ACTUALIZACIN

Hemorragia subaracnoidea
A. Ximnez-Carrillo Rico y J. Vivancos Mora
Servicio de Neurologa. Hospital Universitario de La Princesa. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Cefalea

- Embolizacin

La hemorragia subaracnoidea se define como la extravasacin de sangre en el espacio subaracnoideo. La rotura de un aneurisma sacular es la causa ms importante. Tiene su mxima incidencia entre los 40 y 60 aos. Su mortalidad alcanza hasta el 30% en el primer mes incluso con las
medidas y avances actuales de los pases con alta renta per cpita. Genera secuelas hasta en el
60% de los pacientes que la sufren y, lo que es ms importante, genera dependencia en el 40%
de los supervivientes. A lo largo de este artculo repasaremos los principales factores de riesgo,
la etiopatogenia, la clnica, los algoritmos diagnsticos y las estrategias teraputicas de las que
disponemos en la actualidad para enfrentarnos a esta grave patologa.

Keywords:

Abstract

- Headache

Subarachnoid hemorrhage

- Aneurisma
- Vasoespasmo

- Aneurysm
- Vasospasm
- Embolization

Subarachnoid hemorrhage is defined as the extravasation of blood in the subarachnoid space. The
rupture of a saccular aneurysm is the most significant cause. The condition has its highest incidence
between 40 and 60 years of age. Its mortality reaches up to 30% in the first month, even with current
measures and advances in countries with high per capita income. The condition generates sequela in
up to 60% of patients who experience it and, most importantly, generates dependence in 40% of
survivors. Over the course of this chapter, we will review the main risk factors, etiopathogenesis,
symptoms, diagnostic algorithms and the therapy strategies that are currently available for
addressing this severe disease.

Concepto
La hemorragia subaracnoidea (HSA) se define como la extravasacin de sangre en el espacio subaracnoideo (fig. 1). La
sangre puede alcanzar dicho espacio anatmico por diferentes mecanismos: rotura espontnea de estructuras vasculares
intracraneales, diseccin del parnquima por parte de una
hemorragia intracerebral (HIC) o como consecuencia de un
traumatismo craneoenceflico.
La HSA espontnea representa solo un 5% de los ictus,
pero es la que cualitativamente mayor morbimortalidad produce1,2. La incidencia en Europa se sita en 9 casos por
100.000 habitantes al ao. El impacto socioeconmico es
superior al doble del estimado para el ictus isqumico debido
a su incidencia en personas jvenes, previamente sanas e independientes3.
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Fig. 1. Hemorragia subaracnoidea espontnea en

corte axial de tomografa
computadorizada (TC) cerebral.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

La rotura de un aneurisma sacular es la causa ms comn

de HSA espontnea. Tiene su mxima incidencia entre los 40
y 60 aos. Su mortalidad alcanza hasta el 30% en el primer
mes, incluso con las medidas y avances actuales de los pases
con alta renta per cpita. Produce secuelas hasta en el 60%
de los pacientes que la sufren y, lo que es ms importante,
genera dependencia en el 40% de los supervivientes4.
Los principales factores de riesgo modificables son la hipertensin arterial, el tabaco y el alcohol5,6. Se ha relacionado
tambin con la prctica de ejercicio fsico intenso7. La diabetes mellitus se relaciona solo con el subtipo de HSA perimesenceflica8. Los factores de riesgo no modificables9 son el
antecedente familiar de primer grado y las enfermedades del
tejido conjuntivo: poliquistosis renal, sndrome de EhlersDanlos tipo IV, telangiectasia hemorrgica hereditaria, seudoxantoma elstico, neoplasia endocrina mltiple tipo 1 y
neurofibromatosis tipo 1.

Clasificacin
La clasificacin de las HSA la podemos realizar en funcin del
mecanismo etiopatolgico y su historia natural en 4 grupos.

Hemorragia subaracnoidea primaria

o espontnea
Se define por la llegada de sangre al espacio subaracnoideo
debido a la ruptura de un vaso arterial o venoso extracerebral. En el 80% de los casos la causa subyacente es la rotura
de un aneurisma sacular. Por su frecuencia, gravedad e historia natural, la HSA aneurismtica ser el eje en el desarrollo
de los siguientes apartados de nuestro artculo.

Hemorragia subaracnoidea perimesenceflica

Algunas HSA idiopticas se ubican en las cisternas perimesenceflicas y tienen un buen pronstico. Su origen puede ser
venoso o capilar y, en estos casos, la arteriografa no revela
ninguna anomala. Los pacientes con HSA perimesenceflica
o idioptica con controles de neuroimagen normal presentan
una recuperacin completa hasta en el 90% de los casos8.

natural y evolucin es muy diferente. Forman parte del manejo y cuidado de los traumatismos craneoenceflicos.

Etiologa
Como se ha expuesto previamente, la causa ms comn de
HSA espontnea es la rotura de un aneurisma sacular (80%).
En segundo lugar se incluye la hemorragia por una malformacin arteriovenosa (MAV) que supone el 5-10% y la extensin hacia el espacio subaracnoideo de una HIC primaria.
Otras causas menos frecuentes se resumen en la tabla 1 y
comprenden los siguientes grupos etiolgicos: alteraciones
TABLA 1

Etiologa de la hemorragia subaracnoidea

Malformaciones vasculares
Aneurismas cerebrales (80%)
Aneurismas aterosclerticos
Aneurismas fusiformes
Aneurismas micticos
Malformaciones arteriovenosas
Fstulas durales arteriovenosas
Cavernomas
Telangiectasias capilares
Malformaciones vasculares espinales
Perimesenceflica e idiopticas
Alteraciones hemodinmicas cerebrales
Trombosis venosa cerebral
Sndrome de moya-moya
Sndrome de hiperperfusin
Sndrome de encefalopata posterior
Sndrome de vasoconstriccin cerebral
Estenosis crtica carotdea
Estenosis crtica de la arteria cerebral media
Anemia de clulas falciformes
Vasculopatas
Angiopata amiloide
Diseccin de arterias cervicales y craneales
Displasia fibromuscular
Vasculitis
Colagenopatas
Enfermedad de Rendu-Osler-Weber
Traumatismo craneoenceflico
Discrasias sanguneas
Cuagulopatas congnitas
Coagulopatas adquiridas (tratamiento con anticoagulantes, fibrinolticos)
Coagulacin intravascular diseminada
Leucemia
Trombocitopenia

Hemorragias subaracnoideas corticales puras

o atraumticas de la convexidad

Infecciones
Sepsis
Meningoencefalitis
Endocarditis bacteriana
Parsitos

Tienen una presentacin ms indolente, con cefalea leve, crisis o focalidad neurolgica relacionada con la localizacin10,11.

