Vous êtes sur la page 1sur 18

Curs 7: Notiuni de ultrasonografie in sarcina: biometrie, markeri Doppler.

Examinarea ecografic se bazeaz pe proprietatea undelor ultrasonice de a strbate mediile


biologice i de a fi reflectate, furniznd informaii morfologice i funcionale despre
structurile traversate. Imaginea de pe ecranul ecografului reprezint o simulare vizual a
realitii biologice rezultat prin prelucrarea ecourior produse de unda ultrasonic la nivelul
suprafeei examinate.
Deoarece cresterea fetala reflecta starea fatului, evaluarea cresterii fetale se coreleaza cu
monitorizarea sanatatii fetale. Anomalii ale mediului intrauterin sau diverse stari patologice
pot influenta nefavorabil starea sanatatii si cresterea fetala. Pentru a evalua cresterea fetala a
fost necesara selectarea unor parametri care sunt corelati cu cresterea fetala, masurabili cu
acuratete si putin afectati de variatiile biologice.
Ultrasonografia, ca metoda de evaluare a cresterii fetale, ofera avantajele unei surse mari de
informatii atat despre fat cat si despre mediul intrauterin. In plus, informatiile se obtin rapid si
la costuri relativ mici. Varsta gestationala si greutatea fatului sunt elemente de referinta pentru
evaluarea riscului morbiditatii si mortalitatii perinatale.
Greutatea fatului reprezinta rezultanta conditiilor de crestere fetala intrauterina, iar limita
inferioara a greutatii considerata normala la 40 SA este 2500 g (acest parametru nu are
valoare daca nu este corelat cu varsta gestationala). Prognosticul pentru supravietuire si pentru
conduita in perioada neonatala depinde foarte mult de gradul de prematuritate (pentru
prematuri adequate for gestational age=AGA) si pentru nou nascuti la termen small for
gestational age= SGA. Astfel, au fost elaborate curbele de greutate fetala (pe baza greutatii
prematurilor) si au fost considerate standard pentru evaluarea clinica. Cand relatia dintre
biometria ultrasonografica si greutatea fetala a fost considerata satisfacatoare, ultrasonografia
s-a impus ca metoda de evaluare a greutatii fetale.
Initial un singur parametru (DBP) a fost folosit, dar intrucat greutatea este proportionala cu
volumul fetal, determinarea mai multor parametri creste acuratetea estimarii greutatii fetale.
Acesti parametrii trebuie sa se masoare usor si cu acuratete la orice varsta gestationala.
Estimarea ultrasonografica a greutatii si dimensiunilor fetale poate fi folosita pentru stabilirea
standardelor de crestere intrauterina.
Estimarea ecografica a cresterii intrauterine este un indicator al evolutiei fetale si neonatale,
permite detectarea anomaliilor de crestere si impune proceduri diagnostice, identifica factori
responsabili pentru anomaliile de crestere precum si tipul de retard de crestere: simetric sau
asimetric. Astfel, conduce la initierea terapiei materne sau fetale pentru corectarea anomaliei.
Determinarea corecta a varstei gestationale este esentiala pentru evaluarea corespunzatoare
a cresterii fetale, ce implica suprapunerea valorii parametrilor masurati cu dimensiunile
standard la orice varsta. Totusi, determinarea cat mai precoce a varstei gestationale este
cerinta fireasca pentru urmarirea corecta a unei sarcini.

Saptamanile 6 12 de gestatie:
lungimea cranio-caudala (CRL, LCC) este cel mai fidel parametru, cu o acuratete de
2-3 zile
CRL este cel mai bun criteriu de estimare a varstei gestationale
diametrul biparietal (DBP) poate fi folosit de la 8 saptamani de amenoree

Fig. 1. Sarcina 12 sapt - masurarea CRL


Saptamanile 12 22 de gestatie:
dupa 10-12 saptamani de amenoree, CRL pierde acuratetea prin curbarea embrionului
diametrul biparietal (DBP) este masurabil de la 8 saptamani, acuratete la 9 saptamani
de +/- 3 zile, la 21 saptamani de +/- 6 zile
lungimea diafizei femurale (LF) este masurabila de la 14 saptamani, acuratete de +/- 5
zile la 21 saptamani
diametrul transcerebelar (TCD) are acuratete de +/- 4 zile la 21 saptamani

Fig. 2. Sarcina 14 sapt - masurarea DBP

Saptamanile 23 40 de gestatie:
DBP are o acuratete de +/- 15 zile la 33 saptamani
TCD variabilitate relativ redusa, ce permite o buna estimare a varstei gestationale
pina la 32-34 saptamani; la 34 saptamani are o eroare de +/- 8 zile in estimarea VG
FL are o eroare de +/- 13 zile la 34 saptamani in estimare VG

