Vous êtes sur la page 1sur 39

BAB I

PENDAHULUAN
Stroke adalah penyakit yang merupakan penyebab kematian tersering ketiga
di Negara Amerika, merupakan penyakit yang paling sering menimbulkan
kecacatan. Menurut American Heart Association, diperkirakan terjadi 3 juta
penderita stroke pertahun, dan 500.000 penderita stroke yang baru terjadi
pertahun. Sedangkan angka kematian penderita stroke di Amerika adalah
100/100.000 penderita pertahun. Angka kematian tersebut mulai menurun sejak
awal tahun 1900, dimana angka kematian sesudah tahun 1969 menurun hingga
5% pertahun. Beberapa peneliti mengatakan bahwa hal tersebut akibat kejadian
penyakit yang menurun yang disebabkan karena kontrol yang baik terhadap faktor
risiko penyakit stroke.
Di Indonesia masih belum terdapat epidemiologi tentang insidensi dan
prevalensi penderita stroke secara nasional. Dari beberapa data penelitian yang
minim pada populasi masyarakat, didapatkan angka prevalensi penyakit stroke
pada daerah urban sekitar 0.5% (Darmojo, 1990) dan angka insidensi penyakit
stroke pada aderah rural sekitar 50/100.000 penduduk (Suhana, 1994). Sedangkan
dari data survey Kesehatan Rumah Tangga (1995) Depkes RI, menunjukkan
bahwa penyakit vaskuler merupakan penyebab kematian pertama di Indonesia.
Dari data di atas, dapat disimpulkan bahwa pencegahan dan pengobatan
yang tepat pada penderita stroke merupakan hal yang sangat penting, dan
pengetahuan tentang patofisiologi stroke sangat berguna untuk menentukan
pecegahan dan pengobatan tersebut, agar dapat menurunkan angka kematian dan
kecacatan.
Menurut WHO (World Health Organization), stroke didefinisikan sebagai
suatu gangguan fungsional otak yang terjadi secara mendadak dengan tanda dan
gejala klinis baik fokal maupun global yang berlangsung lebih dari 24 jam, atau
dapat menimbulkan kematian, disebabkan oleh gangguang peredaran darah otak.
Secara praktis, stroke dapat dikenal dari gejala klinisnya yang bersifat: onset
mendadak dengan gejala klinis baik fokal (seperti paresis, sulit bicara, buta, dan

lain-lain) maupun global (gangguan kesadaran), dan berkembang cepat serta


mencapai maksimal dalam waktu beberapa menit sampai beberapa jam.
Perdarahan intra serebral terhitung sekitar 10-15% dari seluruh stroke dan
memiliki tingkat mortalitas lebih tinggi dari infark cerebral. Literature lain
menyatakan 8 18% dari stroke keseluruhan yang bersifat hemoragik. Namun,
pengkajian rerospektif terbaru menemukan bahwa 40,9% dari 757 kasus stroke
adalah stroke hemoragik. Pendapat menyatakan bahwa peningkatan presentase
mungkin dikarenakan peningkatan kualitas pemeriksaan seperti ketersediaan CT
scan, ataupun peningkatan penggunaan terapeutik agen platelet dan warfarin yang
dapat menyebabkan perdarahan.
Stroke adalah penyebab kematian dan disabilitas utama. Dengan
kombinasi seluruh tipe stroke secara keseluruhan, stroke menempati urutan ketiga
penyebab utama kematian dan urutan pertama penyebab utama disabilitas.
Morbiditas yang lebih parah dan mortalitas yang lebih tingi terdapat pada stroke
hemoragik dibandingkan stroke iskemik. Hanya 20% pasien yang mendapatkan
kembali kemandirian fungsionalnya.

BAB II
STATUS PASIEN
II.1

Identitas Pasien

Nama
Jenis kelamin
Umur
Status

: Ny. A
: Perempuan
: 53 tahun
: Menikah
2

Agama
Pekerjaan
Suku Bangsa
Alamat
MRS
No. CM

: Islam
: ibu rumah tangga
: Jawa
: Klwinonan, RT 001/RW 001 Sukomulyo, Kec. kajoran
: 31 oktober 2015
: 128598

II.2 Anamnesis
Dilakukan allo-anamnesa dan autoanamnesa pada 01 November 2015
Keluhan Utama
Kelemahan anggota gerak tangan dan kaki kiri sejak 4 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien mengeluhkan kelemahan anggota gerak tangan dan kaki kiri yang
mendadak sejak 4 jam SMRS saat akan mau memasak. Menurut anaknya, pasien
sempat tidak sadarkan diri dan kejang pada tangan dan kakinya namun hanya
beberapa menit ( < 3 menit ) , Pasien juga mengeluhkan seperti keram dan
kesemutan pada tangan dan kaki kirinya, hingga pasien sulit untuk berjalan.
Pasien datang diantar oleh keluarganya ke IGD RST Soedjono pada tanggal
31 oktober 2015, dalam perjalanan pasien mengeluhkan mual (+), muntah (+) 1x,
muntah tidak menyembur, berisi sisa makanan dan cairan. Menurut suaminya,
pasien bicaranya pelo disertai pusing cekot cekot.
Keluhan tidak disertai dengan pilek, batuk, demam, gangguan pendengaran,
pandangan ganda dan riwayat kepala terbentur sebelum kejadian.
Menurut istrinya, penderita mengeluh sakit kepala sebelumnya, dan tidak
pernah mengalami keluhan serupa sebelumnya. Keluhan pernah kejang
sebelumnya juga di sangkal. Disangkal adanya riwayat trauma dan tumor
sebelumnya. Tidak ada gangguan BAB dan BAK. Menurut suaminya, pasien
memiliki riwayat hipertensi, namun tidak terkontrol.
Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat hipertensi tidak terkontrol


Riwayat infeksi telinga disangkal
Diabetes Melitus disangkal
Riwayat penyakit jantung dan paru disangkal
Riwayat Trauma disangkal
Riwayat operasi disangkal
Riwayat TB Paru disangkal
Keluhan dan gejala yang sama sebelumnya disangkal

Riwayat sosial dan kebiasaan


Pasien bekerja sebagai seorang ibu rumah tangga, konsumsi obat obat
tertentu disangkal. Riwayat merokok dan penggunaan alkohol juga disangkal
oleh pasien.
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada yang memiliki riwayat penyakit dan keluhan yang sama seperti
pasien.

II.3. Pemeriksaan Fisik


II.3.1. Status Interna
Pemeriksaan dilakukan pada 01 November 2015
Keadaan umum
: Tampak sakit berat
Kesadaran
: CM
Keadaan gizi
: Underweight
Tinggi badan 160 cm, berat badan 47 kg,
IMT = 18.35 kg/m2 (underweight)
Tanda vital
: Tekanan darah = 200/100 mmHg
Nadi = 84 x/menit, equal, isi cukup, reguler
Suhu = 36,90C
Laju Pernafasan (RR) = 22 x/menit
Kulit
: Sawo matang, ikterik (-), lembab
Kepala
: Normocephal, rambut hitam,uban (+) , distribusi merata
Mata
: Pupil bulat isokor, konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Telinga
: Bentuk normal, sekret (-/-)
Hidung
: Bentuk normal, sekret (-/-)
Mulut
: Bibir lembab, faring dan tonsil sulit dievaluasi
Leher
: Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening
Jantung

: Bunyi Jantung I-II Regular, Murmur (-), Gallop (-)

Paru

: Bunyi Nafas Vesikuler (+/+), Ronki (-/-), Wheezing (-/-)

