Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
PENDAHULUAN
Menurut American Diabetic Association (ADA), Medical Nutrition Therapy (MNT)
adalah komponen pelengkap manajemen diabetes dan diabetes self- management training
(DSMT). MNT diperlihatkan melalui studi- studi dan penelitian klinis dapat menurunkan
A1C sekitar 1% pada DM tipe 1 dan 1-2 % pada DM tipe 2. 1
Tujuan MNT dalam manajemen diabetes adalah untuk:
1. Mencapai dan mempertahankan:
a. KGD dalam batas normal atau mendekati normal
b. Lipid dan lipoprotein profil untuk menurunkan resiko penyakit vaskuler
c. Tekanan darah dalam batas normal atau mendekati normal
2. Mencegah atau memperlambat menculnya komplikasi kronis diabetes dengan
modifikasi asupan nutrisi dan gaya hidup.
3. Memusatkan pada kebutuhan nutrisi individu, dengan menghitung pilihan makanan
menurut individu dan kebudayaan, serta kemauan untuk menukar jenis makanan.
4. Kemauan untuk membatasi pilihan makanan disaat dibutuhkan. 1
Pada umumnya komponen- komponen MNT yang optimal sama untuk DM tipe 1 dan
DM tipe 2 yang terdiri dari buah-buahan, sayur- sayuran, makanan berserat dan rendah
lemak. 1
Beberapa factor yang berpengaruh terhadap kontrol gula darah pada pasien diabetes:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
PERENCANAAN MAKAN
Menjelaskan tentang kalori yang terkandung dalam 3 makronutrien yaitu karbohidrat,
protein dan lemak. Kemudian menjelaskan tentang makanan- makan yang dibuat dengan
kombinasi ketiga makronurien. 1
Beberapa konsep yang harus dijelaskan:
1. Apakah karbohidrat merupakan contributor utama dalam menigkatkan glukosa darah
setelah makan. Fokus karbohirat counting adalah menghitung jumlah nutrisi
(karbohidrat) yang paling besar peranannya dalam meningkatkan glukosa darah.
2. Jumlah ekuivalen karbohidrat dari variasi kandungan karbohidrat dalam makanan,
dalam meningkatkan glukosa darah.
3. Jumlah dan kualitas makan berpengaruh terhadap peningkatan dan penurunan gula
darah
4. Untuk mempertahankan kontrol glukosa darah ketika mengikuti healthy meal plan.
Penting untuk mengkonsumsi sumber karbohidrat yang sehat dalam jumlah yang
sesuai per hari
5. Ketika makanan banyak mengandung protein (daging, ikan, dsb), dan lemak dalam
jumlah yang sesuai, peningkatan glukosa darah minimal. 1
Makanan- makanan yang mengandung karbohidrat
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Daging, seafood,unggas
Telur
Keju
Minyak
Kacang- kacangan. 1
Sumber karbohidrat yang paling sehat untuk dimakan adalah padi, buah, sayur, susu
rendah lemak dan yogurt. Makanan- makanan yang mengandung karbohidrat adalah sumber
energi dan mengandung beberapa vitamin esensial dan mineral. Juga padi, buah, sayur dan
sayuran yang mengandung tepung merupakan sumber utama serat. 1
Sumber karbohidrat yang kurang sehat:
1.
2.
3.
4.
5.
3.
4.
5.
6.
e. Bahan makanan yang perlu dibatasi adalah yang banyak mengandung lemak jenuh
dan lemak trans.
Protein
a. Komposisi protein = 10- 20% kalori harian total
b. Sumber protein yang dianjurkan: ikan, daging tanpa lemak, ayam tanpa kulit,
produk susu rendah lemak, kacang-kacangan, tahu, tempe.
c. Pada pasien nefropathi diabetic:
- Asupan protein dibatasi menjadi 0,8g/kg BB perhari atau 10% dari kebutuhan
kalori total
Natrium
a. Asupan natrium yang dianjurkan bagi penyandang diabetes tidak > 3000 mg atau
sama dengan 6-7 g(1 sendok teh) garam dapur (seperti anjuran untuk masyarakat
umum)
b. Bagi mereka yang hipertensi, pembatasan natrium <2400 mg garam dapur.
c. Sumber natrium: garam dapur, vetsin, soda, dan bahan pengawet seperti natrium
benzoate dan natrium nitrit.
