KEMEI{TERIAF{ KESN]HATAI\ RI

BADAN PENGEN{BANGAN DANI PEMBE,RDAYAA}.I

S UMBE R DAYA MA}'ILIS IA I.:ESEHATAN

ffi

il. Hang

Nomor

Lampiran

Perihal

Jebat

III ,/ F.3 Kebavoran llam Kotak

Pos No. 6015/TKSi

Telepon: (021) 7245517-i279i302, Far. (021) 2i97508-7$7118-2798036-71988ri2

CN Jakarta 12120

llebsite: wmr,bppsdm,k,drykes.go id

12 Februari 2014

., I arc8r / ror{
DM .ot ot
1 (satu) berkas
Rekrutmen Calon Peserta Program
Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/
Dokter Gigi Spesialis Angkatan XIV Tahun

f\

2015
Yang terhormat,

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi

di-

Seluruh lndonesia

Sehubungan dengan pelaksanaan Program Pembrrrian Bantuan Pendidikan Dokter

SpesialisiDokter Gigi Spesialis dalam rangka Percepatan Peningkatan Akses dan Mutu
pelayanan Medik Spesialistik, maka Kementerian Kesehatan melalui Tim Pelaksana dan

pengelola Program Pemberian Bantuan Pendidikan Dokterr Spesialis/Dokter Gigi Spesialis akan
meliksanakan penerimaan peserta program bantuan PD{}/PDGS Angkatan XIV periode Januari
tahun 2015.
Untuk itu, kami harap Saudara dapat mengusulkan calon peserta yang dapat memenuhi
kebutuhan dokter spesialis/dokterr gigi spesialis cli rumah sakit di wilayah Saudara. Adapun usulan
tersebut diharapkan sudah sesuai dengan perencanaan kebutuhan dokter spesialis/dokter gigi
spesialis yang telah disusun di masing-masing Rumah Sakit Provinsi/Kabupaten/Kota. Kami
lampirkanlugi tata Laksana Penerimaan Calon Peserta Pnogram Bantuan PDS/PDGS.
Pelaksanaan sosialisasi dan fasilitasi pendaftaran online, akan dilaksanakan pada bulan April
2014 (adwal terlampir pada Tata Laksana Penerima;ln Calon Peserta Program Bantuan
Pendidikan Dokter Spesialis/Dol<ter Gigi Spesialis Kementerian Kesehatan Angkltan XIV Tahun
2O1S). Kami harap Saudara dapat membantu pelaksani;rern sosialisasi dan fasilitasi dimaksud
yang akan diselenggarakan di setiap Dinas Kesehatan Prorrinsi.
Untuk pendaftaran Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/ Dokter Gigi Spesialis Angkatan
XIV Tahun 2015 dilaksanakan secara online dan pilra calon peserta diharapkan dapat
menyiapkan laptop dan modem. Pendaftaran online dapat diakses pada
http://www.bppsdmk.depkes.go.id/ppds mulai 1 April 2014"- 2 Juni 2014.
Demikian, atas perhatian dan ke{a sama yang baik, diucapkan terima kasih.

fl

!
f_
ii.
fi

'.. t...,

t lr.t, z}i(

9$q
Tembusan:
Menteri Kesehatan

ft.'Untung Suseno Sufarjo, M.Kes

N plp581 01 71 984031 004
r

KEMEI{TERIAI{ KE S,EHzlTAl\ RI

ffi

BADAN PENGEMBANGAI{ DAN PEMT}ERDAYAAN

SUMBERDAYA MANUSIA Ii.ESEHATAN
jebat
Jl. Hang
Teiepon

: (021)

III /

F.3 Kebayoran Baru Kotak Pos

No 6015/JKS/CN Jakarta

7245517 '72797302,Fax.1021ir72797508-7257118-2798036-73988i2

Lampiran Surat Kepala Badan PPSDM Kesehatan

Nomor
: DM et o) 1U t olo8f

Tanggal : \L tataro..e, Lo\q

1.

ftot4

Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Aceh

2. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Utara
3. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Riau
4. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kepulauan Riau
5. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat
6. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Selatan
7. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jambi
8. Kepala Dinas Kesehatan Pro,yinsi Bengkulu
9. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bangka Belitung
10. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Lampung
11. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Banten
12. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat
13. Kepala Dinas Kesehatan ProrrinsiJawa Timur
A Kepala Dinas Kesehatan Prorrinsi Dl yogyakarta
(5,f Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Tengah
X fepata Dinas Kesehatan Prorrinsi Kalimantan Barat
17. Kepala Dinas Kesehatan Prorrinsi Kalimantan Tengah
18. Kepala Dinas Kesehatan prorrinsi Kalimantan Timur
19. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Utara
20. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Selatan
21. Kepala Dinas Kesehatan provinsi Bali
22.Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Nusa Tenggara Barat
23. Kepala Dinas Kesehatan provinsi Nusa Tenggara Timur
24.Kepala Dinas Kesehatan provinsi Sulawesi Utara
25. Kepala Dinas Kesehatan provinsi Gorontalo
26. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sulawesi Tengah
27. Kepala Dinas Kesehatan provinsi Sulawesi Tenggara
28. Kepala Dinas Kesehatan provinsi Sulawesi Barat
29. Kepala Dinas Kesehatan provinsi Sulawesi Selatan
30. Kepala Dinas Kesehatan provinsi Maluku
31. Kepala Dinas Kesehatan provinsi Maluku Utara
32. Kepala Dinas Kesehatan provinsi papua Barat
33. Kepala Dinas Kesehatan provinsi papua

12120

Website : wwwbppsdmlc.depkes,go.ici

KEMEIW] ERIAN KESEHATAI{ RI

BADAN PENGEMBANGAN DAN I'EMBERDAYAAN
SUMBEITDAYA MANUSIA KE,SEHATAN

ffi

]1.

Hanglebat

lll

,/ F3 Kebayoran Baru Kotak l,os

Telepon:1021j 721551i.7279i302, Far, (021)72i975A8-7257118"

No.6015/J(S/CNJakata

72798036 - 739885;l Website:

121?0

www.bppsdml.depkes.go,id

Yang terhormat,
1. Para Kepala Dinas Kesehatan Provinsi di Seluruh
't:..

i,;

SURAT EDARAN
i,,,..
NOMOR DM.01 .03ru.3/0308 5/201 4i i'r_i'

. -,2 ? Frs*7gu
'"v'**'-'':

''

'

^Go ',.'.*'''',..",''

TENTANG
TATA LAKSANA PENERINflAAN
BANTUAN PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS/
PROGRAM
CALON PESERTA
DOKTER GIGI SPESIAI..IS
KEMENTERIAN KESEHATAN ANGKATII'N XIV TAHUN 2015

Sehubungan akan dilaksanakannya Penerimaan Calon Peserta Program Pemberian

Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis Angkatan XIV periode Januari
tahun 2A15, kami informasikan beberapa hal sebagai berikut :

A.

Umum
Kementerian Kesehatan menyelenggarakan Program Bantuan Pendidikan Dokter
Spesialis/Dokter Gigi Spesialis bagi para dokter/doli:ter gigi untuk pemenuhan kebutuhan
tenaga dokter spesialis/dokter gigi spesialis di rumah sakit. Proses penerimaan peserta
program dilaksanakan brerdasarkan Peraturan Menteri Kesehatan Nomtr 53 Tahun
2013 tentang Program Elantuan Pendidikan Dokter Spesialis / Pendidikan Dokter Gigi
Spesialis.

B.