Abdomen : Datar, Bising Usus Dalam Batas Normal, Timpani Pada Seluruh
Lapang Abdomen, tidak teraba pembesaran Hepar dan Lien
Ekstremitas : Akral hangat, Capillary Refill Time kurang dari 2 detik
Edema (-), Sianosis (-).
II.3.2. Status Neurologis
a. Kesadaran
: GCS 15 (E4 M6 V5)
b. Meningeal Sign : Kaku kuduk
: (-)
Kernig
: (-/-)
Brudzinski I
: (-/-)
Brudzinski II : (-/-)
Brudzinski III : (-/-)
Brudzinski IV : (-/-)
Laseque
: (-/-)
c. Nervi Cranialis
1. Nervus I (N. Olfactorius)
Daya Penghidu
: DBN
2. Nervus II (N. Opticus)
Tajaman Penglihatan: DBN
Pengenalan Warna : DBN
Lapang Pandang
: DBN
Funduskopi
: Tidak Dilakukan

3. Nervus III, IV, VI (N. Occulomotorius/ Trochlearis/ Abdusens)


Kedudukan bola mata saat diam : ditengah/dilateral bawah
Ptosis: -/Gerakan Bola Mata : DBN
Pupil:
- Ukuran Pupil
: 3 mm/ 3 mm
- Bentuk Pupil
: Bulat/Bulat
- Isokor/ Anisokor : isokor
- RCL
: (+/+ )
- RCTL
: (+/+ )
- Refleks Akomodasi/ Konvergensi
: DBN
4. Nervus V (N. Trigeminus)
Sensoris
: DBN
Motorik
: Menggigit
: DBN
Membuka Mulut
: lidah miring ke kiri
Menggigit Tounge Spatel kayu
: tidak dilakukan
Menggerakan rahang
: DBN
Reflex
: Maseter/Mandibula : (-)
Reflex kornea
: (+/+)
5. Nervus VII (N. Fasialis)
Motorik: Kondisi Diam
: dbn
Kondisi Bergerak
m. frontalis
: DBN
m. korugator supersilii
: DBN
m. nasalis
: DBN
m. orbicularis oculi
: DBN
m. orbicularis oris

: DBN

m. ziqomaticum

: DBN

m. risorius

: DBN

m. bucinator

: DBN

m. mentalis

: DBN

m. plysma

: DBN

Sensorik Khusus

: Lakrimasi
: tidak dilakukan
Refleks Stapedius : tidak dilakukan
Pengecap Lidah
: tidak dilakukan
6. Nervus VIII (N. Acusticus)
Suara berbisik
: DBN
Detik Arloji
: DBN
Tes Garpu tala
: Tidak Dilakukan
Tes Kalori
: Tidak Dilakukan
7. N. Glosopharingeus, Vagus (N.IX, X)
a. Inspeksi oropharing keadaan istirahat: uvula simetris
b. Inspeksi oropharing saat berfonasi :uvula simetris
c. Refleks : muntah (+), batuk (+)
6

d. Sensorik khusus :
- Pengecapan 1/3 belakang lidah : tidak dilakukan
e. Suara serak atau parau : (-)
f. Menelan :
- Sulit menelan air atau cairan dibandingkan padat: (-)
8. N. Acesorius (N.XI)
a. Kekuatan m. trapezius
: DBN
b. Kekuatan m. sternokleidomastoideus : DBN
9. N. hipoglosus (N. XII)
a. Kondisi diam
b. Kondisi bergerak

: DBN
: DBN

d. Motorik
Observasi : DBN
Palpasi : Tidak terdapat atrofi, konsistensi kenyal
Perkusi : Normal
Tonus
: normotonus
normotonus
normotonus
normotonus

Kekuatan otot :
5
0
5
Kekuatan otot :
Ekstremitas atas :
M. deltoid
M. biceps brakii
M. triceps
M. brakioradialis
M. pronator teres
Genggaman tangan

: +5 / 0
: +5 / 0
: +5 / 0
: +5 / 0
: +5 / 0
: +5 / 0

Ekstremitas bawah:
m. iliopsoas
m. kuadrisep femoris
m. hamstring
m. tibialis anterior
m. gastrocnemius
m. soleus
e. Sensorik
Eksteroseptik/protopatik
Propriosepstik
Kombinasi
Stereognosis

: +5 / 0
: +5 / 0
: +5 / 0
: +5 / 0
: +5 / 0
: +5 / 0
: DBN
: DBN
: DBN

f.

g.

h.
i.

Barognosis
: DBN
Graphestesia
: DBN
Two point tactile discrimination : DBN
Reflek Fisiologis
Refleks permukaan:
Dinding perut
: (+/-)
Cremaster
: +/+
Refleks tendon
BPR/biseps
: (+++/+++)
TPR/triseps
: (+++/+++)
KPR/patella
: (+++/+++)
APR/achilles
: (+++/+++)
Reflek Patologis
Babinski
: (-/+)
Chaddock
: (-/+)
Oppenheim
: (-/-)
Gordon
: (-/-)
Schaefer
: (-/-)
Gonda
: (-/-)
Stransky
: (-/-)
Rossolimo
: (-/-)
Mendel bechterew : (-/-)
Hoffman
: (-/-)
Trommer
: (-/-)
Klonus Pattela
: (-/-)
Klonus Ankle
: (-/-)
Reflex primitive
Grasp reflex
: (-)
Palmo-MentalReflex
: (-)
Pemeriksaan cereblum
Koordinasi:
Asinergia /disinergia
: (-)
Diadokinesia
: (-)
Metria
: (-)
Tes memelihara sikap
Rebound phenomenon : sulit dievaluasi
Tes lengan lurus
: sulit dievaluasi
Keseimbangan
Sikap duduk : sulit dievaluasi
Sikap berdiri
Wide base / broad base stance: sulit dievaluasi
Modifikasi Romberg
: sulit dievaluasi
Dekomposisi sikap
: sulit dievaluasi
Berjalan / gait :
8

Tendem walking
Berjalan memutari kursi / meja
Berjalan maju-mundur
Lari ditempat
Tonus
Tremor

: sulit dievaluasi
: sulit dievaluasi
: sulit dievaluasi
: sulit dievaluasi
: DBN
: (-)

Pemeriksaan Fungsi Luhur


Aphasia
: DBN
Alexia
: DBN
Apraksia
: DBN
Agraphi
: DBN
Akalkulia
: DBN
Right-left disorientation : DBN
Fingeragnosia
: DBN
j. Tes sendi sakroiliaka :
Patricks
: DBN
Contra Patricks : DBN
k. Tes provokasi n. ischiadicus ;
Laseque
: (-)/(-)
Sicards
: (-)/(-)
Bragards
: (-)/(-)
Minors
: tidak dilakukan
Neris
: tidak dilakukan
Door bell sign
: tidak dilakukan
Kemp test
: tidak dilakukan
Pemeriksaan Disartria
Labial
: DBN
Palatal
: DBN
Lingual
: (+)
II.4.

resume pasien
Pasien mengeluhkan kelemahan anggota gerak tangan dan kaki kiri yang

mendadak sejak 4 jam SMRS saat akan mau memasak. Menurut anaknya, pasien
sempat tidak sadarkan diri dan kejang pada tangan dan kakinya namun hanya
beberapa menit ( < 3 menit ) , Pasien juga mengeluhkan seperti keram dan
kesemutan pada tangan dan kaki kirinya, hingga pasien sulit untuk berjalan.
Pasien datang diantar oleh keluarganya ke IGD RST Soedjono, dalam
perjalanan pasien mengeluhkan mual (+), muntah (+) 1x, muntah tidak
menyembur, berisi sisa makanan dan cairan. Menurut suaminya, pasien bicaranya
pelo disertai pusing cekot cekot.

Menurut istrinya, penderita mengeluh sakit kepala sebelumnya, dan,


pasien memiliki riwayat hipertensi, namun tidak terkontrol. Pada pemeriksaan
status generalis, pada pemeriksaan tekanan darah diperoleh hasil tekanan
darah 200/100 mmHg. Pemeriksaan status interna dalam batas normal.
Pemeriksaan status neurologi ditemukan kelainan pada pemeriksaan motorik
pada sisi tubuh sebelah kiri kekuatannya lebih lemah dibandingkan yang kanan,
didapatkan refleks patologis, peningkatan refleks fisiologis

BPR dan TPR,

sementara refleks primitive, pemeriksaan serebelum, pemeriksaan fungsi luhur,


pemeriksaan sendi sacro-iliaka, dan tes provokasi nervus ischiadicus dalam batas
normal. Pemeriksaan disatria terdapat disatria lingual

II.6. Assesment
a.
b.
c.
d.

