Fuas Fanny

GOBIERNO REGIONAL DE JUNIN
DIRECCIN REGIONAL DE SALUD JUNIN

DIRECCIN EJECUTIVA DE SALUD DE LAS PERSONAS
Unidad de Seguros Pblicos
LLENADO CORRECTO DEL FORMATO UNICO

DE ATENCIN (FUA) DE PRESTACIONES
PREVENTIVAS
MC Fredy Muoz Torres

Coordinador General de Enlace
Cpita
M.C BARY MORALES
RJ N 216-INSTRUCTIVO 09-2008/SIS J/GO

FINALIDAD:
Mejorar los conocimientos de los prestadores de salud
para el registro adecuado y correcto de las atenciones
realizadas a los asegurados en el formato nico de
atencin.
OBJETIVOS:
Establecer las pautas para el correcto llenado del
formato nico de atencin.
Orientar en el correcto llenado de los distintos campos
del formato nico de atencin.
Permitir el registro de todo tipo de
atenciones
realizadas, a fin de facilitar el control prestacional.
Establecer la casustica para el adecuado registro de las
BARY
principales intervenciones de salud por niveles M.C
de
MORALES
M.C BARY MORALES
METODOLOGA DE APLICACIN:
El FUA se considera como COMPROBANTE DE PAGO, por lo
tanto, todo formato con error en el registro por omisin
de algn dato, ilegible, con borrones y enmendaduras,
principalmente: datos del afiliado (nombre y cdigo de
afiliacin), firma y sello del responsable de la atencin,
firma y sello del responsable de farmacia, laboratorio y/o
Dx por imgenes y firma y huella digital del afiliado o
apoderado en el anverso y reverso del FUA, sern
invalidados para efecto de pago de la prestacin.
El personal de salud que brinda la atencin es quien debe
rellenar el FUA y debe rellenar la Historia Clnica.
Los datos de medicamentos e insumos entregados deben
ser registrados y firmados por el responsable de farmacia,
los datos de apoyo al Dx realizados sern registrados y
firmados por el responsable de laboratorio, responsable de
Dx por imgenes u otro personal autorizado.
M.C BARY MORALES
PAUTA PARA EL CORRECTO LLENADO DEL FORMATO:

1.
Antes se registraba solo una prestacin por formato, ahora con el
nuevo formato se puede registrar varias prestaciones por formato
2.
El FUA tienen registrado el cdigo preimpreso.
3.
En los espacios para llenar, escribir con letra imprenta y mayscula.
4.
En los recuadros con alternativas, colocar una X, SI o NO o el numero
que corresponda.
5.
Utilizar un solo color de tinta (Negro o Azul), pero no debe tener
borrones ni correcciones.
6.
Los datos registrados debern ser claros y legibles.
7.
Registrar la firma y sello del responsable de la atencin.
8.
Registrar la firma y huella digital del asegurado como seal de
conformidad.
9.
El FUA ser por duplicado: el original se enviar al punto de digitacin
correspondiente y la copia se incluir en la HC del usuario, lo que
permitir realizar las intervenciones de control que el SIS realice.
RJ N 056-2011/DIRECTIVA QUE REGULA EL

PROCESO DE VALIDACIN PRESTACIONAL DEL
SIS
REGLAS DE CONSISTENCIA
Criterios mnimos de registro de las prestaciones
que actan como un filtro de control para permitir
el ingreso de datos en el Aplicativo WEB SIASIS.
Estas reglas podrn tener dos tipos de respuesta :
inmediata y mediata.
REGLAS DE CONSISTENCIA
Criterios mnimos de las prestaciones (FUA) que actan como
filtro de control para permitir el ingreso de datos al aplicativo
informtico ARFSIS 2.1.
REGLAS DE VALIDACION
Criterios
adecuado
que
verifican
registro,
el
cumplimiento
estndares
de
calidad
del
de
atencin, oportunidad e integralidad que deben

cumplir las prestaciones financiadas por el SIS.
Existen dos tipos:
REGLAS DE VALIDACION AUTOMATICAS:
Las que
son aplicadas en aplicativo informtico web SIA

SIS, en base a algoritmos preestablecidos.
REGLAS DE VALIDACION SME: Aplicadas por el
medico supervisor, autorizado por la Gerencia de
REGLAS DE VALIDACION
MOTIVOS DE OBSERVACIN MAS

FRECUENTES
Supervisin Mdico Electrnico
MODIFICACIONES EN EL FUA
PIRAMIDES DE INTERVENCIN SANITARIA EN

EL PRIMER NIVEL DE ATENCIN
ACTIVIDADES DE
REHABILITACION
ACTIVIDADES
RECUPERATIVAS
ACTIVIDADES
PREVENTIVAS
ETAPAS DE VIDA
PRESTACIO
NES
PREVENTIV
TIPO DE PROFESIONAL, SEGN CATEGORIA:

I-1 y I-2: Personal capacitado
I-3, I-4 y II-1 con poblacin adscrita: Enfermera
ACTIVIDAD: Intramural o Extramural.
TIPO DE ATENCIN: Ambulatoria
REGISTRAR:
Obligatorio:
de
Control
CRED,
Peso,
Talla.
EEDP/TEPSI/TA, Consejera Nutricional (SI/NO), Tamizaje de Salud Mental

(Normal/Patolgico).
Registrar
Adm. de Suplemento de Micronutriente (SI/NO) y Vacunas
segn calendario vigente.

Registrar Dosaje de Hemoglobina en gr/dl., con valor ajustado segn
REGLA DE CONSISTENCIA
RV11: REGISTRO, TOPES, ACTIVIDADES Y PROCEDIMIENTOS

PREVENTIVOS
De observacin automtica
Aplica en el marco de la Ley N 29344(AUS) y del DS N 004-2007-SA
Llenado Correcto del

Nios (a) de 0 a 4 aos, de 5 a 9 aos y de 10
FUAa < 12
aos
PERSONAL QUE ATIENDE
DEL ESTABLECIMIENTO
ITINERANTE
EQUIPO AISPED
001,
118, 119
CODIGO DE PRESTACION
CONDICION
Llenar estos datos si el

paciente es referido o
contra-referido
NAFILIACIN DEL RN
NAFILIACIN DEL RN
FECHA DE PARTO o PROBABLE DE PARTO
GESTANTE
PUERPERA
DIA
CITADO
EMERGENCIA
CODIGO EESS
APOYO AL DIAGNOSTICO
EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE
Registrar en gr/dl
con valor ajustado
Marcar
SI/NO
segn
corresponda
CONSULTA EXTERNA
DIA
CONTRA
HOSPITALIZADO
FECHA DE INGRESO
REFERIDO
AO
NAFILIACIN DEL RN
DESTINO DEL ASEGURADO
ALTA
MES
MES
AO
REFERIDO
FALLECIDO
HOS
PITA
LIZA
CIO
N
Esquema de
vacunacinFECHA
deDE ALTA
N HOJA DE REF / CONTRAREF.
cuerdo a
DIA
MES
AO
Normatividad
x
vigente: RM N
510-2013/MINSA.
SI
SERVICIOS PREVENTIVOS
VACUNAS N DE DOSIS
EDAD
GEST
CRED N
Marcar SI/NO si se realiza

la entrega.
PESO
(Kg)
9 200
BCG
INFLUENZA
ANTI
AMARILICA
DIAGNOSTICO
COD CIE10 :

FUA
( Segn cuadro anterior )
X
43125911
MARGARITA RODRIGUEZ LAZO

24859
6
Personal segn categora
11369 JERINGA DESCARTABLE 1ML CON AGUJA 23 G X 1

1
1
1 DESCARTABLE 1ML CON AGUJA 25 G X5/8
11368
JERINGA
1
1
904711ADMINISTRACION
DE INMUNIZACION
2
SOLO SI REGISTRAN VACUNAS
001 y/o 007 CON DIAGNSTICO DE ANEMIA
RV11: REGISTRO, TOPES, ACTIVIDADES Y PROCEDIMIENTOS

