PRACTICA PROFESIONALIZANTE I2015

GUA PARA LA ELABORACIN DE LA NOTA DE ENFERMERA

NOTA DE INGRESO

Nombre, Edad, Diagnstico mdico.

Antecedentes clnicos, quirrgicos, familiares.
Medicacin habitual, alergias.
Estado de conciencia. Aspecto general, cmo llega? Con quin viene?
Signos vitales. Sondas y catteres. Herida quirrgica, drenajes.
Necesidades bsicas: oxigenacin, nutricin, eliminacin, piel y tegumentos, sueo y reposo, actividad.
Necesidades psicosociales.
Plan de cuidados, procedimientos que se realizan en el turno, evolucin, novedades.

NOTA DE EVOLUCIN
Estado de conciencia. Aspecto general, como est? Con quin est?
Signos vitales. Sondas y catteres. Herida quirrgica, drenajes.
Necesidades bsicas: oxigenacin, nutricin, eliminacin, piel y tegumentos, sueo y reposo, actividad.
Necesidades psicosociales.
Plan de cuidados, procedimientos que se realizan en el turno, evolucin, novedades.
El registro de los cuidados de enfermera debe ser pertinente y conciso, debe reflejar las necesidades,
problemas, capacidades y limitaciones del paciente.
El registro ser objetivo y completo, debiendo registrar con exactitud el estado del paciente y lo que le ha
pasado, mencionando los hechos como los observa y nunca haciendo conjeturas.
SUGERENCIAS:

Completar los datos de la valoracin tan pronto como sea posible. La tardanza en anotar los datos puede
llevar a omisiones y errores. Usar libreta de bolsillo para anotar los datos ms importantes, no fiarse de
la memoria y transcribirlos a la historia en cuanto sea posible.
Usar tinta (pluma, bolgrafo, rotulador, etc.) y escribir con letra clara, se recomienda de imprenta, las
notas deben ser tiles para los dems. Las anotaciones descuidadas o ilegibles pueden interpretarsecomo
indicios de cuidados negligentes.
Usar slo las abreviaturas que estn consensuadas y que no puedan inducir a error. Ej.: I.R. puede ser
interpretado como insuficiencia renal o insuficiencia respiratoria.

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No borrar, no usar lquido corrector, ni emborronar lo escrito de forma que sea ilegible. Si se comete un
error corregirlo sin tapar las palabras originales, trazar una lnea tachando las palabras, ponerlo entre
parntesis y escribir error y poner las iniciales. No alterar nunca un registro, se considera mala
prctica profesional.
No dejar lneas en blanco ni escribir entre lneas. Trazar una raya en los espacios en blanco y si hay que
anotar algo que se ha olvidado hacerlo en el momento en que se recuerde anteponiendo la frase
anotacin tarda, seguida del da y la hora en que se realiza.
Anotar de forma objetiva, sin emitir juicios de valor. Escribir los datos subjetivos usando citas directas,
lo que refiere el usuario entre comillas.
Evitar los trminos con una connotacin negativa. Por ejemplo: borracho, desagradable.
Ser breve. Anotar los hechos y especificar sobre el problema en cuestin.
o Correcto: disminucin de los ruidos respiratorios en la base izquierda. Se queja de dolor
punzante en la base izquierda al inspirar. Respiraciones 32, Pulso 110, P.A. 130/90 mmHg.
o Incorrecto: Parece tener problemas para respirar. Tambin se queja de dolor torcico.
Si obtiene una informacin de las personas significativas, escribir el nombre y la relacin de esa persona
con el paciente. Ej.: La esposa dice que es alrgico a la morfina.
Si hace una afirmacin, acompaarla de la evidencia. Ej.: parece deprimido. Contesta con monoslabos,
tiene la mirada baja y dice que no tiene ganas de hablar con nadie.
Anotar las acciones ms relevantes.
Escribir cualquier accin emprendida.
Centrarse en los problemas o acontecimientos significativos en el da de hoy, no registre lo habitual en
ese usuario.
Ceirse a los hechos. Evitar juicios de valor.Emitir un juicio negativo sobre un paciente puede
predisponer a modificar la actitud del resto del personal.
Ser especfica, no usar trminos vagos.
o Correcto: el apsito abdominal tiene una mancha de 15 cm. de dimetro de color rojo rosado
intenso.
o Incorrecto: se nota una cantidad moderada de drenaje en el apsito abdominal.
Anotar los fallos o negativas a seguir el tratamiento prescrito as como las acciones emprendidas.
Precisin. Describir la secuencia temporal de los acontecimientos respondiendo a las preguntas qu
sucedi?, cundo?, cmo?, dnde?.
Firmar correctamente, usando la inicial de su nombre, su apellido y las credenciales despus de cada
entrada.
Eliminar registros repetitivos y narrativos.
Usar una regla mnemotcnica para organizar los registros.
o VIRA, valoracin, intervencin, respuesta, accin.
o DAR, datos, accin, respuesta.
o DIE, datos, intervencin, evaluacin.
o PIE, problemas, intervencin, evaluacin.
o Otros.....
PASE DE GUARDIA: proporcionar informacin exacta, objetiva y organizada, analizando lo que se
dice y cmo se dice, lo cual marcar una gran diferencia en la calidad de los cuidados del paciente.
Nombre del paciente, cama, diagnstico mdico, novedades en la evolucin del paciente.

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