FORMULARIO 001

INFORME DE INTERVENCION POLICIAL PREVENTIVA O ACCION DIRECTA

(ARTS. 293 y 295 DEL CPP)
EN EL LLENADO DEL PRESENTE FORMULARIO, NO HAGA USO DE CLAVES, ESCRIBA CON LETRA
CLARA Y LEGIBLE, LEA CUIDADOSAMENTE CADA UNO DE LOS PUNTOS ANTES DE ESCRIBIR.
I. POLICIAS QUE INTERVINIERON: (Grado, nombre y apellidos completos)
1

C. I. N

C. I. N

Unidad Policial

Lugar, fecha y hora de intervencin

Turno

Telfonos:

Telfonos:

Sigla

II. INFORMACION SOBRE EL HECHO

Descripcin del Hecho

Lugar del Hecho :

Fecha :
Instrumento del Delito:
Vehculo Utilizado: Color

Tipo
Vehculo Utilizado: Color

Tipo
Observaciones

Hora Probable :
Ao
Ao

Marca
Placa
Marca
Placa

III. PERSONA QUE PROPORCIONA INFORMACIN DEL HECHO

Nombres y Apellidos:
Fecha de Nacimiento:
Estado Civil:
Domicilio:
Telfonos:
Lugar de Trabajo:

CI - RUN - PAS
Natural de
Zona:

Profesin/Ocupacin:
Telfonos:

Direccin del Trabajo:

Croquis del Domicilio

Croquis del Lugar de Trabajo

IV. VICTIMA
Nombres y Apellidos:
Fecha de Nacimiento:
Estado Civil
Natural de
Domicilio:

Telfonos:

Lugar de Trabajo:
Direccin del Trabajo:
Croquis del Domicilio

V. PERSONAS ARRESTADAS

CI - RUN - PAS

Zona:
Profesin/Ocupacin:
Telfonos:

Sexo M

Croquis del Lugar de Trabajo

APREHENDIDAS

Hora:

Nombres y Apellidos:
Fecha de nacimiento:
Estado Civil:

Natural de
Nacionalidad:
Domicilio:
Zona:

Profesin/Ocupacin:
Lugar de trabajo:
Estado fsico al momento del arresto o aprehensin:

Observaciones:

Arresto

Aprehensin
Sexo: F

Telfonos:

Hora:

Nombres y Apellidos:
Fecha de nacimiento:
Estado Civil:

Natural de
Nacionalidad:
Domicilio:
Zona:

Profesin/Ocupacin:
Lugar de trabajo:
Estado fsico al momento del arresto o aprehensin:

Arresto

Aprehensin
Sexo: F

Telfonos:

Observaciones:

Hora:

Nombres y Apellidos:
Fecha de nacimiento:
Estado Civil:

Natural de
Nacionalidad:
Domicilio:
Zona:

Profesin/Ocupacin:
Lugar de trabajo:
Estado fsico al momento del arresto o aprehensin:

Arresto

Aprehensin
Sexo: F

Telfonos:

Observaciones:

VI. TESTIGOS IDENTIFICADOS EN EL LUGAR

Nombres y Apellidos:
Fecha de Nacimiento:
CI - RUN - PAS N
Estado Civil
Natural de
Sexo M F
Domicilio:
Zona:
Telfonos:
Profesin/Ocupacin:
Lugar de Trabajo:
Telfonos:
Direccin del Trabajo:
Croquis del Domicilio
Croquis del Lugar de Trabajo

Nombres y Apellidos:
Fecha de Nacimiento:
Estado Civil
Natural de
Domicilio:
Telfonos:
Lugar de Trabajo:
Direccin del Trabajo:
Croquis del Domicilio

CI - RUN - PAS N

Sexo M
Zona:
Profesin/Ocupacin:
Telfonos:

Croquis del Lugar de Trabajo

VII. OBJETOS RECOGIDOS

A Quien

Descripcin

Caractersticas

Estos objetos fueron entregados a:

Lugar

VIII. PERSONAL QUE RECEPCIONA

Investigador de Servicio
Investigador Asignado al Caso
Divisin:
Fecha:

Hora:

Nombres y Firmas
Policas que Intervinieron

Hora:

Fecha:

Sello y Firma