Vous êtes sur la page 1sur 1

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama

: dr. Asma Triasih

No. KTP

: 2172045302920002

Tempat/Tgl Lahir

: Jakarta, 13 Februari 1992

Alamat

: Jl. MT. Haryono, Gg. Cemara No. 56, RT 001 RW 009, Tanjung
Unggat Bukit Bestari.

No. HP

: 085264203240

Dengan ini memberikan kuasa penuh kepada:


Nama

: dr. Lisnaini Fajaria

No. KTP

: 2171117012919004

Tempat/Tgl Lahir

: Batam, 30-12-1991

Alamat

: Jl. Kavling Pelopor Blok A No. 1 Sei Lekop

No. HP

: 081991045991

Pihak Pertama memberikan kuasa penuh kepada Pihak Kedua, untuk mewakili pihak pertama
dalam proses pengurusan dan pengambilan Surat Tanda Registrasi (STR).
Demikianlah Surat Kuasa ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Batam, 10 November 2015


Yang Menerima Kuasa,

Yang Memberi Kuasa,

dr. Lisnaini Fajaria

dr. Asma Triasih

Vous aimerez peut-être aussi