Hemorragia

subaracnoidea
post-traumatica
Subttulo

Qu es ?

Presencia de sangre en el espacio subaracnoideo (entre la

capa aracnoidea y la pamadre).

Etiologa
Problemas vasculares
Ruptura de aneurismas
intracraneales
Malformaciones
arteriovenosas (MAV)
Tumores que pueden
sangrar en el espacio
subaracnoideo
Traumatismos
craneoenceflicos

Epidemiologia
La HSA se presenta en el 33 a 61% de los casos de
TCE severo y es detectable precozmente en la TAC
inicial
Las cadas accidentales constituyen la causa ms
comn (47%) seguido por los accidentes en
vehculo automotor (34%).
Afecta con mayor frecuencia a pacientes del sexo
masculino (70%) entre los 30 y 50 aos de edad
La presencia de HSA eleva 2 a 3.6 veces el riesgo
de evolucin desfavorable y muerte en el paciente
con TCE severo

Etiologa

Tatsuno y Lindenberg identificaron los posibles

mecanismos en la HSA traumtica:
Aceleracin rotatoria causando movimientos oscilatorios de corta
duracin del cerebro
Estirn de arteria vertebrobasilar dada por la hiperextensin
Aumento repentino de la presin intracraneal (PIC) por golpe a la
arteria cartida cervical

Resultado de fuga de venas comunicantes o vasos

menngeos, o tambin por la difusin de sangre de
contusiones corticales al espacio subaracnoideo

La intoxicacin alcohlica ha sido un factor asociado en

la HSA traumtica

Caractersticas clnicas
Cefalea

Meningis
mo

El sntoma ms comn, presente hasta en el

97% de los casos. Descrito como el peor
dolor de cabeza de su vida, este dolor
puede parar, esto se refiere como
hemorragia o cefalea centinela, ocurre en el
30-60% de los pacientes con hemorragia
subaracnoidea.

Rigidez nucal, principalmente a la flexin,

que se presenta en 6 a 24 hrs. El paciente
presenta signo de Kerning o Brudzinski
positivo

Coma posterior a hemorragia subaracnoidea

Incremento en la presin intracraneal
Dao a tejido cerebral por hemorragia
intraparenquimatosa
Hidrocefalia
Isquemia difusa
Convulsiones
Disminucin de flujo sanguneo por bajo
gasto cardiaco

Hemorragia
ocular:
Pueden
presentarse
tres tipos de
hemorragia
ocular en
asociacin
con la
hemorragia
subaracnoid
ea, puede
ocurrir en el
20-40 %

Hemorragia preretineana: se ve en
una funduscopia, en un 11-33% de
los casos se encuentra sangre roja
brillante cerca del disco ptico que
obscurece los vasos retinianos
proximales
Hemorragia intraretiniana: se
encuentra alrededor de la fvea
Hemorragia en humor vtreo, o
sndrome de Terson: es bilateral, se
observa opacidad vtrea, se
presenta 12 das despus de la
hemorragia subaracnoidea,.

Diagnostico
Existe una secuencia para la evaluacin
del paciente con sospecha de hemorragia
subaracnoidea
Exmenes para diagnosticar hemorragia
subaracnoidea
TC de alta resolucin sin contraste
Puncin lumbar en caso de TC negativa

Angiografa cerebral en casos confirmados

o con alta sospecha

Hallazgos en puncin lumbar

Liquido sanguinolento sin cogulos

Xantocroma: coloracin de LCR rosado o amarillento, debido a pigmentos del

grupo heme, sin embargo, tres de los pacientes con rigidez nucal tienen puncin
lumbar negativa aunque exista presencia de sangre en el TC.

Glbulos rojos >100,000 clulas/mm3

Protenas elevadas debido a la ruptura de eritrocitos

Glucosa normal o reducida

Pronostico

El riesgo de evolucin desfavorable aumenta con la severidad de los

hallazgos tomogrficos. Existe correlacin entre el puntaje en la
escala de coma de Glasgow al ingreso, los hallazgos tomogrficos
basados en la escala propuesta por Greene
Los pacientes con 6 a 8 puntos en la ECG y con TAC grado 1 tienen
38% de probabilidad de buena recuperacin
Los pacientes con TAC grado 3 y un Glasgow bajo tienen 14% de
probabilidad de buena evolucin
La presencia de TAC grado 4 se asocia a discapacidad severa en el
82% de los casos.

