LAPORAN KASUS RAWAT INAP

SINDROM NEFROTIK
Zevhinny Umbu Roga
Bagian Ilmu Kesehatan Anak
RSUD Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang
Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana Kupang
1. Pendahuluan
2. Laporan Kasus
Identitas Pasien
Nama

: An. F. B. K.

TTL/Usia

: 14 Juni 2008/7 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Kristen Protestan

Alamat

: Amfoang Selatan

Orangtua

Ayah
Nama

Ibu
: Tn. F. F.

Nama

: Ny. Y. H.

TTL/Usia : Amfoang, 29-01-1965

TTL/Usia

: Atambua, 10-12-1990

Pekerjaan : Petani

Pekerjaan

: IRT

Masuk IGD tanggal 23 September 2015 pukul 13:11 (WITA).

Masuk Kenanga tanggal 23 September 2015 pukul 23:00 (WITA).
Mulai diambil sebagai laporan kasus : tanggal 24 September 2015
Anamnesis dilakukan pada ayah dan ibu pasien.
A. Anamnesis
B. Pemeriksaan Fisik (tgl 24 September 2015 pukul 06.15 WITA)
Keadaan Umum : Compos mentis, tampak sakit sedang, lemah. Sesak dan bengkak.
Tanda Vital

: Suhu 37,2 0C, Nadi 100 x/menit, regular, isi cukup

RR 38 x/menit, TD 110/90 mmHg

Atropometri
[Type text]

: Berat badan 22 kg, Tinggi badan 101 cm, status gizi: gizi kurang
Page 1

Kulit

: pucat (-), sianosis (-), ikterus (-), turgor <3 detik

Kepala

: bulat, normocephal

Rambut

: hitam, lurus, tersebar rata, tidak mudah dicabut

Wajah

: simetris

Mata

: konjungtiva anemis/sklera ikterik (-/-), pupil isokor, udem palpebra (+/+)

Telinga

: otorrhea (-), deformitas (-)

Hidung

: rhinorre (-), pernapasan cuping hidung (-)

Mulut

: mukosa lembab, warna merah muda

Tonsil

: T1/1 tidak hiperemis

Leher

: pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)

Dada

: simetris, retraksi otot napas (-)

Paru - paru: nyeri tekan (-), krepitasi (-), sonor (-), vesikuler +/+, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)
Jantung

: BJ I/II tunggal, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : supel, cembung, venektasis (-), bising usus normal, nyeri tekan (-), hati dan
limpa tidak teraba, timpani, asites (+), shifting dullnes (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT <2 detik, udem pitting (+) bilateral, hiperpigmentasi dorsum
pedis (+/+)
Genitalia : udem skrotum (+)
LP: 58cm
BB: 22kg
C. Pemeriksaan penunjang
LABORATORIUM RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG
Nama Pasien
: AN. FRENDI B. KENAT
No. MR
: 424782
Umur/J. Kelamin
: 7 tahun/ Laki-laki
Status Pasien
: Umum
Spesimen
: Serum, Urin
Tgl. Hasil
: 23/09/2015, 21:01 WITA
Ruang
: IGD/TRIAGE
No. Lab
: 15031685
Dokter Pengirim : dr. Richman
PEMERIKSAAN
KIMIA DARAH
Albumin
Kolesterol Total
[Type text]

HASIL
2,8
152

SATUAN

RUJUKAN

METODE

mg/L
mg/dL

3,5-5,2
<200

CHOD-PAP

Page 2

URINALISA
Urin Lengkap
Makroskopis
Warna
Kejernihan
Berat Jenis
pH
Leukosit Esterase
Nitrit
Protein
Glukosa
Keton
Bilirubin
Darah (Blood)
Albumin
Sedimen
RBC
WBC
EC
CAST
BACT

Tidak
berwarna
Keruh
1.010
5.5
Negatif
Negatif
600 (3+)
Negatif
Negatif
Negatif
>1,0 (3+)
OVER
544,4
98.0
85.2
15.3
13.0
2.3
14.08
40.83
21.4
21.4

