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CHIRURGIE D’URGENCE

EN SITUATION PRECAIRE

(Haïti, par exemple)

Ouvrage à l’intention de tous ceux qui s’intéressent, cherchent, étudient, la médecine et ses
applications thérapeutiques afin de venir en aide à leur prochain.

PP1 and WORLD ASSOCIATION of PLANETARIAN HEALTH.

FAITES UNE COPIE DE SAUVEGARDE

1
CHIRURGIE D’URGENCE
EN SITUATION PRECAIRE

(Haïti, par exemple)


Reflet de l'expérience de nombreux chirurgiens ayant exercé
en situation précaire (dénuement, guerre ou catastrophe), ce livre
reprend en quatre parties les différents aspects de l'urgence
chirurgicale en situation précaire.

• Les conditions d’exercice : les impératifs logistiques et


para-chirurgicaux de ces missions chirurgicales, les caractéristiques,
les limites et les principes de cette chirurgie.

• La chirurgie de guerre pratiquée ces dernières décennies


: guerres conventionnelles, civiles, ethniques ou terrorisme.

• La chirurgie tropicale : obstétrique, urgences


abdominales, traumatologie, plaies par animaux ainsi que les
problèmes liés au sida en chirurgie tropicale.

• Les techniques d'intervention d'urgence les plus


courantes. Pour plus de clarté, chaque situation est standardisée et
décrite en fonction de l'intervention, du cas clinique et des
conditions logistiques. Les nombreux schémas permettent d'utiliser
ce livre comme guide au bloc opératoire.

Ce manuel s'adresse à tout chirurgien militaire ou volontaire


d'organisation internationale devant partir en mission humanitaire.
Par son importante partie consacrée à la chirurgie tropicale, il
complétera efficacement la formation des internes en chirurgie ou
en médecine tropicale et sera des plus utiles aux coopérants.

2
Sommaire 3

Auteurs 6
Préface 11
Léon Lapeyssonnie 13

PARTIE 1 Conditions d'exercice 15


Avant-propos 16
Louis-José Courbil

A. Conditions logistiques 22
1. Mode d'intervention et logistique de la chirurgie au sein d'une organisation
médicale humanitaire non gouvernementale. 23
Jean Rigal
(Annexe I : Kit chirurgie, 300 interventions (100 lits/I mois)) 30
2. Approvisionnement en eau en situation d'exception 51
Philippe Eono, Claude-Pierre Giudicelli
3 Antennes chirurgicales du Service de Santé des Armées 66
Louis-José Courbil, Jean-Claude Latouche, François-Marie Grimaldi,
Jean-François Chaulet, Sylvie Dorandeu, Jean-Philippe Rault

B. Conditions techniques 91
4. Chirurgie en situation d'exception - Essai de définition des contours 92
Patrice Houdelette
5. Anesthésie et réanimation en situation précaire
Jean-Pierre Carpentier, Michel Aubert 103
6. Thérapeutique transfusionnelle 173
Rémy Courbil, Dominique Legrand, Jean-Pierre Zappitelli, Jacques Chiaroni

C. Témoignages - Libres propos 183


7. Éthique de la chirurgie d'urgence en situation précaire 184
Alain Ducolombier
8. Chirurgie de la guérilla 190
Mario Duran
9. Témoignages de missions militaires et humanitaires 201
François Pons, Sylvain Rigal, Christophe Dupeyron
10. Libres propos 213
Louis-José Courbil

PARTIE 2 Chirurgies de guerre 222


Avant-propos 223
Louis-José Courbil
11. Chirurgie de guerre - Approche d'une spécialité 229
Patrice Houdelette
12. Triage chirurgical 260
Louis-José Courbil
13. Notions de balistique lésionnelle à l'usage du médecin 272
Philippe Jourdan
14. Chirurgie et terrorisme 299
Jean-Louis Pailler
15. Blessés graves de guerre - Individualisation et principes de prise en charge 311
Patrice Houdelette

3
16. Plaies de l'abdomen - Traitement chirurgical en situation de précarité 321
Claude Dumurgier
17. Traumatismes balistiques de la face 336
Daniel Cantaloube, Luc Richard, Guy Payement
18. Plaies du thorax en situation d'exception 359
François Pons, Olivier Chapuis, René Jancovici
19. Indications et limites de la chirurgie dans les plaies pelvi-périnéales 367
Philippe Vicq, Jean-Marie Andréa
20. Plaies de guerre de la hanche 372
Jean-François Thiery, Jacques Limouzin, Hubert de Belenet, Christophe Drouin
21. Pieds de mine 380
François-Marie Grimaldi, Christophe Courant, Jacques Limouzin, Christophe Drouin,
Eric Demortière
22. Traitement des plaies des parties molles par blessure de guerre 392
Patrice Houdelette
23. Prise en charge chirurgicale d'une brûlure grave en situation précaire 407
Jean-Michel Rives, Anne Le Coadou, Gérald Franchi,
Jean-François Andréani, Daniel Cantaloube

PARTIES 3 Chirurgie tropicale 424


Avant-propos 425
Louis-José Courbil
24. Chirurgie en situation de catastrophe en Afrique tropicale 431
Anselme Mackoumbou-Nkouka
25. Urgences chirurgicales abdominales en Afrique 435
Jacques Richard
26. Traumatologie en milieu tropical 450
Michel Di Shino
27. Urgences en obstétrique 523
Jean-Claude Cazenave
28. Dystocies africaines 537
Luc Bellier
29. Traumatismes thoraciques 544
Alain Délaye, Claude Malmejac
30. Pied tropical 577
Jean-François Thiery, Patrick Vaujany, Hubert de Belenet, Yvan Merrien
31. Blessures par animaux marins en milieu tropical 586
Jacques Bahuaud
32. Neurochirurgie d'urgence en milieu tropical 606
Alain Ducolombier
33. Infection par le VIH (virus de l'immunodéficience humaine) 615
et chirurgie tropicale
Roland Laroche

PARTIE 4 Techniques chirurgicales 619


Avant-propos 620
Patrice Houdelette
34. Abord large du tronc ilio-fémoral 625
Louis Cador
35. Fracas diaphysaires de jambe par projectile de guerre 637
Jean-François Thiery
36. Amputation de jambe pour fracas 645
Jean-François Thiery

4
37. Plaie cranio-cérébrale 651
Alain Ducolombier
38. Hématome extra-dural 660
Alain Ducolombier
39. Césarienne 667
Gilles Charles
40. Rupture de grossesse extra-utérine 681
Gilles Charles
41. Hystérectomie obstétricale 691
Gilles Charles
42. Cystostomie et ponction vésicale sus-pubienne 703
Alex Altobelli
43. Torsion du cordon spermatique 712
Alex Altobelli
44. Plaies du globe oculaire 716
Christian Bouat
45. Énucléation 725
Christian Bouat
46. Suture-épiplooplastie pour perforation d'ulcère duodérial 731
Louis Cador, Thierry Boulanger
47. Colostomie pour plaie de guerre du côlon gauche 739
Louis Cador, Alain Collée
48. Hernie inguinale étranglée 753
Thierry Boulanger
49. Splénectomie pour rate traumatique 761
Thierry Boulanger
50. Trachéotomie 768
Jean-Luc Poucet
51. Thoracotomie en situation d'exception 782
François Pons. Olivier Chapuis. René Jancovici

Index 789

Coordonné par L.-J. COURBIL


Aidé par P. houdelette, A. ducolombier, L. cador
Préface de L. lapeyssonnie
Avant-propos de L.-J. courbil et P. houdelette
Illustrations de C. boudon

5
Auteurs.

Alex Altobelli
Chirurgien des Hôpitaux des Armées, Service d'Urologie, Hôpital d'Instruction des Armées
Sainte-Anne, Toulon.

Jean-François Andréani
Spécialiste des Hôpitaux des Armées, Service de Chirurgie Plastique, Hôpital d'Instruction
des Armées Percy, Clamart.

Jean-Marie Andreu
Chirurgien des Hôpitaux des Armées, Hôpital Principal, Dakar, Sénégal.

Michel Aubert
Professeur Agrégé du Service de Santé des Armées, Service d'Anesthésie-Réanimation,
Hôpital d'Instruction des Armées Alphonse Lavéran, Marseille.

Jacques Bahuaud
Professeur Agrégé, Chirurgien des Hôpitaux des Armées, Chef du Service d'Orthopédie et de
Traumatologie, Hôpital d'Instruction des Armées Robert Picqué, Bordeaux.

Luc Bellier
Chirurgien des Hôpitaux des Armées, Service de Gynécologie. Hôpital d'Instruction des
Armées Alphonse Lavéran, Marseille.

Christian Bouat
Ophtalmologiste des Hôpitaux des Armées, Service d'Ophtalmologie, Hôpital d'Instruction
des Années Alphonse Lavéran, Marseille.

Thierry Boulanger
Chirurgien des Hôpitaux des Armées, Service de Chirurgie Viscérale, Hôpital d'Instruction
des Armées Alphonse Lavéran, Marseille.

Louis Cador
Professeur Agrégé, Chirurgien des Hôpitaux des Armées, Chef du Service de Chirurgie
Viscérale, Hôpital d'Instruction des Armées Alphonse Lavéran, Marseille.

Alain Callec
Chirurgien des Hôpitaux des Armées, Chef du Service de Chirurgie, Hôpital Principal de
Mayotte, Océan Indien.

Daniel Cantaloube
Professeur Agrégé, Chef du Service de Chirurgie Maxillo-Faciale, Hôpital d'Instruction des
Armées Percy, Clamart.

Jean-Pierre Carpentier
Professeur Agrégé, Service d'Anesthésie, Hôpital d'Instruction des Armées Alphonse
Lavéran, Marseille.

6
Jean-Claude Cazenave
Professeur Agrégé du Service de Santé des Armées, Gynécologue-Obstétricien, Marseille.

Olivier Chapuis
Chirurgien des Hôpitaux des Armées, Service de Chirurgie Thoracique et Générale, Hôpital
d'Instruction des Armées Percy, Clamart.

Gilles Charles
Médecin en Chef, Chirurgien des Hôpitaux des Armées, Chef du Service de Gynécologie-
Obstétrique, Hôpital d'Instruction des Armées Bégin, Saint-Mandé.

Jean-François Chaulet
Pharmacien Chimiste des Hôpitaux des Années, Hôpital d'Instruction des Armées
Desgenettes, Lyon.

Jacques Chiaroni
Docteur en Médecine, Chef de Service du Laboratoire d'Immuno-Hématologie, Centre
Régional de Transfusion Sanguine, Marseille.

Christophe Courant
Chirurgien des Hôpitaux des Armées, Service de Chirurgie Orthopédique et
Traumatologique, Hôpital d'Instruction des Armées Alphonse Lavéran, Marseille.

Louis-José Courbil
Professeur Agrégé, Chirurgien des Hôpitaux des Armées, Médecin Général Inspecteur (CR).

Rémy Courbil
Docteur en Médecine, Coordonnateur Régional d'Hémovigilance, Direction Régionale des
Affaires Sanitaires et Sociales, Toulouse.

Hubert de Belenet
Assistant des Hôpitaux des Armées, Service de Chirurgie Orthopédique, Hôpital d'Instruction
des Armées Alphonse Lavéran, Marseille.

Alain Délaye (f )
Chirurgien de l'Hôpital du Point G, Bamako, Mali.

Eric Demortière
Assistant de Chirurgie des Hôpitaux des Armées, Service de Chirurgie Orthopédique et
Traumatologique, Hôpital d'Instruction des Armées Alphonse Lavéran, Marseille.

Michel Di Shino
Chirurgien des Hôpitaux des Armées, Chef du Service de Chirurgie Orthopédique, Hôpital
d'Instruction des Armées Percy, Clamart.

Sylvie Dorandeu
Pharmacien, Chimiste des Hôpitaux des Armées, École du Service de Santé des Armées,
Lyon.

7
Christophe Drouin
Assistant des Hôpitaux des Armées, Service de Chirurgie Orthopédique, Hôpital d'Instruction
des Armées Alphonse Lavéran, Marseille.

Alain Ducolombier
Professeur Agrégé, Médecin en Chef, Service de Neurochirurgie, Hôpital d'Instruction des
Armées du Val-de-Grâce, Paris.

Claude Dumurgier
Chirurgien des Hôpitaux des Armées, Service de Chirurgie Viscérale et Urologique, Institu-
tion Nationale des Invalides, Paris.

Christophe Dupeyron
Anesthésiste-Réanirnateur des Hôpitaux des Armées, Centre Hospitalier des Armées,
Calmette, Lorient Naval.

Mario Duran
Chirurgien, Ancien Professeur de Chirurgie, Université de Cordoba (Argentine), Paris.

Philippe Eono
Spécialiste du Service de Santé des Armées, Direction Centrale du Service de Santé des
Armées, Paris.

Gérald Franchi
Médecin Aspirant, Services des brulés, Hôpital d’Instructions des Armées Percy, Clamart.

Claude-Pierre Giudicelli
Professeur Agrégé, Inspecteur Général du Service de Santé des Années, IGSSA, Paris.

François-Marie Grimaldi
Chirurgien des Hôpitaux des Armées, Service de Chirurgie Orthopédique et
Traumatologique, Hôpital d'Instruction des Armées Alphonse Lavéran, Marseille.

Patrice Houdelette
Professeur au Val-de-Grâce, Titulaire de la Chaire de Chirurgie de guerre, Médecin en Chef,
Service d'Urologie, Hôpital d'Instruction des Armées du Val-de-Grâce, Paris.

René Jancovici
Professeur Agrégé et Chirurgien des Hôpitaux, Service de Chirurgie Thoracique, Hôpital
d'Instruction des Armées Percy, Clamart.

Philippe Jourdan
Chirurgien des Hôpitaux, Service de Neurologie, Résidence du Parc, Marseille.

Léon Lapeyssonnie
Professeur Agrégé du Service de Santé des Armées, Médecin Général (CR).

Roland Laroche
Professeur du Service de Santé des Armées, Directeur de PIMTSSA, Le Pharo, Marseille.

8
Jean-Claude Latouche
Chirurgien des Hôpitaux des Armées, Médecin Chef adjoint, Hôpital d'Instruction des
Armées Alphonse Lavéran, Marseille.

Anne Le Coadou
Assistante des Hôpitaux des Armées, Service de Chirurgie Plastique, Hôpital d'Instruction des
Armées Percy, Clamart.

Dominique Legrand
Docteur en Médecine, Chef de Service de préparation et de distribution des Produits Sanguins
Labiles, Centre Régional de Transfusion Sanguine, Marseille.

Jacques Limouzin
Assistant de Chirurgie des Hôpitaux des Armées, Service d'Orthopédie-Traumatologie,
Hôpital d'Instruction des Armées Alphonse Lavéran, Marseille.

Anselme Mackoumbou-Nkouka
Professeur Agrégé du Service de Santé des Armées, Directeur Central du Service de Santé
des Forces Armées Congolaises, Brazzaville, Congo.

Claude Malmejac
Professeur de Chirurgie Thoracique, Service de Cardiologie, Hôpital Sainte-Marguerite,
Marseille.

Yvan Merrien
Professeur Agrégé, Chirurgien des Hôpitaux des Armées, Service de Chirurgie Orthopédique,
Hôpital d'Instruction des Armées Alphonse Lavéran, Marseille.

Jean-Louis Pailler
Chirurgien des Hôpitaux des Années, Ancien Chef du Service de Chirurgie Viscérale et
Vasculaire à l'Hôpital du Val-de-Grâce, Ancien titulaire de la Chaire de Chirurgie de Guerre,
Membre de l'Académie de Chirurgie, Service de Chirurgie Générale et Viscérale, Hôpital
Américain de Paris, Neuilly.

Guy Payement
Spécialiste des Hôpitaux des Armées, Service de Chirurgie Maxillo-Faciale et de Chirurgie
Plastique, Hôpital d'Instruction des Armées Desgenettes, Lyon.

Jean-Luc Poncet
Professeur Agrégé, Médecin en Chef, Chef du Service ORL et Chirurgie Cervico-Faciale,
Hôpital d'Instruction des Armées du Val-de-Grâce, Paris.

François Pons
Professeur Agrégé, Chirurgien des Hôpitaux des Armées, Service de Chirurgie Thoracique,
Hôpital d'Instruction des Armées Percy, Clamart.

Jean-Philippe Rault
Pharmacien-Chimiste, Hôpital d'Instruction des Armées Alphonse Lavéran, Marseille.

9
Jacques Richard
Chirurgien des Hôpitaux des Armées, Chef du Service de Chirurgie, Centre Hospitalier de
Soavinandriana, Antananarivo, Madagascar.

Luc Richard
Assistant des Hôpitaux des Armées, Service de Neurochirurgie, Hôpital d'Instruction des
Armées Desgenettes, Lyon.

Jean Rigal
Directeur Médical, Médecins Sans Frontières, Paris.

Sylvain Rigal
Chirurgien des Hôpitaux des Armées, Service de Chirurgie Orthopédique, Hôpital
d'Instruction des Armées Percy, Clamart.

Jean-Michel Rives
Spécialiste des Hôpitaux des Armées, Service de Chirurgie Plastique, Hôpital d'Instruction
des Armées Percy, Clamart.

Jean-François Thiery
Professeur Agrégé, Chirurgien des Hôpitaux des Armées, Service de Chirurgie Orthopédique,
Hôpital d'Instruction des Armées Clermont-Tonnerre, Brest.

Patrick Vaujany
Chirurgien des Hôpitaux des Armées, Hôpital d'Instruction des Armées Alphonse Lavéran,
Marseille.

Philippe Vicq
Professeur Agrégé, Hôpital Principal, Dakar, Sénégal.

Jean-Pierre Zappitelli
Docteur en Pharmacie, Chef de Service du Laboratoire de Virologie, Centre Régional de
Transfusion Sanguine, Marseille.

10
Préface

L. LAPEYSSONNIE

Hormis le choix de ses géniteurs, de son état de santé et celui de l'heure de sa mort,
suicide exclu, tout le reste de son existence n'est pour l'être humain qu'un choix ou plus
exactement une kyrielle de choix successifs, celui des études puis du métier, celui de son
conjoint et, avec la pilule, du nombre de ses enfants, celui de ses amis et des biens matériels,
sans oublier les options politiques et les engouements sportifs. On n'en sort pas !

Au jeune médecin militaire qui avait jadis opté pour la Coloniale (encore un choix)
était toutefois épargné celui de balancer entre la médecine et la chirurgie, le laboratoire et
l'hygiène, l'obstétrique et la pédiatrie : il devait simplement tout faire ! Y compris la chirurgie.

Mais quelle chirurgie ? Il avait bien appris au Pharo (1) quelques bonnes manières
pour inciser et séparer les plans anatomiques, pour parer et réparer les plaies, suturer, voire
rabouter une anse intestinale (de chien). Sans parler de la réduction des luxations et des
fractures et de la confection des plâtres. Et, si nécessaire, l'amputation d'un membre ou d'un
segment de membre. Et même d'arracher proprement une dent pourrie.

Parvenu à son poste de brousse^ le jeune " Mon Docteur " à deux galons trouvait le
plus souvent une " salle d'opération ", mirobolant vocable pour désigner le seul local muni de
vitres, le reste de l'hôpital en étant dépourvu. Il trouvait aussi un Poupinel et parfois un
autoclave, les deux chauffés par un " Primus " à pétrole, quelques boîtes d'instruments
chirurgicaux, une paire de forceps de Tarnier et le fameux masque d'Ombredanne qui
carburait au mélange (hautement inflammable) de Schleich. Le tout assorti d'un infirmier
pouvant conduire une (brève) anesthésie générale et d'un autre capable de faire l'aide
opératoire.

S'il voulait ou s'il devait opérer, notre ami n'était pas tout à fait dépourvu. Et tout le
problème résidait dans ces deux mots : voulait et devait. Le texte reproduit en encadré dépeint
bien la situation : d'un côté il y avait les opérations que j'appellerais " de nécessité ". Elles ne
présentaient pas de caractère d'urgence et n'étaient pas effectuées en situation de précarité. La
seule limite en était la compétence de l'opérateur et la rusticité de ce que l'on appelle de nos
jours le plateau technique. À lui de décider s'il avait le goût de faire marcher ses mains
(étymologiquement, chirurgie = travail de la main) et l'envie de voir ses opérés s'en aller
soulagés et souvent guéris. Bien sûr, ce n'était pas le nouveau Val-de-Grâce ni l'hôpital
américain de Neuilly, mais dans l'ensemble tout le monde était content.

De l'autre côté il y avait les urgences, rares dans certains postes, fréquentes dans
d'autres, toujours dramatiques quand il n'y avait pas de possibilité d'évacuation. Elles étaient
très souvent au-delà de ce que l'on peut raisonnablement attendre d'un jeune praticien
généraliste qui devait opérer seul, sans radio, sans anesthésiste confirmé, sans une seule
goutte de sang à transfuser, sans suivi post-opératoire.

Même si la décision était dure à prendre, et angoissante, le problème se posait de


manière simple : si je l’opère. ses chances de survie sont faibles; si je ne l'opère pas^ elles
sont nulles. La précarité n'est donc pas un terme vaguement péjoratif pour définir une

11
situation de technicité et d’équipements insuffisants, mais la mesure calmement et
raisonnablement établie des chances même très faibles que peut apporter un acte opératoire.
Et si elles ne sont pas nulles, c'est le devoir du médecin d'opérer. C'est tout.

Où commence, où s'arrête la précarité ? L'exemple suivant pourra fournir des éléments


de réponse. Un biologiste, mutant-épidémio, féru d'obstétrique qu'il avait longuement
pratiquée pendant ses vertes années dans les hôpitaux de brousse, passa au cours d'une
mission en Afrique sahélienne dans un poste où le jeune médecin s'apprêtait à évacuer sur
l'hôpital le plus proche (400 km de piste, en pick-up Land Rover de surcroît) une parturiente
multipare et âgée dont le travail s'était arrêté au détroit inférieur. Le confrère n'osait pas, ne
savait pas ou ne voulait pas intervenir. Le voyage de huit heures (pannes exclues) signifiait la
mort certaine de l'enfant, peut-être celle de la mère. Comme d'habitude. Ce n'était pourtant
qu'une simple affaire de forceps bas qui fut résolue en un tournemain. Où était la précarité ?

Et ceci nous amène à la fin de ces propos dont la conclusion sera que la précarité est
une notion relative et évolutive : au temps jadis, elle était technique et matérielle, donc visible
et mesurable. De nos jours s'y ajoutent des notions plus subtiles qui la rendent plus
dissuasive : qui aura le vrai courage de risquer un échec opératoire prévisible si l'autorité
médicale dont dépend l'opérateur ne le soutient pas ou si quelque bavard mal intentionné ne
va pas s'empresser de dénoncer la " bavure médicale " ? Le Blanc touristique pourra toujours
appeler Mondial Assistance pour le sortir du pétrin où il s'est fourré lui-même. Mais le paysan
noir, le nomade, qui va lui donner sa chance ?

(1) École militaire d'application dans le domaine de la médecine tropicale à


Marseille. Actuellement Institut de médecine tropicale du Service de Santé des Armées.

12
Chirurgie à Gardénia-Mango Léon Lapeyssonnie

II y avait la chirurgie, grand mot pour désigner des actes somme toute assez simples.
Dans ces hôpitaux de la brousse les activités chirurgicales n'occupaient pas et ne pouvaient
pas occuper une place importante, d'abord parce que la plupart d'entre nous, à ce stade de leur
vie professionnelle, n'étaient pas des chirurgiens et surtout parce que l'équipement chirurgical,
l'absence d'appareillage de radiologie et de transfusion sanguine en limitait singulièrement le
champ. En gros les opérations se divisaient en deux catégories : d'une part la petite chirurgie
et d'autre part les urgences.

On ne devrait pas dire petite chirurgie. Il n'y a pas plus de petite chirurgie qu'il n'y a
de petite aviation ou de petite horlogerie. Tout acte chirurgical met en pratique les mêmes
principes de clarté, d'organisation du geste et le respect de certaines règles précises. C'est
l'environnement technique qui autorise des interventions de plus en plus audacieuses. On
devrait donc dire chirurgie à grand risque et chirurgie à petit risque, étant entendu que dans
les deux cas le risque que court le malade est compensé par les moyens et l'expérience
adéquats.

La chirurgie que nous faisions en brousse, hormis les urgences, n'entraînait que des
risques mineurs parce que nos objectifs étaient limités à ce que nous savions faire et à ce que
nous pouvions faire. La liste en était courte : hernies inguinales, tumeurs bénignes des parties
molles, éléphantiasis des bourses, plâtres sur fractures des membres, interventions
obstétricales dont le maximum était représenté par la césarienne. Le plus souvent l'anesthésie
était faite par voie lombaire; elle était simple à exécuter et ne nécessitait pas d'aide-
anesthésiste. Le masque d'Ombredanne qui utilisait l'éther ou le chloroforme n'était qu'assez
exceptionnellement utilisé. Les résultats en étaient généralement très bons et rehaussaient le
prestige du bon docteur.

Le problème des urgences chirurgicales était bien différent : il nous fallait à tout prix
aller au-delà de nos connaissances et au-delà de nos moyens. Ecoutez-moi : Gardenia-Mango
était à quinze cents kilomètres de la mer et donc du chef-lieu où se trouvait le seul vrai
chirurgien de la Colonie. En temps normal, c'est-à-dire en dehors des quatre ou cinq mois de
la saison des pluies qui emportaient routes et ponts, il fallait trois bons jours en voiture légère,
quatre en camion, pour y arriver. Maintenant mettez-vous à ma place et à celle de mes
camarades qui se trouvaient dans la même situation. De temps en temps, rarement, Dieu
merci, à Gardenia-Mango où il y avait peu de trafic routier et où la population locale était
assez paisible, vous voyiez arriver le brigadier des gardes pédalant comme un forcené sur sa
bécane et, tel le guerrier de Marathon, vous criait : "Coumandant y te demande venir vite",
avant de s'écrouler sur les marches du perron. Tantôt c'était pour annoncer l'arrivée d'un
villageois encorné par le buffle qui avait fait palabre deux jours plus tôt - ses copains le
transportaient sur une litière de branchages, il serait à l'hôpital dans une heure - tantôt c'était
le camion qui avait au passage d'un ponceau vomi dans la brousse tout son chargement et ses
passagers. Il y avait des morts et des blessés, y en a trop, mon docteur, coumandant y en a
envoyé la camionnette du Cercle. Et vous alliez presto à l'hôpital. Les deux acolytes
chirurgicaux prévenus par le téléphone-la-brousse étaient déjà là, et souvent aussi Robert
Filingué qui proposait son aide.

13
Et vous aviez devant vous des corps torturés, des membres rompus, des ventres et des
poitrines ouverts, du sang et déjà l'odeur de pourriture. Il y avait deux solutions et deux
seulement : expédier les blessés au chirurgien de l'hôpital de la côte ou vous débrouiller tout
seul avec les moyens du bord. La première était celle du parapluie, je ne suis pas chirurgien,
je n'ai pas ce qu'il faut. C'est malheureusement celle qu'emploient presque toujours les
confrères de nos jours. Ils ne veulent pas prendre le risque d'opérer dans les conditions
techniques et surtout politiques actuelles. Ils emballent les malheureux et les embarquent sur
le premier véhicule disponible. On ne peut les blâmer, même s'ils savent pertinemment que
leurs blessés n'iront pas plus loin que la première petite ville sur la longue route du sud. Pour
être juste, je dois ajouter que de mon temps la tentation d'évacuation ne se posait pas, car il
n'y avait que peu de passage à Gardenia-Mango et l'état des véhicules et du stock d'essence
était tel qu'on ne pouvait envisager une aussi longue route. Même s'il s'était agi d'un
Européen.

Il n'y avait donc d'autre issue que de rassembler son courage et de se mettre
humblement à l'œuvre. J'opérais torse nu tant la chaleur dégagée par les lampes Petromax
(toutes celles du poste étaient réquisitionnées pour l'occasion) était forte. Lorsqu'il fallait
endormir le malade à l'éther on ne pouvait les utiliser. Je me coiffais alors d'une lampe de
chasse dont le mince pinceau lumineux zigzaguait sur les plaies. Les interventions duraient
parfois des heures, lorsqu'il y avait plusieurs blessés. Je rentrais à la case, je me douchais
longuement pour chasser de mon corps l'odeur de sang et celle de l'éther, et je m'endormais
épuisé.

Je ne donnerai aucun détail technique ni aucune statistique, bien qu'à ma grande


satisfaction des cas que je jugeais désespérés consentaient souvent à s'en tirer. Mais j'étais
parfaitement conscient que tout ce travail à grand fracas avait un caractère exceptionnel et
que tous ceux qui étaient blessés ou gravement malades loin du poste étaient condamnés à
une mort certaine. Je pensais alors au docteur Trypano et à son travail silencieux dans la
brousse. Je dois ajouter que la situation est exactement la même en Afrique quarante ans
après, sinon pire, et que selon toute probabilité elle demeurera ainsi tant que la poussière
d'hommes se dispersera sur des espaces aussi vastes.

Le Jardin des mangues

Léon Lapeyssonnie

Chez l'auteur : le Moulin de Kerveno - 56770 Plouzay

14
PARTIE 1

Conditions d'exercice

15
Avant-propos

L.-J. COURBIL

Les missions dites « humanitaires » sont devenues une étape assez courante dans le
parcours professionnel d'un médecin des Armées. Un enseignement spécifique, dispensé dans
les écoles de santé, est destiné à préparer les jeunes confrères aux situations extrêmes. Mais,
même une formation idéale utilisant toutes les nouvelles technologies, comme la vidéo par
exemple, ne pourra jamais parfaitement préparer le praticien au choc qu'il va ressentir devant
un environnement fait de couleurs, d'odeurs, de bruits nouveaux, d'insécurité et parfois
d'hostilité.

Ce choc est, me semble-t-il, encore plus intense pour cette génération que pour la
mienne. Nous arrivions il y a quarante ans dans ces pays après une longue approche par mer
et par terre pour y pratiquer une médecine « exotique » à laquelle nous nous étions depuis
longtemps préparés parce que nous l'avions choisie à 18 ans. Actuellement, en moins de
quinze heures, on passe des bords de la Seine à ceux du Mékong.

Dans le cadre des organisations non gouvernementales (ONG), cet enseignement est
souvent très informel, la rencontre et le dialogue avec des confrères plus anciens et ayant
vécu en général des expériences de chirurgie de guerre étant enrichissant pour les uns et les
autres.

L'objectif de ce chapitre est de montrer que les conditions d'exercice et les solutions
proposées sont assez différentes pour l'humanitaire « d'État » et l'humanitaire « privé ». Mais
étant appelé à travailler souvent ensemble, ou à se succéder, il nous paraît important que ces
différentes structures se connaissent mutuellement.

La précarité a longtemps été le lot quotidien de ceux qui ont exporté la médecine
occidentale dans l'aventure coloniale.

C. Lenormand, professeur de pathologie chirurgicale à Paris, en préfaçant la Clinique


chirurgicale des pays chauds de B. Roussel (éd. Masson, 1938), évoquait alors « les hommes
qui, sous un climat pénible, dans des conditions matérielles souvent précaires, parfois isolés
en pleine brousse, gardent toute leur ardeur scientifique ».

En effet, dans les pays africains ou asiatiques « sous influence française » (quelle que
soit l'interprétation que l'on donne à la colonisation), un réseau médico-chirurgical permettait
de pratiquer dans des postes isolés les interventions courantes les plus urgentes, comme la
cure de hernie étranglée ou la césarienne. L'opérateur était en général un jeune médecin formé
à l'école du Pharo ou un médecin autochtone issu des écoles de Dakar, de Tananarive ou
d'Hanoi (études courtes), ou encore un infirmier. Le praticien pratiquait lui-même l'anesthésie
(le plus souvent une anesthésie péridurale) ou un auxiliaire maniait avec plus ou moins de
succès un masque d'Ombredanne.

16
Cette chirurgie « dépouillée », limitée à des techniques simples et standardisées, «
démythifiée » pour des non-chirurgiens, était enseignée en fin d'études et surtout rappelée au
cours de stages à l'hôpital central du territoire. Toutefois, il ne s'agissait pas d'une chirurgie au
rabais et les résultats étaient tout à fait honorables.
Ainsi, P. Delom a-t-il étonné en 1936 les membres de l'Académie française de
chirurgie en leur présentant plusieurs centaines d'interventions majeures, « exotiques »,
comme les cures des énormes éléphantiasis génitaux réalisées avec succès dans un poste isolé
d'Oubangui Chari.

Chaque année depuis le début de ce siècle jusqu'aux années soixante dix, quelques
dizaines de médecins formés à l'école du Pharo rejoignaient pour un séjour de deux ans, voire
plus, un poste isolé de brousse, le plus souvent dépourvu d'électricité. Ces trente dernières
années, le relais a été pris par des volontaires français du service national.

C'est grâce à ces hommes que la chirurgie moderne a pu apparaître et se développer au


cours de ce XXe siècle, dans des pays où existait une médecine traditionnelle à l'exercice
chirurgical très limité.

Leurs successeurs rencontrent de nos jours des conditions d'exercice au moins aussi
précaires, sinon aggravées depuis la décolonisation. En effet, les jeunes nations nouvellement
indépendantes ont dû assumer des charges assurées auparavant par les puissances coloniales
(administration, diplomatie, défense). Leurs responsables ont choisi à juste titre de privilégier
la médecine préventive, et on a vu des structures hospitalières se dégrader dans la plupart des
pays africains ou extrême-orientaux situés entre les tropiques du Cancer et du Capricorne.
Des conditions économiques défavorables et quelques conflits armés ont accéléré le
processus.

En termes de santé publique, la chirurgie est dans ces pays manifestement un luxe. La
conférence d'Alma-Ata (1978) se fixant comme objectif la santé pour tous en l'an 2000 n'y
faisait aucune allusion.

La situation en Afrique tropicale est actuellement préoccupante : ses médecins issus


des nombreuses facultés, souvent étrangères, ont reçu un enseignement mal adapté à la
pratique de brousse, à l'exception de quelques écoles comme celles du Service de Santé
militaire de Dakar, créée par Léopold Sédar Senghor. La fréquence des ruptures utérines et
des péritonites typhiques témoigne des carences des soins de santé primaire. Aussi, dans
plusieurs de ces pays assiste-t-on au retour des médecines traditionnelles. Il est difficile de
trouver hors des capitales une offre chirurgicale valable. Ainsi, le Quotidien du médecin («
Comment se soigner à l'étranger. Équipements sanitaires : état du monde ») dressait en juin
1989 un tableau alarmant... pour les expatriés.

Devant ce constat, la solidarité internationale a cherché à pallier les insuffisances les


plus dramatiques, plus particulièrement dans les situations de guerre. Le conflit du Biafra en a
été le principal facteur déclenchant : il a entraîné un élan de générosité se concrétisant dans la
création d'ONG dont les Français, à la suite de Bernard Kouchner, ont été les initiateurs.

Certes, ce sont les guerres qui ont motivé et mobilisé ces acteurs nouveaux sur le
terrain du tiers-monde. Mais lorsque l'urgence guerrière s'estompait, il fallait bien gérer la
précarité et déterminer la place de cette chirurgie importée d'Occident, chirurgie de pays
riches pour les pays les plus pauvres.

17
Les contraintes logistiques sont évidemment différentes s'il s'agit de mettre en place
dans les délais les plus brefs, en des sites éloignés, une équipe chirurgicale au milieu d'un
conflit armé ou s'il s'agit d'assurer une présence chirurgicale (soins et formation) dans la
structure hospitalière plus ou moins restaurée d'un pays en paix mais démuni.
Dans le premier cas, nous verrons que les approches de l'humanitaire d'État et de
l'humanitaire privé sont différentes, non seulement parce que les moyens des premiers sont
sans commune mesure avec ceux des seconds, mais aussi et surtout parce que l'un et l'autre «
relèvent de deux logiques totalement différentes ». Je cite MSF Infos (août-septembre 1993) :
« L'action humanitaire privée est présente auprès des victimes et leur apporte son assistance
quels que soient leur race, leur religion ou leur régime politique. L'humanitaire d'État, lui, sert
des intérêts politiques, stratégiques ou économiques qui priment sur ceux des victimes, quand
ils ne sont pas utilisés comme alibi, pour masquer la volonté de ne prendre aucune initiative
politique comme c'est le cas en Bosnie. » Cette polémique est importante au niveau des états-
majors. Nous en avons été les témoins, et même les provocateurs, comme à l'hôpital Laveran
en 1992 entre B. Kouchner et R. Braumann. Mais, sur le terrain, dans l'urgence, elle perd de
sa passion et je défie l'observateur qui regarde une infirmière soigner un enfant rwandais de
dire de quel humanitaire elle relève.

L'incidence de cette polémique sur les contraintes économiques n'est pas négligeable,
car installer à longue distance une équipe chirurgicale capable de traiter efficacement des
centaines de blessés a un coût considérable.

Dans l'humanitaire de l'ONU par exemple, la mise en place de ce soutien chirurgical


vise à couvrir en priorité les besoins de ses propres troupes.

Accessoirement, les populations civiles en profiteront.

L'humanitaire privé, lui, doit raisonner en termes de coût/efficacité. Il doit établir des
priorités entre les actions de santé publique (campagnes de vaccination) ou de soutien
nutritionnel et celles, plus spectaculaires, du geste chirurgical. Ce dernier est très médiatique.
Ainsi, une lettre très récente aux donateurs d'une ONG relatait la trépanation salvatrice d'un
petit Rwandais comateux et titrait « pour le sauver il suffirait d'une chignole ». Certes, mais
avant la chignole il avait fallu former une équipe, transporter des tonnes de matériel par voie
aérienne...

Enfin, il faut rappeler que la première contrainte logistique est la maîtrise du temps.
Non seulement la médiatisation de l'événement rend la réaction urgente, mais le résultat
dépendra du délai de cette réaction : arriver très rapidement, c'est prendre en charge les
urgences vitales (dites absolues) ; arriver plus tard, c'est n'assumer que les urgences différées
(ou relatives). Cette notion est évidente dans le cas des catastrophes naturelles, mais à
nuancer dans le cas du conflit armé qui se pérennise.

Dans le second cas, l'action humanitaire s'inscrit dans un cadre plus serein : il faut,
pour un temps, offrir un soutien chirurgical continu à des populations en détresse. Il faut aussi
restaurer les structures, moderniser l'équipement, former le personnel. Ce volet formation doit
primer pour permettre de transférer au plus vite les responsabilités aux chirurgiens locaux. Le
Cambodge et le Tchad en sont des exemples.

18
Dans les deux cas - l'urgence comme le long terme - certains impératifs sont
incontournables. Le temps des Schweitzer est révolu. Pierre Joudan. en 1953, dans un petit
traité de technique chirurgicale, ironisait sur « l'infirmier militaire isolé dans la forêt
équatoriale qui pourrait se trouver un jour dans la nécessité de commettre onaniquement un
acte chirurgical ». Si l'on rencontre encore de ces cas extrêmes, l'urgence chirurgicale est
maintenant gérée, dans l'action humanitaire, par des équipes de professionnels dont nous
avons retenu deux modèles significatifs :

- pour l'humanitaire privé, la logistique de Médecins Sans Frontières, actuellement


l'ONG française la plus performante dans le domaine chirurgical ;
- pour l'humanitaire d'État, l'antenne chirurgicale militaire répliquée dans les secteurs
civils français et étrangers.

Pour les uns et les autres, une grande part de la préparation des missions a porté sur le
choix des matériels et équipements, leur maintenance, leur transport, enfin, plus
généralement, le ravitaillement sanitaire et le fonctionnement quotidien de ces équipes.

Nous avons pensé que le problème du ravitaillement en eau méritait une étude
particulière qui a été présentée par les hygiénistes du Val-de-Grâce.

Les impératifs techniques vont nous permettre de définir le seuil acceptable qui
signe le passage du « secourisme chirurgical » à la « chirurgie vraie ».

L'environnement technique est bien évidemment différent s'il s'agit d'une mission de
guerre de courte durée ou d'une action de plusieurs mois. Mais, dans tous les cas, et malgré
les contraintes matérielles, on se doit de chercher à exercer une chirurgie de qualité.

Sauver une plaie thoraco-abdominale par projectile de guerre, diagnostiquer et traiter


avec des résultats honorables une perforation intestinale parasitaire ou infectieuse nous
paraissent des objectifs que l'on peut raisonnablement atteindre, sous réserve que les
conditions techniques soient bien précisées par une équipe constituée d'un chirurgien, d'un
anesthésiste, d'un réanimateur et d'un spécialiste de la transfusion sanguine.

Mais on ne doit pas perdre de vue que ces aspects techniques ne doivent pas rester la
propriété de quelques-uns ; ils ne doivent pas rester confidentiels mais au contraire être
transmis aux relais locaux.

L'objectif final de ces missions, au-delà de l'urgence qui les a induites, doit être le
transfert de responsabilités et de technologies aux hommes et femmes de ces pays en détresse.
Dans la majorité des cas, nous y avons rencontré des praticiens tout à fait capables de prendre
le relais, sous réserve d'une aide transitoire et surtout d'un soutien logistique.

Enfin, pour illustrer ce chapitre, nous avons présenté des témoignages vécus, récents
et personnalisés :

- une réflexion sur l'éthique de ces actions en situations extrêmes caractérisées par
l'insécurité, la pénurie des moyens et l'afflux des victimes. Les conditions géographiques et
morales de l'exercice solitaire de cette chirurgie d'urgence, faute de références habituelles de
la chirurgie, entraîne une absence totale de contrôle et d'évaluation des résultats, sauf parfois
a posteriori, et ne permet pas, sauf exception, une aide extérieure à la décision thérapeutique ;

19
- l'expérience d'un chirurgien civil humanitaire de la première génération, au profil et
au parcours particulièrement exemplaires ;

- le rapport d'activité d'une antenne chirurgicale militaire au Rwanda.


Mais il y a un témoignage que nous n'avons pas cité parce que les rares acteurs
survivants de cette épopée n'ont pas souhaité s'exprimer : c'est celui du camp retranché de
Diên Bien Phu, exemple inégalé depuis cinquante ans de la chirurgie d'urgence en situation
précaire.

Des libres propos clôturent ce chapitre. Ils reflètent l'avis de chirurgiens civils et
militaires qui consacrent une partie de leur disponibilité de retraités à des actions
humanitaires et qui m'ont fait part, en m'autorisant à les citer, de leurs réflexions, parfois
désabusées mais toujours constructives.

Le chirurgien récemment retraité est en effet une recrue intéressante pour une ONG :
techniquement, il a en général une formation polyvalente ; psychologiquement, son
expérience lui permet d'affronter sereinement l'isolement moral. Son seul handicap est son
âge qui limitera son activité à quelques années seulement, dans le cas le plus favorable où il
aura conservé une forme physique compatible avec des missions toujours éprouvantes.

Car le véritable problème de l'humanitaire, qu'il soit d'État ou privé, est celui des
ressources humaines qui sont, pour la chirurgie, singulièrement limitées en France.

Certes, les Armées disposent en permanence de quelques dizaines de chirurgiens «


opérationnels » (35 à 55 ans, entraînés physiquement et techniquement, et toujours
disponibles) mais leur départ en mission est lié à une décision gouvernementale et perturbe
toujours l'hôpital militaire où ils exercent normalement.

La tâche est encore plus ardue pour les ONG qui rencontrent de gros problèmes de
recrutement de chirurgiens compétents en nombre suffisant. Nous avons évoqué plus haut le
cas des chirurgiens retraités. Les chirurgiens plus jeunes, eux, ne peuvent assumer des
missions qu'aux dépens de leur activité professionnelle ou en prenant du temps sur leurs
congés.

On peut imaginer - et espérer - qu'un jour le cursus de la formation chirurgicale


comprendra un semestre réservé à une mission hors de France - ou, mieux encore, que les
jeunes chirurgiens puissent, au cours de leur service national, se porter volontaires pour de
telles missions. Ces candidats motivés, psychologiquement équilibrés, adaptables aux
situations extrêmes, recevraient un enseignement spécifique de courte durée, comme celui du
diplôme d'université de « chirurgie en situation précaire » créé par D. Gallot à la faculté de
Saint-Antoine.

Enfin rien n'exclut, bien au contraire, que ce chirurgien soit une femme, toujours très
appréciée des populations civiles. La saga des ONG a bien montré la qualité et la réussite des
infirmières françaises dans les missions dangereuses de pays en guerre.

Actuellement, la médecine dite humanitaire est l'apanage de quelques-uns, excluant


une grande part de la population médicale française. La chirurgie y a une place très modeste,
certes encensée par les médias, mais considérée comme un phénomène marginal.

20
Or, la réalité est tout autre. Il s'est créé ces deux dernières décennies un véritable corps
de professionnels de l'urgence chirurgicale dans les pays en développement. Certes, ce noyau
est réduit, et seule une volonté politique à l'échelon national pourra aider et développer l'élan
de solidarité internationale qui s'est manifesté il y a vingt-cinq ans.

21
A . CONDITIONS LOGISTIQUES.

22
Mode d'intervention et logistique
de la chirurgie au sein d'une organisation
médicale humanitaire non gouvernementale
J. RlGAL

Les conditions minimales de l'exercice chirurgical dépendent


essentiellement des situations auxquelles on est confronté et du résultat que
l'on souhaite obtenir.

Dans une association médicale et humanitaire dominent généralement


la précarité, la pénurie ou l'isolement. Il faut s'y adapter. On ne peut isoler le
bloc de l'hôpital auquel il appartient de sa région sanitaire, de la situation
générale géopolitique et économique. La plupart du temps, le «plateau
technique » reflète l'état des infrastructures qui l'entourent, infrastructures
bien souvent insuffisantes par rapport aux besoins.

Urgence et moyen ternie.


On peut très schématiquement distinguer deux situations auxquelles les organisations
non gouvernementales sont susceptibles d'être confrontées, chacune devant être abordée de
manière différente.

La situation la plus commune, la plus médiatique, c'est l'urgence, essentiellement


générée par les conflits militaires (Sri Lanka, Afghanistan, Somalie, Rwanda, Libéria, etc.). À
l'évidence, dans ces circonstances, les interventions d'urgence d'une organisation non
gouvernementale se déroulent dans un contexte d'insécurité parfois extrême.

Plus délicates à expliquer sont les situations où les projets de chirurgie sont intégrés
dans un programme de santé publique, car non seulement les conditions sont très différentes
d'un endroit à un autre, mais aussi de nombreuses variables interviennent au sein d'un même
endroit.

Dans les deux cas de figure, urgence ou assistance technique, le plus difficile est
d'assurer au mieux l'obligation de moyen : c'est-à-dire comment définir le minimum
acceptable pour la chirurgie dans un environnement défavorable.

Très sommairement, il faut signaler des points communs entre « urgence » et «


isolement », si l'on admet que ces termes désignent ces deux types de programme bien
différents. Pénurie et difficultés logistiques sont en effet habituelles, d'où l'importance de
l'évaluation initiale. Cette évaluation, difficile dans les situations de conflit, est en outre
souvent très partielle car il faut être rapidement opérationnel.

23
La réponse la mieux adaptée aux besoins est forcément moins précise en situation
d'urgence : les kits préconçus et stockés qui se sont révélés satisfaisants dans les expériences
précédentes sont ici particulièrement précieux. Au contraire, dans les régions stables, une
évaluation initiale complète et précise est absolument indispensable. Par cette évaluation
initiale, on se fixe des objectifs, on élabore et planifie un programme et, à partir de là, on
définit la nature du projet d'assistance technique.

L'urgence, si elle est bien assumée, reste inévitablement chère, alors que le souci du
meilleur rapport « coût/efficacité » doit être gardé à l'esprit dans le cas des situations stables :
il faut donc trouver un compromis entre coût et qualité minimale de soins, tous deux devant
être adaptés aux conditions locales.

Kits d'interventions d'urgence.


Même si bien des leçons ont pu être tirées de l'expérience du Service de Santé des
Armées du point de vue logistique, les moyens et les modes d'intervention d'une organisation
non gouvernementale (ONG) restent très différents. En effet, les militaires disposent de
moyens comparativement énormes, agissant sur un champ de bataille et s'intégrant dans une
stratégie militaire. Ils en connaissent les détails et peuvent assurer les premiers soins, en
sachant qu'ils pourront évacuer les blessés en zone plus calme pour une chirurgie secondaire
précoce.

Le chirurgien exerçant dans le cadre d'une mission médicale humanitaire en zone de


guerre se trouve quant à lui dans une situation très difficile : afflux parfois massif de blessés
arrivant dans des conditions extrêmes et donc plus tardivement des zones de combat, moyens
médicaux limités, devenir des patients et suivi parfois très aléatoires, et surtout problèmes de
sécurité majeurs. Quelles que soient les conditions de l'exercice, il faut, si la décision est prise
de s'installer dans un bloc opératoire proche d'une zone de conflit, pouvoir être
immédiatement opérationnel et autonome. L'expérience des années passées sur ce type de
terrain a montré qu'on pouvait assurer un certain nombre d'activités standard en utilisant un
matériel bien défini appelé « kit », comprenant un ensemble d'items facilement identifiables,
immédiatement disponibles et dont on connaît par avance la fonction, le coût, le poids et le
volume. Par exemple, le kit « chirurgie, 300 interventions » (Annexe 1) peut permettre
d'assurer une mission chirurgicale dans une zone de conflit telle que celles que nous avons
citées précédemment, dans une structure hospitalière de 100 lits, pour effectuer 300
interventions majeures sur une période d'un mois. Le kit ne comporte pas l'installation d'un
hôpital mobile arrivé par avion spécial livrant des conteneurs aménagés. L'idée est de
réactiver une structure hospitalière existante, plus ou moins dégradée, qui a perdu sa capacité
humaine et médicale à répondre aux besoins d'une crise : arrêt des approvisionnements,
disparition d'une partie de l'équipement, voire disparition du personnel médical local. Ce kit «
chirurgie, 300 interventions » pèse à peu près quatre tonnes et coûte environ 300 00 francs. Il
répond aux conditions minimales requises pour le type d'activité décrite, offrant des
conditions décentes et ne faisant pas courir le risque de rupture de stock pour la durée
escomptée de la mission. Le recours à ces kits suppose une logistique en France même : achat
du matériel, stockage et gestion du stock par une centrale d'achat, surveillance des dates de
péremption, conservation dans de bonnes conditions (avec notamment surveillance de la
température) et renouvellement. Le contenu de ce kit doit nécessairement être périodiquement
réévalué, soit à la suite des recommandations des utilisateurs de terrain, soit pour disposer

24
d'améliorations techniques notoires, comme l'introduction de tests de détermination rapide de
la sérologie VIH avant transfusion depuis sa commercialisation. L'expérience montre que ce
kit peut être expédié dans les 24 à 48 heures dans la plupart des capitales du monde et être
déployé sur le site d'action en quelques heures.

De toute façon, il faut que l'équipe chirurgicale, et en particulier le chirurgien, fasse un


bilan exhaustif de l'état de l'hôpital choisi, de l'équipement et des ressources humaines
locales, et ce qu'il y ait urgence ou pas.

Tous les intermédiaires sont possibles entre le bloc opératoire neuf, clé en main,
héritage d'une donation de la coopération italienne au sein de l'hôpital Médina à Mogadiscio
en 1991, et les entrepôts vides transformés en service de chirurgie à Bujumbura en 1994. Les
kits doivent donc pouvoir être adaptés par un certain nombre de modules optionnels, en
fonction de besoins correctement identifiés.

Malgré tout, la réponse « kit », pour être globale et rapide, n'en reste pas moins très
contraignante. Pour éviter d'en épuiser le contenu, il faut gérer sa pharmacie et effectuer des
commandes séparées, suivant la consommation de chacun des items, afin de poursuivre
l'activité si cela devait se décider. Le kit global ne s'utilise qu'une seule fois en début de
mission.

Évaluation des moyens et des contraintes.


Comme on l'a déjà signalé, l'évaluation initiale du site opératoire et des services qui en
dépendent reste un élément clé de la réussite de toute mission, et ce quel que soit le cas de
figure.

L'équipe d'évaluation doit être compétente en ce domaine : tous les chirurgiens et


toutes les infirmières de bloc ne connaissent pas forcément le fonctionnement d'un autoclave.
En urgence, l'équipe chirurgicale doit cumuler cette nécessaire expertise avec le besoin d'être
immédiatement opérationnelle.

Une équipe d'évaluation, dans l'idéal, se compose d'un chirurgien, d'une infirmière de
bloc opératoire et/ou d'un anesthésiste, et d'un technicien polyvalent, dénommé logisticien.
Celui-ci doit connaître l'équipement et posséder de solides bases en électricité, en bâtiment et
en approvisionnement en eau.

Si l'équipe doit être opérationnelle dans les heures qui suivent, comme ce fut le cas en
1994 à Kigali, d'autres contraintes viennent se surajouter : il faut répartir les tâches en
choisissant la personne la plus compétente pour un secteur donné, former une équipe
complète et organiser simultanément la sécurité de chacun et en particulier prévoir une
éventuelle évacuation rapide du site. Une équipe de 4 ou 5 personnes peut ici suffire, à
condition de bénéficier d'un bon soutien de la part du personnel local.

Parmi ces 4 ou 5 personnes, il est indispensable de nommer un chef d'équipe,


administrateur ou médecin, qui ne prend qu'une part modeste à l'activité médicale, voire
aucune, et qui doit gérer les problèmes de sécurité, de relation avec le ou les belligérants ou
tout autre partenaire, et l'accès aux blessés. Il est indispensable de libérer l'équipe chirurgicale
de toutes ces tâches.

25
Il existe plusieurs options concernant les différentes responsabilités médicales à
assumer : anesthésie, organisation fonctionnelle du bloc opératoire, réanimation et suivi
postopératoire. Lorsque les contraintes imposent un personnel minimum, il est possible de
cumuler l'anesthésie et le fonctionnement du bloc ou ce dernier avec la supervision du post-
opératoire sur une seule et même personne possédant deux compétences. Pour toute
intervention, il existe différentes tâches à assumer : préparation préopératoire (de la salle, du
matériel et du patient), intervention elle-même (fonctionnement du bloc) et suivi post-
opératoire. Si les contraintes font que le personnel est réduit au minimum, certains peuvent
assurer plusieurs activités, comme un anesthésiste ayant en charge l'anesthésie proprement
dite et le fonctionnement du bloc opératoire par exemple. Chaque modalité d'organisation est
ici cas d'espèce, en fonction du volume de l'activité opératoire, du support et de la
compétence de l'équipe locale.

Dans l'environnement de l'activité chirurgicale, on peut distinguer des éléments


visibles, en général faciles à évaluer, et d'autres plus occultes, d’exploration plus longue et
difficile.

Bâtiments et matériel : la partie visible.


En général, on commence l'évaluation du site opératoire par l'état des bâtiments
d'hospitalisation et du bloc : dimensions, ouvertures, éclairage naturel, état des sols, etc.

Ensuite, on dresse un bilan de l'équipement, habituellement initialement la table


opératoire, souvent délabrée, avec son vérin bloqué et ses accessoires inutilisables.
Qu'importé si elle a pu être fonctionnelle a minima jusque-là, on peut penser qu'elle peut
continuer à servir provisoirement à allonger correctement le malade.

Bien plus essentielle est l'étude de l'éclairage : est-il possible d'opérer à la lumière du
jour ? On connaît des centaines de modèles de Scialytique, fabriqués partout dans le monde.
Au minimum, on peut se contenter de travailler avec un éclairage de type lampe d'examen,
comme en commercialisent certains fabricants spécialisés dans le matériel adapté aux pays en
voie de développement. L'ampoule peut se remplacer, si elle ne fonctionne plus, par celle d'un
phare d'automobile.

Parfois, on dispose d'une climatisation, indispensable dans certaines conditions


climatiques, mais ayant l'inconvénient majeur de consommer beaucoup d'énergie électrique. Il
faut bien évidemment éviter tout ventilateur mobile qui disperserait les germes sur le champ
opératoire au cours de l'intervention.

Les appareils d'aspiration électrique sont plus adaptés mais difficiles à nettoyer et à
entretenir. Il existe des aspirateurs à pieds puissants et de grande capacité.

Le bistouri électrique n'est pas indispensable et sa maintenance réclame des


compétences spécifiques.

Cette liste, non exhaustive, permet de comprendre pourquoi il faut absolument évaluer
les besoins d'équipement par rapport au type de chirurgie que l'on se propose d'assumer et les
moyens déjà à disposition. Une règle fondamentale de ce type de chirurgie mérite d'être
toujours respectée : l'économie des objectifs, des gestes et des moyens. Il faut considérer que

26
toute introduction de matériel ou de procédure peut grever un équilibre précaire. On peut
opérer correctement avec peu de moyens, à condition de se fixer des limites acceptables.

Boîtes et fils de suture.


Toujours dans le domaine du matériel, il appartient au chirurgien de faire un bilan
exact de tous les instruments et de leur répartition dans les boîtes, en se référant si possible à
une liste standardisée. La dotation minimale pour opérer doit inclure une boîte de base, type
hernie, une boîte abdominale, une boîte d'amputation, une d'embrochage percutanée et une de
curetage.

Le recours à du matériel de fixation externe doit être mûrement posé, en fonction des
capacités d'absorption postopératoire et de la compétence du chirurgien pour les indications et
les reprises. Si on est extrêmement limité dans la disponibilité de matériel, on peut omettre la
boîte de trépanation, car les malades souffrant de pathologies intracrâniennes atteignent
rarement l'hôpital.

La même démarche doit guider le choix des fils de suture : ne sont retenus que ceux
qui sont indispensables. Moins le choix est vaste, plus il est facile de gérer les achats, le
réapprovisionnement et l'utilisation par le personnel local d'un panel réduit. Si l'on demande à
des chirurgiens ayant l'expérience de missions en pays en voie de développement et
comprenant les contraintes logistiques quels sont les besoins minimaux en fils de suture, il en
ressort généralement un consensus disant qu'il est possible de tout opérer avec 8 fils
différents.

Asepsie, décontamination, stérilisation.


Bien plus difficiles, et au moins aussi importants, sont tous les secteurs moins
immédiatement apparents de l'activité chirurgicale. Cependant, ils restent la responsabilité du
chirurgien qui doit les évaluer lui-même.

L'asepsie, la décontamination, la stérilisation et la circulation du matériel propre et


sale sont évidemment des points clés, essentiels à évaluer avant tout acte opératoire. La
perception du concept d'asepsie n'est pas universelle et une observation attentive des gestes
du personnel affecté au bloc opératoire permet d'en apprécier le niveau. De même, les
procédés de décontamination du sol, des plans de travail, du linge opératoire et des
instruments doivent être analysés en détail : solutions antiseptiques utilisées, rythme et durée
des nettoyages, etc.

Enfin, le chirurgien doit connaître certains impératifs techniques de l'auto-clavage ou


de la stérilisation à la chaleur sèche, comme les températures et les pressions par exemple,
pour pouvoir les contrôler. Il ne peut y avoir de chirurgie sans autoclave.

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Anesthésie.
Si le chirurgien n'est pas anesthésiste ou n'est pas accompagné d'un anesthésiste, il
doit connaître un minimum indispensable pour pouvoir grossièrement évaluer les capacités du
personnel local en cette matière.
Sans entrer dans les détails, on peut distinguer deux contextes d'anesthésie : l'un
confortable, permettant d'effectuer des anesthésies générales, avec disponibilités en gaz et
possibilité d'intubation et de curarisation. Rien de bien différent des conditions d'exercice en
France, hormis peut-être le système de respiration assistée et la précision du monitorage.
Dans un autre contexte, plus précaire, deux techniques permettent de faire face à
pratiquement toutes les situations mais au prix d'une sécurité moindre : ce sont les techniques
d'anesthésie locorégionale, en particulier avec les blocs nerveux centraux, et l'utilisation de la
kétamine intraveineuse. Ces modalités sont bien souvent à la base de l'anesthésie dans les
hôpitaux périphériques des pays pauvres.

Transfusion.
II est évidemment essentiel de connaître les possibilités de transfusion. La plupart du
temps, il n'existe pas de banque du sang. On prélève le sang d'un membre de la famille du
malade et, là encore, les limites sont serrées : on obtient généralement une, voire deux poches
de 400 ml. C'est dire qu'encore une fois il est indispensable de rester économe dans ses
indications chez des malades qui supportent des taux d'hémoglobine considérés comme trop
bas en Europe, et économe dans ses gestes afin de limiter les hémorragies peropératoires. Par
ailleurs, on n'oubliera pas les techniques d'autotransfusion peropératoire au cours des
hémothorax, comme des hémopéritoines aseptiques.

Enfin et surtout, la transfusion ne se conçoit plus actuellement sans un dépistage


systématique du VIH chez le donneur par l'utilisation des tests rapides, aujourd'hui très
sensibles, très spécifiques, faciles à l'emploi et relativement bon marché (30 francs le test). Là
encore, l'équipe médicale a des responsabilités et une obligation de moyen.

Contexte post-opératoire
II reste à évaluer l'environnement postopératoire. Les conditions sont, là encore, très
variables et vont influer sur les indications et les techniques opératoires. On pourrait citer ici
les conditions catastrophiques de l'hôpital Médina à Mogadiscio en décembre 1991 : les sujets
opérés de laparotomie pour plaie de guerre sortaient du bloc avec au minimum une perfusion,
une sonde urinaire, un drain, une sonde gastrique. Dans la cour de l'hôpital, sous les arbres, se
trouvaient environ deux cent cinquante opérés. Une seule infirmière expatriée supervisait le
personnel infirmier somalien chargé des soins et finalement, la survie du malade dépendait
essentiellement de l'attention de sa famille. La mortalité postopératoire avait été estimée entre
30 et 50 %.Heureusement, il est des sites plus paisibles mais le nombre, la qualification du
personnel local et sa motivation interviennent sur les résultats. Il faut prendre le temps,
surtout au début, de comprendre comment sont faits les pansements, comment sont distribués
les médicaments, si les perfusions tiennent la nuit et donner des recommandations qui soient

28
acceptables pour ce personnel. Mieux vaut laisser un pansement huit jours sur une plaie
propre que de le contaminer tous les jours par des soins inappropriés.
Évaluation et recueil de données
Pour adapter dans le temps ces conditions minimales d'exercice chirurgical dans un
environnement particulier, il faut périodiquement l'évaluer. Il est donc nécessaire d'établir un
système de recueil de données précis et de ne pas se baser que sur le cahier de compte rendu
opératoire, lorsqu'il existe.

La surveillance épidémiologique est un système de recueil d'informations destiné à


orienter l'action. L'objectif principal est de recueillir les informations qui seront utiles pour
adapter l'activité future. Elles peuvent aussi servir de support à une recherche
épidémiologique.

En pratique, il est extrêmement difficile d'instituer un système de surveillance sur ce


type d'activité véritablement utile car il n'est pas toujours évident de sélectionner les bons
indicateurs. Par exemple, si l'on veut évaluer la qualité de l'asepsie per- et postopératoire,
l'indicateur « propre, contaminé, infecté ou septique » est non seulement difficile à définir,
mais au quotidien difficile à utiliser. Ce type de recueil implique une formation des
utilisateurs et surtout leur motivation.

Un système de fiches de recueil de données par malade ou par intervention (Annexe


2) doit être accompagné d'un guide d'utilisation ; l'analyse peut être quotidienne ou
hebdomadaire en cas de chirurgie de guerre et mensuelle en période stable.

L'indicateur le plus important, et en fait le plus simple, est la mortalité péri-opératoire,


témoin direct de la nécessité et de la bonne utilisation de l'outil chirurgical.

Le Comité international de la Croix-Rouge a depuis des années mis en place un


système de surveillance sur tous les hôpitaux spécialisés dans la chirurgie de guerre dont il
assure la gestion. La compilation de plusieurs milliers de dossiers leur a permis de proposer
une classification des blessures de guerre, qui a permis non seulement d'évaluer ce type de
programme mais également de proposer des scores sur l'état des blessés afin d'améliorer le
pronostic et donc le triage en cas d'afflux massif.

Au total, on pourrait dire que l'économie de gestes et de moyens, l'adaptation à tout


l'environnement de l'acte opératoire et l'attention prêtée aux expériences antérieures pour
d'une part établir une certaine crédibilité, d'autre part une continuité des soins de qualité
auprès des populations assistées, sont les quelques règles simples à retenir en matière
d'exercice chirurgical dans des conditions certes parfois minimales mais qui doivent rester
acceptables.

29
Annexes

Annexe I : Kit chirurgie, 300 interventions (100 lits/I mois)

(reproduit avec l'aimable autorisation de Médecins Sans Frontières)


Code MSF : KMEDKSURl

Poids brut : 4 096,6 kgs


Volume (emballé) : 14,8 m3
Origine :
Dimensions (emballé - L x 1 x H) :
Prix indicatif en écus : 41 072,69 ECU
Nb colis : 290

Exemple type d'utilisation.

Ouverture d'une mission chirurgicale (capacité 30 lits/100 interventions chirurgicales


par mois/3 mois).

Activité chirurgicale dans une zone de conflit (capacité 100 lits/300 interventions
chirurgicales/1 mois).

Description.

Kit de médicaments, matériel renouvelable et d'équipement conçu pour répondre aux


besoins d'une mission chirurgicale dans une structure hospitalière existante.

- Il permet la prise en charge d'une activité chirurgicale et du péri-opératoire.

- Il permet de répondre à l'urgence.

- Il implique la présence d'une équipe spécialisée en chirurgie-anesthésie pré-, per- et


post-opératoire et logistique médicale.

- Il est sélectionné après évaluation sur le terrain car il doit être pertinemment géré en
raison de son prix, son poids et son volume.

Ce kit contient systématiquement des perfusions. En cas d'approvisionnement local


possible, bien préciser si les perfusions doivent être supprimées.

30
Composé de :

Modules spécifiques

KMEDMSUR01 = 1 (module chirurgie, 300 int.) MÉDICAMENTS


Oraux-injectables-externes

KMEDMSUR02 = 1 (module chirurgie, 300 int.) PERFUSIONS


Solutés-macromolécules-tubulures

KMEDMSUR03- = 1 (module chirurgie, 300 int.) MATÉRIEL RENOUVELABLE


Matériel de soins et d'examen

KMEDMSUR04 = 1 (module chirurgie, 300 int.) PANSEMENTS, CHIRURGIE


Matériel renouvelable pour pansements stériles-plâtres désinfectants

KMEDMSUR05 = 1 (module chirurgie, 300 int.) MATÉRIEL D'INJECTION


Matériel renouvelable pour ponctions veineuses-injections

KMEDMSUR07 = 1 (module chirurgie, 300 int.) SONDES ET DRAINS


Matériel renouvelable pour drainages-sondages

KMEDMSUR08- = 1 (module chirurgie, 300 int.) SUTURES


Matériel renouvelable-sutures chirurgicales

KMEDMSUR09- = 1 (module chirurgie, 300 int.) ÉQUIPEMENT MÉDICAL


Aspirateur et attelles

KMEDMSUR10 = 1 (module chirurgie, 300 int.) LINGE ET STÉRILISATION


Linges opératoires et tenues chirurgicales

KMEDMSUR11 = 1 (module chirurgie, 300 int.) INSTRUMENTS CHIRURGICAUX


Boîtes d'instruments chirurgicaux

31
PRIX (écus) POIDS (kg) VOLUME Nbre COLIS
(dm3)
KMEDMSUR 5524 409 883 12
01-
KMEDMSUR 5750 2538 5948 230
02-
KMEDMSUR 274 14 49 1
03-
KMEDMSUR 3996 371 1587 17
04-
KMEDMSUR 1029 50 344 2
05-
KMEDMSUR 2090 29 263 1
07-
KMEDMSUR 5958 2 98 1
08-
KMEDMSUR 1756 36 113 1
09-
KMEDMSUR 1609 61 343 2
10-
KMEDMSUR 3360 15 30 1
11-

32
Kit et modules standard

KMEDKFAI1- = 1 KIT MALLE D'URGENCE + option mission explo.

KMEDMDRS50- = 5 MODULES PANSEMENTS, 50 pansements


Matériel renouvelable pour 50 pansements (plaies septiques et
aseptiques)

KMEDMDRS40B = 5 MODULES PANSEMENTS, 40 pansements, brûlés


Matériel renouvelable pour 40 pansements stériles

KMEDMEXA1- = 3 MODULES MATÉRIEL D'EXAMEN


Équipement de base pour consultations médicales

KMEDMDRE1- = 15 MODULES MATÉRIEL DE SOINS


Équipement de base pour pansements

KMEDMINC01- = 3 MODULES INCINÉRATION, récupération déchets, 601 x


10

KMEDMSTE20- = 1 MODULE STÉRILISATION, 20 L


Autoclave 20 L Presto-accessoires

KMEDMSTE39- = 1 MODULE STÉRILISATION, 39 L


Autoclave 39 L Unipac-accessoires

KMEDMANA100 = 3 MODULES ANESTHÉSIE, 100 anesthésies


Médicaments injectables pour réanimation-anesthésie
Solutés-macromolécules-tubulures
Externes
(ce module doit être utilisé avec le module réanimation)

KMEDMRES1- = 2 MODULES RÉANIMATION


Matériel renouvelable pour sondages-drainages
Matériel d'équipement pour réanimation-anesthésie
Papeterie

KMEDMTRA01- = 1 MODULE TRANSFUSION


Tests groupage sanguin, tests HIV...

33
En option (*) :

DINJBUPR3A = 150BUPRÉNORPHINE, 0,3 mg/ml, 1 ml, amp.

DINJFENT1A = FENTANYL, 0,05 mg/ml, 2 ml, amp.

ESURVENT1S = 1 Ventouse, obstétricale manuelle + pièces détachées

KSUDBDEN18 = 1 BOÎTE DENTAIRE, 18 instruments

KSUDBCRA1 = 1 BOÎTE CRANIOCLASIE CRANIOTOMIE, 4 instruments

KSURBDEL5 = 1 BOÎTE ACCOUCHEMENT ÉPISIOTOMIE, 5 instruments

KSURBDER1 = 1 BOÎTE DERMATOME, 1 instrument + lames

KSURBENU1 = 1 BOÎTE ÉNUCLÉATION, 28 instruments

KSURBFIX1A = 1 BOÎTE FIXATEUR EXTERNE, complète, adulte

KSURBFIX1P = 1 BOÎTE FIXATEUR EXTERNE, complète, pédiatrie

KSURBFPER1 = 1 BOÎTE PÉRINÉORRAPHIE, 4 instruments

KSURBTRE1 = 1 BOÎTE TRÉPANATION, 14 instruments + fil de Gigli

(*) Attention : Les options ne sont pas livrées avec le kit.


Ces dernières doivent être commandées en complément.

KIT CHIRURGIE, 300 interventions (100 lits/1 mois)

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KIT CHIRURGIE, 300 interventions (100 lits/1 mois)

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1

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37
3

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13

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14

49
50
51
Approvisionnement en eau
en situation d'exception

PH. EONO, C.-P. GIUDICELLI

Dans les pays industrialisés et dans les métropoles, /' approvisionnement en eau ne
pose en général pas de difficulté majeure, en raison des moyens de traitement et de
distribution disponibles. Le développement de nouvelles techniques, en particulier de
filtration, a permis de beaucoup améliorer la qualité de l'eau ; certains réseaux n'utilisent
même plus le chlore dans leur circuit de distribution. De nombreuses régions dans le monde
ne disposent actuellement pas de stations de traitement ni de réseaux de distribution, ce qui a
conduit l'OMS à en faire une priorité.

Dans certaines circonstances comme les guerres, les catastrophes naturelles ou les
épidémies, l'approvisionnement en eau peut devenir particulièrement difficile en raison d'une
insuffisance quantitative ou qualitative (pollution). Savoir évaluer les besoins et la qualité
des ressources disponibles, connaître les principes généraux de traitement et les critères de
choix des appareils sont donc indispensables pour tout acteur de terrain confronté à de telles
situations.

Partout où il y a une catastrophe naturelle ou une guerre, l'approvisionnement


en eau et son traitement sont une priorité.

Besoins en eau
L'approvisionnement en eau doit répondre à des besoins quantitatifs et satisfaire à des
critères qualitatifs.

Besoins quantitatifs
Ils varient en fonction des situations, de l'environnement et des activités. Les données
du tableau 2.1 sont issues des expériences acquises lors des interventions militaires et des
opérations humanitaires. On distingue :

- les besoins normaux variables en fonction des conditions climatiques, calculés pour
satisfaire l'alimentation, le lavage corporel, celui des vêtements et éventuellement du matériel,
représentant 100 à 150 1 par homme et par jour l/h/j) ;

- les besoins minimaux en situation précaire, destinés à la boisson, à la préparation


des aliments et aux ablutions sommaires, de 10 1/h/j en Europe et 30 1/h/j outre-mer ; ils
peuvent, de façon exceptionnelle, être ramenés respectivement à 5 et à 10 1/h/j ;

52
- les besoins liés à une activité particulière qui exigent des quantités supérieures : une
antenne médicale demande 40 1 par malade et par jour, une antenne chirurgicale 100 1 par
blessé et par jour, en plus des besoins minimaux.

Quantités France Outre-mer


Boissons 3 5 à 10
Cuisine 10 10
Besoins normaux Ablutions 10 15 à 20
(1/h/j) Douche 30 40 à 60
Lavage vêtements 10 15
Nettoyages divers 50 à 100 50 à 100
En situation exceptionnelle 5 10
Besoins minimaux En situation « normale » 10 30
(1/h/j) (boissons et cuisine,
ablutions sommaires)

Tableau 2.1 : Besoins en eau en litres par homme et par jour (l/h/j)

En dessous de 5 1/j existe un risque majeur d'épidémie.

Critères qualitatifs
Une eau potable ne contient ni germes pathogènes ni substances toxiques.

Les dangers microbiologiques et parasitologiques, en ce qui nous concerne les plus


importants, sont essentiellement liés à la souillure fécale. Il n'est pas possible, en situation
d'exception, de pratiquer les analyses qui sont réglementaires pour les eaux de nos cités. Nous
verrons plus loin comment est palliée cette difficulté.

De même, il n'est pas concevable, en de telles circonstances, d'apprécier le degré


hydrotimétrique (dureté de l'eau) lié aux sels de calcium et de magnésium, ni surtout de
rechercher la présence de substances chimiques organiques ou minérales dangereuses.

Enfin, l'eau doit être agréable à consommer, c'est-à-dire limpide, fraîche, sans odeur ni
saveur, mais cela n'est pas toujours aisé à obtenir.

On pourrait envisager de différencier les usages alimentaires et domestiques mais un


double approvisionnement doit être formellement proscrit en raison des risques graves de
méprises.

53
Ressources
En situation précaire, le souci de disposer d'une ressource de bonne qualité, en
quantité suffisante, est primordial avant toute installation. Dans les pays d'outre-mer l'eau,
quelle que soit son origine, doit systématiquement être considérée comme suspecte et traitée.

Les ressources utilisables peuvent être d'origine souterraine, de surface ou provenir


des précipitations. Parfois, on est même amené à avoir recours à des eaux saumâtres ou à de
l'eau de mer.

Eaux souterraines
II peut s'agir d'eaux profondes accessibles par forage. Elles sont en général chargées
en sels minéraux mais de bonne qualité bactériologique, bien que le danger de contamination
par l'évacuation des eaux usées ne puisse toutefois pas être écarté. Les eaux peu profondes
correspondent aux nappes superficielles ou à l'émergence des sources ; le risque de pollution
est alors important.

Eaux de surface
Provenant des rivières, des lacs, des étangs, elles constituent une ressource
immédiatement accessible mais très exposée aux souillures ambiantes, en particulier
bactériologiques.

Eaux de pluies
Elles peuvent, ainsi que celles provenant de la fonte des neiges, être recueillies dans
des citernes par ruissellement et être ainsi contaminées.

Eaux saumâtres et eau de mer


Parfois seules ressources accessibles dans des zones désertiques, elles doivent être
dessalées, étape techniquement lourde. Leur qualité bactériologique ne peut pas être garantie
en raison de la possibilité de développement d'une flore halophile.

En situation précaire, l'eau est en général quantitativement insuffisante


et de mauvaise qualité.

54
Principes de traitement

Comment traiter l'eau ?


Le traitement de l'eau vise à la rendre potable, c'est-à-dire consommable sans danger.
Les méthodes utilisables dépendent de la qualité de la ressource et peuvent comporter :

- une clarification par décantation, floculation ou filtration lorsque la turbidité est


importante comme dans les eaux superficielles ;

- une décontamination microbiologique par filtration ou désinfection, destinée à


éliminer les bactéries et les virus provenant de pollutions domestiques ou liés à l'élevage ;

- une épuration chimique, en général plus difficile, faisant appel à des traitements
lourds et onéreux. Elle vise à éliminer les substances minérales, organiques ou
organoleptiques dangereuses, composés naturels ou polluants de l'environnement provenant
des activités agricoles, industrielles ou urbaines. On peut distinguer les corps à toxicité aiguë
comme le mercure et les nitrates (méthémoglobinémie du nourrisson) et ceux à toxicité
chronique par accumulation, comme les alcanes chlorés. L'épuration chimique peut se faire
par filtration à haut pouvoir de coupure (osmose inverse), par distillation ou à l'aide de résines
échangeuses d'ions. Aussi est-elle réservée aux appareils de traitement de grande capacité.

Quand traiter l'eau ?


La qualité de la ressource, le plus souvent inconnue, est le seul critère de décision. Si
l'analyse de l'eau brute est irréalisable, la désinfection doit être systématique. L'épuration
chimique pourra également être mise en œuvre en fonction des risques potentiels locaux. Il
faut donc disposer de renseignements permettant de mettre en œuvre des modalités adaptées
aux conditions locales.

Méthodes de traitement
Elles comportent différentes opérations qui peuvent être utilisées seules ou en
association.

Prétraitement
Ce sont des procédés qui retiennent les éléments flottants et les grosses particules en
suspension, pour faciliter les séquences suivantes. Les uns sont de nature physique : «
dégrillage », « dessablage », « déshuilage » et tamisage. Les autres, de nature chimique,
consistent en une préoxydation destinée à faciliter l'élimination de composés organiques et à
réduire la pollution bactérienne. Les oxydants utilisables en situation d'exception sont à base
de chlore. L'ozone, très employée dans les stations d'épuration, ne convient pas en de telles
circonstances.

Décantation
Elle consiste à laisser reposer l'eau pendant un temps plus ou moins long (au moins
1h). Les matières en suspension les plus lourdes, ainsi que les gros parasites, tombent au fond
du récipient et l'eau se clarifie.

55
Filtration
C'est le procédé de traitement le plus utilisé. Il consiste à opposer une barrière
physique au passage des particules et des micro-organismes. La capacité de filtration dépend
du seuil de coupure, lié au diamètre des pores des filtres (Fig. 2.1). Ceux-ci sont variables,
allant du simple tissu ou du sable (seuil de coupure 5 μm) jusqu'aux membranes
d'ultrafiltration (seuil de coupure 10-1 à 10-3 μm). L'osmose inverse est un procédé légèrement
différent qui utilise les différences de pression osmotique de part et d'autre d'une membrane
ayant un seuil de coupure de 10-3 à 10-4 μm. Depuis quelques années, les membranes se sont
multipliées et certaines sont maintenant capables d'éliminer des composés organiques dissous.

En général on utilise une filière de filtration étagée avec un seuil de coupure croissant,
pour éviter un colmatage trop rapide des pores les plus fins.

Floculation
Un produit chimique floculant est ajouté à l'eau qui est ensuite brassée pour permettre
l'agrégation des particules fines en suspension (colloïdes). Le « floc » ou floculat ainsi formé
peut ensuite être éliminé.

L'hydroxyde d'aluminium est ici le plus utilisé. Son efficacité varie en fonction du pH
et de la température. Les polyélectrolytes disponibles actuellement, comme le polychlorure
d'alumine, sont plus efficaces, et leur action est indépendante du pH et de la température ; ils
sont cependant plus onéreux et pas toujours disponibles.

56
Désinfection
Des procédés chimiques ou physiques permettent d'éliminer les micro-organismes
pathogènes. La désinfection, parfois nécessaire pour compléter le traitement, est toujours
indispensable pour le stockage et le transport, même lorsque l'eau est potable à la sortie de
l'appareil. De nombreux procédés peuvent être utilisés, de nature physique (ébullition,
irradiation par ultraviolets) ou chimique d'efficacité variable (résine pentaiodée, produits
chlorés, sels d'argent, ozone, etc.).

Avec les résines pentaiodées et les méthodes physiques, on ne bénéficie pas de la


rémanence de l'action nécessaire au stockage. Les rayonnements ultraviolets sont émis par des
tubes nécessitant un entretien et un changement réguliers, et leur efficacité dépend beaucoup
du temps d'exposition de l'eau qui passe devant le tube.

La durée d'action des sels d'argent est assez prolongée, mais il n'existe pas de moyen
simple de doser les ions argent résiduels, et la concentration d'effet bactéricide dépasse celle
admise par les normes françaises pour la consommation humaine.

Les produits à base de chlore sont les plus utilisés


- l'hydroclonazone, employée depuis longtemps par les voyageurs et dans les Armées,
a un délai d'action d'environ 120 min, trop long pour être respecté en pratique, lié à une
libération très lente du chlore libre ;

- le dioxyde de chlore, dorénavant disponible en solution à l'état stable, est également


très efficace, avec un délai d'action très court de l'ordre de 90 s, mais il ne peut être conservé
que pendant 6 à 8 mois ;

- l'hypochlorite de calcium agit rapidement mais il est difficile de le conditionner en


petites quantités ; il ne convient pas à un usage individuel ;

- l'isodichlorocyanurate de sodium, d'efficacité remarquable, de délai d'action très


court et de toxicité nulle, est employé par de nombreux organismes humanitaires mais il n'est
pas autorisé en France pour le traitement des eaux de boisson ;

- l'hypochlorite de sodium (eau de Javel) est très efficace, et ce très rapidement, mais
c'est un produit difficile à utiliser car il est liquide, instable, et il n'est conservable que 6 mois
dans les meilleures conditions (et seulement 2 à 3 mois en climat chaud).

La fixation des composés chlorés sur les matières organiques en suspension explique
leur faible action sur les eaux troubles car seul le chlore libre résiduel est actif sur les micro-
organismes.

Leur action désinfectante présente deux avantages : elle persiste plusieurs jours
(même si elle diminue sous l'action de la chaleur), et elle peut être facilement contrôlée par le
dosage (une à deux fois par jour) du chlore libre résiduel.

Tous ces produits font courir un risque mortel en cas d'ingestion accidentelle et,
lorsqu'ils se fixent sur les matières organiques en suspension, ils provoquent la libération de
dérivés halogènes qui sont nocifs à forte concentration.

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Toujours préférer les produits à base de chlore.

Utiliser le chlore sur une eau préalablement clarifiée.

Laisser agir au moins 30 min les agents agissant rapidement.

Distillation
II est possible, pour éliminer les substances dissoutes et les micro-organismes, de faire
évaporer de l'eau qui est ensuite récupérée après condensation. Pour économiser l'énergie
nécessaire à l'évaporation, on peut diminuer la pression ambiante, à 0,2 bar par exemple, ce
qui abaisse la pression de vapeur ; l'eau bout alors à 60°C. On utilise pour cela la thermo
compression.

Charbon actif
Des grains de carbone poreux de taille variable, sur lesquels s'effectuent à la fois
l'adsorption (adhérence physique sans réaction chimique) des composés organiques dissous et
l'absorption du chlore libre, éliminent les odeurs et les goûts désagréables.
Le charbon actif doit être changé régulièrement.

Traitements spécifiques
Ils sont destinés aux eaux présentant des caractères particuliers comme une
concentration élevée en fer, en nitrates ou en sulfates. Ils font appel à des procédés
d'oxydation de nature chimique ou biologique (bactéries dénitrifiantes) ou encore à des
résines échangeuses d'ions qui fixent les anions et les cations dissous après leur échange avec
l'hydroxyde OH- et l'hydrogène H+-.

Moyens disponibles
Le choix entre les diverses méthodes que nous venons de décrire dépend des
circonstances rencontrées.