PREVENTIVOS
De observacin automtica
Aplica en el marco de la Ley N 29344(AUS) y del DS N 004-2007-SA
CRED NORMAL:
La Prestacin incluye los Servicios de:
Evaluacin Nutricional
Administracin de MMN
Dosaje de Hemoglobina
Estimulacin Temprana
Profilaxis antiparasitaria
Test de Graham o parasitolgico
Tamizaje de Salud Mental
Si el nio esta en RIESGO NUTRICIONAL o en DESNUTRICIN se debe
realizar adems los servicios de Consejera Nutricional
Si tiene ANEMIA y/o PARASITOS va acompaado con una atencin
recuperativa (056).
Si el nio tiene VIF patolgico se realiza ATENCIN PSICOLOGICA (056, con
CPT 99207).
CONSIDERANDOS:
El N de CRED que se realiza el nio es de 11 segn norma, para
efectos del indicador se solicita al menos 7 CRED que permitan
administrar las 6 entregas del multimicronutrientes (MMN).
Es obligatorio el registro de los CIE 10 de evaluacin nutricional y
anemia. (Regla Consistencia N27).
Este diagnstico CIE10 (de anemia) no es para justificar la
administracin del micronutriente; el micronutrientes debe ser
entregado al primer contacto con el nio (a) de acuerdo a
normatividad vigente, por que es un suplemento.
El control del RN segn norma es antes de cumplir los 28 das dentro
del cual deber realizarse 2 visitas domiciliarias. Haciendo 4 controles
(2 intramurales y 2 extramurales).
Se puede realizar el CRED en la prestacin 002 (CRED de RN de bajo
peso y prematuros), que son 18 controles, sin importar el nivel de
atencin.
El cdigo CPT de procedimiento del Dosaje de Hemoglobina es
85018; su registro se detalla en la regla de consistencia N 31.
Sistema Integrado de Informacin de Inmunizaciones SIII

PARA ASEGURADOS SIS
Si la vacuna le toca dentro de un control CRED o de una Prestacin
Preventiva, el sistema est adecuado para que se registren las
vacunas en los diferentes servicios preventivos.
Si no le corresponde un control CRED se registra en los servicios
prestacin 060, 075 y 071. Se aplican reglas de consistencia y
validacin al igual que las dems prestaciones. El registro se realiza
en el mdulo regular de prestaciones de las prestaciones tarifadas
PARA ASEGURADOS DE OTRAS IAFAS

Para el registro la Norma en mencin ha establecido cdigos
prestacionales de la cual se debe registrar las prestaciones de vacunas
en los cdigos prestacionales de 001, 017, 056 y de no tener cita para
control deber registrar en el campo N de CRED 0.
Para el caso de nios de 5 a menores de 12 aos agregar los cdigos
de servicios de 118 y 119 para su registro.
Cdigos de Registro para Vacunas

VACUNAS N DE DOSIS
BCG
INFLUENZA
ANTIAMARI
LICA
DPT
PAROTIO
ANTIEUMO
C
APO
RUBEOLA
ANTITETAN
ICA
ASA
ROTAVIRUS
DT ADULTO
SPR
(N
DOSIS)
SR
IPV
N.T. N 080-2013-MINSA/DGSP-V.03
Aprobado con R.M. 510-2013/MINSA
HVB
PENTAVAL
R.M. 614-2010/MINSA, que aprueba la Directiva Sanitaria N0034- MINSA/DGSP-V.01: "Directiva

Sanitaria que establece el Sistema de Informacin integrado de Inmunizaciones
EDAD: 0 a 12 meses
Mdico Cirujano, Lic. Enfermera.
ACTIVIDAD: Intramural, Extramural.
TIPO DE ATENCIN: Ambulatoria, Referido
REGISTRAR:
Obligatorio:
de
Control
EEDP/TEPSI/TA, Consejera Nutricional
CRED,
Peso,
Talla.
(SI/NO), Tamizaje de Salud
Mental (Normal/Patolgico).
Registrar Adm. de Suplemento de Micronutriente (SI/NO) y Vacunas
segn calendario vigente.
corresponda.
TOPES:
1 a las 24 hrs y cada 72 hrs el 2, 3, 4 y 5
Quincenal de 1 a 2 meses
4 FUAs
Mensual del 3 al < 12 meses
9 FUAs
5 FUAs

FUA
Nios (a) de 0 a 12
meses
x
DEL ESTABLECIMIENTO
ITINERANTE
EQUIPO AISPED
002
CONDICION

contra-referido
NAFILIACIN DEL RN
NAFILIACIN DEL RN
GESTANTE
PUERPERA
DIA
CITADO
EMERGENCIA
CODIGO EESS
Registrar en gr/dl
con valor ajustado
Marcar
SI/NO
segn
corresponda
CONSULTA EXTERNA
DIA
CONTRA
HOSPITALIZADO
FECHA DE INGRESO
REFERIDO
AO
NAFILIACIN DEL RN
ALTA
MES
MES
AO
REFERIDO
FALLECIDO
HOS
PITA
LIZA
CIO
N
Esquema de
vacunacinFECHA
deDE ALTA
cuerdo a
DIA
MES
AO
Normatividad
x
vigente:
RM
N
510-2013/MINSA.
SI
VACUNAS N DE DOSIS
EDAD
GEST
CRED N

la entrega.
PESO
(Kg)
9 200
BCG
INFLUENZA
ANTI
AMARILICA

FUA
EXAMEN MEDICO GENERAL
X
Z00.0
43125911

24859
6
Personal Capacitado
EDAD: De 0 a 11 aos
TIPO DE PROFESIONAL: Personal de Salud capacitado
ACTIVIDAD: Intramural o Extramural
TIPO DE ATENCIN: Ambulatoria, Referencia
REGISTRAR: Peso, Talla, Consejera Nutricional (SI/NO),
Registrar Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patolgico).
Registrar Vacuna segn calendario vigente.
corresponda.
TOPES:
1 atencin al da
1 atenciones al mes
12 atenciones al ao

FUA
Nios (a) de 0 a 11 aos

x
DEL ESTABLECIMIENTO
ITINERANTE
EQUIPO AISPED
005
CONDICION

contra-referido
NAFILIACIN DEL RN
NAFILIACIN DEL RN
GESTANTE
PUERPERA
DIA
CITADO
EMERGENCIA
CODIGO EESS
CONSULTA EXTERNA
Registrar en gr/dl
con valor ajustado
MES
AO
REFERIDO
FALLECIDO
HOS
PITA
LIZA
CIO
N
Esquema de
vacunacinFECHA
deDE ALTA
cuerdo a
DIA
MES
AO
Normatividad
x
vigente:
RM
N
510-2013/MINSA.
DIA
CONTRA
HOSPITALIZADO
FECHA DE INGRESO
REFERIDO
AO
NAFILIACIN DEL RN
ALTA
MES
VACUNAS N DE DOSIS
EDAD
GEST
CRED N
PESO
(Kg)
9 200
BCG
INFLUENZA
ANTI
AMARILICA

FUA
(Igual Diagnstico que el registrado en la 001)
43125911

24859
6
EDAD: De 0 meses a 36 meses.

I-1 y I-2: Personal de Salud capacitado
I-3, I-4 y II-1 con poblacin adscrita: Enfermera, Nutricionista
REGISTRAR: Peso, Talla, Consejera Nutricional (SI/NO),
Administracin de Suplementacin y Vacuna segn calendario vigente.
El Dosaje de Hb no es requisito indispensable para iniciar la
suplementacin, siendo OBLIGATORIO una vez concluido la toma del
MMN
TOPES: 13 entregas al ao: de los cuales 12 entregas de hierro (incluye
RN bajo peso), sumado a ello la entrega de la Vitamina A.
SE RECHAZA: Si no tiene medicamento
NOTA : Es posible registrar el MMN en las Prestaciones: 001, 002 y 056

FUA
Nios (a) de 0 a 36
meses
x
DEL ESTABLECIMIENTO
ITINERANTE
EQUIPO AISPED
007
CONDICION

contra-referido
NAFILIACIN DEL RN
NAFILIACIN DEL RN
GESTANTE
PUERPERA
DIA
CITADO
EMERGENCIA
CODIGO EESS
CONSULTA EXTERNA
Registrar en gr/dl
con valor ajustado
MES
AO
REFERIDO
FALLECIDO
HOS
PITA
LIZA
CIO
N
Esquema de
vacunacinFECHA
deDE ALTA
cuerdo a
DIA
MES
AO
Normatividad
x
vigente:
RM
N
510-2013/MINSA.
DIA
CONTRA
HOSPITALIZADO
FECHA DE INGRESO
REFERIDO
AO
NAFILIACIN DEL RN
ALTA
MES
VACUNAS N DE DOSIS
EDAD
GEST
CRED N
PESO
(Kg)
9 200
BCG
INFLUENZA
ANTIAMARILICA