Txicos
Drogas de abuso (cocana, anfetamina)
Frmacos (fenilefrina, sildenafilo)

Hemorragias subaracnoideas secundarias

a lesin traumtica
Se puede producir en el contexto de una agresin o accidente con traumatismo craneoenceflico de alta energa o de
forma iatrgena tras una intervencin quirrgica. Su historia

Neoplasias cerebrales
Gliomas
Metstasis
Apopleja hipofisaria
Hemangioblastomas
Intervenciones neuroquirrgicas
Ciruga craneal
Ciruga espinal
Tomada de Vivancos J, et al12.
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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)

hemodinmicas cerebrales, vasculopatas, discrasias sanguneas, infecciones, txicos y neoplasias cerebrales12.

Gnesis del aneurisma

Podemos clasificar los aneurismas
por su morfologa en tres tipos: sacular, fusiforme (o arterioesclertico) y disecante. El ms frecuente es
el de tipo sacular, su formacin en
las arterias de la base del crneo se
debe a la fuerza hemodinmica que
se ejerce sobre un vaso con dao en
la capa media a nivel de la lmina
elstica (fig. 2). Los factores predisFig. 2. Imgenes de reconstruccin 3D a partir de angiografa-tomografa computadorizada (TC) de aneurisma de
ponentes para la gnesis del aneugran tamao localizado en la regin distal de la arteria cerebral media izquierda.
risma pueden ser congnitos, como
roinferior. La presencia de aneurismas mltiples se observa
por ejemplo las enfermedades del
hasta en el 20% de los casos13.
tejido conectivo, o adquiridos, como por ejemplo el consumo
de tabaco, que a travs de su accin sobre la alfa1-antitripsina produce la lesin del tejido conectivo que desarrolla las
Patogenia y fisiopatologa
bien conocidas lesiones pulmonares caractersticas (enfisema
pulmonar), pero tambin la lesin de la lmina elstica de las
La rotura de un aneurisma sacular genera una situacin caarterias, favoreciendo la gnesis del aneurisma en los puntos
tastrfica instantnea (fig. 3) caracterizada por los mecanisde mayor estrs hemodinmico. Podemos resumir en las simos que enumeramos a continuacin. La comprensin de
guientes 8 categoras los mecanismos etiolgicos subyacenlos mecanismos fisiopatolgicos descritos permitir al clnico
tes a la gnesis del aneurisma:
permanecer alerta y dar la respuesta adecuada en cada mo1. Trastornos del desarrollo: rin poliqustico y coartamento a esta entidad clnica tan compleja, dinmica y grave.
cin artica.
2. Enfermedades del tejido conectivo: sndrome de Marfan, enfermedad de Ehlers-Danlos, dficit de 1-antitripsina.
Hipoperfusin
3. Vasculopata: displasia fibromuscular, lupus eritematoso sistmico, enfermedad de Takayasu, sndrome RenduFalta de irrigacin de los territorios vasculares distales a la
Osler-Weber, enfermedad de moya-moya.
arteria portadora del aneurisma roto. Este primer dao tisu4. Hiperaflujo: MAV, fstula arteriovenosa.
lar se considera determinante en los procesos de dao cere5. Txicos: tabaco, alcohol, cocana y herona.
bral diferido, cuyo exponente ms conocido es el vasoespas6. Traumtico.
mo, y que sucedern durante das posteriores si el paciente
7. Infeccioso: se denomina clsicamente como aneurisma
sobrevive a esta fase aguda.
mictico, aunque su etiologa sea bacteriana, como por ejemplo en el caso de las endocarditis bacterianas.
8. Tumoral.

Hipertensin intracraneal

Localizacin del aneurisma

La localizacin ms frecuente de los aneurismas saculares se
relaciona con el estrs hemodinmico y, por lo tanto, no sorprende que se siten en la circulacin anterior en el 80-90%
de los casos. Dentro de la circulacin anterior los lugares
ms frecuentes para su aparicin son la arteria comunicante
anterior (36%), seguida de la cerebral media (26%), comunicante posterior (18%) y cartida interna (10%). La localizacin en la circulacin posterior es menos frecuente, aproximadamente un 10%, pero mucho ms susceptible de rotura.
Lugares predilectos son el top de la arteria basilar y la arteria
vertebral a nivel del origen de la arteria cerebelosa poste4254

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La sangre alcanza el espacio subaracnoideo de forma abrupta, impidiendo la circulacin libre de lquido cefalorraqudeo
(LCR), irritando la corteza cerebral, daando la barrera hematoenceflica y formando cogulos sobre otros vasos. Esta
extravasacin genera un incremento de la presin intracraneal instantneo que supone el primer mecanismo de defensa del organismo para lograr detener el sangrado activo. Esta
situacin catastrfica se correlaciona con la expresin clnica
tpica, la cefalea brusca e intensa. La comprensin de este
mecanismo fisiopatolgico explica la sintomatologa tan caracterstica de esta enfermedad, que comienza con una cefalea explosiva seguida de un estado de obnubilacin con mayor o menor focalidad neurolgica en funcin de la

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

neurolgicas que explican su elevada morbilidad. Entre estas

complicaciones destacan las que enumeramos a continuacin.

Isquemia subendocrdica
Mediada por la liberacin de catecolaminas, tiene un carcter reversible, pero puede llegar a condicionar insuficiencia
cardiaca con alteraciones caractersticas en el electrocardiograma como cambios en el segmento ST y la onda T similares a la isquemia cardiaca incluso con elevacin de las concentraciones de troponina.
Fig. 3. Visin rostral del encfalo en pieza de autopsia de paciente con hemorragia subaracnoidea.

localizacin o directamente, si el sangrado es incontrolable,

con una progresin al coma en segundos.

Resangrado
Si el paciente sobrevive, presenta un riesgo muy elevado durante las primeras horas de que ese juego de presiones y hemostasia pierda el equilibrio y el aneurisma vuelva a sangrar.
Esta es la principal causa de la elevada mortalidad de esta
patologa, y requiere la identificacin adecuada por parte del
clnico bien formado. Este es el motivo por el que la cefalea
explosiva se incluye como signo de alarma en todas las guas
de manejo de pacientes en Urgencias y nos obliga a realizar
un estudio de imagen, una tomografa computadorizada
(TC) cerebral, antes de dar el alta al paciente de Urgencias.

