ASUHAN KEPERAWATAN SEFALGIA (SAKIT KEPALA)

A; Definisi

Chepalgia adalah nyeri atau sakit sekitar kepala, termasuk nyeri di belakang mata
serta perbatasan antara leher dan kepala bagian belakang. Chepalgia atau sakit kepala
adalah salah satu keluhan fisik paling utama manusia. Sakit kepala pada kenyataannya
adalah gejala bukan penyakit dan dapat menunjukkan penyakit organik (neurologi atau
penyakit lain), respon stress, vasodilatasi (migren), tegangan otot rangka (sakit kepala
tegang) atau kombinasi respon tersebut (Smeltzer & Bare 2002).
Chepalgia Kronik mengacu pada sakit kepala yang terjadi lebih dari 15 hari
dalam sebulan dalam beberapa kasus bahkan setiap hari selama tiga bulan atau lebih
(Silberstein, 2005). Chepalgia kronik dapat dikategorisasikan dalam 2 kelompok yaitu
primer dan sekunder. Chepalgia kronik primer tidak berhubungan dengan penyakit
sistemik, dan lebih sering dikaitkan dengan panjang pendeknya durasi nyeri, didasarkan
apakah seseorang memiliki episode nyeri kepala yang berlangsung rata-rata kurang atau
lebih dari 4 jam. Saat durasi nyeri kepala kurang dari 4 jam, maka diagnosis yang
berbeda dapat meliputi cluster headache, paroxysmal hemicrania, idiopathic stabbing
headache, hypnic headache, dan short-lasting unilateral neuralgiform headache attacks
dengan conjunctival injection and tearing (SUNCT). Dan saat durasinya berlangsung
lebih dari 4 jam, maka yang termasuk dalam kriteria yang dikeluarkan oleh International
Classification of Headache Disorders (ICHD-2) adalah chronic migraine, hemicrania
continua, chronic tension-type headache (CTTH), and new daily persistent headache
(NDPH) (Headache Classification Committee of the International Headache Society,
2004). Sedangkan Chepalgia kronik sekunder seperti acute headache medication overuse,
head trauma, cervical spine disorders, vascular disorders, dan disorders of intracranial
pressure. Berdasarkan survey yang dilakukan oleh Silberstein and Lipton (2001),
prevalensi Chepalgia kronik yaitu lebih banyak dialami wanita dengan rasio
perbandingan 1.8:1.

B; Penyebab

Sakit kepala kronis sering berkembang dari sejumlah faktor risiko yang umum:
1; Penggunaan obat yang berlebihan.
Hampir semua obat sakit kepala, termasuk dan penghilang migrain seperti
acetaminophen dan triptans, bisa membuat sakit kepala parah bila terlalu sering

2;

3;

4;

5;

6;

7;

dipakai untuk jangka waktu lama. Menggunakan terlalu banyak obat dapat
menyebabkan kondisi yang disebut rebound sakit kepala.
Makanan
- Alkohol (anggur merah) dan bir menyebabkan vasodilatasi.
- Makanan yang mengandung tiramin yang berasa dari AA tirosin, seperti keju.
- Makanan yang diawetkan atau diragi, yogurt.
- Coklat (mengandung feniletilamin), telur, kacang, bawang, alpukat, pemanis
buatan, jeruk, pisang, daging babi, teh, dan kopi.
Stres.
Stress adalah pemicu yang paling umum untuk sakit kepala, termasuk sakit kepala
kronis. Selain itu, itu terkait dengan kecemasan dan depresi, yang juga faktor risiko
untuk berkembang menjadi sakit kepala kronis.
Masalah tidur
Kesulitan tidur merupakan faktor risiko umum untuk sakit kepala kronis.
Mendengkur, yang dapat mengganggu pernapasan di malam hari dan mencegah tidur
nyenyak, juga merupakan faktor risiko.
Obesitas.
Dokter tidak yakin persis mengapa, menjaga berat badan yang sehat tampaknya dapat
dihubungkan dengan penurunan risiko untuk sakit kepala kronis.
Kafein.
Sementara kafein telah ditunjukkan untuk meningkatkan efektivitas ketika
ditambahkan ke beberapa obat sakit kepala, terlalu banyak kafein dapat memiliki efek
yang berlawanan. Sama seperti obat sakit kepala berlebihan dapat memperburuk
gejala sakit kepala, kafein yang berlebihan dapat menciptakan efek rebound.
Penyakit atau infeksi, Seperti meningitis, saraf terjepit di leher, atau bahkan tumor.

