Kasus

TB Paru
Kasus
Kambuh
Pembimbing :
dr. Endah Aryastuti Sp.P

Adham Rifa Rahadian

Trianggi Putri
Indria Damayanti

LAPORAN KASUS
IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn. M
Umur : 37 Tahun.
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kramat Bunga, Jakarta Timur
No RM : 343420
Tanggal masuk RS : 25 November 2015
Tanggal keluar RS: 02 Desember 2015

ANAMNESIS
Dilakukan
secara
Alloanamnesa
dan
autoanamnesa
Keluhan utama
: Sesak sejak 4 jam sebelum
masuk
rumah sakit
Keluhan tambahan : Batuk dan pusing

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke Instalasi gawat darurat RS. Moh. Ridwan
Meuraksa pada tanggal 25 November 2015 dengan keluhan sesak
napas sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit. Selain itu pasien
juga mengeluh batuk berdahak terus-menerus (lendir berwarna
hijau kental) sejak lebih dari tiga bulan yang lalu. Sesak napas
dirasakan semakin memberat jika tidur berbaring, pasien juga
mengeluh meriang sejak 7 hari sebelum masuk rumah sakit.
Keluarga pasien mengaku bahwa 2 tahun yang lalu pasien pernah
terdiagnosis dengan TB paru tetapi hanya menjalani pengobatan
selama 4 bulan karena pasien menikah dan pindah ke
Kalimantan. Pasien mengaku selama di Kalimantan tidak pernah
mengkonsumsi OAT karena selama tinggal di sana, pasien tidak
lagi merasa keluhan yang sama hanya batuk sedikit sedikit saja.

 Riwayat Penyakit dahulu

DM (-), Hipertensi (-), Batuk lama (-), Jantung (-), Maag (-), asthma (+)
Riwayat penyakit keluarga
Riwayat penyakit serupa dikeluarga disangkal
Riwayat konsumsi obat
Pernah mengkonsumsi OAT selama 4 bulan
Minum obat warung untuk batuk
Riwayat sosial ekonomi
Pasien merupakan seorang buruh
Biaya berobat ditanggung bpjs, kesan sosial ekonomi kurang.
Riwayat kebiasaan
Minum alkohol (-)
Merokok (-)

PEMERIKSAAN FISIK
KU
: TSS
Kesadaran
: compos mentis
Tekanan Darah
: 120/80
mmHg
Heart rate
: 103 x /
menit
RR
: 35x / menit
Temperatur
: 37,8 C

Kulit
Warna :
Sianosis
Ikterus :
Pucat` :

sawo matang
: tidak dijumpai
tidak dijumpai
tidak dijumpai

Kepala
Rambut : hitam, sukar
dicabut, distribusi merata
Wajah : simetris, udema (-),
deformitas (-), pucat (-)
Mata: udem palpebrae (-/-),
konjungtiva pucat (-/-), Sklera
ikterik (-/-), sekret (-/-), refleks
cahaya (+/+), Pupil bulat
isokor 3 mm / 3 mm
Telinga : serumen(-/-),
normotia
Hidung : sekret(-/-), Nafas
Cuping Hidung (-)

Mulut

Bibir : simetris, bibir

lembab (+),sianosis (-)

Tonsil : T1-T1

Faring : mukosa faring

hiperemis (-)

Leher

Inspeksi
: simetris,
retraksi (-), kelainan
kongenital (-)

Palpasi
KGB (-)

: pembesaran

Inspeksi
Anterior

Thorax Pulmo Dextra

Bentuk
simetris
Retraksi :
Dinamis
Bentuk

(bergerak / duduk)
simetris
Retraksi :
Inspeksi
Thorax Pulmo Dextra
Posterior

Bentuk
simetris
Retraksi :
:
Bentuk
simetris
Retraksi :
Pulmo Sinistra

diam

Statis
(tidur)

Statis
(tidur)

diam

Pulmo Sinistra

Dinamis
(bergerak / duduk)

