Encarnizamiento terapéuticoy cuidados paliativos El desarrollo de las técnicas médicas, el perfeccionamiento continuo de nuevos productos farmacéuticos y la evolucién de la actitud de los médicos y de los pacientes han acufado la idea de que la muerte siempre es un fracaso y que hay que retrasar su desenlace a toda costa, Los periddicos se valen esporddicamente de la obstinacién de la que son victimas pa- cienies famosos, cuya existencia ha Hegado sin embargo a su término natural. Si bien es provechoso para algunos, este encarnizamiento atormenta inttilmente al paciente al infli- zirle unos suyfrimientos suplementarios. Hay partidarios de la eutanasia que han cretdo po- der sacar de estos abusos argumentos para «justificar» el don de la muerte dulce. La euta- nasi serta, de ese modo, la mejor conducta a adoptar en los casos en los que se considera inoportuno el encarnizamiento. Por lo tanto, es necesario delimitar lo que es el encarniza- miento terapéutico y precisar lo que no es; lo que es un derecho para el enfermo y lo que no Joes. Ciertamente, hay que reconover que, « lo largo de su evolucidn, algunas enfermedades ‘acaban por no responder en absoluto a los tratamientos terapéuticos. En ese estado, mejor que considerar la eutanasia, lo adecuado es asignar un nuero objeto a los euidadas que se dan al enfermo. En lugar de tratar al enfermo, se trata el dolor. Por lo tanto, es necesario informar al publico acerca de la naturaleza de los cuidados paliativos y preparar al perso- nal médico y hospitalario para que pueda prodigar ese tipo de euidados (7. Calidad de vida; Consentimiento informado; Eutanasia; Leyes imperfeetas e inicuas; Manipulacién del lenguaje; Nuevo paradigma de salud; Testamentos vitales).. En los debates actuales sobre la eutana- a menudo se hace referencia al en- carnizamiento terapéutico. Vamos a em- pezar por explicar lo que significa esta expresién y posteriormente procedere- mos a examinar los problemas morales que plantea esta prictica, En una se~ DEL ENCARNIZAMIENTO TERAPEUTICO A LA EUTANASIA {De qué se trata? Llega a ocurrir que un paciente esté en gunda parte, mostraremos que la alterna tiva al encarnizamiento terapéutico no debe ser buseada en la eutanasia, sino en los cuidados paliativos. Finalmente veremos lo que se puede hacer para afrontar estos problemas’. "Par la reacin de ete aiuto, hemos contado con [a genera colaborsciin del De. Flovimond Lamy fas clog, al que expresinos aq mest mis cordial aga un estado tal que los médicos tienen la certeza prudencial de que va a morit, Ante esta certeza se plantea el problema del enearnizamiento terapéutico. Este consiste en someter al paciente a explo- raciones 0 tratamientos fastidiosos y cos- \lecimicnto, Sin embargo asuminos solamente la res. ponsabilid de las posiiones defends aqui. M.S 325ENCARNIZAMIENTO TERAPEUTICO Y CUIDADOS PALIATIVOS tosos, que tienen por finalidad prolongar algo su vida, Sucede incluso que trata- mientos obstinados no solo no sirven para nada, sino que aumentan los sufri- mientos y la incomodidad del enfermo. Actualidad del problema a) El encarnizamiento terapéutico ha existido siempre. En la época contempo- rainea ha habido casos célebres: Boume- diene, Franco, Tito o Tancredo Neves. En estos casos célebres, se hizo lo que a veces se sigue haciendo hoy en dia: se recurre a todo tipo de aparatos para pro- Jongar una agonta, Se procede como si la gente fuera inmortal y, en eonsecuencia, se quiere hacer retroceder a la muerte a toda costa, b) El encarnizamiento terapéutico sigue existiendo, ;Por qué? 1) Porque much médicos consideran todavia que para ellos la muerte es un fracaso. El enfermo no deberia morir nunca. 