Kuning

Leu/uL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/L
H
H
H
H
H
H
H
H

D. Diagnosis kerja
Sindrom Nefrotik
Dd/ SNA
E. Terapi
Prednisone tablet 3-3-2 (H2)
Furosemid tablet 1 x 20mg
Diet tanpa garam
Pantau produksi urin/24 jam
Observasi TD/6 jam

[Type text]

Page 3

/uL
/HPF
/uL
/HPF
/uL
/HPF
/uL
/HPF
/uL
/HPF

Jernih
1.000-1,030
4.5-8.0
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
<= 13.6
<= 3
<= 13.2
<= 2
<= 5.2
<= 2
<= 0.40
<= 1
<= 26.4
<= 26.4

Perkembangan pasien
25 September 2015

26 September 2015

Bengkak seluruh badan (+), sesak (+)

batuk (+), BAB (-), BAK lancar 700 ml
warna seperti teh. Nafsu makan baik.

Tanda vital :
Suhu : 36,5 0C
Nadi : 86 x/menit, reguler, isi cukup
RR : 35 x/menit
TD : 120/90 mmHg
LP : 62cm
BB : 22kg
KU : CM, anak lemah, tampak sakit
sedang.
Kulit: Sianosis (-), ikterik (-), pucat (-)
Mata: konjungtiva anemis (-). Sklera
ikterik (-), pupil isokor, udem palpebra (+)
Dada : simetris, retraksi (-)
Pulmo : ves +/+, ronkhi basah kasar +/+,
wh -/Cor : BJ I/II tunggal, murmur (-), gallop
(-)
Abdomen : cembung, H/L tidak teraba,
BU kesan normal, asites (+), shifting
dullness (+)
Genitalia : udem skrotum (+)
Ekstremitas : akral hangat, CRT<3 detik,
udem (+), hiperpigmentasi dorsum pedis
(+/+)
Sindrom Nefrotik dd/ SNA
IVFD D5% 12 tetes/menit

Bengkak seluruh badan (+), sesak (+), batuk

(+) BAB 1 x konsistensi padat, BAK lancar
1.000 ml warna seperti teh. Nafsu makan
baik.
Tanda vital :
Suhu : 36,80C
Nadi : 85x/menit, reguler, isi cukup
RR : 36x/menit
TD : 120/90 mmHg
LP : 66cm
BB: 23kg
KU : CM, anak lemah, tampak sakit sedang.
Kulit : Sianosis (-), ikterik (-), pucat (-)
Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik
(-), pupil isokor, udem palpebra (+)
Dada :simetris, retraksi (-)
Pulmo : ves+/+, ronkhi basah kasar +/+,wh-/Cor : BJ I/II tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : cembung, H/L tidak teraba, BU
kesan normal, asites (+), shifting dullnes (+)
Genitalia : udem skrotum (-)
Ekstremitas: akral hangat, CRT<3 detik,
udem (+), hiperpigmentasi dorsum pedis (-)

A
P

[Type text]

Sindrom Nefrotik dd/ SNA

Prednisone tablet 3-3-2 (H3)
Page 4

27-28 September 2015

Bengkak berkurang, sesak (+), batuk (-)
BAB 1x, BAK 1.800 ml warna kuning
agak keruh. Nafsu makan baik.
Tanda vital :
Suhu : 36,5 0C
Nadi : 80 x/menit, reguler, isi cukup
RR : 30x/menit
TD : 120/80 mmHg
LP : 60cm
BB : 22kg
KU : CM, tampak sakit sedang
Kulit : Sianosis (-), ikterik (-), pucat (-)
Mata : konjungtiva anemis (-), sklera
ikterik (-), pupil isokor, udem palpebra (+)
Dada : simetris, retraksi (-)
Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/Cor : BJ I/II tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : cembung, H/L tidak teraba, BU
kesan normal, asites (+), shifting dullness
Genitalia : udem skrotum (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT<3 detik,
turgor < 3 detik, udem (-)
Hasil cek ASTO:
+ 200 IU/mL, nilai rujukan <200 IU/mL
Sindrom Nefrotik dd/ SNA
Prednisone 3-3-2 tablet (H4-5)