Klinis
Topis
Etiologis
Diagnosa Banding

: hemiparese sinistra, disartria, kejang


: hemisfer dextra
: CVA Bleeding
: CVA Infark
Meningitis

II.7. Planning
a. Diagnosis
Lab darah:
Darah lengkap
Profil lipid
Asam urat
Fungsi ginjal
Fungsi hati
CT SCAN kepala tanpa kontras
Pemeriksaan Penunjang
Jenis
Pemeriksaan
Glukosa Darah

10/31/2015
198

Nilai Rujukan
70-110 mg/dL

Ct scan Kepala tanpa kontras

10

Kesan :
Terapi
Inf. Nacl 14 tpm
Inj. Phenitoin dalam 100 cc 20 menit, 4 jam kemudian ( 17.00 )
Inj. Phenitoin 3x1 dalam NS 50 cc
Inj. Valium 1 Amp dalam 2 menit bila kejang
11

Inj. Neuciti 4x500 mg


Inj. Extrace 2x500 mg
Inj. Lapibal 2x1 dalam 8 cc Aqua
Inj. Norages 3x1
In. Ondansetron 2x1
B6 3x1
Neofer 3x1
Mertigo SR 2x1
Tonicard 2x1
Unalium 2x5 mg
b. Monitoring
Observasi keadaan umum dan kejang
Vital sign
c. Edukasi
Edukasi keadaan pasien dan prognosisnya kepada keluarga
Edukasi penyebab dan faktor risiko meningitis
II.8. Prognosis
Quo ad Vitam

: dubia

Quo ad Functionam

: dubia ad malam

Quo ad Sanationam

: dubia ad malam

12

Follow Up
Minggu, 01 November 2015
S
- Lemah sisi

O
Vital Sign :

kiri tubuh
- Bicara pelo
- ma/mi -/+
- BAK dan

TD : 150/90 mmHg

BAB (n)

N : 86 kali/menit
Suhu : 36.9 C

A
K : hemiparese

P
- Head up 30O
- Inf. Nacl 14 tpm
sinistra, dysatria
- Inj.
Phenitoin
lingual,
dalam 100 cc
hipertensi
20 menit, 4 jam

RR: 20 kali/menit

kemudian ( 17.00

GCS : E4M6V5

T : hemisphere

Dysatria Lingual

dextra

NC : N II isokor

Phenitoin

3x1 dalam NS 50

diameter 3 mm/ 3 mm E: CVA bleeding


NC lain dbn

)
Inj.

dd CVA infark

cc
Inj.
Amp

Motorik : 5 0
5 0

KPR : +3 +3
APR : +3 +3

Chaddock -/-

4x500 mg
Inj.
Extrace

2x500 mg
Inj. Lapibal 2x1

dalam 8 cc Aqua
Inj. Norages 3x1
In. Ondansetron

2x1
B6 3x1
Neofer 3x1
Mertigo SR 2x1
Tonicard 2x1
Unalium 2x5 mg

R. Patologis :
Babinski -/+

dalam

menit bila kejang


Inj.
Neuciti

BPR : +3 +3
TPR : +3 +3

Sensorik : dbn
R. Fisiologis :

Valium

Senin 02 november 2015


S

P
13

- Lemah sisi
-

kiri tubuh
Bicara pelo
Kejang (-)
ma/mi +/+
BAK dan
BAB (n)

RR: 20 kali/menit

- Head up 30O
- Inf. Nacl 14 tpm
sinistra, dysatria
- Inj.
Phenitoin
lingual,
3x1 dalam NS 50
hipertensi
cc
- Inj.
Neuciti

GCS : E4M6V5

T : hemisphere

Vital Sign :
TD : 140/100 mmHg
N : 82 kali/menit
Suhu : 36.8 C

Dysatria Lingual

K : hemiparese

dextra

NC : N II isokor

4x500 mg
Inj.
Extrace

2x500 mg
Inj. Lapibal 2x1

dalam 8 cc Aqua
Inj. Norages 3x1
In. Ondansetron

2x1
B6 3x1
Neofer 3x1
Mertigo SR 2x1
Tonicard 2x1
Inj. Ondansetron

diameter 3 mm/ 3 mm E: CVA bleeding


NC lain dbn

dd CVA infark

Motorik : 5 0
5 0
Sensorik : dbn
R. Fisiologis :
BPR : +3 +3
TPR : +3 +3

2x1

KPR : +3 +3
APR : +3 +3
R. Patologis :
Babinski -/+
Chaddock -/-

Selasa 03 november
S
- Keluhan (-)
- Lemah sisi
-

kiri tubuh
Bicara pelo
Kejang (-)
ma/mi +/+
BAK dan
BAB (n)

O
Vital Sign :
TD : 140/90 mmHg
N : 80 kali/menit
Suhu : 36.8 C

A
K : hemiparese

P
- Head up 30O
- Inf. Nacl 14 tpm
sinistra, dysatria
- Inj.
Neuciti
lingual,
4x500 mg
hipertensi
- Inj.
Extrace

RR: 20 kali/menit
GCS : E4M6V5

T : hemisphere

Dysatria Lingual

dextra

NC : N II isokor

2x500 mg
Inj. Lapibal 2x1

dalam 8 cc Aqua
Inj. Norages 3x1
( k/p )
14

diameter 3 mm/ 3 mm E: CVA bleeding


NC lain dbn

Inj. Ondansetron

2x1
B6 3x1
Neofer 3x1
Mertigo SR 2x1
Tonicard 2x1

dd CVA infark

Motorik : 5 0
5 0
Sensorik : dbn
R. Fisiologis :
BPR : +3 +3
TPR : +3 +3
KPR : +3 +3
APR : +3 +3
R. Patologis :
Babinski -/Chaddock -/-

Rabu 04 november 2015


S
- Keluhan (-)
- Lemah sisi
-

kiri tubuh
Bicara pelo
Kejang (-)
ma/mi +/+
BAK dan
BAB (n)

O
Vital Sign :
TD : 110/80 mmHg
N : 68 kali/menit
Suhu : 36.6 C

A
K : hemiparese

P
- Head up 30O
- Inf. Nacl 14 tpm
sinistra, dysatria
- Inj.
Neuciti
lingual,
4x500 mg
hipertensi
- Inj.
Extrace

RR: 20 kali/menit
GCS : E4M6V5

T : hemisphere

Dysatria Lingual

dextra

2x500 mg
Inj. Lapibal 2x1

dalam 8 cc Aqua
Inj. Norages 3x1

( k/p )
Inj. Ondansetron

2x1
B6 3x1
Neofer 3x1
Mertigo SR 2x1
Tonicard 2x1

NC : N II isokor
diameter 3 mm/ 3 mm E: CVA bleeding
NC lain dbn
Motorik : 5 0
5 0
Sensorik : dbn

dd CVA infark

R. Fisiologis :
BPR : +3 +3
TPR : +3 +3
15

KPR : +3 +3
APR : +3 +3
R. Patologis :
Babinski -/Chaddock -/-

Kamis 05 november 2015 ( H+6 )


S
- Pegel pegel
di punggung

TD : 120/80 mmHg

( tidak boleh

N : 80 kali/menit

duduk )
- Lemah sisi
-

O
Vital Sign :

kiri tubuh
Bicara pelo
Kejang (-)
ma/mi +/+
BAK dan
BAB (n)

Suhu : 36.7 C

A
K : hemiparese

P
- Head up 30O
- Inf. Nacl 14 tpm
sinistra, dysatria
- Inj.
Neuciti
lingual,
4x500 mg
hipertensi
- Inj.
Extrace