Evaluarea cresterii fetale presupune masurarea uneia sau mai multor parti fetale la o anumita
varsta gestationala si compararea masuratorilor cu curbele de crestere standard pentru
segmentele fetale masurate. Zece parametri antropometrici sunt folositi pentru curbele de
crestere fetala, dintre care opt parametri sunt accesibili masuratorilor ecografice: varsta
gestationala, greutatea, CRL, DBP, OFD, HC, FL si circumferinta toracica. Ultrasonografia
este considerata unicul mijloc de evaluare obiectiva a cresterii fetale, cu avantajul de a fi
practicata de rutina. Alternativa, reprezentata de examenul radiografic, nu este etic sa fie
folosit de rutina in obstetrica.
Biometria craniana
Diametrul biparietal:
masurat ecografic inca din 1962
cresterea DBP poate fi reprezentata de o curba polinomiala de gradul doi cand VG este
determinata prin masurarea CRL sau durata amenoreei
masurat in plan orizontal la nivelul craniului, la nivelul cavum septum pellucidum
folosit initial de Campbell si Dewhurst ca singur parametru pentru detectarea
anomaliilor de crestere fetala
este afectat tardiv in caz de restrictie de crestere asimetrica
de aceea se foloseste impreuna cu diametrul abdominal pentru detectarea fetilor SGA
Diametrul occipitofrontal (DOF):
se masoara in acelasi plan cu DBP
cresterea DOF este similara curbei de crestere a DBP
impreuna cu DBP favorizeaza masurarea circumferintei craniene
Circumferinta craniana (HC):
preferata diametrelor craniului de mai multi autori datorita legaturii presupuse cu
cresterea si dezvoltarea encefalului
masurata in acelasi plan cu DBP si HC
relatia cu VG stabilita prin ecuatie polinomiala de gradul doi

Fig. 3 si 4. Sarcina trim II masurarea DBP, DOF, CC

Masurarea trunchiului
Masurarea toracelui si abdomenului fetal inca din 1964 au fost corelate mai bine cu greutatea
fatului fata de craniu si membre, astfel incat permit o evaluare mai buna a cresterii fetale.
Diametrele toracelui:
diametrul transvers, antero-posterior, circumferinta toracica sunt masurate la nivelul
unei sectiuni transversale ce trece prin apexul inimii
circumferinta toracica are o sensibilitate mai mica (50%) in detectarea SGA fata de
DBP (56%) si CA (62%)
Diametrele abdomenului:
diametrul abdominal transvers, antero-posterior si circumferinta abdominala (CA) se
masoara intr-un plan orizontal unde sectiunea orizontala a venei ombilicale este in
centrul ariei hepatice
CA poate fi calculata cu ajutorul celor doua diametre sau poate fi masurata direct (in
acest caz supusa erorii); utila pentru estimarea greutatii fetale
curbele de crestere ale diametrelor si circumferintei abdominale, similar greutatii
fetale, arata o configuratie exponentiala

Fig. 5 si 6. Sarcina trim II masurarea CA


Biometria combinata craniana si abdominala

Trimestrele I si II reprezinta faza de crestere hiperplastica iar aceasta poate fi corect


estimata fie prin biometria craniana, abdominala sau lungimea femurului
Trimestrul III reprezinta faza de crestere hipertrofica (cresterea tesutului adipos, a
ficatului si a tesutului muscular) care este mai bine estimata prin masuratorile
abdominale
Raportul circumferinta craniana/circumferinta abdominala sau diametrul mediu
cranian/diametrul mediu abdominal reprezinta metode sensibile pentru detectarea
anomaliilor de crestere asimetrica ce apar la orice VG
Raporturile HC/AC si TCD/AC (parametrii cel mai afectati) au eficienta mare in
detectarea precoce a anomaliilor de crestere fetala si sunt utile in evaluarea sarcinilor
cu VG incerta sau necunoscuta

Evaluarea lungimii fetale


Lungimea femurului (FL):
FL masurata ecografic ofera informatii despre lungimea fetala prin relatia lungimea
cranio-caudala neonatala
Ofera informatii suplimentare pentru posibila evaluare a volumului fetal
FL nu difera statistic la fetii macrosomi si la cei cu IUGR
FL nu variaza semnificativ in anomaliile de crestere simetrice sau asimetrice

Fig. 7. Sarcina 20 sapt masurarea FL


Alte masuratori care pot fi folosite in estimarea greutatii fetale:
Volumul placentar:
ar putea fi un bun predictor al evolutiei viitoare a greutatii fetale
la animale exista o relatie liniara intre greutatea placentei si a fatului la termen
la om, datorita formei neregulate, o estimare cu acuratete a volumului placentar este
dificil de realizat ultrasonografic
in plus, dimensiunea placentei este un predictor fara acuratete a greutatii fetale
Indexul ponderal fetal:
folosit de pediatri pentru detectarea anomaliilor de crestere, in special cele asimetrice
un index similar poate fi calculat ecografic prin raportarea greutatii (estimata cu DBP
si CA) si lungimea fatului (estimata prin FL)
relatia dintre indicii medii de crestere fetal si neonatal este stransa
detectarea IUGR prin indexul ponderal fetal are o sensibilitate net inferioara CA, de
aceea indexul nu este recomandat pentru evaluarea anomaliilor de crestere fetala
Circulatia fetala:
circulatia utero-placentara si ombilicala sunt determinanti majori ai cresterii fetale
alti factori ce influenteaza cresterea fetala: genetici, nutritionali, mediu, uteroplacentari, fetali
evaluarea circulatiei se face cu ajutorul tehnicii Doppler inca din trimestrul I
alterararea fluxului diastolic poate fi asociata cu debutul IUGR
Comportamentul fetal:
include miscarile fatului, frecventa cardiaca, miscarile ochilor, miscarile respiratorii,
reactia la sunete legate de activitatea SNC si a sistemului neuro-muscular
acestea se modifica semnificativ o data cu VG
nu sunt examinate de rutina, ci in cadrul profilului biofizic