2) Porque el en- carnizamiento terapéutico, que cuesta caro a la sociedad, también puede hacer ‘ganar mucho dineto a los médicos, a los laboratorios y a los hospitales (por ejem- plo: cin de aparatos, ocupac de camas, empleo del personal, ete. ¢) El encarnizamiento terapéutico nunca deberta haber existido, 1) Deseansa sobr una concepcién errénea de la medicina, de la enfermedad que se ha vuelto irre: versible y de la muerte. Esta concepcién ervénea puede proceder de distintas eau- sas: la muerte percibida como un fracaso que hay que evitar a toda costa; el senti- miento de que hay que utilizar todas las técnicas disponibles; no es raro ya que se descuide toda preocupacién econé- mica porque es la colectividad la que paga. 2) Hoy en dia, el encarnizamiento terapéutico se invoca para autorizar la eutanasia. La concepeién errénea que aabamos de destacar puede conducir a 326 algo todavia mas grave que ella misma, como es la eutanasia, La autorizacion de esta se reclama precisamente como un medio para evitar el encamizamiento te- rapéutico. El punto de vista de la moral general Procede renunciar a las téc1 dinarias siempre y euando se ciertas condiciones, que son las tessa que el méico eng Le tera de que el enfermo esta al final de su vida; b) que ya no haya nada que hacer para tra- tar la enfermedad que lleva a la muerte: ) que se haya informado al paciente de lad de recurrir a los euidados ' d) que, en la medida de lo po- ble, el acuerdo del paciente sea reco- nocido o incluso expresado claramente. cas extraor- mplan El punto de vista de la moral social 4a) Desde este punto de vista, el encami- zamiento terapéutico también plantea problemas, En efecto, el encarniza- mniento terapéutico conlleva unos gastos considerables en reconocimientos y tra- tamientos indtiles. La justicia exige que esas sumas sean destinadas a investiga- ciones o a tratamientos ditiles para otras enfermedades. b) En el mismo orden de ideas, es moralmente inaceptable que el encarnizamiento terapéutico se practi que dentro de un espititu de lucro por el médico yf por la clinica. gPor que? 1) Es una forma de robo a la comunidad. 4 Por otra parte, no se puede utilizar a motibundo como medio de entique miento*. * CLI. Kast, Fundamentacisn dela metafisia de las cures, scionENCARNIZAMIENTO TERAPEUTICO Y CUIDADOS PALIATIVOS, {La eutanasia como solucién? La eutanasia no ofrece una alternativa ceptable al encarnizamiento terapéu- 0. 4a) E1 término eutanasia solo deberia ser ulilizado para designar una conducta que consiste en provocar intencionada- mente la muerte a alguien. Esta muerte se puede provocar de distintas maneras: 1r administracién de productos que ocasionan la muerte (potasio, cianuro, barbitdricos, curare, ete ediante diferentes téenicas, como la asfixia por gas téxico, también sefialadas, recientemente: — por parada deliberada de toda ali- mentaci6n e hidratacién, precisa ara que resulte la muerte, b) La eutanasia se preconiza por distintos ‘motivos. La eutanasia se presenta como una alternativa al encarnizamiento tera- peéutico, partiendo de distintos tipos de arguments, entre los que se encuentran: — la compasién: «hacer morir al en- fermo para que ya no sufra>: — el eugenismo: eliminar a los seres hu- manos aquejados de alguna grave mal- formacién; — el coste del enearnizami tico que tiene que soportar la sociedad para mantener a los enfermos’. ¢) Desde el punto de vista moral, el pre- cepto «No matards> se afirma en todas las grandes tradiciones religiosas y mo- rales de la humanidad. No se justifiea que nadie dé muerte a otro, cualquiera que sea la intencién de este acto, aun aparentemente buena, Ninguna sociedad juede autorizar que se mate aun en- jermo para sacar adelante las cajas de to terapéu- Para una dicesién mésen prfunidad sobre sts ro- ‘lemas ef, K. Scuask — M. Seuoovans, Euthanase, Le Aossier Bindi: Moche (Parts, Le Sarnent 2002), Jas mutualidades o las finanzas del Es- lado. d) Resumiendo: — provocar su muerte no es la manera de ayudar a alguien a que muera digna- menie; — a verdadera alternativa al encamiza- miento terapéutico se debe buscar en los cuidados paliativos, DEL ENCARNIZAMIENTO TERAPEUTICO A.LOS CUIDADOS PALIATIVOS {De qué se trata? 4) Son unos cuidados que no sanan, Se prodigan a pacientes incurables, es de- cir, que no tienen medio de curacién, y ntran padeciendo grandes sf pues, por ejemplo, se deja de aplicar la quimioterapia a un en- feimo, pero se le sigue cuidando. b) De una manera més precisa, los ct dados paliativos consisten en: 1) Tratar el dolor. 2)'Tratar los sintomas: v6mitos, opresién, estrefimiento, obs- truccién respiratoria y evacuacién de fle- mas, etc. 3) Se puede recurrir a los anti- bidticos, si permiten disminuir los dolores del paciente frenando el proceso eecioso, que puede ser doloroso, y si contribuyen a atenuar su afliccién. 