C; Klasifikasi

Klasifikasi Sefalgia menurut International Headache Society:

1; Migren

Migren tanpa aura

Migren dengan aura

Migren oftalmoplegik

Migren retina.

Sindrom periodik pada masa anak-anak yang menjadi prekursor atau terkait
dengan migren.

Gangguan migren yang tidak memenuhi semua kriteria di atas.

2; Sakit kepala tipe tension.

Sakit kepala tipe tension episodik atau kronik.
3; Sakit kepala tipe klaster dan hemikrani paroksismal kronik.
4; Macam-macam sakit kepala yang tidak terkait dengan kelainan struktural.

Sakit kepala idiopatik seperti ditusuk-tusuk.

Sakit kepala akibat kompresi eksternal.

Sakit kepala yang distimulasi oleh dingin.

Sakit kepala ringan karena batuk.

Sakit kepala ringan karena latihan fisik.

Sakit kepala terkait dengan aktivitas seksual.

5; Sakit kepala yang berkaitan dengan trauma.

Sakit kepala akut pasca trauma.

Sakit kepala kronik pasca trauma.

6; Sakit kepala yang terkait dengan kelainan vaskular.

Gangguan serebrovaskular iskemik akut.

Hematom intrakranial.

Perdarahan subarakhnoid.

Unruptured vascular malformation

Arteritis

Sakit pada arteri karotis atau a.vertebralis.

Trombosis vena.

Hipertensi arterial.

Gangguan vaskular lainnya.

7; Sakit kepala terkait dengan kelainan intrakranial non-vaskular.

Akibat tekanan likuor serebro spinalis yang tinggi

Akibat tekanan likuor serebro spinalis yang rendah

Infeksi intrakranial.

Sarkoidosis dan penyakit inflamatorik non-infeksi.

Terkait dengan injeksi intratekal.

Neoplasma intrakranial.

Terkait dengan gangguan intrakranial lain.

8; Sakit kepala yang terkait dengan substansi tertentu atau efek withdrawalnya.

Sakit kepala yang diinduksi oleh pemakaian atau pemaparan akut suatu
substansi.

Sakit kepala yang diinduksi oleh pemakaian atau pemaparan kronik suatu
substansi.

Sakit kepala karena withdrawal substansi pada penggunaan akut.

Sakit kepala karena withdrawal substansi pada penggunaan kronik.

9; Sakit kepala yang terkait dengan infeksi selain di kepala.

Infeksi virus, bakteri atau lainnya.
10; Sakit kepala yang terkait dengan gangguan metabolik.
Hipoksia, hiperkapnia, gabungan hipoksia dan hiperkapnia, hipoglikemia,
dialisis,d an abnormalitas metabolik lainnya.
11; Sakit kepala atau sakit di area wajah yang terkait dengan gangguan pada struktur
kepala atau wajah.
Gangguan pada mata, telinga, hidung dan sinus-sinus, gigi, rahang, dan struktur
terkait, serta gangguan pada temporomandibular joint.
12; Neuralgia kranial, sakit di saraf batang badan.
13; Sakit