Serat
a. Diabetisi dianjurkan mengonsumsi cukup serat dari kacang-kacangan , buah dan
sayuran serta sumber karbohidrat yang tinggi serat dan zat lain yang baik untuk
kesehatan.
b. Konsumsi serat 25 g/ 1000 kcal/ hari
Pemanis alternative
a. Pemanis alternative dikelompokkan menjadi pemanis bernutrisi (glukosa alcohol
dan fruktosa) dan pemanis tak bernutrisi (sukralosa, asesulfam, neotame)
b. Glukosa alkohol meliputi isomalt, lactitol, maltitol, mannitol, sorbitol dan xylitol.
c. Penggunaan fruktosa sebagai pemanis alternatiftidak dianjurkan pada diabetisi
karena efek samping pada lemak darah.
d. Pemanis alternative tak bernutrisi aman digunakan sepanjang tidak melebihi batas
aman (Acceptance Daily Intake/ ADI). 5
Tinggi badan
Berat badan
Kabiasaan makan dan jadwal makan
Aktivitas fisik
Konrol gula darah
Kadar lipid darah. 1
Tabel 1: guideline kebutuhan karbohidrat harian, yaitu 50% kalori sebagai karbohidrat, 20%
protein dan 30% lemak. dikutip dari 1
Profil
fisik, Perempuan
aktivitas dan (pendek dan
nutrisi
atau
tua)
ingin
menurunkan
BB dan atau
tidak aktif.
Perempuan
(pendek, tua dan
atau tidak aktif)
yang
ingin
mempertahankan
BB
atau
perempuan yang
lebih
gemuk
yang
ingin
menurunkan BB
Perempuan
(tinggi sedang
sampai tinggi)
yang aktif dan
ingin
mempertahankan
BB. Laki- laki
tua dan laki-laki
(pendek sampai
sedang)
yang
ingin
menurunkan BB.
Anak-anak,
remaja
perempuan,
perempuan
gemuk
yang
aktif yang ingin
mempertahankan
BB.
Laki-laki
(tinggi dan aktif
yang
menginginkan
penurunan BB.
Laki-laki
remaja,
perempuan
remaja yang
aktif dan lakilaki
aktif
(sedang
sampai tinggi)
yang
ingin
mempertahan
kan BB
Kalori
1200-1400
Karbohidrat
160
(g)
50%
kalori
Karbohidrat
10
(penyajian/hari,
penyajian= 15g
carb)
1400-1600
180
1600-1900
210
1900-2300
260
2300-2800
305
11
13
16
19
Gambar 1: cara membaca kandungan serat dan glukosa alkohol pada label makanan. dikutip dari 3
Jumlah makan dan snack berdasarkan 2 faktor yaitu: makanan yang biasa dimakan
dan jadwal harian. Makan 3 kali dalam sehari dan snack diantara waktu makan, 3 kali dan
snack sebelum tidur. 1
Catatan bahwa perencanaan makan pada pasien diabetes tidak selalu diikuti dengan
snack. Snack dapat mencegah hipoglikemi pada pasien yang melakukan kontrol gula darah
dengan obat- obatan dan insulin. 1
REGIMEN INSULIN
Insulin basal bolus
Ada beberapa pendekatan terapi insulin, dari satu sampai 2 kali injeksi sehari sampai terapi
insulin intensif yaitu multiple daily injection (MDI) atau continous subcutaneous insulin
infusion (CSII). 1
Insulin basal
Terapi MDI, insulin kerja menengah dan kerja panjang untuk mempertahankan
normoglikemi diurnal antara waktu makan sebaik normoglikemik nocturnal dengan
menurunkan produksi glukosa hati. Insulin basal 50% dari dosis inslin harian total, tetapi
dapat juga antara 45-60%, dan diberikan 1 klai sehari atau dibagi dalam 2 dosis. Insulin kerja
menengah dan kerja panjang dapat menjadi insulin basal. 1
Dengan CSII, digunakan insulin kerja pendek yang digunakan kontinyu dalam dosis
rendah untuk membuat insulin basal. 1
Insulin bolus
Diberikn satu atau 2 kali sehari, insulin kerja pendek (rapid), atau kerja menengah
(mixed) atau kerja panjang. 1
Tabel 2: Insulin basal mencakup insulin kerja menengah dan kerja panjang. dikutip dari 3
PERHITUNGAN ICR
