INSTRUMENTO INSTITUCIONAL DE | Cédigo: S&S PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS |CMC-DO-002 | Simén Bolivar GESTION DE CALIDAD Y MEJORA | Versién: 0 CONTINUA TABLA DE CONTENIDO 1. PRESENTACION DE LA ESE. 2. OBJETIVO 3. ALCANCE 4. RESPONSABLE 5. BASE LEGAL 6. VOCABULARIO 7. DESARROLLO 8. REGISTROS 9. ANEXOS ELABORO: REVISO, tae deca eelyer CLranhes K. Calidad IECHA: C FECHA FECHA: S'de Noviembre de2016 | {ede Noviembre de 2018 _| 15 de Noviembre de 2015 Pagina 1 de 22INSTRUMENTO INSTITUCIONAL DE | Cédigo: eS PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS | CMC-DO-002 Simon Gelter | GESTION DE CALIDAD Y MEJORA | Versién: 0 __ CONTINUA 4. PRESENTACION DE LA E.S.E. 4.1 Resejia Historica: EI Hospital Simon Bolivar fue producto del programa de desarrollo de la zona nororiental de Bogota, PIDUZOB, siendo Presidente el Dr. Julio Cesar Turbay Ayala y Alcalde Mayor de Bogota en el periodo 1979 - 1982 el Doctor Hernando Duran Dussan, quien propone su plan de gobierno basado en “LA TRANSFORMACION DE BOGOTA" cuyo propésito era hacer de Bogota una ciudad mas funcional, con respuestas sociales e impulsando el desarrollo amable. El programa conté con un equipamiento para beneficiar la zona oriental y nororiental de la Capital. Como proyecto arquitectonico inicial se plante6 edificar un hotel al servicio de la Policia Nacional, pero el mismo fue reevaluado y se decidid construir el Hospital denominandolo “Hospital Distrital del Norte”; fue edificado por etapas entre los afios 1972 y 1982, en 1973 se detuvo la construccién por tres afos por inconvenientes planteados por la comunidad. Por la localizacién se presentaban frecuentemente inundaciones con la arena que caia de la ‘explotacién de las canteras circunvecinas al hospital en las montafias aledafias, el lote ubicado en la Calle 165 No. 7-06 Localidad No. 1 de Usaquén es de forma irregular y topografia inclinada, cuenta con un area aproximada de 26.420.35 m2_y con un area construida de 25.406.90 m2. La Institucion abrié sus puertas el dia 24 de Julio de 1982,dia del natalicio del Libertador Simén Bolivar, por el que lleva su nombre, se inicié con la Consulta Externa y Urgencias de la Unidad Regional Simén Bolivar, estableciendo un contacto con la comunidad a través de los programas de educacién, vigilancia de enfermedades y ‘saneamiento del medio ambiente, en Diciembre de 1982 inician la hospitalizacion de enfermos graves, dando comienzo al proceso de ofrecer atencién médica en estrecha colaboracién con otros centros y hospitales especialmente con la Escuela Colombiana de Medicina, la Fundacién Médica de los Andes y los institutos adscritos al Servicio de Salud de Santa fe de Bogota y con centros de caracter nacional e internacional que prestaban asesoria en servicios de salud; a partir del mes de Julio de 1983 se abrié definitivamente el servicio de hospitalizacién que contaba inicialmente con diez (10) camas. Fue su primer Gerente el Dr. Alfonso Ramirez, quien habia sido Director del Hospital Militar Central y al afio asumi el Dr. Rafael Sanchez Arteaga La primera etapa de apertura constituy un recurso de singular importancia con la entrega de los servicios ambulatorios compensando la demanda del 80% de los usuarios. El servicio de emergencia y los servicios periféricos de atencién primaria (Centros y puestos de Salud), vinculados al hospital regional representaban el 20%: ir Pagina 2 de 22Simén Gotivar GESTION DE CALIDAD Y MEJORA | Versién: 0 CONTINUA En 1987 se convirtid en Hospital de Il Nivel de atencién, hasta 1991 cuando adquiere la categoria de Ill Nivel por su maxima tecnologia atendiendo patologias de alta complejidad. El Hospital Simon Bolivar mediante Acuerdo 17 del 19 de diciembre de 1997 emanado del Honorable Concejo Distrital de Bogota, fue transformado en Empresa Social del Estado. Actualmente el Hospital ofrece servicios de alta complejidad en una amplia gama de especialidades. Est catalogado como centro de referencia para las instituciones de | y Il nivel de atencion que conforman la Red Norte del Distrito Capital de Bogota, sin embargo recibe pacientes remitidos de las demas redes y subredes distritales y de las entidades territoriales circunvecinas, con mas de 30 afios de experiencia y un conocimiento cientifico, consolidado en el ambiente académico y de docencia - servicio, a través de un equipo humano altamente calificado, con procesos de mejoramiento continuo de calidad centrados en las necesidades de los usuarios. 