D; Pathway Nursing

Vasokontriksi arteri
CES dan CIS
Dilatasi
Hipoksia
Penurunan Oksigen
Ketidaknyamanan

peningkatan CO2
penurunan kesadaran

Kecemasan

Nyeri
Kelemahan Fisik

Intoleransi
Aktifitas

E; Patofisiologi

Sakit kepala timbul sebagai hasil perangsangan terhadap bangunan-bangunan

diwilayah kepala dan leher yang peka terhadap nyeri. Bangunan-bangunan ekstrakranial
yang peka nyeri ialah otot-otot okspital, temporal dan frontal, kulit kepala, arteri-arteri
subkutis dan periostium. Tulang tengkorak sendiri tidak peka nyeri. Bangunan-bangunan
intrakranial yang peka nyeri terdiri dari meninges, terutama dura basalis dan meninges
yang mendindingi sinus venosus serta arteri-arteri besar pada basis otak. Sebagian besar
dari jaringan otak sendiri tidak peka nyeri. Perangsangan terhadap bangunan-bangunan
itu dapat berupa:
- Infeksi selaput otak : meningitis, ensefalitis.
- Iritasi kimiawi terhadap selaput otak seperti pada perdarahan subdural atau setelah
dilakukan pneumo atau zat kontras ensefalografi.
- Peregangan selaput otak akibat proses desak ruang intrakranial, penyumbatan jalan
lintasan liquor, trombosis venos spinosus, edema serebri atau tekanan intrakranial
yang menurun tiba-tiba atau cepat sekali.
- Vasodilatasi arteri intrakranial akibat keadaan toksik (seperti pada infeksi umum,
intoksikasi alkohol, intoksikasi CO, reaksi alergik), gangguan metabolik (seperti
hipoksemia, hipoglikemia dan hiperkapnia), pemakaian obat vasodilatasi, keadaan
paska contusio serebri, insufisiensi serebrovasculer akut).
- Gangguan pembuluh darah ekstrakranial, misalnya vasodilatasi ( migren dan cluster
headache) dan radang (arteritis temporalis)
- Gangguan terhadap otot-otot yang mempunyai hubungan dengan kepala, seperti pada
spondiloartrosis deformans servikalis.
- Penjalaran nyeri (reffererd pain) dari daerah mata (glaukoma, iritis), sinus (sinusitis),
baseol kranii ( ca. Nasofaring), gigi geligi (pulpitis dan molar III yang mendesak gigi)
dan daerah leher (spondiloartritis deforman servikalis.
- Ketegangan otot kepala, leher bahu sebagai manifestasi psikoorganik pada keadaan
depresi dan stress.

F;

Manifestasi Klinis

Sakit kepala sering muncul pada saat bangun tetapi hal ini dapat terjadi sewaktu-waktu.
Serangan migran klasik dapat dibagi dalam tiga fase :
1; Fase Aura

Bila migren dihubungkan dengan aura, aura dapat lebih 30 menit dan dapat
memberikan waktu yang cukup bagi pasien untuk menentukan obat yang akan
digunakan untuk mencegah serangan yang dalam. Gejala-gejala lain dapat diikuti
dengan adanya kesemutan perasaan gatal pada wajah atau tangan sedikit pada
ekstremitas dan pusing
2; Fase Sakit Kepala
Pada saat gejala awal mulai berkurang, gejala ini diikuti oleh sakit kepala dan
berdenyut. Sakit kepala ini berat dan menjadikan tidak mampu dan sering
dihubungakan dengan fotofobia, mual muntah. Durasi keadaan ini bervariasi dengan
jarak beberapa jam dalam satu hari atau sepanjang hari.
3; Fase Pemulihan
Fase pemulihan adalah periode kontraksi otot leher dan kulit kepala yang
dihubungkan dengan sakit otot dan ketegangan lokal.

G; Pemeriksaan Diagnostik

1; Rontgen kepala : mendeteksi fraktur dan penyimpangan struktur.

2; Rontgen sinnus : mengkonfirmasi diagnosa sinusitis dan

mengidentifikasikan

masalah-masalah struktur, malfermasi rahang.