ICR adalah perbandingan jumlah asupan karbohidrat dengan unit insulin untuk
mengontrolnya, biasanya diexpresikan dengan u:c, u sebagai unit insulin, c sebagai gram
karbohidrat. ICR tergantung pada sensitivitas insulin. Umumnya, seseorang yang lebih
sensitive terhadap insulin, 1 unit insulin dapat mengontrol lebih banyak karbohidrat. Juga,
beberapa orang yang resisten insulin pada waktu yang berbeda (hari, bulan)atau aktivitas
yang berbeda dalam satu hari, biasanya membutuhkan lebih dari satu ICR. Contohnya, ICR
seseorang saat makan pagi harus lebih tinggi daripada insulin harian lainnya (lebih banyak
insulin yang dibutuhkan pada aktu makan pagi untuk mengontrol karbohidrat dalam jumah
yang sama sepanjang hari). 1
10
ICR dapat dikalkulasi dengan menggunakan beberapa metode. Metode manapun yang
dipakai dipilih yang paling tepat. Jika memungkinkan setelah menggunakan satu metode,
digunakan juga metode lainnya untuk perbandingan validitas rasio. 1
Jika dosis insulin basal tidak tepat, maka proses untuk menentukan ICR seseorang
akan lama dan hasilnya tidak konsisten. Untuk orang yang menggunakan insulin pump,
paling baik untuk mengevaluasi dan menentukan nilai basal yang benar,sebelum memulai
insulin pump atau menentukan ICR yang tepat. Dosis insulin basal harus benar atau ICR dan
CF tidak akan bekerja. 1
METODE 1: daftar makanan, dosis insulin bolus dan informasi self monitoring blood glucose
(SMBG)
Pasien melakukan SMBG paling tidak 1 minggu, terdiri dari:
1. KGD Puasa, sebelum makan dan 1-2 jam setelah makan
2. Dosis insulin bolus preprandial
3. Jumlah karbohidrat yang dikonsumsi pada saat makan, snack dan waktu lainnya,
seperti untuk terapi hipoglikemi ( menolong pasien untuk makan karbohidrat dalam
jumlah yang sama pada saat makan pagi, siang dan malam dan snack yang dicatat
selama 1 minggu)
4. Olahraga, penyakit, stress, mens dan konsumsi alcohol, mencakup waktu dan factor
factor lainnya yang berhubungan (seperti durasi, insensitas olahraga, pre/ onset/durasi
mens, jumlah alcohol, dan sebagainya). 1
Dengan menggunakan catatan tesebut, tentukan jumlah insulin yang dapat mengontrol
karbohidrat yang dikonsumsi pada setiap makan dengan membagi total gram karbohidrat
dengan unit insulin.hasilnya adalah berapa jumlah karbohidrat yang dapat dikontrol oleh 1
unit insulin, dinyatakan sebagai ICR dari 1 unit ke x gram karbohidrat.
Contoh:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Metode ini adalah yang paling efektif jika pasien mencatat SMBG yang
mengindikasikan konsistensi KGDS sebelum dan sesudah makan dalam batas target. Jika
KGD tidak terkontrol, atau asupan karbohidrat bervariasi, atau bila terlalu banyak factor lain
yang mempengaruhi KGD selama dilakukan pencatatan, maka metode ini tidak akan
menghasilkan ICR yang akurat. 1
11
METODE 3: Menggunakan formula yang berdasarkan pada berat badan dan TDD
Menggunakan berat badan masih merupakan cara lain untuk menentukan suatu ICR.
Menggunakan metode ini , mengalikan berat badan dalam pounds (BW) dengan 2,8 dan
kemudian hasilnya dibagi dengan TDD, memformulasikan 2,8(BW)/ TDD= ICR.
Contoh:
1. BW adalah 168 pounds dan TDD adalah 38 unit
2. 168 x 2,8 = 470,4 : 34 = 13,8 (sekitar 14)
3. ICR adalah 1 unit untuk 14 g karbohidrat. 1
12
PERTIMBANGAN LAINNYA
Memperoleh ICR dengan beberapa metode diatas hanya untuk memulai.
