Askeb Patog PKK2

ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE SEROTINUS
PADA NYR DENGAN MASA GESTASI 43 MINGGU 4 HARI

DI RSUD H PADJONGA DG NGALLE TAKALAR
TANGGAL 1 SEPTEMBER 2015
NO. REGISTER
: 98 54 32
TANGGAL KUNJUNGAN
: 1 September 2015, pukul 10.30 wita
TANGGAL PENGKAJIAN
TEMPAT PENGKAJI
: ANC/POLI KANDUNGAN
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A Identitas istri / suami
Nama
: Ny R /Tn E
Umur
: 21 th / 25 th
Nikah/lamanya
: 1 kali / 2 tahun
Suku
: Makassar / Makassar
Agama
: Islam / Islam
Pendidikan
: SD / SMP
Pekerjaan
: IRT / Wiraswasta
Alamat
: Tampagaya
B Data Biologis / Fisiologis

1
Keluhan Utama
Ibu mengeluh sering buang air kecil
Riwayat Obstetric
a. G1 P0 A0
b. HPHT : 24 Agustus 2014, HTP : 31 Juli 2015
c. Ibu mengatakan kehamilannya sedah lewat bulan
d. Ibu mengatakan cemas terhadap kehamilannya
e. Ibu belum merasakan ada tanda-tanda inpartu/persalinan
f. Ibu merasakan pergerakan janinnya kuat pada sebelah
kanan perut ibu.
3
Riwayak Kesehatan Lalu

a
Ibu tidak menderita penyakit jantung, hiperteni, dan DM
Ibu tidak pernah di operasi dan di opname
Ibu tidak memiliki riwayat ketergantungan obat-obatan

dan alkohol
Ibu mendapatkan imuniasi TT(tetanus toxoid) sebanyak

2 kali di puskesmas
Riwayat Kesehatan Keluarga

a
Tidak ada riwayat penyakit menular, menurun, dan

menahun
b
5
Hubungan antara anggota keluarga terjalin dengan baik
Riwayat reproduksi
a. Riwayat Haid
1) Menarche usia 14 tahun
2) Siklus haid 28 30 hari

3) Lamanya haid 5 - 7 hari
4) Tidak ada dismenorhea
6
Riwayat Ginekologi
a. Tidak ada riwayat penyakit reproduksi
b. Tidak ada infeksi pada organ genitalia
Riwayat KB
Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB
Riwayat psikososial, ekonomi dan spiritual

a. Ibu dan keluarga berharap agar kehamilannya berjalan
dengan baik
b. Keluarga selalu menganjurkan untuk menjaga kesehatan
dan rajin memeriksakan kehamilannya
c. Ibu selalu berdoa untuk kesehatan dan keselamatan
janinnya
d. Ibu dan keluarga merencanakan kehamilannya
e. Ibu mengatakan pengambil keputusan dalam keluarga
adalah suami
f. Ibu dan keluarga merencanakan persalinan di RSUD H
PADJONGA DG NGALLE Takalar
g. Rencana biaya persalinan ditanggung oleh keluarga
Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

a
Kebutuhan nutrisi
Sebelum hamil
a) Pola makan ibu : nasi, sayur, ikan, dan tempe
b) Frekuensi makan : 3x sehari
c) Kebutuhan minum / cairan : 6-8 gelas sehari
Selama hamil
a) Frekuensi makan : 3-4x/hari
Jenis : nasi,ikan,sayur-sayuran,tahu,temped an
buah-buahan
b) Kebutuhan minum/cairan : 7-9x/hari
Jenis : air putih dan susu untuk ibu hamil
Eliminasi
1
Sebelum hamil
a) Frekuensi BAK
: 7-9 kali sehari
b) Warna / bau khas
: kuning / pesing
c) Frekuensi BAB
: 1 kali sehari
d) Warna / konsistensi
: kuning / lembek
Selama hamil
a
Frekuensi BAK
: 8-10 kali sehari
Warna / bau khas
: tidak ada perubahan
Frekuensi BAB
: 1 kali sehari
Warna / konsistensi
: tidak ada
c Pola istirahat
1
Sebelum hamil
a) Tidur siang
: 2 jam
b) Tidur malam
: 8 jam
Selama hamil
a) Tidur siang
: 1 jam
b) Tidur malam
: 8 jam
Personal hygiene
Kebiasaan
1
Kebersihan rambut : keramas 2x seminggu dengan

menggunakan shampo
Kebersihan badan :
mandi 2x sehari pakai sabun
mandi
3
Kebersihan gigi dan mulut : sikat gigi 2x sehari pakai

pasta
gigi
Kebersihan kuku tangan dan kaki : potong kuku setiap

kali panjang
Kebersihan genitalia dan anus : ganti pakaian dalam

setiap kali basah
Kebersihan pakaian : diganti setiap kali habis mandi

berkeringat dan lembab.
10 Pemeriksaan fisik
a
Keadaan umum ibu baik

1) Kesadaran composmentis
2) Tinggi badan : 165 cm
3) Berat badan sebelum hamil : 45 kg
Berat badan sesudah hamil : 57,5 kg
4) Lila : 25 cm
Tanda- tanda vital

1) Tekanan darah : 120/80 mmHg
2) Nadi
2
Suhu
Pernapasan
: 80x/mt
: 36,7 C
: 24 x/mt
c. Inspeksi dan palpasi kepala dan rambut

1
Inspeksi : rambut lurus, hitam, tidak berketombe, dan

kepala bersih
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan
d. Inspeksi muka
1
Tidak ada oedema
Tidak ada cloasma gravidarum
e. Inspeksi mata
1
Mata bersih dan tidak ada secret
Konjungtiva merah muda
Sklera tidak ikterus
f. Inspeksi dan palpasi hidung

1
Lubang hidung simetris
Bersih, tidak ada secret
Tidak ada nyeri tekan atau polip
g. Inspeksi telinga
1
Telinga bersih
Tidak ada serumen telinga
Telinga kanan dan kiri simetris
h. Inspeksi gigi dan mulut

1
Mulut dan gigi bersih
Gigi berwarna puith
Gusi berwarna merah muda
Lidah tampak bersih
Mukosa bibir lembab
Tidak ada caries
i. Inspeksi dan palpasi leher

1
Tidak ada pembesaran kelenjar kelenjar limfe
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Tidak ada pembesaran vena jugularis
j. Inspeksi dan palpasi payudara

1
Payudara simetris kiri dan kanan
Putting susu terbentuk dan menonjol
Hiperpigmentasi pada areola mammae
Tidak ada nyeri tekan
Ada kolostrum saat payudara dipencet
k. Inspeksi dan palpasi abdomen

1
Tidak ada luka bekas operasi
Tampak linea nigra dan striae lifidae
Tonus dinding perut tampak tegang
Leopold I
Leopold II : pu-ki
Leopold III : kepala
Leopold IV : BDP
: 3 jari bawah px (36cm)
DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi

140x/menit
Tidak ada nyeri saat dipalpasi
10 Lingkar perut : 99 cm
11 TBJ : 3465 gr
l. Inspeksi genitalia
1
Tidak ada pengeluaran lendir dan darah
Tidak ada oedema pada vulva
Tidak ada varices pada vulva
m. Ekstremitas
1
Simetris kiri dan kanan
Tidak ada oedema
Tidak ada varices
Refleks patella kiri dan kanan (+)
n. Pemeriksaan laboratorium
1
Hb
: 11 gr%
Alb
: (-) Negatif
Red : (-) Negatif
LANGKAH II DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : GI P0 A0, masa gestasi 43 minggu 4 hari, situs memanjang,
pu-kI, presentasi kepala, BDP, intrauterine, tunggal, hidup, keadaan ibu
dengan kehamilan lewat bulan (serotinus).
GI P0 A0
DS
: Ibu mengatakan hamil yang pertama
dan tidak pernah
mengalami keguguran sebelumnya.

DO
: Tonus otot perut tampak tegang, tampak striae lifide dan

tampak linea nigra
Analisis dan interpretasi data

Pengertian Primigravida adalah seorang wanita hamil untuk
pertama kali. (Prawirohardjo, 2005). Pada primigravida terdapat
garis-garis yang warnanya membiru dan disebut striae livide dan
tonus otot tampak tegang karena belum pernah mengalami
peregangan.
2
Gestasi 43 minggu 4 hari

DS
: Ibu mengatakan HPHT-nya tanggal 24 Agustus 2015
DO
: - Tanggal pengkajian 1 September 2015

- Tafsiran persalinan 31 Juli 2015
- TFU 3 jari bawah px (36 cm), teraba bokong pada fundus

Dari HPHT tanggal 24 Agustus 2015 sampai dengan tanggal
pengkajian 1 September 2015 didapatkan masa gestasi 43 minggu 4
hari. ( Obstetric Fisiologis, Padjajaran, hal 127)
Menurut MC Donals , TFU = 36 cm sesuai umur kehamilan
TFU dlm cm/3,5 = 36/3,5 = 10,3 bulan
3
Situs memanjang
DS : Ibu mengatakan merasakan pergerakan janinnya lebih sering
di sebelah kanan
DO : Teraba bokong pada fundus dan kepala pada simfisis
melalui palpasi Leopold I dan III.
Letak janin dalam kehamilan sesuai dengan sumbu perut ibu
dimana letak sumbu panjang janin terhadap sumbu panjang ibu maka
janin dikatakan letak bujur atau letak memanjang jika sebaliknya

maka disebut letak melintang. (Obstetric Fisiologis Padjajaran 1983,
hal 196).
4 Pu-Ki
DS
: Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat di sebelah kanan
DO
: -
Leopold II
-
: Pu-Ki
DJJ 140x/i terdengar jelas dengan auskultasi Laenec

pada perut sebelah kanan.

Pada palpasi punggung kanan, bagian-bagian kecil dan janin
seperti tangan dan tungkai berada di sebelah kiri, sehingga
pergerakan janin lebih kuat dirasakan oleh ibu pada perut sebelah
kiri.
Adanya tahanan yang lebar, keras dan memanjang seperti
papan yang ditemukan pada palpasi Leopold II pada sisi kanan perut
menandakan bagian punggung janin. (Sumber : Prawirohardjo,
Sarwono. Ilmu Kandungan 2005 , Jakarta).
5
Kepala
DS
: Ibu mengatakan ada tekanan pada perut bagian bawah
DO
: Leopold I
: bokong

Pada Leopold III untuk menentukan bagian apa yang terletak di
sebelah bawah. Bila teraba bulat, keras, dan melenting menandakan
presentasi kepala, jika palpasi leopold III teraba bagian datar dan
kurang melenting dan pada fundus uteri teraba bagian keras bulat
dan melenting (Sumber : Manuaba, IBG. Ilmu Kebidanan,
Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Pendidikan
Bidan. 1998. Jakarta).
6
BDP (bergerak dalam panggul)

DS
:-
DO
: Leopold IV : BDP

Pada pemeriksaan Leopold IV, apabila kedua jari tangan
pemeriksa tidak saling bertemu disebut divergen, artinya kepala
sudah BDP atau sudah masuk pintu bawah panggul dan jika bagian
bokong masih dapat digoyangkan dan kedua tanagn masih bisa
bertemu disebut konvergen (BAP). (Sumber : Obstetri Fisiologi,
Padjajaran Bandung)
7
Intra Uterin
DS : Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri perut yang
hebat selama kehamilannya sekarang.
DO
: Tidak ada nyeri tekan pada saat palpasi, TFU 3 jrbpx

Bagian dari uterus yang merupakan tempat pertumbuhan dan
perkembangan janin dalam cavum uteri dimana pada bagian ini hasil
konsepsi dapat tumbuh dan berkembang hingga aterm tanpa adanya
rasa nyeri. (Sumber : Obstetri Fisiologi, Padjajaran Bandung).
8
Tunggal
DS
: Ibu mengatakan bahwa pergerakan janinnya dirasakan hanya

pada satu sisi
DO
: - Leopold II : Pu-Ki
-
DJJ terdengar jelas pada satu sisi yaitu pada perut bagian
kiri ibu.

Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, teraba dua bagian
besar yaitu kepala di bagian bawah perut dan bokong pada kuadran
atas perut ibu dan bagian-bagian kecil janin di sisi kiri perut ibu.
Auskultasi DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan perut ibu, hal
ini menunjukkan bahwa janin tunggal. (obstetric fisiologi, hal 170)
9
Hidup
DS : Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat pada sisi kanan

perutnya
DO : DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan perut ibu
dengan frekuensi 140x/men
Salah satu tanda dari positif janin hidup adalah pergerakan janin
sudah dapat dirasakan pada usia kehamilan 16 minggu untuk
primigravida dan 18 minggu pada multigravida. (Sumber : Ilmu
Kebidanan, hal. 129)
Auskultasi DJJ terdengar jelas dengan stetoskop, leanec dimana
bunyi jantung janin teraba dengan frekuensi normal 120-160
x/menit menunjukkan janin dalam keadaan hidup. (Sumber
Obstetri Williams, hal. 23)

10 Keadaan ibu dan janin baik
DS : - Ibu mengatakan janinnya kuat terutama pada perut bagian
kanan
-
Ibu mengatakan tidak mengalami keluhan serius selama

hamil
DO : - Auskultasi DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan perut

dengan frekuensi 140x/menit.
- TTV dalam batas normal
TD
: 120/80 mmHg
: 36,7C
N
P
: 80x/i
: 24x/mt
Analisis dan interpretasi data:

Pergerakan janin kuat dirasakan ibu dan DJJ terdengar jelas pada
kuadran kiri perut ibu dengan frekuensi 134x/menit menunjukkan
bahwa janin dalam keadaan baik. (Sumber : Obstetri Williams, hal.
27)
11 Masalah kecemasan
DS : ibu mengatakan khawatir akan janinya saat ini karena umur
kehamilannya sudah lewat dari tafsiran persalinannya.
DO : ekspresi wajah ibu nampak cemas
Analisa dan interprestasi data

Kurangnya informasi dan pengetahuan ibu tentang kelainan yang
terdapat pada kehamilan menyebabkan ibu merasa cemas
LANGKAH III IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadi gawat janin
DS : menurut ibu umur kehamilannya 9 bulan lebih
DO : HPHT : 24 Agustus 2015
Kehamilan yang lewat bulan serotinus mempunyai pengaruh
STEP IV TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI
Kolaborasi untuk pemeriksaan USG
STEP V RENCANA TINDAKAN
Diagnosa : GIII PI AI, masa gestasi 36 minggu 2 hari, situs memanjang,
pu-ka, presentasi bokong, BAP, intrauterine, tunggal,
hidup, keadaan ibu dan janin baik dengan masalah
kecemasan.
Potenial
Tujuan
: terjadinya persalinan sungsang

: Agar kehamilan berlangsung normal sampai aterm.
Kecemasan teratasi
Kriteria
:-
Ibu tidak ada keluhan serius
- Ibu dan janin dalam keadaan baik

- TTV dalam keadaan normal
TD
: (systole)
: 100-120 mmHg
(diastole) : 70-80 mmHg
Nadi
: 76-100 x/menit
Suhu
: 36,5C 37,5C
Pernapasan : 18-24 x/menit

- DJJ dalam batas normal 120-160x/menit
Rencana Asuhan :
Tanggal 21 September 2015, pukul 10.20 wita
1 Jelaskan tentang tindakan yang akan dilakukan pada ibu
Rasional : Dengan memberi penjelasan mengenai segala prosedur
yang akan dilakukan, diharapkan ibu mengerti sehingga
mau bekerja sama dengan petugas dalam proses
pemeriksaan
2 Lakukan pemeriksaan fisik dan Jelaskan hasil pemeriksaan yang diperoleh
dan menjelaskan akan kondisi ibu
Rasional : Untuk mengetahui keadaan ibu secara umum berdasarkan
hasil
pemeriksaan dan dengan menjelakan mengenai
keadaan yang dialaminya maka ibu kan mengerti dan

kecemasan apat teratasi dan ibu dapat bersikap kooperatif
terhadap tindakan ataupun anjuran petugas
3 Berikan HE tentang
aGizi ibu hamil
a
Gizi sumber protein

Rasional : Ikan, susu, dan telur merupakan sumber utama
protein yang sangat penting untuk meningkatkan kesehatan
ibu, pertumbuhan dan perkembangan janin cepat, protein
yang dibutuhkan oleh ibu hamil sebanyak 60 gram.
Gizi sumber kalsium.