4) Dar un apoyo psicolégico: escuchar al enfermo, contactos con la familia y los allegados, apoyo religioso, ete. 5) Por lo tanto es inoportuno decir al enfermo: «No puedo hacer nada por usted», ya que se hacen o se pueden hacer un mon- t6n de cosas por él, c) Los cuidados paliativos conllevan el recurso a productos contra el dolor. Esta je plantear problemas 327ENCARNIZAMIENTO TERAPEUTICO Y CUIDADOS PALIATIVOS morales, 1) Se distinguen generalmente tres clases de productos anti-dolor. Los problemas morales se plantean sobre todo a propésito del uso de los opidceos y,en particular, de la morfina. Para sim- plificar, hablaremos de morfina, 2) La actitud frente a la morfina ha evolucio- nado muchfsimo, Antes, se daba morfina en funcién de la necesidad. Ahora no se duila en proporeionar morfina de manera continwada aplicando dosis progresivas jue Hegan a ser a veces enormes. El en- fermo sufre mucho menos y permanece consciente. 3) Es posible que la morfina acorte algo la vida, en particular en la fase terminal de la enfermedad. Pero se trata de una consecuencia no intencio- nada de un acto bueno: tratar el dolor au- mentando de ese modo la calidad de vida del enfermo, Examen de casos 4) Dormir al enfermo. En algunos casos particularmente graves, donde los anal- gésicos no llegan a aliviar suficiente- mente, se procede a veces a dormir al enfermo. Esta situacién puede ser provi- sional o definitiva. 1) Es provisional, ‘cuando el paciente se despierta y se pro sigue e% jdlados paliativos. 2) Es definitiva en easos muy excepeionales, en los que el paciente es sumido en una especie de coma, por ejemplo, con batbi- turicos. En el transcurso de este coma rovocado, la enfermedad incurable va a evar al paciente a la muerte, La apre- ciacién moral de este segundo caso se puede resumir asf: ’) El enfermo sulte tanto que se le aplica una medicacién para que duerma profundamente, lo que, de manera secundaria e involuntatia, va a acorlar su vida Esto no es la eutanasia: si se le hubiera queride dar muerte, se habria inyectado al enfermo una dosis masiva de barbitiricos 0 de otros pro- 328 ductos, por ejemplo, potasio, 0 se le ha- brian aplicado dosis mortales de otros sreparados. b’) Sin embargo, sigue ha- Biendo un problema moral que hay que considerar: el enfermo queda definitiva- mente inconsciente. Por tanto, hay que asegurarse previamente el consenti miento consciente del paciente para ser dormido. c*) Deberfa consultarse un grupo de ayuda a la decisién, emanacién de un comité de ética. En efecto, esta- mos aquf ante un caso tfpico de excep- cidn, donde el médico y/o la enfermera no deberian tomar solos una decisién de esta importancia. b) Los recién nacidos. El caso de los cién nacidos aquejados de malformacio- nes graves e incurables que van a desem- bocar tarde o temprano en la muerte, merece también un esclarecimiento mo- ral. 1) Estos pequefios pacientes tienen la misma dignidad y los mismos der chos que los demas seres humanos. 2) A estos pequefios pacientes se les aplican los mismos prine ipios éticos que los que valen para los pacientes adultos grave- mente enfermos e incurables. Por tanto, estos nifios tienen derecho a la hidrat cin, a la alimentacién, a la higiene y, eventualmente, a los antibidticos. Tienen, derecho, llegado el caso, a medicaciones contra ei dolor. Pero las téenieas extraor~ dinarias para prolongar un poco la vida, es decir, el encarnizamiento, no son mo: ralmente exigibles. 3) En este caso hay que tener en cuenta también los costes En particular existe un deber de justicia que es el de no perjudicar a los otros ni- ios c) La desescalada terapéutica. 1) Sucede que se pasa, mds o menos, de un encar- nizamiento terapéutico a un abandono de lados. Semejante paso debe ser con- siderado como una forma de eutanasia. En este caso, el médico cosifiea a la per- sona, la reduce a rango de objeto y comoENCARNIZAMIENTO TERAPEUTICO Y CUIDADOS PALIATIVOS, tal se produce igualmente en el caso del encarnizamiento terapéutico, 2) La de- sescalada terapéutica, 0 cese progresivo de cuidados terapéuticos que se hacen nttiles, debe ser relevada por los cuida- dos paliativos. Iniciativas Y FORMACIONES ADAPTADAS 1. Es ungente erear unos ceniros de cui- dados paliativos evitando que, en la me- dida de lo posible, estos se encuentren