Solucin Salina Hipertnica y

Sibilancias Agudas en Nios en Edad

Preescolar
AUTORES: Dorit Ater, MD,a,b Hanita Shai, MD,a Bat-El Bar, MD,a Nir Fireman, MD,a Diana Tasher, MD,b,c Ilan
Dalal, MD,b,d Ami Ballin, MD,b,e and Avigdor Mandelberg, MDa,b
aUnidad Peditrica de Neumonologa, y bDepartamento de Pediatra, Sackler School of Medicine, Tel Aviv
University, Tel Aviv, Israel; y cUnidad Peditrica de Enfermedades Infecciosas, dDepartamento de Emergencia, y
eDepartamento de Pediatra; Wolfson Medical Centre, Holon, Israel

PALABRAS CLAVE
wheezing, preschool children, asthma, controlled clinical trial, hypertonic saline
ABREVIACIONES
IA--Intervalo de admisin
ASL--Airway Surface Liquid; Lquido superficial de la va respiratoria
PC--Puntuacin clnica de la severidad
DU--Departamento de urgencias
SSH--Solucin Salina Hipertnica al 5%
DE--Duracin de la estada
PCR--Reaccin en cadena de la polimerasa
VSR--Virus Sincitial Respiratorio

El Dr. Mandelberg concibi el estudio; los Dres. Mandelberg y Ater disearon el protocolo,
planearon el anlisis estadstico, y dieron aportes intelectuales al diseo del estudio; Los
Dres. Mandelberg, Ater, Shai, Bar, Fireman, y Dalal supervisaron y adquirieron los datos del
estudio; el Dr. Tasher fue responsable por los estudios de virologa; todos los autores
contribuyeron a la interpretacin de los resultados del estudio y revisaron de manera crtica el
manuscrito; y el Dr. Mandelberg tuvo acceso completo a todos los datos en el estudio y toma
responsabilidad por la integridad de los datos y la precisin del anlisis de los mismos.
Este estudio ha sido registrado en www.clinicaltrials.gov (identificador NCT01073527).

La afiliacin actual de Dorit Ater: Unidad de Neumonologa Peditrica, The Barzilai Medical
Center, Ashkelon, Faculty of Health Sciences,
Ben Gurion University of the Negev, Department of
Pediatrics, Israel.
www.pediatrics.org/cgi/doi/10.1542/peds.2011-3376
doi:10.1542/peds.2011-3376
Aceptado para su publicacin el 6 de marzo, 2012
Direccin de correspondencia de Avigdor Mandelberg, MD, Director, Unidad de
Neumonologa Peditrica, The Edith Wolfson Medical Center, 62 Halochamim Street, Holon
58100, Israel. E-mail: avigdorm@netvision. net.il
PEDIATRICS (ISSN Numbers: Print, 0031-4005; Online, 1098-4275).

DECLARACIN FINANCIERA: Los autores han indicado que no tienen relaciones

financieras relevantes a este artculo en discusin.
FINANCIAMIENTO: Ningn financiamiento externo.

LO QUE SE SABE DEL TEMA: La mayora de los episodios agudos de sibilancias en nios
en edad preescolar estn asociados a rinovirus, los cuales disminuyen los niveles de
adenosina trifosfato extracelular, llevando a una deshidratacin del lquido superficial de la
va respiratoria y edema submucosal, los cuales causan una falla en el aclaramiento de la
mucosidad. Estos nios responden pobremente a los tratamientos disponibles.
LO QUE PROPORCIONA ESTE ESTUDIO: La inhalacin de solucin salina hipertnica, una
terapia de hidratacin del lquido superficial de la va respiratoria, disminuye
significativamente tanto la duracin de la estada por 33% (1 da) y el riesgo absoluto de
hospitalizacin por 30% en nios en edad preescolar que presentan episodios de agudos de
sibilancias en el departamento de emergencias.

RESUMEN
ANTECEDENTES: La mayora de los episodios agudos de sibilancias en nios en edad
preescolar estn asociados con rinovirus. Los rinovirus disminuyen los niveles de adenosina
trifosfato extracelular, llevando a una deshidratacin del lquido superficial de la va

respiratoria y edema submucosal, los cuales causan una falla en el aclaramiento de la