Rasional : Kalsium merupakan elemen penting untuk
pertumbuhan gigi dan tulang.
Gizi sumber zat besi

Rasional : Sayuran hijau dapat meningkatkan kadar Hb
dalam darah serta memproduksi panas untuk adenotrifosfat
dalam respirasi sel.
bIstirahat
a
Posisi miring
Rasional : Adanya hukum gravitasi sehingga darah yang
mengalir dari aorta ke arteri umbilikalis cepat karena
resistensi terhadap aliran di pembuluh ini lebih rendah
apabila
dibandingkan dengan sirkulasi sistomatik di tubuh bagian
bawah.
Waktu istirahat
Rasional : Untuk meringankan beban kerja jantung dan untuk
meningkatkan
kesehatan
jasmani
dan
rohani
demi
kepentingan pertumbuhan dan perkembangan janin.

cKolaborasi pemberian obat
a
B Com
Rasional : Merangsang relaksasi otot dan memperlancar
aliran darah sehingga membantu proses metabolisme
termasuk saluran cerna.
Vit. C
Rasional : Membantu ion ferry menjadi ion ferro yang mudah
diabsorbsi.
Zat Besi
Rasional : Kehamilan memerlukan zat besi tambahan untuk
meningkatkan jumlah sel darah merah dan membentuk sel
darah merah.
4 Jelaskan mengenai 9 tanda bahaya kehamilan

a
Perdarahan pervaginam
Nyeri perut yang hebat
Penurunan gerak janin
Sakit kepala yang menetap
Bengkak pada wajah dan tangan
Kejang
Demam
Muntah yang berlebihan
Rasional : Dengan memberitahu ibu tentang tanda bahaya pada

kehamilan, diharapkan ibu dapat mengerti dan mau melaksanakan
anjuran bidan dan jika ibu mengalami salah satu tanda bahaya
kehamilan ibu terhindar dari 3T (terlambat dalam pengambilan
keputusan, terlambat dalam perjalanan, dan terlambat dalam
penanganan).
5 Anjurkan ibu untuk menghitung gerakan janinnya
Rasional : Dengan mengajarkan ibu cara menghitung gerakan
janinnya,
maka ibu dapat memantau sendiri kondisi janinnya,
sekaligus meningkatkan pengetahuan ibu tentang kehamilannya.

6
Anjurkan ibu untuk datang 1 minggu lagi atau kapan saja bila ada
keluhan.
Rasional : Untuk memantau pertumbuhan dan perkembangan janin
serta kesehatan ibu dan juga untuk mendeteksi sedini mungkin
apabila ada kelainan.
7 Anjurkan ibu untuk mempersiapkan proses persalinan di rumah sakit

Rasional : agar proses persalinan bisa berjalan dengan lancer
STEP VI
IMPLEMENTASI
Tanggal 12 September 2015 pukul 09.30 Wita

1
Menjelaskan kepada ibu mengenai tindakan yang akan dilakukan

Hasil : ibu mengerti dan bersedia mengikuti prosedur yang akan
dilakukan.
Meenjelaskan keadaan yang dialami dan menganjurkan ibu menungging

Hasil : ibu mengerti dan bersedia melakukannya
3 Mengajarkan ibu cara mengatasi anemia ringan dengan memberikan
HE tentang:
aMengkomsumsi makanan yang mengandung protein misalnya
ikan,telur
bMengkomsumsi makanan yang mengandung kalsium misalnya
susu, keju
cMengkomsumsi makanan yang mengandung zat besi misalnya
sayuran hijau
Hasilnya : ibu mengerti dan bersedia mengkomsumsi makanan yang
bergizi untuk mencegah anemia dan menjaga kesehatan ibu dan
janinnya.
4 Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup 7- 8 jam pada malam
hari dan 1-2 jam siang hari
Hasilnya : ibu mengerti dan bersediah melaksanakan anjuran yang
diberikan
5 Menjelaskan pada ibu tentang 9 tanda bahaya kehamilan
a
Pendarahan pervaginan
Nyeri perut yang hebat
Penurunan gerakan janin
Sakit kepala yang menetap
Bengkak pada wajah dan tangan
Kejang
Deman
Muntah yang berlebihan
Hasilnya : ibu bersediah datang kebidan apabila mengalami salah

satu gejala tanda bahaya kehamilan
6 Mengajarkan ibu tentang menghitung gerakan janinnya
a
Waktu menghitung gerakan dilakukan hanya sekali dalam sehari
Dilakukan pada waktu yang sama setiap hari, ditentukan oleh

ibu sendiri berdasarkan waktu,kapan janinnya sering bergerak
Dihitung hingga 10 kali gerakan dengan sekurang kurangnya

10 gerakan dalam 10 jam (normalnya janin bergerak 1kali dalam
1 jam)
Hasilnya : ibu menegrti mengenai cara menghitung gerakkan janin

dan bersediah menghitung gerakkan janinnya.
7 Memberitahu ibu untuk dating 1 minggu lagi atau kapan saja bila ada
keluhan
Hasilnya : ibu mengerti dan mau kembali jika ada keluhan lain.
8
Menjelaskan tentang persiapan persalinan dan memberi suport

mental/spritual
Hasil : ibu berseia menyiapkan diri dan mengerti hal yang
disampaikan petugas
STEP VII EVALUASI

1
Kehamilan berlangsung normal ditandai dengan

aTTV dalam batas normal
TD
: 110/70 mmHg
: 80x/menit
: 36,5C
: 20x/menit
DJJ
: 134x/menit
Pemeriksaan Leopold
Leopold I
: TFU 3 jrbpx (35 cm)
Leopold II
: puka
Leopold III
: bokong
Leopold IV : BAP
2
Tidak terdapat tanda-tanda bahaya pada kehamilan dan ibu

mengerti tentang tanda bahaya pada kehamilan
3Ibu bersedia mengkonsumsi makanan yang mengandung kalsium,

protein, dan zat besi
4
Ibu bersedia melaksanakan anjuran untuk beristirahat
Ibu bersedia meminum obat yang diberikan
Ibu bersedia untuk datang kapan saja bila ada keluhan
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN ANTENATAL

NO. REGISTER
: 195 881
TANGGAL KUNJUNGAN
TANGGAL PENGKAJIAN
TEMPAT PENGKAJI
: ANC/POLI KANDUNGAN
A. Identitas istri / suami

Nama
: Ny J /Tn H
Umur
: 40 th / 39 th
Nikah/lamanya
: 1 kali / 7 tahun
Suku
Agama
: Islam / Islam
Pendidikan
: SMA / SD
Pekerjaan
: IRT / Petani
Alamat
: Kempang Wejang
A Subyektif (S)
1
Ibu mengatakan ini kehamilannya yang ketiga dan pernah

mengalami keguguran sebelumnya
Ibu mengatakan HPHT tanggal 01-01-2015
Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri perut yang hebat

selama hamil
Ibu mengatakan adanya tekanan paa diafragma saat duduk
Ibu mengatakan mulai merasakan pergerakan janinnya sejak usia

kehamilan 5 bulan sampai sekarang
Ibu mengatakan pergerakan janinnya lebih sering di sebelah kiri

perutnya
Ibu mengatakan sudah mendapat imunisasi TT sebanyak 2 kali
B Obyektif (O
1
GIII PI AI
Tafsiran persalinan tanggal 08-10-2015, gestasi 36 minggu 2 hari
Kesadaran komposmentis
TTV
TD
: 110/70 mmHg
: 80 x/i
: 36,5 C
: 20 x/i
Payudara
Tampak hiperpigmentasi pada areola
Putting susu terbentuk
Ada kolostrum bila dipencet
Abdomen
Pembesaran perut sesuai masa kehamilan
Tidak ada luka bekas operasi
Tampak striae alba
Tonus otot perut tampak agak kendor
Pemeriksaan Leopold
Leopold I
: TFU 34 cm (3 jrbpx)
Leopold II
: pu-ka
Leopold III
: bokong
Leopold IV
: BAP
DJJ 134x/m
Pemeriksaan laboratorium
Hb
: 11,6 gr%
Alb
: (-) Negatif
Red
: (-) Negatif
10 Hasil USG menandakan letak sungsang
C Assesment (A)
GIII PI AI, masa gestasi 36 minggu 2 hari, situs memanjang, Pu-Ka,
presentase bokong, BDP, intrauterine, tunggal, hidup, keadaan ibu
dan janin baik dengan masalah cemas.
D Planning (P)
1
Menjelaskan pada ibu mengenai tindakan yang akan dilakukan

dan ibu mengerti
Melakukan pemeriksaan fisik pada ibu dan Menjelaskan pada

ibu hasil pemeriksaan
Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi susu, ikan, telur dan

sayuran hijau
Menganjurkan ibu untuk banyak beristirahat
Menjelaskan pada ibu tentang 9 tanda bahaya kehamilan
Menganjurkan ibu untuk menghitung gerakan janinnya
Memberitahu ibu untuk datang kapan saja bila ada keluhan
ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL CARE PADA NYN

DENGAN SEROTINUS GESTASI 45 MINGGU 2 HARI
DI RSUD H PADJONGA DG NGALLE
NO. REGISTER
: 153 676
TANGGAL KUNJUNGAN
TANGGAL PENGKAJIAN
TANGGAL PARTUS
TEMPAT PENGKAJI
: KIA KAMAR BERALIN
STEP I
IDENTIFIKASI DATA DASAR

Nama
: Ny N /Tn I
Umur
: 22 th / 25 th
Nikah/lamanya
: 1 kali / 1 tahun
Suku
Agama
: Islam / Islam
Pendidikan
: SMA / SMA
Pekerjaan
: IRT / Wiraswasta
Alamat
: Baling
B. Data Biologis / Fisiologis
1. Keluhan Utama
Ibu mengeluh sakit perut tembus kebelakang disertai
pengeluaran lenir dan darah
2. Riwayat Keluhan Utama

a. Nyeri mulai dirasakan tanggal 28 September 2015, pukul
22.00 wita
b. Sifat keluhan hilang timbul
c. Lokasi keluhan pada daerah perut tembus kebelakng
d. Pengaruh keluhan terhadap aktivitas mengganggu
C. Riwayak Kesehatan Lalu
1
Ibu tidak menderita penyakit jantung, hiperteni, dan DM
Ibu tidak pernah d operasi dan di opname
Ibu tidak memiliki riwayat ketergantungan obat-obatan dan

akohol
Ibu mendapatkan imuniasi TT di PKM, TT1 tanggal 20

Februari 2015, TT2 tanggal 19 Mei 2015
D. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Tidak ada riwayat penyakit menular, menurun,
dan menahun
b. Hubungan antara anggota keluarga terjalin dengan
baik
E. Riwayat reproduksi
1. Riwayat Haid
a. Menarche usia 14 tahun
b. Siklus haid 28 30 hari
c. Lamanya haid 5 - 6 hari
d. Tidak ada dismenorhea
2. Riwayat Obstetric
a. GIP0A0
b. Ini kehamilan yang pertama dan tidak pernah keguguran
c. HPHT : 16-11-2014, HTP : 23-08-2015
d. Umur kehamilan ibu 10 bulan
e. Gerakan janin pertama kali dirasakan ibu pada usia
kehamilan 5 bulan
f. Pergerakan janinnya kuat dirasakan pada kuadran kiri
perut ibu
F. Riwayat Ginekologi
1
Tidak ada riwayat penyakit reproduksi
Tidak ada infeksi pada organ genitalia
G. Riwayat KB
Ibu belum pernah menjadi akseptor KB

H. Riwayat sosial ekonomi
1.
Ibu mengatakan menikah 1x dengan suaminya sekarang 1 thn
2.
Ibu mengatakan pencari nafkah utama adalah suami
3.
Ibu mengatakan pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami
4.
Rencana biaya persalinan ditanggung oleh keluarga

I. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1. Kebutuhan nutrisi
Sebelum hamil
a
Pola makan ibu : nasi, sayur, ikan, dan tempe
Frekuensi makan : 3x sehari
Kebutuhan minum / cairan : 6-8 gelas sehari
Selama hamil
a. Konsumsi perhari makanan
1) Karbohidrat
2) Protein
: nasi
: ikan, telur, daging. dan
tempe
3) Lemak
4) Besi / asam folat
: kacang tanah
: kuning telur dan sayuran
segar
5) Iodine
: garam beriodium
6) Kalsium
: ikan teri
b. Nafsu makan : baik

c. Masalah dengan gigi / mengunyah : tidak ada
d. Makanan yang dipantang : Lombok
e. Kebutuhan minum / cairan : meningkat
f. Tidak ada perubahan lain pada ibu
2. Eliminasi
Sebelum hamil
a. Frekuensi BAK
: 4-5 kali sehari
b. Warna / bau khas
: kuning / pesing
c. Frekuensi BAB
: 1 kali sehari
d. Warna / konsistensi
: kuning / lembek
Selama hamil
a. Frekuensi BAK
b. Warna / bau khas
: 7-8 kali sehari

: tidak ada perubahan
c. Frekuensi BAB
: 1 kali sehari
: tidak ada
3. Pola istirahat
Sebelum hamil
a. Tidur siang 2-3 jam perhari (pukul 13.00-15.00 wita)
b. Tidur malam 7 8 jam perhari (pukul 22.00-06.00 wita)
Selama hamil
Tidak ada perubahan

4. Rekreasi
Sebelum hamil
a. Jenis / frekuensi rekreasi : nonton TV / 2-3 jam perhari
b. Jenis / frekuensi olahraga : jalan pagi -1 jam perhari
c. Alasan rekreasi / olahraga : untuk bersenang-senang dan
melepas letih
Selama hamil
Tidak ada perubahan
5. Personal hygiene
Kebiasaan
a
Kebersihan rambut : keramas 3x seminggu dengan

shampoo
Kebersihan badan : mandi 2x sehari pakai sabun mandi
Kebersihan gigi dan mulut : sikat gigi 3x sehari pakai

pasta gigi
Kebersihan kuku tangan dan kaki : potong kuku setiap

kali panjang
Kebersihan genitalia dan anus : ganti pakaian dalam

setiap kali basah
Selama hamil
Tidak ada perubahan
6. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum ibu

b. Penampilan ibu : tampak sehat dan bersih
c. Kesadaran : composmentis
d. Tinggi badan : 154 cm
e. Berat badan : sebelum hamil 55 kg dan sekarang 63kg
f. Lila : 25 cm
g. Tanda-tanda vital
2) Nadi
: 80x/i
3) Suhu
: 36,5 C
4) Pernapasan
: 20x/mt
h. Inspeksi dan palpasi kepala dan rambut