1.2 Plataforma Estratégica: MISION Somos un hospital de Tercer Nivel de atencién que presta servicios de alta complejidad dentro de la filosofia de calidad y el mejoramiento continuo; trabajando en redes integradas, basados en la participacién social, el desarrollo del talento humano, la relacion docencia servicio y en pro de la sostenibilidad financiera, con el fin de satisfacer las necesidades en salud de nuestros usuarios y sus familias. VISION Para el afio 2016 — seremos reconocidos a nivel nacional como un hospital universitario, que promueve la gestién del conocimiento, cumpliendo con altos estandares de calidad, liderando institutos del Plan de Desarrollo Distrital, desarrollando centros de excelencia y proyectados a la prestacién de servicios de cuarto nivel de atencion. = Pagina 3 de 22INSTRUMENTO INSTITUCIONAL DE | Cédigo: Gs PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS | CMC-DO-002 Simon Bolivar’ | GESTION DE CALIDAD Y MEJORA | Versién: 0 “ew _ CONTINUA OBJETIVOS ESTRATEGICOS 1. Lograr el equilibrio presupuestal y la sostenibilidad financiera, fortaleciendo la gestién administrativa, financiera y comercial, 2. Lograr la efectividad de! modelo de prestacién de servicios de salud, implementando acciones seguras con mayores beneficios y menores riesgos para los usuarios del HSB. 3. Salisfacer las necesidades y expectativas en salud del usuario y su familia con calidad y calidez, promoviendo su corresponsabilidad. 4. Cumplir altos estandares de calidad en la gestién institucional proyectados a la excelencia en nuestros procesos. 5. Desarrollar las competencias del talento humano, fortaleciendo la cultura organizacional del HSB PRINCIPIOS. Respeto: Es reconocer en cada quien su dignidad humana. El respeto se da cuando se valoran las opiniones, las creencias, los estilos de vida y la autonomia de los demas. Incluye reconocer, proteger y garantizar los derechos humanos, Excluye, por lo tanto, el maltrato, la discriminacion, la agresién, la humillacién, la indiferencia y el desconocimiento de las personas, cualquiera sea su condicién; llevandonos a desarrollar un modelo de alencién en corresponsabilidad con la comunidad. Rectitud: Es reconocer y aplicar los requisitos legales, morales y éticos articulados los principios, valores y filosofia del Hospital Simén Bolivar, implica actuar con transparencia en el desarrollo de las funciones. Responsabilidad: Responsabilidad es hacernos cargo de las consecuencias de las palabras, las decisiones y los compromisos, y, en general, de los actos libre y voluntariamente realizados, no sdlo cuando sus resultados son buenos y gratificantes, sino también cuando son adversos o indeseables; siendo conscientes de la trascendencia de la misma hacia cada una de las partes interesadas Responsabilidad es también hacer de la mejor manera lo que nos corresponde, con efectividad, calidad y compromiso, sin perder de vista el beneficio colectivo, RB Pagina 4 de 22INSTRUMENTO INSTITUCIONAL DE | Cédigo: G3 PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS |CMC-DO-002 Simén elar | GESTION DE CALIDAD Y MEJORA | Versién: 0 oo _ CONTINUA | * Honestidad: En el HSB entendemos la honestidad como el simple respeto a la verdad en relacién con las autoridades, los hechos y principalmente nuestros usuarios; actuando con transparencia, frente a las diversas situaciones de la vida personal y laboral, ¢ Lealtad: En el HSB, nos obligamos a actuar con fidelidad ante el estado, nuestros gobernantes y la comunidad; con la conciencia de que cada uno de nuestros actos debe ser coherentes con los principios y valores institucionales; y dirigido a respaldar con honor y gratitud a todas nuestras partes interesadas VALORES: © Solidaridad: Sabemos que sin colaboracién mutua, unién y cooperatividad, la consecucién de las metas, seria imposible de lograr; por esta razén la solidaridad es el valor que nos caracteriza en nuestro dia a dia. Es el interés por comprender a otros y por ayudarles a llevar adelante sus planes de vida, a sabiendas de que los mas débiles y vulnerables pocas veces estan en condiciones de realizarios por si mismos. * Tolerancia: Para nuestra institucién la tolerancia es reconocer y respetar las caracteristicas particulares de las personas 0 grupos poblacionales como base de nuestro actuar, aceptando sus virtudes, defectos, culturas, religion 0 cualquier diferencia, llevandonos a actuar con equidad + Compromiso: En el HSB somos conscientes de que el éxito de nuestra gestion depende de la importancia que le damos a cumplir con el desarrollo de nuestro trabajo con responsabilidad, empoderamiento y siempre con la capacidad de hacer sinergia con las necesidades y expectativas de nuestros usuarios. + Equidad: La equidad esta estrechamente relacionada con la justicia, entendida ésta como la virtud mediante la cual se da a los demas lo que es debido de acuerdo con sus derechos. La equidad también debe expresarse en reconocimiento, inclusién y ausencia de discriminacién por cualquier condicién o situacion. La formacion y el desemperio del Talento Humano en Salud deben estar orientados a prover servicios de salud en cantidad, oportunidad y calidad igual para todos los habitantes de acuerdo con sus necesidades e independiente de su capacidad de pago. Se debe reconocer el mismo derecho a todos, por ser igualmente humanos, a la buena calidad de atencién en salud, y a la diferencia de atencién conforme a la necesidades de cada uno. oe Pagina § de 22INSTRUMENTO INSTITUCIONAL DE | Cédigo: RS PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS |CMC-DO-002 Simon Bolivar | GESTION DE CALIDAD Y MEJORA | Versién: 0 CONTINUA Servicio: Este valor es el marco de realizacién de los demas principios y valores éticos, debido a que es el fundamento de la administracién publica, Como servidores pbblicos tenemos el encargo de administrar lo que es de todos y para todos