3; CT Scan :
a; Otak : mendeteksi masa intrakranial, perpindahan ventrikuler atau hemoragik
intrakranial.
b; Sinus : mendeteksi adanya infeksi pada daerah spenoidal dan etmoidal.
c; MRI : mendeteksi lesi/abnormalitas jaringan.
d; Elektrolit : tidak seimbang, hiperkalsemia dapat menstimulasi migren.

H; Penatalaksanaan
1; Penatalaksanaan serangan akut

Preparat ergotamin (sublingual, sub kutan, IM, rektal atau melalui inhalasi)
efeknya dalam menghilangkan sakit kepala jika digunakan pada awal proses migren.
Ergotamin tartrat bekerja pada otot polos yang menyebabkan kontriksi yang lama
pada pembuluh darah kranial

2; Pencegahan

Penatalaksanaan medis terhadap migren dilakukan setiap hari memakai satu

atau lebih zat-zat yang mendukung berhentinya sefalgia, terapi obat dalam interval 36 bulan biasanya digunakan obat propranolo (inderan) dan martisergit (sensert).

I;

Pengkajian
1; Aktifitas istirahat
Gejala : letih, lelah, malaise, keterbatasan akibat keadaan, ketegangan mata,
kesulitan membaca, lemah, insomnia, bangun pada pagi hari disertai nyeri kepala,
sakit kepala yang hebat saat perubahan postur tubuh, aktifitas atau karena perubahan
cuaca.
2; Sirkulasi

Gejala : riwayat hipertensi

- Tanda : hipertensi, denyut vaskuler, misalnya daerah temporal, pucat, wajah
tampak kemerahan.
3; Integritas ego
- Gejala : faktor stress emosional atau lingkungan tertentu perasaan
ketidakmampuan, keputusan, ketidakberdayaan , depresi
- Tanda : kekhawatiran (takut sesuatu yang akan tejadi ), ansietas, peka rangsang
terhadap sakit kepala mekanisme represif/defensif (sakit kepala kronis)
4; Makanan dan cairan
- Gejala : makan makanan yang tinggi kandungan fasoaktifnya misalnya kafein,
coklat, alkohol, anggur,makanan berlemak.
- Tanda : mual muntah, anoreksia, penurunan berat badan.
5; Neurosensori
- Gejala : pening, disorientasi (selama sakit kepala) tidak mampu berkonsentrasi.
Riwayat kejang cidera kepala yang baru tejadi, trauma, stroke, infeksi
intrakranial, kraniatomi.
- Aura : visual, olfaktorius, tinitus.
-

Perubahan visual. Sensitif terhadap cahaya/ suara yang keras, epistaksis,

parestesia,kelemahan progresif/paralisis satu sisi temporal
Tanda : perubahan dalam pola bicara/proses pikir mudah terangsang, peka
terhadap stimulus, penurunan refleks tendon dalam papiledema.
6; Interaksi social
-

Gejala : perubahan dalam tanggung jawab peran/interaksi sosial yang

berhubungan dengan penyakit.
7; Penyuluhan/pembelajaran
- Gejala : riwayat hipertensi, migren, stroke, penyakit mental pada keluarga.
-

Penggunaan alkohol/obat lain termasuk kavein kontrasepsi oral , hormon menopause.

8; Nyeri/keamanan
-

Gejala : migren mungkin menyeluruh atau unilateral kedutan kuat, mungkin

dimulai sekeliling mata atau penyebaran kedua mata
Tanda : nyeri, kemerahan, pucat pada daerah wajah, fokus menyempit, fokus pada
diri sendiri respon emosional atau perilaku tak terarah, seperti menangis, gelisah,
otot-otot daerah leher menegang, riginitas nugal

J; Diagnosa Keperawatan
1; Nyeri berhubungan dengan vasokontriksi arteri
2; Cemas berhubungan dengan Perubahan status kesehatan
3; Intoleransi Aktivitas berhungan dengan Ketidakseimbangan antara suplai oksigen dengan
kebutuhan

C.

