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Evaluacin y manejo de la va area difcil

prevista y no prevista: Adopcin de guas
de prctica
ARTICLE in REVISTA ESPANOLA DE ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION JANUARY 2008
DOI: 10.1016/S0034-9356(08)70653-4

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13 AUTHORS, INCLUDING:
Ricard Valero

Victor Mayoral Rojals

Hospital Clnic de Barcelona

Hospital Universitari de Bellvitge

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Cristobal Aez

Jaume Canet

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Available from: Ricard Valero

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563-570C21-12455.ANE-ARTICULO ESPECIAL

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(Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. 2008; 55: 563-570)

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ARTCULO ESPECIAL

Evaluacin y manejo de la va area difcil prevista y no prevista:

Adopcin de guas de prctica
R. Valero, V. Mayoral, E. Mass, A. Lpez, S. Sabat, R. Villalonga, A. Villalonga, P. Casals, P. Vila, R. Borrs, C. Aez,
S. Bermejo, J. Canet
Secci Via Aria (SEVA) de la Societat Catalana dAnestesiologia, Reanimaci i Teraputica del Dolor.

Introduccin
Los algoritmos de manejo de la va area difcil
(VAD) comprenden un conjunto de estrategias organizadas para facilitar la eleccin de las tcnicas de ventilacin e intubacin con ms probabilidad de xito y menor
riesgo de lesin de la va area. Las recomendaciones
estn basadas en la revisin exhaustiva y sistemtica de
la evidencia disponible y en la opinin de los expertos.
La meta es garantizar la oxigenacin del paciente en una
situacin de potencial riesgo vital, rpidamente cambiante, que exige una toma de decisiones gil. Su objetivo principal es disminuir el nmero y la gravedad de los
incidentes crticos as como las complicaciones que se
pueden producir durante el abordaje de la va area1. Los
objetivos secundarios son promover una evaluacin adecuada de la va area y el aprendizaje y entrenamiento de
las diferentes tcnicas de control de la va area2.
Desde hace unos aos, diversas sociedades nacionales de Anestesiologa (Americana3, Francesa4, Canadiense5, Alemana6, Italiana7) han editado sus algoritmos
de manejo de la va area. Tambin se han creado sociedades internacionales especficas para promocionar la
prctica segura del manejo de la va area mediante la
investigacin y la educacin, como la SAM (Society for
Airway Management, www.sam.zorebo.com), la DAS
(Difficult Airway Society, www.das.uk.com) y la EAMS
(European
Airway
Management
Society,
www.eams.eu.com). De estas, la ASA (American
Society of Anesthesiology) y la DAS han publicado
recientemente sus algoritmos8,9 y muchas instituciones y
Servicios de Anestesiologa han hecho sus propias versiones10. Esta diversificacin responde a la necesidad de
adaptar las estrategias recomendadas a los recursos
humanos y materiales de cada entorno, los conocimientos y experiencia personales as como a las caracterstiCorespondencia:
Ricard Valero
Servicio de Anestesiologa.
Hospital Clnic de Barcelona
Villarroel, 170
08036 Barcelona
E-mail: rvalero@clinic.ub.es
Aceptado para su publicacin en noviembre de 2008.
45

cas de los pacientes. Aunque no hay estudios que comparen la efectividad de los diferentes algoritmos, los
expertos coinciden en que su uso y una correcta planificacin mejoran los resultados del manejo de la va
area11. Sin embargo, la influencia de las guas sobre la
prctica clnica es difcil de definir, compleja de analizar y variable en el tiempo. Un diseo esmerado, unido
a campaas de difusin peridicas, facilitara su aprendizaje y retencin pudiendo mejorar su efectividad.
Algunos algoritmos tienen estructura de rbol e
incluye mltiples opciones para cada situacin. Este es
el caso del algoritmo de la ASA, en los que el listado
de tcnicas y dispositivos opcionales aparece en un
anexo. Esta disposicin no es fcil de recordar, como
se refleja en varios estudios realizados tanto entre residentes como especialistas12-14. Por otro lado, el algoritmo de la DAS tiene un diseo de diagrama de flujo
con planes secuenciales y un nmero limitado de
opciones y tcnicas en cada punto. Comprende tres
diagramas de control de la VAD no prevista para las
situaciones de anestesia electiva, induccin de secuencia rpida y situacin de ventilacin e intubacin
imposible, pero no contempla la VAD prevista.
El algoritmo de manejo de la VAD que presentamos se
proyect con la intencin de abarcar la valoracin preoperatoria de la va area, el desarrollo de diferentes esquemas de control de la VAD, en situaciones que requieren
abordajes especficos (situacin de reanimacin y emergencias, ventilacin unipulmonar, pediatra y obstetricia) y
el abordaje de la extubacin de este tipo de pacientes.
Hasta hoy se han desarrollado los esquemas de actuacin
para la evaluacin preoperatoria de la va area y el manejo de la situacin de VAD prevista y no prevista.
El objetivo de este trabajo es difundir el algoritmo
de evaluacin y manejo de la va area difcil adoptado por la Societat Catalana dAnestesiologia, Reanimaci i Teraputica del Dolor (SCARTD).
Mtodos
El grupo de trabajo de la Seccin de la Va Area
(SEVA) de la SCARTD elabor un protocolo de valo563