Maksud dan Tujuan

Kementerian Kesehatan melalui Tim Pelaksana dan Pengelola Program Pemberian
bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis akan melaksanakan
penerimaan peserta proef ram Bantuan PDSiPDGS Angkatan XIV periode Januari tahun
2Q15.

Sejak tahun 2008, Kementerian Kesehatan telah rnenetapkan sejumlah 5.'153 peserta
dari 11 angkatan. Bantuien diberikan kepada calon peserta yang diusulkan oleh rumah
sakit yang masih mengalami kekurangan doikter spesialis/dokter gigi spesialis
berdasarkan standar ketlutuhan tenaga dokter spesialis/dokter gigi spesialis di rumah
sakit yang mengacu kepada Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 340 tahun 2010
tentang Klasifikasi Rumah Sakit.

C. Ruang Lingkup
Penerimaan peserta Program Pendidikan Dokter lSpesialis kami prioritaskan pada 4
spesialisasi dasar (Obgyn, llmu Kesehatan Anak, llrrru Bedah dan llmu Penyakit Dalam),
4 spesialis penunjang (Anestesiologi, Radiologi, Patologi Klinik dan Rehabilitasi Medik)
dan spesialis lainnya (Patologi Anatomi. Mata, Telinga Hidung Tenggorokan, Syaraf,

:'

KEMENTERIAN KESIIHATAN RI
BADAN PENGE,MBANGAN DAN PI]MBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA K.ESETIATAN

ffi
:

Jl.

Telepon

: (021) 72455i

tlang |ebat

ill /

F.3

Kebayoran Baru

Koial

Pos

N0.6015/JKfi/GN fakarta i2120

.72i9i302,Fax.1021J72797508-7257118- i2798036 - 739885? Websile : rww.bppsdmk.depkes,go.id

Pusrenpur SDMK (021) 258830 Fax. : 72586i8 Pusdiklat

{021) 7263083 Fax. : 7262977 Pusdiklat Nakes

(0ill) 7256720 Fax. :7256720 Pustanserdikjut (021)i257822,Fax.:7258057,7258139

Jantung dan Pembuluh Darah, Kulit dan Kelanrin, Krsdokteran Jiwa dan Paru ),
sedangkan untuk Program Pendidikan Dokter rGigi Spesialis yaitu Bedah Mulut,
Konservasi, dan Penyakit Mulut.

D. Dasar

peraturan Menteri Kesehatan Nomor 53 Tahun 2013 tentang Program Bantuan

Pendidikan Dokter spesialis / Pendidikan Dokter Gigi spesialis.
Pelaksanaan Penerimaan Peserta

1.

Surat Edaran
Surat Edaran berisi ketentuan pelaksanaan penerimaan peserta program bantuan
pendidikan dokter spesialis/dokter gigi spesiallis dan diedarkan ke 33 Provinsi di
lndonesia.

2.

Pengusulan Calon Peserta

. Berdasarkan surat edaran dari Kemkes, maka Dinkes Provinsi meneruskan
pemberitahuan ke Dinas Kesehatan Kiabupaten/Kota dan Rumah Sakit
Provinsi/Kabupatern/Kota yang ada di wilayahnya. Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota clan Rumah Sakit ProvinsiiKabupaten/Kota selanjutnya
mengajukan penEusulan calon peserta ber,Jasarkan kebutuhan saat ini kepada
Dinas Kesehatan Provinsi dengan melengkapi persyaratan-persyaratan yang
tercantum pada Surat Edaran ini.

Dinas Kesehatan Provinsi melakukan verifik{tsi awalterhadap calon peserta yang

dinyatakan berhak untuk diusulkan sebagai calon peserta program dimaksud
kepada Tim Pelaksana dan Pengelola Progriam Bantuan PDS/PDGS Kemkes.

Verifikasi awal yang dilakukan oleh Dinias Kesehatan Provinsi terdiri atas
persyaratan dokumen sebagai berikut

KEMENT

fr

RIAI\ KESITHATAN RI

BADAN PENGT,MBANGAN DAN PEMBE.RDAYAAN

S

UMB ERD.'\YA MANUS IA KE S EHATAN

Ji. Hang Jebat

Ielepon

III /

F,3

Kebayoran Baru Kotak Pos No. 6015/JK!i/CN Jakarta 12120

(021) 724551i -727973l,?,Fax.{021)72797508-7257118-

2798036-7398851

Website: www.bppsdmk.depkes.go,id

Persyaratan Calon Pes,erta Program Bantuan PHS/PDGS Kemkes Angkatan XIV

Berstatus PNS Masa Dirnas ) 2 Tahun

Jumlah
(rangkap)

Persyaratan

No

Data Keadaan/Kebutuhan Spesialis di rumal'r sakit pengusul

(Lampiran 1)

peserta (asli 1, copy 2) (Lampiran 2

Surat Pernyataan

Rekomendasi dari Direktur RSU Kab/Kota dern Kepala Dinas

Kesehatan Kab/Kota setempat (Lampiran 3)

Surat izin mengikuti pendidikan dokter spesialisldokter gigi

spesialis dari atasiln langsung (asli 1, copy 2)

Foto Copy ljazah clokter yang telah dilegalisir Dekan /

Pejabat yang berwenang

Foto Copy transkrip akademik yang telah dilergalisir Dekan /

Pejabat yang berwenang

Surat rekomendasi lDl (asli 1, copy 2 lbr)

Foto Copy Surat Tanda Registrasi (STR)

Surat Keterangan Sehat dari RS Pemerintah (asli 1, copy 2

10

Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( Khusus Peminatan

ke FK. USU) (asli '1, copy 2 lbr)

rJieri

3
3
I

11

Foto Copy Surat Keputusan PTT / Pasca PT'[

12

Daftar Riwayat Hidup (asli 1 copy 2 lbr)

13

Foto Copy SK Pengangkatan CPNS/PNS.)

14

Foto Copy Daftar Penilaian Pelaksanaan Petierjaan (DP3)

tahun terakhir ")

15

Meterai tempel Rp. 6.000,(3 ditempel pada print out pendaftaran online dan 1 ditempel
pada surat pernyataan peserta)

KEMENTERIAN KES}IHATAN RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBEIT DAYA MANUSIA K J S EHATAN
il

Hang Jebat

IIi

i t3

Kebayoran Baru Kotak Pos

No 6015/JKii/(lN hkafia i2120

Ielepon: (02i) 724551i -72797302,Fax $21V2797508-7157118"72798036-7398851

Tdepon Pusrengun SDMK (021) 258830 Fax

7258618 Pusdiklat

Aparatur (021) 7263083 Fax. : 7262977 Pusdrllat Nakes

Websile: www.bppsdmk.depkes go.id

(0i11) 7256720 Fax. : 7256720

Pustansudikjut (02i) i257822, Fax. : 7258057, 7258139

Khusus Calon Peserta yang berstatus PNS (masa dinas kurang dari 2 tahun) dan
CPNS, 15 persyaratan tersebut di atas ditambah dengan persyaratan berikut.

Jumlah
(rangkap)

Persyaratan

No

Melampirkan sertifikat pelatihan pra jabatan yang dilegalisir

oleh Kepala BKD

Surat persetujuarr dari Kepala Badan Kepegawaian Daerah

sesuai format pacla surat edaran (asli 1, copy 2) (Lampiran 4)

Khusus Calon Peserta berstatus Non PNS/Non CPNS, 17 persyaratan tersebutdi atas
ditambah dengan persyaratan berikut :

Persyaratan
Rekomendasi dari BupatiMalikota/Gubernur sesuai yang
ditetapkan pada surat edaran (asli 1, copy lil) (Lampiran 5)

Batas usia maksimal adalah 31 tahun sejak. Surat Keputusan

Menteri Kesehatan tentang Peserta Penerirna Program
Bantuan PDS/PDGS Keputusan Menteri Angkatan XIV
diterbitkan

Seluruh dokumen dan registrasi online tersebut harus sudah ada dan online saat
pelaksanaan Sosialisasi Program Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis
L
yang diselenggarakan di lbukota Provinsi pengusul.
Secara skematis alur pelaksanaan penerimaan p,r,'serta program bantuan PDS/PDGS
Kemkes digambarkan sebagai berikut
.