Hiponatremia
Se caracteriza por un sndrome pierde sal mediado tanto
por el pptido natriurtico auricular como cerebral. Puede
ser intensa pero se suele autolimitar en las primeras dos semanas. No se trata con restriccin hdrica para evitar el riesgo de infarto hipovolmico. En casos graves, el uso de hidrocortisona y fludrocortisona puede ser de utilidad12.

Albuminuria y glucosuria
Son asintomticas.

Fiebre y leucocitosis
Podemos recurrir a reactantes de fase aguda como la velocidad de sedimentacin globular (VSG) o la protena C reactiva (PCR) para diferenciarlo de una verdadera infeccin.

Vasoespasmo
Aparece de forma caracterstica en las 2 primeras semanas de
evolucin, siendo especialmente frecuente y expresivo desde el
da 4 al 12. Es una de las caractersticas ms especiales de
este tipo de ictus. Aporta un carcter dinmico a esta patologa
que genera un desafo para el manejo clnico y teraputico.

Hidrocefalia
Podemos observarla desde las primeras horas de la fase aguda,
formando parte del cuadro de confusin, incluso de coma inicial, pero lo ms habitual es que asistamos a la aparicin tarda
de una hidrocefalia obstructiva, pero tambin con un componente arreabsortivo de 2 a 4 semanas de evolucin como consecuencia del bloqueo de las vas circulatorias de LCR.

Otras complicaciones
La HSA tiene otras complicaciones neurolgicas como la
aparicin de crisis convulsivas secundarias a la irritacin cortical, pero tambin presenta importantes complicaciones no

Complicaciones cardiovasculares, pulmonares

y renales
Las propias de los pacientes ingresados en estado crtico.

Clnica
La rotura del aneurisma sacular representa un reto para la
asistencia mdica que obliga a ampliar los estudios diagnsticos ante determinados signos de alarma como son la cefalea
intensa de inicio brusco en un paciente previamente sano,
especialmente en el contexto de ejercicio fsico o maniobras
de prensa abdominal como, por ejemplo, montar en bicicleta,
coger peso, hacer deposicin o durante la prctica de relaciones sexuales.
La presentacin clnica tpica consiste en un paciente de
40-60 aos previamente independiente que estaba realizando
una actividad fsica y que sufre un dolor de cabeza de inicio
explosivo que describen de forma caracterstica como el
peor dolor de cabeza de mi vida. Si el sangrado es muy
abundante se producir un deterioro rpido del nivel de conMedicine. 2015;11(71):4252-62

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)

TABLA 3

Escala de la Federacin Mundial de Neurocirujanos (WFNS)

Grados

Escala de Glasgow

15 puntos

Presencia de defecto motor

No

II

13-14 puntos

No

III

13-14 puntos

IV

12-7 puntos

Puede o no tener

7-3 puntos

Puede o no tener

TABLA 4

Escala de Fischer de hemorragia subaracnoidea

Fig. 4. Imagen de fondo de ojo: hemorragia subhialoidea, mancha de Roth.

Grado I

No sangre cisternal

Grado II

Sangre difusa fina, < 1 mm en cisternas verticales

Grado III

Cogulo grueso cisternal >1 mm en cisternas verticales

Grado IV

Hematoma intraparenquimatoso, hemorragia intraventricular, sangrado

difuso

TABLA 2

Escala de Hunt y Hess

Grado I

Ausencia de sntomas, cefalea leve o rigidez de nuca leve

Grado II

Cefalea de moderada a severa, rigidez de nuca, paresia de pares

craneales

Grado III

Obnubilacin, confusin, leve dficit motor

Grado IV

Estupor, hemiparesia de moderada a severa, rigidez de descerebracin

temprana o trastornos neurovegetativos

Grado V

Coma, rigidez de descerebracin

ciencia asociado a la aparicin de sntomas neurolgicos en

funcin de la localizacin de la lesin. Pero el autntico reto
diagnstico consiste en el paciente que tiene la suerte inicial
de compensar la salida de sangre a espacio subaracnoideo y
lograr una hemostasia precoz del punto de sangrado. Este
paciente puede acudir al Servicio de Urgencias sin focalidad
neurolgica o con sensacin de obnubilacin leve para, posteriormente, en cuestin de horas, empeorar rpidamente.
No podemos perder la oportunidad de realizar un tratamiento con este paciente que, si no es correctamente evaluado y
tratado, podra fallecer en su domicilio tras ser dado de alta
con el diagnstico de cefalea sin focalidad neurolgica.
Otros sntomas y signos muy importantes asociados a la
cefalea son:
1. Alteracin de la conciencia: desde obnubilacin hasta
coma.
2. Focalidad neurolgica: en funcin de la localizacin y
la evolucin.
3. Crisis convulsivas o mioclonas: relacionadas con la
hipoperfusin-reperfusin.
4. Rigidez de nuca: es muy caracterstica pero puede no
presentarse desde el inicio o estar ausente en los casos leves.
5. Nuseas y vmitos: en el contexto de hipertensin intracraneal.
6. Fondo de ojo: HSA, mancha de Roth (fig. 4).
En algunas ocasiones pueden existir sntomas similares
leves que preceden al cuadro clnico en horas o das. Este
aviso son las llamadas cefaleas o sangrados centinela, cuya
presencia se asocia con un peor pronstico porque constituyen un resangrado en el momento del diagnstico14.
Las escalas de Hunt y Hess (tabla 2) y de la World Federation of Neurosurgical Societies (tabla 3) permiten cuantificar
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la gravedad en funcin de la situacin clnica y tienen valor

pronstico. Como veremos en el apartado de tratamiento,
dichas escalas tambin nos pueden orientar para el manejo
de los pacientes ms estables dentro de las unidades de ictus,
como parte de un equipo multidisciplinar integrado en
centros terciarios especializados con experiencia en esta patologa y dotados de Unidad de Cuidados Intensivos, neurociruga, neurorradiologa diagnstica e intervencionista y
neurologa de guardia 24 horas15.
La escala Fisher (tabla 4) se basa en criterios de imagen
en funcin de la extensin del sangrado y se correlaciona de
forma directa con un peor pronstico y la aparicin de vasoespasmo cuanto mayor es el grado.