El servicio es una actitud de vida; exige tratar humanamente a los demas; es trabajar en pro facilitar el cumplimiento de un proceso, resolver una necesidad, demanda o solicitud, 0 satisfacer una expectativa de alguien, de modo que tanto quien da como quien recibe puedan sentirse agradado. POLITICAS. EES EN EL HOSPITAL SIMON BOLIVAR II NIVEL E.5.E, NOS COMPROMETEMOS CON LA PRESTACION DE SERVICIOS DE SALUD ESPECIALIZADOS ¥ ORIENTADOS A USUARIOS CON PATOLOGIAS DE ALTA COMPLEJIOAD, PARA, ELLO IMPLEMENTA UN MODELO DE PRESTACION ENMARCADO EN LA MEJOR EVIDENCIA CIENTIFICA DISPONIBLE, CON ACCESIBILIDAD, EFICIENCIA Y CALIDAD, UTILIZANDO DE FORMA OPTIMA LA TECNOLOGIA A SUALCANCE, CON ELFIN DE OBTENER RESULTADOS DF EFECTIVIDAD CUNICA, APOVADO EN INVESTIGACIONES QUE GENEREN NUEVAS ALTERNATIVAS DE TRATAMIENTO. eS EN EL HOSPITAL SIMON BOLIVAR Ill NIVEL E.5.€. NOS COMPROMETEMOS & PRESTAR UNA ATENCION SEGURA [A NUESTROS USUARIOS, DESARROLLANDO UNA CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE CON LA (CORRESPONSABILIDAD DE LOS USUARIOS Y SUS FAMILIAS; MININIZANDO LA OCURRENCIA DE SITUACIONES INSEGURAS DURANTE EL PROCESO DE ATENCION. eS) EN EL HOSPITAL SIMON BOLIVAR Ill NIVELE S.E. NOS COMPROMETEMOS A QUE TODO PROCESO DE ATENCION A LAS PERSONAS SE CARACTERICE POR ELRESPETO A LA VIDA, ELTRATO DIGNO Y HUMANO , CON [ACCIONES DE CALIOAD V CALIDEZ AGORDES CON NUESTRA FILOSOFIA INSTITUCIONAL. POLITICA DE RESPONSABILIDADSOCIAL, EN EL HOSPITAL SIMON BOLIVAR Ill NIVELE'S.£. NOS COMPROMETEMOS SOCIALMENTE A IMPLEMENTAR ALTERNATIVAS DE DESARROLLO COMUNITARIO. DESDE UN ENFOQUE DE RESPETO POR LA CULTURA Y LA RESPONSABILIDAD SOCIAL, Pee EN EL HOSPITAL SIMON BOLIVAR Ill NIVELE'S.E. NOS COMPROMETEMOS A _GESTIONAR PERMANENTEMENTE LATECNOLOGIA, DANDO RESPUESTA A LAS NECESIDADES ¥ EXPECTATIVAS DE NUESTROS USUARIOS Y (COLABORADORES, POLITICA DEGESTIONY ADMINISTRACION DELRIESGO. EN EL HOSPITAL SIMON GOLIVAR II NIVELE.S.E. NOS COMPROMETEMOS MINIMIZAR ELIMPACTO YLA OCURRENCIA DE RIESGOS EN LOS PROCESOS DE LA ORGANIZACION, PROMOVIENDO ACCIONES OE IDENTIFICACION, VALORACION Y CONTROL DE LOS MISMOS, GENERANDO UNA CULTURA HACIA LA PREVENCION. Pagina 6 de 22 yrINSTRUMENTO INSTITUCIONAL DE | Codigo: RR PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS |CMC-DO-002 Simon Bellver | GESTION DE CALIDAD Y MEJORA | Versién: 0 ov CONTINUA Pewee ere EN EL HOSPITAL SIMON BOLIVAR NIVEL E-S.£. NOS COMPROMETEMOS CON EL MEJORAMIENTO CONTINUO| DE LOS PROCESOS INSTITUCIONALES EN CUMPLIMIENTO DE ALTOS ESTANDARES DE CALIDAD, DESARROLLANDO UN SISTEMA INTEGRADO DE GESTION QUE SATISFAGA LAS NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE NUESTROS USUARIOS Y COLABORADORES tee ern ne eer) EN EL HOSPITAL SIMON BOLIVAR Il NIVEL E.S.E, ESTAMOS COMPROMETIDOS CON LA FORMACION ¥ [ACTUALIZACION DE RECURSO HUMANO EN SALUD , PROMOVIENDO LA TRANSFERENCIA DE CONOCIMIENTO, LA INVESTIGACION ¥ LA ADQUISICION DE EXPERIENCIA EN EL DESARROLLO DE CONVENIOS DE DOCENCIA - SERVICIO. POLITICA AMBIENTE FISICO SEGURO (no furmatior, silencio, privacidad, Respeto) EN EL HOSPITAL SIMON BOLIVAR Ill NIVEL E.S.E. NOS COMPROMETEMOS A BRINDAR UNA INFRAESTRUCTURA, SEGURA Y AMIGABLE PARA LOS USUARIOS Y LOS COLABORADORES, GARANTIZANDO ESPACIOS LIBRES DE HUMO, DE CONTAMINACION VISUAL Y AUDITIVA QUE PUEDAN AFECTAR EL DESARROLLO DE LAS ACTIVIDADES LA ATENCION A LOS USUARIOS, Peer EN BUSQUEDA DEL MEJORAMIENTO CONTINUO EN EL HOSPITAL SIMON BOLIVAR III NIVEL ES.E. NOS ‘COMPROMETEMOS A REALIZAR EJERCICIOS SISTEMATICOS DE COMPARACION CON LAS MEJORES PRACTICAS , INCORPORANDO AQUELLAS ESTRATEGIAS QUE GENEREN VALOR AGREGADO A LOS PROCESOS INSTITUCIONALES ¥ MEJOREN LA PRESTACION DEL SERVICIO, POLITICA DE GESTION DE LA INFORMACION ViCOMUNICACIONES EN FLHOSPITAL SIMON BOLIVAR III NIVEL E'.E. NOS COMPROMETEMOS A GESTIONAR LA INFORMACION (COMO UN VALIOSO ACTIVO QUE SE DESARROLLARA INTEGRALMENTE, GARANTIZANDO LA CONFIABILIDAD, \VERACIDAD Y SEGURIDAD DE LA MISMA, PERMITIENDO LA TOMA DE DECISIONES BASADA EN EL ANAUISIS DE DATOS EN TODOS LOS NIVELES Y GENERANDO UNA COMUNICACION ASERTIVA DE LA ORGANIZACION Pieacsn nen EN EL HOSPITAL SIMON BOLIVAR III NIVELE'.€. NOS COMPROMETEMOS CON EL AMBIENTE DESARROLLANDO PROCESOS AMIGABLES CON EL MEDIO AMBIENTE , QUEINPACTEN POSITIVAMENTE EL ENTORNO. Pagina 7 de 22INSTRUMENTO INSTITUCIONAL DE | Cédigo: PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS | CMC-DO-002 GESTION DE CALIDAD Y MEJORA | Versién: 0 CONTINUA Es importante resaltar que cada una de las Trece (13) Politicas Institucionales, se operativiza en Programas, los cuales se desarrollan y monitorizan, por lineas de Intervencion. 