RR: 20 kali/menit
GCS : E4M6V5

T : hemisphere

Dysatria Lingual

dextra

2x500 mg
Inj. Lapibal 2x1

dalam 8 cc Aqua
Inj. Norages 3x1

( k/p )
Inj. Ondansetron

2x1
B6 3x1
Neofer 3x1
Mertigo SR 2x1
Tonicard 2x1

NC : N II isokor
diameter 3 mm/ 3 mm E: CVA bleeding
NC lain dbn
Motorik : 5 0
5 0
Sensorik : dbn

dd CVA infark

R. Fisiologis :
BPR : +3 +3
TPR : +3 +3
KPR : +3 +3
APR : +3 +3
R. Patologis :
Babinski -/Chaddock -/-

16

Jumat 06 november 2015 ( H+7)


S
- Pegel pegel

O
Vital Sign :

di punggung

TD : 170/00 mmHg

( tidak boleh

N : 84 kali/menit

duduk )
- Lemah sisi
kiri tubuh
- Bicara pelo
- Kejang (-)
- ma/mi +/+

Suhu : 37 C

A
K : hemiparese

P
- Head up 30O
- Inf. Nacl 14 tpm
sinistra, dysatria
- Inj.
Neuciti
lingual,
4x500 mg
hipertensi
- Inj.
Extrace

RR: 20 kali/menit
GCS : E4M6V5

T : hemisphere

Dysatria Lingual

dextra

2x500 mg
Inj. Lapibal 2x1

dalam 8 cc Aqua
Inj. Norages 3x1

( k/p )
Inj. Ondansetron

2x1
B6 3x1
Neofer 3x1
Mertigo SR 2x1
Tonicard 2x1

NC : N II isokor
diameter 3 mm/ 3 mm E: CVA bleeding
NC lain dbn

dd CVA infark

Motorik : 5 0
5 0
Sensorik : dbn
R. Fisiologis :
BPR : +3 +3
TPR : +3 +3
KPR : +3 +3
APR : +3 +3
R. Patologis :
Babinski -/Chaddock -/-

Sabtu 07 november 2015 ( H+8)


S
- Keluhan (-)
- Lemah sisi
kiri tubuh
- Bicara pelo
- Kejang (-)

O
Vital Sign :
TD : 120/90 mmHg
N : 80 kali/menit
Suhu : 36.9 C

A
K : hemiparese

P
- Head up 30O
- Inf. Nacl 14 tpm
sinistra, dysatria
- Inj.
Neuciti
lingual,
4x500 mg
hipertensi
- Inj.
Extrace

17

- ma/mi +/+

RR: 20 kali/menit
GCS : E4M6V5

T : hemisphere

Dysatria Lingual

dextra

2x500 mg
Inj. Lapibal 2x1

dalam 8 cc Aqua
Inj. Norages 3x1

( k/p )
Inj. Ondansetron

2x1
B6 3x1
Neofer 3x1
Mertigo SR 2x1
Tonicard 2x1

NC : N II isokor
diameter 3 mm/ 3 mm E: CVA bleeding
NC lain dbn

dd CVA infark

Motorik : 5 0
5 0
Sensorik : dbn
R. Fisiologis :
BPR : +3 +3
TPR : +3 +3
KPR : +3 +3
APR : +3 +3
R. Patologis :
Babinski -/Chaddock -/-

Minggu 08 november 2015


S
- Pegel pegel

O
Vital Sign :

A
K : hemiparese

di punggung

TD : 120/90 mmHg

dextra, dysatria

( tidak boleh

N : 80 kali/menit

lingual,

Suhu : 36.9 C

hipertensi

duduk )
- Lemah sisi
kiri tubuh
- Bicara pelo
- Kejang (-)
- ma/mi +/+

P
- Head up 30O
- Inf. Nacl 14 tpm
- Inj.
Neuciti
-

4x500 mg
Inj.
Extrace

2x500 mg
Inj. Lapibal 2x1

dalam 8 cc Aqua
Inj. Norages 3x1

( k/p )
Inj. Ondansetron

2x1
B6 3x1
Neofer 3x1
Mertigo SR 2x1

RR: 20 kali/menit
GCS : E4M6V5

T : hemisphere

Dysatria Lingual

sinistra

NC : N II isokor
diameter 3 mm/ 3 mm E: CVA bleeding
NC lain dbn
Motorik : 5 0
5 0

dd CVA infark

18

Sensorik : dbn

Tonicard 2x1

R. Fisiologis :
BPR : +3 +3
TPR : +3 +3
KPR : +3 +3
APR : +3 +3
R. Patologis :
Babinski -/Chaddock -/Senin 09 november 2015 ( H+9)
S
- Pegel pegel
di punggung

TD : 120/90 mmHg

( tidak boleh

N : 80 kali/menit

duduk )
- Lemah sisi
-

O
Vital Sign :

kiri tubuh
Bicara pelo
Kejang (-)
ma/mi +/+
BAK dbn
BAB (-)
sudah 4 hari

Suhu : 36.9 C

A
K : hemiparese

P
- Head up 30O
- Inf. Nacl 14 tpm
sinistra, dysatria
- Inj.
Neuciti
lingual,
4x500 mg
hipertensi
- Inj.
Extrace

RR: 20 kali/menit
GCS : E4M6V5

T : hemisphere

Dysatria Lingual

dextra

2x500 mg
Inj. Lapibal 2x1

dalam 8 cc Aqua
Inj. Norages 3x1

( k/p )
Inj. Ondansetron

2x1
B6 3x1
Neofer 3x1
Mertigo SR 2x1
Tonicard 2x1

NC : N II isokor
diameter 3 mm/ 3 mm E: CVA bleeding
NC lain dbn
Motorik : 5 0
5 0
Sensorik : dbn

dd CVA infark

R. Fisiologis :
BPR : +3 +3
TPR : +3 +3
KPR : +3 +3
APR : +3 +3
R. Patologis :
Babinski -/Chaddock -/19

Selasa 10 november 2015 ( H+10 )


S
- Pegel pegel

A
K : hemiparese

di punggung

TD : 120/90 mmHg

( tidak boleh

N : 80 kali/menit

duduk )
- Lemah sisi
-

O
Vital Sign :

kiri tubuh
Bicara pelo
Kejang (-)
ma/mi +/+
BAK dan
BAB (n)

Suhu : 36.9 C

P
- Head up 30O
- Inf. Nacl 14 tpm
sinistra, dysatria
- Inj.
Neuciti
lingual,
4x500 mg
hipertensi
- Inj.
Extrace

RR: 20 kali/menit
GCS : E4M6V5

T : hemisphere

Dysatria Lingual

dextra

2x500 mg
Inj. Lapibal 2x1

dalam 8 cc Aqua
Inj. Norages 3x1

( k/p )
Inj. Ondansetron

2x1
B6 3x1
Neofer 3x1
Mertigo SR 2x1
Tonicard 2x1

NC : N II isokor
diameter 3 mm/ 3 mm E: CVA bleeding
NC lain dbn

dd CVA infark

Motorik : 5 0
5 0
Sensorik : dbn
R. Fisiologis :
BPR : +3 +3
TPR : +3 +3
KPR : +3 +3
APR : +3 +3
R. Patologis :
Babinski -/Chaddock -/-

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA
III.1. STROKE
III.1.1 Definisi
Definisi stroke menurut World Health Organization (WHO) adalah tandatanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau
global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih, dapat
menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain selain vaskuler.

