PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Protocolo diagnstico del paciente con fiebre

y dolor en hipocondrio derecho
E. Molina Prez, J. Fernndez-Castroagudn y J.E. Domnguez Muoz
Servicio de Aparato Digestivo. Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela. Santiago de Compostela. A Corua. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Colecistitis

- Hipocondrio derecho

Ante todo paciente con sndrome febril asociado a focalidad en hipocondrio derecho es prioritario
descartar procesos que requieran una solucin inmediata por la gravedad de sus consecuencias.
Tras ello, si bien dicha clnica orienta hacia una patologa bilioheptica como primera opcin diagnstica: colecistitis aguda, colangitis o absceso heptico entre otras; la afectacin de otros rganos vecinos como pulmn, colon o rin derecho puede presentarse con un cuadro clnico similar.
Una historia clnica y una exploracin fsica detalladas, apoyadas por pruebas de laboratorio, radiologa de trax y abdomen y ecografa abdominal van a permitir ambos objetivos: valorar la gravedad del episodio y el diagnstico etiolgico del mismo.

Keywords:

Abstract

- Cholecystitis

Diagnostic protocol of patient with fever and pain in upper right quadrant
of abdomen

- Colangitis
- Absceso heptico

- Cholangitis
- Liver abscess
- Upper right quadrant of
abdomen

In patients with fever and pain in upper right quadrant of the abdomen, the priority is to evaluate
the existence of a medical condition that requires urgent medical or surgical treatment. Although
these signs and symptoms suggest a hepatobiliary disease, mainly acute cholecystitis, cholangitis
or liver abscess, pulmonary, renal or colonic diseases must not been forgotten. A detailed medical
interrogatory and a careful physical examination, supported by haematological and biochemical
tests, chest and abdominal X-ray, and abdominal ultrasonography, are essential in order to reach
an accurate diagnosis and to evaluate the severity of the disease.

Introduccin

Historia clnica

Aunque el cuadro sindrmico de fiebre y dolor en hipocondrio derecho oriente hacia una patologa biliar como la causa
ms probable del mismo, es obligatorio descartar otras posibles patologas de rganos adyacentes que pueden cursar de
similar modo. En la tabla 1 se recogen las posibles causas
de fiebre asociada a dolor en hipocondrio derecho y las pruebas diagnsticas imprescindibles para el diagnstico.

Una historia clnica detallada proporcionar, en la mayora

de casos, la informacin necesaria para el diagnstico etiolgico en un paciente con fiebre y dolor en hipocondrio de
recho.
Haber presentado previamente sintomatologa similar
apoya la existencia de un proceso recurrente, como el clico
biliar, coledocolitiasis o infeccin urinaria de repeticin.

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Protocolo diagnstico del paciente con fiebre y dolor en hipocondrio derecho

TABLA 1

Causas de fiebre y dolor en hipocondrio derecho. Pruebas diagnsticas

Etiologa

Pruebas diagnsticas

Biliares
Colecistitis aguda

Recuento leucocitario y frmula

Colangitis aguda

Bioqumica heptica
Ecografa abdominal

Hepticas
Abscesos hepticos

Recuento leucocitario y frmula

Hepatitis aguda

Bioqumica heptica
Ecografa abdominal

Pulmonares
Neumona basal derecha

Recuento leucocitario y frmula

Empiema

Radiografa de trax

Renales
Pielonefritis aguda

nstico de un proceso neoplsico subyacente (tumores hepticos primarios o metastsicos del hgado)1,2.