1.3 UBICACION GEOGRAFICA DE LA E.S.E. Ubicacién del Hospital Simon Bolivar - Zona norerienta de Bogota Hospital Simén Bolivar 2. OBJETIVO El presente Documento tiene como objetivo el fortalecimiento del Sistema de Gestion de Calidad, contempla el Macroproceso Estratégico, Misional, de Apoyo y de control y evaluacién con sus respectivos procesos y procedimientos los cuales se desarrolian en pro del cumplimiento de la plataforma estratégica de la Entidad 3. ALCANCE Este Documento va dirigido a todos los trabajadores del Hospital Simén Bolivar III Nivel ESE, que se constituye como una guia para el desarrollo de las acciones en cumplimiento de la Mision, Vision y Objetivos Institucionales. pe Pagina 8 de 22INSTRUMENTO INSTITUCIONAL DE | Cédigo: & G&S PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS |CMC-DO-002 we Simén Bolivar GESTION DE CALIDAD Y MEJORA CONTINUA 4, RESPONSABLE Los trabajadores del Hospital Simén Bolivar III Nivel ESE, 5. BASE LEGAL Ley 100 de 1993 en el articulo 153 en el numeral 9° indica que el Sistema establecera mecanismos de control a los servicios para garantizar a los usuarios la Calidad en la atencion oportuna, personalizada, humanizada, integral, continua y de acuerdo con los estandares aceptados en procedimientos y practica profesional Ley 87 de 1993" Por la cual se establecen normas para el ejercicio del control interno en las entidades y organismos del Estado y se dictan otras disposiciones", dispuso en el articulo 6 que " El establecimiento y desarrollo del Sistema de Control Intemo en los organismo y entidades publicas, sera responsabilidad del representante legal 0 maximo directivo correspondiente. No obstante, la aplicacién de los métodos y procedimientos al igual que la calidad, eficiencia y eficacia del control intemo, también sera responsabilidad de los jefes de cada una de las distintas dependencias de las entidades y organismos" Decreto 2309/02 organiza el Sistema de Garantia de Calidad, aplicable a todas las personas naturales y juridicas que integran el Sistema General de Seguridad Social en Salud Ley 872 de 2003,"Por la cual se crea el Sistema de Gestién de la Calidad en la Rama Ejecutiva del Poder Publico y en otras entidades prestadoras de servicios, como una herramienta de gestion sistematica y transparente que permita dirigir y evaluar el desempefio institucional, en términos de calidad y satisfaccién social en las prestacién de los servicios a cargo de las entidades y entes obligados", en su articulo 2 establece la obligatoriedad del desarrollo y funcionamiento del Sistema de Gestion de Calidad en todos los organismos y entidades del Sector Central y del Sector Descentralizado por servicios de la Rama Ejecutiva del poder publico del orden nacional, corporaciones auténomas regionales, entidades que conforman el Sistema de Seguridad Social Integral seguin la Ley 100/93, y todas las empresas y entidades prestadoras de servicios puiblicos domiciliados y no domiciliados. Decreto 4110 del 09 de diciembre de 2004, se reglamenta la Ley 872 de 2003 y en su articulo 1° adopta la Norma Técnica de Calidad en la Gestion Publica NTCGP 1000:2004, la cual determina las generalidades y los requisites minimos para *- Pagina 9 de 22INSTRUMENTO INSTITUCIONAL DE | Codigo: & PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS |CMC-DO-002 Simén Bolivar GESTION DE CALIDAD Y MEJORA | Versién: 0 CONTINUA l establecer, documentar, implementar y mantener un Sistema de Gestién de la Calidad en los organismos, entidades y agentes obligados conforme al articulo 2° de la Ley 872 de 2003. Directiva N° 004 de 2005, la Secretaria General de la Alcaldia Mayor de Bogota D.C. establece las directrices para la estructuracién e implementacién del Sistema de Gestion de Calidad Decreto 1011 del 3 de Abril de 2006 se establece el Sistema Obligatorio de Garantia de Calidad de la Atencién en Salud de Salud del Sistema General de Seguridad Social en Salud, que define las normas, requisitos, mecanismos y procesos desarrollados en el sector salud para generar, mantener y mejorar la calidad de los servicios de salud en el pais. Normograma institucional GMC-TA-160-002 6. VOCABULARIO Sistema: “Conjunto de elementos mutuamente relacionados o que interactdan con el fin de lograr un propésito”. Sistema de gestién de calidad para entidades: “Herramienta de gestién sistematica y transparente que permite dirigir y evaluar el desempefio institucional, en términos de calidad y satisfaccién social en la prestacién de los servicios a cargo de las entidades. Esta enmarcado en los planes estratégicos y de desarrollo de tales entidades’’ Planificacién de la calidad: “Parte de la gestion de la calidad enfocada al establecimiento de los objetivos de la calidad y a la especificacién de los procesos operativos necesarios y de los recursos relacionados, para cumplir los objetivos de la calidad”, Control de la calidad: “Parte de la gestidn de la calidad orientada al cumplimiento de los requisitos de la calidad’ Mejora continua: "Accién permanente realizada con el fin de aumentar la capacidad para cumplir los requisitos y optimizar el desempeno” Enfoque basado en procesos: “Identificacion y gestion sistematica de los procesos funcionales en las entidades. En particular, las interacciones entre tales procesos se conocen como “Enfoque basado en los procesos”, Pagina 10 de 22INSTRUMENTO INSTITUCIONAL DE | Cédigo: Gs PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS | CMC-DO-002 Simén Bolivar GESTION DE CALIDAD Y MEJORA | Versién: 0 CONTINUA | Proceso: “Conjunto de actividades relacionadas mutuamente o que interactuan para generar valor y las cuales transforman elementos de entrada en resultados” Procedimiento: Forma especificada para llevar a cabo una actividad o un proceso. Procedimiento Documentado: Es aquel que se encuentra establecido, documentado, implementado y mantenido. 