Presentasi

Kasus
Skizofrenia
Paranoid
Disusun Oleh :
Karina
Muhammad Fajri
Kepaniteraan Ilmu Kedokteran Jiwa
Rumah Sakit Islam Jiwa Klender
Periode 03 Agustus 2015 05 September 2015

Riwayat Penyakit
Auto dan Alloanamnesis
Keluhan Utama

Keluhan
Tambahan

Pasien senyum senyum

sendiri dan marah marah
tanpa sebab.

Pasien jarang merawat diri,

tidak bisa tidur, tidak mau
makan.

 Pasien kembali kabur dari rumah dengan menggunakan sepedanya ke Cianjur

dan pulang dari Cianjur pasien tidak mau mandi, tidak mau tidur, tidak mau
makan hanya mengurung diri di kamar. Pasien mengamuk sambil membanting
perabotan rumah tangga yang ada didekatnya.
perubahan perilaku pasien menjadi lebih parah, suka berbicara sendiri, marahmarah tanpa sebabMenurut kakaknya, pasien terlihat gelisah dan tidak bisa
tidur. Pasien merasa pikiranya bisa dibaca oleh orang sekitarnya.
perubahan perilaku pasien menjadi lebih parah, suka berbicara sendiri, tidak
mau mandi, kemudian menjadi sering pergi meninggalkan rumah keluar kota
(Wonosobo, Bali) dengan bersepeda. pasien mendengar bisikan dari laki laki
untuk membenci isterinya, bisikan itu mengatakan isterinya berselingkuh
darinya.

pasien bertingkah laku seperti anak kecil. Lebih senang bermain

sepeda dan skateboard, suka mengurung diri di kamar dan mencoret
dinding kamarnya hingga penuh

pasien egois, kasar, suka menuntut

3 hari
SMRS

1 Bln
SMRS

4 Bln
SMRS

6 bln
SMRS

1,5 thn
SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat Penyakit Sekarang

Kurang lebih 1,5 tahun yang lalu saat pasien berumur 31
tahun, ibu pasien meninggal dunia, sejak saat itu pasien
berubah memiliki sikap kasar, egois, dan suka menuntut.

6 bulan yang lalu, ayah pasien jatuh sakit dan dirawat di ICU
selama 2 minggu sampai dinyatakan meninggal. Sejak saat itu
perilaku pasien semakin berubah. Pasien jadi malas bekerja,
pasien bertingkah laku seperti anak kecil. Lebih senang
menghabiskan waktu bermain sepeda dan skateboard, suka
mencoret dinding kamarnya hingga penuh. Tidak mau bicara jika
ditanya masalahnya.
4 bulan yang lalu, perilaku pasien semakin aneh. Pasien sudah
tidak mau bekerja, pasien tidak mau mandi, pasien merasa
mendengar adanya bisikan untuk membenci isterinya, suka
berbicara sendiri dan suka marah marah. Pasien merasa bahwa
isi pikirannya dapat dibaca oleh orang sekitarnya. Isteri pasien
lelah dengan tingkah laku pasien sehingga memutuskan untuk
meninggalkannya dan membawa serta anaknya.

Riwayat Psikiatri Sebelumnya

Tahun 2011 pasien pernah bekerja sebagai pegawai pabrik selama 2 tahun,
namun kemudian pasien terkena PHK. Setelah di PHK pasien tidak
mendapat pekerjaan dan menjadi pengangguran selama 1 tahun. Pasien
jadi menarik diri dan pendiam, lebih sering menghabiskan waktu dikamar,
terkadan g pasien suka bicara sendiri. Ketika di tanya terkait pekerjaan
pasien menjadi tersinggung, marah dan tidak mau membahas lebih lanjut.