Menggunakan metode yang berbeda dengan parameter yang sama menghasilkan hasil yang
berbeda, jadi banyak klinisi yang menghitung ICR menggunakan rata-rata dari 2 atau 3
metode. Beberapa klinisi memulainya dengan berasumsi ICR dalah 1 : 15 pada sebagian
besar orang dewasa dan 1 : 20 atau 1 : 25 pada sebagian besar anak- anak, anak- anak
cenderung lebih sensitive terhadap insulin. Walaupun, karena kebutuhan insulin dan
sensitivitas seseorang bervariasi berdasarkan umur dan situasional ( lihat table 2), sangat baik
untuk meluangkan sedikit waktu untuk menghitung factor- factor tersebut. 1
Pencatatan detail hasil SMBG, asupan karbohidrat dan dosis insulin memberikan
informasi yang sangat berguna untuk membuat rasio penyesuaian. Beberapa orang
membutuhkan rasio yang berbeda untuk waktu yang berbeda dalam suatu hari, dan wanita
dapat membutuhkan rasio yang berbeda pada siklus menstruasi yang berbeda. Mengingatkan
orang untuk menghitung ulang ICR nya jika:
1. TDD berubah lebih dari 2 unit
2. Perubahan berat badan yang tidak sedikit
3. Perubahan gaya hidup menghasilkan jumlah yang berbeda atau tipe aktivitas fisik,
stress atau perubahan jam tidur. 1
Contoh:
Aturan 1800
1. TDD adalah 34 unit
2. 1800 : 34 = 52,9 9 sekitar 53, tetapi lebih mudah bila dijadikan 55 atau 60)
3. CF adalah 53 (atau 55 atau 60)mg/dl: 1 unit insulin rapid menurunkan glukosa 55
mg/dl
Aturan 1700
1. TDD adalah 34 unit
2. 1700 : 34 = 50
3. CF adalah 50 mg/ dl: 1 unit insulin rapid menurunkan glukosa 50 mg/dl
Aturan modifikasi king {(1076/TDD)+ 12}
1. TDD dalah 34 unit
2. 1076: 34 = 31,68 + 12 = 43,64 (sekitar 45)
3. CF adalah 45 mg/dl: 1 unit insulin rapid menurunkan glukosa 45 mg/dl
Aturan- aturan ini menghitung CF berdasarkan:
1. Aturan 1500: untuk orang yang menggunakan insulin kerja pendek atau insulin
regular atau insulin resisten
2. Aturan 1700, 1800 dan 2000: untuk orang- orang yang menggunakan insulin analog
kerja cepat atau insulin sensitive
3. Aturan king 2006 adalah (1076 : TDD) + 12 = CF. 1
< 7,0 %
14
Sliding scale
Metode ini menggunakan jumlah unit insulin rapid atau short acting yang dipakai
berdasarkan range glukosa darah yng dibutuhkan untuk mengoreksi. Metode ini sangat
populer, tetapi banyak ditolak oleh klinisi karena kurang teliti tidak dapat bersifat
individualis.
Contoh penggunaan sliding scale:
KGD 100-150 mg/dl: tambah 1 unit
KGD 151-200mg/dl: tambah 2 unit. 1
PENENTUAN DOSIS
(PREPRANDIAL)
INSULIN
BOLUS
UNTUK
MAKAN
DAN
SNACK
Untuk menentukan dosis insulin preprandial , yang pertama harus dinilai adalah
karbohidrat prandial. Kemudian, individu menggunakan ICR nya untuk menentukan jumlah
insulin yang dibutuhkan mengontrol makan dan snacknya. Kemudian lakukan cek KGD
15
preprandial, mereka harus menentukan jika diperlukan tambahan dosis untuk koreksi KGD
hingga mencapai level target.
Contoh:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
BOLUS
UNTUK
ORANG
YANG
Beberapa ahli setuju, berdasarkan penelitian dan pengalaman, bahwa untuk mencapai KGD
optimal pre dan post prandial, insulin rapid acting idealnya digunakan 10 sampai 15 unit
sebelum konsumsi makanan ketika KGD dalam target range preprandial. 1
16
17
KEPUSTAKAAN
1. American Diabetes Association, Practical Carbohydrate Counting: 2 nd Edition. 2008.
2. Canadian Diabetes Association,s web page. Advanced Carbohydrate Counting for
Intensive Diabetes Management. Pdf. Diakses tanggal 5 Januari 2013.
3. Fraser Health, s web page. Advanced Carbohydrate Counting. Pdf. Diakses tanggal 5
Januari 2013.
4. Harrison,s Principle of Internal Medicine : 18th. Volume 2, Number 2990- 2991. 2012.
5. P.B. PERKENI. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan Diabetes Mellitus Tipe 2 di
Indonesia 2006. Hal. 12-13.
18