7. DESARROLLO 7.1 MACROPROCESOS Y PROCESOS El Hospital Simén Bolivar Ill Nivel ESE en forma participativa con directivos y trabajadores identifico los Macroprocesos: Estratégico: Incluye los procesos relativos al establecimiento de politicas y estrategias, fijacién de objetives, y en general, la orientacién global de la empresa. Misional: Son aquellos procesos que proporcionan el resultado previsto por la entidad en el cumplimiento de su objeto social o razén de ser. Apoyo: Incluye aquellos procesos para la provisién de los recursos que son necesarios en los procesos estratégicos, misionales y de evaluacién y mejora Control y evaluacién: _Incluye los procesos necesarios para medir y recopilar datos destinados a realizar el analisis de desempefio y la mejora de la eficacia y la eficiencia La representacion grafica y sus interacciones conforman el Mapa de Procesos del Hospital Simén Bolivar E.S.E. ill Nivel Empresa Social del Estado: Pagina 11 de 22; INSTRUMENTO INSTITUCIONAL DE | Cédigo: S&S PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS |CMC-DO-002 Hospital Simén Bolivar GESTION DE CALIDAD Y MEJORA | Versién: 0 CONTINUA MAPA DE PROCESOS Hospital Simén Bolivar Ill Nivel E.5.E. El Hospital cuenta con 20 procesos caracterizados divididos en: MACROPROCESO ESTRATEGICO: > Gerencia y Direccionamiento Estratégico. > Gestién de Calidad y Mejora Continua > Gestién Comercial. > Gestién de Docencia e Investigacion. Macroproceso Misional Urgencias Hospitalizacion Proceso de Servicios Quirdrgicos y Sala de Partos Consulta Externa Apoyo Diagnéstico y Terapéutico Gestion al Usuario y su Familia Servicio Farmacéutico Rehabilitacion y Discapacidad vvVVYYYY Pagina 12 de 22. INSTRUMENTO INSTITUGIONAL DE | Cédigo: S&S PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS | CMC-D0-002 men Bolver | GESTION DE CALIDAD Y MEJORA | Versién: 0 oo CONTINUA Macroproceso Apoyo: > Sistemas de Informacién y Comunicaciones. > Ambiente fisico y Tecnolégico. Gestion Financiera, Gestién del Talento Humano. > Gestién de Suministros, > Gestién Juridica. Macroproceso de Control y Evaluacién: » Gestién Disciplinaria. > Evaluacién Independiente de Gestion. vy 7.2 CARACTERIZACION DE LOS PROCESOS La caracterizacion permite la Identificacion de elementos esenciales necesarios para llevar a cabo el proceso y la definicion de las principales caracteristicas del proceso facilitando su entendimiento, gestién y el control de sus interrelaciones como parte de un sistema. Al caracterizar el proceso, el lider, clientes, proveedores y el personal que Participa de la realizaci6n de las actividades, adquieren una vision integral, entienden Para qué sirve lo que individualmente hace cada uno. GERENCIA Y DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO GDE-TA-001 GESTION DE CALIDAD Y MEJORA CONTINUA CMC-TA-001 GESTION COMERCIAL GCL-TA-001 DOSCENCIA E INVESTIGACION DELTA-O01 REHABILITACION Y DISCAPACIDAD RHD-TA-001 GESTION AL USUARIO Y SU FAMILIA GUF-TA-001 ‘SERVICIOS QUIRURGICOS Y SALAS DE PARTO ‘SQP-TA.001 URGENCIAS URG-TA.001 HOSPITALIZACION HSP-TA-OO1 ‘SERVICIO FARMACEUTICO ‘SFO-TA-O01 /APOYO DIAGNOSTICO Y TERAPEUTICO ADT-TA-001 CONSULTA EXTERNA (CEXTA-001 Pagina 13 de 22INSTRUMENTO INSTITUCIONAL DE | Cédigo: SS PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS |CMC-DO-002 j GESTION DE CALIDAD Y MEJORA | Versién: 0 CONTINUA | SISTEMAS DE INFORMACION Y COMUNICACION SIC-TA-00T GESTION DEL TALENTO HUMANO- GTHTA001 ‘AMBIENTE FISIGO ¥ TEGNOLOGICO ‘AFT-TA-001 GESTION FINANGIERA - GFATAOO1 GESTION DE SUMINISTRO. GDS-TA-001 GESTION JURIDICA - GIA-TA-001 GESTION DISCIPLINARIA (GDATAO0t LEVALUACION INDEPENDIENTE DE GESTION _ EIG-TA.001 Una caracterizacién incluye: Encabezado: Extremo izquierdo: Identificacién de la entidad, logo y nombre ‘Superior central: Nombre correcto de la caracterizacion Inferior central: Nombre del Proceso al que pertenece Extremo derecho: Siglas del proceso, iniciales para identificar la caracterizacién son (TA), consecutivo de las tablas que tenga el servicio; la version se inicia con 0 y a medida que se realizan modificaciones se cambia. En caso de ser una caracterizacién de un subproceso lleva el cddigo correspondiente al mismo. Objetivo: Describe de forma concisa lo que el proceso debe lograr. Es el propésito del proceso. Debe responder a la pregunta Para qué existe el proceso? Es importante asegurar que se encuentra alineado con la Misién y los planes estratégicos de la entidad, asi como de garantizar una coherencia con el resto de los procesos. Tipologia: Determina a qué tipologia corresponde el proceso (Gerencial 0 estratégico, misional, apoyo, control o evaluacién) Objetivo estratégico asociado: Se asocia el proceso al objetivo estratégico, de la entidad a la cual corresponde, los cuales son: Lograr la efectividad del modelo de prestacién de servicios de salud, implementando acciones seguras con mayores beneficios y menores riesgos para los usuarios del HSB. Salisfacer las necesidades y expectativas en salud del usuario y su familia con calidad y calidez, promoviendo su