Prednisone tablet 3-3-2 (H2)

Furosemid tablet 1 x 20mg (H2)
Ampisilin 4 x 500mg/iv (H1)
Tampung urin 24 jam
Observasi TD/6 jam
Cek ASTO

Furosemid tablet 1 x 20mg (H3)

Ampisilin 4 x 500mg/iv (H2)
Tampung urin 24 jam
Observasi TD/6 jam
Diet ginjal
Cek ASTO

29 September 2015
S

Bengkak berkurang, sesak (-) batuk (-),

BAB (+) 2 kali konsistensi padat, BAK
(+) lancar 2.000 mL warna seperti teh.
Nafsu makan baik, gatal pada tungkai.
Tanda vital :
Suhu : 36,80C
Nadi : 90x/menit, reguler, isi cukup
RR : 22x/menit
TD : 120/80 mmHg
LP : 60 cm
BB : 21kg
KU : CM, tampak sakit sedang.
Kulit: Sianosis (-), ikterik (-), pucat (-)
Mata: konjungtiva anemis (-). Sklera
ikterik (-), pupil isokor, udem palpebra
berkurang
Dada : simetris, retraksi (-)
Pulmo : ves +/+, rh-/-, wh -/Cor : BJ I/II tunggal, murmur (-),
gallop (-)
Abdomen : cembung, H/L tidak teraba,
BU kesan normal, asites (+), shifting
dullness (+)
Genitalia : udem skrotum (-)

[Type text]

30 September 2015

Furosemid tablet 1 x 20mg (H4-5)

Ampisilin 4 x 500mg/iv (H3-4)
Tampung urin 24 jam
Observasi TD/6 jam
Diet ginjal

1-2 Oktober 2015

Bengkak (-), sesak (-), batuk (-) BAB 1 x Bengkak berkurang, sesak (-), batuk (-)
konsistensi padat, BAK lancar 2.500 mL BAB 1x, BAK 1.500 ml warna seperti teh.
warna seperti teh. Nafsu makan baik.
Nafsu makan baik.
Tanda vital :
Suhu : 370C
Nadi : 65x/menit, reguler, isi cukup
RR : 26x/menit
TD : 110/60 mmHg
LP : 58cm
BB: 20kg
KU : CM, tampak sakit sedang.
Kulit : Sianosis (-), ikterik (-), pucat (-)
Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik
(-), pupil isokor, udem palpebra (-)
Dada :simetris, retraksi (-)
Pulmo : ves+/+, rh -/-, wh-/Cor : BJ I/II tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : cembung, H/L tidak teraba, BU
kesan normal, asites (+)
Genitalia : udem skrotum (+)
Ekstremitas :akral hangat, CRT<3 detik,
udem (-), hiperpigmentasi dorsum pedis (-)
Page 5

Tanda vital :
Suhu : 36,5 0C
Nadi : 80 x/menit, reguler, isi cukup
RR : 30x/menit
TD : 120/80 mmHg
LP : 58cm
BB : 20kg
KU : CM, tampak sakit ringan
Kulit : Sianosis (-), ikterik (-), pucat (-)
Mata : konjungtiva anemis (-), sklera
ikterik (-), pupil isokor, udem palpebra (+)
Dada : simetris, retraksi (-)
Pulmo : ves +/+, rh -/-, wh -/Cor : BJ I/II tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : cembung, H/L tidak teraba, BU
kesan normal, asites (+), shifting dullness
Genitalia : udem skrotum (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT<3 detik,

