 Kendari
Sulawesi Tenggara Faks.322098

Nama
: Arsiyanti, SST
NIP
: 19820109 200604 2 014
Jabatan
Unit Kerja
Alamat Unit Kerja

: Jl. Abdullah Silondae No.8 Telp.(0401) 3124456 Kendari
Sulawesi Tenggara Faks.322098
Mengikuti Pendidikan di Program Studi Magister Kebidanan Program Pascasarjana Universitas

Hasanuddin Makassar Tahun Akademik 2012/2013.
.


NIP. 19580511 198610 2 001

AYHU

Transféré par

Informations du document

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

AYHU

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Nomor

Prof. Dr. Abdul Kadir, Sp, THT-KL, Phd, MARS

: Sri Wahyuni Amd.Keb

Demikian permohonan ini, besar harapan kiranya dapat dikabulkan.

Makassar, 11 Juni 2013

Prof. Dr. Abdul Kadir, Sp, THT-KL, Phd, MARS

dr. Hj. Maryam RMR, M.Kes

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

Dr. Hj. Maryam Rufiah MR, M.Kes

DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada:

PEMERINTAH KOTA KENDARI

dr. Hj. Maryam RMR, M.Kes

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Kendari, 8 Juni 2012

Dr. Hj. Maryam Rufiah MR, M.Kes

DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Kendari, 8 Juni 2012

PEMERINTAH KOTA KENDARI

SURAT PERNYATAAN RENCANA PENUGASAN KEMBALI

dr. Hj. Maryam RMR, M.Kes

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Kendari, 8 Juni 2012

Dr. Hj. Maryam Rufiah MR, M.Kes

PEMERINTAH KOTA KENDARI

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN DITEMPATKAN KEMBALI

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Bersedia mendarmabaktikan keahlian yang diperoleh selama pendidikan,

Kendari, 8 Juni 2012

Dr. Hj. Maryam Rufiah MR, M.Kes

PEMERINTAH KOTA KENDARI

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA MENANGGUNG BIAYA PENDIDIKAN

Kendari, 8 Juni 2012

DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI

: Permohonan Melanjutkan Pendidikan

PEMERINTAH KOTA KENDARI

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

dr. Hj. Maryam RMR, M.Kes

Dengan ini menyatakan bahwa :

Dr. Hj. Maryam Rufiah MR, M.Kes

DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI

SURAT KETERANGAN MELAKSANAKAN TUGAS

Dengan ini menyatakan bahwa :

Kendari, 23 Agustus 2012

PEMERINTAH KOTA KENDARI

Kendari, 8 Juni 2012

dr.Hj. Maryam RMR, M.Kes

PEMERINTAH KOTA KENDARI

Demikian permohonan ini, besar harapan kiranya dapat dikabulkan.

Dr. Hj. Maryam Rufiah MR, M.Kes

DINAS KESEHATAN KOTA KENDARI

: 19820109 200604 2 014

: Staf Puskesmas Benu-benua

Kendari, 25 Juni 2012

PEMERINTAH KOTA KENDARI

Foto copy ijazah terakhir 1 rangkap

SURAT IZIN SUAMI

Jl. Kelinci No.5 Tipulu Kendari Sulawesi Tengara 93122

Kendari, 8 Juni 2012

PEMERINTAH KOTA KENDARI

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan sebagai berikut :

Kendari, 8 Juni 2012

PEMERINTAH KOTA KENDARI