Académique Documents
Professionnel Documents
Culture Documents
Saptamanile 6 12 de gestatie:
lungimea cranio-caudala (CRL, LCC) este cel mai fidel parametru, cu o acuratete de
2-3 zile
CRL este cel mai bun criteriu de estimare a varstei gestationale
diametrul biparietal (DBP) poate fi folosit de la 8 saptamani de amenoree
Saptamanile 23 40 de gestatie:
DBP are o acuratete de +/- 15 zile la 33 saptamani
TCD variabilitate relativ redusa, ce permite o buna estimare a varstei gestationale
pina la 32-34 saptamani; la 34 saptamani are o eroare de +/- 8 zile in estimarea VG
FL are o eroare de +/- 13 zile la 34 saptamani in estimare VG
Evaluarea cresterii fetale presupune masurarea uneia sau mai multor parti fetale la o anumita
varsta gestationala si compararea masuratorilor cu curbele de crestere standard pentru
segmentele fetale masurate. Zece parametri antropometrici sunt folositi pentru curbele de
crestere fetala, dintre care opt parametri sunt accesibili masuratorilor ecografice: varsta
gestationala, greutatea, CRL, DBP, OFD, HC, FL si circumferinta toracica. Ultrasonografia
este considerata unicul mijloc de evaluare obiectiva a cresterii fetale, cu avantajul de a fi
practicata de rutina. Alternativa, reprezentata de examenul radiografic, nu este etic sa fie
folosit de rutina in obstetrica.
Biometria craniana
Diametrul biparietal:
masurat ecografic inca din 1962
cresterea DBP poate fi reprezentata de o curba polinomiala de gradul doi cand VG este
determinata prin masurarea CRL sau durata amenoreei
masurat in plan orizontal la nivelul craniului, la nivelul cavum septum pellucidum
folosit initial de Campbell si Dewhurst ca singur parametru pentru detectarea
anomaliilor de crestere fetala
este afectat tardiv in caz de restrictie de crestere asimetrica
de aceea se foloseste impreuna cu diametrul abdominal pentru detectarea fetilor SGA
Diametrul occipitofrontal (DOF):
se masoara in acelasi plan cu DBP
cresterea DOF este similara curbei de crestere a DBP
impreuna cu DBP favorizeaza masurarea circumferintei craniene
Circumferinta craniana (HC):
preferata diametrelor craniului de mai multi autori datorita legaturii presupuse cu
cresterea si dezvoltarea encefalului
masurata in acelasi plan cu DBP si HC
relatia cu VG stabilita prin ecuatie polinomiala de gradul doi
Masurarea trunchiului
Masurarea toracelui si abdomenului fetal inca din 1964 au fost corelate mai bine cu greutatea
fatului fata de craniu si membre, astfel incat permit o evaluare mai buna a cresterii fetale.
Diametrele toracelui:
diametrul transvers, antero-posterior, circumferinta toracica sunt masurate la nivelul
unei sectiuni transversale ce trece prin apexul inimii
circumferinta toracica are o sensibilitate mai mica (50%) in detectarea SGA fata de
DBP (56%) si CA (62%)
Diametrele abdomenului:
diametrul abdominal transvers, antero-posterior si circumferinta abdominala (CA) se
masoara intr-un plan orizontal unde sectiunea orizontala a venei ombilicale este in
centrul ariei hepatice
CA poate fi calculata cu ajutorul celor doua diametre sau poate fi masurata direct (in
acest caz supusa erorii); utila pentru estimarea greutatii fetale
curbele de crestere ale diametrelor si circumferintei abdominale, similar greutatii
fetale, arata o configuratie exponentiala
estimarea greutatii fetale implica formule matematice, unii autori au abandonat folosirea
greutatii pentru diagnosticul SGA, preferand masuratorile directe cum ar fi CA si CC. Au fost
publicate o colectie de formule matematice pentru a evalua cresterea fetala cu cateva zile
inainte de nastere.
Spre deosebire de curbele de crestere numite eronat intrauterine, graficele de crestere bazate
pe varsta gestationala verificata ultrasonografic difera sistematic ca aspect fata de cele bazate
pe varsta menstruala sau metode clinice similare de calcul al varstei gestationale. Cele bazate
pe datele menstruale sunt neasteptat de plate sau chiar scad dupa 41-42 saptamani, in timp ce
curbele bazate pe CRL, DBP arata greutati medii la nastere mai mari si continua sa creasca
dupa 40-41 saptamani. Dupa 27 saptamani, curba de crestere a greutatii arata o neliniaritate
nesemnificativa. S-a demonstrat ca, cresterea liniara a greutatii fetale continua in acelasi mod
cateva luni dupa nastere. Cand curba de crestere a greutatii este calculata dupa varsta
gestationala stabilita dupa ultima menstruatie, aplatizarea curbei se datoreaza supraestimarii
VG in ultima parte a sarcinii.