20

III.1.2. Epidemiologi
Stroke merupakan penyebab utama kematian ketiga yang paling sering
setelah penyakit kardiovaskuler di Amerika Serikat. Angka kematiannya mencapai
160.000 per tahun dan biaya langsung sebesar 27 milyar dolar US setahun.
Insiden bervariasi 1.5 4 per 1000 populasi. Selain merupakan penyebab utama
kematian, juga merupakan penyebab utama kecacatan.
III.1.3. Klasifikasi
Stroke diklasifikasikan sebagai berikut :

1,2

1. Berdasarkan kelainan patologis


a. Stroke hemoragik
1) Perdarahan intra serebral
2) Perdarahan ekstra serebral (subarakhnoid)
b. Stroke non-hemoragik (stroke iskemik, infark otak, penyumbatan)
1) Stroke akibat trombosis serebri
2) Emboli serebri
3) Hipoperfusi sistemik
2. Berdasarkan waktu terjadinya
1) Transient Ischemic Attack (TIA)
2) Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)
3) Stroke In Evolution (SIE) / Progressing Stroke
4) Completed stroke
3. Berdasarkan lokasi lesi vaskuler
1) Sistem karotis
a. Motorik : hemiparese kontralateral, disartria
b. Sensorik : hemihipestesi kontralateral, parestesia
c. Gangguan visual : hemianopsia homonim kontralateral, amaurosis fugaks
d. Gangguan fungsi luhur : afasia, agnosia
2) Sistem vertebrobasiler
a. Motorik : hemiparese alternans, disartria
b. Sensorik : hemihipestesi alternans, parestesia

21

c. Gangguan lain : gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia


III.2. STROKE HAEMORAGIK
III.2.1.Definisi
Stroke adalah stroke yang terjadi akibat perdarahan yang terjadi baik di
parenkim otak maupun di dalam rongga subarachnoid.
III.2.2.Epidemiologi
Stroke merupakan penyebab ketiga angka kematian di dunia dan penyebab
pertama kecacatan. Angka morbiditas lebih berat dan angka mortalitas lebih tinggi
pada stroke hemoragik dibandingkan dengan stroke iskemik. Hanya 20% pasien
yang dapat melakukan kegiatan mandirinya lagi. Angka mortalitas dalam bulan
pertama pada stroke hemoragik mencapai 40-80%. Dan 50% kematian terjadi
dalam 48 jam pertama.7
Tingkat insidensi dari stroke hemoragik seluruh dunia berkisar antara 10
sampai 20 kasus per 100.000 populasi dan bertambah dengan umur. Perdarahan
intraserebral lebih sering terjadi pada pria dibanding dengan wanita, terutama
pada usia diatas 55 tahun, dan juga pada populasi tertentu seperti pada orang kulit
hitam dan orang Jepang.8

III.2.3.Klasifikasi
1. Perdarahan intraserebral
Perdarahan ini disebabkan karena pecahnya pembuluh darah otak didalam
parechym otak, pecahnya pembuluh darah tersebut disebabkan karena
kerusakan dindingnya akibat arterosklerosis, peradangan, trauma atau
kelainan kongenital seperti aneurisma.
2. Perdarahan subarakhnoid
Perdarahan terutama pada sirkulus Willisi dan berasal dari aneurisma
kongenital yang pecah. Biasanya terjadi pada usia yang lebih muda.

22

Perdarahan sering berulang dan menimbulkan vasospsme hebat sehingga


terjadi infark otak.2
III.2.4.Faktor Resiko
Secara garis besar faktor resiko stroke dibagi atas faktor resiko yang dapat
dimodifikasi (modifiable) dan yang tidak dapat dimodifikasi (nonmodifiable).
Faktor resiko stroke yang dapat dimodifikasi diantaranya adalah hipertensi,
penyakit jantung (fibrilasi atrium), diabetes melitus, merokok, konsumsi alkohol,
hiperlipidemia, kurang aktifitas, dan stenosis arteri karotis. Sedangkan faktor
risiko yang tidak dapat dimodifikasi antara lain usia, jenis kelamin, ras/suku, dan
faktor genetik.3,4
1. Faktor risiko yang dapat dimodifikasi:
a. Hipertensi
Hipertensi berperan penting untuk terjadinya infark dan perdarahan
otak yang terjadi pada pembuluh darah kecil. Baik hipertensi sistolik
maupun diastolik, keduanya merupakan faktor risiko terjadinya stroke.3
Menurut The seventh report of the Joint National Committee on
prevention, detection, evaluation, dand treatment of high blood pressure
(JNC 7), klasifikasi tekanan darah pada orang dewasa terbagi menjadi
kelompok normal, prahipertensi, hipertensi derajat I, dan hipertensi derajat
II.

Klasifikasi Tekanan

Sistolik (mmhg)

Diastolik

<120
120 139
140 159
160

(mmhg)
<80
80 89
90 99
100

Darah
Normal
Prahipertensi
Hipertensi derajat I
Hipertensi derajat II

dan
atau
atau
atau

b. Penyakit jantung
Pada penelitian yang telah dilakukan, terbukti bahwa gangguan
fungsi jantung secara bermakna meningkatkan kemungkinan terjadinya
stroke tanpa tergantung derajat tekanan darah.3
Penyakit jantung tersebut antara lain:3
- Penyakit katup jantung
- Atrial fibrilasi
23

Aritmia
Hipertrofi jantung kiri (Left Ventrikel Hypertrophy)
Kelainan EKG

Dalam hal ini, perlu diingat bahwa stroke sendiri dapat menimbulkan
beberapa kelainan jantung berupa:3
- Edema pulmonal neurogenik
- Penurunan curah jantung
- Aritmia dan gangguan repolarisasi
c. Diabetes mellitus
Diabetes mellitus merupakan faktor risiko untuk terjadinya infark
serebri. Diduga diabetes mellitus mempercepat terjadinya proses
arteriosklerosis, biasa dijumpai arteriosklerosis lebih berat, lebih tersebar,
dan mulai lebih dini.
Infark serebri terjadi 2.5 kali lebih banyak pada penderita diabetes
mellitus pria dan empat kali lebih banyak pada penderita wanita
dibandingkan dengan yang tidak menderita diabetes mellitus pada umur
dan jenis kelamin yang sama.3
d. Merokok
Merokok meningkatkan risiko terkena stroke empat kali lipat. Hal ini
berlaku untuk semua jenis rokok (sigaret, cerutu, atau pipa) dan untuk
semua tipe stroke terutama stroke infark dan perdarahan subarachnoid.
Merokok

mendorong

terjadinya

aterosklerosis

yang

selanjutnya

memprovokasi terjadinya thrombosis arteri.3


e. Faktor risiko lainnya, seperti tingginya kadar kolesterol dan asam urat,
serta kurang olahraga.3
2. Faktor risiko yang tidak dapat dimodifikasi:
a. Riwayat keluarga
Kelainan keturunan sangat jarang meninggalkan stroke secara
langsung, tetapi gen sangat berperan besar pada beberapa faktor risiko
stroke, misalnya hipertensi, penyakit jantung, diabetes, dan kelainan
pembuluh darah. Riwayat stroke dalam keluarga terutama jika dua atau
lebih anggota keluarga pernah menderita stroke pada usia 65 tahun.3
b. Lain-lain: usia, jenis kelamin, dan ras/suku.3
III.2.5.Gejala Klinis
1. PIS