Diagnstico
El diagnstico es el principal reto de este tipo de ictus. Algunos estudios cifran los errores iniciales en el diagnstico de
esta patologa hasta en el 30% de los casos, y se deben esencialmente a no solicitar una prueba de imagen cerebral, habitualmente una TC cerebral, por interpretar la cefalea como
benigna16.
En la figura 5 se expone el algoritmo del manejo diagnstico de la sospecha de HSA aneurismtica propuesto por
la Sociedad Espaola de Neurologa12.
Tras establecer una sospecha clnica al detectar los sntomas descritos previamente, se debe solicitar urgentemente
una TC cerebral. La TC tiene una alta sensibilidad para la
deteccin de la sangre extravasada en el espacio subaracnoideo. Si el resultado de la TC es normal pero la sospecha
clnica es alta, podra tratarse de sangrados de escasa cuanta
que han sido lavados por la circulacin del LCR. Debemos
ampliar el estudio en estos casos con la realizacin de una
puncin lumbar (PL). El LCR contendr gran nmero de
hemates, lo que le da un aspecto hemorrgico (en agua de
lavar carne) que no aclara con la extraccin de tres tubos
sucesivos o bien demostrar la presencia caracterstica de
xantocroma como producto de la degradacin de los hemates en el espacio subaracnoideo. Podemos detectar xantocroma a partir de las primeras 6-12 horas, alcanza su mxi-

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

Sospecha de HSA
TC

HSA

No HSA

Angio-TC

Otra patologa

Diagnstico

No
No aneurisma
ni otra causa obvia

Aneurisma

Ciruga
urgente?

No

Puncin lumbar

Arteriografa
(angio-TC,
angio-RM)

Positiva

No

Aneurisma

Negativa

Repetir en
1-3 semanas

S
Embolizable?
No
Ciruga

No

S
Tratamiento
endovascular

Continuar estudio de
otras causas de HSA

Continuar estudio de otras

causas de cefalea aguda

Fig. 5. Algoritmo del manejo diagnstico de la sospecha de hemorragia subaracnoidea (HSA) aneurismtica de la Sociedad Espaola de Neurologa. HSA: hemorragia
subaracnoidea; RM: resonancia magntica; TC: tomografa computadorizada. Tomada de Vivancos J, et al12.

mo a las 48 horas y puede durar hasta 3-4 semanas desde el

inicio del cuadro17. La PL tambin resulta una herramienta
fundamental para realizar un diagnstico diferencial con patologas con una presentacin clnica semejante. Los principales diagnsticos diferenciales de la HSA aneurismtica
son: infarto hipofisario, trombosis venosa cerebral, encefalopata hipertensiva, hipotensin de LCR, diseccin arterial
intracraneal y vasoespasmo cerebral difuso.
Si la TC cerebral es compatible con HSA debemos
ampliar el estudio vascular con contraste (angio-TC) para
identificar el posible aneurisma y valorar el tratamiento quirrgico o endovascular preferente como se expondr ms
adelante.
La angio-TC y la angio-resonancia magntica (angioRM) presentan una alta sensibilidad y especificidad para
identificar aneurismas mayores de 5 mm de tamao18,19. La
arteriografa convencional de 4 vasos con sustraccin digital
es una tcnica invasiva pero sigue representando el patrn
oro para el diagnstico de la HSA. Es recomendable su realizacin en todos los casos si no demora el acceso al tratamiento y, especialmente, en los casos donde los estudios por
TC o RM son negativos o no concluyentes. Si hay sospecha
de aneurisma y este no se identifica en un primer estudio se
debe repetir la arteriografa en un plazo no inferior a 2 semanas20. Pasado ese periodo, se asume que aumenta la probabilidad de detectar un aneurisma trombosado que permaneca
oculto en los estudios angiogrficos iniciales. Los estudios
del parnquima cerebral mediante RM y el desarrollo de secuencias especficas de susceptibilidad magntica son una

herramienta fundamental para la correcta valoracin etiolgica de causas no aneurismticas del sangrado.
El estudio neurosonolgico mediante doppler transcraneal es un mtodo no invasivo muy til para el diagnstico y
seguimiento del vasoespasmo. Veremos en el apartado correspondiente sus limitaciones y la necesidad de ampliar el
estudio angiogrfico en determinados casos con tcnicas de
imagen avanzada multiparmetro, como TC-perfusin y RM
difusin/perfusin.

Tratamiento
Los objetivos fundamentales para el manejo de la HSA aneurismtica son dos:
1. Estabilizar la situacin clnica del paciente para permitirle llegar en la mejor situacin posible al tratamiento quirrgico o endovascular.
2. Preservar la funcin cerebral mediante el reconocimiento precoz, prevencin y tratamiento de las complicaciones que pudieran presentarse.
Ante la sospecha de HSA se debe derivar inmediatamente al paciente a centros especializados para el manejo y tratamiento de esta patologa, preferiblemente centros con experiencia y que atiendan un volumen elevado de pacientes al
ao21. Hospitales terciarios dotados de Unidad de Cuidados
Intensivos, neurociruga, neurorradiologa diagnstica e intervencionista y neurologa. En los pacientes con buena situacin clnica, definida como los grados I y II de la escala de
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4257

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)

Hunt y Hess, con una puntuacin en la Escala de Glasgow

de 13 o superior que se mantienen estables, se puede plantear
el manejo en unidades de semicrticos como las unidades de
ictus formando parte de un equipo multidisciplinar colaborativo integrado en dichos centros terciarios15.
Existen unas medidas generales orientadas al control del
paciente crtico que intentarn evitar la aparicin de complicaciones como el resangrado: reposo en cama con una inclinacin de 30, habitacin tranquila, monitorizacin de constantes, dieta absoluta, antiemticos, fluidoterapia, analgesia
(paracetamol, metamizol, opioides), laxantes y proteccin
gstrica. La profilaxis de la trombosis venosa se debe individualizar priorizando las medidas mecnicas al uso de heparinas de bajo peso molecular, hasta asegurar la exclusin del
aneurisma. El tratamiento anticonvulsivo solo se indica en
los pacientes que han presentado crisis, no se recomienda su
uso generalizado de forma preventiva.