Moyens de fortune
Parfois seuls utilisables en situation précaire, ils comprennent les séquences suivantes:

- décantation réalisée dans un récipient pendant 1 h à 3 h ;

- filtration sur un tissu ou une compresse tendue au-dessus d'un second récipient, ou
encore sur du sable à l'aide de deux fûts superposés (Fig. 2.2) ;

- désinfection finale indispensable qui peut se faire par ébullition (pendant au moins
cinq minutes) ou, mieux, à l'aide d'un désinfectant chimique comme l'eau de Javel (ou un

58
autre produit chloré) à raison d'une à trois gouttes par litre en fonction de la turbidité. La
solution ainsi préparée doit être agitée vigoureusement et ne doit être consommée qu'après 30
min.

Il est éventuellement possible de distiller l'eau de mer ou l'eau saumâtre à l'aide de


deux récipients séparés : la vapeur d'eau obtenue par chauffage du premier circule le long
d'une plaque de métal où elle se condense avant d'être récupérée dans le second (Fig. 2.2).

Utilisation des ressources locales

, L'utilisation d'un puits est parfois intéressante, sous réserve de respecter


quelques principes :

- construire une margelle ;

- établir une dalle autour de l'orifice ;

- placer un revêtement étanche sur une profondeur de 3 à 4 m ;

- éloigner les sources de contaminations potentielles (ordures, latrines, etc.) ;

- entretenir régulièrement en nettoyant et en désinfectant avec de l'eau de Javel.

La remise en état d'un réseau existant est parfois simple, en particulier la réparation
de la station de pompage ou des canalisations de distribution.

59
Importation d'eau préconditionnée
C'est une solution qui assure une bonne sécurité sous réserve d'une bonne solidité des
emballages et d'une conservation correcte. Elle reste d'un coût élevé et nécessite une
logistique importante pour le transport, le stockage et la distribution. Certaines embouteillées
sont fabriquées localement à l'aide d'extraits en poudre importés et d'eau n'offrant pas toutes
les garanties de sécurité. On peut ainsi être faussement rassuré.

Appareils individuels
Utilisant une filtration et une désinfection avec parfois passage sur du charbon actif,
ils donnent satisfaction dans des conditions normales d'utilisation mais peuvent être dépassés
quand les besoins deviennent importants. Les appareils disponibles assurent pour la plupart
une bonne clarification et, grâce à la désinfection finale, une action antimicrobiologique
correcte. Leur efficacité chimique est faible.

Devant la diversité des moyens disponibles, le choix doit reposer sur des critères
tenant compte de la qualité de la ressource et des conditions d'emploi :

- le seuil de coupure en filtration : 0,2 μm pour les virus à 1 μm pour les bactéries ;

- la filière de filtration, qui doit être étagée pour éviter un colmatage rapide des pores
les plus petits ;

- le procédé de désinfection utilisé : le chlore est le plus efficace mais il ne faut pas
l'utiliser simultanément avec les autres opérations ; l'emploi d'autres produits inclus dans
l'appareil est parfois préférable ;

- la robustesse : les matériaux doivent être solides et les tuyaux solidement fixés pour
éviter les fuites ;

- la capacité totale de traitement, qui varie selon le type de matériel. Les cartouches
de filtration doivent être changées après un certain volume (1 000 à 2 000 1). Les bougies de
porcelaine ont la capacité de filtrer environ 1 000 1, en fonction de la turbitude de l'eau. Elles
doivent pouvoir être nettoyées 200 à 300 fois ;

- l'encombrement, qui varie de 30 g à 1 kg ;

- le débit nécessaire : il dépend de la durée d'emploi et du nombre de personnes à


approvisionner. Certains appareils sont strictement individuels (10 1/j), d'autres sont prévus
pour les besoins d'une dizaine de personnes ;

- le coût de chaque appareil est de 80 à 2 000 F en fonction du débit et des


performances.

Un appareil individuel doit assurer une bonne clarification et une bonne désinfection.

60
La liste des appareils suit ci-dessous.

Indispensable-S (2SIT)
II s'agit d'une tubulure pour aspiration buccale, comprenant successivement une
membrane de 1 uni, un filtre à charbon actif, une résine iodée et un second filtre à charbon
actif additionné de sels d'argent. L'efficacité bactériologique est satisfaisante mais cet appareil
se bouche rapidement et l'eau présente un goût iodé prononcé en début d'utilisation. Sa
capacité de production est de 10 1. Son encombrement est faible (50 g) et son prix
raisonnable.

Pentapur travel cup (H2O Engineering international)


II fonctionne sur le principe de la gravitation sans aucun pompage. L'eau versée dans
un conteneur passe dans une cartouche contenant une résine pentaiodée.

Il existe également une version pouvant être branchée sur un robinet (Travel-pure),
fondée sur la même technique, et une version 200 1/h (Pentapompe) avec pompage manuel.

Explorer (CT Paris)


II comprend un tuyau d'aspiration muni d'une crépine, relié à un corps cylindrique
constitué d'un filtre creux percé de pores de 1 μm, contenant une résine iodée (cartouche
jetable). Le pompage de l'eau est manuel.

L'encombrement est faible (750 g) et la capacité annoncée est de 2 000 1.

Pocket filter (Katadyn)


Le pompage est également manuel à travers un tuyau d'aspiration relié à un corps
cylindrique comprenant un filtre céramique de 0,2 μm, avec une résine contenant des ions
argent. La capacité de traitement est de 1 000 1 et le filtre céramique supporte 300 nettoyages.

L'encombrement est faible (700 g).

Il existe une version fonctionnant par gravitation (modèle TRK) et une autre pouvant
être branchée sur un robinet (modèle HHT ou HFK).

Dessalinateur manuel (CT Paris)


Utilisant l'osmose inverse, il a un débit relativement faible, de l'ordre d'un litre par
heure, variable en fonction de la salinité de l'eau brute et du pompage (40 coups par minute en
moyenne). Ses performances bactériologiques et chimiques sont satisfaisantes et son
encombrement est faible (1,2 kg).

Kitopur (Molory chimie)


II comporte une filière de filtration de 5 à 0,45 μm, complétée par une préchloration
de l'eau brute (afin de protéger la cartouche filtrante) et une postchloration dans la gourde.

61
II comprend un conteneur en plastique, utilisé pour prélever l'eau brute à l'aide d'un
tuyau souple et d'une pompe manuelle. Il est muni dans le fond d'une mousse assurant une
préfiltration. La cartouche doit être changée après le traitement de 30 1 d'eau brute ou, au
plus, 5 j après la première utilisation.

Appareils de grande capacité


Principes

Ils sont de deux types :

- les uns basés sur une filière de filtration étagée avec un passage sur charbon actif et
parfois une floculation, d'efficacité bactériologique ou chimique variable en fonction du seuil
de coupure (celui-ci est très bas avec certaines membranes (Fig. 2.3) ;

- les autres basés sur la distillation, peu nombreux, très consommateurs d'énergie pour
le chauffage de l'eau (ce qui élève leur coût de fonctionnement) et nécessitant ensuite une
reminéralisation par du carbonate ou du chlorure de sodium.

62
Il existe là encore une grande diversité d'appareils, tant dans leur conception, leurs
performances que leur débit, et les enjeux humains et financiers rendent encore plus
nécessaire le recours à des critères de choix précis :

- pour le captage de l'eau, une pompe immergée et des tuyaux sont préférables ;

- un double circuit permet d'avoir un fonctionnement continu lors de l'entretien ou en


cas de panne sur un des circuits ;

- le seuil de coupure de filtration :

• il dépend de la méthode de filtration. Le sable ou une membrane de 1 μm peuvent


être satisfaisants si la désinfection finale est suffisante,

• les membranes les plus efficaces doivent être utilisées en continu. En cas d'arrêt
prolongé, elles doivent être conservées dans de la glycérine et il n'existe ensuite aucun moyen
simple pour contrôler leur intégrité ; elles résistent mal aux basses températures et leur
remplacement est très onéreux, ce qui explique qu'elles ne doivent être employées que
lorsqu'elles sont indispensables ;

- le débit : compris en général entre 10 et 100 m3/h ;

- les procédés de désinfection utilisés, qui sont variables (UV, chloration) ;

- le nettoyage des filtres, qui doit être automatique par rétrolavage ;

- la mobilité : monté sur remorque, transportable sur camion ou, au contraire, en


station fixe ;

- l'encombrement, qui varie en fonction du débit de 200 kg à plusieurs tonnes ;

- le coût d'achat : de 150 000 à un million de francs, voire plus pour les stations fixes ;

- le coût d'utilisation, extrêmement variable, et qui comprend la consommation des


produits de floculation et de reminéralisation, l'entretien et éventuellement le remplacement
des membranes, le changement régulier du charbon actif et des résines échangeuses d'ions, la
consommation énergétique (gasoil ou électricité).

Appareil en conteneur de l'Armée de terre


II est basé sur une filière de filtration suivie d'une chloration à l'intérieur même de
l'appareil.

L'eau aspirée par une pompe flottante dans un floculateur (polychlorure d'aluminium)
passe successivement sur un filtre à sable, sur du charbon actif et sur une membrane de 3 μm.
Un bac tampon de 3 m3 assure ensuite un contact avec du chlore pendant 30 min, permettant
d'obtenir une eau potable à la sortie de l'appareil. Le débit est de 7,5 à 10 m3/h.

63
Le traitement, bactériologiquement efficace, n'a aucune action sur les substances
chimiques. On peut cependant brancher sur l'appareil un module d'osmose inverse si
nécessaire.

L'ensemble des éléments est placé dans un conteneur facilement transportable par
voies maritime et aérienne. Cet appareil est conçu pour les opérations humanitaires, pour des
populations de 1 000 à 2 000 personnes ; le besoin d'épuration est alors essentiellement
bactériologique.

L'ensemble des éléments est placé dans un conteneur facilement transportable par
voies maritime et aérienne. Cet appareil est conçu pour les opérations humanitaires, pour des
populations de 1 000 à 2 000 personnes ; le besoin d'épuration est alors essentiellement
bactériologique.

Appareil aquachoc
Basé sur l'ultrafiltration, il comprend une filière de filtration de 200 um à 0,01 um. La
chloration finale est automatique. Le débit est de 7 à 10 m3/h.

Les capacités d'épuration bactériologique et chimique sont excellentes mais la relative


fragilité des membranes nécessite une utilisation continue afin d'éviter les ruptures de charge
préjudiciables à leur bonne conservation.

H3000 (H2O Engineering international)


Utilisant une résine pentaiodée (technique pentapure), cet appareil a un débit de 10
m3/h et peut éventuellement être utilisé avec une pompe manuelle. Les résines permettent de
traiter de 20 000 à 40 000 m3 en fonction de la nature de l'eau, mais il est inefficace sur les
substances chimiques. L'appareil, transportable sur camion, pèse 1,3 tonne.

AM 36 (Entropie)
Le procédé ici utilisé est une distillation à basse température par thermocompression.
Les changements de phase par évaporation et condensation successives séparent les polluants
dissous ou en suspension qui restent dans la saumure et sont évacués. L'appareil produit 36
m3/j.
Montée sur remorque, l'unité mobile a été conçue pour fournir à une formation de 250
à 400 hommes, sans limitation de durée et même en cas de pollution chimique, une eau
potable quelle que soit son origine. Le seul inconvénient est le rejet d'une quantité importante
de saumure.

Conditions particulières
Pour certains usages particuliers, comme ceux des formations chirurgicales, il peut
être nécessaire de disposer d'eau ultrafiltrée, voire stérile. Il faut alors envisager l'utilisation
de procédés osmotiques de grande capacité, en tenant compte des contraintes que cela
suppose (voir plus haut).
Un appareil de grande capacité doit fournir, à la sortie, une eau potable avant toute
désinfection.

64
Installation
II est possible, en aménageant correctement le point d'eau et en organisant la
distribution, d'augmenter la quantité et d'améliorer la qualité de l'eau disponible (Fig. 2.4).

Bien localiser le point de captation, évitant le pompage d'eaux stagnantes ou chargées


de matières flottantes et en suspension, améliore d'emblée la qualité.

La pompe doit être protégée par une digue déflectrice et amarrée au milieu du courant
ou entre deux eaux. Pour éviter une contamination accidentelle, il convient :

- de protéger le lieu de traitement des dangers de l'environnement ;

- de placer le site de remplissage des citernes ou des récipients de stockage à distance


de la distribution ;

- de nettoyer et d'entretenir régulièrement les appareils de production et les moyens


de stockage.

Toute la zone de production de l'eau doit être drainée ou installée sur caille-botis pour
éviter qu'elle ne se transforme rapidement en bourbier. Enfin, avec les appareils de grande
capacité, il y a production de déchets (saumure) qui doivent être rejetés en aval dans le souci
de ne polluer ni la ressource ni l'environnement.

L'eau obtenue par les appareils individuels peut être stockée dans des nourrices de 20
1 ou dans des gourdes. Ce stockage est généralement bref et la qualité de l'eau est
satisfaisante en raison du traitement final par le chlore.

65
L'eau produite par les appareils de plus grande capacité doit être stockée, avant
distribution, dans des citernes ou dans des réservoirs souples régulièrement nettoyés et
désinfectés, possédant éventuellement des rampes de distribution. La durée de stockage est
variable, et il faut régulièrement contrôler la qualité bactériologique de l'eau. Actuellement,
aucun moyen simple de détection n'est suffisamment fiable dans un court délai. C'est rappeler
l'intérêt des produits à base de chlore dont on peut facilement contrôler l'efficacité par des
procédés colorimétriques : il faut rejeter les eaux dont la concentration en chlore libre est
inférieure à 0,1 mg/1.

Les problèmes de distribution individuelle ne sont pas les plus faciles à résoudre. À
partir des citernes, l'eau peut être distribuée dans des récipients ou encore par accès direct à
des rampes de répartition branchées sur les réservoirs de stockage. Cette dernière solution,
susceptible de provoquer des files d'attente si le débit ou le nombre de robinets sont
insuffisants, doit être évitée. Certains appareils permettent d'ensacher l'eau qui peut ainsi être
facilement distribuée.

La distribution de l'eau pose toujours un problème difficile à résoudre.

Traitement des eaux usées


II est important, lorsque l'on aborde le problème de l'eau, de tenir compte des eaux
usées. Si on les rejette sans précaution, on risque de polluer l'environnement et d'aggraver le
risque épidémique. Il faut recommander le recours à des puisards afin d'y déverser toutes les
eaux usées, en veillant à bien les localiser pour qu'ils ne polluent ni la ressource utilisée ni
celles situées plus en aval. Si possible, il est souhaitable de disposer d'un réseau de collecte
des eaux usées qui pourront éventuellement être retraitées avant d'être rejetées.

Conclusion
L'alimentation en eau en situation d'exception pose toujours des problèmes difficiles
qui dépendent des ressources disponibles, de l'environnement et de l'effectif de la population
qu'il faut approvisionner. Quoi qu'il en soit, il faut toujours pouvoir y apporter des solutions.
Il existe de nombreux moyens que l'on choisit en fonction de quelques principes simples qu'il
faut connaître. L'installation et les considérations logistiques liées au stockage et à la
distribution conditionnent souvent la réussite de cette entreprise.

66
Antennes chirurgicales
du Service de Santé des Armées

L.-J. COURBIL, J.-C. LATOUCHE, FM. GRIMALDI

Héritières des formations chirurgicales mobiles des campagnes d'Italie et de France,


les antennes chirurgicales parachutistes et aérotransportables sont nées, durant la guerre
française d'Indochine (1945-1954), d'une nécessité tactique : en effet, le parachutage d'une
équipe chirurgicale est apparue comme la seule solution lorsque les combats ont lieu loin des
centres chirurgicaux. Tel a été le cas en Annam (1946) puis au Tonkin (1947). En 1952 on
comptait dix antennes dont quatre parachutables. Début 1954, elles étaient vingt-huit, dont
six parachutables. Cinq seront capturées à Diên Bien Phu.

Elles ont été conçues dans des buts très divers :

- soit mission limitée au triage et au relais technique entre l'avant et l'hôpital


d'évacuation ;

- soit mission avec implantation de plus ou moins longue durée à proximité d'une
base aérienne, avec sorties opérationnelles de courte durée : dans ce cas, outre une activité
chirurgicale de guerre, des interventions étaient pratiquées au profit de la population civile
(accouchements compris) et des prisonniers viêt-minh.

Ces antennes ont traité en dix ans 14 286 blessés militaires, soit environ le sixième du
total des blessés du corps expéditionnaire et des États associés.

Le dernier chirurgien consultant de cette guerre (C. Chippaux) posait en 1959 la


question : « Quel est l'avenir de l'antenne chirurgicale ? » S'il reconnaissait qu'elle ne pouvait
procurer l'idéal chirurgical, car elle représentait un compromis entre l'art chirurgical et les
obligations imposées par les conditions du combat, elle lui paraissait une formule
particulièrement utile - parfois la seule - au cours d'une guerre subversive.

Durant les opérations de maintien de l'ordre en Algérie de 1956 à 1962, deux antennes
chirurgicales parachutistes ont fonctionné. L'une, larguée sur les rives du canal de Suez, a
traité des Égyptiens civils et militaires ; l'autre, ultérieurement, fut utilisée dans l'orléanais
algérien puis en Kabylie.

Ainsi, par exemple, pendant six mois en 1959 (opération Jumelles), l'antenne occupa
successivement les blocs opératoires des hôpitaux de Miliana, Orléansville et Tizi-Ouzou,
réalisant 153 interventions majeures, tant en chirurgie de guerre qu'en chirurgie civile. On
relève dans notre cahier de protocoles en chirurgie de guerre 35 plaies de l'abdomen, 4 plaies
de poitrine, 5 plaies vasculaires, 2 amputations et 20 fracas ouverts de membres ; en chirurgie
courante avaient été effectuées 16 appendicites, 7 péritonites, 4 occlusions, 3 hernies, 6
prostatectomies, 5 hystérectomies, 4 urgences obstétricales et 24 ostéosynthèses.

67
En 1978, à la suite des interventions françaises au Tchad, au Zaïre et au Liban, les
antennes chirurgicales ont encore évolué : ce seront les antennes chirurgicales 80, comportant
notamment de nettes améliorations en anesthésie-réanimation. Ces nouvelles antennes vont
intervenir au Liban, au Tchad, en Nouvelle-Calédonie et aux Comores.

Les antennes chirurgicales actuelles, aérotransportables, parachutistes, navales, sont


l'aboutissement du concept d'antenne mobile, dont nous avons vu plus haut l'origine. Leur
utilisation actuelle conforte l'opinion qu'en avait le MGI Chippaux : leur mobilité et leur
souplesse d'emploi permettent de les utiliser au cours de missions humanitaires.

Il convient de souligner leurs caractéristiques principales et nous prendrons comme


exemple celles de l'antenne chirurgicale parachutiste (ACP) précisées par des textes officiels :

Missions de l'ACP
L'antenne chirurgicale parachutiste (ACP) constitue un échelon avancé, destiné à
assurer le soutien chirurgical initial d'un échelon d'assaut aéroporté engageant 1 200 à 3 000
hommes :

- triage médico-chirurgical des blessés ;

- réanimation ;

- mise en condition médico-chirurgicale d'évacuation ;

- traitement chirurgical sur place des blessés d'urgence absolue.

En dehors des missions spécifiquement militaires, l'ACP peut être employée dans le
cadre d'une action humanitaire de secours apportée lors d'événements graves.

Organisation et subordination de l'ACP


L'ACP comprend :

- une cellule opératoire ;

- une cellule réanimation ;

- une cellule hospitalisation (capacité hospitalière de 12 lits).

L'administration spécifique au Service de Santé (entrées, état civil, ravitaillement


sanitaire) est assurée par un sous-officier qualifié pour cette tâche, opérant sous la
responsabilité du commandant de l'ACP.

68
Personnel

II comporte :

- trois officiers : deux chirurgiens et un anesthésiste-réanimateur ;

- six sous-officiers de la branche santé ;

- trois militaires du rang, conducteurs de poids lourd et auxiliaires sanitaires.

Tous sont brevetés parachutistes.

Dotation en matériels de l'ACP


Véhicules

- une moto parachutable ;

- un véhicule tout-terrain radio parachutable.

Transmissions

- TRVP 213 (transmission-radio-véhicule-portable).

Unité d'équipement santé

La notion de poids et de volume prend, dans le cas d'une formation parachutiste, une
importance de premier ordre, le conditionnement et le choix des matériaux devant
s'accommoder des contraintes liées au transport aérien et au parachutage de la formation.

Le matériel chirurgical comprend notamment

- une table opératoire pliante et légère (20 kg) ;

- des boîtes de chirurgie ;

- une collection d'appareils pour fracture ;

- deux aspirateurs chirurgicaux ;

- un Poupinel.

Le matériel d'anesthésie-réanimation-transfusion comprend


essentiellement
- un appareil d'anesthésie complet ;

- un inhalateur d'oxygène ;

69
- du sang conservé (caisse isotherme).

Le matériel technique de complément comporte essentiellement


- deux tentes modèles 60 et un élément couloir ;

- une dotation d'hospitalisation de 12 lits ;

- deux groupes électrogènes de 2,5 kW ;

- une remorque parachutable.

Conditionnement du matériel
- il doit résister aux chocs à l'arrivée au sol ;

- il doit être léger et d'un faible volume ;

- il doit être facile à déployer et à mettre en œuvre.

Conditionnement de l'unité d'équipement santé : 87 colis dont le poids est de 3,5 t et le


cubage de 11 m3.

Lorsque l'ACP est larguée sans ses véhicules, un seul avion de type Transall C 160
permet l'acheminement du matériel et du personnel ; le parachutage se fait alors en deux
passages successifs.

Lorsque la mission ne nécessite pas un largage mais un simple aérotransport, un


Transall C 160 peut emporter l'ACP, son personnel et les deux véhicules fardiers LOHR.

Déploiement et fonctionnement de l'ACP


L'antenne doit être déployée dans une zone de sécurité et il importe de toujours
rechercher une installation sous dur.

Quel que soit le mode de déploiement, il doit offrir une surface suffisante (90 m 2 pour
les tentes, 500 m2 pour le parking et la circulation des véhicules), la proximité d'un point d'eau
et une aire d'atterrissage pour hélicoptère (2 500 m2).

L'ACP peut fonctionner de façon autonome ou être renforcée par une antenne
médicale parachutiste.

L'autonomie de fonctionnement initiale de l'ACP est de 48 h.

Le potentiel d'hospitalisation d'une antenne chirurgicale parachutiste étant limité à 12


lits, la formation risque bien souvent d'être rapidement saturée.

L'ACP peut être renforcé par l'élément parachutable d'une antenne médicale
parachutiste mis en place par aérolargage, et également par une antenne médicale parachutiste

70
complète ; l'ensemble constitue alors une formation médico-chirurgicale de traitement très
souple d'emploi et d'une capacité hospitalière de 62 lits.

L'ACP, après largage, est prête à fonctionner dans les 30 min qui suivent son arrivée
au sol.

Son rendement est celui d'une équipe chirurgicale classique :

- 10 à 12 interventions ;

- 100 blessés triés par 24 h.

L'ACP se replie en moins de 45 min ; elle peut alors être transportée par voie aérienne
jusqu'à sa base de rattachement, être complétée et être de nouveau opérationnelle après 24 h.
Ces caractéristiques méritent quelques commentaires sur l'évolution du concept «
antenne » depuis 50 ans.

Sur le plan des missions, nous savons par expérience qu'elle est très adaptable,
permettant de passer aisément de la chirurgie de guerre à une action humanitaire de secours,
voire les deux simultanément. Nous l'avons ainsi utilisée en Algérie, au Tchad, au Cambodge
et en Bosnie.
Au Tchad, l'antenne chirurgicale déployée initialement en soutien des forces
françaises a très rapidement participé à la prise en charge des blessés de l'armée tchadienne.
Depuis l'arrêt des combats, elle assure le traitement des séquelles des blessures de guerre et la
chirurgie d'urgence ou réglée des populations civiles.

Au Cambodge, le volet humanitaire a été d'emblée le plus important et s'est poursuivi


pendant les deux années de présence de l'antenne à Sihanoukville.

La mission a été identique, mais plus brève en Irak au profit des Kurdes. En ex-
Yougoslavie, les antennes déployées souvent simultanément à Gracac-Topusko-Bihac-
Sarajevo et sur le mont Igman ont permis de traiter chirurgicalement, à quelques heures
d'intervalle, les militaires de la FORPRONU et d'effectuer des interventions réparatrices ou
réglées chez la population civile. La chirurgie pratiquée était aussi variée que les patients pris
en charge. De la plaie par balle du thorax à la césarienne, les chirurgiens de l'antenne devaient
et doivent encore être préparés à toute chirurgie d'urgence.

Le souhait de notre maître C. Chippaux est maintenant parfaitement réalisé et cette «


performance » surprend certains confrères militaires étrangers, et choque souvent des
responsables de l'ONU, alors qu'elle est parfaitement acceptée de nos autorités, malgré ses
contraintes et ses coûts.

L'organisation et la subordination de l'antenne chirurgicale méritent d'être nuancées.


Lorsqu'elle est déployée pour une mission spécifiquement humanitaire, l'antenne sort du strict
cadre militaire. La personnalité du chef d'antenne joue alors un rôle essentiel, lors des «
négociations » avec des autorités étrangères et de la cohabitation avec des organisations non
gouvernementales. Comme le disait déjà C. Chippaux, l'antenne chirurgicale est une « école
des chefs ».

71
Le personnel de ces antennes a considérablement évolué. En Indochine, le « patron »
en était un jeune médecin lieutenant, ayant des compétences chirurgicales, sélectionné à son
arrivée en Extrême-Orient et formé en quelques semaines. En Algérie, c'était un assistant de
chirurgie des hôpitaux. Actuellement, l'équipe comprend, outre un réanimateur, deux
chirurgiens titrés : l'un viscéraliste, l'autre orthopédiste. Mais le schéma n'est pas rigide et,
selon la mission, d'autres spécialistes peuvent être incorporés à l'équipe chirurgicale :

- pédiatre (Kurdistan - Somalie - Rwanda - Cambodge) ;

- médecin tropicaliste ou épidémiologiste (Rwanda - Cambodge - Kurdistan) ;

- chirurgien maxillo-facial (Beyrouth - Bosnie) ;

- psychiatre (Rwanda - Bosnie) ;

- technicien de laboratoire, manipulateur radio, etc.

L'antenne est donc un véritable élément chirurgical de base. Exceptionnellement


réduit de moitié (Kigali au Rwanda en 1994), il est le plus souvent complété pour former :

- une antenne médico-chirurgicale (Cambodge) ;

- un groupe médico-chirurgical (Sarajevo).

De même, le personnel au départ exclusivement masculin est maintenant très souvent


mixte et les présences féminines sont particulièrement appréciées lorsque les patients
comprennent des femmes et des enfants.

Le matériel a considérablement évolué au fil des missions.

La réanimation peut disposer, si la demande en est faite, d'un moniteur avec


saturomètre à O2, d'un récupérateur et d'un réchauffeur de sang, d'un extracteur d'oxygène et
d'un stimulateur de nerfs pour anesthésie locorégionale. Le chirurgien peut demander à
disposer de pinces à suture automatique.

À cet équipement de base peuvent être ajoutés des lots complémentaires plus
spécifiques : lot outre-mer, lot pédiatrique, lot obstétrique, lot montagne ou froid avec les
matériaux et les médicaments correspondants.

Ces matériels seront emportés selon les caractéristiques de la mission ou peuvent être
demandés secondairement.

Ce matériel permet actuellement de pratiquer toute la chirurgie d'urgence chez l'adulte


et l'enfant. Il progresse d'ailleurs constamment et régulièrement.

L'originalité et l'efficacité de ces antennes tiennent au fait que, dans la majorité des
cas, elles sont rattachées à un seul hôpital, des armées dans ce cas. Le personnel se connaît

72
donc avant la mission et a eu l'occasion de déployer son matériel, ce qui permet une
coordination optimale.

Malgré l'ajout de personnel et de matériel nouveaux au fil des années, la rapidité de


mise en place et la possibilité de fonctionnement immédiat ont été conservées. En avril 1960,
nous faisions une démonstration devant l'OTAN de l'ACP 58, qui était opérationnelle 45 min
après le début du largage. Cela était possible grâce à l'utilisation d'une plate-forme unique
adoptée en 1958, larguée par la tranche arrière de l'appareil, qui évitait la dispersion
importante des paniers d'osier utilisés en Indochine. En 1996, les délais sont identiques. On a
pu constater, au cours de missions actuelles, que le premier blessé peut être admis et opéré en
moins d'une heure après l'arrivée sur le site (Cambodge -Comores).

Au terme de cette étude, la question que se posait C. Chippaux garde toute son
actualité : quel est l'avenir des antennes chirurgicales ?

Dans les missions de type humanitaire, elles ont largement fait la preuve de leur
efficacité mais leur principal obstacle est leur coût, très élevé, certainement très supérieur à ce
que peut assurer une ONG.

En chirurgie de guerre, dans un cadre strictement militaire, peut se poser le problème


de doctrines parfois incompatibles entre la France et les pays qui lui sont ou lui seraient
associés pour le soutien santé d'une armée européenne. L'échelon « antenne chirurgicale »,
qui met le chirurgien le plus près possible du blessé, n'est pas la stratégie américaine et
allemande, qui privilégie une relève très médicalisée et une évacuation la plus rapide possible
vers une formation chirurgicale polyvalente, relativement lourde, comme le MASH.

Mais comment évacuer par hélicoptère dans une zone où l'adversaire dispose de
missiles antiaériens portables ?

Mais que faire pendant les premières heures ?

Les années qui viennent confirmeront probablement que nos antennes, maintenant
cinquantenaires n'ont pas encore atteint l'âge de la retraite...

73
Annexes

Nous remercions les pharmaciens chimistes des Armées Chaulet, Dorandeu et Rault,
qui ont bien voulu rédiger ces fiches précisant les contraintes logistiques de ces formations
mobiles du Service de Santé des Armées.

Fiche 1 : Constitution d'une dotation chirurgicale


La constitution d'une dotation standardisée implique la participation d'un grand
nombre d'intervenants :

- membres de la Direction de l'organisme impliqué (gouvernemental ou non) ;

- personnel soignant (médecins, chirurgiens et infirmiers) ;

- personnel logisticien.

Rôle de la Direction de l'organisme

Définition des conditions d'intervention


La Direction définit le cadre de l'intervention, et c'est à partir de ce cadre que l'on
détermine la composition de la dotation. Elle doit s'attacher en particulier à répondre à
diverses questions :

- quand la formation doit-elle intervenir ?

- la dotation chirurgicale et son personnel assurent-ils seuls la mission ou bénéficient-


ils de l'aide logistique d'unités complémentaires ?

- combien de personnes y sont affectées, et quelles en sont les qualifications ?

- quelle doit être son autonomie ?

- quelles sont les conditions matérielles requises pour son installation (eau, électricité,
locaux, etc.) ?

- quels doivent être la capacité d'accueil et le potentiel opératoire ?

À chacune de ces questions correspondent des exigences qui influeront sur la


composition de la dotation.

Si sur le site même de la mission il n'y a pas d'équipements (électricité, locaux


fonctionnels), l'unité chirurgicale doit comporter, en particulier, un groupe électrogène, des
locaux mobiles (tentes gonflables ou tentes à base de tubulures, éventuellement schelters, en

74
fonction des délais où l'équipe médico-chirurgicale doit être opérationnelle et du nombre de
personnes disponibles pour réaliser l'installation) et un système d'alimentation en eau.

L'autonomie de la dotation dépend plus particulièrement de la quantité d'articles


consommables (médicaments, matériels à usage unique, etc.) et de vie courante pour le
personnel. Éventuellement, le recours à des lots de maintenance composés de matériels
consommables divers, nécessaires au fonctionnement de l'unité chirurgicale pendant une
durée déterminée, peut permettre de moduler l'autonomie de la formation sanitaire.

La capacité d'accueil conditionne, pour sa part, la dotation en matériel (consommable


et non consommable comme les lits d'hospitalisation, etc.) et en personnel.

Ressources financières
Un budget, de préférence en dollars ou en francs français, doit être mis à la disposition
du responsable de la formation sanitaire, afin d'une part d'en faciliter l'implantation, d'autre
part de permettre l'achat de matériels sur place.

Rôle du personnel technique (médecins, chirurgiens et infirmiers)


Ce personnel doit définir le type de matériel qu'il faut emporter, ainsi que sa quantité,
en fonction du contexte des interventions, celui-ci étant défini par la direction de
l'organisation.

Il faut ici toujours garder à l'esprit :

- la nécessaire polyvalence de la dotation ;

- la notion d'urgence et le manque probable de personnel sur le terrain ;

- les contraintes logistiques telles que les limitations en poids et en volume de la


formation ;

- la diversité des personnes amenées à travailler dans cette formation sanitaire et la


nécessité de choisir des techniques de soin et des appareillages classiques, connus du plus
grand nombre et faciles à mettre en œuvre ;

- la nécessaire robustesse des articles choisis, qui doivent, si possible, avoir été testés
dans des conditions extrêmes d'utilisation, en température et en humidité en particulier... Le
choix s'orientera donc vers des appareils dits « tropicalisés ».

Dans cette phase de constitution, il est essentiel de se fonder sur l'expérience des
personnes ayant déjà effectué des opérations humanitaires.

75
Le rôle du personnel technique est de définir la composition de la
formation.

Rôle des logisticiens

Création des fiches de colisage


Le personnel logisticien intervient dans la répartition dans des colis de tous les articles
préalablement sélectionnés par le personnel soignant.

Il doit aussi évaluer la quantité de matériel demandé, éventuellement la modifier,


adapter les conditionnements, regrouper les articles par type (médicaments, articles à usage
unique, etc.) dans les colis, séparer les articles inflammables, corrosifs ou toxiques qui
devront être emballés à part dans des colis spécifiques, assurer la continuité de la chaîne du
froid pour tous les articles devant être conservés à + 4 °C (curares, sang etc.), et ce en utilisant
des colis adaptés.

Emballage
L'emballage doit permettre une manutention aisée de la dotation. Pour cela, les
cantines semblent les plus utiles.

La continuité de la chaîne du froid peut être assurée par des colis isothermes type
Electrolux, qui permettent de maintenir une température de + 4 °C pendant 48 h.

L'emballage des produits dangereux (inflammables comme l'alcool, corrosifs comme


les acides, gazeux comme l'oxygène médical ou tous les médicaments conditionnés en flacons
pulvérisateurs sous pression) doit impérativement respecter les normes du IATA
(International Air Transport Association).

Les données les plus sévères doivent être retenues concernant l'emballage des
marchandises dangereuses, c'est-à-dire celles relatives à un embarquement sur un vol
transportant aussi des passagers.

Importance du ravitaillement sanitaire


Le rôle des logisticiens consiste par ailleurs à vérifier que tous les articles choisis
pourront être facilement réapprovisionnés, en particulier au cours des missions prolongées.
Pour cela, on recourt le plus souvent à des stocks « tampon », en métropole ou sur place, qui
permettent d'assurer la continuité de l'approvisionnement. Ces stocks peuvent être composés
exclusivement de lots de maintenance.

Transport
La constitution des dossiers de transport du matériel et des passagers incombe là
encore aux logisticiens.

À cet effet, de nombreux documents doivent être remplis et régulièrement mis à jour.
On peut ainsi réserver très rapidement de la place sur un vol, en disposant immédiatement du
poids, du volume et du prix des matériels à expédier.

76
Un guide des différentes compagnies aériennes et des destinations desservies peut
s'avérer très utile lors d'un départ précipité.

Fiche 2 : Gestion de la dotation chirurgicale


Stockage
Le stockage d'une dotation préconstituée doit se faire dans des locaux sains, tempérés
et de plain-pied, afin de pouvoir la transporter rapidement par voie routière.

Il doit exister une zone de travail pour permettre de réceptionner les colis et
éventuellement d'en changer la composition.

La gestion informatique des stocks présente l'avantage de pouvoir les consulter


directement et immédiatement, ainsi que les tableaux de composition. Le matériel peut être
stocké de deux manières :

- directement dans les contenants de transport. C'est la gestion dite « en caisse » qui a
l'avantage de permettre un départ extrêmement rapide et de limiter la surface de stockage. En
revanche, elle présente l'inconvénient d'avoir à ouvrir et refermer un colis lorsqu'il s'agit d'en
changer un seul article ;

- sur étagère. Même sur étagère les articles périssables doivent être classés par colis, et
le contenant qui va les recevoir lors de leur expédition doit être placé sous l'étagère.
L'avantage de ce type de stockage est de pouvoir accéder immédiatement aux articles
lorsqu'ils doivent être changés, mais l'inconvénient est d'avoir à préparer les colis au moment
du départ. De plus, la surface de stockage doit être plus importante : le double de la
précédente.

Les articles non périssables sont directement stockés dans leur contenant de transport.

À ce stade, il convient de rappeler l'utilité d'identifier les colis des différentes cellules
à l'aide de couleurs, d'abréviations ou de sigles. Le repérage des colis destinés à la chirurgie, à
la pharmacie, à l'anesthésie et au laboratoire s'en trouve facilité.

L'adoption d'un tel système confère trois avantages à court terme, et un à long terme :

- primo, on peut immédiatement attribuer les tâches de manutention, de stockage, de


déballage et de répartition du contenu des colis au personnel technique ;

- secundo, le délai de mise en œuvre de chaque cellule est raccourci ;

- tertio, en plaçant dans chaque cellule le matériel qui lui correspond (consommable y
compris), une cellule peut commencer à fonctionner alors même que les autres ne sont pas
installées ;

- enfin, la répartition des colis par cellules autorise un reconditionnement, voire un


renouvellement, par lot.

L'antenne chirurgicale aérotransportable (ACA) représente environ un volume de


3
15m et un poids de 4 t répartis en 100 colis, véhicules non compris.

77
Maintenance

Généralités
Une fois constituée et stockée, cette dotation chirurgicale ne peut, en aucun cas, être
laissée inutilisée. Lorsque l'on imagine les conditions de travail sur le terrain, les
conséquences de la panne d'un groupe électrogène, d'un appareil d'anesthésie ou de la
découverte de médicaments périmés peuvent être dramatiques.

La dotation doit être impeccablement maintenue : les véhicules, les appareils de


chauffage, les appareils médico-chirurgicaux doivent être périodiquement rigoureusement
contrôlés. Les dotations en médicaments et en matériels stériles à usage unique,
éventuellement en réactifs de laboratoire, sont régulièrement changées.

Gestion informatisée
Saisies et documents informatiques
Entretenir une dotation préconstituée demande un système informatique performant
sur lequel sont saisis :

- les fiches de colisage. Pour chaque colis, il faut préciser la quantité, la date de
péremption, la référence et le nom du fournisseur de chaque article ;

- le tableau de composition de l'unité constituée, qui permet d'apprécier globalement le


contenu de la dotation.

Un exemplaire de la fiche de colisage est placé dans chaque colis, afin de permettre au
personnel sur le terrain de connaître le contenu d'une caisse sans avoir à l'ouvrir.

De même, il faut placer un exemplaire du tableau de composition de la dotation et de


l'ensemble des fiches de colisage dans une cantine dite « administrative » qui part
systématiquement avec la formation sanitaire.

Gestion du stock
Le rôle du logisticien consiste enfin à assurer, à partir de ces saisies informatiques,
une rotation des stocks qui permet :

- d'une part de disposer en permanence d'articles non périmés ;

- d'autre part de permettre le remplacement de ces articles, avant leur péremption, pour
minimiser les coûts d'entretien de la dotation. Pour remplacer au moindre coût des articles sur
le point d'être périmés, on peut convenir d'accords avec des services de chirurgie hospitaliers
qui utiliseront les articles arrivant à péremption.

Concrètement, il faudra, au cours de cette rotation des stocks, tenir compte :

- de la durée de validité de l'article périssable le jour de sa fabrication. En effet, on ne


peut pas gérer de la même manière un matériel stérile à usage unique pouvant être utilisé dans
les cinq ans, et un réactif de laboratoire qui se périme au bout de trois mois ;

78
- de la capacité de remplacement du matériel chirurgical, sur la base d'accords conclus
avec des services chirurgicaux ;

- du délai de livraison de certains articles.

Pour déterminer un tableau de rotation du matériel périssable, on peut se référer au


tableau suivant :

Ce système de gestion de stock permet, dans le cas d'une gestion « en caisse », de


n'ouvrir les colis que tous les six mois, puisque les articles devant être remplacés tous les trois
mois sont généralement stockés en chambre froide.

Fiche 3 : Évolution de la dotation chirurgicale


Garder un élément médical en bonne condition ne consiste pas seulement à remplacer
les articles, médicaments ou matériels périmés ou en mauvais état. Toute opération de
maintenance doit intégrer une notion d'évolution qui, si elle paraît évidente, n'en a pas moins
des répercussions pratiques parfois difficiles.

Certaines modifications de tableau de composition comme les changements de


conditionnement d'un article ou l'arrêt de sa commercialisation posent peu de problèmes. Il
s'agit alors de trouver un article de substitution plus ou moins similaire. D'autres sont en
revanche plus complexes et nécessitent la participation de toute une équipe, intégrant le
personnel soignant, l'équipe chargée de la maintenance et les logisticiens. Les modifications
peuvent alors devenir majeures, devant tenir compte de l'apparition de nouvelles techniques
de soins, de nouvelles habitudes du personnel, de nouvelles techniques thérapeutiques ou de
nouveaux besoins, liés soit au progrès scientifique soit à l'apparition de nouvelles pathologies.
Pour ce qui concerne les articles ne pouvant être recyclés dans les services
chirurgicaux hospitaliers, il faut déterminer s'ils doivent ou non continuer à être intégrés dans
la formation ou être remplacés par d'autres plus modernes ou plus adaptés aux nouvelles
techniques de soins. C'est ainsi que l'information peut remonter des utilisateurs aux
personnels chargés de l'entretien.

Enfin, à chaque retour de personnes d'une opération humanitaire ayant déployé ce type
de formation, il faut tenir une réunion conjointe de travail qui permettra, en faisant évoluer le
contenu de la dotation, de garantir la meilleure adéquation possible entre le type de matériel
fourni et les besoins réels sur le terrain.

79
Dotation standardisée préconstituée de l'antenne chirurgicale
aérotrans-portable du Service de Santé des Armées
Cette antenne est conditionnée pour pouvoir être transportée sur un vol passager. Elle
peut être déployée sur les lieux d'une catastrophe naturelle ou d'un conflit armé en quelques
heures et permet d'entreprendre une activité opératoire même en l'absence totale
d'infrastructure préexistante.

Elle dispose d'une autonomie propre de 48 h, que l'on peut augmenter de 48 h en y


ajoutant des lots de maintenance.

Matériel technique
II comporte plusieurs éléments.

Boîtes chirurgicales
La dotation technique comporte des boîtes complètes permettant de disposer
immédiatement de tous les instruments nécessaires à une intervention chirurgicale. Ces boîtes
(trousses de première urgence, boîtes d'instruments pour amputation, boîtes de chirurgie
diverses : osseuse, thoracique, crânienne, vasculaire, etc., boîtes de fixateurs externes) sont
stérilisées et prêtes à l'emploi.

Matériel de bloc
La table opératoire, démontable, offre des conditions opératoires évitant la fatigue du
chirurgien. Le Scialytique, lui-même démontable, permet l'éclairage du champ opératoire.

Matériel divers
II est très varié : appareil d'anesthésie aux halogènes, aspirateurs électriques de
mucosités et pour gros épanchements sanguins, respirateur automatique portatif, Poupinel et
autoclave, etc.

Lots « usage unique »


Ces lots représentent une part importante de la dotation et leur contenu est déterminé
afin de faire face à l'urgence et au manque de personnel, et de garantir l'hygiène. Cela
explique pourquoi ces lots contiennent une grande quantité de champs opératoires et de
blouses stériles à usage unique.

Enfin, ces lots contiennent tous les articles nécessaires dans un bloc opératoire, en
nombre limité mais suffisant : nécessaires pour intubation ; systèmes de drainage ; nécessaires
pour sondages vésicaux, urétéraux, bronchiques et gastriques ; ligatures et sutures ; matériel
d'injection (aiguilles et seringues).

80
Médicaments
Ils sont pratiquement tous présentés sous forme injectable ou pour usage externe.

Tous ont une importance capitale, et une rupture de stock de l'un d'entre eux pourrait
gravement compromettre le fonctionnement du bloc opératoire. Ils appartiennent aux classes
thérapeutiques suivantes :

- sédatifs ;

- anesthésiques ;

- corticoïdes ;

- anticoagulants ;

- antibiotiques ;

- solutés de perfusion ;

- désinfectants et antiseptiques.

Y sont adjointes des poches pour prélèvements sanguins CPDA qui permettent en cas
d'urgence et de nécessité absolue de prélever du sang de sujets sains et de transfuser des
malades après groupage sanguin.

Gaz médicaux
II ne s'agit ici que de l'oxygène. Les lots contiennent huit bouteilles de 3,5 1, couvrant
2 j de fonctionnement.

Matériel logistique
Ce matériel permet le bon fonctionnement du bloc opératoire et il comporte divers
éléments :

- deux tentes, reliées par un carrefour, constituent l'unité au sein de laquelle l'antenne
est déployée ;

- deux groupes électrogènes de 2,5 kW assurent la production d'électricité nécessaire


au fonctionnement de l'éclairage et des appareils du bloc ;

- un système de chauffage à air puisé peut être adjoint à l'unité lors de missions en
pays tempérés ou froids ;

- l'alimentation en eau est assurée par une remorque citerne de 1 000 1.

Enfin, la dotation comporte des lots de pièces détachées pour les appareils ou
véhicules, des trousses à outils pour mécaniciens ou électriciens et des rations alimentaires
assurant une autonomie de 48 h pour toute l'équipe.

81
• Fiche 4 : Arrivée sur le terrain
En prélude à toute entreprise humanitaire, surtout à visée chirurgicale, il incombe aux
responsables des cellules administratives, logistiques et médicales, de choisir le site
d'implantation du personnel et de l'ensemble du matériel, véhicules compris.

Après s'être assuré de l'aval administratif, de l'assentiment moral, voire de la


contribution matérielle des autorités locales, le choix du terrain doit tenir compte des
éléments suivants :

- réseau routier contigu, possibilité d'aménagement d'un héliport à distance ;

- possibilités d'approvisionnement alimentaire ;

-proximité du théâtre d'opérations (réfugiés, blessés, épidémies, etc.) ;

- dénivelé ;

- existence (sinon réalisation) des structures d'hygiène visant à garantir des conditions
de salubrité au personnel soignant et aux malades ;

- proximité d'une fosse ou d'un four à incinération ;

- en l'absence d'un réseau d'alimentation en eau, établissement d'un système de


collecte, de traitement et de distribution d'eau ;

- en l'absence d'un réseau électrique, mise en fonctionnement de groupes électrogènes


dont le nombre et la puissance doivent suffire aux besoins de tous (éclairage général,
alimentation, douches, matériel médical et paramédical, pharmacie, laboratoire, etc.).

Après cette étape initiale, on peut envisager l'installation des différentes cellules
médicales (chirurgicales, réanimations, post-opératoires) et paramédicales (radiologie,
pharmacie, laboratoire) au sein du périmètre défini, ainsi que leur aménagement interne.

On peut définir à ce stade diverses responsabilités.

Chirurgien
II lui incombe la responsabilité des éléments suivants.

Concernant le local
- choix du (des) local (aux), en dur ou sous tente ;

- nécessité de travaux d'assainissement (décapage, peinture, bâchage) ;

- présence ou non d'un système de climatisation ou de chauffage.

82
Concernant le malade
- acheminement des blessés (procédure d'acheminement par voie routière, par
héliportage, procédure de brancardage, personnel brancardier) ;

- nécessité d'une salle de tri, de mise en condition ;

- mise en condition des blessés en vue de l'acte opératoire ;

- mise en place d'un local de pansement (plâtrage, petite chirurgie).

Concernant la salle d'opération


- présence d'un lavabo mural ou de campagne pour lavage des mains ;

- emplacement de la table opératoire permettant une répartition fonctionnelle du


personnel habillé, du matériel d'aspiration, du matériel d'anesthésie, du Scialytique, d'une
table instrumentale ;

- possibilité de nettoyage aisé (sol, murs) ;

- nécessité ou non d'un négatoscope mural.

Concernant le type et le nombre de trousses à pourvoir :


trousses vasculaires, digestives, orthopédiques, gynéco-obstétricales, crâniennes.

Infirmière instrumentiste
II lui incombe la responsabilité des éléments suivants :

- rangement, entretien et gestion des trousses chirurgicales, du matériel d'aspiration,


du matériel électrique (bistouri, Scialytique), du matériel à usage unique destiné à l'abord
chirurgical, des ligatures et des sutures, des solutés, des compresses, des pansements et objets
de pansements, des antiseptiques, des solutés ;

- entretien du bloc et gestion des produits détergents et désinfectants ;

- stérilisation.

Sur ce point, elle est responsable de la rotation des trousses chirurgicales, de


l'approvisionnement en compresses stériles et de l'entretien du matériel d'autoclavage
(enregistrement des cycles de stérilisation, vérification des éléments). Elle décide, en accord
avec le chirurgien, d'un local à part ou d'un endroit attenant au bloc pour disposer le matériel
de stérilisation chaude (autoclave 130 et 60 1, Poupinel) et froide (type Cydex), en tenant
compte des impératifs en eau et en électricité.

83
Anesthésiste-réanimateur et/ou infirmier-anesthésiste
II lui incombe la responsabilité des points suivants.

Concernant la salle d'opération


- type d'anesthésie (générale, locorégionale, locale), conditionnant le matériel
consommable (par exemple type de trocards, de sondes d'intubation, etc.) et non
consommable (contrôle ou non de la ventilation, neurostimulateur, etc.), le type de produits
anesthésiques (morphiniques, antalgiques IV, halogènes), les moniteurs ;

- mise en place du matériel d'anesthésie (disposition de la table d'anesthésie, sets de


bloc, de rachi-anesthésie, etc.) ;

- disposition et gestion des fluides médicaux (N2O, oxygène : avec ou non nécessité
d'un extracteur d'oxygène) ;

- mise en place du matériel de surveillance per-opératoire (tensiomètre automatique,


électrocardioscope-défibrillateur possédant un système de mesure de la SaO2, de la PaO2, de
la pression artérielle non invasive et de la température) ;

- gestion des produits stupéfiants (hypnotiques et antalgiques majeurs), des curares ;

- agencement et gestion des solutés (glucoses, cristalloïdes, colloïdes), du matériel à


usage unique (notamment sondes d'intubation endotrachéale souples et armées, sets
d'anesthésie, etc.) ;

- gestion de la banque du sang en l'absence d'un pharmacien et/ou d'un biologiste.

Concernant le malade
- nécessité ou non d'une salle permettant la mise en condition du malade (salle
attenante au bloc) ;

- nécessité ou non d'une salle de surveillance post-opératoire.

Pharmacien (ou son représentant)


II lui incombe la responsabilité des éléments suivants.

Concernant le local
- choix du local de stockage (dur fermant à clé, tente), climatisé si possible, à l'écart
du passage de la population bénéficiant des soins ;

- aménagement d'étagères, de réfrigérateur, de congélateur, d'une banque du sang;

- aménagement d'un préparatoire sommaire (préparation d'antiseptiques destinés à la


voie externe), d'un bureau, d'une banque permettant la dispensation journalière ;

84
- en fonction du climat, prévision de conditionnements généraux (type sacs à
congélation blistérisés, caisses métalliques) pouvant protéger le stock des aléas climatiques
(poussière, humidité) ;

- prévision d'une protection contre le feu (extincteur, bac à sable) et les vols (local
fermé, garde).

Concernant le stock
II n'est pas nécessaire de déballer tous les articles, pourvu qu'ils soient répertoriés sur
fiches (informatique ou papier), le colisage pouvant lui-même constituer un moyen de
rangement.

Si la gestion n'est pas informatisée, il faut instituer d'emblée des stocks critiques
visuels sur les produits pour lesquels il n'est pas admissible de tomber en rupture de stock
(antalgiques majeurs, antipaludéens, antibiotiques, antiseptiques, certains pansements,
compresses, matériel à usage unique destiné à l'abord vasculaire, liquides et gaz médicaux).

Il faut également, par le biais de fiches, connaître le stock contenu dans chaque
cellule.

Le plus simple est de stocker classiquement les médicaments par ordre alphabétique,
en disposant à part les antibiotiques, les antiparasitaires, les collyres, les pommades et les
collutoires. On prendra soin de stocker une partie des solutés au froid, ce qui peut se révéler
utile pour le traitement des hyperthermies. Il faut porter une attention toute particulière aux
produits thermolabiles (vaccins, sérums, insuline, sang, etc.). L'ensemble du matériel à usage
unique sera classé en fonction de la voie d'abord ou de l'utilisation finale (voies vasculaire,
digestive, orale, chirurgicale, pansements et objets de pansements, ligatures/sutures, etc.).

Les agents inflammables seront stockés à l'écart de la pharmacie, ainsi que les
produits larvicides, insecticides et raticides.

Il est utile de prévoir des antiseptiques (hypochlorite de soude, permanganate, alcool à


70°, eau oxygénée à 11 volumes, Javel) sous forme concentrée ou en poudre que l'on diluera
extemporanément. Dans le même ordre d'idées, il est également conseillé de disposer d'une
unité de filtration des eaux, qu'elle soit collective ou individuelle.

Concernant la gestion
- utiliser un ordonnancier pour apprécier qualitativement et quantitativement les
sorties des différents articles, de façon à « orienter » le réapprovisionnement ;

- informer les cellules de l'autonomie conférée par le stock initial ;

- se fixer une périodicité de commande ;


- recenser les éventuels fournisseurs locaux (laboratoires, grossistes, autres ONG), ce
qui implique de se faire attribuer dès l'installation un compte en valeur par le responsable
administratif ;

- commander en métropole des articles préstockés ;

85
- disposer d'un véhicule (chargement-déchargement des articles) ;

- se mettre en (bon) rapport avec le (les) responsable(s) du transit routier et/ou aérien
local ; en particulier il faut savoir négocier avec la structure douanière locale.

Installation du laboratoire (éventuel)


Le laboratoire devra être installé à distance des structures de soins et à l'écart des
passages, aussi bien du personnel soignant en dehors de ses heures de travail que des malades
ambulants.

Le local sera de préférence en dur pour trois raisons essentielles, à savoir la protection
du matériel, la protection vis-à-vis de l'environnement extérieur (conditions climatiques,
personnes extérieures) et la bonne pratique des examens, surtout bactériologiques.

À défaut, on utilisera une tente, avec vélum et surtente blanche.

L'intérieur sera compartimenté en attribuant chaque section à des catégories d'examen,


bactériologiques, biochimiques, immuno-hématologiques et hématologiques, parasitologiques
et sérologiques.

L'installation débute par l'agencement du mobilier de travail et par la mise en place


des appareillages ; cette dernière obéira à un découpage du laboratoire selon les principaux
domaines d'activités que nous venons de citer. Le responsable du laboratoire devra tenir
compte des limites de l'installation électrique (prises, raccordements, voltage, puissance
disponible) et du système de distribution d'eau (lavabos, quantité et qualité de l'eau
disponible, etc.).

Fiche 5 : Laboratoire et chirurgie en situation humanitaire


ou de catastrophe
Laboratoire

Contraintes générales
- un local adapté : de préférence en dur, sinon sous tente (avec vélum et surtente
blanche pour atténuer les écarts thermiques), protégé de l'environnement (personnes
extérieures, vent, poussière, chaleur et humidité), muni d'étagères, de plans horizontaux
(paillasses, administration-secrétariat), de poubelles, de lavabos, d'un système de recueil des
déchets liquides et solides et d'un système d'incinération ;

- encombrement du matériel propre au laboratoire : volume et poids non seulement


des appareils eux-mêmes, mais aussi du colisage : compteur hématologique, gazomètre,
analyseur(s) de biochimie en chimie sèche, centrifugeuse, réfrigérateur, congélateur,
autoclave, banque de sang, paillasse. Il faut y ajouter des conteneurs spécifiques assurant une
protection physique et thermique ;

86
- source obligatoire d'électricité pour assurer le fonctionnement des appareils cités
plus haut mais aussi du (des) microscope(s), du rhésuscope, du bain de coagulation ;

- emploi de réactifs thermolabiles, nécessitant une conservation à 4°C, voire une


congélation à -20 °C (chimie sèche) ;

- utilisation de liquides inflammables (alcool, éther, solvant d'extraction-


concentration type dichlorométhane, chloroforme), de liquides corrosifs (acides, Javel), de
gaz (butane, mélange étalonné pour la gazométrie) ;

- nombreux matériels et accessoires à usage unique (boîtes de Pétri, pipettes, tubes,


tout matériel de prélèvement).

Contraintes particulières

Biochimie
Elle nécessite un réfrigérateur, un congélateur, une source d'électricité, un local à
l'abri des gros écarts de température (surtente blanche et vélum, local en dur) pourvu si
possible d'une climatisation. En l'absence de climatisation, il faut aménager les horaires de
fonctionnement pour éviter les heures les plus chaudes de la journée, ce qui interdit une
utilisation permanente des appareils. Rappelons que les appareils sont très sensibles aux
chocs, à la poussière, à l'humidité et à la chaleur. La biochimie doit faire appel à des appareils
sophistiqués dans leur principe de fonctionnement, dans leurs composants internes et dans
leurs caractéristiques techniques, mais simples dans leur fonctionnement ; il est illusoire de
travailler autrement. L'emploi d'appareils rustiques nécessite paradoxalement un personnel
très compétent, sachant se servir au minimum d'un spectrophotomètre UV-visible et d'un
photomètre de flamme.

Hématologie
Comme pour la biochimie, il faut ici signaler la sensibilité des appareils et la nécessité
d'un système de réfrigération quand on utilise un compteur semi-automatique. Il existe des
systèmes manuels simples (type QBC, Compur) permettant d'apprécier les paramètres
courants de la numération sanguine, mais ils sont peu précis et peu sensibles, surtout dans la
plage de mesure des comptages.

Parasitologie
Elle ne nécessite qu'un matériel minimal, comprenant un microscope, une
centrifugeuse, des articles de verrerie et quelques réactifs (dont des solvants et/ou des
tampons).

Bactériologie
Elle nécessite un réfrigérateur, un autoclave, une étuve, du gaz, un microscope et de
grandes quantités de matériel à usage unique (boîtes et tubes d'isolement, d'identification,
pipettes, lames) et de réactifs (milieux d'isolement et d'identification, antibiogramme, kits
faisant appel aux réactions d'immunoprécipitation, colorants). Les manipulations doivent

87
s'effectuer dans un local à l'abri de la poussière. Elle est productrice de déchets contaminés et
nécessite un système complémentaire de recueil et d'élimination par incinération.

Le laboratoire est-il ou non nécessaire ?


Dans nos expériences outre-mer en matière de laboratoire (Tchad 1991 durée de 4
mois, et Rwanda 1994 durée de 2 mois), les services chirurgicaux n'ont que rarement fait
appel au laboratoire. Cela s'explique par le type de chirurgie effectuée durant nos deux
séjours, essentiellement orthopédique, compte tenu des délais d'acheminement. Quelques
interventions viscérales et/ou vasculaires ont toutefois été effectuées.

Le laboratoire n'est en fait généralement sollicité que par le réanimateur,


essentiellement pour une transfusion, qu'elle soit programmée ou en urgence. Plus
ponctuellement, le réanimateur peut demander par sécurité devant un tableau hémorragique
un bilan de coagulation associant temps de Quick et taux de céphaline activée. Plus souvent,
en post-opératoire, toujours par l'intermédiaire du réanimateur, peuvent être demandés des
bilans hydroélectrolytiques, acido-basiques, voire infectieux lors d'états fébriles persistants.

En fait, le laboratoire est le plus sollicité quand le chirurgien travaille avec l'aide d'un
réanimateur (situation quasi constante), d'un pédiatre ou en obstétrique. Toutefois, en
situation de catastrophe, l'urgence et les faibles possibilités de suivi post-opératoire
expliquent qu'il lui soit beaucoup moins fait appel.

De quel laboratoire faut-il disposer en priorité ?


Les priorités dépendent des circonstances mais, le plus souvent, on retrouve par ordre
d'importance les nécessités suivantes :

- déterminer les groupes sanguins et les compatibilités, estimer l'hématocrite et/ou les
érythrocytes et/ou les globules blancs ;

- selon la zone géographique, assurer un diagnostic de paludisme ;

- si la pathologie pédiatrique est fréquente, il faut pouvoir réaliser un bilan


biochimique combinant le volet hydroélectrolytique et le volet acido-basique ;

- dans un contexte épidémique, on doit pouvoir poser un diagnostic bactériologique


(méningites, diarrhées infectieuses) ;

- dans le cas d'une mission humanitaire, en dehors de toute situation de catastrophe, il


faut pouvoir assurer une numération, un diagnostic parasitologique et viral (VIH, BW).

Conclusion
Les contraintes nécessaires au bon fonctionnement d'un laboratoire et les réserves que
nous avons exprimées ci-dessus expliquent pourquoi la présence d'une telle structure semble
très discutable dans le cadre de l'exercice chirurgical en contexte humanitaire. De plus, une
telle structure nécessite la présence de personnels qualifiés, hormis pour la réalisation d'un
groupage standard qui reste à la portée d'un praticien averti, avec un matériel minimal.

88
Fiche 6 : Ravitaillement sanitaire
En termes de ravitaillement sanitaire d'une unité chirurgicale engagée en situation
d'exception, l'axiome à retenir est que la logistique doit précéder ou, au pire, accompagner
l'équipe chirurgicale. Les expériences récentes dans ce domaine mettent d'ailleurs de plus en
plus en évidence le rôle capital du ravitaillement sanitaire.

Suivant le contexte aigu ou chronique, le ravitaillement sanitaire présentera deux


aspects très distincts. Mais, quoi qu'il en soit, il doit être adapté à la situation :

- en situation aiguë, dans laquelle on doit habituellement mettre rapidement en place


une antenne chirurgicale pour une période brève, il faut utiliser des lots de matériel et de
médicaments préconstitués. Une autonomie initiale des capacités opératoires de 7 j apparaît
comme un bon compromis. Dans un tel contexte, il faut parfaitement cibler et adapter la
composition des lots de base à chaque mission ;

- lorsque la mission se prolonge, il faut modifier les modalités et le type de


ravitaillement puisqu'il y a le plus souvent augmentation du nombre d'actes et diversification
de leur nature. La création d'une antenne pharmaceutique devient alors en général la meilleure
méthode pour fournir à l'équipe chirurgicale les produits indispensables à la pratique de son
exercice.

Il existe ici deux possibilités, le ravitaillement planifié et le ravitaillement non


planifié.

Dans le premier cas on utilise des lots de ravitaillement dont la composition est
définie sur des bases statistiques pour une période déterminée en fonction du nombre et de la
nature des interventions : ce ravitaillement sera modulé selon la nature et l'intensité de
l'activité opératoire. Il a pour but de rétablir l'autonomie initiale de fonctionnement.

Dans le second cas, le ravitaillement non planifié, l'objectif est de répondre à des
besoins spécifiques.

Chaîne de ravitaillement
La chaîne de ravitaillement sanitaire, qui va assurer le flux logistique permettant de
maintenir les capacités opératoires, comporte deux composantes principales :

- en amont, un établissement d'approvisionnement ayant pour fonction de gérer et


d'organiser la logistique sur le territoire national ;

- en aval, sur le territoire d'intervention, une antenne de ravitaillement sous autorité


pharmaceutique dont le rôle est de gérer des lots de composition préétablie, mais aussi de
mettre en place une gestion pharmaceutique traditionnelle.

L'établissement d'approvisionnement, que l'on pourrait assimiler à une centrale


d'achat, joue un rôle fondamental avant, pendant mais aussi après les missions.

Ses activités recouvrent des domaines très variés. La composition et la constitution


des stocks sont assurément des étapes primordiales garantes d'un ravitaillement efficace. La

89
composition des lots de dotation ou de maintenance doit être évolutive afin de suivre les
progrès thérapeutiques ; la composition de ces lots ne doit cependant pas varier de façon trop
importante pour ne pas compromettre l'efficacité de l'unité chirurgicale. Les établissements
d'approvisionnement sont donc amenés à gérer des articles très variés tels que des
médicaments, du matériel à usage unique, du matériel médico-chirurgical, des désinfectants et
des antiseptiques, de l'oxygène et du sang.

La gestion de ces stocks résulte d'un compromis entre les contraintes financières d'une
part et le degré d'autonomie et d'urgence lié à ces interventions d'autre part.

L'acheminement de matériel fragile par des moyens de transport très variés, et en


général sur de longues distances, implique un conditionnement particulier protégeant des
chocs, de l'humidité et des variations thermiques. Seule une structure adaptée et maîtrisant de
surcroît des règles de colisage souvent très spécifiques, en particulier pour des transports par
voie aérienne, peuvent offrir ces garanties. Le succès de telles missions chirurgicales repose
aussi sur la possibilité de disposer immédiatement de boîtes chirurgicales stérilisées, une telle
logistique ne pouvant se concevoir qu'en amont de la chaîne de ravitaillement.

Stocker les différents éléments de ces unités chirurgicales à proximité d'un aéroport
doit permettre de répondre aux critères d'urgence qui caractérisent généralement ces
interventions.

Soutenir des missions chirurgicales suppose des charges importantes, la principale


consistant à planifier le flux de ravitaillement afin de répondre au mieux aux demandes, et ce
dans les délais les plus courts. Il est impératif de garantir la continuité dans l'acheminement
des produits sensibles tels que le sang et ses dérivés, imposant une chaîne du froid ou de
produits difficilement transportables tels que l'oxygène.

L'établissement sera sollicité pour acheminer des dotations complémentaires de


composition préétablie, mais aussi du matériel divers pour répondre aux besoins spécifiques
en consommables ou en matériel de rechange qui doivent être achetés auprès des fabricants.

À la fin de la mission, le reconditionnement de ces unités, l'entretien et la réparation


des matériels relèvent aussi des attributions de cet établissement.

La conception et l'élaboration de la mission sont du ressort du maillon situé en amont


de la chaîne de ravitaillement, mais c'est au maillon situé en aval que revient le rôle de
rationaliser la distribution du ravitaillement pour qu'il soit à la fois le plus efficace mais aussi
le plus économique possible. Le fonctionnement d'une cellule de ravitaillement autonome et
polyvalente, aux objectifs parfaitement définis, nécessite un personnel qualifié (pharmacien,
logisticien, technicien de maintenance des appareils médico-chirurgicaux, voire frigoriste),
ainsi que des moyens de transport et de manutention. La recherche d'une infrastructure
susceptible d'accueillir une telle cellule constituera la première tâche d'une équipe implantée
pour un certain temps. Il faut ici tenir compte des conditions climatiques ainsi que des
impératifs des modalités de stockage et de rangement d'articles très variés. Il faut disposer
d'une documentation de base (ouvrages de référence en pharmacologie, sur le matériel, etc.)
et de moyens informatiques de gestion.

90
Implanté dans un environnement ou règnent le plus souvent pénurie, précarité,
insécurité et isolement, cette cellule sera confrontée au problème majeur que constitue
l'adaptation du personnel.

Une des principales difficultés consistera à évaluer exhaustivement et précisément les


besoins, afin de passer d'une gestion par lots de maintenance à une gestion par articles. La
collaboration entre chirurgiens, réanimateurs et personnels chargés du ravitaillement doit être
totale, dans le but d'élaborer une liste d'articles restreinte et adaptée à la situation. En effet,
plus la liste est courte, plus la gestion de l'approvisionnement est simple ; l'exemple le plus
caractéristique en est celui des fils et des ligatures qui sont extrêmement variés, ce qui ne peut
que gêner l'approvisionnement si on en demande un panachage trop important, alors qu'il est
admis que l'on peut se tirer de toutes les situations avec dix articles différents seulement.

La définition d'un stock critique dépend de la périodicité des commandes, de la


fréquence des liaisons aériennes et de la durée de la mission. Dans tous les cas, il faut prévoir
un éventuel ravitaillement d'urgence et explorer les possibilités d'acquisition locales. Cela est
primordial pour des produits tels que l'oxygène qui, lorsqu'il n'est pas obtenu grâce à des
extracteurs ou par réaction chimique grâce à des générateurs à chandelles, doit provenir de
bouteilles remplies localement.

Tout devra donc être entrepris pour mettre en place une gestion rigoureuse qui
permettra d'éviter les ruptures dans la distribution, et ce au moindre prix.

Cette cellule de ravitaillement sanitaire doit donc optimiser le flux logistique sur la
base de différents critères tels que le coût, le poids et le volume, maintenir opérationnel le
matériel indispensable à l'activité chirurgicale, veiller à l'adéquation entre les besoins réels et
la demande, et apporter un service adapté et efficace dominé en permanence par la notion
d'urgence.

91
B. Conditions techniques

92
Chirurgie en situation d'exception.
Essai de définition des contours.

P. HOUDELETTE

Assurer des soins chirurgicaux dans les situations les plus difficiles relève d'une
double raison :
- d'une part d'une mission et d'un projet : « Allez où la Patrie et l'Humanité vous
appellent », disait le baron Percy, chirurgien d'Empire ;

- d'autre part d'un « survivalisme » : doctrine et pulsion tout à la fois, poussant


l'homme à s'organiser pour surmonter les conditions exceptionnelles les plus menaçantes pour
sa survie.

Ces situations d'exception, les êtres humains les ont de tous temps subies. La
naissance d'un humanitarisme international, voire d'une « société internationale » régie par
des organisations interétatiques, et servie par la diffusion de l'information, la mise au point au
cours de ce siècle d'un « droit dans la guerre » (jus in bello) qui limite les moyens et définit
les droits respectifs et minimaux des combattants et non-combattants, la naissance de
structures de secours humanitaires non étatiques (Croix-Rouge internationale et ONG) et d'un
droit de l'ingérence humanitaire permettent par de lents progrès, de mois en mois, au fil des
événements et de l'analyse de leur exemplarité, la prise en charge systématique d'un point de
vue politique, éthique, économique, juridique et sanitaire de situations souvent fort disparates
mais qui relèvent toutes de la même détresse collective et de la même nécessité de solidarité
et d'assistance.

Sur le plan de la chirurgie qui h est qu'une des composantes, parfois essentielle,
parfois accessoire, de cette réponse aux besoins multiples et extrêmes de ce que de Gaulle
appelait « des circonstances », se dégage un dénominateur commun, un savoir et un savoir-
faire dans la convergence des acteurs, des moyens et des organisations sanitaires adéquates.

La kaléidoscopie de cette chirurgie en situation d'exception fait cependant briller dans


l'actualité des 50 dernières années plusieurs facettes bien discernables, que nous analyserons
de prime abord dans leur singularité. Toutes, nous le verrons, répondent à leur définition
générique car elles ne ressemblent à aucune autre et s'individualisent des règles qui régissent
l'activité chirurgicale de tous les jours dans les nations prospères.

93
La chirurgie de guerre offre plusieurs visages.

Intégrée dans le cadre des moyens logistiques d'une armée moderne en « ordre de
bataille » au sein d'un conflit conventionnel ou « semi-conventionnel » (risque chimique
limité, voire possibilité d'emploi de l'arme thermonucléaire tactique) puisque l'hypothèse
d'une guerre « non conventionnelle » défie les prévisions, la chirurgie de guerre est souvent le
modèle type sur le plan de la constitution des équipes, de la réunion des matériels et des
équipements, de la planification des moyens d'évacuation et de l'organisation logistique que
tend à réaliser toute mission sanitaire en situation d'exception.

Rappelons que le schéma type de la chaîne logistique sanitaire comporte une relève
consistant à mettre les blessés à l'abri, à assurer les premiers soins élémentaires et à les
transporter vers les postes de secours de l'avant où sont effectués les premiers gestes de
survie. Tous les blessés sont convoyés vers un centre de triage où sont effectués leur
catégorisation, leur conditionnement médicochirurgical et la définition de leurs conditions
d'évacuation.
L'efficacité opérationnelle de cette chaîne sanitaire est de nos jours améliorée par
l'adoption de matériels et de principes nouveaux. Citons l'utilisation des véhicules de l'avant
blindés pour le ramassage des blessés, la mise au point d'éléments techniques modulaires, les
locaux techniques médico-chirurgicaux containérisés permettant d'accroître la capacité
opératoire d'une section de triage ou d'un hôpital de l'avant, les hélicoptères médicalisés
destinés exclusivement et en permanence aux évacuations.

Les moyens de traitement sont l'hôpital mobile de campagne (HMC), structure lourde
(40 camions sont nécessaires pour son transport), permettant d'effectuer 400 interventions
chirurgicales et d'hospitaliser 2 000 blessés par jour.

L'utilisation des antennes chirurgicales aérotransportables et des groupes chirurgicaux


modulaires améliore la souplesse tactique de ces formations de traitement.

Au cours du conflit vietnamien sont apparues de nouvelles tactiques sanitaires. Durant


les derniers temps du conflit coréen, l'évacuation héliportée des patients directement du
champ de bataille aux hôpitaux était devenue pratique courante. Au Sud-Viêt-nam, la
mauvaise qualité et l'insécurité des voies routières, la maîtrise aérienne absolue, la
disponibilité d'hélicoptères logistiques, les caractères du conflit avec le plus souvent des
engagements armés sporadiques de faible envergure, aboutirent à la règle d'évacuation
héliportée de principe, amenant en 1 à 2 heures les blessés aux centres de soins. Bien souvent,
la destination des blessés était décidée en vol en fonction de leur état, du type de leur blessure
et de la disponibilité des centres chirurgicaux. Les hôpitaux chirurgicaux de l'avant (front-Une
surgical hospital), situés dans les bases protégées, disposaient d'une capacité de 60 lits
pouvant être portée à 140 en cas de besoin. Tous les blessés ne pouvant rejoindre leur unité en
deçà de 14 jours étaient transférés vers un hôpital d'évacuation. De même, les blessés
nécessitant des soins spécialisés après les premières mesures ou ceux nécessitant des
traitements répétés étaient transportés sur des hôpitaux de l'arrière au Japon, aux Philippines
ou aux États-Unis.

94
Médicalisation des premiers soins, transport primaire ultrarapide héliporté, rapidité de
la prise en charge chirurgicale initiale, possibilité d'évacuation vers des centres dotés de
spécialités multiples ont à cette époque conféré aux caractéristiques sanitaires de ce conflit
l'image d'un idéal rarement reproductible.
Du côté de l'armée et des populations vietnamiennes du Nord régnait la pénurie en
cadres médicaux et en matériel.

Le Professeur Dang Kim Chau a décrit la situation créée par les bombardements du
Nord-Viêt-Nam de 1968 à 1972. Le pilonnage de jour et de nuit des provinces de la 4 e région
au nord du 17e parallèle a détruit les voies de communication, rendant impossible l'évacuation
des blessés sur Hanoi. La prise en charge sur place de tous les blessés avait donc imposé
comme mots d'ordre : « la transformation de tous les médecins en chirurgiens », « la
formation chirurgicale des cadres médicaux ».

« Les guerres ne se déclarant plus, écrit J.-F. Deniau, l'état actuel du monde est celui
de sous-guerre. »

De nombreux conflits « insurrectionnels » ou « contre-insurrectionnels » se sont


éteints depuis la fin de la guerre froide, relayés par les foyers de violences soutenus par des
idéologies nationalistes, ethniques, religieuses ou politiques, cas par exemple du Sentier
lumineux au Pérou. Dans ces situations de « crise », la distinction entre combattants et non-
combattants, forces structurées et forces « rebelles » non ou indirectement représentées au
niveau international, est souvent difficile. La prise en charge des blessés est réalisée par les
structures sanitaires préexistantes ou par des missions humanitaires ou sanitaires des Nations
unies, de la Croix-Rouge ou des ONG.

La chirurgie en situation de catastrophe

Calamité, cataclysme, désastre, fléau sont maintenant regroupés sous ce vocable de «


catastrophe », que le Général Favre définit comme « un renversement destructeur et brutal de
l'ordre préétabli d'un ensemble naturel et humain provoquant soudainement trois sortes de
faits destructeurs : des dégâts matériels très importants, des masses de victimes (sinistrés,
blessés, tués), une disparition plus ou moins totale des moyens nécessaires restant sur place
pour lutter contre les agressions, secourir les sinistrés ou soigner les blessés ».

En sont responsables des éléments naturels, inondations, incendies, séismes, raz-de-


marée, éruptions volcaniques, ouragans et des facteurs dus aux progrès technologiques :
accidents des moyens de transports (aériens, ferroviaires, maritimes ou routiers), des
installations industrielles avec leurs risques incendiaires, explosifs, chimiques et radioactifs.
À ces risques de nature de plus en plus diversifiée correspondront en cas d'accident des
problèmes nouveaux dans leur ampleur et leurs solutions.

La durée de la phase critique relativement restreinte rend compte de la brièveté


fréquente de la phase d'assistance.

Est-il nécessaire de rappeler que les besoins engendrés ne se résument pas aux besoins
médicaux, que la médecine de catastrophe ne se cantonne pas à la seule chirurgie et que celle-

95
ci est une traumatologie aussi volontiers fermée qu'ouverte ? La science des dangers, la
cyndinique, a vu le jour et s'applique tout d'abord aux risques industriels.

Sur le plan de la formation des intervenants, la capacité de médecine de catastrophe


enseignée dans les principales universités médicales et la création d'un diplôme de médecine
d'urgence sont à même de former des « urgentistes », spécialistes des premiers secours et
informés des implications logistiques des situations de détresse collective.

La chirurgie de la violence ou la chirurgie de guerre en temps de


paix.

Un certain nombre de situations survenant en temps de paix, dans des pays souvent
évolués sur un plan économique, se rapprochent souvent, par le type des lésions chirurgicales,
par les contextes d'insécurité qui les créent et par les afflux de blessés, des conditions de la
chirurgie de guerre. Elles en permettent au chirurgien une approche technique.
Le terme de chirurgie de guerre, trop restrictif et trop imprécis, pourrait laisser place à
celui de « chirurgie de la violence » (surgery of violence) créé par R.H. Livingstone.

La chirurgie de l'insécurité urbaine, réalisée dans les trauma-centers


nord-américains, répond à cette « pornographie de la violence » (J. Keegan) engendrée dans
les grandes métropoles.
Ces inner cities, qualifiées de « libanisées » par la formation de minorités et par
l'usage des armes à feu, réalisent ce que l'on a appelé le Home front (le « front à domicile »).
Avec 230 millions d'armes à feu en circulation, 24 000 morts par an, un nombre annuel de
blessés (environ 300 000) équivalant à celui des forces américaines durant le conflit
vietnamien, avec 39,3 % de meurtres commis par des individus qui ignorent tout de leurs
victimes (random homicides : homicides au hasard, drive by shooting : tir en roulant), avec
des « munitions idéologiques » fournies par les milices d'extrême droite, les « suprématistes
blancs » et la NRA (National Rifle Association), lobby des fabricants d'armes, et une
contribution de plus en plus importante des gangs et revendeurs de drogue, les États-Unis sont
bien le modèle de la violence civile. La prise en charge des blessés dans les grands centres
traumatologiques spécialisés urbains est riche en expérience technique pour les chirurgiens
appelés à traiter des lésions balistiques.

Les émeutes socio raciales urbaines ont inauguré un nouveau tableau de violence
collective. Celles de Los Angeles en avril 1992 opposant des gangs noirs aux forces de l'ordre
(mobilisant 16 500 hommes y compris la Garde nationale et les Marines), avec ses 58 morts,
ses 2 000 blessés, plus de 3 000 incendies et des centaines de millions de dollars de dégâts, en
apportent une illustration, pour ne pas dire un modèle exportable. La presse a souligné l'envoi
de chirurgiens militaires dans les centres hospitaliers pour se former à cette « pathologie de
guerre ». Cette « superproduction » coûteuse aurait fait plus de victimes que la guerre du
Golfe du côté américain.

Le Times écrivait en novembre 1991 : « Le monde entier devrait garder les yeux rivés
sur le drame qui prend forme en Californie, car le futur qui s'annonce là-bas va se généraliser
au monde entier ».

Ce risque est celui de toutes les mégalopoles, et l'on sait qu'en l'an 2000 le monde
comptera 414 cités de plus d'un million d'habitants, dont 264 dans les pays en développement.

96
Le terrorisme urbain peut être soit le reflet d'une guerre subversive avec sa triade
guérilla-propagande-terrorisme, soit la manifestation de groupes armés endogènes ou
exogènes à buts politiques ou économiques. Les explosions, qui sont l'archétype des urgences
collectives, peuvent viser des immeubles (ambassade des États-Unis à Beyrouth, explosion du
World Trade Center à New York en février 1993 avec 6 morts et plus de 1 000 blessés, d'un
building de 9 étages à Oklahoma City, début 1995 faisant 430 blessés et au moins 200 morts),
des grands magasins (rue de Rennes à Paris en 1982), des gares (gare de Bologne -aéroport
d'Orly), des stations de métro (station Saint-Michel à Paris en 1995) ou encore des véhicules
(à Bombay en Inde en mars 1993, des voitures, motos et valises piégées placées par la mafia
locale explosent dans les quartiers des affaires à midi, faisant un carnage inouï : 320 morts et
1 200 blessés).

Ces attentats permettent, en temps de paix, d'approcher cette pathologie de « guerre »


génératrice de blessés dont la prise en charge est la plus complexe. Services de secours
médicaux et de protection civile s'entraînent maintenant régulièrement dans toutes les grandes
cités à gérer ces situations.

Le narco-terrorisme des « zones grises », expression qui trouve son origine dans le
vocabulaire aéronautique, ce terme désignant les confins de l'exploration radar, touche de
nombreuses régions du monde, échappant ainsi aux États de droit : Pérou, Kurdistan,
Colombie, Afghanistan, etc. Les cartels de la production de drogue, superpuissances politico-
économico-criminelles, explique Xavier Raufer, établissent « un continuum sans précédent
entre guérilla, trafic de narcotiques, terrorisme, grande criminalité mafieuse », expliquant en
partie certaines situations précédemment décrites. De nombreux mouvements de libération du
tiers-monde, turco-kurdes ou tamouls par exemple, mènent de pair l'action politico-militaire
et les activités criminelles : trafics d'armes, de drogues, enlèvements, assassinats, etc. Dans de
nombreuses zones, l'insécurité et la violence chronique s'accompagnent de détresse
économique des populations civiles et de désorganisation des structures étatiques, dans leur
ensemble, et dans le domaine de la santé publique en particulier.

La guerre civile est une des formes actuellement les plus fréquentes des « conflits de
basse intensité » ou en tout cas de faible ampleur. On a pu, dans cette dernière décennie, en
observer des exemples de significations différentes : guerre civile religieuse interminable en
Irlande du Nord, conflit urbain à Beyrouth, luttes de clans à N'Djamena, guerre de siège à
Sarajevo, guérilla à Mogadiscio. La principale caractéristique de ces conflits est leur
urbanisation, dont la première conséquence est la prise en charge des blessés dans les struc-
tures sanitaires adaptées du temps de paix, et renforcées par les moyens des secours
humanitaires. Ces conflits évoluent par flambées (combats urbains, bombardements) sur fond
de violence endémique (effet des snippers notamment).

Chirurgie et action humanitaire


Sans épuiser les possibles intrications des situations ni les « glissements de sens »
donnés aux actions au fur et à mesure de leur déroulement, trois grands schémas
d'intervention se dégagent : humanitaires, de maintien de la paix et de rétablissement de la
paix.

97
Les opérations à caractère humanitaire
Elles s'adressent aux victimes de catastrophes, qu'elles soient naturelles ou technologiques, et
aux séquelles de conflits durables (Cambodge par exemple).

Les moyens à mettre en œuvre sont importants, variés et débordent la seule activité
médicale. Il s'agit le plus souvent d'actions de longue durée engageant de nombreux acteurs
institutionnels et non gouvernementaux.

Les opérations de maintien de la paix (.peaee heeping opérations)


Elles sont dirigées vers les populations victimes de conflits encore latents ou semi-
actifs et souffrant de disette, de déplacement ou regroupement, de pathologie de guerre. Le
rôle des forces intervenantes est double, militaire et humanitaire. Sur le plan militaire, arrêter
les combats et maintenir la trêve imposent une interposition de forces armées, la protection
des populations civiles et l'assistance à ces populations.