Graficele standard de crestere fetala in evaluarea cresterii fetale intrauterine


Masuratori cross-sectionale:
un pachet adecvat de observatii independente poate fi obtinut printr-o singura
masuratoare per fetus in populatia studiata
curbele obtinute sunt estimari valide ale curbelor medii de crestere ale populatiei
respective
distributia parametrului studiat in percentile necesita un mare numar de cazuri la care
s-a efectuat masuratoarea la o VG data
studierea unui mare numar de cazuri evita influenta excesiva a unui singur individ
Masuratori longitudinale
curbele longitudinale reprezinta o descriere unica a cresterii unui individ
masuratorile seriate la intervale regulate pe aceeasi indivizi introduc corelatii intre
masuratori care nu sunt prezente in analiza de tip cross-section
masurarea seriata a CRL, DBP, HC, AC, FL, a greutatatii si a placentei
caracterizarea cresterii individuale a fetilor
VG a fost stabilita prin momentul conceptiei sau ecografic
masuratori la intervale de 2-3 saptamani
studiile masuratorilor longitudinale permit detectarea posibilelor fluctuatii de crestere
intr-o populatie
permit realizarea cu o buna aproximare a curbelor reale ale cresterii fetale
pentru stabilirea variatiilor temporare ale ratei de crestere, masuratorile se fac la cel
putin 2 saptamani, de la inceputul sarcinii la termen
Masuratori seriate fata de masuratori cross-sectionale
modele optimale pentru curbele medii logitudinale de crestere au fost determinate
pentru aproape toti parametrii din curbele individuale de crestere
analiza statistica coeficientii pentru curbele medii longitudinale nu variaza cu peste
5-15 % daca marimea esantionului creste semnificativ (de la 20 feti in sus)
curbele medii longitudinale de crestere estimeaza realist cresterea populatiei
curbele medii longitudinale de crestere sunt similare ca marime, valori medii si
variabilitate celor din studii cross-sectionale

Evaluarea de rutina a cresterii fetale


Colectarea datelor individuale
estimarea cresterii poate fi facuta prim masurarea unui singur parametru sau,
preferabil, mai multora
anomaliile de crestere pot afecta preferential un parametru, in functie de simetria
alterarii cresterii
masurarea mai multor parametri permite detectarea celor mai multe anomalii ale
cresterii fetale, scopul urmaririi prenatale la paciente cu risc scazut
in trimestrele II si III se masoara DBP, OFD, CA, FL si TCD
daca se aleg doar doi parametri, acestia sunt DBP si CA
momentul si frecventa masuratorilor, in functie de parametrii selectati, depind de
strategia de urmarire a sarcinii

importanta examinarii ecografice in sarcina variaza in functie de varsta gestionala si


de complexitatea examenului

Argumente pentru trei examinari ecografice in cursul unei sarcini normale:


Saptamana 10-12: evaluarea varstei gestationale, prima evaluare anatomica a fatului,
screening pentru sindrom Down
Saptamana 20-22: evaluarea cresterii, screening pentru malformatii, localizarea
placentei, evaluarea volumului de lichid amniotic
Saptamana 30-32: evaluarea cresterii, screening complementar pentru malformatii,
estimarea volumului de lichid amniotic, evaluarea Doppler a circulatiei fetale
Evaluarile 2 si 3 pot identifica anomalii de crestere la feti din populatia cu risc scazut, ce vor
intra in categoria de risc crescut pentru anomalii de crestere si in continuare vor fi investigati
special. Desi ecografia are sensibilitate crescuta si specificitatea mica, menirea ei este de a
confirma natura si severitatea anomaliei de crestere, in timp ce cazurile cu false anomalii de
crestere sunt reintegrate in grupul cu risc scazut.
Interpretarea datelor individuale
Cresterea simetrica
toti parametrii sunt fie normali, fie mai mari, fie mai mici
parametrii evolueaza similar, fie in limitele normalitatii, fie in afara ei
IUGR la debut sau severa, toti parametrii sunt afectati
Cresterea asimetrica
unii parametri evolueaza pe curba de crestere normala, in timp ce altii deviaza,
situandu-se in limitele normalului sau depasindu-le
limitele pot fi definite diferit
LGA (large for gestational age) greutate la nastere peste doua deviatii standard fata
de valoarea medie sau peste percentila 90, 95 sau 97 de distributie a greutatii
SGA (small for gestational age) greutate la nastere sub doua deviatii standard fata de
valoarea medie sau sub percentila 10, 5 sau 3
raportarea la greutatea fetala este simpla, dar nu explica variatele forme de IUGR
Alegerea unor parametrii fetali pentru monitorizarea cresterii nu este facila. Fetii ce sufera
asfixie sau prin circulatie utero-placentara redusa prezinta redistribuirea debitului cardiac
catre creier, iar DBP, OFD si TCD pot fi mai putin afectati de restrictia de crestere decat
parametrii abdominali. Biometria craniana si in particular DBP ar putea reflecta mai cu
acuratete maturitatea fetala decat greutatea, fiind mai putin susceptibil la variabilitate in
anomaliile de crestere. Biometria craniana este utila in determinarea cu acuratete a
prognosticului neonatal la feti cu greutate foarte mica la nastere. CA este in particular
influentata de cantitatea de glicogen hepatic si de volumul tesutului adipos subcutanat, de
aceea este un indicator de prima linie in anomaliile de crestere fetale si un predictor precoce al
greutatii fetale. CA poate diferentia fetii mari de fetii mici si indica IUGR asimetric cand
biometria craniana este in limite normale.
Orice crestere sau scadere in curba individuala de crestere a unui fat la orice varsta
gestationala trebuie luata in considerare pentru detectarea anomaliilor de crestere. Greutatea
fetala poate fi evaluata prin unul sau mai multe diametre fetale, circumferinte sau lungimi de
oase, dar poate fi considerata ca un parametru semnificativ pentru cresterea fetala cand este
calculata cu ajutorul mai multor parametri. Cand este calculata cu un singur parametru (CA),
greutatea este transformarea a doua diametre intr-un parametru de volum. Considerand ca

estimarea greutatii fetale implica formule matematice, unii autori au abandonat folosirea
greutatii pentru diagnosticul SGA, preferand masuratorile directe cum ar fi CA si CC. Au fost
publicate o colectie de formule matematice pentru a evalua cresterea fetala cu cateva zile
inainte de nastere.
Spre deosebire de curbele de crestere numite eronat intrauterine, graficele de crestere bazate
pe varsta gestationala verificata ultrasonografic difera sistematic ca aspect fata de cele bazate
pe varsta menstruala sau metode clinice similare de calcul al varstei gestationale. Cele bazate
pe datele menstruale sunt neasteptat de plate sau chiar scad dupa 41-42 saptamani, in timp ce
curbele bazate pe CRL, DBP arata greutati medii la nastere mai mari si continua sa creasca
dupa 40-41 saptamani. Dupa 27 saptamani, curba de crestere a greutatii arata o neliniaritate
nesemnificativa. S-a demonstrat ca, cresterea liniara a greutatii fetale continua in acelasi mod
cateva luni dupa nastere. Cand curba de crestere a greutatii este calculata dupa varsta
gestationala stabilita dupa ultima menstruatie, aplatizarea curbei se datoreaza supraestimarii
VG in ultima parte a sarcinii.
Compararea greutatii medii la nastere a unor feti cu varste gestationale stabilite dupa datele
menstruale si respectiv ecografic, diferenta este neta, prin o estimare corecta ecografica a VG
in primul trimestru. Evaluarea cresterii fetale folosind greutatea fetala estimata ecografic
include o comparatie cu greutatea asteptata pentru varsta gestationala. Cand evaluarea
cresterii fetale face parte din screening-ul ultrasonografic, trebuie realizata intre 20 si 30
saptamani. La 33 saptamani este posibil sa fie detectate mai mult de 75% din cazuri si sa
elimine marea majotitate a fetilor cu greutate normala (VPN 97,4%). Estimarea greutatii
fetale ar putea fi cel mai bun parametru pentru predictia SGA intr-o populatie neselectata.
Diferentele intre factorii individuali (inaltime si greutate materna, etnie) pot influenta
greutatea la nastere. Nefiind factori patologici, acestia trebuie considerati pentru corectarea
standardelor in supravegherea individuala si, in acest scop, pot fi integrati intr-un soft pentru
calcularea greutatii optime la nastere pentru o gravida. Aplicatia pare promitatoare pentru
predictia SGA, cel putin la populatia cu risc inalt.
Cresterea fetala trebuie evaluata de rutina prin metode obiective cum ar fi ecografia.
Informatiile colectate trebuie comparate cu graficele de crestere standard sau cu tabele ce
contin dimensiunile fatului masurate ecografic la o anumita VG stabilita precis prin
masuratori in trimestrul I. Curbele realizate cu date de la nou nascuti prematur nu trebuie
folosite pentru evaluarea cresterii intrauterine. Standardele de crestere folosite trebuie sa
reflecte dezvoltarea fetala in populatia studiata. Alterarea cresterii poate fi detectata printr-o
combinatie de parametri masurati in trimestrul II pentru anomaliile simetrice si la inceputul
trimestrului III pentru cele asimetrice. O data detectate, anomaliile de crestere sunt urmate
de alte examinari (evaluarea circulatiei materne si fetale, profil biofizic fetal).