Tahun 2012 pasien perilaku pasien bertambah parah, pasien jadi sering
marah marah dan melempar barang barang. Pasien mengatakan
bahwa ia mendengar suara bisikan bisikan dan tawa mengenai kegagalan
pasien yang tidak bekerja. pasien mengatakan bahwa ada yang terus
menerus bicara hal buruk dalam kepalanya mengenai kondisi pasien yang
tidak bekerja, Pasien meyakini bahwa yang berbicara tersebut adalah
kakaknya dan kemudian dikirimkan kedalam pikirannya

Pasien akhirnya di rawat di RSIJ Klender dengan diagnosis skizofrenia

paranoid. Pasien dirawat selama 2 minggu dan kemudian di pulangkan.
Pasien kemudian rawat jalan, cukup rajin kontrol dan minum obat. Pada
tahun 2013 pasien mendapat pekerjaan, sibuk dengan pekerjaan dan
jarang minum obat namun keluhan yang dulu sudah tidak ada.

Riwayat Medis Umum

Riwayat penyakit hipertensi tidak ada
Riwayat penyakit jantung tidak ada
Riwayat penyakit paru tidak ada

Riwayat Penggunaan Alkohol dan NAPZA

Pasien mengkonsumsi minuman beralkohol
sejak usia 25 tahun dan semakin banyak sejak
ibunya meninggal.

Masa Kanakkanak Dini (0-3

thn)

Pasien dirawat oleh kedua orang tuanya. Proses

tumbuh kembang pasien cukup baik seperti
kebanyakan anak normal. Pasien dapat berjalan
saat usia 10 bulan .
Riwayat trauma kepala disangkal. Riwayat
kejang disangkal

Masa Kanakkanak
Pertengahan (37 thn)

Pasien masuk SD pada usia 6 thn, pasien

bertingkah laku baik semasa SD, tidak pernah
terlibat perkelahian, teman teman pasien
sering bermain kerumahnya. Pasien selalu naik
kelas.

Ibu pasien hamil dalam keadaan sehat. Pasien

lahir normal dibantu bidan di RS, lahir cukup
bulan, menangis spontan.
Pasien merupakan anak ketiga dari tiga
bersaudara dan anak yang dikehendaki oleh
kedua orang tuanya.

Masa Prenatal

Riwayat Pramorbid

Perkembangan
Emosi dan Fisik
Pasien termasuk
orang yang
pendiam, tidak
terbuka, dan bisa
bersosialisasi
terhadap semua
orang.
Pertumbuhan
fsiknya juga sama
sepereti pada
umumnya.

Perkembangan
Motorik dan
Kognitif
Pasien tidak
mengalami
kesulitan dalam
hal keterampilan
intelektual
maupun motorik.

Riwayat
Pendidikan
Pasien sering
membolos saat
SMA akibat
pengaruh teman
temannya. Pasien
selalu naik kelas
dengan prestasi
yang biasa saja.
Pasien
melanjutkan ke
perguruan tinggi
meraih D3.

Hub Sosial
Hubungan pasien
dengan keluarga
dan orang
sekitarnya cukup
baik.

Masa Kanak Akhir dan Pubertas (11-18 thn)

Riwayat
Pelanggaran
Hukum
Pasien tidak
pernah terlibat
kasus hukum,
tidak pernah
ditahan atau
dipenjara

Riwayat
Beragama
Pasien beragama
Islam. Pasien solat
5 waktu dan rajin
mengaji, namun
sekarang tidak
mau mengerjakan
solat.

Riwayat
Perkawinan
Pasien sudah
menikah, memiliki
seorang isteri dan
dikaruniai seorang
anak

Riwayat
Pekerjaan
Pasien bekerja
sebagai pegawai
pabrik selama 4
tahun. Pasien di
PHK dan
pengangguran
selama 1 thn.
Pegawai mini
market 4 thn
Pegawai bengkel

Masa Dewasa

Pembicaraan
Cara berbicara: Spontan
Volume berbicara : Sedang
Irama : Teratur
Kelancaran berbicara: Lancar
Kecepatan berbicara : Sedang

Perilaku dan
Aktivitas
Psikomotor
Pasien duduk, kontak
mata baik, bicara
volume sedang.
Cukup fokus dan mau
menjawab pertanyaan
yang diajukan.
cukup kooperatif dalam
menjawab pertanyaan.
Perilaku bosan.

Penampilan
Laki-laki berkulit sawo
matang
usia 33 tahun
tinggi : 170 cm BB : 65
kg
memakai baju kaos
berlengan pendek,
bercelana pendek,
tanpa sendal jepit.

