Universit Internationale Abulcasis des Sciences de la Sant

Cod_Pr_Insc :

Facult de Mdecine Abulcasis

Formulaire de pr-inscription

Date_Pr_Insc :
12/07/15

I- INFORMATIONS PRE-INSCRIPTION EN LIGNE

1-1 Informations Personnelles
Nom :

SASSOUR

Prnom :

OUSSAMA

Date de naissance :

23/11/1996

Lieu de Naissance :

TAZA

Nationalit

MAROCAINE

Tlphone:

0661255659

Mail

docteursassour@yahoo.fr

Ville:

GUERCIF

Photo

Adresse

LOGEMENT DES OFFICIERS N 2 ROUTE DE TAZA GUERCIF

1-2 Informations de Scolarit

Acadmie

Taza-El Houceima-Taounate

Etablissement

ZERAKTOUNI

Code National Etudiant

1513814146

Type Baccalaurat

Sciences Physiques

Anne d'obtention

2015

Moy. Gle. du Baccalaurat

14.88

Arabe

Filire Choisie

Mdecine Gnrale

1-3 Informations Concours

Langue du Concours

II- COMPLEMENT D'INFORMATIONS PRE-INSCRIPTION

Num C.I.N

ZG129960

Sexe

Mari( e)?

Femme
Homme

N Passeport (tudiants trangers)

Intress( e) par un logement?

Oui
X

Non

Intress( e) par une place de parking?

Oui
X

Non

Oui
X

Non

Pre

Mre

Nom

SASSOUR

Nom

TAKI

Prnom

MOHAMMED

Prnom

EL HAILA

Nationalit

MAROCAINE

Nationalit

MAROCAINE

Employeur

FAR

Employeur

PRIVE

Activit/Profession

MEDECIN

Activit/Profession

MEDECIN

Catgorie (cadre, fonctionnaire?)

CADRE

Catgorie (cadre, fonctionnaire?)

CADRE

Tlphone

0661255659

Tlphone

0670420225

Mail

docteursassour@yahoo.fr

Mail

adrou63@yahoo.fr

III- CONFIRMATION
Signature du Candidat
Je dclare (Dnom :........................) sur l'honneur que les renseignements
indiqus sur le prsent formulaire sont exacts.

Faire prcder la signature de la mention " Lu et Approuv"

IV- NOTIFICATION
Ce formulaire fait partie des documents officiels retenus

dans le dossier de candidature. L'Universit se reserve le droit de refuser toute pr-inscrition en cas de nonconformitdes informations fournies.

Facult de Mdecine Abulcasis (Hpital Cheikh Zaid), Hay Riad, Madinat Al Irfane, Avenue Allal El Fassi, BP 6533, 10 000 Rabat - MAROC