FUA
OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICADAS
X
Z298
43125911

24859
6
S0001
30
03519
MULTIMICRONUTRIENTES
sobre
30
1 FERROSO 15mg Fe/5ml Jbe (180ml)
SULFATO
1
1 SULFATO
1
03536
FERROSOS Solucin 25 mg Fe/ml 30ml (Bajo peso)
1
1
1
Se Observa si no tiene MEDICAMENTO
EDAD: De 2 a 14 aos
I-3, I-4 y II-1 con poblacin adscrita: Enfermera, Mdico
REGISTRAR: Peso, Talla.
corresponda.
TOPES:
1 atencin al da
1 atencin al mes
2 atenciones al ao, con intervalo de 6 meses.
SE RECHAZA: Si no tiene medicamento

FUA
Nios (a) de 2 a 14 aos

x
DEL ESTABLECIMIENTO
ITINERANTE
EQUIPO AISPED
008
CONDICION

contra-referido
NAFILIACIN DEL RN
NAFILIACIN DEL RN
GESTANTE
PUERPERA
DIA
CITADO
EMERGENCIA
CODIGO EESS
CONSULTA EXTERNA
Registrar en gr/dl
con valor ajustado
MES
AO
REFERIDO
FALLECIDO
HOS
PITA
LIZA
CIO
N
Esquema de
vacunacinFECHA
deDE ALTA
cuerdo a
DIA
MES
AO
Normatividad
x
vigente:
RM
N
510-2013/MINSA.
DIA
CONTRA
HOSPITALIZADO
FECHA DE INGRESO
REFERIDO
AO
NAFILIACIN DEL RN
ALTA
MES
VACUNAS N DE DOSIS
EDAD
GEST
CRED N
PESO
(Kg)
9 200
BCG
INFLUENZA
ANTIAMARILICA

FUA
OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS ESPECIFICAS
X
Z29.8
43125911

24859
6
00259 ALBENDAZOL Jbe 100mg/5ml

1
1
1
00269
ALBENDAZOL
Tab 200mg
2
1
045822MEBENDAZOL
Tab 500mg
1
1
1
Se Observa si no tiene MEDICAMENTO
EDAD: De 12 a 60 aos
I-1: Personal de Salud capacitado
I-2: Obstetra, Mdico, Enfermera
I-3, I-4 y II-1 con poblacin adscrita: Obstetra, Mdico
REGISTRAR: Condicin Materna (GESTANTE). Fecha Probable de
Parto, Peso, Talla, Edad Gestacional, Altura Uterina (0-50cm), Presin
Arterial, N de APN, Cons. Nutric. (SI/NO), Adm. de Sofe (SI/NO, a partir
de las 14 hasta la 32 sem.), Vacuna segn esquema.
corresponda.
TOPES:
13 atenciones durante todo el embarazo
EG: 1 a 42 sem
SE RECHAZA: Si no tiene medicamento de la sem. 14 a la 32 sem.
NOTA: Se exige una APN por Mdico en el transcurso del embarazo.

FUA
Gestante de 12 a 60
aos
x
DEL ESTABLECIMIENTO
ITINERANTE
EQUIPO AISPED
009
CONDICION

contra-referido
NAFILIACIN DEL RN
NAFILIACIN DEL RN
GESTANTE
PUERPERA
DIA
CITADO
EMERGENCIA
25
CODIGO EESS
CONSULTA EXTERNA
Registrar en gr/dl
con valor ajustado
24
90/60
Administrar
obligatoriamente de las
14 a las 32 semanas
EDAD
GEST
CRED N
PESO
(Kg)
MES
AO
REFERIDO
FALLECIDO
HOS
PITA
LIZA
CIO
N
Esquema de
vacunacinFECHA
deDE ALTA
cuerdo a
DIA
MES
AO
Normatividad
x
vigente:
RM
N
510-2013/MINSA.
DIA
CONTRA
HOSPITALIZADO
AO
FECHA DE INGRESO
REFERIDO
MES
NAFILIACIN DEL RN
ALTA
xx xx
xxxx
VACUNAS N DE DOSIS
69 200
BCG
INFLUENZA
ANTIAMARILICA

FUA
SUPERVISIN DEL PRIMER EMBARAZO NORMAL
SUPERVISIN
X
Z34.0 DE OTROS EMBARAZOS NORMALES
X
Z34.8
ANEMIA QUE COMPLICA EL EMBARAZO, PARTO O PUERPERIO
X
O99.0
21568545
MARISOL GUERRA ALTAMIRANO

26958
5
OBST, MED, PERSONAL DE SALUD CAPACITADO
03513 ACIDO FOLICO + SULFATO FERROSO Tab 400 ug + 60 m

30
30
1
Obligatorio: A partir de las 14 sem hasta las 32
009 CON DIAGNSTICO DE ANEMIA
I-3 y I-4: Obstetra, Mdico
II-1 con poblacin adscrita: Obstetra.
REGISTRAR: Condicin Materna (PURPERA), Fecha de Parto, Peso,
Talla, Consejera PPFF (SI/NO), Suplementacin de Fe (SI/NO), N de
Control, AU (si tuviera), P/A.
corresponda.
TOPES:
02 atenciones durante los 42 das post parto
Dentro de la interrupcin espontanea de embarazo

FUA
Purpera de 12 a 60
aos
x
DEL ESTABLECIMIENTO
ITINERANTE
EQUIPO AISPED
010
CONDICION
GESTANTE

contra-referido
NAFILIACIN DEL RN
PUERPERA
NAFILIACIN DEL RN
DIA
CITADO
EMERGENCIA
CODIGO EESS
CONSULTA EXTERNA
Registrar en gr/dl
con valor ajustado
DIA
CONTRA
HOSPITALIZADO
AO
FECHA DE INGRESO
REFERIDO
MES
NAFILIACIN DEL RN
ALTA
12 05
2014
MES
AO
REFERIDO
FALLECIDO
HOS
PITA
LIZA
CIO
N
Esquema de
vacunacinFECHA
deDE ALTA
cuerdo a
DIA
MES
AO
Normatividad
x
vigente:
RM
N
510-2013/MINSA.
90/60
VACUNAS N DE DOSIS
EDAD
GEST
CRED N
PESO
(Kg)
69 200
BCG
INFLUENZA
ANTIAMARILICA

FUA
SEGUIMIENTO POST PARTO DE RUTINA
X
Z39.2
21568545

26958
5
03513 ACIDO FOLICO + SULFATO FERROSO Tab 400 ug + 60 mg

30
30
1
TIPO DE PROFESIONAL: Solo I-3, I-4 y II-1 con poblacin adscrita:
Tecnlogo Mdico, Bilogo o Tcnico de Laboratorio
ACTIVIDAD: Intramural
REGISTRAR: Condicin Materna (GESTANTE), FPP.
TOPES:
1 atencin por da
1 atencin por mes
2 atencin por ao,
Hb, Hto o Hemograma
1ra Batera al contacto, la segunda 3 meses a)despus
de la primera.
b) Glicemia
82947
c) Grupo sanguneo y Factor Rh
86899
SE RECHAZA: Si no se reporta Procedimiento d) Orina completa

CONFORME:
e) Serologa RPR o VDRL

Alternativas posibles para considerar
Conforme: Contar con los procedimientos de
f) Prueba rpida/ELISA para VIH

g) Perfil Prenatal
la a) a la f) o contar con los procedimientos c) y g)

REFERENCIA:
85018 85013 85031
81005
86592
86689 86701
80055
RM N 696-2006/MINSA, RM N 1001-2005/MINSA, RM N 142-

FUA
Gestante de 12 a 60
aos
x
DEL ESTABLECIMIENTO
ITINERANTE
EQUIPO AISPED
011
CONDICION

contra-referido
NAFILIACIN DEL RN
NAFILIACIN DEL RN
GESTANTE
PUERPERA
xx xx xxxx
DIA
CITADO
EMERGENCIA
CODIGO EESS
CONSULTA EXTERNA
FALLECIDO
MES
Registrar en gr/dl
con valor ajustado
AO
HOS
PITA
LIZA
CIO
N
FECHA DE ALTA
DIA
MES
AO
REFERIDO
DIA
CONTRA
HOSPITALIZADO
FECHA DE INGRESO
REFERIDO
AO
NAFILIACIN DEL RN
ALTA
MES
VACUNAS N DE DOSIS
EDAD
GEST
CRED N
PESO
(Kg)
BCG
INFLUENZA
ANTI
AMARILICA