1) Inspeksi : rambut lurus, hitam, tidak berketombe, dan
kepala bersih
2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan
i. Inspeksi muka
1) Tidak ada oedema
2) Tidak ada cloasma gravidarum
j. Inspeksi mata
1) Mata bersih dan tidak ada secret
2) Konjungtiva merah muda

3) Sklera tidak ikterus
k. Inspeksi dan palpasi hidung
1) Lubang hidung simetris
2) Bersih, tidak ada secret
3) Tidak ada nyeri tekan atau polip
l. Inspeksi telinga
1) Telinga bersih
2) Tidak ada secret telinga
3) Telinga kanan dan kiri simetris
m. Inspeksi gigi dan mulut
1) Mulut dan gigi bersih
2) Gigi berwarna puith
3) Gusi berwarna merah muda
4) Lidah tampak bersih
5) Mukosa bibir lembab
6) Tidak ada caries
n. Inspeksi dan palpasi leher
1) Tidak ada pembesaran kelenjar kelenjar limfe
2) Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

3) Tidak ada pembesaran vena jugularis
o. Inspeksi dan palpasi payudara
1) Payudara simetris kiri dan kanan
2) Putting susu terbentuk dan menonjol
3) Hiperpigmentasi pada areola mammae
4) Tidak ada nyeri tekan
5) Ada kolostrum saat payudara dipencet
p. Inspeksi dan palpasi abdomen
1) Tidak ada luka bekas operasi
2) Tampak linea nigra dan striae livide
3) Tonus dinding perut tampak agak tegang
4) Leopold I
: 3 jari bawah px (34cm)
Leopold II : pu-ka
Leopold IV : BDP
5) DJJ terdengar jelas dan teratur dengan frekuensi
134x/menit
6) Tidak ada nyeri saat dipalpasi
7) Lingkar perut : 92 cm , TBJ : 3108 gr
q. Pemeriksaan Panggul
1) Distansia spinarum : 25 cm (normal 24-26 cm)
2) Distansia kristarum : 28 cm (normal 28-30 cm)
3) Tuberum
: 9 cm (normal 8-9 cm)
4) Boudeloque
:19 cm (normal 18-20 cm)
r. Inspeksi genitalia, VT tanggal 29-09-2015, pukul 14.30

wita
1) Vulva dan vagina
: T.A.K
2) Portio
: Tipis, lunak
3) Pembukaan
: 8 cm
4) Ketuban
: (+)
5) Presentasi
: Kepala
6) Penurunan
: Hodge 3
7) Penumbungan
: Tidak ada
8) Molase
: Tidak ada
9) Kesan Panggul
: Normal
10) Pelepasan
: Lendir dan darah
s. Ekstremitas
1) Simetris kiri dan kanan
2) Tidak ada oedema
3) Tidak ada varices
4) Refleks patella kiri dan kanan (+)

t. Pemeriksaan laboratorium
1) Hb
: 11,6 gr%
2) Alb
: (-) Negatif
3) Red : (-) Negatif

u. USG
Hasil USG tanggal 12-09-2015 menyatakan sungsang,
kepala berada diatas fundus
STEP II
DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

pu-ka, presentasi kepala, BDP, intrauterine, tunggal, hidup, keadaan ibu
dan janin baik dengan inpartu kala 1 fase aktif
Masalah aktual serotinus
1.
GI P0 A0
DS
: Ibu mengatakan hamil yang pertama dan tidak pernah

mengalami keguguran sebelumnya.
DO
: Tonus otot perut tampak tegang, tampak striae livide dan

tampak linea nigra

Pada kehamilan, tidak jarang dijumpai kulit perut seolah retak-retak,
warnanya berubah agak hiperemik dan kebiruan, disebut striae
livide. Setelah partus, striae livide ini berubah warnanya menjadi
putih dan disebut striae albikantes. Pada seorang multigravida sering
tampak striae livide bersama albikantes. (Sarwono Prawirohardjo,

Ilmu Kebidanan, 2007, hal 98).
2.

DS
: - Ibu mengatakan umur kehamilannya sudah 10 bulan

- Ibu mengatakan HPHT-nya tanggal 16-11-2014
DO
: - Tanggal pengkajian 29-09-2015

- Tafsiran persalinan 23 08 2015
- TFU 3 jari bawah px (34 cm), teraba bokong pada fundus

Dari HPHT tanggal 16 November 2014 sampai dengan tanggal
pengkajian 29 September 2015 didapatkan masa gestasi 45 minggu
2 hari. ( Obstetric Fisiologis, Padjajaran, hal 127)
Menurut MC Donals , TFU = 34 cm sesuai umur kehamilan
TFU dlm cm/3,5 = 34/3,5 = 9,71 bulan
3.
Situs memanjang
DS
: Ibu mengatakan merasakan pergerakan janinnya lebih

sering di sebelah kiri.
DO
: Teraba bokong pada fundus dan kepala pada simfisis

melalui palpasi Leopold I dan IV.

Letak janin dalam kehamilan sesuai dengan sumbu perut ibu dimana
letak sumbu panjang janin terhadap sumbu panjang ibu maka janin
dikatakan letak bujur atau letak memanjang jika sebaliknya maka
iebut letak melintang. (Obstetric Fisiologis Padjajaran 1983, hal
196).
4.
Pu-Ka
DS
DO
: Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat di sebelah kiri

: - Leopold II
: Pu-Ka
- DJJ 142x/i terdengar jelas dengan auskultasi Laenec

pada perut sebelah kanan.
Pada palpasi punggung kanan, bagian-bagian kecil dan janin
seperti tangan dan tungkai berada di sebelah kiri, sehingga
pergerakan janin lebih kuat dirasakan oleh ibu pada perut sebelah
kiri.
Adanya tahanan yang lebar, keras dan memanjang seperti papan
yang ditemukan pada palpasi Leopold II pada sisi kanan perut
menandakan bagian punggung janin. (Sumber : Prawirohardjo,
Sarwono. Ilmu Kandungan 2005 , Jakarta).
5.
Presentasi kepala
DS
: ibu mengatakan aanya tekanan pada bagian atas perut
DO
: Leopold I
: bokong

Pada Leopold III untuk menentukan bagian apa yang terletak di
sebelah bawah. Bila teraba bulat, keras, dan melenting
menandakan presentasi kepala, jika palpasi leopold III teraba
bagian datar dan kurang melenting dan pada fundus uteri teraba
bagian keras bulat dan melenting (Sumber : Manuaba, IBG.
Ilmu Kebidanan, Penyakit Kandungan dan Keluarga Berencana
untuk Pendidikan Bidan. 1998. Jakarta).
6.
BDP
DS
: Ibu mengatakan adanya tekanan di bagian perut ibu
(syimpisis)
DO
: Leopold IV : BDP

Pada pemeriksaan Leopold IV, apabila kedua jari tangan
pemeriksa tidak saling bertemu disebut divergen, artinya kepala
sudah BDP atau sudah masuk pintu bawah panggul dan jika
bagian bokong masih dapat digoyangkan dan kedua tanagn masih
bisa bertemu disebut konvergen (BAP). (Sumber : Obstetri
Fisiologi, Padjajaran Bandung)
7.
Intra Uterin
DS : Ibu mengatakan tidak pernah mengalami nyeri perut yang
hebat selama kehamilannya sekarang.
DO
: Tidak ada nyeri tekan pada saat palpasi, TFU 3jrbpx

Bagian dari uterus yang merupakan tempat pertumbuhan dan
perkembangan janin dalam cavum uteri dimana pada bagian ini
hasil konsepsi dapat tumbuh dan berkembang hingga aterm
tanpa adanya rasa nyeri. (Sumber : Obstetri Fisiologi, Padjajaran
Bandung).
8.
Tunggal
DS : Ibu mengatakan bahwa pergerakan janinnya dirasakan hanya
pada satu sisi
DO : - Leopold II : Pu-Ka
- DJJ terdengar jelas pada satu sisi yaitu pada perut bagian
kanan ibu.
Pembesaran perut sesuai umur kehamilan, teraba dua bagian
besar yaitu kepala di bagian bawah perut dan bokong pada
kuadran atas perut ibu dan bagian-bagian kecil janin di sisi kiri
perut ibu.
Auskultasi DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan perut ibu, hal
ini menunjukkan bahwa janin tunggal. (obstetric fisiologi, hal
170)
9.
Hidup
DS : Ibu mengatakan pergerakan janinnya kuat pada sisi kanan

perutnya
DO : DJJ terdengar jelas dan teratur pada kuadran kanan perut
ibu
dengan frekuensi 134x/men

Salah satu tanda dari positif janin hidup adalah pergerakan janin
sudah dapat dirasakan pada usia kehamilan 16 minggu untuk
primigravida dan 18 minggu pada multigravida.
(Sumber : Ilmu Kebidanan, hal. 129)
Auskultasi DJJ terdengar jelas dengan stetoskop, leanec dimana
bunyi jantung janin teraba dengan frekuensi normal 120-160
x/menit menunjukkan janin dalam keadaan hidup. (Sumber
Obstetri Williams, hal. 23)

10.
Keadaan ibu dan janin baik

DS : - Ibu mengatakan janinnya kuat terutama pada perut bagian
kiri
- Ibu mengatakan tidak mengalami keluhan serius selama
hamil
DO :- Auskultasi DJJ terdengar jelas pada kuadran kanan perut
dengan frekuensi 134x/menit.
TD
: 110/70 mmHg N
: 80x/i
: 36,5C
: 20x/mt

Pergerakan janin kuat dirasakan ibu dan DJJ terdengar jelas pada
kuadran kiri perut ibu dengan frekuensi 134x/menit menunjukkan
bahwa janin dalam keadaan baik. (Sumber : Obstetri Williams,
hal. 27)
11.
Inpartu kala 1 fase aktif

DS : sakit perut tembus kebelakang dan adanya pelepaan lendir dan
darah
DO : VT tanggal 29-09-2015, pukul 14.30
a
Vulva dan vagina
: T.A.K
Portio
: Tipis, lunak
Pembukaan
: 8 cm
Ketuban
: (+)
Presentasi
: Kepala
Penurunan
: Hodge 3
Penumbungan
: Tidak ada
Molase
: Tidak ada
Kesan Panggul
: Normal
Pelepasan
: Lendir dan darah

Pelepasan lendir dan darah barasal dari canalis servikalis karena
serviks mulai membuka dan mendatar sedangkan pelepasan darah
berasal dari pembuluh kapiler yang pecah disertai kanalis servikalis
karena pergeseran sewaktu serviks membuka.
(Sarwono Prawirohardjo, Ilmu Kebidanan 2007 hal. 182)
12.
Serotinus (postterrm)
DS : HPHT : 16-11-2014
Ibu mengatakan kehamilanya kuarang lebih 10 bulan
DO : HTP : 23-08-2015
Tanggal pengkajian 29-09-2015
TFU 3jrbpx, gestasi 45 minggu 2 hari
Kehamilan postterm disebut juga kehamilan serotinus (lewat
bulan) adalah kehamilan yang berlangsung sampai 42 minggu
(294 hari) atau lebih, dihitung dari hari pertama haid terakhir
menurut rumu neegle dengan siklus haid teratur 28 hari (WHO
1997, FIGO 1986)
STEP III IDENTIFIKASI MASALAH POTENSIAL
Potensial terjadi gawat janin
DS : menurut ibu umur kehamilannya mencapai kurang lebih 10
bulan
DO : umur kehamilan 45 minggu 2 hari
HPHT : 16-11-2014, HTP : 23-08-2015
Tanggal pengkajian : 29-09-2015
Pada kehamilan postterm terjadi peningkatan pada plasenta
kemudian ini menyebabkan gawat janin keran fungsi plasenta mencapai
puncak pada kehamilan 38 minggu dan kemudian mulai menurun
terutama setelah 42 minggu. Hal ini dapat diakibatkan penurunan lendir
estriol dan plasentol akibat dari penurunan plasenta pemasukan makan dan
oksigen ke janin. (ilmu kebidanan, sarwono 2008, hal 651)

Kolaborasi dengan dokter tentang pemasangan infus + drips oxy 1
ampl
pu-ka, presentasi kepala, BDP, intrauterine, tunggal, hidup,
keadaan ibu dan janin baik dengan inpartu kala 1 fae aktif
Aktual
: serotinus
Potenial
: terjadinya gawat janin
Tujuan
: 1. Kondii ibu dan janin baik

2. ibu dapat beraadaptasi secara fisiologi terhadap rasa nyeri
akibat his
3. tidak terjadi gawat janin
Kriteria
: - Ibu dan janin dalam keadaan baik

- ibu dapat beraaptasi terhadap nyeri
- TTV dalam keadaan normal
TD
: (systole)
: 100-120 mmHg
(diastole) : 70-80 mmHg

Nadi
: 76-100 x/menit
Suhu
: 36,5C 37,5C
Pernapasan : 18-24 x/menit

- DJJ dalam batas normal 120-160x/menit
Rencana Asuhan :
1.
Anjurkan ibu untuk cuci kaki sebelum

melakukan tindakan
Rasional : mencuci kaki merupakan tindakan aeptik mencegah
infeksi
2.
Anjurkan ibu untuk BAK

Rasional : kandung kemih yang penuh dapat memberi rasa tidak
nyaman paa iu dan dapat mengganggu pemeriksaan dalam
3.
Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang

nyaman (sim kiri/kanan)
Rasional : tidur kesalah satu sisi dapat meningkatkan oksigenasi
karena mencegah penekanan vena cava amferior oleh uterus yang
membesar dan dapat mengurangi suplai dari ibu ke janin.
4.
Bimbing ibu dalam relaksasi dan mengatur

nafas terutama saat kontraksi
Rasional : dapat memicu persediaan tenga dalam menghadapi
kelahiran bayi
5.
Beri hidrasi dengan minim kalori spertih teh

Rasional : ibu bersedia minum untuk mencengah dehidrasi selama
proses persalinan dan kebutuhan bayi dengan asupan yang cukup.
6.
Observasi kemajuan peralinan, hi 30 menit,

pembukaan setiap 2-4 jam atau jika ada indikasi, dan DJJ tiap 30
menit
Rasional : memantau kemajuan persalinan dapat membantu petugas
mengantisipasi masalah yang mungkin terjadi
7.
Beri suport spritual atau emosional

Rasional : dengan adanya suport maka ibu merasa lebih tenang
8.
Dokumentasi hasil asuhan kebidanan dalam

patograf
Rasional : sehingga petugas mudah alam pemantaun kemajuan
persalinan, keadaan ibu dan janin.
STEP VI
IMPLEMENTASI

1.
Anjurkan ibu untuk cuci kaki sebelum

melakukan tindakan
Hasil : ibu mengerti dan mau melakukannya
2.
Anjurkan ibu untuk BAK

Hasil : ibu telah BAK
3.
Anjurkan ibu untuk memilih posisi yang

nyaman (sim kiri/kanan)
Hasil : ibu telah miring kekiiri

4.
Bimbing ibu dalam relaksasi dan mengatur

nafas terutama saat kontraksi
Hasil : ibu mengerti teknik relaksasi
5.
Beri hidrasi dengan minim kalori spertih teh

Hasil : ibu telah memenuhi intakenya
6.
Observasi kemajuan peralinan, hi 30 menit,

pembukaan setiap 2-4 jam atau jika ada indikasi, dan DJJ tiap 30
menit
Hasil : jam 14.30 wita, his 3x10menit durasi 30-35 detik, JJ 134x/i
Jam 15.00 wita, his 4x10menit durasi 40-50 detik,
DJJ
140x/i
Jam 15.30 wita, his 5x10menit durai >40 detik, DJJ 138/i
7.
Beri suport spritual atau emosional