El riesgo
de
evolucin
desfavora
ble
aumenta
con el
grado
tomogrfi
co en la
escala de
Fisher :

Grado
(31%)
Grado
(46%)
Grado
(61%)
Grado
(78%)

1
2
3
4

Tratamiento
Principales preocupaciones del tratamiento
Resangrado, es la mayor preocupacin durante la
estabilizacin del paciente
Hidrocefalia: principalmente es obstructiva por cogulos
que impiden el libre flujo del LCR, pero en etapas tardas
puede ser comunicante por el efecto toxico que tiene los
productos de la muerte de eritrocitos
Dficit neurolgico isqumico retrasado, usualmente
atribuido al vasoespasmo
Hiponatremia con hipovolemia
TVP y embolismo pulmonar
Convulsiones
Determinar la fuente del sangrado

Plan de admisin
Admitir al paciente en UCI
Signos vitales cada hora
Semifowler 30
Cuantificar diuresis, vendaje piernas, sonda
Foley
Dieta: ayuno en caso de ciruga o si el
paciente se encuentra alerta, solo lquidos
Plan de lquidos: para prevenir la perdida de
sodio
Suero fisiolgico + 20 mEq KCL/L

Medicamentos
Profilaxis convulsiones; ayuda a prevenir daos
posteriores
fenitoina 17 mg/kg dosis de impregnacin,
100mg dosis de mantenimiento
Sedacin: con propofol
Analgsicos: fentanilo 25-100g c/1 a 2 hrs
Dexametasona para ayudar a aliviar la cefalea y
la rigidez nucal
Antiemtico: ondansetron 4mg IV en 2-5 min,
repetir a las 4 y 8 hrs, despus c/ 8 hrs durante 2
das
Nimodipino 60 mg c/4 hrs durante las primeas 96
hrs del evento
Ranitidina o pantoprazol para reducir el riesgo de
ulceras por estrs

Oxigeno suplementario
Checar TA, debido que al paciente estar en
hipotensin puede llevarse a un
vasoespasmo y la prdida de sodio.
Laboratorio
admisin: gases arteriales, biometra hemtica,
tiempos de coagulacin, electrolitos sricos completos
cada da : gases arteriales c/6 hrs, electrolitos c/12 hrs,
biometra hemtica por da
EGO
Radiografa de trax

Complicaciones

Hiponatremia
Esto se debe al parecer a un
aumento del pptido natriuretico
auricular (PNA) y pptido
natriuretico cerebral (PNC) los cuales
crean un balance negativo de
lquidos.
El tratamiento es administrando
infusin IV de cristaloides, o con

Problem
as
cardiaco
s

Se han asociado arritmias

cardiacas y cambios en el
ECG en 50% de los pacientes
con HSA
Los posibles mecanismos son
la isquemia hipotalmica
causa incremento del tono
simptico y resulta en una
descarga de catecolaminas
produciendo isquemia
subendocardica o
vasoespasmo de arterias
coronarias.

Hidrocefalia
La frecuencia de hidrocefalia en el TC
despus de la HSA se presenta del 9-67%
Los factores que influyen en el aumento
de PIC son la interferencia del sangre con
el flujo del LCR a travs del acueducto de
Silvio, 4 ventrculo, o espacio
subaracnoideo
Los pacientes que ingresan con
ventrculos grandes con sntomas de PIC
aumentada se debe de considerar una
ventriculostomia que causa una mejora
hasta en el 80%

Vasoespasmo
Tambin es conocido como dficit
neurolgico isqumico retrasado, se
caracteriza por confusin o alteracin del
estado de la conciencia con dficit
neurolgico focal (afasia o parlisis) y su
diagnostico es por exclusin
Es la causa ms frecuente de
morbimortalidad en pacientes
sobrevivientes de una HSA. Se presente
posterior a los 3 das del evento. Una vez
que se encuentra en la angiografa, se
resuelve lentamente en 3-4 semanas.