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Fig. 1. Trptico divulgativo del algoritmo de manejo de la va area difcil. 1a: anverso, VAD PREVISTA; 1b: reverso, VAD NO PREVISTA. Esta figura
se puede visualizar en su formato original en la pgina web de la revista (http://www.sedar.es/revistasedar/sedar2008/figuras/c91.pdf).

racin preoperatoria de la va area y un algoritmo de

manejo de la VAD, basado en la evidencia publicada en
la literatura y la opinin de expertos. Se realiz un proceso de bsqueda y evaluacin de guas de prctica clnica existentes sobre el manejo de la VAD, seleccionando
aquellas que cubran el objetivo de este trabajo, para lo
cual se consult con las siguientes bases de datos: The
Guidelines International Network (http://www.g-i-n.net/),
National Guideline Clearinghouse (http://www.guideline.gov/), Scottish Intercollegiate Guidelines Network
(http://sign.ac.uk/), National Institute for Health and Clinical Excellence (http://www.nice.org.uk/), New Zealand
Guidelines Group (htp://www.nzgg.org.nz/index.cfm).
Igualmente se consultaron las siguientes bases de datos:
Pubmed, Tripdatabase, Fisterra, Cochrane, Scirus, con las
palabras claves algorithm, guidelines, prediction, difficult
intubation, difficult ventilation, difficult airway management, airway preoperative assessment. Esta bibliografa
es consultable en el archivo electrnico (http:/www.seclar.es/
revistasedar/sedar2008/figuras/gpractica1.pdf).
Para la eleccin de las tcnicas y los dispositivos
incluidos en cada plan se tuvieron en cuenta su efi-

cacia demostrada, la facilidad de aprendizaje, la disponibilidad del material considerado como mnimo
obligatorio y su difusin en nuestro entorno. Tras
ello, se elabor un conjunto de materiales de difusin, trpticos (Figuras 1 y 2) y psters (Figura 3),
con objetivos divulgativos y docentes. Esta iniciativa se enmarc dentro de un proyecto orientado a
conseguir una mejor aplicacin de prcticas seguras
en el manejo de la va area, QUAVA (Qualitat en la
via aria), desarrollado conjuntamente por la
SCARTD y el Instituto Universitario Avedis Donabedian, con la financiacin del Ministerio de Sanidad y Consumo y el Departament de Salut de la
Generalitat de Catalunya, dentro del Programa
Alianza para la seguridad de los pacientes. Los
algoritmos se presentaron en una sesin ordinaria de
la sociedad y se pusieron al alcance de todos sus
miembros en la pgina web de la SEVA
(www.scartd.org/seva), dando paso a un periodo de
debate durante el cual se modificaron, basndose en
los comentarios y sugerencias recibidos, para ser
finalmente adoptado por la SCARTD.

Fig. 2. Cuadrptico divulgativo de la evaluacin de la va area difcil. 1a: anverso; 1b: reverso. Esta figura se puede visualizar en su formato original
en la pgina web de la revista (http://www.sedar.es/revistasedar/sedar2008/figuras/c92.pdf).

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R. VALERO ET AL Evaluacin y manejo de la va area difcil prevista y no prevista: Adopcin de guas de prctica

Figura 3. Pster divulgativo del algoritmo de manejo de la va area difcil. Esta figura se puede visualizar en su formato original en la pgina
web de la revista (http://www.sedar.es/revistasedar/sedar.2008/figuras/
c93.pdf).