Hasil : ibu lebih tenang
8.
Dokumentasi hasil asuhan kebidanan dalam

patograf
Hasil : penemuan-penemuan telah didokumentasikan dalam
patograf
STEP VII EVALUASI

1
Kala 1 berlangsung normal ditandai dengan his adekuat 5x10menit

durasi >40 detik dan TTV dalam batas normal
TD
: 110/70 mmHg
: 80x/menit
: 36,5C
: 20x/menit
DJJ
: 134x/menit
2. ibu apat beradaptasi engan nyeri
3. pemeriksaan dalam (VT2), tanggal 29-09-2015, pukul 14.30 wita

a. Vulva dan vagina
: T.A.K
b. Portio
: melesap
c. Pembukaan
: 10 cm
d. Ketuban
(+)
keruh
bercampur
mekonium
e. Presentasi
: Kepala
f. Penurunan
: Hodge 4
g. Penumbungan
: Tidak ada
h. Molase
: Tidak ada
i. Kesan Panggul
: Normal
j. Pelepasan
: Lendir dan darah
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN INTRANATAL

PADA NYN DENGAN SEROTINUS GESTASI 45 MINGGU 2 HARI
TANGGAL 24 NOVEMBER 2015
NO. REGISTER
: 153 676
TANGGAL KUNJUNGAN
TANGGAL PENGKAJIAN
TANGGAL PARTUS
Identitas istri / suami

Nama
: Ny N /Tn I
Umur
: 22 th / 25 th
Nikah/lamanya
: 1 kali / 1 tahun
Suku
Agama
: Islam / Islam
Pendidikan
: SMA / SMA
Pekerjaan
: IRT / Wiraswasta
Alamat
: Baling
SOAP KALA I
A Data Subjektif (S)
1
Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama
Ibu mengatakan umur kehamilanya 10 bulan
Ibu mengatakan HPHT 01 jannuari 2015
Ibu merasakan adanya nyeri perut tembus ke belakang disertai

pelepasan lendir dan air ketuban pada tanggal 28 September
2015 pukul 22.00 wita
B Data Objektif (O)

1
HTP
: 23-08-2015
Pemeriksaan umum
Penampilan wajah ibu tampak meringis saat ada his
TTV : TD : 110/80 mmHg

P : 24x/i
N : 80x/i
S
: 36,6oc
Tidak ada oedema dan closma pada wajah
Konjungtiva merah muda dan scelera tidak ikterus
Tidak ada pembesaran limfe, tyroid, dan vena jangularis
Payudara simetris kiri dan kanan, putting menonjol, kolostrum

(+)
Abomen
a
Pembesaran perut sesuai umur kehamilan
Tidak ada bekas operasi
Palpasi Leopold I
: 34 cm
Leopold II
Leopold III
Leopold IV
:PU-KA
:Kepala
:BDP
Djj
: 134x/i
His 3x10 menit, durasi 30-40 detik
10 Genetalia
a
Tidak ada luka dan varises
Pemeriksaan dalam (VT) tanggal 29 September 2015

pukul 14.30 Wita pada fase aktif, yaitu :
k. Vulva dan vagina
: T.A.K
l. Portio
: Tipis, lunak
m. Pembukaan
: 8 cm
n. Ketuban
: (+) jernih
o. Presentasi
: Kepala
p. Penurunan
: Hodge 3
q. Penumbungan
: Tidak ada
r. Molase
: Tidak ada
s. Kesan Panggul
: Normal
t. Pelepasan
: Lendir dan darah
11 Ekstrimitas atas dan bawah tidak ada oedema dan varises

12 Pemeriksaan penunjang
a Hb : 11,5 gr%
b Alb : (-)
c Red : (-)
C ASSESMENT (A)
Ny S GI P0 A0 dengan inpartu kala I fase Aktif gestasi 45 minggu
2 hari
D PLANNING (P)
Tanggal 29 September 2015 , pukul 14.40 wita
1
Menganjurkan ibu untuk BAK dan cuci kaki sebelum

pemeriksaan dilakukan
Hasil : ibu telah BAK dan cuci kaki
Memberitahu setiap tindakan dan hasil pemeriksaan pada pasien
Hasil : ibu faham akan kondiinya saat ini

3
Menginformasikan pada ibu untuk memenuhi intake (nutrisi)

Hasil : ibu bersedia makan dan minum
Menganjurkan pada ibu untuk memilih posisi yang baik (sim

kiri/kanan)
Hasil : ibu telah sim kiri
Menginformasikan pada ibu cara meneran yang baik

Hasil : ibu faham akan informasi yang diberikan
Melanjutkan pemantaun
Hasil :
Jam
His(fekuensi)
14.30
3x10
15.00
4x10
15.30
5x10
Menyiapkan alat partus
Durasi
30-35
40-45
>40
DJJ
134
140
138
Kala 1 berlangsung normal, catat pada patograf
SOAP KALA II
A Subjektif (S)
1 Ibu merasa adanya dorongan kuat untuk meneran
2 Ibu merasa mulas dan ingin BAB
3 Ibu mengatakan sakitnya bertambah kuat
Nadi
80
84
80
TD
110/80
Suhu
36,6
110/80
36,6
B Objektif (O)
1 Ekspresi wajah ibu meringis
2 Tampak tekanan pada anus
3 Perenium mulai menonjol
4 Vulva dan anus tampak membuka
5 VT2 tanggal 29 September 2015 pukul 15.30 WITA
Hasil :
a Vulva dan vagina : T.A.K
b Portio
: Melesap
c Pembukaan
: 10 cm
d Ketuban
: (-), keruh bercampur mekonium
e Presentasi
: Kepala
f Penurunan
: Hodge IV
g Penumbungan
: Tidak ada
h Molase
: Tidak ada
i Kesan Panggul
: Normal
j Pelepasan
: Lendir, darah dan air ketuban
5. HIS 5 x 10 menit (45-50 detik)
6. Djj 140 x/i
7. Ibu tampak ingin meneran
C Assesment (A)
Perlangsungan kala II
D Planning (P)
1
Melihat tanda dan gejala kala II (doran, teknus, perjol, vulka)
Memeriksa kelengkapan alat dan siapkan diri
Memakai alat perlindungan diri (APD)
Mencuci tangan menggunakan sabun pada air yang mengalir
Memakai sehelai sarung tangan pada tangan kanan
Mengisi oksitosin 10 IU ke dalam spoit
Membersihkan vulva dan perineum dengan air DTT
Memastikan pembukaan lengkap, pukul 15.30 wita

Vulva dan vagina
Portio
: T.A.K
: Melesap
Pembukaan
Ketuban
Presentasi
Penurunan
Penumbungan
Molase
Kesan Panggul
Pelepasan
9
:
:
:
:
:
:
:
:
10 cm
(-), bercampur mekonium
Kepala
Hodge IV
Tidak ada
Tidak ada
Normal
Lendir, darah dan air ketuban
Mendekontaminasikan sarung tangan ke dalam larutan clorin

0,5%
10 Mendengarkan DJJ : 134 x/i

11 Memberitahu ibu bahwa pembukaan sudah lengkap
12 Meminta keluarga untuk bantu menyiapkan posisi ibu
13 Memimpin ibu meneran pada saat ada his dan ada dorongan
untuk meneran
14 Informasikan pada ibu untuk memilih posisi yang nyaman untuk
meneran diantara jeda his
15 Meletakkan kain bersih diatas perut bawah ibu
16 Meletakkan kain 1/3 bagian di bawah bokong ibu
17 Membuka partus set
18 Memakai sarung tangan
19 Membantu lahirnya kepala, sokong apabila tampak kepala bayi
dengan diameter 5-6 cm didepan vulva
20 memeriksa kemungkinan adanya lilitan tali pusat
hasil : tidak ada lilitan tali pusat
21 menunggu kepala melakukan putaran paksi luar secara spontan.
22 Melahirkan bahu depan dan bahu belakang bayi secara biparetal
23 Melahirkan badan dan lengan bayi dengan menyanggah
24 Melahirkan tungkai bawah dengan cara menyusuri, pukul 15.40

wita, JK laki-laki
25 Meletakkan bayi diatas perut ibu dan Melakukan penilaian
sepintas pada bayi, A/S : 8/9
26 Mengeringkan bayi dan menggati kain basah dengan kain kering
27 Memeriksa kembali uterus untuk memastikan bayi tunggal atau
ganda
SOAP KALA III

A Subjektif (S)
1
2
3
Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah

Ibu merasa letih dan capek
Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya
B Objektif (O)
1
Bayi lahir spontan tanggal 29 September 2015 pukul 15.40 WITA

dengan jenis kelamin : laki-laki, BBL : 3300 gram, PBL : 48 cm
A/S : 8/9
Kala II berlangsung 10 menit
Kontraksi uterus baik teraba keras dan bulat
Keadaan ibu dan bayi baik
TFU setinggi pusat
Plasenta belum lepas
Pendarahan 100cc
C Assesment (A)
Perlangsungan kala III
D Planning (P)
28 Memberitahu ibu bahwa ia akan disuntik

29 Dalam waktu 1 menit kelahiran bayi suntik ibu dengan oxytosin
10 IU pada 1/3 paha kiri lateral ibu
30 2 menit kelahiran bayi regangkan tali pusat dengan satu tangan ,
kemudian menjepit tali pusat 3cm dari pangkal tali pusat
kemudian klem yang ke dua 2 cm dari klem yang pertama
31 Memotong tali pusat diantara kedua klem
32 Meletakkan bayi tengkurap didada ibu
33 Memindahkan klem tali pusat dengan jarak 5-10 cm dari vulva
34 Meletakkan tangan di atas sympisis sementara tangan kanan
merengangkan tali pusat
35 Melakukan PTT atau saat uterus bekontraksi regangkan tali pusat
kearah bawah sambil tangan yang satunya melakukan dorsalcranial secara hati-hati
36 Melahirkan plasenta kearah bawah dan atas sesuai kurve jalan lahir
37 Saat plasenta muncul di introitus vagina jemput plasenta dengan
kedua tangan kemudian putar searah jarum jam untuk melahirkan
plasenta hingga selaput ketuban terpilin
Hasil : Plasenta lahir pukul 15.50 WITA dengan keadaan utuh serta
kotiledon lengkap
38 Setelah plasenta dan selaput ketuban lahir maka lakukan masase
Hasil : Massase dilakukan, Kontraksi uterus baik teraba keras dan
bundar
39 Memeriksa kelengkapan plasenta dan pastikan pasenta lahir
lengkap
Hasil : Plasenta utuh serta kotiledon lengkap
SOAP KALA IV
A Subjektif (S)
Ibu mengatakan lelah setelah melahirkan
B Objektif (O)
1
Plasenta lahir lengkap, tanggal 29 September 2015 Pukul 15.40

WITA
Kala III berlangung 10 menit
Kontraksi uterus baik teraba keras dan bulat
TFU 1jrbpt
Perdarahan kala IV 100 cc
Ibu tampak lelah setelah melahirkan
C Assesment (A)
Perlangsungan kala IV
D Planning (P)
40 Memeriksa kemungkinan adanya laserasi pada jalan lahir
Hasil : Tidak terjadi rupture
41 Memastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak terjadi
perdarahan aktif
Hasil : Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar, (-)
Perdarahan aktif
42 Mencelupkan sarung tangan ke dalam larutan clorin 0,5% untuk
menghilangkan paparan darah dan cairan tubuh lainnya
43 Memastikan uterus berkontraksi baik dan kandung kemih kosong
44 Memberitahu ibu dan keluarga cara melakukan massase dan
menilai kontraksi
45 Mengevaluasi jumah kehilangan darah. Hasil : 100 cc

46 Memeriksa nadi dan pastikan keadaan umum ibu baik.
47. Memantau pernafasan dan keadaan bayi
48. Merendam alat bekas pakai kedalam larutan clorin 0,5 %
49.Membuang bahan yang terkontaminasi pada tempat sampah yang
sesuai
50. Membersihkan ibu dari paparan darah dengan air DTT
51. bantu ibu memberi ASI dan berikan makan dan minum yang
iinginkn
52. Mendekontaminasikan tempat bersalin dengan larutan clorin 0,5%
dan Memastikan ibu dalam keadaan nyaman
53. Merendam sarung tangan kedalam larutan clorin 0,5%
54. Mencuci tangan menggunakan sabun di bawah air mengalir
kemudian keringkan dengan handuk bersih
55. Melakukan pemeriksaan fisik bayi
56. 1 jam pertama beri salep mata profilaksis dan injeksi neo-K 1 mg
57. Memberikan vaksin HB-0 1 jam setelah pemberian neo-K
58. Merendam sarung tangan ke dalam larutan clorin 0,5 %
59. Mencuci tangan menggunakan sabun pada air yang mengalir
60. lengkapi patograf
ASUHAN KEBIDANAN POSTNATAL CARE
PADA NYM DENGAN REST PLASENTA

TANGGAL 15 AGUTUS 2015
No. REGISTER
: 109 362
TANGGAL PARTUS
: 14 Agustus 2015, pukul 20.28 wita
TANGGAL PENGKAJIAN
RUANG
: PNC KAMAR IIIB
STEP I IDENTIFIKASI DATA DASAR

Nama
: Ny M / Tn N
Umur
: 22 th / 25 th
Nikah/lamanya
: 1x/ 1 th
Suku
Agama
: Islam / Islam
Pendidikan
: SMA /SMA
Pekerjaan
: IRT / TNI
Alamat
: Patani
B. Data biologis / fisiologis

1
Riwayat kesehatan sekarang

a. PI A0
b. Ibui melahirkan tanggal 14 Agustus 1015, pukul 18.20 wita di BPS
Hj.Musdalifah
c. Ibu mengalami ruptur tingkat II dan telah dijahit jelujur oleh bidan
d. Ibu dirujuk ke RSUD H PADJONGA DG NGALLE didampingi bidan tanggal 14
Agustus 2015 pukul 19.20 wita dengan indikasi pendarahan postpartum primer
e. Diagnosa pendarahan postpartum primer karena adanya ret plasenta
C. Riwayat reproduksi
1
Riwayat ginekologi
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit infeksi pada organ
reproduksi
Riwayat obstetric
a. Ibu mengatakan ini kehamilannya yang pertama dan tidak pernah
keguguran
b. GIPOAO
c. HPHT tanggal 16-11-2014, TP tanggal 24-08-2015
E Riwayat Persalinan
1
Kala I berlangsung 8 jam, ibu masuk dengan pembukaan 3 cm dan ketuban

(+)
Pada jam 18.20 wita, lahir seorang bayi laki-laki dengan berat badan 3300
gram, panjang badan 49 cm, Apgar Score 8/10, lahir spontan langsung
menangis, warna kulit kemerahan, tonus otot baik dan refleks baik
Kala III : plasenta lahir pukul 18.30 wita lengkap dengan kotiledon dan selaput
ketuban
Kala IV : rupture perineum tk II, perdarahan 75 cm, keadaan umum dan

TTV baik
F Riwayat KB
Ibu mengatakan tidak pernah menjadi akseptor KB
G Riwayat kesehatan yang lalu
1 Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit jantung, hipertensi dan DM
2 Ibu mengatakan tidak ada riwayat alergi terhadap makanan dan obat-obatan
3 Ibu mengatakan tidak pernah dioperasi
4 Ibu mengatakan tidak menderita penyakit kelamin ( HIV / AIDS)
H Riwayat kebutuhan sehari-hari
1
Nutrisi
a. Pola makan
b. Frekuensi
2 Eliminasi
: nasi, lauk pauk, sayur-sayuran

