Vous êtes sur la page 1sur 6

Anorexie mentale

Plan de la question
I.
II.
III.
IV.
V.

Introduction
Dfinition
Intrt de la question
Epidmiologie
Historique et composante culturelle

VI. Clinique
a.
b.
c.
d.

Troubles restrictifs
Stratgie de contrle du poids
Distorsions cognitives
Aspects
somatiques
et
nutritionnels
e. Anorexie chez lhomme
f. Anorexie prpubaire
g. Anorexie atypique
VII.Examens complmentaires
VIII.Complications
IX.Evolution et pronostic
X.Etiopathognie des troubles de lanorexie
mentale
Facteurs prdisposants
Facteurs dclenchants
Facteurs prennisants
XI.
Traitement
XII.
Conclusion

I.

Introduction
Lanorexie mentale est un trouble du comportement alimentaire (TCA) dorigine
multifactorielle : facteurs personnels et facteurs denvironnement. Elle se caractrise par
la gravit potentielle de son pronostic : risque de dcs et complications somatiques et
psychiques nombreuses.
Le reprage de lanorexie mentale doit tre prcoce et cibl.

II.

III.

Dfinition
Lanorexie mentale est une conduite de restriction alimentaire (lutte active contre la
faim), dfinie gnralement par la triade symptomatique : Anorexie, Amaigrissement,
Amnorrhe.
Il sagit en gnral de jeunes filles qui entreprennent des rgimes pour perdre un excs
de poids imaginaire ou rel.
Intrt de la question
Lanorexie mentale est un trouble qui met le pronostic vital en jeu. La mortalit est
importante, de lordre de 5% de mortalit brute sur des dures de suivi allant de moins
dun an 29ans.

IV.

Epidmiologie
Les troubles des conduites alimentaires ont t initialement dcrits dans des populations
occidentales. On a mme parl de spcificit occidentale. Mais depuis quelques annes,
lapparition de cas dans des socits non occidentales comme la dcrit Nasser en
Egypte.
En 2000, une tude a t publi en Iran, retrouvant la prvalence de lanorexie mentale
sur la vie entire, chez des jeunes de 15 18ans, tait de 0,9%.
La prvalence de lanorexie mentale dans le monde est de 1% de la population chez les
jeunes filles de plus de 16ans.
Le sex-ratio est de 11 femmes pour un homme. Le pic de survenue est entre 15 et 20
ans.
V.

Historique et composante culturelle


Les premires descriptions cliniques de lanorexie semblent remonter au XIme sicle
avec Avicenne, puis au XIVme sicle avec Ste Catherine de Sienne dcrite par Raimbaut
et Eliacheff dans Figures de lanorexie.
En 1873 et 1874, respectivement Lasgue et Gull, dcrivent des jeunes qui refusent de
salimenter avec amaigrissement et amnorrhe. Ce type de tableau a t retrouv chez
St Catherine de Sienne, limperatrice Sissi et la philosophe Simone Veil.
En 1883, la suite des travaux de Huchard, le terme danorexie mentale simpose en
France et Anorexia Nevrosa dans les pays anglo-saxons.
Ces troubles ont souvent t rattachs lhystrie.
Les critres de diagnostic les plus utiliss sont ceux du DSM-IV mais lexpression clinique
dpasse ce cadre critriologique.

VI.

Clinique
a. Troubles restrictifs
Ce trouble touche essentiellement des jeunes filles, rarement des garons. Il dbute
gnralement entre
12 et 18ans au moment o apparaissent les transformations
corporelles de la pubert. La premire phase de mieux tre marque frquemment la
premire phase de lamaigrissement (la patiente est gratifie pour sa minceur
valorisante ou ne reoit plus de remarques sur ses rondeurs). Une hyperactivit
intellectuelle et physique renforce cette phase, qui occulte les ides fixes relatives au
poids, aux aliments et aux calories. Les aliments riches en gras, en fculent, sont peu
peu limins du rgime alimentaire.
Dautres anomalies du comportement alimentaire peuvent tre observes : tris
alimentaires, rduction de la taille des bouches les patients peuvent se peser
plusieurs fois par jour.
La consquence directe de ses comportements est un amaigrissement qui parfois peut
parfois tre trs important et signer un tat de dnutrition trs grave. Une autre
caractristique concerne la perception corporelle de ces sujets qui se voient gros alors
quils sont trop maigres.
Lamnorrhe constitue un autre critre de diagnostic. Elle est dfinie par labsence
des rgles dau moins trois cycles menstruels conscutifs. Cette amnorrhe peut
parfois tre masque par la prise dun traitement stro-progestatif. Ce critre risque
de disparaitre dans les nouvelles classifications.
b. Stratgie de contrle du poids
En dehors des restrictions alimentaires, les patients adoptent une stratgie destine
perdre du poids. La stratgie la plus frquente est le vomissement provoqu.
Une consommation de laxatifs ou de diurtiques est frquente.
La prise de coupe-faim est moins frquente.
Dautres troubles du comportement sont frquemment associs :
1. Mrycisme qui traduit un dysfonctionnement psychopathologique svre.
2