24

Gejala yang sering djumpai pada perdarahan intraserebral adalah nyeri


kepala berat, mual, muntah dan adanya darah di rongga subarakhnoid pada
pemeriksaan pungsi lumbal merupakan gejala penyerta yang khas.
Serangan sering kali di siang hari, waktu beraktivitas dan saat
emosi/marah. Kesadaran biasanya menurun dan cepat masuk koma (65%
terjadi kurang dari setengah jam, 23% antara 1/2-2 jam, dan 12% terjadi
setelah 3 jam).9
2. PSA
Pada penderita PSA dijumpai gejala nyeri kepala yang hebat, nyeri di leher
dan punggung, mual, muntah, fotofobia. Pada pemeriksaan fisik dapat
dilakukan dengan pemeriksaan kaku kuduk, Lasegue dan Kernig untuk
mengetahui kondisi rangsangan selaput otak, jika terasa nyeri maka telah
terjadi gangguan pada fungsi saraf. Pada gangguan fungsi saraf otonom
terjadi demam setelah 24 jam. Bila berat, maka terjadi ulkus pepticum
karena pemberian obat antimuntah disertai peningkatan kadar gula darah,
glukosuria, albuminuria, dan perubahan pada EKG.9
III.2.6.Diagnosis
Anamanesis dan pemeriksaan fisik, selain itu dengan pemeriksaan CT
scan. Sebelum dikenal adanya CT scan, pemeriksaan CSF merupakan metode
yang paling sering dipakai untuk menegakkan diagnosis dari stroke hemoragik.
Adanya darah atau CSF yang xanthokromik mengindikasikan adanya komunikasi
antara hematom dengan rongga ventrikular namun jarang pada hematoma lobar
atau yang kecil. Secara umum, pungsi lumbal tidak direkomendasikan, karena hal
ini dapat menyebabkan atau memperparah terjadinya herniasi. Selain itu dapat
terjadi kenaikan leukosit serta LED pada beberapa pasien.
Computerized tomography (CT) serta kemudian magnetic resonance
imaging (MRI) memberikan visualisasi langsung dari darah serta produknya di
ekstravaskuler. Komponen protein dari hemoglobin bertanggung jawab lebih dari
90% hiperdensitas gambaran CT pada kasus perdarahan, sedangkan paramagnetic
properties dari hemoglobin bertanggung jawab atas perubahan sinyal pada MRI.
CT scan dapat mendiagnosa secara akurat suatu perdarahan akut. Lesi menjadi
hipodens dalam 3 minggu dan kemudian membentuk suatu posthemorrhagic

25

pseudocyst. Perbedaan antara posthemorrhagic pseudocyst dari kontusio lama, lesi


iskemik atau bahkan astrositoma mungkin dapat menjadi sulit. MRI dapat
membedaakan 5 stage dari perdarahan berdasarkan waktunya yaitu: hiperakut,
akut, subakut stage I, subakut stage II, dan kronik.
Penggunaan angiography pada diagnosis dari PIS menurun setelah adanya
CT dan MRI. Peranan utama dari angiografi adalah sebagai alat diagnosis etiologi
dari PIS non-hipertensif seperti AVM, aneurysm, tumor dll, PIS multipel, dan juga
PIS pada tempat-tempat atipikal (hemispheric white matter, head of caudate
nucleus). Walaupun demikian penggunaannya tetap terbatas oleh karena
perkembangan imaging otak yang non-invasif.10
Untuk pengukuran Volume lesi perdarahan diukur berdasarkan metode A
x B x C /2 dimana :
A = diameter terpanjang pada slice perdarahan yang terbesar
B = diameter tegak lurus dari A
C = tebal potongan dimana lesi perdarahan masih terlihat.
American Stroke Association menyarankan setiap orang untuk mempelajari
bagaimana cara untuk mengenali tanda-tanda stroke, yakni:6
-

Kematian rasa atau kelemahan secara mendadak pada wajah, lengan atau

kaki, terutama pada satu sisi tubuh


Kebingungan yang mendadak, kesulitan dalam bicara dan memahami
Kesulitan dalam melihat pada satu atau kedua mata
Kesulitan berjalan, pusing, kehilangan keseimbangan atau koordinasi tubuh
Nyeri kepala yang endadak tanpa sebab yang diketahui.
Akronim dari FAST adalah cara mudah untuk mengingat tanda-tanda

stroke:6
-

(F) ACE : minta pasien untuk tersenyum. Lihat sisi wajah yang turun.
(A) RMS : minta pasien untuk mengangkat kedua tangan. Lihat jika satu

tangan turun dengan cepat.


(S) PEECH: minta pasien untuk mengulangi kalimat yang mudah. Lihat

jika ternyata pasien menjadi cadel dan kalimat yang diulang tidak benar.
(T) IME: jika pasien menunjukkan tanda-tanda tersebut, waktu sangat
penting. Sangat penting untuk ke rumah sakit secepat mungkin.
26

Untuk membedakan stroke tersebut termasuk jenis hemoragis atau non


hemoragis, dapat ditentukan berdasarkan:3
1.
2.
3.
4.

Anamnesis
Pemeriksaan klinis neurologis
Algoritma dan penilaian dengan skor stroke
Pemeriksaan dengan menggunakan alat bantu

III.2.6.1. Anamnesis
Langkah ini tidak sulit, karena jika memang stroke sebagai penyebabnya,
maka sesuai dengan definisinya, kelainan saraf yang ada timbulnya secara
mendadak. Bila sudah ditetapkan penyebabnya adalah stroke, maka langkh
berikutnya adalah menentukan stroke tersebut termasuk jenis yang mana, stroke
hemoragis atau stroke non hemoragis.3
Tabel . Perbedaan stroke hemoragik dan stroke infark berdasarkan anamnesis
Gejala
Onset atau awitan
Saat onset
Peringatan (warning)
Nyeri kepala
Kejang
Muntah
Penurunan kesadaran

Stroke hemoragik
Mendadak
Sedang beraktivitas
+++
+
+
+++

Stroke non hemoragik


Mendadak
Istirahat
+

III.2.6.2. Pemeriksaan Klinis Neurologis


Pada pemeriksaan ini dicari tanda-tanda yang muncul, bila dibandingkan
antara keduanya akan didapatkan hasil sebagai berikut:3
Tabel . Perbedaan stroke hemoragik dan stroke infark berdasarkan tanda-tanda
Tanda
Bradikardia
Edema papil
Kaku kuduk
Tanda Kernig, Brudzinski

Stroke hemoragik
++ (dari awal)
Sering +
+
++

Stroke non hemoragik


(hari ke-4)
-

III.2.6.3. Algoritma dan Penilaian dengan Skor Stroke


Terdapat beberapa algoritma untuk membedakan stroke, antara lain dengan:
1. Penetapan jenis stroke berdasarkan Algoritma Stroke Gajah Mada

27

2. Penetapan jenis stroke berdasarkan Djoenaedi Stroke Score


1
2

TIA sebelum serangan


Permulaan serangan Waktu serangan

Pusing, mual, muntah


Sangat mendadak (1 2 menit)
Mendadak (menit 1 jam)
Pelan-pelan (beberapa jam)

- Bekerja (aktivitas)
- Istirahat/duduk/tidur
- Bangun tidur

1
6.5
6.5
1
6.5
1
1

Sakit kepala waktu


serangan

Muntah

Sangat hebat
Hebat
Ringan
Tidak ada
Langsung sehabis serangan
Mendadak (beberapa menit jam)
Pelan-pelan (1 hari atau lebih)
Tidak ada

10
7.5
1
0
10
7.5
1
28

Kesadaran

- Menurun langsung waktu serangan


- Menurun mendadak (menit jam)
- Menurun pelan-pelan (1 hari atau
lebih)
- Menurun sementara lalu sadar lagi
- Tidak ada gangguan

Tekanan darah sistolik - Waktu

serangan

sangat

tinggi

(>200/110)
- Waktu MRS sangat tinggi (>200/110)
- Waktu serangan tinggi (>140/100)
- Waktu MRS tinggi (>140/100)

0
10
10
1
1
1
7.5
7.5
1

Tanda rangsangan
selaput otak

Pupil

1
1

- Kaku kuduk hebat


- Kaku kuduk ringan
- Tidak ada kaku kuduk
-

5
0
5

Isokor
Anisokor
Pin point kanan/kiri
Midriasis kanan/kiri
Kecil dan reaksi lambat
Kecil dan reaktif