Compararea greutatii medii la nastere a unor feti cu varste gestationale stabilite dupa datele
menstruale si respectiv ecografic, diferenta este neta, prin o estimare corecta ecografica a VG
in primul trimestru. Evaluarea cresterii fetale folosind greutatea fetala estimata ecografic
include o comparatie cu greutatea asteptata pentru varsta gestationala. Cand evaluarea
cresterii fetale face parte din screening-ul ultrasonografic, trebuie realizata intre 20 si 30
saptamani. La 33 saptamani este posibil sa fie detectate mai mult de 75% din cazuri si sa
elimine marea majotitate a fetilor cu greutate normala (VPN 97,4%). Estimarea greutatii
fetale ar putea fi cel mai bun parametru pentru predictia SGA intr-o populatie neselectata.
Diferentele intre factorii individuali (inaltime si greutate materna, etnie) pot influenta
greutatea la nastere. Nefiind factori patologici, acestia trebuie considerati pentru corectarea
standardelor in supravegherea individuala si, in acest scop, pot fi integrati intr-un soft pentru
calcularea greutatii optime la nastere pentru o gravida. Aplicatia pare promitatoare pentru
predictia SGA, cel putin la populatia cu risc inalt.
Cresterea fetala trebuie evaluata de rutina prin metode obiective cum ar fi ecografia.
Informatiile colectate trebuie comparate cu graficele de crestere standard sau cu tabele ce
contin dimensiunile fatului masurate ecografic la o anumita VG stabilita precis prin
masuratori in trimestrul I. Curbele realizate cu date de la nou nascuti prematur nu trebuie
folosite pentru evaluarea cresterii intrauterine. Standardele de crestere folosite trebuie sa
reflecte dezvoltarea fetala in populatia studiata. Alterarea cresterii poate fi detectata printr-o
combinatie de parametri masurati in trimestrul II pentru anomaliile simetrice si la inceputul
trimestrului III pentru cele asimetrice. O data detectate, anomaliile de crestere sunt urmate
de alte examinari (evaluarea circulatiei materne si fetale, profil biofizic fetal).
Ecografia Doppler
Ecografia Doppler permite studierea neinvaziva, functionala a fluxurilor sanguine in diverse
structuri vasculare si la nivelul cordului. In obstetrica, prin informatii suplimentare asupra
circulatiei fetale asupra circulatiei sanguine fetale si utero-placentare, a extins cunostintele
asupra modificarilor adaptative ale circulatiei fetale in diferite conditii fiziologice si
patologice, permitand un studiu cu adevarat functional al dezvoltarii fatului. Sursa
(transductor) ,fixa, emite unde ultrasonice care intalnesc tinte in miscare ca globulele rosii,
care fiind reflectogene, joaca rol de reemitatori de ultrasunete, sub forma de ecouri care se
indreapta spre transductor.
Moduri de functionare a sistemelor ultrasonice Doppler
Emisia Doppler continua (Doppler continuu):
emitatorul si receptorul ultrasonic sunt separate
toate miscarile produse in campul de observatie produc efect Doppler si sunt masurate
simultan, fara a diferentia localizarea si profunzimea la care se produc
nu este posibila incorporarea de unde Doppler continue intr-un sistem de imagine
(unda ultrasonica continua poate interfera cu pulsurile ultrasonice reflectate,
transformate in imagine)
sistemul este utilizat curent pentru masurarea ritmului cardiac fetal
permite evidentierea circulatiei intr-un cord fetal, localizarea unui vas sanguin dificil
de detectat vizual, anatomia vasculara a zonei examinate
Fig. 16. Absenta fluxului end-diastolic in artera ombilicala la sfarsitul primului trimestru de
sarcina (fiziologic) cu pulsatii in vena ombilicala (fiziologic)
Recent s-a sugerat ca fluxul diastolic inversat trebuie clasat intr-o entitate clinica cu incidenta
mortalitatii perinatale foarte mare si IUGR severa comparativ cu absenta fluxului enddiastolic. Cand un fat este suspectat de IUGR, primele vase pe care se face ultrasonografie
Doppler sunt artera ombilicala, aorta descendenta fetala si artera cerebrala medie; ductul
venos, vena ombilicala si vena cava inferioara sunt examinate secundar, doar daca este
detectata velocimetrie anormala pe vasele arteriale. Folosirea combinata a ultrasonografiei
Doppler pe artera ombilicala, vena ombilicala, artera cerebrala medie si ductul venos
impreuna cu profilul biofizic furnizeaza un semnal de alarma precoce si important la fetii cu
IUGR si dau o indicatie definitiva pentru actiune in managementul IUGR severe.
Impactul asupra consecintelor perinatale.
Velocimetria Doppler pe artera ombilicala asociata la fetii cu IUGR cu urmatoarele
evenimente perinatale: nastere prematura, greutate redusa la nastere, oligohidramnios, admisie
in terapia intensiva neonatala, spitalizare prelungita. O meta-analiza a aratat ca examinarea
Doppler a arterei ombilicale la sarcinile complicate cu IUGR reduce mortalitatea perinatala cu
pana la 38% si amelioreaza rezultatele perinatale. In general, folosirea ultrasonografiei
Doppler este asociata cu mai putine inductii ale travaliului, scaderea spitalizarilor fara a se
raporta efecte perinatale adverse.
