Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama
: An. Amanda
Usia
: 2 bulan 4 hari
Jenis Kelamin
: perempuan
Alamat
: DS. GUNUNG
KUNCI RT4/5
JABUNG
Tempat Praktik
Tgl Praktik
: R. HCU ANAK
: 28 Juni 4
Juli 2015
No.RM
: 1506290872
Tgl.MRS : 29Juni 2015
TglPengkajian :29Juni 2015
Sumber informasi : Ibu klien dan
rekam medis
Keluarga yang bisa dihubungi:
TnS dan Ny N
di Rumah
Jenis diet/makanan/
Komposisi menu
Porsi/jumlah
Pantangan
Nafsu makan
Peningkatan/Penuruna
n BB 6 bulan
terakhir
Sukar menelan
Deskripsi
di Rumah Sakit
ASI
Diit ASI
Tidak
Teridentifikasi
Tidak ada
Baik
ASI diberikan
sebanyak 30cc
Tidak ada
Baik
Refleks hisap
lemah
Terpasang selang
NGT
G. POLA ELIMINASI
Item
BAB
Frekuensi/pola
Konsistensi
Warna/bau
Kesulitan
Upaya mengatasi
di Rumah
Deskripsi
di Rumah Sakit
3x sehari
3x sehari
Cair
Kuning
Tidak ada kesulitan
Tidak ada
Lunak
Kuning
Tidak ada Kesulitan
Pemberian oralit dan
2
zinc
BAK
Frekuensi/pola
Sering
Konsistensi
Cair
Warna/bau
Kesulitan
Upaya mengatasi
Kuning jernih
Tidak ada kesulitan
Tidak ada
TerpasangPempers
Cair, di cek setiap 3
jam
Kuning jernih
Tidak ada kesulitan
Tidak ada
C14 360 cc/24 jam
ASI : 90 cc / 24 jam
Total input: 450cc
Urin: 96 cc/24 jam
IWL : 113 cc
Total output:208 cc
Input-output =
450cc-208cc = 242
cc/24 jam
=10,1 cc/jam
Keterangan :
: laki - laki
: perempuan
: pasien
: tinggal serumah
: meninggal
I. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaaan Umum
2. Kepala dan Leher
TD = RR = 55 x/mnt
Kesadaran
Kepala::Compos
bentuk mentis
normochepal, lesi (-), benjolan (-),
N =124x/mnt
BB=4,1kg
GCS
:4,5,6
rambut tipis tidak mudah
penyebaran
rambut
S rontok,
= 37,8C
TB =56cm
merata
Kepala: Rambut sedikit, warna hitam, dan tidak merata,
luka (-)
Mata :Simetris,anemis -|-, sklera putih, pupil isokor
dan rangsangan terhadap cahaya (+),
Hidung : simetris, sinusitis (-), perdarahan (-),
oksigen via Nasal Canul 3 lpm dan NGT.
Mulut dan Tenggorokan : mukosa bibir kering, warna
kemerahan, perdarahan tidak ada, berdahak (+)
Telinga : simetris dextra sinistra, nyeri tekan (-)
Leher : nadi carotis teraba, posisi trachea simetris,
tidak distensi vena jugularis
2. Dada
Inspeksi
Bentuk thorak
Normal chest
Batuk (+)
Palpasi
Vocal fremitus
Perkusi
+/+
Auskultasi Paru
Suara Nafas
Deskripsi
Bronkial
Bronkovesikuler
Vesikuler
SuaraUcapan
Bronkoponi/Pectoryloquy/Egophoni
Rhonchi
Wheezing
SuaraTambahan
Rales/Rhonchi/Wheezing/Pleural Friction
6. Genetalia
Pengkajia
Data/Gejala
n
Inspeksi
Lesi (-),Massa (-)
Distensi(-)
Palpasi
Nyeri tekan: Tidak Ada
Deskripsi
Tidak ada iritasi
Tidak terdapat nyeri tekan
5
Keluhan
Tidak Ada
Tidak ada
7. Ekstremitas
Lesi (-), Scar(-), Kontraktur (-),Deformitas(-),
Edema (-), Nyeri (-), Clubbing finger (-)
Atas
Akral hangat, CRT < 2 detik
Terpasang infus pada tangan kiri
Lesi (-), Scar (-), Kontraktur (-), Deformitas (-),
Bawah
Edema (-), Nyeri (-), Pteki (-)
Akral hangat, CRT < 2 detik
Sulit dievaluasi
Kekuatan
Edema (-)
Otot
GCS: 4,5,6
8. METABOLISME/INTEGUMEN
KULIT :
Warna: Sianotik(-)
Suhu: Hangat
Turgor: Baik, CRT < 2 Detik
Edema: (-)
Memar: (-)
Kemerahan : (-)
Pruritus: (-)
Pteki: (-)
9. DATA PENUNJANG
Analisa Gas Darah
PH
7,30
pCO2
26,1 mmHg
pO2
170,0 mmHg
Bikarbonat
12,9 mmoI/L
BE
-13,8 mmoi/L
Saturasi O2
98,8%
HB
11,5 g/dL
Suhu
37,0oC
II.