Ecografia Doppler
Ecografia Doppler permite studierea neinvaziva, functionala a fluxurilor sanguine in diverse
structuri vasculare si la nivelul cordului. In obstetrica, prin informatii suplimentare asupra
circulatiei fetale asupra circulatiei sanguine fetale si utero-placentare, a extins cunostintele
asupra modificarilor adaptative ale circulatiei fetale in diferite conditii fiziologice si
patologice, permitand un studiu cu adevarat functional al dezvoltarii fatului. Sursa
(transductor) ,fixa, emite unde ultrasonice care intalnesc tinte in miscare ca globulele rosii,
care fiind reflectogene, joaca rol de reemitatori de ultrasunete, sub forma de ecouri care se
indreapta spre transductor.
Moduri de functionare a sistemelor ultrasonice Doppler
Emisia Doppler continua (Doppler continuu):
emitatorul si receptorul ultrasonic sunt separate
toate miscarile produse in campul de observatie produc efect Doppler si sunt masurate
simultan, fara a diferentia localizarea si profunzimea la care se produc
nu este posibila incorporarea de unde Doppler continue intr-un sistem de imagine
(unda ultrasonica continua poate interfera cu pulsurile ultrasonice reflectate,
transformate in imagine)
sistemul este utilizat curent pentru masurarea ritmului cardiac fetal

Fig. 8. Doppler continuu


Emisia pulsatila (Doppler pulsatil):
emitatorul si receptorul nu sunt separati
emisie ultrasonica de cateva cicluri in directia sursei de examinat, apoi se
receptioneaza ecourile, purtatoare ale modificarilor de lungime de unda si frecventa
induse de miscarea tintei
ecourile care provin de la surse diferite pot fi diferentiate prin timpul in care ajung la
receptor, obtinandu-se o buna rezolutie spatiala
analiza modificarilor Doppler a ecourilor reflectate in sistemul Doppler pulsatil
permite incorporarea intr-un sistem duplex Doppler afisarea simultana a analizei
Doppler si a imaginii ecografice a zonei examinate

Fig. 9. Doppler pulsatil


Analiza Doppler spectrala:
hematiile din fluxul sanguin din zona examinata nu se deplaseaza toate cu aceeasi
viteza, semnalul Doppler fiind constituit dintr-un ansamblu de frecvente denumit
spectru Doppler
analiza spectrala a semnalului receptat cunoasterea ansamblului frecventelor si a
intensitatii lor
imaginea spectrala abcisa = timpul
ordonata = frecventele (vitezele) si codul de intensitate al
ecourilor (scala pe niveluri de gri)
fluxuri sanguine ce se indreapta spre transductor apar pozitive, deasupra liniei de
referinta, iar fluxurile ce se departeaza de transductor apar negative, sub linia de
referinta

Fig. 10 si 11. Analiza Doppler spectrala


Sistemul Doppler color:
analiza ecourilor din punct de vedere al ecourilor Doppler
codificare conventionala:
- imagine rosie fluxul sanguin analizat are directia spre transductor
- imagine albastra fluxul sanguin analizat se departeaza de transductor
se obtine o reprezentare color a circulatiei sanguine in zona examinata, cu relatii
anatomice dinamice

permite evidentierea circulatiei intr-un cord fetal, localizarea unui vas sanguin dificil
de detectat vizual, anatomia vasculara a zonei examinate

Fig. 12 si 13. Sistemul Doppler color


Sistemul power Doppler:
sistem de reprezentare ce analizeaza toate ecourile din punct de vedere al efectului
Doppler, indiferent de directia fluxului sanguin
imaginea este colorata in galben portocaliu
sistemul power Doppler arata intensitatea fluxurilor sanguine in totalitate si densitatea
vasculara a zonei examinate

Fig. 14. Sistemul power Doppler


Unul din scopurile principale ale urmaririi sarcinii este de a identifica fetii la risc pentru a se
putea interveni clinic in scopul reducerii morbiditatii si mortalitatii perinatale. Ultrasonografia
Doppler este larg acceptata drept metoda functionala de a examina unitatea feto-placentara.
Astfel, informatiile obtinute prin aceasta examinare ajuta obstetricianul in managerierea
sarcinilor complicate cu restrictie de crestere intrauterina, alloimunizare Rhesus, sarcini
multiple sau cu factori de risc anamnestici. Examinarea Doppler a circulatiei utero-placentare
si fetale poate prezice aparitia preeclampsiei, IUGR si a decesului perinatal.
Doppler-ul color, power si pulsatil trebuie utilizate cu precautie in cursul sarcinii datorita
posibilului efect termic. In particular, folosirea Doppler-ului pulsatil presupune intensitati
mari comparativ cu ecografia diagnostica si poate produce incalzire tisulara semnificativa si
efect termic. Dar aceste efecte depind de prezenta unei interfete tesut-aer si de aceea pot fi

nesemnificative clinic in cazul ultrasonografiei in obstetrica. Perfuzia in tesutul trofoblastic


