S U R AT K U AS A

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama
Pekerjaan
Alamat

:
:
:

N.I.K.

Dengan ini memberi kuasa kepada :

Nama
Pekerjaan
Alamat

:
:
:

KTP. No.

------------------------------------------------ K H U S U S ----------------------------------------------Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa menghadap di Kantor Pertanahan Kotamadya Jakarta
Barat, guna mengurus Balik Nama/Peralihan Hak atas Sertipikat Hak Guna Bangunan Nomor
489/Mangga Besar dan untuk melakukan segala sesuatu yang berkaitan dengan pengurusan
tersebut serta menerima asli Sertifikatnya dari Kantor Pertanahan Kotamadya Jakarta Barat
atas bidang tanah yang terletak di :
Jalan
Kelurahan
Kecamatan
Kotamadya

:
:
:
:

Demikian Surat Kuasa ini dibuat agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Penerima Kuasa,

( ..)

Jakarta,
Pemberi Kuasa,

( .................................................... )