: 3x sehari
Kebiasaan
a. BAK
Frekuensi : 5-6 x sehari
Warna
b. BAB
: kuning muda
Frekuensi : 2x sehari
Konsisten : lunak
Warna
: kuning
Perubahan setelah postpartum
a. BAK
: 2-3 x sehari
b. BAB
: sekali sehari
Istirahat
Kebiasaan
a. Tidur siang
: 1-2 jam sehari
b. Tidur malam : 7-8 jam sehari
Pola tidur tidak teratur
Personal hygiene
Kebiasaan
a.
b.
c.
Mandi 2 x sehari
Keramas 3 x seminggu
Pakaian dalam diganti 2 x sehari
Belum mandi
I
1
2
3
4
Pemeriksaan fisik
Ibu tampak lemah dan ekspresi wajah meringis bila timbul nyeri
Tanda-tanda vital
TD
: 110 / 70 mmHg
: 36,5C
: 80 x / menit
P
Kepala dan rambut

a.
Rambut hitam, lurus, dan kulit kepala bersih
b.
Tidak ada nyeri tekan dan benjolan
Wajah
a.
Simetris ki-ka, ekspresi wajah meringis karena nyeri
perineum
b. Tidak ada oedema
: 20 x / menit
Mata
a.
Simetris ki-ka
b. Tidak ada secret

c. Sclera nampak putih
d. Konjungtiva nampak merah muda

6
Hidung
a.
b.
Tidak ada secret
c.
Tidak ada massa dan nyeri tekan
Mulut
a.
b.
Lubang hidung simetris ki-ka
Telinga
a.
Bibir lembab, tidak ada sariawan, lidah bersih

Tidak ada caries
Simetris ki-ka
b. Tidak ada secret

c. Tidak ada massa dan nyeri tekan
9
Leher
a.
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
b. Tidak ada pembesaran kelenjar limfe

c. Tidak ada pembesaran vena jugularis
d. Tidak ada nyeri tekan
10 Payudara
a.
Simetris ki-ka
b. Putting susu menonjol dan tidak lecet

c. Terdapat hiperpigmentasi pada areola mammae
d. Tidak ada bendungan ASI
e. Ada kolostrum bila putting susu dipencet
11 Abdomen
a.
Tidak ada bekas operasi
b. TFU 1 jbpst
c. Kontraksi uterus baik (teraba bulat dan keras)
12 Genitalia
a.
Tampak lokia rubra dan pendarahan kurang lebih 50 cc
b. Tampak bekas jahitan luka perineum

c. Vulva nampak bersih
d. Tidak ada varices
e. Tidak ada oedema
13 Ekstremitas
a.
Simetris ki-ka
b. Tidak ada varices

c. Tidak ada oedema
d. Refleks patella baik
14 Pemeriksaan penunjang
a. Hasil lab tanggal 14-08-2015, pukul 19.51 wita
1) Hb : 7,2 gr%
2) Golda : O
3) Hct : 25.9%
4) Rbc : 3.29 juta/ul
b. Hasil USG tanggal 15-08-2015, pukul 16.00 wita
1) Uterus masih besar
2) Posisi unteflasi
3) Masih nampak sisa-sisa jaringan
4) Pendarahan 1,2-1,5 cm didaerah corpus
J
Data psikologis / sosiologis

1
2
3
4
Ibu merasa senang dengan kelahiran bayinya

Ibu dan keluarga menyambut baik kelahiran bayinya
Ibu masih merasa lelah setelah melahirkan
Hubungan ibu dan keluarga sangan baik
K Data ekonomi
1.
2.
3.
4.
Ibu menikah 1x dengan suaminya

Ibu menikah secara sah dengan suaminya
Mengambil keputusan dengan musyawarah
Dalam mengerjakan urusan rumah tangga, ibu dibantu oleh keluarga
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Postpartum hari I dengan rest palsenta, anemia sedang dan nyeri luka
jahitan
1 Portpartum hari I
DS : ibu mengatakan melahirkan tanggal 14 Agustus 2015, pukul 18.20 wita
DO : tanggal pengkajian 15 Agustus 2015, pukul 19.00 wita
Lochia rubra
Ihitung dari tanggal partus sampai tanggal pengkajian maka didapatkan pospartum
hari I, adanya pengeluaran lochia rubra pada hari 1-3 pospartum dari cavum uteri
dan vagina berupa sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, verniks, caseosa, lanugo,
dan mekonium.
2 Rest plasenta
DS : a. Ibu merasa lelah saat selesai melahirkan sampai sekarang
b. ibu merasakan pengeluaran darah dari jalan lahir bertambah banyak bila
bergerak sehingga mengganggu aktivitasnya
DO : USG tanggal 15-08-2015 pukul 16.00 wita, tampak sisa jaringan plasenta di
cavum uteri dan pendarahan 1 pembalut (50 cc)
Analisa dan interpretasi data
Bila plasenta tak sepenuhnya berhasil dikeluarkan artinya masih tertinggal
sebagian plasenta didalam rahim bisa memicu pendarahan karena membuat
kontraksi rahim menjadi lemah dimana pembuluh darah akan harus terbuka
dengan akibat darah terus mengalir, hasil USG menunjukkanm nampak sisa
jaringan plasenta yang memperkuat diagnosa tejadinya rest plasenta.
3
Anemia sedang
DS : ibu merasa lema
DO : KU tampak lemah, konjungtiva pucat
Pemeriksaan lab tanggal 14 agustus 2015, pukul 19.51 dengan HB : 7,2gr%
dan RBC : 3,29 juta/ul
Anemia didefinisikan sebgai berkurangnya volume eritrosit dan kadar HB
dibawah batas normal. Eritrosit normal 4-6juta/ul dan HB normal 11-16 gr%
Nyeri luka jahitan
DS : Ibu mengatakan melahirkan bayinya tanggal 14-08-2015, pukul 18.20 wita

Ibu mengeluh nyeri perenium
DO : TFU 1jbpst, ekspresi wajah tampak meringis
Nampak luka jahitan masih basah
Riwayat persalinan dengan ruptur tingkat II
Nyeri perenium disebabkan karena adanya luka robekan perenium dan serviks
akibat terputusnya kointinuitas jaringan dimana jaringan tersebut mengeluarkan zat
bradikinin yang oleh saraf perifer mengirim sigyal ke hipotalamus sehingga
dipersepsikan nyeri. (Buku Sumber : Ilmu Kebidanan)
Masalah potensial : Terjadi anemia berat dan infeksi akibat luka pada perineum
DS
: Ibu mengeluh nyeri perineum
DO
: Ibu tampak lemah

Ekspresi wajah ibu meringis terutama saat bergerak
Tampak bekas jahitan pada perineum
Analisa dan interpretasi data

Adanya luka jahitan / terputusnya kontinuitas jaringan merupakan tempat
berkembangnya mikroorganisme sehingga terjadi reaksi antigen antibody sampai
timbul infeksi. (Buku Sumber : Ilmu Kebidanan)
LANGKAH IV INTERVENSI SEGERA

Kolaborasi dengan dokter
LANGKAH V RENCANA TINDAKAN
Diagnosa
: Post partum hari I dengan rest palsenta, anemia sedang dan nyeri
luka jahitan
Masalah aktual
: rest plasenta
Masalah potensial
: anemia berat dan infeksi pada luka perineum
Tujuan
: - Masa nifas berlangsung normal

- anemia dan Nyeri dapat teratasi
Kriteria
: - Kontraksi Uterus baik

- Involusio berjalan baik
- HB : >11gr%
Rencana tindakan
Tanggal 15 Agustus 2015, pukul 19.30 wita
1 Ucapkan selamat atas kelahran bayinya
Rasional : ucapan selamatyang disampaikan membuat ibu merasa diperhatikan
2 Observasi TTV dan kontraksi uterus
Rasional : dengan mengetahui TTV dan kontaksi uterus maka dapat menjadi
petunjuk untuk tindakan selanjutnya
3 Anjurkan ibu untuk istirahat yang cukup
Rasional : dengan istirahat yang cukup, memulihkan kembali kekuatan fisik juga
mental serta mempercepat penyembuhan

4 Kaji tingkat nyeri di daerah perineum
Rasional : dengan mengkaji tingkat nyeri dapat diketahui tingkat nyeri yang
dirasakan ibu dan untuk memudahkan dalam bertindak jika tingkat nyeri diketahui
5 Beri penjelasan mengenai terjadinya nyeri
Rasional : diharapkan ibu dapat mengetahui penyebab timbulnya nyeri yang
dialaminya dan ibu dapat mengerti secara khusus penyebab nyeri sehingga dapat
beradaptasi dengan nyeri yang dialaminya
6 Beri HE pada ibu tentang
a. Perawatan perineum secara septic dan antiseptic
Rasional : mencegah terjadinya infeksi silang
b. Anjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi protein, vitamin dan
kalori
Rasional : makanan yang bergizi sangat dibutuhkan sebagai nutrisi jaringan
yang membantu pembentukan dan perbaikan jaringan yang rusak sehingga
jaringan yang baru lebih cepat tumbuh
c. Anjurkan ibu untuk ganti duk tiap kali BAK
Rasional : duk yang kotor dapat menjadi media berkembangnya kuman
pathogen yang dapat menyebabkan infeksi
7 Observasi / nilai lokia
Rasional : lokia yang berbau menunjukkan adanya infeksi
8 Rencana pemberian obat-obatan metramidazol dan dexamethasone secara IV pukul
19.00 wita
Rasional : obat-obatan yang adekuat seperti metramidazol untuk mencengah dan
menagani infeksi sedangkan dexamethasone untuk anti radang dan mengatai
anemia hemolitik yang semuanya untuk pemulihan kondisi ibu
9 Rencana pemebrian transfusi darah
Rasional : pemberian transfusi darah untuk memeberi kebutuhan darah pada ibu
agar anemia dapat teratasi sehingga tindakan kuretase segera dilakukan
10 Lanjut pemberian infus RL dengan kecepatan 28tts/menit
Rasional : pemberian intake perintravena dapat membantu memenuhi kebutuhan
nutrisi ibu.
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
1
2
Mengucapkan selamat atas kelahiran bayinya

Mengobservasi keadaan umum dan TTV ibu
Hasil : Keadaan umum ibu : baik
TTV : TD
S
: 110/70 mmHg
: 36,7 C
: 80x/i
: 20x/i
Kontraksi uterus baik, TFU 1 jrbpst

3
HE pada ibu untuk istirahat yang cukup

Hasil : Ibu mengerti dan bersedia melakukannya
Mengkaji tingkat nyeri pada daerah perineum

Hasil : nyeri tingkat sedang
Memberikan penjelasan kepada ibu tentang nyeri yang dialaminya

Hasil : Ibu mengerti mengenai timbulnya nyeri
Mengajarkan pada ibu untuk melakukan perawatan perineum secara septic dan
aseptic yaitu dengan cara mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
7
8
tindakan
Memberikan HE mengenai KB dan ibu mengerti
Menganjurkan ibu untuk melakukan relaksasi dengan cara menarik napas
panjang melalui hidung dan membuang melalui mulut
Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin

10 Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi kalori, protein dan
vitamin
Hasil : Ibu bersedia mengkonsumsi makanan yang tinggi kalori, protein dan
vitamin
11 Menganjurkan ibu untuk mengganti duk setiap kali BAK
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia mengganti duk setiap kali basah
12 Mengobservasi lokia
Hasil : Lokia rubra
13 Menganjurkan pada ibu untuk mobilisasi dini
LANGKAH VII EVALUASI

Postpartum hari I berlangsung normal ditandai dengan
1. KU baik
2. TTV dalam batas normal
3. TFU 1 jbpst
4. Kontraksi uterus baik ( bulat dan keras)
Nyeri belum hilang ditandai dengan
1. Ibu mengatakan masih sakit pada daerah perineum
2. Ekspresi wajah ibu meringis
Tidak terjadi infeksi perineum ditandai dengan
1. Involusio uterus berjalan baik
2. Lokia tidak berbau
3. Tidak ada tanda-tanda perdarahan
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN POSTNATAL

PADA NY MDENGAN REST PLASENTA
TANGGAL 15 AGUSTUS 2015
No. REGISTER
: 109 362
TANGGAL PARTUS
TANGGAL PENGKAJIAN
RUANG
: PNC KAMAR IIIB
A.
1.
2.
3.
4.
Nama
: Ny M / Tn N
Umur
: 22 th / 25 th
Nikah/lamanya
: 1x/ 1 th
Suku
Agama
: Islam / Islam
Pendidikan
: SMA /SMA
Pekerjaan
: IRT / TNI
Alamat
: Patani
Subjektif (S)
Ibu mengatakan melahirkan tangal 14 Agustus 2015
Ibu mengatakan nyeri daerah perineum
Ibu mengatakan ada pengeluaran darah dari jalan lahir
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit jantung, DM, asma, dan
hipertensi
5.
Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang berhubungan
dengan organ reproduksi
6.
7.
8.
Ibu mengatakan tidak pernah dioperasi

Ibu mengatakan HPHT tanggal 16-11-2014
Ibu mengatakan ini kehamilannya yang pertama dan tidak pernah
9.
mengalami keguguran
Ibu dirujuk ke RSUD H Padjonga Dg Ngalle oleh bidan tanggal 14-082015 pukul 20.20 wita dengan indikasi pendarahan pospartum primer
B.
Objektif (O)
1. Tampak luka jahitan pada daerah perineum
2. Keadaan umum ibu baik
TD
: 110/70 mmHg
: 80x/i
: 36,7C
: 20x/i
4. Konjungtiva pucat
5. Putting susu terbentuk dan ada ASI bila dipencet
6. TFU 1 jrbpst, Kontraksi uterus baik
7. Tampak pengeluaran darah dari jalan lahir, lochia rubra
C.
Assesment (A)
Diagnosa : Postpartum hari I berlangsung normal dengan ret plasenta anemia
sedang dan Nyeri luka jahitan daerah perineum
Potensial : anemia berat dan infeksi luka jahitan perineum
D.
Planning (P)
1
2
Mengucapkan selamat atas kelahiran bayinya

Mengobservasi keadaan umum dan TTV ibu
Hasil : Keadaan umum ibu : baik
TTV : TD
S
: 110/70 mmHg
: 36,7 C
: 80x/i
: 20x/i
Kontraksi uterus baik

TFU 1 jrbpst
3
HE pada ibu untuk istirahat yang cukup

Mengkaji tingkat nyeri pada daerah perineum

Hasil : nyeri tingkat sedang
Memberikan penjelasan kepada ibu tentang nyeri yang dialaminya

Hasil : Ibu mengerti mengenai timbulnya nyeri
Mengajarkan pada ibu untuk melakukan perawatan perineum secara septic dan
aseptic yaitu dengan cara mencuci tangan sebelum dan sesudah melakukan
7
8
tindakan
Memberikan HE mengenai KB dan ibu mengerti
Menganjurkan ibu untuk melakukan relaksasi dengan cara menarik napas
panjang melalui hidung dan membuang melalui mulut
Menganjurkan ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin

