KATA PENGANTAR

Puji dan syukur penulis ucapkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa karena berkat
rahmat dan hidayahNya penulis masih diberi kesehatan dan kesempatan hingga dapat
menyelesaikan tugas laporan kasus ini dengan sebaik-baiknya.Tugas laporan kasus ini dibuat
untuk memenuhi tugas Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Neurologi di Rumah Sakit Umum
Dr. Pirngadi Medan.
Kami mengucapkan terima kasih kepada dr. Sumarnita Tarigan, Sp.S yang telah
membimbing kami selama mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior Bagian Neurologi di
Rumah Sakit Umum Dr. Pirngadi Medan 2014.
Kami menyadari bahwa laporan kasus ini masih jauh dari kesempurnaan. Oleh karena
itu, kami mengharapkan saran dan kritik dari para pembaca. Akhir kata kami mengucapkan
banyak terima kasih.

Medan, November 2014

Hormat kami,

Penulis

1| Page

STATUS ORANG SAKIT

BAGIAN NEUROLOGI
RUMAH SAKIT UMUM Dr. PIRNGADI MEDAN
IDENTITAS PASIEN
Nama

: Timbul Simanjuntak

Umur

: 46 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Suku/Bangsa

: Batak/Indonesia

Agama

: Islam

Alamat

: Jl. Sehati gg. Anggrek, Medan Perjuangan

Pendidikan

: Tamat SLTA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Status

: Menikah

Tgl Masuk

: 23 Oktober 2014

No RM

: 00.94.31.40

ANAMNESA PENYAKIT
Keluhan Utama

: Kepala pusing seperti berputar putar

Telaah

: Hal ini dialami OS sejak 2 hari yang lalu. Awalnya Os pada malam
harinya mengeluhkan nyeri kepala dan keluhan pusing muncul secara
tiba-tiba ketika pagi hari Os ingin bangun dari tempat tidurnya untuk
sholat. Tiba-tiba Os merasa pusing seperti berputar putar dan semakin
memberat ketika membuka mata, Keluhan disertai mual dan muntah.
Riwayat demam tidak dijumpai.
RPT : Hipertensi
RPO : Tidak jelas

ANAMNESA TRAKTUS
Traktus Sirkulatorius

: Hipertensi

Traktus Respiratorius

: Dalam Batas Normal

Traktus Digestivus

: Dalam Batas Normal

Traktus Urogenitalis

: Dalam Batas Normal

2| Page

ANAMNESE KELUARGA
Faktor Herediter

: Tidak dijumpai

Faktor Familier

: Tidak dijumpai

ANAMNESE SOSIAL
Imunisasi

: Tidak jelas

Pendidikan

: Tamat SLTA

Pekerjaan

: Wiraswasta

Perkawinan

: Menikah

PEMERIKSAAN JASMANI
PEMERIKSAAN UMUM
Pemeriksaan Umum
Kesadaran

: Compos mentis

Tekanan Darah

: 220 / 120 mmHg

Frekuensi nadi

: 88x / i

Frekuensi nafas

: 28x / i

Suhu

: 35,80C

Kepala dan leher

: Dalam batas normal

Bentuk dan Posisi

: Dalam batas normal

Rongga Dada

: Dalam batas normal

Abdomen

: Dalam batas normal

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
A.
B.

C.

Sensorium
: Compos mentis
Kranium
Bentuk
: Bulat dan simetris
Frontanela
: Tertutup
Palpasi
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Perkusi
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Auskultasi
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Transiluminasi
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Perangsangan Meningeal
Kaku Kuduk
: Tidak dijumpai
Tanda Brudzinski I : Tidak dijumpai
Tanda Brudzinski II : Tidak dijumpai
Tanda Kernig
: Tidak dijumpai
Tanda Laseque
: Tidak dijumpai
3| Page

D.

E.

Peninggian Tekanan Intrakranial

Muntah
: Dijumpai
Sakit kepala
: Tidak Dijumpai
Kejang
: Tidak dijumpai
Saraf-Saraf Otak
Nervus I (OLFAKTORIUS)
Penciuman
: Normosomia
Nervus II (OPTICUS)
Visus
Lapangan Pandang
Melihat warna
Reflek Ancaman
Refleks cahaya

OD
:
:
:
:
:

OS

Tidak dilakukan pemeriksaan

Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan
Sulit Dinilai
Dijumpai

Nervus III (OCCULOMOTORIUS)

Gerakan bola mata
Melihat ke arah medial :
Melihat ke arah atas
:
Melihat ke arah bawah :
- Ptosis
Nistagmus
:
Eksoptalmus
:
Strabismus
:
Pupil
Lebar
:
Bentuk
:
Kesamaan
:
Reflex cahaya langsung :
Reflex cahaya tak langsung:

OD

OS

Normal
Normal
Normal
(-)
(+)
(-)
(-)

Normal
Normal
Normal
(-)
(+)
(-)
(-)

3 mm
Bulat
Isokor
(+)
(+)

