Craiova Medical

Vol 9, Nr 1, 2007

Referat general
Implicaii medico-legale ale tulburrilor factice
ROXANA ZVOI(1), TUDOR UDRITOIU(2), LUIZA MIRELA POPA(3),
LILIANA STANCA(1)

(1)

Disciplina de Medicin Legal UMF Craiova; (2) Disciplina de psihiatrie UMF Craiova; (3) Spitalul
Clinic Neuropsihiatrie Craiova

Factitious disorders in forensic medicine

REZUMAT

Relaia dintre sindromul Ganser,

sindromul Mnchausen i simulare nu a fost nc
clarificat pe deplin. Ezitrile privind plasarea
nosografic a acestor afeciuni i interpretrile diferite
ale manifestrilor ganseriene precum i implicaiile
medico-legale ale acestora au constitutit premiza
acestei lucrri. Dup descrierile clasice ale lui Ganser i
Asher, ar trebui s le ncadrm astzi drept simulri,
conform DSM IV. n concluzie nu este util s subliniem
existena unor mobile externe. Dou abordri sunt
recomandate: examenul longitudinal (cu explicarea
limitelor unei evaluri ncruciate) i o perspectiv
dimensional, descriptiv, a simptomelor disociative, de
exemplu.

CUVINTE CHEIE simulare, sindrom Mnchausen,

sindrom Ganser

ABSTRACT The relationship amongst Ganser

syndrome, Mnchausen syndrome and malingering
have not yet been fully clarified. The authors describe
the hesitations in the nosografic placing of the Ganser
syndrome in D.S.M, and the different interpretations of
Ganserian manifestations. Reading the original
descriptions of the clinical cases by Ganser and Asher,
the authors show that today, according to the criteria of
DSM IV, we would have to diagnose malingering. In
conclusion, also according to clinical experience of the
authors, it is not useful to underline too the finding of
external incentives. Two points are recommended: the
longitudinal exam (explaining the limits of a cross
evaluation); a dimensional perspective, with the
description, e.g. of the dissociative symptoms.

KEY WORDS malingering, Mnchausen syndrome,

Ganser syndrome

Introducere
Ezitrile privind ncadrarea nosologic n
sistemul D.S.M. a sindromului Ganser sunt
generate de o contradicie. Sistemul este bazat pe
o perspectiv ateoretic, n timp ce n prima
descriere a sindromului Ganser a propus drept
mecanism etiologic disocierea isteric. Sindromul
Ganser a fost ncadrat drept afeciune simulativ
cu simptome psihologice n clasificarea DSM III
(1980) iar n anul 2000 a fost clasificat, mpreun
cu rspunsurile aproximative drept afeciune
disociativ dac nu este altfel specificat dei
rmne valabil i catalogarea ca boal
disociativ cu semne i simptome predominant
psihologice . Perspectiva dimensional pare mai
potrivit: putem ine cont de simptomele
disociative n cadrul sindroamelor Ganser,
Mnchausen i n simulare. Exist un continuum
ntre bolile simulative, sindromul Ganser i
simularea afeciunilor psihiatrice. Ca urmare este
o iluzie ncercarea de a fixa limitele unei
dimensiuni variabile.
Simularea
Din punct de vedere medico-legal simularea
este definit ca fiind ncercarea contient i
premeditat de a imita, provoca, ascunde sau
exagera unele tulburri morbide subiective sau
obiective, n scopul obinerii anumitor avantaje
sau pentru a se sustrage de la unele obligaii

sociale. Formele de simulare sunt: simularea

propriu-zis, agravarea, disimularea.
Problema central a simulrii este nivelul de
contientizare al simulantului n legtur cu
simptomele pe care le are. Uneori nici pacientul
nu este pe deplin contient de autenticitatea
manifestrilor.
Definiia simulrii din DSM IV a fost derivat
din cea a DSM III R producerea intenionat de
simptome fizice sau psihice false sau mult
exagerate, cu scopul de a evita constrngeri
exterioare, cum ar fi serviciul militar, lucrul,
urmrirea juridic sau pentru a obine compensaii
financiare sau droguri .
Urmtoarele circumstane ar trebui s ridice
serioase suspiciuni n ceea ce privete simularea:
un context medico-legal, discrepana marcat ntre
acuzele obiective i cele subiective, lipsa de
cooperare n timpul evalurii i lipsa de
complian la tratament, prezena unei tulburri
antisociale de personalitate.
Simulantul manifest semne sau simptome cu
scopul de a obine ctiguri de natur financiar,
droguri, pentru a se sustrage rspunderii penale
ceea ce ar putea fi echivalat cu eliberarea dintr-o
situaie anxioas. Motivaia este conientizat i
uor de descoperit de ctre un observator extern.