mucosidad. Estos nios responden bien a los tratamientos disponibles, ni siquiera a los
esteroides orales. Esto exige tratamientos en pro del aclaramiento de la mucosidad e
hidratacin tales como solucin salina hipertnica en nios en edad preescolar con
sibilancias.
MTODOS: Un estudio controlado, aleatorizado, con doble enmascaramiento. Cuarenta y un
nios (edad media 32,9 17,4 meses, rango de 1-6 aos) presentados con sibilancias en el
departamento de emergencia fueron aleatorizados luego de 1 inhalacin de albuterol para
recibir o 4 mL de solucin salina hipertnica al 5% (SSH) (n = 16) o 4 mL de solucin salina
normal (SSN) (n = 25), ambos con 0,5 mL de albuterol, dos veces cada 20 minutos en el
departamento de emergencias y 4 veces al da en adelante en caso de hospitalizacin. El
resultado principal medido fue la duracin de la estada (DE) y los resultados secundarios
fueron las tasas de admisin (TA) y la puntuacin clnica de la severidad.
RESULTADOS: La DE fue significativamente ms corta en el grupo de SSH que en el de
SSN: mediana de 2 das (intervalo 0-6) versus 3 das (intervalo 0-5) (P = 0,027). La TA fue
significativamente ms baja en el grupo de SSH que en el grupo de SSN: 62,2% versus 92%.
Las puntuaciones clnicas de la severidad mejoraron significativamente en ambos grupos,
pero no alcanzaron significacin entre ellos.
CONCLUSIONES: Usando inhalaciones de SSH acorta significativamente la DE y baja la TA
en nios en edad preescolar que presentan un episodio agudos de sibilancias en el
departamento de emergencia. Pediatrics 2012;129:E1397-E1403

La mayora de los episodios que causan hospitalizacin o visitas al departamento de

urgencias (DU) en nios en edad preescolar estn asociados con infecciones virales del
tracto respiratorio.1 Los ms comunes son los rinovirus, que se detectan en las vas
respiratorias inferiores y conducen a su inflamacin.2 No hay tratamiento satisfactorio para
estos episodios de sibilancias inducidos por virus en nios en edad preescolar, los cuales
frecuentemente no responden a broncodilatadores ni prednisona oral, el cual es el
tratamiento anti-inflamatorio ms potente.3,4 En una evaluacin reciente, Guilbert observ

que se necesitan de manera urgente tratamientos novedosos y efectivos para su estudio en

esta poblacin.5
En los ltimos aos pasados, han evolucionado nuevos conocimientos hacia la patofisiologa
de enfermedades productoras de sibilancias asociadas con virus en nios pequeos, as
como exacerbaciones de sntomas pulmonares en enfermedades de las vas respiratorias en
grupos de todas las edades.6 Se ha sugerido que estas enfermedades de la va respiratoria
propiciadas por virus son el resultado de fallas catastrficas intermitentes del aclaramiento de
la mucosidad (AM) debido a la deshidratacin del lquido de la superficie de la va respiratoria
(ASL). Recientemente se descubri que los rinovirus en las vas respiratorias inferiores
inducen un cambio en el movimiento de los electrolitos y el agua en la superficie luminal de
las clulas epiteliales; similar a los efectos observados durante una infeccin del virus
sincitial respiratorio (VSR): ambos incrementan los niveles de adenosina trifosfato
extracelular, lo que resulta en una disminucin concomitante de los niveles de adenosina
trifosfato extracelular. Esta disminucin a su vez incrementa la absorcin del sodio del ASL
hacia la mucosa. Estos cambios en el movimiento del agua y los electrolitos causan
deshidratacin del ASL y edema de la mucosa y adventicia.7
Adicionalmente, las enfermedades virales de las vas respiratorias inferiores causan una
secrecin de moco incrementada y desprendimiento epitelial, a veces con formacin de
taponamiento de moco. Estos factores, junto con la deshidratacin del ASL, contribuyen al
fallo del AM y estrechamiento del lumen de las vas respiratorias, lo que conlleva al cuadro
clnico de falla respiratoria con sibilancias.
Por lo tanto, se ha sugerido que una terapia para mantener la hidratacin del ASL, disminuir
el edema submucosal, y mejorar las propiedades reolgicas de la mucosidad puede
beneficiar a los nios durante enfermedades agudas virales de sibilancias.
La solucin salina hipertnica al 5% (SSH) puede, en teora, revertir algunas de las
anormalidades patofisiolgicas atribuidas a episodios agudos de sibilancias inducidos por
virus en nios pequeos. Y puede hidratar el ASL, disminuyendo el edema submucosal, y
mejorar las propiedades reolgicas de la mucosidad, mejorando en consecuencia el AM
dependiente y no dependiente de la tos.6
De hecho, ha sido confirmado recientemente que los infantes hospitalizados por sibilancias
<2 aos de edad con bronquiolitis inducida por virus respondieron favorablemente a una

combinacin de SSH/albuterol. La duracin de estada (DE) se vio disminuida, y las

puntuaciones clnicas (PC) demostraron mejorar.9
El entendimiento en evolucin de la patofisiologa de enfermedades de las vas respiratorias
inducidas por virus en nios pequeos y el efecto positivo registrado de la SSH en infantes y
nios <2 aos de edad con bronquiolitis nos llev a investigar el uso de la SSH/albuterol en
ataques agudos de sibilancias inducidos por virus en nios en edad preescolar.