Nervus IV (TROCHLEARIS)
Gerakan bola mata
Melihat kearah bawah
Melihat ke dalam
Nervus V (TRIGEMINUS)
Motorik
Membuka dan Menutup Mulut
Palpasi Otot Masseter dan Temporalis
Kekuatan Gigitan
Menggerakkan Rahang
- Sensorik

Dijumpai

3 mm
Bulat
Isokor
(+)
(+)
OD

: Normal
: Normal

OS
Normal
Normal

: (+)
: (+)
: (+)
: (+)

4| Page

Kulit
Selaput Lendir
Reflex kornea
Reflex Messeter

: Normal
: Normal
: Normal
: Normal

Nervus VI (ABDUCENS)
- Pergerakkan bola mata ke arah lateral

OD

OS

Normal

Normal

Nervus VII (FASCIALIS)

Motorik

Mimik Wajah

: Simetris
Kanan
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal
: Normal

Kerut kening
Menutup mata
Mengangkat alis
Memperlihatkan gigi
Tertawa

Kiri
Normal
Normal
Normal
Normal
Normal

Sensorik

Pengecapan 2/3 lidah depan

Produksi kelenjar ludah

: Tidak dilakukan pemeriksaan

: (+)

Nervus VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)

Auditoris

Tes Webber

Tes Schwabach : Tidak dilakukan pemeriksaan

: Tidak dilakukan pemeriksaan

Vestibularis

Nistagmus
Reaksi kalori
Vertigo
Tinitus

: Dijumpai
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Dijumpai
: Tidak dijumpai

Nervus IX (GLOSSOPHARINGEUS)
-

Palatum molle
Uvula
Disatria
Pengecapan 1/3 belakang lidah

: Simetris
: Ditengah
: Tidak Dijumpai
: Tidak dilakukan pemeriksaan
5| Page

Nervus X (VAGUS)
Disfagia
- Refleks muntah

: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai

Nervus XI (ACCESORIUS)
Kanan

Mengangkat bahu
Menolehkan kepala

Kiri

: Dapat dilakukan
: Dapat dilakukan

Tidak dapat dilakukan

Tidak dapat dilakukan

Nervus XII (HYPOGLOSSUS)

Lidah

Tremor
Atrofi
Ujung-ujung lidah sewaktu istirahat
Ujung-ujung lidah sewaktu dijulurkan

: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai
: Normal
: Normal

SISTEM MOTORIK
Trofi
Tonus Otot
Kekuatan otot

:
:

Kanan
Normotrofi
Normotonus

Kiri
Atrofi
Hipotonus

5/5/5/5/5

5/5/5/5/5

EXTREMITAS SUPERIOR
Fleksi

Extensi

5/5/5/5/5

5/5/5/5/5
EXTREMITAS INFERIOR
Fleksi
Extensi

5/5/5/5/5
:

5/5/5/5/5

5/5/5/5/5

5/5/5/5/5
- Sikap
Duduk
Berdiri

: Tidak bisa
: Tidak bisa
6| Page

Berbaring

: Baik

- Gerakan Spontan Abnormal

Tremor

: Tidak dijumpai

Khorea

: Tidak dijumpai

Ballismus

: Tidak dijumpai

Mioklonus

: Tidak di jumpai

Atetosis

: Tidak di jumpai

Distonis

: Tidak di jumpai

Spasmus

: Tidak di jumpai

Tic

: Tidak di jumpai

SISTEM SENSIBILITAS
Tes Sensibilitas
-

Kiri

:
:
:

Normal
Normal
Normal

Normal
Normal
Normal

:
:
:
:

Normal
Normal
Normal
Normal

Normal
Normal
Normal
Normal

Kanan

Kiri

Eksteroseptik

Kanan

Nyeri
Suhu
Raba

Proprioseptik

Rasa gerak
Rasa posisi
Rasa getar
Rasa tekanan

REFLEKS
-

Reflex Fisiologis
Biceps
Triceps
KPR
APR
Reflex Patologis
Babinski
Chaddock
Openheim
Gordon
Schaeffer

:
:
:
:

(+)

(+)

(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)

:
:
:
:
:

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
7| Page

Hoffman trommer
Klonus kaki
Klonus lutut
Reflex Primitif
Sucking
Snout

:
:
:

(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)

: Tidak dijumpai
: Tidak dijumpai

KOORDINASI

Bicara
Menulis
Percobaan Afaraksia
Tes telunjuk Hidung
Tes telunjuk telunjuk
Tes Romberg

: Normal
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Dalam batas normal
: Tidak dapat dilakukan
: Tidak dapat dilakukan
: Dalam batas normal

VEGETATIF

Vasomotorik
Sudomotorik
Miksi
Defekasi

: Dalam batas normal

: Tidak Dijumpai
: Normal
: Normal

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Kanan

Laseque
Cross Laseque
Nafziger
Lhermitte

Kiri
:
(-)
:
:

(-)

(-)
(-)

(-)
(-)

(-)
(-)

GEJALA GEJALA SEREBELLAR

Ataksia
Disartria
Tremor
Nystagmus
: (+)
Fenomena Rebound : (-)
Vertigo

: (-)
: (-)
: (-)