Algoritmo de prediccin y manejo de la VAD

El algoritmo incluye los esquemas de actuacin
para la evaluacin de la va area y el manejo de la
situacin de VAD prevista y no prevista.
Prediccin de la VAD
La deteccin de la posible va area difcil nos condicionar la tcnica ms adecuada para el control de la
misma. La valoracin de la va area debe realizarse
en el conjunto de la valoracin preoperatoria, ya que
ante un paciente con sospecha de VAD se requiere una
preparacin previa y una adecuada informacin.
En primer lugar se debe valorar la presencia de factores de riesgo de VAD.
En la historia clnica se debe investigar:
1- Antecedentes de dificultad en el manejo de la va
area.
2- Enfermedades asociadas a VAD, tales como:
Patologa de la va area y del mediastino ante47

rior: tumores y masas tiroideas, inflamaciones, quemaduras, radiodermitis cervical (debe sospecharse ante la
imposibilidad del desplazamiento de la piel sobre la
trquea), angina de Ludwig
Patologa del raquis cervical: traumatismos, artritis reumatoide, espondilitis
Macroglosia: acromegalia, sndrome de Down,
mixedema
Patologa mandibular: anquilosis temporomandibular, micrognatia, retrognatia
Hipertrofia de la amgdala lingual.
3- Signos y sntomas sugestivos de obstruccin de
va area (disnea, disfona, disfagia, estridor).
Tras ello, se debe hacer una exploracin de los parmetros antropomtricos asociados a VAD, que actan
como factores predictivos de intubacin difcil15-18 y de
ventilacin difcil con mascarilla facial19,20.
Para valorar la va area, el paciente debe estar en
sedestacin, debe explorarse de frente y de perfil y es
aconsejable seguir siempre el mismo orden en la
exploracin para no olvidar ninguna medida: 1Exploracin frente al paciente: test de Mallampati
Samsoon y valoracin de la apertura oral (distancia
interdental). 2- Exploracin con el paciente de perfil:
valoracin del grado de subluxacin mandibular,
movimiento de cabeza y cuello, distancia tiromentoniana y retrognatia.
El test de Mallampati-Samsoon se realiza con el
paciente sentado, la cabeza en posicin neutra y se
pide que abra la boca, saque la lengua y fone (ej: diga
aaa)21. Se valoran 4 grados segn la visualizacin de
las estructuras farngeas (vula, pilares, y paladar
blando): Clase I- visin de vula, fauces, paladar blando y pilares amigdalinos. Clase II- pilares amigdalinos
no visibles. Clase III- slo paladar blando, no se ve la
pared farngea posterior. Clase IV- slo paladar duro
visible. Para mejor objetivacin del test es recomendable que la imagen de los cuatro grados est presente en
la hoja de preanestesia, de tal manera que slo haya
que marcar el grado que corresponde al paciente. Esta
exploracin permite adems verificar el estado de la
denticin, la movilidad lingual y apreciar si el paciente es portador de piercing.
La distancia interdental se valora con mxima apertura bucal y ligera extensin ceflica y se mide en la
lnea media la distancia interincisiva (o la distancia
entre el borde de oclusin de las encas, en el paciente edentado). Se valora en tres grados: Grado 1: 5
cm. Grado 2: 5-3,5 cm. Grado 3: <3,5 cm.
La subluxacin mandibular valora la capacidad de
deslizar la mandbula por delante del maxilar superior.
Los grados son: > 0 Los incisivos inferiores se pueden
colocar por delante de los superiores. = 0 Los incisivos inferiores como mximo se quedan a la altura de
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los superiores. < 0 Los incisivos inferiores quedan por

detrs de los superiores.
El rango de movimiento de la cabeza y el cuello se
valora con el paciente sentado, cabeza en posicin
neutra y de perfil respecto al anestesilogo. Colocamos un dedo ndice en la prominencia occipital inferior del paciente y el otro dedo ndice en su mentn.
Luego solicitamos al paciente que extienda lo mximo
que pueda la cabeza hacia atrs y valoraremos la
movilidad en tres grados segn la alineacin de los dos
ndices (cuanto menor sea el rango de movilidad,
mayor ser la dificultad de la va area): >100: El
dedo ndice colocado en el mentn se eleva ms que el
de la prominencia occipital. 90: Los dos dedos ndices quedan situados en el mismo plano. <80: El dedo
ndice del mentn queda por debajo del de la prominencia occipital
La distancia tiromentoniana mide el espacio larngeo anterior. Es la distancia que hay entre la prominencia del cartlago tiroides y el borde inferior de la
snfisis mandibular, con la boca cerrada y la cabeza en
hiperextensin. Cuando es inferior a 6,5 cm se considera predictivo de VAD.
Para la prediccin de la ventilacin difcil con mascarilla facial, se puede seguir la regla nemotcnica
OBESE:
O- Obesidad: ndice de masa corporal > 26 kg.m-2.
B- Barba.
E- Edentacin.
TABLA 1