10 Menganjurkan ibu untuk mengkonsumsi makanan yang tinggi kalori, protein dan
vitamin
Hasil : Ibu bersedia mengkonsumsi makanan yang tinggi kalori, protein dan
vitamin
11 Menganjurkan ibu untuk mengganti duk setiap kali BAK
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia mengganti duk setiap kali basah
12 Mengobservasi lokia
Hasil : Lokia rubra
13 Menganjurkan pada ibu untuk mobilisasi dini
SOAP HARI KE-II
No. REGISTER
: 109 362
TANGGAL PARTUS
TANGGAL PENGKAJIAN
RUANG
: PNC KAMAR IIIB
A. Subjektif (S)
1 Ibu merasa lebih sehat
2 Ibu merasakan pengeluaran darah bertambah banyak bila bergerak
sehingga mengganggu aktivitasnya
3 Ibu menolak rencana kuretase
B. Objektif (O)
1 KU baik
2 TTV normal
3 Konjungtiva merah muda
4 Payudara lembek, ASI lancar, dan putting terbentuk
5 TFU 2jrbpst, kontraksi baik
6 Tidak oedema pada tungkai
7 Hasil lab tanggal 16 Agustus 2015, pukul 09.00 wita HB : 12gr%
C. Assesment (A)
Ibu postpartum hari ke-2 dengan rest plasenta dan anemia teratasi
D. Planning (P)
1 Menyampaikan hail pemeriksaan paa ibu
2 Menjelaskan tujuan kuretase yaitu untuk mengeluarkan sisa jaringan
3
4
5
yang tertinggal dan untuk mengatasi pendarahan

Ibu menolak kuretase, informend consent oleh dokter N
Observasi penddarahan 30cc
Memeberi HE tentang gizi, istirahat, dan personal hygiene
ASUHAN KEBIDANAN PERINATALOGI CARE

PADA BYS USIA 0 HARI DENGAN BBLASR
No. REGISTER
: 203 505
TANGGAL MASUK RS
TANGGAL PENGKAJIAN
RUANGAN
: PERINATALOGI
STEP I IDENTIFIKASI DATA DASAR

A.
Identitas
1
Identitas Bayi
Nama
: Bayi S
Tempat / Tanggal Lahir : Takalar, 24-08-2015, pukul 06.30 wita
Umur
: 0 hari
Jenis Kelamin
: Perempuan
Anak Ke
: I (Pertama)
Identitas Orangtua
Nama
: Ny S / Tn S
Umur
: 18 th / 20 th
Nikah / lamanya
: 1x /1 thn
Suku
Agama
: Islam / Islam
Pendidikan
: SMP / SD
Pekerjaan
: IRT / Petani
Alamat
: Baroangan Jeneponto
B. Riwayat Kehamilan
1. Ibu mengatakan HPHT tanggal 04-02-2015 dan tidak pernah
mengalami keguguran sebelumnya (G1P0A0]
2. HTP tanggal 11-11-2015
3. Ibu mengatakan memeriksakan kehamilannya sebanyak 4x di PKM
4. Ibu mengatakan tidak pernah menderita DM, asma, hipertensi ataupun
penyakit menular selama hamil
5. Ibu mengatakan tidak pernah mengalami kelainan yang berhubungan
dengan organ genitalia
6. Ibu mengatakan mendapat imunisasi TT sebanyak 2x yaitu pada bulan
mei dan agustus
7. Ibu mengatakan mengkonsumsi tablet Fe selama hamil
8. Ibu mengatakan merasa mual dan muntah pada awal kehamilan
9. Ibu pernah mengalami pendarahan hamil muda uia 3 bulan
C.
Riwayat Persalinan Sekarang

1.
Ibu mengatakan melahirkan tanggal 24-08-2015, pukul 06.30 wita
2.
Umur kehamilan 28 minggu 3 hari
3.
Penolong persalinan adalah bidan
4.
Jenis persalinan adalah spontan
5.
Bayi lahir dengan berat badan 1000 gram dan panjang badan 37 cm
6.
Bayi lahir tidak segera menangis kuat
7.
Apgar Score adalah 4/5
8.
Plasenta lahir lengkap beserta kotiledon dan selaputnya pukul 06.45

wita
9.
Tidak ada penyulit pada persalinan
10.
Perlangsungan persalinan
a.
Kala I
: Ibu masuk di PKM pada tanggal 23-08-2015
pukul 22.15 wita dengan keluhan sakit perut tembus ke belakang

disertai dengan pelepasan lendir dan darah
b.
Kala II : Dengan his yang adekuat disertai dengan kekuatan

mengedan ibu maka pada pukul 06.30 wita lahirlah seorang anak
perempuan dengan BB 1000 gram dan PB 37 cm, LK : 25 cm
c.
Kala III : Plasenta lahir lengkap pukul 06.45 wita dengan

kotiledon, selaput amnion, dan korion lengkap dengan insersi tali
pusat marginal
d.
Kala IV
: Kontraksi uterus baik, TFU setinggi pusat,
perdarahan 100 cc, keadaan umum ibu baik, TD : 110/70 mmHg,

N : 80x/i, P : 20x/I, S : 36C
D.
Riwayat Bayi Baru Lahir

1.
Bayi lahir tanggal 24-08-2015 pukul 06.30 wita preentase kepala letak
sungsang, pontan, preatrm (BKB) dengan BBL 1000gr, PBL 37 cm, JK
perempuan, A/S 4/5
2.
Bayi belum diberi ASI sejak lahir
3.
Riwayat asfiksia (A/S :4/5)
E.

1.
Nutrisi dan cairan

Diberikan melalui NGT sebanyak 5cc setiap 3 jam.
2.
Eliminasi
a.
Bayi sudah 2x BAK dengan warna kuning
b.
3.
Bayi sudah 1x BAB dengan warna mekonium

Personal hygiene
a.
Bayi belum dimandikan, kulit kotor karena sisa darah dan air
ketuban
b.
4.
Popok di ganti etiap kali basah dan kotor
F.
Istirahat dan tidur

a.
Bayi lebih banyak tidur
b.
Bayi bangun bila pakaian basah atau lapar
Riwayat Sosial Ekonomi Orangtua

1. Orangtua sangat senang dengan kelahiran anaknya dan berharap dapat
memenuhi kebutuhan bayinya
2. Orangtua berharap agar kelak anaknya menjadi anak yang baik dan
soleh
3. Kedua orangtuanya hanya sekali menikah dengan lama 1 tahun
G.
Penampilan Umum
1.
Bayi tampak lemah
2.
Respon terhadap rangsangan baik
3.
Tangisan kurang kuat
4.
Bergerak pasif
H.
Pemeriksaan Fisik
1.
TTV
S
: 36,5 C
: 120x/I
P : 30 x/I
2.
(Normal : 120 - 160 x/i)

(Normal : 30 - 60 x/i)
BB : 1000 gram (Normal : 2500 - 4000 gram)

PB : 37 cm
3.
(Normal : 36,5 C - 37,2C)
Kepala
(Normal : 45 - 53 cm)
a.
Rambut hitam, tipis dan halus
b.
Fontanella anterior belum menutup
c.
Fontanella posterior belum menutup
d.
Sutura belum menyatu dan belum berhubungan
e.
Tidak ada caput dan tidak ada kelainan koginetal

( annenchepal)
f.
4.
Ukuran lingkar kepala 25 cm (Normal : 33 - 35 cm)

Mata
a.
b.
Mata bersih dan tidak ada secret
c.
Konjungtiva tampak merah muda
d.
Sclera tidak ikterus
e.
Tidak ada kelainan kogenetal (annotalmia)
5.
Hidung
a.
Lubang hidung simetris kiri dan kanan
b.
Tidak ada secret dan polip
c.
Tidak ada pernapasan cuping hidung
d.
Tidak ada kelainan kogenital (adresiakoana)
6.
Telinga
a.
b.
Lekuk telinga tampak normal
c.
Tidak ada secret
d.
Tidak ada kelainan koginetal (aniyotia)
7.
Mulut dan bibir

a.
Mulut dan bibir lembab dan kebiru-biruan
b.
Pallatum terbentuk dengan baik
c.
Tidak ada bercak putih pada mukosa mulut, pallatum dan

mulut
d.
Refleks isap dan menelan baik
e.
Tidak
labioplatokhisis)
8.
Wajah
ada
kelainan
kogenital
(labiokhisis
dan
a.
Wajah tidak pucat
b.
Tidak ada massa dan benjolan
9.
Leher
a.
Tidak ada massa dan benjolan
b.
Tidak ada nyeri tekan
c.
Tidak ada kelainan kogenital (atresia esofagus)
10.
Dada dan Perut

a.
Dada tampak simetris dan perut tidak buncit
b.
Putting susu terbentuk
c.
Gerakan dada seirama dengan napas bayi
d.
Tali pusat terbungkus kain kasa, belum puput dan tampak

masih basah
e.
Tampak pembuluh darah pada tali pusat yang terpotong
f.
Lingkar dada 24 cm (Normal 30 - 33 cm)
g.
Lingkar perut 23 cm (Normal 28 - 30 cm)
h.
Tidak
ada
kelainan
kogenital
hernia
omphalocele, hisprung)
11.
Bahu, Lengan, dan Tangan

a.
Pergerakan pasif
b.
Jari-jari lengkap dan normal
c.
Lila 5 cm (Normal 10 - 11 cm)
12.
Punggung dan Bokong

a.
Tidak ada benjolan pada tulang punggung
b.
Tidak ada lipatan kulit pada bokong
c.
Tidak ada kelainan kogenital (spina bifida)
13.
Genitalia dan Anus

a.
Labio mayora belum menutupi labia minora
b.
Tampak adanya lubang anus
c.
Tidak ada kelainan kogenital (atresia ani)
14.
Tungkai dan Kaki

a.
b.
Pergerakan pasif
diafragma,
c.
Jari-jari lengkap
d.
Tidak ada kelainan kogenital (hiper/hipodakli)
15.
Kulit
a.
Tampak kebiru-biruan
b.
Lanugo banyak
c.
Ada verniks kaseosa
16.
System syaraf
a.
Refleks moro ada dan baik (memeluk ketika kaget)
b.
Refleks graphs/plantar ada (menggenggam)
c.
Refleks rooting ada dan lemah (membuka mulut)
d.
Refleks sucking ada dan lemah (menghisap)
e.
Refleks swallowing ada dan lemah (menelan)
f.
Refleks tonic neck ada dan baik (memiringkan kepala)
g.
Refleks babinski ada dan baik (menjinjit)
STEP II IDENTIFIKASI MASALAH AKTUAL

Diagnosa : BKB/KMK/SPT dengan BBLASR dan asfiksia sedang
1
BKB/KMK/SPT dengan BBLASR

DS
: - Ibu mengatakan HPHT tanggal 04-02-2015

-Ibu mengatakan anaknya lahir tanggal 24-08-2015, pukul 06.30
wita
DO
: - HTP tanggal 11-11-2015

- Gestasi 28 minggu 5 hari
- BB 1000 gram / PB 37 cm

Dari HPHT tanggal 04-02-2015sampai tanggal kelahiran 24-08-2015,
maka didapatkan masa gestasi 28 minggu 5 hari dengan BBL 1000 gram
dan PBL 37 cm merupakan bayi preaterm yang tidak sesuai dengan
umur kehamilan (BKB/KMK/SPT) , BBLASR : >1800 gr tanpa melihat
2
usia kehamilan ketika bayi lahir (sarwono, 2004)

Asfiksia sedang
DS : ibu mendengar bayinya tidak segera menangis
DO : bayi lahir tidak segera menangis

A/S : 4/5, kulit tampak kebiruan
Asfiksia adalah suatu kejadian hipoksia yang progresif, asfikia ringan (<10),
asfiksia sedang (4-6), afiksia berat (0-3). (pelayanan kesehatan maternal dan
neonatal,2009. Hal 258)
Diagnosa : Potensial hipotermi dan Potensial hipoglikemi
1
Potensial terjadinya hipotermi

DS
: Bayi lahir tanggal 24-08-2015
DO
: - Suhu axilla 36,5C

- Fontanella anterior belum menutup

Ketika lahir, bayi berada pada suhu lingkungan yang lebih rendah dari
dalam lingkungan. Bila bayi dibiarkan dalam suhu lingkungan 25C, maka
bayi akan kehilangan panas melalui evaporasi, konduksi, konveksi, dan
radiasi sebanyak 200 kalori / kg BB bayi / menit, sedangkan pembentukan
panas yang dapat diproduksi hanya sepersepuluhnya. Keadaan ini dapat
menyebabkan penurunan suhu tubuh sebanyak 25C dalam waktu 15
menit akibat suhu yang berada pada metabolisme jaringan meningkat dan
kebutuhan oksigen meningkat.
(Ilmu Kebidanan Dr. Hanifa Winkjosastro 1999, hal. 253)
2
Potensial hipoglikemi
DS
: Ibu mengatakan belum menyusui bayinya
DO
: - BBL : 1000gr
- Bayi kebanyakan tidur
- refleks isap lemah

ASI belum lancar menandakan bahwa bayi belum dapat memperoleh
asupan nutrisi yang baik juga ditandai oleh bayi yang lebih sering tidur
dibandingkan waktu dalam keadaan terjaga.
Pada BBLR refleks isap, telan dan lambung belum sempurna, sehingga
pemberian nutrisi harus dilakukan dengan cermat, kapasitas lambung
masih sedikit, daya enzim pencernaan terutama limfe kurang.
STEP IV INTERVENSI SEGERA/KOLABORASI
Tanggal 24 Agustus 2015
1
2
3
4
Pemantauan suhu
Dilakukan tindakan resusitasi
Bayi dirawat inkubator
Pemaangan NGT

Diagnosa aktual
BKB/KMK/SPT dengan BBLASR dan asfiksia sedang
Diagnosa potensial
1. Potensial kehilangan suhu tubuh (hipotermi)
2. Potensial terjadinya gangguan pemenuhan nutrisi (hipoglikemi)
Tujuan
1. Bayi dapat beradaptasi dengan perubahan lingkungan dari intra uterin ke
ekstra uterin
2. Kebutuhan nutrisi dapat terpenuhi dengan baik
3. Asfikia teratasi
Kriteria
1. Bayi tidak mengalami hipotermi
3. Bayi menagis kuat
Intervensi
Tanggal 24 Agustsus 2015, pukul 08.05 wita
1
Informend consent perkembangan bayi pada keluarga

Rasional : meminta persetujuan yang akan dilakukan sebelum tindakan ,
dengan adanya informend consent diharapkan keluarga akan mengetahui
tindakan asuhan dan lebih kooperatif dalam pemberian asuhan
Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan pada air

mengalir dengan sabun (aseptik antiseptik)
Rasional : cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan pada
bayi karena dapat mengurangi atau mencegah terjadinya infeksi karena
cuci tangan dengan sabun pada air mengalir dapat membunuh 80%
mikroorganisme
Ukur TTV dan keadaan umum bayi tiap hari

Rasional : bayi yang sehat tampak kemerah-merahan, aktif, tonus otot
baik, menangis kuat, menyusu atau minum baik serta TTV dalam batas
normal sehingga jika ada perubahan abnormal pada TTV dan keadaan bayi
menandakan bayi mengalami gangguan dan sebagai indikator untuk
menentukan tindakan selanjutnya pada bayi
Pertahankan suhu tubuh bayi dengan membungkus bayi menggunakan

kain atau selimut kering yang bersih dan hangat
Rasional : bayi yang berumur 1 hari belum dapat mengatur temperature
tubuhnya
secara memadai dan dapat dengan cepat kedinginan jika
kehilangan panas melalui evaporasi, konduksi, konveksi, dan radiasi