Alur Pelaksanaan Rekrutmen lPeserta Program

Pelaksana dan Pengelola

Usulan Pokja/Dinkes

Surat Edaran

Provinsi
Pokja Provinsi/Dinkes l:'rovinsi
Surat

Pemberitahuan

0fr
Pokja Kab/Kota/Dinkes lllab/Kota

dan

RS Daerah

Usulan Dinkes
Kab/Kota/RS Daerah

KEMENTERIAI{ KESEHATAN RI

ffi
3.

BADAN PENG E,MBANGAN DAN{ PEMBERDAI'AANI

SUMBER DAYA MANUSIA K.ES EHATAN
Il, Hang Jr:bat III / F.3 Kebayoran Baru Kotak Pos No 6015/JI(i/CN lakarta 12120
Ielepon I (021) 7245517 -7279TA2,Fax 1021172797508-7U7118 - 2798036-7398852 Website: wwwbppsdmk.depkes.go id

Fasilitasi Seleksi Calon Peserta dan Sosialiisasi Program Bantuan PDS/PDGS

di Provinsi
Daftar usulan calon peserta yang diajukan oleh masing-masing Dinas Kesehatan
Provinsi selanjutnya akan ditelaah kembali ,oleh Tim Pelaksana dan Pengelola
program Bantuan PDS/PDGS Kemenkes. Daftar calon peserta hasil telaah oleh Tim
dimaksud kemudian akan disampaikan kr::pada Dinas Kesehatan Provinsi.
Selanjutnya Dinas Kesehatan Provinsi memanggil calon peserta untr.ik mengikuti
Fasilitasi Seleksi Calon Peserta dan Sosialisasi program bantuan PDS/PDGS di
Provinsi pengusul sesuai jadwal yang telah ditetaprkan (Tentatif jadwal fasilitasi
terlampir).
Bagi calon peserta baru (bukan residen) wajib mengikuti pelaksanaan
fasilitasi seleksi administrasi dan sosialisasi program bantuan PDS/PDGS di
provinsi pengusul. Calon peserta yang berrstatus residen wajib melengkapi
persyaratan sesuai ketentuan dan tetap ;cerlu mengisi pendaftaran online

(kode residen).

Diinformasikan pada seluruh caton peserta diwajibkan menyiapkan laptop dan

modem serta rekomendasi yang sudah di file scanning.

4.

SeleksiAdministrasi

Seleksi administratif dilaksanakan oleh Kementerian Kesehatan

dengan
Provinsi
Kesehatan
Dinas
Provinsi.
Kesehatan
memperhatikan usulan dari Dinas
melaksanakan koor<linasi dan verifikasi awal terhadap penerimaan calon peserta
program yang diusulkan oleh Pimpinan Unit Kerja/Direktur Rumah Sakit yang masih
membutuhkan tenaga dokter spesialis/dokter gigi spesialis dengan mengacu
kepada Permenkes 340 tahun 2010 tentantt Klasifikasi Rumah Sakit. Prioritas
penerimaan untuk peserta PPDS, yaitu 4 sper,;ialisasi dasar, 4 spesialis penunjang
dan spesialis lainnya (Patoiogi Anatomi, Mata,'Telinga Hidung Tenggorokan, Syaraf,
Jantung dan Pembuluh Darah, Kulit dan Ke{amin, Kedokteran Jiwa dan Paru ),
sedangkan untuk PPDGS yaitu Bedah Mulut, Konservasi, dan Penyakit Mulut.

Tim Pelaksana dan Pengelola Program Penrberian Bantuan Pendidikan Dokter

Spesialis/Dokter Gil3i Spesialis akan melakukan kajian dan analisis terhadap
rekapitulasi data calon peserta yang diusulkarn dari masing-masing Provinsi, dan
disesuaikan dengan rencana kebutuhan program, keberadaan tenaga
kesehatannya, juml;rh dokter umum dan dokterr gigi yang sedang pendidikan, akan
pensiun, dan alokasi dana yang tersedia.

Untuk itu, diharapkan kepada para calon peserta untuk melampirkan data keadaan
dan kebutuhan tenag:l spesialis beserta kelengkapan peralatan stindar rumah sakit
untuk mendukung pelayanan spesialistik yang diajukan.

Bagi calon yang sesuai dengan persyaratan serta alokasi anggaran akan
dinyatakan lulus seleksi administrasi dan akan direkomendasikan untuh mengikuti
seleksi akademik.

KEMENTERIAN KE SI'CHATAI\ RI
BADAN PENGEMBANIGAN DAN I'EMB;ERDAYAAN
SUMB ERDAYA MANUSIA K:E S ETIATAN

ffi

il. Hang
Telepon : (021) 7245517

5.

Jebat

lil /

.727973l7,1ax

F.3

Kebayoran Bam Kotak Pos

\0't1\72797505-7257118

N0 6015/JKli/GN Jakarta

12120

-2798016-739885i Website: uwwbppsdrnk.dcpkes.go.id

Seleksi Akademik

Calon peserla yang dinyatakan lulus seleksi administrasi oleh Kementerian

Kesehatan akan diajukan untuk mengikuti seleksi akademik sesuai dengan
pengantar yang dikeluarkan oleh Kementerian Kesehatan melalui Tim Pelaksana
dan Pengelola Program Pemberian Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter
Gigi Spesialis.

Fakultas Kedokteran/Fakultas Kedokteran Gigli penyelenggara Pendidikan Dokter

Spesialis/Dokter Gigi Spesialis akan melaksanakan seleksi akademik'bagi calon
peserta yang direkomendasikan oleh Kementerian Kesehatan.

para calon peserta diwajibkan untuk mentenuht ketentuan dan persyaratan

akademik yang ditentukan oleh FI(FKG penyr,rlenggara PPDS/PPDGS. Ketentuan
dan persyaratan akademik yang ditetapkan olett FI(FKG diantaranya adalah:

a. Batasan umur maksimal.

b. lndeks Prestasi Kurnulatif (lPK) minimal.
c. Score TOEFL minimal.
d. Pengalaman klinikl.
e. Sertifikat bukti mengikuti pendidikan dan

f.

p'erlatihan yang diwajibkan (misalkan

ATLS, ACLS dan lain-lain).

Waktu penyelesaiarr pendidikan kedokteran.

Mengingat bervariasinya ketentuan dan persyaratan yang ditetapkan di masingmasing FwFKG penyelenggara PPDS/PPDGS maka para calon peserta diharapkan
dapat secara proaktif untuk mendapatkan informasi dimaksud.

Para peserta yang tidak memenuhi ketentuan dan persyaratan

yang
ditetapkan oleh FI(FKG tidak dapat merubah peminatan Prograrr Studi dan
FIVFKG yang telah dipilih dalam periode yang sama.

6.