2. Potomanie
3. Hyperactivit physique, surtout le maintien dune posture rigide, les contractions
isotoniques et la station debout excessive.
c. Distorsions cognitives
Une des remarquables changements perceptuels dans lanorexie est la distorsion de
limage du corps. Les sujets cachectiques sont persuads quils sont actuellement trop
gros. La plupart des patients dcrivent un envahissement et des proccupations
excessives en ce qui concerne le poids et lalimentation. Sont galement mises en
vidence des croyances errones relatives au fonctionnement digestif, relatives aux
aliments.
Des anomalies neuropsychologiques ont t identifies chez les anorexiques dans le
domaine de la mmoire, de lattention, de la concentration. Ces anomalies fonctionnelles
sassocient des anomalies de la structure crbrale : largissement des ventricules et
atrophie frontale.
d. Aspects somatiques et nutritionnels
Cliniques :
Amyotrophie, lanugo, dmes des membres infrieurs, bradycardie,
hypothermie, hypotension.
La mesure du statut pondral se fait par le Body Mass Index : BMI = P/T . Normalement
il se situe entre 20 et 25. Un BMI < 14 est un signe dun mauvais tat nutritionnel.
A ceux-ci sassocient des signes biologiques de dnutrition, plus long terme une
ostoporose et des troubles de la fertilit.
La premire phase de mieux tre marque frquemment la premire phase de
lamaigrissement (la patiente est gratifie pour sa minceur valorisante ou ne reoit plus
de remarques sur ses rondeurs). Une hyperactivit intellectuelle et physique renforce
cette phase, qui occulte les ides fixes relatives au poids, aux aliments et aux calories.
Les aliments riches en gras, en fculent, sont peu peu limins du rgime alimentaire.
e. Anorexie chez lhomme
Frquence de lordre de 10% des cas danorexie. Le tableau clinique est comparable
celui de la fille. Les hommes anorexiques recherchent des corps muscls alors que les
femmes recherchent plutt labsence de graisse. La structure psychopathologique
frquemment rencontre est de type narcissique. Il existe des troubles de lidentit
sexuelle.
f. Anorexie prpubaire
Elle survient chez des enfants avant la pubert, se rencontrent galit entre garons et
filles, a les mme caractristiques que la forme de ladolescente et peut tre lorigine
dun retard staturopondrale et dune amnorrhe primaire chez la fille.
g. Anorexie atypique
Ceux sont les formes minima qui ne remplissent pas tous les critres de diagnostic. On
les rencontre aussi dans les professions qui imposent des critres de poids ou de formes
corporelles.
VII.Examens complmentaires
- Ionogramme la recherche dune hypokalimie.
- Bilan hpatique la recherche dune cytolyse qui signe la gravit de la dnutrition,
- TP, FNS, ECG, ostodensitomtrie.
VIII.

Complications
Les troubles digestifs sont frquents : brulures oesophagiennes, rosions dentaires,
retard de la vidange gastrique, hypertrophie des glandes salivaires.
3

Plus graves : dgnrescence glatineuse de la moelle avec pancytopnie, problmes


de fertilit, malformations ftales.
IX.

Evolution
Si le dbut des troubles se situent ladolescence, la tendance observe ces dernires
annes va dans le sens dune apparition plus prcoce, ds 11, 12ans. Leur consquence
est plus grave.
Il existe des formes dapparition plus tardive, aprs 20ans.
Les symptmes peuvent voluer chez un mme sujet avec alternance de phases
restrictives et de phases boulimiques.
La dure moyenne dvolution du trouble dans une population hospitalise en psychiatrie
adulte est de lordre de 8 10 ans au moment des soins.
La mortalit est importante.

X.