Perkusi
Anterior
Lapangan
Superior

Lapangan
Medial
Lapngan
Inferior

Bentuk
simetris
Retraksi : Bentuk
simetris
Retraksi : -

Thorax Pulmo Dextra

Paru sonor

Bentuk
simetris
Retraksi : Bentuk
simetris
Retraksi : -

Pulmo Sinistra

Palpasi
Anterior
Lapangan
Superior
Lapangan
Medial
Lapngan
Inferior
Palpasi
Posterior
Lapangan
Superior
Lapangan
Medial
Lapngan
Inferior

Thorax Pulmo Dextra

Pulmo Sinistra

Paru
SF normal
NT :
Paru
SF normal
NT :
Paru
SF normal
NT :
Thorax Pulmo Dextra

SF normal

NT :
SF normal

NT :
SF meningkat

NT :
Pulmo Sinistra

Perkusi
Posterior

Thorax Pulmo Dextra

Paru

Paru

Paru

SF normal
NT : SF normal
NT : SF normal
NT : -

SF normal
NT : SF normal
NT : SF meningkat
NT : -

Pulmo Sinistra

Sonor

Paru sonor

Sonor

Paru sonor

redup

Lapangan
Superior

Paru sonor

Sonor

Lapangan
Medial
Lapngan
Inferior

Paru sonor

Sonor

Paru sonor

Redup

Auskultasi Thorax Anterior

Pulmo Dextra

Pulmo Sinistra

Lapangan Paru Superior

Vesikuler:+
Rhonki : +
Wheezing : +

Vesikuler:+
Rhonki : Wheezing : -

Lapangan Paru Medial

Vesikuler +
Rhonki : +
Wheezing : +

Vesikuler +
Rhonki : Wheezing : -

Lapngan Paru Inferior

Vesikuler +
Rhonki : Wheezing : -

Vesikuler +
Rhonki : Wheezing : -

Auskultasi Thorax Posterior

Pulmo Dextra

Pulmo Sinistra

Lapangan Paru Superior

Vesikuler +
Rhonki : Wheezing : -

Vesikuler +
Rhonki : Wheezing : -

Lapangan Paru Medial

Vesikuler +
Rhonki : Wheezing : -

Vesikuler +
Rhonki : Wheezing : -

Lapngan Paru Inferior

Vesikuler +
Rhonki : Wheezing : -

Vesikuler +
Rhonki : Wheezing : -

Abdomen

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tidak
terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di
ICS V linea mid clavicula
sinistra, irama reguler(+)
Perkusi : batas jantung atas ICS
III,
jantung
kanan
linea
parasternal dextra, kiri di linea
midklavikula sinistra.
Auskultasi : Bunyi Jantung I >
Bunyi Jantung II, reguler, bising
(-)

Inspeksi : simetris, distensi

tidak dijumpai, skar (-)

Palpasi : nyeri tekan (-),

defans muscular tidak
dijumpai

Hepar : tidak ada

pembesaran, nyeri tekan (-)

Lien: tidak ada pembesaran,

nyeri tekan (-)

Ginjal

Perkusi

Auskultasi : peristaltik
4x/menit, kesan normal

Ekstremitas : pucat (-/-),

udem (-/-), sianosis (-)

: Ballotement (-/-)
: timpani (+)