Conf. Univ. Dr. Roxana Zvoi, Disciplina de medicin legal UMF Craiova

10

Craiova Medical
Simularea difer de tulburrile factice prin
faptul c are la baz motivaii exterioare care n
cazul tulburrilor factice nu se ntlnesc.
Argumentele care demonstreaz o nevoie
intrinsec de a menine rolul de bolnav sugereaz
tulburri factice. Pacienii cu tulburri factice sunt
contieni de rolul lor n producerea bolii dei nu
neleg n mod clar ce i determin s acioneze
astfel.
Sindromul Mnchausen este forma cea mai
avansat de tulburri factice. Exist forme mai
blnde ale simulrii care sunt generate att de
motivaii contiente ct i de unele incotiente.
Aproape c nu exist persoan care s nu fi
invocat o boal pentru a evita munca sau
obligaiile sociale nedorite.
Aspectele generale ale isteriei sunt: imperfecta
reprezentare a simptomelor comparativ cu
afeciunea
invocat
(aspectul
obiectiv),
simptomele care corespund unei imagini mentale
pe care pacientul o are despre afeciunea
respectiv (aspectul subiectiv), comportamentul
pacientului att pe termen scurt ct i pe termen
lung poate demonstra c acesta vizeaz anumite
beneficii (eschivare, obinerea ateniei, salvarea
reputaiei). O anamnez atent va arta n general
atacuri isterice n antecedente, nu neaprat cu
aceeai form, precum i trsturi ale personalitii
isterice.
Definiia simulrii din DSM IV este centrat pe
existena
inteniei
(ceea
ce
presupune
contientizarea) de a nela. Este iluzoriu s ne
gndim c inferenele clinicianului pot fi
substituite de nite reguli standard.
n manifestrile care ne sunt prezentate pentru
decodare, trebuie s cutm diferenele dintre
limbaj, expresie, i diversele conexiuni, legturile
cu anumite situaii i cu contextul.
Att psihiatrul ct i legistul, n cadrul
expertizei medico-legale trebuie s ncerce
distincia ntre simularea mai mult sau mai puin
contient, isterie i nelciune.
Din punct de vedere psihanalitic minciuna este
legat de dorinele cele mai reprimate i astfel,
folosind un oximoron putem spune c n asta
const adevrul minciunii. Ca urmare simulantul
susine ceva despre el nsui i sfrete prin a fi
convingtor, atunci cnd amestec adevrul cu
minciuna, ca i cum ar pendula ntre diverse
tendine, nevoi conflictuale sau personaliti
distincte.
DSM IV subliniaz importana situaiei. Deci
simularea ar putea reprezenta o reacie de adaptare
i trebuie luat serios n considerare ntr-un
context medico-legal (omucideri, vtmare
corporal, viol). Cele mai dificile probleme sunt:

