13

BAB III
KASUS
Pasien masuk pada tanggal 25-Juli-2013, seorang laki-laki, berumur 48 tahun datang
dibawa oleh keluarganya karena sesak nafas sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit.
Primary Survey
Airway
-

Objektif

: pasien dapat berbicara dengan jelas.

Kesan

: airway tidak terganggu

Tindakan

: pemberian oksigen dengan nasal kanul 3L/menit

Breathing
-

Objektif:
RR: 30 X/menit
Inspeksi

: Pergerakan dinding dada simetris kiri dan kanan, tidak ada jejas. Tidak

terdapat deviasi trakea. JVP tidak meningkat.

Kesan

: pasien sesak

Tindakan

: pemberian oksigen dengan nasal kanul 3L/menit dilanjutkan

Circulation
-

Objektif:
Akral : hangat
CRT

: < 2 detik

HR

: 120 X/menit

14
TD

: 120/80 mmHg

Kesan: Circulation tidak terganggu

Tindakan: -

Disability
-

Objektif:
GCS: 15. E:4, V:5, M:6
Pupil: isokor, diameter: 3 mm, reflex cahaya +/+

Kesan: status neurologis minimal tidak terganggu

Exposure
-

Objektif:
T: 36,8 C
Tidak terdapat luka ataupun kelainan pada tubuh pasien

Tindakan: menyelimuti pasien untuk mencegah hipotermi.

Secondary Survey
Identitas Pasien
Nama

: Tn.H

Umur

: 48 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Pekerjaan

: Penebang kayu

Status

: Menikah

Alamat

: Kampar

Masuk RS

: 25 Juli 2013

15
Anamnesis

: Auto-anamnesis

Keluhan Utama
Sesak nafas sejak 5 hari SMRS.
Riwayat Penyakit Sekarang
-

Sejak dua minggu SMRS, pasien mengeluhkan sesak napas dan memberat 5 hari
SMRS.

Sesak nafas dirasakan menetap dan semakin lama semakin memberat, cenderung
bertambah jika beraktivitas.

5 hari SMRS pasien dirawat di Rumah Sakit Bangkinang karena sesak memberat,
sesak disertai batuk, dengan dahak berwarna putih, dahak dirasakan semakin banyak
dari sebelumnya, tidak ada darah, pasien lebih suka posisi duduk. Pasien dirawat 4
hari kemudian pulang ke rumah tetapi pasien kembali sesak dan akhirnya berobat ke
IGD RSUD Arifin Achmad.

Riwayat Penyakit Dahulu

-

Pasien menderita asma 2 tahun yang lalu.

Riwayat Penyakit Keluarga

-

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit seperti pasien.

Hipertensi (-). DM (-) Penyakit jantung (-) Asma (-)

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan

-

Pasien bekerja sebagai penebang pohon dengan menggunakan mesin senso.

Pasien merokok kira-kira selama 20 tahun dan telah berhenti merokok sejak dua
tahun yang lalu. Jumlah rokok yang dihabiskan dalam sehari rata-rata satu bungkus.

Pemeriksaan Umum
-

Kesadaran

: Komposmentis

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

BB

: 47 kg

TB

: 165 cm

16
-

Tekanan Darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 120x/menit

Napas

: 30x/menit

Suhu

: 36,8 oC

Pemeriksaan Fisik
Kepala
-

Mata :

konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil bulat, isokor,

diameter 3 mm, reflek cahaya (+/+).

Leher :

pembesaran kelenjar getah bening (-), JVP tidak meningkat.

Toraks
- Paru :

- Jantung :

Inspeksi

: bentuk dan gerakan dada kanan = kiri, barrel chest

Palpasi

: fremitus kiri dan kanan sama

Perkusi

: sonor

Auskultasi

: rhonki (+/+), wheezing (+/+)

Inspeksi

: iktus kordis tidak terlihat

Palpasi

: iktus kordis teraba di RIC V LMC

Perkusi

: Batas jantung kanan : Linea sternalis dekstra RIC V

Batas jantung kiri : 2 jari lateral LMC sinistra RIC V

Auskultasi

: Suara jantung normal, bising (-)

Abdomen
Inspeksi

: perut datar, venektasi (-)

Palpasi

: perut supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien tidak teraba

Perkusi

: timpani

Auskultasi

: bising usus 8x/menit

Ekstremitas
Akral hangat, udem (-), CRT <2
Pemeriksaan Penunjang
Darah Rutin (25 juli 2013)
Hb

13,6 gr%

17
Leukosit

12,2 .103 /mm3

Trombosit

207.000 /mm3

Ht

44,5 vol%

RBC

5,14 .106 /ul

Glukosa

105 mg/dL

Creatinin

0,9 mg/dL

Ureum

52,4 mg/dL

AST

119 IU

ALT

54,5 IU

ALB

2,95 g/dL

Kimia Darah

Diagnosis kerja
PPOK dengan eksaserbasi akut
Rencana Penatalaksanaan

O2 3L/menit nasal kanul

Nebulizer Ventolin, Fulmicort, dan Bisolvon tiga kali sehari
Metil prednisolon 4 mg 3 x 1 tab
Levofloxacin 500 mg 1 x 1 tab