Resangrado
Es la principal causa de mortalidad. El riesgo de sangrado es
especialmente alto en las primeras horas de evolucin. Las
guas de tratamiento establecen un lmite mximo aceptable
de 72 horas para asegurar la exclusin del aneurisma de la
circulacin. Cuanto antes se realice menor riesgo correr el
paciente y el manejo del resto de complicaciones se realizar
con mayor seguridad.

Tratamiento mdico
Control de la presin arterial
A las medidas generales debemos aadir el control de la tensin arterial sistlica por debajo de 180mmHg para reducir
el riesgo de resangrado. Este objetivo se debera alcanzar con
reposo en cama, analgesia y el uso de nimodipino en dosis
plenas. Si se precisa tratamiento se recomienda como primera
opcin el uso de betabloqueantes como labetalol. Tambin se
pueden utilizar otros vasodilatadores como nicardipino. No se
recomienda el uso de nitroprusiato sdico porque puede empeorar la hipertensin intracraneal. Es de especial importancia
evitar los cambios bruscos de tensin arterial y vigilar la correcta perfusin cerebral. Se debe asegurar una tensin arterial
media superior a 90 mmHg. La hipotensin podra favorecer
las complicaciones de tipo isqumico y promover los mecanismos subyacentes al dao cerebral diferido, especialmente ante
la presencia de hipertensin intracraneal21.
Uso de antifibrinolticos en fase ultraprecoz
El uso de antifibrinolticos se ha relacionado clsicamente
con una alta tasa de efectos adversos de tipo isqumico. Recientes estudios han demostrado la utilidad del cido tranexmico y cido psilon-aminocaproico en una fase ultraprecoz hasta lograr la exclusin del aneurisma nunca superior
a 72 horas y acompaado de medidas de prevencin de hipovolemia y vasoespasmo para evitar las complicaciones isqumicas22.
4258

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Exclusin del aneurisma de la circulacin

Se puede realizar mediante tratamiento endovascular o quirrgico.
Tratamiento endovascular
Consiste en la embolizacin de la lesin mediante el depsito de espirales de platino, denominados coils, en el
seno del aneurisma, a travs de un catter introducido por
la arteria femoral. Esta tcnica fue descrita por primera
vez en 1991 por Guglielmi quien public los primeros 39
casos de pacientes con aneurismas saculares tratados con
el uso de dispositivos de platino desprendibles electrolticamente23.
Los coils forman un ovillo que trombosa la lesin y la excluye de la circulacin (fig. 6). Esta tcnica endovascular se ha
desarrollado en los ltimos aos para lograr embolizar lesiones ms complejas, ayudndose de la liberacin de stents permanentes o extrables para facilitar la colocacin de los coils.
Tambin se han desarrollado tcnicas basadas exclusivamente
en stents especiales de mayor densidad de malla, dotados de
una malla muy fina, los denominados stents derivadores o diversores de flujo24,25. Estos dispositivos estn suponiendo un
gran avance y una opcin real para el tratamiento de aneurismas gigantes o en localizaciones complejas que previamente
no tenan otra opcin teraputica.
Tratamiento quirrgico
Se basa en la craniectoma y colocacin de un clip metlico
que oblitera el cuello del aneurisma, es el denominado clipaje. Las primeras intervenciones se realizaron en 1936 y ha
sido el tratamiento de eleccin hasta la aparicin de las tcnicas endovasculares. En la actualidad, el tratamiento quirrgico tambin ha experimentado grandes avances con la introduccin de la microciruga y sigue siendo imprescindible
en determinadas lesiones cuya anatoma impide la tcnica
endovascular como, por ejemplo, cuando la lesin aneurismtica comprende la divisin de vasos arteriales. Tambin es
el tratamiento de eleccin cuando se presenta una lesin con
abundante sangrado y compromiso del parnquima cerebral
que requiera la realizacin de una craniectoma.
Actualmente se considera de primera eleccin la terapia
endovascular. El estudio ISAT (International Subarachnoid
Aneurysm Trial) del ao 2002 sobre 2.143 pacientes con
aneurismas rotos demostr que el riesgo relativo y absoluto
de dependencia o muerte era menor en el grupo de tratamiento endovascular26. En caso de que tcnicamente no sea
posible la embolizacin, se puede optar por el clipaje del
aneurisma o las terapias combinadas.

Hidrocefalia
Como comentamos previamente, puede instaurarse en las
primeras horas o desarrollarse a lo largo de 2-4 semanas de
evolucin como consecuencia del bloqueo de las vas circulatorias de LCR. En funcin de la repercusin clnica y la
reversibilidad del cuadro se optar por la observacin, el dre-