MTODOS
Se present un estudio controlado, prospectivo, aleatorizado, con doble enmascaramiento
para investigar la eficacia del tratamiento de SSH inhalada en nios de 1 a 6 aos de edad
que se presentaron en el DU con episodios agudos de sibilancias desde enero de 2009 hasta
enero de 2011.
Se obtuvo consentimiento firmado de los padres de cada nio, y el Comit de Helsinki del
hospital aprob el estudio.
Los criterios de inclusin fueron nios de edades de 1 a 6 aos que se presentaron en el
Wolfson Medical Center con enfermedades agudas con sibilancias y una PC 6.10 Esta PC
es una puntuacin validada usada de rutina en nuestro DU para la evaluacin de nios con
sibilancias. Por lo tanto, los investigadores tienen una amplia experiencia en usar esta
puntuacin. Este sistema de calificacin es una modificacin de uno publicado por el National
Institutes of Health, el cual punta la severidad de un episodio de acuerdo a los signos y
sntomas. Este sistema ha confirmado tener una buena fiabilidad significativa, y se us en 98
nios con sibilancias en el DU (coeficiente de correlacin de Pearson: 0,92).10 Cinco
investigadores (DA, HS, BB, NF, y AM) participaron en la evaluacin de los resultados de las
PC.
Durante la temporada de VSR, se reclutaron nios de 2 a 6 aos de edad para excluir de
mejor manera nios con bronquiolitis por VSR. Los criterios de exclusin adicionales fueron
enfermedades cardiacas, enfermedades respiratorias crnicas, y nios que presentaran
enfermedades severas que requirieran admisin en cuidados intensivos.
En el momento de admisin al DU, todos los nios recibieron 1 inhalacin de solucin salina
normal (SSN) con albuterol (5 mg/mL), y 15 minutos despus de la inhalacin se obtuvo una
PC (Tabla 1). Los pacientes elegibles cuyos padres estuvieron de acuerdo en que entraran

en el estudio y firmaron una forma de consentimiento fueron distribuidos al azar en una

manera con doble enmascaramiento a 1 de 2 grupos de tratamiento: el Grupo 1, el grupo de
tratamiento, recibi 2 inhalaciones ms de SSH (4 mL cada una) con 0,5 mL de albuterol en
intervalos de 20 minutos en el DE, y el Grupo 2, el grupo de control, recibi 2 inhalaciones de
SSN (4 mL cada una) con 0,5 mL de albuterol de igual manera. Se obtuvo una segunda PC
luego de la tercera inhalacin.
Despus de esta evaluacin la decisin de hospitalizar al nio se hizo a discrecin del
mdico de turno de acuerdo a la poltica habitual del DU y basado en motivos mdicos: si no
hubo o fueron insuficientes las mejoras luego de la tercera inhalacin, post tratamiento PC
8, y/o saturacin 94%. Los pacientes que fueron admitidos en el ala de pediatra
continuaron el tratamiento de 4 inhalaciones por da segn lo necesario con cualquiera de
las drogas del estudio (SSH o SSN con albuterol). El estadista entreg dos listas de
asignacin (generadas por computadora): 1 para nios <3 aos de edad y otra para nios >3
aos de edad. El contenido de la solucin teraputica (SSN o SSH) fue enmascarado a los
investigadores y el personal mdico. No hubo diferencia detectable en el color, olor, u otras
propiedades fsicas entre las soluciones de SSN y SSH. El cdigo fue depositado con el
farmaceuta. Uno de los investigadores (DA, HS, BB, NF, y AM) inscribi los pacientes en el
DU y los asign a sus grupos de acuerdo a la lista de asignacin al azar.
En el ala, la PC se obtuvo diariamente por 1 de los investigadores 15 minutos despus de la
inhalacin matutina. Los nios fueron considerados como listos para ser dados de alta por 1
de los investigadores cuando la PC fue 6, an si el nio permaneci hospitalizado por
razones no mdicas.
Se agregaron esteroides sistmicos, prednisona oral, o metilprednisolona intravenosa (2 mg/
kg por da), de acuerdo a las prcticas frecuentes en el instituto en ese entonces.
Por cada paciente se complet un cuestionario en el que listaba datos demogrficos, historial
de enfermedades pasadas con sibilancias, medidas atpicas, exposicin al cigarrillo, e
historial actual de enfermedades.