depinde de varsta gestationala, aspect de care se tine cont in interpretarea rezultatelor
ultrasonografiei Doppler (USD). Nomogramele pentru masuratorile Doppler trebuie
standardizate conform varstei gestationale. In general, momentul acceptat pentru inceperea
USD este inceputul trimestrului II. Acest moment permite schimbarea atitudinii in urmarirea
antenatala in cazul unei sarcini cu risc crescut, dar in situatii particulare, momentul poate fi
devansat.
Indici
Velocimetria fluxului sanguin in sistemul circulator fetal depinde de tipul vasului: arterele au
intotdeauna un pattern pulsatil, in timp ce venele au fie un pattern pulsatil, fie continuu.
Analiza cantitativa a undelor velocimetrice Doppler este mult mai dificila decat analiza
calitativa, care prezinta numeroase erori de masuratoare la nivelul vaselor mici.
Exista mai multi indici pentru analiza calitativa:
S = viteza sistolica
D = viteza diastolica
M = media lor
Raportul sistola/diastola (S/D ratio, Stuart 1980)
Indicele de rezistenta RI = (S-D)/S (Pourcelot 1974)
Indicele de pulsatilitate PI = (S-D)/M

Fig. 15. Schema grafica a curbei Doppler


Indicii prezentati depasesc problema legata de unghiul dintre unda ultrasonica si directia
fluxului sanguin (unghiul de insonatie). Indicii sunt relativ independenti de unghi si astfel
sunt usor de aplicat in practica. In practica, nici unul din indici nu este superior fata de altul si
poate fi folosit orice index. Desi S/D este usor de calculat, RI este cel mai usor de interpretat.
Valoarea RI se apropie de 0 daca rezistenta scade si se apropie de 1 daca rezistenta creste.
Daca fluxul end-diastolic este absent, PI este singurul indice ce face posibila evaluarea
fluxului sanguin, intrucat in aceasta situatie S/D tinde catre infinit si RI catre 1. PI este un
indice mai complex intrucat implica calculul velocitatii medii, dar ecografele Doppler
moderne furnizeaza aceste valori in real-time.

Folosirea nomogramelor in practica


Nomogramele USD sunt folosite pentru diferentierea fluxului sanguin normal de cel anormal,
ceea ce ajuta la identificarea sarcinilor cu risc crescut. Luand in considerare valorile prag ale
sarcinilor patologice, nomogramele sunt capabile sa diferentieze intre normal si anormal.
Cand se folosesc nomogramele, trebuie retinut ca valorile lor nu trebuie luate ca ecuatii
matematice si ca exista limitari ale senzitivitatii si specificitatii.
Asemenea mecanismului de aparare prin vasoconstrictie periferica la adult in caz de soc
hemoragic, la fatul cu hipoxie sau insuficienta placentara cronica devine activ mecanismul
brain sparing. Ca rezultat, rezistenta fie in artera ombilicala, fie in aorta descendenta fetala
creste. In consecinta, indicii Doppler in aceste vase cresc. Fluxul de sange end-diastolic creste
in artera cerebrala medie prin acelasi efect, iar indicii Doppler pentru acest vas scad in
consecinta.
Unele aspecte trebuie considerate cand sunt folosite nomogramele USD:
- printre masuratorile realizate la nivelul arterei ombilicale si aortei descendente fetale,
valorile intre percentila 90 95 trebuie considerate borderline si impun planificarea unor
examinari repetate
- valorile intre percentila 5 10 la nivelul arterei cerebrale medii se considera borderline si
impun examinari repetate; valorile sub percentila 5 se considera anormale
- masuratorile facute dupa saptamana 24 la nivelul arterelor uterine au o valoare mai mare;
diagnosticul precoce al notch-ului si valoarea peste percentila 95 sunt considerate anormale;
doar prezenta notch-ului este puternic predictiva pentru risc crescut de preeclampsie.

Ultrasonografia Doppler la nivelul arterei ombilicale


Studii longitudinale au aratat ca USD a arterei ombilicale are valoare mai mare fata de alte
teste (variabilitatea ritmului cardiac fetal si profilului biofizic) in evaluarea starii de bine
fetale, in diferentierea feti mici normali si anormali. Oricum, rolul exact in managementul
optim, in special in stabilirea momentului nasterii, ramane neclar si este studiat in prezent.
Velociometria in artera ombilicala creste o data cu varsta gestationala. Ca rezultat, impedanta
la fluxul de sange scade continuu prin cresterea fluxului sanguin arterial in sistola si diastola.
Componenta end-diastolica este frecvent absenta in primul trimestru. Componenta diastolica
creste pe masura ce varsta gestationala creste, iar componenta end-diastolica devine evidenta
pe intreg ciclul cardiac.