5
Jelaskan pada ibu cara kehilangan panas tubuh bayi melalui evaporasi,
konduksi, konveksi dan radiasi
Rasional : dengan mengetahui cara kehilangan panas tubuh bayi, maka ibu
akan berusaha mencegah dan menghindari keadaan yang dapat
menyebabkan bayinya mengalami hipothermi.
Pertahankan rawat bayi dalam inkubator

Rasional : perawatan dalam inkubator dapaqt memeberikan kehangatan
paa bayi untuk mencegah hipotermi dimana BBLR renta terhadap
perubahan suhu
Observasi pemberian minum
Rasional : agar terpenuhi nutrisi yang diperlukan bayi dengan berat badan
lahir rendah
Pantau tana bahaya
Rasional : dengan memantau tanda bahaya misalnya mual berlebihan,
tidak menetek, tidak BAB/BAK, maka dapat diantisipasi
STEP VI IMPLEMENTASI
Tanggal 24 Agustus 2015, pukul 08.30
1
2
Informend consent perkembangan bayi pada keluarga

Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan pada air
3
4
mengalir dengan sabun (aseptik antiseptik)

Ukur TTV dan keadaan umum bayi tiap hari
Pertahankan suhu tubuh bayi dengan membungkus bayi menggunakan
kain atau selimut kering yang bersih dan hangat

Jelaskan pada ibu cara kehilangan panas tubuh bayi melalui evaporasi,
6
7
8
konduksi, konveksi dan radiasi

Pertahankan rawat bayi dalam inkubator
Observasi pemberian minum
Pantau tana bahaya
STEP VII EVALUASI

1. Sudah dijelaskan tindakan yang akan dilakukan pada keluarga
2. Sudah dilakukan tindakan septik aceptik
3.
Tali pusat masih basah dan belum puput
4.
Tidak terjadi hipothermi
5.
KU lemah dan sionosis
6.
TTV, N
: 100 x / i, S
: 36,5C, P
: 20 x / i
7. Bayi masih rawat inkubator, terpasang O2 0,5l/m

CATATAN PERKEMBANGAN
No
Hari/Tangg
al
Selasa,
25/08/15
07.00 wita
Selasa,
25/08/15
10.00 wita
Selasa,
Data Perkembangan
S : ibu mengatakan bayinya kecil dan BKB
O : KU : lemah
TTV : N : 120x/i, P : 20x/i, S: 36.50C
BB : 1000gr, PBL : 37cm, BAB/BAK : +/+ , gerakan pasif
Dipasang NGT+5cc/3 jam, terpasang O2+0,5l/m,
Akral dingin pada eksrtimitas
A : BBLASR
P : bayi masih rawat inkubator
Observasi pemberian minum 5cc/3jam
S:O : KU : semakin lemah, sionosis
Gerakan berkurang
Terpasang NGT+O2 0,5l/m
A : masalah tidak teratasi
P : bayi masih rawat inkubator
Stop intake, rencana pemasangan infus
Observasi TTV : S : 36,30C, P : 20x/i, N : 100x/i
S:O : KU : sangat lemah, sionosis
25/08/15
14.00
Nafas tidak teratur, gerakan tidak ada, akral dingin pada

ekstrimitas
A : masalah tidak teratasi
P : resusitasi dilakukan
Informend consent keadaan bayi pada keluarga
Konseling kematian dan perawatan jenazah
ASUHAN KEBIDANAN KELUARGA BERENCANA

PADA NYL DENGAN ALKON AKBK
NO. REGISTER
: 143 158
TANGGAL KUNJUNGAN
TANGGAL PENGKAJIAN
TEMPAT PENGKAJI
: ANC/KB POLI KANDUNGAN
STEP I

Nama
: Ny L /Tn H
Umur
: 48 th / 52 th
Nikah/lamanya
: 1 kali / 7 tahun
Suku
Agama
: Islam / Islam
Pendidikan
: SMP / SD
Pekerjaan
: IRT / Petani
Alamat
: Cikoang
B. Riwayat Keluhan
Ibu mengingingkan memakai susuk sebagai alat kontrasepsi
C. Riwayak Kesehatan Lalu

1. Ibu tidak menderita penyakit jantung, hiperteni, dan DM
2. Ibu tidak pernah di operasi dan di opname
3. Ibu tidak memiliki riwayat ketergantungan obat-obatan dan akohol
D. Riwayat Kesehatan Keluarga

1. Tidak ada riwayat penyakit menular, menurun, dan menahun
2. Hubungan antara anggota keluarga terjalin dengan baik
E.
Riwayat reproduksi
1. Riwayat Haid
2. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Lalu
Tahun
Persalinan
BB
2009
Atrm
2900g
48c
Normal
PB
Keadaan
Nifas
Sehat
Baik
Hidup
Spontan
Dokter
2010
Atrm
2800g
49c
Normal
Sehat
Hidup
Spontan
Bidan
3. Riwayat Ginekologi
Tidak ada penyakit reproduksi dan infeksi pada organ genitalia
4. Riwayat KB
Ibu pernah menjadi akseptor KB suntikan 3 bulan
F.
Riwayat sosial ekonomi

1. Ibu mengatakan menikah 1x dengan suaminya sekarang 7 thn
2. Ibu mengatakan pencari nafkah utama adalah suami
3. Ibu mengatakan pengambil keputusan dalam keluarga adalah
suami
4. Ibu ingin menggunakan alat kontrasepsi karna tidak ingin hamil
lagi
5. Dalam agama yang dianut ibu tidak ada larangan ber-KB
G.
Baik
1.
Kebutuhan nutrisi
a. Pola makan ibu : nasi, sayur, ikan, dan tempe
b. Frekuensi makan : 3x sehari
c. Kebutuhan minum / cairan : 6-8 gelas sehari
d. Nafsu makan : baik
e. Masalah dengan gigi / mengunyah : tidak ada
f. Makanan yang dipantang : Lombok
2.
Eliminasi
a. Frekuensi BAK
: 4-5 kali sehari
b. Warna / bau khas
: kuning / pesing
c. Frekuensi BAB
: 1 kali sehari
: kuning / lembek
3. Pola istirahat
4.
Rekreasi
melepas letih
5. Personal hygiene
a. Kebersihan rambut : keramas 3x seminggu dengan shampoo
b. Kebersihan badan : mandi 2x sehari pakai sabun mandi
c. Kebersihan gigi dan mulut : sikat gigi 3x sehari pakai pasta
gigi
d. Kebersihan kuku tangan dan kaki : potong kuku setiap kali
panjang
e. Kebersihan genitalia dan anus : ganti pakaian dalam setiap kali
basah
6. Pola seksual
2x/minggu dan tidak ada keluhan
H.
1
Pemeriksaan fisik
Keadaan umum ibu
a. Penampilan ibu : tampak sehat dan bersih
b. Kesadaran : composmentis
Pengukuran antropometrik
a. Tinggi badan : 154 cm
b. Berat badan : 55 kg
c. Lila : 25 cm
Tanda-tanda vital
a
Tekanan darah : 110/70 mmHg
Nadi
: 80x/i
Suhu
: 36,5 C
Pernapasan
: 20x/mt
Inspeksi dan palpasi kepala dan rambut
Inspeksi : rambut lurus, hitam, tidak berketombe, dan
kepala
bersih, Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan

6
Inspeksi muka : Tidak ada oedema, Tidak ada cloasma
Inspeksi mata : Mata bersih dan tidak ada secret, Konjungtiva

merah muda, Sklera tidak ikterus
Inspeksi dan palpasi hidung : Lubang hidung simetris, Bersih, tidak

ada secret, Tidak ada nyeri tekan atau polip
Inspeksi telinga : Telinga bersih, Tidak ada secret telinga, Telinga

kanan dan kiri simetris
10 Inspeksi gigi dan mulut : Mulut dan gigi bersih, Gigi berwarna
puith, Gusi berwarna merah muda, Lidah tampak bersih, Mukosa
bibir lembab, Tidak ada caries
11 Inspeksi dan palpasi leher : Tidak ada pembesaran kelenjar kelenjar
limfe, Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, Tidak ada pembesaran
vena jugularis
12 Inspeksi dan palpasi payudara : Payudara simetris kiri dan kanan,
Putting susu terbentuk dan menonjol, Tidak ada nyeri tekan
13 Inspeksi dan palpasi abdomen : Tidak ada luka bekas operasi,
Tampak linea nigra, Tonus dinding perut tampak agak kendor,
Tidak ada nyeri saat dipalpasi
14 Inspeksi genitalia : Tidak ada pengeluaran lendir dan darah, Tidak

ada oedema pada vulva, Tidak ada varices pada vulva
15 Ekstremitas : Simetris kiri dan kanan, Tidak ada oedema, Tidak ada
varices, Refleks patella kiri dan kanan (+)
STEP II IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa : akseptor KB propemasangan implant
DS : 1. Ibu mengatakan ingin menggunakan KB susuk
2. ibu ingin menggunakan KB dalam waktu yang lama
3. ibu ingin mengetahui banyak tengtang KB susuk
DO : 1. KU ibu baik
2. ibu nampak antusias dan banyak bertanya tentang KB susuk
3. TTV : TD : 110/80mmHg, N : 80x/i, S : 36.50C, P : 20x/i
Kebutuhan : 1. HE tentang AKBK, dan efek samping
2. keuntungan, dan kerugian
3. cara pemasangan implant
STEP III IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH POTENSIAL

Potensial terjadi infeksi pada insersi
STEP IV IDENTIFIKASI TINDAKAN SEGERA/KOLABORASI

Tidak ada data yang menunjang dilakukan kolaborasi
STEP V INTERVENSI
Diagnosa : akseptor KB implant
Tujuan : setelah diberi asuhan kebidanan diharapkan ibu menjadi akseptor
KB resmi dan tidak terjai komplikasi
Kriteria : 1. Ibu faham mengenai HE tentang alkon susuk
2. ibu dapat mengulang penjelasan tentang HE alkot susuk
3. ibu setuju dilakukan pemasangan alkon susuk
4. ibu menjadi akseptor KB susuk
Intervensi :
1. Lakukan pendekatan pada ibu dan suami
Rasional : membangun kepercayaan ibu dan suami terhadap nakes
dan menjalin hubungan yang kooperatif
2. Berikan kesempatan pada klien untuk mengemukakan masalahnya
Rasional : mengurangi ketengangan klien
3. Berikan penjelasan tentang alkon susuk, efek samping, kerugian,
keuntungan, kontra indikasi, serta cara pemasangan
Rasional : agar ibu faham mengenai alkon susuk dan tidak

mengambil keputusan yang salah
4. Lakukan infirmend consent
Rasional : tanda bukti peretujuan tindakan yang dilakukan
5. Periapkan alat, klien, lingkungan
Rasional : memudahkan pemasangan dan menjaga privasi pasien
6. Lakukan pemasangan implant secara benar dan efektif
Rasional : mencengah infeksi dan efek samping
7. Berikan HE pasca tindakan
Rasional : menambah pengetahuan klien
1.
Melakukan pendekatan pada ibu dan suami
2.
Memberikan
kesempatan
pada
klien
untuk
mengemukakan masalahnya
3.
Memberikan penjelasan tentang alkon susuk, efek

samping, kerugian, keuntungan, kontra indikasi, serta cara
pemasangan
4.
Melakukan infirmend consent
5.
Mempersiapkan alat, klien, lingkungan
6.
Melakukan pemasangan implant secara benar dan

efektif
7.
Memberikan HE pasca tindakan
STEP VII EVALUASI

1
Ibu mengerti tentang penjelasan yang diberikan petugas
Implant jenis indoplant sudah terpasang
Ibu bisa menjelaskan kembali penjelasan petuga
Tidak terjadi pendarahan paa aerah insersi
Jadwal kontrol 1 minggu lagi dan datang sewaktu-waktu jika ada

keluhan
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN KB

PADA NYL DENGAN ALKON AKBK
NO. REGISTER
: 143 158
TANGGAL KUNJUNGAN
TANGGAL PENGKAJIAN
TEMPAT PENGKAJI
: ANC/KB POLI KANDUNGAN

Nama
: Ny L /Tn H
Umur
: 48 th / 52 th
Nikah/lamanya
: 1 kali / 7 tahun
Suku
Agama
: Islam / Islam
Pendidikan
: SMP / SD
Pekerjaan
: IRT / Petani
Alamat
: Cikoang
A. Subjektif (S)
1. Ibu ingin menjadi akseptor susuk
2. Suami mendukung ibu untuk ber-KB
B. Objektif (O)
1. Keadaan umum ibu baik, kesadaran komposmentis
2. BB : 55 kg
3. TTV
TD : 110/80 mmHg N : 80x/i
S : 36,5oc
P : 20x/i
C. Assesment (A)
Akseptor KB implant
D. Planning (P)
1. Menjelaskan tentang macam-macam KB serta menganjurkan ibu

untuk memilih alkon sesuai yang diinginkannya
2. Menjelaskan HE tentang efek samping, cara pemaangan,
3.
4.
5.
6.
kelebihan dan keterbatasan alkon implant

Menganjurkan ibu mengkonsumsi makanan seimbang
Memotivasi ibu untuk menjadi akseptor KB
Memasang implan pada lengan kiri ibu
Menganjurkan ibu datang 1 minggu kemudian atau bila ada
keluahan
ASUHAN KEBIDANAN GINEKOLOGI PADA NYR USIA 45 TAHUN

GVI PIV A0 DENGAN INSUSPECT HIPERPLASIA ENDOMETRIUM
NO. REGISTER
: 094 613
TANGGAL MASUK
TANGGAL PENGKAJIAN
TEMPAT PENGKAJI
: GSR/ KAMAR 3C
STEP I

Nama
: Ny R /Tn R
Umur
: 45 th / 45 th
Nikah/lamanya
: 1 kali / 30 tahun
Suku
Agama
: Islam / Islam
Pendidikan
: SD / SMP
Pekerjaan
: IRT / Sopir
Alamat
: Laikang
B. Data Biologis / Fisiologis

1
Keluhan Utama
a. Alasan kunjungan
Ibu ingin memeriksa kondisi kesehatannya
b. Riwayat keluhan
Ibu mengeluh pendarahan terus menerus yang semakin banyak,
beberapa hari ini sering timbul flek disertai dengan sakit kepala
sejak seminggu yang lalu dan sangat mengganggu aktivitasnya
2
Riwayat kesehatan lalu

a. Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit menahun,
menular, dan menurun
b. Ibu tidak pernah d operasi dan di opname
c. Ibu tidak memiliki riwayat ketergantungan obat-obatan dan
akohol
d. Ibu pernah di kuretase sebelumnya
C. Riwayat reproduksi
1.Riwayat Haid
2
Riwayat Obstetric
a. GVI PIV A0
b. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Lalu
Tahu
Persalinan
Bayi
Keada
Nifas
an
Jenis
1990
1995
2000
2003
2004
2007
penolo
Disus
at
ng
ui
norma Ruma Dukun

l
Norm
Ruma Dukun
al
Norm
Ruma Dukun
al
Norm
Ruma Dukun
al
Norm
Ruma Dukun
al
norma Ruma Dukun

l
temp
norm
al
norm
al
norm
al
norm
al
norm
al
Riwayat Ginekologi
a. Tidak ada riwayat penyakit reproduksi
b. Tidak ada infeksi pada organ genitalia
Riwayat KB
Ibu pernah menjadi akseptor KB suntikan 3 bulan
D. Riwayat sosial ekonomi