A. Deskripsi Umum

Pemeriksaan Status Mental

Gangguan Pikir
Proses pikir
Proses pikir primer:
Kontinuitas
Blocking
: Tidak
Asosiasi Longgar : Tidak
Inkoherensi
:
Ada
Flight of idea
:
Ada
Word Salad
: Tidak

Neologisme
:
Tidak
Sirkumstansialitas
:
Ada
Tangensialitas
:
Ada

Ada
Ada
Tidak
Tidak
Ada
Ada
Tidak
Tidak

Gangguan Persepsi
(persepsi panca indera)
Halusinasi
Auditorik : Ada
Visual : Tidak ada
Taktil : Tidak ada
Olfaktorik : Tidak ada
Gustatorik : Tidak ada
Ilusi : ada
Depersonalisasi : Tidak ada
Derealisasi : Tidak ada

Aspek dan Ekspresi

Afektif
Mood : Eutimik
Afek
: Terbatas
Kesesuaian: Serasi

Pemeriksaan Status Mental

B. Mood dan Afek

Pemeriksaan Status Mental

C. Isi Pikir

a. Produktifitas : Normal
b. Preokupasi : Ada (Pasien
ingin pulang)
c. Obsesi : Tidak ada
d. Kompulsif : Tidak Ada
e. Fobia : Tidak Ada
f. Waham
Waham bizzare : Tidak Ada
Waham sistematik : Tidak Ada

Waham Kebesaran

Tidak Ada

Waham Kejar

Tidak Ada

Waham Rujukan

Tidak Ada

Thought Echo

Tidak Ada

Thought

Ada

Thought Withdrawal

Tidak Ada

Thought Insertion

Tidak Ada

Thought Control

Tidak Ada

Waham cemburu

Tidak Ada

Gagasan Bunuh Diri

Tidak Ada

Broadcasting

Pemeriksaan Status Mental

D. Fungsi Kognitif dan Kesadaran

Kesadaran : Compos mentis (E4M6V5)

Orientasi : Baik
1.Waktu baik (pasien benar menyebutkan hari,
bulan,
Dayatahun
ingat :saat
Baikdi wawancara).
2.Tempat
baik
(pasien
menyebutkan
Daya ingat
sementara
dapat
baik (pasien
dapat mengingat nama
doktersaat
yangini
merawatnya
saat ini).di Rumah Sakit
bahwa
sedang berada
Daya
ingatKlender
yang pendek
baik (pasien dapat mengingat
Jiwa
Islam
Jakarta,).
menubaik
sarapan
tadi pagi
danbahwa
tadi malam).
3.Orang
(pasien
tahu
ia sedang
Daya ingat sedang baik (pasien mampu mengingat hari
diwawancarai
oleh dokter muda).
masuk ke RSJI-Klender)
Daya ingat jangka panjang baik (pasien dapat mengingat
tempat pasien bekerja tujuh tahun yang lalu).

Pemeriksaan Status Mental

D. Fungsi Kognitif dan Kesadaran
Konsentrasi dan perhatian : Baik
Kemampuan visuospasial : Baik
Kemampuan membaca-menulis : Baik
Pikiran abstrak : Baik (pasien tahu arti buah
tangan dan panjang tangan)
Kemampuan informasi dan intelegensi : Baik
(pasien mengetahui nama presiden RI saat ini)

Pemeriksaan Status Mental

F. Daya Nilai
Daya nilai sosial:
Baik, pasien bersikap sopan
terhadap dokter muda
perempuan maupun laki-laki,
pasien juga bersikap sopan
kepada perawat dan pasien
lainnya.

Uji daya nilai

Baik, pasien tahu hal yang
benar dan salah. (Misalnya, jika
pasien menemukan dompet
yang akan dilakukan oleh
pasien yaitu mengembalikan
kepada pemiliknya)

G. Reality Test Ability

(RTA)
Terganggu
H. Tilikan :
Derajat Tilikan 1
I. Taraf dapat Dipercaya.
Dapat dipercaya.
o Pada waktu yang berbeda,
pasien memberikan
kesimpulan jawaban yang
sesuai dengan keterangan
yang diberikan oleh
kakaknya.