Verifikasi Calon Peserta Penerima Bantuan Pendidikan

Calon peserta yang dinyatakan lulus seleksi akademik oleh FI(FKG diserahkan
oleh Dekan FI(FKG kepada Tim Pelaksana dan Pengelola Program Pemberian
Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis cq. Pusat Standardisasi,
Sertifikasi dan Pendidikan Berkelanjutan SDM Kesehatan. Dalam pelaksanaan
proses pra penetapan, Tim Pelaksana darr Pengelola melakukan klarifikasi,
verifikasi dan pengecekan silang data secara k:omprehensif terhadap calon peserta
dimaksud termasuk kesesuaian kuota anggaran.

Tim Pelaksana dan Pengelola Program Pemberian Bantuan Pendidikan Dokter

Spesialis/Dokter Gigi Spesialis selanjutnya merlakukan kajian dengan menetapkan
calon peserta baru yang telah dinyatakan lulus; selekr;i akademik dan telah melalui
proses pra penetapan. Bila masih ada kuota maka arkan ditetapkan calon peserta
yang berasal dari residen (sudah mengikuti seleksi akademik dan dinyatakan lulus
seleksi akademik di lnstitusi Pendidikan).

Calon peserta yang telah lolos proses pra prenetapran oleh Tim Pelaksana dan
Pengelola Program Pemberian Bantuan Pendlidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi
Spesialis akan diaiukan kepada Menteri Kesehatan untuk ditetapkan sebagai

KEMEI\T EruAIY KESIIHATAI\ ru

BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERD AYA MAI{{JSIA K.ESEHATAN

ffi

Jl. Hang lebat

ill I i3

Kebayoran Baru Kotak I'os No. 60i5/JKS/CN Jakarta 12120

Telepon: (021) 7245517-7279i302, Fax (021)i279i508-7757118.2798036-739885i:

Website: www.bppsdmk.depkes.go.id

Peserta Penerima Bantuan Pendidikan Dol.rter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis

Kementerian Kesehatan.

7.

Penetapan Peserta dan Penerbitan Surat Keputusan Menteri Kesehatan

Hasil Kajian dari Tim Pelaksana dan Pengelola Program Pemberian Bantuan
Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Sipesialis diajukan kepada Menteri
Kesehatan untuk ditertapkan melalui Penerbitarr Surat Keputusan Menteri Kesehatan
tentang Peserta Pr:nerima Bantuan Pendi<likan Dokter Spesialis/Dokter Gigi
Spesialis Kementeriarn kesehatan.
Surat Keputusan Menteri Kesehatan tersebut selanjutnya didistribusikan melalui
website kepada Pimpinan lnstitusi Pendidikan, Kepala Dinas Kesehatan Propinsi
dan pihak terkait lainnya.

F. Pendaftaran Calon Peserta

Secara Online
Mulai tahun 2013, calon peserta yang mengikuti program bantuan pendidikan dokter
spesialis/dokter gigi spesialis diwajibkan mendaftar secara online melalui website:

www. bppsdmk. depkes. qo. id/ppds.

Para calon peserta dapat meng 'klik' pada menu 'Pendaftaran Online'dan klik pada ikon
'Pendaftaran Tahap XIV'. Selanjutnya calon peserta dapat mengisi Formulir Pendaftaran
Online, Data Pengusul, Rencana Penempatan, lnformasi Email Pelamar.

Jika telah memenuhi persyaratan pendaftaran secara online, maka calon peserta akan
menerima email konfirmasi dan verifikasi tentang pendaftaran, yang bisa dibuka pada
kotak inbox account email calon peserta.
Setelah diverifikasi oleh Tim Administrator, maka calon peserta akan menerima email
verifikasi yang berisi account berupa 'lD User' dan 'Password', yang dapat digunakan
untuk masuk'Login Melengkapi Data Pelamar'.
Selanjutnya calon peserta mengikuti 5 langkah yang harus; dilakukan dan harus dipenuhi
yaitu:

1. Tahap

Mengisi kelengkapan data calon peserta, termersuk diantaranya data pendaftaran,

riwayat pribadi, riwayat keluarga, riwayat pendidikan, data peminatan dan lampiran
persyaratan.
Tahapan yang dilalui pada tahap ini, antara lain
a. Melengkapi riwayat pribadi, riwayat kelurarga, riwayat pendidikan, riwayat
pekerjaan dan data peminatan.
b. Melengkapi data lampiran dokumen dan sertifikat yang diwajibkan.
c. Print out data permohonan bantuan pendidikern.
d. Tuliskan Kode Pendaftaran pada bagian luar ;amplop surat'permohonan.
e. Kirimkan dokumen fisik hasil print out aplikiasi beserta lampiran dokumen yang
disertakan
:

I(},MEN"I EruAN I(IISI1HAIAN ru

BADAN PENGEN{BANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBEIT DAYA MANUS IA K.ESEHATAN
Jl. Hang Jebat

Telepon:

lil /

f,3 Kebayoran Baru Kotak Pos No. 6015i IKli/CN Jakarta 12120

(021) 7245517 -727973}2,1ax,(021]t72797508-7257118-

2798036-739885?

Website : www.bppsdrnk.depkes.go,id

2. Tahap ll
pendaftaran Tahap ll berupa seleksi administratif dari Dinkes Propinsi, yaitu proses
menunggu hasil pengiriman berkas fisik kepatJa Administrator di Dinkes Propinsi.
Setelah administrator Dinkes Propinsi selesai rnenyeleksi, maka akan mucul pesan
informasi pendaftaran pada tahap selanjutnya (Ditolak atau Diterima). Jika
kelengkapan data anda telah dinyatakan terpenuhi, maka akan muncul pesan
"Diterima". Jika data belum lengkap, maka akarn muncul pesan "Ditolak" dan calon
peserta diberi kolom untuk menanyakan alasan ditolak. Dan ini di batasi sekali
konfirmasi saja. Selanjutnya bila ingin menanyakan lebih detail, harap
mempergunakan fasiIitas "Message Servrbe"
.

3. Tahap lll
Tahap ini berupa seleksi administratif dari BPPSDMK Kemkes, yaitu proses
menunggu hasil pengiriman berkas fisik kepadia Administrator di Kemkes. Tahapan
pada langkah ini adalah

a. Berkas pengajuan anda akan segera di proses oleh Panitia Pusat.

b. penitia Pusat adalah BPPSDMK Kemkes beseda unit terkait lainnya akan
melakukan seleksi adm inistratif.
c. Persyaratan dan konfirmasi lebih lanjut dapat diakses melalui tabel informasi dan
konfirmasi.
d. Setelah administrator Kemkes selesai menyeleksi, maka akan mucul pesan
informasi pendaftaran pada tahap selanjutnyer (Ditolak atau Diterima)
4. Tahap lV

Tahap ini berupa seleksi akademik di pusat pendidikan (FIVFKG), yaitu proses
menunggu hasil seleksi dari adminitrator di tingkat pusat pendidikan. Tahapan pada
langkah ini adalah

a. Berkas pengajuan anda telah disetujui oleh lKemkes. Diharapkan peserta proaktif
untuk mendapatkan informasi dari FK/FKG p)ngampu.

b. Pelamar wajib melakukan ujian akademik pada Pusat Pendidikan yang telah
ditentukan.
c. Hasil ujian akademik akan diproses lebih lanjut oleh Kemkes.
d. Persyaratan dan konfirmasi lebih lanjut dapat diakses melalui tabel informasi dan
konfirmasi. Setelah administrator Kemkes sa:lesai menyeleksi, maka akan mucul
pesan informasi perndaftaran pada tahap selarnjutnya (Diterima atau Ditolak).