Ultrasonografia Doppler la nivelul arterei cerebrale medii
Poligonul Willis este compus din:
Anterior arterele cerebrale anterioare, ramuri ale arterelor carotide interne,
interconectate prin artera comunicanta anterioara
Posterior arterele cerebrale posterioare, ramuri ale arterelor bazilare, interconectate
pe fiecare parte cu artera carotida interna prin artera comunicanta posterioara
Arterele cerebrale medii ramuri ale arterei carotide interne
Aceste artere iriga fiecare emisfera cerebrala. Fiecare dintre artere are parametri velocimetrici
diferiti, de aceea este important de cunoscut care artera este examinata. Cel mai favorabil
pozitionata pentru USD la nivelul circulatiei cerebrale fetale este artera cerebrala medie
(ACM). Pe masura ce sarcina avanseaza, scade rezistenta vasculara in ACM, iar indicii
Doppler se modifica.
Fig. 24. Velocimetrie anormala in ACM in trimestrul III (efectul brain sparring)
La inceputul sarcinii, fluxul end-diastolic prin ACM este redus sau absent, dar vitezele incep
sa creasca catre sfarsitul sarcinii. La fatul care se dezvolta normal, circulatia cerebrala este o
arie de impedanta vasculara joasa, ce primeste flux sanguin continuu pe parcursul ciclului
cardiac. Ia fetii cu IUGR, datorita insuficientei placentare are loc o redistribuire a fluxului
sanguin catre creierul fetal si organele de stres, cu vasoconstrictie subcutanata, renala,
hepatica; in final, rezistenta si asa scazuta din circulatia cerebrala scade si mai mult pentru a
mari fluxul sanguin. Urmarea este cresterea fluxului end-diastolic si o scadere a raportului
S/D in ACM (efectul brain sparring). Anomaliile fluxului sanguin in artera ombilicala sunt
mai bine corelate cu suferinta fetala decat anomaliile de flux de la nivelul ACM, sugerand ca
impedanta placentara crescuta precede instalarea fenomenului de centralizare a circulatiei
brain sparring. Cand indicii velocimetrici pe ambele artere sunt anormali, riscul de restrictie
de crestere si de rezultate perinatale nefavorabile este dublu.
PI in ACM este sub limita normala cand PO2 scade, cu un maxim atunci cand PO2 este cu 24 deviatii standard sub valoarea normala pentru sarcina. Cand deficitul de O2 creste, apare
tendinta PI sa creasca, refectand probabil stadiul prefinal de aparitie a edemului cerebral.
Fig. 25. Absenta fluxului end-diastolic dupa de-centralizare, reflectand stadiul prefinal de
dezvoltare a edemului cerebral
Predictia hemoglobinei fetale in izoimunizarea Rh
Anemia fetala cauzata de izoimunizarea Rh poate fi detectata neinvaziv prin USD pe
principiul cresterii maximei in viteza sistolica la nivelul ACM. Desi nu exista o corelatie
stransa intre cei doi parametri cand fatul nu este anemic, aceasta devine puternica cand nivelul
hemoglobinei scade. La fetii anemici, scaderea hematocritului duce la alterarea vascozitatii
sanguine si la alterarea eliberarii O2 in tesuturi. Cresterea debitului cardiac si vasodilatatia
sunt principalele mecanisme prin care fatul incearca sa mentina nivelul 02 si echilibrul
metabolic. Peak-ul (viteza sistolica maxima) se schimba proportional cu deficitul de
hemoglobina. Masuratorile Doppler par sa fie de valoare in estimarea concentratiei
hemoglobinei la feti cu risc de anemie, scazand considerabil procentul de investigatii invazive
(amniocenteza, cordocenteza) si riscurile lor potentiale.
Fig. 28. Aspect patologic grav in velocimetria la nivelul venei ombilicale (aspect dublu
pulsatil de-a lungul unui ciclu cardiac)
Vena cava inferioara
Profilul velocimetric la nivelul VCI este complex:
doua faze de flux anterograd, sistolica si precoce diastolica
o faza de flux retrograd, tardiva diastolica
profilul este afectat de miscarile corpului fetal si de cele respiratorii
USD a VCI poate fi folosita pentru a diagnostica aritmii fetale, prin comparatie cu
aspectul velocimetriei Doppler la nivelul aortei fetale
in IUGR, aspectul este caracterizat de cresterea fluxului retrograd in cursul contractiei
atriale, mecanism atribuit alterarii capacitatii de umplere ventriculara, compliantei
anormale a peretelui ventricular sau presiunii anormale end-diastolice
Fig. 29. Aspectul normal al velocimetriei in Fig. 30. Aspect anormal al velocimetriei in VCI
VCI (cu flux retrograd la sfarsitul diastolei) (cresterea fluxului retrograd la sf. diastolei)