PROVINSI KALIMANTAN TENGAH

SURAT PERJANJIAN TUGAS BELAJAR

NOMOR : 890/

/BID.I /BKD/XI/2015

BUPATI SERUYAN,
Pada
hari
ini
...................
tanggal
......................................
bulan
...........................tahun ......................................................................... kami yang
bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama
NIP
Pangkat/golongan ruang
Jabatan
Instansi

:
:
:
:
:

SUDARSONO, SH
BUPATI SERUYAN
Pemerintah Kabupaten Seruyan

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten Seruyan,
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
2. Nama
NIP
Pangkat/golongan ruang
Unit Kerja
Instansi

:
:
:
:
:

ANWARI, A.Md.Kep
19870202 201001 1 002
Pengatur Tk.I / (II/d)
RSUD Kuala Pembuang
Pemerintah Kabupaten Seruyan

Berdasarkan Keputusan Bupati Seruyan Nomor : 890/

/BID.I/BKD/XI/2015
tanggal
Nopember 2015 ditetapkan untuk diberikan Tugas Belajar pada Program
Pendidikan Keperawatan Anastesi di Poltekes Kemenkes Yogyakarta di Yogyakarta,
selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan Ikatan Perjanjian Tugas
Belajar sebagai berikut :
Pasal 1

PIHAK KEDUA menyatakan :

(1) Dapat mempertanggungjawabkan penggunaan dana beasiswa pendidikan tugas
belajar yang diberikan oleh PIHAK PERTAMA.
(2) Menghindari segala perbuatan tercela yang dapat menurunkan harkat dan martabat
sebagai Pegawai Negeri Sipil Tugas Belajar Utusan Pemerintah Kabupaten Seruyan.
(3) Mengikuti program studi sesuai dengan ketentuan dan keputusan yang ditetapkan
Poltekkes Kemenkes Yogyakarta.
(4) Membuat Laporan Kemajuan Belajar (LKB) dan Laporan proses perkuliahan setiap
akhir semester kepada PIHAK PERTAMA.
(5) Setelah menyelesaikan pendidikan, wajib kembali mengabdi di Kabupaten Seruyan
selama 2 (dua) kali masa Tugas Belajar.
Pasal 2

PIHAK PERTAMA menetapkan jangka waktu pemberian tugas belajar kepada PIHAK
KEDUA selama 3 (tiga) tahun terhitung mulai tanggal ..... Nopember 2015 dan jika
melewati tanggal ..... Nopember 2018 Pegawai Negeri Sipil Tugas Belajar belum dapat
menyelesaikan studinya dengan alasan yang bisa dipertanggungjawabkan, masa tugas
belajar dapat diperpanjang kembali yang ditetapkan dengan Keputusan Bupati Seruyan
dan jangka waktu maksimal 1 (satu) tahun. Dan apabila dalam perpanjangan masa
tugas belajar tersebut masih belum menyelesaikannya, maka dapat diberikan
perpanjangan kembali paling lama 1 (satu) tahun dengan perubahan status menjadi Izin
Belajar serta dapat meninggalkan tugasnya sebagaimana berlaku bagi Tugas Belajar.
Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia memberikan beasiswa pendidikan yang diperlukan untuk
tugas belajar ini berdasarkan Standar Biaya Umum (SBU) Pemerintah Kabupaten
Seruyan.
Pasal 4
(1) PIHAK PERTAMA/Bupati Seruyan akan mencabut pemberian tugas belajar dari PIHAK
KEDUA dalam hal :
a. Dikeluarkan oleh Pimpinan Universitas/Perguruan Tinggi yang bersangkutan;
b. Tidak menyampaikan Laporan Kemajuan Belajar (LKB) berturut-turut selama 2
(dua) semester;
c. Cacat jasmani/rohani yang tidak bisa disembuhkan sehingga tidak mampu
meneruskan Tugas Belajarnya dan tidak mampu bekerja kembali secara aktif pada
Pemerintah Daerah yang dinyatakan dengan Surat Keterangan Dokter Pemerintah;
d. Bekerja pada Instansi lain tanpa persetujuan Bupati Seruyan.
(2) PIHAK PERTAMA/Bupati Seruyan mengakhiri pemberian tugas belajar kepada PIHAK
KEDUA dalam hal :
a. Telah menyelesaikan pendidikan;
b. Berakhirnya batas waktu tugas belajar;
c. Pencabutan tugas belajar sebagaimana diatur dalam ayat (1) tersebut di atas;
d. Meninggal dunia.
Pasal 5
PIHAK KEDUA menyatakan apabila melanggar ketentuan yang diatur dalam pasal 1 dan
pasal 4 ayat (1) huruf a, huruf b dan huruf d surat perjanjian ini bersedia
mengembalikan dana beasiswa pendidikan yang dibayarkan dan menerima hukuman
sesuai peraturan perundangan yang berlaku serta Peraturan Pemerintah Nomor 53
Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.
Demikian Surat Perjanjian Tugas Belajar ini dibuat dalam rangkap 6 (enam),
rangkap pertama dan rangkap kedua ditandatangani di atas kertas bermaterai untuk
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sedangkan rangkap selanjutnya ditandatangani
tanpa bermaterai dan rangkap ke 6 (enam) untuk perguruan tinggi yang bersangkutan
masing-masing berkekuatan hukum sama.