corresponsabilidad. - Pagina 14 de 22INSTRUMENTO INSTITUCIONAL DE Cédigi SS PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS cMc-D0-002 Simén Bolivar “pti oS GESTION DE CALIDAD Y MEJORA CONTINUA Versién: 0 + Lograr el equilibrio presupuestal y la sostenibilidad financiera, fortaleciendo la gestion administrativa, financiera y comercial. * Cumplir altos estandares de calidad en la gestién institucional proyectados a la excelencia en nuestros procesos. * Desarrollar las competencias del talento humano, fortaleciendo la cultura organizacional del HSB. Estandar de acreditacion asociado: Nombre del grupo de estandares del Sistema Unico de Acreditacién (SUA) articulado. Responsable y/o lider del proceso: Define el lider responsable de garantizar la adecuada gestion del proceso y la obtencién de los objetivos propuestos. Se encarga de velar por el cumplimiento de todos los requisitos del mismo, asegurar que el proceso esté debidamente documentado, realizar seguimiento de los indicadores del proceso, verificando su eficacia, eficiencia y el logro del objetivo de dicho proceso. Procedimientos: Se listan los Procedimientos y su responsable que hacen parte del proceso correspondiente. Alcance: Delimita el cubrimiento del proceso (actividades que marcan el inicio y fin del proceso), donde, a qué o cuando se aplica el proceso, a que servicios aplica o cubre No es necesario hacer una descripcién exhaustiva de alcance Descripcién del Proceso: Se escrive de manera breve y precisa en qué consiste el proceso; es importante tener como referente que este campo pretende que se dé respuesta a la pregunta zqué se hace en el proceso? Por ejemplo, para el proceso de contratacién, su descripcion puede expresarse como: proceso en él cual se adelantan las diferentes etapas contractuales (precontractual, contractual, poscontractual) a fin de adquirir los bienes y servicios re- queridos por la entidad para su normal funcionamiento; inicia con la elaboracién de términos de referencia y culmina una vez liquidado el contrato suscrito. Interrelacion de proceso: Proveedor: Frente a cada entrada o insumo se identifica el nombre de quien lo entrega, teniendo en cuenta que puede ser un agente interno (Area, proceso) o externo a la Institucién Entradas: Se consignan los elementos que esperan ser transformados como resultado de la operacién del proceso, los cuales pueden corresponder a documentos, a registro: Pagina 15 de 22INSTRUMENTO INSTITUCIONAL DE | Cédigo: SS PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS | CMC-DO-002 Simén Bolivar GESTION DE CALIDAD Y MEJORA | Versién: 0 CONTINUA © a listados, recursos, necesidades, materiales, insumos por ejemplo, y pueden ser tangibles 0 intangibles, Actividad: Todas las acciones que se requieren para alcanzar el objetivo del proceso en orden secuencial. Deben cumplir el ciclo PHVA. = Planear: Qué actividades planeo del proceso (Cronogramas, revisiones, Programacién de turnos, etc). - Hacer: Descripcién de las actividades necesarias para el desarrollo del proceso, incluyen todos los subprocesos relacionados. - Verificar y actuar: Qué puntos de control establezco para verificar la correcta ejecucién del proceso. Resultado: Servicios, productos, datos, informes y documentos que componen el resultado que recibe el cliente. Determina por cada actividad cual es el producto y/o servicio (intermedio o final) que se produce. Cliente: Destinatario del producto 0 servicio generado por el proceso. Pueden ser Internos (personas 0 grupos de la Institucién que utilizan los resultados como entrada de otfo proceso) o Externos (personas 0 grupos ajenos a la organizacién que utilizan los resultados del proceso). Responsable: Define la Dependencia, cargo, o area/servicio cuya responsabilidad esta la obtencién del producto esperado de la actividad. Recursos: Se identifican los diferentes tipos de recursos (humanos, técnicos, infraestructura, financieros, etc) requeridos para la consecucién del objetivo propuesto por el proceso. Requisitos Por Cumplir: Es una descripcién de forma enunciada de la normativa legal base para la gestién del proceso. El proceso debe contemplar las disposiciones de caracter legal asociadas a su ejecucién y que estan reflejadas en las leyes, tratados, decretos, acuerdos y otros actos administrativos. Indicadores: Se determinan los indicadores del proceso, como una expresién cuantitativa del comportamiento de las variables y atributos del resultado del proceso, teniendo en cuenta que estos permiten calcular el logro de los objetivos propuestos. Se consigna la formula que se va a aplicar, su periodicidad de calculo, los rangos maximos - Pagina 16 de 22— ] INSTRUMENTO INSTITUCIONAL DE | Cédigo: & PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS |CMC-DO-002 Simén Bolivar tones | GESTION DE CALIDAD Y MEJORA | Version: 0 CONTINUA | y minimos permitidos para su gestién y la fuente de datos que permiten obtener la informacion Principals Riesgos: Se relacionan los principales riesgos que se han identificado para el proceso, de acuerdo con la metodologia utilizada por la entidad. Puntos de control asociados al proceso: Frente a cada riesgo, se consignan aqui los Mmecanismos