Fig. 16. Absenta fluxului end-diastolic in artera ombilicala la sfarsitul primului trimestru de
sarcina (fiziologic) cu pulsatii in vena ombilicala (fiziologic)

Fig. 17. Fluxurile normale in artera ombilicala in trimestrul III de sarcina

Restrictia de crestere intrauterina (IUGR)


In IUGR, fatul nu atinge potentialul sau de crestere. Factorii responsabili pot fi materni,
uteroplacentari, placentari sau fetali. Numerosi autori au raportat asocierea intre velocimetria
Doppler anormala pe artera ombilicala si IUGR. Diferentierea intre un fat cu restrictie
patologica de crestere, aflat la risc pentru complicatii neonatale si un fat mic constitutional dar
sanatos a constituit o provocare in obstetrica. Nu toti fetii a caror greutate la nastere este sub
percentila 10 au fost expusi la un proces patologic intrauterin. De fapt, majoritatatea copiilor
cu greutate mica la nastere sunt mici constitutional si sanatosi. Ultrasonografia Doppler a
devenit cel mai important mijloc de diferentiere intre acesti feti.
Fiziopatologia velocimetriei anormale in insuficienta placentara:
in prezenta insuficientei placentare, creste rezistenta placentara cu scaderea
componentei end-diastolice
raportul S/D este peste limitele normale
o data cu agravarea insuficientei placentare, viteza de flux end-diastolic scade, apoi
devine absenta si, in final se inverseaza
unii feti au o viteza de circulatie end-diastolica scazuta, care ramane constanta o data
cu avansarea varstei gestationale, dar nu devine niciodata absenta sau inversata,
probabil printr-o forma usoara de insuficienta placentara
o imagine de falsa cirulatie diastolica inversata poate fi data de miscarile respiratorii
fetale
supravegherea antenatala intensiva la feti suspectati de IUGR daca velocimetria
Doppler pe artera ombilicala este normala nu este recomandata

Fig. 18. Scaderea vitezei end-diastolice in


artera ombilicala in trimestrul III (IR crescut)

Fig. 19. Absenta fluxului end-diastolic in


artera ombilicala in trimestrul III

Fig. 20. Flux diastolic inversat in artera


ombilicala

Fig. 21. Falsa imagine de flux diastolic


inversat in timpul miscarilor respiratorii
fetale

Recent s-a sugerat ca fluxul diastolic inversat trebuie clasat intr-o entitate clinica cu incidenta
mortalitatii perinatale foarte mare si IUGR severa comparativ cu absenta fluxului enddiastolic. Cand un fat este suspectat de IUGR, primele vase pe care se face ultrasonografie
Doppler sunt artera ombilicala, aorta descendenta fetala si artera cerebrala medie; ductul
venos, vena ombilicala si vena cava inferioara sunt examinate secundar, doar daca este
detectata velocimetrie anormala pe vasele arteriale. Folosirea combinata a ultrasonografiei
Doppler pe artera ombilicala, vena ombilicala, artera cerebrala medie si ductul venos
impreuna cu profilul biofizic furnizeaza un semnal de alarma precoce si important la fetii cu
IUGR si dau o indicatie definitiva pentru actiune in managementul IUGR severe.
Impactul asupra consecintelor perinatale.
Velocimetria Doppler pe artera ombilicala asociata la fetii cu IUGR cu urmatoarele
evenimente perinatale: nastere prematura, greutate redusa la nastere, oligohidramnios, admisie
in terapia intensiva neonatala, spitalizare prelungita. O meta-analiza a aratat ca examinarea
Doppler a arterei ombilicale la sarcinile complicate cu IUGR reduce mortalitatea perinatala cu
pana la 38% si amelioreaza rezultatele perinatale. In general, folosirea ultrasonografiei
Doppler este asociata cu mai putine inductii ale travaliului, scaderea spitalizarilor fara a se
raporta efecte perinatale adverse.
Ultrasonografia Doppler la nivelul arterei cerebrale medii
Poligonul Willis este compus din:
Anterior arterele cerebrale anterioare, ramuri ale arterelor carotide interne,
interconectate prin artera comunicanta anterioara
Posterior arterele cerebrale posterioare, ramuri ale arterelor bazilare, interconectate
pe fiecare parte cu artera carotida interna prin artera comunicanta posterioara
Arterele cerebrale medii ramuri ale arterei carotide interne
Aceste artere iriga fiecare emisfera cerebrala. Fiecare dintre artere are parametri velocimetrici
diferiti, de aceea este important de cunoscut care artera este examinata. Cel mai favorabil
pozitionata pentru USD la nivelul circulatiei cerebrale fetale este artera cerebrala medie
(ACM). Pe masura ce sarcina avanseaza, scade rezistenta vasculara in ACM, iar indicii
Doppler se modifica.