Les moyens nécessaires doivent donc combiner ceux d'une force armée crédible,
vigilante, dotée d'une forte légitimité internationale, et ceux d'une action humanitaire de
grande envergure.

Un exemple en est celui de l'intervention des forces mandatées par l'ONU en Somalie
en 1994.

Les opérations de rétablissement de la paix (.peace making


opérations)

Ne nous intéressent ici que les situations particulières : celle de la belligérance de


groupes armés mal structurés dans un pays ayant perdu toute organisation politique, ou celle
de l'activité délibérée de guerre ethnique ou de génocide créant une situation de drame
humanitaire disproportionné avec l'importance géopolitique du conflit en cause. Ces
situations, les plus difficiles à gérer, imposent à la fois des actions militaires dans le but de
contraindre les groupes armés en présence à baisser les armes et à protéger les populations
victimes, et des actions humanitaires dont l'insertion dans un contexte de conflit actif est
délicate. L'opération Turquoise, qui s'est déroulée au Rwanda en 1994 dans le cadre du
mandat de l'ONU formulant « d'assurer de manière impartiale la sécurité et la protection des
populations menacées », était placée sous commandement français et bénéficiait de
l'autorisation d'employer tous les moyens nécessaires, la durée de l'opération étant limitée à
deux mois. Elle a dû faire face à des problèmes militaires (désarmement des forces armées
rwandaises et pression armée du FPR : Front patriotique rwandais) et à un exode d'un million
de réfugiés dans des conditions sanitaires catastrophiques (épidémie de choléra). Cette
situation a permis une coordination nouvelle et complexe entre mission militaire et action
humanitaire. Le Général J.-C. Lafourcade, commandant de l'opération Turquoise, a résumé
ainsi les points essentiels de l'activité des forces armées :

- création de deux cellules « affaires civiles humanitaires » à Paris et sur le terrain,


jouant un rôle déterminant dans la coordination des actions de tous les acteurs humanitaires ;

- création par l'armée française, au prix d'une succession d'actions d'interdiction


armée, d'une zone humanitaire sûre (ZHS) ;

98
- évaluation des besoins dans la ZHS au profit des organisations humanitaires non
présentes sur le terrain ;

- coordination des actions de la force avec celles des agences humanitaires


internationales, nationales et non gouvernementales ;

- logistique de l'aide humanitaire gouvernementale française (transport et distribution


sur le terrain) ;
- prise en compte de missions que ne pouvaient assurer les organisations humanitaires
(ensevelissement de milliers de morts, création de réserves d'eau, parachutage de vivres) ;

- soutien à certaines ONG, notamment dans le domaine de l'aérotransport et du


transport routier ;

- action sanitaire des moyens déplacés sur le terrain : postes de secours, antenne
chirurgicale, bioforce ;

- coordination et gestion sur la plate-forme aérienne de Goma des mouvements


d'avions humanitaires mis en œuvre par l'UNHCR (Nations unies - Haut Commissariat aux
réfugiés) à partir de Genève.

Ainsi, « dans le cadre d'une action humanitaire, l'engagement des forces armées a pour
but principal d'assurer les conditions de sécurité pour que l'action humanitaire internationale
conduite par les organismes civils spécialisés puisse s'exercer » (Général J.-C. Lafourcade).

Comme on peut le voir, l'intrication des moyens gouvernementaux et notamment des


forces armées, le plus souvent dans le cadre juridique d'un mandat de l'ONU, et des
organisations humanitaires les plus diverses, est la règle dans les interventions d'envergure.

À l'action armée est dévolue l'intervention en première urgence : rétablissement ou


maintien de l'ordre, organisation des zones logistiques (zone de sécurité, aéroport et sa
régulation, couloirs de circulation) ; à l'action humanitaire est confiée : organisation des zones
d'activité sanitaire, réponse aux besoins des populations, pérennisation de l'aide. L'activité
chirurgicale s'exerce dans ces deux cadres : militaire (antennes chirurgicales, éléments
médicaux d'intervention rapide, hôpitaux mobiles de campagne) et civil (hôpitaux installés
par le Haut Commissariat aux réfugiés sous délégation de l'ONU, Comité international de la
Croix-Rouge ou organisations non gouvernementales).

La place des activités militaires dans ces situations que les stratèges nord-américains
qualifient d'Opérations Other Than War (OOTW : opérations autres que la guerre), et qui
correspondent à des conflits de basse intensité, est difficile à préciser. Une certaine
militarisation de l'action humanitaire semble actuellement admise, sous la pression des
réalités, par tous les intervenants.

Les préalables d'une mission humanitaire médicale ont bien été analysés par R.
Russbach (du Comité international de la Croix-Rouge). L'analyse préliminaire doit englober
des données concernant :

- le contexte local : culturel, politique, économique, sanitaire, épidémiologique ;

99
- le contexte juridique : convention de Genève et protocoles additionnels, droits et
devoirs des personnels médicaux dans les conflits armés ;

- le contexte de sécurité : quels sont les risques et comment les éviter ? ;

- l'objectif général de la mission et les composants de son action ;

- les objectifs de l'action chirurgicale : chirurgie de guerre adaptée à la situation et


chirurgie « de tous les jours » sans risquer d'être submergé dans ses possibilités ;

- les contingences imposées par les circonstances : chaîne d'évacuation éventuelle non
contrôlée par le Comité international de la Croix-Rouge, devenir ultérieur des blessés pris en
charge ;

- le mode de fonctionnement du système logistique mis en place ;

- les techniques utilisées en chirurgie de guerre « connues de tous, mais non comprises de
tous » ;

- les règles de service de la structure hospitalière et la gestion administrative.

On retrouve ici un cahier des charges et des contingences de l'action chirurgicale en


situation d'exception.

Ces actions humanitaires sont souvent l'objet de tentatives de récupérations politiques,


de discussions éthiques, de conflits internes, réalisant ce que V. Hugueux dans l'Express
qualifiait « d'humanitaire à haut risque » :

- la faiblesse des motivations : « À la moindre alerte, les bataillons occidentaux du


secours et de la générosité sont prêts au décollage... : les avions inemployés des armées
vrombissent dès l'annonce d'un désastre. Les équipes haletantes attendent le malheur,
dévorées par les fourmis de l'impatience. On s'ennuie tellement en Europe », écrivait B.
Kouchner dans « Charité Business ». « L'aventure, ajoutait-il, rôde encore parmi les
cataclysmes. » Mais n'a-t-on pas évoqué dans d'autres circonstances « un tourisme
humanitaire » ?

- la récupération ethnique de l'activité d'aide humanitaire taxée de « partisane » dans


les guerres ethno-religieuses ;

- les implications morales bien mises en évidence lors de l'opération Restore Hope en
Somalie au sujet de laquelle la presse américaine avait lancé le débat « Faut-il tirer pour
nourrir ? » (Shoot to feed ?) et fait poser le problème de la redéfinition du devoir d'ingérence
dans les régions aux peuples en danger, qualifié de « droit de l'urgence » par Roland Dumas à
l'assemblée générale des Nations unies du 23 septembre 1992 ;

- les implications politiques de la présence militaire occidentale prolongée, dans les


mêmes circonstances, suspectée d'imposer l'ordre « de l'homme blanc », d'appliquer un
schéma colonialiste.

100
Mais, affirmait Jacques Lebas, ancien président de Médecins du Monde : « Derrière
les bons sentiments de l'humanitaire se trouve un projet politique » qu'il soit porté par les
acteurs ou suspecté par les secourus.

La chirurgie de l'assistance technique aux pays en voie de développement

Historiquement, le Service de Santé, partie prenante de l'aventure coloniale de la


nation, a rapidement ajouté à sa tâche statutaire destinée au corps expéditionnaire la prise en
charge sanitaire des populations de l'empire colonial français, tâche qu'il assuma pendant trois
quarts de siècle en laissant, à la décolonisation, un maillage de structures d'enseignement
(universités), de prévention (luttes contre les grandes endémies), de recherche (Instituts
Pasteur), de soins aussi bien en milieu urbain qu'en « brousse », d'approvisionnement
sanitaire. L'activité d'assistance technique et de coopération médicale de la médecine militaire
aux pays en voie de développement reste, pour beaucoup, entachée de son origine historique
et de sa dépendance étatique.

L'actuelle médecine dite « humanitaire » - ce qualificatif n'est-il pas un pléonasme ? -


n'en est pourtant que l'héritière, même si ses structures et ses fondements moraux et juridiques
sont différents.

Toutefois, par ce passé médical ayant laissé jusqu'à récemment une infrastructure
sanitaire dans les pays redevenus indépendants, par leurs motivations précocement acquises
dans les écoles du Service de Santé, par leur formation aussi bien à la pathologie de guerre, de
catastrophe qu'à celle tropicale qui restent parties intégrantes de leur enseignement, par leurs
affectations éventuelles (en coopération technique notamment), par leur « conditionnement »
aux principes de rusticité d'une chirurgie « sous tente », par leur disponibilité matérielle et
mentale, les chirurgiens du Service de Santé « héritiers de la tradition généreuse et
injustement occultée de la médecine coloniale » (l'Express, octobre 1992 : « Les bistouris de
Diên Bien Phu ») sont particulièrement aptes à mener de telles missions. À l'heure actuelle,
nombreux sont les chirurgiens civils qui assument des missions de coopération ou mises en
œuvre par les ONG et interviennent dans les pays défavorisés. Le champ de leur activité
opératoire est celui de la chirurgie générale, très proche de celle qui était pratiquée dans les
pays nantis il y a une vingtaine d'années, mais bien différente de l'exercice spécialisé que
nous connaissons de nos jours. L'information sur les affections rencontrées et les techniques
chirurgicales employées reste peu publiée et enseignée, même dans les modules universitaires
consacrés à l'enseignement de la médecine tropicale, ceux-ci n'englobent pas en effet
l'ensemble du champ de la pathologie à traiter. Les manuels techniques raisonnablement
anciens restent souvent une excellente référence. L'adaptation au matériel disponible et de
plus en plus souvent « standardisé » est un gage d'efficacité et d'économie.

Un dénominateur technique commun : la polyvalence


Toutes les activités menées dans ces conditions d'exercice ont en commun un contenu
et des principes identiques.

Au chirurgien est demandée une compétence de chirurgie générale, concept qui perd
sa réalité dans les pays nantis, et recouvre la chirurgie des lésions balistiques (« Misère et
violence marchent souvent au même pas » D. Gallot), celle des urgences non traumatiques, le

101
traitement des lésions chirurgicales pluridisciplinaires les plus communes (gynécologie,
pédiatrie, ophtalmologie, oto-rhino-laryngologie, stomatologie, etc.). Connaître les
spécificités de la pathologie locale impose une formation de base (diplôme de médecine
tropicale par exemple) et une information préalable à la mission.

L'activité chirurgicale doit répondre à des critères de rusticité, d'efficacité, de «


rentabilité sur le plan humain », d'économie sur le plan du matériel consommable et non
consommable, d'adaptation aux circonstances, aux moyens et aux besoins.

« On ne fait pas, dit Brisgand, de la chirurgie pointue dans un contexte antérieur à


Semmelweis. »

Cette nécessité d'une chirurgie générale, d'urgence, polyvalente voire multi


spécialisée, adaptée et adaptable, pose en elle-même le problème de la formation des cadres
chirurgicaux.

Au devoir d'intervention humanitaire, voire d'ingérence, doit répondre, en miroir, un devoir


de compétence des intervenants. Au problème de l'aide d'urgence, souvent fortement
légitimée et nécessitée par les circonstances, doit répondre le souci, le projet prévu dès les
premiers moments de la conception de la mission, de la pérennisation souvent indispensable
de son activité, de la transformation de locaux sommaires en structures durables, de la
substitution de ses cadres soignants par la formation de relais autochtones, de son
approvisionnement ultérieur, car le premier des impératifs doit rester de sortir de la situation
d'exception.

Situation d'exception et précarités


Toutes les situations d'exception sont sources de chirurgie en situation précaire, qui
doit cependant pouvoir garantir le minimum.

La précarité naît de la disproportion entre les besoins sanitaires et les moyens


disponibles. Ce déséquilibre peut être créé par :

- l'environnement économique défavorable : populations déplacées (exodes, camps de


réfugiés), zones de désertification et de famine, contrées ravagées par les conflits, destruction
des ressources sanitaires ;

- l'environnement humain : sous-qualification technique du personnel, disparition des


cadres médicaux (Cambodge par exemple) ;

- l'environnement naturel : catastrophe naturelle (séisme, sécheresse, inondation, raz-


de-marée, etc.) ou difficultés climatiques d'adaptation des personnels des équipes en mission ;

- la carence des moyens médicaux : pays en voie de développement sans logistique


d'approvisionnement en matériel médical consommable ;

- l'environnement sanitaire défavorable : avec particulière fréquence des


polypathologies (endémies par manque d'hygiène individuelle et collective, écologie
bactérienne et parasitaire particulièrement riche des zones tropicales, sans oublier les troubles
psychologiques, les urgences obstétricales, etc.) ;

102
- parfois également un afflux de pathologie chirurgicale (guerre - catastrophe) à
laquelle s'ajoutent la pathologie chirurgicale d'urgence habituelle et celle spécifique des
régions atteintes (bilharziose, tuberculose, etc.).

Il importe, dans ces contextes de détresse collective et de dénuement, que cette


chirurgie en situation précaire réponde avec des moyens, qui restent suffisants. Le sérieux de
l'organisation tutrice, le statut du chirurgien, sa compétence technique en fonction des
circonstances, ses moyens sont ici mis à l'épreuve.

Conclusion
« L'époque est tragique, écrivait avec un humour noir Guy Lagorce dans une
chronique de l'Express (juin 1992). Certains vont même jusqu'à la qualifier de sérieuse. Le
printemps nous a offert des corruptions, des assassinats, des guerres civiles, des famines, des
massacres de toutes sortes, des pollutions, des feux de forêt, des émeutes et même des morts
dans un stade. Mais l'Homme ne désespère pas de faire mieux. »

La chirurgie en situation d'exception a de beaux jours devant elle.

Former des cadres à la prendre en charge, en prévoir la logistique, faire aboutir un


droit international d'intervention en situation sanitaire d'exception, telles sont les voies qui se
mettent en place et devront réunir des acteurs multiples et complémentaires, nationaux et
internationaux, privés et publics, civils et militaires, universitaires et hommes de terrain,
politiques et intervenants...

103
Anesthésie et réanimation
en situation précaire
I. Anesthésie

J.-P. CARPENTIER

Les catastrophes, naturelles ou non, les conflits armés, les postes isolés ont en
commun une situation de pénurie en matériels, en médicaments et en personnels qui sont à
l'origine d'une adéquation entre les besoins sanitaires du moment et les moyens en matériels
et en personnels disponibles sur place. Avant tout acte opératoire, il faut s'assurer que le
minimum de matériel est disponible et adapter la technique opératoire en fonction du
matériel, des possibilités anesthésiques et des moyens de surveillance et de réanimation.

En situation précaire, ce sont habituellement des équipes chirurgicales complètes qui


interviennent (chirurgiens, anesthésistes-réanimateurs, infirmiers, etc.). Dans certains cas
cependant, le chirurgien peut partir seul, d'où une situation encore plus précaire.

Le premier principe est de recourir autant que possible au personnel médical et


paramédical autochtone, souvent très motivé (médecins anesthésistes-réanimateurs,
infirmiers anesthésistes, infirmiers, etc.). Le deuxième principe est de faire confiance à ce
personnel sur le plan technique, même si leur compétence est variable selon le pays dans
lequel ils ont été formés. Il faut savoir que ce qu'ils savent faire est généralement bien fait. Si
des modifications de protocoles ou d'habitudes s'avèrent nécessaires, le tact et la patience
sont indispensables. Le troisième principe est de connaître quelques techniques anesthé-
siques de base qui permettront à un chirurgien isolé de réaliser un certain nombre d actes
opératoires.

Le quatrième principe est d'avoir au préalable appris ces techniques. La théorie est
nécessaire mais la pratique est indispensable. L'improvisation h est jamais de mise, surtout
dans cette situation de précarité. Les conseils de l'anesthésiste avec lequel vous avez
l'habitude de travailler et quelques exercices pratiques sont particulièrement précieux avant
le départ.

Le cinquième principe est sans doute le plus important. Comme il n'y a pas de petite
chirurgie, il n'y a pas de petite anesthésie. Tous les patients doivent être pris en charge avec
la même rigueur pour garantir la sécurité maximale de l'anesthésie.

Les techniques d’anesthésie sont nombreuses et il a donc fallu faire un choix. Les
anesthésies locales ne seront pas abordées ici. Le choix des méthodes d'anesthésie
locorégionale (ALR) s'est porté sur les techniques qui apparaissent comme les plus fiables,
ont un taux de réussite élevé et présentent le moins de risques potentiels. Dans certains cas,
le recours à l'anesthésie générale s'impose, mais les risques sont plus importants. La
kétamine est un produit maniable qui permet de réaliser des actes opératoires dans de
bonnes conditions de sécurité.

104
Anesthésies locorégionales
Ces techniques offrent de nombreux avantages en situation précaire : simplicité des
méthodes, risques moindres (surtout en cas d'estomac plein), alternative à l'anesthésie
générale. Mais elles ont des contre-indications qu'il faut bien sûr respecter : allergie aux
anesthésiques locaux, épilepsie non contrôlée, troubles de la conduction auriculo-ventriculaire
de haut degré non appareillés, patients instables sur le plan psychique, troubles de l'hémostase
(congénital ou acquis), antécédents neurologiques, porphyries et injections en zone infectée
ou inflammatoire. La pharmacologie et les posologies des anesthésiques locaux sont
rapportées en annexes 1.2, 1.3 et 1.4.

Anesthésie locorégionale du membre supérieur


Les ALR tronculaires (radiales, cubitales, médianes, crurales) permettent, avec des
moyens limités, de réaliser de nombreuses interventions distales. La recherche d'une
paresthésie pour localiser le nerf à bloquer expose à des complications neurologiques, en
pratique plus gênantes que vraiment douloureuses. Les aiguilles à biseau court ont permis de
limiter les lésions des fibres nerveuses. La neurostimulation a pour sa part amélioré la fiabilité
de la localisation du nerf et diminué le risque de séquelles neurologiques. En l'absence de ce
matériel spécifique idéal, il est toujours possible de pratiquer ces techniques, à condition de
respecter rigoureusement les précautions techniques.

Bloc du nerf radial


Ce bloc peut être réalisé pour une intervention sur les téguments de la face postérieure
de l'avant-bras et de la main ou une manipulation limitée dans ce territoire (Fig. 5.1). Il
nécessite souvent un bloc du nerf médian de complément.

Position du patient
Le patient est placé en décubitus dorsal, bras en abduction à 90°, avant-bras tendu,
main en supination complète ou en position indifférente posée sur une table latérale.

Au pli du coude
Le bloc ainsi obtenu est sensitif et moteur (paralysie de la supination de l'avant-bras,
de l'extension de la main et de l'extension des premières phalanges sur les métacarpiens).

Technique
Les repères anatomiques (Fig. 5.2) sont le pli du coude, le tendon du biceps et l'artère
humérale. L'aiguille est introduite à 2 cm du bord externe du tendon du biceps, au niveau du
pli du coude.

Après avoir réalisé un bouton intradermique d'anesthésique local, l'aiguille (Annexe


1.1) est enfoncée perpendiculairement à la peau jusqu'à l'obtention de paresthésies. Si le
contact osseux est obtenu sans avoir de paresthésies, il faut retirer l'aiguille de quelques
millimètres puis, après un test d'aspiration soigneux, injecter 5 à 10 ml de la solution
anesthésique (Annexe 1.4) sans rechercher de paresthésie.

105
Au poignet
Le bloc est ici exclusivement sensitif.

Technique
Les points de repère sont l'apophyse styloïde du radius, la tabatière anatomique et le
pli de flexion dorsale de la main sur l'avant-bras. L'aiguille est introduite sur le bord externe
de l'avant-bras, au-dessus de la tabatière anatomique, à la pointe de l'apophyse styloïde
radiale.

Après avoir repéré la tabatière anatomique par extension du pouce, l'aiguille


(Annexe1.1) est enfoncée à la base de la tabatière, puis dirigée en sous-cutané vers la face
antérieure de l'avant-bras où 3 ml de la solution anesthésique (Annexe 1.4) sont injectés (Fig.
5.3). L'aiguille est alors ramenée jusqu'au point de ponction, sans la sortir, puis dirigée vers la
face postérieure de l'avant-bras où 3 ml de la solution anesthésique sont de nouveau injectés.

106
107
Bloc du nerf médian
Ce bloc est utilisé pour des interventions ou manipulations limitées au territoire d'innervation
du nerf médian (deux dernières phalanges du 2e et 3e doigt, la partie externe du 4e doigt et
presque toute la face palmaire de la main). Le bloc moteur dépend du niveau d'injection (Fig.
5.1).

Position du patient
Le patient est en décubitus dorsal, bras en abduction à 90°, avant-bras en supination complète
posé sur une table latérale.

108
Au-dessus du coude (au 1/3 inférieur du bras)
À ce niveau, le bloc moteur entraîne la perte de la pronation de l'avant-bras, de la flexion de
la main et de l'adduction du pouce.

Technique
Les points de repère (Fig. 5.4) sont le tendon du biceps, le bord inférieur du biceps, l'artère
humérale et le pli du coude. Le point de ponction se situe au bord interne du biceps, 2 à 3
travers de doigt au-dessus du pli du coude, l'artère humérale étant en dedans. Après avoir
réalisé un bouton intradermique d'anesthésique local, l'artère humérale est refoulée en arrière
sous un doigt. L'aiguille (Annexe 1.1) est enfoncée perpendiculairement à la peau au-dessus
de l'artère jusqu'à l'obtention de paresthésies (Fig. 5.5). Cinq à 10 ml de la solution
anesthésique sont injectés (Annexe 1.4).

Au poignet
À ce niveau, le bloc moteur se limite à la seule motricité du pouce.

Technique
Les points de repère (Fig.5.6) sont le tendon du grand, palmaire en dehors, le tendon
du petit palmaire en dedans et la ligne circulaire passant par la styloïde radiale et la styloïde

109
cubitale. Le point de ponction (Fig. 5.7) se situe entre les tendons du petit et du grand
palmaire, sur la ligne circulaire passant par la styloïde radiale et la styloïde cubitale.

Les tendons palmaires sont repérés en demandant au patient de fléchir la main contre
une résistance. Après avoir réalisé un bouton intradermique d'anesthésique local, l'aiguille
(Annexe 1.1) est enfoncée perpendiculairement entre ces deux tendons, sur une profondeur de
1 à 2 cm, à la recherche de paresthésies. Cinq millilitres de la solution anesthésique sont
injectés (Annexe 1.4).

Bloc du nerf cubital


Le bloc du nerf cubital fait apparaître la caractéristique « griffe cubitale » et une
paralysie de l'adduction et de l'abduction des doigts. Il permet la réalisation d'interventions sur
le 5e doigt et le bord cubital de la main (Fig. 5.1).

110
Au coude

Position du patient
Le patient est placé en décubitus dorsal, bras surélevé et en abduction à 90°, avant-
bras fléchi en pronation, main sur le front.

Technique
Les points de repère (Fig. 5.8) sont l'épitrochlée, la tête olécrânienne délimitant la
gouttière épitrochléo-olécrânienne et le tendon du triceps brachial. Le point de ponction (Fig.
5.9) se situe au-dessus de la gouttière épitrochléo-olécrânienne. Le nerf cubital, que l'on sent
rouler sous les doigts, est repéré dans la gouttière épitrochléo-olé-crânienne. Après avoir
réalisé un bouton intradermique d'anesthésique local, l'aiguille (Annexe 1.1) tenue comme
une fléchette est enfoncée perpendiculairement à la peau sur quelques millimètres. Le
déclenchement d'une paresthésie irradiant vers le 5e doigt et le bord cubital est habituel. Si le

111
contact osseux est obtenu sans paresthésies, il faut retirer l'aiguille de quelques millimètres
puis, après un test d'aspiration soigneux, injecter 5 ml de la solution anesthésique (Annexe
1.4) sans rechercher de paresthésies.

Au poignet

Position du patient
Le patient est en décubitus dorsal, bras en abduction à 90°, avant-bras et main en
supination complète sur une table latérale.

Technique
Les points de repère (Fig. 5.10) sont le tendon du cubital antérieur avec le pisiforme,
l'artère cubitale et la ligne circulaire passant par la styloïde radiale et la styloïde cubitale. Le
point de ponction (Fig. 5.11) se situe au milieu de la gouttière formée par le tendon du cubital

112
antérieur en dedans et l'artère cubitale en dehors, sur la ligne circulaire passant par la styloïde
radiale et la styloïde cubitale.

Le tendon du cubital antérieur est facilement repéré en demandant au patient de fléchir


la main contre résistance. Après avoir réalisé un bouton intradermique d'anesthésique local,
l'aiguille (Annexe 1.1) tenue comme une fléchette est enfoncée perpendiculairement contre le
tendon du cubital antérieur sur une profondeur de 1 cm maximum, jusqu'à l'obtention de
paresthésies. Cinq millilitres de la solution anesthésique sont injectés (Annexe 1.4).

Bloc du nerf musculo-cutané


Le bloc du nerf musculo-cutané est rarement utilisé seul. En revanche, il complète
souvent un bloc du plexus brachial par voie axillaire (Fig. 5.1).

Position du patient
Le patient est en décubitus dorsal, bras en abduction, coude en extension et main en
supination complète reposant sur une table latérale. L'opérateur fait face au patient.

Technique
Les points de repère (Fig. 5.12) sont le tendon du biceps, l'artère humérale, les veines
médiane céphalique et médiane basilique, et le pli du coude. Le point de ponction se situe 2
cm en dehors de l'intersection entre le bord externe du tendon du biceps et le pli du coude.
Après introduction, l'aiguille (Annexe 1.1) est dirigée vers le bord externe de l'avant-bras.
Cinq millilitres de la solution anesthésique sont injectés (Annexe 1.4).

Bloc du plexus brachial par voie axillaire (selon Eriksson)


Ce bloc, réalisé au niveau des principales branches terminales du plexus brachial au
niveau du creux axillaire, permet toutes les interventions sur la main, l'avant-bras et le 1/3
inférieur du bras (Fig. 5.1). La durée du bloc est de 2 h à 2 h 30. Cette technique, simple et
fiable, ne fait pas courir le risque de pneumothorax (contrairement au bloc sus-claviculaire),
ni celui d'injection de la solution anesthésique dans le liquide céphalorachidien (comme dans
le bloc interscalénique). Un syndrome de Claude Bernard-Horner est fréquent et transitoire.

113
Position du patient
Le patient est en décubitus dorsal, tête surélevée ou non par un oreiller, bras et avant-
bras en abduction à 90° pour faire saillir le grand pectoral et dégager au maximum le creux
axillaire, coude fléchi à 90° et dos de la main à plat.

Technique
Les points de repère sont le biceps, le bord inférieur du grand pectoral et l'artère
axillaire sous le grand pectoral (Fig. 5.13).

114
Le point de ponction se situe dans la pyramide axillaire, aussi loin que les battements
de l'artère axillaire peuvent être perçus. Un garrot modérément serré est placé au niveau du
1/3 moyen-1/3 supérieur du bras, destiné à limiter la diffusion distale de la solution
anesthésique et à favoriser sa diffusion vers le haut pour imprégner le nerf musculo-cutané.
En se plaçant dans l'angle du bras, l'artère axillaire est repérée et gardée sous les doigts.
L'aiguille (Annexe 1.1), tenue comme une fléchette, est enfoncée en avant de l'artère au
contact des doigts. Elle est dirigée avec un angle de 10 à 20° par rapport au plan passant par
l'artère, sur une distance de 20 à 25 mm jusqu'à la sensation d'un crissement caractéristique
mais inconstant, qui signe la pénétration dans la gaine. Quand la pointe de l'aiguille est dans
la gaine, elle bat de façon synchrone avec le pouls axillaire. Trente-cinq à quarante millilitres
de la solution anesthésique (Annexe 1.4) sont injectés lentement après un test d'aspiration
rigoureux. L'interposition d'une tubulure entre l'aiguille et la seringue de 50 ml facilite les
manipulations. Le bras est ensuite ramené le long du corps, jusqu'à l'installation de
l'anesthésie qui demande un délai de 15 à 20 min.

Deux variantes techniques peuvent être proposées. L'une consiste à injecter la moitié
de la solution anesthésique en avant de l'artère, et l'autre en arrière. Après la première
injection, l'aiguille est retirée jusqu'au point de ponction sans être sortie et ensuite dirigée
avec un angle de 10 à 20° par rapport au plan passant par l'artère, vers le bord postérieur de
l'artère. Le reste de la solution anesthésique est injecté après un test d'aspiration. L'autre
technique consiste à utiliser l'artère comme repère. Deux tiers de la solution anesthésique sont
injectés en dehors de l'artère après avoir transfixié celle-ci. Un test d'aspiration rigoureux est
ici primordial avant d'injecter la solution anesthésique. Ensuite, l'aiguille est retirée lentement

115
et le reste de la solution anesthésique est injecté après être sorti de l'artère, c'est-à-dire en
dedans de celle-ci. Les tests d'aspiration sont ici primordiaux, puisqu'ils permettent de suivre
le trajet de l'aiguille de part et d'autre de l'artère.

Anesthésie locorégionale intraveineuse (ALRIV)


Cette technique consiste à injecter par voie intraveineuse une solution anesthésique
dans un segment de membre vidé de son sang et isolé de la circulation générale par un garrot
artériel simple ou double. Cette technique est simple, fiable et rapidement réversible après le
lâcher du garrot. En raison de l'interruption de la vascularisation du membre, l'acte chirurgical
ne peut dépasser 90 min, l'hémostase est plus difficile à contrôler, et il y a risque de surdosage
en anesthésique local par lâchage intempestif du garrot.

Position du patient
Le patient est placé en décubitus dorsal, bras en extension posé sur une table latérale.

116
Technique
Un cathéter veineux est mis en place en position la plus distale possible sur le membre
à opérer (Fig. 5.14a). Il est préférable d'utiliser un petit cathéter souple, mieux adapté aux
manipulations ultérieures et de le fixer solidement (Annexe 1.1).

Technique avec un seul garrot pneumatique. Le membre supérieur est placé


verticalement, main dirigée vers le plafond (au zénith), pendant environ 15 min pour vider en
partie le secteur veineux (Fig. 5.14b). Une bande d'Esmarch est enroulée, moyennement
serrée, des doigts jusqu'à la racine du membre. Les deux ou trois derniers tours sont fortement
serrés à la partie proximale du bras pour réaliser un garrot artériel et un clamp est mis en
place pour maintenir ce garrot (Fig. 5.14c). La bande d'Esmarch est ensuite déroulée en
commençant par les doigts. Seuls sont conservés les derniers tours de la bande qui font garrot
(Fig. 5.14d). L'injection de la solution anesthésique est alors pratiquée (Annexe 1.4). Après 5
à 6 min nécessaires à l'installation de l'anesthésie, un garrot pneumatique est placé juste en-
dessous de la bande d'Esmarch, en zone anesthésiée, puis à une pression assurant un garrot
artériel (350 à 400 mmHg) (Fig. 5.14e). Il est alors possible d'ôter la bande d'Esmarch et de
retirer le cathéter avant le début de l'acte opératoire (Fig. 5.14f).

Technique avec deux garrots pneumatiques. Le membre supérieur est placé


verticalement, main dirigée vers le plafond, pendant environ 5 min pour vider en partie le
secteur veineux. Les deux garrots sont mis en place l'un en-dessous de l'autre, le plus haut
possible sur le bras, puis une bande d'Esmarch est enroulée, moyennement serrée, des doigts
jusqu'à la racine du membre. Le garrot proximal est alors gonflé (350 à 400 mmHg). Il est
alors possible d'ôter la bande d'Esmarch et de retirer le cathéter avant le début de l'acte
opératoire. Après 5 à 6 min d'attente, le garrot pneumatique distal, situé en zone anesthésiée,
est gonflé. Après contrôle de son efficacité, on peut dégonfler le garrot proximal.
En fin d'intervention, le garrot ne peut être dégonflé que 45 min après l'injection de la
solution anesthésique. Pour éviter les effets d'un relargage rapide de l'anesthésique, le lâcher
du garrot doit être progressif et sous surveillance (Annexe 2.1).

Anesthésie locorégionale du membre inférieur

Bloc du nerf crural et bloc « 3 en 1 » du plexus lombaire selon Winnie

Le bloc du nerf crural seul par voie antérieure est utilisé pour la chirurgie de la région
antéro-interne de la cuisse et surtout pour l'analgésie des patients souffrant de fracture de la
diaphyse fémorale. C'est une technique simple, fiable, qui ne nécessite pas la recherche de
paresthésies. Le bloc « 3 en 1 » combine les blocs des nerfs crural, obturateur et fémoro-
cutané, et permet des interventions sur l'ensemble du membre inférieur. La réussite de cette
technique est plus aléatoire (Fig. 5.15).

Position du patient
Le patient est placé en décubitus dorsal, membre inférieur en position indifférente ou
en légère rotation externe.

Technique
Les points de repère (Fig. 5.16) sont l'arcade crurale et l'artère fémorale. Le point
d'injection est situé à 1 cm en dehors de l'artère fémorale, de 1 à 2 cm en dessous de l'arcade

117
crurale. L'aiguille (Annexe 1.1) est enfoncée de 2 à 4 cm sous un angle de 60° vers le haut. La
recherche de paresthésies n'est pas utile. Après un test d'aspiration, 15 ml de la solution
anesthésique (Annexe 1.4) pour un bloc crural simple ou 30 ml pour un bloc « 3 en 1 » sont
injectés en maintenant avec le doigt une forte pression sous le point d'injection, afin de forcer
la progression de l'anesthésique vers le haut.

Anesthésie locorégionale intraveineuse (ALRIV).

Cette technique est similaire à celle décrite pour le membre supérieur (voir plus haut)
et peut être utilisée pour des interventions chirurgicales de moins de 90 min. Il est possible de
réaliser une ALRIV de la cheville et du pied avec un garrot placé au niveau du mollet, à
condition de positionner ce garrot 5 cm en dessous de la tête du péroné pour ne pas
comprimer le nerf sciatique poplité externe. Le volume de la solution anesthésique à injecter
est le même que pour le membre supérieur.

Dans certains cas le garrot peut être placé juste au-dessus du genou. Le volume de la
solution anesthésique nécessaire doit être augmenté de 25 à 50 % suivant la morphologie du
patient. Le risque toxique par lâchage intempestif du garrot est plus important. Cette
technique n'est donc pas souhaitable.

118
Rachianesthésie
La rachianesthésie est une technique d'anesthésie régionale qui consiste à bloquer les
nerfs rachidiens par injection d'une solution anesthésique dans l'espace sous-arachnoïdien,
c'est-à-dire dans le liquide céphalorachidien.

La rachianesthésie est une technique simple de réalisation, d'installation rapide avec


un taux d'échec quasi nul, et qui permet le maintien de la vigilance. Elle est surtout indiquée
pour les interventions qui ne nécessitent pas un blocage sensitif supérieur à D8, l'urgence,
l'estomac plein, ainsi que pour l'allergique, l'asthmatique, l'insuffisant respiratoire, le
coronarien et le diabétique.

Attention
Le niveau D8 ne permet pas de réaliser toutes les interventions intra-abdominales
(Rappels anatomiques 1, 2 et 3) et ne protège pas le patient de l'agression chirurgicale.

La rachianesthésie procure un relâchement musculaire abdominal de moins bonne


qualité que les curares (Rappel anatomique 4).

La technique chirurgicale doit être adaptée à cette contrainte.

Il ne faut pas, par exemple, éviscérer pour une cure de hernie inguinale, utiliser des
écarteurs traumatisants et bourrer l'abdomen de champs pour mieux s'exposer.

Bases physiologiques
L'installation du bloc rachidien se fait de façon progressive. Le bloc sympathique
(fibres B) est le premier à apparaître et le dernier à disparaître. C'est le bloc le plus étendu et
sa durée est variable. Le bloc sensitif s'installe chronologiquement selon les fibres (fibres C et
A δ , Aγ puis A β). Le bloc moteur est le dernier à apparaître et le premier à disparaître.

119
Ces différents blocs n'atteignent pas le même niveau. Par rapport au niveau sensitif
qui peut être repéré cliniquement, le bloc sympathique remonte de 4 à 6 métamères au-dessus
et le bloc moteur reste 2 métamères en dessous.

L'installation du bloc rachidien entraîne une vasoplégie importante artérielle


(hypotension artérielle), capillaire (diminution du saignement) et veineuse (diminution du
retour veineux avec bradycardie). C'est principalement l'hypotension qui explique les troubles
de la conscience par diminution du débit sanguin cérébral. Au niveau respiratoire, la
diminution de l'efficacité de la toux est modérée tant que le bloc n'atteint pas un niveau trop
élevé (D6). La libération du tonus vagal entraîne une augmentation du péristaltisme et des
sécrétions qui peuvent être à l'origine de nausées et de vomissements. La rétention d'urine est
une conséquence fâcheuse mais transitoire jusqu'à la disparition du bloc sympathique.

Bases anatomiques
Le rachis présente trois courbures physiologiques : une lordose cervicale, une cyphose
dorsale et une lordose lombaire (Rappel anatomique 4). Ces courbures ont deux
conséquences. Au niveau dorsal les épineuses sont verticalisées, alors qu'elles sont
pratiquement horizontales au niveau lombaire (ponction perpendiculaire à la peau). En
décubitus dorsal, D5 est le niveau le plus bas et L4 le niveau le plus haut. Le risque de
migration dorsale des solutions hyperbares est donc important après une injection au niveau
lombaire, lorsque le sujet est allongé sur le dos.

Du fait d'une croissance inégale entre le rachis et la moelle épinière, le cône terminal
de la moelle se situe au niveau de Ll. Au niveau de L2, il n'y a que les fibres de la queue de
cheval. Une ponction à ce niveau ne risque pas de léser la moelle.

La vascularisation des régions médullaire et périmédullaire est tout particulièrement


importante. Le risque d'effraction vasculaire au moment de la ponction est majeur.
Cependant, il existe sur la face postérieure, au niveau médian, une véritable « ligne blanche »
qui permet d'aborder la région sous-arachnoïdienne avec un risque minime de lésion
vasculaire.

Contre-indications

Contre-indications formelles
Cette technique ne peut être utilisée que pour des actes opératoires dont le niveau ne
dépasse pas D8 (retentissement hémodynamique et respiratoire) et dont la durée n'excède pas
2 h (inconfort du patient). Une hypovolémie, un collapsus voire un état de choc doivent être
recherchés et corrigés avant d'envisager une rachianesthésie. Les autres contre-indications
sont les cardiopathies évoluées et sévères, les troubles de l'hémostase congénitaux ou acquis
et les infections locales (point d'injection) et généralisées.

Contre-indications relatives
Le refus du patient et l'absence de coopération interdisent a priori toute anesthésie
locorégionale. Des explications convaincantes et un peu de patience permettent souvent de
contourner ce problème. Une affection neurologique, une hypertension intracrânienne, des
migraines sévères sont des contre-indications habituelles. Les déformations rachidiennes

120
compliquent la recherche des points de repère, la ponction elle-même et rendent aléatoires
l'installation et le niveau final du bloc.

Choix du matériel et de la solution anesthésique


Les aiguilles à ponction lombaire peuvent être utilisées, mais leur diamètre important
favorise l'apparition de céphalées postrachianesthésie. Il existe des aiguilles spécifiques pour
rachianesthésie, stériles, à usage unique de petit calibre (22-25 Gauge). Les plus fines sont
munies d'un mandrin interne et d'un introducteur (19 Gauge) qui permettent de rigidifier
l'aiguille et de faciliter son introduction (Annexe 1.1). L'extrémité est soit en biseau court, soit
conique pour limiter le risque de traumatisme vasculaire et nerveux.

Les anesthésiques locaux utilisés en rachianesthésie sont hyperbares (de densité


supérieure à celle du liquide céphalorachidien). Les principaux produits disponibles et leur
utilisation sont rapportés en annexes 1.2, 1.3 et 1.4.

Réalisation d'une rachianesthésie

Installation du patient
La position assise sur le bord de la table d'opération, les jambes reposant sur un
escabeau, le torse fléchi au maximum sur un coussin placé au niveau de l'abdomen, est la plus
confortable pour le patient. Elle facilite le repérage osseux et la ponction lombaire en écartant
les apophyses épineuses.

En décubitus latéral, le repérage osseux est plus difficile. De plus, en cas de fracture
du membre inférieur, il faut coucher le patient sur le côté lésé (afin de latéraliser autant que
possible le bloc du côté de la lésion avec les solutions hyperbares), ce qui n'est pas toujours
facile.

Point de ponction
Le niveau de ponction se situe entre L2 et SI (Rappel anatomique 5). Les espaces les
plus accessibles sont L2-L3 et L3-L4. Le repère principal est la ligne reliant les crêtes iliaques
qui passe par L4-L5. La voie doit d'abord être strictement médiane (ligne blanche vasculaire).

Ponction lombaire
La ponction doit se faire avec une asepsie chirurgicale (désinfection de la région,
utilisation de gants stériles et d'un champ troué pour isoler la région).

Après repérage du point de ponction, une anesthésie locale peut être réalisée avec 2 à
3 ml de lidocaïne à 1 % (Annexes 1.2 et 1.4). L'introducteur est mis en place juste sous
l'épineuse supérieure, sur la ligne médiane, en se dirigeant perpendiculairement à la peau, et
enfoncé sur une profondeur de 3 à 4 cm (Fig. 5.17). L'aiguille et son mandrin sont glissés à
l'intérieur de l'introducteur qui sert de guide. Le liquide céphalorachidien reflue après le
franchissement du ligament jaune (que l'on perçoit par une résistance à l'introduction) et le
retrait du mandrin. Une fois en place, l'aiguille est tenue fermement pour éviter tout
déplacement intempestif et doit être verrouillée à la seringue. La solution anesthésique est
injectée après un test d'aspiration qui confirme la bonne position de l'aiguille (reflux de
liquide céphalorachidien) et élimine une effraction vasculaire (reflux de sang). L'aiguille et
l'introducteur sont alors retirés et le site de ponction est recouvert d'un pansement.

121
Installation du bloc rachidien
La position du patient joue ici un rôle important. Avec les solutions hyper-bares,
l'anesthésie va s'installer dans les zones déclives. En décubitus dorsal, la solution
anesthésique aura tendance à diffuser de L4 (point le plus haut) vers D5 (point le plus bas)
(Fig. 5.18a). La position proclive avec un coussin sous la tête, qui modifie la courbure dorso-
lombaire, permet de limiter l'extension du bloc et surtout d'en contrôler l'évolution (Fig.
5.18b). La position doit cependant être adaptée à la morphologie du patient (déformation du
rachis, sexe). Une anesthésie en selle est obtenue si le patient est laissé quelques minutes en
position assise après l'injection de la solution anesthésique. La position de Trendelenburg est
dangereuse (Fig. 5.18c). L'ascension du bloc augmente l'étendue de la vasoplégie
(hypotension artérielle) et fait courir le risque de perturbation de la ventilation par blocage
des muscles respiratoires (intercostaux, diaphragme).

La surveillance doit être particulièrement attentive pendant les 30 min qui suivent
l'injection de la solution anesthésique. Le niveau supérieur de l'analgésie est déterminé par le
test de la piqûre ou la disparition de la sensation de froid (Rappel anatomique 6).
L'importance du bloc sympathique est évaluée sur la pression artérielle, la fréquence
cardiaque et le niveau de conscience.

122
Incidents et complications au cours de la rachianesthésie
Le repérage et la ponction peuvent être difficiles et laborieux. L'apparition de
paresthésies doit faire modifier la position de l'aiguille (plus médiane) ou changer d'espace.
Si, lors du test d'aspiration, il apparaît un reflux sanguin qui se tarit rapidement pour laisser
place à du liquide céphalorachidien, la solution anesthésique peut être injectée. Si le
saignement persiste il faut changer d'espace. Au moment de la ponction lombaire, les
réactions vagales sont fréquentes et peuvent être prévenues par l'administration de 0,5 à 0,75
mg d'atropine (Annexe 1.6).

Suivant l'extension du bloc sympathique et la sensibilité du patient, il faut craindre


tout particulièrement dans les 30 min qui suivent l'injection une hypotension artérielle
(vasoplégie), associée à une bradycardie (diminution du retour veineux) (Annexe 2.4).

La surveillance doit se poursuivre tout le long de l'intervention. Il faut garder le


contact avec le patient, converser avec lui et pouvoir l'observer pour apprécier ses réactions

123
aux différents temps opératoires (limiter les champs entre le côté chirurgical et le côté
anesthésique).

Des bâillements, une somnolence, des nausées sont les premiers signes d'une
hypotension artérielle avec hypoperfusion cérébrale.

En fin d'intervention, le bloc sympathique va persister après la récupération motrice et


sensitive, et la mobilisation doit être prudente (hypotension avec désamorçage cardiaque)
ainsi que la surveillance maintenue. Il faut évoquer une rétention d'urine devant toute
agitation non expliquée et la confirmer en recherchant un globe vésical. Un sondage vésical
permettra de soulager le patient. Cette rétention est transitoire et il est inutile de laisser la
sonde en place.

Les céphalées postrachianesthésie sont moins fréquentes si on utilise des aiguilles de


petit diamètre, et elles sont différemment ressenties par les patients (sexe, race). Elles ne
s'observent pas avant l'âge de 10 ans et chez les sujets âgés. Elles apparaissent 24 à 48 h après
la ponction. De localisation fronto-orbitaire ou occipitale, elles sont majorées en position
debout et atténuées en décubitus dorsal. Des troubles visuels et auditifs les accompagnent
parfois. Le diagnostic différentiel est souvent difficile avec des migraines, une méningite
post-ponction, une hémorragie méningée, mais le contexte est très évocateur. Le traitement
est symptomatique, associant le décubitus strict pendant 48 à 72 h, une hydratation importante
(3000 ml/j minimum) et des antalgiques.

Anesthésie générale
L'anesthésie générale, contrairement à l'anesthésie locorégionale, permet de réaliser
tous les types d'intervention. Elle entraîne une perte de la conscience et habituellement de la
vigilance, fait courir le risque d'obstruction des voies aériennes supérieures (chute de la
langue en arrière, sécrétions) et fait disparaître les réflexes de protection des voies aériennes
(risque de régurgitation, d'inhalation de liquide gastrique). Ces inconvénients justifient
souvent le recours aux moyens de conservation de la liberté des voies aériennes supérieures.
Par ailleurs, de nombreux anesthésiques généraux dépriment la ventilation, justifiant une
assistance ventilatoire (Annexes 3.1, 3.2 et 3.5). En situation précaire, il faut préférer une
anesthésie générale qui préserve la liberté des voies aériennes supérieures et conserve une
ventilation spontanée efficace. La kétamine répond le mieux à ces impératifs, à condition d'en
respecter les posologies et d'avoir un peu de pratique anesthésique. Plus que les doses, c'est la
façon d'administrer ce produit qui est importante (Annexes 3.4 et 3.6).

Pharmacodynamie de la kétamine (Annexe 1.5)


La kétamine (Kétalar®) est un narco-analgésique qui procure une anesthésie dite «
dissociative ». Cette anesthésie est caractérisée par une « déconnexion » plutôt qu'un
endormissement. Les yeux restent ouverts et humides avec parfois un nystagmus, la bouche
est entrouverte, il existe des mouvements des extrémités et les masséters sont toniques,
évitant la chute du maxillaire inférieur et de la langue en arrière (liberté des voies aériennes
préservée). La période de réveil est souvent perturbée par des hallucinations, une
désorientation temporo-spatiale, une diplopie transitoire, une élocution difficile, des crises de
pleurs ou de rires et parfois par une agitation psychomotrice importante, qui durent entre 30
min et 1 h. Les autres effets pharmacologiques de la kétamine sont essentiellement : un
renforcement du tonus musculaire, un effet cholinergique qui se traduit par une

124
hypersialorrhée, un larmoiement et un risque de laryngo- ou de bronchospasme (Annexes 2.2
et 2.3). La ventilation spontanée reste efficace, à condition de ne pas injecter trop rapidement
des doses trop élevées. Enfin, elle exerce un effet stimulant cardio-vasculaire, avec
augmentation de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle.

Voies d'administration et posologie de la kétamine


La kétamine peut être administrée par plusieurs voies, ce qui fait tout son intérêt et
son originalité. Cependant, pour limiter ses inconvénients (hypersialorrhée, hallucinations et
agitation du réveil), il faut lui associer en prémédication ou en per-anesthésique un
vagolytique, l'atropine (Annexe 1.6) et un sédatif, le diazépam (Annexe 1.7).

Voie intraveineuse (IV)


La kétamine peut être administrée par voie IV en bolus itératifs ou en perfusion
continue.

Injections itératives
- induction : 2 à 4 mg/kg
2 mg/kg - 8 min d'anesthésie
3 mg/kg =12 min d'anesthésie
4 mg/kg = 20 min d'anesthésie
- entretien :
la moitié de la dose d'induction
l/5e de la dose initiale toutes les 5 ou 6 min ou 1 mg/kg en fonction des signes de
réveil et de la durée de l'intervention.

Perfusions
- à la concentration de 1 mg/ml (250 mg dans un flacon de 250 ml de sérum glucose à
5 % ou 500 mg dans un flacon de 500 ml de sérum glucose à 5 %)
- induction ; à un débit de 0,12 mg/kg/min jusqu'à la posologie nécessaire en fonction
du poids
- entretien : 0,08 mg/kg/min.

Voie intramusculaire (IM)


Une injection IM de 8 à 12 mg/kg de kétamine induit une anesthésie de 15 à 30 min.
Pour une intervention de durée supérieure, l'entretien peut être fait par voie IV aux posologies
habituelles.

Voie intrarectale (IR)


Les doses préconisées de kétamine sont de 8 à 10 mg/kg, permettant un geste de
courte durée (15 à 20 min). L'administration se fait à l'aide d'une canule spécifique ou d'une
sonde d'aspiration bronchique 14 CH, coupée à 20 cm de son extrémité distale, introduite sur
3 à 5 cm dans le rectum. Une seringue, contenant juste la dose prescrite pour éviter toute
erreur, et 2 à 3 ml d'air, est adaptée sur la sonde et maintenue verticalement pendant
l'injection, de façon à injecter d'abord la kétamine, puis de purger la sonde avec l'air. Ensuite
la sonde est clampée et laissée en place quelques minutes pour éviter toute évacuation
intempestive.

Indications

125
Chez l'enfant, la kétamine rend de nombreux services du fait de son utilisation IM
toujours possible et IR moins traumatisante. Une injection IM initiale laisse le temps de
mettre en place une voie veineuse périphérique ou jugulaire externe fiable sans « se battre »
avec l'enfant. Du fait de sa bonne tolérance cardio-respiratoire, la kétamine est intéressante
chez le sujet âgé, le choqué et l'asthmatique.

En chirurgie, utilisée seule, c'est-à-dire sans analgésique de type morphinique et sans


curare, la kétamine ne permet de réaliser que des gestes de chirurgie de surface : parages de
plaies, greffes de peau, pansements de brûlés. En obstétrique, elle permet de réaliser des
extractions difficiles et dans certains cas des césariennes, à condition de diminuer les doses de
25 % pour éviter la dépression respiratoire du nouveau-né.

Contre-indications
La kétamine est classiquement contre-indiquée en cas de maladie psychiatrique,
d'épilepsie, d'éthylisme, d'hypertension artérielle, de thyréotoxicose, d'insuffisance
coronarienne, d'insuffisance cardiaque, d'hypertension intracrânienne (traumatisme crânien ou
non), de plaie du globe oculaire ou d'hypertension intraoculaire.

Complications
L'hypersialorrhée peut entraîner un spasme laryngé (Annexe 2.2) par stimulation
mécanique pharyngo-laryngée. Il faut éviter au maximum de mobiliser la tête au cours de
l'anesthésie pour limiter ce risque. La mise en place d'une canule de type Guedel est non
seulement inutile (tonus des masséters conservé) mais dangereuse.

Les rashes cutanés d'origine anaphylactoïde sont rares. Les nausées et les
vomissements sont fréquents mais ne surviennent qu'après la récupération des réflexes
pharyngo-laryngés. Les accès hypertensifs ne surviennent qu'avec des doses élevées injectées
rapidement, surtout chez l'hypertendu mal équilibré.

Impératifs à respecter avant toute anesthésie

Période pré-anesthésique

Consultation pré-anesthésique
Avant toute anesthésie, une consultation est impérative pour évaluer le risque
anesthésique en tenant compte du terrain et de l'acte opératoire. Elle comporte un
interrogatoire (antécédents, pathologie en cours, traitements) et un examen clinique. Les
constatations de cette consultation doivent être consignées par écrit. La demande d'examens
complémentaires n'a rien d'obligatoire, mais doit être guidée par les résultats de la
consultation (facteur de risque particulier) et par les répercussions prévisibles de l'acte
opératoire (hémorragie, néphrectomie). En situation précaire, les possibilités d'examens
complémentaires sont cependant réduites, voire inexistantes. Cependant, si on envisage une
anesthésie locorégionale, il faut pouvoir contrôler l'hémostase. La mesure du taux de
prothrombine, du temps de céphaline activée, nécessite un appareillage spécifique pas
toujours disponible. À l'inverse, le compte des plaquettes et le temps de saignement au lobe
de l'oreille sont des techniques de dépistage faciles à réaliser. Ensuite, il faut déterminer
quelle technique anesthésique choisir en fonction du type d'intervention et du site opératoire

126
(Tab. 5.1). Il faut bien évidemment rechercher et respecter les contre-indications de chaque
technique.

Site opératoire Niveau supérieur de l'anesthésie

Membre inférieur (extrémité inférieure) D12


Hanche D10
Vagin, utérus D10
Vessie, prostate D10
Membre inférieur (extrémité inférieure + garrot) D8
Testicules, ovaires D8
Région sous-mésocolique D6
Région sus-mésocolique D4
Césarienne D4
Thorax Dl

Tableau 5.1 : Niveau d'anesthésie à atteindre en fonction de l'intervention à réaliser.


Toute intervention dont le niveau d'anesthésie nécessaire est supérieur à D8 présente un
risque potentiel important d'hypotension artérielle.

Préparation et prémédication
Avant toute anesthésie, il faut rechercher et corriger une anémie, une hypovolémie, un
collapsus (voir Réanimation hémodynamique).

II faut que le patient soit à jeun depuis au moins 6 h pour limiter les vomissements et les
régurgitations, facteurs d'inhalation bronchique. Chez l'enfant, face au risque de
déshydratation, surtout en ambiance chaude, cette règle des 6 h de jeûne peut être
transgressée, à condition de n'administrer que des liquides clairs (eau salée ou sucrée). Dans
le cadre de l'urgence, le risque d'inhalation est majeur. Il faut alors autant que possible
préférer une anesthésie locorégionale, qui préserve la conscience et les réflexes pharyngo-
laryngés. Si une anesthésie générale s'impose, le contrôle des voies aériennes supérieures par
intubation endotrachéale est impératif.

La prémédication a pour but de diminuer l'anxiété du patient, d'améliorer son confort,


de limiter les sécrétions salivaires, bronchiques et digestives, et de diminuer l'activité vagale
cardiaque. Elle associe un sédatif, le diazépam (Annexe 1.7) ou l'hydroxyzine, et un
vagolytique, l'atropine (Annexe 1.6 et Tab. 5.2).

127
Période per-opératoire.

Préparation de la salle.
Il faut pouvoir immédiatement disposer en salle du matériel permettant d'assurer une
oxygénation efficace (Annexes 1.8 et 3.3), une assistance ventilatoire (Annexe 3.4) et dans
certains cas une ventilation artificielle (Annexe 3.6) après intubation orotrachéale (Annexe
3.5) et des médicaments de réanimation de base (Annexe 1.1) pour prendre en charge une
éventuelle complication per-anesthésique (Annexe 2).

Mise en condition du patient et surveillance.

Au moins un abord veineux périphérique de bon calibre (18 Gauge) est impératif,
pour injecter si nécessaire différents produits anesthésiques ou de réanimation. Avant une
rachianesthésie, il faut chez l'adulte assurer un remplissage vasculaire de 750 à 1 000 ml de
Ringer-lactate ou de gélatines fluides modifiées pour prévenir les conséquences de la
vasodilatation (hypotension artérielle, bradycardie) (Annexe 2.4).

Pour compléter la mise en condition et la surveillance des patients, un « monitorage »


doit être mis en place. Monitorage ne signifie pas obligatoirement appareillage sophistiqué.
La surveillance peut n'être que clinique : prise du pouls, compte de la fréquence cardiaque,
mesure de la pression artérielle avec un tensiomètre et un stéthoscope, évaluation du niveau
de conscience par la conversation et la réponse à des ordres simples. Les éléments de cette
surveillance per-anesthésique doivent être consignés sur une feuille de surveillance. Pour
améliorer la prise en charge per-anesthésique, deux appareils sont cependant particulièrement
importants : un scope-graphe-défibrillateur qui permet de visualiser le tracé de
l'électrocardiogramme (trouble du rythme ou de la conduction) et de disposer en permanence
de la fréquence cardiaque (bradycardie) ; un oxymètre de pouls pour apprécier l'efficacité de

128
la ventilation et de l'oxygénation grâce à la mesure permanente de la saturation de
l'hémoglobine en oxygène par voie percutanée (SpO2).

Période post-opératoire

La récupération d'une anesthésie peut être émaillée de diverses complications. La


phase de réveil d'une anesthésie générale avec la kétamine se caractérise souvent par des
hallucinations et une agitation. Lors du lâcher du garrot après une ALRIV on court le risque
de surdosage en anesthésique local.

La surveillance doit donc rester tout aussi attentive qu'en per-opératoire. Elle doit
durer au moins 2 h, dans une salle spécialement aménagée et non pas dans un lit
d'hospitalisation. La sortie de cette salle dite « de surveillance post-interventionnelle ou de
réveil » ne doit être autorisée qu'après récupération des grandes fonctions (en particulier
hémodynamiques et respiratoires), prise en charge de la douleur et mise en route d'une
réanimation hydroélectrolytique (voir plus loin la partie Réanimation).

129
II. Bases de la réanimation.

M. AUBERT

Le chirurgien isolé lors d'une mission humanitaire doit pouvoir régler un minimum de
problèmes de réanimation, parfois dans des conditions difficiles et dans un domaine qui n'est
pas sa spécialité, mais dont il a acquis quelques notions, soit au cours de sa pratique, soit au
cours de ses études de médecine.

Le plus souvent, ses ressources techniques seront limitées : peu de possibilités d


examens complémentaires (biologie inexistante ou limitée à une numération globulaire, un
groupe sanguin, un ionogramme) et peu d'imagerie, d'où la place prépondérante de la
clinique dans le diagnostic et le suivi. Il aura à sa disposition un matériel simple, et les
produits ou médicaments de réanimation seront rares, voire inexistants. Ses conditions
d'exercice seront difficiles, sur le plan climatique (souvent torride et facteur de
déshydratation, d'autant plus que l'eau manque fréquemment), avec une écologie hostile
surtout sur le plan infectieux et parasitaire, et des malades souvent difficiles (malnutrition
protéino-calorique chez l'enfant, pathologies vues à des stades très avancés, etc.).

Dans cet environnement, la réanimation comprendra deux niveaux d'activités.


D'abord, des gestes de secourisme simple pour passer un cap difficile, tels le massage
cardiaque externe et la ventilation à l'air ou l'oxygène. Ces gestes de sauvetage, mis en
œuvre devant un arrêt cardio-circulatoire ou une détresse respiratoire, n'ont rien de
particulier, mais il faut disposer d'une source d'oxygène, d'un insufflateur manuel (ballon
auto gonflant), du matériel d'intubation et d'aspiration (Annexe 1.1). Il est donc nécessaire de
constituer par avance un lot de matériel d'urgence et de se préparer à ces gestes par un stage
en milieu spécialisé, pour apprendre à poser rapidement une voie veineuse et une perfusion
(Annexe 3.7), à ventiler avec un masque facial (Annexe 3.4) et à intuber (Annexe 3.5). Tout
intervenant en conditions isolées doit connaître ces techniques, et ce quelle que soit sa
spécialité.

Ensuite, le second niveau, qui constitue l'activité principale des postes isolés, consiste
d'une part à corriger les perturbations des grands équilibres (hémodynamiques,
hydroélectrolytiques, nutritionnels), d'autre part à assurer le suivi post-opératoire.

130
Correction des grands déséquilibres.

Hémodynamique.
Le déséquilibre le plus fréquent est ici le choc hypovolémique, la diminution de
volémie abaissant la précharge et donc le débit cardiaque. Les étiologies sont multiples,
pouvant être hémorragiques (hémopéritoines, hémothorax, etc.), secondaires à des brûlures ou
à des déshydratations massives.

Le choc hypovolémique se traduit par une baisse de la pression artérielle avec un


pincement de la différentielle, une tachycardie, un collapsus veineux et une peau froide,
marbrée. Le patient est souvent hypoxique, avec une tachypnée et une cyanose bien que la
chute sévère de l'hémoglobine puisse masquer cette cyanose, et oligurique. Le traitement
repose sur un remplissage vasculaire rapide après avoir mis le patient en position couchée,
jambes surélevées pour améliorer le retour veineux. Tous ces gestes doivent être rapides,
avant que ne surviennent des lésions irréversibles du rein et du cerveau.

Moyens de restauration volémique (Tab. 5.3)

Cristalloïdes = Ringer-lactate.
Ce soluté ne possède aucun pouvoir d'expansion, un quart seulement du volume
perfusé restant dans le secteur vasculaire. Il a l'avantage d'hydrater le secteur interstitiel et de
faciliter la réintégration de l'albumine dans le sang par voie lymphatique. Il n'est pas
allergisant. Si on l'utilise pour rétablir la volémie, il faut en perfuser de grandes quantités. On
peut l'utiliser seul ou en association avec des colloïdes. Il est particulièrement adapté dans
l'hypovolémie des grandes déshydratations ou celle des brûlés.

CRISTALLOÏDES COLLOÏDES HYDROXY-ÉTHYL-


AMIDONS

RINGER-LACTATE PLASMION® ELOHES®

Na 130mEq/l 150 mEq/1 154 mEq/1


K 4 mEq/1 5 mEq/1 0
Ça 3 mEq/1 0 0
lact. 28 mEq/1 30 mEq/1 0

- 1/4 reste dans secteur vasculaire - 3 h dans secteur vase, - 6 h dans secteur vase,
– absence de pouvoir d'expansion -expansion 90- 110% -expansion 130-150%
- diffusion secteur interstitiel - diffusion sect. interstitiel - diffusion sect. interstitiel

Tableau 5.3 : Exemples de solutés de remplissage

131
Colloïdes.
Ces agents sont les meilleurs solutés de remplissage car ils restent plus que les
cristalloïdes dans le secteur plasmatique et ils exercent un pouvoir d'expansion. Ils peuvent
être allergisants.

Hydroxy-éthyl-amidons (HEA).
Ces solutés, les plus récents, ne sont pas toujours disponibles en situation de précarité
en raison de leur coût. Ils ont plusieurs avantages : maintien dans le secteur vasculaire,
pouvoir d'expansion et pouvoir oncotique. Il ne faut pas en perfuser plus de trois flacons chez
l'adulte car ils peuvent au-delà entraîner des troubles de l'hémostase. Les réactions allergiques
sont possibles mais rares.

Surveillance.
Dans le choc hypovolémique, la surveillance est essentiellement clinique : restauration
de la pression artérielle, élargissement de la différentielle, ralentissement du rythme cardiaque
et, surtout, reprise d'une diurèse au-dessus de 50 ml/h.

Points spécifiques.
Deux points sont à souligner dans le choc hémorragique ; le remplissage vasculaire est
primordial en première intention. On ne recourt à la transfusion sanguine qu'en deuxième
intention, quand le taux d'hémoglobine avoisine 7 g/1. Si, par d'autres moyens on parvient à
restaurer la volémie, ce seuil d'hémoglobinémie peut être plus bas, à condition d'oxygéner le
patient.

Le brûlé constitue un cas particulier. On administre du Ringer-lactate à un volume


qu'il est simple de déterminer à l'aide de la formule suivante :

2 ml/kg/% de surface brûlée/24 h, en ajoutant les besoins hydroélectroly-tiques de


base des 24 h. Il faut perfuser tout brûlé quand la surface corporelle concernée dépasse 10 %
chez l'enfant et 20 % chez l'adulte. À ce propos, il est utile de se référer à la « règle des 9 » de
Wallace : tête = 9 %, membre supérieur = 9 %, face antérieure du tronc = 18 %, face
postérieure du tronc = 18 %, membre inférieur = 18 % et périnée = 1 %. Il faut cependant
savoir que cette règle perd beaucoup de sa précision chez l'enfant.

Perturbations hydroélectrolytiques
Elles sont dues le plus souvent à des pertes extrarénales, digestives et parfois cutanées.

Pertes digestives (Tab. 5.4)


Les diarrhées aiguës bactériennes, surtout dues aux germes sécrétant une entérotoxine,
sont responsables de syndromes cholériformes avec une augmentation des pertes fécales d'eau
et de sel.

132
Elles peuvent accompagner toute infection sévère, en particulier le paludisme. Elles
réalisent des pertes faiblement hypotoniques, provoquant des déshydratations globales à
prédominance extracellulaire : si ces déshydratations étaient compensées par de l'eau pure, il
apparaîtrait un déficit en sel avec une déshydratation extracellulaire pure.

Les pertes hydriques sont aggravées par les vomissements, l'hyperthermie et la sudation.
Ces pertes diarrhéiques s'accompagnent d'une perte de base pouvant réaliser une acidose
métabolique. À l'inverse, des vomissements importants peuvent provoquer une alcalose
métabolique.

— Anesthésie et réanimation... —
TYPE DE PERTES ÉLECTROLYTES
Pour 1 000 ml NaCl KC1 Autres
Aspiration gastrique ou 4g 1 à2g Cl
vomissements
Pertes biliaires 3g 2g Ca2+ HCO3-

Fistules iléales, coliques 2à3g 2à3g /


Diarrhées 4g 3g /

Tableau 5.4 : Pertes digestives

Pertes cutanées
Elles sont la seconde grande cause de déshydratation (chez le sujet non acclimaté). Les
pertes sudorales par thermorégulation peuvent atteindre des chiffres élevés : 12 1/j de liquide
hypotonique (2 g Na/1) qui peuvent entraîner des perturbations hémodynamiques
importantes. Le risque est majoré chez l'enfant car la surface cutanée est élevée par rapport au
poids. Les pertes cutanées provoquent une déshydratation globale ; si on la compensait par de
l'eau pure, il apparaîtrait une déshydratation extracellulaire.

Clinique
Les signes cliniques de déshydratation sont donnés ci-dessous :

Déshydratation Déshydratation
extra-cellulaire intra-cellulaire

Collapsus Fièvre

Pli cutané Trouble de conscience

Hypotonie globes oculaires Soif


Dépression fontanelle Sécheresse muqueuse

Déplétion sodée Déplétion hydrique

133
Conduite à tenir
Le problème n'est pas tant de diagnostiquer une déshydratation que d'apprécier
l'importance du déficit hydrique.

Chez l'adulte
1) Apprécier les pertes : le poids antérieur n'est jamais connu, d'après Levy :

Tachycardie = - 3 % de pertes
TA normale 1,81/60 kg
Soif modérée = Déshydratation modérée

TA abaissée, oligurie =-3%à-6%de pertes


Pli cutané 1,8 1 à 3,6 1/60 kg
Soif ++ = Déshydratation grave

Collapsus, anurie =-6%à-9%de pertes


Trouble de conscience 3,6 1 à 5,4 1/60 kg
Fièvre, soif intense = Déshydratation critique

2) Remplacer les pertes


- S'il existe un collapsus, il faut donner la priorité au remplissage vasculaire par des
colloïdes artificiels tels que les gélatines fluides modifiées en solution équilibrée jusqu'à
amener la PA systolique à 9 ; on compensera ainsi environ le quart du déficit.

- Il faudra assurer une compensation per os chaque fois que possible, directement par
des boissons ou par l'intermédiaire d'une sonde gastrique, même dans les diarrhées aiguës où
l'absorption peut être conservée.

- Les solutés consistent en l'adjonction de glucose qui améliore l'absorption de Na.


L'OMS recommande 1 1 d'eau avec 20 g de sucre + NaCl 3,5 g + 2,5 g HCO3" + 1,5 g KC1.
Si on compense per os des pertes par diarrhée, il faut multiplier par deux les quantités que l'on
administrerait par voie veineuse, soit deux fois la perte de poids en 6 h.

- Les perfusions : il faut préférer les perfusions dans trois circonstances :


• troubles de conscience ;
• troubles de déglutition ;
• occlusion.

Les solutés peuvent être de deux types :


• en cas de déshydratation extracellulaire prédominante, on emploiera 1 l de glucose à
5% + 6 g de NaCl/1 ;
• en cas de déshydratation intracellulaire prédominante : 1 1 de glucose à 5 % + 3 g de
NaCl/1. On n'emploiera pas de potassium tant que la diurèse n'a pas franchement repris : à
partir de 50 ml/h = 1,5 à 2 g KC1 par litre ;
• en cas de diarrhée abondante, 1/4 des pertes sera administré sous forme de bicarbonates à 14
% O.

134
- Le débit : on corrige la moitié du déficit en 4 à 6 h, puis l'autre moitié plus les besoins de
base en 20 h environ. La ration de base en milieu tropical est de 3 000 ml environ pour un
adulte de 60 kg. Elle est beaucoup plus élevée chez le nouvel arrivant.

3) Surveiller
La surveillance repose sur la clinique (pouls, TA, pli cutané, diurèse horaire surtout). Pour
considérer que la compensation est suffisante, il faut que le pouls soit inférieur à 100, la PA
normalisée et la diurèse égale ou supérieure à 50 ml/h. Le débit de correction sera d'autant
plus lent, plus progressif, que le sujet est dénutri et qu'il est en mauvais état général.

Chez l'enfant jusqu'à 5 ans


1) Apprécier les pertes
- perte de moins de 5 %, asymptomatique ;
- de 5 à 10 % : pli cutané, hypotonie des globes oculaires, dépression de la fontanelle chez le
nouveau-né, hyperthermie et sensation de soif ;
- de 10 à 15 % : collapsus, troubles de la conscience.

2) Corriger les pertes


- S'il existe un collapsus, perfuser 10 à 20 ml/kg de gélatines fluides modifiées. Il faut ici être
prudent car les flacons de 500 ml exposent au risque d'excès de remplissage. Le mieux est
d'enlever le surplus de liquide avant de débuter la perfusion. Quant aux tout-petits, on
perfusera ces gélatines fluides modifiées à la seringue.

En cas d'indisponibilité de gélatines fluides modifiées, on peut utiliser du Ringer-lactate, mais


la quantité doit être au minimum multipliée par deux.

- Autant que possible, on utilisera la voie orale, en employant le soluté de l'OMS. En cas de
syndrome cholériforme, il faut comme chez l'adulte multiplier la posologie par deux.
- Par voie IV, il faut compenser la moitié du déficit en 4 à 6 h, puis l'autre moitié plus la
ration de base dans les 20 h restantes. La ration de base chez l'enfant de moins de 5 ans est de
100 ml/kg/24 h environ.

Équilibre nutritionnel
On peut être amené à restaurer l'équilibre nutritionnel au cours d'une période post-
opératoire de longue durée, surtout si le patient souffre de malnutrition. Il peut s'agir d'une
véritable dénutrition revêtant une forme grave chez l'enfant mais plus souvent fruste chez
l'adulte. C'est le marasme réalisant une dénutrition calorico-azotée ou le kwashiorkor qui est
une dénutrition protéique.

Besoins de base (Tab. 5.5 et 5.6)


Ils sont au minimum de 800 cal/j, avec des valeurs de 20 à 50 cal/kg/j selon l'état du sujet et le
type d'agression. Ils doivent respecter un certain rapport calorico-azoté, les calories étant
apportées par les glucides et lipides en proportions variables. Les apports azotés doivent
amener les acides aminés essentiels. L'apport vitaminique, ainsi que celui des oligo-éléments,
n'est nécessaire que pour les alimentations de longue durée (> 10 j) ou en cas de carence
avérée.

135
Adultes Enfants
base = 20 cal/kg/j 100 cal/kg/j
chirurgie = 30 cal/kg/j
Besoins traumatologie = 35 cal/kg/j
caloriques infection = 45 cal/kg/j
brûlés = 55 cal/kg/j

Besoins en azote 0,15àO,35g/kg/j 0,3 à 0,5 g/kg/j

Tableau 5.5 : Besoins calorico-azotés adultes-enfants

ÉQUIVALENCES
1 g d'azote = 2 g d'urée = 6 g de protides = 30 g de viande

ÉQUILIBRES

- Rapport calorico-azoté
1 g azote/150 calories

Glucides 1 g = 4 calories
Ration de base =150 g/24 h
Moyenne = 6 g/kg/24 h

Lipides 1 g = 9 calories
20 à 40 % ration de base

Tableau 5.6 : Équivalences et équilibres nutritionnels

Alimentation parentérale
II faut y recourir lorsque la voie digestive est inutilisable (iléus post-opératoire
prolongé, troubles digestifs, troubles de la conscience, etc.). Il faut, dès que possible, la
remplacer par la voie entérale naturelle, sujette à moins de complications, plus facile à utiliser
et plus économique, tant au plan financier qu'en travail infirmier.

Moyens : l'apport se fera par voie périphérique sous forme de solutés peu concentrés,
faiblement hyperosmolaires, donc mieux tolérés, aussi bien sur le plan local (veines) que
général (métabolique), ce qui facilite la surveillance. Les glucides seront apportés par du
glucose à 10 voire 15 %. Les lipides ne sont habituellement pas disponibles en situation
précaire car ils doivent suivre la chaîne du froid. Leur apport n'est indispensable que pour une
alimentation parentérale très prolongée supérieure à 10 j. Il faut limiter l'apport azoté à 6 à 9 g
d'azote par litre sous forme de solutés d'acides aminés (exemple Trophysan® simple = 6 g/1 ;
Totamine® = 9 g/1). On peut par exemple perfuser :

136
- 2 flacons de 500 ml de glucose à 15 %
- 1 flacon de 500 ml de Totamine® apportant :
- 1 000 ml x 150 g de glucides = 600 calories
- 500 ml = 4,5 g d'azote
- 3 000 ml/24 h apportant 1 200 calories ou 9 g d'azote

Une telle perfusion permet de couvrir les besoins de base. L'emploi de solutés
hypertoniques obligeant à recourir à une voie veineuse profonde et à une surveillance plus
complexe est hors de portée dans de telles conditions d'exercice.

La surveillance repose essentiellement sur l'état d'hydratation, la diurèse et un bilan


biologique comportant glycémie, ionogramme sanguin et urinaire lorsqu'il est réalisable.

Alimentation entérale
Cette voie naturelle a plusieurs avantages : elle permet de conserver le flux portai
nutritif et hormonal, elle évite l'atrophie de la muqueuse intestinale secondaire à
l'alimentation parentérale et elle diminue le risque d'apparition d'ulcères de stress et de
cholécystite alithiasique.

Sa modalité d'administration dépend du patient. Parfois, dans les cas simples, elle peut
être normale et par voie orale. Sinon, elle peut se faire par une sonde gastrique, de préférence
en polyuréthane ou en silicone, matériaux mieux tolérés. Sa mise en place se fera
prudemment, en demandant au patient de déglutir, et sa position sera vérifiée par auscultation
au niveau gastrique en injectant quelques millilitres d'air. Sa position doit être vérifiée chaque
jour et elle doit faire l'objet de soins 'particuliers, avec un rinçage régulier par de l'eau pour
éviter son obstruction.

Solutés nutritifs
Solution de base (solution de Levy) (Tab. 5.7)
Les produits destinés à l'alimentation entérale tels Sondalis, Nutrison, etc., sont
rarement disponibles en situation précaire. Le plus souvent, il faut se contenter de modifier
cette solution de base.

Différentes préparations
À partir de cette base, on peut élaborer d'autres préparations à l'aide de céréales
produites localement : le mil et le sorgho ont une teneur en protides autour de 10 %, le soja
autour de 35 %.

Il est possible, à l'aide de lait écrémé sec, de sucre et d'huile, d'élaborer une
préparation équilibrée et assez calorique : lait écrémé sec = 120 g ; sucre = 30 g ; huile = 30 g
pour 1 000 ml d'eau. Ce mélange apporte 650 calories avec un rapport glucido-lipidique
équilibré et un rapport calorico-azoté de 1/170.

Technique d'administration
L'apport peut être fractionné par bolus successifs de 300 ml, avec une vitesse de 30
ml/min au maximum dans les cas de vacuité gastrique et de bonne tolérance digestive.

137
L'apport continu par simple pesanteur est souvent utilisé car on ne dispose
habituellement pas de pompes péristaltiques. Le produit ne doit pas rester plus de 6 h à
température ambiante, surtout si elle est élevée.

Cette alimentation doit être progressive, ne dépassant pas la vitesse de 50 ml/h le


premier jour, 75 ml/h le deuxième jour pour atteindre 100 ml/h par la suite. Les quantités
seront également croissantes : 500 ml le premier jour pour atteindre progressivement un
maximum de 2 000 ml, voire 2 500 ml.

Quantité Calories

Lait en poudre 100 g .62


Sucre 100 g 380
Viande de bœuf 100 g
Purée de carotte 100 g
Jaune d'œuf 17 g 42
HPV 2 ml
Eau de riz 600 ml

Tableau 5.7 : Solution de Levy

Surveillance
Le contrôle de la vacuité gastrique se fera au départ toutes les 8 h en arrêtant
l'instillation et en vérifiant après 30 min s'il n'existe pas lors du siphonage un reflux
important. Le sujet est placé en proclive d'au moins 30° pour éviter les reflux et permettre le
contrôle de la perméabilité et la position de la sonde.

Si le transit est accéléré, il faudra diminuer le débit, voire l'osmolarité de la solution.


Si on en dispose, on peut ajouter à la solution de l'arobon ou de la caroube.

La surveillance est clinique : stabilisation ou prise de poids, absence de nausées,


vomissements, reflux. La surveillance biologique est la même que pour les alimentations
parentérales et l'on peut, si besoin est, ajouter des électrolytes comme le sodium voire le
potassium à la solution entérale.

Complications
- Elles peuvent être gastro-intestinales (voir paragraphe Surveillance). La diarrhée
peut être liée, hormis le débit et l'osmolarité, à une surinfection intestinale liée à une
pullulation microbienne, conséquence d'une mauvaise conservation ou manipulation des
solutés nutritionnels.

- Elles peuvent être mécaniques : la présence d'une sonde naso-gastrique peut en


quelques jours provoquer une sinusite ou une œsophagite favorisée par un reflux. Une sonde
mal placée favorise une broncho-pneumopathie de déglutition.
- Elles peuvent être métaboliques, liées à des troubles hydroélectrolytiques ou
glycémiques par excès ou défaut d'apport. Les carences vitaminiques ou en oligo-éléments
sont possibles, mais tardives.

138
Réanimation post-opératoire
Au cours de cette étape, il faut assurer la surveillance du patient, l'analgésie et le
maintien de l'équilibre hydroélectrolytique.

La surveillance doit être rapprochée en post-opératoire immédiat : toutes les 10 min la


première heure, puis toutes les 30 min les 6 h suivantes. Il faut former l'infirmier au dépistage
d'éventuels troubles respiratoires :

- mesurer la fréquence et l'amplitude respiratoires - apparition d'une cyanose ;


- troubles cardio-vasculaires (mesure du pouls, de la pression artérielle - circulation
capillaire);
- apprécier l'agitation post-opératoire dont on recherchera l'étiologie : gêne
respiratoire, chute de la pression artérielle, douleur, globe vésical, etc.

Analgésie
On aura recours aux antalgiques périphériques (paracétamol associé ou non à des
AINS) prescrits à titre systématique et non en fonction de la douleur. Ils permettent d'atténuer
nombre de douleurs. Dans les douleurs plus intenses, on pourra utiliser des morphiniques ou
dérivés, tels que les agonistes-antagonistes : buprénorphine (injection SC, IM ou IV d'une
ampoule à 0,3 mg toutes les 8 h) ; nalbuphine (injection SC, IM ou IV de 4 à 6 ampoules à 20
mg/j). Il faut, avec ces agents, tenir compte de deux points essentiels : d'abord ils ne doivent
pas être associés aux morphinomimétiques, dont ils diminuent les effets par un phénomène de
compétition ; ensuite, ils font courir un risque de dépression respiratoire, certes moindre
qu'avec les morphiniques, mais réel, et ce pendant plusieurs heures. La morphine base reste la
référence des douleurs intenses, réfractaires aux autres agents. Il faut la titrer et la doser en
fonction de l'état physiologique du patient (sensibilité des malnutris). La surveillance de la
fonction respiratoire doit ici impérativement être étroite (une bradypnée < 12/min est un signe
d'alerte).

Équilibre hydroélectrolytique

8 jours - 1 an 1-2 ans 2 ans - 15 ans adulte


Eau 100 ml/kg 80 ml/kg 60 ml/kg 30 ml/kg
Na 1,5 mEq/kg 1,5 mEq/kg 1,5 mEq/kg 1,5 mEq/kg
K 1 mEq/kg 1 mEq/kg 1 mEq/kg 1 mEq/kg
Ça 0,5 mEq/kg 0,5 mEq/kg 0,5 mEq/kg 0,1 mEq/kg
Cl apport suffisant avec NaCl + KC1

Tableau 5.8 : Besoins en eau + électrolytes/24 h

L'hydratation doit être régulière sur les premières 24 h et couvrir les besoins de base
(Tab. 5.8). Un apport de glucides à raison de 150 à 200 g suffit chez l'adulte. Il est inutile
d'apporter des acides aminés avant la 48e h. Les apports hydriques, chez un adulte de 70 kg,
doivent donc être au moins de 30 ml x 70 = 2 100 ml, auxquels il faudra ajouter 15 % de
liquide par °C de température au-dessus de 37 °C si le sujet est fébrile. De même, il faut
compenser d'éventuelles fuites digestives (perte en liquide gastrique, diarrhée) et ajouter 500

139
à 1000 ml/24 h quand la température ambiante dépasse 25 °C. Les solutés doivent contenir du
sodium, du potassium, du chlore et du calcium (Tab. 5.9).

— Anesthésie et réanimation... —

1 amp. NaCl 10 % = 2 g 1 g NaCl = 17 mEq Na+ et Cl'


1 amp. KC1 10 ml = 1 g 1 g KC1 = 13,6 mEq K+ et Cl'
1 g gluconate de Ça = 5 mEq Ca2+ 1 ml gluconate de Ça = 0,44 mEq Ca2+

Tableau 5.9 : Équivalences ions

140
Rappel anatomiques.

Rappel anatomique 1.
Niveaux supérieurs d’innervation sensitive des viscères : Les niveaux d’anesthésie
nécessaires ne correspondent pas aux niveaux d’innervation anatomique.

141
Rappel anatomiques.

Rappel anatomique 2.
Organes génitaux masculins : les niveaux anesthésiques.

142
Rappel anatomiques.

Rappel anatomique 3.
Organes génitaux féminins : les niveaux anesthésiques.

143
Rappel anatomiques.

Rappel anatomique 4.
Innervation musculaire : limites supérieure et inférieure.

144
Rappel anatomiques.

Rappel anatomique 5.
Repères osseux.

145
Rappel anatomiques.

Rappel anatomique 6.
Répartition m étamérique de la sensibilité cutanée.