Intervensi & Rasional

Tanggal /
Jam

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri Akut b.d vasokontriksi Arteri

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

(Nursing Outcome)

INTERVENSI KEPERAWATAN
(Nursing Intervention Classivication)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .. Manajemen Nyeri/ Paint management

x 24 jam pasien tidak mengalami nyeri, dengan
;
Lakukan pengkajian nyeri secara
Tanda dan gejala:
kriteria hasil :
komprehensif
(lokasi,
karakteristik,
durasi, frekuensi, kualitas dan faktor
;
Laporan secara verbal dan non verbal. Pain Level:
presipitasi)
;
fakta dari observasi
;
Observasi
reaksi
nonverbal
dari
Indikator
Awal
Akhir
;
posisi antalgik (menghindari nyeri)
ketidaknyamanan
;
Melaporkan
adanya
;
gerakan melindungi
;
Gunakan teknik komunikasi terapeutik
nyeri
;
tingkah laku berhati-hati
untuk mengetahui pengalaman nyeri
;
Frekuensi nyeri
;
luka topeng (nyeri)
pasien
Panjang episode nyeri
;
Gangguan tidur (mata sayu, tampak ;
;
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari
Pernyataan nyeri
capek,
sulit/
gerakan
kacau, ;
dan menemukan dukungan
;
Ekspresi nyeri pada
menyeringai)
;
Kontrol
lingkungan
yang
dapat
wajah
;
Fokus menyempit (penurunan persepsi
mempengaruhi nyeri seperti suhu
Posisi tubuh protektif
waktu, kerusakan proses berfikir,;
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
Perubahan
pada
penurunan interaksi dengan orang lain ;
;
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk
dan lingkungan)
frekuansi pernafasan
menentukan intervensi
Perubahan nadi (Heart
;
Tingkah laku distraksi (jalan-jalan, ;
;
Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi :
Rate)
menemui orang lain dan atau aktivitas
nafas dalam, relaksasi, distraksi, kompres
berulang-ulang)
;
Perubahan
tekanan
hangat/dingin
;
Rrespon autonom (seperti berkeringat,
darah
;
Berikan analgetik untuk mengurangi
perubahan tekanan darah, perubahan ;
nyeri
nafas, nadi dan dilatasi pupil)
;
Tingkatkan istirahat
Keterangan:
;
Agen injury biologi
;
Monitor vital sign
1; Kuat
;
Agen Injury kimia
2; Berat
;
Agen injury fisik
3; Sedang
4; Ringan
5; Tidak ada

Nama &
paraf

Tanggal /
Jam

DIAGNOSA KEPERAWATAN
Cemas b.d Perubahan status
kesehatan
Tanda dan gejala:
;
Gelisah
;
Insomnia
;
Resah
;
Ketakutan
;
Sedih
;
Focus pada diri
;
Kekhawatiran
;
Cemas
Berhubungan dengan:
;
Ancaman kematian
;
Terpajan toksin
;
Hubungan keluarga
;
Krisis situasional
;
Stress
;
Penyalahgunaan obat
;
Perubahan pada status
ekonomi
;
Perubahan pada status dan/
fungsi peran
;
Perubahan status kesehatan
;
Ancman konsep diri
;
Kebutuhan yang tidak
terpenuhi

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

(Nursing Outcome)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ..... x 24
jam, diharapkan pasien akan mencapai:
;
Kontrol cemas
;
Koping
Kriteria hasil:
Indikator
Awal
;
Intensitas kecemasan
;
Menyingkirkan
tanda
kecemasan
;
Menurunkan
stimulus
lingkungan ketika cemas
;
Menceranakan
strategi
koping unjtuk situasi penuh
stress
;
Mencari informasi untuk
menurunkan kecemasan
;
Melaporkan
penurunan
durasi dan episode cemas
;
Melaporkan
peningkatan
rentang waktu antara episode
cemas
;
Mempertahankan
penampilan peran
Keterangan:
1; Keluhan ekstrim
2; Keluhan berat
3; Keluhan sedang