Sistema de Administracin
Se us un nebulizador (Micro-Mist; Budson Respiratory Care Inc, Temecula, CA, EE.UU.)
disponible de rutina en el ala, conectado a una fuente de oxgeno presurizado de la pared,

puesto a una velocidad de flujo de 8 L/min. Este dispositivo tuvo una entrega de masa de
0,26 mL/min y produjo partculas de 4,2 m de dimetro aerodinmico mediano de masa con
una desviacin estndar geomtrica de 1,8.

Prueba para Infecciones Virales del Tracto Respiratorio

Se obtuvieron muestras para deteccin viral de 30 de los 41 (71%) nios (aquellos cuya
aprobacin de los padres se obtuvo especficamente para este estudio). Los especmenes
respiratorios se obtuvieron con la tcnica de esputo inducido modificada de Zar et al.11 y se
probaron por una reaccin en cadena de la polimerasa (PCR). La induccin del esputo se
llev a cabo el da del registro despus y durante las inhalaciones de SSH/SSN por 1 de los
investigadores entrenados en la tcnica. El esputo inducido se obtuvo por expectoracin (en
nios capaces de cooperar) o succionndolo a travs de la orofaringe usando un extractor
estril de mucosidad (catter de tamao 6). Aquellos nios que no tosieron fueron
delicadamente estimulados a toser con la punta del catter en la orofaringe antes de
succionar, como Zar et al.11 Los especmenes fueron transportados directamente al
laboratorio para su procesamiento y prueba por PCR. El ADN y ARN fueron extrados
simultneamente de 200 mL del supernadante de la muestra usando el kit QIAamp de ADN/
ARN viral (Quiagen, Hidden, Alemania). El ARN y ADN se extrajeron de acuerdo al protocolo
del fabricante antes del anlisis de PCR. La amplificacin se realiz en un Sistema de
Deteccin de Secuencia ABI Prism 7500 (PE Applied Biosystems, Carlsbad, CA, EE.UU.) por
15 min a 500c, 10 min a 950c, seguido por 40 ciclos de 8 segundos a 950c y 34 segundos a
600c. La transcripcin inversa mltiple de PCR se realiz para la deteccin de 20 patgenos
respiratorios con el kit FTD Respiratory Pathogens (PE Applied Biosystems, Carlsbrad, CA,
EE.UU.). Estos patgenos incluyeron los virus de influenza A y B, H1N1, rinovirus, COVs
(OC43, NL63, 229E, HKU1), parainfluenza 1 a 4, y VSR A y B. Se usaron juegos de sondas
adicionales para la deteccin de hBoV, adenovirus, neumona por Mycoplasma, parechovirus,
enterovirus, y metaneumovirus. Los PCRs con ARN objetivo usaron 10 L de cido nucleico
del kit QIAamp de ADN/ARN viral (Quiagen). Los resultados se analizaron con software
detector de secuencia (PE Applied Biosystems, Carlsbrad, CA, EE.UU.).

Estadsticas
Uno de los principales resultados de inters fue medido: la DE, medida desde el tiempo de
presentacin en en el DU hasta el momento de ser dado de alta (PC 6). Adicionalmente, se
midieron dos resultados adicionales: la tasa de admisin (TA) y la mejora en la PC entre los
dos grupos de tratamiento. El anlisis de los datos se llev a cabo usando el software de
anlisis estadstico SPSS 11.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, EE.UU.). La distribucin de las
variables continuas fue evaluada para normalidad usando la prueba de Kolmogorov-Smirnov
(corte en P = 0,01). Las variables continuas con una distrucin normal aproximada se
registraron como media desviacin estndar. Las variables continuas con distribucin
significativamente desviada de la normal, como en la DE, se registr usando una mediana
(rango). Las variables categricas tales como el gnero fueron descritas usando
distribuciones de frecuencia y se presentaron como frecuencia (%). Las variables continuas
se compararon usando las pruebas t apareadas y sin aparear segn fuera apropiado. Se
consider un valor P < 0,05 para la prueba t de 2 muestras como uno estadsticamente
significativo. Cuando las variables, tales como la DE, fueron altamente sesgadas, se hicieron
las comparaciones usando la prueba U no paramtrica de Mann-Whitney. Las variables
categricas se compararon usando la prueba de X2 (tan exacta como se necesitara) o por la
prueba exacta de Fisher cuando fuera apropiado.