146
Annexes

Annexe 1 : Matériels et médicaments indispensables pour une


anesthésie en situation précaire

l.l - Matériel de base indispensable

Matériel pour oxygénation et ventilation


- Sondes pour oxygénation nasale, lunettes, masques
- Tuyaux pour oxygénation (150 cm ou plus)
- Canules oropharyngées de type Guedel de différentes tailles (enfant, adulte)
- Ballon autogonflant avec valve unidirectionnelle de type Ambu
- Masques faciaux de différentes tailles (enfant, adulte)
- Système d'aspiration électrique, mécanique ou vide chirurgical
- Sondes d'aspiration 14 et 16 CH
- Sondes d'intubation adulte (7, 7,5 et 8) et enfant
- Mandrin et pince de Magill pour aider l'intubation
- Laryngoscope avec lames de tailles et de formes différentes

Matériel pour mise en place d'une voie veineuse et pour injections


- Flacons de 500 ml de soluté (Ringer-lactate, glucose 5 %, plasmion, etc.)
- Perfuseurs
- Cathéters 18, 20 et 22 Gauge
- Microperfuseurs à ailettes 21 Gauge
- Compresses stériles
- Solution désinfectante
- Sparadrap ou Opsite
- Garrot

Matériel pour anesthésie locorégionale


- Solution désinfectante
- Gants et champs troués stériles
- Cathéters 24 et 26 Gauge
- Seringues 50 ml
- Bande d'Esmarch, garrot pneumatique simple ou double
- Aiguilles 22 Gauge (0,7 x 50) avec biseau court
- Aiguilles pour rachianesthésie 25 Gauge avec introducteur
- Aiguilles pour ponction lombaire 22 Gauge

Matériel pour anesthésie générale


-Aiguilles 19 Gauge (1,1 x 40) pour prélèvement des produits
-Aiguilles 21 Gauge (0,8 x 50) IM
- Aiguilles 23 Gauge (0,6 x 25) IV
- Seringues 5, 10 et 20 ml

147
Matériel de surveillance
- Stéthoscope
- Tensiomètre
- Au mieux : scope-graphe-défibrillateur avec des électrodes
oxymètre de pouls avec capteur de doigt

1.2 - Lidocaïne (Xylocaïne®)

Présentation
- Formes injectables
Flacon de 20 ml de solution à 1 % (10 mg/ml), à 2 % (20 mg/ml)
(Formes adrénalinées à 1/100 000)
Flacon de 20 ml de solution à 0,5 % (5 mg/ml)
Ampoule de 2 ml hyperbare pour rachianesthésie (100 mg)
- Formes non injectables
Flacon de 24 ml de solution à 5 % (50 mg/ml)
Flacon de 24 ml de solution à 5 % naphtazolinée
Tube de 15 ml de gel à 2 % (20 mg/ml)
Nébuliseur de solution à 5 % (8 mg/nébulisation)

Indications
- Anesthésie locale par infiltration
- Anesthésie locorégionale : plexique, tronculaire, locale IV, rachianesthésie
- Anesthésie de contact : ORL (naphtazolinée), urologie (gel)
- Anesthésie locale par nébulisation en ORL, avant l'intubation
- Arythmie ventriculaire

Posologie
- En anesthésie locorégionale :
Dose unique maximale Avec adrénaline Sans adrénaline
Adulte 500 mg 300 mg
Enfant 7 mg/kg 5 mg/kg
- Prévention des poussées hypertensives lors de l'intubation : 1,5 mg/kg IV
-Antiarythmie : 1 à 1,5 mg/kg, puis 2 à 4 mg/min sans dépasser 1,5 g/24 h

Contre-indications
- Allergie aux anesthésiques locaux, porphyrie, épilepsie
- Troubles de la conduction auriculo-ventriculaire
- Formes adrénalinées : IMAO, antidépresseurs tricycliques, troubles du rythme,
insuffisance coronaire, hyperthyroïdie, myocardiopathies obstructives, anesthésie en bague
des extrémités (doigts, verge, blocs périorbitaires)

Interactions médicamenteuses
- L'adrénaline augmente la durée d'action et diminue la toxicité
- Diminution de la toxicité avec les benzodiazépines (diazépam)

148
Effets indésirables
- Nausées, vomissements, allergie (rare)
- Troubles de la conduction, du rythme, collapsus

Surdosage (Annexe 2.1)


- Troubles neurologiques : oxygénation +++, benzodiazépines (diazépam)
- Hypotension : remplissage vasculaire et vasoconstricteur
- Troubles de la conduction et du rythme
- Dépression respiratoire par rachianesthésie ascendante : assistance ventilatoire

1.3 - Bupivacaïne (Marcaïne®)

Présentation
- Flacon de 20 ml de solution à 0,25 % (2,5 mg/ml)
de solution à 0,5 % (5 mg/ml)
(forme adrénalinée à 1/200 000)
- Forme hyperbare : ampoule de 4 ml contenant 20 mg (5 mg/ml)

Indications
- Anesthésie régionale (tronculaire, plexique)
- Rachianesthésie (forme hyperbare)

Pharmacocinétique
Délai d'action : 10 à 20 min
Durée d'action : 2 h à 2 h 30

Posologie
- En anesthésie locorégionale
Dose unique maximale Avec adrénaline Sans adrénaline
Adulte 200 mg 150 mg
Enfant 3 mg/kg 2 mg/kg
- Forme hyperbare :2à4ml(10à20 mg)

Contre-indications
- Allergie aux anesthésiques locaux, porphyrie, épilepsie
- Troubles de la conduction auriculo-ventriculaire
- Formes adrénalinées : IMAO, antidépresseurs tricycliques, troubles du rythme,
insuffisance coronaire, hyperthyroïdie, myocardiopathies obstructives, anesthésie en bague
des extrémités (doigts, verge, blocs périorbitaires)

Interactions médicamenteuses
- L'adrénaline augmente la durée d'action et diminue la toxicité
- Diminution de la toxicité avec les benzodiazépines (diazépam)

149
Effets indésirables
- Nausées, vomissements, allergie (rare)
- Troubles de la conduction, du rythme, collapsus

Surdosage (Annexe 2.1)


- Troubles neurologiques : oxygénation +++, benzodiazépines (diazépam)
- Hypotension : remplissage vasculaire et vasoconstricteur
- Troubles de la conduction et du rythme
- Dépression respiratoire par rachianesthésie ascendante : assistance ventilatoire

1.4 - Indications et utilisation des principaux anesthésiques locaux

Anesthésie locale par infiltration


Lidocaïne 0,5 ou 1 % non adrénalinée : 5 à 20 ml

Anesthésie tronculaire

Produit Délai Durée Dose


anesthésique d'action d'action maximale
Lidocaïne à 2 % 5 min 60 min 300 mg
Bupivacaïne à 0,5 % 15 min 180min 150 mg

NB : les doses employées sont différentes suivant le bloc (voir chaque technique).

Anesthésie par bloc plexique du membre supérieur

Produit anesthésique Dose employée Délai d'action Durée d'action

Lidocaïne 1,5 à2% 500 mg 10 à 20 min 60 à 80 min

Bupivacaïne 0,5 % 150mg 20 à 30 min 360 à 720 min


0,25 à 0,5 %

Produit Bloc Bloc Dose


anesthésique sensitif moteur maximale
Lidocaïne ++ ++ 600 mg
1,5 à2%
Bupivacaïne +++ ++ 200 mg
0,25 à 0,5 %

Anesthésie locorégionale intraveineuse des membres

150
Produit Dose Délai Durée
anesthésique employée d'action d'action
Lidocaïne à 0,5 % 3 mg/kg 10 à 15 min 90min
non adrénalinée (150 à 200 mg) (garrot)
0,6 ml/kg
(30 à 40 ml)

Rachianesthésie

Produit anesthésique Dose employée Délai d'action Durée d'action

Lidocaïne à 5 % 1,5 à 2 ml 5 à 10 min 60 à 75 min


hyperbare (75 à 100 mg)
Bupivacaïne à 0,5 % 2 à 4 ml 10 à 20 min 180min
hyperbare (10à20mg)

1.5 - Kétamine (Kétalar®)

Présentation
-Ampoule de 5 ml à 50 mg (solution à 1 %, soit 10 mg/ml)
- Ampoule de 5 ml à 250 mg (solution à 5 %, soit 50 mg/ml)

Indications
- Anesthésie générale
- Complément d'une anesthésie locorégionale
- Intérêt : sujet âgé, enfant, asthmatique, brûlé, état de choc

Pharmacocinétique
- Délai d'action : 15 à 60 s IV, 2 à 5 min IM
- Durée d'action : 5 à 10 min IV, 15 à 25 min IM

Posologie
- Anesthésie classique
Induction : 2 à 4 mg/kg IV ou 6 à 13 mg/kg IM
Entretien : 1/2 dose d'induction (IV ou IM) en fonction des signes de réveil
- En perfusion continue en solution de 1 mg/ml (2 amp. de 250 mg dans un flacon de
500 ml de sérum glucose à 5 %)
Induction : 0,12 mg/kg/min IV
Entretien : 0,08 mg/kg/min IV

151
- Chez l'enfant
Induction : 2 mg/kg IV, 8 à 10 mg/kg IM ou 9 à 10 mg/kg IR
Entretien : 1 mg/kg IV en fonction des signes de réveil

Contre-indications
- Absolues
HTA, insuffisance coronarienne sévère non équilibrée, infarctus du myocarde
récent
Anévrisme, traumatisme crânien, AVC
Pré-éclampsie et éclampsie
- Relatives
Éthylisme, toxicomanie, épilepsie, maladie psychiatrique
Hyperthyroïdie, chirurgie ophtalmologique à globe ouvert
Chirurgie viscérale profonde
Intervention bronchique ou sur le carrefour pharyngo-laryngé

Interactions médicamenteuses
- Anticholinergiques (atropine) : suppression des effets centraux
- Benzodiazépines (diazépam) : suppression des effets psychodysleptiques

Effets indésirables et surdosage


- Douleur au point d'injection, nausées, vomissements
- Dépression respiratoire modérée et transitoire, apnée possible en fonction de la dose
et de la vitesse d'injection
- Hallucinations auditives et visuelles, agitation, troubles psychiques, parfois crises
comitiales
- Hypersécrétion salivaire et lacrymale, rash cutané
- Mouvements tonico-cloniques, toux, hoquet, laryngospasme (Annexe 3.2)

1.6 – Atropine

Présentation
- Ampoule de 1 ml dosée à 0,25 mg
- Ampoule de 1 ml dosée à 0,5 mg
- Ampoule de 1 ml dosée à 1 mg

Pharmacocinétique
- Délai d'action : 30 à 90 s IV
5 min IM

Indications
- Prémédication
- Bradycardie vagale

152
- Blocs auriculo-ventriculaires

Posologie
- Prémédication
0,50 à 0,75 mg SC ou IM, 30 à 45 min avant l'anesthésie ou
0,50 à 0,75 mg IV juste avant l'anesthésie
- Per-opératoire
0,50 à 0,75 mg IV sans dépasser 2 mg/24 h
- Enfant
10 ug/kg IV ou SC en prémédication et en per-opératoire

Contre-indications
- Absolues
Glaucome
Hypertrophie prostatique
Tachycardie et insuffisance cardiaque
- Relatives
Insuffisance coronaire
Bronchorrhée Hyperthyroïdie
Insuffisance rénale majeure
Déshydratation
Ralentissement du transit
Trisomie 21

Interactions médicamenteuses
- Antagonise les effets non antalgiques des morphiniques
- Potentialise les effets des anesthésiques locaux
- Diminue l'hypersécrétion salivaire et bronchique induite par la kétamine

Effets indésirables en fonction des doses et successivement


- Sécheresse de la bouche, mydriase
- Tachycardie, aggravation d'une ischémie myocardique préexistante, céphalées
-Asthénie, instabilité, hyperthermie, rétention d'urine
- Excitation, hallucinations, délire, coma

1.7 - Dïazépam CValïum®)

Présentation
- Ampoule de 2 ml dosée à 10 mg
- Goutte : 3 gouttes = 1 mg
- Sirop : 1 cuillère à café = 2 mg
- Comprimé dosé à 10 mg
- Suppositoire dosé à 10 mg
Indications

153
- Prémédication
- Sédation de complément au cours d'une anesthésie locorégionale
- Sédation du tétanos et des convulsions
- Prévention des effets psychodysleptiques induits par la kétamine

Pharmacocinétique
- Délai d'action : 2 min
- Durée d'action : 10 à 30 min (narcose)
1 à 3 h (sédation)

Posologie
- Prémédication
Adulte : 0,2 mg/kg per os, 0,15 mg/kg IM ou 1 suppositoire 1 h avant l'anesthésie
Enfant : 0,3 à 0,4 mg/kg per os avant l'anesthésie ou 0,35 à 0,40 mg/kg IR (utiliser la
solution injectable IV diluée dans du sérum physiologique), 10 à 15 min avant l'anesthésie
- Sédation
Simple : 0,12 à 0,16 mg/kg IM ou 0,10 à 0,12 mg/kg IV Forte : 0,15 à 0,20 mg/kg IV
- Réanimation
Tétanos : 500 mg/24 h en administration continue IV

Contre-indications
- Absolues
Absence de matériel de réanimation Myasthénie, porphyrie
- Relatives
Insuffisance respiratoire sévère et hépatique grave Myopathies, 1er trimestre de la
grossesse

Interactions médicamenteuses
- Diminution ou suppression des hallucinations dues à la kétamine

Effets indésirables et surdosage


- Douleur au point d'injection (surtout IM)
- Somnolence résiduelle, réactions paradoxales
- Dépression respiratoire en cas de surdosage : assistance ventilatoire

1.8 – Oxygène

Présentation
- Bouteille de couleur blanche (oxygène médical)
- Bouteille de couleur noire, ogive blanche (oxygène industriel)
Comprimé entre 150 et 200 bars
Détendu à 3 bars (prise à 3 crans)
Débitmètre (débit en 1/min)

154
Indications
- Hypoxie (hypoxémie, insuffisance cardio-circulatoire, toxique)
- Anesthésie
Oxygénation avant induction (préoxygénation, dénitrogénation)
Ventilation assistée (FiO2 entre 0,3 et 0,6)
Hypoxémie postopératoire (réveil)
- Convulsions induites par les anesthésiques locaux

Posologie
-FiO2 = 0,21 ai
- Ventilation spontanée : sonde nasale ou lunettes (1 à 6 1/min), masque simple ou à
haute concentration (6 à 15 1/min)
- Ventilation assistée au masque et au ballon type Ambu, ventilation manuelle après
intubation, ventilation contrôlée avec respirateur à cellule Logic de type fluidique

Précautions d'emploi
- Chez l'insuffisant respiratoire hypercapnique, ne pas utiliser de forts débits
d'oxygène (dépression respiratoire)
- Ne jamais utiliser de FiO2 > à 0,6 pour une ventilation assistée ou contrôlée
prolongée (toxicité cellulaire de l'oxygène)

1.9 - Adrénaline ou épinéphrine

Présentation
- Ampoule de 1 ml dosée à 0,25 mg
- Ampoule de 1 ml dosée à 1 mg (solution à 1/1 000)

Indications et posologie
- Médicament d'urgence des détresses cardio-circulatoires
- Bronchospasme qui ne cède pas : 1 amp. de 0,25 mg diluée dans 10 ml de sérum
salé ou glucose isotonique, ml par ml en IV, jusqu'à l'effet désiré
- Choc anaphylactique : 1 amp. de 0,25 mg diluée dans 10 ml de sérum salé ou
glucose isotonique, ml par ml en IV, jusqu'à l'effet désiré
-Arrêt cardiaque : 1 à 1,5 mg IV, choc électrique externe, entretien par doses de 0,1
pg/kg/min en perfusion continue
- Prolongation des effets des anesthésiques locaux et diminution de leur toxicité par
ralentissement de leur diffusion sanguine (solution de 1/20 000 à 1/200 000)

Contre-indications
- Forme adrénalinée : traitement par les IMAO, antidépresseurs tricycliques,
insuffisance coronarienne, troubles du rythme surtout ventriculaires, myocar-diopathies
obstructives, hyperthyroïdie, anesthésie locale au voisinage d'artères terminales (doigts,
verge, orbites)

155
Effets indésirables
- Crise angineuse avec possibilité d'infarctus du myocarde
- Tachycardie sinusale supérieure à 130 b/min et troubles du rythme ventricu-laire
avec risque de fibrillation ventriculaire

Annexe 2 : Principales complications au cours d'une anesthésie


Tout acte anesthésique expose à des incidents ou à des accidents parfois graves.
Connaître ces risques permet de les dépister rapidement, de les traiter et surtout de les
prévenir par une prise en charge pré-, per- et post-opératoire rigoureuse.

2.1 - Accidents liés aux anesthésiques locaux


Les anesthésiques locaux exposent aux accidents allergiques, aux intoxications par
administration excessive d'adrénaline (solution adrénalinée) et surtout au surdosage par
injection intravasculaire directe ou par résorption importante au niveau d'un tissu très
vascularisé (Fig. 5.19). Ce surdosage en anesthésique local se caractérise par des symptômes
d'apparition progressive et chronologique, en fonction de la concentration plasmatique du
produit (Fig. 5.20). Il se manifeste essentiellement par des troubles du système nerveux
central et des troubles cardiocirculatoires (Tab. 5.10). Pour prévenir ces accidents de
surdosage et assurer un diagnostic aussi précoce que possible, il faut respecter des règles
strictes (Tab. 5.11).

Signes cliniques Traitement

156
Surdosage en 1 ) signes prémonitoires -oxygénation +++
anesthésiques locaux - agitation, nausées -assistance ventilatoire
- secousses musculaires
- paresthésies
- vertiges, logorrhée
- troubles visuels
- goût métallique
-bourdonnements d'oreille

2) convulsions généralisées -liberté des voies


transitoires aériennes supérieures
-oxygénation +++
-diazépam 10-20 mg
--assistance
ventilatoire manuelle
-intubation et
assistance ventilatoire
mécanique

3) dépression cardiocirculatoire -remplissage


vasculaire
- hypotension artérielle -atropine 0,75-1 mg
- bradycardie progressive -adrénaline 0,25 mg
- résistante à l'atropine à renouveler
- fibrillation ventriculaire -défibrillation
- arrêt cardiaque -MCE

Surdosage à l'adrénaline - palpitations -oxygénation


- pâleur, sueurs, céphalées -sédation
- tachycardie, tachyarythmie -diazépam 5-10 mg
- hypertension artérielle -défibrillation
- fibrillation ventriculaire -MCE

Réactions allergiques - érythème, urticaire -corticoïdes


- agitation, angoisse prednisone 1 g
- nausées, vomissements -remplissage
- hypotension, tachycardie vasculaire
- choc, bronchospasme -oxygénation
-adrénaline 0,25 mg à
renouveler

Tableau 5.10 : Manifestations cliniques et traitement des principales


complications des anesthésiques locaux

157
Réactions vagales -sensation de malaise -décubitus dorsal
-pâleur, sueurs, nausées - jambes surélevées.
-bradycardie, hypotension artérielle - atropine 0,5- 0,75 mg
-remplissage vasculaire
-oxygénation

Tableau 5.10 suite

a) Installer le patient en décubitus dorsal ;

b) disposer d'une voie veineuse périphérique fiable ;

c) assurer une surveillance de la fréquence cardiaque, de la pression artérielle, si


possible du tracé électrocardioscopique, du niveau de conscience, en maintenant le contact
verbal ;

d) disposer du matériel et des produits de réanimation ;

e) préférer les amides (lidocaïne, bupivacaïne), plutôt que les esters plus allergisants
(procaïne, tétracaïne) ;

f) utiliser des solutions adrénalinées pour limiter la diffusion de l'anesthésique et


dépister précocement un passage vasculaire (tachycardie lors des doses tests), à condition de
n'employer que des solutions dont la concentration en adrénaline n'est pas supérieure à
1/200000 et de respecter les contre-indications ;

g) ne pas dépasser les doses maximales (Annexes 1.2, 1.3 et 1.4) ;

h) injecter lentement (1 ml/5 s) en évitant toute pression excessive (risque


traumatique) ;

i) éviter toute injection intravasculaire directe par la réalisation systématique d'un test
d'aspiration avant toute injection ;

j) en cas d'échec de la technique, ne pas s'acharner, ne jamais réinjecter (dose


toxique). Il faut savoir passer la main, reporter l'intervention ou convertir en anesthésie
générale.

Tableau 5.11 : Prévention des complications des anesthésiques locaux

158
Figure 5.20 : Échelle de progression des symptômes observés avec des taux plasmiques
croissants de lidocaïne.

2.2 – Laryngospasme

II survient en général au début de l'anesthésie ou au moment du réveil (anesthésie trop


légère). Il se caractérise par un spasme des cordes vocales qui restent fermées. La respiration
est bruyante, les mouvements thoraciques sont peu ou pas efficaces et une cyanose apparaît
rapidement. C'est le cas par exemple de la kétamine qui rend les cordes vocales plus sensibles
aux stimulations (sang, sécrétions, canule de Guedel) qui peuvent provoquer un
laryngospasme.

Traitement
- Ventiler au masque et au ballon en oxygène pur -Approfondir l'anesthésie
- Pulvériser de la lidocaïne sur les cordes vocales, visualisées à l'aide d'un
laryngoscope

159
Prévention
- Prémédiquer à l'atropine pour diminuer les sécrétions bucco-pharyngées
- Éviter toute stimulation douloureuse tant que l'anesthésie n'est pas installée ou au
moment du réveil
- Ne pas mettre de canule de Guedel sur un patient non ou insuffisamment endormi.

2.3 - Bronchospasme
II se caractérise par une dyspnée expiratoire sifflante (wheezing) puis, si le spasme est
majeur, par un silence auscultatoire, un thorax rigide impossible à ventiler même avec des
pressions d'insufflation élevées. Les principales causes sont l'asthme (crise et état de mal
asthmatique), l'inhalation après régurgitation de liquide gastrique et le bronchospasme dans le
cadre d'une réaction anaphylactique ou anaphylactoïde (éruption cutanée, accélération du
transit, hypotension artérielle, choc).

Traitement
- Éliminer une obstruction de sonde d'intubation
- Arrêter toute stimulation chirurgicale -Approfondir l'anesthésie si anesthésie
générale
- Intuber si le patient est ventilé au masque
- Forcer la ventilation sous oxygène pur avec un ballon
- Pulvériser du salbutamol (Ventoline®) en spray dans la sonde d'intubation
- Si échec : bêta-2-minétiques, terbutaline (Bricanyl®), salbutamol (Ventoline®) 0,5
mg dans 10 ml en IV lente, ml par ml jusqu'à effet désiré
- Si échec ou si bronchospasme dans le cadre d'une réaction anaphylactique :
adrénaline 0,25 mg dans 10 ml en IV lente, ml par ml jusqu'à effet désiré

Prévention
- Dépister avant l'intervention les asthmatiques et les sujets allergiques
- Préférer une anesthésie locale ou locorégionale
- Choisir la kétamine pour une anesthésie générale

2.4 - Hypotension artérielle


C'est une complication fréquente dont les causes sont multiples au cours d'une
intervention sous anesthésie.

Hypovolémie
Cette hypovolémie existait avant l'intervention (déshydratation, hémorragie
extériorisée ou non) mais était physiologiquement compensée (tachycardie), elle se manifeste
au cours d'une intervention hémorragique ou à l'installation d'une rachianesthésie. Il faut :
- surélever les membres inférieurs sans mettre en position de Trendelenburg, si cette
hypotension survient lors de l'installation d'une rachianesthésie (voir Installation du bloc
rachidien)
- augmenter le remplissage vasculaire et le débit de perfusion
- perfuser 8 à 10 ml/kg de Ringer-lactate ou de sérum salé à 0,9 %

160
- apporter de l'oxygène (6 à 8 1/min au masque)
Syndrome « utéro-cave »
II n'est pas uniquement dû à un utérus gravide. Une tumeur intra-abdomina-le
volumineuse peut entraîner le même phénomène, par compression veineuse cave, chez une
patiente en décubitus dorsal et endormie. Il faut ici placer la patiente en décubitus latéral
gauche et assurer un remplissage vasculaire.

Bradycardie (fc < 45 b/min) chez l'adulte


Cette bradycardie peut être due à un trouble de la conduction (BAV I, II ou III). Le
plus souvent, elle est secondaire à une réaction vagale ou à une hypotension artérielle par
diminution du retour veineux. Il faut :
- compenser une hypovolémie (rachianesthésie)
- administrer 0,5 à 0,75 mg d'atropine par voie IV
- renouveler par bolus de 0,25 mg sans dépasser 1,5 à 2 mg/24 h (Annexe 1.6).

Annexe 3 : Principaux gestes d'urgence

161
3.1 - Liberté des voies aériennes supérieures

Le libre passage de l'air dans les voies aériennes est la condition d'une bonne
oxygénation et d'une épuration suffisante du gaz carbonique. L'obstruction des voies
aériennes supérieures engendre une hypoxie et une hypercapnie. En anesthésie, les principales
causes d'obstruction des voies aériennes supérieures sont les corps étrangers (prothèse
dentaire en particulier) ou des sécrétions, la chute de la langue en arrière (Fig. 5.21) et
l'inhalation de liquide gastrique après régurgitation ou vomissement. En présence d'une
obstruction des voies aériennes, un certain nombre de gestes sont vitaux.

Désobstruction sommaire au doigt ou à la pince


Elle permet d'enlever rapidement un corps étranger, des débris alimentaires au niveau
du pharynx.

Subluxation en avant du maxillaire inférieur


Cette technique, simple et efficace, permet de remédier à la chute de la langue en
arrière. Il faut se placer derrière la tête du patient, allongé en décubitus dorsal ou latéral, la
nuque en hyperextension. Les 2e, 3e et 4e doigts de chaque main, repliés en crochet, viennent
se placer sous la branche horizontale du maxillaire inférieur (Fig. 5.22). Les deux pouces
prennent appui sur la saillie mentonnière et se rejoignent sur la ligne médiane. Les deux
auriculaires viennent se placer derrière la partie basse de la branche montante du maxillaire
inférieur. Une traction en haut et en avant sur le maxillaire inférieur amène les incisives

162
inférieures en avant des incisives supérieures. Cette subluxation peut être maintenue d'une
main, permettant de ventiler le patient au masque.
Mise en place d'une canule de Guedel
Elle permet d'éviter la chute de la langue en arrière, les morsures de la langue ou de la
sonde d'intubation et facilite l'aspiration des sécrétions.

Matériel
II en existe plusieurs tailles, pour l'enfant et l'adulte. Les n° 3 et 4 sont les plus
utilisées chez l'adulte. La longueur de la canule de Guedel peut être déterminée au mieux par
la distance entre la commissure des lèvres et l'angle du maxillaire inférieur (Fig. 5.23).

Technique

163
La mise en place de la canule se fait en se plaçant derrière la tête du patient maintenue
en extension. Le maxillaire inférieur est tiré vers le bas et en avant à l'aide de la main gauche.
La canule est introduite avec la main droite, entre la langue et le palais, en plaçant la partie
concave vers le haut (Fig. 5.29). Lorsqu'elle bute sur le palais, il faut la tourner sur elle-même
de 180° en la poussant, ce qui amène la partie concave vers le bas au contact de la langue et
l'introduire complètement (Fig. 5.23).

3.2 - Aspiration des sécrétions


Elle est nécessaire à la libre circulation de l'air dans les voies aériennes supérieures et
doit précéder toute ventilation.

Matériel
II existe différents types de matériels : les aspirateurs mécaniques à énergie humaine
(exemple Pedavid), robustes et inusables, qui permettent une dépression pouvant atteindre
-200 mmHg ; les aspirateurs à énergie pneumatique (système Venturi), gros consommateurs
d'oxygène ; les aspirateurs à énergie électrique avec ou sans batterie.
Les sondes d'aspiration de 50 à 60 cm de long et de différents calibres (14 et 16 CH)
doivent permettre d'aspirer la bouche, le pharynx et la trachée à travers une sonde
d'intubation.

Technique
Après avoir introduit la sonde, l'aspiration doit se faire en remontant doucement la
sonde sans mouvement de va-et-vient. Pour la cavité buccale et le pharynx, la sonde peut être
introduite à travers la canule de Guedel, de part et d'autre de celle-ci ou par voie nasale
perpendiculairement au massif facial. Pour la trachée et les bronches, la sonde doit être
introduite doucement dans la sonde d'intubation jusqu'à ce qu'elle déclenche un réflexe de
toux, puis remontée en aspirant. Après utilisation, la sonde doit être jetée (usage unique) ou
placée dans un liquide antiseptique, mais son utilisation ne doit pas, dans ce dernier cas,
excéder 24 h.

3-3 - Oxygénothérapie
L'air ambiant inspiré contient 21 % d'oxygène, concentration qui peut se révéler
insuffisante dans certaines circonstances ou en post-opératoire, comme dans l'obstruction
temporaire des voies aériennes supérieures, les pneumopathies ou l'hypoventilation alvéolaire.
Un apport supplémentaire en oxygène devient alors nécessaire. L'oxygène doit aussi être
utilisé au cours de certaines complications, comme par exemple les convulsions dues à la
toxicité des anesthésiques locaux, au cours desquelles le premier geste doit être la ventilation
en oxygène pur.

Les sources d'oxygène peuvent être constituées par les bouteilles délivrant de l'O2
comprimé à 200 bars avec un manodétendeur et un débitmètre pour régler le flux. Ce peut
être un extracteur d'oxygène délivrant au mieux un débit de 5 1/min directement par un tuyau
branché sur le débitmètre. En situation précaire, il peut exister des « chandelles » fournissant
de l'O2 par réaction chimique.

164
Quelle que soit la source utilisée, le débit d'O2 est déterminé par le débitmètre, et
l'oxygène est administré par l'intermédiaire de lunettes, d'une sonde nasale, d'un masque
facial léger en plastique perforé pour permettre l'évacuation du CO2 ou d'une sonde
d'intubation. Avec les lunettes et la sonde nasale, on utilise des débits avoisinant 3 à 4 1/min
et les concentrations inspirées sont limitées par la dilution avec l'air ambiant. Avec le masque,
les concentrations inspirées peuvent être plus importantes, en particulier avec les masques
haute concentration où une poche réservoir contenant l'oxygène est interposée dans le circuit,
le malade pouvant alors respirer une atmosphère très enrichie en oxygène.

3.4 - Ventilation manuelle au masque et au ballon


En dehors du bouche-à-bouche et du bouche-à-nez, la ventilation manuelle au masque
et au ballon est la technique de choix pour le traitement symptomatique d'urgence des
détresses respiratoires aiguës. Elle consiste à insuffler un mélange gazeux contenu dans un
ballon de caoutchouc par l'intermédiaire d'un masque appliqué de façon étanche sur le visage.
L'énergie motrice est fournie par la main qui comprime le ballon.

Matériel
Les ballons autogonflables (type Ambu) ou les soufflets (type Ranima) doivent être
équipés d'une prise pour oxygène. Les masques faciaux, qui existent en plusieurs tailles, sont
munis d'un bourrelet servant à l'étanchéité. La valve entre le masque et le ballon est une valve
unidirectionnelle qui permet d'évacuer à l'extérieur l'air expiré par le patient. Pour que la
ventilation soit efficace, il faut que ce matériel soit en parfait état.

165
Technique
Après avoir mis en place une canule de Guedel, il faut de la main gauche maintenir
l'hyperextension du cou et la subluxation en avant du maxillaire inférieur (Fig. 5.22). Le
masque est appliqué sur le visage avec la main droite et l'étanchéité est obtenue grâce au
pouce et l'index de la main gauche qui maintiennent le masque bien calé sur la pyramide
nasale en haut, le sillon mentonnier en bas et les joues latéralement. Le pouce et l'index
forment un « C » autour du col du masque (Fig. 5.24).

Le ballon est ensuite comprimé rythmiquement (15 à 20 fois/min) avec la main droite.
Lorsqu'elle est efficace, la compression du ballon entraîne le soulèvement symétrique du
thorax et la normalisation de sa coloration cutanée.

3.5 - Intubation orotrachéale.


L'intubation orotrachéale consiste à introduire par la bouche un tube à travers l'orifice
glottique.

Une détresse respiratoire quelle qu'en soit la cause (coma-pneumopathie) peut imposer
une intubation qui permet de contrôler la liberté des voies aériennes supérieures, d'aspirer
régulièrement des sécrétions et d'assurer une assistance ventilatoire au ballon ou à l'aide d'un
respirateur. Cet apprentissage de l'intubation, de même que la ventilation au masque ou à
l'aide d'un respirateur manuel, doit se faire au bloc opératoire ou en réanimation pour tout

166
chirurgien amené à exercer dans des conditions d'isolement, elle ne peut se faire uniquement
sur la lecture d'un manuel.

Matériel.
Avant toute intubation, il faut vérifier que le laryngoscope est en état de marche. Le
choix de la sonde d'intubation dépend de l'âge et de la morphologie du patient. Chez l'adulte,
on utilise les sondes n° 7, 7,5 ou 8 avec ballonnet ; chez l'enfant, on détermine le numéro de
la sonde par la formule : âge +16.
4

Technique
Le patient est installé en décubitus dorsal, épaules légèrement surélevées (drap roulé)
et tête en hyperextension.

Ouvrir le laryngoscope et maintenir le manche de la main gauche, en dirigeant


l'extrémité libre du manche vers le sternum.

Introduire la lame dans la cavité buccale à droite de la langue, en la refoulant vers la


gauche et en faisant progresser la pointe de la lame vers le sillon glosso-épiglottique (Fig.
5.25). Cette progression est facilitée par un mouvement de bascule de la tête autour de la lame
du laryngoscope, la main droite exerçant une pression sur le front du patient pour mettre la
tête en hyperextension forcée.

Lorsque la pointe de la lame est dans le sillon, il faut exercer une traction vers le haut
de l'ensemble du laryngoscope, dans l'axe du manche (Fig. 5.26).

167
L'orifice glottique devient visible, limité latéralement par les cordes vocales (Fig.
5.27). Il faut veiller ici à ne pas faire levier sur les incisives supérieures mais soulever le
laryngoscope en bloc, pour ne pas traumatiser les dents.

L'orifice glottique étant bien dégagé, la sonde d'intubation est introduite à travers cet
orifice, sa concavité étant dirigée vers le haut et la droite. Le ballonnet est alors gonflé (Fig.
5.28).

Sécurité après l'intubation

168
Après l'intubation, il faut s'assurer que la sonde est en bonne position :

- l'expiration est perçue à l'orifice externe de la sonde si le patient respire


spontanément ou après quelques pressions exercées sur le thorax ;
- perception nette et symétrique du murmure vésiculaire dans les deux champs
pulmonaires. Si l'intubation est sélective, la sonde doit être retirée de quelques centimètres
après avoir dégonflé le ballonnet.

Ensuite, il faut s'assurer que le ballonnet est correctement gonflé :


- pas de fuite perceptible au niveau du nez ou de la bouche ;
- le ballonnet extérieur de contrôle, qui reflète la pression régnant dans le ballonnet
trachéal, doit être dépressible au doigt. Trop gonflé, il peut entraîner une nécrose de la
muqueuse trachéale.

169
Une fois en place, la sonde doit être protégée des morsures par une canule de Guedel
et fixée solidement à l'aide de sparadrap ou d'un cordon (Fig. 5.29).

Figure 5.28 : Introduction de la sonde d'intubation.

3.6 - Ventilation avec un respirateur

Matériel
Les respirateurs volumétriques fluidiques (type Airox) permettent de réaliser des ventilations
de courte durée pour un transport ou une évacuation par exemple.

Mise en service d'un respirateur


La mise en service d'un respirateur nécessite :
- de raccorder l'appareil à la source d'oxygène (3 bars)

170
Figure 5.29 : Fixation de la sonde d'intubation. La fixation de la sonde d'intubation doit
être solide. Elle se fait à l'aide de sparadrap ou, mieux, par un cordon. ATTENTION : après
fixation, il faut vérifier la bonne position de la sonde par auscultation des deux champs
pulmonaires.

- de déterminer la fréquence des insufflations


• adulte = 15 à 20 c/min
• adolescent = 25 à 30 c/min
• enfant = 35 à 40 c/min
- de déterminer la ventilation minute (Vmin) ou le volume courant (Vx)
• Vmin = VT (0,7 ml/kg) x fr
- de choisir une fraction inspiratoire en oxygène (FiO2)
• oxygène pur = 1
• mélange air/oxygène = 0,5 à 0,6
- de raccorder le respirateur à la sonde d'intubation.

Surveillance
Elle porte sur le patient
- Le thorax doit se soulever de façon synchrone avec le respirateur ;
- le patient ne doit pas « lutter » contre le respirateur. Si tel est le cas, il faut
adapter les réglages du respirateur aux besoins du patient ;
- l'auscultation pulmonaire doit être symétrique ;

Elle porte aussi sur le respirateur


- Vérification des réglages affichés ;
- vérification des pressions d'insufflation qui ne doivent pas dépasser
40mmH2O;
- vérification du niveau de remplissage des bouteilles d'oxygène.

171
3.7 - Voies veineuses
Le choix de l'abord veineux et du site dépend du degré d'urgence, de la durée et du
débit des perfusions, du type de solutés à utiliser, de la morphologie du patient, de son âge et
de l'entraînement de l'opérateur. Abords veineux superficiels

II faut autant que possible préférer ici les veines du membre supérieur en évitant les
plis et en utilisant les zones les plus distales. La veine jugulaire externe sera utilisée pour une
perfusion de durée moyenne ou pour l'urgence. Abords veineux profonds

II faut y recourir quand le capital veineux est pauvre, quand l'abord périphérique est
impossible ou en cas d'impératifs thérapeutiques : utilisation de solutés hypertoniques, mesure
de la pression veineuse centrale. Le chirurgien, peu familiarisé avec ces techniques, pourra
utiliser l'abord de la veine fémorale, relativement facile et peu dangereux.

Matériel
Les aiguilles métalliques sont pratiquement abandonnées pour les perfusions, au profit
des épicrâniennes, qui comportent une aiguille courte de 2 à 3 cm et de 0,8 à 1,6 mm de
diamètre, munies d'une ailette et reliées à un tuyau souple. Elles permettent un débit de
perfusion correct.

Matériaux des cathéters


Le choix du matériau pour le cathéter dépend surtout de la durée du cathétérisme. Le
chlorure de polyvinyl, moins bien toléré par l'endoveine, est réservé aux cathétérismes de
moyenne durée. S'ils doivent être plus prolongés, il faut utiliser des cathéters en silicone ou en
polyéthylène.

Les canules sont de petits cathéters avec guide de 4 à 8 cm de longueur et de 0,7 à 2


mm de diamètre. Ils sont utilisables pour le cathétérisme périphérique. Les cathéters longs
utilisés pour les abords centraux ont une longueur de 30/50/75 cm avec un diamètre de 1 à 2
mm. Il en existe plusieurs sortes :

- une aiguille métallique externe dans laquelle on glisse le cathéter en plastique : avec
ces modèles, il ne faut pas retirer le cathéter sur l'aiguille lors de la mise en place car on
risque de le sectionner. Si on doit le retirer, il faut enlever en bloc le cathéter et l'aiguille ;
- un autre système est constitué d'une aiguille métallique externe, que l'on met en
place dans la veine ; on y introduit alors un guide métallique souple, on retire l'aiguille et on
place le cathéter sur le guide que l'on enlève

.
Technique
Le choix de l'abord veineux dépend du cathétérisme :
- pour des cathétérismes brefs on choisit les veines dorsales de la main ou la veine
saphène au cou de pied ;
- pour des cathétérismes de durée moyenne, on utilise les veines de l'avant-bras : les
veines du pli du coude, telle la veine basilique, peuvent permettre un abord central par la
veine humérale interne, soit à l'aide d'un guide, soit avec le système Drum Cartridge ;

172
- une autre voie de durée moyenne est la voie fémorale. Une bonne asepsie tant lors de
la pose que lors des renouvellements de pansements diminue le risque de surinfection.
Différentes études ont montré que le risque thrombolique était peu différent des autres voies
profondes. La veine est ponctionnée dans le triangle de Scarpa, en dessous de l'arcade
crurale ; la veine est située en dehors de l'artère. La ponction se fera 20 mm en dessous de
l'arcade crurale en repérant l'artère fémorale, l'aiguille formant un angle de 30° dans l'axe du
membre par rapport au plan cutané. La profondeur se situe selon les sujets entre 5 à 30 mm.

Voies veineuses chez le nouveau-né


En urgence chez le nouveau-né on peut utiliser la veine ombilicale. La première
semaine, l'orifice est large et béant, et on y introduit le cathéter pas plus de 7 cm et pas plus
de 7 j. Il ne faut pas forcer lors de l'introduction si on rencontre un obstacle, car le cathéter a
fait une fausse route dans le tronc porte. Le cathétérisme doit être bref et fait courir un risque
d'embolie gazeuse (purger soigneusement toutes les lignes), de thrombose et d'infection.

Les veines épicrâniennes constituent l'abord de choix ; visibles les premiers mois,
elles constituent un réseau dense. Seules les aiguilles épicrâniennes doivent être utilisées.

L'abord par le sinus longitudinal supérieur doit rester exceptionnel chez le nouveau-
né, réservé à l'extrême urgence. Le nouveau-né est installé en décubitus dorsal, bien
immobilisé par un drap. Le praticien repère l'angle postérieur de la fontanelle antérieure. La
ponction se fera avec une aiguille de calibre 22 à 24 Gange montée sur une seringue.
L'aiguille doit être introduite selon un angle de 60° avec le cuir chevelu en direction de la
ligne médiane de la fontanelle pour franchir le plan cutané superficiel, puis on l'incline en
faisant un angle de 30° en recherchant le reflux. Les risques de cette voie sont une ponction
sous-durale lors de la mise en place, puis de méningite, de thrombose du sinus et de
thrombophlébite cérébrale ensuite. Ces derniers risques expliquent pourquoi ce cathétérisme
doit rester bref.

Il faut toujours garder à l'esprit dans ces situations extrêmes que l'on ne doit recourir à
un abord veineux que quand il est réellement nécessaire. Il faut dès que possible remplacer
toute voie parentale par la voie entérale.

173
Thérapeutique transfusionnelle

R. COURBIL, D. LEGRAND, J.-P. ZAPPITELLI, J. CHIARONI


Toute thérapeutique en situation précaire pose des problèmes particuliers. Dans le
cas des transfusions, le problème se présente souvent sous forme d'un véritable dilemme,
surtout pour un esprit habitué à un environnement plus favorable. Ce dilemme consiste à
choisir la moins mauvaise solution entre :
- l'abstention transfusionnelle, inacceptable en cas d'indication vitale ;
- la transfusion, qui fait ici courir des risques immuno-hématologiques et infectieux
particulièrement importants.

Sélection du donneur (Tab. 6.1)


Compte tenu du contexte économique, culturel et religieux, le don anonyme et
bénévole est quasi inexistant en pays défavorisé. Le recours au don dirigé est bien souvent la
seule solution possible (appel aux familles).

Entretien et examen médical


La sélection des personnes par l'entretien médical est délicate du fait de :
- la barrière de la langue ;
- le manque de fiabilité des réponses de l'éventuel donneur, souvent biaisées, car le
sujet se sent dans l'obligation d'aider un membre de sa famille ;
- le contexte sociologique particulier, d'autant plus que le multipartenariat y est
extrêmement fréquent ;
- la forte prévalence des maladies transmissibles par voie sexuelle et transfusionnelle
(hépatites B et C, infection par le VIH, syphilis) ;
- le mauvais état d'hygiène et de nutrition.

Face à ces difficultés, il faudra souvent choisir le (ou les) candidat(s) qui paraît
(ssent) le(s) moins déficients aux seules vues d'un examen clinique général, forcément
succinct.

Test à pratiquer

Bilan immunologique
Seul un groupage ABO-Rh standard sera effectué.
Autant que possible, on ne retient que les donneurs ABO-Rh identiques ou
compatibles avec le patient. Toutefois, selon les types d'activités rencontrées, il peut être
nécessaire de constituer une réserve d'urgence vitale de produits sanguins. Dans ce contexte,
l’ensemble des donneurs aptes au don doit être prélevé. Une gestion rigoureuse de ce stock
est impérative.

174
175
176
Mélanger les réactants avec un fond de tube. L'interprétation n'est possible que si le
témoin est négatif. La réaction est positive (groupe Rh positif) si on constate une
agglutination avec l'anti-D.

Bilan sérologique
Ce bilan reste généralement succinct pour des raisons économiques et épi-
démiologiques. Il doit être effectué avant le prélèvement afin d'éviter de prélever inutilement
une unité de sang (destruction obligatoire des unités positives). Bien entendu, une sérologie
positive interdit le prélèvement.

La sérologie du VIH et la recherche de l'antigène Hbs sont impératives du fait de la


prévalence de ces maladies dans les pays défavorisés.

La sérologie syphilitique (VDRL) est importante du fait de la fréquence de cette


maladie, et de la transfusion habituelle d'unités fraîchement prélevées.

Le dépistage des anticorps anti-HCV et anti-HTLV est en revanche souvent difficile


du fait de leurs coûts, et ce malgré l'incidence probablement importante de ces pathologies
dans certaines de ces régions.

Enfin, la recherche de l'anticorps anti-Hbc et le dosage des transaminases n'auront pas


d'intérêt en l'absence de données épidémiologiques fiables.

Rappel des règles de base pour la réalisation de ce bilan sérologique

1. Les réactifs et leur conservation


- Eau distillée (régénération des tampons de lavage).
- Acide sulfurique 4N.
- Ac VIH : Organon Uniform II.
- Ag Hbs : Ag Hbs Ortho Elisa 3.

Les réactifs de dépistage se conservent à + 4°C jusqu'à date de péremption. En climat


chaud, en l'absence de climatisation, il convient de ne sortir que les réactifs que l'on va
immédiatement utiliser pour une étape donnée de la manipulation et les replacer à + 4 °C
après utilisation.

Organisation générale (règles de base) : il faut élaborer un cahier de paillasse


reproduisant le plan de distribution des échantillons. Les supports de réactions doivent être
étiquetés pour permettre d'identifier à tout moment les échantillons. En fin de manipulation,
les résultats doivent être reportés sur le cahier de paillasse.

2. Réalisation des tests


À chaque étape, amener les réactifs immédiatement nécessaires à température
ambiante (25 °C dans l'idéal), puis les replacer à 4 °C.
- Ac VIH : Organon Uniform II

177
• Distribution : distribuer 100 ml de diluant échantillon, puis 50 ml de témoins et
d'échantillons, mélanger et changer d'embout à chaque fois. Recouvrir la microplaque avec un
film adhésif.

• Incubation : 60 min à 37 °C.


• Lavage : Procédure manuelle.

Aspirer le liquide réactionnel en changeant d'embout à chaque fois. Distribuer 300 μl


de tampon de lavage dans chaque puits. Aspirer et renouveler l'opération cinq fois. Taper la
microplaque par retournement pour éliminer toute trace de tampon de lavage.

• Substrat : distribuer 100 μl de substrat reconstitué dans chaque cupule et incuber 30


min à l'obscurité à température ambiante.
• Arrêter la réaction avec 50 μl d'acide sulfurique 2 N.

- Ag Hbs Ortho Elisa 3

• Distribution : distribuer 150 μl de témoins et d'échantillons en changeant d'embout à


chaque fois pour éviter les contaminations croisées, puis 50 μl de conjugué reconstitué dans
chaque cupule. Recouvrir la microplaque d'un film adhésif.

• Incubation : 90 min à 37 °C.


• Lavage : procédure manuelle.

Aspirer le liquide réactionnel en changeant d'embout à chaque fois. Distribuer 300 μl


de tampon de lavage dans chaque cupule. Aspirer en changeant d'embout à chaque fois.
Distribuer 400 μl de tampon dans chaque cupule. Aspirer le tampon et renouveler cette
dernière opération cinq fois. Taper la microplaque par retournement pour éliminer toute trace
de tampon de lavage.

• Substrat : distribuer 200 (il de substrat reconstitué dans chaque cupule. Incuber 30
min à l'obscurité et à température ambiante.
• Arrêter la réaction avec 50 μl d'acide sulfurique 4 N.

- Dépistage de la Syphilis
Technique
• Prédiluer des échantillons à tester et des témoins : l/20e.
Distribuer 10 μl d'échantillons ou de témoins dans 190 μl de tampon de dilution.
• Transférer 25 (il de cette dilution au l/20e dans une microplaque de titration avec
puits en U, préalablement essuyée avec un tissu propre légèrement humide, afin de neutraliser
l'électricité statique.
• Distribuer 75 μl de suspension d'hématies sensibilisées, préalablement
homogénéisées par agitation douce, dans chaque puits. Mélanger le contenu en tapotant.
• Incuber 45 mn à température ambiante (15-25 °C) à l'abri de la lumière.
Interprétation - Validation
• Lecture « à l'œil », comparaison des agglutinais par rapport aux témoins.

En cas de positivité, renouveler le test en utilisant des hématies non sensibilisées.

Réaction négative : dépistage de la syphilis positif

178
Réaction positive : faux positif par réaction non spécifique

3. Validation – interprétation

La microplaque est lue « à l'œil » :

- témoins négatifs : absence de réaction colorée ;


- témoins positifs : réaction colorée d'intensité importante.

Les échantillons à tester sont interprétés par comparaison aux témoins. Les résultats
sont ensuite retranscrits sur le cahier de paillasse.

Entretien et examen médical


Écarter les sujets en mauvais état général et les sujets à haut risque de maladies
transmissibles (sida, hépatites, etc.)

Tests à pratiquer
- Groupage ABO - Rh standard
- Recherche de l'anticorps anti-VIH, de l'antigène Hbs et de la syphilis

Tableau 6.1 : Différentes étapes de sélection du donneur

Produit sanguin (Tab. 6.2)

Prélèvement
Le prélèvement est effectué sur poches anticoagulées avec du CPD. Il se fera dans des
conditions d'asepsie rigoureuses.

Le donneur est placé en position allongée.

La quantité de sang prélevé doit être de l'ordre de 8 ml/kg de poids avec un maximum
de 450-500 ml.

Une fois le sang prélevé, l'obturation de la tubulure de prélèvement doit être aussi
étanche que possible (nœud + clip métallique).

Préparation
La séparation de l'unité de sang total en concentré de globules rouges et plasma est
possible par sédimentation à 4 °C et sans autre matériel qu'une simple presse.

Pour séparer les deux composants, on utilise deux poches reliées par une tubulure de
jonction. Une fois la séparation effectuée, on coupe la tubulure de jonction, préalablement
clampée par deux clips métalliques de part et d'autre de la zone de coupure.

179
Il faut identifier les unités (date de prélèvement, groupage ABO-Rh, bilan sérologique
négatif) en notant à la main ces renseignements sur l'étiquette de la poche. Il faut ici être
particulièrement attentif, car la retranscription est une cause importante d'erreurs.
Conservation
Dans l'idéal, le sang prélevé doit être transfusé le plus rapidement possible, après
validation des unités. Théoriquement, les concentrés de globules rouges peuvent être
conservés à + 4 °C pendant 21 j mais c'est là une durée maximale, demandant une maîtrise
rigoureuse de la température de conservation. Toute rupture de la chaîne du froid fait courir le
risque d'accident bactérien.

Le plasma devrait être conservé congelé (- 25 °C) et après décongélation devrait être
utilisé dans les 6 h. Sur le plan pratique, si le plasma ne peut être congelé après séparation,
son utilisation doit intervenir dans un laps de temps très court suivant le prélèvement si l'on
veut bénéficier de l'effet thérapeutique des facteurs de coagulation qu'il contient.

Prélèvement : Aseptique sur poches doubles

Préparation : Séparation du sang total, par sédimentation, à l'aide d'une presse


manuelle, en un concentré de globules rouges et une poche de plasma. Identification
rigoureuse des unités

Conservation : Transfusion la plus précoce possible

Tableau 6.2 : Étapes de prélèvement et de préparation du produit sanguin

Transfusion (Tab. 6.3)

Bilan immunologique du receveur


Le groupage ABO-Rh standard du receveur est l'étape préalable à toute transfusion,
puisque c'est lui qui conditionnera le choix du donneur. La technique de groupage est
identique chez le donneur et le receveur.

Test de compatibilité (produit sanguin et receveur)


Transfusion de globules rouges
La recherche d'agglutinines irrégulières étant le plus souvent techniquement non
réalisable, il est souhaitable, afin d'assurer un minimum de sécurité immunologique,
d'effectuer un test de compatibilité entre les globules rouges du donneur et le sérum du patient
par un test de Coombs indirect.

Cependant, en cas d'urgence vitale, lorsque les délais sont incompatibles avec la
survie du patient, on peut se contenter d'une transfusion ABO compatible, et ce malgré le
risque d'accident hémolytique immédiat.

180
Transfusion de plasma
Puisque l'on ne peut pas en général rechercher des agglutinines irrégulières dans le
plasma du donneur, il faut, effectuer un test de compatibilité entre les globules rouges du
receveur et le plasma de la poche (test de Coombs indirect).

Rappels des règles de base pour la réalisation du test de Coombs


indirect
Coombs indirect

Réactifs : Antiglobuline polyvalente. Conservation à 4 °C.

Technique
- Lavage : laver trois fois les globules rouges au sérum physiologique, puis les diluer à
3 % dans du sérum physiologique.
- Sensibilisation : dans un tube de Khan, mettre en présence 1 goutte de sérum + 1
goutte de suspension de globules rouges. Laisser incuber 1 h à 37 °C.
- Lavage : laver trois fois les globules rouges au sérum physiologique.
- Phase antiglobuline (AGH) : ajouter 1 goutte AGH, centrifuger pendant 1 min à 1
000 t/min.
- Lecture : il y a incompatibilité s'il y a agglutination. Dans ce cas-là, NE PAS
TRANSFUSER.

Transfusion de globules rouges :


Globules rouges de la poche + sérum du patient

Transfusion de plasma :
Globules rouges du malade + plasma de la poche

Ne transfuser que si les tests ne montrent pas d'incompatibilité

Contrôle ultime au lit du malade


II faut contrôler immédiatement avant la transfusion de globules rouges et au lit du
malade la compatibilité entre le groupe de la poche à transfuser et celui du patient.

1 goutte Anti-A 1 goutte Anti-B

1 goutte globules rouges de la poche o o


1 goutte globules rouges du malade o o
181
Mélanger avec le fond d'un tube. Comparer les agglutinations.

Groupage ABO-Rh poche et patient identique ou compatible.

Pas d'incompatibilité au test de Coombs indirect avant la transfusion de globules


rouges.

Pas d'incompatibilité au test de Coombs indirect avant la transfusion de plasma.

Contrôle ultime au lit du malade avant la transfusion de globules rouges.

Tableau 6.3 : Rappel des règles transfusionnelles

Liste du matériel
- Poches doubles
- Presse manuelle
- Clampeuse + clips
- Enceinte réfrigérée à 4 °C
- Plaques d'opaline
- Tubes de Khan
- Pipettes
- Sérums tests pour groupage ABO-Rh standard
- Antiglobuline polyvalente
- Étuve à 37 °C
- Tubes secs pour prélèvements
- Embouts pour pipettes
- Films adhésifs
- Sérum physiologique
- Marqueurs indélébiles
- Pipettes réglables 10 à 50 μl (échantillons)
• 150 μl
• 200 et 300 [il (lavage)
- Verrerie
- Eau distillée (régénération des tampons de lavage)
- Acide sulfurique 4 N
- Ac VIH : Organon Uniform II
- Ag Hbs : Ag Hbs Ortho Elisa 3
- Centrifugeuse à tubes

182
Conclusion

Les principaux progrès technologiques en matière de transfusion sanguine


(transformation, conservation) ont été en grande partie réalisés lors de situations d'exception
(guerres mondiales, etc.) mais, paradoxalement, seuls les pays développés ont pu bénéficier
de ces avancées.

Aussi, avant de partir pour un séjour dans une zone difficile ou aux conditions locales
mal définies, il faut se préparer à un recours éventuel à la thérapeutique transfusionnelle.
Nous sommes souvent habitués au « confort » de l'organisation sanitaire des pays riches, avec
en particulier centralisation du recueil, de la préparation et de la distribution des dérivés
sanguins dans les centres de transfusion. En situation précaire, les conditions sont bien
différentes, et il faut prévoir d'éventuelles transfusions dans ce nouveau cadre, et donc
acquérir une formation de base qui doit porter sur plusieurs points :

- l'immuno-hématologie ;
- la virologie ;
- les techniques de prélèvement et de fabrication des produits sanguins labiles.

Il faut également s'assurer avant le départ que l'on pourra disposer du matériel
nécessaire.

Malgré cela, les risques transfusionnels (hémolytiques, bactériens, parasitaires et


virologiques) sont particulièrement importants. Ainsi, il faut repousser autant que possible les
indications des transfusions, et n'y recourir qu'en cas de nécessité vitale absolue.

183
C. Témoignages et libres propos.

184
Éthique de la chirurgie d'urgence
en situation précaire
A. DUCOLOMBIER

L'éthique étant le plus souvent qualifiée de médicale ou de biologique, il convient de


noter que parfois elle peut être plus particulièrement chirurgicale. Elle correspond alors à
une réflexion sur des pratiques et des comportements que ne sont à même de faire que les
chirurgiens eux-mêmes, s'opposant en tant que telle à la déontologie qui réglemente, codifie
et police ces mêmes comportements et ces mêmes pratiques, mais d'une manière plus
tranchée grâce à la force de l'écrit. Elle se fonde au contraire sur la réflexion et la
délibération, sur l'analyse et le dialogue. Devant la fréquence et l'importance des situations
de précarité que l'on peut rencontrer en pratique chirurgicale d'urgence, même sous les
latitudes qui sont les nôtres, une approche éthique raisonnée, si possible consensuelle,
semble indispensable pour pouvoir agir avec sérénité et efficacité.

L'urgence chirurgicale résulte d'un processus pathologique ou traumatique


d'évolution aiguë, compromettant à très court terme une ou plusieurs fonctions, vitales ou
non, et demandant de ce fait une évaluation diagnostique et un traitement chirurgical
rapides. Ici, la notion de temps est primordiale. Il s'agit d'une chirurgie non programmée,
non prévisible, mais dont il convient de prévoir toujours la possibilité, et qui demande de ce
fait une disponibilité permanente du personnel et du plateau technique opératoire.

Si l'on peut facilement cerner la réalité de la chirurgie d'urgence, il n en est pas de


même de la précarité de l'exercice chirurgical car les circonstances sont extrêmement
variables d'un endroit à l'autre ou d'un moment à l'autre. Faut-il parler des conditions
extrêmes dues au climat, à l'isolement, à l'absence de moyens techniques, à l'insécurité, à
l'afflux massif de blessés ou évoquer les conditions désastreuses habituelles du
fonctionnement sanitaire de certains pays ? En fait, plusieurs de ces facteurs s'entremêlent
dans la précarité d'une situation, et le fait qu'un chirurgien puisse la ressentir et la vivre
comme telle vient surtout du fait qu'il va pouvoir se trouver projeté en dehors de ses
habitudes de travail, qu'il sera en rupture avec la représentation habituelle qu'il a de son
exercice et qu'il va se trouver confronté à l'inconnu.

Gérer l'urgence en pratique chirurgicale peut paraître évident et relever du sens


commun, tant cette notion semble attachée à l'image de la chirurgie. En réalité, la précarité
des situations rencontrées va bouleverser ce schéma, /' urgence va se relativiser dans la
multiplication des cas et se diluer dans un environnement défavorable. La réflexion éthique a
ici un but essentiel : elle doit permettre de se projeter dans le futur pour faire des choix
rationnels et élaborer la stratégie de l'urgence la plus adaptée aux circonstances et aux
conditions d'exercice particulières à un lieu et un moment donnés.

J'ai en mémoire mon arrivée pour la relève d'une antenne chirurgicale, outre-mer, il
y a dix-sept ans, en pleine saison des pluies. C’était au Tchad, où l'antenne chirurgicale
soutenait une population de 2 000 hommes. Les facteurs de précarité étaient multiples :
isolement géographique d une part, sans structure hospitalière correcte à proximité, sans

185
moyen de réanimation et un délai minimal de 24 h pour toute évacuation sanitaire lourde,
isolement technique d'autre part, avec matériel chirurgical plus que sommaire, sans
radiographie, et avec une stérilisation à pétrole. La stratégie élaborée a d'abord consisté à
répartir les tâches pour le personnel, puis à construire des scénarios d'urgence en prévoyant
la possibilité de plusieurs interventions simultanées. La cohésion et la préparation de
l'équipe ont permis d'affronter au mieux des situations d'urgence extrême, avec utilisation
optimale des faibles moyens disponibles et développement du sens pratique de chacun. Pour
pouvoir choisir, il faut connaître l'ensemble des problèmes qui peuvent se poser. Nous
essaierons d'en faire l'analyse avant d'aborder les questions proprement éthiques.

Des questions d'ordre général se posent d'emblée

Doit-on se préparer ou se former à la précarité ?


Plusieurs organismes et universités dispensent un enseignement de la chirurgie en
conditions précaires, ce qui nous semble très utile. Contrairement à ce que l'on pourrait croire,
il ne s'agit pas de revenir à la pratique de nos grands anciens, car il faut tenir compte de
l'expérience de chacun, et toutes les expériences ne sont pas superposables. Il convient au
contraire de partir de sa propre expérience et de la transposer dans des conditions minimales,
en utilisant et en adaptant au besoin des techniques anciennes qui ont fait leurs preuves ; les
raisonnements, la conception et la finalité des traitements doivent, eux, rester en revanche
résolument modernes.

L'école du Pharo, à Marseille, dispense un enseignement totalement nouveau et


complémentaire de celui déjà reçu en faculté. En chirurgie, en particulier, les techniques de
base sont enseignées, et toutes sont réalisées sur des chiens vivants anesthésiés. Entre
plusieurs techniques possibles, l'option est de choisir celle qui utilise le moins de matériel et,
dans la mesure du possible, celle qui peut être réalisée par des non-chirurgiens. Sont ainsi
enseignés les principaux gestes chirurgicaux élémentaires, gastrotomie, cystostomie,
trachéotomie, suture intestinale et colostomie, splénectomie, drainage pleural, trépanation,
amputations de membre, etc. Une telle modalité d'enseignement permet à chacun d'occuper au
mieux des postes à orientation chirurgicale, relativement isolés en pleine brousse, outre-mer,
et la formation reçue permet d'être efficace d'emblée, même si les interventions ne se limitent
qu'aux urgences.

En situation précaire se pose d'abord le problème du diagnostic. Comment faire par


exemple un diagnostic d'abdomen aigu ou d'hématome intracrânien traumatique sans disposer
des moyens d'imagerie habituels, mais tout en gardant une marge d'incertitude acceptable ?
Pour cela, le sens clinique et l'expérience sont essentiels, comme l'est le fait de se limiter
strictement à ce qu'il est possible de faire avec les moyens disponibles. L'anxiété face à
l'absence de l'arsenal paraclinique habituel n'est ici pas de mise : le plus souvent, la seule
clinique permet d'exercer la chirurgie d'urgence dans de bonnes conditions.

Même en dehors de toute condition d'isolement, comme par exemple à Paris, on peut
être amené à recourir à une telle démarche. Lorsque le contexte lésionnel l'impose, comme
chez le grand brûlé ou chez le polytraumatisé intransportable, a fortiori quand un scanner ne
peut être réalisé dans l'enceinte de l'hôpital, il faut bien s'adapter aux circonstances, se passer
de l'imagerie et aiguiser son sens clinique. La précarité est ici due au contexte lésionnel
auquel il faut s'adapter.

186
Dans l'exercice chirurgical en situation précaire se pose également un problème de
formation. Nombre de jeunes chirurgiens, extrêmement compétents dans leur domaine,
peuvent éprouver des difficultés dans l'exercice de la chirurgie en conditions précaires, en
raison de l'extrême diversité des lésions à traiter. Il est préférable de conserver une
compétence de généraliste, en particulier pour les gestes les plus courants et surtout ceux qui
peuvent être salvateurs dans chaque spécialité. L'opposition classique entre chirurgies
orthopédique et viscérale et le cloisonnement en quatre spécialités de la chirurgie de la tête
sont ici hors de propos. Pour pouvoir assurer un maximum d'urgences, le chirurgien en
situation précaire doit être polyvalent et formé à la réalisation des gestes minimaux qui ne
sont pas de sa spécialité.

Doit-on se former à l'urgence ?


L'urgence fait partie intégrante de la chirurgie et ne saurait en être dissociée. On dit
que c'est la meilleure façon d'apprendre la chirurgie ; sans aller jusque-là, c'est en tout cas une
bonne manière de maîtriser son émotivité, de tester et de roder ses connaissances en se
trouvant en condition réelle d'exercice. Il s'agit en fait de développer des réflexes, de parfaire
des comportements devant des situations pathologiques aiguës qu'il faut apprendre à
reconnaître et à contrôler rapidement.

Le problème, lorsque l'on passe de conditions d'exercice standard à celui de la


précarité, est qu'il faut adapter ces réflexes et ces comportements à un environnement
nouveau. Dans ce cas, il est possible que la latitude de réflexion et de choix soit moins
grande, que les critères de jugement soient moins habituels et moins évidents. Une bonne part
de l'enseignement doit porter sur ces aspects car, par manque de prudence ou excès
d'enthousiasme, on peut être amené à décider d'options thérapeutiques qui ne seraient pas les
meilleures.

Deux facteurs entrent ici en ligne de compte : d'une part, comme toujours, la
hiérarchisation des urgences en fonction de leur gravité, d'autre part l'adéquation des
décisions thérapeutiques aux conditions d'exercice. Certaines pathologies sont parfois hors de
portée de toute thérapeutique lorsqu'il n'y a pas possibilité de réanimation, comme par
exemple le blessé comateux que l'on ne peut traiter que par sonde gastrique et position
latérale de sécurité. Il est toujours préférable de réparer une artère périphérique mais le temps
peut manquer, et il faut parfois décider de la ligaturer, ce qui peut laisser du temps pour
sauver d'autres malades. En fait, il faut répondre à la double question suivante : à quel niveau
doit-on placer la barre de technicité et l'intervention envisagée est-elle adaptée aux
circonstances ?

La médecine d'urgence est devenue mobile : c'est le cas de la réanimation avec les
SAMU, et celui de la chirurgie pour des interventions parfois salvatrices, comme les
amputations de désincarcération par exemple. Cette chirurgie est assez acrobatique, effectuée
dans des conditions de précarité extrême, mais elle peut être vitale et, avec les moyens
modernes, elle peut être très efficace. Cependant, plus le site de l'intervention est éloigné d'un
hôpital central, plus les conditions sont précaires, et plus les résultats sont incertains et
aléatoires. Cela est vrai à Paris pour les interventions effectuées dans les couloirs du métro,
cela est vrai au Tchad ou au Cambodge dans les antennes chirurgicales ou dans les hôpitaux
de brousse.

187
L'environnement est souvent inhabituel, parfois hostile
Le nouvel environnement, la fatigue, le stress, les horaires de travail peuvent poser
des problèmes d'adaptation à toute personne récemment arrivée. Les habitudes opératoires
peuvent enfin varier selon les équipes, et la programmation chirurgicale est souvent
problématique et en permanence modifiée en fonction de l'arrivée de nouveaux cas.

Le climat rarement tempéré se révèle souvent astreignant. En saison des pluies dans
un pays tropical, la chaleur, l'humidité et les moustiques seront difficiles à supporter, et le
sommeil réparateur difficile à trouver.

Les modalités de l'intervention peuvent varier considérablement selon qu'il s'agisse


d'une mission d'enseignement ou d'assistance technique, d'une catastrophe naturelle ou d'un
conflit armé. La notion d'équipe ou d'isolement, l'existence d'insécurité ou de risques pour
l'intervenant doivent faire évaluer l'utilité et l'efficacité, sinon la faisabilité de la mission.

Le statut de l'intervenant est plus ou moins confortable. Tout sépare la situation d'un
militaire accompagnant une antenne chirurgicale, même au contact des combats, celle d'un
coopérant placé dans un hôpital mal équipé mais ayant rang de notable local, ou celle du
membre d'une organisation humanitaire complètement isolé avec des moyens réduits, et
exerçant en milieu hostile. Le statut de l'intervenant autorise ou non à prendre les risques
habituels de la chirurgie, donne ou non une liberté décisionnelle normale. De même, la plus
ou moins grande expérience de la chirurgie et de l'urgence donne à l'opérateur une autorité et
une marge de manœuvre plus ou moins confortables.

Il convient de citer ici ces multiples interventions réalisées récemment à titre militaire
au Tchad et au Cambodge dans des conditions pénibles dues au climat, sans insécurité notable
mais avec des moyens limités, et actuellement en ex-Yougoslavie où règne une insécurité
permanente par les bombardements et les tirs de snipers mais où les moyens techniques sont
meilleurs.

Il faut également tenir compte du malade lui-même, car on n'opérera forcément pas de
la même façon quelqu'un qui sera évacué en métropole dans les heures qui suivent pour un
traitement complémentaire éventuel et quelqu'un qui restera sur place dans son pays sans
autre traitement possible. La pathologie rencontrée, souvent très inhabituelle, évolue en
fonction du délai d'intervention, du type d'événement, de la géographie et de la saison. Ce
sont souvent des urgences différées, les blessés ou les malades attendant depuis plusieurs
jours l'arrivée de la mission humanitaire. Leur état clinique est aggravé par les privations, la
fatigue, le stress, la famine, le polyparasitisme, etc.

Enfin, une autre possibilité est celle que l'on rencontre lors de missions programmées,
d'enseignement par exemple. En prévision du passage d'un spécialiste, des malades peuvent
être regroupés pour être opérés lorsque leur pathologie permet d'attendre. On peut ainsi être
amené à opérer en Afrique ou en Asie des pathologies rachidiennes dégénératives, des
hydrocéphalies ou des spina bifida. Il faut dans ce cas prévoir le matériel supplémentaire
nécessaire à une intervention donnée et, l'intervention ne se faisant pas en urgence, se
cantonner autant que possible dans sa spécialité (la notion de compétence polyvalente,
impérative en urgence, ne peut ici s'appliquer).

188
Les problèmes éthiques sont très particuliers
Dans les situations de précarité, les conflits entre plusieurs éthiques sont fréquents,
comme par exemple les incompatibilités entre guerre et médecine humanitaire, entre
diplomatie et droits de l'homme, entre éthique individuelle et collective. On doit donc souvent
concilier des impératifs contradictoires et, même ainsi, il est difficile de se limiter à une
approche strictement médicale ou matérielle des problèmes rencontrés. Comprendre les
implications socio-économiques, dialoguer avec les autorités politiques locales sont souvent
nécessaires pour un travail efficace car on peut alors se fixer des objectifs, établir des
hiérarchies et faire des choix sur des bases localement rationnelles.

Il convient de faire remarquer ici que le mot « précaire » a un autre sens, issu du latin
precarius, « obtenu par prière », et qui signifie « qui existe par autorisation préalable et
révocable ». Cela s'applique parfaitement aux circonstances où il faut obtenir des
autorisations politiques pour intervenir. La notion nouvelle d'ingérence humanitaire est venue
combler un vide juridique et apporter son lot de changements dans les rapports inter-états et
dans le rôle des organisations internationales : les expériences récentes dans le Kurdistan
irakien, en Somalie et en Bosnie sont là pour en témoigner. Mais le volet humanitaire des
interventions non « précaires » ne constitue souvent qu'une partie du problème et d'autres «
intérêts supérieurs » prennent parfois le dessus.

En dehors de ces questions politiques, sociales, économiques, etc., il se pose des


problèmes d'éthique pratique.

Le triage chirurgical est-il éthique ?


Le triage est sans aucun doute le choix le plus difficile à assumer, raison pour laquelle
il est souvent laissé à la charge du chirurgien ou du réanimateur le plus ancien. Il devient
impératif quand l'afflux des malades dépasse largement les possibilités opératoires de
l'équipe. Son but est de garder en vie un maximum de personnes, il correspond à une éthique
d'intérêt collectif et c'est ce qui le justifie. Le triage catégorise les blessés selon un critère
d'urgence à l'intervention, ne sont opérées d'emblée que les extrêmes urgences, en sachant que
la catégorisation va se modifier avec le temps.

La prise de risque est-elle disproportionnée ?


Le chirurgien fait toujours courir un risque calculé à ses patients pour obtenir un
bénéfice en termes de santé individuelle. En conditions de précarité, le risque serait surtout de
ne rien faire, de se retrancher pour cela derrière l'alibi de la précarité. Ce risque doit être au
contraire évalué pour être maîtrisé. Par exemple il y a une mise en danger délibérée de
certains patients dont l'état demande une intervention longue et difficile en ne les opérant pas
immédiatement, cela pour pouvoir opérer en priorité ceux dont la survie sera assurée par une
intervention simple et rapide.

Le respect des personnes est-il assuré ?


En situation de précarité, la relation avec les patients est souvent marquée par
l'anonymat du fait qu'un interprète est souvent nécessaire, et que les cas à traiter sont très
nombreux. La relation médecin-malade est souvent escamotée car l'urgence prime,

189
l'information habituelle est symbolique et le recueil du consentement à l'acte prévu est
souvent implicite. Dans ces situations d'exception on peut considérer que la seule présence du
malade ou du blessé vaut consentement à l'intervention. Enfin, peuvent s'ajouter aux
différences culturelles des problèmes d'animosité ou d'agressivité dirigées vers d'autres
malades ou vers les soignants (problème non spécifique aux situations précaires !), qui
compliqueront encore plus cette relation. Les blessés les plus bruyants ou les plus agressifs ne
sont pas toujours les plus gravement atteints. Enfin, il faut savoir se protéger et assurer sa
sécurité physique.

La technique chirurgicale choisie est-elle la plus actuelle ?


Le choix de la technique, pour une pathologie donnée, se fera selon le nombre et la
nature des cas à traiter, sur le matériel localement disponible et sur les possibilités
d'évacuation secondaire. Le choix du type d'intervention est surtout guidé par les
circonstances mais en gardant l'esprit ouvert au meilleur choix possible, le dogmatisme
restant le pire des choix. L'attitude moderne et scientifique qui prévaut à juste titre dans les
centres modernes et bien équipés, en temps de paix, se révèle bien souvent irréaliste. En effet,
un afflux massif de blessés ou des conditions matérielles limites imposent un tri par ordre
d'urgence et des interventions chirurgicales simples, rapides, en un temps et nécessitant peu
de matériel. L'exemple type en est ici le trou de trépan élargi à la demande, rapidement
exécuté, et non le volet crânien assez long à réaliser.

La responsabilité du chirurgien est-elle engagée dans ces conditions ?


Il est préférable de prévoir auparavant de quelle façon la responsabilité du chirurgien
sera engagée en conditions précaires car elle le sera de toute façon. Être responsable ne se
limite pas à réaliser correctement un geste chirurgical mais concerne tout ce qui l'entoure, en
amont et en aval, pour mettre en place les conditions de travail le plus sereines possible :
acquisition d'une compétence à l'urgence et à la précarité, entretien d'un esprit d'équipe,
motivation et enseignement de tous les intervenants, participation active à l'organisation
logistique locale, etc.

Conclusion
Traiter l'urgence en condition de précarité doit obéir à plusieurs impératifs : objectifs
de qualité, organisation du temps en fonction des patients à traiter, des circonstances et des
lieux. Il doit y avoir adéquation entre le type de pathologie rencontrée, les moyens techniques
à disposition, la nature de l'environnement immédiat, la compétence et le nombre du
personnel soignant. Tout cela pose des problèmes parfois difficiles, mais que l'expérience
aide grandement à résoudre.

Assurer des soins de qualité, optimiser les moyens disponibles, choisir les meilleures
méthodes thérapeutiques, s'adapter au nombre et à la nature des urgences à traiter, c'est aussi
cela l'éthique chirurgicale.

Cette chirurgie de la précarité, souvent exécutée dans des contrées lointaines, mérite
un certain respect car elle demande à la fois de la compétence et du courage. C'est une
chirurgie noble que chaque chirurgien sera peut-être amené un jour à pratiquer.

190
Chirurgie de la guérilla

M. DURAN

Au cours de ces dernières années, la médecine humanitaire a permis de faire face


d'une façon plus organisée et plus efficace aux problèmes nutritionnels, épidémiologiques ou
de santé publique. En revanche, dès qu'il y a plaie, problème obstétrical ou traumatologique,
c'est-à-dire dès qù il y a des gestes médicaux ou chirurgicaux individuels à réaliser, le
manque de personnel local ou expatrié capable de les effectuer est resté alarmant, comme on
a pu le constater au Cambodge, en Angola, au Mozambique, au Viêt-nam et au Rwanda,
malgré la présence parfois pléthorique d'organisations humanitaires.

L'individu qui réclame des soins chirurgicaux en situation de précarité fait figure de
parent pauvre pour la médecine humanitaire. Cette précarité peut se retrouver dans un
contexte de pauvreté, de catastrophes naturelles ou de guerre, le dénominateur commun de
ces situations étant le danger : isolement géographique limitant les possibilités d'évacuation
et de ravitaillement, isolement humain, pénurie des structures médicales et de personnel
qualifié, afflux massif de malades. Cette situation de pénurie ou de précarité « chirurgicale »
concerne les trois quarts de la population planétaire. Dans ce chapitre, ne sera évoquée que
la précarité en situation de guerre, que l'on intitulera plus précisément : « chirurgie de la
guérilla ». Cette guérilla caractérise les révolutions, les luttes armées contre un envahisseur
ou un pouvoir établi, d'où l'absence d aide ou de participation gouvernementales, la
clandestinité et la participation fréquente et majoritaire des ONG cherchant à palier
l'absence d'infrastructures officielles. Cette guérilla peut être urbaine ou rurale.

En se référant à notre expérience, la chirurgie dans ces conditions présente deux


aspects radicalement différents selon que le chirurgien est sur le lieu même ou à proximité
des affrontements, ou s'il en est éloigné. Dans le premier cas, la chirurgie est celle de
l'urgence immédiate (hémorragie essentiellement).

Dans le second, où les blessés arrivent après plusieurs jours à l'hôpital, la chirurgie
est réparatrice, mais sur un terrain habituellement infecté. La première concerne des blessés
« frais », la seconde des blessés « tardifs ».

Nous rapporterons notre expérience de la pathologie chirurgicale et de la logistique,


ainsi que les réponses que nous avons pu apporter en fonction des circonstances.

191
Chirurgie de l'hémorragie
En mars-avril 1976, au cours d'une mission organisée par MSF, nous avons
transformé en hôpital une maison d'habitation d'une ruelle du quartier pauvre de
Borghamoud. Il fallait faire face à un nombre croissant de blessés. Les huit lits créés sont
devenus l'hôpital MSF. Pas un instant nous n'avions imaginé que nous allions nous retrouver
totalement isolés en pleine guerre, et que nous serions la seule structure médicale à faire face
aux conséquences d'un affrontement impitoyable, parmi les plus féroces de notre époque.

La précarité était telle que, un après-midi, une quarantaine de blessés nous ont été
amenés et nous avons dû pratiquer six laparotomies consécutives avec la même boîte
d'instruments.

Les principaux critères de tri des blessés étaient avant tout le niveau de pression
artérielle, l'état d'hypovolémie et la possibilité d'intervenir efficacement sur la cause du
saignement. L'équipe était constituée d'un chirurgien, d'un infirmier-anesthésiste et de deux
infirmières. Dans un chassé-croisé infernal, l'équipe passait des aides opératoires au nettoyage
ou au réapprovisionnement en matériel, aux soins aux hospitalisés et à l'accueil des urgences.
L'ambiance pouvait sans aucune exagération être qualifiée de chaotique.

Dans un tel contexte, efficacité est synonyme de rapidité, tant dans les décisions que
les gestes. Il faut être rapide pour compenser l'hémorragie, et pour la tarir. On est loin ici de la
chirurgie « confortable ». Toute lenteur peut condamner le patient.

Pour ce qui concerne la compensation des pertes, il faut avoir préparé des ressources
pour pouvoir assurer des transfusions. Pour cela, le plus important est de disposer d'une
banque de sang et de suffisamment de donneurs (dont on connaît le groupe et qui doivent être
immédiatement disponibles). Il faut également, dès l'arrivée du blessé, poser un abord
veineux important permettant de perfuser à de forts débits (et donc ne pas perdre de temps à
tenter de cathétériser de petites veines périphériques).

Pour assurer l'hémostase, le problème n'est pas la recherche de la cause du


saignement. Le plus important ici est d'intervenir vite pour arriver au plus tôt au foyer
hémorragique.

Technique
Laparotomie
Pour les laparotomies, l'incision verticale, paramédiane, transversale présente
plusieurs avantages par rapport à l'incision verticale médiane : elle peut plus facilement être
agrandie et les risques d'éventration sont moindres. En cas d'hémorragie massive, la
visualisation de la lésion est difficile. En pratique, dans ces conditions d'exercice, il est rare
de disposer d'un aspirateur en état de marche. Si on en dispose, il faut pouvoir évacuer le sang
rapidement, et surtout sans aspirer l'épiploon, les anses intestinales, etc. En fait, en pratique, il
faut généralement renoncer à l'aspirateur idéal et recourir d'emblée à un jeu de petites cupules
d'évacuation qui permettent de vider rapidement un abdomen inondé. Une technique efficace
consiste également à mettre le patient en position proclive, un aide exerçant une pression sur
les flancs pour évacuer le sang qui s'écoule sur les côtés. Cette technique peut paraître
archaïque, mais elle est efficace.

192
Une fois que la visualisation du champ opératoire est suffisante, l'aide peut appliquer
un « garrot abdominal » dans lequel il clampe l'aorte abdominale entre deux compresses avec
une valve de Balfour, un Diver ou le poing (la pression exercée doit être importante). Cette
compression aortique peut être exercée haut dans l'abdomen, à travers les parois de l'estomac,
ce qui prévient toute lésion pancréatique. Cette hémostase provisoire permet au chirurgien de
bien dégager le champ opératoire et de réparer la lésion.
Si, devant le type de lésion, on évoque un traumatisme « haut », il faut tout d'abord
explorer les viscères pleins, le foie et la rate.

Lésions spléniques
En cas de lésion splénique, la sanction thérapeutique est la splénectomie. Le principal
temps de cette intervention est l'extériorisation et la luxation de la rate pour la sortir de sa
loge. D'éventuelles adhérences au diaphragme à la rate ou aux organes avoisinants sont en
général facilement levées à la main. Une fois la rate extériorisée, on clampe puis on ligature
les vaisseaux du pédicule. La ligature de l'artère doit toujours être double, l'un des deux points
étant un point de « transfixion », effectué avec du fil ou de la soie.

Lésions hépatiques
Le traitement des lésions hépatiques est plus complexe et ne peut être schématisé,
chaque cas posant un problème particulier. Quand la lésion est majeure, le seul geste possible
est l'hépatectomie partielle, qui est un geste majeur même dans les centres bien équipés, et
que nous ne décrirons pas ici. En premier lieu, devant toute lésion hépatique, il faut
correctement installer le patient, en position déclive, un billot soulevant les dernières côtes.
L'incision peut être une oblique sous-costale ou une verticale paramédiane ; parfois même,
dans les lésions des lobes gauche ou droit, on recourt à une thoracolaparotomie au cours de
laquelle la section des ligaments falciformes ou triangulaire permet d'abaisser le foie et
d'offrir une excellente exposition.

Les possibilités thérapeutiques des plaies du foie, surtout par balles, sont limitées. En
effet, aux lésions strictement parenchymateuses peuvent s'associer des atteintes des veines
sus-hépatiques (un blessé que nous avions pris en charge en Angola est décédé sur table de ce
type de lésion). Chez un autre blessé, la seule thérapeutique possible avait été un tamponnage
avec des mèches de gaze ; ce traitement s'est révélé très efficace pour juguler l'hémorragie,
mais retirer la gaze en post-opératoire a été particulièrement difficile. Pour les sutures
hépatiques, il est impossible de préconiser une quelconque technique, chaque cas restant
particulier, mais il faut toujours suivre le principe de suturer avec des grandes aiguilles
courbes et du catgut, en passant loin des berges de la plaie (1 cm au moins) et en serrant les
nœuds doucement, car le parenchyme hépatique est fragile.

On pourrait proposer des techniques plus élégantes, comme combler la plaie hépatique
avec du Spongel, recouvrir la plaie d'épiploon ou, mieux encore, avec des morceaux de
muscles prélevés au niveau de la paroi abdominale (comme nous avons pu le vérifier au
Liban, le muscle a un bon pouvoir hémostatique). Dans ces cas, on suture le parenchyme
hépatique une fois que l'hémorragie est jugulée. Cependant, on ne dispose pas toujours ni du
temps ni des moyens pour utiliser ces techniques.