5. Tahap V
Tahap ini berupa seh:ksi penerimaan bantuan, yaitu proses menunggu hasil seleksi
dari administrator di tingkat BPPSDMK Kemkes Tahapan langkah ini adalah :

a. Hasil ujian akadenrik dari FI(FKG sedang diprroses oleh Kemkes.

b. Kemkes akan melakukan verifikasi kembali terhadap hasil seleksi akademik yang
dinyatakan lulus.

c. Selanjutnya calon peserta yang telah dinyatakan lulus verifikasi akan ditetapkan
melalui SK Menteri l(esehatan sebagai Peserta Penerima Bantuan Pendidikan.
d. Daftar nama peserrta penerima bantuan pendidikan dapat diakses pada bagian
bawah halaman ini.

KEMEI{TERIAI{ KE SITHATAI{ RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA K ESEHATAN

ffi

Ji,

Hanglebat IIt

f.3 Kebavoran Bam Kotak Pos No.60i5/iKS/CNJakarta 12120

1'elepon: (021) 72455ii .7279i3A?,Fax.g21\7?797508-7257118- 2798036"739885:l

llebsite: wwrv,bppsdmk.depkes,go,id

Untuk informasi selengkapnya terkait pendafti:rran online dapat dicermati melalui

Buku Panduan Sistem Pendaftaran Online yang dilanrpirkan pada surat edaran ini.
Buku Panduan tersebut dapat juga didownload melalui alamat website
wurw.bppsdmk.depkes.go.id/ppds pada menu ltlategori Dasar Hukum (pada kolom
kanan laman website) di sub menu Petunjuk Umum.

Calon peserta yang mengikuti pendaftaranr online diharapkan datang pada

acara Sosialisasi Program Bantuan Pendidikan Drokter Spesialis/Dokter Gigi
Spesialis Kemkes yang diselenggarakan di lbukota Provinsi masing-masing
sesuaijadwal yang ditetapkan pada surat edarran ini. Pada acara sosialisasi dan
pendampingan tersebut, calon peserta dapat melakukan konfirmasi kepada Tim
Kemkes apakah proses registrasi yang diliaksanakan sudah sesuai dengan
prosedur yang ditetaPkan.
G. Ketentuan Khusus

1. Dihimbau kepada Pemerintah Daerah untuk membuat surat pernyataan bersedia

kembali ke Rumah Sakit yang memberikan rekonrendasi awal dihadapan notaris.

2. Hanya calon peserta yang memenuhi persyaratan saat proses fasilitasi seleksi di
Provinsi yang akan diproses dalam seleksi administrasi.

3. Bagi calon peserta baru (bukan residen) wajib mengikuti pelaksanaan fasilitasi seleksi
administrasi dan sosialisasi program bantuan PDS/PDGS di Provinsi pengusul. Calon
peserta residen wajib rnelengkapi persyaratan sersuai ketentuan.
4,

5.

Penetapan peserta yang memperoleh bantui,rn pendidikan disesuaikan dengan

kebutuhan daerah dan alokasi dana yang [ersedia. Diharapkan para peserta
membuka rekening BFll.

Berdasarkan Permenkes Nomor 53 Tahun 2013 tentang Program Bantuan

Pendidikan Dokter Spes;ialis / Pendidikan Dokter Gigi Spesialis :
a. Calon peserta yang telah mengikuti proses penerimaan dilarang n{errgundurkan
diri. Pengunduran cliri yang bersangkutan aka,n dikenakan sanksi sesuai ketentuan
yang berlaku.

b. Bantuan pendidiltan diberikan maksimal 1 (satu) kali masa kurikulum

PPDS/PPDGS dan clapat diperpanjang selama 2 (dua) semester dengan
mengajukan Surat Permohonan.

6. Calon peserta UPT Vertikal Kemkes

Calon peserta yang berasal dari Unit Pelaksana Teknis Kementerian Kesehatan
(Rumah Sakit Vertikal) wajib melengkapi persyaratan sesuai surat edaran ini,
kecuali untuk persyaratan rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan. Sebagai
penggantinya, calon peserta wajib mendapatkan rekomendasi dari Sekretaris
Ditjen Bina Upaya Kesehatan Rujukan atau Unit Utama, Kemkes.
b. Pendaftaran Calon Peserta yang berasal dari Unit Pelaksana Teknis Kementerian

Kesehatan (Rumah Sakit Vertikal) dilaksanerkan di Sekrdtariat Pokja PPDS BK

Kemkes, Jl. H.R. Rasuna Said Kav 4-9, Kuningan, Jakarta Selatan. Contact
person'. drg. Christiana Hendaryudani, M.Kes (HP.08186773871 atau Tohari,
S.Sos (HP 081 314914556).

KEMEI\TERIAI\ KE SIIHATAI{ RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN T'EMBERDAYAAN
SUMBERDAYA MANUSIA KESEHATAN
Ji. Hang Jebat

Iil /

F.3

Kebayoran Baru Kotak Pos No. 61115/JKS/CN Jakarta 12120

Teiepon : (021) 7245517 -7279fii,2,Fax.(021V2i97508-7257|\E-

2798036 - 7398852 Website : www.bppsdmk.depkes,go,id

c. pelaksanaan rekrutmen dan fasilitasi calon peserta yang berasal dari Unit
pelaksana Teknis Kementerian Kesehatan (Rumah Sakit Vertikal) yang berdomisili
di Jabodetabek dilaksanakan di Gedung Biadan PPSDM Kesehatan up Pusat
Standardisasi, Sertifikasi dan Pendidikan Berkelanjutan SDM Kesehatan.
Sedangkan calon peserta yang berasal diari luar Jabodetabek, pelaksanaan
rekrutmen dan fasilitasi calon peserta dilaksanakan di Dinas Kesehatan Provinsi
terkait.

7. Calon Peserta dari Kemhan-TNl dan Polri

a. Calon peserta yang direkomendasikan oleh fl(ementerian Pertahanan dan Mabes
polri wajib melengkapi persyaratan sesuai yang tercantum dalam surat edaran,
kecuali untuk kelengkapan rekomendasi dari Kepala Dinas Kesehatan (tidak
diperlukan).

b. Pelaksanaan rekrutmen dan fasilitasi calon peserta dari Kemhan-TNl dan Polri
dilaksanakan berdasarkan kebutuhan rumah sakit di lingkungan Kemhan-TNl dan
Polri dan dikoordinir oleh Kemhan dan Mabes Polri.
Untuk keperluan dan kelancaran proses Sosialisasi Program Bantuan Pendidikan Dokter
Spesialis/Dokter Gigi Spesialis Kemkes, maka daftiar calon peserta yang diusulkan oleh
Dinas Kesehatan Provinr;i dapat dikirimkan selamhrat-lambatnya tanggal 3{ Maret 2014
ditujukan ke
:

pusat Standardisasi, Sertifikasi dan Pendidikart Berkelanjutan SDM Kesehatan

(up. Bidang Pendidikan Berkelanjutan),
Gedung Badan PPSDM Keseihatan Lantai lV
Jalan Hang Jebat lll Blok F 3, Kebayonan Baru, Jakarta Selatan
Fax:021-7258057
Atau melalui website dengan surat dan format data usulan peserta dalam bentuk MS
Excel, di emait ke alamat: rekrutppds bppsdmk@vrilhoo.com.