Pemeriksaan Fisik
Status generalis
Keadaan umum : Tampak sehat
Kesadaran : Composmentis (E4M6V5)

Tanda vital
Tekanan darah : 120/80 mmhg
Suhu : afebris
Nadi : 80 x/menit
Pernafasan : 20 x/menit
Kepala : Normocephal
Thorax :
Paru : Vesikuler +/+ , Rh-/-, Wh -/Jantung : S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Tidak ada kelainan
Ekstermitas

: Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Fisik
Status Neurologis
Tanda rangsang meningeal
Mata :

: tidak ada

gerakan baik : Kelumpuhan tidak ada, nistagmus(-)

Persepsi
: Baik
Bentuk Pupil : Bentuk bulat (+/+), isokor
Rangsang Cahaya
: Reaksi cahaya (+/+)

Motorik
Tonus : Baik
Turgor : Baik
Kekuatan : Baik
Koordinator
: Baik
Refleksi
: Baik

Ikhtisar yang Bermakna

Keluhan utama:
Pasien mengamuk dan membanting
barang tanpa sebab, pasien juga jarang
merawat diri, tidak mau makan, tidak bisa
tidur.
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien kehilangan ibu, ayah, dan istrinya.
Pasien
mengalami
perubahan
perilaku
menjadi kasar, egois, berbicara sendiri,
mencoret dinding kamar, tidak mau bekerja,
jarang merawat diri,
kabur dari rumah
Status Mental:
menggunakan sepeda keluar kota, tidak mau
Kesadaran : Compos mentis
makan, mengalami halusinasi dan waham.
Mood
: Eutimik
Pasien merasa dirinya tidak sakit.
Afek
: Terbatas
Riwayat penyakit dahulu:
Gangguan isi pikir : Thought
Pada tahun 2012 pasien pernah di rawat
broadcasting(+)
dengan diagnosis skizofrenia paranoid
Gangguan persepsi : Halusinasi auditorik
(+)
RTA (Reality Testing Ability) : Terganggu
Tilikan
: Derajat 2

Formulasi
Diagnosis
Ditemukannya gejala klinis berupa:
1. Pasien mendengar bisikan-bisikan yang menghina dirinya
dan bisikan ini mendorong dirinya untuk melakukan hal hal
yang tidak benar. Halusinasi auditorik
2. Pasien mengatakan bahwa pikirannya dapat dibaca oleh
orang orang disekitarnya dan tersiar diudara, thought
broadcasting
3. Gejala terjadi lebih dari 1 bulan
Yang merupakan beberapa kriteria diagnosis skizofrenia,
disertai dengan pasien kurang kooperatif dan sulit untuk
kerjasama, agresif dan mudah marah yang merupakan
ciri dari tipe paranoid. Sesuai dengan Pedoman
Penggolongan dan Diagnosis Gangguan Jiwa di
Indonesia III (PPDGJ III) dan DSM IV adanya tanda dan
gejala ini masuk ke dalam Skizofrenia Paranoid, yang di
tatalaksana dengan antipsikotik.

Diagnosis
Multiaksial
Aksis I : Skizofrenia Paranoid
Gejala yang ditemukan pada pasien berupa
adanya halusinasi dan waham yang menonjol,
terjadinya halusinasi auditorik dan thought
broadcasting pada pasien ini.
Di temukan juga gejala kurang kooperatif dan
sulit untuk kerjasama, agresif dan mudah marah
yang merupakan ciri dari tipe paranoid Menurut
PPDGJ III ini termasuk Skizofrenia Paranoid
Aksis II : Tidak ditemukan
Aksis III : Tidak ditemukan
Aksis IV: Gangguan psikososial tidak ditemukan
Aksis V : GAF scale 50 (gejala berat (serious) , disabilitas
berat)

Terapi

Psikoterapi

a. Psikoterapi Suportif
b. Psikoterapi Ventilasi
c. Terapi berorientasi
keluarga
d. Sosial budaya
e. Religius

Farmakoterapi

Risperidon 2 x 2mg
Clozepine 2 x 0,5 g

Prognosi
s
Quo Ad Vitam : Dubia ad bonam
Quo Ad Functionam : Dubia ad bonam
Quo ad Sanationam : Dubia ad bonam