: (+)

GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL

Tremor

: (-)
8| Page

Rigiditas
Bradikinesia

: (-)
: (-)

FUNGSI LUHUR

Kesadaran Kualitatif : Compos mentis

Ingatan Baru
: Baik
Ingatan Lama
: Baik
Orientasi
Diri
: Baik
Tempat
: Baik
Situasi
: Baik
Intelegensi
Normal
: (+)
Terganggu
: (-)
Daya Pertimbangan
Baik
: (+)
Kurang
: (-)
Reaksi Emosi
Normal
: (+)
Terganggu
: (-)
Apraksia
: (-)
Agnosia
Agnosia Visual
: (-)
Agnosia jari-jari
: (-)
Akalkulia
: (-)
Disorientasi kanan/kiri : (-)

RESUME
Telah datang seorang pasien laki-laki bernama Timbul Simanjuntak umur

46 tahun ke

RSUPM pada tanggal 22 Oktober 2014 dengan keluhan Kepala pusing seperti berputar putar.
Hal ini dialami OS sejak 2 hari yang lalu. Awalnya Os pada malam harinya mengeluhkan
nyeri kepala dan keluhan pusing muncul secara tiba-tiba ketika pagi hari Os ingin bangun
dari tempat tidurnya untuk sholat. Tiba-tiba Os merasa pusing seperti berputar putar dan
semakin memberat ketika membuka mata, Keluhan disertai mual dan muntah. Riwayat
demam tidak dijumpai.
RPT : Hipertensi

RPO : Tidak jelas

Pemeriksaan Jasmani
a. Pemeriksaan Umum
-

Kesadaran

: Compos mentis

9| Page

Tekanan Darah

: 220/ 120 mmHg

Frekuensi nadi

: 88 x/i

Frekuensi nafas

: 28 x/i

Suhu

: 35,80C

b. Pemeriksaan Neurologi
Saraf Cranial
- Nervus I
: Normosomia
- Nervus II
: Refleks cahaya +/+, pupil isokor kiri dan kanan,
- Nervus III
: Gerakan bola mata ke arah superior, inferior, medial dan memutar
bola mata ke medial inferior normal
- Nervus IV
: Gerakan bola mata ke arah medial superior normal
- Nervus V
: Dapat merasakan sentuhan dahi, pipi, dagu
- Nervus VI
: Gerakan bola mata ke arah lateral normal
- Nervus VII :Wajah simetris,sistem motorik &sensorik dalam batas normal
- Nervus VIII : Nistagmus (+), Vertigo (+)
- Nervus IX
: Disfagia (-)
- Nervus X
: Disartria (-)
- Nervus XI
: Dapat mengangkat bahu sebelah kanan, sebelah kiri tidak dapat
- Nervus XII : Dapat menjulurkan lidah
c. Kekuatan Otot
EKSTREMITAS SUPERIOR
Kanan ESF

: 5/5/5/5/5

ESE : INFERIOR
5/5/5/5/5
EKSTREMITAS
Kanan EIF
ESE

Kiri ESF : 5/5/5/5/5

ESE : 5/5/5/5/5

: 5/5/5/5/5

Kiri ESF : 5/5/5/5/5

: 5/5/5/5/5

EIE : 5/5/5/5/5

d. Refleks

Refleks fisiologis
Biceps
Triceps
KPR
APR
Refleks patologis
Koordinasi
Vegetatif
Vertebra

:
:
:
:

Kanan

Kiri

(+)
(+)
(+)
(+)
: Tidak dijumpai
: Baik
: Dalam batas normal
: Dalam batas normal

(+)
(+)
(+)
(+)

10 | P a g e

Rangsangan Meningeal
: Tidak dijumpai
Rangsangan Radikuler
:
Kanan
Kiri
Laseque
:
(-)
(-)
Cross laseque
:
(-)
(-)
Nafziger
:
(-)
(-)
Lhermitte
:
(-)
(-)
Gejala serebellar
: Nistagmus (+), Vertigo (+)
Gejala ekstrapiramidal
: Tidak dijumpai
Fungsi luhur
: Dalam batas normal

DIAGNOSA

Diagnosa Fungsional
Diagnosa Anatomis
Diagnosa Etiologi
Diagnosa Banding

Kemungkinan Diagnosa

: Vertiligo
:
: Hipertensi
: 1. Vertigo
: Vertigo + Dyspepsia type Dismotility + cephalgia+ Hipertensi

TERAPI
-

Bed Rest
O2 1L
IVFD RL 20 gtt/i
Inj. Cetorolac 1 amp/12 jam
Inj. Ranitidine 1 amp/ 12 jam
Inj. Cefotaxim 1gr/12 jam
Tab. Vastigo 2x1
Tab. Valsartan 50 mg 1x1
Tab. Clobazam 10 mg 1x1

USUL
-

Cek darah rutin

KGD adrandom
RFT LFT
Foto Thoraks
EKG
Head CT Scan

PROGNOSA :
Dubia ad bonam

11 | P a g e