FUA
X
Z34.0
SUPERVISIN DE OTROS EMBARAZOS NORMALES
X
Z34.8
21568545

26958
4
80055 PERFIL PRENATAL

1
1 SANGUNEO
1
86899 GRUPO
Y FACTOR RH
1
1
1
TIPO DE PROFESIONAL:
I-3, I-4: Mdico u Obstetra (con competencia /
Diplomados de
ecografa)
II-1 con poblacin adscrita: Mdico.
REGISTRAR: Condicin Materna (GESTANTE), FPP
Peso, Talla
TOPES:
1 atencin por da
1 atencin por trimestre
3 atenciones por embarazo
SE RECHAZA: Si no se reporta Procedimiento: Ecografa Obsttrica
76805

FUA
Gestante de 12 a 60
aos
x
DEL ESTABLECIMIENTO
ITINERANTE
EQUIPO AISPED
013
CONDICION

contra-referido
NAFILIACIN DEL RN
NAFILIACIN DEL RN
GESTANTE
PUERPERA
xx xx xxxx
DIA
CITADO
EMERGENCIA
CONSULTA EXTERNA
MES
AO
REFERIDO
FALLECIDO
CODIGO EESS
FECHA DE ALTA
HOS
PITA
LIZA
CIO
N
DIA
DIA
CONTRA
HOSPITALIZADO
FECHA DE INGRESO
REFERIDO
AO
NAFILIACIN DEL RN
ALTA
MES
MES
AO
VACUNAS N DE DOSIS
EDAD
GEST
CRED N
PESO
(Kg)
69 200
BCG
INFLUENZA
ANTI
AMARILICA

FUA
X
Z34.0
SUPERVISIN DE OTROS EMBARAZOS NORMALES
X
Z34.8
21568545

26958
1
76805 ECOGRAFIA OBSTETRICA

1
1
1
EDAD: MEF y purpera de 12 a 60 aos con sospecha de embarazo

I-3 y I-4: Personal de Laboratorio
II-1 con poblacin adscrita: Bilogo, Tecnlogo Medico.
ACTIVIDAD: Intramural,
REGISTRAR: Ninguno
TOPES:
1 atencin por da
1 atencin por mes
6 atenciones por ao
SE RECHAZA: Si no se reporta Apoyo al Diagnstico/Procedimiento
REFERENCIA:
RM N 668-2004/MINSA

FUA
MEF de 12 a 60 aos
x
DEL ESTABLECIMIENTO
ITINERANTE
EQUIPO AISPED
015
CONDICION

contra-referido
NAFILIACIN DEL RN
NAFILIACIN DEL RN
GESTANTE
PUERPERA
DIA
CITADO
EMERGENCIA
CONSULTA EXTERNA
MES
AO
REFERIDO
FALLECIDO
CODIGO EESS
FECHA DE ALTA
HOS
PITA
LIZA
CIO
N
DIA
DIA
CONTRA
HOSPITALIZADO
FECHA DE INGRESO
REFERIDO
AO
NAFILIACIN DEL RN
ALTA
MES
MES
AO
VACUNAS N DE DOSIS
EDAD
GEST
CRED N
PESO
(Kg)
BCG
INFLUENZA
ANTI
AMARILICA

FUA
EMBARAZO AUN NO CONFIRMADO
X
Z32.0
43125911

24859
5
81023 PREGNOSTICON ( Test cualitativo)

1 HORMONA
1
1 GONADOTROFINA CUALITATIVA
84703
1
1HORMONA
1
84702
GONADOTROFINA CUANTITATIVA
1
1
1
EDAD: Menores de 36 meses

Enfermera y Profesional de Salud capacitado
REGISTRAR: Peso, Talla,
Registrar Vacuna segn calendario vigente.
corresponda.
TOPES:
Menor de 29 das: 1 atencin = 1 FUA
Menor de 12 meses: 1 atencin al 1, 2, 4, 6, 7 y 9 mes
=6
FUAs
De 12 a 23 meses: 1 atencin al 12,
15, 18 y 21 mes
= 4

FUA
Nios (a) de 0 a 36
meses
x
DEL ESTABLECIMIENTO
ITINERANTE
EQUIPO AISPED
016
CONDICION

contra-referido
NAFILIACIN DEL RN
NAFILIACIN DEL RN
GESTANTE
PUERPERA
DIA
CITADO
EMERGENCIA
CODIGO EESS
CONSULTA EXTERNA
9 . 200
FALLECIDO
MES
AO
Registrar en gr/dl
con valor ajustado
HOS
PITA
LIZA
CIO
N
Esquema de
vacunacinFECHA
deDE ALTA
cuerdo a
DIA
MES
AO
Normatividad
vigente:
RM
N
510-2013/MINSA.
REFERIDO
DIA
CONTRA
HOSPITALIZADO
FECHA DE INGRESO
REFERIDO
AO
NAFILIACIN DEL RN
ALTA
MES
VACUNAS N DE DOSIS
EDAD
GEST
CRED N
PESO
(Kg)
BCG
INFLUENZA
ANTIAMARILICA

FUA
CONTROL DE SALUD DE RUTINA DEL NIO
X
Z00.1
43125911

24859
6
I-1: Todo tipo de Personal de Salud
I-2, I-3, I-4 y II-1 con pob. adsc: Personal capacitado.
ACTIVIDAD: Intramural, Extramural
REGISTRAR: Peso, Talla, IMC, PAB, Presin Arterial,
Consejera Integral, Consejera PPFF, Registrar Vacuna
segn
calendario.
corresponda.
TOPES:
1 atencin por da
1 atencin por mes

FUA
De de 12 a 17 aos
x
DEL ESTABLECIMIENTO
ITINERANTE
EQUIPO AISPED
017
CONDICION

contra-referido
NAFILIACIN DEL RN
NAFILIACIN DEL RN

Registrar
en gr/dl
con valor ajustado
REFERIDO
ALTA
CITADO
PUERPERA
CONSULTA EXTERNA
MES
AO
FECHA DE INGRESO
DIA
CONTRA
DIA
NAFILIACIN DEL RN
EMERGENCIA
GESTANTE
HOSPITALIZADO
CODIGO EESS
MES
AO
REFERIDO
FALLECIDO
HOS
PITA
LIZA
CIO
N
Esquema de
vacunacinFECHA
deDE ALTA
cuerdo a
DIA
MES
AO
Normatividad
x
vigente:
RM
N
510-2013/MINSA.
90/60
VACUNAS N DE DOSIS
EDAD
GEST
CRED N
PESO
(Kg)
49 200
BCG
INFLUENZA
ANTIAMARILICA
DIAGNOSTICO
COD CIE10 :

FUA
(Segn cuadro anterior)
X
43125911

24859
6
11369 JERINGA DESCARTABLE

1
1
1
1ML CON AGUJA 23 G X 1
90471 ADMINISTRACION DE INMUNIZACION

1
1
1
SOLO SI REGISTRAN VACUNAS
EDAD: De 12 a 60 aos, hombres y mujeres.

I-1: Personal de Salud capacitado
I-2: Obstetra, Enfermera, Mdico
I-3, I-4 y II-1 con poblacin adscrita: Obstetra, Mdico
REGISTRAR: Peso, Talla, Consejera PPFF, P/A.
corresponda.
TOPES:
1 atencin por da, 1 atencin por mes, 12 atenciones al ao
SE RECHAZA: Si no registra el insumo o medicamento, en caso lo
amerite.
NOTA: La prestacin puede incluir adems: Examen de PAP, examen

FUA
De 12 a 60 aos
x
DEL ESTABLECIMIENTO
ITINERANTE
EQUIPO AISPED
018
CONDICION

contra-referido
NAFILIACIN DEL RN
NAFILIACIN DEL RN
GESTANTE
PUERPERA
DIA
CITADO
EMERGENCIA
CODIGO EESS
CONSULTA EXTERNA
MES
AO
REFERIDO
FALLECIDO
HOS
PITA
LIZA
CIO
N
Registrar en gr/dl
con valor ajustado
DIA
CONTRA
HOSPITALIZADO
FECHA DE INGRESO
REFERIDO
AO
NAFILIACIN DEL RN
ALTA
MES
FECHA DE ALTA
DIA
MES
AO
90/60
VACUNAS N DE DOSIS
EDAD
GEST
CRED N
PESO
(Kg)
69 200
BCG
INFLUENZA
ANTI
AMARILICA
DIAGNSTICOS SEGN INSUMOS
CODIGOS DE INSUMOS

FUA
CONSEJO Y ASESORAMIENTO GRAL SOBRE LA ANTICONCEPCIN
X
Z30.0
Diagnstico segn insumo, si corresponde
X
XXX.X
24585412
MAXIMILIANA GARCIA MENDEZ