Clculos de la Potencia
Se consider que una reduccin en la DE como clnicamente significativa. Con un tamao de
prueba de N=40 (ambos brazos), este estudio se dise para tener una potencia del 80%
para detectar un positivo, entre una diferencia de grupos de 1,0 1,1 das en la DE usando la
prueba t para muestras independientes. Esta suposicin est basada en la media de la DE
de los nios en edad preescolar con episodios de sibilancias en nuestra institucin de 3,1
1,1 das. Estos clculos asumen una hiptesis de dos muestras con una de 0,05.

Resultados
Cuarenta y un nios que se presentaron en el DU con un episodio agudo de sibilancias, de
edades 17,4 31,9 meses (rango 1-6 aos), fueron inscritos en el estudio entre enero de
2009 y enero de 2011. De los 41 nios en el DU, 25 fueron colocados en el grupo de SSN y

TABLA 1 Puntuaciones de severidad clnica del asma

1 Punto

2 Puntos

3 Puntos

Frecuencia respiratoria
(respiraciones/min)
2-3 aos

34

34

40

4-5 aos

30

30

36

>95

>95

<90

Saturacin de oxgeno
(%), aire ambiental
Auscultacin

Normal o sibilancia al final

Sibilacin al espirar

de la espiracin

Sibilacin al inspirar y
espirar, sonidos de la
respiracin disminuidos, o
ambos

Retracciones

Ninguna o intercostales

Intercostal y substernal

Intercostales, substernales
y supraclaviculares

Disnea

Puntuacin del asma

Habla en oraciones de

Habla en oraciones

Habla en palabras

barullos y balbuceos

parciales o emite

aisladas, frases cortas o

pequeos gritos

gruidos

5-7 (Moderada)

8-11 (Moderada)

12-15 (severa)

16 en el grupo de SSH. Las caractersticas basales y la epidemiologa de los 2 grupos fue

similar (Tablas 2 y 3). El flujo total de participantes durante el periodo de estudio est dado en
la Fig. 1. Las pruebas de PCR fueron exitosas en 29 de los 30 pacientes que aceptaron al
procedimiento (total del 70% de los 41 nios). Veinticuatro de las muestras (83%) fueron
positivas para virus respiratorio, siendo el ms comn el rinovirus (11/29; 38%) y sin
diferencias significativas entre los grupos (Tabla 3). En 6/29 (21%) se detect ms de un
virus; en dos casos, se detectaron tres virus. Las detecciones de los virus y la distribucin no
vari de manera significativa entre los grupos (Tabla 3). La DE fue significativamente ms
corta en el grupo de SSH que en el grupo de SSN: mediana de 2 das (rango 0-6), versus 3
das (rango 0-5; P = 0,027; Fig 2, Tabla 4). La TA fue significativamente en el grupo de SSH
que en el de SSN: 62,2% vs 92% (Fig. 2, Tabla 4). Modelos de medidas repetidas indican
que la PC mejor significativamente en la postinhalacin durante los das de hospitalizacin
en ambos grupos pero no alcanz significacin entre los grupos (P = 0,1, en favor del grupo
de tratamiento). Se obtuvo un resultado similar al evaluar las PC postinhalaciones en el
primer da: la PC mejor significativamente en ambos grupos de 11,0 2,3 a 9,6 1,6
(12,7%) para el grupo de SSN y de 10,3 2,3 a 8,7 3,0 (15,5%) para el grupo de SSH
(tratamiento) pero no alcanz diferencia significativa entre los grupos. La mediana de la DE

TABLA 3 Caractersticas base

SSH n = 16

SSN = 25

Total = 41

10,3 2,3

11 2,3

10,7 2,3

0.308

95% 0,03

95% 0,03

95% 0,03

0.828

IgE (IU/mL)

200 407

212 246

207 326

0.904

Conteo de leucocitos

13,3 6,1

16,2 5,6

15 5,9

0.1155

Eosinfilos/L

226 246

205 407

215 326

Eosinfilos >500

13,3%

13%

13,1%

0.472

Tratamiento
broncodilatador

68,8%

80%

75,6%

50%

52%

51,2%

Tratamiento de
esteroides orales

37,5%

33,3%

35%

0.632

Sntomas de infeccin
respiratoria superior

93,8%

84%

87,8%

0.5

PCR viral positivo

16

24

Rinovirus

11

Adenovirus

14

Bocavirus

Enterovirus

Coronavirus

PIV

Influenza A

Influenza B

VSR

PC, lnea base

Lnea base de la
saturacin

Tratamiento de
esteroides inhalados

IgE, inmunoglubolina E, parainfluenza

fue de 2,7 das (rango 0-6) y la TA fue 33 de 41 pacientes (80%) para la poblacin total. No
se observaron efectos adversos en ninguno de los grupos.