Vol 9, Nr 1, 2007
dificultatea diagnosticului diferenial ntre boal i
simulare, posibilitatea apariiei reale a unei
afeciuni care iniial a fost doar simulat,
imposibilitatea excluderii unei afeciuni psihiatrice
chiar dac simularea a fost demonstrat.
Astfel, mai mult dect s meditm asupra
diferenierii dintre isterie i simulare, am putea s
ne ntrebm ct de mult reprezint simularea i ce
proporie are afeciunea real ntr-un caz dat.
Atunci cnd clinicianul este chemat s se
pronune ntr-un caz cu implicai medico -legale,
trebuie s insiste asupra aspectului longitudinal
(reprezentnd dificultile unui rspuns precis pe
un plan de seciune transversal).
De asemenea Jung (1903), a observat c
simularea se ntlnete la pacienii cu tulburri de
personalitate i astfel diagnosticul de simulare
trebuie privit cu atenie.
Conform lui Pope i colab (1982), a te
comporta ntr-un mod ciudat permite ntr-o
msur mai mare anticiparea unei afeciuni psihice
dect < nebunia >. Observaiile catamnestice din
literatura
medical
nu se armonizeaz:
Waschpress i colab. susin c din trei simulani
unul devine schizofrenic, aceast proporie
crescnd la Hay (cinci din ase); unii dintre
simulani fiind cunoscui anterior cu episoade
psihotice (Ritson i Forrest 1970). Conform lui
Berney, (1973) simularea reprezint o ncercare de
a se proteja contra dezintegrrii unui proces
psihotic real, n timp ce Pope ntr-un studiu
retrospectiv derulat la apte ani dup evenimentele
iniiale nu a descoperit tulburri psihotice la nou
pacieni cu psihoze factice.
Sindromul Mnchausen
Aasher a descris sindromul, nsoit de cteva
prezentri de caz, la care motivaiile sunt uor de
identificat (evitarea urmrii penale, obinerea de
droguri, obinerea spitalizrii). Astzi, conform
DSM III le considerm simptome motivate de
cauze externe, i vom pune diagnosticul de
simulare.
Termenul Mnchausen i subclasificrile latine
(de exemplu laparatomophilia migrans )
demonstreaz ambiguitate. n prima sa descriere
sindromul Mnchausen are trei caracteristici:
simularea dramatic unei boli cu semne i
simptome psihice sau fizice, pseudologia
fantastica, peregrinarea de la un spital la altul cu
scopul de a obine internri recurente.
Exist diverse prezentri clinice: abdomen
acut, hemoragii, simptome neurologice sau
dermatologice. Subiecii care prezint sindromul
Mnchausen i descriu n mod dramatic
simptomele, dar anamneza amnunit relev
inconsistena descrierilor.
11

Roxana Zvoi i colab: Implicaii medico-legale ale tulburrilor factice

Obinerea informaiilor epidemiologice este
foarte dificil, datorit dificultii de a obine date
de la aceti pacieni. Din cauza relaiei
conflictuale medic pacient, cnd de alian, cnd
de nelciune, att diagnosticul ct i
managementul sunt dificile.
Cu privire la acest aspect Flor Henry a vorbit
despre concluziile cercetrilor sale la pacienii cu
isterie. Au fost gsite disfuncii dominante la
nivelul unei emisfere, asociate
cu afectare
nedominant. (la o analiz tip cluster s-a dovedit a
fi mai mult o tulburarea schizofrenic dect una
depresiv ).
Recent, elementul distructiv al sindromului
Mnchausen a fost evideniat (de fapt un sindrom
autodestructiv,
spre
deosebire
de
cel
heterodestructiv din sindromul Mnchausen
proiecie) (Fliege i colab 2002). Sindromul
Mnchausen i autodistrucia deliberat au fost
considerate ca faete diferite a comportamentului
autodistructiv.
n orice caz sindromul Mnchausen poate
folosi drept soluie psihodinamic n situaiile
critice n care pacientul ncearc s fac fa unor
probleme mai complexe.
De asemenea pacienii psihotici cer uneori
spitalizarea i simuleaz intens simptome organice
pentru a scpa de urmritori.
Tulburrile factice prin proiecie
Se caracterizeaz prin producerea sau
simularea deliberat a unor semne sau simptome
fizice unei persoane aflat sub ngrijire. Nevoia
intrapsihic de a-i asuma rolul de bolnav nu este
personal ci se proiecteaz asupra altei persoane.
Motivele acestui comportament sunt greu de
descifrat. Cel mai frecvent autorii sunt persoanele
care acord ngrijiri, n general mamele, dar i taii
sau tutorii. Ei induc simptomele spernd s obin
tratamentul pentru manifestri factice. (Meadow
1977, Black 1981 ). n general victimele sunt
minori, mai rar ali aduli. (Sigal i colab. 1986,
Sinanan i Haughton 1986)
Meadow, primul autor care a descris etiologia
acestor manifestri a trebuit s fac fa unei
perioade de izolare din partea comunitii
tiinifice, interveniile sale fiind privite cu mari
rezerve. Mai mult, chiar i astzi exist probleme
din partea multor persoane care se apropie de
aceste subiecte de discuie.
Tulburrile factice prin proiecie pot reprezenta
o form de abuz asupra copilului n cadrul creia
mama falsific simptomele acestuia, i prezint
copilul pentru a obine ngijire medical, fr ca s
mrturiseasc c tie cauza problemelor. Cele mai
frecvente prezentri au fost cu hemoragie,
convulsii, depresia SNC, apnee, diaree, vom,
12

