Associazione “Culturale il Carro”

presso Radio Carpine

Via don Bruno la Manna,7 - 80030 Visciano (na)

SCHEDA DI PARTECIPAZIONE
(da compilare in ogni sua parte)

Dati dell’autore:
Nome e
cognome____________________________________________________________
Anno e luogo di nascita_______________________________________________________
Indirizzo:________________________________Città______________________________
CAP__________________________________________Provincia____________________
Tel.________________________________email__________________________________
Dati dell’Opera
Titolo dell’opera____________________________________________________________
Formato di realizzazione originale_____________________________________________
Anno e luogo di realizzazione:_______________________________________________
Sinossi (racconta la tua idea)

L’autore dichiara di aver letto il bando di partecipazione e di accettazione in ogni sua parte.

Data____________________ Firma____________________________________

Informativa ai sensi dell’art. 13 D.Lgs. n. 196/03 (Codice in materia di protezione di dati personali). I dati trasmessi
all’Associazione Culturale il Carro in occasione della partecipazione al concorso saranno trattati dall’Associazione
Culturale il Carro medesimo, in forma cartacea e informatica, in modo lecito e secondo correttezza, a tutela della
riservatezza, e all’esclusivo scopo di valutare le opere. Ogni comunicazione dei suoi dati per altri fini sarà effettuata
esclusivamente previo suo consenso scritto.
Il conferimento dei dati richiesti nella domanda di contributo è obbligatorio. Il video potrà essere diffuso mediante
le modalità descritte dal bando. Ogni persona gode, in ordine ai dati che conferisce, dei diritti di cui all’art. 7 D. Lgs.
n. 196/03, compresi quelli di ottenere
l’aggiornamento, la rettificazione e l’integrazione dei dati, la cancellazione o il blocco in caso di trattamento in
violazione di legge.
Titolare del trattamento è l’associazione culturale il carro via don bruno la manna , 7 visciano 80030
 Associazione “Culturale il Carro”
presso Radio Carpine
Via don Bruno la Manna,7 - 80030 Visciano (na)

LIBERATORIA D’USO CORTOMETRAGGIO

Io sottoscritto/a ______________________________________________________
nato a _________________________il ____________e residente a_____________
__________________________ concedo, senza nulla pretendere, la liberatoria a
“Associazione culturale il Carro” per l’utilizzo, ai sensi di legge e secondo i fini
statutari, della mia opera dal titolo ___________________________ e del materiale
inviato, in particolare per le seguenti attività: archiviazione, proiezione pubblica,
messa in onda televisiva, pubblicazione sui siti web in manifestazioni per scopi
culturali e di promozione del concorso. Dichiaro di essere titolare dei diritti del
filmato.
Dichiaro inoltre di aver assolto alla normativa sulla privacy, riguardo la
partecipazione di attori e comparse che appaiono nell’opera.

Data_______________ firma_____________________

Informativa ai sensi dell’art. 13 D.Lgs. n. 196/03 (Codice in materia di protezione di dati personali). I dati trasmessi
all’Associazione Culturale il Carro in occasione della partecipazione al concorso saranno trattati dall’Associazione
Culturale il Carro medesimo, in forma cartacea e informatica, in modo lecito e secondo correttezza, a tutela della
riservatezza, e all’esclusivo scopo di valutare le opere. Ogni comunicazione dei suoi dati per altri fini sarà effettuata
esclusivamente previo suo consenso scritto.
Il conferimento dei dati richiesti nella domanda di contributo è obbligatorio. Il video potrà essere diffuso mediante
le modalità descritte dal bando. Ogni persona gode, in ordine ai dati che conferisce, dei diritti di cui all’art. 7 D. Lgs.
n. 196/03, compresi quelli di ottenere
l’aggiornamento, la rettificazione e l’integrazione dei dati, la cancellazione o il blocco in caso di trattamento in
violazione di legge.
Titolare del trattamento è l’associazione culturale il carro via don bruno la manna , 7 visciano 80030
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presso Radio Carpine
Via don Bruno la Manna,7 - 80030 Visciano (na)

LIBERATORIA D’USO BRANO MUSICALE ORIGINALE

(da compilare solo in caso di presenza nel cortometraggio di musiche originali)

Io sottoscritto/a ___________________________nato a_______________________

il______________ e residente a ______________________________ congedo,
senza nulla pretendere, la liberatoria a “Associazione culturale il Carro” per
l’utilizzo, ai sensi di legge e secondo i fini statutari, del proprio brano musicale
originale dal titolo_________________________________composto per il
cortometraggio dal titolo________________________________________________
del regista_______________________________________________in particolare
per le seguenti attività: archiviazione, proiezione pubblica, messa in onda televisiva,
pubblicazione sui siti web e su supporti cartacei (quotidiani, riviste, catalogo),
duplicazione senza scopi commerciali, utilizzo in manifestazioni per scopi culturali
e di promozione del concorso. Dichiaro di essere titolare dei diritti delle musiche.

Data_______________ firma____________________________

Informativa ai sensi dell’art. 13 D.Lgs. n. 196/03 (Codice in materia di protezione di dati personali). I dati trasmessi
all’Associazione Culturale il Carro in occasione della partecipazione al concorso saranno trattati dall’Associazione
Culturale il Carro medesimo, in forma cartacea e informatica, in modo lecito e secondo correttezza, a tutela della
riservatezza, e all’esclusivo scopo di valutare le opere. Ogni comunicazione dei suoi dati per altri fini sarà effettuata
esclusivamente previo suo consenso scritto.
Il conferimento dei dati richiesti nella domanda di contributo è obbligatorio. Il video potrà essere diffuso mediante
le modalità descritte dal bando. Ogni persona gode, in ordine ai dati che conferisce, dei diritti di cui all’art. 7 D. Lgs.
n. 196/03, compresi quelli di ottenere
l’aggiornamento, la rettificazione e l’integrazione dei dati, la cancellazione o il blocco in caso di trattamento in
violazione di legge.
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AUTOCERTIFICAZIONE DI POSSESSO DEI DIRITTI DI

SINCRONIZZAZIONE DELLE MUSICHE NON ORIGINALI
(da compilare solo in caso di presenza nel cortometraggio di musiche non originali)

Io sottoscritto/a_______________________________nato/a___________________
a ____________________________il_____________________e residente a_______
_________________________________ dichiari di possedere i diritti di
sincronizzazione dei brani della colonna sonora non originale presente nel mio
cortometraggio dal titolo____________ ______________________________ e
sollevo da ogni responsabilità l’Associazione culturale il carro in caso di eventuali
controversie da parte dell’autore del brano musicale non autorizzato.

Data___________ Firma________________________

Informativa ai sensi dell’art. 13 D.Lgs. n. 196/03 (Codice in materia di protezione di dati personali). I dati trasmessi
all’Associazione Culturale il Carro in occasione della partecipazione al concorso saranno trattati dall’Associazione
Culturale il Carro medesimo, in forma cartacea e informatica, in modo lecito e secondo correttezza, a tutela della
riservatezza, e all’esclusivo scopo di valutare le opere. Ogni comunicazione dei suoi dati per altri fini sarà effettuata
esclusivamente previo suo consenso scritto.
Il conferimento dei dati richiesti nella domanda di contributo è obbligatorio. Il video potrà essere diffuso mediante
le modalità descritte dal bando. Ogni persona gode, in ordine ai dati che conferisce, dei diritti di cui all’art. 7 D. Lgs.
n. 196/03, compresi quelli di ottenere
l’aggiornamento, la rettificazione e l’integrazione dei dati, la cancellazione o il blocco in caso di trattamento in
violazione di legge.
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