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  • Formato Historia Clínica

    Transféré par

    Rodrigo Garcia
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    Este documento presenta un formato de historia clínica pediátrica que incluye secciones para registrar la identificación del paciente y sus padres, antecedentes hereditarios y personales no patológicos y patológicos, exploración física, diagnósticos en diferentes áreas como nutrición y neurología, y un plan de manejo. El formato guiará la recolección de información relevante sobre el paciente pediátrico durante la consulta médica.

    Description originale:

    La historia clínica se origina con el primer episodio de enfermedad o control de salud en el que se atiende al paciente, ya sea en el hospital o en el centro de atención primaria, o en un consultorio médico. La historia clínica está incluida dentro del campo de la semiología clínica. El registro de la historia clínica construye un documento principal en un sistema de información hospitalario, imprescindible en su vertiente asistencial, administrativa, y además constituye el registro completo de la atención prestada al paciente durante su enfermedad, de lo que se deriva su trascendencia como documento legal. La información contenida en la historia clínica puede obtenerse siguiendo el método clínico, orden de trabajo semiológico, por diferentes vías que son: La anamnesis es la información surgida de la entrevista clínica proporcionada por el propio paciente (o familiar, en el caso de menores de edad) o de alteraciones de la conciencia del propio paciente. exploración física o examen físico: a través de la inspección, palpación, percusión y auscultación del paciente deben registrarse: peso, talla, índice de masa corporal y signos vitales. exploración complementaria (pruebas o exámenes complementarios) de laboratorio, diagnóstico por imágenes y pruebas especiales realizados en el paciente; diagnósticos presuntivos: basados en la información extraída del interrogatorio y exploración física, calificados de presuntivos ya que están sujetos a resultados de laboratorio o pruebas de gabinete (estudios de imagen), así como a la propia evolución natural de la enfermedad; juicios de valor que el propio médico extrae o de documentos que él elabora para fundamentar un diagnóstico, prescribir el tratamiento y, finalmente, dejar constancia del curso de la enfermedad; tratamiento instaurado. Por tanto, los cinco componentes principales de la historia clínica son: datos subjetivos proporcionados por el paciente datos objetivos obtenidos de la exploración física y de las exploraciones complementarias diagnóstico pronóstico tratamiento Con el transcurso del tiempo, los datos surgidos de la enfermedad del paciente ayudan a comprender la variación de la historia natural de la enfermedad.

    Titre original

    Formato Historia clínica

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    UNIVERSIDAD NACIONAL DE SAN MARTN

    FACULTAD DE MEDICINA HUMANA


    ESCUELA PROFECIONAL DE MEDICINA HUMANA

    FORMATO DE HISTORIA CLNICA


    PEDITRICA
    Est. Med. Rodrigo E. O. Garca Rengifo
    XI CICLO

    FECHA:

    CAMA:

    1. FICHA DE IDENTIFICACIN

    PACIENTE

    Nombre
    Edad
    Sexo
    Fecha de nacimiento
    Lugar de residencia
    Religin
    Escolaridad
    Informante

    MADRE

    :
    :
    :
    :
    :
    :
    :
    :
    :

    Nombre
    Edad
    Sexo
    Fecha de nacimiento
    Lugar de residencia
    Religin
    Escolaridad

    :
    :
    :
    :
    :
    :
    :

    PADRE :

    Nombre
    Edad
    Sexo
    Fecha de nacimiento
    Lugar de residencia

    :
    :
    :
    :
    :

    Religin
    Escolaridad

    :
    :

    2. ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

    Del Padre

    De la Madre

    De los hermanos

    De los abuelos, tos y primos

    DIAGNOSTICO DE FAMILIA

    Tipo de Familia :

    (Nuclear, Extensa, Reconstituida o de un solo padre.)

    Funcionalidad :

    (Funcional o Disfuncional.)

    Dinmica familiar:

    (Quin es el proveedor, Quin cuida al nio.)

    3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLGICOS

    Antecedentes prenatales

    Antecedentes perinatales

    Antecedentes postnatales

    Desarrollo psicomotor

    a)
    b)
    c)
    d)

    Motor fino
    Motor grueso
    Lenguaje
    Social adaptativo

    Denticin

    a) Inicio de la denticin
    b) Cundo inicia la anodoncia parcial, la primera o segunda?
    c) Cuntas piezas dentarias tiene?

    d) Ha tenido caries previamente?


    e) Ha usado algn aparato de ortodoncia?

    Alimentacin

    Seno materno:
    Aglactacin:
    Integracin dieta familiar

    (cuanto tiempo)
    (como se inici)

    Inmunizaciones

    Habitat

    a)
    b)
    c)
    d)

    Tipo de construccin,
    Cuenta con servicios? ,
    Cuntas personas viven ah?
    Convivencia con animales

    Higiene personal

    de cuntos cuartos consta.


    en dnde est localizada.

    a) Cada cundo se baa?


    b) Cada cuando se cambia de ropa?
    c) Lavado de dientes

    4. ANTECEDENTES PERSONALES PATOLGICOS

    5. RELATO CRONOLGICO
    T.E.

    Inicio:

    Curso:

    6. EXPLORACIN FSICA
    Medidas antropomtrica:
    Peso
    Talla
    PC
    CP
    Plicometra
    Signos vitales: TA

    PT
    SI
    Fontanela anterior
    FC

    Inspeccin General:

    Revisin por Aparatos y Sistemas:

    FR

    CB
    T

    7.

    DIAGNSTICO

    I.
    II.
    III.
    IV.
    V.
    8. DIAGNSTICO NUTRICIONAL
    I.
    II.
    III.
    IV.
    V.
    9. DIAGNSTICO NEUROLGICO
    I.
    II.
    III.
    IV.
    V.
    10. PLAN DE MANEJO

    Nombre del Registrador:

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