KEMEI{TERIAI{ KESEHATAI{ RI
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SIJMBEITDAYA M ANUSIA K H,SEHATAN
Ji. Hang Jr:bat

tll /

J Kebavoran Bam Kotak I'os No, 6015/JKl

Telepon:(021)i2{55i,"-72797302\ax.fi21)72797508-7257118-2798036

lCN Jakarta

12120

739885llWebsite:u'w.bppsdmk.depkes.go,id

H. Jadwal Pendaftaran Dan Seleksi

Penyusunan Surat Eclaran

Waktu

[:relaksana

Kegiatan

No

Tim Pelaksana dan

Pengelola Prograrn
Pemberian Bantuan
Pendidikan Dokter
Spesialis/ Dokter Gigi
Spesialis

Februari 2014
Februari 2014

Pengiriman Surat Edetran ke

Provinsi

Pengumuman Pendaftaran oleh

Provinsi ke Kabupaten

Provinsi

Februari 2014

,4

Daftar calon peserta diterima di

Provinsi

Kabupaten/Kota

Februari 2014

8
o

15 Maret 2014

31 Maret 2014

Daftar Calon dari Provinsi

diterima di Kemenkes
Khusus Prov Papua, Papua
Barat, Maluku, Maluku Utara,
Nusa Tenggara Timur
Pendaftaran Online dibuka
melalui alamat website:
rrwvw. bppsdm k. depkes. go. id/ppds

April-

Sosialisasi Program dan Fasilitasi

Pendaftaran Online
PPDS/PPDGS di 33 lbukota
Provinsi

2 Juni 2014
Juli 2014

Seleksi Administrasi

10

Pra Penetapan

11

Penetapan

12

Penerbitan SK Menkes

Mei

2014
I

Pendaftaran Online ditutup dan

batas pengiriman berkas ke
Kemenkes

SeleksiAkademik

April 2014

Tim Pelaks;ana dan

Pengelola lrrogram
Pemberian Bantuan
Pendidikarr Dokter
Spesialis/ Dokter Gigi
Spesialis

September

2AM
!

Disesuaikan
kemudian

KEMEI{T ERIAI.{ KE S}IHATAI{ RI

BADAN PENG IiMBAhIGAN DAN PE,MBERDAYAAN
SUMB EI1DAYA MAT{USIA
]1.

Telepon

: (021) 724551 7

Hang febat

iil /

.72i9i3l1,tax

Telepon: Puuengun SDMK (021) 258830 Fax :7258618 Pusdiklat

F3 Kebavoran Baru Kot.rk

KE

SEHATAN

los No.6015/iKj/GNJakarta

llebsite
{021172797508-7?57118- 72798{)36 7398852

(021) 7263083

12120

wwwbppsdmk.depkes go.id

Fax I 726297 Pusdiklat Nakes (021) 7256720 Fax.:7256720 Pustanserdik1ut (021) 7Xi822, Fax.:725N57,W8139

Demikian tata laksana penerimaan calon peserta Program Bantuan Pendidikan Dokter
penerimaan
spesialis/Dokter Gigi spesialis Kementerian Kesehatan Angkatan xlv periode
person Tim
Januari tahun 201s, untuk informasi lebih lanjut dapat menghubungi contact
pelaksana dan pengelola program Pemberian Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter
Gigispesialis atas nama Sohadi HP. 085710166521'

1K.epala,

fo*a

dr. Untung Suseno Sutarjo, M.Kes

l',ilP 1 9{i81 01 71 984031 004

DAFTAR KELE,I\GKAP.\N BERKAS

CALON PESARTA PPDSI PPDGS KBMKES TAHAP XIV

TAr{trN 2015
(cALOl\ PESERTA BARU)
i

PROVINSI ASAL

NAMA
TEMPAT/TGL LAHIR
NOMOR STR
STATUS KEPEGAWAIAN

PN{S/CPNS/PA S CA PTTiPERPANJANGAN PTT

NIPAtrR PTT

UNIT KERJA
UNIVERSITAS YANG DITIJ.IU
PEMINATAN
CONTACT PERSON / EMAII,
NO

PERSYARATAN BERKAS

KETERANGAN

(3 ranskap)
Ada / tidak
Print out oendaftaran online PPDS/PPDGS
(3 ranskap)
Ada / tidak
2
Data keadaan dan kebutuhan spesialis di RS terkait
(3
Ada / tidak
lembar)
asli 1. copy 2
dari
J
Surat Pe
Ada / tidak
(3 lembar)
4
Surat izin mengikuti pendidikan dokter spesialis/dokter gigi
spesialis dari atasan langsr.rng (asli I , copy 2)
(3 lembar)
Ada / tidak
Rekomendasi dari Bupati/Walikota/Gubernur sesuai yang
5
ditetapkan pada surat edaran (khusus non PNS) (asli l, copy 2)
Ada / tidak
(3 lembar)
Surat persetujuan dari Kepala Badan Kepegawaian Da.erah
6
sesuai format pada surat edaran (khusus CPNS/PNS<2tahun)
(asli 1, copy 2)
(3 lembar)
Ada / tidak
1
Rekomendasi dari Direktur RSU KabiKota dan Kepa'la Dinas
peserlla
PPDS)
Kesehatan Kab/Kota setentpat (seluruh calon
I
(asli l, copy 2)
(3 Lembar)
Ada / tidak
8
Foto Copy ljazah dokter yang telah dilegalisir DekanL/ Pejabat
yang berwenang
(3 Lembar)
Ada / tidak
Foto Copy transkrip akademik yang telah dilegalisir Dekan /
9
yang
berwenang
Peiabat
(3 Lembar)
Ada / tidak
10
Surat rekomendasi IDI (asli 1, copy 2 lbr)
(3
(STR)
Ada / tidak
Lembar)
Registrasi
Foto Copy Surat Tanda
11
(3 Lembar)
Ada / tidak
I2 Surat Keteransan Sehat dari RS Pemerintah (asli l, copy 2 )'
(3
Ada / tidak
Lembar)
(
ke
Pemi;natan
Khusus
Surat Keterangan Catatan Kepolisian
13
FK. USU) (asli I, copy 2 lbr)
(3 Lembar)
Ada / tidak
l4 Foto Copy Surat Keputusan PTT / Pasca PTT
(3
Ada / tidak
Lembar)
15
Daftar Riwayat Hidup (asli 1 copy 2 lbr)
(3
Ada / tidak
Lembar)
Foto Copy SK Pengangkatan CPNS/PNS*)
16
Ada / tidak
l7 Foto Copy Daftar Penilaian Pelaksanaan Pekerjaan (DP3) tahun (3 Lembar)
+)
terakhir
(4 Lembar)
Ada / tidak
Meterai tempel Rp. 6.000,18
*).
Khusus peserta berstatus CPNS/PNS
Keterangan :
Tanda tangan, nama jelas ybs.

DAIITAR KELENGKAP,{.N BERKAS

CALON PESERTA PPDS/ PPDGS KBMKES TAHAP XIV
TAHUN 2OI5
(CALOME,SERTA BBRST/|TUS RESIDEN)

PROVINSI ASAL

NAMA
TEMPAT/TGL LAHIR
NOMOR STR
STATUS KEPEGAWAIAN

PNS/CPNS/PASCA P'IT/PERPANJANGAN PTT

NIPA{R PTT
TINIT KERJA

IINIVERSITAS YANG DiTTJJU

PEMINATAN
CONTACT PERSON / EMAIL

NO
1

2
J

4
5

6
7

PERSYARATAN BERKAS
Print out pendaftaran online PPDS/PPDGS
Data keadaan dan kebutuhan spesialis di RS terkait
Foto conv Bukti Lulus Test. dari FzuFKG
asli l. c
taan dari
Surat
Surat izin mengikuti pendidikan dokter spesialis/dol.:ter gigi
spesialis dari atasan langsung (asli 1, copy 1)
Rekomendasi dari Bupati/Walikota/Gubernur sesuai yang
ditetapkan pada surat edaran (khusus non PNS) (as1li 1, copy I
Surat persetujuan dari Kepala Badan Kepegawaian Daerah
sesuai format pada surat edaran (khusus CPNS/PNl:i<2tahun)