Lésions vasculaires

193
Dans les explorations abdominales pour hémorragie, une fois que la rate et le foie ont
été mis hors de cause, il faut explorer le trajet des vaisseaux (aorte, veine cave, artères et
veines mésentériques, etc.).

Une lésion vasculaire est habituellement suturée directement. Cependant, s'il existe
des difficultés techniques par fragilité des parois vasculaires (sclérose par exemple), on peut
suturer le vaisseau sur une petite lame de Spongel (à Beyrouth nous avons eu recours avec
succès à cet artifice chez deux patients de 60 ans présentant des plaies de la veine cave
abdominale).

Les plaies vasculaires anfractueuses posent d'autres problèmes, car il est dans ce cas
impossible de localiser un foyer hémorragique susceptible d'être suturé. La gaze iodoformée
est ici très utile. Elle a des propriétés antiseptiques et hémostatiques, ce qui explique que tout
bloc opératoire en situation précaire devrait en être équipé. Cependant, avec cette technique,
il faut être très prudent lorsque l'on retire la gaze, surtout si le tamponnement intra-abdominal
a été étendu. En effet, cette gaze a tendance à adhérer et, pour pallier cet inconvénient, nous
conseillons de tenter de l'imbiber à partir du deuxième jour avec de la paraffine liquide à
partir de son bord extérieur, ce qui permet de la décoller et facilite son retrait qui, de toute
façon, doit être prudent et doux.

Nous avons pu ainsi sauver deux patients chez qui cette technique était la seule
utilisable. Le premier, blessé en Angola au niveau de l'hypochondre droit, présentait une
grosse perte de substance de la paroi costale antérieure, du diaphragme et de la face
supérieure du foie. Chez le second, blessé à Beyrouth, il y avait éclatement de l'os iliaque et
perte de substance importante de la paroi latérale de l'abdomen.

Perforation des viscères creux


En chirurgie abdominale de guerre, on peut être confronté à des perforations
digestives à tous les niveaux, et l'exploration abdominale doit être minutieuse. Au niveau de
l'estomac, la réparation, comprenant suture séromusculaire et épipléoplastie, n'a rien de
particulier par rapport aux ulcères gastriques.

Ensuite, on explore le duodénum, puis l'intestin grêle, de préférence de façon


méthodique s'il est possible de commencer par l'angle de Treitz. On repère l'angle de Treitz en
suivant le mésocôlon transverse jusqu'à la colonne vertébrale : à sa gauche, on trouve une
anse fixe qui correspond au début du grêle. Celui-ci sera ensuite exploré pas à pas jusqu'à
l'angle iléocæcal. En cas de lésion entérique dans des conditions précaires, la suture en deux
plans semble plus sûre. Si la résection et l'anastomose termine-terminale est inévitable, on
effectuera un surjet sur le premier plan, et des points séparés de lin sur la séro-séreuse. Une
des complications possibles de l'anastomose est sa sténose, qui sera prévenue par une section
en oblique de l'intestin et par une vérification du calibre qui doit être systématique. Si l'on
peut introduire l'index, le calibre enterai est a priori suffisant.

Au niveau du côlon se posent des problèmes particuliers, d'ordre vasculaire et


infectieux. Il ne faut pas hésiter à recourir à la colostomie caecale ou transverse
(Wagensteen), plus sûre, surtout en cas de plaies irrégulières et infectées. Dans les lésions
déchiquetées du côlon droit, en fait rares et surtout dues aux franc s-tireur s, on peut être
amené à effectuer une hémicolectomie droite avec anastomose iléotransverse.

194
En cas de plaie abdominale, avant la fermeture, nous administrons toujours des
antibiotiques dans le péritoine, et posons systématiquement au moins deux drains, l'un dans le
cul-de-sac de Douglas, le (ou les) autre(s) dans les sites qui semblent judicieux selon les types
de lésion. Il faut de préférence extérioser ces drains par des contre-incisions, puis les
mobiliser après 24 h.

Conditions d'exercice
Nous ne décrivons ici que la chirurgie abdominale, parce que d'une part le traitement
des lésions des membres est mieux codifié, et que l'utilisation d'un garrot permet de
temporiser. D'autre part, toute chirurgie lourde, notamment les thoracotomies, est exclue vu
les conditions d'exercice. Tous les types de lésion sont évidemment possibles en chirurgie de
guérilla mais, quand les moyens sont extrêmement limités, la pleine efficacité de l'équipe
chirurgicale se cantonne malheureusement bien souvent aux plaies abdominales. Les
pathologies abdominales urgentes que nous avons décrites ici ne se rencontrent plus chez les
blessés acheminés tardivement. Prendre en charge de tels blessés suppose des infrastructures
minimales, soit disponibles sur place, soit installées avec des moyens importants (Service de
Santé des Armées) bien supérieures à celles que nous venons de décrire, même si elles restent
précaires par rapport aux hôpitaux occidentaux. Pour pouvoir exercer dans de telles
conditions, il faut réunir plusieurs impératifs : engagement, sécurité et environnement
logistique lourd.

Engagement
Pendant la première période, le but de MSF était d'être présent là où les autres n'allaient
pas. Ses services étaient proposés aux deux protagonistes, à charge pour eux de s'engager à
laisser travailler les équipes. La montée des intégrismes et des fanatismes rend cette démarche
illusoire. De plus, il apparaît ici une contradiction déontologique : d'un côté, on ne peut pas
proposer ses services à des organisations terroristes, de l'autre le médecin ou le chirurgien ne
peut refuser ses services à l'individu blessé. Une organisation très structurée, comme le
Service de Santé des Armées, peut ne pas rencontrer une telle contradiction.

Sécurité
De l'engagement, on aboutit vite à des questions de sécurité tant des patients que des
équipes. Par définition, la guérilla est mobile, clandestine et secrète. C'est la condition même
de son efficacité et de sa survie qui lui impose d'être insaisissable. Dans ces conditions, on
voit mal comment un chirurgien, son équipe, son matériel pourraient se plier à cette mobilité
et assurer efficacement des interventions parfois majeures, ainsi que le post-opératoire. Par
exemple, Che Guevara en Bolivie a tenté une laparotomie sur un de ses compagnons blessé
au foie. Celui-ci est mort sur la table. Tous ont été massacrés quelques jours plus tard.

Le site d'installation du centre de soins doit en principe offrir des garanties de sécurité
minimale : rien ne sert de regrouper des blessés pour qu'ils soient collectivement écrasés sous
les bombes. En Afghanistan, deux projets de structures médicales fixes ont été détruits par
l'aviation russe dès le début de leur construction.

En fait, le chirurgien qui intervient en guérilla, ainsi que toute son équipe, sont en
perpétuelle insécurité, quel que soit l'abri qu'ils aient pu trouver.

195
Pour qui n'a aucune expérience de la guerre, la peur peut prendre des proportions
extrêmes, voire se muer en panique. J'ai pu personnellement observer des réactions
individuelles incontrôlables, allant de la personne figée et tremblante, littéralement paralysée,
à d'autres sujets se comportant de manière véritablement démente. En 1975, en Angola, nous
avons dû ligoter un délégué médical qui voulait se précipiter dans la fusillade.

L'insécurité est de toute façon la règle, mais la peur doit être maîtrisée, sans quoi rien
n'est possible.

Logistique
En cas de guérilla rurale, il est impossible de suivre directement les fronts qui, par
principe, sont mobiles, dispersés et multiples. Le transfert des blessés ne pouvant se faire par
hélicoptère, comme avec les armées régulières américaine et française au cours de la guerre
du Viêt-nam et du Tchad, la chirurgie n'est pas la chirurgie de l'hémorragie telle que nous
l'avons décrite, ces blessés décédant avant leur arrivée dans l'unité de soins. De plus, dans ces
conditions où l'on ne dispose pas souvent des ressources minimales (banque du sang, matériel
chirurgical et de réanimation, oxygène impérativement, personnel compétent), le meilleur
chirurgien qui pourrait théoriquement effectuer des splénectomies, des sutures intestinales,
des thoracotomies, des pontages vasculaires, l'hémostase hépatique, etc., se retrouve démuni.
De plus, viennent s'y ajouter le danger, l'insécurité et la mobilité permanente. Dans les rares
cas où le chirurgien est confronté à l'urgence hémorragique, il lui faut, dans des situations ici
toujours acrobatiques, tenter de réunir les conditions permettant une intervention, en
particulier les moyens de transfusion.

Chirurgie de l'infection
Lorsque l'on est quelque peu éloigné du front des combats, comme j'ai pu le constater
en Angola, au Sahara, au Tibesti, au Cambodge, au Kurdistan, en Afghanistan, on n'est que de
façon exceptionnelle confronté au problème de l'hémorragie aiguë, à prendre en charge
immédiatement. L'éloignement, et donc la durée du transfert, fait un tri drastique chez ces
blessés.

La chirurgie « de seconde ligne » répond, comme tout acte chirurgical, à des principes
généraux, mais chaque cas pose des problèmes particuliers. Nous pouvons l'illustrer par les
exemples suivants. En 1979, j'étais chirurgien à Sakéo, un camp de réfugiés cambodgiens en
Thaïlande. Beaucoup de Khmers arrivaient blessés par des mines. Parmi eux, un jeune Khmer
de 18 ans avait déjà été amputé au niveau du tibia et il y avait gangrène du moignon. Il fallait
donc le réamputer et la viabilité de l'autre jambe, elle aussi atteinte, était douteuse.

L'amputation, toujours constat d'échec et qui malheureusement est une pratique


courante dans ce genre de chirurgie, ne doit jamais être décidée parce que c'est le geste
techniquement le plus simple. Le réel problème ici est de bien poser son indication, ce qui
revient en fait à dire comment l'éviter, et non sa technique. Dans le cas de ce jeune Khmer,
avec une équipe médicale très solidaire et compétente, nous avons décidé d'avoir une attitude
conservatrice. Dans chaque plaie de sa jambe, nous avons introduit de petites lames
confectionnées avec des gants de chirurgien, et on a suturé par des points d'approximation. Il
y avait une fracture ouverte du tibia que nous avons immobilisée avec un plâtre fenêtre et on
immergeait tout le membre dans un bain d'eau de Javel diluée, un ou deux jours selon le degré
de l'infection. Cette méthode de débridement chimique, opposée au débridement chirurgical, a

196
dépassé nos espérances, et nous l'avons de nouveau utilisée au Kurdistan, au Mali, en
Thaïlande, en Angola, au Tchad, etc. En 1986, j'étais en charge de la mise en route d'un
hôpital MRCA (Médical Reflesher Course for Afghans) à Peshawar au Pakistan pour blessés
afghans. Là, j'ai pu constater que la principale séquelle de la chirurgie de guerre est
l'ostéomyélite, ce « cancer post-chirurgie de guerre ».

Pour cette raison et à cause également de la quantité de morts qui parsemaient les
routes de l'Afghanistan, lorsque B. Kouchner m'a contacté pour être le chirurgien de la
clinique Wardak, au centre de l'Afghanistan pour Médecins du Monde, nous avons donné
priorité à la chirurgie.

La province de Wardak avait été l'une des premières contrôlées par les résistants
afghans. Pendant l'invasion russe, on ne pouvait accéder à la clinique qu'à pied ou à cheval à
partir du Pakistan. La situation chirurgicale était très précaire, par l'isolement qui limitait les
possibilités de ravitaillement et d'évacuation, par l'absence de structures médicales
convenables, de personnel qualifié et de matériel médical adapté, enfin par l'isolement
humain accentué par la barrière socioculturelle et l'absence de communication avec le centre
coordonateur. Pour des raisons de sécurité, l'emplacement de l'hôpital avait été choisi à l'abri
des bombardements, à 3 000 m d'altitude, en dehors de toute zone habitée. L'isolement était
total durant les quatre mois d'hiver à cause de la neige. L'eau provenait d'une source, et nous
la distillions en permanence. L'énergie pour le bloc opératoire, la radiologie et surtout les
deux générateurs d'oxygène provenait d'un groupe électrogène. Les principales lésions
traitées dans cet hôpital étaient à 75 % des traumatismes des membres, 90 % des patients
arrivant avec des plaies qui avaient été suturées (l'erreur la plus courante en chirurgie de
guerre), et en moyenne avec 5 j de retard. On comprend donc pourquoi la pathologie la plus
courante à Peshawar était l'ostéomyélite (80 % des cas). La principale priorité était donc la
lutte contre l'infection. La responsabilité de cette lutte contre l'infection ne pouvait pas
incomber uniquement à l'équipe chirurgicale qui, risquant à tout moment d'abandonner le site,
devait impérativement former le personnel local. La formation, pour être optimale et se faire
le plus rapidement possible, portait essentiellement sur la lutte contre l'infection et l'économie
des gestes chirurgicaux. En une semaine, le personnel local, s'il est peu compétent, ne peut
apprendre l'anatomie et la hiérarchisation des tissus, d'autant plus que, dans certains cas, il
doit également intégrer des notions d'anesthésie, de radiologie et de laboratoire. Cependant,
bien souvent, le personnel local a une compétence certaine, et la formation peut alors être «
spécialisée » en fonction de chaque personne. Dans ces conditions de travail, nous avons
accueilli et soigné 379 blessés de mars à juillet 1988. Nous n'avons pu élaborer de statistiques
fiables quant à la mortalité ou la morbidité.

Dans les pays développés, la chirurgie c'est l'art de l'extirpation et de la réparation. Ce


côté réparateur est pratiquement inexistant dans la chirurgie de précarité, hormis les rares cas
très favorables de fractures fermées que l'on peut réduire et immobiliser ou les plaies simples
et propres. En revanche, dès qu'il y a infection, aucune greffe, plastie ou prothèse ne sont
possibles. La chirurgie est donc, dans l'extrême majorité des cas, limitée et dédiée en priorité
à la lutte contre l'infection, préoccupation que l'on se doit de transmettre au personnel local.
L'archétype de la pathologie infectieuse est l'abcès qui, s'il est correctement traité par
ouverture et drainage, évolue beaucoup plus rarement vers la myosite, l'ostéomyélite,
l'infection diffuse du membre imposant l'amputation ou la septicémie souvent létale.

En tant que stratégie thérapeutique, le parage de la plaie suit le même principe :


prévenir ou traiter l'infection. Il faut aseptiser en posant des drains qui vont permettre

197
l'irrigation des foyers infectieux par des antiseptiques, sauf dans les plaies superficielles ne
nécessitant pas d'irrigation profonde et où des bains antiseptiques suffisent. Toute plaie
considérée comme superficielle doit être explorée pour s'assurer qu'il n'existe pas de trajet en
profondeur. Toute plaie de guerre vue tardivement ne doit pas être suturée d'emblée : c'est la
règle de la delayed primary suture, selon laquelle quand la plaie semble propre, elle ne doit
être suturée qu'au quatrième jour.
Dans les plaies des parties molles et des parties osseuses il faut, outre traiter
l'infection, réduire la fracture ou mettre le membre en traction pour ensuite l'immobiliser. Ici,
dans les fractures ouvertes, la chirurgie orthopédique n'est pratiquement d'aucun recours.
Personnellement, je n'utilise pas de fixateur externe. On immobilise de façon artisanale.
Jusqu'à maintenant, nous utilisons le plâtre de Paris et je n'ai pas eu l'opportunité d'utiliser des
résines. Le plâtre devant généralement être ultérieurement mouillé (bains, humidification), il
faut le renforcer avec des baguettes de bois ou des fils de fer pour éviter ou retarder sa
détérioration. Mais, même ainsi, quand les bains sont quotidiens, le plâtre doit être refait tous
les huit jours. Quoi qu'il en soit, lorsque l'on confectionne un plâtre, il faut faire preuve
d'imagination, plus que se référer à des protocoles standardisés. Les plâtres seront presque
toujours fenêtres ou ouverts pour permettre la désinfection par humidification antiseptique. Il
faut autant que possible éviter le plâtre circulaire. Les complications ischémiques
apparaissent plus volontiers dans ces conditions de surveillance et d'immobilisation. Le but
principal n'est pas d'obtenir une réduction et une immobilisation parfaites, mais de prévenir
l'infection, donc l'ostéomyélite. Il ne faut pas oublier que l'on est moins démuni devant une
fracture mal consolidée que devant un os infecté. Le pansement, qui utilise des bains avec des
substances antiseptiques détergentes, doit permettre un débridement de la plaie et l'expulsion
de tous les tissus nécrosés pour mettre à nu les tissus vivants. Si on y parvient, les résultats
sont extrêmement satisfaisants, avec une fréquence de trois bains par jour, pour une durée de
1 à 2 h au moins selon le degré de l'infection. On peut même, avec une perfusion, assurer une
humidité permanente des pansements. Cette méthode rend obsolète le débridement
chirurgical. Les solutions utilisées sont l'eau de Javel, le dakin, le permanganate de potassium,
la polyvidone iodée ou la chloramine.

Les grands blessés sont ceux présentant de grandes pertes de substances, des plaies
géantes ou de multiples lésions ou fractures associées. Les principes d'hydratation et les
transfusions de sang sont en général à charge du personnel infirmier. Outre ce rétablissement
de l'état général, on applique les principes déjà énoncés : débridement chimique, traitement
antiseptique de l'infection, immobilisation en cas de fracture. Le traitement réparateur n'est
entrepris qu'une fois l'état général récupéré et l'infection jugulée. Enseigner les techniques de
base permettant une certaine autonomie du personnel local est possible pour les lésions des
membres, mais malheureusement pas pour les plaies abdominales, dont la prise en charge
nécessite une compétence qui ne peut être acquise rapidement. Les seuls gestes que l'on peut
enseigner dans les atteintes abdominales sont la pose d'une sonde naso-gastrique et d'une
sonde rectale et, si le trajet lésionnel le permet, la mise en place de drains. En aucun cas il ne
faut enseigner des techniques de laparotomie, même si après plusieurs mois un personnel
initialement incompétent réussissait à pratiquer des césariennes dans de bonnes conditions. Si
par chance le personnel local comprend un chirurgien, l'étendue de l'apprentissage peut bien
évidemment être plus vaste, incluant les laparotomies. Mais, quoi qu'il en soit, quelle que soit
la formation que l'on donne, il faut se montrer plein de tact et respecter les valeurs et
connaissances locales, même si cela n'est pas toujours facile dans des conditions extrêmes.

Au niveau du poumon, s'il n'y a pas de détresse respiratoire majeure, on peut éliminer
un hémopneumothorax médiastinal ou un hémopneumothorax sous tension. S'il n'y a pas de

198
cyanose ni de dyspnée, nous ne posons pas de drain mais attendons quelques jours le temps
que le poumon cicatrise. Nous avons jusque-là tenté de décrire les conditions chirurgicales en
condition de guérilla. Bien évidemment l'attitude définitive dépendra du contexte, en
particulier de la pathologie en cause et des moyens existants. C'est sur ces bases que l'on peut
établir pour chaque malade une attitude cohérente. Cette chirurgie, qu'elle se fasse en extrême
urgence (hémorragie) ou secondairement, nécessite une logistique minimale.
Conditions d'exercice

Localisation de l'antenne chirurgicale


Elle est conditionnée par des raisons de sécurité, c'est-à-dire à l'abri des
bombardements, et doit rester peu vulnérable aux attaques. Si la menace existe, il faut
construire des abris antiaériens et prévoir la possibilité d'évacuation en dernière extrémité. En
Afghanistan, des grottes recreusées, peu visibles et efficaces en tant qu'abri antiaérien, ont été
utilisées.

Bloc opératoire
II existe certes des tentes climatisées, ou « clinomobiles », que nous avons utilisées au
Sahara avec le front Polisario : elles constituent un ensemble climatisé qui regroupe un bloc
opératoire, la radiologie, une salle de consultation et une salle de huit lits d'hospitalisation. En
fait, on utilise le plus souvent des infrastructures ou des matériaux locaux : bambous à Sakéo,
boue et bois en Afghanistan, etc.

Nous avons toujours utilisé deux blocs, l'un septique pour le traitement des abcès, des
plaies souillées et très infectées, l'autre aseptique, qui doit rester le plus fermé possible et dans
lequel il faut respecter des conditions d'hygiène maximales. Il est presque toujours possible de
disposer d'une salle de décontamination per-opératoire, où le patient peut être dévêtu, lavé et
préparé avant d'entrer au bloc.

La construction doit autant que possible être adaptée au climat. -Par exemple, à Sakéo,
dès l'arrivée de l'équipe, une urgence se présenta. En l'absence de bloc opératoire,
l'intervention s'est déroulée sous une tente canadienne. La chaleur était extrême (d'autant plus
que chauffaient les ampoules pour l'éclairage), rendant l'intervention très pénible pour
l'équipe chirurgicale, et dangereuse pour le patient (déshydratation). Les conditions étaient en
revanche confortables quelques jours plus tard, avec un bloc en bois climatisé. En milieu
tropical, l'absence de climatisation rend la chirurgie non seulement pénible mais dangereuse.

En Afghanistan, la dernière intervention que nous ayons effectuée a été une


césarienne. C'était à la fin de l'hiver, et la patiente, en travail depuis quatre jours avait dû
voyager à dos d'âne pour arriver avec une présentation engagée au segment inférieur. Sa
pression artérielle était à la limite du mesurable, et sa fréquence cardiaque à 100/min. Nous
n'avions plus d'oxygène, pas de quoi transfuser, et il faisait -5 °C. Après l'intervention,
l'unique endroit chauffé qui pouvait l'accueillir était la salle de cours où nous dormions tous
ensemble. C'est là que la patiente a passé ses suites opératoires. Jamais il ne faut négliger
l'importance des conditions climatiques.

L'eau

199
Elle est essentielle et prioritaire. Elle doit de préférence venir d'une source naturelle,
rivière, source ou lac, mais il faut toujours prévoir une pompe qui permettra d'utiliser une
nappe souterraine. Si l'on dépend d'un approvisionnement, la situation devient très incertaine,
et il faut disposer d'une grande quantité de désinfectant d'eau de boisson (chloramine).

Source d'énergie
Elle reste un des éléments clefs. La batterie éternelle n'existe pas ; l'énergie solaire est
coûteuse et facilement repérable par les avions, les énergies éolienne ou hydraulique sont trop
complexes. Le bloc électrogène est en fait le plus adapté. Il doit pouvoir permettre de faire
fonctionner :

- un extracteur d'oxygène auquel bon nombre de patients doivent la vie, comme nous
avons pu le constater au Wardak (Afghanistan) ;
- un petit appareil radiologique portatif, ce qui est essentiel, sinon comment pouvoir
mobiliser et traiter un polyfracturé ?

Là est le minimum mais, si la puissance du générateur le permet, il est important de


pouvoir assurer l'éclairage de la salle, l'alimentation d'un bistouri électrique, celle d'un
réfrigérateur permettant d'avoir un minimum de sécurité dans la conservation des
médicaments, d'une pompe à eau (aspirateur), d'air conditionné. Comme le plus souvent la
puissance du bloc électrogène est insuffisante et qu'il n'est pas toujours disponible voire
complètement inexistant, il faut toujours avoir une lampe frontale qui peut être alimentée par
une batterie de voiture.

L'équipement
Qu'il s'agisse du matériel chirurgical proprement dit ou du matériel annexe, comme
celui de l'hôtellerie, on ne peut que recommander de se référer au catalogue de l'UNICEF
(articles standard) pour éviter les oublis. Même si la commande ne s'effectue pas auprès de
l'UNICEF, ce catalogue permet de faire le tour de l'équipement essentiel. De plus, il est
conseillé de rajouter du matériel dans les boîtes de pansement et de renforcer le matériel de
traction et d'immobilisation, sans oublier les brancards. Il faut également prévoir de grandes
quantités de matelas, d'attelles gonflables, d'antiseptiques et de seaux.

Formation
La formation du personnel local est de règle et doit être planifiée à partir de son
niveau de compétence. L'apprentissage élémentaire concerne d'abord le pansement, l'asepsie
et l'antisepsie, puis l'hydratation et la transfusion.

L'anesthésie se fait le plus souvent à base de kétamine (Kétalar®) et de dia-zépam


(Valium®) et le maintien d'une oxygénation correcte est fondamental. Du point de vue
chirurgical, il faut apprendre l'économie du geste car, quand la « mise en scène » chirurgicale
prédomine par rapport à la compétence et le souci d'être le plus conservateur possible,
surviennent les plus grandes catastrophes chirurgicales.

Au laboratoire, un microscope est très utile et, selon les compétences locales, il peut
ne servir qu'à la détection du paludisme ou à des examens plus divers : numération,
principaux parasites et dans certains cas tests rapides du sida.

200
Conclusion
Nous avons ici tenté de présenter l'expérience que nous avons acquise dans conditions
très variées. Nous ne prétendons donc pas être exhaustifs, mais avons repris les points qui
nous paraissaient prioritaires. Les circonstances, les scénarios et l'évolution des événements
sont extrêmement variables en condition précaire. En 1991, en Croatie, nous avons trouvé un
service de chirurgie de guerre tout à fait adapté et performant, avec possibilité d'évacuation
des blessés les plus graves par hélicoptère vers Zagreb. C'est évidemment sans commune
mesure avec le Rwanda, le Burundi ou la Tchétchénie qui échappaient à tout schéma
prévisionnel un tant soit peu cohérent.

D'un point de vue sociologique, éthique ou politique, la situation semble de plus en


plus préoccupante : en 1976 au Liban (Beyrouth), j'avais pu conserver un minimum de
critères moraux de la médecine occidentale en refusant la priorité aux soins que l'on voulait
m'imposer, et en exigeant de pouvoir soigner les civils. Actuellement, de telles exigences sont
de plus en plus souvent illusoires, tant s'aggrave le cloisonnement entre les combattants et les
autres. Femmes et enfants sont relégués au second plan, au profit de l'homme en âge de
combattre. L'exigence envers les chirurgiens est devenue infiniment plus partisane
qu'humanitaire... au chirurgien d'assumer son choix et sa décision personnelle.

201
Témoignages de missions militaires
et humanitaires

F. PONS, S. RIGAL, C.H. DUPEYRON

En avril 1994, l'assassinat du président du Rwanda marque le début d'une guerre


civile entre Utus et Tutsis accompagnée de très nombreux massacres. Le 22 juin 1994, en
accord avec la résolution 929 de l'ONU, la France, dans le but de mettre fin aux exactions
subies par les populations civiles, débute l'opération Turquoise qui fut conçue comme une
action à la fois militaire et humanitaire.

La quatorzième antenne chirurgicale parachutiste fit partie de l'opération.


Initialement prévue pour le soutien chirurgical des troupes françaises engagées au Rwanda
et au Zaïre, elle a rapidement été confrontée, en raison d'un environnement et de
circonstances assez exceptionnels, au traitement de réfugiés rwandais victimes de guerre et
d'affections chirurgicales diverses

Relation des événements

Le dispositif
Goma, ville frontière à l'extrême est du Zaïre, fut le siège du commandement et du
soutien logistique de l'opération. À partir de là, les troupes françaises se sont déployées au
Rwanda et y ont délimité au sud-ouest une zone dite humanitaire sûre (ZHS). L'antenne
chirurgicale (AC) fut aménagée sur l'aéroport de cette ville. Aucun bâtiment en dur n'étant
disponible, l'installation se fit entièrement sous tentes et le séjour fut marqué par
d'importantes nuisances : chaleur, empoussiérage et, surtout, bruit.

L'AC était composée de douze personnes : un chirurgien viscéral, un chirurgien


orthopédiste, un médecin anesthésiste, deux infirmiers anesthésistes, deux infirmiers de bloc
opératoire, un sous-officier administratif, un infirmier et trois auxiliaires sanitaires pour le
secteur d'hospitalisation. Ces personnes, pour la plupart affectées entre deux missions dans le
même hôpital des armées et rentrées récemment d'un séjour au Tchad, étaient habituées à
travailler ensemble en outre-mer.

L'AC était abritée sous deux tentes reliées par un élément intermédiaire : une tente
pour l'hospitalisation de douze blessés et une pour la réanimation et le bloc opératoire. Le
matériel technique du bloc opératoire, rustique mais complet, et une unité d'anesthésie-
réanimation avec oxymètre, scope et défibrillateur, ont permis de faire face à toute chirurgie
d'urgence. La stérilisation se faisait par Poupinel ou Cidex. L'AC put bénéficier en sus de sa
dotation habituelle, d'un extracteur d'oxygène type Dewilbiss, d'une unité de production
d'oxygène par chandelle chimique et d'un réfrigérateur pour la dotation initiale de sang (45

202
unités). En revanche, elle ne disposait, en raison du poids des appareillages qui auraient été
nécessaires, d'aucune possibilité d'examens radiographiques ou biologiques à l'exception des
groupages sanguins. La dotation initiale en matériel médical consommable, sang, oxygène,
eau et essence, offrait une autonomie de deux jours estimée sur la base de 10 à 12
interventions par jour.

Les étapes de l'activité de l'antenne chirurgicale


Les aléas politiques et militaires de la région ont en peu de temps modifié plusieurs
fois l'environnement pathologique, et donc le mode de fonctionnement de l'AC.
• Du 24 au 30 juin : déploiement de l'antenne et réalisation de quelques interventions
chirurgicales mineures.

- Afflux de blessés tutsis rescapés des massacres du Rwanda : le 30 juin, les


troupes françaises ont découvert en ZHS des Tutsis ayant échappé aux massacres et regroupés
dans des conditions d'extrême dénuement. Après triage, les blessés furent évacués par
hélicoptère vers l'antenne de Goma qui dut en moins de deux heures recevoir 94 blessés. Cet
afflux a imposé un nouveau triage, un traitement et une adaptation logistique.
• Le triage a posé relativement peu de problèmes sur le plan médical : les blessés,
dont les blessures remontaient parfois à plusieurs semaines, étaient tous à classer en urgence
relative. L'enregistrement et l'identification se sont en revanche révélés difficiles (peu de
francophones, présence de nombreux enfants orphelins, etc.), ce qui nous obligea à numéroter
les blessés en inscrivant les numéros sur le front.
• Les lésions observées étaient toutes très infectées : plaies par hache ou machette
(fracas du crâne avec embarrures surinfectées, mains amputées, plaies des parties molles,
etc.), plaies par balles (mutilations par plaies transfixiantes des pieds ou des mains, plaies du
périnée, fracas des membres supérieurs, lésions des membres inférieurs très infectées mais
avec peu ou pas de lésions osseuses ayant ainsi permis une fuite salvatrice...). Soixante-huit
de ces blessés ont nécessité une intervention chirurgicale et 23 interventions ont pu être
réalisées le premier jour, en ouvrant un deuxième poste de travail rudimentaire (brancard et
lampe frontale) pour les interventions les plus simples.
• l'AC a dû se métamorphoser pour, en une nuit, passer d'une petite structure conçue
pour l'hospitalisation brève d'une douzaine de blessés à un hôpital de plus de 100 lits sans
aucune possibilité d'évacuation secondaire. Il a fallu pour cela déployer 8 tentes
supplémentaires et une assistance logistique complète pour prendre en charge ces patients
démunis de tout. L'alimentation était assurée par distribution de rations de combats. La
déstructuration familiale, très fréquente chez ces réfugiés, explique que la majorité des
patients, y compris et surtout les enfants, n'avaient avec eux aucun membre de leur famille.
Ces familles « garde-malade » jouent habituellement en Afrique un rôle essentiel dans le
nursing et l'alimentation des patients hospitalisés ; leur absence a considérablement majoré le
travail demandé au personnel du secteur d'hospitalisation.

- Du 30 juin au 14 juillet, d'autre réfugiés blessés furent reçus dans des délais de
quelques heures à plusieurs semaines après la blessure ; l'AC a pu améliorer progressivement
l'organisation du secteur d'hospitalisation qui a culminé à 130 lits.

- À partir du 14 juillet, plus d'un million de réfugiés utus, fuyant l'avance du FPR ont
passé la frontière et littéralement envahi Goma et ses environs, installant partout des
campements de fortune, et en particulier autour de l'aéroport.

203
- 16 juillet : traitement et évacuation du premier soldat français blessé par balle au
Rwanda (fracas du coude traité par fixateur externe).
- Afflux de blessés par tirs de mortier sur la frontière et l'aéroport de Goma (17
et 18 juillet) : l'AC reçut en moins de douze heures 59 blessés graves dont un officier
présentant une plaie du cœur, et dut donc faire face à un afflux massif de blessés de guerre.
- Le triage fut beaucoup plus difficile en raison de la gravité des lésions et de la
présence de 17 enfants (de 1 à 15 ans). Initialement à charge des chirurgiens, il a ensuite été
assuré par l'anesthésiste-réanimateur en suivant les règles de classification en urgences
relatives et absolues ; un seul blessé (adulte blessé au crâne et au thorax) a été classé en
urgence dépassée ;
- l'AC a fonctionné sans arrêt pendant 48 h, effectuant dans cette période 24
interventions (1 sternotomie, 1 thoracotomie, 11 laparotomies, 1 plaie du crâne, 10 fracas ou
arrachements de membres). Les autres blessés, qui présentaient essentiellement des fracas de
membres, ont été opérés les jours suivants. Au cours de cet afflux, la mortalité a été d'environ
20 % : 3 blessés, préagoniques, sont décédés peu après leur arrivée et 3 avant l'intervention
chirurgicale (2 arrachements de membres supérieurs, 1 plaie de hanche) ; 7 blessés, dont 3
arrachements de bras, sont décédés dans les suites opératoires.

- Épidémies de choléra puis de dysenteries : à partir du 20 juillet, une épidémie


brutale de choléra s'est abattue dans la région, tuant des milliers de personnes et atteignant des
opérés très récents. L'AC dut recevoir aussi des patients cholériques, « non chirurgicaux » ; il
fallut transformer certaines tentes en unité de traitement de cholériques (mesures d'isolement
et de protection, désinfection du sol, brancards troués pour le recueil des selles, dispositifs de
réhydratation massive).

L'apparition du choléra chez les blessés de guerre, opérés deux ou trois jours
auparavant, pose des problèmes particuliers de protection de moignons d'amputation de cuisse
ou d'appareillages de colostomies. Les dysenteries à shigelles, qui furent également très
meurtrières, donnaient souvent un tableau abdominal pseudo-chirurgical, source de difficultés
diagnostiques.

• Fonctionnement de l'antenne comme un service de chirurgie d'urgences (20


juillet au 20 août) : à partir de la fin du mois de juillet, l'aide internationale s'est organisée
pour assurer le soutien médical et logistique dans les camps surpeuplés autour de Goma ; de
nombreuses organisations internationales ou non gouvernementales se sont alors déployées
ainsi qu'un hôpital militaire israélien. L'antenne a alors fonctionné comme un service de
chirurgie d'urgence pour traiter :

• des urgences traumatologiques, conséquences de multiples accidents dus à l'exode de


milliers de réfugiés sur les routes et à la multiplication des camions de l'aide internationale ;
• des plaies par balles ou par grenades liées à l'insécurité dans les camps, à des
affrontements avec les soldats zaïrois et à de nombreux accidents avec les armes confisquées ;
« des séquelles de plaies de guerre chez les soldats des forces armées rwandaises, dont plus
d'un millier de blessés s'étaient repliés sur Goma dans des conditions d'hygiène très
défavorables, décimés par la gangrène, le tétanos et le choléra. La majorité des blessures
étaient des fracas anciens de membres ; quelques-uns présentaient des séquelles de plaies de
l'abdomen et du thorax.

204
- Les modalités de sortie et le suivi des hospitalisés posa un problème permanent : il
n'était pas possible de renvoyer « à domicile » ces réfugiés sans toit ni famille et les autres
structures sanitaires, quasi inexistantes au début, furent par la suite saturées lors des
épidémies. Ce problème fut particulièrement délicat pour les enfants en majorité orphelins.

- L'AC fut relevée le 20 août par un groupement médico-chirurgical.

Le bilan de l'activité de l'antenne


En 8 semaines, environ 500 patients furent accueillis par l'AC qui réalisa 315
interventions chirurgicales imposant une anesthésie générale ou locorégionale.

- L'origine des opérés


• les Français (2 %) furent évacués rapidement vers la métropole ;
• les Zaïrois (7 %) pouvaient bénéficier d'un retour rapide en famille ;
• les réfugiés rwandais (91 %), parmi lesquels nous n'avons pas différencié Tutsis et
Utus, ont cohabité sous les tentes sans problème, contrairement à ce qui a pu être observé lors
d'autres conflits. Il faut souligner que, dans cette population rwandaise, les altérations de l'état
général, dont il était difficile de déterminer l'origine (malnutrition, SIDA, tuberculose...)
étaient fréquentes. Il faut également signaler, outre le choléra et les dysenteries, l'importance
des pathologies associées (paludisme, parasitoses diverses, tétanos).

- Âge et sexe : parmi les opérés, on a dénombré 18 % de femmes et 33 % d'enfants


(dont 21 % de moins de 10 ans) ; cette forte proportion d'enfants, inhabituelle mais signalée
en Afghanistan, s'explique vraisemblablement par une volonté délibérée à certaines périodes
du conflit d'éliminer les enfants.

- Les types de blessures étaient des plaies de guerre (69,9 %), de traumatologie civile
(25 %) et des urgences non traumatiques (5,1 %) ; parmi les plaies de guerre, 50 % étaient des
plaies par balles, 29 % par éclats de mortier de 120 ou de grenades, et on avait constaté une
proportion anormalement élevée de plaies par armes blanches (21 %) car haches ou machettes
ont, dans ce conflit, véritablement été des armes de guerre et d'extermination.

- Le délai de traitement des plaies de guerre a été de moins d'une heure à plus de deux
mois. Parmi les plaies vues plus de sept jours après la blessure, on avait relevé une
prédominance des lésions des membres, fait habituel, mais aussi 15 lésions du crâne ou de la
face, 3 plaies de l'abdomen et 4 plaies du thorax.

- Le nombre d'interventions chirurgicales par jour a varié de 2 à 23.


- Anesthésie et réanimation péri-opératoire

Les anesthésies ont été dans 192 cas des anesthésies générales (kétamine ou
thiopental) et dans 123 cas des anesthésies locorégionales se répartissant entre 80
rachianesthésies et 43 blocs plexiques de type interscalénique. Un seul décès semble
directement imputable à l'anesthésie (arrêt cardiaque irréversible après une rachianesthésie
chez une patiente présentant une plaie par balle à la hanche).

Pour décider de transfuser, on se basait sur l'examen clinique et le type de blessure.


Les transfusions ont été quasi systématiques pour les hémopéritoines, les plaies du bassin et

205
les amputations traumatiques ou les fracas de membres inférieurs ; en post-opératoire,
l'impossibilité de connaître hématocrite et taux d'hémoglobine a conduit à une économie de
transfusions, qui s'est sans doute révélée dommageable pour certains patients. La prévalence
de l'infection par le VIH, estimée de 30 à 40 % dans ces populations, interdisait formellement
tout prélèvement sur place. Au cours de cette mission, nous étions par chance bien
approvisionnés en concentrés érythrocytaires par comparaison avec ce que nous avions connu
au cours d'expériences précédentes, et environ 50 unités ont pu être transfusées. En l'absence
de possibilité de détermination du système Rhésus, nous avons dû soit utiliser des concentrés
Rhésus négatifs dans la limite de nos stocks, soit transfuser des culots Rhésus positifs malgré
les problèmes que cela pourra éventuellement poser ultérieurement.

L'oxygène a été utilisé sous deux formes (administration en inhalation d'oxygène pur à
la pression atmosphérique grâce à l'extracteur, oxygène comprimé pour le fonctionnement des
appareils d'anesthésie-réanimation grâce à l'unité de production par chandelle chimique).

La réanimation post-opératoire a toujours été limitée au strict minimum ; seuls deux


patients ont bénéficié d'une ventilation prolongée pendant 12 h, ce qui s'avère pratiquement
incompatible avec la poursuite du fonctionnement normal de l'antenne.

Une antibiothérapie prophylactique a été systématiquement prescrite : au début, nous


avons utilisé un protocole classique (pénicilline G-métronidazole), puis ultérieurement
l'association amoxicilline-acide clavulanique injectable qui a l'avantage de donner un spectre
voisin avec un mode de préparation plus simple pour le personnel infirmier. La doxycycline
fut prescrite lors de l'épidémie de choléra. La prophylaxie antipalustre, toujours souhaitable
chez un opéré en pays d'endémie, a pu parfois être effectuée en fonction des stocks
disponibles. La prophylaxie antitétanique n'a pu être systématique, et nous avons eu à
déplorer deux cas de tétanos dont un mortel. Un traitement antiparasitaire systématique des
enfants par flubendazole, s'il est possible, donne parfois de spectaculaires améliorations de
leur état général.

- La répartition du type de lésions (Tab. 9.1) montre une large prédominance des
lésions des membres, ce qui est très comparable à ce que l'on constate dans tout conflit.

Cou, face 2,7

Crâne 6,7

Thorax 3
Abdomen 10,7

Gynécologie obstétrique 1,5


Parties molles 15,2
Membres (lésions osseuses) 60,1

Tableau 9.1 : Répartition du siège des lésions traitées (en pourcentage)

206
• Lésions abdominales et périnéales : 34 laparotomies ont été réalisées, dont 29 pour
des lésions abdominales traumatiques. L'étiologie et les organes lésés sont rapportés dans les
tableaux 9.2 et 9.3. L'importance relative des lésions du côlon par rapport à celles du grêle
s'explique par l'existence de 5 lésions séquellaires, coliques ou rectales, fistulisées à la paroi
abdominale ou à la fesse. Les lésions coliques ont été traitées par 5 sutures résection-
anastomoses en un temps et 7 colostomies (dont trois colostomies latérales de dérivation pour
lésions périnéales ou rectales). Pour tous les patients, la continuité a pu être rétablie par notre
équipe ou celle qui nous a succédé dans des délais variant de 26 j à 2 mois.

Organe lésé Nombre


Grêle 9
Côlon, rectum 12
Estomac 2
Foie 5
Pancréas 1
Rate 1
Rein 1
Diaphragme 2
Urètre 1
Pas de lésion 3

Tableau 9.2 : Répartition des organes lésés dans les lésions abdominales

Récentes Anciennes
Plaies abdominales pures 15 3
Plaies thoraco-abdominales 3 0
Plaies pelvi-fessières 3 1
Traumatismes fermés 4 0

Tableau 9.3 : Origine des lésions abdominales

La mortalité des lésions abdominales traumatiques a été de 27 % et 7 décès sur 8 sont


survenus dans le jour qui a suivi l'intervention (Tab. 9.4). Ces décès ne sont pas a priori
imputables à la technique chirurgicale mais à l'importance des lésions associées (blast,
amputations) chez les blessés épuisés ou en mauvais état général, et aux conditions très
précaires de la réanimation. Une tentative de rétablissement de la continuité à J 26 s'est
révélée impossible devant l'existence d'un pyosalpinx, et la patiente est décédée un jour plus
tard, vraisemblablement de choc septique. Pour les 21 autres patients, la morbidité
postopératoire s'est limitée à quatre abcès de paroi et nous n'eûmes à déplorer ni fistule ni
péritonite post-opératoire.

207
Lésion initiale Remarque Décès à

Plaies éclat côlon, grêle, foie (5 ans) Tétanos Jl


Plaie éclat grêle, arrachement bras (6 ans) Jo
Plaie éclat paroi lombaire, éviscération (6 ans) Jo
Polytraumatisme par lynchage (rate, rein, sur table
hémothorax bilatéral) (adulte)
AVP hémothorax, foie, luxation épaule J10
Plaie balle, péritonite vue à 1 semaine (adulte) J2
Plaie éclat, foie (sujet âgé) Choléra J3
Tentative de remise en continuité à J 26, Choc septique J1
découverte d'un pyosalpinx, abstention

Tableau 9.4 : Causes de mortalité des lésions abdominales

• Lésions thoraciques : 14 plaies récentes du thorax ont imposé une sternotomie, trois
thoracotomies et quatre drainages. Le drainage thoracique se faisait par utilisation d'un petit
aspirateur ou, lorsqu'il n'était pas disponible, par aspiration au pied (Pédavid) ou par traite de
la valve de Heimlich. La sternotomie, décidée devant un tableau évident de tamponnade,
permit l'hémostase d'une plaie non transfixiante du ventricule droit. Le bilan, pratiqué après
évacuation sur la métropole, a montré la présence d'une balle de 5,56 fichée dans le septum
interventriculaire, sans lésion coronarienne ni atteinte des faisceaux de conduction. Le
projectile a pu être extrait sous circulation extracorporelle 48 h après la première intervention.

Trois patients ont été vus plusieurs semaines après leur blessure. Deux présentaient
une coque pleurale importante et purent bénéficier d'une décortication pulmonaire avec un
résultat radiologique à distance satisfaisant. Le troisième, blessé deux mois plus tôt, présentait
un thorax soufflant bilatéral par les orifices projectilaires et par les anciens orifices de drains,
et ne survivait vraisemblablement que grâce au lobe supérieur gauche accolé ; ce patient est
décédé dans un état avancé de cachexie et d'infection malgré des drainages itératifs et
plusieurs réfections pariétales.

• Lésions crâniennes et faciales : l'AC reçut 27 traumatismes crâniens dont 14 par


accident de la voie publique, 1 par éclat de mortier et 12 par arme blanche. Dix furent
perfusés et mis en observation et 17 subirent un ou plusieurs gestes chirurgicaux (15
craniectomies, 3 trépanations, 6 gestes de parage ou de lambeaux de recouvrement). Les
traumatismes crâniens fermés avec des signes de localisation furent trépanés par plusieurs
trous d'exploration, sans que l'on ait mis en évidence d'hématome extradural vrai. Les plaies
craniocérébrales vues tôt ont été traitées par craniectomies limitées, suture de la dure mère si
possible et lambeau de recouvrement selon la technique préconisée par Cairns. Les
embarrures surinfectées ont été traitées par crâniectomies larges pour enlever tout l'os
séquestré ; deux crâniectomies insuffisantes se sont soldées par la persistance d'une

208
suppuration et la nécessité de gestes itératifs. Sept blessés décédèrent (25 %) : 4 non opérés,
une plaie craniocérébrale par éclat de mortier et 2 hématomes intracrâniens trépanés.

Quatre fracas de face ont été opérés pour réaliser une stabilisation relative de la
mâchoire en utilisant soit le minifixateur du Service de Santé, soit un fixateur de fabrication
locale utilisant des broches et des dominos électriques. Cinq autres plaies importantes de la
face vues tardivement ont été simplement pansées et désinfectées, mais auraient justifié des
gestes ultérieurs de reconstruction.

• Lésions des membres et du bassin : nous avons traité 157 patients présentant une
lésion osseuse des membres, dont 108 plaies de guerre. Dans 92 % des cas, il s'agissait de
fractures ouvertes que l'on a traité de la façon suivante : 39 amputations, 77 immobilisations
par fixateurs externes du Service de Santé des Armées (FESSA), 9 ostéosynthèses et 41
parages et immobilisations. Les FESSA ont été posés à tous les étages des membres supérieur
et inférieur (Tab. 9.5). Les ostéosynthèses se sont résumées en 6 brochages de doigt, un
brochage de cubitus et deux cerclages de rotule. Pour les plaies de guerre, nous avons dû
recourir à l'amputation dans 50 % des blessures par mortier, contre 26 % pour les plaies par
balles. Nous avons laissé ouverts tous les moignons d'amputation. Sur 108 blessés de guerre,
18 (16 %) ont nécessité 34 gestes itératifs et 70 % de ces gestes étaient des pansements,
reprise ou fermeture de moignons. Sept blessés sont décédés : trois fracas ouverts du bassin
par accident de la voie publique et quatre amputations du bras droit après arrachement par
éclat de mortier.

Bassin - hanche Cuisse 10 Genou Jambe 19 Cheville 11


4 4
Épaule Bras Coude Avant-bras Poignet
3 8 7 7 4

Tableau 9.5 : Répartition des 77 fixateurs externes de membres.

Commentaires
Les AC sont les structures chirurgicales de base du SSA. Créées au cours de la guerre
d'Indochine et modifiées plusieurs fois depuis, elles sont conçues pour allier deux impératifs :
une grande rapidité opérationnelle et un plateau technique suffisant pour assurer le traitement
avant évacuation des urgences chirurgicales absolues. Leur mission théorique est d'assurer
pendant 48 h le soutien chirurgical initial d'une unité combattante. En fait, les troupes
françaises ayant souvent été appelées ces dernières années à agir au sein de pays sous-
médicalisés, les AC sont très souvent amenées à apporter leurs soins aux populations dans le
cadre de l'aide médicale gratuite.

Cette mission ayant été brève et les lésions que nous avons eues à traiter ayant été très
diverses, tant dans leur nature que dans le délai de leur prise en charge, on ne peut en tirer des
conclusions comparables aux grandes séries de guerres classiques (Viêt-Nam, Kippour, etc.).
Il faut plutôt se référer, pour en tirer des données générales et toutes proportions gardées, aux
conflits touchant d'autres populations défavorisées (Tchad, Afghanistan, Cambodge). Les
points importants à souligner sont :

209
- l'absence d'examens complémentaires (radiographie et biologie) ;
- l'impossibilité d'une surveillance post-opératoire rigoureuse et d'une réanimation
post-opératoire prolongée par manque de moyens (humains surtout, avec absence de la
famille, surchargeant d'autant plus le travail du personnel, déjà débordé, surtout lors de
l'épidémie de choléra) ;
- l'absence de toute possibilité d'évacuation, aggravée ici par la nécessité de l'accueil
des convalescents qui ne pouvaient être dirigés nulle part.

Toutes ces raisons expliquent les tactiques que nous avions adoptées : diagnostic
rapide et techniques thérapeutiques facilitant autant que possible les soins post-opératoires et
visant à redonner au plus vite l'autonomie aux patients.

Le triage d'afflux de blessés


Un triage devient nécessaire dès que la demande de soins dépasse les possibilités de
l'offre. Le triage comporte une double composante, logistique et médicale :

La composante logistique doit prévoir trois éléments :


- les lieux, d'une part du triage proprement dit (à l'abri des intempéries, avec des
possibilités d'éclairage, suffisamment vastes pour pouvoir allonger les blessés et en avoir une
vision d'ensemble), et d'autre part d'hospitalisation et de surveillance post-opératoire, en
tenant également compte de la compétence et du nombre de personnel disponible ;
- l'identification et l'enregistrement des blessés, souvent difficiles chez ces
populations réfugiées ne parlant pas la langue de l'équipe chirurgicale. Il ne faut pas hésiter si
nécessaire à recourir à un numéro d'ordre ;
- l'évacuation et l'insertion dans une éventuelle chaîne de santé (inexistante dans notre
cas particulier).

La composante médicale
- auparavant, la charge du triage était en général confiée au chirurgien le plus
expérimenté mais, à l'heure actuelle, ce rôle est habituellement dévolu à l'anesthésiste-
réanimateur, solution la plus rationnelle dans bien des circonstances car les chirurgiens, une
fois commencées les interventions, ne quittent quasiment plus le bloc et la rapidité
d'enchaînement des interventions est impérative. Le médecin anesthésiste-réanimateur peut
éventuellement demander conseil auprès des chirurgiens. Il a, lors de tels afflux, un rôle
capital de régulation et de surveillance des trois postes de travail : réanimation et triage, suivi
du bloc opératoire où travaille l'un des infirmiers-anesthésistes et de l'hospitalisation où la
surveillance post-opératoire est fondamentale.
- nous avons utilisé la classification du Service de Santé et de l'OTAN en urgences
absolues et relatives, en soulignant cependant certains problèmes :
• le dilemme entre l'extrême urgence qui vient d'arriver et la première urgence déjà
sur table peut s'avérer très délicat ; en l'absence de problème hémorragique chez le blessé sur
table, nous avons opté pour la prise en charge de l'extrême urgence.
• le problème du choix parmi ces urgences absolues entre les hémopéritoines et les
gros délabrements de membres ; nous avons, comme cela est le plus souvent rapporté, choisi
de prioriser les blessés présentant un hémopéritoine évident, mais plusieurs décès pré- et post-
opératoires survenus chez des sujets souffrant d'arrachements de membres nous ont poussé à
remettre en cause cette attitude. Ces décès n'étant survenus que dans les arrachements des
membres supérieurs, ils seraient peut-être dus, en partie au moins, à des lésions thoraciques

210
associées (blast pulmonaire, contusions cardiaques ?). En l'absence d'études complémentaires,
il nous paraît impossible de préconiser une attitude de principe.
• les urgences dépassées : différemment dénommées (hopeless, morituri, subfinem,
T4, P4, catégorie 2), elles résument tout le problème éthique du triage qui doit substituer une
morale collective à notre morale individuelle habituelle. Le problème ici n'est pas tant le
blessé agonique, souvent écarté, que le blessé grave mais a priori curable avec toutefois un
pronostic incertain, et au prix d'un investissement lourd en temps et en personnel, empêchant
la prise en charge d'un plus grand nombre. Les blessés à ranger dans cette catégorie varient
selon les auteurs et selon les circonstances : abdomens trop anciens pour certains, polyblessés,
gros délabrement pariétaux avec éviscération ; dans notre expérience, deux enfants (un
arrachement de paroi lombaire par éclat, un polyblessé avec amputation du bras, plaie de
l'abdomen et du thorax) auraient peut-être dû être écartés ; ils furent opérés et décédèrent dans
les suites.

L'anesthésie
Les anesthésies locorégionales pour les lésions des membres sont très précieuses car
elles augmentent la disponibilité du médecin anesthésiste, simplifient la surveillance post-
opératoire et permettent une économie d'oxygène. La kétamine est extrêmement utile pour
l'ouverture d'un deuxième poste de travail dans lequel on réalise des gestes simples sans
ventilation assistée, tels que le parage des plaies des parties molles qui peut, au besoin, être
confié à du personnel paramédical.

Plaies de l'abdomen
Devant une plaie abdominale dont on ne savait pas si elle était pénétrante ou non, ou
devant une contusion abdominale, notre attitude variait selon les circonstances : pendant la
période d'afflux et de triage, ces blessés ont été classés en urgence potentielle et mis en attente
avec une surveillance aussi attentive que possible ; en dehors de la période d'afflux, nous
réalisions au moindre doute une petite laparotomie exploratrice qui permettait rapidement un
diagnostic précis et un traitement complet, et simplifiait considérablement la surveillance ;
avec cette attitude, nous n'avons effectué qu'une laparotomie blanche et une laparotomie qui
s'est achevée par une simple extraction de balle dans la paroi lombaire.

Le principal problème reste, devant une lésion colique, de décider ou non d'une
colostomie ; selon les auteurs, l'attitude varie de la colectomie idéale quasi systématique à la
colostomie de sécurité, en passant par des attitudes plus éclectiques prenant en compte le
siège des lésions, le délai et les lésions associées. Il faut aussi tenir compte des conditions
logistiques locales car une colostomie dans ce contexte pose de nombreux problèmes ;
difficultés d'appareillage, risque d'absence de remise en continuité faute d'équipe chirurgicale
disponible ou faute de moyens financiers suffisants pour le patient, risques vitaux majeurs
bien supérieurs à ceux énoncés dans nos pays si la remise en continuité est effectuée dans des
structures locales au plateau technique très sommaire. Ces considérations, ajoutées à
l'incertitude sur la durée de notre présence, nous on fait tenter de limiter le nombre de
colostomies : pour les blessures traitées dans le cadre de l'afflux, nous avons choisi la
technique la plus rapide (souvent colostomie) ; en revanche, lors du traitement isolé de ces
plaies coliques, nous avons réalisé des colectomies idéales et ceci parfois dans des conditions
théoriquement défavorables (lésions du grêle associées, délai supérieur à 24 h) ; nous l'avons
fait quatre fois sans complication mais nous nous garderions bien de recommander
systématiquement cette attitude, d'autant plus qu'elle demande une surveillance très attentive.

211
Dans le même esprit, nous avons tenté de raccourcir le délai de remise en continuité : deux
tentatives furent faites à J 26 et J 27 avec un succès au prix d'importantes difficultés
techniques et un décès évoqué précédemment ; les autres remises en continuité furent faites
sans problèmes techniques particuliers, dans des délais de l'ordre de 7 à 8 semaines, délais au-
dessous desquels il ne nous paraît pas prudent de descendre.

Les lésions périnéales et rectales ont été traitées par colostomie de dérivation ; en cas
de lésion osseuse concomitante, la mise en place d'un fixateur externe stabilisant le bassin est
d'un apport très précieux pour traiter l'infection et faciliter les pansements quotidiens
indispensables mais le suivi est très contraignant. En revanche, nous avons été frappés,
contrairement à ce que nous avions observé dans notre expérience tchadienne, par la rapidité
d'évolution de ces lésions (cicatrisation, greffe et remise en continuité en moins de deux
mois). Ceci est vraisemblablement dû à l'alimentation hypercalorique apportée par les rations
de combat.

Plaies du thorax
L'absence de radiologie nous a conduit à ne drainer que les lésions avec pénétration
évidente et signes cliniques d'épanchement, ce qui a certainement fait méconnaître certains
épanchements. Les autres blessés, en particulier les blessés par éclats, présentant souvent des
polycriblages du tronc dont il est difficile de déterminer s'ils sont ou non pénétrants, n'ont pas
été drainés de principe mais surveillés et considérés comme des urgences potentielles. Aucun
patient n'a nécessité d'intervention secondaire. En revanche, devant une plaie pénétrante avec
hémothorax nous avons, comme le préconisent certains, préféré réaliser de principe une
thoracotomie permettant une hémostase, une pneumo-stase et un bon positionnement des
drains. Ceci permet d'éviter les séquelles liées à un mauvais drainage et simplifie la
surveillance post-opératoire en évitant les interminables doutes devant un drainage qui bulle
ou ne produit plus, et dont on ne peut apprécier sans radiographie, ni la position ni l'efficacité.

Les plaies du cœur par balle, fréquentes en milieu urbain, sont plus rares dans un tel
contexte et l'élément fondamental pour la survie est le délai du transfert qui fut ici inférieur à
15 min.

Plaies des membres


Nous avons limité les indications des amputations aux régularisations d'amputations
traumatiques, aux grands fracas par éclats de mortier intéressant tous les tissus ou aux lésions
vues tardivement et très infectées. Dans certains pays (mais ce ne fut pas notre cas), les
amputations se heurtent à des tabous religieux ou culturels. Un des gros problèmes est celui
de l'appareillage ultérieur de ces patients.

Les indications d'ostéosynthèse ne peuvent être qu'exceptionnelles dans un tel


contexte. Les traitements orthopédiques se limitent souvent à des immobilisations simples de
lésions des membres supérieurs ; les traitements par traction de fractures des membres
inférieurs posent de gros problèmes de nursing, ce qui nous a poussés à traiter quatre fractures
fermées du fémur par la mise en place (à foyer fermé) de fixateurs externes permettant de
redonner immédiatement une relative autonomie à ces patients.

Le FESSA a fait ses preuves en chirurgie de masse lors de divers conflits. Il présente
plusieurs avantages : grande facilité de mise en place, coût relativement modéré et réalisation

212
des pansements plus facile. Nous avons autant que possible privilégié des montages très
simples dans un souci d'économie des barres et des colliers. Le suivi maximal de ces patients
aura été de trois mois avec, au cours du dernier mois uniquement, la possibilité de pratiquer
des contrôles radiologiques permettant de corriger certains montages ; ce recul est tout à fait
insuffisant pour pouvoir apprécier les problèmes ultérieurs de pseudarthroses ou d'ostéites qui
imposeront des gestes complémentaires. Un autre problème qui se pose est celui de la
surveillance à distance de ces patients et de l'ablation de ces FESSA. Qu'adviendrait-il en
effet de ces patients si l'équipe devait être amenée à évacuer le site avant d'avoir pu les
retirer ?

Conclusion
Au cours de cette mission, nous avons pu constater le caractère judicieux du concept
d'antenne chirurgicale dans sa configuration de base (12 personnes et déploiement sous
tentes) pour intervenir rapidement et s'adapter aux circonstances dans des conditions souvent
précaires. Une telle antenne, dont l'efficacité repose sur la cohésion du personnel et un
matériel compact, permet de faire face aux premières urgences et d'évaluer les possibilités
locales avant l'arrivée éventuelle de structures plus lourdes.

Les circonstances parfois dramatiques dans lesquelles s'est déroulée cette mission
montre bien que la chirurgie de guerre et d'urgence doit être flexible et surtout ne pas
s'enferrer dans des dogmes immuables. Il faut au contraire s'efforcer de s'adapter aux
conditions logistiques, sociales et culturelles dans lesquelles elle s'exerce.

213
Libres propos

RECUEILLIS PAR L.-J. COURBIL


À l'occasion de la rédaction de ce livre, j'ai contacté de nombreux chirurgiens qui ont
connu ces situations de précarité. Si quelques-uns ont trouvé le temps de rédiger des
chapitres pour l'ouvrage, d'autres m'ont simplement adressé des réflexions en m'autorisant à
les citer.

J'ai regroupé ces réflexions par thèmes :


- les principes généraux de cette chirurgie dans la précarité, tels que les rappelle P.
Godefroy;
- la notion essentielle de consacrer, au cours de ces missions, un certain temps à la
formation. B. L'Huillier en donne un exemple convaincant. Les militaires (ici M. Brisgand et
B. Le Quellec) qui l'ont toujours fait par tradition sont en général partisans d'une formation
chirurgicale (pour l'urgence) de tout médecin « isolé » ;
- le « seuil acceptable » de cette chirurgie dans ces conditions rustiques. Ici P.
Fourrier l'a exigé, là Dousset ne l'a pas rencontré ;•
- enfin les divergences entre les actions humanitaires d'Etat et les autres, soulignées
par un responsable de MSF, B. Provensal.

P. Godefroy (Saint-Brieuc) qui avait été mon compagnon en antenne chirurgicale en


Algérie, il y a trente-cinq ans, a retrouvé la chirurgie de guerre dans les équipes de MSF au
Sri Lanka, au Cambodge et en Tchéchénie.

Il définit ce qu'il appelle le périmètre de soins. En amont de ce périmètre, dans les


meilleurs cas, le blessé aura reçu les premiers gestes de secourisme pouvant améliorer
l'évolution ultérieure. Son approche est celle d'un spécialiste de la médecine de catastrophe
qui porte, avant d'opérer, une attention soigneuse à l'aménagement, au fonctionnement et au
contrôle de la structure de soins qu'il va utiliser.

Il pose des indications larges de laparotomies, critiquant les « paracentèses » qu'il a vu


effectuer localement ; il ne s'obstine pas à rechercher à tout prix un projectile inclus et laisse
pratiquement toujours la plaie ouverte.

Enfin, il rappelle quelques principes qui méritent d'être reproduits intégralement :


1. La chirurgie de « précarité » doit être une chirurgie rapide, pour faire face à un
afflux important de blessés. Pour autant, elle ne doit pas être bâclée. Tout en étant rapide,
elle doit rester minutieuse.
2. Elle ne souffre pas d'improvisation. Le chirurgien doit y être préparé
physiquement et psychologiquement. En particulier, il doit analyser son comportement
éventuel, ses aptitudes et être capable de faire le bon choix lors du triage.
3. De même, il doit pouvoir s'entourer d'une équipe sérieuse, compétente et motivée,
savoir ne pas trop compter sur l'environnement local, mais ne pas hésiter à y faire appel en
l'encourageant et en le responsabilisant.
4. Bien réaliser que le geste chirurgical, pour important qu'il soit, ne prend son
intérêt que si en amont et en aval tout est fait pour que l'intervention soit réellement efficace.

214
5. Il ne faut pas faire « une chirurgie de pauvres pour les pauvres » ni considérer la
précarité des moyens comme une vertu monastique à cultiver. Au contraire, tous les moyens
techniques modernes disponibles ou accessibles doivent être passionnément recherchés.

Enfin, si comme c'est classique, il distingue la mission « substitution » de la mission


« formation », il me précise, et c'est je crois, essentiel : Encore que dans mon esprit, il y a
toujours formation si on veut bien s'en donner la peine.

B. L'Huillier (Sarrebourg), ancien interne et chef de clinique de Strasbourg, avait été


chirurgien à Gagnoa (Côte-d'Ivoire) en 1963 comme volontaire du service national,
chirurgien du CICR par deux fois (1969-1970) au Biafra, puis a assuré tous les ans une
mission humanitaire soit dans des conditions de guerre (Cambodge, Liban, Kurdistan, Sri
Lanka, Jordanie) ou en pratique « civile » (Burkina, Togo, Mauritanie). Après un parcours
aussi exceptionnel, il mérite d'être écouté :

Depuis trois ans, je m'occupe avec une ONG, la MAP, de l'hôpital d'Atar en
Mauritanie où je réactive le service de chirurgie et où je travaille à la formation du
personnel médical et paramédical.
Deux types d'activités très semblables et très différentes m'ont fait réfléchir sur mon
exercice de la chirurgie.
En France, j'ai de plus en plus le sentiment de participer à un système auto-
inflationniste dont le but consiste à consommer des soins, des examens de laboratoire et de
l'imagerie médicale.
Nous sommes censés travailler au moindre coût, mais cela n est pas réalisable à
cause de la pression du public avide d'examens, de bilans, etc., et du système en lui-même. Il
est difficile de marcher à contre-courant d'un tel système et l'on « suicide » son service en
récusant des indications chirurgicales abusives, en vidant son service et en autolimitant sa
consommation d examens que l'on estime inutiles.
Je l'ai fait... à mes dépens mais je ne crois pas être responsable de l’énorme déficit de
la Sécurité sociale.
Dans le tiers-monde, en Afrique plus particulièrement, la situation est inversée :
pathologie lourde, moyens limités.
J'y ai connu :
- le triomphe de la clinique que j'ai dû réapprendre ;
- la satisfaction d'être un authentique chirurgien généraliste sachant faire de tout un
peu...
J'y ai compris :
- l'importance de l'hygiène ;
- la nécessité d'avoir de solides connaissances biologiques.
Je me suis replongé dans le travail : lectures, réunions, cours de formation avec le
CICR à Genève, les médecins militaires du Val-de-Grâce ou de l'hôpital Laver an.
J'ai fait un gros effort de formation ou de reformation en redécouvrant de vieilles
techniques jugées obsolètes chez nous mais encore utilisables et modernisables.
J'ai bénéficié :
- d'une solide formation à la chirurgie générale, formation encore pratiquée lors de
mon internat ;
- de ce va-et-vient permanent pendant trente ans entre la chirurgie pratiquée en
France et la chirurgie à pratiquer sur place.

215
Mes conclusions risquent de paraître sévères :

- il est impossible de former en Europe un chirurgien africain. Il doit être formé sur
place dans les conditions réelles d'exercice et par des gens compétents ayant l'expérience du
terrain;
-faire venir chez nous des chirurgiens africains est non seulement inutile, mais
dangereux, car ils prendront de mauvaises habitudes, en particulier faire une chirurgie
souvent inutile comme les appendicectomies trop coûteuses (la coelio-chirurgie), alors qu'ils
devraient apprendre une chirurgie rustique, efficace et peu coûteuse.
Je suis devenu un bon chirurgien de brousse. J'ai dû faire un effort de formation et je
souhaite faire bénéficier mes jeunes confrères africains, et plus particulièrement
mauritaniens, de mon expérience.
Être un bon chirurgien de brousse nécessite beaucoup de qualités. Le chirurgien
africain devra être :
- un hygiéniste féroce, méticuleux, spectaculaire et ostentatoire. Il devra s'occuper de
l'hygiène de base, tâche jugée dégradante, laissée chez nous au personnel paramédical,
abandonnée en Afrique à des manœuvres illettrés ;
- un excellent clinicien habitué à faire des diagnostics sans toute la batterie de
moyens gaspillés chez nous ;
- un bon biologiste, au courant de V évolution de la pathologie et des effets de ses
traitements ;
- un gardien féroce des deniers de l'État et de ses malades, réfléchissant au prix de
chacun de ses gestes.
Il faudra leur apprendre que l'on peut être bon chirurgien sans faire de la
microchirurgie, des transplantations et de la coeliochirurgie.
Il faudra leur apprendre à avoir de bons résultats dans 95 % de la pathologie
rencontrée avec peu de moyens.
Ils retrouveront la joie et la fierté d'être utiles et cesseront de fuir leur pays, les postes
difficiles dans les hôpitaux de brousse.
Je me propose, début 1996, de m'installer pour quelques années à l'hôpital d'Atar en
Mauritanie et d en faire, aidé par le maximum de bonnes volontés, un centre de formation à
la chirurgie en conditions précaires en temps réel.
J'ai commencé ce travail qui me passionne et je souhaite le poursuivre à temps plein
et non plus au hasard de mes congés.
Je crois avoir fait comprendre l'intérêt de ce travail à quelques responsables.

Je me permets d'ajouter trois réflexions :

- la suppression du corps des médecins militaires qui quadrillaient les hôpitaux de


brousse en Afrique a été pour ces pays un véritable désastre, car ils assuraient les soins
chirurgicaux de base pour les populations hors de la capitale ;
- la création des CHU est une erreur. La plupart des CHU africains que f ai visités m
ont paru dans un triste état. La chirurgie pratiquée dans ces CHU s'efforce d'imiter la nôtre
et, à quelques exceptions près, elle entraîne des échecs : par exemple, les ostéosynthèses au
lieu du traitement orthopédique des fractures ;
- il est totalement illusoire de penser qu'un jeune et brillant chef de clinique ou un
interne des hôpitaux de Paris, transplanté brutalement dans un hôpital de brousse en
Afrique, puisse y rendre des services. Il a été formé à une chirurgie qui est beaucoup trop
loin des conditions locales, et il va essayer de reproduire la chirurgie qu'il a pratiquée en
France, et les résultats seront catastrophiques.

216
Bien entendu, de très nombreux camarades militaires ont prolongé leur carrière
professionnelle, au moment de leur retraite, dans des activités chirurgicales.

M. Brisgand, bien connu dans les milieux des ONG, a transmis sa riche expérience
dans des livres comme les Gestes de base du chirurgien en mission humanitaire (éd. Masson)
qui seront particulièrement utiles à des médecins polyvalents. Il m'écrit : Nous avons tous
connu des médecins qui pratiquaient la chirurgie avec bonheur dans les domaines qu'ils
connaissaient et des infirmiers formés par des chirurgiens qui pratiquaient correctement des
interventions simples ou salvatrices.

B. Le Quellec a travaillé pour les œuvres hospitalières françaises de l'Ordre de Malte


dans de nombreuses léproseries (chirurgie spécialisée des paralysies de la maladie de Hansen)
et en chirurgie générale dans un hôpital du Bénin. Il écrit : Je me souviens de ce que je dois à
/' expérience d'infirmiers africains rompus à la chirurgie courante dans mes débuts. Je reste
absolument persuadé qu’en quelques mois on peut former valablement des jeunes médecins
motivés à faire face à la majorité des urgences courantes... au moindre coût.

Le professeur P. Fourrier (Clermont-Ferrand), qui a effectué une douzaine de missions


au Kurdistan, au Libéria et en Mauritanie, me rappelait dans une lettre récente ce qu'il définit
comme « seuil acceptable » : Le temps capital de l'appréciation du seuil acceptable dépend
pour chacun d'entre nous, tout autant que pour la nature du geste initial, de sa conscience,
de son bon sens, mais aussi, pour l'essentiel, de son expérience personnelle et donc de
l'étendue et de la qualité de sa formation.

Pour moi, ajoute-t-il, « le seuil acceptable » est celui qui va différencier l'acte
chirurgical raisonné et à objectif efficace, et les simples soins infirmiers (pansements,
calmants, voire immobilisation éventuelle) ; c'est avant tout l'expérience et le bon sens qui
prévaudront.
On rejoint là les problèmes éthiques évoqués plus haut par A. Ducolombier.

Dousset (Reims), au cours d'une mission d'un mois au Cambodge en 1992, a


découvert la précarité dans un poste que je connais personnellement et qui était à l'époque
particulièrement sous-équipé, désorganisé et sans hygiène.

Il y a pratiqué une trentaine d'interventions (hernies, césariennes, parfois sur fœtus


mort, péritonites vues très tardivement, fractures ouvertes par balles ou par mines).
De ces interventions, m'écrit-il :

-je n'en ai faite aucune que le chef de service ou les assistants cambodgiens n
auraient pu assurer sans moi ; - en matière d'enseignement, mon apport a été nul.
Les assistants étaient demandeurs, mais leur inculture médico-chirurgicale les
enferme, malgré eux, dans une routine indépassable d'indications et de gestes.
Quant au chef de service, il est resté, malgré mes avis, ancré dans ses habitudes,
comme celle d'infliger une hystérectomie totale pour kyste de l'ovaire (sans histologie) à des
femmes jeunes.
En résumé, ma « mission » n'a été, à mes yeux, justifiée par rien. Je n ai rien fait que
les chirurgiens cambodgiens n'auraient fait sans moi. Le contexte humain et technique rend
l'enseignement impossible ;

217
- il y avait, en 1992, peut-être 80 ONG humanitaires à Phnom Penh, rivalisant entre
elles, pour des raisons variées, dont l'analyse serait aléatoire et, à coup sûr, hors de mon
propos.

D'autres confrères m'ont fait des réflexions analogues et ont arrêté là leurs expériences
dans « l'humanitaire », après un bref passage au Cambodge.

Je crois pouvoir dire que la situation s'améliore sensiblement, ainsi que le montre
l'analyse de Y. Breda (Annexe).

Actuellement, sur certains théâtres de missions humanitaires comme le Cambodge, la


Somalie, le Rwanda, SSA et ONG ont étroitement collaboré sur les mêmes sites. Leurs
doctrines sont souvent très différentes, comme les conditions logistiques qu'ils connaissent.
L'enseignement que nous dispensons en commun à MSF (chirurgie en situation précaire,
diplôme d'université) a amené B. Provensal à parfaitement exprimer les quelques
divergences:

La chirurgie humanitaire d'urgence doit se démarquer des conceptions militaires. Ces


derniers disposent de moyens non restrictifs, agissent sur le champ de bataille, sont préparés
pour cela et intégrés dans la stratégie. Ils connaissent le moment et les lieux d'attaque et
peuvent assurer les premiers soins avant d'évacuer les blessés en zone plus calme pour une
chirurgie secondaire optimisée. Le chirurgien humanitaire en zone de guerre rencontre une
situation différente. Afflux de blessés arrivant difficilement et donc plus tardivement des
zones de combat, moyens médicaux limités et devenir des patients problématiques, sans
ignorer les conditions d'insécurité environnante.

Néanmoins, cette opposition me paraît très théorique. On a lu plus haut les


témoignages de M. Duran et de F. Pons. Certes, leurs formations et leurs « parcours »
professionnels divergent. Mais leurs attitudes thérapeutiques se rejoignent dans l'adaptation
constante de la technique choisie en fonction des conditions logistiques éminemment
variables dans l'espace et dans le temps. M. Duran a rencontré les pires qui soient (Angola,
1975 ; Guatemala, 1976 ; Beyrouth, 1976 ; réfugiés des camps de Thaïlande, 1980-1982 ;
maquis kurdes, 1985 ; Afghanistan, 1988-1989 ; Yougoslavie, 1991), tandis que F. Pons,
chirurgien militaire, est resté dans le cadre strict des missions humanitaires des Armées, ce
qui n'exclut pas d'ailleurs des situations de précarité et d'insécurité.

Je crois qu'il ne faut pas opposer les uns aux autres, mais au contraire multiplier les
échanges comme nous le faisons lors des colloques dans les hôpitaux militaires ou au cours
d'enseignements donnés en commun dans les structures des ONG ou de la Croix-Rouge
internationale.

218
Annexe : Conditions d'exercice
de la chirurgie au Cambodge
Y. BREDA

Les conditions d'exercice de la chirurgie au Cambodge ne sont pas simplement celles


des pays en développement, caractérisées par une pénurie de moyens chirurgicaux (humain
et technique) associée à un afflux de pathologies. La situation au Cambodge résulte, dans ce
pays structuré sur le modèle français, de la conjonction d'éléments économiques (pauvreté,
pénurie), liés à des événements dévastateurs qui ont sinistré ce pays durant ces vingt
dernières années : génocide khmer rouge puis verrouillage politique du pays. La description
de la situation actuelle ne se conçoit qu'à travers l'histoire de ces vingt dernières années.

Historique
La faculté de médecine, créée en 1966 sur le modèle et avec une présence française,
s'est structurée afin de former des docteurs en médecine et des spécialistes. Les premiers
spécialistes et professeurs furent formés en France. Puis un CES fut organisé. Les chirurgiens
khmers, après des études de médecine de sept ans couronnées par une thèse de doctorat,
préparaient un CES de chirurgie en trois ans dans les services hospitaliers de Phnom Penh.
Chaque année de CES était validée par un examen qu' il fallait réussir pour accéder à l'année
suivante. En 1973, la faculté de médecine comportait :

- 21 professeurs agrégés (dont 3 Français), avec 6 chirurgiens ;


- 13 médecins chargés de cours ;
- 13 assistants de clinique, avec 1 chirurgien ;
- 37 moniteurs de travaux pratiques dont 6 chirurgiens.

Il existait en outre un chirurgien qualifié dans un hôpital de province (Battambang) ;


dans les autres hôpitaux, la chirurgie était assurée par des praticiens ayant une formation
chirurgicale sans qualification. La faculté avait alors formé plus de 700 médecins qui étaient
répartis dans le pays. Phnom Penh a été prise par les Khmers rouges le 17 avril 1975, et la
libération du pays par les troupes vietnamiennes a débuté le 7 janvier 1979. Il restait alors
moins de 30 médecins dont 2 chirurgiens.

-1979-1989

-1979 : ouverture de l'école d'infirmiers.

- 1980 : ouverture de la faculté de médecine avec environ 300 étudiants :


• les quelques médecins khmers imposent le français ;
• les vietnamiens détachent des professeurs et spécialistes parlant le français à la
faculté et dans les hôpitaux ;
• les besoins sont considérables, la formation est accélérée (stages de 6 mois,
formation de médecins assistants en 4 ans) ;

219
• pour la chirurgie, les stages s'effectuent dans les hôpitaux de Phnom Penh encadrés
par des spécialistes russes, vietnamiens, bulgares, allemands de l'Est, cubains. Certains
étudiants (environ 10) sont envoyés en stages techniques dans les pays satellites :
Viêtnam, Allemagne de l'Est, Cuba. La durée des stages est extrêmement variable : de 6 mois
à 5 ans, ne débouchant pas sur un véritable diplôme mais des attestations de stages.

- 1989 : chute du mur de Berlin, fin de l'aide extérieure.

- 1990-1991 : début de l'aide internationale (ONG, CICR). Des aides ponctuelles,


ciblées, sont mises en place :

• MDM à l'hôpital Calmette ;


• CICR à Mongol Borei et Takéo ;
• aide suédoise et CICR à Pursat ;
• MSF à Battambang, Siem réap.

Ces aides sont techniques, limitées dans le temps, permettant le redémarrage d'un
service hospitalier et/ou d'un service technique avec une formation pratique directe
(compagnonnage) mais le renouvellement rapide des chirurgiens expatriés s'avère être un
handicap.

- 1993 : signature d'un accord de coopération entre la France et le Cambodge avec


création de l'espace hospitalo-universitaire Calmette (mission d'experts auprès de la faculté de
médecine, de l'hôpital Calmette et de l'Institut Pasteur). Sur le plan chirurgical, la présence
d'un coordinateur des services et enseignements chirurgicaux permet de développer :
• au niveau universitaire, une réorganisation du cursus médical, une refonte des
programmes, la signature de conventions interuniversitaires avec les universités françaises :
Bordeaux-II (chirurgie, anatomie, anesthésie-réanimation), Aix-Marseille (pédiatrie,
gynéco-obstétrique, radiologie), Paris (spécialités médicales), etc. ;
• sur le plan hospitalier, réhabilitation de l'hôpital Calmette destiné à devenir l'hôpital
pilote de formation (CHU) avec un encadrement des services et du personnel.

Situation du milieu chirurgical en janvier 1993

Situation globale
Le milieu est extrêmement hétérogène, tant sur le plan humain que technique.

Ressources humaines : la disparité des formations, l'absence de qualification


véritable reconnue interdit tout recensement des chirurgiens. Il existe une trentaine de
praticiens pratiquant la chirurgie générale dans les différents hôpitaux de Phnom Penh et de
province. Les niveaux techniques sont extrêmement variables, liés essentiellement au type et
à la durée de leur formation technique.

Ressources techniques : très restreintes en raison d'un dénuement extrême lié à l'arrêt
de l'aide des pays communistes en 1989 et le peu de moyens propres. Les blocs opératoires
sont démunis, le matériel limité, souvent vétusté. La chirurgie pratiquée est essentiellement
une chirurgie d'urgences viscérales. L'orthopédie, par manque de moyens, se limite le plus
souvent à des tractions-extensions et plâtres. Des aides ponctuelles permettent à certains
hôpitaux de conserver une activité chirurgicale correcte.

220
La formation des jeunes chirurgiens s'effectue pour la plupart dans ces conditions de
dénuement au contact des chirurgiens khmers, sans possibilité de stages extérieurs. Seules
quelques unités techniques, soutenues par des organismes étrangers (CICR, ONG), permettent
la formation de quelques jeunes praticiens.

Situation en province
Chaque hôpital de province possède un service de chirurgie. Quelques-uns
fonctionnent grâce à l'aide extérieure : Mongol Borei (CICR), Battambang (MSF). Les autres
sont démunis, isolés, parfois sinistrés. La guerre majore les problèmes dans tout le quart ouest
du pays. Les unités chirurgicales du Service de Santé militaire, soutiens des forces khmères
en campagne, ne reçoivent aucune aide et se trouvent en situation terrifiante.

Situation à Phnom Penh


Elle est extrêmement variable selon les hôpitaux :
- totalement démunis :
• l'hôpital militaire : 600 lits,
• l'hôpital du 7-Janvier (gynéco-obstétrique) : 200 lits,
• l'hôpital municipal : 150 lits,
- en très grande difficulté : l'hôpital Norodom-Sihanouk, 600 lits (ex-hôpital de
l'amitié khméro-soviétique), qui, avant 1989, fonctionnait grâce à l'aide soviétique et à la
présence sur place de plus de 60 expatriés ;
- en partie secouru : l'hôpital Preah-Kossamak, exclusivement chirurgical (260 lits),
aidé par Action Nord-Sud qui a réhabilité le secteur technique : urgences, blocs opératoires,
post-opérés ;
- en voie de réhabilitation : l'hôpital Calmette (250 lits dont 50 de chirurgie générale
et 50 de gynéco-obstétrique), ciblé par la Coopération française, avec une aide et un
encadrement d'experts français. Pour la chirurgie exercent un chirurgien, une infirmière chef
de bloc opératoire et une surveillante des services médicaux ;
- privilégié : l'hôpital pédiatrique Kantha-Bopha entièrement financé par des fonds
privés étrangers qui ont permis sa réhabilitation et assurent tout son fonctionnement. Tous les
soins sont gratuits, l'équipement est correct et une importante présence étrangère assure
encadrement et fonctionnement dans d'excellentes conditions.

Exemple concret : l'hôpital Calmette


- Évolution des conditions d'exercice

• 1990-1991 : MDM remet en route la chirurgie, le bloc opératoire et rebaptise


l'hôpital ;
• janvier 1993 : arrivée de la mission de Coopération française. Les services de
chirurgie sont démunis, le matériel de base est ancien et le matériel consommable est souvent
acheté par les patients ;

• juin 1993 : équipement en matériel chirurgical. La mise en place de ce matériel


permet par exemple en traumatologie de poser les indications et de réaliser des fixations
externes et des ostéosynthèses à foyers fermés ;

• juin 1995 : fin de la réhabilitation des services d'hospitalisation ;

221
• septembre 1995-mars 1996 : construction des nouveaux blocs opératoires ;

• mars 1996-septembre 1996 : construction du service des urgences, etc.