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

de clipar el aneurisma pueden lavar

los restos hemticos de la zona, presentan las mismas tasas de vasoespasmo que los procedimientos de
embolizacin endovascular.
El tratamiento mdico que ha logrado mejores resultados es nimodipino,
un calcioantagonista con efecto vasodilatador. De nuevo, en este apartado surge la sorpresa con el desarrollo de mejores vasodilatadores
como nicardipino o clazosetan que,
sin embargo, no lograban mejores
resultados, mientras que otros frmacos no relacionados con la vasoD
C
rreactividad, como las estatinas, s
que lograban mejoras clnicas y radiolgicas.
Se han propuesto multitud de
mecanismos moleculares para explicar este fenmeno. Diversos autores
como Cahill y Zhang27 empezaron a
plantear en 2009 una nueva direccin en la comprensin de este fenmeno. Autores como Gao
Cheng28 comienzan, a finales de la
dcada, a acuar el trmino de
dao cerebral temprano para explicar todo el fenmeno en su conFig. 6. A. Reconstruccin 3D de aneurisma de arteria cartida interna intracraneal a partir de una arteriografa
junto: En resumen, parece que el
diagnstica con sustraccin digital. B. Imgenes de arteriografa con sustraccin digital durante la embolizavasoespasmo y el dao cerebral
cin con coils del aneurisma. C y D. Resultado final. (Todas las imgenes pertenecen al mismo paciente).
temprano son la combinacin de alteraciones en la fisiologa cerebral
naje de los ventrculos mediante ventriculostoma temporal
que conducen a la isquemia global,
o la realizacin de una derivacin permanente ventrculorotura de la barrera hematoenceflica, edema cerebral y actiperitoneal.
vacin de seales de apoptosis.
Bajo esta hiptesis fisiopatolgica nimodipino o las estatinas estaran ejerciendo un efecto como inhibidores de seVasoespasmo
gundos mensajeros mediados por calcio que formaran parte
de una cascada de respuestas celulares de apoptosis cuya exRequerir unas medidas de seguimiento especficas como la
presin final desencadenara el vasoespasmo. A su vez, la insmonitorizacin por doppler transcraneal y un tratamiento
tauracin de vasoespasmo genera ms isquemia que retroaliexclusivo como la administracin de nimodipino con carcmenta de forma positiva el proceso, hacindolo en ocasiones
ter preventivo o tratamientos invasivos en los casos sintomincoercible.
ticos ms graves.
El estudio neurosonolgico mediante Doppler transcraEsta complicacin se instaura de forma caracterstica enneal es el mtodo no invasivo de eleccin para el diagnstico
tre el da 4 y 12. Es el principal generador de morbilidad.
y seguimiento del vasoespasmo. La limitacin de esta tcnica
La etiopatogenia de este fenmeno tan caracterstico contise debe a la ausencia de ventana sea temporal en el 10% de
na siendo desconocida. La presencia de vasoespasmo radiolos pacientes, la dependencia del operador y la dificultad para
lgico se estima en hasta el 60-70% de los casos, pero solo el
la valoracin de territorios vasculares distales29. Si el estudio
neurosonolgico es insuficiente pero sospechamos la presen30% de estos generan isquemia cerebral diferida. Por otro
cia de vasoespasmo y el paciente est empeorando debemos
lado, se documentan pacientes con signos de isquemia cereampliar el estudio angiogrfico mediante la realizacin de
bral diferida sin evidencia de vasoespasmo radiolgico. Existe
angio-TC, TC de perfusin, angio-RM, RM difusin/perfuuna correlacin con el volumen de sangre y localizacin en
sin o arteriografa en funcin de la disponibilidad y gravecisternas de la base, fisuras cerebrales y/o intraventricular con
dad del caso.
la presencia de vasoespasmo que se puede cuantificar medianAdems de las medidas generales y el seguimiento neute la escala de Fisher. Este hecho apunta a la sangre como uno
rosonolgico cada 24-48 horas, disponemos de los tratade los mecanismos de accin, pero la sorpresa llega cuando
mientos especficos que enumeramos a continuacin.
los tratamientos quirrgicos con ciruga abierta que, adems
A

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4259

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)

Tratamientos preventivos
Nimodipino. Tras innumerables estudios sabemos que no
corrige el vasoespasmo en muchos casos, pero mejora el pronstico debido a su efecto neuroprotector en la unidad neurovascular. Se puede administrar por va oral (60 mg/4 horas
durante 21 das) o intravenoso. El uso intravenoso es controvertido por la necesidad de obtener una va venosa central
para su administracin. Se reserva para casos graves con bajo
nivel de conciencia donde la absorcin oral pueda estar comprometida.
Estatinas. Su mecanismo de accin forma parte de los potenciales efectos pleiotrpicos descritos para este grupo de
medicamentos. Se han estudiado los efectos de pravastatina
40 mg y otras estatinas como simvastatina 40 mg, con buenos
resultados en algunos estudios, pero las guas actuales estn
a la espera de evidencias ms slidas para poder recomendar
su empleo generalizado30,31.
Magnesio. El sulfato de magnesio administrado por va intravenosa durante 10-14 das ha mostrado resultados similares a nimodipino. Su mecanismo de accin podra estar en
relacin con su efecto antagonista de los receptores de calcio
y los receptores del N-metil-D-aspartato. Se debe vigilar la
aparicin de hipotensin e hipocalcemia. Se han realizado
diversos ensayos con resultados neutros, por lo que se precisa de evidencias ms slidas para su recomendacin32.
Otros tratamientos preventivos. Existen multitud de ensayos con diferentes estrategias preventivas, tanto farmacolgicas como invasivas, pero sin suficiente evidencia cientfica
por el momento.
Tratamientos del vasoespasmo establecido
Se debe asegurar la exclusin del aneurisma para realizar con
seguridad estas medidas teraputicas.
Tratamiento mdico. Debemos asegurar la correcta perfusin cerebral, evitar la hipotensin y la hipovolemia mediante el uso de sueros salinos y vasopresores como dopamina y
dobutamina. No se recomienda la clsica triple H (hipervolemia, hipertensin y hemodilucin) porque, en estudios
controlados, no ha demostrado buenos resultados y se asocia
con la aparicin de efectos indeseables como sobrecarga cardiaca o edema pulmonar33.
Tratamiento endovascular. Si el
vasoespasmo es resistente o el paciente presenta alguna contraindicacin para llevar a su lmite el tratamiento mdico, se recurre al
tratamiento farmacolgico intraarterial con nimodipino o a la dilatacin mecnica del vaso afectado
mediante angioplastia con baln. El
uso de papaverina intraarterial que
se realizaba clsicamente se desaconseja en la actualidad por la apa4260

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ricin de efectos secundarios en forma de hipertensin intracraneal. La dilatacin mecnica es muy efectiva, pero
debemos recordar que se asocia con un riesgo de complicaciones de hasta un 5% (rotura, oclusin, hemorragia), por lo
que se emplea como ltimo escaln teraputico. Es significativo que el efecto de la dilatacin mecnica del vaso es duradero, lo que podra estar en relacin con los fenmenos de
retroalimentacin positiva descritos previamente.

Actitud ante el aneurisma no roto

El aneurisma no roto supone un reto para el clnico y una
oportunidad para el paciente. Gracias a los avances en los
estudios de imagen que se realizan de forma rutinaria, esta
situacin clnica es cada da ms frecuente.
Se estima una prevalencia de entre el 1 y el 5% de aneurismas no rotos en la poblacin adulta. El estudio de cribaje
a toda la poblacin no est justificado. Las guas de la Sociedad Espaola de Neurologa15 y la European Stroke Organizaton21 recomiendan la realizacin de angio-RM de cribado
solo si se tienen 2 familiares de primer grado con HSA aneurismtica. Tambin est indicado el seguimiento con angioRM cada 7 aos en los pacientes con antecedente personal de
HSA aneurismtica.
El aneurisma no roto puede manifestarse en ocasiones
como sntomas compresivos. Los sntomas prodrmicos
sugieren la localizacin del aneurisma no roto que est creciendo. Una parlisis del III par craneal, sobre todo cuando
se acompaa de dilatacin pupilar, prdida del reflejo luminoso ipsilateral (pero conservado el contralateral) y dolor focal por encima o detrs del globo ocular, sugieren la
presencia de un aneurisma en la arteria comunicante posterior. La parlisis del VI par craneal puede indicar la existencia de hipertensin intracraneal, pero tambin la presencia de un aneurisma en el seno cavernoso. Defectos del
campo visual sugieren un aneurisma de la arteria comunicante anterior.
El estudio ms relevante respecto al riesgo de rotura es el
International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms
(ISUIA)34, en l se estudi de forma prospectiva a 1.692 pacientes con aneurisma intracraneal no roto que recibieron
tratamiento conservador. Los pacientes fueron seguidos durante una media de 4,1 aos. La tasa global de rotura durante el periodo de seguimiento fue del 3%. Los factores que se
identificaron con un mayor riesgo de rotura fueron la exis-