A
P

Ekstremitas : akral hangat, CRT<3 detik,

udem berkurang, hiperpigmentasi dorsum
pedis (-)
Sindrom Nefrotik dd/ SNA
IVFD D5% 12 tetes/menitaff
Prednisone tablet 3-3-2 (H6)
Furosemid tablet 1 x 20mg (H6)
Ampisilin 4 x 500mg/iv (H5)
Tampung urin 24 jam
Observasi TD/6 jam
Cek Albumin
USG Abdomen

[Type text]

Hasil USG Abdomen:

Asites ringan

turgor < 3 detik, udem (-)

Hasil UL: Protein + 10, Darah +3

Sindrom Nefrotik dd/ SNA

Prednisone tablet 3-3-2 (H7-8)
Furosemid tablet 1 x 20mg (H7-8)
Ampisilin 4 x 500mg/iv (H6)
Tampung urin 24 jam
Observasi TD/6 jam
Diet ginjal
Cek UL

Sindrom Nefrotik dd/ SNA

Page 6

Prednisone tablet 3-3-2 (H7-8)

Furosemid tablet 1 x 20mg (H7-8)
Ampisilin 4 x 500mg/iv (H6)
Tampung urin 24 jam
Observasi TD/6 jam
Diet ginjal

3 Oktober 2015
Bengkak (-), sesak (-), batuk (-), BAB (-), BAK sering, 7501500 ml, warna kuning keruh, gatal-gatal pada tungkai (-)

Tanda vital :
Suhu : 36,90C
Nadi : 86x/menit, reguler, isi cukup
RR : 28x/menit , TD : 120/60 mmHg
KU : CM, tampak sakit sedang
Kulit : sianosis (-), ikterik (-), pucat (-)
Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor,
udem palpebra (-)
Dada :simetris, retraksi (-)
Pulmo :ves+/+,rh-/-,wh-/Cor : BJ I/II tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : cembung, H/L tidak teraba, BU kesan normal,
asites (-)
Genitalia : udem skrotum (-)
Ekstremitas : akral hangat, CRT<3 detik, turgor < 3 detik,
udem (-)

A
P

Sindrom Nefrotik dd/ SNA

Prednisone tablet 3-3-2 (H9)
Furosemid tablet 1 x 20mg (H9)
Ampisilin 4 x 500mg/iv (H7)
Tampung urin 24 jam
Observasi TD/6 jam

[Type text]

Page 7

Diet ginjal

LABORATORIUM RSUD PROF. DR. W. Z. JOHANNES KUPANG

Nama Pasien
: AN. FRENDI B. KENAT
No. MR
: 424782
Umur/J. Kelamin
: 7 tahun/ Laki-laki
Status Pasien
: Umum
Spesimen
: Urin
Tgl. Hasil
: 01/10/2015, 11:50 WITA
Ruang
: ANAK/II/III/KENANGA
No. Lab
: 15032888
Dokter Pengirim : dr. Samuel Nalley, SpA
PEMERIKSAAN
URINALISA
Urin Lengkap
Makroskopis
Warna
Kejernihan
Berat Jenis
pH
Leukosit Esterase
Nitrit
Protein
Glukosa
Keton
Bilirubin
[Type text]

HASIL

SATUAN

Tidak
berwarna
Jernih
1.003
6.5
Negatif
Negatif
10 ()
Negatif
Negatif
Negatif

RUJUKAN

Kuning

Leu/uL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
mg/dL
Page 8

Jernih
1.000-1.030
4.5-8.0
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

METODE

Darah (Blood)
Albumin
Sedimen
RBC

>1,0 (3+)
80.0
464.7
83.6

WBC
EC
CAST
BACT

[Type text]

15.3
13.0
2.3
14.08
40.83
21.4
21.4

H
H
H
H
H
H
H
H

Page 9

mg/dL
mg/L

Negatif

/uL
/HPF
/uL
/HPF
/uL
/HPF
/uL
/HPF
/uL
/HPF

<= 13.6
<= 3
<= 13.2
<= 2
<= 5.2
<= 2
<= 0.40
<= 1
<= 26.4
<= 26.4

3. Diskusi
4. Ringkasan

[Type text]

Page 10