25852
5
04594 MEDROXIPROGESTERONA
1 ML
150 mg
1
1
1DESCARTABLE C/AGUJA 3CC
16657
JERINGA
1
1
1
90782
INYECCIN
TERAPUTICA INTRAMUSCULAR
1
1
1
EDAD: De 0 a 17 aos
TIPO DE PROFESIONAL: Personal de salud capacitado.
REGISTRAR: Ninguno
Registrar Dosaje de Hemoglobina en gr/dl.,
con valor ajustado segn corresponda.
TOPES:
1 atencin al ao
SE RECHAZA: Si no se reporta Procedimiento: Medicin de la
refraccin y de la visin 92015
REFERENCIA:
DS N 04-2007-AS, RM N 696-2006/MINSA, MINSA 316-2007/MINSA

FUA
De 0 a 17 aos
x
DEL ESTABLECIMIENTO
ITINERANTE
EQUIPO AISPED
019
CONDICION

contra-referido
NAFILIACIN DEL RN
NAFILIACIN DEL RN
GESTANTE
PUERPERA
DIA
CITADO
EMERGENCIA
CODIGO EESS
CONSULTA EXTERNA
FALLECIDO
MES
Registrar en gr/dl
con valor ajustado
AO
HOS
PITA
LIZA
CIO
N
FECHA DE ALTA
DIA
MES
AO
REFERIDO
DIA
CONTRA
HOSPITALIZADO
FECHA DE INGRESO
REFERIDO
AO
NAFILIACIN DEL RN
ALTA
MES
VACUNAS N DE DOSIS
EDAD
GEST
CRED N
PESO
(Kg)
BCG
INFLUENZA
ANTI
AMARILICA

FUA
EXAMEN DE OJOS Y DE LA VISIN
X
Z01.0
42158965
ROSA CLARA MARTINEZ LOPEZ

29852
PERSONAL PROFESIONAL CAPACITADO
92015 REFRACCIN Y MEDICIN DE LA VISIN

1
1
1
EDAD: Todas las edades

TIPO DE PROFESIONAL: Odontlogo
REGISTRAR: Insumos: pasta dental y cepillo
Si es GESTANTE/PUERPERA, marcar en condicin,
a la vez registrar la Fecha (Probable) de Parto
corresponda.
TOPES:
(a) Deteccin y eliminacin
de la Placa Bacteriana
1 atencin al da
(b) Enseanza de Tcnica de
1 atencin al mes
Higiene Oral y entrega de
Incluye
kit de higiene oral (1
2 atenciones al ao
Odontogra
cepillo y pasta dental 2
ma
PROCEDIMIENTOS:
veces x ao
Examen Bucal 99255
(c) Orientacin Nutricional
Fisioterapia Odontoestomatolgica 97782

FUA
Todas las edades

x
DEL ESTABLECIMIENTO
ITINERANTE
EQUIPO AISPED
020
CONDICION

contra-referido
NAFILIACIN DEL RN
NAFILIACIN DEL RN
GESTANTE
PUERPERA
xx xx xxxx
DIA
CITADO
EMERGENCIA
CODIGO EESS
CONSULTA EXTERNA
FALLECIDO
MES
Registrar en gr/dl
con valor ajustado
AO
HOS
PITA
LIZA
CIO
N
FECHA DE ALTA
DIA
MES
AO
REFERIDO
DIA
CONTRA
HOSPITALIZADO
FECHA DE INGRESO
REFERIDO
AO
NAFILIACIN DEL RN
ALTA
MES
VACUNAS N DE DOSIS
EDAD
GEST
CRED N
PESO
(Kg)
BCG
INFLUENZA
ANTI
AMARILICA

FUA
EXAMEN ODONTOESTOMATOLGICO
X
Z01.2
42626358
VANESA RAMIREZ CARDENAS

25369
3
PROFESIONAL CIRUJANO DENTISTA
99255 EXAMEN BUCAL

1
1
1
97782 FISIOTERAPIA ODONTOESTOMATOLOGICA
1
1
1
INSUMOS SEGN CATALOGO SISMED

REGISTRAR: Si es GESTANTE/PUERPERA, marcar en condicin,
TOPES:
1 atencin por da
2 atenciones por mes
17 atenciones al ao
SE RECHAZA: Si no se reporta Procedimiento
REFERENCIA:
RM N 882-2005/MINSA, RM N 696-2006/MINSA, MINSA 316-

FUA
Desde los 6 meses a

ms
x
DEL ESTABLECIMIENTO
ITINERANTE
EQUIPO AISPED
021
CONDICION

contra-referido
NAFILIACIN DEL RN
NAFILIACIN DEL RN
GESTANTE
PUERPERA
xx xx xxxx
DIA
CITADO
EMERGENCIA
CODIGO EESS
CONSULTA EXTERNA
FALLECIDO
MES
Registrar en gr/dl
con valor ajustado
AO
HOS
PITA
LIZA
CIO
N
FECHA DE ALTA
DIA
MES
AO
REFERIDO
DIA
CONTRA
HOSPITALIZADO
FECHA DE INGRESO
REFERIDO
AO
NAFILIACIN DEL RN
ALTA
MES
VACUNAS N DE DOSIS
EDAD
GEST
CRED N
PESO
(Kg)
BCG
INFLUENZA
ANTI
AMARILICA

FUA
OTRAS MEDIDAS PROFILACTICAS
X
Z29.8
42626358

25369
3
PROFESIONAL CIRUJANO DENTISTA
XXXX
x
de acuerdo a cuadro posterior

x
x
PROCEDIMIENTOS DE PREVENCIN DE CARIES

TIPO DE PROFESIONAL: Por Personal de Salud capacitado
REGISTRAR:
Si es GESTANTE/PUERPERA, marcar en condicin,
TOPES:
1 atencin al da
2 atenciones por mes
4 atenciones al ao
NOTA: Se puede registrar dentro de las prestaciones: 001, 002, 005,
007, 008, 009, 010, 011, 015, 016, 017, 018, 019, 020, 021, 022, 023,
024 y 025.
Debe realizarse en la FICHA implementada en la RM 141-2007/MINSA

FUA
Todas las edades

x
DEL ESTABLECIMIENTO
ITINERANTE
EQUIPO AISPED
022
CONDICION

contra-referido
NAFILIACIN DEL RN
NAFILIACIN DEL RN
GESTANTE
PUERPERA
xx xx xxxx
DIA
CITADO
EMERGENCIA
CODIGO EESS
CONSULTA EXTERNA
FALLECIDO
MES
Registrar en gr/dl
con valor ajustado
AO
HOS
PITA
LIZA
CIO
N
FECHA DE ALTA
DIA
MES
AO
REFERIDO
DIA
CONTRA
HOSPITALIZADO
FECHA DE INGRESO
REFERIDO
AO
NAFILIACIN DEL RN
ALTA
MES
VACUNAS N DE DOSIS
EDAD
GEST
CRED N
PESO
(Kg)
BCG
INFLUENZA
ANTI
AMARILICA

FUA
PESQUISA ESPECIAL PARA TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO
X
Z13.3
Diagnstico segn patologa, si corresponde
X
XXX.X
42626358

25369
8
PROFESIONAL DE SALUD CAPACITADO
DIAGNOSTICO SEGN TRASTORNO
EDAD: Varones de 45 aos a ms

TIPO DE PROFESIONAL: Solo I-3 , I-4 y II-1 con poblacin adscrita:
Mdico
REGISTRAR: Peso, Talla, Presin Arterial
TOPES:
1 atencin al ao
SE RECHAZA: Si no se reporta Procedimiento: Examen Antgeno
Prosttico Especifico 84153. Colocar los insumos utilizados.

