Servicio Canario de la Salud

DIRECCIN GENERAL
SALUD PBLICA

ENCUESTA EPIDEMIOLGICA DE FIEBRE TIFOIDEA Y PARATIFOIDEA

DATOS DE FILIACIN DEL ENFERMO
Identificacin (apellidos y nombre):
Fecha de nacimiento / /
da mes ao
Domicilio

Edad: (Aos):

Sexo: Hombre

Localidad Provincia Tfno.

Ocupacin
Manipulador de alimentos: SI

NO

DATOS CLNICOS
Fecha de inicio de los primeros sntomas / /
Descripcin clnica
Signos/Sntomas

SI

NO

Fiebre
Cefalea
Malestar general
Bradicardia relativa
Esplenomegalia
Exantema en tronco
Diarrea
Otros sntomas (Citar):
Complicaciones (Citar):
Ingreso en hospital No

Fecha de hospitalizacin: / /

Centro Servicio
Tratamiento:
Evolucin: Curacin

Portador

Fallecimiento

: Fecha: / /

NC.

Mujer

DATOS DE LABORATORIO
Confirmacin: Coprocultivo Si

No

Fecha //

Germen aislado
Hemocultivo Si

No

Fecha //

Germen aislado
Fecha de negativizacin de coprocultivo (3 muestras //
//
//
DATOS EPIDEMIOLGICOS
Caso: Espordico
Sospechoso/probable

Asociado a brote
Confirmado

Vacunacin antitifoidea previa: No

S
Tipo de vacuna: Fecha de vacunacin: / /
Viajes o cambios de domicilio, en las 4 ltimas semanas: No

Si

Citar lugares:
Consumo de agua: Red de abastecimiento pblico
Otros

Fuente pblica

Pozo

citar:

Depuracin de aguas residuales en la localidad:

No

Alimento slido o lquido sospechoso (verduras crudas, marisco,.....) ingerido en las 4 ltimas semanas:
(Citar alimento, lugar de adquisicin y consumo):

DATOS DEL DECLARANTE

Fecha declaracin del caso / /
Mdico que declara el caso
Centro de Trabajo Tfno
Municipio Provincia