febr, rash. Prevalena este crescut, sute sau

poate mii de cazuri au fost raportate pn acum
(Schreier i Libow 1993). Studii restrnse au
artat c interveniile pot fi eficiente n anumite
cazuri i c permit copiilor s se reintegreze n
familie (Kennedy 1997, Berg i colab 1999,
Wilson 2001). Urmrirea pe termen lung este
necesar pentru asigurarea siguranei copilului i
pentru a evalua deteriorarea strii psihice a
prinilor. Unele mame au abuzat de mai muli sau
de toi fii. (Alexander et al. 1990). Ford i
Feldeman (1996) au menionat extensia n familie
a tulburrilor, comportamentele patologice apar
de-a lungul mai multor generaii. n general
pacienii ncearc s le induc copiilor manifestri
fr ca s-i omoare. Pot aprea ns excepii i
greeli, ca de exemplu inducerea sufocrii pn la
punctul de apnee.
Ford a propus n 1996 ca diagnosticul de
tulburri facice prin proiecie s fie pus victimei
i nu inductorului. De asemenea i Sigal a
menionat n 1990 riscul de a folosi diagnosicul
psihiatric ca strategie defensiv.
Sindromul Ganser
n lucrarea original n care-l descrie drept o
stare isteric particular, nedefinit Ganser
caracterizeaz acest sindrom prin: rspunsuri
aproximative,
calcule
aproximative,
acte
aproximative i prin apariia i dispariia brusc a
simptomelor i a stigamtelor isterice (amnezie,
halucinaii, excitare, depresie, indiferen,
perplexitate, i simptome senzorilae i motorii de
conversie). Elementul de baz este contiena
alterat:
obnubilarea,
superficialitatea
i
inconstana
coninutului.
Rspunsurile
aproximative sunt patognomonice pentru acest
sindrom.
Sigur c acest gen de rspunsuri poate ridica
problema unei simulri, n alegerea unui rspuns
putnd s ne punem problema evitrii rspunsului
exact, dar totodat i un copil mic poate s
recunoasc falsitatea acestuia.
Suspiciunea unei simulri este evident,
deoarece toate cazurile observate au fost ale unor
infractori, spitalizai din penitenciare, i
manifestrile lor psihice trebuie mai nti
examinate din punct de vedere al valorii de
adevr. Nu cred c ei au simulat, ci c prezint o
anumit simptomatologie care exprim o afeciune
particular. Rspunsul dei greit, n loc s denote
un deficit, arat o elaborare conceptual bun.
Chiar i n cazul calculelor apoximative,
rspunsurile greite par s fie o recalculare a celor
bune, ca i cum ganserianul dup ce calculeaz
corect d un rspuns greit, dar apropiat de cel
iniial. Mai mult, n sindromul Ganser pot fi

Craiova Medical
gsite rspunsuri la ntrebrile de baz, (mai mult
tipice pentru pseudodemen ) pe care Raecke
le-a numit Nu tiu, nu vreau s tiu.
Autorii moderni au confirmat prezena acestui
sindrom la persoanele deinute, subliniind c
minoritile etnice sunt mai bine reprezentate.
(Tsoi, 1973; Nardi i colab., 1977; Sigal i colab.,
1992). Aceast concluzie poate fi interpretat att
ca un factor al marginalizrii sociale dar i ca o
expresie cultural. Mai mult dect att, o scurt
incursiune n ceea privete interpretarea
sindromului Ganser arat c delimitarea ntre
acesta, tulburrile factice
i simulare este
complex.