FUA
Varones de 45 aos a
ms
x
DEL ESTABLECIMIENTO
ITINERANTE
EQUIPO AISPED
023
CONDICION

contra-referido
NAFILIACIN DEL RN
NAFILIACIN DEL RN
GESTANTE
PUERPERA
DIA
CITADO
EMERGENCIA
CODIGO EESS
CONSULTA EXTERNA
MES
AO
REFERIDO
FALLECIDO
HOS
PITA
LIZA
CIO
N
Registrar en gr/dl
con valor ajustado
DIA
CONTRA
HOSPITALIZADO
FECHA DE INGRESO
REFERIDO
AO
NAFILIACIN DEL RN
ALTA
MES
FECHA DE ALTA
DIA
MES
AO
90/60
VACUNAS N DE DOSIS
EDAD
GEST
CRED N
PESO
(Kg)
69 200
BCG
INFLUENZA
ANTI
AMARILICA

FUA
EXAMEN DE PESQUISA PARA TUMOR DE LA PROSTATA
Z125
48985265
54852
FERNANDO MENDEZ DAVALOS

1
MDICO
84153 EXAMEN ANTGENO PROSTTICO ESPECIFICO

1
1
1
EDAD: Mujeres de 25 a 64 aos

TIPO DE PROFESIONAL: Mdico, Obstetra.
REGISTRAR: Si es GESTANTE/PUERPERA,
marcar en condicin, a la vez registrar la FPP
Peso, Talla, Presin Arterial
corresponda.
TOPES:
1 atencin al ao
SE RECHAZA: Si no se reporta el Procedimiento:
Papanicolaou
NOTA:
Se
88141. Colocar los insumos utilizados.
puede
realizar
el
procedimiento
tambin
en
las

FUA
Mujeres de 25 a 64 aos
x
DEL ESTABLECIMIENTO
ITINERANTE
EQUIPO AISPED
024
CONDICION

contra-referido
NAFILIACIN DEL RN
NAFILIACIN DEL RN
GESTANTE
PUERPERA
xx xx xxxx
DIA
CITADO
EMERGENCIA
CODIGO EESS
CONSULTA EXTERNA
MES
AO
REFERIDO
FALLECIDO
HOS
PITA
LIZA
CIO
N
Registrar en gr/dl
con valor ajustado
DIA
CONTRA
HOSPITALIZADO
FECHA DE INGRESO
REFERIDO
AO
NAFILIACIN DEL RN
ALTA
MES
FECHA DE ALTA
DIA
MES
AO
90/60
VACUNAS N DE DOSIS
EDAD
GEST
CRED N
PESO
(Kg)
69 200
BCG
INFLUENZA
ANTI
AMARILICA

FUA
EXAMEN GINECOLOGICO GENERAL
X
Z01.4
48985265
54852

1
MDICO, OBSTETRA
88141 PAPANICOLAOU
1
1
1
EDAD: Desde 20 a ms
I-4, II-1 con poblacin adscrita: Mdico
REGISTRAR: Peso, Talla y Presin Arterial
TOPES:
1 atencin al ao
SE RECHAZA: Si no se reporta Apoyo al Diagnstico / Procedimiento:
Mamografa
Colocar los insumos utilizados.

FUA
Mujeres de 20 aos a
ms
x
DEL ESTABLECIMIENTO
ITINERANTE
EQUIPO AISPED
025
CONDICION

contra-referido
NAFILIACIN DEL RN
NAFILIACIN DEL RN
GESTANTE
PUERPERA
DIA
CITADO
EMERGENCIA
CODIGO EESS
CONSULTA EXTERNA
FALLECIDO
MES
AO
REFERIDO
HOS
PITA
LIZA
CIO
N
Registrar en gr/dl
con valor ajustado
DIA
CONTRA
HOSPITALIZADO
FECHA DE INGRESO
REFERIDO
AO
NAFILIACIN DEL RN
ALTA
MES
FECHA DE ALTA
DIA
MES
AO
90/60
VACUNAS N DE DOSIS
EDAD
GEST
CRED N
PESO
(Kg)
69 200
BCG
INFLUENZA
ANTI
AMARILICA

FUA
EXAMEN DE PESQUISA PARA TUMOR DE LA MAMA
Z123
48985265
54852

1
MDICO
MAMOGRAFA
1
1
1
EDAD: Alumnos de Inicial y Primaria

Personal Capacitado
ACTIVIDAD: Extramural
TIPO DE ATENCIN: Ambulatoria.
INCLUYE: Tamizaje de Peso, Talla, dosaje de Hb y
Agudeza Visual (nivel primario)
REGISTRAR:
Peso, Talla
TOPES:
1 atencin al ao
SE RECHAZA:
REFERENCIA:
Componentes de Salud Escolar

1. EVALUACIN INTEGRAL
DE SALUD. El personal de
salud visita las IIEE para
realizar evaluacin de riesgos
de salud, y comprende:
2. Promocin de
COMPORTAMIENTOS
SALUDABLES.
Evaluacin
Nutricional
Mide peso y talla para

detectar desnutricin o
malnutricin. Atencin
Dosaje de
hemoglobina
Diagnostica anemia.
Tratamiento
Vacunas
Verificacin si a los estudiantes
de inicial, se les coloc sus
vacunas de refuerzo.
Inmunizacin
Medida de la
agudeza visual
Deteccin de problemas
para leer de lejos. Entrega
de lentes
Desarrollo de
capacidades
Asistencia tcnica para la
promocin de
comportamientos en:
Alimentacin saludable
Agua segura
Lavado de manos
Actividad fsica
Convivencia saludable
Seguridad vial
Por medio virtual y

presencial
3. Promocin de
ENTORNOS
SALUBABLES
Articulacin con
comunidad educativa
Induccin y asistencia
tcnica para mejoramiento
del mbito interno:
quioscos, servicios
bsicos, reas verdes,
ambientes ventilados e
iluminados.
Gestin con Gobierno
Local y actores sociales
Induccin y asistencia
tcnica para la vigilancia
del expendio de alimentos
no saludables, bebidas
alcohlicas y casas de
juego alrededor de la IE,
as como la creacin de
reas seguras, espacios
recreativos y de actividad
fsica.

FUA
Alumnos de Inicial y
Primaria
Colocar en HC: N DNI
x
DEL ESTABLECIMIENTO
ITINERANTE
EQUIPO AISPED
S02
CONDICION
o N de matrcula u
otros
GESTANTE
PUERPERA
DIA
NAFILIACIN DEL RN
NAFILIACIN DEL RN
CITADO
DIA
CONSULTA EXTERNA
MES
AO
REFERIDO
FALLECIDO
CODIGO EESS
FECHA DE ALTA
HOS
PITA
LIZA
CIO
N
DIA
NAFILIACIN DEL RN
CONTRA
HOSPITALIZADO
EMERGENCIA
FECHA DE INGRESO
REFERIDO
AO
ALTA
MES
MES
AO
VACUNAS N DE DOSIS
EDAD
GEST
CRED N
PESO
(Kg)
69 200
BCG
INFLUENZA
ANTI
AMARILICA
Evaluacin del Estado Nutricional

Diagnstico CIE 10
Procedimiento
99401
CONSEJERIA NUTRICIONAL
NUTRICIONAL POR ANTROPOMETRA
EVALUACIN
DEL
ESTADO
Dosaje de Hemoglobina
Diagnstico CIE 10
TAMIZAJE DE HEMOGLOBINA
X
Z017
(Normal)
o
ANEMIA POR DEFICIENCIA DE HIERRO SIN OTRA ESPECIFICACIN
D509
Procedimiento
85018 HEMOGLOBINA
Resultado Hb
Observaciones
OBSERVACIONES
Tamizaje de Agudeza Visual

Diagnstico CIE 10
Procedimiento
99173 TAMIZAJE DE AGUDEZA VISUAL
Observaciones
OBSERVACIONES
Colocar resultados del Tamizaje de Agudeza

Visual:
Colocar resultados obtenidos del Ojo Derecho

y Ojo Izquierdo
Ejemplo: OI : 20/50 OD: 20/30
EDAD: Desde 12 a 60 aos

I-2: Obstetra, Mdico, Enfermera
I-3, I-4 y II-1 con pob. adscrita: Obstetra, Mdico
REGISTRAR: Peso, Talla, IMC, PAb y Presin Arterial
Registrar Consejera Integral (SI/NO), Consejera en PPFF (SI/NO),
Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patolgico), Dosaje de Hemoglobina
en gr/dl., con valor ajustado segn corresponda.
TOPES:
3 atencin al ao
REFERENCIA:
Actividades de Prestacin 902: Atencin

Preconcepcional

FUA
Mujeres de 12 a 60 aos
x
DEL ESTABLECIMIENTO
ITINERANTE
EQUIPO AISPED
902
CONDICION

contra-referido
NAFILIACIN DEL RN
NAFILIACIN DEL RN
GESTANTE
PUERPERA
DIA
CITADO
EMERGENCIA
CONSULTA EXTERNA
CODIGO EESS
DIA
CONTRA
FECHA DE INGRESO
Registrar en gr/dl
con valorREFERIDO
ajustado
HOSPITALIZADO
AO
NAFILIACIN DEL RN
ALTA
MES
MES
AO
REFERIDO
FALLECIDO
HOS
PITA
LIZA
CIO
N
Esquema de
vacunacinFECHA
deDE ALTA
cuerdo a
DIA
MES
AO
Normatividad
x
vigente:
RM
N
510-2013/MINSA.
90/60
VACUNAS N DE DOSIS
EDAD
GEST
CRED N
PESO
(Kg)
69 200
BCG
INFLUENZA
ANTI
AMARILICA