ndice de prediccin de va area difcil (VAD)

utilizada en el algoritmo, con siete tems y un
rango de puntuacin total de 0 a 45,
considerndose predictivo de VAD una
puntuacin 11
Factor de riesgo
Historia de intubacin difcil
Patologa asociada a intubacin difcil

Valor

Puntuacin

No
S
No
S
No
S

0
10
0
5
0
3

Sntomas de obstruccin de la va area

y/o 2 o ms criterios de ventilacin difcil
Apertura oral y subluxacin
mandibular
>5 cm y luxacin > 0
0
3,5-5 cm y/o luxacin =0 3
<3,5 cm y/o luxacin <0 10
Distancia tiromentoniana
6,5 cm
0
<6,5 cm
4
Mximo rango de movimiento
de cabeza y cuello
>100
0
90
2
<80
5
Clase de Mallampati
1
0
2
2
3
6
4
8
Suma total
11=VAD

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S- SAOS o Snoring: historia de ronquidos diarios.

E- Edad > 55 aos.
Con todos estos factores se puede establecer un
ndice multivariante predictivo. En nuestro algoritmo
definimos el siguiente ndice (Tabla 1) basndonos en
los publicados previamente en la literatura15-20.
Manejo de la va area difcil
El algoritmo est organizado en planes de actuacin secuenciales para facilitar su comprensin, cumplimiento y aprendizaje. El paso de un plan al
siguiente depender de la situacin de la ventilacin y
oxigenacin del paciente. La eleccin de la tcnica,
en cada plan, vendr dada por la experiencia del anestesilogo, la disponibilidad de material adicional y el
tipo y grado de urgencia de la intervencin quirrgica.
El algoritmo, al igual que la mayora de guas actuales, resalta unos aspectos bsicos que deben tenerse
siempre presentes:
Antes de empezar
Antes de empezar la induccin anestsica, se debe
establecer cules sern los planes alternativos ms
adecuados en caso de fracaso de la intubacin y asegurar la disponibilidad inmediata del material necesario (carro de VAD)22 y ayuda experta. Todas las tcnicas de manejo de la va area requieren experiencia
previa, por tanto, la mejor eleccin en cada caso ser
aquella tcnica que ms se domina. La preoxigenacin
antes de la induccin anestsica retrasa el descenso de
la saturacin arterial de oxgeno durante los sucesivos
intentos de intubacin. Debe hacerse en todos los
pacientes con un buen sellado de la mascarilla facial
siguiendo el mtodo clsico (administracin de fraccin inspirada de oxgeno (FiO2) 1, volumen corriente,
durante 3 minutos) o rpido si no se dispone de tiempo (FiO2 1, 4 inspiraciones a capacidad vital mxima,
en 30 s)23.
Durante todo el proceso
La demanda de ayuda y del carro de VAD se debe
realizar en el momento en que se prev o detecta la
dificultad de control de la va area que no se ha podido resolver con la estrategia planificada inicialmente.
Durante todo el proceso debe asegurarse la oxigenacin del paciente mediante todos los medios disponibles. Los criterios clnicos y de monitorizacin sugestivos de empeoramiento o imposibilidad de
oxigenacin y ventilacin nos orientarn hacia el plan
ms adecuado de actuacin.
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R. VALERO ET AL Evaluacin y manejo de la va area difcil prevista y no prevista: Adopcin de guas de prctica