10
10
10
10

10

Fundus okuli

10
10

- Perdarahan subhialoid
- Perdarahan retina
- Normal

7.5
0

Total score:
-

20: stroke hemoragik


< 20: stroke non hemoragik

3. Penetapan jenis stroke berdasarkan Siriraj Stroke Score


No.
1
2

Gejala/tanda
Kesadaran
Muntah

Penilaian
(1) Kompos mentis
(2) Mengantuk
(3) Semi koma/koma
(1) Tidak
(2) Ya

Indeks

Skor

X 2.5

X2

29

Nyeri kepala

4
5

Tekanan darah
Ateroma

(1) Tidak
(2) Ya
Diastolic

a.DM
(1) Tidak
b.Angina pectoris
(2) Ya
Klaudikasio intermiten
6
Konstanta
Hasil Siriraj Stroke Score

X2

X10%

X(-3)
-12

-12

Hasil:
-

SSS >1
SSS < -1

: stroke hemoragik
: stroke non hemoragik

Atau dengan penilaian:


SS = (2.5 x C) + (2 x V) + (2 x H) + (0.1 x BPD) (3 x A) 12
Keterangan:
C: kesadaran
V: vomitus
H: nyeri kepala
BPD: tekanan darah diastolic
A: atheroma (DM, penyakit jantung)
12: konstanta
III.2.6.4. Pemeriksaan dengan Menggunakan Alat Bantu
No.
1

Pemeriksaan
Funduskopi

Pungsi lumbal:
-

3
4
5

Tekanan
Warna

Arteriografi
CT-scan
MRI

Stroke Hemoragik
Stroke Non Hemoragik
Perdarahan retina dan Crossing phenomenon
korpus vitreum

Silver wire arteries

Meningkat

Normal

Merah
Ada shift

Jernih
Oklusi

Tabel . Gambaran CT-scan stroke infark dan hemoragik


Jenis

Interval antara onset

stroke

dan pemeriksaan

Temuan pada CT-scan

30

CT-scan
< 24 jam

Efek masa dengan pendataran girus yang ringan


atau penurunan ringan densitas substansia alba

24 48 jam

dan substansia grisea.


Didapatkan area hipoden (hitam ringan sampai

3 5 hari

berat).
Terlihat batas area hipoden yang menunjukkan
adanya

edem

dan

mungkin

didapatkannya efek masa.


Daerah hipoden lebih homogeny dengan batas

6 13 hari

Infark

cytotoxic

yang tegas dan didapatkan penyangatan pada


pemberian kontras.
Didapatkan fogging

14 21 hari

effect

(daerah

infark

menjadi isoden seperti daerah sekelilingnya


tetapi dengan pemberian kontras didapatkan
>21 hari

penyangatan).
Area hipoden lebih mengecil dengan batas yang

7 10 hari pertama

jelas dan mungkin pelebaran ventrikel ipsilateral.


Lesi hiperdens (putih) tak beraturan dikelilingi

11 hari 2 bulan

oleh area hipodens (edema).


Menjadi hipodens dengan

penyangatan

di

sekelilingnya (peripheral ring enhancement)

Hemoragik

merupakan
>2 bulan

deposisi

hemosiderin

dan

pembesaran homolateral ventrikel.


Daerah isodens (hematoma yang besar dengan
defek hipodens).

Tabel . Karakteristik MRI pada StrokeHemoragik dan Stroke Infark


Tipe Stroke
Infark/Hemoragik
Stroke infark
Stroke hemoragik, (hari

MRI SIGNAL CHARACTERISTICS


T 1-weighted image
T 2-weighted image
Hipointens (hitam)

Hiperintens (putih)

Isointens

Hipointens

antara onset dan


pemeriksaan MRI)
1 3 (akut),
deoxyhemoglobine

31

3 7 intracellular

Hiperintens

Isointens

methemoglobine
7 14 free

Hiperintens

Hiperintens

methemoglobine
>21 (kronis)

Isointens

Sangat hipointens

hemosiderin
III.2.7.Pengobatan
Penatalaksanaan pasien stroke (PERDOSSI, 2007):11
Penatalaksanaan Umum Stroke Akut
A. Penatalaksanaan di Ruang Gawat Darurat
1.

Evaluasi cepat dan diagnosis


Oleh karena jendela terapi stroke akut sangat pendek, evaluasi dan
diagnosis klinik harus cepat. Evaluasi gejala dan tanda klinik meliputi:
1.

Anamnesis

2.

Pemeriksaan fisik

3.

Pemeriksaan neurologik dan skala stroke.

4.

Studi diagnostik stroke akut meliputi CT scan tanpa kontras, KGD,


elektrolit darah, tes fungsi ginjal, EKG, penanda iskemik jantung,
darah rutin, PT/INR, aPTT, dan saturasi oksigen.

2.

Terapi Umum
a. Stabilisasi jalan nafas dan pernafasan

Perbaikan jalan nafas dengan pemasangan pipa orofaring.

Pada pasien hipoksia diberi suplai oksigen

b. Stabilisasi hemodinamik

Berikan cairan kristaloid atau koloid intravena (hindari cairan

hipotonik)

Optimalisasi tekanan darah

Bila tekanan darah sistolik < 120mmHg dan cairan sudah


mencukupi, dapat diberikan obat-obat vasopressor.

Pemantauan jantung harus dilakukan selama 24 jam pertama.

Bila terdapat CHF, konsul ke kardiologi.

c. Pemeriksaan awal fisik umum

32

Tekanan darah

Pemeriksaan jantung

Pemeriksaan neurologi umum awal


o

Derajat kesadaran

Pemeriksaaan pupil dan okulomotor

Keparahan hemiparesis

d. Pengendalian peninggian TIK

Pemantauan ketat terhadap risiko edema serebri harus dilakukan


dengan memperhatikan perburukan gejala dan tanda neurologik
pada hari pertama stroke

Monitor TIK harus dipasang pada pasien dengan GCS < 9 dan
pasien yang mengalami penurunan kesadaran

Sasaran terapi TIK < 20 mmHg

Elevasi kepala 20-30.

Hindari penekanan vena jugulare

Hindari pemberian cairan glukosa atau cairan hipotonik

Hindari hipertermia

Jaga normovolemia

Osmoterapi atas indikasi: manitol 0,25-0,50 gr/kgBB, selama >20


menit, diulangi setiap 4-6 jam, kalau perlu diberikan furosemide
dengan dosis inisial 1 mg/kgBB IV.

Intubasi untuk menjaga normoventilasi.

Drainase ventrikuler dianjurkan pada hidrosefalus akut akibat


stroke iskemik serebelar

e. Pengendalian Kejang
Bila kejang, berikan diazepam bolus lambat IV 5-20 mg dan diikuti
phenitoin loading dose 15-20 mg/kg bolus dengan kecepatan
maksimum 50 mg/menit.
Pada

stroke

perdarahan

intraserebral

dapat

diberikan

obat

antiepilepsi profilaksis, selama 1 bulan dan kemudian diturunkan dan


dihentikan bila kejang tidak ada.
f. Pengendalian suhu tubuh

33

Setiap penderita stroke yang disertai demam harus diobati dengan


antipiretika dan diatasi penyebabnya.
Beri asetaminophen 650 mg bila suhu lebih dari 38,5C
g. Pemeriksaan penunjang
EKG
Laboratorium: kimia darah, fungsi ginjal, hematologi dan faal
hemostasis, KGD, analisa urin, AGDA dan elektrolit.
Bila curiga PSA lakukan punksi lumbal
Pemeriksaan radiologi seperti CT scan dan rontgen dada
B. Penatalaksanaan Umum di Ruang Rawat Inap
1. Cairan
Berikan cairan isotonis seperti 0,9% salin , CVP pertahankan antara 5-12
mmHg.
Kebutuhan cairan 30 ml/kgBB.
Balans cairan diperhitungkan dengan mengukur produksi urin sehari
ditambah pengeluaran cairan yanng tidak dirasakan.
Elektrolit (sodium, potassium, calcium, magnesium) harus selalu diperiksaa
dan diganti bila terjadi kekuranngan.
Asidosis dan alkalosis harus dikoreksi sesuai dengan hasil AGDA.
Hindari cairan hipotonik dan glukosa kecuali hipoglikemia.
2. Nutrisi
Nutrisi enteral paling lambat dalam 48 jam.
Beri makanan lewat pipa orogastrik bila terdapat gangguan menelan atau
kesadaran menurun.
Pada keadaan akut kebutuhan kalori 25-30 kkal/kg/hari
3. Pencegahan dan mengatasi komplikasi
Mobilisasi dan penilaian dini untuk mencegah komplikasi subakut (aspirasi,
malnutrisi, pneumonia, DVT, emboli paru, dekubitus, komplikasi ortopedik
dan fraktur)
Berikan antibiotik sesuai indikasi dan usahakan tes kultur dan sensitivitas
kuman.