FUA
OTROS EXAMENES ESPECIALES
X
Z008
21568545

26958
5
201
ACIDO FOLICO
30
30
1
EDAD: Mayores de 60 aos

I-1: Todo tipo de Personal de Salud capacitado
I-2: Mdico, Enfermera
I-3, I-4 y II-1 con pob. adscrita: Mdico, Enfermera
REGISTRAR: Peso, Talla, IMC, PAb y Presin Arterial
Registrar Consejera Nutricional (SI/NO), Consejera Integral (SI/NO),
Tamizaje de Salud Mental (Normal/Patolgico), Dosaje de Hemoglobina
en gr/dl., con valor ajustado segn corresponda.
TOPES:
2 atencin al ao
SE RECHAZA: Si no se reporta el Procedimiento:
REFERENCIA:
RM N 529-2006/MINSA, RM N 464-2011/MINSA
VACAM 99203
Actividades de Prestacin 903: Atencin del Adulto

Mayor
Ficha de Valoracin Clnica del Adulto Mayor

FUA
Mayores de 60 aos
x
DEL ESTABLECIMIENTO
ITINERANTE
EQUIPO AISPED
903
CONDICION

contra-referido
NAFILIACIN DEL RN
NAFILIACIN DEL RN
GESTANTE
PUERPERA
DIA
CITADO
EMERGENCIA
CONSULTA EXTERNA
CODIGO EESS
DIA
CONTRA
FECHA DE INGRESO
Registrar en gr/dl
con valorREFERIDO
ajustado
HOSPITALIZADO
AO
NAFILIACIN DEL RN
ALTA
MES
MES
AO
REFERIDO
FALLECIDO
HOS
PITA
LIZA
CIO
N
Esquema de
vacunacinFECHA
deDE ALTA
cuerdo a
DIA
MES
AO
Normatividad
x
vigente:
RM
N
510-2013/MINSA.
90/60
VACUNAS N DE DOSIS
EDAD
GEST
CRED N
PESO
(Kg)
49 200
BCG
INFLUENZA
ANTI
AMARILICA

FUA
OTROS EXAMENES ESPECIALES
X
Z008
21568545

26958
5
99203
VACAM
1
1
ALGUNAS
PRESTACIO
NES
RECUPERATI
EDAD: 0
I-2: Enfermera, Tcnico de Enfermera, Mdico
I-3 y I-4: Enfermera, Mdico
II-1 con poblacin adscrita: Enfermera.
TIPO DE ATENCIN: Ambulatoria, Referencia, Emergencia
REGISTRAR: Peso, Talla, Edad Gestacional, Apgar al 1 y 5 min.,
BCG, HVB
TOPES:
1 atencin al ao
SE OBSERVA: Si no se reporta Apoyo al Diagnstico / Procedimiento:
Grupo sanguneo y Factor Rh 86899, para EESS I-3 o superior.
Colocar los insumos utilizados.
Paquete del Recin Nacido

Medicamentos
Fitomenadiona amp 10 mg
Insumos:
Clamp Umbilical
Perilla de Goma
Sonda Nasogstrica N 16
Procedimientos:
13301 curacin quirrgica
90782 Inyectable
86899 Grupo y factor
90471 Inmunizaciones

FUA
Recin Nacidos
x
DEL ESTABLECIMIENTO
ITINERANTE
EQUIPO AISPED
050
CONDICION

contra-referido
NAFILIACIN DEL RN
NAFILIACIN DEL RN
GESTANTE
PUERPERA
DIA
REFERIDO
CITADO
CONSULTA EXTERNA
FALLECIDO
48.0
CODIGO EESS
MES
AO
FECHA DE ALTA
HOS
PITA
LIZA
CIO
N
DIA
Marcar
SI/NO
segn
corresponda
2 . 950
FECHA DE INGRESO
REFERIDO
DIA
EMERGENCIA
06 05 2014
CONTRA
HOSPITALIZADO
NAFILIACIN DEL RN
Fecha de Atencin = Fecha de Alta
AO
05 05 2014
ALTA
MES
MES
AO
VACUNAS N DE DOSIS
EDAD
GEST
CRED N
PESO
(Kg)
BCG
INFLUENZA
ANTI
AMARILICA

FUA
NACIDO VIVO UNICO
X
Z37.0
48985265
54852

6
(colocar los insumos utilizados)
EDAD: Mujeres de 12 a 60 aos

I-1: Parto inminente: Personal de Salud capacitado
I-2 y I-3: Parto inminente: Obstetra, Mdico, Enfermera,
I-4 y II-1 con pob adscrita: Obstetra, Mdico, Gineco-Obstetra.
REGISTRAR: Peso, Talla, Altura Uterina, Presin Arterial, administracin
de Oxitocina.
TOPES:
2 atenciones al ao
SE OBSERVA: Si no se reporta Apoyo al Diagnstico / Procedimiento:
Parto Vaginal 59409 y si no tiene medicamento: Oxitocina 05253
05254

FUA
Gestante de 12 a 60
aos
En la Prestacin 054 y 055
x
DEL ESTABLECIMIENTO
ITINERANTE
EQUIPO AISPED
054
NAFILIACIN DEL RN
Llenar estos
datos si el
NAFILIACIN DEL RN
contra-referido
CONDICION
se activarn los campos

obligatorios de N Afiliacin
del RN
GESTANTE
PUERPERA
DIA
NAFILIACIN DEL RN
Fecha de Atencin = Fecha de Alta
REFERIDO
ALTA
CITADO
EMERGENCIA
DIA
CONSULTA EXTERNA
FALLECIDO
REFERIDO
MES
AO
05 05
2014
05 05
2014
FECHA DE INGRESO
CONTRA
HOSPITALIZADO
05 05
2014
CODIGO EESS
MES
AO
HOS
PITA
LIZA
CIO
N
FECHA DE ALTA
DIA
MES
AO
90/60
VACUNAS N DE DOSIS
EDAD
GEST
CRED N
PESO
(Kg)
69 200
BCG
INFLUENZA
ANTI
AMARILICA

FUA
PARTO NICO EXPONTANEO, PRESENTACIN CEFLICA DE VERTICE
O80.0
48985265
54852

5

I-1 y I-2 : Mdico y Odontlogo (solo en su campo),
en EESS sin mdico la atencin la realiza otro personal
de salud slo de patologas con manejo protocolizado
I-3 y I-4: Mdico y Odontlogo (solo en su campo).
II-1: Mdico y Odontlogo (solo en su campo).
REGISTRAR:
NIO < 5 AOS : Peso, Talla, Administracin de SoFe, Lactancia
Materna.
GESTANTE:
EG,
AU,
PA,
Peso,
Talla,
Consejera
PPFF,
Administracin de SoFe.
EN EL RESTO: Presin Arterial, Peso, Talla, Consejera PPFF,
SE OBSERVA: Si NO tiene Medicamento o Apoyo al

Diagnostico/Procedimiento
(a excepcin de B15.9, J00, A09, Z35.0 y Z35.9)
OTROS RECHAZOS:
Ausencia de registro de peso talla en menores de 5 aos
Con diagnstico nico sindrmico R00 - R99
Con diagnstico nico Z35.3, Z35.7, Z35.8 y Z35.9
Con diagnstico nico de "Examen de laboratorio" (Z01)
Realizada durante 050, 051,052, 054, 055, 065, 066, 067, 068
Diagnstico
de
resfriado
comn
(J00)
con
tratamiento
de
antibiticos
Diagnstico ARO (Z35)
Tratamiento
Parcial: prescripcin (dosis) no cubre todos los
Diagnsticos o es slo para algunos das