(asli l, copy

KETERANGAN
(2 rangkap)
(2 lembar)
(2 lembar)
(2 lembar)
(2 lembar)

Ada
Ada
Ada
Ada
Ada

/ tidak
/ tidak
/ tidak
/ tidak
/ tidak

(2 lembar)

Ada / tidak

(2 lembar)

Ada / tidak

l)

(2 lembar)
Ada / tidak
Rekomendasi dari Direktur RSU Kab/Kota dan Kepirla Dinas
Kesehatan Kab/Kota setempat (seluruh calon peserta PPDS)
(asli I, copy 1)
Ada / tidak
(2 lembar)
Foto Copy Ijazah dokter yang telah dilegalisir Dekan / Pejabat
9
yang berwenang
(2 lembar)
Ada / tidak
Foto Copy transkrip akademik yang telah dilegalisir Dekan /
10
Peiabat vang berwenang
(2 lembar)
Ada / tidak
i1
Surat rekomendasi IDI (asli 1, copy 1 lbr)
(2
Ada / tidak
(STR)
lembar)
12
Foto Copy Surat Tanda Registrasi
(2 lembar)
Ada / tidak
13
Surat Keterangan Sehat dari RS Pemerintah (asli 1, copy 1 )
(2
Ada / tidak
lembar)
t4 Surat Keterangan Catatan Kepolisian ( Khusus Peminatan ke
FK. USU) (asli l. copy I lbr)
(2 lembar)
Ada / tidak
l5 Foto Coov Surat Keoutusan PTT / Pasca PTT
(2 lembar)
Ada / tidak
t6 Daftar Riwayat Hidup (asrli I copy I lbr)
(2
Ada / tidak
lembar)
17
Foto Copy SK Pengangkatan CPNS/PNS*)
(:DP3)
(2
Ada / tidak
lembar)
tahun
Pekerjaan
18
Foto Copy Daftar Penilaian Pelaksanaan
*)
terakhir
(3 lembar)
Ada / tidak
19
Meterai tempel Rp. 6.000,*).
Khusus peserta trerstatus CPNS/PNS.
Keterangan :
Tanda tangan, nama jelas ybs.
8

(9P-i

Fdil:S'.-u..fin

q)9|

o
3

+-ETx=AAZZ1Zu.
*d68-e-q'5
cQ-i9dc

;El5$A*iteHs

qI35Eix

qEisaei 4 P i 5* F s ;- i f
:1sdE"3E:3--l
q)=-o

X Xi o o* oi o
=es6*oq
a+9;6s5
*ia:i*b^r.=r
oiD=qb-6
o-oXYO:

af1tri(OFc
g.xa*ol
6@
o o x --l td

[$;Hfred

qq4++;q
->;

'-ff

+i:6a

-E

g,
f P Xi
D U
+1dFFg
3n
-o< r: -u'P'{ JZif
q91-60-d

"iNs-

E*E$46
E;:"n'tq'H
I3 t oo
<?9
iio
q

B XF
;.E
do 1c
8A[
:qe
e* e
=;.
*;'F iH gs ,iE r

oc.P

3a

-o

oO
xf,:
6 @l:
-t
o=.*<Y.
u xf,
t:
pi!9.
oB

6il:
Eg * IE Etsg
$q
r'-o:E aE
sd6
$fr? 5Eq 6A $q
d-5
=

E@

ES

P.@ + @+DL

o6i
$,F gFi JERr

@ f

*>

!d

-gei

a0

fi+
#d
a
ttr=
$o

o-.

d+

oE
BE

=6

=f

!.' =@

'X-

--O

cx
!9
;O

.r1

Eq

-.1

n
o

Eq

=J

6'
Pg
cX

z
!
-m

"B

{s
o?

Gffi

f,1
z;

oQ
oo

-l

.o

!x

24
x>

tl

fi;
T'
>c
JI

zt

6fi
x=
>!t

i=
ni
gE
t^

Iil
ci r

ma
FH
aa

rE
ea
za

B9
r-{

qm
F

o
(,
.It

b
tr

U,

Eq"-[df
:60dff
o5=Xo
F610
+30
o..

lt
ill

AUU'UU

g55
s5
5
Ffu
d Y d s

B s-;li

f I
-i
= rydoFtud
9.lo (o Q a (o
_d
o ! N o

cr

O!ur
J
= x ili'
tn! ::r

6JJ;+rr

3;*4-r*

do.;
o=o
rJe'
XJ
oa
q

U1

doat<
EE qOE a

oo-Jo
9.9. oa 9.
oO-oO
==E6-o
o [4Oo
o<
q -o d'--

sao e3
H:5'

=+Fd*
X
I -,6 o
=-t9& xx
69CZ
!='
g

d9
bc
=f
d<
gs
5q
C-

d_

jo
tsf

toc
f,:
^r
@o
5o
cot
ilg
!a^

o
x
q

F
m

q
E

!o

o
o

9.

F
(t

;
T

xm

Et
=
q
d.3
ob

-CE

>ii
o:
o

^m
HE

=>
ni >
FZ

Fo
z>

6t

=
+

72

'o

o
f

g.

Hfi
>q
tc
2-,

o.

6'
o

,2

cq.
F
o

Qo
eo

o.

oo

=il
ni,

o
o
o
o
o
6

m!

=E
iF
EL

Fti
>\
9o
>tg

={
2x

Har

HH
q
Ul

!m

1'

ttt

-o
H

(h

zz
2Z
HO

'o3ql

t0,

r
o

o
o

o
:t

Gt

I3

xo

o
0)

o
a

.tt

t-

s.
=

0)

i!(n

3
E.

Lampiran 2.
SURAT _ PERNYATAAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, saya
Nama
NIP/NRPTT
Status

Kepegawaian

Unit Keria Asal

Instansi

Pengusul

Peminatan

PNS/CPNS/PTTPASCA PTTAI@N PNS

:
:

:..

: Peserta Program Pendidikan

Dokter Spesialis Berbasis Kompetensi

Iimu .........
Fakulta s Kedokteran Universitas

AlamatKorespondensr

:.

Telpon No.

Alamat

Keluarga

Sesuai dengan permohonan kami untuk mendapatkan bantuan braya pendidikan PPDS-BK dengan
memberikan pemyataan sebagai beri kut:

1.

2.
3.
4.
5.

6.

Tidak akan mundur dari kepesertaan program ini baik sebelum SK penetapan diterbitkan ataupun
setelah SK penetapan diterbitkan. Apabila saya mundur maka saya bersedia mendapatkan sanksi
dari Kementerian Kesehatan dan Institusi Pendidikan.
Selama menjadi peserta PPDS-BK saya tidak terikat penrberian bantuan biaya pendidikan dokter
spesialisldokter gigi spesialis dengan Institusi atau lembaga lain. Apabila saya melanggar ketentuan
ini maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Saya akan melapor paling lambat 1 (satu) bulan setelah dinyatakan lulus/berhenti. Apabila saya
terlanrbat melapor maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.
Setelah selesai mengikuti pendidikan spesialis saya bersedia ditempatkan di
........ Provinsi...
.............;
Apabila Kabupaten dan/atau Provinsi yang dipilih sebagaimana tersebut pada butir 4 ternyata telah
penuh atau karena sebab lain sehingga tidak memungkinl:an untuk melaksanakan masa penugasan
di provinsi tersebut, maka saya bersedia ditempatkan di Provinsi lain sesuai dengan program
Kementerian Kesehatan;
Apabila saya tidak menyelesaikan pendidikan yang diprogramkan atau yang disebabkan oleh bukan
alasan akademis, atau menghentikan bantuan biaya pen<lidikan secara sepihak, saya bersedia
mengembalikan bantuan biaya pendidikan tersebut setr'agaimana diatur dalam Permenkes RI