-Activité chirurgicale (année 1994)


• Répartition globale
Viscérale 449 dont urgences 307
Gynéco-obstétrique 321 158
Urologie 60 1
Traumatologie 109
Total 939
• Par fréquence décroissante
Pathologie appendiculaire 132
Césariennes 92
GEU 52
Plaies par balles 40
Ulcères perforés 26
Perforations typhiques' 22
• En traumatologie
Ostéosynthèses 40
Fixateurs externes 31
Amputations 16
Ostéites 8
Lésions cranio-encéphaliques 5

Avenir

II dépend du développement des deux volets que nous avons évoqués : humain avec la
formation technique, et matériel avec la restructuration et l'aide aux services de chirurgie.

- Humain : il doit cibler les trois niveaux :


1. les chirurgiens en exercice que l'on doit aider à se perfectionner, en particulier par :
• un flux d'échanges avec les universités françaises : envoi d'ouvrages, de
missionnaires au Cambodge, accueil de chirurgiens khmers en stages de perfectionnement en
France,
• la dynamisation du milieu chirurgical : organisation de congrès, création de la
Société cambodgienne de chirurgie, ouverture vers les sociétés scientifiques étrangères, etc. ;
2. les chirurgiens en formation, pour lesquels nous avons mis en place un cycle de
perfectionnement et de préparation au DIS ;
3. les futurs chirurgiens pour lesquels il faut mettre en place un système de sélection
puis de formation. Un projet de mise en place d'un CES local soutenu par les universités
françaises qui seraient susceptibles d'accueillir les internes cambodgiens pour des stages de
durée limitée (AFS) est en cours d'élaboration.

- Matériel : il s'agit de rééquiper les services hospitaliers et de moderniser leur


équipement. Cet effort considérable passe par les aides extérieures et une amélioration des
ressources cambodgiennes.

222
PARTIE 2

Chirurgies de guerre

223
Avant-propos

L.-J. COURBIL
« II faut intervenir, il faut mettre le blessé dans les conditions d'intervention plus que
précoces, immédiates. Il faut aussi qu'il soit assuré d'arriver dans les mains d'un chirurgien à
qui cette chirurgie n'est pas étrangère. »

C'est ainsi que Henri Mondor parlait des plaies de guerre de l'abdomen dans son livre
remarquable : Diagnostics urgents (éd. Masson, 1930).

D'emblée, il soulignait les points essentiels de la chirurgie de guerre :

- la nécessité d'avoir des chirurgiens compétents pour cette forme très particulière de
pathologie ;
- l'importance des conditions d'intervention, que nous appelons maintenant la
logistique ;
- la notion capitale de délai.

Il parlait de l'expérience acquise pendant la Première Guerre mondiale. Les ouvrages


de chirurgie de guerre de l'époque ne s'intéressaient qu'au sort du combattant blessé au cours
d'un conflit armé conventionnel et traité par des professionnels. Une large part était consacrée
à la logistique de la relève et de l'évacuation primaire. L'acte chirurgical, nécessairement
pratiqué par des équipes mobiles, s'effectuait par étapes successives et était tributaire des
aléas du combat. Les traités modernes ne concernent toujours que les combattants et
s'intéressent peu aux « pertes annexes », c'est-à-dire aux populations civiles. C'est au Comité
international de la Croix-Rouge (CICR) que l'on doit les premières études portant sur les
civils blessés.

Il est très important de définir, en avant-propos de ce chapitre, de quelle chirurgie de


guerre on va parler. Toute étude, toute statistique devrait mentionner :

- le conflit considéré, l'époque précise ;


- le type de victime (combattant professionnel, « partisan », population civile) ;
- les conditions logistiques : relève, modalités et délais de l'évacuation première,
possibilité d'une médicalisation de la phase pré-hospitalière ;
- la notion d'afflux de blessés éventuellement ;
- la qualité de l'équipe opératoire et de son environnement technique.

Il faut pour cela établir un système de recueil des données, habituel en général chez le
combattant d'une armée régulière, exceptionnel dans les guerres insurrectionnelles actuelles.
On verra avec intérêt le suivi réalisé par MSF dans une mission de longue durée au
Cambodge.

De nombreuses publications ne sont que des narrations originales destinées au grand


public mais scientifiquement et épidémiologiquement inexploitables.

224
À l'opposé, nous avons connu en Algérie des contrôles très exigeants (vérifications de
tous les décès, de tous les protocoles opératoires par un chirurgien consultant), comme les ont
assurés les Américains quelques années plus tard au Viêt-nam.

Aussi avons-nous intitulé ce chapitre Chirurgies (au pluriel) de guerre. Le lecteur


comprendra que, sur un même champ de bataille et à blessure identique, les probabilités de
survie seront bien supérieures pour le combattant que pour le civil « égaré » dans ce conflit. Il
appréciera ainsi les limites de l'humanitaire. Au besoin, s'il part demain dans une zone de
conflits, il lira avec profit la directive permanente du Force Commander qui a géré le soutien
médical de la FORPRONU dans les Balkans et comprendra que la chirurgie de l'organisation
des Nations unies, très performante, est réservée à l'usage exclusif des personnels de la
FORPRONU.

Il y a donc une doctrine du soutien médical propre au combattant parfaitement définie


dans les armées modernes et dont l'objectif est de diminuer les « pertes santé ».

L'évolution du Service de Santé des Armées françaises en est l'illustration. Déjà en


1945 ce service apparaissait comme performant grâce à l'expérience des campagnes
d'Afrique, d'Italie et de France. Il avait acquis, avec l'aide américaine, un matériel de qualité.
Souvent en association avec les Alliés (l'ambulance Spears en est l'exemple), il disposait de
structures chirurgicales mobiles parfaitement adaptées à cette guerre de mouvement qui
amena les Français du Tchad à l'Allemagne, à travers le Fezzan, l'Afrique du Nord et l'Europe
du Sud. C'étaient les héritières des Auto-Chir du premier conflit mondial, à l'échelle
dorénavant intercontinentale. C'est ainsi que ce Service de Santé aborda les conflits successifs
de la décolonisation : Indochine, Algérie, Afrique noire.

J'ai pu mesurer personnellement l'évolution de cette chirurgie de guerre, depuis mes


premières gardes à Hanoi en 1948 jusqu'à l'époque actuelle.

Au plan du matériel d'abord, on a recherché une mobilité toujours plus grande


(apparition en Indochine des antennes chirurgicales parachutistes) et une amélioration des
conditions d'exercice (arrivée pendant la guerre du Golfe de blocs opératoires sheltérisés,
climatisés, conçus pour résister à une éventuelle guerre chimique).

Les agents vulnérants ont également évolué : l'apparition du fusil d'assaut (AK 47
soviétique ou Kalashnikov), l'utilisation de projectiles de petit calibre et de grande vitesse ont
alourdi la pathologie et augmenté le pourcentage de polyblessés. Comme expert en 1985
auprès de l'OTAN, j'ai eu l'occasion de travailler avec Fackler, chirurgien américain dont
l'influence fut prépondérante sur les tactiques chirurgicales préconisées en pathologie
projectilaire. On lira plus loin l'exposé de Jourdan, l'un des chirurgiens français le plus
compétent dans ce domaine.

Aussi, les techniques chirurgicales ont-elles évolué. La chirurgie vasculaire est


devenue routinière à l'avant. Dès 1980, au Tchad, Mine utilisait le fixateur externe et Pailler
réalisait les premières sutures digestives mécaniques sur des blessés de guerre.

Différentes autorités chirurgicales militaires ont été d'abord à l'initiative, puis ont
ensuite contrôlé tous ces progrès. Ont participé ici des inspecteurs techniques comme Mine
ou des titulaires de la chaire de chirurgie de guerre des Armées comme J.-P. Thomas, D.

225
Rignault, J.-L. Pailler et maintenant P. Houdelette. On lira avec profit les chapitres de ces
deux derniers.

Mais il existe de surcroît, dans le Service de Santé des Armées, une véritable
formation continue, avalisée par des concours et concrétisée par de nombreuses réunions
scientifiques.

Aussi les médecins militaires responsables de la chirurgie de l'avant ont eux-mêmes


beaucoup évolué. En Indochine, il s'agissait le plus souvent de jeunes médecins nouvellement
formés qui recevaient à Saigon un enseignement complémentaire de quelques semaines avant
de prendre la direction d'une antenne. En Algérie, la responsabilité était en général confiée à
des assistants des Armées ou des internes des hôpitaux effectuant leur service militaire. Mais,
très vite, le niveau requis fut celui de spécialistes : actuellement, dans chaque antenne
exercent d'une part deux chirurgiens des hôpitaux, l'un à tendance orthopédique, l'autre à
orientation générale, d'autre part un anesthésiste-réanimateur. Dans certaines missions s'y
ajoute un neurochirurgien ou un chirurgien maxillo-facial.

Mais, plus que les techniques, les matériels ou les projectiles, ce sont encore les
victimes dont le profil a le plus changé, avec notamment une augmentation du nombre de
blessés civils des deux sexes et de tous les âges. Certes, au cours des bombardements urbains
de la Seconde Guerre mondiale, les objectifs n'étaient pas uniquement militaires mais les
guerres conventionnelles terrestres concernaient avant tout des unités combattantes.

Actuellement, les différentes guerres insurrectionnelles et le terrorisme ont généré une


chirurgie de guerre qui s'écarte sensiblement des circonstances classiques car elle ne s'inscrit
pas dans une logistique préétablie. Ici, on peut réellement parler de chirurgie en situation
précaire. Les victimes ne sont plus des combattants sélectionnés, physiquement très résistants
et psychologiquement préparés, jeunes, vaccinés, etc., mais des sujets âgés, des femmes, des
enfants surpris par le conflit, épuisés par des déplacements incessants, malnutris et souffrant
des pathologies propres à des pays sinistrés. Les structures d'accueil sont sommaires,
désorganisées, inadaptées à l'accueil de nombreuses victimes et les matériels médicaux,
transportés sur de longues distances, sont forcément réduits. Mais, surtout, on ne peut ici
bénéficier de la logistique des forces combattantes permettant une relève adéquate, un triage
cohérent, une évacuation médicalisée. Tout au plus, dans le meilleur des cas, une organisation
internationale comme le CICR aura pu transporter tardivement les blessés vers une structure
d'accueil, dont la responsabilité incombe en général à une ONG. Là, ils sont reçus par des
personnels issus de milieux professionnels très divers.

B. Kouchner (le Malheur des autres, éd. Odile Jacob, 1991) en a fait un tableau
maintenant devenu en fait obsolète : « Au petit jour, devant les tables d'opérations débordées
par les premiers blessés des batailles de nuit nous avons commencé d'appeler à l'aide. Ainsi
s'est constitué le premier maillon de la chaîne des French Doclors. Et ils sont accourus pour
commencer la ronde autour du monde. D'abord en très petit nombre, des aventuriers de haut
vol, des traîne-bistouris et des têtes brûlées de la politique, de droite comme de gauche, les
meilleurs. »

II s'agissait de l'expérience du Biafra, relatée par ailleurs dans la presse médicale du


14 juin 1969 et qui n'a plus qu'un intérêt historique.

226
Les professionnels actuels de MSF ou de MDM ne se reconnaissent pas dans ces
descriptions folkloriques. Ils sont maintenant préalablement formés en milieu universitaire et
utilisent un matériel performant et sélectionné, comme cela a été exposé dans la première
partie de cet ouvrage.

À mi-chemin entre ces deux aspects de la chirurgie de guerre, celui de forces


combattantes et celui de l'humanitaire, se situe la chirurgie de la « violence », celle des
attentats, du terrorisme, hier à Beyrouth et à Saigon, aujourd'hui à Paris et à Alger. Les
médias ont parlé de chirurgie de guerre dans le RER parisien. Certes l'explosif est guerrier
mais la logistique est de très haut niveau.

Le Service de Santé des Armées françaises connaît bien tous ces aspects de la
chirurgie de guerre car il a été présent dans toutes ces circonstances :

- dans le soutien médical de ses combattants, il a atteint l'idéal puisque en Bosnie


aucun blessé français pris en charge au niveau des antennes n'a succombé ;
- dans l'action humanitaire, en situation précaire et souvent dans l'insécurité, il a fait la
preuve de sa compétence en Somalie, au Rwanda, au Tchad, au Cambodge, etc. ;
- enfin, au cours des attentats de Paris, les médecins militaires des sapeurs-pompiers
comme les chirurgiens du Val-de-Grâce ont montré leur savoir-faire.

Ce professionnalisme s'appuie sur une organisation qui a fait ses preuves, la


médicalisation de l'avant, le soutien chirurgical de proximité, le rôle capital des antennes
chirurgicales, enfin une disponibilité et une motivation exceptionnelles des personnels.

Plus que la qualité de la logistique, indiscutable, c'est sur les ressources humaines que
je voudrais mettre l'accent. Quelle organisation nationale ou internationale pouvait présenter
un bilan instantané comme celui réalisé le 15 octobre 1993 (« Opérations extérieures »,
Médecin et armées, t. 23, n°4, 1995) ? Ce jour-là, 450 personnes du SSA étaient sur un «
théâtre extérieur », à des milliers de kilomètres de leur base habituelle. Il y avait en particulier
92 médecins, dont 23 spécialistes des hôpitaux avec six antennes chirurgicales en activité,
simultanément au Cambodge, au Tchad, au Rwanda, en Yougoslavie.

Ce professionnalisme a été entretenu de façon permanente depuis 1962 dans des conflits qui
ne concernaient plus directement notre intégrité territoriale, nos ressortissants ou nos intérêts
nationaux. Je prendrais comme exemples des guerres comme celles d'Extrême-Orient ou du
Tchad où nous étions présents sans que notre pays soit réellement concerné.

En Asie du Sud-Est, de 1955 à 1975, après les accords de Genève (1954) et avant la
réunification du Viêt-nam (1975) et l'arrivée des communistes au Cambodge et au Laos, la
présence médicale française n'a pas été interrompue, en particulier dans certains hôpitaux
comme Calmette à Phnom Penh et Grall à Saigon.

Nous avons été les témoins des formidables moyens mis au service du combattant américain
et des remarquables résultats obtenus dans les hôpitaux d'évacuation américains. Si l'on
excepte les afflux de blessés de l'offensive du Têt (1968), à Hué en particulier, les unités
américaines n'étaient en général que sporadiquement engagées, pendant quelques heures et ce
sur tout le territoire du Sud-Viêt-Nam. L'évacuation primaire des blessés se faisait grâce à 140
hélicoptères sanitaires (« Medevac ») dispersés sur le territoire. La totale maîtrise du ciel, la
configuration du pays et la qualité des équipes héliportées permettaient des évacuations très

227
rapides, plus que celles des accidentés sur les autoroutes aux États-Unis ! En moyenne, ces
hélicoptères faisaient quatre missions par jour ; ils étaient trois fois plus touchés que les
hélicoptères de combat ou de transport.

Pendant les trois années que j'ai passées à Saigon (1970-1973), j'ai pu juger de l'efficacité du
système, comme à l'hôpital d'évacuation de Long Binh, proche de mon hôpital. Le dialogue
avec les chirurgiens du MASH était très « dérangeant », pour moi qui avais connu le triage en
Algérie. Ils avaient rendu le triage inutile, pouvant aligner simultanément jusqu'à 30 postes
d'accueil.

Mais cette remarquable organisation, aboutissant à une doctrine spécifique devenue


celle de l'OTAN (Emergency War Surgery - dernière édition du département de la défense
américaine en 1988), n'avait aucune commune mesure avec ce qu'avaient connu les blessés
sud-vietnamiens que nous recevions dans d'autres hôpitaux et qui correspondaient davantage
aux « situations précaires ». Nombre d'entre eux souffraient de pyothorax enkystés ou de
pseudarthroses infectées, témoignant de l'absence d'un traitement primaire correct. Et ce
n'était rien à côté des conditions dans lesquelles opéraient les Nord-Vietnamiens, dans des
hôpitaux souterrains, que nous n'avons connus qu'à la fin de la guerre.

C'est au cours de cette guerre du Viêt-Nam que nous avons compris pourquoi le
pronostic des blessés de guerre d'un même conflit pouvait être si différent, alors que notre
doctrine et nos structures de l'avant nous avaient permis en Algérie de traiter de la même
façon nos combattants, nos adversaires et les populations civiles. De nouveaux impératifs
(sécurité, coût en particulier) avaient conduit les Américains à des chaînes d'évacuation
totalement séparées. Nous devions retrouver cette attitude en Somalie, au Cambodge, en
Bosnie de la part des autorités onusiennes.

Le SSA français, de Diên Bien Phu à Sarajevo, a su réaliser un compromis


raisonnable entre le soutien des forces dont il avait la responsabilité et une authentique
activité humanitaire. Les différentes et successives guerres du Tchad en sont un exemple sur
lequel je voudrais insister.
Depuis son indépendance (août 1960) et en vertu d'accords de défense, le Tchad avait
conservé avec son ancien colonisateur des liens privilégiés bien que souvent orageux (l'affaire
Claustre, l'assassinat du Commandant Galopin). La France était intervenue contre les rebelles
du Frolinat en 1968, 1969 et 1977. Pendant la guerre de N'Djamena qui dura 9 mois en 1980,
le soutien médical français avait dû se partager équitablement entre les partisans des
différentes factions et, pendant plusieurs mois, la mission humanitaire militaire française fut
la seule formation en place, le CICR ayant quitté Kousseri. Quant à MSF, dont le chirurgien
avait été blessé en avril, ils ne regagnèrent le camp des réfugiés qu'en décembre. En août
1983 se déroula l'opération Manta motivée par l'intervention libyenne. En février 1986, ce fut
l'opération Épervier qui se pérennisa.

Une antenne chirurgicale, installée en permanence à N'Djamena, avait une grosse


activité au profit de la population tchadienne. La guerre civile étant pratiquement endémique
dans ce pays, le Tchad était devenu un véritable terrain d'études et d'observations pour le
chirurgien de guerre.

De nombreux pays étrangers y ont testé leur matériel militaire comme les fusils
d'assaut soviétiques, suisses, belges ; les « orgues de Staline » ; les mortiers 90 et 120 ; les
mitrailleuses 12.7 et 14.5.

228
Au plan logistique, nous avons connu des conditions d'exercice très variées :

- le combat urbain dans la capitale amenant à l'antenne des extrêmes urgences dans
des délais très rapides (abdomens et thorax hémorragiques) ;
- à l'opposé, les combats du Nord où l'on recevait plusieurs semaines après des
urgences différées, des membres essentiellement ;
- donc des modalités de transport très variables depuis le Transall Sanitaire jusqu'au
piroguier du Chari, rémunéré par le CICR ;
- et très souvent le pillage du matériel et l'insécurité (plusieurs membres du personnel
et sujets hospitalisés blessés par balles perdues) ;
- enfin, des afflux de blessés difficiles à gérer : 410 urgences absolues à l'Emmir
début avril 1980, 130 blessés dans une journée pendant les combats de la bande d'Aouzou en
1987, 192 en octobre 1989 pendant les combats du Darfour, 406 évacués du Tchad oriental en
novembre 1990...

Au plan technique ont été retenues les modalités de soins post-opératoires les plus
simples à standardiser. Le fixateur externe a acquis sa reconnaissance officielle.

Enfin, au plan éthique, nous avons connu les difficultés à imposer un triage sur des
critères médicaux (et non sur la qualité des combattants) et redécouvert les « urgences
dépassées ».

Au terme de ce long avant-propos, il importe de conclure sur quelques leçons à


retenir:

- ce qu'il faut éviter : une ingérence maladroite dans les affaires d'un pays étranger,
une exploitation médiatique humiliante pour les responsables de ces pays, une dispersion sans
coordination de la solidarité internationale ;
- ce qu'il serait souhaitable de développer : essentiellement une complémentarité des
moyens de l'humanitaire d'État et de l'humanitaire privé à la recherche d'un compromis entre
« l'interventionnisme forcé et l'option zéro » (B. Provensal, MSF), mais aussi le transfert le
plus rapide possible aux autorités locales.

En l'état actuel de la planète, tout laisse à penser que la chirurgie dite humanitaire
gardera une place notable dans les années à venir car « il n'existe aucun précédent pour
suggérer que l'homme et les nations aient appris à coexister sans conflits armés » (J. Thomas,
J.R. Whelan, Manuel de l'OTAN, 1988).

229
Chirurgie de guerre
Approches d'une spécialité

P. HOUDELETTE

L'ordonnance du 2 mai 1781 réorganisant, en France, les hôpitaux-amphithéâtres


qu’étaient à cette époque les écoles du Service de Santé militaire, instituait l'enseignement de
la chirurgie de guerre en créant dans chacun deux un cours « des plaies d'armes à feu ».

« En 1792, nous apprend Ch. Clavelin dans son Précis de chirurgie de guerre (1934),
ce cours disparut avec les hôpitaux-amphithéâtres supprimés par l'Assemblée législative
comme les facultés de médecine et collèges de chirurgie... Il fallut attendre 1890 pour voir
réapparaître dans l'enseignement de l'École d'application du Service de Santé militaire la
chaire de chirurgie de guerre. A première vue, l'absence de pareil enseignement... semble
une lacune surprenante. » Cependant, ajoutait-il, « si nous nous reportons à quelques années
seulement en arrière, nous retrouvons... l'affirmation qu'il h existe pas de chirurgie de
guerre».

Lecène (1878-1929) ri avait-il pas écrit : « La chirurgie de guerre n est pas une
spécialité » ?

Une chirurgie de guerre peut-elle être individualisée ? Existe-t-il des chirurgiens de


guerre ?

La chirurgie que l'on pratique à la guerre n est autre chose que l'adaptation aux
lésions de guerre des principes de la chirurgie courante, mais l'expérience de près d'un siècle
de conflits depuis que l'on recourt à des méthodes chirurgicales modernes lui a conféré un
contenu, a démontré des conditions particulières d'exercice qui permettent d'individualiser
une entité pratique que l'on se doit d'enseigner.

N'oublions pas que la difficulté ne réside jamais dans les principes mais dans leur
application.

Un certain nombre d'idées fortes doit être dégagé et compris. Pour rassembler
l'assentiment autour de ces propos, expériences et opinions diverses seront rapportées. Nous
esquisserons, chemin faisant, la silhouette d'une activité singulière.

230
Une chirurgie aussi ancienne que l'organisation des armées

Si l'existence de médecins dans l'armée grecque lors du siège de Troie a été rapportée
par Homère dans l'Iliade, il revient à l'armée romaine d'avoir organisé un corps de santé
rattaché à l'armée comportant un médecin par cohorte de mille soldats, des spécialistes des
blessures (vulnerarius), des hôpitaux de campagne (yaletudinarid) et même, nous enseigne
Cl. d'Allaines dans son Histoire de la chirurgie, sous l'empereur Maurice, un corps de
cavaliers ayant pour rôle d'aller chercher les blessés et de les ramener vers l'arrière.

Au Moyen Âge, la chirurgie fait figure de parent pauvre de la médecine, et il faut


attendre A. Paré « rénovateur de la chirurgie française » pour voir apparaître la première
figure de chirurgien militaire. C'est entre deux campagnes qu'en 1546 il publie La Méthode de
traiter les playes faictes par haquebutes et aultres basions à feu et de celles qui sont faites
par flèches, dards et semblables...

Plus tard, les structures suivent les nécessités des guerres. Louis XIV crée les hôpitaux
militaires des villes fortifiées et, en 1674, l'hôtel royal des Invalides. Larrey, chirurgien de la
garde, suit les campagnes napoléoniennes et organise « les ambulances volantes », apportant
les premiers soins « sous le feu », et Percy tente en vain de faire adopter par l'empereur, le 17
avril 1807, son projet de « chirurgie de bataille ». « Eh oui ! écrivait-il dans son préliminaire,
je propose à votre Majesté ses propres idées, ses propres expressions. C'est elle qui, en parlant
des chirurgiens, a dit :" Ils ne sont pas moins nécessaires sur le territoire que les médecins et
pharmaciens qui ne doivent jamais aller au-delà ; mais ils appartiennent plus spécialement à
l'armée qui se rend sur le terrain pour se battre et ils doivent l'y suivre dans ses camps et ses
bivouacs". » En janvier 1812, se plaignant de la médiocre technique des chirurgiens recrutés,
Napoléon devait écrire : « L'inexpérience des chirurgiens fait plus de mal à l'armée que les
batteries ennemies. »

Mais les grandes lignes que devaient suivre la chirurgie et les chirurgiens d'armée
étaient tracées vers l'avenir.

Une chirurgie dépendante des premiers soins

La place donnée à la médicalisation des premiers soins a été concrétisée par la


création d'un enseignement de la « médecine de l'avant ».

L'intérêt de ces premiers gestes dès la relève du blessé est connu de longue date.
« II faut se pénétrer, écrivait A. Talbot, dans son Manuel de chirurgie de guerre
(1953), de l'essentielle importance de cet appareillage. Le rôle d'"emballeur" pour peu brillant
qu'il apparaisse est le rôle fondamental du médecin de l'avant. Sans lui, rien n'est possible des
belles réussites de l'arrière. »

Au cours du conflit vietnamien, l'intérêt d'une réanimation sur le terrain telle qu'elle
était pratiquée dans le corps des Marines - mais non par VUS Army qui, dotée d'hélicoptères
plus disponibles car entièrement consacrés aux évacuations sanitaires, appliquait la technique
du scoop and run (« ramasser et courir ») - semble avoir été mis en évidence.

231
Pour Bzik et Bellamy, l'association d'une réanimation de l'avant et d'une évacuation
rapide apparaît comme le meilleur choix possible.

Les gestes simples sont les plus importants et, parmi les plus impératifs, il faut citer :

- le pansement : recouvrant une plaie des parties molles, comprimant une plaie
hémorragique, obstruant un thorax « ouvert », contenant une éviscération ;
- l'immobilisation (par moyens de fortune, écharpes, attelles, brancards) de toute
lésion grave de membre, même limitée aux parties molles. N'oublions pas que «
l'immobilisation est le premier des antibiotiques », qu'« une morphine ne dispense pas d'une
attelle » ;
- le contrôle des hémorragies extériorisées : avant tout artérielles par compression
d'amont, compression digitale dans la plaie, pansement compressif ou garrot ;
- le remplissage vasculaire de principe, préventif ou palliatif du choc trauma-tique,
hémorragique, toxi-infectieux ;
- le traitement d'une détresse respiratoire par le drainage thoracique des épan-
chements pleuraux sous tension, par l'intubation trachéale ou la crico-thyrotomie de
ventilation, plus aisée qu'une trachéotomie.

Une chirurgie indissociable de la réanimation péri-opératoire


Si le « blessé de guerre relève toujours de la compétence du chirurgien » écrit J.-J.
Buffat, le rôle du réanimateur dans l'équipe soignante est devenu de plus en plus primordial
pour la survie des blessés les plus graves. La mise en œuvre de la réanimation doit être
précoce et continue, au prix d'un équipement de plus en plus élaboré et adapté à ces situations
d'exception.

« Réanimation et chirurgie sont indissociables : il faut savoir réanimer pour opérer en


toute sécurité mais il faut, parfois, d'abord opérer pour que la réanimation soit efficace. » « En
chirurgie de guerre, ajoute le même auteur, il n'est pas de réanimation efficace loin du
chirurgien. »

Ces acteurs interdépendants sont désignés actuellement sous le terme de « couple


chirurgien-anesthésiste réanimateur ».

Une chirurgie qui s'adresse à une pathologie particulière


Certes, 15 % des blessés de guerre le sont par une traumatologie fermée, proche de
celle de paix, due notamment à la conduite des engins motorisés divers, à la progression tout
terrain, à l'activité du génie. Mais la blessure de guerre, au sens générique du terme, se
singularise soit par les agents étiologiques vulnérants, soit par les tableaux pathologiques
réalisés.

Les lésions par éclats sont les plus fréquentes et plus un conflit est « moderne », plus
s'en accroît le pourcentage, passant de 35 % lors de la Première Guerre mondiale à 70,9 %
lors de la Seconde Guerre mondiale, à 85 % en Corée, 76 % au Viêt-Nam, 70 % aux
Malouines et 75 % à Sarajevo.

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Ces éclats prennent toutes les caractéristiques balistiques possibles : volumineux ou
petits, irréguliers ou sphériques, uniques ou multiples, radio-opaques ou radio transparents,
lents ou à haute vélocité, primaires ou secondaires. Leur provenance est des plus diverses.
Citons pour illustration les données de la guerre israélo-arabe de 1973 (Yom Kippour) :
munitions à fragmentation : 63 % dont obus : 40 % ; armes antichars : 10 % ; bombes d'avion:
10 % ; mines et grenades : 3 % ; les armes légères intervenant pour 15 %.

Insistons sur quelques-unes de ces armes déflagrantes.

Les munitions à fragmentation à effet collectif, destinées à « traiter » au sens militaire


du terme, c'est-à-dire à blesser plus qu'à tuer le plus grand nombre possible d'individus sur un
large périmètre, ont été perfectionnées à l'occasion de la guerre du Viêt-Nam. Citons les
bombes à billes avec bombe mère dispersant de 500 à 600 bombes filles de 400 à 800 g
transportant chacune 250 à 300 petites billes d'acier, soit un total de 100 000 à 180 000
projectiles ; les cluslers-bombs dispersant des sous-unités explosant à retardement (et
surprenant les populations sorties des abris) ou au moindre contact.

Ces armes déflagrantes sont responsables des dommages matériels les plus étendus et
des pertes humaines les plus lourdes.

Les effets vulnérants sont multiples sur le corps humain : arrachement, projection,
écrasement, criblage, brûlure, asphyxie, blast injury. Toutes ces lésions peuvent se combiner
chez un même blessé, alors appelé le « 3 B » : blessé, brûlé, blasté.

Certains syndromes physiopathologiques traumatiques ont été décrits.

Le crush-syndrome ou syndrome « des ensevelis » a été individualisé par Bywaters et


Béai au cours du « Blitz » sur Londres. Atteignant les blessés dont un membre a été
comprimé de façon prolongée, il évolue en trois étapes successives : choc suivant le
désensevelissement, œdème du membre comprimé puis néphropathie.

Le blast-injury couvre les lésions provoquées par les ondes de choc des explosions les
plus diverses. Aérien (air-blast), il se présente dans sa forme classique immédiate comme un
tableau de commotion cérébrale. La signature est fournie par la lésion tympanique.
L'évolution est caractérisée à sa phase d'état par le développement d'une insuffisance
respiratoire progressive par œdème pulmonaire lésionnel.

En cas de solid-blast, la transmission de l'onde de choc se fait par une structure solide
(engin blindé, bâtiment de guerre : c'est la deck-slap, la claque de pont) aux points d'appui
anatomiques avec fractures du calcanéum voire du pilon tibial, ou du bassin (« cul de mine »)
voire du rachis.

Le liquid-blast, créé par une explosion sous-marine, provoque chez les naufragés des
lésions viscérales thoraco-abdominales prédominant sur les organes pleins.

Les brûlures sont une composante essentielle des blessures de guerre moderne. Le
perfectionnement des armes utilisées dans les conflits conventionnels se traduit par une
augmentation progressive du nombre de brûlés : 2 % en Corée en 1950, 10 % dans la guerre
israélo-arabe de 1975, 15 % lors du conflit des Malouines. Quatre-vingts pour cent des
blessés parmi les tankistes de l'armée israélienne durant la guerre du Kippour souffraient de

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brûlures. À bord d'un bâtiment de guerre au combat, le feu est « le pire ennemi » et l'on
apprécie à 30 % le taux des brûlés dans les combats en mer.

Ces lésions sont l'effet recherché par certaines armes : munitions au napalm (essence
gélifiée) associant aux brûlures une intoxication au carbone ; projectiles incendiaires au
phosphore blanc responsables, outre des brûlures, d'incrustation de matière projetée avec
ignition spontanée lors de la mise à l'air et intoxication systémique, hématologique et
hépatorénale.

Tous ces effets des armes se retrouvent avec les armes nucléaires, mais dans des
proportions démesurées. L'apparition des bombes thermonucléaires « propres » miniaturisées,
à emploi « tactique » (dites « mininucs ») rend théoriquement possible leur emploi en conflit
classique de grande envergure. Ces armes, si elles étaient utilisées, multiplieraient
considérablement le nombre des blessés complexes les plus graves : irradiés, brûlés, blastés,
contaminés.

Les mines sont très employées, et nous décrirons donc en détail les blessures qu'elles
infligent. Les mines antipersonnel déclenchées par la pression, agissant par effet de souffle,
ont un but incapacitant par mutilation des membres inférieurs. Ce sont les booby traps des
soldats américains. Leur prix de revient dérisoire, leur pérennité dans le milieu, leur non-
détectabilité, leur mise en place « sauvage » à des fins psychologiques ou économiques font
que ces mines sont de plus en plus utilisées, principalement dans les pays en voie de
développement. Les victimes sont essentiellement des civils, et principalement des enfants.
La diffusion de ces armements, que le journaliste P. Abramovici qualifie de « sentinelles
aveugles de la guerre des lâches », pose un problème aigu de droit international.

Les autres mines antipersonnel sont d'un usage plus militaire. Les mines « à effet
étendu », véritables grenades sur piquet enfoncé dans le sol, le plus souvent déclenchées par
un fil à trébuchement, projettent des éclats volumineux en tous sens. Citons les mines
bondissantes dont le déclenchement propulse la charge « à hauteur d'homme » avant de la
faire détoner. La mine antipersonnel à « effet dirigé » est représentée par la mine US (MIS)
Claymore et les mines apparentées (dont la mine MAPED française). Cette mine, au mode de
déclenchement varié (à vue ou automatique), disperse 700 billes métalliques, mortelles
jusqu'à 50 m, selon un angle de dispersion défini en hauteur et en largeur (80°). On l'a décrite
comme « l'équivalent militaire du fusil à canon scié ».

Les lésions provoquées par les mines sont assez caractéristiques.

Les micropolycriblages sont caractérisés par de très nombreuses plaies parfois très
petites, en tatouage. Les plaies des membres inférieurs sont de type les plus divers : parfois
flambage avec grosse escarre superficielle, parfois dénudations osseuses, le plus souvent
amputations dont le siège peut s'étendre de l'avant-pied à la cuisse avec avulsions et
pétalisation des parties molles, comminution et projectilisation osseuses.

Les lésions fermées du pied (fractures fermées tarso-métatarsiennes, pied en sac de


noix avec fragmentation osseuse dans un sac cutané non rompu et phénomènes d'ischémie),
décrites dans les explosions sous un engin de transport ou en terrain gelé (campagne des
Vosges), ne se rencontrent plus.

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Les lésions thoraco-abdominales sont des polyblessures par éclats multiples, et les
délabrements les plus extrêmes ont été décrits.

Les explosions par manipulation (souvent démineurs, enfants) sont caractérisées par
des lésions des membres supérieurs et de la face.

En 1991, R.M. Coupland, chirurgien du CICR, a publié une étude portant sur 757
victimes de mines antipersonnel témoignant de la fréquence et de l'actualité de ces lésions.

Les lésions par projectiles d'armes légères sont plus classiques mais deviennent plus
rares dans les conflits récents (15 % des blessés). Tous les facteurs de leur balistique ont été
étudiés.

Facteurs morphologiques
Ils sont multiples. Le calibre et le poids interviennent dans le pouvoir d'arrêt du
projectile mais les gros projectiles empêchent le tir en rafale, ayant fait préférer dans le fusil
d'assaut moderne (« Né, nous dit Stéphane Ferrard, du vieux rêve des états-majors de doter
chaque combattant de la puissance de feu d'une mitrailleuse pour le poids d'un fusil ») le
projectile léger mais plus rapide. La structure des balles intervient également. Les
conventions de La Haye interdisent les balles expansives (type « dum-dum », classique, mais
aussi toutes les balles malléables et fragmentables « de chasse » type soft noise ou hollow
point) et imposent pour l'usage militaire des projectiles blindés (full jacketed).

Facteurs dynamiques
Ils sont là encore multiples : déformation du projectile par un ricochet ou un obstacle
préalable à l'impact corporel ; fragmentation à laquelle Fackler attribue une partie de
l'efficacité balistique des projectiles à haute vélocité ; instabilité d'une balle qui bascule à
l'impact (tumbling) majorant son calibre apparent et son effet tissulaire ; et, surtout, vitesse
pour les projectiles dits à haute vélocité ou à haute énergie dont l'effet explosif de l'onde de
choc semble avoir été surestimé.

Au total, on discerne :

- les projectiles à faible pouvoir vulnérant : petits, stables ou non déstabilisés, de


faible vélocité, non déformés, ne rencontrant pas d'obstacles sur leur trajectoire terminale,
créant des lésions limitées en traversant les tissus en séton, « en coup de fleuret » (balles «
humanitaires » de la fin du XIXe siècle) ;

- les projectiles à haut pouvoir vulnérant : volumineux, instables ou déstabilisés, de


haute vélocité, déformables, expansifs, fragmentables.

Les projectiles d'armes légères réalisent les tableaux les plus divers. Seule la
reconstitution anatomique du trajet du projectile entre son orifice d'entrée et de sortie ou la
localisation radiologique d'un corps étranger non transfixiant permet de préjuger d'un bilan
lésionnel viscéral que l'exploration opératoire précisera. Des lésions fréquentes de nos jours
sont les lésions multiples des armes à répétition, les lésions cranio-cervico-thoraciques ou
abdomino-pelvi-fessières ou crurales des blessés porteurs de gilets pare-balles et atteints par
tirs de snipers.

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Soulignons pour conclure que la balistique n'influence que peu le geste du chirurgien
de guerre ; N. Rich notait d'ailleurs, à propos du Viêt-Nam, qu'une fois sur deux la nature de
l'arme lui était inconnue. Ainsi se justifie l'adage de Lindsey selon lequel : « On traite une
plaie et non une arme ».

On le voit cependant, les agents étiologiques, les tableaux lésionnels et les syndromes
physiopathologiques confèrent à la chirurgie des lésions de guerre une spécificité, une
coloration particulières.

Une « chirurgie de l'hémorragie »

Ainsi la qualifie avec justesse Mario Duran. Les premiers soins d'hémostase et de
remplissage sont les points clés de l'enseignement de la médecine d'urgence.

C'est à A. Paré que l'on doit une des plus grandes découvertes de la chirurgie : la
ligature des artères pour l'hémostase des plaies des membres et des amputations sur lesquelles
on ne faisait auparavant que cautériser à blanc pour arrêter l'hémorragie. Un gentilhomme de
la suite de M. de Rohan ayant été blessé d'un coup de couleuvrine à la jambe, Paré a coupé
cette jambe sans appliquer l'huile bouillante et les fers ardents comme le voulait la coutume.
Il ligatura l'artère avec du fil serti sur une aiguille. « C'est, écrivit-il, sans l'avoir vu faire à
aucun, ouï dire ni lu, qu'il plut à Dieu de me donner l'idée d'étreindre d'un fil l'artère béante
des amputés. »

Larrey, en Egypte, a traité Arrighi, futur duc de la Padoue et cousin de Bonaparte,


blessé « d'un coup de balle à la batterie de la brèche qui lui coupa la carotide externe à la
séparation de l'interne et à son passage dans la parotide ». Il ne dut sa survie qu'à un
canonnier qui se jeta sur le blessé, enfonça ses doigts dans la plaie et comprima l'artère.

Le traitement de la composante hémorragique du choc conditionne bien souvent la


survie du blessé. Les moyens palliatifs de l'exsanguination sont au nombre de trois.
L'hémodilution est le premier et parfois le seul traitement utilisable en urgence. La meilleure
démarche est ici schématique :

- l'essentiel est de « remplir » ;


- avec quelle solution ? Ce choix n'est pas toujours facile et est discuté dans le
chapitre6 ;
- la meilleure des solutions reste inutile... tant que l'hémostase n'est pas réalisée.

La transfusion sanguine est le moyen le plus efficace. Véritable « matière stratégique


» d'un Service de Santé au combat, le sang fait parfois l'objet d'un véritable trafic international
vers les pays en guerre. Tous blessés confondus, 2,9 unités de sang en moyenne par blessé ont
été transfusées au cours de la guerre du Viêt-Nam et 1,9 unité au cours de la guerre israélo-
arabe du Kippour. Pour les blessés de l'abdomen, qui représentent 5 à 8 % de l'ensemble, ces
chiffres passent à 6,3 unités pour le Viêt-Nam ; au cours de la guerre du Kippour, 30 % des
blessés ont reçu de 4 à 12 unités et 10 % de 12 à 60 unités.

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L'autotransfusion, séduisante car elle minimise les problèmes logistiques et surtout les
complications des transfusions, n'est pas toujours possible et n'est réservée qu'à quelques
centres, pour certaines pathologies.

On ne peut dissocier compensation de l'hémorragie et chirurgie d'hémostase, ce que


les anesthésistes appellent avec humour le « facteur 14 ». L'efficacité du chirurgien de guerre
dépend avant tout de sa capacité à contrôler les saignements majeurs : chirurgie des plaies des
axes vasculaires des membres avec leur impératif tactique d'abord chirurgical et de clampage
du tronc artériel d'amont, abord ensuite étendu permettant un travail « au large et au sec » et
une réparation du segment lésé ; chirurgie des lésions hémorragiques thoraco-abdominales
avec contrôle et réparation vasculaires et viscérales nécessitant culture et expérience
chirurgicales. Ces techniques, nous l'évoquerons, évoluent et s'adaptent.

Une chirurgie septique


II n'est pas - est-il nécessaire de le rappeler ? - de plaie de guerre aseptique.

Toute plaie de guerre est le siège d'une infection potentielle, latente, patente ou
évoluée. Tout concourt au développement de cette infection : la souillure, l'attrition tissulaire,
les corps étrangers, le retard thérapeutique, l'état du blessé.

Primaire et non spécifique, elle réalise les aspects les plus typiques de gangrène
gazeuse à anaérobie, de phlegmon diffus streptococcique ou de plaie suppurée simple.
Secondairement, la colonisation tissulaire, habituellement par les entérobactéries, est à
l'origine de plaies infectées à germes antibiorésistants. Infection spécifique, le tétanos doit
être redouté dans les populations, notamment civiles, non régulièrement vaccinées.

Rappelons, pour mettre en relief les règles de sécurité maintenant admises, les
errements du passé en matière de traitement des plaies des parties molles de guerre. Une plaie
des membres sur deux se limite à une plaie des parties molles. Cette atteinte n'est qu'une
composante des plaies cervico-facio-crâniennes et thoraco - abdominales.

Dès le XVIe siècle, A. Paré ligaturait les vaisseaux, parlait « d'amplifier les blessures»,
c'est-à-dire de les agrandir, et suturait les plaies.

L'exploration chirurgicale, qui constitua un progrès important du traitement des plaies


de guerre, fut introduite par Henry Ledran (1685-1770) qui, en 1737, créa pour ce geste le
mot « débridement ».

Contre la « plaie des plaies de guerre », la gangrène gazeuse, les chirurgiens


napoléoniens avaient déjà constaté qu'il fallait intervenir tôt, avant 24 h, et donc sur place.
Les ravages de la gangrène faisaient alors préconiser l'amputation ou la désarticulation
d'emblée des blessures graves des membres, en des gestes ritualisés de « médecine opératoire
», que le chirurgien réalisait en quelques minutes réduisant la douleur par sa virtuosité.
Dominique Larrey a ainsi effectué à Borodino deux cent cinquante amputations le premier
jour, et deux cents après la bataille de la Moscova.

En 1851, Pirogov (1810-1881) introduisit le plâtre circulaire dans le traitement des


plaies par projectiles, permettant ainsi de diminuer le nombre d'amputations.

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Les découvertes de Pasteur sur l'asepsie à la fin du XIX e siècle n'ont pas été suivies de
progrès pratiques immédiats.

Friedrich, en 1898, travaillant sur les plaies infectées, a permis de faire de gros
progrès en montrant qu'il existait une phase de latence avant le développement microbien et
en prônant l'excision précoce des plaies. Paradoxalement, ses travaux ont été suivis de peu
d'effets, car venaient d'apparaître les « balles humanitaires » entraînant des blessures petites et
propres, justifiant souvent une abstention thérapeutique.

Bergmann (1837-1907), qui fut chirurgien-consultant de « l'armée du Danube »


pendant la guerre russo-turque de 1877-1878, prônait le traitement conservateur des plaies par
projectiles. De fait, le nombre de chirurgiens était insuffisant pour opérer l'ensemble des
blessures et les projectiles de l'époque étaient balistiquement stables. Les résultats d'un simple
pansement des orificesd'entrée et de sortie étaient tout aussi bons qu'avec une chirurgie large.
Ces principes ont prévalu jusqu'au début de la Première Guerre mondiale mais ils sont vite
apparus inadaptés, dès les premiers mois de la guerre. La guerre des tranchées, avec la
souillure des plaies par de la terre septique, la fatigue des combattants, la modification des
agents vulnérants (éclats) a modifié les caractéristiques des lésions.

Gaudier, Lemaitre et Leriche en France étaient favorables à un traitement actif des


plaies avec utilisation large des antiseptiques. Mais les plaies étaient souvent mal débridées et
l'emploi des antiseptiques forts justifiait le mot de Delbet : « On vise le microbe et on tue la
cellule » ; souvent, les interventions se soldaient par une suppuration. La méthode d'irrigation
continue des plaies de Carrel-Dakin visait à améliorer ce procédé de détersion-antisepsie des
plaies.
Après deux ans de conflit, en 1917, Policard codifia le traitement de ces blessures.
Gaudier et Lemaitre ont eu le mérite de valoriser le principe de l'excision précoce de tous les
tissus dévitalisés, dans les 6 à 8 premières heures, dans le but de rendre aseptique une plaie
initialement infectée. Devant une plaie de bon aloi, bien excisée et bien propre, envisager la
suture immédiate devenait extrêmement tentant.

« La méthode idéale était née, elle supprimait du coup les suppurations prolongées
comme elle supprimait les cicatrices douloureuses. Son résultat était l'économie dans tous les
domaines : économie de souffrances... d'argent... de temps... de moral... Magnifique bilan en
vérité. Mais que de désastres à la suite de l'emploi sans discrimination de la méthode...»
(Talbot, Chirurgie de guerre}.

Les plaies susceptibles d'être traitées par excision-fermeture primitive sont


exceptionnelles en chirurgie de guerre. Les déboires furent immenses et risquèrent de
discréditer la totalité de la méthode. Beaucoup de chirurgiens de la Première Guerre mondiale
suivaient Brun qui disait : « L'éradication des plaies de Friedrich doit être éradiquée de la
chirurgie de guerre ! »
On dut admettre que toutes les plaies de guerre étaient contaminées par les bactéries et
ne pouvaient être stérilisées par le bistouri.

On condamna donc la suture primitive, pour en revenir à la fermeture secondaire des


plaies déjà décrite par E. Delorme en 1895. Ce principe reste de nos jours valide et doit, sauf
exception rare et justifiée, être toujours respecté. « II faut faire le parage comme si on voulait
fermer la plaie... et ne pas le faire » écrivait Curtillet.

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Entre les deux guerres mondiales, durant la guerre civile espagnole, en 1938, une
nouvelle méthode sembla naître. « Trueta de Barcelone, combattant du côté des républicains,
et ses assistants comme Angel Ruis, l'érigeaient en véritable révolution thérapeutique. Son
principe dérivait de la constatation qu'une lésion, quelle qu'elle fût, même des seules parties
molles, gagnait à être immobilisée. C'était la méthode préconisée par Ollier en 1872 du
"pansement rare" associée à l'immobilisation plâtrée de Pirogoff, reprise par Leveuf pendant
la retraite de Serbie et vantée par Lecene. » Or, aux États-Unis, on l'utilisera dans le civil.
Plus près de nous, Jones l'utilisa sur une vaste échelle dans l'armée anglaise (méthode du
closes plaster) ; Lagrot l'a reprise lors du débarquement de Normandie en 1944. Trueta à
Oxford, enfin, l'a codifiée.

La méthode consiste, après excision aussi correcte que possible de la plaie (parfois
réduite à un simple débridement), à appliquer un appareil plâtré circulaire directement sur la
plaie selon Trueta, et avec interposition d'une simple lame de gaze vaselinée selon Lagrot. Cet
appareil était laissé en place trois semaines environ, au terme desquelles la lésion était bien
souvent cicatrisée.

Les avantages de la méthode sont évidents : l'excision peut être moins parfaite, voire
se réduire à un simple débridement, les impératifs d'horaire sont moins rigoureux,
l'évacuation est plus souvent possible et elle est plus confortable, et les premiers soins sont
moins lourds. Ses échecs étaient cependant nombreux (suppurations de fractures ouvertes non
réduites, compressions sous plâtre) et ses inconvénients nets : difficulté relative et temps
passé à confectionner le plâtre (matériaux, séchage, etc.), immobilisation des fractures en
position vicieuse et fréquence des cicatrices fibreuses rétractiles.

Cette méthode, dite « espagnole », du débridement-immobilisation plâtrée dans le


traitement primitif des plaies de guerre, est en fait utile quand la méthode classique
d'excision-suture différée est contre-indiquée ou matériellement irréalisable. « Périodes
troublées d'encombrement brutal des formations sanitaires, incertitudes quant à l'état
biologique des plaies traitées, nécessité d'évacuation à longue distance, telles paraissent être
les indications de la méthode du plâtre hermétique qui reste, dit Talbot, celle des jours
difficiles. » On l'a qualifiée de « chirurgie de déroute » et de « chirurgie d'infortune », mais il
faut se souvenir cependant de son efficacité en situation chirurgicale précaire.

De cette évolution des conceptions thérapeutiques se dégagent ainsi les trois idées
forces de la prise en charge chirurgicale des plaies de guerre des parties molles : débridement-
parage précoce des lésions, dogme de la non-fermeture immédiate de ces plaies même parées,
immobilisation de principe sous couvert d'une antibiothérapie à large spectre et d'une séro-
anato-xinothérapie antitétanique chez le sujet non vacciné.

Une chirurgie qui concerne souvent les lésions « vieillies »


Là encore, les différences avec la pathologie chirurgicale habituelle ne sont pas des
moindres.

Bien souvent, la détresse collective, l'inorganisation de la relève et de l'évacuation des


blessés, l'éloignement géographique des conflits, la mise en œuvre retardée de l'activité
chirurgicale confronteront le chirurgien à des lésions vues tardivement, à une « pathologie des
survivants ».

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Larrey notait déjà au combat d'Echlingen, lors de la marche sur Vienne, en 1805 : «
L'amputation que nous fûmes obligés de pratiquer pour plusieurs blessés graves n'eut pas tout
le succès que nous en obtenions ordinairement, parce que la plupart de ces blessés avaient été
exposés aux injures du temps, presque sans secours pendant trente-six heures ».

Tel a été le cas - pour n'évoquer que quelques situations ayant été publiées -au Tchad
en 1980 lors de l'envoi de l'EMMIR (Élément médical militaire d'intervention rapide), au
Pakistan lors du conflit afghan pour les équipes du CICR (Comité international de la Croix-
Rouge), au Rwanda lors de la guerre civile de 1994 où le Service de Santé mit en place, dans
le cadre de l'opération Turquoise à caractère militaro-humanitaire, une antenne chirurgicale
aérotransportable.

Les blessés les plus graves n'auront pas survécu dans ces conditions défavorables mais
parfois le chirurgien se trouvera confronté à des « urgences dépassées » : plaies abdominales
vues tardivement avec péritonites évoluées, fistulisations digestives spontanées à la peau,
nécroses infectieuses ou gangrènes pariétales abdominales, lombaires ou périnéales,
empyèmes thoraciques, etc.

Il s'agira le plus souvent de lésions des membres non parées, surinfectées voire
gangrenées. Sur des blessés épuisés, anémiés, fébriles, faut-il souligner l'inadéquation, sauf
exception, de la chirurgie lourde ? On recourt ici plutôt à la chirurgie de drainage, aux
parages intrafocaux des plaies anciennes des parties molles, aux amputations de sauvetage (en
cas de gangrène), de nécessité (dans les fractures ou ostéo-arthrites graves avec syndrome
septique) ou de régularisation ; toute intervention doit être conduite sous antibiothérapie à
large spectre.

L'importance des « petits soins » et des pansements répétés, bien que « sans grandeur
» et accaparants, mérite d'être soulignée.

Une chirurgie de lésions aux lourdes séquelles


Cette chirurgie en milieu septique, souvent retardée, rarement techniquement idéale,
plus souvent vouée à sauver une vie qu'une fonction, a pour corollaire des séquelles lourdes
lors de la prise en charge en rééducation fonctionnelle. Les séquelles sont multiples :
- cutanées : avec cicatrices parfois glorieuses, souvent fâcheuses - douloureuses,
adhérentes, minces, fragiles ou saillantes, rétractiles gênant les mouvements, voire ulcérées ;
- musculo-aponévrotiques : avec avulsions de loges musculaires, blocs scléro-
inflammatoires ;
- osseuses : avec cals vicieux secs ou ostéitiques (« callite de guerre »),
pseudarthroses simples, serrées ou ballantes avec perte de substance, souvent surinfectées et
au foyer exposé ;
- articulaires : avec arthrites de présentation diverses (arthrite aiguë septique,
empyème articulaire, ostéo-arthrite suppurée fistuleuse) et plus tard séquelles des plaies
graves arthro-épiphysaires, raideurs articulaires allant jusqu'à l'ankylose souvent en attitude
vicieuse ou au contraire laxités articulaires avec parfois articulations ballantes, séquelles de
résections de nécessité ;
- vasculaires : avec ischémies chroniques distales des membres, faux anévrismes,
fistules artério-veineuses ;
- nerveuses : avec névrites sensitivomotrices ou séquelles de section nerveuse,
aggravant souvent les séquelles précédentes par leurs troubles trophiques ;

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- amputations : primitives, secondaires ou tardives, et l'on sait « qu'avec le moignon
tout commence et rien n'est terminé » dans une histoire qui confrontera dans la restauration
fonctionnelle l'amputé, le moignon et l'emboîture ;
- pleuro-pulmonaires : avec pariétites, pleurésies purulentes parfois enkystées dans
leur pachypleurite et pour laquelle Delorme inventa la décortication pulmonaire restaurant la
capacité fonctionnelle d'un parenchyme « déficelé », « dégangué » et tarissant le foyer
septique chronique pleural, abcès pulmonaires parfois fistulisés à la paroi, dans la plèvre ou
dans les bronches, corps étrangers de siège divers souvent bien tolérés ;
- abdominales : avec éviscération latente d'une perte de substance pariétale,
éventration fréquente des réparations précaires, stomies gastriques, iléales ou coliques de
nécessité ou de sécurité, fistulisations viscérales diverses pour ne citer que les situations les
plus fréquentes ;
- cranio-faciales et nous ne détaillerons pas les classiques « gueules cassées ».

Cette pathologie « seconde », souvent évolutive, aux traitements prolongés et


multiples, nécessitant de fréquents recours aux spécialités chirurgicales, fait une large place à
l'appareillage, à la rééducation, à la réadaptation professionnelle qui, s'ils sont relativement
aisés à mettre en œuvre pour un blessé évacué vers une « zone arrière » techniquement
évoluée et à l'abri des combats, sont beaucoup plus aléatoires et limités dans les situations
humanitaires, dans lesquelles il faut prévoir une pérennisation ou un relais, au-delà de la
phase de conflit, de la structure qui a pris en charge initialement ces blessés.

Pathologie primaire des lésions initiales, relevant du chirurgien généraliste de l'avant,


pathologie secondaire des séquelles, relevant des spécialistes de l'arrière, cette ancienne
hiérarchisation technique des soins reste, dans ses grandes lignes, inchangée.

Une chirurgie de sécurité


Sur des combattants fatigués et anémiés, sur des plaies souillées, pour des lésions où
les facteurs d'attrition et de contusion prédominent, et où les plaies nettes sont rares, les
réparations idéales ne peuvent être légitimes que si elles sont impératives, atteinte des axes
vasculaires notamment.

Dans les plaies de l'abdomen, le traitement « idéal » des plaies coliques récentes n'est
accepté que pour le côlon droit, zone intestinale où la densité microbienne autorise sutures et
anastomoses d'emblée. Pour les autres segments, la dérivation colique s'impose :
extériorisation en colostomie latérale de la lésion colique quand elle est possible, résection de
la zone lésée avec extériorisation du segment d'amont et fermeture du segment d'aval souvent,
parfois, pour le rectum notamment, suture de la lésion sous couvert d'une dérivation colique
d'amont. Les pinces à viscérosynthèse, si elles améliorent la sécurité de ces réparations sur
côlon non préparé, ne semblent pas devoir faire modifier ces règles de prudence confirmées
par l'expérience. « Mieux vaut, dit un adage classique et toujours valide, sauver un blessé en
deux temps que de le tuer en un temps. » Cette attitude est sans conteste la meilleure en
chirurgie de guerre, quand on peut compter sur une relève à l'arrière. Quand le futur est plus
incertain, la conduite à tenir est plus nuancée (Chap. 17).

La même attitude de sécurité s'est imposée, nous l'avons vu, pour les plaies des parties
molles avec parage-débridement-non-fermeture dans un premier temps et fermeture
secondaire précoce au 4-5e j quand l'état de la plaie l'autorise. Cette attitude a été confirmée
par les statistiques importantes de la Seconde Guerre mondiale : E.D. Churchil, sur le théâtre

241
italien de la Seconde Guerre mondiale, traita par parage initial et suture secondaire 25 000 cas
avec 95 % de cicatrisation sans amputation ni décès, et avec 5 % d'échec par rétention de
tissus infectés. Des résultats identiques ont été obtenus à l'Est pour les chirurgiens soviétiques
comme Burdenko, Dobichin, Krivorotov, Jelanski avec des séries de 9 520, 13 550, 12 163 et
22 000 cas respectivement.

Ces attitudes gardent de nos jours toute leur valeur, ce que confirment les publications
récentes de R.M. Coupland (Comité international de la Croix-Rouge). En particulier, cette
méthode a fait disparaître la gangrène gazeuse après plaie de guerre, quand il existe une
organisation sanitaire.

J.-Ph. Neidhardt souligne comment l'oubli de ces principes dans les plaies de la
traumatologie « de ville » de tous les jours a abouti à « ce curieux transport, cette
reconversion à la vie civile de la gangrène gazeuse, affection militaire par excellence et dont
les militaires avaient su, dès 1918, se défaire grâce à des principes simples ».

Une chirurgie rustique


Ce qui compte, a-t-on pu écrire, ce n'est pas la grande chirurgie, ce sont les bons
résultats. « Bien souvent, écrivait Rouvillois, le chirurgien sera dans l'obligation de limiter
son action à des gestes utiles et sans grandeur au détriment des tentatives héroïques, longues
et incertaines qui sont la récompense de son effort et l'orgueil de la profession. » II faut,
ajoute D. Rignault, « privilégier les techniques les plus fiables aux dépens des plus brillantes
».

Ce principe de rusticité a toutefois ses limites et ne doit pas masquer incompétence et


manque de moyens. Ainsi, face à une plaie artérielle, A.T. Zakharia à Beyrouth, durant la
guerre du Liban, a pu montrer que la suture simple aboutissait en cas d'atteinte par projectile à
haute vélocité à une désunion précoce dans 42 % des cas et qu'il était préférable de procéder à
un remplacement segmentaire par greffon veineux dans 72 % de ces plaies.

La prise en charge des plaies thoraciques, que nous détaillerons ici, illustre bien le fait
que si la chirurgie est rustique, elle doit néanmoins procurer des soins efficaces, et que l'on ne
peut se contenter de gestes a minima s'ils risquent d'être insuffisants. Le simple drainage
pleural, censé suffire au traitement de 60 à 80 % des plaies du thorax, ne convient que pour
les plus légères d'entre elles, mais reste trop « rustique » dans les plaies plus importantes. Les
indications thérapeutiques sont en fait plus nuancées, et nous les développerons pour tenter de
montrer que l'on ne peut se référer à un simple geste sommaire pour décrire la prise en charge
de problèmes complexes.

« Sans contester le danger de ces blessures, nous estimons qu'elles ne doivent pas être
considérées comme toujours mortelles ; nous pensons que l'on doit aux sujets qui en sont
atteints tous les secours qu'elles exigent » écrivait déjà D. Larrey.

Résumées en pratique civile avant le dernier conflit mondial par « la thora-cotomie a


minima des mauvais garçons et le 6,35 des amours déçues, chapitres de tout repos de la
traumatologie thoracique » (P. Laumonier) ; « jouissant d'une réputation euphorique usurpée
au temps des combats à l'arme blanche et de la "balle humanitaire", les plaies de poitrine

242
furent l'occasion d'un réveil pénible à l'heure des éclats d'obus et de la réalité des grandes
infections » (J. Pellegrino).

M.E. De Bakey, en 1942, a noté la réduction de la mortalité de ces blessures au cours


des conflits successifs, celle-ci passant de 85 % en 1870, à 56 % en 1914-1918 et 12% en
1943-1945 avec l'apparition des antibiotiques et des bases de la chirurgie thoracique. La
guerre de Corée a vu apparaître les prémices des principes thérapeutiques actuels, mais le
taux d'infections restait élevé ; la mortalité, selon Crawford et De Bakey, était descendue à
6,2 %.

La prise en charge des lésions thoraciques s'est manifestée par une querelle entre
abstentionnistes et interventionnistes. Cette querelle ne s'est apaisée que lorsque s'est imposée
en urgence la notion de la priorité initiale du fonctionnel sur les lésions viscérales.

Assurer la liberté des voies aériennes, fermer un thorax « ouvert », mettre en place un
drainage thoracique, sont les trois impératifs à mettre en œuvre pour maintenir la fonction
respiratoire devant tout blessé du thorax. Ces principes, les Américains les suivront pendant la
guerre du Viêt-Nam, non en application de directives officielles nées des conflits précédents,
mais selon les techniques éprouvées en pratique civile (P. Bourdet).

Médicalisation des premiers soins, évacuations sanitaires héliportées immédiates,


caractérisent l'attitude optimale.

La thoracotomie sur tube, le drainage thoracique de principe de tout blessé du thorax


est devenu, et reste encore, le maître geste qui non seulement assure la réexpension
pulmonaire immédiate, gage de l'hémopneumostase parenchymateuse, mais constitue aussi le
meilleur guide pour décider d'une thoracotomie éventuelle.

Les places respectives du traitement « conservateur » basé sur ce drainage thoracique,


les « petits gestes » du traitement interventionniste avec thoracotomie ou, plus précisément,
l'indication d'opérer (puisque comme le rappelait Cl. Vanderpotten : « La thoracotomie n'est
pas un traitement mais une voie d'abord » et que cette voie ne résume pas les abords
thoraciques) sont sans cesse remis en cause.

L'analyse de trois situations différentes permet d'illustrer ce débat.

La guerre du Viêt-Nam reste la référence à plus d'un titre en matière de soins aux
blessés de guerre. J.-P. Geiger, d'août 1968 à juillet 1969, a dénombré 3 058 patients traités
par drainage thoracique et 801 patients nécessitant une thoracotomie (21 % des blessés). JJ.
Mac Namara, dans un hôpital d'évacuation, en 14 mois, a reçu 547 blessés thoraciques dont
448 ont été traités par drainage et 78 par thoracotomies, soit 14,2 % des blessés. Il en a conclu
que : « La présente expérience suggère que des indications de thoracotomies plus généreuses
dans les blessures de guerre du thorax pourraient augmenter les survies » et ajoute « ceci
apparaît comme une évolution naturelle vers l'équilibre entre les risques d'une thoracotomie et
ceux d'un traitement plus conservateur ».

Les séries civiles nord-américaines de plaies du thorax sont importantes. Ce problème


aux Etats-Unis est d'une telle ampleur que K.L. Mattox à Houston put dire : « Nous voyons
actuellement plus de 1 000 personnes par an avec une plaie pénétrante du thorax ».

243
Pour P.K. Harmann et H.S. Floten, 80 % des plaies par projectile ou coup de couteau
de pratique civile ne nécessitent que la mise en place de drains thoraciques. K.L. Mattox
apprécie à 15 % les plaies du thorax imposant une thoracotomie, contre 85 % des cas pouvant
être traités par la mise en place d'un gros drain thoracique.

Une série de « guerre civile » en milieu de soins urbains contraste avec ces données :
A.T. Zakharia, à Beyrouth, a traité de 1969 à 1982 3 000 blessés thoraciques et cardio-
vasculaires. Sur 1 251 blessés souffrant de lésions thoraciques prédominantes, le nombre de
thoracotomies a été important (812, soit 54,5 % des blessés ayant nécessité un geste
thérapeutique thoracique). Pour cet auteur, des facteurs particuliers à la guerre du Liban
(usage des armes militaires modernes responsables de lésions étendues avec hémorragies
importantes et choc, sujets jeunes, équipes opératoires entraînées) ont fait de la «
thoracotomie précoce une option de choix ».

P.K. Harmann et H.S. Floten ont critiqué cette série « en contraste flagrant avec
l'expérience civile nord-américaine et même contraire à l'expérience du conflit du Viêt-Nam
». Mais A.C. Beall ne notait-il pas déjà, en 1964, que de plus en plus on signalait qu'une
attitude plus interventionniste dans les plaies du thorax pourrait être justifiée ?

Afin d'opter rationnellement pour une attitude donnée, il est utile de se référer à un
arbre de décision.

Après les premières mesures du traitement initial : évaluation et réanimation rapides,


radiographie thoracique, gaz du sang, monitoring du pouls et de la TA, typage et
compatibilité sanguine, drainage thoracique si nécessaire et mise en route d'une probable
autotransfusion, les éventuelles indications opératoires apparaissent de façon chronologique.

Indications opératoires d'emblée


Les thoracotomies de sauvetage, apanage des ‘trauma center’ nord-américains,
pratiquées en salle d'urgence, sont parfois effectuées chez les patients présentant, en l'absence
de pouls et de tension artérielle, quelques signes agoniques ou en cas de détérioration brutale
des fonctions vitales. La thoracotomie immédiate permet de clamper l'aorte descendante,
d'ouvrir et de vider le péricarde, masser le cœur, identifier et contrôler la source de
saignement.

Les thoracotomies de sauvetage sont effectuées chez des patients en état


hémodynamique instable qui ne pourraient tolérer les deux minutes du trajet vers le bloc
opératoire et le temps, même court, de préparation préalable : choc « réfractaire » par
hémorragie massive ou tamponnade cardiaque, états asphyxiques.

Les thoracotomies traumatiques se présentant comme une large plaie béante


thoracique avec traumatopnée (sucking wound) résultent des plaies par éclat, par projectile à
haute vélocité, de l'effet des projectiles de chasse (fusil à pompe notamment), de certains
accidents industriels et doivent, après les gestes immédiats adaptés (sur le terrain : pansement
occlusif et drainage pleural ; dès que possible, intubation de « rééquilibration » palliant le
pneumothorax ouvert), être opérés : agrandissement en thoracotomie ménageant les muscles
pariétaux, parage des berges et fermeture thoracique dans les cas simples, plastics
musculocutanées utilisant grand dorsal, grand pectoral ou grand droit dans les défects larges.

244
Indications immédiatement après pose du drainage thoracique
Avant d'introduire le drain par minithoracotomie sous anesthésie locale, on passe un
doigt ganté à travers l'incision pour vérifier la non-adhérence du poumon, et sa rétraction. La
constatation d'une déchirure diaphragmatique, d'une hernie viscérale dans la cavité
thoracique, impose une intervention immédiate.

Indications lors de la surveillance du drainage (60 %) : saignement et


« huilage »
Après mise en place du drain thoracique, on peut espérer une évolution favorable si
l'évacuation immédiate est inférieure à 1 1 de sang, d'environ 600 ml durant les premières 24
h, puis se tarit progressivement jusqu'au troisième jour, date à laquelle le drain est retiré. Les
seules modalités thérapeutiques sont dans ce cas l'évacuation de l'épanchement, la
réexpension du poumon et la compensation des pertes.

Quatre critères, déterminés par la surveillance, peuvent amener à une indication


opératoire :

L'équilibre cardio-circulatoire : tout collapsus immédiat important, toute


inefficacité de la réanimation, toute persistance d'une précarité hémodynamique, toute
aggravation secondaire brutale ou progressive de la situation hémodynamique peuvent
imposer l'intervention.

L'importance de l'hémothorax immédiatement évacué : pour Meredith et Trunkey,


tout épanchement initial de plus de 1 1 (1,5 1 pour Harmann et Floten) doit faire évoquer une
lésion hémorragique à contrôler chirurgicalement.

Les données de la surveillance horaire du drain thoracique dictent la conduite à


tenir. Divers auteurs ont proposé différents critères pour intervenir : pour Mac Namara, un
saignement qui atteint 500 ml dans l'heure suivant l'insertion du drain ; pour Meredith et
Trunkey, une déperdition supérieure à 300 ml/h ou un total de plus de 1 500 ml en 24 h ; pour
Harmann et Floten, des pertes sanguines entretenues de plus de 200 ml/h ; pour Oparah, un
débit horaire de 150 ml/h ou plus pendant 4 h consécutives. Ces saignements persistants
témoignent généralement de lésions des vaisseaux pariétaux (artères mammaires internes ou
intercostales), de dilacérations parenchymateuses, de lésions hilaires pulmonaires ou
d'atteintes de certains gros vaisseaux (sous-claviers). Mais un tiers des plaies du cœur se
révèlent ainsi.

Il faut corréler le volume évacué aux données des radiographies thoraciques. Un


volumineux caillot pleural, une opacité importante ou rapidement croissante du champ
pleuro-pulmonaire alors que le débit du drain se tarit signent un saignement persistant non
extériorisé qui impose une exploration.

Pour A. Ribeiro-Netto, dans 92 % des cas le saignement et le bullage des plaies


parenchymateuses se tarissent avec un drainage intercostal en moins de trois jours. Des fuites
aériques sévères surviennent dans 3 % des plaies par projectiles. Elles nécessitent une
investigation fibroscopique immédiate pour rechercher une lésion trachée-bronchique
majeure.

245
Indications posées par la reconstitution du trajet projectilaire
Balisée soit par le trajet intracorporel entre les orifices d'entrée et de sortie marqués,
avant radiographie, d'une agrafe sur la peau, soit par l'orifice d'entrée et la localisation
radiographique du projectile inclus, en sachant que les trajectoires sont des plus fantaisistes,
cette reconstitution mentale par le chirurgien de la trajectoire intracorporelle et des possibles
lésions viscérales permet de séparer les plaies simples « thoraco-pulmonaires » périphériques,
ne lésant a priori que le parenchyme pulmonaire, et les plaies « complexes » : plaie thoraco-
médiastinale ou plaie des confins (cervico-thoracique, thoraco-abdominale, thoraco-
rachidienne).

Plaies du thorax médian et trajets transmédiastinaux d'un projectile:


L’attitude, en cas de suspicion de plaie du cœur ou des gros vaisseaux médiastinaux, a
été clarifiée par les trauma surgeons nord-américains. Comme le souligne K.V. Arom, si tous
les chirurgiens thoraciques s'accordent pour dire qu'une plaie cardiaque doit être
immédiatement opérée, il est souvent difficile de déterminer le type précis de lésion en cas de
plaie pénétrante du thorax, et en particulier si les structures péricardiques et intrapéricardiques
ont été concernées. « Le trajet du projectile est tout à fait imprévisible et aucun signe clinique
de tamponnade n'est infaillible en situation d'urgence ». On peut cependant se référer à une
règle simple, que le patient soit stable ou instable sur le plan hémodynamique : toute plaie
pénétrante directe du thorax médian ou tout trajet possiblement transmédiastinal d'un
projectile doit être exploré chirurgicalement en urgence. La place de la péricardotomie
épigastrique reste discutée et l'évaluation non opératoire des blessés hémodynamiquement
stables ne se conçoit que dans des centres très équipés.

Plaies thoraco-médiastinales supérieures et cervico-thoraciques :


Tout point d'entrée dans le thorax antéro-supérieur doit de principe être exploré car le
projectile a pu concerner, outre le bulbe cardiaque, les gros vaisseaux médiastinaux, le défilé
cervico-thoracique (thoracic outlet) qui réunit en une zone étroite des structures vitales
vasculaires et œso-trachéales, ou la base du cou. L'indication est impérative et urgente quand
l'hémodynamique est instable ou s'il y a évidence de lésion vasculaire, notamment hématome
diffusant.

Quand l'hémodynamique est compensée, l'artériographie de la crosse aortique et des


gros vaisseaux médiastinaux est, si elle est possible, plus utile que la reconstitution soigneuse
du trajet du projectile, l'examen des pouls carotidiens et des membres supérieurs, et la
radiographie thoracique recherchant l'élargissement médiastinal, car elle permet de préciser la
topographie de la lésion et donc de guider les gestes opératoires en amont et en aval de l'axe
vasculaire lésé.

Plaies du thorax inférieur et thoraco-abdominales :


J.B. Moore a défini la région basithoracique comme située en dessous du quatrième
espace intercostal en avant, en dessous des pointes des omoplates en arrière, niveaux
supérieurs que peuvent atteindre en expiration les coupoles diaphragmatiques. Pour cet
auteur, 46 % des balles qui pénètrent dans cette région gagnent l'abdomen et près de 50 % des
plaies thoraciques pour D. Feliciano. Chez tous les patients présentant un orifice d'entrée

246
antérieur et en dessous des mamelons, ou postérieur et en dessous de la pointe des omoplates,
il faut donc suspecter une lésion abdominale. Les circonstances, la nature et le trajet de l'agent
vulnérant, les données de l'examen clinique, la radiographie abdominale (pneumopéritoine,
projectile inclus) suffisent trois fois sur quatre à l'affirmer ; la ponction-lavage péritonéale
diagnostique reste le geste indispensable au moindre doute. L'exploration par laparotomie
s'impose si l'on suspecte et a fortiori si l'on sait qu'il existe une atteinte abdominale. On l'a
prônée de manière systématique dans toutes les plaies pénétrantes du thorax inférieur.

Deux fois sur trois, les lésions thoraciques ne nécessitent qu'un simple drainage. S'il
faut intervenir, on utilise deux incisions séparées. A.T. Zakharia, dans sa série de
thoracotomies, a trouvé que dans 27 cas la source du saignement intrathoracique était une
lésion splénique saignant librement dans la cavité pleurale au travers d'une brèche phrénique.
Quatre patients seulement ont nécessité un deuxième abord pour le traitement de lésions intra-
abdominales complexes. Lors des thoracotomies droites, 14 hémothorax majeurs résultaient
de lésions diaphragmatiques, hépatiques ou des vaisseaux hépatiques ou rénaux. Inversement,
lorsque par laparotomie on ne peut expliquer un choc persistant, il faut rechercher une origine
thoracique. R. Siemens a, dans ces conditions, réalisé à plusieurs reprises une courte
péricardotomie transphrénique à la recherche d'un hémopéricarde.

L'indication opératoire peut être secondaire précoce, au-delà des 24


premières heures

Hémothorax inévacuable : 5 % des plaies par projectiles et 1 % des plaies par coup
de couteau nécessitent une courte thoracotomie d'évacuation d'hémothorax coagulé
(coagulectomy) (Harmann et Floten). L'évacuation précoce évite l'évolution vers l'empyème
ou le fibrothorax pouvant nécessiter dans le futur une éventuelle « décortication » vraie. Cette
complication survient en cas de drainage trop tardif ou incomplet (calibre du drain trop petit)
ou en cas d'infection a minima.

Contusion pulmonaire : elle est le fait des plaies par projectiles à haute vélocité et
n'est pas rare chez les blessés par impact tangentiel non pénétrant. La première description en
a été faite par les chirurgiens du Walter Read Army Institute of Research. Les conclusions de
Fischer ont été les suivantes : l'hypoxie artérielle sévère ne survient qu'en cas de contusion
atteignant au moins un lobe entier ; la contusion pulmonaire est le plus souvent confinée à un
lobe et le geste opératoire se limitera à une lobectomie ; l'indication doit être portée de
principe et précocement pour éviter le décès inéluctable, dans les circonstances suivantes :

- hypoxie sévère et réfractaire aux mesures de réanimation respiratoire survenant dans


les 48h, chez un patient chez qui l'on n'envisageait pas de thoracotomie ;
- présence d'une « consolidation » d'au moins un lobe entier lors d'une thoracotomie,
pour hémopneumostase notamment, même si par ailleurs l'hémorragie parenchymateuse
pouvait être contrôlée par sutures pulmonaires.

Cette attitude est proche de celle recommandée dans le traitement des lobes criblés,
contus et infiltrés, rencontrés dans les plaies du thorax par arme de chasse à courte distance.

Parmi les autres lésions pulmonaires, il faut citer :


- les lésions par projectile à haute vélocité qui ont pu faire accroître les indications
d'exérèses réglées parenchymateuses (Mattox, Zakharia) ;

247
- les cavités pulmonaires traumatiques qui guérissent en règle spontanément.
Infection secondaire, pneumothorax récidivants, bronchorrhée purulente persistante ont pu
constituer quelques indications chirurgicales ;
- les hématomes pulmonaires massifs qui relèvent de même d'une attitude
conservatrice, mais la résection s'impose en cas d'hémoptysie sévère ; elle est conseillée chez
les blessés présentant des lésions septiques d'autres localisations, notamment péritonéales car
il y a alors risque de surinfection de l'hématome.

En conclusion, 80 % des blessés du thorax peuvent être traités par drainage thoracique
et réanimation. Deux tiers des indications opératoires sont posés dans les deux premières
heures, essentiellement devant une instabilité hémodynamique et la forte suspicion d'une
lésion cardiaque. Les plaies de la région péricardiale, l'exploration des trajets
transmédiastinaux, l'abord des vaisseaux cervico-thoraciques, les thoracotomies traumatiques,
une nécessité d'abord abdominal, le traitement d'une lésion œsophagienne ou trachéo-
bronchique, les corps étrangers à l'intérieur ou près des structures vitales, les hémoptysies, la
multiplicité des impacts, la contamination massive de la plèvre par le contenu gastrique ou les
matières fécales, constitueront autant d'indications de la thora-cotomie ou de facteurs y
incitant.

Seuls 10 % des patients sont opérés au-delà de 24 h, dont la moitié pour caillotage
pleural, et le reste pour saignements persistants, hémithorax opaque, non-réexpension
pulmonaire, décortication pour empyème, hernie diaphragma-tique secondaire, corps
étrangers menaçants, fistules diverses (bronchique, bilio-bronchique, œsophagienne, gastro-
pleurale, méningo pleurale).

Aucune technique « rustique » ne pourra, on l'a compris, sauver une plaie grave du
thorax et de ses confins. Encore convient-il que le blessé arrive à temps au chirurgien et que
celui-ci, si le cas se présentait, en connaisse les voies d'abord et les principes tactiques de
traitement et, de façon plus générale, qu'il soit à la hauteur des circonstances souvent
inhabituelles parfois complexes, voire déroutantes, des situations médicales de guerre.

Une des dernières formes de la chirurgie générale


Rapportant son expérience de la chirurgie de guerre à Beyrouth, V. Nahas a bien
exprimé cette conception : « Le chirurgien de chirurgie générale a si l'on peut abusivement
dire "le beau rôle" car il faut qu'il fasse tout, absolument tout. En 1975, il était un "viscéral"
mais, très vite, et c'est là le mérite de certaines grandes écoles en particulier françaises, il est
devenu polyvalent. Raisonnablement, nous fûmes confrontés à toutes sortes de blessés, et il
fallait trépaner, pratiquer une thoracotomie, réparer des plaies vasculaires ou immobiliser des
fractures. »

Cette notion d'une formation chirurgicale polyvalente, bien adaptée aux conditions, se
retrouve à tout moment dans la chirurgie de guerre.

P. Godefroy, 64 ans, en retraite de ses fonctions civiles, a repris son activité


chirurgicale pour Médecins sans Frontières au Sri Lanka, au Cambodge, au Rwanda, en
Tchétchénie. Dans Ouest France du 3 août 1995 il témoignait : « J'y ai pratiqué une chirurgie
de guerre. Mais je fais partie de cette génération de médecins formés à la chirurgie générale.
Et j'avais l'expérience de la guerre d'Algérie, l'expérience de la médecine de la précarité,
comme on dit maintenant. La seule médecine dont disposent les trois quarts de la planète. Le
risque serait de nous y résigner. »

248
Arrêtons-nous un instant sur le problème des plaies osseuses et articulaires. Deux tiers
des blessés le sont aux membres et un quart présente une lésion osseuse ou articulaire. Le
parage de la plaie des parties molles, le parage osseux, l'abord électif d'un segment osseux ou
d'une articulation, appartiennent en règle au chirurgien généraliste, sauf en cas d'activité
simultanée d'un chirurgien viscéraliste et d'un orthopédiste, principe actuellement
régulièrement adopté par le Service de Santé des Armées mais en règle non retenu dans les
missions chirurgicales humanitaires (Comité international de la Croix-Rouge ou organisations
non gouvernementales). Dans leur article, « Chirurgie de guerre dans un hôpital chirurgical de
l'avant » au Viêt-Nam, W.G. Byerly et P.D. Pendse écrivent que la présence d'un orthopédiste
entraîné était a nicety and not a necessity. Si l'interdiction de la fixation osseuse intrafocale
n'est plus à répéter, si la mise en traction est un procédé inadéquat pour un blessé devant être
évacué, si la règle de l'exofixation de principe est admise, le moment de la mise en place du
fixateur externe reste discuté : immédiat dans la doctrine du Service de Santé des Armées
dont les équipes sont souvent largement pourvues en matériel spécifique (Fessa), retardé de
principe pour la majorité des équipes nord-américaines ayant travaillé au Viêt-Nam et pour
les chirurgiens du CICR.

Cette nécessité de polyvalence chirurgicale s'oppose de plus en plus à la formation et à


l'éventail technique des « spécialités » chirurgicales actuelles de temps de paix.
Un chirurgien ne pourra s'adapter à ces conditions techniques nouvelles que si ses
connaissances de base sont suffisantes, notamment anatomiques, ce que néglige de plus en
plus l'enseignement universitaire.

La chirurgie de guerre est essentiellement « de la chirurgie faite dans


de mauvaises conditions » (P. Bourdet)
Blessures atypiques, multiples, délabrantes, septiques, vues avec retard ; blessés
fatigués, dénutris, infectés ; afflux des blessés, limitation des possibilités et des moyens de
l'équipe médico-chirurgicale, impossibilité d'une chirurgie « réglée », insécurité et aléas des
manœuvres guerrières, précarité fréquente des locaux constituent une liste incomplète - et
impossible à compléter - de ce qui distingue la chirurgie de guerre de la chirurgie de tous les
jours dans laquelle le chirurgien cherche à réunir et reproduire des conditions idéales.

Une chirurgie à faible rendement


Face à un afflux de blessés, avec plusieurs urgences absolues simultanées, voire un
polyblessé aux atteintes multiples majeures, l'équipe chirurgicale se trouve vite saturée dans
ses activités, et ce souvent pour plusieurs heures.

Le rendement opératoire d'une équipe chirurgicale reste limité et de portée médiocre


face aux besoins.

II est admis qu'en 1 h un chirurgien est susceptible de traiter un abdomen ou un thorax


aigu, ou deux fractures diaphysaires ouvertes ou quatre plaies des parties molles ; qu'en 24 h,
une équipe peut traiter 12 blessés d'extrême urgence. Une équipe chirurgicale, compte tenu
des temps nécessaires de repos, ne peut être active que 8 à 12 h par jour. Il faut donc au moins
deux équipes pour qu'un chantier opératoire soit opérationnel 24 h sur 24.

Dès que les capacités de soins et d'intervention chirurgicale d'une unité sont dépassées
ou risquent de l'être, il devient impératif d'établir une priorité entre les blessés, un « triage »,

249
de choisir certains procédés techniques simples et rapides, et d'abandonner les procédures
opératoires longues, accaparantes et au succès aléatoire.

Une chirurgie dépendante des impératifs militaires


II faut insister sur le fait que cette activité chirurgicale doit s'adapter aux diverses
circonstances imposées par les événements militaires : « C'est dans cette adaptation que se
trouve la véritable chirurgie de guerre » (Ch. Clavelin, 1934).

Guerre de mouvement, imposant la mobilité des structures chirurgicales de l'avant et


la nécessité de ne pas les embouteiller (« un hôpital qui bouge n'opère pas »... mais « un
hôpital qui opère ne bouge plus »), guerres de position autorisant le parachèvement d'une
organisation sanitaire ; guérilla ou guerre insurrectionnelle autorisant l'installation d'hôpitaux
fixes en zones protégées ; missions militaro-humanitaires prenant en charge le plus souvent
des victimes « civiles », dans des locaux temporaires ; dans tous les cas, les nécessités mili-
taires priment, s'imposent ou confèrent à l'activité médicale une ambiance, un cachet, des
normes qualitatives ou quantitatives d'activité particulières.