DISCUSIN
Este artculo es el primero en intentar determinar el efecto de una combinacin de SSH
broncodilatadora en nios en edad preescolar que se presentaron en el DU con un episodio
agudo de sibilancias. El estudio muestra que al agregar inhalaciones de SSH al tratamiento
comn practicado acorta significativamente la DE por 33% (1 da) y disminuye
significativamente el riesgo absoluto de hospitalizacin (TA) por 30% en nios en edad
preescolar que presentaron en el DU con sibilancias agudas. La media de la DE disminuy
por 1,1 das, de 3,1 a 2 das; sin embargo, debido a que la distribucin de la DE se desvi
significativamente de la normal, fue registrado y debera ser considerada como una
disminucin mediana de la DE de slo 1 da.

Evaluado para la elegibilidad (n = 61)

Excluidos (n = 20)
No reunieron los criterios de inclusin (n =
3)
Se negaron a participar (n = 17)

Aleatorizados (n = 41)

Grupo de tratamiento SSH (n = 16)

Grupo de control SSN (n = 25)

Se perdi el seguimiento

Se perdi el seguimiento

Intervencin discontinuada

Intervencin discontinuada

Excluidos del anlisis

Excluidos del anlisis

Todos (n = 0)

Todos (n = 0)

Analizados (n = 16)

Analizados (n = 16)

FIGURA 1
Flujo de los participantes

% de nios restantes en el hospital

SSN (grupo de control)

SSH (grupo de tratamiento)

Da 0
(Incl.
DE)

Da 1

Da 2

Da 3

Da 4

Da 5

Da 6

FIGURE 2
Kaplan-Meier
graph
FIGURA
2 for length of stay.
Grfica de Kaplan-Meier para la longitud de la estada

combination of an airway wall swelling,

sloughing of necrotic debris, increased
mucus production, and impaired secretion clearance eventually contribute,
in addition to bronchospasm, to airway
obstruction, gas trapping, atelectasis,
and impaired gas exchange. Moreover,
in the more severely affected children
who respond less favorably to conventional treatment such as bronchodilators and therefore, present to the
ED, the relative contribution of these
nonspasmodic pathologic and pathophysiologic consequences of viral and
asthmatic inammation to airway obstruction, gas trapping, atelectasis, and
impaired gas exchange become even
more important.

We focused on the HS (with albuterol)

effect
withque
NS control
Estos
resultados pudieran
importante
en
el compared
sentido de
se (with
Outcomes
HS n = 16 tener
NS n =un
25 impacto
P HS vs NSclnico
All Patients
N = 41
albuterol). Indeed, we cannot rule out
Admission
rate (%) tratar muchos
10 (62.2%)
(92%) preescolar
,.05
33 (80%)
pueden
nios en 23edad
con sibilancias.
Sina embargo,
no es notable
possible contribution
of HS effect on
Discharged from the hospital (%)
6 (38.8%)
2 (8%)
8 (20%)
increasing
albuterol action.
acotar
de3 (06)
los pacientes
pudieron haber
interpretado
comoHowever,
LOS, Median
(range)varias caractersticas
2 (05)
,.03 que se
2.7 (06)
this has not been studied so far.
factores de riesgo para un episodio de sibilancias suficientemente severo como para requerir
breaks the ionic bonds within the mumeasurements than the CS and are
visitas al DU y hospitalizacin. En primer lugar, la mayora (92%)
del grupo de control
CONCLUSIONS
cus gel, thereby reducing the degree of
fundamentally less inuenced by the
necesit
el cualcross-linking
es un nmero
ms elevado and
del reportado
porrst
el hospital
en into HS
and entanglements
smaller
numbershospitalizacin,
of children remainThis is the
study to look
lowering
andpuede
elasticityser
of explicada
ing inlos
theaos
hospital
aftery 1998.
the second,
12 Esta alta
treatment
in las
preschool
children with
1997
tasathe
deviscosity
admisin
por
siguientes
the mucus secretion. HS can cause
third, fourth, and fth days.
a wheezing episode. Our study shows
razones: aunque el criterio mnimo
de
inclusin
fue
PC
6,
todos
nios
que
fuerontreatment
sputum induction and cough, which can
thatlos
adding
HS to
common
HS Acts
in
the
Airways
Through
help
to 8
clear
the sputum
the elsignicantly
shortens
LOS by 33% (1
reclutados para el estudio tenan
CS
(10,7
2,3, outside
rango of
8-15),
cual es una
enfermedad
Several Mechanisms
bronchi and thus improve airway obday) and lowers the absolute AR by 30%
de moderada a severa. Los nios con
una enfermedad ms leve y PC ms bajo no se
5
HS induces an osmotic ow of water
struction. Indeed, many of the hyin preschool children presenting to the
reclutaron
debido
a la obvia
despus
de la primera
inhalacin
anterior
a acute
into the
mucus layer,
rehydrating
sec- mejora
pertonic
saline responding
elements
ED de
withalbuterol
moderately
to severe
retionslaand
improving mucus
rheology.
describedlahere
may
a role in viruswheezing
episode.
aleatorizacin.
Esto
puede explicar
tasa
deplay
admisin
relativamente
alta.
Explicaciones
HS reduces edema of the airway wall by
induced wheezing, such as mucosal
adicionales
posibles
paraand
la altaand
TAsubmucosal
es que durante
aos despus
de nuestra publicacin
ACKNOWLEDGMENTS
absorbing
water from
the mucosa
edema, los
peribronchial
submucosa.
It 12
stimulates
cilial beat
inltrate ofde
inammatory
We thank Monasus
Boaz,propias
MSC, and biostaanterior,
los servicios
ambulatorios
atencin cells,
a lanecrosis
salud desarrollaron
14
via the release of prostaglandin E2
and desquamation of ciliated epithelial
tisticians of the Edith Wolfson Medical
instalaciones
de
atencin
de
urgencias,
animando
a
sus
padres
asegurados
a presentarse
and increases mucociliary clearance. It
cells, and excess mucus secretion. The
Center who advised
on statistics.
primero en esas instalaciones. Los pacientes que fallaron en mejorar en esas instalaciones
TABLE 4 Hospitalization Rate