Dificulti nosografice
Muli autori au evideniat asemnri ntre
sindromul Ganser, isterie i simulare. O alt
interpretare l privete ca afeciune psihotic.
Arieti (1959) a scris c pacienii prezint un gust
psihotic. Retrospectiva lui Goldin, (1955) a artat
c la cazurile raportate iniial de literatura de
specialitate german, exist i o component
psihotic asociat strii ganseriene. Pentru muli
autor (Jung, 1903, Bleuler, 1911) acest sindrom
reprezint o psihoz, sau un sindrom evolund
spre o stare psihotic (D'Hollander,1909;
Karpman, 1926; Bumke, 1948; Goldin i
colab.,1955). Pentru Liebermann este o psihoz
statu nascendi.(1954)
Deja Hennenberg (1904) amintea riscul
producerii iatrogene. Rspunsurile aproximative
pot fi induse de ntrebri mult prea simple, sau pot
fi induse de examinator. Uneori pare c ncepe un
joc n care pacientul d rspunsuri din ce n ce mai
prosteti, ca i cum ar face eforturi pentru a spune
ceva deplasat (Arieti et al., 1959).
Chiar i conform lui Manfred Bleuer (1955) o
atitudine inchizitorial a clinicianului determin
rspunsuri aproximative. Evoluia sindromului
Ganser este variabil. Autorul a menionat c
acesta poate aprea brusc i c se poate remite
subit. Sarteschi (1949) a descris cazuri care au au
fost considerate rezolvate dup ce au fost obinute
rezultatele ateptate. Nu mai puin, au fost descrise
cazuri care s-au ntins pe perioade de ani.
Problemele de tulburare a contiinei pot aprea
tranzitor la confruntrile cu situaiile dificile i pot
avea ca substrat o tulburare depresiv.
Probabil putem considera sindromul Ganser ca
o expresie final comun a mai multor ci
etiologice posibile.
Terapia acestor sindroame reprezint o
provocare pentru psihiatri. Trebuie s acentum
dificultatea cooptrii i evalurii pacientului,
credinele
pacienilor
despre
simularea

Vol 9, Nr 1, 2007
simptomelor, ctigul obinut prin acest tip de
comportament i prerea celorlai.
Pacientul ganserian necesit o evaluare
precaut pentru a nu determina iatrogenii. (Parker,
1996).
O
perspectiv
cognitiv
despre
comportament poate ajuta pacientul s-i
neleag tulburarea i problemele privind abuzul
(Kinsella, 2001).
tim c uneori aceti pacieni pot fi tratai doar
atunci cnd se afl n circumstane medico-legale
(incarcerare sau tutel). Deci tratamentul este legat
de controlul judiciar i abordarea din punct de
vedere al modificrii comportamentale poate
limita internarea (McFarland et al., 1983; Yassa,
1978). Din punct de vedere al alegerii
tratamentului este important comorbiditatea cu
alt afeciuni psihiatrice.
n sindromul Mnchausen prin proiecie,
subiectul tratamentului nu va fi dect inductorul,
atunci cnd se urmrete reunirea familiei. n
aceste cazuri urmrirea pe termen lung este
necesar pentru sigurana copilului i identiifcarea
deteriorrii strii mentale a prinilor (Berg i
colab 1999). Trebuie s fim ngijorai pentru
victim i s raportm suspiciunile autoritilor.
Aceast cerin legal se impune n faa oricror
cereri de confidenialitate.(Ford 1996)

Concluzii:
n aceast arie de interes apariia unor noi
raportri nu a lrgit din pcate i orizonturile de
nelegere a fenomenelor.
n diagnosticul diferenial dintre entitile
menionate evaluarea are implicaii importante
pentru evaluarea culpabilitii.
Trebuie s atragem atenia mai ales n cazul
unei evaluri medico-legale asupra urmtoarelor:
examinarea longitudinal (explicnd limitrile
unei
evaluri
ncruciate)
perspectivei
dimensionale, cu descrierea sindromului disociativ
att n boala Ganser ct i n sindromul
Mnchausen i n simulare.
Aflndu-ne n cadrul unui model multifactorial
trebuie luate n considerare interaciunile dintre
persoane, mediu, i conceptualizarea schimbrilor,
n special n situaiile traumatice n care trebuie
luat n considerare rolul evenimentului i al
temperamentului.
Bibliografie:
1. Alexander R., Smith W., Stevenson R.: - (1990)
Serial Munchausen syndrome by proxy Pediatrics,
86, 581 -585.
2. Andersen H.S., SestoftD., LillebaekT.: - (2001)
Ganser syndrome after solitary confinement in
prison: A short review and a case report. Nordic
Journal of Psychiatry 55, 3,199-20.