Une chirurgie qui doit faire face aux afflux de blessés


En chirurgie de « grande guerre », classique, c'est par milliers que les blessés doivent
être pris en charge par un Service de Santé auquel il incombe de concilier idéal médical et
contraintes militaires.

Traiter tous les blessés dans les meilleures conditions de sécurité et d'efficacité grâce à
l'emploi de moyens permettant leur survie ou la préservation de leurs fonctions, dans des
délais compatibles avec les meilleures chances de survie et de guérison, autant que possible à
l'abri des risques de la zone des combats, tel est le cahier des charges médicales qui doit tenir
compte des contraintes d'ordre militaire : mobilité réelle ou éventuelle du front à laquelle
s'oppose la mobilité plutôt restreinte et difficile des formations sanitaires, impossibilité
d'installer de grosses formations sanitaires sous le feu de l'ennemi, nécessité de sortir les
blessés du théâtre des opérations, incertitude quant au nombre de blessés à venir, ce qui
impose aux formations sanitaires avancées d'avoir en réserve la presque totalité de leur
capacité hospitalière, et au Service de Santé de réaliser un dispositif capable de soutenir à tout
instant la manœuvre décidée par le commandement.

« Cette transaction, dit A. Talbot, est tout le problème de la chirurgie de guerre. » À


cette double nécessité contradictoire d'éloigner de la zone des combats le maximum de
blessés et de respecter le principe de la précocité du traitement chirurgical et de sa continuité,
la logistique santé répond par une organisation rationnelle à quatre étapes : le ramassage, le
triage, l'évacuation et le traitement. Ces étapes se déroulent en des sites différents, au début
sur le front, puis de 40 à 150 km en arrière.

Le terme de triage, mot français adopté dans ces circonstances par les Anglo-Saxons
depuis la Première Guerre mondiale, désigne la catégorisation des blessés en groupes en
fonction de leurs caractéristiques médicales.

Les modalités de classement des blessés sont décrites dans le chapitre 13. Nous
insisterons essentiellement ici sur les répercussions permanentes de cette notion d'afflux des

250
blessés sur les contraintes chirurgicales, et sur les divers visages et significations que peut
revêtir le mot triage.

La notion d'afflux de blessés, nous l'avons vu, est la règle pour de grandes unités au
combat avec des variations permettant le déplacement de l'unité sanitaire, la mise au repos des
équipes, le renouvellement du matériel. Dans cette organisation, tous les blessés sont
impérativement dirigés vers le centre de triage dans lequel le bilan médico-chirurgical initial
est établi, la mise en condition est réalisée, et les priorités de traitement et d'évacuation sont
déterminées en fonction des délais préopératoires que peut tolérer chaque blessé. Seules sont
traitées à cet échelon les extrêmes urgences, par des gestes simples « sans lesquels toute
réanimation serait inefficace ». Le plus grand nombre de blessés est évacué, selon des
modalités (évacuation médicalisée ou simple transport), avec une rapidité (héliportage ou
véhicule sanitaire) et pour une destination (hôpital mobile chirurgical ou hôpital
d'infrastructure) qui dépendent des impératifs d'évacuation et de traitement.

Dans les guerres insurrectionnelles type Viêt-Nam, les auteurs américains ont insisté
sur l'arrivée « par vagues » des blessés. Dans ce conflit, la rapidité des premiers soins, la
disponibilité et la rapidité de l'évacuation par hélicoptère, la possibilité du choix de la
destination du blessé pendant ce premier transport ont supprimé cette notion du triage
préalable qui s'effectuait à l'arrivée au centre chirurgical, dans lequel on distinguait les blessés
« instables », prioritaires, et les blessés « stables » qui étaient traités en fonction de la
disponibilité de la structure dans les délais compatibles avec la gravité de leurs atteintes.

Dans d'autres situations, telle celle décrite par C. H. Rochat du Comité international
de la Croix-Rouge à Kaboul, « le trieur était apparenté à un voltigeur ou à un chef d'orchestre
qui doit en même temps jouer d'un instrument, car n'étant que deux chirurgiens, il fallait à la
fois effectuer le triage et opérer les cas... Nous nous arrangions pour qu'un seul d'entre nous
s'absente régulièrement de la salle d'opération pour le triage. Pour ce faire, nous évitions
d'entreprendre deux interventions majeures en même temps, ceci de façon à garder une table
d'opération pour les cas urgents nouveaux et dont le traitement s'annonçait assez rapide. La
notion la plus importante qui ressort des admissions d'un grand nombre de blessés comme
nous l'avons vécu, c'est qu'à tout moment il fallait réévaluer l'ensemble de la situation, être
attentif à la fréquence des explosions, se rendre à la porte de l'hôpital pour voir soi-même le
mouvement des ambulances et enfin pour confirmer l'ordre d'arrivée des patients en salle
d'opération. » La classification adoptée était celle du CICR, dans laquelle un numéro de 1 à 4
est inscrit sur le front des blessés, en fonction des catégories suivantes :

- catégorie 1 : patients devant immédiatement être opérés (chocs hypovolémiques,


détresses respiratoires, lésions ischémiques des membres, plaies pénétrantes du thorax ou de
l'abdomen, fractures-luxations) ;

- catégorie 2 : cas à ne pas opérer (blessés sub-fine, morituri ou blessés avec peu de
chances de survie : plaies cranio-cérébrales avec coma d'emblée, lésions médullaires ouvertes,
délabrements thoraco-abdominaux et éviscérations avec pertes de substances pariétales,
brûlures au-delà de 60 %) ;

- catégorie 3 : blessés à opérer ultérieurement (plaies des parties molles, fractures


ouvertes sans lésion vasculaire, amputations traumatiques sans hémorragie grave, lésions
maxillo-faciales, brûlures) ;

251
- catégorie 4 : blessés légers pouvant être traités en ambulatoire, n'ayant pas besoin
d'une intervention chirurgicale.

Notons que le recours à ce procédé n'est licite que dans une structure réalisant à la fois
le triage et les soins et ne fonctionnant pas dans une chaîne logistique permettant l'évacuation
régulière, ordonnée, de blessés mis en condition.

On le voit, la notion de triage recouvre des concepts différents : prétriage du médecin


de l'avant, orientation du blessé lors de son évaluation au cours du transport primaire, triage
logistique dit chirurgical à la section de triage définissant des priorités d'évacuations, triage
hospitalier « de porte » entre blessés instables et stables, triage per-opératoire du chirurgien
qui, chez un même blessé, classe les lésions et définit un ordre de traitement.

Dans tous les cas, le principe est d'utiliser au mieux les moyens disponibles au profit
du plus grand nombre, les modalités pratiques pouvant considérablement varier en fonction
des ressources sanitaires disponibles.

Une chirurgie impliquée dans une logistique


Le chirurgien d'une armée en guerre est impliqué, à son échelon, dans une chaîne
logistique contraignante de soins aux blessés.

En poste à une section de triage, son rôle doit se limiter au triage des blessés, à leur
mise en condition, à l'appréciation de la gravité de leurs lésions, à la définition des délais
chirurgicaux tolérables, à leur classification en « urgences » (extrêmes, l rc, 2e ou 3e), à la
réalisation de gestes chirurgicaux simples « sans lesquels toute survie serait impossible », et à
la gestion de leur évacuation.

Chirurgien d'un hôpital de l'avant (hôpital mobile chirurgical, hôpital de combat), ses
rôles sont d'une part le triage des blessés en blessés « instables » imposant une prise en charge
médico-chirurgicale prioritaire, et blessés « stables » pour lesquels les délais et indications
opératoires sont habituels, d'autre part le traitement opératoire des extrêmes et premières
urgences. Les blessés plus légers ou nécessitant des soins spécialisés (lésions crâniennes,
ORL, maxillo-faciales) sont orientés après les soins indispensables vers les hôpitaux
d'infrastructure plus lourde (urgences dites « différées »).

Pour le chirurgien d'une structure hospitalière humanitaire (CICR, ONG), au sein d'un
conflit, la réalisation des actes techniques même sommaires implique de réunir des moyens «
non consommables » et « consommables » minimaux et leur renouvellement, ainsi que la
prise en charge sur place de tous les types de blessés.

Une chirurgie faite dans des installations précaires


II s'agit en effet, le plus souvent, d'une « chirurgie des champs » que les Britanniques
nomment encore Field Surgery. Le plus souvent, qu'il s'agisse d'une armée en campagne avec
ses antennes chirurgicales, ses sections de triage, ses hôpitaux chirurgicaux mobiles, ou d'une
activité humanitaire déployée au profit de populations en conflits, souvent déplacées,
l'installation est sous tente. Plus avantageuse est une solution mixte utilisant pour la mise en
fonctionnement rapide des locaux préexistants qui à eux seuls peuvent être insuffisants mais

252
permettront de gagner du temps et pourront être agrandis par des tentes ou constructions
précaires, destinées notamment à l'accueil, aux servitudes, à l'hospitalisation des blessés.

Certains locaux préexistants se prêtent admirablement à l'installation rapide d'une


équipe chirurgicale : les casernes, les locaux scolaires par exemple. De grandes salles sont
faciles à aménager en salles diverses ; escaliers et couloir sont de dimensions suffisantes ; les
dégagements, les locaux accessoires, cuisines, réfectoires sont importants. Les abords sont
aménagés. Les cours, vastes, facilitent l'accès et l'évolution des véhicules sanitaires et des
camions.

Les risques des combats, et notamment les bombardements, peuvent rendre impératifs
une installation dans des sous-sols de grands immeubles, ce qui procure une meilleure
protection mais il existe des risques d'effondrement.

Afin d'améliorer les possibilités opératoires des structures mobiles, des ensembles
techniques semi-mobiles, préaménagés en containers fonctionnels, dits « sheltérisés » ont été
mis au point. L'armée américaine utilisait déjà au Viêt-Nam des MUST (Médical Unit Self
Contained Transportable), structures cependant peu mobiles. L'armée française dispose
maintenant d'ETM (Éléments techniques modulaires) qui sont des ensembles compacts,
transportables par route ou par air, et contenant des salles d'opération, des locaux de
réanimation, des ensembles techniques de servitude (production d'oxygène, stérilisation,
filtration de l'air, traitement et réserve d'eau, groupes électrogènes) permettant de déployer
rapidement une activité chirurgicale.

Exceptionnellement, les conditions seront celles de la chirurgie « de ville », devenues,


par les nécessités des combats, le soutien sanitaire des affrontements. Tel a été le cas durant la
guerre du Liban à Beyrouth où les structures hospitalières se sont adaptées à ce nouveau
mode d'activité : « Tout ou presque tout le poids de la guerre, précise V. Nahas, est tombé sur
les hôpitaux "privés" ». Tel est celui de Sarajevo, et tel sera probablement celui des futurs
conflits qui, de plus en plus, tendent à devenir urbains ou périurbains.

Une chirurgie qui évolue dans son efficacité et ses méthodes


B.G. Hardaway avait exprimé l'idée que l'amélioration de la qualité des soins en temps
de paix avait eu pour corollaire une diminution de l'incidence des décès chez les blessés après
leur ramassage : il a calculé qu'il y avait eu 28 7c de décès chez les blessés de la Seconde
Guerre mondiale, contre 22 % durant le conflit coréen et 13 % durant la guerre du Viêt-Nam.
Si des soins identiques à ceux de la Seconde Guerre mondiale avaient été procurés aux
blessés du Viêt-Nam, 118 000 soldats blessés de plus seraient décédés, ce chiffre étant de 31
000 pour la guerre de Corée. Bzic et Bellamy ont signalé que, en excluant de la statistique les
blessés légers, le pourcentage des tués sur le terrain était identique dans tous les grands
conflits récents. De même, le taux de blessés ultérieurement décédés, indice de la qualité des
soins, serait, dans leurs calculs, resté stable depuis la Seconde Guerre mondiale ; il était en
revanche deux fois oindre que pour la Première Guerre mondiale et trois fois moindre que
pour la guerre de Crimée.

Un autre biais du calcul serait la plus grande gravité des blessures au cours du conflit
vietnamien qui viendrait atténuer voire annuler l'effet de l'amélioration des soins.

253
Toutefois, sur le plan qualitatif et fonctionnel, les progrès apparaissent évidents si l'on
s'intéresse au devenir et aux séquelles des blessés.

. À l'heure actuelle, le chirurgien militaire peut, en matière de pathologie et de


thérapeutique des lésions balistiques, tirer beaucoup d'enseignement des travaux des
chirurgiens des trauma centers des grandes villes des États-Unis d'Amérique où, on le sait, le
nombre annuel des tués et blessés par armes à feu avoisine les pertes militaires au combat
pendant la guerre du Viêt-Nam de 1965 à 1972.

R. Kennedy disait : « Une société a la criminalité qu'elle mérite et qu'elle crée ». En


l'occurrence cet état de fait a pour contrepartie l'acquisition d'une expérience médicale encore
inégalée dans le domaine des lésions balistiques.

Si B. Godquin a pu écrire : « Homère et Vésale ont raison : la chirurgie a toujours été


la fille de la guerre, l'héritière des batailles... Et ses progrès en temps de paix ont été jusqu'à
une époque toute récente le fruit des acquisitions au cours de nombreux conflits. Galien ne
conseillait-il pas aux jeunes médecins d'aller s'instruire en suivant les armées plutôt que de
rester en ville où ils n'apprendraient rien ? », L’heure est à l'inversion des rôles. La chirurgie
de guerre devient fille de la paix, de ses prouesses techniques quotidiennes d'une part, de son
expérience de prise en charge des plaies par projectile d'autre part.

Mais, si ces enseignements et éventuellement un tel entraînement opératoire sont du


plus haut intérêt dans la préparation technique du combat surgeon, les conditions de soins aux
blessés en situation de guerre ne rejoignent qu'exceptionnellement celles de ces centres de
traumatologie urbains.

L'expérience chirurgicale civile a régulièrement eu sur le traitement chirurgical des


lésions de guerre des répercussions remarquables. Avec la guerre du Viêt-Nam a disparu la
ligature de principe des plaies artérielles des membres au profit de la reconstitution rapide de
l'axe artériel avec des résultats similaires à ceux obtenus en temps de paix. Au cours de ce
conflit, il a été possible de traiter des lésions qui étaient auparavant quasi constamment
fatales; ainsi, cinquante plaies des carotides ont été traitées dans une série de mille plaies
vasculaires (N. Rich).

De cette pratique civile est née, face aux lésions hémorragiques, vasculaires et
viscérales thoraco-abdominales, les plus difficiles à maîtriser, la pratique du damage control
avec ses trois temps successifs : laparotomie première abrégée, permettant le contrôle des
lésions artérielles parfois par des procédés temporaires, celui des saignements profus par un
tamponnement d'organes, notamment périhépàtique, mais aussi des régions rétropéritonéales
ou pelviennes, difficilement maîtrisables par des procédés électifs et une viscérostase
expéditive des viscères creux ; un second temps voué à la réanimation ; une nouvelle
laparotomie permettant des actes thérapeutiques complémentaires.

La remise en vigueur de ces manœuvres de tamponnement proscrites durant la


Seconde Guerre mondiale, certes avec une technique différente et inscrite dans une procédure
codifiée, n'est pas le moins étonnant de ces apports certainement utilisables dans les
conditions d'urgence, d'afflux de blessé, de précarité technique.

254
Une chirurgie qui nécessite une formation préalable adaptée
Tous les Services de Santé se sont posé le problème difficile de la formation en
chirurgie de guerre des équipes médicales des armées mais aussi des réserves.

« La réalité de la bataille, écrivait Foch, est qu'on n'y étudie pas ; simplement on fait
ce que l'on peut pour appliquer ce que l'on sait, et, dès lors pour y pouvoir un peu, il faut
savoir beaucoup et bien. »

« Comment nos chirurgiens militaires peuvent-ils être préparés de façon optimale à


tenir leur rôle dans les situations de combat ? » Cette question, posée par M. A. Smith et SJ.
Hazen du Service de Santé américain, a été de tout temps la préoccupation des responsables
de cette formation.

Déjà, suivant dans leurs péripéties les armées napoléoniennes, Percy et Larrey ne se
contentaient pas d'opérer. Dès le cantonnement installé, ils formaient les apprentis et, dans les
étapes des grandes villes d'Europe, « les médecins des pays occupés en deviennent d'assidus
auditeurs » écrivait Forgue.

Cette volonté d'enseigner apparaît très tôt dans la carrière de D. Larrey. En 1794 déjà,
désigné comme chirurgien en chef de l'armée qui se prépare à la campagne de Corse, il rejoint
Toulon. Là, il organise pour les chirurgiens des cours d^anatomie et de chirurgie. Cet
enseignement eut un retentissement considérable et le Comité de salut public décida de lui
confier une chaire de professeur au Val-de-Grâce qu'un récent décret avait constitué en école.

Le même souci de formation transparaît encore en 1798 quand, nommé chirurgien en


chef de l'armée d'Orient pour la campagne d'Egypte, Larrey accompagna Desgenettes,
médecin chef du corps expéditionnaire à Toulon. En quelques jours il rassembla cent huit
officiers de santé qu'il formait à leurs nouvelles fonctions en leur donnant des cours à l'hôpital
militaire d'instruction de Toulon.

Au cours de ses campagnes il créera des écoles de chirurgie au Caire et à Milan. Les
champs d'application immédiate ne manquèrent pas, pour les chirurgiens de tous les pays
d'Europe, en ces périodes de fureurs guerrières.

Nous allons maintenant décrire les possibilités actuelles de l'information, en sachant


que celles de la formation pratique sont plus limitées. Exercices en fac-similé sur le terrain,
répétition des gestes médico-chirurgicaux sur mannequin ou animal anesthésié, séjours brefs
et réguliers dans une antenne chirurgicale en mission militaire ou humanitaire en résument les
moyens spécifiques utilisés un peu partout dans le monde.

Dans les années quatre-vingt-dix, l'affectation, pour formation pratique, des


chirurgiens militaires américains dans les trauma centers des grandes métropoles riches d'une
pathologie balistique impressionnante, a fait couler beaucoup d'encre. Sur le plan technique,
l'intérêt de cette modalité de formation est indéniable, mais ses conditions d'exercice, ses
moyens matériels, la complexité inhabituelle des interventions pratiquées, et par là même le
décalage entre ces activités et celles d'un chirurgien en temps de guerre, ont été soulignés.
Elles les préparent, a-t-il été écrit, « autant que l'activité d'un service de police civil
préparerait l'infanterie au combat, ou l'expérience de l'aviation commerciale préparerait des
pilotes à l'appui aérien en rase-mottes en temps de conflit ».

255
A. Smith et SJ. Hazen ont insisté sur le fait que, quels que soient les moyens de
formation, il ne peut y avoir de progrès s'il n'est pas tenu compte de ce qu'ils ont appelé thé
unique facets of combat médical care : la multiplicité et la sévérité des blessures de guerre,
les atteintes à l'intégrité physique dues à l'environnement, l'austérité matérielle et logistique
de l'équipement de guerre et l'obligation de confier ces blessés et malades à une organisation
échelonnée où les traitements sont fragmentés en étapes.

Une chirurgie... toute d'application


Quelle que soit la formation acquise, l'adaptation à cette forme de chirurgie dont une
grande partie de la spécificité tient aux « facteurs d'ambiance » ne pourra se faire qu'en
situation réelle. « Au cœur de l'action, ce ne sont plus les décisions découlant de situations
particulières, d'une science apprise sur les bancs de l'université ou la mémoire d'un empirisme
même parfaitement digéré. C'est un comportement spontané et juste où les décisions coulent
de source, ce sont des adaptations correctes instantanées aux circonstances même inattendues
» disait Togo Heihuchiro, le grand amiral japonais vainqueur de la flotte russe à Tsuschima
en 1940, dans son discours prononcé avant d'engager le combat.

« Ce n'est rien de feuilleter les livres, de gazouiller et de caqueter en chaire de la


chirurgie si la main ne met en usage ce que la raison ordonne » enseignait le premier des
chirurgiens de guerre, A. Paré, dans ses conférences du collège de Saint-Corne à l'Hôtel-Dieu
et, ajoutait-il, « le vrai livre, c'est le corps humain ». Ne dit-on pas que seule l'expérience
vécue compte ? Mais, sans formation préalable, elle reste sans portée.

Aux questions « qui enseigne et comment enseigne-t-on la chirurgie de guerre ? » se


posent en miroir celles de savoir qui la pratique et selon quel statut.

Personne n'a l'exclusivité de l'exercice de la chirurgie de guerre, et


tous ceux qui vont l'exercer doivent s'y préparer
Certes, quelques chirurgiens travaillent à plein temps au sein du Comité international
de la Croix-Rouge soit pour opérer, soit pour organiser des structures chirurgicales au profit
des populations victimes de conflits. Cela reste toutefois l'exception et, pour tous les autres, y
compris les chirurgiens militaires, la chirurgie de guerre n'est qu'une activité, certes prévisible
mais sporadique, liée aux circonstances. Il est dès lors aisé de comprendre dans un univers
chirurgical civil dédié aux spécialités et où personne ne pratique plus réellement la chirurgie
générale, qu'il soit difficile de faire acquérir par les futurs chirurgiens militaires une formation
sinon orientée, du moins rapidement adaptable aux circonstances de guerre.

Une approche précoce, dès les écoles de formation à la médecine de l'avant, un


enseignement de chirurgie de guerre lors de l'École d'application du Val-de-Grâce, un tronc
commun de chirurgie générale dans le cursus chirurgical, des épreuves écrites et orales
relatives à la pathologie et à la thérapeutique de guerre concourent à une motivation et une
formation qui restent toutefois incomplètes.

La participation régulière des jeunes chirurgiens à l'activité des missions permanentes,


notamment en Afrique, ou temporaires militaires ou humanitaires, améliore leur adaptation et
leur expérience. La chaire de chirurgie de guerre du Val-de-Grâce se donne pour buts de
rassembler les connaissances les plus actuelles en ce domaine et de maintenir le niveau de
formation et d'entraînement des chirurgiens des armées. Le Guide de préparation à

256
l'agrégation de chirurgie de guerre (P. Houdelette, 1995) comporte une liste de techniques
chirurgicales de guerre susceptibles de servir de référence.

Pour les chirurgiens civils, l'exercice de la chirurgie de guerre peut relever d'une
mobilisation comme ce fut le cas pour de jeunes chirurgiens nord-américains au cours du
conflit vietnamien. B. Eiseman, dans un exemplaire de Journal of Trauma de 1985, a bien
décrit le problème d'adaptation, le choc culturel que ressentent ces chirurgiens appelés face à
une chirurgie traumatologique rarement pratiquée antérieurement, aux longues périodes
d'inactivité, aux actes opératoires strictement définis par leur niveau d'activité dans la chaîne
d'évacuation des blessés et régis par des compromis techniques et humains. La réaction d'un
médecin très « programmé » par ses études à une chirurgie de haut niveau est, dit Eiseman,
prévisible : « II devient vexé, frustré et plein de ressentiment ». La peur, la fatigue, des
responsabilités techniques inhabituelles dépassant de beaucoup ce pour quoi ils s'étaient
préparés en milieu civil, l'immersion dans un milieu militaire bien différent de l'ambiance
universitaire et de leur niveau culturel, la solitude, la compassion, l'interruption, même
provisoire, de leur carrière, le dépaysement concourent à un trouble et à un stress
préjudiciables à leurs performances chirurgicales.

Depuis la fin de la guerre froide, de nombreux conflits, catastrophes, drames collectifs


ont provoqué dans les pays nantis la naissance d'un nouvel humanisme actif et l'émergence
d'organisations humanitaires non gouvernementales dans lesquelles médecins et chirurgiens
jeunes ou retraités peuvent s'impliquer et au cours de missions exercer la chirurgie de guerre.
Plusieurs modules universitaires peuvent préparer ces volontaires à ces nouvelles conditions
d'exercice :

- chirurgie en situation d'isolement enseignée aux volontaires du service national à


l'Institut de médecine tropicale du Pharo à Marseille ;

- médecine tropicale pour appréhender l'environnement et la pathologie exotiques,


formation souvent nécessaire dans des missions se déroulant fréquemment en milieu tropical ;

- capacité de médecine de catastrophe : permettant de comprendre l'organisation et la


logistique nécessaires dans les situations de détresse collective et l'importance du travail
d'équipe (logisticiens, médecins d'urgence, réanimateurs, spécialistes d'hygiène de
collectivité) ;

- capacité de médecine d'urgence : formant des « urgentistes » à la médecine


préhospitalière, aux premiers gestes médico-chirurgicaux ;

- diplôme universitaire de chirurgie en situation précaire enseignant les gestes


techniques adaptés, rustiques, peu coûteux et salutaires dans les conditions de dénuement
technique ;

- diplôme universitaire de chirurgie adaptée à l'action humanitaire ;

- enseignement spécifique à certaines ONG.

La formation spécifique initiale et continue des cadres chirurgicaux de réserve du


Service de Santé ne doit pas être omise dans cette liste des moyens de formation.

257
L'assertion de Lecène rappelée en introduction, formulée après le premier conflit
mondial qui avait vu la mobilisation du corps chirurgical français (ne parlait-on pas à
certaines phases de stabilisation du front et d'achèvement de l'organisation sanitaire de «
facultés de l'avant » ?), reflète sans aucun doute cette réalité, bien mise en évidence dans le
monde actuel, que la chirurgie de guerre d'une part n'est pas l'apanage du chirurgien militaire,
d'autre part ne doit pas s'improviser.

Une chirurgie utilitaire


La mission générale des Services de Santé est de maintenir l'état de santé optimal des
personnels en accord avec leur activité et de procurer les soins aux blessés, mais cette
dernière vocation a été différemment interprétée au cours du temps.

Certes, la prise en charge correcte des blessés a toujours été un garant du moral des
combattants qui reçoivent ainsi l'assurance de soins rapides et compétents s'ils étaient blessés,
mais derrière cette vertu « d'hygiène mentale » se dessine la volonté d'une récupération à des
fins militaires des soldats soignés.

Homère dans l'Iliade (chant XI) disait déjà : « Le médecin vaut beaucoup d'autres
hommes » et Nelson conseillait au commandant de bâtiment, assez heureux pour avoir à son
bord un chirurgien, de ne point l'exposer inutilement.

Le but de la chirurgie de guerre est bien souvent de permettre la « remontée en ligne »


des blessés (60 % des blessés qui survivent présentent des atteintes des membres). Certains
conflits, tel le siège de Diên Bien Phu, ont bien montré l'importance cruciale de ce facteur.

Le bilan de la Première Guerre mondiale a fait ainsi ressortir pour l'armée française
que « si l'on tient compte de la récupération totale, malades et blessés, on peut admettre que
sur 100 évacués, 10 sont perdus, 90 récupérés ; sur les 90 récupérés, 60 le sont dans la zone
des armées dans le délai d'un mois et 30 dans la zone de l'intérieur dans un délai de cinq
mois ; sur les 10 perdus, 1 est décédé, 9 sont réformés ».

« De telles activités ne peuvent apparaître aussi héroïques que le traitement chirurgical


d'une plaie du cœur par projectile dans un trauma center civil bien équipé, mais elles sont
sûrement plus propices au déroulement victorieux d'une guerre. » En écrivant ces lignes, une
cinquantaine d'années et plusieurs conflits plus tard, A.M. Smith et SJ. Hazen conjuraient une
tournure d'esprit fallacieuse que pourraient contracter les chirurgiens militaires nord-
américains lors de leur formation dans les centres de traumatologie des grandes métropoles.

Le caractère « précieux » de l'individu dans les grandes nations démocratiques


occidentales impose aux hommes politiques et stratèges militaires une « économie de vie
humaine ». Sans aller jusqu'au « conflit zéro mort » évoqué à l'occasion de la guerre du Golfe,
ce qui est de la poudre aux yeux à l'usage d'un seul camp, chaque combattant, chaque famille
de combattant, chaque corps social d'une nation exige l'assurance que tout blessé de guerre
recevra des soins rapides et compétents à l'exemple de ceux donnés en traumatologie civile,
routière notamment.

Une expérience récente de prise en charge des blessés, tels ceux de la FORPRONU à
Sarajevo, conforte cette idée, mais il ne faut pas oublier que les circonstances étaient
exceptionnelles : caractère sporadique des blessés, installation d'un ensemble de réanimation-

258
chirurgie suréquipé dans une structure « en dur », possibilité d'évacuation aérienne
médicalisée (avec réanimation en vol du meilleur niveau : ventilation artificielle,
autotransfusion, etc.) vers des grands centres parisiens.

Le rôle actuellement dévolu aux formations chirurgicales du Service de Santé en


temps de guerre doit donc répondre à un double but : d'un côté but d'humanité, de plus en plus
important dans des « démocraties d'opinion » largement informées par des médias exigeants ;
d'un autre, but militaire de conservation des effectifs.

Ch. Clavelin soulignait déjà en 1934 la pertinence de cette phrase de l'ordonnance


royale de 1780 portant sur l'organisation du Service de Santé : « La première économie est la
conservation des hommes ».

Une chirurgie humanitaire


D'Italie, Larrey avait écrit à sa femme : « Avant notre arrivée, le mot humanité était
proscrit. Les blessés et les malades étaient relégués dans des coins affreux privés de toute
espèce de secours. »

« On croirait, écrira P.F. Percy, dans son Journal de campagne (1799-1809) dans
lequel il décrit les difficultés inouïes rencontrées par les chirurgiens des armées, qu'un
malade, un blessé cesse d'être un homme quand il ne peut plus être soldat. »

« Rien n'égale, dit Percy à Eylau, l'égoïsme, la fureur rapace, l'inhumanité des soldats :
on marche sur les cadavres, ou foule aux pieds les membres coupés, on entend les hurlements
des blessés à qui on retranche douloureusement un membre et on n'en va pas moins son train :
chacun, occupé de soi, cherche sa vie. Ce n'est que parmi les chirurgiens que la compassion,
la philanthropie, l'amour du prochain se sont retirés. »

Paroles définitives qu'illustrent les conflits les plus récents, du Liban au Rwanda, de la
Yougoslavie à la Tchétchénie ; principes repris depuis par le Comité international de la
Croix-Rouge et les ONG humanitaires dont les activités chirurgicales, s'inscrivant dans des
situations de détresse collective avec leurs besoins prioritaires de sécurité (zones neutres,
camps, corridor) d'accueil, d'hygiène de collectivité, de fournitures alimentaires minimales,
concernent pour deux tiers des blessés des populations civiles (Beyrouth), otages des conflits
et premières de leurs victimes.

Conclusion
Après ces considérations tout à la fois état des lieux et cahier des charges de cette
chirurgie, nous laisserons pour conclure la parole à un des maîtres de la chirurgie française, le
professeur J.-P. Binet, qui écrivait dans la Presse médicale le 23 octobre 1993 : « En ces
temps-là, c'est-à-dire juste après la Seconde Guerre mondiale, la chirurgie était une, unie,
unique : elle était enfin devenue mature et portait le nom de chirurgie générale. Et puis, du
fait du progrès, sont nées toutes les spécialités que l'on connaît... Elles sont maintenant dix ou
onze suivant les auteurs et même plus, puisque l'on va enseigner, en ces temps où l'on croyait
la paix définitivement rétablie, la dernière-née après la chirurgie de la transplantation, "la
chirurgie de guerre" ».

259
Nous espérons avoir montré dans ces quelques lignes l'intérêt de l'individualisation de
cette spécialité.

Chirurgie de l'urgence, de l'hémorragie, faite en milieu septique, souvent tardive et


compliquée, concernant parfois des blessés ou des blessures complexes ou multiples,
exécutée par des équipes et avec des moyens limités, avec forte dépendance de la réanimation
péri-opératoire, cette chirurgie de guerre ne ressemble globalement à aucune autre. La
chirurgie des catastrophes qu'elles soient d'origine humaine ou naturelle, souvent exercée en
situation précaire, en partage cependant nombre des caractéristiques médicales, logistiques et
humaines.

260
Triage chirurgical

L.-J. COURBIL

Définition
Acte médico-militaire né au cours du premier conflit mondial
- a" une préoccupation (conservation des effectifs)
- à" un souci (humanitaire)
- de contraintes (logistiques).

La nécessité du triage est apparue dans la seconde moitié du XIXe siècle dans les
armées européennes. Il est mentionné par le Français Legouest en 1863, le Russe Pirogoff en
1870 et l'Allemand Herz en 1898 (Sichtung).

Certes, sa première justification a été la conservation des effectifs et il importait


surtout aux chefs militaires de distinguer très vite les blessés mineurs qui pouvaient reprendre
le combat (nombreux car les agents vulnérants n'avaient pas la puissance actuelle) et les
blessés plus sérieux effectivement hors de combat.

Plus tard s'est affirmée une motivation plus humanitaire avec Dunant après Solferino,
et Legouest dans son traité de 1863 indique que l'on doit s'occuper le plus rapidement
possible des blessés gravement atteints avec un sentiment de « haute et ferme charité ». À
cette époque, dans les armées françaises, les moyens de secours et de transport des blessés
dépendaient des intendants militaires, le « médecin chef d'armée » n'ayant qu'un avis
consultatif.

Le triage est considéré maintenant comme une technique de base d'une armée en
campagne.

Ce triage chirurgical, initialement strictement militaire, a été étendu à toute situation


d'exception (guerres civiles, insurrections, catastrophes naturelles ou technologiques)
générant un afflux de victimes souvent imprévisible, unique ou répétitif (cumulatif) et
aggravé par la panique et l'insécurité.

Au cours de conflits armés comme dans toute catastrophe, un grand nombre de blessés
peuvent brutalement affluer.

L'accueil et le traitement de ces blessés doivent se faire dans des sites spécialement
choisis et équipés pour ce genre de situation et le personnel doit être informé et préparé à des
choix difficiles.

261
En effet, dans de telles circonstances, on ne peut prodiguer d'emblée à tous les blessés
les soins que l'on considérerait ailleurs comme nécessaires.

Pour les blessés graves, on distingue deux cas de figure. Les blessés graves mais ayant
de bonnes chances de survie avec un traitement rapide doivent bénéficier de la plus grande
priorité. En revanche, quand le pronostic vital est sombra quelle que soit la modalité
thérapeutique, il ne faut monopoliser ni le temps du personnel ni le matériel consommable
(sang par exemple).

D'autres blessés moins gravement atteints peuvent tolérer un retard thérapeutique


pendant que seront traités des blessés plus urgents.

Enfin, des blessés « mineurs » peuvent assurer eux-mêmes leurs soins de secourisme
élémentaire.

Le triage associe donc d'une part une évaluation diagnostique et pronostique continue, d'autre
part une préparation à l'évacuation pouvant comporter des gestes de réanimation et des gestes
chirurgicaux que l'on choisit en fonction d'impératifs techniques, tactiques et logistiques.

D'emblée, on comprendra que les acteurs de ce triage seront :

- des cliniciens qui effectueront un bilan lésionnel et évalueront les conséquences de


la blessure sur les fonctions vitales, en localisant les atteintes topographiques ;
- des thérapeutes qui effectueront les gestes de réanimation d'extrême urgence ;
- des logisticiens qui décideront du circuit.

262
Ces différentes responsabilités sont en général partagées et l'ensemble parfaitement
orchestré dans le cadre d'une armée en campagne, au cours d'une guerre « conventionnelle ».
Il en est tout autrement après des catastrophes ou lors de conflits armés comme ceux observés
actuellement dans certains pays d'Amérique centrale, d'Europe de l'Est, du Moyen-Orient,
d'Extrême-Orient ou d'Afrique centrale et orientale.

Dans la pyramide des réfugiés et victimes diverses, le triage « chirurgical » ne


concerne que la partie supérieure de la pyramide (Fig. 12.1).

Justification du triage

Disproportion entre le nombre des victimes et les moyens disponibles (ressources


humaines, conditions matérielles).

Toute catastrophe n'entraîne pas forcément un afflux précipité de victimes et tout


afflux de victimes n'impose pas forcément un triage.

Le triage ne devient indispensable que lorsqu'il y a une disproportion évidente entre le


nombre de blessés et les ressources humaines et matérielles.

En voici quelques exemples vécus personnellement : -Algérie (24 janvier 1960)

Après une fusillade à Alger, 120 blessés affluent à l'hôpital Maillot en moins d'une
heure. Six équipes opératoires sont rapidement disponibles. Un triage est dirigé par le
chirurgien chef de la formation. En 48 h, tous ces blessés seront traités, dans d'excellentes
conditions ; -Viêt-Nam (1970-1973)

Nous sommes quatre chirurgiens à l'hôpital consulaire français de Saigon. Aucun


triage n'a jamais été nécessaire (sauf le 30 avril 1975 à la prise de la ville). Les Américains ne
le pratiquent qu'exceptionnellement : leurs hôpitaux d'évacuation primaire ont chacun des
dizaines de box d'accueil, tous pourvus de matériel de réanimation et de radiologie, avec du
personnel nombreux et entraîné ;

-Tchad (avril 1980)

Trois équipes chirurgicales françaises débarquent simultanément. À Kousseri, 410


blessés les attendent, dont certains ne pourront être opérés. Un triage rigoureux, impitoyable
(urgences « dépassées ») a été nécessaire.

À côté de ces exemples significatifs, nombre de chirurgiens d'antenne en situation


isolée et précaire se sont trouvés confrontés à un triage toujours difficile, devant quelques
dizaines de blessés, quand ils ne disposaient que des ressources J'une équipe réduite, d'un
matériel rustique et d'un ravitaillement sanitaire précaire et irrégulier.

263
But : « catégoriser »

Définir des priorités de traitement entre individus, ou entre différentes lésions chez le
même individu, puis les priorités d'évacuation (doctrines différentes).

Depuis le premier conflit mondial, le triage est devenu le pivot de l'organisation des
Services de Santé des Armées, à l'avant, et souvent une structure strictement autonome
comprenant des formations spéciales, une doctrine fixée par instructions, un personnel formé
à ce travail et affecté dès le temps de paix.

Le système a atteint son apogée dans les armées occidentales au cours de la Seconde
Guerre mondiale où les missions des « compagnies médicales » étaient clairement définies,
alternant le ramassage, le triage et la mise en condition pour l'évacuation.

Le transport aérien à longue distance, les opérations aéroportées ont modifié ce


système présentant une certaine inertie. Au cours de la guerre d'Indochine apparurent les
antennes chirurgicales parachutistes à qui furent confié le triage.

Classiquement, dans l'armée française on distinguait :


- les extrêmes urgences (nécessitant des soins immédiats) ;
- les premières urgences (avant 6 h) ;
- les deuxièmes urgences (avant 18 h) ;
- les troisièmes urgences.
Leurs proportions varient avec les conditions du conflit et du soutien logistique.

Selon le Manuel de l'OTAN, pour 100 blessés évacués d'un champ de bataille on
peut s'attendre à rencontrer :
- 30 blessures mineures superficielles ;
- 16 fractures ouvertes comminutives des os longs ;
- 10 plaies des parties molles ou des brûlures nécessitant une anesthésie générale pour
un parage ;
- 10 plaies nécessitant une laparotomie ;
- 6 fractures comminutives des extrémités des membres ;
- 5 plaies nécessitant un drainage thoracique ;
- 4 polytraumatismes à gestes chirurgicaux multiples ;
- 3 lésions graves des yeux.

Les interventions importantes comprendront :


- 3 amputations importantes et 2 d'extrémités ;
- 3 craniotomies ;
- 3 reconstructions vasculaires ;
- 2 reconstructions maxillo-faciales ;
- 1 thoracotomie réglée ;
- 1 exploration cervicale.

264
Nous nous référons ici à un cadre strictement militaire, où les blessés sont des
combattants relevés et évacués dans de bonnes conditions logistiques, permettant d'évaluer les
priorités de traitement et/ou d'évacuation primaire selon des risques bien déterminés
(respiratoires, hémorragiques, infectieux).

La classification militaire française a beaucoup perdu de son intérêt dans les conflits
actuels, car elle avait été établie (les règles des 6 et 18 h) sur la base de délais d'évacuation
maintenant obsolètes (abandon de l'évacuation en chemin de fer par exemple).

La classification de l'OTAN (urgent, immédiat, différé, morituri) n'a pas simplifié les
notions, bien au contraire, ni apporté un progrès évident.

La « catégorisation des blessés » publiée dans la dernière édition du Manuel de


l'OTAN a surpris de nombreux médecins militaires qui éprouvent des difficultés à trouver une
correspondance avec la classification française.

Schématiquement, l'étiquette « urgent » correspond à nos extrêmes urgences car elle


caractérise les blessés présentant une asphyxie progressive ou une hémorragie interne non
contrôlée. La catégorie « immédiat » caractérise, dans la pensée anglo-saxonne, des blessés
moins... urgents puisqu'il s'agit de blessés graves qui réagissent bien au remplissage
vasculaire. Le terme « différé » concerne des blessés mineurs ou ambulatoires et celui de «
morituri » est bien connu depuis le siècle dernier.

Impératifs

Dans tous les cas de figure, les impératifs sont les mêmes : précocité, rapidité,
précision, révision permanente, éthique inhabituelle.

L e triage doit être le plus précoce possible, selon les conditions du combat. Le
médecin de l'avant peut réaliser un tri dégrossisseur qui ne deviendra un tri réellement
chirurgical qu'au sein de la première formation médico-chirurgicale rencontrée (antenne).

Le triage ne peut être que très rapide dans ces situations d'afflux (2 à 3 min pour un
blessé couché, 1 min pour un blessé debout).

Néanmoins, il doit être le plus précis possible car il engage à l'évidence le pronostic
ultérieur.
Aussi faut-il prévoir une révision permanente, à la recherche de l'apparition de signes
péjoratifs en particulier, le pronostic n'étant ni figé ni définitif.

Enfin, le personnel doit être initié à une éthique inhabituelle où le dialogue singulier
médecin-malade est pratiquement inexistant.

265
Les armées françaises ont toujours essayé « d'humaniser » cet accueil impersonnel
dans des espaces rustiques aux moyens limités et de traiter de la même manière ses
combattants, ses adversaires et les populations civiles. L'attitude anglo-saxonne actuelle
évoluerait plutôt vers une différenciation des victimes, traitées par des méthodes différentes
(instructions de l'ONU).

Fonction (le trieur)

Classiquement, « le chirurgien le plus ancien » (dans le grade le plus élevé, écrivait


Talbot) assurait le triage.

Cette notion n'est dorénavant plus d'actualité pour plusieurs raisons :

- l'intégration dans les formations de l'avant d'un personnel spécialisé essentiel, le


médecin réanimateur (pendant la guerre d'Algérie pour l'armée française) particulièrement
apte à déterminer rapidement le pronostic vital ;
- la gravité des blessures imposant aux chirurgiens des interventions plus longues
pendant lesquelles ils n'étaient pas disponibles.
Nous pensons désormais que la fonction de trieur doit être confiée au

binôme complémentaire réanimateur-chirurgien, la priorité revenant dans la plupart


des cas au réanimateur qui souvent apprécie globalement mieux la gravité de la blessure, qui
peut immédiatement effectuer les gestes d'extrême urgence, et en évaluer l'efficacité, et qui
peut apprécier plus précisément la charge de travail des soins pré-, per- et post-opératoires.
Il faut de plus bien reconnaître que l'attitude classique qui consistait à désigner comme
trieur le chirurgien le plus compétent privait le bloc opératoire d'une ressource précieuse, très
expérimentée, et donc plus à même de sauver le maximum de blessés en un minimum de
temps (Larcan).

Limites et critiques de ces notions militaires

Classification anachronique inadaptée aux situations de catastrophe


et aux conflits actuels

En effet, les critères utilisés pour ce triage concernent presque exclusivement l'homme
jeune, combattant régulier, blessé par des projectiles connus et présentant des tableaux
cliniques assez stéréotypés caractéristiques de tous les conflits armés conventionnels. La
classification ignore en revanche la pathologie propre aux catastrophes naturelles ou
technologiques, aux attentats et au terrorisme, observée chez des sujets des deux sexes et
d'âges extrêmes.

266
Classification établie en vue d'une évacuation
Cette catégorisation est étroitement liée aux contraintes et aux ressources logistiques
d'une guerre en mouvement, dans laquelle l'évacuation sanitaire vers des zones de sécurité est
quasi constante.

Le triage moderne est différent


Si elle garde certes les mêmes définitions, but, justification et impératifs, la
catégorisation doit être plus physio-pathologique, elle doit distinguer le risque vital du risque
purement fonctionnel et elle doit être réalisée par le binôme chirurgien-réanimateur. Elle doit
de plus pouvoir être adaptée à toute circonstance dans laquelle il y a afflux de victimes,
catastrophe, conflit, etc.

Classification proposée :
L'urgence absolue risque vital évident (asphyxique, hémorragique,
infectieux)
L'urgence relative pas de risque vital
L'urgence potentielle à pronostic non évalué d'emblée
L'urgence dépassée

Les critères sont plus physio-pathologiques qu'anatomiques :


La détresse respiratoire l'arbre trachéo-bronchique
la paroi
pneumothorax et hémothorax

Le collapsus cardio-vasculaire hémorragies internes et externes


Le risque infectieux lésions abdominales
lésions des parties molles
La conscience coma ou non, et son stade doiventt être
systématiquement analysés.

Urgences absolues prioritaires

D'emblée traitées et conditionnées :


Les extrêmes urgences détresse respiratoire
(intubation, trachéotomie, drain)
hémorragies extériorisées (garrot, compression)

Ces blessés sont en danger de mort et le traitement doit être immédiat :

- traitement des insuffisances respiratoires aiguës par asphyxie d'origine thoracique ou


cervico-faciale ;
- traitement des insuffisances cardiocirculatoires par hémorragie massive. Ces deux
insuffisances sont souvent associées.

267
Les autres urgences à traiter au plus vite selon les règles de la chirurgie de
guerre (simplicité, sécurité, standardisation) :
- thorax (la part de la thoracotomie) ;
- abdomen (laparotomies, hémostases, résections, extériorisations) ;
- crâne ;
- lésions du squelette ;
- lésions de la face ;
- lésions des parties molles (le parage).

Ces blessés sont en danger de mort car il y a risque, dans de brefs délais, d'apparition de
troubles physiopathologiques irréversibles. Le traitement chirurgical peut tolérer un retard de
quelques heures, sous réserve de la mise en œuvre rapide d'une réanimation efficace et
continue.

Ce sont essentiellement :

- la plupart des polyblessés et polytraumatisés ;


- les gros délabrements des membres ;
- les blessures de l'abdomen et du thorax ;
- les hémorragies, garrottables ou non ;

- les traumatismes crâniens avec coma et choc progressif ;


- les brûlures graves (d'étendue supérieure à 15 %).

Choix thérapeutique
II doit être adapté en fonction :

- des conditions pré- et post-opératoires ;


- du temps disponible ;
- des moyens matériels et humains ;
- de la compétence du personnel.

En fait se pose ici le problème du nombre et de la compétence des équipes


disponibles, des possibilités de les renforcer rapidement et des moyens d'évacuation
secondaire.

Au cours de la Seconde Guerre mondiale, on estimait qu'une équipe chirurgicale


pouvait opérer 15 à 25 de ces blessés par 24 h et on évaluait à 1 h le temps nécessaire pour
traiter une plaie de l'abdomen. Si l'on comparait cela avec les durées des interventions
actuelles, on pourrait penser que le rendement est de nos jours beaucoup plus faible, mais ce
serait ne pas tenir compte de la complexité des blessures, imposant des équipes
pluridisciplinaires, une réanimation lourde et un traitement plus minutieux.

Des conflits récents, violents et imprévisibles, ont montré que rares étaient les pays
qui disposaient de chirurgiens polyvalents et instruits en pathologie de guerre.

Outre le nombre et la compétence du personnel, la disponibilité en matériel


consommable (le sang en particulier) et en temps (en cas d'afflux) pèsera lourd dans le choix

268
thérapeutique. Rien d'étonnant dans ces conditions de voir défendre par certains une chirurgie
en deux temps pour les abdomens complexes.
Urgences potentielles

Surveillées (réanimation), constamment réévaluées et évoluant vers :


- l'urgence absolue
- l'urgence relative.

Ce sont des formes particulières des urgences absolues dont le pronostic n'a pu être
précisément évalué par le triage initial très rapide.

C'est ainsi que dans des conflits comme celui du Tchad où les afflux massifs de
blessés étaient fréquents, nous avions dû ranger dans cette catégorie transitoire :

- des polycriblages des membres qu'il fallait surveiller pour dépister précocement un
syndrome ischémique

- des plaies des confins abdominaux où la pénétration péritonéale n'était pas d'emblée
évidente (pour éviter la laparotomie blanche)
- des plaies du thorax dont l'hémorragie devait être rigoureusement suivie par mesure
du volume d'aspiration pour discuter d'une éventuelle thoracotomie.

À côté de ces urgences « potentielles », Larcan a décrit des urgences « fonctionnelles


» qui méritent d'être assimilées, dans l'ordre de priorité, aux urgences absolues car leur
pronostic fonctionnel peut être dramatique si elles étaient négligées ou si leur traitement était
excessivement retardé. Ce sont, par exemple, les plaies de mains et celles du globe oculaire
(Cornand).

Urgences relatives

- menacent l'avenir fonctionnel


- traitées par les techniques les plus simples (le « rendement » chirurgical).

Le traitement de ces blessés peut être différé d'une journée, voire davantage, sous
réserve d'une couverture antibiotique dès qu'il y a plaie et risque infectieux.
Ce sont :

- les plaies des membres et des articulations sans délabrement


- la plupart des blessures de la face
- les fractures des membres

269
- les traumatismes crâniens sans coma
Mais il y aura toujours au milieu de ces urgences « relatives » ou « différées » un
pourcentage très important de « petits blessés », éclopés, éraflés, égratignés qui encombrent le
triage et dont il faut savoir se débarrasser rapidement, avec ou sans petits soins.

Urgences dépassées

Si conditions extrêmes, problème éthique.

On évoque rarement cette catégorie baptisée par certains : « morituri ».

Les atteintes sont ici particulièrement graves, soit du fait de la multiplicité des lésions,
soit du fait des délais d'évacuation difficilement, voire non compatibles avec les possibilités
de survie, soit encore du type d'intervention et de réanimation irréalisables avec les moyens
dont on dispose.

Personnellement, ce n'est qu'au Tchad que nous avons dû nous résoudre à cette
attitude et pendant quelques jours seulement. Dans de tels cas, on est parfois contraint à une
pure et simple abstention thérapeutique. Pour ces blessés, abstention thérapeutique ne signifie
pas abandon. Bien au contraire, ils doivent recevoir, au milieu des autres, une thérapeutique
d'accompagnement respectant leur dignité et celle de leurs voisins.

Cas particuliers

Les brûlés, les blastés, les intoxiqués, les psychiques, NBC


Selon l'OTAN, l'exposition aux radiations, aux agents chimiques ou biologiques
venant s'associer à des blessures conventionnelles, modifie la classification décrite plus haut.
Ces agents compliquent le pronostic, mais de façon assez variable, et on ne peut recourir à
des critères rigoureux d'évaluation de la gravi té lors d'afflux massifs de blessés.

Aussi, l'OTAN préconise de « déclasser » ces blessés exposés : ceux qui seraient sans
irradiation classés dans la catégorie « immédiat » et qui présentent des manifestations
d'irradiation que l'on estime à 400 rads doivent être transférés dans la catégorie « différé », et
ceux qui ont reçu une irradiation supérieure à 400 rads doivent être classés dans les «
morituri».

Les chances de survie chez les sujets irradiés qui présentent des convulsions ou des
vomissements dans les premières 24 h sont minimes, même en l'absence de toute blessure.

Dans ce type de triage très particulier, réanimateurs et chirurgiens sont rapidement


dépassés et la présence de spécialistes en radiobiologie et en toxicologie devient
indispensable, d'autant plus qu'il y a risque d'exposition du personnel lui-même.

270
De plus en plus, également, la présence de psychiatres s'est révélée nécessaire au
niveau du triage, souvent perturbé par des mouvements de panique lorsque apparaissent des
risques mal connus, comme une agression par les gaz.

Différences

Les différences entre catégorisations « civiles » et « militaires » sont :


- l'intégration (ou non) dans un système de santé étranger
- l'absence (le plus souvent) d'une logistique préexistante.

En effet, l'équipe chirurgicale d'une ONG arrivant subitement dans un pays étranger,
et s'intégrant dans des structures et une hiérarchie également étrangère, peut ne pas bénéficier
d'une logistique organisée. Elle doit s'adapter, accepter des compromis d'ordre doctrinaire ou
matériel.

À l'opposé, une équipe « humanitaro-militaire » soutenue par une logistique puissante


en connaîtra certes les contraintes, contraintes imposées par une hiérarchie impersonnelle,
internationale et... lointaine, pouvant même donner des ordres en contradiction avec l'éthique
« habituelle » ou « locale ».

D'où la nécessité :

- d'une évaluation préalable


- d'une analyse des moyens (locaux, approvisionnement, ressources humaines)
- d'une prévision quantitative des victimes.

Tous ces éléments doivent être discutés au cours d'une concertation entre ces
différents acteurs du soutien santé afin de déterminer une stratégie, voire un vocabulaire,
permettant une coordination et une efficacité optimales.

Points communs

Disproportion entre besoins et moyens, situation de pénurie et d'insécurité, conditions


géopolitiques difficiles.

Tout cela doit inciter les intervenants à trouver le terrain d'entente indispensable à
l'action.

271
Conclusion

Le triage « moderne » se caractérise actuellement :


- par un risque technologique aggravé (chimique, nucléaire)
- par une pathologie projectilaire gravissime
- par sa médiatisation
- par la notion d'ingérence et le déplacement des équipes à longue distance.

Pendant les grandes catastrophes de cette fin de siècle, qui ont fait naître des besoins
urgents et des conditions de dénuement majeures, le triage est devenu une nécessité plus ou
moins permanente, conditionnée par des impératifs de temps (il est bref), d'espace (il est
rustique) et de moyens (ils sont sommaires).

C'est un acte médical « dynamique », initié à l'avant, affiné au fur et à mesure de


l'évacuation jusqu'au centre de traitement définitif. Il peut devenir mutile lorsque cesse
l'afflux des victimes et ses conclusions peuvent être remises en question à chaque échelon de
la chaîne d'évacuation.

C'est un acte diagnostique qui évalue le type et l'intensité de l'agression subie, ses
conséquences sur les fonctions vitales, et localise les atteintes topographiques.

C'est un acte thérapeutique car il comporte obligatoirement la mise en condition de


survie par des gestes de réanimation d'extrême urgence.

272
Notions de balistique lésionnelle
à l'usage du médecin

PH. JOURDAN.

La pratique médicale outre-mer confronte le chirurgien à un certain nombre de


pathologies peu connues en France, en particulier les plaies par projectiles. En effet, dans
nombre de pays persistent des guerres civiles, des conflits larvés ou déclarés, voire une
criminalité importante du fait de la pauvreté et des faibles moyens de maintien de l'ordre.

Des notions de balistique lésionnelle sont-elles utiles pour comprendre et traiter les
plaies par projectiles ? A cette question certains peuvent répondre que T essentiel est que le
médecin connaisse la conduite à tenir devant de telles lésions, et que la science des
mécanismes et des effets des projectiles sur l'organisme humain n'a qu'un intérêt secondaire.
En fait, certains ont acquis des données balistiques mais qui sont malheureusement restées
insuffisantes, avec des conséquences très dommageables. En effet, on a pu prôner, en se
basant sur le fait que les projectiles à haute vélocité pouvaient créer des prétendues lésions
très à distance du trajet projectilaire, « un parage large, hémorragique long et dommageable
». En réalité, l'expérimentation, l'étude critique de la littérature et des observations cliniques
ont permis d'établir formellement que ces traitements mutilants, malheureusement encore
souvent pratiqués et enseignés, étaient dans bien des cas tout à fait inadéquats.

C'est essentiellement à partir des résultats des recherches en balistique lésionnelle


que M.L. Fackler aux Etats-Unis et J. Breteau du Service de Santé des Armées français, ont
codifié le traitement des plaies par projectiles (ces travaux ont été menés avec une extrême
rigueur, avec confirmations anatomo-pathologiques irréfutables). Pour le chirurgien et le
réanimateur confrontés à de telles lésions, il semble utile de connaître :

- quelques notions essentielles sur l'armement individuel civil et militaire et sur les
différents types d'engins explosifs utilisés sur les champs de bataille, pour qu'à l'avenir les
auteurs de publications ne confondent plus armes et calibres par exemple ;

- les différents mécanismes lésionnels provoqués par les projectiles civils et militaires.

Nous décrirons ensuite les principales lésions par régions anatomiques en se référant
toujours à la balistique, afin de tenter d'expliquer les paradoxes apparents que l'on peut
rencontrer dans l'étude des plaies par projectiles.

273
Mécanismes des plaies par projectiles
Plusieurs facteurs interviennent dans ces mécanismes :

- l'agresseur, c'est-à-dire les différents projectiles existants ;


- l'agressé, avec en particulier le comportement des projectiles en milieu ihomo-gène
et lors de la rencontre avec un obstacle dur ;
- le comportement général des tissus vivants dans ces circonstances, pour
appréhender les interactions tissus vivants-projectiles.

Différents types de projectiles


Ils sont variables :

- l'armement de guerre : l'agresseur cherche à blesser le maximum de personnes de


façon à encombrer et désorganiser les antennes chirurgicales du champ de bataille. Un
armement de guerre est donc principalement constitué :
• d'engins explosifs projetant de multiples éclats divers qui blessent au hasard les
personnes situées dans le voisinage,
• d'armes individuelles de poing ou d'épaule qui, en théorie, devraient respecter les
conventions de La Haye quant au type de projectile utilisé ;
- en milieu civil les circonstances sont beaucoup plus variables : il faut distinguer les
forces de l'ordre qui peuvent utiliser n'importe quelle arme de poing ou d'épaule sans être,
pour les munitions, soumises à aucune obligation, les chasseurs, assujettis à des
réglementations très peu contraignantes sur le plan balistique, les braconniers qui tirent avec
n'importe quoi, les truands et les terroristes qui ne connaissent aucune loi ;
- bien souvent il n'y a pas de guerre déclarée et tous les types d'armes coexistent. Le
pourcentage d'armes explosives et individuelles dépend directement du potentiel financier des
factions combattantes.

Éclats
Il convient de porter une attention toute particulière aux éclats, car ils sont largement
majoritaires sur les champs de bataille actuels où ils peuvent causer jusqu'à 80 % des plaies.
Provenant d'une explosion (bombe, grenade, roquette, mines, obus, etc.), ces éclats
constituent les projectiles primaires. Tout ce qui a pu être projeté par le souffle de l'explosion
(débris divers, terre, etc.) ou ce qui a été déplacé par l'éclat (fragment osseux par exemple)
fait office de projectile secondaire. On peut associer aux éclats les autres projectiles non
aérodynamiques tels que les balles déformées ou fragmentées par ricochet ou obstacle.

Ces éclats ou assimilés ont une taille, un poids, une vitesse très variables, et un trajet
aléatoire. Un éclat est instable, rapidement freiné par l'air et tournoyant dans les milieux
rencontrés. La présentation à l'impact de ces éclats est généralement quelconque.

II faut, en principe, distinguer deux catégories d'éclats :


- Les éclats par engins explosifs des dernières guerres, de type « ancien modèle' »
(encore souvent rencontrés), provoquent selon la loi du tout ou rien des plaies graves, souvent
mortelles à courtes distances du lieu de l'explosion, car il y a projection, en majorité, de gros
éclats.

274
- Les engins explosifs ont été conçus afin d'augmenter le pourcentage d'atteinte d'un
organe vital, et tout a été fait pour obtenir une projection maximale de fragments susceptibles
d'aller le plus loin possible. Ainsi, un travail particulier au corps des enveloppes favorise la
production de multiples petits éclats. Quatre-vingt-quinze pour cent de ceux-ci ont un poids
inférieur à 0,5 g. Ces éclats sont à l'origine de polycriblages et de polyblessures qui posent
des problèmes médicaux difficiles. Dans des conditions de précarité, ces polycriblages,
souvent vus tardivement, sont généralement très infectés.

Certains de ces éclats, contenus dans le corps des engins, peuvent avoir une forme
bien définie : ce sont les billes et les fléchettes. Ces projectiles, conçus pour être projetés plus
loin que les fragments de métal, sont, à l'inverse de ces derniers, stables et leurs
caractéristiques balistiques sont bien connues.
Rappelons que les blessures par éclats, qu'elles soient de guerre ou civiles, sont
souvent accompagnées de brûlures thermiques et/ou chimiques, auxquelles se surajoutent des
lésions dues au blast et à la projection brutale du blessé à terre. Bien souvent il s'agit alors de
polytraumatisés graves.

Balles
Une balle est un des constituants d'une cartouche. Cette dernière est le plus souvent
composée d'un étui, ou douille, rempli de poudre mise à feu par la percussion de l'amorce de
la cartouche. À l'extrémité de cette cartouche est sertie la balle proprement dite. On
caractérise cette balle principalement par son calibre (et, pour les spécialistes, par son poids et
son type). Ce calibre correspond théoriquement au diamètre existant au fond des rayures du
canon qui tirera la balle. Il existe actuellement plusieurs centaines de calibres différents et les
normes utilisées sont très confuses (une tentative de standardisation européenne détermine le
calibre en multipliant le diamètre du projectile par la longueur de la douille).

Le calibre d'une balle s'exprime en millimètres en Europe et en 1/100 ou 1/1 000 de


pouce dans les pays anglo-saxons. À titre d'exemple, les calibres 22 (22/100 de pouce), le
calibre 223 (223/1 000 de pouce) et le calibre 5,5 mm sont les mêmes, et les calibres 9 mm,
38 et 357 sont à peu près identiques. En revanche, les cartouches, leurs charges de poudre et
les armes qui les tirent sont très différentes.

275
Une balle est un projectile conçu pour être lancé dans une direction précise par
l'intermédiaire du canon d'une arme individuelle. Cependant, tout projectile cylindro-ogival
est instable ; c'est-à-dire que, obéissant aux lois de la balistique extérieure, il va avoir
tendance à culbuter en vol et surtout dès son arrivée dans un autre milieu. Pour qu'une balle
soit précise, on annule cette instabilité naturelle en volen lui imprimant un mouvement de
rotation par les rayures du canon. La rotation a pour effet de maintenir la balle dans son grand
axe, tout le long de son trajet. Dans les balles de guerre, nous le verrons plus loin, on cherche
à retrouver l'effet de capotage naturel de la balle dès son entrée dans le corps humain, en
agissant sur sa composition interne.

Outre son calibre que nous venons d'étudier, une balle se caractérise par :
- sa vitesse initiale : de 100 m/s pour un plomb de carabine à air comprimé, à 1 280
m/s pour le cal 220 Swift. Cette vitesse du projectile permet, avec son poids, de calculer
l'énergie cinétique : E = 1/2 MV2, Cependant, de nombreux auteurs parlent de projectile de
basse ou de haute vélocité, sans préciser le seuil de vitesse séparant ces deux types de balles.
En fait, il faut séparer :

• les publications civiles qui appellent balles à basse vitesse tout ce qui est tiré
par une arme de poing, un pistolet mitrailleur ou un fusil de chasse (< 450 m/s), et munitions
à haute vélocité tout ce qui est tiré par une arme d'épaule (entre 700 et 980 m/s),
• les publications militaires. Ici, certains adoptent la même classification que les
civils, mais d'autres ne qualifient de haute vélocité (à partir de 1962) que le calibre 5,56 mm
auquel a été attribué un pouvoir lésionnel considérable.

Insistons déjà sur une notion essentielle : l'augmentation de cette vitesse ne provoque
pas de lésions proportionnelles au carré de cette vitesse, car beaucoup d'autres paramètres
interviennent ;

- son poids, paramètre aussi important que la vitesse, est trop souvent oublié. Plus il
est élevé, plus le projectile, s'il reste stable, pénètre en profondeur dans le milieu. Ce poids
varie de 3 à 30 g ;
- sa forme, sa structure interne et sa composition qui permettent de différencier :

• les balles de guerre, obéissant aux conventions de La Haye, aérodynamiques et


obligatoirement blindées,
• les autres types de balles, non soumises à réglementation. Tout est alors
permis, et les constructeurs tenteront de concevoir des balles prévues pour s'écraser, se
fragmenter, exploser, etc., dans une épaisseur de tissu vivant donnée.

L'agressé : le corps humain


Le corps humain est une mosaïque de tissus hétérogènes et complexes, que l'on peut
globalement séparer en tissus durs que sont les os, et en parties molles, qui sont les autres
tissus. Pour étudier le comportement des projectiles, nous allons commencer par simplifier au
maximum le problème en prenant pour exemple ce qui se passe dans des parties molles
homogènes telles que le muscle.
Lorsqu'un projectile pénètre dans un milieu homogène mou, il produit une onde, de
type sonique, communément appelée « onde de choc aérienne », une zone d'attrition
(crushing) dite cavité permanente, faite de tissus broyés, définitivement détruits et un

276
phénomène de refoulement temporaire éventuel, pulsatif (stretching), appelé cavitation
temporaire.
Nous décrirons ensuite l'effet calorique des projectiles.

Onde sonique
Lors de son trajet dans l'air, avant l'arrivée sur la cible, une balle est accompagnée
d'un train d'ondes aériennes. Si la cible est traversée, il se forme d'autres « ondes de choc
aériennes » à la sortie. Cette « onde de choc aérienne », très fugace, a une capacité de
transfert énergétique quasi nulle, à peine capable de craqueler du papier vernis. De nombreux
auteurs continuent cependant, depuis trente ans, à incriminer cette « onde de choc
prétendument explosive ». Cette conception, fausse, est malheureusement encore très
répandue.

Cavité permanente et cavitation temporaire


Dans les parties molles deux phénomènes concomitants vont survenir :
- la formation d'une cavité résiduelle, ou cavité permanente, ou crushing. Constituée
de bouillie tissulaire, la cavité permanente correspond aux lésions qui resteront définitives. Il
s'agit du « trou » réel que laisse le projectile. Les dimensions de cette cavité résiduelle sont le
véritable reflet de l'effet vulnérant d'un projectile. Plus le trou formé est gros, plus le
projectile est potentiellement dangereux ;
- la cavité temporaire (celle-ci ne dure que quelques millisecondes). Elle correspond à
un étirement tissulaire (stretching) par refoulement brutal et bref des tissus, dont les
mécanismes varient selon le type de projectile en cause. Il est important de noter que la
formation de cette cavitation temporaire se produit après un temps de latence. Ce phénomène,
dû à l'inertie des tissus traversés, correspond à une dilatation transitoire axée sur le trajet du
projectile, dû à un refoulement élastique brutal et bref des tissus lorsque le projectile est
brusquement freiné par un changement de sa position ou de sa configuration.

Effet calorique des projectiles


Un projectile n'est pas brûlant. La notion de carbonisation causée dans les tissus par le
projectile « chauffé au rouge » est une vue de l'esprit. Ce prétendu effet calorique n'a jamais
pu stériliser une balle ni un plomb de chasse et il ne doit pas dispenser de l'antibiothérapie
devant toute plaie par projectile.

Classes de projectiles et effets


L'association des deux phénomènes - cavité temporaire et permanente - est très
variable selon les propriétés balistiques du projectile et le milieu traversé. Cette association
constitue, en milieu homogène, une véritable « signature » de chaque projectile. C'est le profil
lésionnel de Fackler qui permet de définir un projectile par le type de comportement qu'il
présente lorsqu'il traverse des parties molles. On en décrit ainsi plusieurs classes avec :
- des projectiles qui gardent dans le corps humain le tournoiement qu'ils avaient dans
l'air, des éclats ou de tout projectile ayant perdu son aérodynamisme ;
- des projectiles conçus pour basculer, cas des balles blindées d'armes d'épaule ;
- d'autres prévus pour s'écraser ou champignonner dès l'impact, cas des munitions de
la police et de certaines forces de l'ordre ;

277
- certains destinés à se fragmenter à une certaine profondeur, cas des balles des
carabines de grande chasse et des petites balles dites à haute vitesse de calibre 5,56 mm.
Nous traiterons des munitions de grande chasse qui combinent plusieurs effets et des
problèmes posés par les armes à canon lisse tirant des plombs de chasse et de la chevrotine
(Buckshot). Enfin, nous finirons par les munitions artisanales.

Tournoiement de l'éclat
Le tournoiement d'un éclat provoque une cavité de crush, relativement régulière, du
diamètre de l’éclat. Le freinage brutal de la part des parties molles est responsable de
cavitations temporaires successives, immédiates, chaque fois que l'éclat se retourne.
Rappelons que l'on retrouve un profil lésionnel semblable avec tout projectile assimilé aux
éclats, telles que les balles ayant ricoché ou tout autre projectile non aérodynamique.

Les plaies par éclats (comme celles par les balles) sont toujours contaminées, et de
formes très diverses. Tous les intermédiaires sont possibles entre le simple tunnel rectiligne
transfixiant, caractéristique des petits éclats modernes, et le délabrement majeur où
prédomine l'attrition, en général près de l'orifice d'entrée, type de l'éclat « ancien modèle ».
Ce dernier ajoute au stretching et au crushing le cutting, c'est-à-dire la coupure jusqu'en fin de
course qui peut léser nerfs et vaisseaux, à la différence des balles qui ont plutôt tendance, en
fin de trajet, à refouler les éléments devant elles.

Les éclats de forme définie, les billes, très stables, ont un trajet rectiligne jusqu'à ce
qu'elles rencontrent un obstacle dur qui les fait ricocher. Les fléchettes sont souvent placées
dans les bombes antipersonnel. Leur aérodynamisme et leur extrême stabilité leur confèrent
une portée beaucoup plus grande que les éclats. La fléchette, très stable, ne creuse qu'un petit
tunnel régulier qui n'est dangereux que si un organe vital est malheureusement concerné.
Dans le cas contraire, la cicatrisation est rapide et, en quelques jours les orifices d'entrée et de
sortie peuvent ne plus être retrouvés. En revanche, si la fléchette est tordue préalablement par
un ricochet, les dégâts tissulaires peuvent être beaucoup plus importants.

278
Retournement des balles de fusil blindées
Une balle blindée en rotation reste très stable dans l'air où elle est très peu freinée
grâce à sa forme aérodynamique et lisse. Elle a le même comportement dans les tissus mous
que dans l'eau ; la forme hydrodynamique d'un projectile en rotation le maintient en droite
ligne le plus longtemps possible sur une certaine distance, appelée neck.

Après ce trajet rectiligne, en fonction de la forme, du poids, de la vitesse et de la


structure du milieu, la balle a tendance à se mettre de travers et à être brutalement freinée
dans le milieu traversé. La cavité permanente augmente alors considérablement selon l'axe de
bascule de la balle - que son blindage a empêché de se déformer - puis cette cavité
permanente diminue lorsque la balle se réaxe. Ce qui, au début du trajet de la balle n'était
qu'un simple refoulement de matière localisé autour de la première partie du trajet, rectiligne,

279
devient un phénomène qui s'amplifie considérablement à mesure que le projectile se met de
profil. Le phénomène de cavitation induit par le freinage brutal de la balle réalise une cavité
temporaire. Celle-ci se forme en profondeur après un neck variable selon le projectile blindé
en cause. Ainsi, si on imagine une balle ayant un neck de 15 cm traversant une cuisse sans
toucher l'os, cette balle réalisera une simple transfixion car le phénomène de bascule ne
débutera qu'à la sortie de la cuisse.

Chaque projectile blindé a donc un comportement relativement stéréotypé dans un


milieu donné, variable selon sa vitesse, les autres paramètres étant fixes : il provoque un
tunnel d'attrition résiduel régulier, avec une ou plusieurs dilatations selon le nombre de fois
où la balle a basculé. Nous allons maintenant décrire, en fonction des armes les plus utilisées
de par le monde, les effets des projectiles de guerre les plus courants.

Les fusils de guerre sont des armes d'épaule, longues, au fort recul, faites pour tirer
loin (400 m). Dans les régions pauvres, on rencontre encore des modèles de la guerre 1914-
1918 (Mauser et Lebel), des vieux fusils anglais (Lee Ensfield), américains (Garand) et
français (MAS) de la Seconde Guerre mondiale. Les fusils de guerre actuels sont en fait peu
différents des vieux modèles. Muni d'une lunette, ce sont aussi les armes que les snipers
(tireurs embusqués) ont utilisées à Sarajevo.

Les principaux calibres de ces balles sont le calibre 7,62 x 51 de la balle NATO qui
est le projectile d'arme d'épaule du bloc OTAN et son homologue soviétique, la balle de
calibre 7,62 x 54 Dragunov. Cette munition blindée, aussi appelée « 7,62 long », d'un poids
approximatif de 9 g, est lancée à 850 m/s. Le neck moyen est de 15 cm et la cavitation
temporaire importante (17 cm de diamètre en parties molles). Elle a des caractéristiques
balistiques comparables à celles des balles de la guerre de 1914-1918. Il n'est donc pas
étonnant de constater que les lésions par fusils de guerre rencontrées au cours des conflits
suivants (1939-1945, Indochine, Tchad, Iran-Irak, Yougoslavie, etc.) aient toutes des
caractéristiques lésionnelles très proches.

Les fusils d'assaut sont des armes d'épaule pouvant tirer en rafale. On distingue :

280
- les fusils de guerre automatiques, calibre 7,62 mm, qui ont un recul trop fort pour
tirer en rafale (ex. : FAL belge, HK allemand, M 14 américain, etc.) ;
- l'AK 47 soviétique et chinois qui est l'arme la plus répandue au monde (on l'estime à
plus de 50 millions d'exemplaires) ;
- l'AK 74 soviétique qui est la nouvelle version en petit calibre de ce fusil d'assaut.
C'est l'arme qui est en passe de concurrencer...
- le Coït M 16, américain, de calibre 5,56 mm que nous étudierons plus loin.

L'AK 47 Kalachnikov des armées de l'ex-pacte de Varsovie équipe de nombreuses


armées dites révolutionnaires. La balle de « Kalach » est restée de très loin la plus incriminée
au Tchad, au Liban, en Yougoslavie (90 % des blessés de Sarajevo) en Extrême-Orient, etc.
Ce fusil d'assaut tire une balle de calibre 7,62 mm (« court ») à 710 m/s pour un poids de 7,89
g. Le neck de la balle 7,62 x 39 de l'AK 47 est de 9 à 25 cm en fonction de l'origine de
fabrication de la munition.

La nouvelle munition russe de calibre 5,45 x 39 tirée par le Kalachnikov AK 74 est


longue et de structure inhomogène, de façon à abaisser le neck en parties molles à 7 cm. Une
double bascule, qui freine la balle précocement, rend

cette petite munition particulièrement dangereuse, malgré l'absence de fragmentation.


Les vilaines blessures causées par ces armes en Afghanistan risquent de devenir de plus en
plus fréquentes, du fait de l'implosion du bloc soviétique qui va faire de cette munition
redoutable l'égal du calibre 5,56 mm occidental.

Les pistolets sont des armes de poing semi-automatiques tirant les mêmes munitions
que les pistolets mitrailleurs (ou mitraillettes). Les balles blindées d'armes de poing sont
courtes, plutôt arrondies, homogènes. Leur stabilité potentielle, associée à une faible vitesse,
peut les empêcher de se retourner en parties molles.

Citons les trois principaux calibres utilisés dans les conflits :

281
- le calibre 9 mm de la balle parabellum (1904). C'est encore le calibre le plus
employé par beaucoup d'armées et par la majorité des forces de l'ordre du bloc occidental
pour équiper leurs pistolets et pistolets mitrailleurs. La cartouche, quoique de petite taille,
contient une charge de poudre assez puissante pour envoyer une balle de 8 g à 350 m/s. Cette
munition présente un neck d'environ 15 cm pour basculer incomplètement une ou deux fois en
fonction de la longueur traversée. L'homologue soviétique est le Makarov 9 mm « court »
lancé à 326 m/s ;

- le calibre 7,65 mm de la balle Tokarev soviétique. Elle est moins lourde que son
homologue 9 mm. Lancée à 420 m/s, elle a cependant un comportement comparable dans les
parties molles ;
- le calibre 45 ou 11,43 mm (1905). Très apprécié des Américains (et des truands). La
balle, lourde (15 g) et de gros calibre, n'est lancée qu'à 270 m/s. Cette balle est si stable
qu'elle ne bascule pas et elle ne forme qu'un trou rectiligne. Cette munition présente donc
comme profil lésionnel un tunnel d'attrition régulier que le poids élevé de la balle porte à 70
cm. Néanmoins, cette balle de gros calibre (11,43 mm) creuse un tunnel quatre fois plus
important qu'une petite balle de 22 LR (5,5 mm).

282
« Champignonnage » des balles non blindées
Déjà cité par Delorme en 1893, lorsqu'il décrivait les lésions causées par les balles en
provenance de l'arsenal Dum Dum aux Indes, le « champignonnage » est un effet que l'on
recherche en concevant des projectiles qui s'écrasent dès l'impact pour augmenter leur
diamètre dans les parties molles. On doit, pour obtenir un « champignonnage », affaiblir
délibérément l'extrémité de la balle [absence de chemisage sur le nez, composition molle, trou
à son extrémité (hollow point)], qui se déforme alors en traversant des milieux même mous. Il

283
se produit alors un tunnel d'attrition de diamètre supérieur au calibre initial, proportionnel à
l'importance de l'écrasement de la balle. Le neck est ici très réduit.

Le « champignonnage » provoque une cavitation temporaire immédiate d'autant plus


marquée que le projectile augmente rapidement son diamètre apparent. Il faut noter :

- que cet effet peut aussi s'observer lorsqu'un projectile s'écrase partiellement en
traversant un milieu plus ou moins dur tel une porte, un pare-brise, une carrosserie, etc. ;
- que les balles conçues pour champignonner sont interdites par les conventions de La
Haye.

Elles ne devraient théoriquement être utilisées que par les forces de police et les
chasseurs. En fait, elles sont peu souvent utilisées, en général dans les conflits urbains ou au
cours d'affaires criminelles.

Effets des balles non blindées les plus courantes


- La balle de calibre 22 LR : on utilise rarement ce calibre dans les conflits de toute
sorte, mais nous isolons ce petit projectile car il est très fréquemment en cause dans les
accidents, les suicides, les affaires médico-légales, et du fait que son pouvoir vulnérant est
très souvent sous-estime. Cette balle, rapide (jusqu'à 400 m/s pour un poids de 2,5 g), est très
dangereuse et responsable, par exemple, de plus de 50 % de décès dans les plaies cranio-
cérébrales civiles. Cette petite balle en plomb est essentiellement transfixiante ;

- la police et les forces de maintien de l'ordre utilisent le plus souvent des revolvers,
armes de poing munies d'un barillet, pour tirer ce type de munitions. Elles peuvent avoir
toutes les formes et compositions possibles (pointe molle, pointe creuse, balle fragmentable,
etc.). Le profil balistique lésionnel de ces balles, bien différent de celui des balles blindées,
est essentiellement celui du « champignonnage ». On retrouve principalement dans cette
catégorie de projectile :

• le calibre 38 Spécial (1902) qui est une balle de 8,1 à 10,2 g projetée à une vitesse de
220 à 350 m/s suivant les munitions, avec un faible recul (d'où son utilisation pour le tir

284
rapide et dans des petits revolvers de poche). Cette balle est depuis quelques années délaissée
au profit de la mythique et médiatique 357 Magnum,
• le calibre 357 Magnum (1935) est identique au 38 mais avec une cartouche
beaucoup plus puissante qui propulse le même projectile à 450 m/s. Ce calibre 357 Magnum
provoque une cavitation temporaire plus importante avec un trajet d'attrition de 36 cm en
moyenne. Par rapport à la 38 Spécial précédente, la balle de calibre 357 Magnurn provoque
une pénétration quasi équivalente mais le recul de l'arme est très fort, ce qui limite son
utilisation pour le tir à cadence rapide.

Balles par fragmentation


Ce mécanisme s'observe pour les balles de grande chasse, conçues pour se briser en
profondeur, après un trajet plus ou moins long dans l'animal. Chaque éclat crée son propre
tunnel d'attrition, le tout potentialisé par une vaste cavitation temporaire. Il s'agit donc d'un
véritable polycriblage interne multipliant les probabilités d'atteindre un organe vital par le
nombre d'éclats réalisés par la balle. Ces balles, savamment mises au point d'après les
observations des chasseurs, sont donc rapidement à l'origine d'une importante zone de crush.
À cette catégorie de gros projectiles rapides et très dangereux pouvant associer divers
mécanismes (fragmentation et champignonnage), il faut rattacher le petit calibre 5,56 mm
militaire blindé qui a fait couler tant d'encre.

La munition de calibre 5,56 mm ou 223 Remington est connue depuis 1962, quand
l'armée américaine s'est équipée du fusil d'assaut Coït M 16. Aujourd'hui, ce calibre est
adopté par l'ensemble du bloc occidental (FAMAS français, SIG suisse, GALLIL israélien,
etc.).

Avec une balle de 3,5 g lancée à 980 m/s, les vilaines blessures causées lors des
combats au Viêt-Nam et au Liban par des balles de calibre alors mystérieux, allaient donner
naissance, faute de compréhension du phénomène, au mythe de « l'onde de choc des petits
calibres à haute vitesse ». Le pouvoir meurtrier de ce projectile n'est pas dû à une mystérieuse
onde de choc supersonique, mais à un effet de fragmentation associée. Il faut noter aussi que
cette fragmentation ne se produit que jusqu'à 120 m. Au-delà, le projectile bascule comme
une balle blindée ordinaire.

285
Les effets des balles de calibre 5,56 mm les plus courantes sont les suivants :

- la munition de calibre 5,56 x 45 de type M 193 OTAN est une munition blindée
(extérieurement) qui pèse 3,6 g pour une vitesse initiale de 960-990 m/s. La balle creuse en
partie molle un neck de 12 cm. Il s'agit là d'un neck moyen, celui-ci pouvant varier de 4 cm
(neck court) à 18 cm (neck long). Quoique rares, ces valeurs extrêmes peuvent expliquer des
observations fausses mais exprimées de bonne foi, en apparence contradictoires, qui ont pu
conforter l'idolâtrie de l'onde de choc ;
- enfin, la nouvelle balle de calibre 5,56 mm, dite SS 109 (code OTAN M 855), est
légèrement plus lente (925 m/s), plus lourde (4 g), plus stable en vol et capable de percer un
casque US à 600 m. En revanche, elle a un neck moyen abaissé à 10 cm et un pourcentage de
fragmentation augmenté à 50 %, ce qui la rend encore plus dangereuse que l'ancienne 5,56
mm. Notons que cette nouvelle munition ne se stabilise qu'à 80 m. Sur des distances courtes,
cette balle, non encore stabilisée, arrive franchement de biais, ce qui explique un orifice
d'entrée ovalaire pouvant être confondu avec un orifice de sortie.

Munitions de chasse

Munitions des carabines de grande chasse


Dérivées des armes de guerre, ces carabines doivent leur développement à la mode
des safaris et à l'interdiction de la chevrotine pour la chasse de nombreux animaux. Ce sont
des armes lourdes, longues, d'excellente finition et chères. Aucun accord n'a pu permettre
d'élaborer des normes de fabrication de ces armes, ce qui explique l'existence de centaines de
calibres différents et une grande confusion dans leur dénomination. Enfin, pour rendre la
situation encore plus confuse, chaque chasseur peut modifier librement une munition
d'origine. Les calibres des armes de grande chasse s'échelonnent du 17 Remington (4,4 mm)
au 600 Express (15,24 mm). Au total, les gros calibres des armes de grande chasse regroupent
des projectiles de 10 à 54 g tirés à des vitesses de 650 jusqu'à plus de 1 000 m/s, avec un
important recul. Ce type de balles, potentiellement beaucoup plus dangereux que les
projectiles de guerre, est rarement utilisé dans les conflits, sauf lors de guerre urbaine avec
tirs de snipper (Belfast, Sarajevo).