fueron referidos al DE de este hospital. Por lo tanto, estos nios sufran de un ataque de
sibilancias severas relativamente ms agudas, y la mayora fue hospitalizada. Por lo tanto, la
REFERENCES
1. Brand PLP, Baraldi E, Bisgaard H, et al.
Denition, assessment and treatment of
wheezing disorders in preschool children:

2. Fraenkel DJ, Bardin PG, Sanderson G, Lampe

F, Johnston SL, Holgate ST. Lower airways inammation during rhinovirus colds in nor-

3. Bush A. Practice imperfecttreatment for

wheezing in preschoolers. N Engl J Med.
2009;360(4):409410

TABLA 4 Tasa de Hospitalizacin

Resultados

SSH n = 16

SSN n = 25

P SSH vs
SSN

Tasa de admisin (%)

10 (62,2%)

23 (92%)

<0,05

Alta del hospital (%)

6 (38,8%)

2 (8%)

DE, Mediana (rango)

2 (0-5)

3 (0-6)

Todos los Pacientes n = 41

33 (80%)
8 (20%)

<0,03

2,7 (0-6)

generalizacin de estas conclusiones hacia casos ms leves debe ser tomada con cautela
hasta que sea probado en un estudio aleatorizado con enmascaramiento en poblaciones
ambulatorias.
Segundo, aunque este diseo fue ideado para incluir nios tan mayores como 6 aos, los
pacientes fueron relativamente jvenes (32 017 meses), y estas conclusiones pueden no

ser aplicables a otros nios, en particular a aquellos mayores de 4 o 5 aos, los cuales no
estuvieron representados en el actual estudio. Tercero, la mayora de estos nios (80,5%)
tuvieron sibilancias en el pasado, y casi la mitad (46,3%) report episodios de sibilancias por
causas mltiples. Debido a que este estudio fue diseado como una prueba aleatorizada, no
selectiva, con enmascaramiento, destinada a incluir nios sin elegir en edad preescolar con
sibilancias que se presentara en el DU, se cree que la poblacin representa de manera
correcta a la poblacin normal de pacientes de nios en edad preescolar que se presentan
en el DU: jvenes, con episodios anteriores de sibilancias. Esto es compatible con datos
publicados recientemente donde nios en edad preescolar <4 aos de edad experimentan
casi el triple de la tasa de hospitalizacin que nios mayores.13 Teniendo esto en
consideracin, se cree que los resultados y conclusiones pudieran ser generalizadas a nios
en edad preescolar que se presentan en el DU con un episodio de sibilancias de moderado a
severo.
Se cree que los casos de bronquiolitis viral fueron apropiadamente excluidos en el estudio:
usando PCR, el VSR se encontr en slo 1 paciente (Tabla 3). Adicionalmente, durante la
temporada de VSR, se reclutaron solamente nios >2 aos en los que la bronquiolitis por
VSR es menos prevalente. De esta manera, se cree que la poblacin del estudio representa
ms que nada sibilancias producidas por virus, no bronquiolitis, a los que algunas veces se
les refiere prcticamente como ataques "asmticos" en nios en edad preescolar.