Va area difcil no prevista

Se define como una va area difcil detectada tras
la induccin anestsica, en ausencia de ventilacin
espontnea.
Plan A: 1 tcnica de intubacin
El segundo intento de intubacin se debe hacer
mejorando todas las condiciones posibles para hacer
una laringoscopia ptima si no se haba hecho previamente:
Extensin de la cabeza y flexin del cuello con
cojn de unos 7 cm. En pacientes obesos puede ser til
elevar el trax o colocar un cojn en la zona interescapular.
Presin tiroidea externa dirigida hacia arriba, a la
derecha y posterior (maniobra BURP: back up right
pressure).
Si la visin no mejora, otras opciones tiles son:
Cambiar la medida y forma de la pala de laringoscopio.
Utilizar guas elsticas y maleables diseadas
para facilitar la intubacin traqueal a ciegas (Eschmann, Frova, Boussignac,...). La insercin traqueal
de la gua elstica se confirma por la sensacin de
clic repetido al topar con los anillos traqueales, o
bien si se encuentra una cierta resistencia alrededor
de los 45 cm al entrar en el rbol bronquial. Despus
se avanza el tubo guiado, preferentemente bajo visin
laringoscpica, rotndolo ligeramente para sobrepasar el plano gltico. Esta tcnica es simple y fcil de
aprender y tiene un elevado ndice de xito en manos
expertas.
Tras cada intento, se debe ventilar con mascarilla
facial, con cnula oro/nasofarngea y con ayuda a cuatro manos si es preciso, manteniendo una oxigenacin
ptima durante todo el procedimiento.
Se considera aceptable realizar hasta un mximo de
3 intentos con laringoscopia convencional, la duracin
de los cuales depender de la tolerancia del paciente a
la apnea.
Si no se ha conseguido intubar la trquea, a partir de
este momento se debe pedir AYUDA INMEDIATA y
el CARRO DE VAD, si no se haba hecho previamente, y decidir la estrategia24: Si la ventilacin con mascarilla y la oxigenacin son correctas: pasar a PLAN
B. Si la ventilacin es difcil o la oxigenacin empeora: pasar a PLAN C. Si la ventilacin ya no es posible: pasar a PLAN D.
PLAN B: 2 tcnica de intubacin
En caso de que otro anestesilogo ms experto est
49

presente, se puede plantear un intento adicional de

intubacin con laringoscopia directa en condiciones
ptimas. De lo contrario, se ha de optar por una tcnica alternativa. La eleccin depender de las causas que
provoquen la dificultad, y la experiencia personal,
teniendo en cuenta que la tcnica con ms probabilidades de xito es aquella en la que se tiene ms habilidad. Entre otras opciones, se contemplan:
Intubacin oral o nasal con fibrobroncoscopio
(FBS), manteniendo la ventilacin manual simultnea
con mascarilla facial con diafragma, o bien alternando
los intentos de intubacin con ventilacin con mascarilla facial normal. Esta tcnica tiene una de las ms
altas tasas de xito, pero requiere un mayor entrenamiento tutelado y ayuda experta. La presencia de sangre dificulta extremadamente la visin y puede hacer
fracasar la intubacin.
Intubacin a travs de mascarilla larngea (ML).
La LMA Fastrach ha sido diseada con este fin, por
lo tanto, sera la ms indicada. Es fcil y rpida de
colocar, permite ventilar adecuadamente en prcticamente todos los casos (aplicando, si hace falta, las
maniobras de correccin recomendadas: elevacin del
mango, la retirada parcial y reinsercin con el baln
hinchado) y permite intubar a ciegas o con ayuda de
FBS. Durante los intentos de intubacin con FBS se
puede mantener la ventilacin mediante adaptadores
con diafragma para tubo o para mascarilla. Es recomendable el uso del tubo de silicona anillado diseado
a tal fin, ya que el ngulo de salida que adopta en el
orificio interno de la mascarilla es el idneo para quedar enfrentado al orificio gltico y minimiza el riesgo
de lesin de las estructuras glticas. Esta tcnica es
fcil de aprender y se considera que requiere una experiencia mnima de 20 usos.
Utilizacin de laringoscopios especiales y videolaringoscopios (Storz, McCoy, Airtraq, Trueview, Glidescope, etc...), que pueden mejorar la
visin laringoscpica, en muchos casos, aunque tambin se requiere experiencia previa. El uso de guas
y estiletes facilitan la intubacin. La ventilacin se
debe mantener con mascarilla facial tras cada intento.
Si no se consigue intubar la trquea tras dos intentos con estas tcnicas o bien no se dispone de material
y ayuda para intentarlo, deber evaluarse (con prioridad) si la ventilacin con mascarilla facial o larngea
es adecuada: Si la ventilacin es correcta, se debe
plantear DESPERTAR AL PACIENTE o bien continuar sin intubacin si el tipo de ciruga lo permite y no
se puede posponer la intervencin. Si la ventilacin
empieza a ser difcil, pasar a PLAN C. Si la ventilacin es imposible (VA AREA URGENTE), pasar a
PLAN D.
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Plan C: 1 tcnica de ventilacin de rescate