13

Roxana Zvoi i colab: Implicaii medico-legale ale tulburrilor factice

3. Arieti S, Meth J.M.: - (1959) Ganser Syndrome. In
S. Arieti (Ed.) American Handbook of Psychiatry, I,
546-563, Basic Books, New York.
4. AsherR.E: (1951) Munchausen syndrome. Lancet,
1:339-341.
5. Berg B., Jones D.P.H.: - (1999) Outcome of
psychiatric intervention in factitious illness by proxy
(Munchausen's
syndrome
by proxy). Arch
DisChild,81,465-472.
6. Berney T. P. - (1973) A review of simulated illness.
South African Medical Journal, 47,1429-34.
7. Black, D.: - (1981) The extended Munchausen
syndrome: a family case. British Journal of
Psychiatry, 138,466-469.
8. Di Fiorino M, Ceru A: - (1999) Lo spettro
simulazione
di
malattia
mentale
manifestazionifittizie. Psichiatria e Territorio, XVI, 12.2-8.
9. Di Fiorino M, Bani A: - (1999) Disturbo Fittizio
(Sindrome di Munchausen) per procura: un
contribute clinico. Psichiatria e Territorio, XVI, 12.17-19.
10. Eisendrath S.J.: - (1996) Current Overview of
Factitious Physical Disorders In M.D. Feldman e S
J. Eisendrath (Eds), The Spectrum of Factitious
Disorders
American
Psychiatric
Association,
Washington.
11. Feldman M.D,. Eisendrath S J (Eds) - (1996) The
Spectrum of Factitious Disorders American
Psychiatric Association, Washington.
12. Ford C. V: - (1996) Ethical and Legal Issues in
Factitious Disorders: An overview In M.D. Feldman
e S J. Eisendrath (Eds), The Spectrum of Factitious
Disorders
American
Psychiatric
Association,
Washington.

13. Ford C. V, Feldman M.D.: - (1996) Disturbi fittizi e di

simulazione in J. R. Rundell e M. G. Wise (EAs) La
psichiatria nella Pratica Medico, vol, II Textbook of
Consultation-Liason Psychiatry, A.P. A.
14. Flor-Henry P., Fromm-Auch D., Tapper M: - (1981)
A neuropsychological study of the stable syndrome
of hysteria. Biol. Psychiatry. 16:601-626.
15. Hay G. G.: - (1983) Feigned psychosis. A Review of
the Simulation of Mental Illness. British Journal
Psychiatry, 143,8-10.
16. Kinsella P.: - (2001) Factitious disorder: a cognitive
behavioural perspective Behavioural and Cognitive
Psychotherapy 29:195-202 Cambridge University
Press.
17. Parker, E.P.: - (1996) Factitious, Psychological
Disorders. In Fcldman M.D,. Eisendrath S J (Eds),
The Spectrum of Factitious Disorders American
Psychiatric Association, Washington.
18. Pope H.G., Jonas J.M., Jones B,: (1982) Factitious
psychosis: Phenomenology, family history and long
term outcome of nine patients. American Journal of
Psychiatry, 139,1480-3.
19. Yassa R: - (1978) Munchausen syndrome: a
successfully treated case. Psychosomatics 19, 242243.
20. Yudofsky S.C (1985) Conditions not attributable to
a mental disorder. In Comprehensive Textbook of
Psychiatry (fourth edition). Edited by Kaplan H.I.,
Sadock B.J., Baltimore, MD, Williams and Wilkins.

Adresa pentru coresponden: Conf. Univ. Dr. Roxana Zvoi, Disciplina de medicin legal UMF Craiova ,
Str Petru Rare 2-4, roxanazavoi@yahoo.com

14