Fig. 22. Poligonul lui Willis si artera


cerebrala medie

Fig. 23. Velocimetria normala in ACM in


trimestrul III

Fig. 24. Velocimetrie anormala in ACM in trimestrul III (efectul brain sparring)
La inceputul sarcinii, fluxul end-diastolic prin ACM este redus sau absent, dar vitezele incep
sa creasca catre sfarsitul sarcinii. La fatul care se dezvolta normal, circulatia cerebrala este o
arie de impedanta vasculara joasa, ce primeste flux sanguin continuu pe parcursul ciclului
cardiac. Ia fetii cu IUGR, datorita insuficientei placentare are loc o redistribuire a fluxului
sanguin catre creierul fetal si organele de stres, cu vasoconstrictie subcutanata, renala,
hepatica; in final, rezistenta si asa scazuta din circulatia cerebrala scade si mai mult pentru a
mari fluxul sanguin. Urmarea este cresterea fluxului end-diastolic si o scadere a raportului
S/D in ACM (efectul brain sparring). Anomaliile fluxului sanguin in artera ombilicala sunt
mai bine corelate cu suferinta fetala decat anomaliile de flux de la nivelul ACM, sugerand ca
impedanta placentara crescuta precede instalarea fenomenului de centralizare a circulatiei
brain sparring. Cand indicii velocimetrici pe ambele artere sunt anormali, riscul de restrictie
de crestere si de rezultate perinatale nefavorabile este dublu.
PI in ACM este sub limita normala cand PO2 scade, cu un maxim atunci cand PO2 este cu 24 deviatii standard sub valoarea normala pentru sarcina. Cand deficitul de O2 creste, apare
tendinta PI sa creasca, refectand probabil stadiul prefinal de aparitie a edemului cerebral.

Fig. 25. Absenta fluxului end-diastolic dupa de-centralizare, reflectand stadiul prefinal de
dezvoltare a edemului cerebral
Predictia hemoglobinei fetale in izoimunizarea Rh
Anemia fetala cauzata de izoimunizarea Rh poate fi detectata neinvaziv prin USD pe
principiul cresterii maximei in viteza sistolica la nivelul ACM. Desi nu exista o corelatie
stransa intre cei doi parametri cand fatul nu este anemic, aceasta devine puternica cand nivelul
hemoglobinei scade. La fetii anemici, scaderea hematocritului duce la alterarea vascozitatii
sanguine si la alterarea eliberarii O2 in tesuturi. Cresterea debitului cardiac si vasodilatatia
sunt principalele mecanisme prin care fatul incearca sa mentina nivelul 02 si echilibrul
metabolic. Peak-ul (viteza sistolica maxima) se schimba proportional cu deficitul de
hemoglobina. Masuratorile Doppler par sa fie de valoare in estimarea concentratiei
hemoglobinei la feti cu risc de anemie, scazand considerabil procentul de investigatii invazive
(amniocenteza, cordocenteza) si riscurile lor potentiale.

Circulatia venoasa fetala


Mai recent, circulatia fetala venoasa a devenit obiectul cercetarii. Fiziologic, aspectul
velocimetric in vena ombilicala si porta este liniar si non-pulsatil, desi s-a demonstrat ca, atat
miscarile corpului cat si miscarile respiratorii pot modifica aceste caractere. Aspectul
velocimetric al circulatiei venoase fetale poate fi modificat in mai multe conditii patologice:
hidrops fetal non-imun, IUGR severa, aritmii cardiace. Oricum, relatia dintre aspectul
velocimetric venos fetal si iminenta asfixie sau moarte fetala nu este inca complet cunoscuta.
Vena ombilicala (VO)
Vena ombilicala transporta sange oxigenat de la placenta prin ductul venos catre vena cava
inferioara. Un procent de 20-30% din sangele din VO trece prin DV, iar restul perfuzeaza
lobul stang al ficatului. Prezenta aspectului pulsatil la USD a VO a fost asociat cu morbiditate
si mortalitate perinatala crescuta. Aspectul pulsatil a fost raportat la feti cu IUGR, hidrops
fetal non-imun. Fetii cu aspect pulsatil la USD a VO la varste gestationale avansate au o
morbiditate si o mortalitate mare, chiar in cazul unui aspect USD normal la nivelul arterei
ombilicale.

Fig. 26. Aspectul velocimetric normal in vena


ombilicala in trimestrul III (fara pulsatii)

Fig. 27. Circulatie anormala la nivelul venei


ombilicale (pattern pulsatil unic de-a lungul
unui ciclu cardiac)

Fig. 28. Aspect patologic grav in velocimetria la nivelul venei ombilicale (aspect dublu
pulsatil de-a lungul unui ciclu cardiac)
Vena cava inferioara
Profilul velocimetric la nivelul VCI este complex:
doua faze de flux anterograd, sistolica si precoce diastolica
o faza de flux retrograd, tardiva diastolica
profilul este afectat de miscarile corpului fetal si de cele respiratorii
USD a VCI poate fi folosita pentru a diagnostica aritmii fetale, prin comparatie cu
aspectul velocimetriei Doppler la nivelul aortei fetale
in IUGR, aspectul este caracterizat de cresterea fluxului retrograd in cursul contractiei
atriale, mecanism atribuit alterarii capacitatii de umplere ventriculara, compliantei
anormale a peretelui ventricular sau presiunii anormale end-diastolice

Fig. 29. Aspectul normal al velocimetriei in Fig. 30. Aspect anormal al velocimetriei in VCI
VCI (cu flux retrograd la sfarsitul diastolei) (cresterea fluxului retrograd la sf. diastolei)