Va area difcil prevista

Si previamente, en el plan B, no se haba probado la colocacin de una mascarilla larngea,

estara indicado hacer un mximo de dos intentos
de insercin para intentar conseguir una ventilacin eficaz. Una buena opcin es la LMA Fastrach tal y como se ha explicado antes. A partir
de aqu, si la ventilacin mejora y la oxigenacin
se mantiene se pueden plantear las siguientes
opciones:
-Intentar intubar a ciegas (con el tubo anillado de
silicona especial para la LMA Fastrach, ya que se
obtienen mayor tasas de xito en la intubacin a ciegas), o mejor con la ayuda de FBS, si est disponible.
La ventilacin simultnea se puede mantener a travs
del tubo o de la ML con los conectores con diafragma
correspondientes.
-Mantener la ventilacin con la ML y despertar al
paciente.
-Mantener la ventilacin con la ML hasta el final de
la ciruga si no se puede diferir.
Si la ventilacin es imposible debe considerarse una
VA AREA URGENTE: pasar a PLAN D.

Plan A: 1 tcnica de intubacin

Plan D: Va area urgente - 2 tcnica de rescate

de ventilacin/oxigenacin
Ante la imposibilidad de ventilacin y de intubacin
con las tcnicas anteriores, la prioridad es conseguir
una ventilacin suficiente para recuperar y mantener la
oxigenacin, con tcnicas de rescate no invasivas o
invasivas.
La primera tcnica recomendable (no invasiva) es
la insercin del Combitube o Easytube, a ciegas o
con la ayuda de laringoscopio. La colocacin es rpida (< 20 s) y si es correcta, permite la ventilacin en
casos en que no se ha conseguido por otros medios. La
tcnica puede ser traumtica y por lo tanto requiere
experiencia previa.
La segunda tcnica (invasiva) es la CRICOTIROTOMA que consiste en la colocacin de
una cnula de acceso a la va area a travs de la
membrana cricotiroidea (Patil, Melker,
Quicktrach, PCK set,...). Esta tcnica es rpida en manos expertas y permite ventilar adecuadamente si se usa un sistema de alta presin
(ventilacin jet). Tambin se puede realizar una
cricotirotoma quirrgica y colocar un tubo de
mayor dimetro con o sin neumotaponamiento
que permita ventilar con menos presin, pero se
tarda ms y tiene ms riesgo de sangrado. Estas
tcnicas requieren entrenamiento previo como
mnimo en maniques.
568

La tcnica de eleccin es la intubacin con el

paciente despierto en ventilacin espontnea, siempre
y cuando el paciente sea capaz de colaborar y haya
recibido la informacin y la preparacin necesarias. La
informacin ha de incluir los motivos de la dificultad
y el riesgo, una explicacin detallada de la preparacin
y tcnica prevista, las posibles alternativas y la actuacin en caso de fracaso. Es importante tranquilizar y
transmitir confianza al paciente.
La preparacin debe incluir:
Sedacin personalizada evitando la prdida de
la respiracin espontnea y tono muscular, ajustando
las dosis de sedantes y analgsicos. Tambin es muy
recomendable administrar un antisialogogo para disminuir las secreciones.
Anestesia tpica de la cavidad orofarngea o nasofarngea con diferentes preparaciones de anestsicos
locales (gel, spray, grgaras, nebulizaciones), con o sin
vasoconstrictor.
Anestesia laringotraqueal (spray a medida que se
avanza spray as-you-go, spray con catter, puncin
transtraqueal, etc.).
Administracin ininterrumpida de oxgeno por va
oral o nasal durante todo el proceso.
Las posibles tcnicas incluyen:
Intubacin con fibrobroncoscopio oro/nasotraqueal. Es la tcnica de eleccin por la elevada probabilidad de xito de intubacin bajo visin directa y
porque es poco invasiva. La ventilacin espontnea
facilita la localizacin de la glotis. Es especialmente
til cuando la apertura de la boca y la movilidad de la
cabeza y del cuello son limitadas.
Laringoscopia diagnstica, bajo anestesia local y
ventilacin espontnea, en condiciones ptimas (posicin de la cabeza, presin externa, laringoscopio...).
Est indicada cuando los criterios de intubacin difcil
no son concluyentes y/o no se puede aplicar la tcnica
anterior. Si la visin laringoscpica es un grado I II
(clasificacin de Cormack-Lehane) se proceder a la
intubacin bajo anestesia local o bien tras la induccin
de anestesia general. Si la visin es de grado III se
puede proceder a la intubacin slo si se tiene experiencia y ayuda suficiente. Si la visin es de grado IV
debe realizarse otra tcnica de intubacin con el
paciente despierto. Si esta alternativa no es posible, se
debe realizar una traqueotoma o cancelar el caso.
Tcnicas de intubacin a ciegas con el paciente
despierto, entre las que se incluyen:
Intubacin con LMA Fastrach. La insercin de
la ML se tolera bien si la preparacin del paciente se
50