34

Pencegahan dekubitus dengan mobilisasi terbatas.


4. Penatalaksanaan medik yang lain
Hiperglikemia pada stroke akut harus diobati dan terjaga normoglikemia.
Jika gelisah dapat diberikan benzodiazepin atau obat anti cemas lainnya.
Analgesik dan anti muntah sesuai indikasi
Berikan H2 antagonist, apabila ada indikasi.
Mobilisasi berthap bila hemodinamik dan pernafasan stabil.
Rehabilitasi
Edukasi keluarga.
Discharge planning.
Penatalaksanaan stroke perdarahan intra serebral (PIS)
Terapi Medik pada PIS Akut
a. Terapi hemostatik
- Eptacog alfa (recombinant activated factor VII [rF VIIa]) adalah obat
hemostasis yang dianjurkan untuk pasien hemophilia yang resisten terhadap
pengobatan factor VII replacement dan juga bermanfaat untuk penderita
dengan fungsi koagulasi yang normal.
- Aminocaproic acid terbukti tidak mempunyai efek yang menguntungkan.
- Pemberian rF VIIa pada PIS pada onset 3 jam hasilnya adalah highlysignificant, tapi tidak ada perbedaan bila pemberian dilakukan setelah lebih
dari 3 jam.
b. Reversal of Anticoagulation
- Pasien PIS akibat dari pemakaian warfarin harus secepatnya di berikan fresh
frozen plasma atau prothrombic complex concentrate dan vitamin K.
- Prothrombic complex concentrate suatu konsentrat dari vitamin K
dependent coagulation factor II, VII,IX, X, menormalkan INR lebih cepat
dibandingkan FFP dan dengan jumlah volume lebih rendah sehingga aman
untuk jantung dan ginjal.
- Dosis tunggal intravena rFVIIa 10/kg- 90 /kg pada pasien PIS yang
memakai warfarin dapat menormalkan INR dalam beberapa menit.
Pemberian obat ini harus tepat diikuti dengan coagulation factor
replacement dan vitamin K karena efeknya hanya beberapa jam.

35

- Pasien PIS akibat penggunaan unfractioned or low moleculer weight


heparindiberikan Protamine Sulfat dan pasien dengan trombositopenia atau
adanya

gangguan

fungsi

platelet

dapat

diberikan

dosis

tunggal

Desmopressin, transfusi platelet atau keduanya.


- Pada pasien yang memang harus menggunakan antikoagulan maka
pemberian obat dapat dimulai pada hari ke 7-14 setelah terjadinya
perdarahan.
Tindakan Bedah pada PIS berdasarkan EBM :
Tidak dioperasi bila (non-surgical candidate)
- Pasien dengan perdarahan kecil (<10 cm3) atau defisit neurologis minimal
- Pasien dengan GCS 4. Meskipun pasien GCS 4 dengan perdarahan serebelar
disertai kompresi batang otak masih mungkin untuk life saving.
Dioperasi bila (surgical candidate)
- Pasien dengan perdarahan serebelar >3 cm dengan perburukan klinis atau
kompresi batang otak dan hidrosefalus dari obstruksi ventrikel harus
secepatnya dibedah.
- PIS dengan lesi structural seperti aneurisma, malformasi AV atau angioma
cavernosa dibedah jika mempunyai harapan outcome yang baik dan lesi
strukturnya terjangkau.
- Pasien usia muda dengan perdarahan lobar sedang s/d besar yang memburuk.
- Pembedahan untuk mengevakuasi hematoma terhadap pasien usia muda
dengan perdarahan lobar yang luas ( 50)
III.3.8.Prognosis
Prognosis bervariasi tergantung dari keparahan stroke, lokasi dan volume
perdarahan. Semakin besar volume perdarahan maka prognosis semakin buruk.8

36

BAB IV
PEMBAHASAN
Seorang pasien wanita berusia 53 tahun datang keluhan kelemahan anggota
gerak tangan dan kaki kiri yang dirasakan tiba tiba. Menurut anaknya, pasien
sempat tidak sadarkan diri dan kejang pada tangan dan kakinya namun hanya
beberapa menit ( < 3 menit ) , Pasien juga mengeluhkan seperti keram dan
kesemutan pada tangan dan kaki kirinya, hingga pasien sulit untuk berjalan.
Pasien datang diantar oleh keluarganya ke IGD RST Soedjono, dalam
perjalanan pasien mengeluhkan mual (+), muntah (+) 1x, muntah tidak
menyembur, berisi sisa makanan dan cairan. Menurut suaminya, pasien bicaranya
pelo disertai pusing cekot cekot.
Menurut istrinya, penderita mengeluh sakit kepala sebelumnya, dan, pasien
memiliki riwayat hipertensi, namun tidak terkontrol. Pada pemeriksaan status
generalis, pada pemeriksaan tekanan darah diperoleh hasil tekanan darah 200/100
mmHg. Pemeriksaan status interna dalam batas normal.
Pemeriksaan status neurologi ditemukan kelainan pada pemeriksaan motorik
pada sisi tubuh sebelah kiri kekuatannya lebih lemah dibandingkan yang kanan,
didapatkan refleks patologis, peningkatan refleks fisiologis

BPR dan TPR,

sementara refleks primitive, pemeriksaan serebelum, pemeriksaan fungsi luhur,


pemeriksaan sendi sacro-iliaka, dan tes provokasi nervus ischiadicus dalam batas
normal. Pemeriksaan disatria terdapat disatria lingual. Dari pemeriksaan
laboratorium darah,didapatkan GDS 198 mg/dl.
37

Dari seluruh pemeriksaan yang telah dilakukan, dapat ditegakkan diagnosis


yakni diagnosis klinis: disatria lingual, hemiparese sinistra, DM,

disertai

hipertensi, diagnosis topis: intraserebral hemisfer sinistra, serta diagnosis etiologi:


CVA Bleeding dengan Siriraj Stroke Score 5, dengan diagnosis banding: CVA
infark.
Hasil pemeriksaan penunjang laboratorium diperoleh dalam batas
normal, Hasil CT-scan kepala diperoleh hasil perdarahan.

DAFTAR PUSTAKA

1. Machfoed, Hasan, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Saraf. Surabaya :


Departemen Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga.
2011
2. Rumantir CU. Gangguan peredaran darah otak. Pekanbaru : SMF Saraf
RSUD Arifin Achmad/FK UNRI. Pekanbaru. 2007.
3. Goetz Christopher G. Cerebrovascular Diseases. In : Goetz: Textbook of
Clinical Neurology, 3 ed. Philadelphia : Saunders. 2007.
rd

4. Departemen Saraf. Pengenalan dan Penatalaksanaan Kasus-kasus Neurologi.


Edisi Kedua. Jakarta: Departemen Saraf RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad.
2007.
5. Ginsberg, Lionel. Lecture Notes Neurologi. Edisi kedelapan. Jakarta:
Erlangga Medical Series. 2007.
6. MIMS. Edisi ke-121. 2012.
7. Adams HP Jr, del Zoppo G, Alberts MJ, Bhatt DL, Brass L, Furlan A, et al.
guidelines for The Early Management Adults With Ischemic Stroke: a
Guideline From The American Heart Association. Circulation. 2007 May 22;
115 (20): e478 - 534

38

39