Lab
25/11/2015

Test Sputum BTA

26/11/2015

Hb

11

Positive 2

Leukosit

145.00

II

Positive 3

Ht

34%

III

Positive 3

Trombosit

330.000

LED

115
Fungsi Hati

27/11/2015

Ureum

28

Creatinin

0.9

SGOT

52

AIDS Test Anti HIV

Non Reaktif

SGPT

31

Foto Thorax

Terdapat Infiltrat di lapang paru kanan atas

DIAGNOSIS BANDING

TERAPI

Pneumonia

O2 2-4 Liter/menit

Bronkiektasi

IVFD RL 1 kolf/ 12 jam

Ceftriaxon 1 x 2gr

Ventolin 3 x/ hari

Retaphyl 2 x tab

DIAGNOSIS KERJA

TB Paru kasus kambuh

PLANNING

Foto Thorax

Pemeriksaan sputum BTA

3 kali

PROGNOSIS

Quo ad vitam
bonam

Quo ad functionam
bonam

: dubia ad
: dubia ad

Quo ad sanactionam : dubia ad

RESUME
Sejak 4 jam SMRS, pasien mengeluh sesak napas. Batuk berdahak (+)
terus-menerus lendir berwarna hijau kental sejak lebih dari
tiga bulan yang lalu. Sesak napas jika tidur berbaring, Demam
sejak 7 hari SMRS
Dua tahun yang lalu pasien pernah terdiagnosis dengan TB
paru tetapi hanya menjalani pengobatan selama 4 bulan
karena pasien menikah dan pindah ke Kalimantan
Pada saat auskultasi ditemukan Wheezing dan Rhonki pada paru kanan. Pada
pemeriksaan darah rutin ditemukan Hb: 11, Leukosit : 14.500, HT : 34 % dan
LED : 115 . Dilakukan pemeriksaan lab fungsi hati ditemukan SGOT : 52 UL/
Hasil pemeriksaan Sputum BTA (S-P-S) : +2 - +3 - +3.
Rontgen thorax terdapat infiltrat pada Apex paru

26 November 2015
27 November 2015
2 Desember 2015
S : sesak napas berkurang
S : Pasien merasa sesak
S : Pasien merasa sesak dan
O : TSS / CM
O : TSS / CM
nyeri dada
TD : 130/80
P : 23x/menit
TD : 140/100 mmHg
P : O : TSS / CM
N : 70x/menit S : 36,70C
32x/menit
TD : 120/80 mmHg
P :
Mata : Konjungtiva anemis -/-,
N : 89x/menit
S : 22x/menit
Sklera ikterik -/37,60C
N : 77x/menit
S :
0
Leher : KGB tidak membesar
Mata : Konjungtiva anemis -/-, 36,6 C
Thoraks: Cor : BJ I-II, m (-), g (-)
Sklera ikterik -/Mata : Konjungtiva anemis -/-,
Pulmo : Vesikuler +/+, Wh -/-, Rh Leher : KGB tidak membesar
Sklera ikterik -/-/Thoraks: Cor : BJ I-II, m (-), g (-)
Leher : KGB tidak membesar
Abd : Datar, lemas, NT (-), BU (+) Pulmo : Vesikuler +/+, Wh -/-, Thoraks: Cor : BJ I-II, m (-), g (-)
Eks : Akral hangat, sianosis -/-, Rh +/+
Pulmo : Vesikuler +/+, Wh -/-,
edema -/Abd : Datar, lemas, NT (-), BU Rh -/A : TB paru BTA (+)
(+)
Abd : Datar, lemas, NT (-), BU
Ashtma tidak terkontrol
Eks : Akral hangat, sianosis (+)
P : - IVFD RL + aminofilin 1 amp/ -/-, edema -/Eks : Akral hangat, sianosis
12 jam
A : TB paru BTA (+)
-/-, edema -/Injeksi Ceftriaxon 1 x 2 gr
P : - IVFD RL + Aminofilin (stop, A : TB paru BTA (+)
Ventolin 3 x / hari
pasien urtikaria)
P : - IVFD RL 1 kolf / 12 Jam
Salbutamol 3 x 2mg
- Bricasma 2 amp drip /12
- Bricasma 2 amp drip /12

Jam
Jam
- Cetirizin 2 x 1
- Cetirizin 2 x 1

- Rifampisin 1x 450 mg
- Rifampisin 2 x 450 mg
- INH 1 x 300 mg
- INH 1 x 300 mg
- Pirazinamid 1 x 1000mg
- Pirazinamid 1 x 1000 mg
- Etambutol 1 x 1000mg
- Etambutol 1 x 1000 mg
- Injeksi Streptomycin 1 x
750mg

TERIMAKASIH