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R. VALERO ET AL Evaluacin y manejo de la va area difcil prevista y no prevista: Adopcin de guas de prctica

ha hecho correctamente. Las tasa de xito de la intubacin a ciegas es similar a la que se encuentra en la
intubacin con LMA Fastrach en pacientes sin dificultad prevista de manejo de la va area. Requiere
una apertura bucal mnima de 2 cm.
Intubacin nasal a ciegas. La insercin nasal del
tubo se tolera bien y una vez se llega a la nasofaringe
se puede guiar y dirigir escuchando la respiracin del
paciente a travs del mismo o bien colocando un capngrafo en su extremo. Puede ser til inflar el baln
para ayudar a dirigir la punta. Se requiere experiencia
previa en esta tcnica.
La va quirrgica (traqueotoma reglada o percutnea) con el paciente despierto puede plantearse como
primera opcin especialmente en casos de intubacin
con fibrobroncoscopio previsiblemente muy difcil o
imposible, pacientes no colaboradores, previsin de
traqueotoma en el postoperatorio, lesiones laringo-traqueales o fracaso de las tcnicas anteriores de intubacin traqueal con el paciente despierto (con la mejor
tcnica posible y con el anestesilogo ms experto).
Esta opcin debe plantearse siempre y cuando se
hayan descartado otras opciones de manejo anestsico,
tales como: ventilacin con mascarilla facial, ventilacin con mascarilla larngea, anestesia locorregional o
cancelacin del caso.
Discusin
La aplicacin clnica de la evidencia cientfica disponible es una estrategia bsica en la mejora de la
seguridad en anestesia. Sin embargo, la gran cantidad
de informacin al alcance del clnico es a menudo difcil de gestionar individualmente en un entorno determinado. Es necesario, por tanto, identificar la mejor
evidencia disponible y luego realizar un proceso de
adaptacin local que tenga en cuenta los aspectos
estructurales, los recursos disponibles y las competencias de los anestesilogos a ese nivel.
En este contexto nos planteamos seleccionar y organizar las estrategias de evaluacin preanestsica y de
abordaje de la va area ms adecuadas para los
pacientes y anestesilogos de nuestro entorno.
El algoritmo de evaluacin clnica para la prediccin de la VAD incorpora conceptos y mesura parmetros validados por trabajos precedentes 15-18. Un
valor aadido que suponemos a este algoritmo es que
para la prediccin de la va area tambin se han tenido en cuenta los parmetros de ventilacin difcil, ya
que las caractersticas de la ventilacin son determinantes a la hora de decidir el plan de actuacin. Sin
embargo, no se ha completado todava su estudio
especfico de validacin sistemtica en nuestro entor51