1. Ibu mengatakan menikah 1x dengan suaminya sekarang 30 thn
2. Ibu mengatakan pencari nafkah utama adalah suami
norm
al
3. Ibu mengatakan pengambil keputusan dalam keluarga adalah suami

4. Rencana biaya persalinan ditanggung oleh keluarga
E. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
1
Kebutuhan nutrisi
a. Pola makan ibu : nasi, sayur, ikan, dan tempe
b. Frekuensi makan : 3x sehari
c. Kebutuhan minum / cairan : 6-8 gelas sehari
d. Nafsu makan : baik
e. Masalah dengan gigi / mengunyah : tidak ada
f. Makanan yang dipantang : Lombok
g. Kebutuhan minum / cairan : meningkat
h. Tidak ada perubahan lain pada ibu
Eliminasi
a. Frekuensi BAK
: 4-5 kali sehari
b. Warna / bau khas
: kuning / pesing
c. Frekuensi BAB
: 1 kali sehari
: kuning / lembek
Pola istirahat

4
Rekreasi
melepas letih
Personal hygiene
a. Kebersihan rambut : keramas 3x seminggu dengan shampoo
b. Kebersihan badan : mandi 2x sehari pakai sabun mandi
c. Kebersihan gigi dan mulut : sikat gigi 3x sehari pakai pasta
gigi
d. Kebersihan kuku tangan dan kaki : potong kuku setiap kali
panjang
e. Kebersihan genitalia dan anus : ganti pakaian dalam setiap kali
basah
Pemeriksaan fisik
a
Keadaan umum ibu

1) Penampilan ibu : tampak sehat dan bersih
2) Kesadaran : composmentis
3) Tinggi badan : 156 cm
4) Berat badan : 63 kg
5) Lila : 28 cm
b
Tanda-tanda vital
Nadi
2) Suhu
Pernapasan
: 36,5 C
: 80x/i
: 20x/i
Inspeksi dan palpasi kepala dan rambut

1) Inspeksi : rambut lurus, hitam, tidak berketombe, dan
kepala bersih
2) Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan
Inspeksi muka
1) Tidak ada oedema
2) Tidak ada cloasma gravidarum
Inspeksi mata
1) Mata bersih dan tidak ada secret
2) Konjungtiva merah muda
3) Sklera tidak ikterus
Inspeksi dan palpasi hidung

1) Lubang hidung simetris
2) Bersih, tidak ada secret
3) Tidak ada nyeri tekan atau polip
Inspeksi telinga
1) Telinga bersih
2) Tidak ada secret telinga
3) Telinga kanan dan kiri simetris
h
Inspeksi gigi dan mulut

1) Mulut dan gigi bersih
2) Gigi berwarna puith
3) Gusi berwarna merah muda
4) Lidah tampak bersih
5) Mukosa bibir lembab
6) Tidak ada caries
Inspeksi dan palpasi leher

1) Tidak ada pembesaran kelenjar kelenjar limfe
2) Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
3) Tidak ada pembesaran vena jugularis
Inspeksi dan palpasi payudara

1) Payudara simetris kiri dan kanan
2) Putting susu terbentuk dan menonjol
3) Tidak ada nyeri tekan
Inspeksi dan palpasi abdomen
1) Tidak ada luka bekas operasi

2) Tampak linea nigra
3) Tonus dinding perut tampak agak kendor
4) ada nyeri saat dipalpasi
l
Inspeksi genitalia
1) Ada pengeluaran lendir dan darah 70cc
2) Tidak ada oedema pada vulva
3) Tidak ada varices pada vulva
m Ekstremitas
1) Simetris kiri dan kanan
2) Tidak ada oedema
3) Tidak ada varices
4) Refleks patella kiri dan kanan (+)
n
Pemeriksaan laboratorium
1) Hb
: 11,7 gr%
2) WBC : 19.00 ribu/ul

3) RBC : 5.09 juta/ul
4) HCT : 40.8 %
5) Alb
: (-) Negatif
6) Red : (-) Negatif

o
USG
Hasil USG menyatakan hysterecopy terdapat gambaran swiss
cheee pattern
STEP II IDENTIFIKAI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Diagnosa : Ny R usia 45 tahun GVI PIV A0 suspec hiperplasia
endometrium
DS : ibu mengatakan adanya pengeluaran darah
Ibu mengatakan nyeri saat ditekan dan merasa cemas dengan
kondisinya
DO : nampak adanya pengeluaran dari vagina
Hasil USG nampak hiperplasia endometrium
Hiperplasia endometrium adalah suatu kondisi dimana terjadi
penebalan/pertumbuhan berlebihan dari lapisan dinding dalam
rahim (endometrium), hiperplasia lebih sering terjadi paa gadis
remaja yang baru mendapat menstruasi pertama, dan juga paa
wanita yang akan mengalami menoupause. (montgomery, 2004 :
tate,2003)
STEP III IDENTIFIKASI DIAGNOSA/MASALAH AKTUAL

Potensial terjai kanker rahim
DS : ibu mengatakan 2x kuretasi tapi tetap ada pengeluaran darah

DO : USG abdomen masih nampak penebalan endometrium
Analisa dan interprestai data
Hiperplasia endometrium adalah suatu kondisi dimana terjadi
penebala/pertumbuhan berlebihan dari lapisan dinding rahim
yang
biasanya
mengelupas
saat
mesntruasi,
kondisi
ini
merupakan prose yang jinak (benign), tetapi beberapa kasus

(hiperplasia
tipe
atipik)
dapat
menjadi
kanker
rahim.
(montgomery 2004 : tate,2003)

Kolaborasi dengan dokter tindakan selanjutnya
STEP V INTERVENSI
Diagnosa aktual : suspect hiperplasia enometrium
Diagnosa potensial : potensial terjadi kanker rahim
Tujuan : KU ibu baik dan kecemasan teratasi
Tidak terjadi anemia karena pendarahan dan kanker rahim
Kriteria : TTV ibu dalam batas normal
Ibu tidak cemas lagi
Hb ibu dalam bats normal
Intervensi
Tanggal 30 Agustus 2015, pukul20.30 wita
1
Jelaskan pada ibu mengenai kondisinya saat ini dan tindakan

yang akan dilakukan
Rasional : untuk memberikan pemahama kepada ibu mengenai
keadaanya sehingga kecemasan tertatasi serta ibu bisa
kooperatif dalam tindakan dan anjuran yang diberikan
Anjurkan ibu makan dan minum seimbang

Rasional : untuk memenuhi kebutuhan energi, meningkatkan
metabolisme, sehingga membantu dalam proses penyembuhan
Anjurkan ibu untuk menjaga keersihan alat kelaminnya

Rasional : mengurangi risiko terjadi infeksi
Anjurkan ibu untuk banyak istirahat dan mengurangi aktivitas

Raional : untuk menjaga stamina ibu sehingga tetap optimal
hingga masa operasi tiba
Periksa TTV tiap hari

Rasional : sebagai indikator mengetahui keadaan ibu
Berikan obat sesuai resep dokter (ranatidin, ketorolac, aam

traneksamat, ceftriaxone)
Rasional : sebagian dari terapi obat pasien
Berikan motivasi pada iu dan keluarga

Rasional : untuk menguirangi rasa cemas dan takut
Beri makan sesuai diet

Rasional : sebagian dari terapi penyembuhan pasien
Ganti cairan infus bila tinggal sedikit

Rasional : memenuhi kebutuhan pasien secara rasional
Tanggal 30 Agustus 2015, pukul20.30 wita
1.
Menjelaskan
pada
ibu
mengenai
kondisinya saat ini dan tindakan yang akan dilakukan

2.
Menganjurkan ibu makan dan minum

seimbang
3.
Menganjurkan ibu untuk menjaga

keersihan alat kelaminnya
Hasil : ibu menggati pembalut setiap kali BAK dan kotor
4.
Menganjurkan
ibu
untuk
banyak
istirahat dan mengurangi aktivitas

5.
Memeriksa TTV tiap hari

Hasil : TD : 110/70mmHg, S : 36,50C, P : 20x/i, N : 80x/i
6.
Memberikan obat sesuai resep dokter

(ranatidin, ketorolac, asam traneksamat, ceftriaxone)
7.
Memberikan motivasi pada iu dan

keluarga
8.
Memberikan makan sesuai diet
9.
Mengganti cairan infus bila tinggal

sedikit
STEP VII EVALUASI

1.
Keadaan ibu membaik
2.
3.
TTV dalam batas normal

Hasil : TD : 110/70mmHg, S : 36,50C, P : 20x/i, N : 80x/i
4.
Tidak terjadi anemia dan syok

hipolekemi
5.
Ibu masih dalam perawatan

menunggu jadwal operasi
PENDOKUMENTASIAN ASUHAN KEBIDANAN GINEKOLOGI PADA NYR

GVI PIV A0 DENGAN INSUSPECT HIPERPLASIA ENDOMETRIUM
DI RSU H PADJONGA DG NGALLE
NO. REGISTER
: 094 613
TANGGAL MASUK
TANGGAL PENGKAJIAN
TEMPAT PENGKAJI
: GSR/ KAMAR 3C

Nama
: Ny R /Tn R
Umur
: 45 th / 45 th
Nikah/lamanya
: 1 kali / 30 tahun
Suku
Agama
: Islam / Islam
Pendidikan
: SD / SMP
Pekerjaan
: IRT / Sopir
Alamat
: Laikang
A. Subjektif (S)
1.
Ibu
mengeluh
pendarahan
yang banyak dan terus menerus, beberapa hari ini timbul flek disertai
dengan sakit kepala sejak minggu lalu.
2.
Ibu
cemas
dengan
keadaannya karena pendarahan semakin hari semakin bertambah

mulai yang tadinya sedikit kini dalam sehari ibu sampai 3x ganti
pembalut.
3.
Ibu
gangguan reproduksi sebelumnya.
B. Objektif (O)
tidak
mengalami
1. Keadaan umum ibu baik

2. Kesadaran komposmentis
3. BB sekarang 62kg
4. TTV : TD : 120/80mmHg, N : 80x/i, P : 20x/i, S : 36,50C
5. Konjungtiva pucat ,sclera tidak ikterus
6. Payudara simetris, tidak ada massa
7. Abdomen simetris, ada nyeri tekan
8. Tidak ada pembengkakan kelenjar bartholine, pengeluaran darah
dengan jumlah banyak 70cc
9. Tidak ada oedema dan varises pada tungkai
10. Data penunjang Hb : 11,7gr%
C. Assesment (A)
Ny R usia 45 tahun GVI PIV A0 suspect hiperplasia endometrium
D. Planning (P)
1. Menyampaikan paa ibu dan suami tentang hasil pemeriksaan
2. Memeberikan saran kepada ibu agar tetap tenagn dalam menerima
kondisinya supaya kondisinya tidak menurun
3. Menganjurkan pada ibu untuk makan makanan seimbang
4. Menganjurkan pada ibu untuk rutin mengganti pembalut
5. Menunggu hasil pemeriksaan laboratorium agar mendapat terapi

sesuai advice dokter
6. Menganjurkan pada ibu untuk selalu ingat kepaa Allah untuk mohon
kesembuhan
7. Menganjurkan pada suami dan keluarga untuk selalu memberikan
motivasi kepada ibu saat-saat yang sulit
8. Melakukan pendokumentasian hasil asuhan yang diberikan
SOAP POST OPERASI
NO. REGISTER
: 094 613
TANGGAL MASUK
TANGGAL PENGKAJIAN
TEMPAT PENGKAJI
: GSR/ KAMAR OBSERVASI
A. Subjektif (S)
1.
Ibu mengeluh masih terasa nyeri pada bekas

operasi
2.
Ibu jarang bergerak karena takut jahitannya

akan terbuka
3.
Ibu merasa leih membaik dari sebelum operasi
B. Objektif (O)
1.
Keaadaan umum ibu baik
2.
3.
TTV dalam batas normal, TD :

120/70mmHg, N : 80x/i, S : 36,60C, P : 20x/i
4.
Konjungtiva merah muda, sclera tidak

ikterus
5.
Tampak bekas operasi pada obdomen,

luka jahitan masih basah
6.
Tidak nampak pengeluaran darah pada

vagina
C. Assesment (A)
Ny R usia 45 tahun insuspect hiperplasia endometrium,
postoperasi hari pertama
D. Planning (P)
1.
Menyampaikan keadaan ibu

saat ini
2.
Menganjurkan
ibu
untuk
mobilisasi dini
3.
Memberitahukan
pada
ibu
untuk menjaga personal hygiene

4.
Menganjurkan makan makanan

bergizi
5.
Memeberitahukan
untuk datang follow up dan ganti perban
pada
ibu

Askeb Patog PKK2

Transféré par

Informations du document

Titre original

Copyright

Formats disponibles

Partager ce document

Partager ou intégrer le document

Options de partage

Avez-vous trouvé ce document utile ?

Ce contenu est-il inapproprié ?

Droits d'auteur :

Formats disponibles

Askeb Patog PKK2

Transféré par

Droits d'auteur :

Formats disponibles

ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL CARE SEROTINUS

PADA NYR DENGAN MASA GESTASI 43 MINGGU 4 HARI

: 1 September 2015, pukul 10.30 wita

: 1 September 2015, pukul 10.30 wita

LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR

B Data Biologis / Fisiologis

Riwayak Kesehatan Lalu

Ibu tidak menderita penyakit jantung, hiperteni, dan DM

Ibu tidak pernah di operasi dan di opname

Ibu tidak memiliki riwayat ketergantungan obat-obatan

Ibu mendapatkan imuniasi TT(tetanus toxoid) sebanyak

Riwayat Kesehatan Keluarga

Tidak ada riwayat penyakit menular, menurun, dan

Hubungan antara anggota keluarga terjalin dengan baik

2) Siklus haid 28 30 hari

Riwayat psikososial, ekonomi dan spiritual

Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar

: 7-9 kali sehari

b) Warna / bau khas

: 8-10 kali sehari

Warna / bau khas

: tidak ada perubahan

Kebersihan rambut : keramas 2x seminggu dengan

mandi 2x sehari pakai sabun

Kebersihan gigi dan mulut : sikat gigi 2x sehari pakai

Kebersihan kuku tangan dan kaki : potong kuku setiap

Kebersihan genitalia dan anus : ganti pakaian dalam

Kebersihan pakaian : diganti setiap kali habis mandi

Keadaan umum ibu baik

Tanda- tanda vital

c. Inspeksi dan palpasi kepala dan rambut

Inspeksi : rambut lurus, hitam, tidak berketombe, dan

Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan benjolan

Tidak ada oedema

Tidak ada cloasma gravidarum

Mata bersih dan tidak ada secret

Konjungtiva merah muda

Sklera tidak ikterus

f. Inspeksi dan palpasi hidung

Lubang hidung simetris

Bersih, tidak ada secret

Tidak ada nyeri tekan atau polip

Tidak ada serumen telinga

Telinga kanan dan kiri simetris

h. Inspeksi gigi dan mulut

Mulut dan gigi bersih

Gigi berwarna puith

Gusi berwarna merah muda

Lidah tampak bersih

Mukosa bibir lembab

Tidak ada caries

i. Inspeksi dan palpasi leher

Tidak ada pembesaran kelenjar kelenjar limfe

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

Tidak ada pembesaran vena jugularis

j. Inspeksi dan palpasi payudara

Payudara simetris kiri dan kanan

Putting susu terbentuk dan menonjol

Hiperpigmentasi pada areola mammae

Tidak ada nyeri tekan

Ada kolostrum saat payudara dipencet

k. Inspeksi dan palpasi abdomen

Tidak ada luka bekas operasi