No corresponde el Apoyo Dx con el Diagnstico o el Procedimiento

FUA
Todas las edades

x
DEL ESTABLECIMIENTO
ITINERANTE
EQUIPO AISPED
056
CONDICION
GESTANTE
PUERPERA
NAFILIACIN DEL RN

contra-referido
NAFILIACIN DEL RN
DIA
CITADO
EMERGENCIA
CONSULTA EXTERNA
DIA
CONTRA
HOSPITALIZADO
AO
FECHA DE INGRESO
REFERIDO
MES
NAFILIACIN DEL RN
ALTA
xx xx
xxxx
MES
AO
REFERIDO
FALLECIDO
CODIGO EESS
HOS
PITA
LIZA
CIO
N
FECHA DE ALTA
DIA
MES
AO
90/60
VACUNAS N DE DOSIS
EDAD
GEST
CRED N

la entrega.
PESO
(Kg)
69 200
BCG
INFLUENZA
ANTI
AMARILICA

REGISTRAR: Ninguno
TOPES:
3 atenciones al ao
SE OBSERVA: Si NO tiene Medicamento (Lidocaina) y Apoyo al
Diagnostico / Procedimiento (Extraccin dental)
REFERENCIA:

FUA
Todas las edades

x
DEL ESTABLECIMIENTO
ITINERANTE
EQUIPO AISPED
059
CONDICION
GESTANTE
PUERPERA
NAFILIACIN DEL RN

contra-referido
NAFILIACIN DEL RN
DIA
CITADO
EMERGENCIA
CONSULTA EXTERNA
MES
AO
REFERIDO
FALLECIDO
CODIGO EESS
FECHA DE ALTA
HOS
PITA
LIZA
CIO
N
DIA
DIA
CONTRA
HOSPITALIZADO
AO
FECHA DE INGRESO
REFERIDO
MES
NAFILIACIN DEL RN
ALTA
xx xx
xxxx
MES
AO
VACUNAS N DE DOSIS
EDAD
GEST
CRED N
PESO
(Kg)
BCG
INFLUENZA
ANTI
AMARILICA

TIPO DE PROFESIONAL: Todo tipo de Personal de Salud.
ACTIVIDAD: Extramural.
REGISTRAR: Ninguno
TOPES:
2 atenciones al mes
SE RECHAZA: Se rechaza si no se considera un segundo Diagnostico
NOTA: En caso de que se realicen las actividades preventivas
extramurales se le realizar la FUA respectiva (001, 005, 007, 009,
etc), debiendo marcar el ITEM EXTRAMURAL.
REFERENCIA:

FUA
Todas las edades

x
DEL ESTABLECIMIENTO
ITINERANTE
EQUIPO AISPED
075
CONDICION
GESTANTE
PUERPERA
DIA
NAFILIACIN DEL RN
NAFILIACIN DEL RN
CITADO
DIA
CONSULTA EXTERNA
MES
AO
REFERIDO
FALLECIDO
CODIGO EESS
FECHA DE ALTA
HOS
PITA
LIZA
CIO
N
DIA
NAFILIACIN DEL RN
CONTRA
HOSPITALIZADO
EMERGENCIA
AO
FECHA DE INGRESO
REFERIDO
MES
ALTA
xx xx
xxxx
MES
AO
VACUNAS N DE DOSIS
EDAD
GEST
CRED N
PESO
(Kg)
BCG
INFLUENZA
ANTI
AMARILICA

FUA
PROBLEMAS RELACIONADOS CON LA NECESIDAD DE ASISTENCIA
Z74.2
(Diagnstico motivo de la visita domiciliaria)
DOMICILIARIA
XXXX
48985265
54852

5
PERSONAL DE SALUD

TIPO DE PROFESIONAL: Mdico o Personal de salud
capacitado (donde no exista profesional respectivo)
TIPO DE ATENCIN: Referencia, Emergencia
REGISTRAR: XXXXXXXXXXXXX
TOPES: XXXXXXXXXXX
SE RECHAZA:
Si no tiene Medicamento NI Apoyo al Diagnostico/Proced.
Con el mismo diagnstico en el mismo periodo, en el mismo EE.SS.
Realizada con 063 el mismo da en el mismo EE.SS
Teraputica: Parcial o Inadecuada
NOTA:
En menores de 12 aos se incluye diagnsticos de patologa de
inicio agudo donde no est en riesgo la vida y requiere atencin
inmediata, cursa generalmente con fiebre o dolor agudo.
Atenciones de Emergencia Prioridad I y II: Para Diagnsticos PEAS y
Plan Complementario
REFERENCIA:

FUA
Todas las edades
062
Segn
corresponda
x
contra-referido
2 . 9 5 0
4 8.0
x
x

FUA
DX. CUBIERTO EN
PEAS y PLAN
COMPLEMENTRIO
(Diagnstico de Emergencia prioridad I y II con su

respectivo cdigo
CIE 10)
48985265
54852

1
ALGUNAS
PRESTACIONE
S
ADMINISTRAT

Profesional Mdico
Profesional no mdico,
donde no exista el profesional respectivo
TIPO DE ATENCIN: Emergencia, referencia
REGISTRAR: Peso, Talla, Presin Arterial
TOPES:
El que el usuario lo requiera
SE OBSERVA:
REFERENCIA:
CENTRO DE SALUD
090704A3
01
FUA
(117)
RAMOS
BERTHA
FUA 117
41854358
TORRES
1601 1 9 9
5
160 8
1
Si el
Paciente
viene de
1 EESS
170 6
226511
16
5
1189
117
HOSPITAL
PRE ECLAMPSIA SEVERA
O14.1
54586
CENTRO DE SALUD
090704A3
01
3. FUA
(117)
FUA
117
170 6
226511
RAMOS
BERTHA
41854358
TORRES
1601 1 9 9
5
Si el
Paciente
viene de
1 EESS,
pero
antes de
otro
160 8
1
16
5
1189
117
PUESTO DE
SALUD
HOSPITAL
PRE ECLAMPSIA SEVERA
O14.1
54586

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GOBIERNO REGIONAL DE JUNIN

DIRECCIN REGIONAL DE SALUD JUNIN

LLENADO CORRECTO DEL FORMATO UNICO

MC Fredy Muoz Torres

M.C BARY MORALES

RJ N 216-INSTRUCTIVO 09-2008/SIS J/GO

M.C BARY MORALES

M.C BARY MORALES

PAUTA PARA EL CORRECTO LLENADO DEL FORMATO:

RJ N 056-2011/DIRECTIVA QUE REGULA EL

atencin, oportunidad e integralidad que deben

son aplicadas en aplicativo informtico web SIA

MOTIVOS DE OBSERVACIN MAS

PIRAMIDES DE INTERVENCIN SANITARIA EN

TIPO DE PROFESIONAL, SEGN CATEGORIA:

EEDP/TEPSI/TA, Consejera Nutricional (SI/NO), Tamizaje de Salud Mental

Adm. de Suplemento de Micronutriente (SI/NO) y Vacunas

segn calendario vigente.

RV11: REGISTRO, TOPES, ACTIVIDADES Y PROCEDIMIENTOS

Llenado Correcto del

PERSONAL QUE ATIENDE

Llenar estos datos si el

FECHA DE PARTO o PROBABLE DE PARTO

EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE

con valor ajustado

DESTINO DEL ASEGURADO

Marcar SI/NO si se realiza

Llenado Correcto del

MARGARITA RODRIGUEZ LAZO

11369 JERINGA DESCARTABLE 1ML CON AGUJA 23 G X 1

SOLO SI REGISTRAN VACUNAS

001 y/o 007 CON DIAGNSTICO DE ANEMIA

RV11: REGISTRO, TOPES, ACTIVIDADES Y PROCEDIMIENTOS

Sistema Integrado de Informacin de Inmunizaciones SIII

PARA ASEGURADOS DE OTRAS IAFAS

Cdigos de Registro para Vacunas

R.M. 614-2010/MINSA, que aprueba la Directiva Sanitaria N0034- MINSA/DGSP-V.01: "Directiva

EEDP/TEPSI/TA, Consejera Nutricional

(SI/NO), Tamizaje de Salud

Mensual del 3 al < 12 meses

Llenado Correcto del

PERSONAL QUE ATIENDE

Llenar estos datos si el

FECHA DE PARTO o PROBABLE DE PARTO

EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE

con valor ajustado

DESTINO DEL ASEGURADO

Marcar SI/NO si se realiza

Llenado Correcto del

MARGARITA RODRIGUEZ LAZO

Llenado Correcto del

Nios (a) de 0 a 11 aos

PERSONAL QUE ATIENDE

Llenar estos datos si el

FECHA DE PARTO o PROBABLE DE PARTO

EESS AL QUE REFIERE / CONTRAREFIERE

con valor ajustado

DESTINO DEL ASEGURADO

Llenado Correcto del

MARGARITA RODRIGUEZ LAZO

EDAD: De 0 meses a 36 meses.

Llenado Correcto del

PERSONAL QUE ATIENDE

Llenar estos datos si el