Fusils de chasse à canons lisses


- Ce sont des armes utilisées dans les conflits urbains et les guerres d'embuscade en
milieu rural. Elles tirent une cartouche chargée de plombs ou une balle pour canon lisse. Plus

286
légères, en général moins chères que les luxueuses carabines de grande chasse, on peut en
distinguer plusieurs types :
• le fusil juxtaposé où deux canons se situent l'un à côté de l'autre. C'est le fusil de
chasse classique, jadis le plus utilisé,
• le fusil superposé, plus lourd, où les deux canons sont l'un au-dessus de l'autre. C'est
aussi le fusil du bail trapp,
• les armes à un seul canon. Ce sont des armes semi-automatiques ou à répétition
manuelle comme le « fusil à pompe » ou fusil anti-émeute américain (Riot Gun). Ces armes
sont très dangereuses à courte distance, et leur emploi fréquent constitue un véritable fléau
aux États-Unis (Buckshot wounds) ;

- une mesure spécifique est affectée aux calibres des fusils de chasse à canons lisses.
Pour tirer une charge de plomb ou une balle pouvant aller jusqu'à 420 m/s, on peut distinguer
le calibre 10 (19,68 mm), le calibre 12 (18,54 mm), le plus utilisé, les calibres 16, 20, jusqu'au
calibre 410 américain. Les projectiles sont :

• du plomb, numéroté en France de 4 zéro (le plus gros) jusqu'à 11 (le plus petit).
Lorsque le nombre de plombs par cartouche est inférieur ou égal à 28 pour le calibre 12, il
prend le nom de chevrotine,
• des balles, de caoutchouc (anti-émeute), de plomb ou d'acier de différentes formes
pour canon lisse, appelées aussi « balles à sanglier ». Ces projectiles (Brenneke, Blondeau,
Prévost, etc.) sont très meurtriers jusqu'à plus de 200m;

- très fréquemment rencontrés, ces projectiles plus ou moins groupés selon la distance
obéissent à la loi du « tout ou rien » selon qu'ils sont pénétrants ou pas. De près, ils peuvent
causer un volumineux cratère de 10 cm de diamètre. Ces plombs sont séparés de la charge de
poudre par une bourre (liège, carton pressé, plastique, feutre graissé) qui pénètre dans le corps
lorsque l'on tire à courte distance (3-4 m). Ces bourres ne sont pas radio-opaques et, gorgées
de sang, elles sont fréquemment ignorées des chirurgiens qui n'ont pas été avertis de la
composition de la munition. Le diagnostic est alors évoqué devant une suppuration post-
opératoire tardive, traînante, due à ce corps étranger radiotransparent.

287
Munitions artisanales
II s'agit de projectiles artisanaux (balle de plomb ou morceau(x) de ferraille tiré(s)
avec un fusil de fortune) bricolés par des terroristes ou des combattants trop pauvres pour
acheter une arme. Ces armes peuvent aussi éclater dans les mains de leurs utilisateurs (plaies
graves de main, du visage, etc.).

Ces projectiles, sans formes définies, ont les mêmes effets mutilants que des gros
éclats. Ils sont le plus souvent tirés comme grenaille, réalisant un poly-criblage plus irrégulier
que les fusils de chasse. Ce type de munition tend à disparaître dans les conflits du tiers-
monde pour être remplacé par des balles le plus souvent militaires.

Pour conclure ce chapitre consacré à la balistique et aux munitions les plus


couramment utilisées, il convient de démystifier un certain nombre de notions fausses et
encore très répandues. Il apparaît donc :
- que jusqu'à 50 m, les éclats provoqués par les engins actuels, du fait d'une
augmentation de la capacité de polycriblage, ont potentiellement le même pouvoir vulnérant
que les projectiles d'armes légères ;
- que les projectiles actuels ne sont pas fondamentalement plus dangereux que les
anciens projectiles. Ainsi, les blessures causées par le fusil Lebel de 1914-1918 et celles
provoquées par un snipper à Sarajevo sont exactement les mêmes. Le danger futur ne vient
pas de ces nouvelles munitions, mais de l'augmentation du pouvoir vulnérant de l'arme qui est
conçue pour réaliser un polycriblage : polycriblage externe par des petits éclats de 0,5 g et
polycriblage interne par l'effet de fragmentation des balles de calibre 5,56 mm du bloc
occidental ;
- qu'il faut craindre pour l'avenir le nouveau petit calibre soviétique 5,45 mm, « en
pleine expansion » dans la conjoncture actuelle de l'ex-bloc soviétique. Il faut s'attendre à des
blessures au neck court, plus mutilantes que les autres.

Interactions avec les tissus vivants


Le corps humain est fait de tissus vivants, plus ou moins homogènes, et d'os. Il faut
considérer plusieurs facteurs.

288
Le facteur majeur est la valeur fonctionnelle de chaque organe
Quel que soit le type de projectile, s'il touche une structure essentielle de l'organisme,
comme un gros vaisseau, le cœur, ou une région cérébrale stratégique, il met tout de suite en
jeu le pronostic vital. Si les atteintes par éclats peuvent atteindre de manière aléatoire
n'importe quelle partie de la surface corporelle d'un être humain, tel n'est pas le cas des balles:

- celles-ci sont potentiellement plus dangereuses pour les organes profonds que les
petits éclats qui sont, en général, moins pénétrants ;
- les tirs par balles sont quelquefois ajustés. L'agresseur vise alors le plus souvent le
corps, parfois la tête.

À une réalité topographique de balistique extérieure ne correspond pas une réalité


fonctionnelle pour les plaies des organes vitaux (cœur, vaisseaux, foie, rate, etc.). En effet, le
nombre de blessés par lésions hémorragiques arrivés vivants aux formations sanitaires est
inversement proportionnel à la superficie de l'organe vital lésé. Si l'on considère par exemple
les vaisseaux, cela tient au fait que plus une artère ou une veine est volumineuse, plus
l'hémorragie est massive, et plus les chances de survie immédiate sont minces si l'on n'arrive
pas à la tarir au plus vite (d'où la plus grande fréquence des décès par atteinte des gros
vaisseaux du tronc, difficilement accessibles, par rapport aux lésions des vaisseaux des
membres, plus petits et facilement compressibles).

L'élasticité des tissus est variable lorsque se crée la cavité temporaire. Chaque
tissu mou de l'organisme a un coefficient d'élasticité qui lui est propre.

- Les tissus tels que le muscle, le poumon, l'intestin vide, sont élastiques et capables «
d'absorber » une cavité temporaire sans retentissement physiologique majeur. À refoulement
tissulaire égal, ces milieux vont « encaisser » l'impact ;
- à l'opposé, certains tissus peu élastiques tolèrent mal, voire pas, le refoulement
tissulaire de la cavité temporaire même quand le trajet du projectile ne les concerne pas
directement. Ce sont essentiellement les parenchymes tels que le foie, la rate, les organes
creux en état de réplétion (estomac, vessie, utérus, etc.). Par exemple, pour un même
projectile, un estomac peut n'être que transfixié de part en part s'il est vide, alors qu'il peut
éclater s'il est plein sous l'effet d'une cavitation temporaire.

Rencontre avec un obstacle dur (Fig. 13.13 et 13.14)


Comme nous l'avions souligné en début de ce chapitre, nous nous sommes référés par
souci de simplification à la balistique au sein de tissus mous, alors que l'organisme humain
n'est pas homogène, les os jouant ici un rôle particulier. Le choc du projectile sur l'os
abandonne une certaine énergie cinétique dont le mode impulsionnel est très bref (à l'opposé
des chocs plus « étalés » de la traumatologie routière). L'onde de compression tissulaire,
osseuse (qui n'a rien à voir avec l'onde de choc aérienne mythique dont nous avons contesté
plus haut le pouvoir vulnérant), réalise un choc de type brisant, à l'origine de traits de refend,
susceptibles de léser des vaisseaux ou des nerfs de voisinage qui passent dans des défilés
ostéo-fibreux (artères de la base du crâne, artère axillaire, nerfs crâniens, etc.). Les
circonstances énoncées ci-dessous peuvent se présenter :

289
Obstacle situé avant la cible
L'interposition d'un obstacle avant l'arrivée sur un milieu déstabilise le projectile.
- Les balles prévues pour basculer voient leur neck d'autant plus diminué que
l'obstacle préalable est résistant ;
- les balles qui champignonnent peuvent perdre leur forme, voire déjà se fragmenter ;
- les balles qui doivent fragmenter le font de façon plus précoce en réalisant un cône
de destruction plus élargi.

Au maximum, si le projectile s'est désintégré au sortir de l'obstacle, les lésions en aval


se rapprochent de celles provoquées par les éclats avec gros orifice d'entrée et attrition
majeure.

Obstacle sur ou dans la cible


- Dès que l'obstacle rencontré est dur (os), il se produit une modification des profils
lésionnels que nous avons décrits. Seule compte ici la poussée du projectile contre la
résistance de l'os, l'énergie transportée par le projectile jouant ici un rôle majeur. Contre un
gros fût osseux, une balle de pistolet, peu énergétique, transportant 400 joules, fera moins de
dégâts qu'une balle de fusil à haute énergie de 3 000 joules. Après le choc osseux, les neck
provoqués par la balle lors de son trajet ultérieur dans les tissus mous sont raccourcis, les
balles se retournent plus rapidement, et la fragmentation est plus précoce et plus complète ;

290
- dans l'organisme, les fragments osseux (mélangés éventuellement à des fragments de
projectile) constituent des éclats secondaires responsables chacun d'une attrition tissulaire
supplémentaire. Dans les statistiques civiles, on

Toute suspicion d'une atteinte osseuse impose des radiographies, afin de rechercher
une fragmentation du projectile associée à des débris osseux. Tous les intermédiaires sont
possibles entre un os mince ne modifiant ni le trajet, ni le comportement lésionnel d'une balle,
et une masse osseuse très dure, fracassée, responsable de la fragmentation d'un projectile qui
ne serait pas survenue en l'absence de contact osseux.

En fait, ce problème du contact osseux prend toute son importance quand l'os est très
proche de structures anatomiques importantes (crâne, face, os des membres à proximité de
vaisseaux ou de nerfs).

Formes anatomo-cliniques des plaies par projectiles

Revêtement cutané
L'examen de la peau, très élastique, peut avoir valeur médico-légale et permet
d'apprécier les dégâts survenus en profondeur. Si elle est possible, la description soigneuse
des orifices avant nettoyage et intervention chirurgicale est essentielle.

Orifice d'entrée
II est rond ou ovale pour les balles, irrégulier pour les éclats ou les balles qui ont
ricoché. Plus rare, si le tir est à bout touchant (appuyé) et s'il existe un plan osseux dur sous-
cutané (crâne), l'orifice d'entrée peut être étoile, éclaté, car la poudre et les gaz s'accumulent
sous les téguments. La confusion avec un orifice de sortie devient alors possible. Les orifices
d'entrée des balles présentent souvent une collerette d'essuyage dessinée par le projectile qui
s'est frotté contre la peau en laissant ses impuretés, et une collerette érosive qui correspond à

291
la distension de la peau lors de la traversée de la balle. La poudre de l'arme peut se déposer
autour de l'entrée (tatouage, incrustations, variables selon la distance et l'orientation du tir).

Orifice de sortie
Étoile, de taille variable, il dépend de la présentation du projectile à la sortie du corps.
Si celui-ci se présente de face ou par l'arrière, l'orifice de sortie est petit et étoile. S'il est de
travers, fragmenté ou si un os résistant vient d'être pulvérisé (membres et racines de membres
surtout), il existe un gros orifice de sortie en forme de cratère.

Orifice infecté
Cette circonstance, fréquente du fait des délais souvent importants d'évacuation,
empêche toute différenciation de l'orifice.

Extrémité céphalique
Le crâne et la face ont en commun d'être une mosaïque de pièces osseuses hétérogènes
et de parties molles. La juxtaposition de ces milieux différents explique pourquoi, à quelques
millimètres près, les résultats lésionnels peuvent, à projectile égal, être très différents.

Crâne
Le crâne est fait d'os de dureté hétérogène. Une partie du pronostic dépend de la
résistance de l'os au point d'entrée du projectile :

- si l'os est peu épais, et donc peu résistant, le projectile suit un trajet rectiligne (pour
ricocher éventuellement dans la boîte crânienne). L'os temporal, les sinus de la base du crâne
(entrée frontale ou intrabuccale) laissent facilement passer les projectiles ;
- si l'os est très dur, le projectile le fracasse, occasionnant une projection de fragments
osseux qui vont se comporter comme des projectiles secondaires, responsables d'une
aggravation des lésions sous-jacentes.

En cas de blessure par balle, quelle que soit la dureté de l'os, deux variétés
lésionnelles peuvent se rencontrer, isolées ou associées :

- le choc de type brisant, à l'origine de dégâts souvent spectaculaires, localisés, mais


dont le pronostic est bon si le blessé reste conscient ;
- le choc de type contondant, dont l'exemple est le choc tangentiel. La confrontation
énergie de la balle/résistance de l'os réalise tous les intermédiaires entre le choc tangentiel à
voûte fermée et le fracas latéral avec projection profonde de fragments osseux. Le type de
balle n'a alors que peu d'importance, le facteur principal étant le traumatisme réalisé sous le
crâne. Le mécanisme des lésions internes ressemble alors à celui des chocs crâniens fermés à
l'origine d'une propagation profonde des lésions, en particulier au tronc cérébral.

292
Phénomènes immédiats propres au contenu cérébral :
- la présence d'éléments vitaux et réflexogènes. Dans certaines zones cérébrales, la
plus petite transfixion entraîne une mort rapide (tronc cérébral, diencéphale, gros vaisseaux,
etc.) ;
- toute cavitation temporaire importante se traduit, pour le cerveau, par des lésions
majeures très souvent incompatibles avec la vie. Au maximum, comme on peut parfois
l'observer, il y a véritable éclatement du crâne (suicide par coup de fusil de chasse
intrabuccal) ;
- secondairement, l'œdème et l'hématome, dans une cavité close, vont rapidement
décompenser une situation déjà grave, en provoquant une hypertension intracrânienne. Là est
la principale cause des décès dans les heures qui suivent la blessure. Le meilleur facteur
pronostique des plaies cranio-cérébrales par projectiles est donc l'évacuation le plus
rapidement possible des hématomes. Le blessé a déjà été l'objet d'une sélection quasi naturelle
lorsqu'il a survécu quelques jours, voire quelques semaines après la blessure initiale. Le
problème posé alors est essentiellement celui du parage d'une ou de plusieurs plaie(s)
constamment suppurées.

Au total, un blessé par projectile intracrânien reçu en urgence présente des dégâts
cérébraux définitifs le long du trajet du projectile avec, parfois, une collection hématique et
œdémateuse débutante, prémice d'une hypertension intracrânienne irréversible. Deux facteurs
majeurs guident la conduite à tenir et influent sur le pronostic :

- l'état de conscience à l'arrivée. Un score de Glasgow en dessous de 5 est quasiment


un arrêt de mort et une incitation à l'abstention opératoire, surtout quand il y a afflux massif
de blessés (blessés exclus lors du triage) ;
- certains trajets de projectile, transventriculaires ou bihémisphériques sont d'aussi
mauvais pronostics que les cas précédents.
En dehors des exemples cités ci-dessus, si l'on peut disposer d'un scanner (conflit en
centre urbain « riche ») il doit être pratiqué en urgence à la recherche d'une cause
compressive qui sera à opérer.

Face et œil
La face, milieu ouvert, hétérogène, bien vascularisé, abrite des cavités septiques
entourées de parties molles se défendant très bien contre l'infection.

Les parties molles et les cavités aériennes du maxillaire, enveloppées d'un os


spongieux et papyracé, n'opposent qu'une résistance symbolique aux projectiles. Ainsi, même
une balle de calibre 5,56 mm, prévue pour se fragmenter facilement, peut simplement entrer
et sortir intacte si elle passe en dehors des gros obstacles osseux.

Le cadre orbitaire, la mandibule et les dents sont très résistants et susceptibles de


déstabiliser et/ou de fragmenter une balle. La face, contrairement au crâne, est un milieu
ouvert. L'œdème et l'hématome y sont rapides et très spectaculaires, mais la face supporte
certains traumatismes balistiques qui seraient mortels dans d'autres localisations. Les gros
éclats d'obus et les fracas de mandibule par fusil peuvent donc être responsables de lésions
très importantes mais compatibles avec une survie immédiate.

Le danger immédiat provient de l'asphyxie et de l'hémorragie.


- Qu'il s'agisse d'une obstruction de la filière aérienne par une glossoptose, d'un
œdème des parties molles ou d'un « effacement » des voies aériennes par destruction de la

293
face par chevrotines, l'urgence est l'intubation immédiate. Plutôt qu'une intubation rétrograde
difficile, la coniotomie permet de gagner un temps précieux avant une trachéotomie réglée ;

- une atteinte d'un gros vaisseau ou d'une collatérale généreuse peut nécessiter une
ligature de la carotide externe si un tamponnement appuyé et prolongé est inefficace.

L'œil obéit à la loi du « tout ou rien ». Il est en général perdu s'il est touché.

Le cou comprend des régions hétérogènes sur le plan balistique


C'est une zone étroite, de passage, où transitent des éléments anatomiques vitaux. Les
lésions peuvent siéger en n'importe quels sites, dont certains comportent des organes vitaux
qui, s'ils sont lésés, ne permettent pas la survie.

Si les balles blindées ne touchent pas le rachis ou la mandibule, elles ressortent


pour la plupart, sans avoir été déstabilisées. Ces transfixions font que le pronostic des plaies
du cou par balles de guerre obéit à la loi « du tout ou rien ». Il est lié à l'importance des
lésions des grandes voies de passage vasculaire ou nerveux et aux facultés de suppléance du
polygone de Willis.

Tout autre est le devenir des éclats ou des balles expansives civiles susceptibles de
couper et/ou créer une cavité temporaire dans une région étroite et peu extensible, à l'origine
de phénomènes compressifs graves, par hématome et œdème.

Les voies aériennes et l'œsophage se comportent comme les organes creux. La


résistance à l'expansion est grande du fait de l'élasticité de ces structures. Cette élasticité,
comme pour la peau, explique, lors de trajets transfixiants, la présence de très petits orifices
d'entrée ou sortie qui peuvent échapper à un examen endoscopique même bien mené.

La conduite à tenir en présence des plaies du cou par projectile n'est pas encore
déterminée avec précision. Certains préconisent une exploration systématique, d'autres un
attentisme « armé » dans lequel on n'intervient que sur des arguments cliniques évolutifs et en
fonction des résultats d'explorations complémentaires sophistiquées.

Région thoraco-abdominale
Les plaies du tronc par projectiles sont particulièrement graves pour les raisons que
nous avons exposées plus haut (abondance d'organes vitaux). La région thoraco-abdominale
présente deux caractéristiques. D'une part, il y a prépondérance de parties molles, qui vont
plus ou moins suivre les lois du profil lésionnel avec un coefficient de résistance des tissus
très variable ; d'autre part, si le projectile a pénétré sur une grande distance, des balles
blindées d'armes d'épaule au neck long peuvent complètement se retourner et réaliser alors
des lésions très importantes. Les trajets sont souvent thoraco-abdominaux (25 %), mais nous
séparerons ces deux régions dans un but didactique.

Le thorax peut « balistiquement » être divisé en plusieurs parties


La paroi thoracique forme un corset fenêtre. La résistance osseuse est importante
pour la clavicule, variable pour les côtes, faible pour l'omoplate. Trois situations sont
possibles :

294
- habituellement, quand une côte est touchée, elle se casse avec un défect en emporte-
pièce accompagné de fragments osseux projetés localement. L'atteinte d'une côte est
susceptible de déstabiliser précocement certains projectiles et d'aggraver les lésions en aval ;
- la souplesse des côtes (surtout chez le sujet jeune) fait dévier en dehors ou en dedans
de nombreux projectiles pour peu que l'incidence soit tangentielle (plaie en séton). Ceci est
particulièrement net dans les polycriblages par plombs de chasse où ces derniers glissent sur
le gril costal. En revanche, un projectile tangentiel peut transmettre un choc très violent et
bref, responsable d'une contusion pulmonaire grave ;
- les espaces intercostaux n'offrent aucune résistance aux balles. La lésion d'un
pédicule intercostal est souvent hémorragique, et peut donner lieu à un hémothorax
volumineux.

Plèvre et poumons
Tout projectile qui pénètre dans le thorax lèse systématiquement la plèvre et le
poumon. Certaines lésions volumineuses, comme celles provoquées par une décharge de
chevrotines à bout portant par exemple, peuvent provoquer un thorax soufflant. Aux
urgences, ce type de lésion est aussi spectaculaire qu'exceptionnel. Il ne faut pas obturer
hermétiquement, mais laisser l'air sortir (pansement à trois sparadraps).

Le plus souvent, les projectiles pénétrant dans le thorax sont à l'origine :

- d'un pneumothorax, qui est dû à une fistule broncho-pleurale provoquée par la


perforation du parenchyme ;
- d'un hémothorax, constant, dû à une plaie d'un vaisseau intercostal, de la plèvre et
du parenchyme pulmonaire.

Le poumon est très mou, élastique ; il oppose peu de résistance aux projectiles. Les
necks sont donc spontanément allongés et le refoulement tissulaire bien amorti. C'est le
retentissement des lésions vasculaires ou aériennes éventuelles qui détermine ici le pronostic.
Une décharge de chevrotines, ou une fragmentation importante peut cependant entraîner une
attrition volumineuse nécessitant une résection parenchymateuse.

Médiastin et gros vaisseaux


Ici encore règne la loi du « tout ou rien » en raison de l'importance des organes vitaux
de cette région. Dire que les plaies du cœur par balle sont en général mortelles reste
d'actualité. Quand, exceptionnellement, un patient arrive encore vivant à l'hôpital, il présente
une tamponnade qui l'a temporairement sauvé.

Les voies aériennes et l'œsophage se comportent comme les organes creux. Leurs
lésions ne sont, en général, jamais isolées et elles s'accompagnent d'un hémopneumothorax.
Dans le thorax supérieur, les lésions de la trachée sont le plus souvent associées à des
atteintes de l'œsophage, à l'origine d'un emphysème médiastinal et d'un hémomédiastin. Une
médiastinite d'installation rapide est quasi constante. L'œsophage, très élastique, résiste bien à
l'expansion car il « fuit devant la balle ». Cette élasticité, comme pour la peau, explique, lors
de trajet transfixiant, la présence de très petits orifices d'entrée ou sortie qui échappent
souvent à l'endoscopie. C'est parfois seulement devant un tableau de médiastinite gravissime
que l'on évoque une perforation de l'œsophage.

295
En résumé, les plaies thoraciques restent graves. Le pronostic peut être amélioré par la
mise en place, dès le ramassage des blessés, d'un drain thoracique avec valve anti retour et
poche à autotransfusion pour évacuer un hémopneumothorax en formation, et éviter une
décompensation cardio-respiratoire pendant l'évacuation.

Abdomen
La cavité abdominale se compose :

- du péritoine. Le problème qui se pose parfois est de savoir s'il y a pénétration ou non
de cette barrière chirurgicale du « ventre mou ». Une technique simple, en cas de doute et si
le temps presse, est l'exploration au doigt ganté d'un orifice suspect. Les règles de la chirurgie
de guerre imposent cependant la laparotomie devant toute suspicion de plaie pénétrante. Si, à
la radiographie, on retrouve un projectile fragmenté, il faut craindre des lésions étendues ;
- d'organes peu tolérants à l'expansion, comme le foie ou la rate, que l'on peut
considérer comme des organes vitaux, car leur atteinte est souvent létale chez le blessé de
guerre. Au niveau du foie, une blessure provoque une hémorragie, voire un éclatement local
en cas de cavitation temporaire responsable d'une hémorragie interne de pronostic très
sombre.
- d'organes très élastiques, mais de façon variable selon leur état de vacuité ou de
réplétion comme les anses grêles, le côlon ou l'estomac. Le contenu des anses peut se
répandre dans la cavité abdominale à l'origine d'une péritonite. Il faut séparer :

• les lésions directes, à l'origine de plaies transfixiantes ou en séton, voire de perte de


substance notable (40 cm) si une balle se retourne « en prenant en long » un côlon. Ces
lésions sont à réparer sans se préoccuper du type de projectile en cause ;
• les contusions produites par une cavitation temporaire au sein de la cavité
abdominale. Le refoulement brutal des anses intestinales et du côlon est à l'origine de
pétéchies et de bulles hémorragiques, à différencier des plaies provoquées directement par le
projectile ou ses fragments. Ces lésions guérissent spontanément sans résection.

- de nombreux vaisseaux dont l'atteinte assombrit le pronostic. En temps de guerre,


les décès post-opératoires sont en grande partie dus à un manque de sang.

Région rétropéritonéale
Les plaies balistiques urétéro-rénales se caractérisent par la fréquence des lésions
associées (foie, rate, côlon, vertèbre, etc.) qui font toute la gravité du pronostic, les plaies
rénales isolées étant rarement mortelles. Soupçonnée par la reconstitution théorique du trajet
du projectile, l'atteinte rénale est souvent découverte lors d'une laparotomie en urgence après
exploration d'un volumineux hématome rétropéritonéal. Les reins supportent mal une
cavitation balistique, et leur atteinte rend habituellement nécessaire une néphrectomie plus
souvent totale que partielle. Les uretères, fuyant le projectile, sont rarement directement
touchés. En revanche, ils sont fragiles et sensibles à une cavitation temporaire violente, très
proche du trajet du projectile. La blessure se manifeste alors par une chute d'escarre
secondaire.

296
Le pronostic des atteintes de l'aorte thoraco-abdominale est aussi sévère
que les plaies du cœur. Les blessures de la veine cave inférieure, jamais isolées, se révèlent
par un collapsus dans un cas sur deux seulement, du fait de l'hémostase compressive
provoquée par un volumineux hématome rétropéritonéal (le système porte n'a pas cette «
chance »). En fait, ces lésions sont rarement vues en urgence, car elles sont le plus souvent
mortelles d'emblée. Si le patient arrive vivant, le pronostic reste encore très sombre et il est
d'autant plus grave que la lésion est haut située, avec 30 % de mortalité pour les blessures de
la veine iliaque primitive, et jusqu'à 80 % pour les veines sus-hépatiques, en raison des
lésions des organes de voisinage et du temps nécessaire pour leur contrôle chirurgical.

Plaies abdomino-pelvi-fessières
Dans cette région il existe de très nombreux éléments défavorables responsables de
complications hémorragiques et infectieuses. Les projectiles sont déstabilisés et/ou
fragmentés par un entourage osseux très dur, les blessures colorectales sont très septiques,
avec des germes virulents, en particulier anaérobies. Ces germes colonisent d'importantes
masses musculaires contuses et de graisse. Cet ensemble de facteurs péjoratifs est à l'origine
de complications infectieuses secondaires gravissimes si le patient a survécu au choc
hémorragique. En effet, ce dernier est particulièrement fréquent car il existe dans cette région
une vascularisation artérielle et veineuse importante. Ces lésions s'accompagnent
d'hémorragies diffuses avec choc hémorragique sévère, souvent réfractaire aux moyens de
réanimation même modernes.

Le plus souvent, le projectile se fragmente en faisant éclater au passage une tête


fémorale, et il provoque un polycriblage redoutable de l'hypogastre. Le pronostic est plus
sévère si la vessie est pleine, ou l'utérus gravide.

Plaies vertèbre-médullaires
Les plaies vertébro-médullaires sont des blessures de guerre peu fréquentes (0,25 à 5
%). Ce faible pourcentage de survivants s'explique par l'extrême gravité de ce type de lésions.
Ainsi, en cas d'afflux massif de blessés, les plaies vertébro-médullaires ne sont pas
sélectionnées lors du triage (s'ils ont survécu aux lésions associées). On distingue plusieurs
mécanismes lésionnels.

Les blessures médullaires directes par lésion de la moelle par le projectile ou un


fragment osseux projeté dans le canal. Il y a alors presque toujours un tableau clinique
évident de paralysie complète et de troubles sphinctériens.

Les lésions par atteintes indirectes. À lésions apparemment égales, le tableau


clinique peut être très différent : le blessé peut être soit indemne soit paralysé transitoirement
ou définitivement.

- Si le blessé est sélectionné lors du triage, le traitement des plaies vertébro-


médullaires doit être très rapide pour tenter d'améliorer un pronostic souvent désastreux. Bien
souvent cependant, la présence de lésions associées, de pronostic vital, peut faire différer
cette prise en charge. Après parage chirurgical de la plaie des parties molles, il faut fermer la
dure mère, éventuellement par plastic aponévrotique suturée et collée. Une stabilisation
interne par ostéosynthèse, rarement possible, est en général remplacée par une contention

297
externe par corset ou minerve si le rachis est instable. Dans les lésions médullaires hautes,
l'atteinte des centres respiratoires impose une trachéotomie rapide ;

- le pronostic, demeuré effroyable pendant des siècles, a été bien amélioré par les
méthodes modernes de réanimation. Quand elles existent, les lésions associées, traitées en
priorité, guérissent en général sans séquelle mais l'atteinte de la moelle est responsable d'une
para- ou d'une quadriplégie définitive s'il y a eu section médullaire. Il est impossible, sauf
constatation per-opératoire d'une section franche, de déterminer dans l'immédiat le pronostic.
En fait, celui-ci reste pratiquement toujours très sombre sur le plan fonctionnel, même si
quelques cas de récupérations partielles inespérées ont été décrits.

Le pronostic est cependant bien meilleur pour les plaies de la queue de cheval, en
dessous de Ll, les racines « fuyant en souplesse » l'agression du projectile.

Les statistiques de guerre font ressortir une mortalité très basse des plaies de
membres. Actuellement se pose encore le problème de l'amputation, même si la hantise de la
gangrène gazeuse mortelle a disparu avec les progrès de l'antibiothérapie, du fixateur externe
et des techniques de réparation vasculaire en urgence.

Les membres sont composés d'axes vasculo-nerveux, d'os et de parties molles.

Axes vasculo-nerveux
Les artères sont très souples et très résistantes, du moins chez le sujet jeune. Leur
capacité d'« encaisser » l'effet de distension brutale d'une cavité temporaire est importante.
Quand bien même il se produirait des lésions intimales ou de la paroi, l'expérience des séries
cliniques et artériographiques à long terme montre qu'il y a le plus souvent guérison
spontanée de l'artère lésée. Il faut donc soigneusement palper les pouls et, si ces examens sont
réalisables, ne pas hésiter à pratiquer un Doppler ou une artériographie avant de décider une
exploration chirurgicale.

Les nerfs, peu fragiles, sont en général épargnés, sauf s'ils sont directement lésés par
le projectile, ou s'ils se trouvent refoulés par une cavité temporaire violente, à proximité
immédiate du trajet. Les nerfs récupèrent parfois rapidement après une période de sidération
immédiate, parfois au bout de plusieurs mois, quel que soit le type de projectile. À l'inverse,
des atteintes neurologiques plus tardives sont possibles, si le nerf est engainé au sein d'une
fibrose péri-neurale organisée.

Os
Comme pour le crâne, l'atteinte directe de l'os par le projectile peut être lourde de
conséquences.

Un os peu résistant peut ne présenter qu'une simple perforation (palette numérale,


tubérosité tibiale, etc.).

Si le projectile ne ricoche pas, l'atteinte directe d'un os dur entraîne habituellement un


fracas local ou à distance. Lorsque le fracas siège près d'une articulation, il faut rechercher un
trait de fracture articulaire, ce qui transforme un fracas diaphysaire en une fracture articulaire
au pronostic sévère. La faible épaisseur des membres explique pourquoi les orifices de sortie

298
faits d'un broyât d'os, de muscles à l'origine d'un fracas ouvert peuvent être très volumineux
(Fig. 13.14). Les fixateurs externes ont nettement amélioré la prise en charge des lésions
osseuses, mais il en va tout autrement de l'atteinte des axes vasculo-nerveux. Même si ces
éléments résistent relativement bien à une cavité temporaire, leur atteinte met en jeu la vitalité
du membre. Ce sont en général les lésions du nerf qui, en fin de compte, font le pronostic
fonctionnel.

Les règles du parage des plaies des parties molles semblent


maintenant relativement bien codifiées
Théoriquement, un parage insuffisant des parties molles peut être à l'origine d'une
infection sévère, voire d'une gangrène mortelle. Un parage « beaucoup plus large que ne le
voudrait le bon sens clinique », tel qu'il est encore parfois préconisé pour les plaies par balles
« à haute vitesse », est une mutilation inutile.

Il faut « traiter la plaie et non l'arme qui a tiré ». Ce principe s'applique pour tous les
tissus (vaisseaux, intestin, muscle, etc.), quel que soit le projectile. Il faut retirer
soigneusement toute souillure (débris de terre, de vêtements, de projectiles... et ne pas oublier
de chercher une bourre radiotransparente de cartouche de chasse). Il faut abandonner la
classique « loi des 4 C » (couleur, contractibilité, consistance, pouls capillaire), et enlever les
débris détachés (par des irrigations de sérum) et les tissus qui semblent manifestement
nécrosés. Dans le doute, il convient généralement de laisser le tissu suspect, et les limites de
ce doute restent, en dernier ressort, du seul jugement du chirurgien. Il faut rester très
conservateur vis-à-vis des esquilles osseuses et n'enlever que les plus petites qui sont
dévascularisées.

Les gros fragments, même libres, doivent en revanche être conservés car ils se
comporteront comme un greffon. Le drainage doit être généreux, et il ne faut pas fermer les
orifices. Ainsi, sous antibiothérapie systématique, Mère nature fera tranquillement le tri entre
le vif et le mort qui s'évacuera par des drains efficaces. Cette méthode sage nécessite souvent
des parages itératifs lors des pansements pratiqués sous anesthésie générale.

Conclusion
L'étude de la balistique lésionnelle soulève encore bien des passions
En voulant simplifier, la balistique lésionnelle pourrait se résumer à cet aphorisme : «
La gravité de la blessure dépend plus du type d'organe touché que du type de projectile
vulnérant ». Retenons pour conclure que :

- le blessé de guerre est avant tout un blessé par polycriblage par des petits éclats
responsables de polyblessures ;
- il n'y a pas, d'une part, de balles à haute vitesse responsables de « dégâts explosifs »
avec lésions à distance par une onde de choc, et, d'autre part, toutes les autres balles. Il n'y a
que des projectiles conçus pour un usage précis obéissant à des lois de bio-mécanique
lésionnelle en milieu homogène mou. La plupart des plaies par balles actuelles sont encore
causées par l'AK 47 Kalashnikov et, depuis longtemps, on peut aussi se procurer des armes
tirant des balles de calibre 5,56 mm qui se fragmentent. Très certainement, les plaies par la
nouvelle balle de calibre 5,45 mm qui bascule précocement devraient se multiplier.

299
L'attitude devant les plaies par projectile dépend du délai
d'évacuation et de l'équipement dont on dispose sur place
Le plus rationnel devant une plaie par projectile est d'avoir une attitude réglée et
souple, sans a priori, quel que soit le type d'agent vulnérant :

- examen et description soigneuse des orifices d'entrée et de sortie éventuels sur la


peau pour reconstruire approximativement le trajet ;
- recherche de signes cliniques orientant vers l'atteinte d'un organe « sensible »
(vaisseau, organe vascularisé, plèvre, péritoine, nerf, etc.) ;
- radiographie systématique, si elle est possible, pour déceler une fragmentation, l'axe
de bascule d'une balle blindée ou une atteinte osseuse. Une atteinte osseuse peut bouleverser
tous les comportements des projectiles en parties molles et occasionner de bien désagréables
surprises ;
- débuter une antibiothérapie, car tout projectile, quel qu'il soit, est contaminé ;
- au plan chirurgical, la suspicion d'une atteinte par une balle moderne ne doit donc, en
aucun cas, nécessiter des résections mutilantes des muscles, du poumon, des vaisseaux ou des
intestins, au-delà des principes de chirurgie appliqués pour les autres catégories de projectiles.
Il faut autant que possible essayer de rester conservateur.

300
Chirurgie et terrorisme

J.-L. PAILLER

« Le terrorisme est une des données de base de la guerre politique de notre temps. » (R.
Marcellin)

Le terrorisme, comme celui qui s'est abattu par vagues à Paris, crée des situations et
pose des problèmes particuliers que nous allons tenter de décrire ici.

Nous aborderons l'aspect proprement médico-chirurgical du sujet comportant la mise


en place de la chaîne de secours (du site de l'attentat jusqu'à l'hôpital), le type anatomo-
pathologique des lésions, les moyens diagnostiques et le traitement chirurgical.

Enfin, nous donnerons un aperçu des suites et des séquelles de ces blessures, avec les
différents problèmes d'indemnisation qui se posent.

Terrorisme
Le terrorisme n'est pas un phénomène nouveau mais il a connu un essor tout
particulier avec les événements en Europe et au Proche-Orient, pour atteindre de nos jours
une dimension internationale qui a fait dire de lui qu'il allait devenir la troisième guerre
mondiale.

Définition
Le terrorisme consiste pour un ou plusieurs individus à peser sur le cours des
événements par la violence, dans le but de provoquer la mort. Plus que l'acte terroriste en soi,
son objectif est l'impact médiatique qu'il peut avoir.

La victime est autant le messager que la cible car c'est au bout du compte des
gouvernements qu'il faut faire fléchir, en visant l'opinion publique qu'il faut terroriser.
Actuellement il vise le plus souvent les citoyens, véritables détenteurs du pouvoir dans les
démocraties modernes, grâce au relais des médias. C'est tellement vrai que le terrorisme est
quasiment absent des pays où la liberté de presse n'existe pas.

Frappant en France mais aussi dans d'autres démocraties européennes, le terrorisme,


souvent international, trouve ses racines dans des motivations d'ordre politique et stratégique.

Depuis 1980, on doit déplorer sur le territoire national environ 200 morts (sans
compter les 58 tués du contingent français de Beyrouth) et plus de 1 000 blessés.

301
Nous aborderons ici essentiellement le problème de l'attentat aveugle car c'est lui qui
nécessite une organisation rationnelle des secours.

Conduite à tenir sur place

L'attentat a toujours lieu de façon délibérée dans un quartier populaire, dans un lieu
public, à une heure de grande affluence, pour entraîner un, maximum de victimes et de
dégâts, et créer la panique.

Les victimes sont le tout-venant des piétons. Loin d'être des combattants des champs
de bataille, elles sont souvent des femmes et des enfants (majoritaires dans l'attentat de la rue
de Rennes).

Très rapidement, en quelques minutes les équipes de secours, les services de police et
les équipes de presse arrivent sur le site de l'attentat, et la suite des événements se déroulera
en permanence sous l'œil des caméras.

Les conditions de travail des équipes de secours sont alors particulièrement difficiles :
le grand nombre de victimes, l'encombrement des lieux, l'affolement des curieux, les
difficultés de circulation, rendent compte de la nécessité absolue d'une parfaite organisation
de la chaîne des secours. À cet attentat parfaitement préparé doit répondre une riposte
institutionnelle qui a été elle aussi minutieusement préparée, ne laissant aucune place à
l'improvisation.

Dans les grandes villes, les services concernés (sapeurs-pompiers, SAMU, police
secours) sont en relation permanente par le biais de leurs régulateurs, et par liaison radio.

Sur place, la coordination des différentes équipes est dévolue à un responsable


(directeur des secours) appartenant aux corps des pompiers ou au SAMU.

Ce responsable a pour rôle d'optimiser au maximum la prise en charge des blessés. Il


doit organiser les structures de soins, ménager l'espace (avec l'aide de la police), prévoir un
dégagement pour les blessés, définir les itinéraires, les aires de stationnement des véhicules
de secours, une drop zone (aire d'atterrissage pour hélicoptère), préparer les blessés pour
l'évacuation et prendre en charge les blessés légers et les familles. Il dirige la relève des
blessés et doit créer rapidement un centre de tri et ceci dans un endroit protégé.

Les soins aux blessés, comme en chirurgie de guerre, comportent trois étapes :
ramassage, mise en condition et évacuation.

Ramassage
II vise à regrouper tous les blessés vers le centre de tri. Il se fera sous la direction d'un
médecin qui fixe les priorités et dirige une équipe de brancardiers. Dès ce stade devront
intervenir une identification des blessés et un premier triage.

- L'identification d'un blessé dans ces conditions est parfois problématique, et l'on
devra alors l'étiqueter, lui, ses affaires et ses prélèvements ;

302
- le triage et la catégorisation sont ici plus simples qu'en temps de guerre car tous les
blessés sont rapidement pris en charge. Il importe, pour éviter la surcharge du centre de tri, de
distinguer les blessés graves de ceux qui ne le sont pas. Ce triage primaire grave/pas grave est
assuré dans des conditions d'urgence, bien souvent peu sereines.

Enfin, il faut, même sommairement, rédiger une fiche médicale d'évacuation.

Mise en condition
Minime pour les blessés légers, elle doit être rapide et permettre de maintenir les
fonctions vitales chez les plus gravement atteints. Ces gestes de sauvetage ou de réanimation
doivent répondre aux deux situations de détresse classiques :

Lutte contre la détresse circulatoire


- Par les gestes d'hémostase, de compression ou mise en place d'un garrot ;
- par remplissage vasculaire utilisant des voies veineuses périphériques et des solutés
macromoléculaires de façon à essayer de maintenir l'hémodynamique jusqu'à l'arrivée du
blessé à l'hôpital.

Lutte contre la détresse respiratoire


Par le contrôle de la liberté des voies aériennes supérieures qui peut aller de la simple
insertion d'une canule de Guedel à l'intubation d'un brûlé ou d'un traumatisé maxillo-facial.
La ventilation est assurée par un respirateur portatif ou par un ballon.

C'est également au centre de tri que pourra être institué le traitement antibiotique
initial en prévention de la gangrène gazeuse.

Un geste particulier peut être nécessaire en cas d'ensevelissement sous les décombres
d'un bâtiment : l'amputation de désincarcération.

Évacuation
Elle ne peut être envisagée que lorsque l'hôpital d'accueil est prévenu et le transport
possible et sans danger.

Le directeur des secours médicaux, par l'intermédiaire des régulateurs et des moyens
radio, doit trouver absolument une place dans un hôpital pour chaque blessé. Pour cela, il doit
pouvoir fournir en quelques instants des détails sommaires sur la gravité des blessures et que
l'hôpital d'accueil soit apte à prendre en charge ce polyblessé.

L'état du blessé et l'heure d'arrivée prévue sont indiqués. Il faut alors évaluer l'état du
blessé et le temps dont on peut disposer jusqu'à l'arrivée à l'hôpital. On peut alors définir
quelle est la meilleure modalité de transport en fonction de la gravité, de l'éloignement, des
disponibilités. Là, comme en temps de guerre, le moyen de transport le plus efficace pour les
blessés lourds est peut-être l'hélicoptère médicalisé. Le directeur des soins médicaux doit
impérativement avoir des compétences en réanimation chirurgicale.

303
Traitement à l'hôpital
À l'arrivée à l'hôpital, dûment prévenu, il faut que l'équipe d'accueil, compétente,
suffisamment nombreuse et équipée du matériel nécessaire, soit prête. En règle générale les
possibilités de traitement sont suffisantes mais il ne faut pas saturer les services d'accueil par
évacuation d'un nombre excessif de blessés, même légers. C'est ici que le régulateur joue un
rôle essentiel. D'après notre expérience, une solution généralement satisfaisante est d'adresser
les blessés lourds dans un centre (en s'assurant qu'ils pourront être accueillis) et les blessés
légers dans un autre.

À l'hôpital aussi, la présence d'un coordinateur, chirurgien ou réanimateur, peu


importe, mais toujours chevronné, est indispensable, pour :

- définir les priorités, organiser l'équipe et préciser l'action de chacun, prévoir les
locaux et en particulier les salles d'opération, et désigner les personnels de transmission. Une
équipe constituée de deux infirmières-anesthésistes, deux chirurgiens, deux anesthésistes-
réanimateurs, semble idéale ;
- identifier les blessés, éventuellement en les numérotant.

Dès l'arrivée à l'hôpital un nouveau bilan s'impose, mais sans qu'il y ait interruption
des soins commencés sur le site de l'attentat et pendant le transport. Il faut ici insister sur
l'impérative nécessité d'une coordination étroite entre réanimateur de terrain et réanimateur
hospitalier.

Types de blessures
Les blessures des victimes d'attentat sont parfois extrêmement sévères, ce qui les a fait
comparer aux blessures de guerre.

Les lésions multiples sont habituelles, tant dans leur localisation que dans leur nature,
et ce d'autant plus que le blessé était proche du site de l'explosion :

- plaies projectilaires ;
- brûlures ;
- lésions par blast ;
- éventuellement écrasement ;
- voire une ou plusieurs amputations traumatiques.
Le cumul de ces lésions rend compte de la gravité de l'évolution immédiate. Le décès
immédiat peut être dû :
- à une hémorragie massive ;
- à l'asphyxie ;
- à un traumatisme cranio-facial majeur ;
- ou à une contusion myocardique et pulmonaire par blast.
Les traumatismes thoraciques graves font courir des risques très rapides de détresse
circulatoire et respiratoire faisant de ces blessés des « morts en sursis ». L'existence de ce type
de blessés, inconnus sur les champs de bataille, s'explique par la précocité et l'efficacité de la
réanimation immédiate. Pour optimiser la prise en charge de ces blessés multiples, recourir à
une échelle de gravité est particulièrement utile.

Aux États-Unis, une telle échelle existe depuis quelques années pour quantifier
l'importance des blessures des accidents de circulation. À partir de cette cotation des lésions

304
AÏS on peut calculer pour chaque blessé un score de sévérité ISS qui, lui, tient compte des
trois lésions les plus graves. Ces scores permettent de déterminer un pronostic chez des
blessés présentant des lésions différentes. On a pu constater qu'ils étaient bien corrélés avec la
fréquence des décès et que, utilisés a posteriori, ils permettaient d'apprécier l'ampleur d'un
attentat donné. Recourir systématiquement à ces scores devrait permettre d'améliorer la prise
en charge de ces blessés et d'analyser plus rationnellement les conséquences des attentats.

Anatomie pathologique
Nous avons retenu cinq types lésionnels.

Lésions par projectiles et éclats


Le « polycriblage » est dû à des éclats et projectiles secondaires qui provoquent des
plaies multiples et septiques, avec inclusion de corps étrangers dans les plaies. On distingue :

- le polycriblage « superficiel » dans lequel les lésions sont toujours très étendues en
surface ;
- le polycriblage « profond », qui concerne les blessés proches du lieu de l'explosion.

Les projectiles dispersés sont animés d'une grande énergie et peuvent déterminer
plusieurs plaies pénétrantes, dont la gravité dépend de leur profondeur mais surtout de leur
localisation. Ainsi, les lésions cranio-faciales, hémorragiques, asphyxiques, sont gravissimes
tant dans l'immédiat que dans les suites. Les lésions thoraco-abdominales pénétrantes sont
responsables de thorax soufflants, d'éviscérations, de lésions hémorragiques. Les lésions par
projectiles des parties molles des membres sont souvent étendues et d'emblée infectées. Le
risque de gangrène est maintenant bien contrôlé avec l'utilisation judicieuse des antibiotiques,
mais l'ostéite reste un problème préoccupant.

Lésions par blast


On désigne ainsi les lésions dues à l'onde de choc (le souffle) qui accompagne
l'explosion. Le blast crée une surpression très énergétique dont la propagation est perturbée
par les obstacles ou majorée par la résonance dans un espace clos.

Blast primaire
Le blast primaire atteint les organes hétérogènes contenant de l'air, et donc tout
particulièrement la sphère ORL. La perforation tympanique est la lésion classique du blast
aérien (quasi constante chez les blessés proches de l'explosion). Le larynx ébranlé par l'onde,
peut, lui, présenter des pétéchies qui sont un signe d'alarme devant faire systématiquement
rechercher un blast pulmonaire.

Le blast pulmonaire représente une lésion, non par surpression, mais d'impaction de la
paroi thoracique brusquement comprimée sur son contenu. Il s'ensuit une contusion
pulmonaire sur laquelle on peut parfois distinguer l'empreinte des côtes ; cette contusion
pulmonaire, en fait assez rare, peut aller de simples pétéchies superficielles à l'hépatisation
complète des poumons avec possibilité de pneumothorax et de ruptures artério-veineuses.

305
Le blast abdominal intéresse les viscères digestifs creux contenant de l'air et peut
provoquer des hématomes intramuraux, voire des déchirures-dilacérations plutôt que de
véritables perforations à 1'emporte-pièce. Les lésions sont plus fréquentes au niveau du
caecum et du rectum (un des blessés de l'attentat de Mark & Spencer présentait une lésion de
ce type).

Enfin, le scrotum s'avère très exposé et nous avons rencontré deux cas d'émasculation
par blast.

Blasts secondaire et tertiaire


Les blasts secondaire et tertiaire sont les lésions qui ne sont pas induites directement
par l'explosion (comme celles dues à des projectiles).

Lésions d'écrasement
Ces lésions s'observent après l'effondrement d'un bâtiment soufflé par l'explosion.
Nous ne décrirons ici que les lésions par écrasement compatibles avec la survie.

Au niveau des membres, l'écrasement réalise le crush syndrome de Bywaters,


responsable s'il se prolonge d'un cercle vicieux œdème-ischémie qui va aboutir à la libération
dans la circulation, lors de la levée d'obstacle, de produits de dégradation musculaire. C'est la
rhabdomyolyse. Pour la prévenir, il faut systématiquement recourir au garrottage que l'on lève
ensuite progressivement si la compression a duré plus de 6 h. Mais, parfois, la seule solution
reste l'amputation de désincarcération, décision toujours pénible.

Les écrasements du bassin sont généralement compatibles avec la survie mais


occasionnent des lésions gravissimes, osseuses, urinaires, rectales et périnéales qui, avec
l'hémorragie, peuvent faire le lit d'une gangrène gazeuse périnéale de traitement difficile et
prolongé (souvent plusieurs mois).

Brûlures
Les brûlures sont très fréquentes chez ce type de blessés.

Elles sont dues à la chaleur de l'explosion proprement dite, au caractère incendiaire de


l'engin, voire à un incendie secondaire. Elles sont souvent cutanées, concernant plus
volontiers les zones découvertes, face et mains en particulier. Elles peuvent aussi être
respiratoires, par inhalation de gaz incandescents, provoquant des lésions trachéo-bronchiques
et alvéolaires. Ces brûlures respiratoires peuvent provoquer secondairement une détresse
respiratoire, surtout si elles sont méconnues au départ.

Amputations traumatiques
Les explosions au cours d'attentats peuvent provoquer de véritables arrachements de
membre par effet de souffle. Elles concernent le plus souvent les blessés proches de
l'explosion, et l'atteinte de plusieurs membres est malheureusement habituelle.
Ces lésions sont très hémorragiques, provoquant des chocs rapides, et les blessés ne
pourront gagner l'hôpital que si les gestes d'hémostase (garrot) ont été rapides et efficaces.

306
Moyens d'investigation
Le problème qui se pose ici n'est pas tellement la disponibilité des moyens
diagnostiques, souvent suffisante, mais l'urgence thérapeutique, toute perte de temps pouvant
avoir des conséquences dramatiques.

L'examen, déjà commencé sur les lieux de la catastrophe, est repris et complété à
l'admission.

Cet examen clinique doit être complet, sous l'angle chirurgical et de la réanimation. Il
peut parfois être complété par une échographie sur le chariot pour tenter d'éviter une
laparotomie inutile.

Il faut signaler que cet examen est difficile, et ce pour deux raisons principales.
D'abord, il doit être rapide et ne pas faire différer les décisions thérapeutiques. Ici se pose le
problème des examens radiologiques, même standard, des lésions ostéo-articulaires ou
thoraciques. Ensuite, il peut être difficile à interpréter chez un blessé inconscient ou ayant
reçu des sédatifs (on a pu ainsi méconnaître un hémothorax de 2 1). Enfin, cet examen peut
être complété en per-opératoire, voire diriger l'exploration chirurgicale (recherche d'éclats par
exemple). C'est dire que, dans certains cas, la priorité est le transfert urgentissime au bloc
opératoire, même si le bilan reste extrêmement sommaire.

Traitement
Le traitement des blessés par attentat en centre urbain en temps de paix répond à trois
principes : urgence absolue, multidisciplinarité et prise en charge de la totalité des soins, pour
tous les blessés.

L'objectif initial est de maintenir les grandes fonctions vitales (circulation et


respiration) et les gestes ne doivent en aucun cas être différés. Bien souvent, il faut se limiter
à ces aspects, toute tentative de soins complémentaires pouvant compromettre les chances de
survie.

Le traitement doit être multidisciplinaire, plusieurs spécialités chirurgicales pouvant


être simultanément concernées.
Enfin, contrairement à la chirurgie de guerre, il ne se pose pas ici de véritable
problème de triage, tous les blessés étant pris en charge, ni d'évacuation secondaire car le
traitement est d'emblée mené à son terme.

Les gestes de première urgence ayant été accomplis sur place, la réanimation à
l'hôpital va poursuivre et prolonger le traitement antérieur.

La réanimation repose essentiellement sur le remplissage vasculaire.

À l'arrivée à l'hôpital, les gestes de réanimation entrepris lors du ramassage doivent


être poursuivis. Ils concernent essentiellement le remplissage et la ventilation.

La transfusion sanguine pose deux types de problèmes :

307
- d'abord, il est parfois difficile de s'assurer du groupe sanguin, non seulement en
raison de l'urgence, mais aussi parce que la détermination du groupe peut être sujette à
caution chez un patient hémodilué et dont l'identité est incertaine. On peut parfois être amené
à transfuser du sang O-Rh" ;

- ensuite, l'approvisionnement en sang peut être problématique en cas de rupture de


stock (pour trois malades, nous avons dû à une occasion recourir à 80 unités de sang). Dans
certains cas, le transport par hélicoptère peut s'avérer nécessaire (en particulier en cas de
difficultés de circulation, où il est plus rapide qu'une ambulance, même précédée de motards).

Le traitement chirurgical comporte d'abord des gestes de sauvetage comme une


amputation de déchoquage ou l'hémostase efficace d'un moignon de membre arraché par
compression ou garrot. De même, il faut pouvoir réaliser très vite une laparotomie ou une
thoracotomie d'hémostase lorsque la réanimation s'avère inefficace.

Ensuite, une fois résolus ces problèmes de première urgence, le bilan lésionnel réalisé
au bloc opératoire permet de hiérarchiser les gestes à entreprendre. L'idéal est ici de réaliser
ces différents gestes de façon simultanée, par plusieurs équipes. En premier lieu, les lésions
vasculaires. L'hémostase définitive sera assurée soit par ligature qui peut parfois être
transitoire, avec possibilité de réparation secondaire une fois le cap critique passé (nous avons
pu réaliser des greffes veineuses chez 2 des 38 blessés que nous avions reçus), soit, cas
malheureusement fréquent, par amputation primaire de nécessité due à l'association quasi
constante de lésions vasculo-nerveuses à des lésions ostéo-articulaires et des parties molles
sur un même membre. Les lésions thoraciques relèvent en première intention d'un
drainage de la cavité pleurale s'il existe un épanchement.

Un grand volet pariétal mobile pourra être immobilisé par SPI mais il ne faut pas
négliger la possibilité de lésions pulmonaires sous-jacentes.

Enfin, rarement, il faudra entreprendre une thoracotomie si le drainage de


l'épanchement dépasse 100 ml/h après la première heure.

Les lésions abdominales relèvent d'une laparotomie dans trois circonstances :


- éviscération ;
- évidence d'une hémorragie interne ;
- évidence de la rupture d'un organe creux.

Les plaies parenchymateuses méritent une chirurgie simple, raisonnable, qui ne


sera pas à tout prix conservatrice pour ce qui concerne les lésions spléniques et rénales dans
ces circonstances.

Les lésions du grêle méritent plus souvent une résection qu'une suture simple, en
raison de la fréquence des lésions mésentériques associées.

Les lésions colorectales méritent, à notre avis, une chirurgie prudente en deux
temps.

308
Les lésions pariétales doivent être explorées chirurgicalement et le dogme de la
laparotomie systématique ne pourra être transgressé, devant une plaie pénétrante minime, que
sous réserve de possibilités conséquentes de surveillance.

Les problèmes de réparation de pertes de substance pariétale majeures n'ont pas


encore trouvé de solution idéale : Mickulicz ? Plaque résorbable ?

Les lésions cranio-cérébrales et maxillo-faciales.


Leur traitement doit répondre à deux impératifs :
- la décompression du cerveau ;
- l'hémostase obsessionnelle.

Les lésions ostéo-articulaires, plus fréquemment ouvertes, feront appel soit à


l'amputation, soit à la stabilisation extrafocale par un fixateur externe.

Enfin, les lésions de la peau et des parties molles, même si elles sont
superficielles, peuvent poser de difficiles problèmes lorsqu'elles sont étendues. L'association
criblage-plaie-brûlure fait de ces blessés de véritables écorchés vivants. Le parage, l'ablation
des corps étrangers sont à la base de leur traitement.

Suites opératoires
Elles se dérouleront dans un service de réanimation et seront quasi immanquablement
marquées par des complications et des interventions itératives. En effet le traitement primaire
n'est bien souvent que la première étape d'un long parcours thérapeutique où les embûches et
les obstacles pourront surgir à tout moment.

Parfois se pose le problème de la justification d'un acharnement thérapeutique,


problème d'autant plus crucial que toute relation directe avec le blessé est impossible et que sa
famille peut éventuellement rester inconnue. Ce drame, bien concret, pose des problèmes
éthiques et émotionnels considérables.

Les complications post-opératoires peuvent être classées en deux groupes :


complications dues aux lésions initiales et complications de la réanimation.

Complications consécutives aux lésions initiales


Au niveau des membres, une récidive hémorragique, un sepsis, pourront obliger à une
amputation secondaire qui sera vécue par le chirurgien comme un nouvel échec.

Au niveau de l'abdomen, un syndrome hémorragique, une péritonite postopératoire


pourront nécessiter une reprise chirurgicale avec le risque majeur d'éviscération et de fistule
amenant à discuter d'une laparotomie dont on connaît l'exceptionnelle gravité sur ce terrain.

Les lésions thoraciques et respiratoires peuvent amener à réaliser une trachéotomie,


une thoracotomie d'hémostase ou de pneumostase.

309
Enfin, les complications intracrâniennes sont dominées par l'œdème cérébral et
l'hématome sous-dural.

Le scanner, qui doit être systématique, permettra de différencier ces deux lésions
devant toute altération de l'état neurologique détectée lors de la surveillance.

Complications de la réanimation
Elles sont sur ce terrain particulièrement fréquentes, en raison de la gravité des lésions
initiales et de la lourdeur de la réanimation.

Les complications respiratoires à type d'œdème lésionnel, infectieux ou post-


transfusionnel, sont très fréquentes, ainsi que le syndrome de détresse respiratoire de l'adulte.

Les coagulopathies sont liées, en particulier, aux transfusions massives et à l'état de


choc.

L'anurie de choc, l'insuffisance rénale d'origine multifactorielle, guettent bien entendu


ce type de blessés.

Les complications digestives liées au stress et à la réanimation prolongée pourront à


l'occasion relever d'un nouveau geste chirurgical.

Enfin, les complications septiques de tous ordres pourront entraîner une défaillance
multiviscérale, mettant parfois un terme à plusieurs semaines de soins intensifs.

Bien souvent on se trouve pris dans une véritable « spirale infernale » de traitements
et de complications itératives.

Séquelles
Les résultats d'une enquête épidémiologique menée par l'INSERM montrant qu'il
existait des séquelles graves (entravant les activités de la vie quotidienne) chez une victime
sur deux n'ont rien de surprenant. Dans 75 % des cas, les victimes ont déclaré que l'attentat
avait bouleversé leur vie.

Les séquelles respiratoires et digestives n'ont rien de très particulier mais elles sont
particulièrement fréquentes.

Les séquelles neurosensorielles sont multiples : surdité, cécité, déficits moteur,


épilepsies post-traumatiques et syndrome des traumatisés crâniens.

Les séquelles motrices sont présentes à l'esprit de tous. Ce sont les raideurs et les cals
vicieux, les foyers septiques osseux et articulaires qui feront l'objet d'interventions
orthopédiques secondaires itératives. Les moignons d'amputation nécessiteront souvent des
retouches chirurgicales et des greffes pour améliorer l'appareillage. Le syndrome du membre
fantôme pose parfois des problèmes difficiles.

Les séquelles plastiques relèvent d'un traitement propre et spécialisé de chirurgie


réparatrice.

310
Toute blessure est susceptible de laisser des séquelles, dont les plus sévères sont dues
aux brûlures, en particulier par la longueur et le caractère particulièrement astreignant de leur
traitement qui vont ajouter aux séquelles psychiques sur lesquelles je voudrais insister
maintenant.

Ce ne sont pas les moindres. Elles sont de plusieurs types. La névrose post-
traumatique survient volontiers après un temps de latence ou de maturation de plusieurs
semaines ou mois et se caractérise par un constant état d'alerte, un syndrome de répétition où
le blessé revit dans ses cauchemars la situation traumatique. Les symptômes de conversion, la
sinistrose, les revendications paranoïaques majorent volontiers les séquelles réelles qui n'ont
pas ou mal été indemnisées et qui retardent la réinsertion de ces blessés. Tous ces troubles
psychiques ont motivé, à Paris, la création d'une structure de soutien psychologique des
victimes d'attentat, qui intervient immédiatement sur le lieu même de l'attentat, au sein du
SAMU, et qui assure un suivi à long terme.

Prévention des séquelles


La prévention de ces troubles passe par une évaluation juste et une réparation rapide
du préjudice, facteurs dont on n'avait pas forcément conscience.

N'a-t-il pas fallu en effet que ce soit sous l'impulsion d'une paraplégique que se crée
une association des victimes d'attentats qui a abouti le 9 septembre 1986 à l'adoption par
l'Assemblée nationale d'une loi proposée par le gouvernement prévoyant l'indemnisation des
dommages corporels et matériels résultant d'actes de terrorisme et d'attentats par un système
reposant sur le mécanisme de l'assurance ?

Là est peut-être une modification du regard que porte la société sur ces blessés. Il ne
faut plus que ce blessé anonyme, qui a donné tant de soucis à la période initiale, reste une
victime anonyme souvent délaissée au stade des séquelles
.

Conclusion
« Un être qui s'habitue à tout, voilà la meilleure définition de l'homme » a pu dire
Dostoïevski.

De fait, le terrorisme est une réalité incontournable à laquelle la société doit faire face.
Il revient bien sûr aux responsables politiques de lutter contre lui. Pour les citoyens des villes,
l'observation de règles de sécurité parfois contraignantes, l'acquisition de nouveaux réflexes
de prudence, sont devenues une nécessité. Pour les responsables des secours, il a fallu mettre
au point une organisation et une coordination entre tous les intervenants permettant d'apporter
très rapidement et le plus efficacement possible les soins aux blessés. Cette riposte adaptée
rassure la population. Elle reste une des meilleures parades aux objectifs terroristes.

Enfin, pour les médecins et les chirurgiens, le concept de nouveaux blessés


gravissimes fait que l'on ne peut plus se contenter du ramassage et de l'évacuation sauvage.
Au contraire, il faut disposer d'une réanimation préhospitalière sophistiquée qui permet
d'amener le blessé vivant à l'hôpital.

Là, une structure multidisciplinaire est la seule apte à faire face aux lésions de ces
polyblessés. Paradoxalement, la spécialisation des services chirurgicaux dans les hôpitaux des

311
grandes villes ne leur permet pas d'accepter n'importe quel type de blessé. Les formations
multidisciplinaires sont ici les plus performantes mais, même une équipe extrêmement bien
organisée, compétente et disposant de tout le matériel, peut être prise en défaut. En effet, des
blessés graves continuent de mourir au sein de l'hôpital. Il nous faut donc rester humble, et
toujours tenter d'imaginer de nouvelles méthodes thérapeutiques et d'améliorer l'organisation
des soins que l'on se doit d'apporter aux victimes d'attentats.

312
Blessés graves de guerre
Individualisation et principes
de prise en charge

P. HOUDELETTE

La « chirurgie de la violence »

Nous allons tenter ici de préciser les particularités de la prise en charge médicale et
logistique des blessés graves de guerre en soulignant, au passage, l'évolution progressive des
circonstances des conflits, souvent de plus en plus urbanisés, et des conditions tactiques et
techniques, réelles ou souhaitables, de ce que Livingston appelle de façon plus générale la «
chirurgie de la violence ».

Ces blessés graves, dont nous esquisserons une nosologie, ne peuvent survivre que si
se trouvent réunis des moyens et des compétences logistiques et médico-chirurgicales de haut
niveau. C' est dire que leur existence est rapidement compromise en situation précaire.
Toutefois, l'analyse des contraintes qu'ils posent esquisse les contours d'une évolution dans
certains conflits ou certaines situations civiles récentes ou actuelles, et désignent des défis
pour l'avenir.

La « part du feu »
« Pour un médecin, écrivait J.-P. Meyrueis, se battre c'est soigner les blessés. »

Comment statistiquement se répartissent les atteintes anatomiques ? Les données du


conflit vietnamien, considérées comme classiques, permettent de relever :

- 20 % de blessés multiples ;
- 14 % d'atteintes de tête-cou-face ;
- 12 % de plaies d'abdomen-thorax ;
- 54 % de plaies des membres dont 36 % pour les membres inférieurs seuls.

Cette prédominance des plaies des membres explique le grand nombre des blessés que
l'on doit prendre en charge au stade de séquelles. Ces statistiques rendent compte en revanche
du « gommage » des victimes les plus graves, précocement décédées, qui ont longtemps et
avec un peu de fatalisme constitué la « part du feu », les « non-arrivés vivants » à l'échelon
chirurgical, simplifiant de fait la tâche du réanimateur et du chirurgien.

Parmi ces blessés, nous allons donc décrire la prise en charge des plus graves, ceux
qui ont souvent fait et font parfois encore les frais de la non-médicalisation et des délais
imposés par la logistique. Ces blessés, les plus difficiles à prendre en charge, étaient bien

313
souvent abandonnés au profit du plus grand nombre, et ce sont ceux qui posent actuellement
les plus grands défis aux réanimateurs.

Hardaway avait montré en 1978 que quand l'intervalle entre une blessure grave et
l'hospitalisation dépasse 10 h la mortalité peut atteindre 75 % des blessés relevés vivants. On
retrouve là la notion d'importance vitale des premières heures : les golden hours de la
traumatologie routière.

Aspects étiologiques. Évolution des conflits


Notre époque, avec ses moyens techniques chirurgicaux et la possibilité de les
transporter rapidement en n'importe quel point du globe terrestre, n'est-elle pas propice à de
nouvelles conceptions de la chirurgie de guerre, notamment dans ses prétentions et ses
prestations techniques ? « Le réalisme, a écrit G. Gillibœuf, s'acquiert surtout dans l'étude
approfondie du présent et dans l'analyse intuitive de l'avenir. »

Les conflits récents ont en effet précisé certains visages particuliers de la chirurgie de
guerre actuelle : pour rester didactique, nous décrirons la prise en charge de ces blessés dans
ces grandes lignes, sans entrer dans les détails.

La première silhouette qui se dessine est celle d'un champ de bataille, d'apparence
classique, mais dans lequel on peut constater l'efficacité de la guerre moderne, avec ses
conceptions de « guerre automatisée », fondée sur l'électronique des capteurs ou de
l'observation par satellite et « traitant » le terrain avec des armes déflagrantes qui témoignent
de l'imagination des concepteurs : bombes aériennes (à fragmentation à sous-munitions :
cluster bombs, projectiles guidés par laser), missiles balistiques ou tactiques, bombes et obus
antipersonnel (Shrapnells de jadis, bombes à billes actuelles, parfois radiotransparentes pour
compliquer ultérieurement les soins), mines et grenades diverses.

Toutes les analyses démontrent que plus un conflit est « moderne », plus s'accroît le
pourcentage de plaies par éclats : Première Guerre mondiale : 35,3 % ; Seconde Guerre
mondiale : de 70,9 % (Europe) à 83,1 % (Méditerranée) ; Corée : 85 % ; Viêt-Nam : 76 %
(caractère « mixte » du conflit). Pendant la guerre israélo-arabe de 1973 (Yom Kippour),
environ 63 % des soldats blessés le furent par des munitions à fragmentation : 40 % par obus,
10 % par bombes d'avion, 3 % par mines et grenades, pour 15 % du fait des armes légères.

Ce concept de l'Air Land Battle de Morelli et Don Starry de 1981 a trouvé son
application optimale dans le conflit ONU-Irak. Dans la récente opération Tempête du désert,
le déroulement de l'action explique le très faible pourcentage dans les deux camps de
blessures par arme individuelle. La nouveauté de ce conflit où, comme le souligne Ph. Turpin
« le poids des armes l'a emporté sur celui des effectifs », a été « la révélation des armes
intelligentes », puisqu'il a pu être réglé au prix d'un emploi massif d'armes déflagrantes
guidées : près de 300 missiles de croisières Tomahawk à charge conventionnelle, environ 4
000 armes guidées laser, pour l'essentiel des bombes, dont une bonne partie tirée par le
chasseur-bombardier furtif F 117 A, plus de 1 000 missiles antiradar, en grande majorité des
Harm, plus de 5 000 missiles air-sol Maverick de divers types, environ 8 000 missiles
antichar.

Cette pratique guerrière évite la confrontation d'homme à homme et recherche


l'efficacité destructrice. L'automatisation de la guerre « classique » peut aboutir à des taux de

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pertes humaines avoisinant celles que pouvaient provoquer des bombes nucléaires tactiques
et, sur le plan sanitaire, à une massification des urgences. Elle génère les blessés les plus
difficiles à prendre en charge, que nous allons maintenant décrire.

Ces blessés « complexes » sont aussi les victimes des blindés comme l'a démontré la
guerre du Sinaï en 1973, celles des explosions sur les navires de guerre.

Catastrophes et attentats de temps de paix (conflit d'Irlande du Nord, gare de Bologne


en 1980, Paris en 1986 et 1995, Oklahoma City en 1995, etc.) en permettent l'approche civile
régulière.

En situation de guerre, la prise en charge de ces blessés va à rencontre des conceptions


classiques du triage et du rendement opératoire (on admet comme ordre de grandeur qu'en 24
h une équipe médico-chirurgicale peut traiter 15 à 25 blessés d'extrême ou de première
urgence, qu'en 1 h un chirurgien traiterait au choix un abdomen ou un thorax ou deux
fractures diaphysaires ouvertes ou quatre plaies des parties molles). En effet, leur prise en
charge ne consiste pas en un acte salvateur opératoire unique, mais nécessite la mise en œuvre
d'une équipe pluridisciplinaire, de moyens techniques de réanimation lourde pour une
séquence de soins de longue haleine.

Ainsi, schématiquement, dans ce premier aspect de son activité, le chirurgien devra


prendre en charge des polyblessés lourds, ramassés depuis peu sur le champ de bataille, dans
les conditions techniques précaires de la chirurgie sous tentes.

En fait, il faut tenir compte de l'évolution des blessures : « La grande majorité des
blessures subies dans les guerres modernes est due aux munitions à fragmentation et la
plupart d'entre elles résultent des fragments eux-mêmes plus que des effets de souffle ou
incendiaires».

Le deuxième visage de la guerre contemporaine est celui d'une traditionnelle guerre «


d'homme à homme » privilégiant l'emploi des armes individuelles légères (small arms).

Le chirurgien sera donc confronté à des lésions par projectiles, dans leurs
configurations balistiques les plus complexes. La survie de ce type de blessés dépend avant
tout de l'acte opératoire. La difficulté de leur prise en charge chirurgicale naît de l'urgence
(collapsus, interventions « de sauvetage », voire « de ressuscitation »), de problèmes
techniques inhabituels et des régions anatomiques concernées (« confins », atteintes
multiples, trajets complexes, gros vaisseaux profonds, etc.).

Autrefois, ces blessés n'apparaissaient pas dans les statistiques chirurgicales de «


grande guerre ».

Deux questions méritent d'être posées :

- la survie de ces blessés est-elle possible techniquement ?


- est-elle accomplie dans certaines conditions de conflits armés ?

Certes « les armes n'ont jamais fait bon ménage avec la chair humaine » nous dit
l'historien anglais John Keegan dans son livre Anatomie de la bataille mais, comme le
souligne V. Graberek du Service de Santé allemand, « en comparant les taux de mortalité du

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passé avec ceux des campagnes les plus récentes, chacun s'accordera à constater que le
pouvoir destructeur croissant des projectiles a été plus que contrebalancé par les progrès
réalisés depuis A. Paré dans les soins prodigués aux blessés ».

Si la létalité des armes déflagrantes dont souffrent au premier rang peut-être les
populations civiles, otages des guerres, reste inévitable, la survie des blessures les plus graves
par armes individuelles reste possible, comme l'a démontré notamment l'expérience
chirurgicale balistique nord-américaine. Ce home front - ce front à domicile - puisque les 30
000 morts et 300 000 blessures annuelles par projectiles aux États-Unis sont l'équivalent des
pertes américaines au combat pendant la guerre du Viêt-Nam de 1965 à 1972, est à l'origine
d'une expérience de la prise en charge des lésions balistiques encore inégalée et d'une portée
pédagogique exceptionnelle pour le chirurgien d'armée.

Nous ne reprendrons pas le détail de ces études dont l'intérêt dépasse tout ce qui avait
été publié jusque-là, mais soulignerons la qualité des résultats obtenus et évoquerons quelques
modalités thérapeutiques devenues monnaie courante, voire véritables doctrines dans les
trauma centers : thoracotomies expéditives de ressuscitation, usage de la CEC en
hémodilution, autotransfusion de routine et tactiques opératoires des plus hardies, notamment
dans les plaies vasculaires médiastinales, aux plus rustiques en réhabilitant le tamponnement
des plaies hémorragiques abdominales. Nous aborderons également la tactique en deux temps
(le damage controï).

Ce savoir-faire, même s'il reste impuissant face à certaines lésions gravissimes, est
d'un grand intérêt technique. En effet, la chirurgie de guerre, si elle est le plus souvent une
chirurgie « faite dans de mauvaises conditions », rejoint parfois dans ses résultats ceux de la
chirurgie de la violence civile nord-américaine.

La seconde question posée était : la survie des blessés les plus graves est-elle possible
dans certaines situations de guerre ?

La guerre du Viêt-Nam déjà, au cours de laquelle certains blessés avaient pu être


évacués rapidement par hélicoptère vers des centres spécialisés, avait vu apparaître dans ses
statistiques des lésions « inédites » en ce domaine (plaie des carotides notamment).

Les guerres urbaines, comme celle de Beyrouth avec son infrastructure sanitaire, et
qui a fourni pendant 15 ans un terrain d'observation de la prise en charge précoce des blessés,
sont aussi riches d'expérience.

La série personnelle de A.T. Zakharia - qui à Beyrouth traita, de 1969 à 1982, 3 000
blessés thoraciques et cardio-vasculaires comportant notamment 285 plaies du cœur (avec 73
% de survie), plus de 1 700 plaies thoraciques (avec 55 % d'interventions et 310 résections
pulmonaires réglées) et 1 008 blessures vasculaires périphériques dont 50 % (504 cas) au
niveau de l'axe fémoro-poplité -, montre bien que l'on est loin des statistiques lésionnelles des
conflits précédents.

De la Seconde Guerre mondiale à nos jours, avec la « guerre des rats » - la


Ratîenkrieg - de Stalingrad, les bombardements d'Hiroshima et Nagasaki, la guerre civile
raciale type Los Angeles et la guerre de siège type Sarajevo, on constate de plus en plus une
urbanisation des conflits, faisant passer la guerre des champs avec safield surgery à la guerre
des villes. Tel est le scénario probable des guerres du futur, puisqu'en l'an 2000 75 % des

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habitants de la planète habiteront dans les grandes mégalopoles. Qui plus est, les guerres
modernes aéroportées et leur absence de front feraient des grandes villes de « l'arrière » le
soutien médical des champs de bataille, faisant probablement augmenter l'activité hospitalière
de guerre dans les structures sanitaires du temps de paix.

Cadres sémantiques et essai nosologique


D'un point de vue pédagogique et thérapeutique, ces blessés graves de guerre peuvent
être (sans que les éléments de la classification soient exhaustifs) répartis en trois groupes :

Blessés graves par risque hémorragique majeur : nous insisterons peu sur
les lésions des axes vasculaires des membres que l'analyse classique sépare en « garrottables
» (c'est-à-dire contrôlables ou maîtrisables par un pansement compressif) et « non garrottables
» représentées par les atteintes des racines des membres pour lesquelles, si le saignement
contenu procure parfois quelques délais, seule une prise en charge thérapeutique rapide -
associant correction du choc hémorragique et hémostase opératoire par une voie large
permettant le contrôle de l'axe artériel en amont de la lésion - permettra la survie.

Nous insisterons en revanche davantage sur les blessés thoraco-abdominaux


hémorragiques qui défient d'une part le réanimateur par les problèmes de remplissage et les
conséquences des transfusions majeures, d'autre part le chirurgien par les difficultés
techniques de l'hémostase.

II s'agit essentiellement de lésions des grands axes vasculaires thoraco-


abdominaux, des lésions hémorragiques d'organes pleins (foie essentiellement) et des
délabrements rétro- ou sous-péritonéaux.

En 1991, Burch et Mattox ont signalé, par ordre décroissant des atteintes : la veine
cave inférieure, les artères iliaques, les gros vaisseaux splanchniques, les artères rénales,
l'aorte, les autres vaisseaux, puis le cœur ; parmi les organes solides, le foie (une fois sur
deux) puis le rein, le pancréas et la rate ; enfin, les fractures ouvertes du pelvis (une fois
sur vingt mais mortelles une fois sur deux).

Les blessés en état critique tels que ceux présentant une plaie du foie grade V ou
des lésions vasculaires abdominales multiples peuvent nécessiter des transfusions de 20 à
40 unités par heure. Les problèmes de réanimation sont ceux de l'hémorragie massive :
décès pré- ou per-opératoire par exsanguination, syndrome de polytransfusion avec sa «
triade létale » (hypothermie, acidose, coagulopathie) cercle vicieux auto-aggravé par la
persistance du saignement et les efforts de compensation, aboutissant à l'arythmie
ventriculaire et au décès rapide.

Le chirurgien peut, face à ces situations, être amené à choisir une tactique
inhabituelle substituée à la procédure traditionnelle d'hémostase et de réparation idéales ;
bien souvent il faut privilégier la brièveté de l'intervention, en assurant une hémostase
rapide même si elle reste rustique, comme par des tamponnements par exemple.

Le deuxième cadre nosologique est la blessure complexe, dont l'exemple type est
la blessure unique, par projectile, avec lésions viscérales multiples, ayant des

317
conséquences différentes (hémorragiques, infectieuses, respiratoires) et posant des
problèmes complexes d'abord et de tactique opératoire.

Telles sont notamment les plaies des régions frontières, cervico-thoraciques,


thoraco-abdominales, abdomino-pelvi-fessières auxquelles le chirurgien de paix est peu
préparé : les séries nord-américaines des trauma centers, là encore, se révèlent
particulièrement intéressantes. C'est pour la prise en charge de ce type de blessés
notamment que la formation généraliste du chirurgien est essentielle.

Le troisième grand groupe de blessés est celui des blessés complexes. « Inventions
» de la réanimation moderne à laquelle ils doivent leur éventuelle survie, ce sont les
polytraumatisés, polyblessés et polyagressés que les agents vulnérants et les lésions
permettent d'individualiser.

Le polytraumatisé associe lésions fermées viscérales, crâniennes, thoraciques et


abdominales à des atteintes des membres, le plus souvent par un mécanisme de contusions
multiples. Soulignons que 20 % des blessés de guerre le sont par accident et non par arme.

Le polyblessé présente des blessures multiples dues à un même type d'agent agressant
(éclats ou projectiles d'armes automatiques).

Le polyagressé cumule les atteintes de plusieurs facteurs d'agression simultanés :


certes plaie, criblage, contusion par choc ou projection, avulsion tissulaire, amputation
traumatique, mais aussi brûlure, blast, syndrome d'écrasement (crush syndrome), voire
intoxications (CO dû à la combustion du napalm ; phosphore blanc des armes incendiaires
avec son risque hématologique et hépatorénal).

Le plus typique de ce polyagressé est le 3 B ou BBB, « blessé, brûlé, blasté », qui se


rencontre surtout après des explosions notamment en milieu clos. D'autres types de
polyagressés sont, en situation de conflit, le blessé par mine qui peut présenter un
arrachement distal du membre inférieur, et être criblé et blasté ; en situation de paix, il peut
s'agir d'un enseveli sous avalanche qui peut être gelé, comprimé, asphyxié ; en cas de
déflagration d'arme nucléaire il y aurait une véritable épidémie de victimes contuses, blessées,
brûlées, blastées, irradiées et contaminées.

Prise en charge sanitaire des blessés graves


Chez ces blessés en « urgence absolue », une réanimation précoce, lourde, continue,
des soins multidisciplinaires avec prééminence du couple réanimateur-chirurgiens, sont
impératifs pour leur survie.

Nous l'avons vu, les conceptions classiques du triage et du rendement opératoire avec
leurs taux horaires et quotidiens sont ici sans valeur.

Sur le plan de l'organisation logistique, ces blessés graves sont les « parents pauvres »
de la doctrine sanitaire classique avec sa caractéristique fondamentale de prise en charge
échelonnée de l'avant vers l'arrière, compromis efficace, soulignons-le, entre d'une part les
nécessités de la conduite des combats et les impératifs sanitaires (répondant à la nécessité de
« désencombrer l'avant » et de traiter en zone sûre, le Service de Santé étant le seul service en

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temps de guerre à fonctionner de l'avant vers l'arrière) et d'autre part le grand nombre de bles-
sés à secourir avec des moyens de soins limités. Avec ce type d'organisation apparaissent, en
zone de combat, des sections de ramassage, assurant les premiers soins et amenant les blessés
au poste de secours, une « petite noria » de l'avant les transportant aux sections de triage
situées à 20-30 km vers l'arrière chargées de leur enregistrement, leur catégorisation (triage)
et leur mise en condition (réalisant ainsi la règle des 3 E « étiqueter, emballer, expédier ») ; la
« grande noria » réalisant leur évacuation soit sur les hôpitaux mobiles de compagnes (HMC)
accueillant les blessés en urgence absolue (extrêmes urgences + premières urgences devant
être opérées avant 6 h) soit vers les hôpitaux d'infrastructure.

Mignon, chirurgien militaire du premier conflit mondial, remarquait déjà avec justesse
que le triage ne remplit pas son objectif essentiel si les blessés à opérer d'urgence ne le sont
pas. Seul un sort particulier, dérogatoire de cette doctrine, pourrait - le conditionnel s'impose
car, après l'enjeu logistique, l'enjeu médico-chirurgical reste entier et aléatoire - permettre la
survie des blessés les plus graves.

Dans le passé, on avait déjà signalé l'existence de ces situations exceptionnelles bien
différentes de celles des derniers conflits mondiaux avec sa chirurgie sous tente.
L'organisation sanitaire américaine au cours du conflit vietnamien est restée la référence de
toutes les réflexions. Citons, en un résumé très idéalisé : médicalisation des premiers soins,
disparition du triage préalable à l'évacuation (concept « tous ramassés, tous évacués, tous
traités »), disponibilité tactique de l'hélicoptère et autonomie logistique du Service de Santé,
triage à l'arrivée à la structure sanitaire de l'avant (« hôpital de combat ») en deux groupes, les
« instables prioritaires » et les « blessés stabilisés », et évacuation secondaire sur des centres
hautement qualifiés. Les péripéties de ce conflit (ni bataille « en ligne », ni guerre de
mouvement), le contrôle permanent de l'espace aérien, le suréquipement technique en font un
conflit de nature exceptionnelle, mais l'expérience acquise en fait un modèle d'étude et
d'application.

En dehors des guerres proprement dites, nous avons souligné que, de plus en plus
fréquemment, on peut être amené à prendre rapidement en charge des blessés des combats
urbains ou périurbains dans les grands centres hospitaliers des villes, avec des possibilités
médico-chirurgicales proches de celles du temps de paix ; à Beyrouth, pendant les 15 années
de guerre, la qualité des soins avait presque rejoint celle des trauma centers