TABLA 5

Estudio ISUIA: tasa acumulada a 5 aos de rotura de aneurisma intracraneal no rota (AINR) en funcin
del tamao y localizacin
< 7 mm

7-12 mm 13-24 mm 25 mm

Sin historia Historia previa

previa de HSA
de HSA
Arteria cartida intracavernosa

3,0%

6,4%

Arteria comunicante anterior o cerebral anterior, arteria

cerebral media, arteria cartida interna (excepto
segmento intracavernoso)

1,5%

2,6%

14,5%

40%

2,5%

3,4%

14,5%

18,4%

50%

Vertebrobasilar, arteria cerebral posterior, arteria

comunicante posterior
HSA: hemorragia subaracnoidea.
Adaptada de ISUIA Investigators34.

HEMORRAGIA SUBARACNOIDEA

tencia de una historia previa de HSA, el tamao del aneurisma y su localizacin. El riesgo de rotura del aneurisma se
incrementa si tiene un tamao mayor de 7 mm y especialmente si se sita en la circulacin posterior o presenta una
morfologa lobulada (tabla 5).
Debemos sopesar la esperanza de vida, los antecedentes
personales del paciente y las particularidades anatmicas del
aneurisma para valorar el beneficio de una intervencin preventiva, es decir, contraponer el riesgo de rotura con las tasas
de morbilidad de cada centro para la realizacin de tratamientos reparadores bien sea mediante embolizacin endovascular o neurociruga.
Podemos resumir las recomendaciones de las guas nacionales e internacionales12,21,35 con el siguiente esquema.
Aneurisma no roto:
1. Mayor de 7 mm. Se recomienda exclusin del aneurisma debido a la asociacin con un alto riesgo de rotura, especialmente si es mayor de 12 mm o cumple los condicionantes
de alto riesgo que se describen a continuacin. No se recomienda la exclusin del aneurisma cuando el riesgo del procedimiento supere el riesgo acumulado de rotura para la esperanza de vida del paciente, como por ejemplo en pacientes
de edad muy avanzada, pluripatolgicos o con alto riesgo
quirrgico.
2. Menor de 7 mm. Tratamiento conservador excepto si
se cumplen los siguientes condicionantes de alto riesgo: pacientes jvenes (menores de 45 aos), con historia familiar o
personal de HSA, morfologa del aneurisma lobulada o localizado en circulacin posterior, intradural o intracavernoso.
Si se opta por el tratamiento conservador, es de vital importancia hacer hincapi en los principales factores de riesgo
modificables para evitar la rotura del aneurisma que son: el
tratamiento de la hipertensin arterial y la abstinencia del
tabaco35.
En las recientes recomendaciones de la European Stroke
Organization21 de 2014 se enfatiza la valoracin individual
especializada por centros con experiencia dotados de un
equipo multidisciplinar de neurorradilogos diagnsticos,
intervencionistas, neurocirujanos y neurlogos que obtengan
un consenso sobre la mejor estrategia personalizada para
cada caso.

Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

r
rr
Metaanlisis

Ensayo clnico controlado

Epidemiologa
Importante

Muy importante

Artculo de revisin
Gua de prctica clnica

1. European Registers of Stroke (EROS) Investigators, Heuschmann PU,

Di Carlo A, Bejot Y, Rastenyte D, Ryglewicz D, Sarti C, et al. Incidence

of stroke in Europe at the beginning of the 21st century. Stroke.
2009;40:1557-63.

2. Lovelock CE, Rinkel GJ, Rothwell PM. Time trends in outcome of suba
rachnoid hemorrhage: Population-based study and systematic review.
Neurology. 2010;74:1494-501.

3. Taylor TN, Davis PH, Torner JC, Holmes J, Meyer JW, Jacobson MF.

Lifetime cost of stroke in the United States. Stroke. 1996;9:1459-66.

4. Rinkel GJ, Algra A. Long-term outcomes of patients with aneurysmal

subarachnoid haemorrhage. Lancet Neurol. 2011;10:349-56.

5. Feigin VL, Rinkel GJ, Lawes CM, Algra A, Bennett DA, van Gijn J, et al.

Risk factors for subarachnoid hemorrhage: an updated systematic review

of epidemiological studies. Stroke. 2005;36:2773-80.

6. Sandvei MS, Romundstad PR, Mller TB, Vatten L, Vik A. Risk factors

for aneurysmal subarachnoid hemorrhage in a prospective population

study: the HUNT study in Norway. Stroke. 2009;40:1958-62.

7. Anderson C, Ni Mhurchu C, Scott D, Bennett D, Jamrozik K, Hankey G.

Australasian Cooperative Research on Subarachnoid Hemorrhage Study

8.

9.

10.

11.