Una debilidad de este estudio es que los modelos de medidas repetidas indican que las PC
mejoraron slo nominalmente postinhalacin durante los das de hospitalizacin en favor del
grupo del tratamiento pero, al contrario de nuestra hiptesis, no alcanz una diferencia
significativa entre los grupos (P = 0,1). Sin embargo, ms nios del grupo de tratamiento, el
cual es obviamente aquel con la mejor PC, fueron enviados a casa. Adicionalmente, se cree
que la DE y la TA son unas medidas mucho ms "difciles" y objetivas que las de la PC y son
fundamentalmente menos influenciadas por los pequeos nmeros de nios restantes en el
hospital despus del segundo, tercero, cuarto, y quinto da.

La SSH Acta sobre las Vas Respiratorias a travs de Varios Mecanismos

La SSH induce un flujo osmtico de agua hacia la capa mucosa, rehidratando las
secreciones y mejorando la reologa de la mucosa. La SSH reduce el edema de la pared de
va respiratoria al absorber el agua de la mucosa y submucosa. Estimula el movimiento ciliar
va la liberacin de prostaglandina E214 e incrementa el aclaramiento mucociliar. Rompe los
enlaces de hidrgeno dentro del gel mucoso, reduciendo as el grado de entrecruzamiento y
enmaraamiento y bajando la viscosidad y elasticidad de la secrecin mucosa. La SSH
puede causar induccin de esputo y tos, lo cual puede ayudar a aclarar el esputo afuera de
los bronquios y de esta manera mejorar la obstruccin de la va respiratoria.5 De hecho,
mucho de los elementos que reaccionan a la solucin salina hipertnica descritos aqu
pueden tener un papel en las sibilancias inducidas por virus, tales como el edema de la
mucosa y submucosa, infiltracin peribronquial de clulas inflamatorias, necrosis y
descamacin de las clulas del epitelio ciliar, y secrecin mucosa en exceso. La combinacin
de una hinchazn de la pared de la va respiratoria, desprendimiento de residuos necrticos,
produccin mucosa incrementada, y empeoramiento del aclaramiento de las secreciones
eventualmente contribuyen, adicional al broncoespasmo, a la obstruccin de la va
respiratoria, retencin de gas, atelectasis, e intercambio de gas perjudicado. Adicional a esto,
en los nios afectados ms severamente que respondieron de manera menos favorable a
tratamientos convencionales como los broncodilatadores y, por lo tanto, se presentaron en el
DE, la contribucin relativa de estas consecuencias patolgicas y patofisiolgicas "no
espasmdicas" de inflamacin viral y asmtica de la va respiratoria, retencin de gas,
atelectasis, e intercambio de gas perjudicado, se vuelve an ms importante.

Se hizo enfoque en el efecto de la SSH (con albuterol) en comparacin con la SSH de control
(con albuterol). De hecho, no se puede descartar una posible contribucin del efecto de la
SSH sobre la accin incrementada del albuterol. Sin embargo, esto no ha sido estudiado
hasta ahora.

CONCLUSIONES
Este es el primer estudio en buscar hacia el tratamiento con SSH en nios en edad
preescolar con un episodio de sibilancias. El estudio muestra que agregando SSH al
tratamiento comn acorta de manera significativa la DE por 33% (1 da) y baja la TA absoluta
por 30% en nios en edad preescolar que se presentan en el DU con un episodio de
sibilancias de moderado a severo.

RECONOCIMIENTOS
Agradecemos a Mona Boaz, MSC, y bioestadista de The Edith Wolfson Medical Center, quien
nos aconsej sobre las estadsticas.

REFERENCIAS
1. Brand PLP, Baraldi E, Bisgaard H, et al. Definition, assessment and treatment of wheezing
disorders in preschool children: an evidence-based approach. Eur Respir J. 2008;32(4):
10961110
2. Fraenkel DJ, Bardin PG, Sanderson G, Lampe F, Johnston SL, Holgate ST. Lower airways
inflammation during rhinovirus colds in normal and in asthmatic subjects. Am J Respir Crit
Care Med. 1995;151(3 Pt 1):879886
3. Bush A. Practice imperfecttreatment for wheezing in preschoolers. N Engl J Med.
2009;360(4):409410
4. Panickar J, Lakhanpaul M, Lambert PC, et al. Oral prednisolone for preschool children
with acute virus-induced wheezing. N Engl J Med. 2009;360(4):329338

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treatment of the acutely wheezing infant. Am J Respir Crit Care Med. 2011;183(10):1284
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