o acciones que han sido desarrollados para controlarlo. Tenga en cuenta que estos pueden corresponder a documentos, a personas, 0 a registros, entre otros. Documentos: Lista de documentos que tienen relacién directa con este proceso. Ej: procedimientos, instructivos, guias, entre otros. Estos documentos permiten evidenciar la conformidad del proceso. Se deben listar los documentos internos y externos que incurran en el desarrollo del proceso. Registros: Documento que presenta resultados obtenidos o proporciona evidencia de actividades desempefiadas. Generalmente es un formato diligenciado. Elaboré: Firma, nombre completo y cargo del lider del proceso, coordinador de Servicio, jefe de oficina o funcionario designado encargado de elaborar el documento. Revis6: Grupo Funcional de Calidad Aprobé: Gerente. 7.3 PROCEDIMIENTOS Cada uno de los procesos contiene los procedimientos los cuales describen en forma clara e inconfundible los pasos para iniciar, desarrollar y concluir una serie de actividades secuencialmente establecidas en un proceso que da como resultado final un producto o un servicio. P- Pagina 17 de 22Pagina 18 de 22 INSTRUMENTO INSTITUCIONAL DE | Cédigo: ee PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS |CMC-DO-002 Hospital vest bie Simon Bolivar i iaiese GESTION DE CALIDAD Y MEJORA |Versién: 0 CONTINUA GDE-PR-001 GERENCIA Y Planificacion y evaluacion institucional GDE-PR-002 DIRECCIONAMIENTO | Eaboracion y presentacion de Infomes estadisicos | GDE-PR-003 Eaboreciénypreseniacien de Inlormes esadsteos, Ge pr.o04 Elaboracién y control de documentos CMC-PR-001 Control del Producto y Servicio No conforme: (CMC-PR-002 GESTION DE CALIDAD | Plan de mejoramiento institucional (CMC-PR-003, Y MEJORA CONTINUA | Seguimiento y Moniloreo de Procesos CMC-PR-004 ‘Auditoria Medica (CMC-PR-005 Gestion de seguridad de paciente (CMC-PR-006 ‘Gestion Comercial y Contratacion de ventas de GESTION ComeRCIAL | Gestion Comercial GCL-PR-001 Gestion de Investigacion DELPR-00 ‘tena yslgneeon de cups para psn SEEARAGE fate ‘Suscripcion de convenios Docencia de Servicios DEI-PR-003 Desarrollo de la Practica Formativa DEL-PR-004 ‘Seguimiento a la inversién de contraprestacion de 105 | GE pr.oog Cconvenios asistenciales Reeeercibad.’ _ [Alencién Integral de Rehabiltacion y Discapacidad RHD-PR-001 Gestién de la Oficina de Atencién al Usuario GUE-PR-001 GESTIONAL USUARIO | Gestién dea oficina de Paricipacién Social GUF-PR-002 Defensoria del Ciudedano ‘GUE-PR-003 ‘Atencion integral irugi ‘SQP-PR-001 SERVICIOS Anat nieral on Seles de Orie SOP-PR.00T Roneatosy jencién de anestesiologia. PR Shas DEPReTO _ [Atencién integral en Sale de partos ‘SQP-PR-003 ‘Atencion Servicio de Esterilizacion. ‘SQP-PR-004 ‘Atencién de Urgencia URG-PR-00% URGENCIAS ‘Cadena de Custodia URG-PR-002 ‘Atencién Pre hospitelarie (APH ) ‘APH-PR-001 HOSPITALIZAGION | Atencién en Servicios Hospitalarios HSP-PR-O01 ‘Gestién Administrativo del Servicio Farmacdutico ‘SFO-PR-001 Seed Gestion Clinica del Servicio Farmacéutico | 'SFO-PR-003 ‘Gestién de Seguridad del Servicio Farmacéutico. | __SFO-PR-004 ‘eeneién ambulatory en Hospaizectn pore AUTRE APOYO DIAGNOSTICO | alencion en el servicio de patoiogia ‘ADT-PR-002 ‘Atencién en el servicio de laboratorio clnico ADT-PR-003 Servicio de transfusion (hospitalaria) ‘ADT-PR-004INSTRUMENTO INSTITUCIONAL DE | Cédigo: G3 PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS |CMC-DO-002 | & incidentes ambientales Simon Belar | GESTION DE CALIDAD Y MEJORA | Versién: 0 oo CONTINUA Manejo de componentes Sanguineos ADT-PR-O5 Atenci6n en erapia respiratoria ADT-PR-006 L [Atencion en el servicio de imagenologla ‘ADT-PR-O07 ‘Atoncion integral de servicios ambuiatorios (CEX-PR-001 CONSULTA EXTERNA Tatencion en Promociin y Pravenciin CEX-PR-003 SISTEMAS DE “Administracion de la Teenologia de la Informacion SIC-PR-001 INFORMACION Y | Agministcion de informacion SIG-PR-002 COMUNICACION Administracién de la Comunicacién Interna y Extema | SIC-PR-003 Gestidn documental | GTH-PR-007 ‘Gestion por competencias GTH-PR-002 GESTONSE, [Geaienbeceamost eters ‘Seleccién de Personal ‘GTH-PR-004 Gestion seguridad y salud ocupacional (GTH-PR-005 (Gestién de Mantenimiento AFT-MT-PR-OOT Gestion de ingenieria Biomédica AFT-BL-PR.O01 Mantenimiento de Vehiculos ‘AFT-BI-PR-002 Gestion de la Informacion AFT-GLPR-OOt Gestibn de Servicios Generales ‘AFT-SG-PR-OOT ‘Administraci6n de Bienes Devolitvs. ‘ABT-AF-PR-004 AMBIENTE Fisico y _ [Identifeacion, monitoreo y audtoria ambiental AFT-GA-PR-0O1 TECNOLOGIGD “Trabajo seguro para reparaciones locativas AFT-GA-PR-002 Identiicacin de aspectos, mpactos, acidenies® | arr ca pp ona Organizacion y Trasferencia AFT-GD-PR-001 Consulta y Préstamo interno de Documentos AFT-GD-PR-002 Aplicacion y Actualizacién de las Tablas de Retencion Documental AFT-GD-PR-003, ‘Seguridad en Salud Industrial AFT-GD-PR-O04 GESTION FINANCIERA, Recaudo de caja principal (GFA-TE-PR-O01 ‘Cancelacién de Cuentas por pagar (GFA-TE-PR-002 ‘Anulacien de cheques (GFA-TE-PR-003 Recibo de Caja Manual GFA-TE-PR.004 Interface GFA-TE-PR-005 Pago de auloliquidaciones de aportes sociales ‘GFA-TE-PR-008 Pago nomina planta y prestacién