Group (ACROSS). Triggers of subarachnoid hemorrhage: role of physical exertion, smoking, and alcohol. Stroke. 2003;34:1771-6.
Sarabia R, Lagares A, Fernndez-Aln JA, Arikan F, Vilalta J, Ibez J, et
al. Idiopathic subarachnoid hemorrhage: a multicentre series of 220 patients. Neurocirugia (Astur). 2010;21:441-51.
Brown RD Jr, Huston J, Hornung R, Foroud T, Kallmes DF, Kleindorfer
D, et al. Screening for brain aneurysm in the Familial Intracranial Aneurysm study: frequency and predictors of lesion detection. J Neurosurg.
2008;108:1132-8.
Refai D, Botros JA, Strom RG, Derdeyn CP, Sharma A, Zipfel GJ. Spontaneous isolated convexity subarachnoid hemorrhage: presentation, radiological findings, differential diagnosis, and clinical course. J Neurosurg. 2008;109:1034-41.
Panda S, Prashantha DK, Shankar SR, Nagaraja D. Localized convexity
subarachnoid haemorrhage. A sign of early cerebral venous sinus thrombosis. Eur J Neurol. 2010;17:1249-58.
Vivancos J, Gilo F, Frutos R, Maestre J, Garca-Pastor A, Quintana
F, et al; por el Comit ad hoc del Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la SEN. Clinical management guidelines
for subarachnoid haemorrhage. Diagnosis and treatment. Neurologia. 2014;29(6):353-70.
Shea AM, Reed SD, Curtis LH, Alexander MJ, Villani JJ, Schulman KA.
Characteristics of nontraumatic subarachnoid hemorrhage in the United
States in 2003. Neurosurgery. 2007;61:1131-7.
Perry JJ, Eagles D, Clement CM, Brehaut J, Kelly AM, Mason S, et al. An
international study of emergency physicians practice for acute headache
management and the need for a clinical decision rule. CJEM. 2009;11:51622.
Gilo-Arrojo F, Ximnez-Carrillo A, Lpez L, Vivancos J. Es una unidad
de ictus un buen recurso asistencial para el manejo de la hemorragia subaracnoidea espontnea? Rev Neurol. 2010;50:495-510.
Vermeulen MJ, Schull MJ. Missed diagnosis of subarachnoid hemorrhage
in the emergency department. Stroke. 2007;38:1216-21.
McCormack RF, Hutson A. Can computed tomography angiography of
the brain replace lumbar puncture in the evaluation of acute-onset headache after a negative non-contrast cranial computed tomography scan?
Acad Emerg Med. 2010;17:444-51.
Westerlaan HE, van Dijk MJ, Jansen-van der Weide MC, de Groot JC,
Groen RJ, Mooij JJ, et al. Intracranial aneurysms in patients with subarachnoid hemorrhage: CT angiography as a primary examination tool for
diagnosis. Systematic review and meta-analysis. Radiology. 2011;258:13445.
Jger HR, Mansmann U, Hausmann O, Partzsch U, Moseley IF, Taylor
WJ. MRA versus digital subtraction angiography in acute subarachnoid
haemorrhage: a blinded multireader study of prospectively recruited patients. Neuroradiology. 2000;42:313-26.
Duong H, Melanon D, Tampieri D, Ethier R. The negative angiogram
in subarachnoid haemorrhage. Neuroradiology. 1996;38:15-9.
Steiner T, Juvela S, Unterberg A, Jung C, Forsting M, Rinkel G;
European Stroke Organization. European Stroke Organization guidelines for the management of intracranial aneurysms and subarachnoid haemorrhage. Cerebrovasc Dis. 2013;35(2):93-112.
Rabinstein Alejandro A, Giuseppe Lanzino, Eelco F, Wijdicks
M. Multidisciplinary management and emerging therapeutic strategies in aneurysmal subarachnoid haemorrhage. Lancet Neurol.
2010;9:504-19.
Guglielmi G, Viuela F, Sepetka I, Macellari V. Electrothrombosis of saccular aneurysms via endovascular approach. Part 1: Electrochemical basis, technique, and experimental results. J Neurosurg.
1991;75:1-7.
Lylyk P, Miranda C, Ceratto R, Ferrario A, Scrivano E, Luna HR,
et al. Curative endovascular reconstruction of cerebral aneurysms
with the pipeline embolization device: the Buenos Aires experience.
Neurosurgery. 2009;64:632-42.
Szikora I, Berentei Z, Kulcsar Z, Marosfoi M, Vajda ZS, Lee W,
et al. Treatment of intracranial aneurysms by functional reconstruction of the parent artery: the Budapest experience with the pipeline
embolization device. Am J Neuroradiol. 2010;31:1139-47.
Molyneux A, Kerr R, Stratton I, Sandercock P, Clarke M,
Shrimpton J, et al, for the International Subarachnoid Aneurysm
Trial (ISAT) Collaborative Group. International Subarachnoid

12. r

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

20.

21. rr

22. rr

23. r

24. r

25. r

26. r

Medicine. 2015;11(71):4252-62

4261

ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO (II)

Aneurysm Trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a
randomised trial. Lancet. 2002;360:1267-74.
Cahill J, Zhang JH. Subarachnoid hemorrhage: is it time for a
new direction? Stroke. 2009;40(3)Suppl:S86-7.
Cheng G, Wei L, Zhi-Dan S, Shi-Guang Z, Xiang-Zhen L. Atorvastatin ameliorates cerebral vasospasm and early brain injury after
subarachnoid hemorrhage and inhibits caspase-dependent apoptosis pathway. BMC Neurosci. 2009;10:7.
Lysakowski C, Walder B, Costanza MC, Tramer MR. Transcranial
Doppler versus angiography in patients with vasospasm due to a ruptured
cerebral aneurysm: a systematic review. Stroke. 2001;32:22928.
Tseng MY, Hutchinson PJ, Czosnyka M, Richards H, Pickard JD, Kirkpatrick PJ. Effects of acute pravastatin treatment on intensity of rescue
therapy, length of inpatient stay, and 6-month outcome in patients after
aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Stroke. 2007;38:1545-50.

27. r

28. r

29.

30.

4262

Medicine. 2015;11(71):4252-62

31. Kirkpatrick PJ, Turner CL, Smith C, Hutchinson PJ, Murray GD;

STASH Collaborators. Simvastatin in aneurysmal subarachnoid haemo32.

33.

rrhage (STASH): a multicentre randomised phase 3 trial. Lancet Neurol.

2014;13(7):666-75.
Wong GK, Poon WS, Chan MT, Boet R, Gin T, Ng SC, et al; IMASH
Investigators. Intravenous magnesium sulphate for aneurysmal subarachnoid hemorrhage (IMASH): a randomized, double-blinded, placebocontrolled, multicenter phase III trial. Stroke. 2010;41:921-6.
Tseng MY, Hutchinson PJ, Kirkpatrick PJ. Effects of fluid therapy following aneurysmal subarachnoid haemorrhage: a prospective clinical
study. Br J Neurosurg. 2008;22:257-68.
ISUIA Investigators. Unruptured intracranial aneurysms: risk of rupture and risk of surgical intervention. N Engl J Med. 1998;339: 1725-33.
Brown RD Jr, Broderick JP. Unruptured intracranial aneurysms: epidemiology, natural history, management options, and familial screening.
Lancet Neurol. 2014;13(4):393-404.

34. r

35.