Nomor.......;
7.
8.

ini

Apabila saya tidak melaksanakan tugas di lingkungan Provinsi sebagaimana tersebut pada butir 4
atau butir 5, saya bersedia mengembalikan bantuan biaya' pendidikan tersebut sebagaimana diatur
dalam Permenkes RI Nomor .......;
Apabila saya tidak melaksanakan ketentuan sebagaimana tersebut pada butir 6 dan 7, saya
bersedia:

a. Dicabut atau tidak diberikan Surat Izin Praktek dan atilu

b. Bagi Pegawai Negeri Sipil akan diberikan tindakan sesuai ketentuan keputusan

perundang-

undangan.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya di atas kertas bermaterai cukup tanpa ada
paksaan dan tekanan dari pihak manapun untuk digunakan setragaimana mestinya.
Saksi I
Ketua Program Studi Imu
Fakultas Kedokteran Universitas

Yang membuat Pelnyataan

MATERAI
Rp.6000,-

... ...)

Lampiran 3.

(KOP RUMAH

SAKIT.

..........)

SURAT PERNYATAAN
Nomor:
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
NIP
Jabatan

Unit Kerja

Kabupaten/Kota

Mgnyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama'yang tercantum di bawah ini

Nama
NIP/NRPTT
:
Status
:

PNS/CPNS/Pasca PTT/Perpanjangan P1*f (.)

Kepegawaian
Unit

Kerja

Kabupaten/Kota

Kami rekomendasikan untuk mengikuti pendidik;an dokter spesialis/dokter gigi

spesialis (.) melalui Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi
Spesialis (.) Kementerian Kesehatan Rl. Selanjutnya yang bersangkutan setelah
menyelesaikan pendidikan dimaksud akan didayagunakan di Rumah Sakit
. Propinsi.
.. Kabupaten/Kota.
Umum Daerah.
Apabila tidak melaksanakan pendayagunaan, bersedia mengembalikan bantuan
biaya pendidikan sebesar 20 kali lipat sebagaimana diatur dalam Permenkes Rl
Nomor 53 Tahun 2013 tentang Program Bantuan Pendidikan Dokter
Spesialis/Dokter Gigi Spesialis Kementerian Keselhatan

Demikian pernyataan

ini kami buat untuk

di:rpat digunakan sebagaimana

mestinya.

Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota

lbukota Kabupaten/Kota
(Tanggal, bulan, tahun)
Direktur RSU Daerah............

ttd

ttd

Nama
NIP

Nama
NIP

(*):

coret yang tidak perlu

LamPiran 4.

(KOP SURAT BADAN KEPBGAWATA]\ DAERAH TBRKAIT)

SURAT PERSETUJUAN
Nomor:

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nilma
Jabatan
Prov/Kab/Kota(.)

.
:
:

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini

Nama
NIP
Unit Kerja
Kabupaten/Kota

Provinsi

:
:
:
.
:

Permenkes Nomor 53 Tahun 2:313 tentang Program Bantuan

pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis Kementerian Kesehatan'
Dalam Rangka Percepatan Peningkatan Akses dan Mutu Pelayanan Medik
Spesialistik, telah kami setujui untuk direkomendasikan mengikuti proses
penerimaan dan pendidikan peserta program bantuan pendidikan dokter
spesialis/dokter gigi spesialis.
2. Selanjutnya kepada yang bersangkutan akanr diupayakan proses Diklat Pra
Jabatan sesuai ketentuan yang berlaku dinrana kami akan berkoordinasi
secara aktif dengan irrstitusi pendidikan yang bersangkutan dan Kementerian
Kesehatan.
3. Proses Diklat Pra Jabatan kepada yang bersiangkutan dapat dilaksanakan di
daerah asal atau institusi pendidikan terrrpat dilaksanakan pendidikan
(Fakultas Kedokteran/Fakultas Kedokteran (.)igi, Universitas, Ru?nah Sakit
Pendidikan dan atau instansi terkait lainnya sersuai ketentuan yang berlaku).
4. Setelah mengikuti Diklat Pra Jabatan dan rnemenuhi persyaratan lainnya,
yang bersangkutan akan diangkat menjadi Pegawai Negeri Sipil sesuai
ketentuan yang berlafiu.

1. Berdasarkan

Demikian pernyataan

ini kami buat untuk clapat digunakan

sebagaimana

mestinya.
lbukota
paten/Kota/P
rovi nsi (.)
Kab u
(Tanggal, bulan, tahun)
Ttd
Kepala Ell(D Provinsi/Kabupaten/Kota (.)
Keterangan:

" = coret yang tidak perlu

Lampiran

5.

(KOP SURAT TNSTANST TEIRKA|T')

SURAT PERSETUJUNIN
Nomor:
Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama
Jabatan
Prov/Kab/Kota(.)

:
.

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa nama yang tercantum di bawah ini

Nama
NRPTT
Unit Kerja
Kabupaten/Kota
Provinsi
Telah kami setujui:
1. Untuk direkomendasikan mengikuti pendidikan dokter spesialis/dokter gigi spesialis
(*) melalui Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis/Dokter Gigi Spesialis
Kementerian Kesehatan Rl.
2. Apabila yang bersangkutan sudah ditetapkan nrenjadi peserta program bantuan
pendidikan dokter spesialis/dokter gigi spesialis, maka Pemerintah Daerah akan
memprioritaskan yang brersangkutan untuk diangl,rat menjadi calon pegawai negeri
sipil (klausul ini khusus bagi yang berstatus Non-Pl'rlS).
3. Apabila yang bersangkutan telah lulus pendidikan dokter spesialis/dokter gigi
spesialis maka akan didayagunakan di rumah sakit pengusul yaitu RSU Daerah
l(abupaten/Kota/Provinsi(.) .
4. Apabila saat yang bersangkutan dinyatakan lulus menjadi dokter spesialis/dokter gigi
spesialis dan rumah sakit pengusul tersebut surdah terpenuhi kebutuhan dokter
spesialis/dokter gigi spesialisnya (.) sesuai standar yang ditetapkan oleh
Kementerian Kesehatan, maka demi kepentingan nasional yang bersanglgtan dapat
didayagunakan di Rumah Sakit atau fasilitas pelayanan kesehatan daerah lain yang
belum terpenuhi dokter spesialis/dokter gigi spesialisnya (*) selama N s/d 2N (**).
5. Selanjutnya, apabila yarrg bersangkutan telah didayagunakan selama N s/d 2 N,
maka akan didayagunakan kembali di Rumah Sakit Umum Daerah pengusul.
6. Apabila tidak melaksanakan pendayagunaan, brersedia mengembalikan bantuan
biaya pendidikan sebesar 20 kali lipat sebagainrana diatur dalam Permenkes Rl
Nomor 53 Tahun 2013 tentang Program Bantuan Pendidikan Dokter
Spesialis/Dokter Gigi Spesialis Kementerian Kesehatan.
Demikian pernyataan ini kami buat untuk dapat digunarkan sebagaimana mestinya.
lbukota
paten/Kota/Provi nsi (.)
(Tanggal, bulan, tahun)

Ka bu

Ttd

Gub ernur/ElupatiMalikota (.)

Keterangan:
* coret yang tidak perlu
=
**= N= lama yang bersangkutan mendapatkan
biaya bantuan PDS/PDGS