de servicios (GFA-TE-PR-007 Informes entes de control Contraloria de Bogota (GFA-TE-PR-008 Conciliacién Bancaria (GFA-TE-PR-008 ‘Generacion de boletines de movimiantos de fondos iatios GFA-TE-PR-010 [Admisién de Pacientes: GFAAD-PR001 ‘Autorizacion de servicios de salud GFA-AD-PR-002, Censo de pacientes cambio de pagador GFA-AD-PR-003 Pagina 19 de 22INSTRUMENTO INSTITUCIONAL DE | Cédigo: PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS | CMC-DO-002 Simon Bolivar | GESTION DE CALIDAD Y MEJORA | Ver CONTINUA Cotizacién cirugia paciente ambulatorio. GFAAD-PR-004 Remision y Contraremision de pacientes GFA-AD-PR-005 Facluracién de Urgencias y Sala de Partos GF: 007 | Facturacién Hospitalizacin y Cirugia Ambulatoria | GFA-FA.PR-002 Medicamentos No POS GFAFA-PR-003 Reirieg'o e dinero por mayer valor aged PTET Gr APR. O04 Radicacién de cuentas GFA-CA-PR-001 ‘Gestién pagares GFA.CA-PR.002 Recaudo de carlera GFA-CA-PR-003 Costos (GFA-CO-PR-O01 Contestacion de devolucién Inicial GFA-AC-PR-001 Contestacion de GiosaInicial GFA-AC-PR002 Coneiiaciones GFA-AC-PR-003, Ejecucion presupuesial ‘GFA-PO-PR-001 Ejecucién del Ingreso (GFA-PO-PR.002 Ejecucién del Gasto | GFA-PO-PR-003 Causacién y revision de cuentas por pagar GEA.GP-PR-OO1 Conciiacion entre areas GFA-CP-PR-002 Coneiliacion Bancaria GFA.CP-PR.003 Expedicion de Cerificados GFA.CP-PR-004 Registro Contable "GFA.CP-PR-005 cesTONDe ‘Adquisicion de bienes y servicios GDS-PR-001 Respuesta a lulelas GAP ‘Tramite de conciliaci6n ‘GJA-PR-002 GESTION JURIDICA | Procedimientos judiciles (GJA-PR-003 Derecho de peticion GJA-PR-004 ‘Conceptos jurcicos GJA-PR-005 GESTION Resolucién y desarrollo del di | epa-pr-o01 SESTON aia n y desarrollo del proceso disciplinario A. EVALUACION INDEPENDIENTE DE _ | Evaluacién Independiente de Gestion EIG-PR-001 GESTION NOTA: Se esta realizando el Cambio del sistema con el Nuevo mapa de procesos aprobado en Octubre de 2015. El cuerpo del procedimiento describe: Objetivo del procedimient: dicho documento. Describe el propésito u objetivo para el cual fue disefiado Pagina 20 de 22INSTRUMENTO INSTITUCIONAL DE | Cédigo: & PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS | CMC-DO-002 | svat ; 7 vont GESTION DE CALIDAD Y MEJORA | Versién: 0 | ___ CONTINUA Z Base legal: Las normas macro que cobijan el procedimiento. Vocabulario: Son aquellas palabras 0 conceptos especificos que seran referenciados en la descripcién del procedimiento. Se definen aquellos términos cuya interpretacion pueda presentar dificultades para quien ejecuta el proceso. Puntos de Control: La manera por la cual cada procedimiento tiene sus respectivos Puntos 0 medidas para tener un control de sus actividades. Alcance: Es el campo de aplicacién del procedimiento. Se indica la delimitacién de las actividades cubiertas y descritas en el documento. Procedimientos Relacionados: Hace referencia a los procedimientos y procesos del HSB con los que el procedimiento que se esta elaborando se relaciona, Control de Registros: Se hace una relacién de los registros que resultan de la ejecucién del procedimiento. Los registros son todos los documentos que se generen como prueba de la aplicacién de los procedimientos. Los formatos con los que cuenta el area y hacen parte del procedimiento, se debe colocar el nombre, codigo, el responsable de quien diligencia el formato, la frecuencia de generacién cada cuanto diligencian este formato (diario, semanal, e.t.c) el almacenamiento hace referencia al sitio y area donde se encuentra el formato diligenciado. Con respecto a las casillas de conservacién y disposicién final se dejan en blanco, Descripcién de Actividades: Se enumera la secuencia de las actividades a realizar, tespondiendo al qué debe hacer , quien lo debe hacer, como lo debe hacer, cuando lo debe hacer y el documento generado Identificacion del Riesgo: Con el mapa de riesgos institucional, se colocan los riesgos que cobijen su procedimiento Flujograma: Descripcion grafica del procedimiento Control de Cambios: Se debe actualizar la versién de los documentos que generen cambios significativos (contenido o estructura del documento) y deben ser aprobados nuevamente por el cargo responsable. El historial de las revisiones efectuadas al documento por modificaciones, queda registrado en la matriz de Control de Cambios, la cual se encuentra ubicada al final de los documentos del Sistema de Gestion de 2 Calidad Pagina 21 de 22INSTRUMENTO INSTITUCIONAL DE | Cédigo: GS PROCESOS Y PROCEDIMIENTOS |CMC-DO-002 simon Bolivar . F GESTION DE CALIDAD Y MEJORA | Version: 0 CONTINUA, 7.4 SOCIALIZACION Y DESPLIEGUE La socializacion y despliegue del Instrumento institucional de procesos y procedimientos del Hospital Simén Bolivar lll Nivel ESE se realiza en diferentes estrategias como Ja publicacién en la intranet, la Induccién y Reinduccién del personal en forma general, la induccién espe: ica en puestos de trabajo, capacitaciones. Es obligacion de los lideres de procesos difundir, divulgar y capacitar a su equipo de trabajo, 8. REGISTROS - Formato de Caracterizacion, - Formato de Procedimientos. = Plantillas. 9. ANEXOS - Caracterizaciones - Procedimientos - Plantillas. Pagina 22 de 22 +