Recuento leucocitario y frmula

Sedimento urinario
Ecografa abdominal

Colnicas
Diverticulitis aguda

Recuento leucocitario y frmula

Apendicitis retrocecal

Ecografa/TC abdominal

Colitis

As, hasta el 75% de los pacientes con colecistitis aguda han

padecido previamente dolor en hipocondrio derecho, habitualmente no acompaado de fiebre, como manifestacin de
colelitiasis. El haberse sometido a colecistectoma o ciruga
sobre las vas biliares debe hacer pensar en el diagnstico de
colangitis. Deben recogerse datos sobre los hbitos del paciente, como consumo de alcohol, otras drogas o promiscuidad sexual que orienten hacia una patologa heptica infecciosa o txica. Antecedentes de viajes a pases donde existen
enfermedades endmicas contagiosas o el contacto con animales pueden sugerir la existencia de abscesos hepticos, secundarios o no a quistes hidatdicos complicados, como causa del cuadro.
Debe recogerse el inicio de la clnica y las caractersticas
del dolor abdominal: localizacin, irradiacin, caractersticas,
duracin y factores que lo empeoren o alivien. Mientras un
desarrollo progresivo del dolor sugiere colecistitis, absceso
heptico, infeccin urinaria o diverticulitis; un dolor de tipo
clico orienta hacia un cuadro obstructivo biliar o renoureteral. La irradiacin a espalda y omplato derecho es caracterstica
de patologa biliar. El tiempo de evolucin del dolor tiene significacin clnica, as un dolor de ms de 48 horas de duracin se correlaciona con una alta probabilidad de patologa
quirrgica. El empeoramiento del dolor con la ingesta de
alimentos apoyara una patologa biliar, mientras que si lo
hace con la tos o movimientos respiratorios sugerira una
patologa pulmonar como causante del cuadro.
Deben recogerse asimismo otros posibles sntomas asociados, como tos y expectoracin, que hagan pensar en un
proceso neumnico basal derecho, o la coexistencia de disuria o polaquiuria que oriente a una infeccin urinaria. La
presencia de sntomas constitucionales puede sugerir el diag-

Exploracin fsica
Debe comenzar con la valoracin de la gravedad del cuadro,
prestando atencin al estado de conciencia, actitud del paciente y constantes vitales. El deterioro del nivel de conciencia, un estado de inquietud o inmovilidad en pacientes con
peritonitis, taquicardia, taquipnea e hipotensin hacen pensar en un proceso agudo grave.
Aunque existen maniobras semiolgicas indicativas de
ciertos procesos agudos como el signo de Murphy en colecistitis aguda (dolor en la palpacin profunda sobre hipocondrio
derecho durante la inspiracin), lo habitual en este cuadro
sindrmico es que la palpacin abdominal slo muestre sensibilidad sobre el hipocondrio derecho con defensa muscular
en la zona, generalmente sin signos de irritacin peritoneal.
El hallazgo de una vescula palpable sugiere una colecistitis
aguda como causante del cuadro. Los pacientes con obstruccin biliar presentarn adems ictericia. La trada de Charcot
consistente en la aparicin de fiebre, dolor en hipocondrio
derecho e ictericia es altamente sugestiva de colangitis aguda,
siendo la forma de presentacin en el 70% de los casos1,2.
Es preciso realizar una auscultacin torcica que pueda
detectar procesos neumnicos o pleurticos, y otra abdominal donde la disminucin o ausencia de peristaltismo orienta
hacia un cuadro de peritonitis.

Pruebas de laboratorio
Deben ser solicitadas en relacin con la clnica del paciente y
la sospecha patolgica. El recuento y frmula leucocitaria
ayudarn cuando se sospecha un proceso infeccioso. La obtencin de hemocultivos en caso de fiebre permitir el diagnstico del germen responsable y orientar hacia la antibioterapia ms eficaz. La presencia de colestasis, con o sin aumento
moderado de transaminasas, y habitualmente hiperbilirrubinemia orientan hacia una patologa biliar. El predominio de
aumento de transaminasas sugiere una hepatitis aguda como
origen del cuadro. Un sedimento patolgico en pacientes con
hematuria, disuria y dolor en la fosa lumbar apoyan el diagnstico de infeccin renal. En la gasometra la presencia de
acidosis debe hacer pensar en un cuadro sptico, mientras la
hipoxemia, adems de mostrar tambin la gravedad del cuadro, puede orientar hacia un proceso pulmonar subyacente.