Kuala Pembuang,

Nopember 2015

PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA

Materai
Rp.6000,-

ANWARI, A.Md.Kep
NIP. 19870202 201001 1 002

SUDARSONO, SH

perpanjangan kembali paling lama 1 (satu) tahun dengan perubahan status menjadi Izin
Belajar serta dapat meninggalkan tugasnya sebagaimana berlaku bagi Tugas Belajar.
Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia memberikan beasiswa pendidikan yang diperlukan untuk
tugas belajar ini berdasarkan Standar Biaya Umum (SBU) Pemerintah Kabupaten
Seruyan.
Pasal 4
(1) PIHAK PERTAMA/Bupati Seruyan akan mencabut pemberian tugas belajar dari PIHAK
KEDUA dalam hal :
a. Dikeluarkan oleh Pimpinan Universitas/Perguruan Tinggi yang bersangkutan;
b. Tidak menyampaikan Laporan Kemajuan Belajar (LKB) berturut-turut selama 2
(dua) semester;
c. Cacat jasmani/rohani yang tidak bisa disembuhkan sehingga tidak mampu
meneruskan Tugas Belajarnya dan tidak mampu bekerja kembali secara aktif pada
Pemerintah Daerah yang dinyatakan dengan Surat Keterangan Dokter Pemerintah;
d. Bekerja pada Instansi lain tanpa persetujuan Bupati Seruyan.
(2) PIHAK PERTAMA/Bupati Seruyan mengakhiri pemberian tugas belajar kepada PIHAK
KEDUA dalam hal :
a. Telah menyelesaikan pendidikan;
b. Berakhirnya batas waktu tugas belajar;
c. Pencabutan tugas belajar sebagaimana diatur dalam ayat (1) tersebut di atas;
d. Meninggal dunia.
Pasal 5
PIHAK KEDUA menyatakan apabila melanggar ketentuan yang diatur dalam pasal 1 dan
pasal 4 ayat (1) huruf a, huruf b dan huruf d surat perjanjian ini bersedia
mengembalikan dana beasiswa pendidikan yang dibayarkan dan menerima hukuman
sesuai peraturan perundangan yang berlaku serta Peraturan Pemerintah Nomor 53
Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.
Demikian Surat Perjanjian Tugas Belajar ini dibuat dalam rangkap 6 (enam),
rangkap pertama dan rangkap kedua ditandatangani di atas kertas bermaterai untuk

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sedangkan rangkap selanjutnya ditandatangani

tanpa bermaterai dan rangkap ke 6 (enam) untuk perguruan tinggi yang bersangkutan
masing-masing berkekuatan hukum sama.

Kuala Pembuang,
PIHAK KEDUA

Nopember 2015

PIHAK PERTAMA

Materai
Rp.6000,-

ANWARI, A.Md.Kep
NIP. 19870202 201001 1 002

SUDARSONO, SH

perpanjangan kembali paling lama 1 (satu) tahun dengan perubahan status menjadi Izin
Belajar serta dapat meninggalkan tugasnya sebagaimana berlaku bagi Tugas Belajar.
Pasal 3
PIHAK PERTAMA bersedia memberikan beasiswa pendidikan yang diperlukan untuk
tugas belajar ini berdasarkan Standar Biaya Umum (SBU) Pemerintah Kabupaten
Seruyan.
Pasal 4
(1) PIHAK PERTAMA/Bupati Seruyan akan mencabut pemberian tugas belajar dari PIHAK
KEDUA dalam hal :
a. Dikeluarkan oleh Pimpinan Universitas/Perguruan Tinggi yang bersangkutan;
b. Tidak menyampaikan Laporan Kemajuan Belajar (LKB) berturut-turut selama 2
(dua) semester;
c. Cacat jasmani/rohani yang tidak bisa disembuhkan sehingga tidak mampu
meneruskan Tugas Belajarnya dan tidak mampu bekerja kembali secara aktif pada
Pemerintah Daerah yang dinyatakan dengan Surat Keterangan Dokter Pemerintah;
d. Bekerja pada Instansi lain tanpa persetujuan Bupati Seruyan.
(2) PIHAK PERTAMA/Bupati Seruyan mengakhiri pemberian tugas belajar kepada PIHAK
KEDUA dalam hal :
a. Telah menyelesaikan pendidikan;
b. Berakhirnya batas waktu tugas belajar;
c. Pencabutan tugas belajar sebagaimana diatur dalam ayat (1) tersebut di atas;
d. Meninggal dunia.
Pasal 5

PIHAK KEDUA menyatakan apabila melanggar ketentuan yang diatur dalam pasal 1 dan
pasal 4 ayat (1) huruf a, huruf b dan huruf d surat perjanjian ini bersedia
mengembalikan dana beasiswa pendidikan yang dibayarkan dan menerima hukuman
sesuai peraturan perundangan yang berlaku serta Peraturan Pemerintah Nomor 53
Tahun 2010 tentang Disiplin Pegawai Negeri Sipil.
Demikian Surat Perjanjian Tugas Belajar ini dibuat dalam rangkap 6 (enam),
rangkap pertama dan rangkap kedua ditandatangani di atas kertas bermaterai untuk
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA sedangkan rangkap selanjutnya ditandatangani
tanpa bermaterai dan rangkap ke 6 (enam) untuk perguruan tinggi yang bersangkutan
masing-masing berkekuatan hukum sama.

Kuala Pembuang,
PIHAK KEDUA

ANWARI, A.Md.Kep
NIP. 19870202 201001 1 002

Nopember 2015

PIHAK PERTAMA

SUDARSONO, SH