en hospitales, que por de orientados a Tos cuidados curativos. La proximidad de estos dos tipos de unida- des de cuidados, curativos y paliativos, puede prestarse a confusién y a ambi- siedad ueden servir de inspiracién centros con una larga experiencia en cuidados palia Livos, como el centro St Christopher de Londres, w otros ya existentes, Los equipos moviles que se desplazan al domicilio del paciente para prodigarle unos cuidados paliativos también mere- cen ser imitados y multiplicados. Estas experiencia, y otras més, contri- buyen efieazmente a que se deseche la dea de recurrir al encarnizamiento tera- péutico. Ciertas experiencias realizadas en Inglaterra merecen ser conocidas me- jor. Por desgracia, las unidades de eui- dads paliativos son hoy demasiado poco rnumerosas y ademas s¢ las presenta sin razén como demasiado costosas, 2. En la formacién profesional de los mé: dicos y del personal médico, hay varios juntos que deben ser mejorados, entre [esque se encuentra la ensenanza sobre 44) los cuidados paliativos y, en particu lar, el buen uso de la morfina: b) el sen- tido cristiano del dolor: la reflexién teo- logica, asf como la practica pastoral sobre este tema, han evolucionado de modo notable desde Pio XI; c) las posi bles desviaciones de la prictica médica bajo las presiones convergentes de las leyes, de los medios de comunicacién, de los sondeos, de las familias, de las ‘mutualidades, de los fondos de jubilacio- nes, de las compaiias de seguros, etc.; d) la diferencia entre la moralidad y la legalidad. A esta cuestion se pueden aadir la objecién de eoneiencia y la lie bertad terapéutiea, Con demasiada fre cuencia, los colegios médicos tienen ten- deneia a alinearse con la ley; e) cuando todos los médicos hayan sido bien forma- dos para impartir cuidados paliativos y estos tiltimos se hayan mejorado tam- bién, la eutanasia se preconizaré y se so- licitaré eada vex menos. 3. La formacién moral y religiosa de los médicos tiene una importancia capital y demasiado a menudo es insuficiente. Esta formacién debe preparar al médico para el juicio moral. a) La medicina no es una ciencia exacta, y conoc sorpresas, Por tanto, hay que médico en la vi iciar al ud de la prudencia, El médico necesitard esta virtud en grado sumo en el momento en que. con otros, deba tomar la decision de detener los ccuidados curativos; b) en todas las situa- jones que estamos evocando aqui, es de wortancia capital que el enfermo sea informado, escuchado, y que su voluntad sea respetada, También debe ser respe- tada la libertad terapéutica del médico, iluminado por una ética médica profun- damente respetuosa con el hombre; ¢) el médico deberd estar preparado tambien para afrontar la muerte como un aconte- cimiento natural, y no como un fracaso. La referencia religiosa que concieme al sentido de la muerte es esencial aqui, tanto para el paciente como para el mé= dico; d) el ejemplo inglés muestra que la préctica de los euidados paliativos, a do- 329ENCARNIZAMIENTO TERAPEUTICO Y CUIDADOS PALIATIVOS micilio o en centros especializados, ha alraido a muchos médicos pro-vida, Es- tos, a su ver, influyen en otros miembros del eolectivo médico, 4, En el marco de la formacién de sacer- dotes y de aquellos que los asisten, debe rfa preverse un espacio mas importante pars segura un servicio pastoral de civ iidad a fos enfermos terminales y a los jue los euidan. 9, Ln experiencia demuestra qu, pair que se legisla, se abren ss puertas a todo tipo de desviaciones y a a multiplicacién de fos casos. Es lo que ha ‘currido ya con el aborto. a) Se invoca el ‘encarnizamiento terapéutico para autori- zar y legalizar la eutanasia, precisamente 330 con la finalidad de evitarlo; b) Las desvia- jones, que la ley pretendia contener, de- jan de ser desviaciones a partir del mo- mento en que la ley las autoriza. Desde entonces aumenta él ntimero de eutana- sias al suponerse que evitan el encamiza- miento terapéutico; c) en resumen, se debe extremar la rigilancia ya que, su- cumbiendo a la téctica de las pequenas concesiones progresivas, los miembros del personal médico pueden ve trados a renuneiar poco a poeo, si cuenta, a unas referencias morales y re giosas cada vez més necesarias en ‘a ejer- Cicio de su vocacién profesional. Michel Schooyans