no. El peso especfico de alguno de los parmetros

valorados en la exploracin podra sufrir alguna
modificacin con respecto a su capacidad de prediccin.
En las guas de prctica clnica y los estudios de los
que emanan, lo habitual es exponer las recomendaciones para la evaluacin y la eleccin de la tcnica por
separado. En los algoritmos que se han presentado se
plantean ambas estrategias como un continuo para
resaltar mejor la relacin entre una correcta evaluacin
y la eleccin de la tcnica adecuada.
La participacin de un nmero importante de hospitales en la fase de correccin y consenso final ha sido
fundamental, y pone de manifiesto el esfuerzo por
facilitar su comprensin e implementacin a escala
local, teniendo en cuenta la manera habitual de trabajo de los anestesilogos. Se ha hecho un especial nfasis en la simplificacin del mismo con el objetivo de
acotar los recursos mnimos y las tcnicas imprescindibles para garantizar la seguridad del paciente en
cada una de las situaciones propuestas. Estos puntos
constituyen las diferencias con otros algoritmos ya
descritos en la literatura, sin pretender enmendar ni
superar a ninguno de ellos.
Las guas de prctica clnica requieren un proceso
de implantacin, sobre el que influyen ciertos factores que condicionan que los clnicos las utilicen en
mayor o menor grado: su formato y presentacin, un
lenguaje claro y preciso, la provisin de un material
educativo25. La creacin de estos algoritmos no tiene
sentido si no van seguidos de una divulgacin cientfica y no se consigue su aplicacin sistemtica. Debe
asociarse a un esfuerzo docente continuado que
repercuta sobre la formacin del colectivo de profesionales implicados y permita mejorar la seguridad y
calidad asistencial en el manejo de la VAD. La elaboracin de este instrumento se ha acompaado de
un proyecto diseado para promover su divulgacin
cientfica, evaluar su impacto e identificar las barreras que podran dificultar su aplicacin sistemtica
(proyecto Quava). Es posible que de esta iniciativa
surjan propuestas de mejora para hacer el protocolo
ms sensible y especfico, adems de identificar elementos que lo hagan ms comprensible a los anestesilogos.
La eleccin de estas recomendaciones y las diferentes tcnicas expuestas pretenden recoger, de manera
nada restrictiva, la forma habitual de manejo de la va
area de los anestesilogos siguiendo los estndares de
calidad y buena praxis. Son, en todo caso, recomendaciones que deben asistir al anestesilogo en su toma de
decisiones y no estndares de obligado cumplimiento.
Estas recomendaciones son extrapolables a otros mbitos, pero probablemente no en su totalidad, dado que la
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Rev. Esp. Anestesiol. Reanim. Vol. 55, Nm. 9, 2008

experiencia y disponibilidad de las diferentes tcnicas o

dispositivos pueden variar de un contexto a otro. Se
debe tener en cuenta que el nivel de evidencia de las
recomendaciones en relacin a la VAD imprevista, al
igual que se explicita en otras guas como la de la DAS9,
encajan el de grado IV (informes de comits de expertos, opiniones y experiencias), debido a que en muchas
ocasiones, no es posible realizar estudios controlados en
el manejo de la va area difcil imprevista. De ah que
el nivel de estas recomendaciones sea de tipo D.
El desarrollo de este algoritmo y la difusin que se
hace de l en el presente artculo, pretenden ponerlo al
alcance de los anestesilogos espaoles y plantearlo
como punto de partida para futuras propuestas.
Agradecimientos
Los autores quieren agradecer al equipo de profesionales que han participado en el estudio QUAVA, y
especialmente a Carola Orrego del Institut Universitari Avedis Donabedian cuyos comentarios y sugerencias ayudaron a mejorar el resultado final.
Investigadores del estudio QUAVA: Investigadores
principales: Victor Mayoral (Hospital Universitari de
Bellvitge), Ricard Valero (Hospital Clnic de Barcelona).
Investigadores: Jordi Llorca (Fundaci Althaia -Manresa), Sergi Sabat, Daniel Hernando (Fundaci Puigvert), Rosa Borrs (Institut Universitari Dexeus), Herminio Obon (Hospital Arnau de Vilanova de Lleida),
Anna Lpez (Hospital Clnic de Barcelona), M Luisa
Martnez Villar (Hospital General de Granollers), Lourdes Parra (Hospital General de lHospitalet), Josep
Genis (Hospital de Igualada), Cristobal Aez (Hospital
Joan XXIII Tarragona), Antonio Villalonga, Mara Daz,
Gemma Mir (Hospital Josep Trueta Girona), Teresa
Aberasturi (Hospital de l'Alt Penedes), Silvia Bermejo
(Hospital del Mar), Lluis Martnez (Hospital Municipal
de Badalona), Angels Snchez (Hospital de Santa Mara
de Lleida), Silvia Serrano (Hospital Sant Joan de Deu),
Francisco Javier Gonzlez (Hospital Sant Pau), Jordi
Prez (Hospital Parc Taul), Inma Salgado (Hospital
Pere i Virgili), Carmen Martn (Hospital de Terrassa),
Rosa Villalonga, Pau Casals (Hospital Universitari de
Bellvitge), Eva Mass, Pere Vila (Hospital Universitari
Germans Trias i Pujol), Erika Schmucker, Eva Andreu,
Julio Meza, Alfons Biarnes (Hospitals Vall d'Hebron),
Josep M Serra (Hospital de Valls), Teresa Planella
(Hospital de Vic), Josep Manuel Soto (SEM Barcelona).
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