Pruebas de imagen
Radiografa de trax
Permite descartar neumonas o derrame pleural como posibles causas del cuadro sindrmico, adems de ser necesaria
para la valoracin preanestsica en pacientes con sospecha de
patologa quirrgica.
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VIII)

Fiebre y dolor en hipocondrio derecho

Historia clnica
Exploracin fsica

Escalofros
Ictericia
Clnica respiratoria
Sndrome miccional
Shock
Signo de Murphy
Vescula palpable
Distensin abdominal

Valoracin de gravedad

Hemograma, bioqumica
Sedimento
Hemocultivos
Gasometra
Radiografa trax/abdomen

Infeccin respiratoria

Pielonefritis

Enfermedad
bilioheptica

Leucocitosis
Hiperbilirrubinemia
Colestasis
Elevacin
transaminasas
Aumento de amilasa
Sedimento patolgico
Acidosis
Hipoxemia

Patologa colnica
Diverticulitis
Colitis
Apendicitis retrocecal

Ecografa abdominal

Signos de colecistitis
Murphy ecogrfico positivo

Dilatacin de va biliar
Coledocolitiasis

Lesiones focales hepticas

Colecistitis aguda

Colangitis

TC con contraste/RM
Valorar PAAF/BAF

Ecoendoscopia/colangiorresonancia

Absceso heptico
Tumor

Normal

AST/ALT

GGT/FAlc

Hepatitis aguda

CEP/CBS

Valorar
biopsia heptica

Colangiograma
Valorar biopsia
heptica

PROTOCOLOS DEPRCTICAASISTENCIAL

Fig. 1.

Algoritmo diagnstico del paciente con fiebre y dolor en hipocondrio derecho.

ALT: alanina aminotransferasa; AST: aspartato aminotransferasa; BAF: biopsia con aguja fina; CBS: cirrosis biliar secundaria; CEP: colangitis esclerosante primaria; FAlc: fosfatasa alcalina; GGT:
gammaglutamiltransferasa; PAAF: puncin aspiracin con aguja fina; RM: resonancia magntica TC: tomografa computadorizada.

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Protocolo diagnstico del paciente con fiebre y dolor en hipocondrio derecho

Radiografa de abdomen
Existe mucha controversia sobre la necesidad o no de la realizacin rutinaria de una radiografa simple de abdomen en
estos casos. Dicha exploracin permitir detectar leo reflejo,
calcificaciones anormales relacionadas con clculos en la vescula, rin o apndice cecal. Tambin permite la observacin de la presencia de gas en localizaciones anmalas, por
ejemplo en abscesos hepticos o colecistitis enfisematosa.

Ecografa abdominal
Es la prueba de imagen diagnstica de eleccin gracias a su
accesibilidad, inocuidad y bajo coste. Permite valorar el tamao y morfologa de la vescula y vas biliares, y la deteccin de lesiones focales hepticas. Proporciona adems informacin sobre la morfologa y tamao renal, as como la
exploracin de otros rganos abdominales3. La presencia de
distensin vesicular, engrosamiento parietal, halo hipoecoico
parietal con imagen de doble pared, junto a un signo de
Murphy ecogrfico (en la presin con el transductor) positivo proporcionar el diagnstico de colecistitis aguda en el
95% de los casos. El hallazgo de dilatacin de las vas biliares
con o sin litiasis coexistente sugiere el diagnstico de colangitis aguda. En presencia de coledocolitiasis la ecografa abdominal slo permite la visualizacin de los clculos en un
50-60% de los casos4,5. Tcnicas complementarias poco invasivas como la ecoendoscopia o la colangiorresonancia, segn
su disponibilidad, tienen un elevado rendimiento en el diagnstico de coledocolitiasis6.
Una ecografa abdominal normal, junto a la alteracin de
pruebas de funcin heptica deben hacer pensar en una lesin hepatocelular o en colangitis secundaria a otros proce-

sos biliares, como colangitis esclerosante primaria o lesiones

de las vas biliares. La biopsia heptica y/o el estudio colangiogrfico ayudar al diagnstico en estos casos.
En la figura 1 se resume el algoritmo diagnstico en el
paciente con fiebre y dolor en hipocondrio derecho.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bbliografa
Importante Muy importante
Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo
clnico
controlado

Gua de prctica clnica

Epidemiologa

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