Program Terapi
Tanggal 29 Juni 2015
- O2 nasal canule 3 lpm
- IV: Ampicilin 3 x 150mg
Gentamicin 1 x 20 mg
Paracetamol 3x40 mg IV
- Oralit 40 cc tiap diare
- zinc 1 x 10 mg
NO
1
DATA
DS:
DO:
ANALISIS DATA
ETIOLOGI
Akumulasi sekret
pada jalan nafas
PROBLEM
Ketidakefektifan kebersihan jalan nafas
Ekstrinsik (Debu)
Hipersensitifitas
Stimulus Limfosit B
Produksi igE
Molekul menyerang
sel mast
Permeabilitas kapiler
meningkat
Edema mukosa di
brongkus
Ketidakefektifan
bersihan jalan nafas
DS:
Pelepasan
pirogen
endogen(sitokin)
Hipertermi
DO:
8
Interleukin-1
Interleukin-6
T: 37,8oC
N: 124x/menit
Kulit terasa hangat
Merangsang saraf
vagus
Sinyal mencapai
sistem saraf
Pembentukan
prostaglandin
Merangsang
hipotalamus
meningkatkan
titik patokan
suhu
Menggigil,
meningkatkan
suhu
Diagnosa
15-06-2015
15-06-2015
Priorita
s
I
II
infeksi
9
INTERVENSI KEPERAWATAN
No.D
X
I
IV
TANGGA
L DAN
JAM
NOC
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
x 24 jam
Respiratory status : Airway patency
teratasi dengan criteria hasil :
1.
Tidak ada sianosis dan
dyspneu (mampu bernafas dengan
mudah, tidak ada pursed lips) (5)
2. Jalannafas yang paten (4)
3. RR 35x/menit (5)
4. Suara nafas tambahan (3)
5. Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang dapat
menghambat jalan nafas (4)
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama
x 24 jam
Thermoregulation teratasi dengan
criteria hasil :
1. Suhu tubuh dalam rentang normal
(5)
2. Nadi dan RR dalam rentang normal
(5)
3. Tidak ada perubahan warna kulit
(5)
NIC
Airway suction
1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan
ventilasi
2. Keluarkan sekret dengan suction
3. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara
tambahan
4. Atur intake cairan untuk mengoptimalkan
keseimbangan.
5. Monitor respirasi dan status O2
Fever treatment
1. Monitor suhu sesering mungkin
2. Monitor warna dan suhu kulit
3. Monitor tekanan darah, nadi dan RR
4. Monitor penurunan tingkat kesadaran
5. Monitor intake dan output
6. Berikan anti piretik
7. Berikan pengobatan untuk mengatasi
penyebab demam
8. Selimuti pasien
9. Berikan cairan intravena
10. Kompres pasien
10
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
IMPLEMENTASI TANGGAL
JUNI 2015
Hari /
Tgl/ Jam
No. DX
I
IV
TindakanKeperawatan
TT
D
11
EVALUASI
TGL
-062015
Jam
Jam
11.00
Dx kep
Dx I
Evaluasi
S:
-062015
Jam
11.00
Dx IV
O:
- Sianosis dan dyspneu (mampu
bernafas dengan mudah) (5)
- Jalan nafas yang paten (3)
- RR 46x/menit (5)
- Suara napas tambahan (3)
- Mampu mengidentifikasikan dan
mencegah factor yang dapat
menghambat jalan napas (4)
A : masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi 1-5
S:
Paraf
O:
-
12
13