Etiopathognie des troubles de lanorexie mentale


Facteurs prdisposants
4. Individuel
o Biologiques
Terrain de vulnrabilit li des facteurs gntiques, exple :
polymorphisme du gne du rcepteur de la srotonine ou de son
transporteur.
Des anomalies biologiques prexistantes aux TCA.
o Pscyhologiques
Dveloppement psychique perturb du sujet par des facteurs
prinataux et de la petite enfance.
Interaction parent-enfant perturbe.
5. Familiaux
o Antcdents de TCA chez les parents de premier degr.
o Environnement familial travers les changes relationnels
o Trait de perfectionnisme et dobsessionalite.
o Intrt prononc du milieu familial pour les rgimes alimentaires et leur
pratique.
6. Culturels
o Pression culturelle pour la minceur dans les socits occidentales et sa
valorisation excessive dans les mdias.
o Limpact potentiel de loisirs sportifs ou de certains mtiers contraignant
pour le poids et la silhouette.
Facteurs dclenchants
7. Premire relation amoureuse
8. Sjour ltranger,
9. Changement de collge, dadresse
10.Remarque de lentourage sur des changements corporels lis la pubert
11.Modification dun lien privilgi avec la famille.
12.Deuil, sparation, traumatisme, deuil, dception.
Facteurs prennisants
13.Hyperactivit de laxe corticotrope secondaire la perte de poids, via
laugmentation du CRH majore la perte de lapptit.
14.Une scrtion de Leptine trop importante lors de la renutrition est un facteur
prdictif de rechute.
15.Le systme digestif, mis au repos, a du mal reprendre une activit.
16.Lanorexie traduit un dysfonctionnement familial mergeant lors dun moment cl
du cycle vital.

XI.

Traitement
4

Il est important de considrer simultanment la conduite symptomatique en tant que


telle et lensemble de la personnalit de la patiente avec tous les facteurs familiaux.
De trs nombreuses mthodes peuvent tre utilises. Le fait de sintresser aux patients
est plus important que le moyen de le faire.
Dans tous les cas et avant le dpart, une personne rfrente doit assurer la cohrence
du projet thrapeutique.
a. Moyens
1. Traitement ambulatoire : Quelle que soit lapproche psychothrapeutique
choisie, il est recommand quelle dure au moins 1 an aprs une amlioration
clinique significative. En raison de la dimension de chronicit de lanorexie
mentale, cette prise en charge stend souvent sur plusieurs annes.
o Psychothrapie Largement utilises mais selon des modalits pratiques
diffrentes.
Psychothrapie de soutien et dinvegoration sont les plus
rpandues.
Psychothrapie dinspiration psychanalytique
Relaxation et diffrentes approches corporelles
o Thrapies cognitivo-comportementale :
Dconditionnement de lanxit sous-jacente par la dsensibilisation
selon le modle applique pour les phobies.
Conditionnement oprant avec renforcements positifs et ngatifs.
Lapprciation des rsultats varie beaucoup dun auteur un autre. Certains
reprochent ces mthodes le renforcement du sentiment dincapacit, de
solitude et de dpendance des patients.
o

Chimiothrapie : Na que peu de place en dehors des anxiolytiques ou


dantidpresseurs. On note une trs mauvaise tolrance des patients aux
neuroleptiques.

2. Hospitalisation (3 6mois)
Lhospitalisation rpond essentiellement
conduites anorexiques.

au

retentissement

physique

des

Ralimentation
La ralimentation peut devenir une ncessit et une urgence. Il faudrait
privilgier lalimentation normale avec les autres patients.
Une dnutrition extrme, la persistance des vomissements ou un refus
alimentaire doit conduire une alimentation assiste, de prfrence par
sonde nasogastrique ou au maximum par voie parentrale.
Des perturbations mtaboliques graves sont frquents lors de la
renutrition ; Hypophosphormie, hypokalimie, hypomagnsmie.

Abord des troubles de la personnalit et des facteurs familiaux de


dysfonctionnement
Il sagit gnralement dun contrat dhospitalisation en deux temps labor
sur deux repres :
Un premier poids qui correspond la sparation avec
lenvironnement immdiat du patient.
Un second poids sur lequel la sortie peut tre envisage.
Ce contrat est indispensable lutilisation de lhospitalisation.

Traiter les dysfonctionnements familiaux est une tape ncessaire dans la


gurison des patients anorexiques (entretien de famille, voire mme une
thrapie familiale).
5

XII.

Pronostic
Des tudes au long cours indiquent que 44 % des cas observs ont une bonne
rcupration au bout de 4 ans. (source : Acadmie nationale de mdecine).
Pour l'AM de type restrictif, on observe 5 % de mortalit par dnutrition, aprs 10 ans
d'volution.
Dans la forme dite "boulimique", 10 % des malades dcdent de dnutrition aggrave et
d'hypokalimie, aprs 10 ans d'volution (source : Socit de Nutrition et de Dittique
de Langue Franaise).
Les facteurs de mauvais pronostics sont :
un poids initial trs bas,
la prsence de vomissements,
une mauvaise rponse au traitement initial,
l'ge plus tardif,
l'utilisation de purgatif.

XIII.

Conclusion
Lanorexie mentale est vue par les cliniciens comme une des plus frustrantes et des
plus rcalcitrantes formes de psychopathologies , du fait de la difficult de prise en
charge et de lengagement du pronostic vital. Lobjectif des prochaines recherches est de
reprer au plus vite ce dysfonctionnement.
Rfrences
Manuel de psychiatrie : Guelfi, Rouillon, 2009
EMC 2011