Akhir

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama &
(Nursing Intervention Classivication)
paraf
Penurunan kecemasan (Anxiety reduction)
;
Gunakan pendekatan yang menyenangkan
;
Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
pelaku pasien
;
Jelaskan semua prosedur dan apa yang
dirasakan selama perawatan
;
Pahami persepsi pasien terhadap situasi
stress
;
Temani pasien untuk memberikan keamanan
dan mengurangi takut
;
Berikan
informasi
aktual
mengenai
diagnosis, tindakan, prognosis
;
Dorong keluarga untuk menemani anak
;
Dengarkan dengan penuh perhatian
;
Identifikasi tingkat kecemasan
;
Bantu pasien mengenal situasi yang
menimbulkan kecemasan
;
Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, ketakutan, persepsi
;
Ajarkan pasien menggunakan teknik
relaksasi
;
Berikan obat untuk mengurangi kecemasan

Tanggal /
Jam

Perubahan pola interkasi

DIAGNOSA KEPERAWATAN

4; Keluhan ringan
5; Tidak ada keluhan

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

(Nursing Outcome)
Intoleransi
Aktivitas
b.dSetelah dilakukan tindakan keperawatan
Ketidakseimbangan antara suplaiselama ....... x 24 jam, diharapkan aktivitas klien
oksigen dengan kebutuhan
meningkat
Kriteria hasil:
Activity Tolerance
tanda dan gejala
Indikator
Awal
Akhir
;
Melaporkan secara verbal adanya ; Saturasi oksigen dalam
kelelahan atau kelemahan
rentang yang diharapkan
;
Respon abnormal dan tekanan darah saat beraktivitas
; HR dalam rentang yang
atau nadi terhadap aktivitas
;
Perubahan EKG yang menunjukan diharapkan
saat
aritmia atau iskemia
beraktivitas
;
Adanya
dispneu
atau ; RR dalam rentang yang
diharapkan
saat
ketidaknyamanan saat beraktivitas
;
Penurunan kekuatan otot
beraktivitas
; Tekanan darah sistol
;
ADL dibantu
rentang
;
dalam
saat
yangdiharapkan
beraktivitas

; EKG dalam batas normal

; Upaya pernapasan pada
Berhubungan dengan :
; Tirah baring
respon terhadap aktivitas
; Kelemahan umum
; Ketidakseimbangan antara suplai
Skala :
oksigen dengan kebutuhan
1; Keluhan ekstrim

INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama &
(Nursing Intervention Classivication)
paraf
ACTIVITY THERAPY
; Menentukan penyebab toleransi aktivitas (fisik,
psikologi atau motivasional)
; Berikan periode istirahat selama beraktivitas
; Pantau respon kardiopulmonal sebelum dan
setelah melakukan aktivitas
; Minimalkan kerja kardiovaskuler dengan
memberikan posisi dari tidur ke posisi setengah
duduk
; Jika memungkinkan tingkatkan aktivitas secara
bertahap (dari duduk, jalan, aktivitas maksimal)
; Pastikan perubahan posisi klien secara perlahan
dan monitor gejala dari intoleransi aktivitas
; Kolaborasi dengan diberikam terapi fisik untuk
membantu peningkatan level aktivitas dan
kekuatan
; Monitor
dan
catat
kemampuan
untuk
mentoleransi aktivitas
; Monitor intake nutrisi untuk memastikan
kecukupan sumber energy
; Ajarkan klien bagaimana menggunakan teknik
mengontrol pernafasan ketka beraktivitas

; Imobilitas
; Gaya hidup yang dipertahankan

2;
3;
4;
5;

Keluhan berat
Keluhatn sedang
Keluhan ringan
Tidak ada keluhan

DAFTAR PUSTAKA
NANDA, 2002. Nursing Diagnosis : Definition and Classification (2001-2002), Philadelphia.
Perry & Potter. 2005. Buku ajar: Fundamental Keperawatan. Edisi 4. Jakarta: EGC
Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah dari Brunner &
Suddarth, Edisi 8. EGC : Jakarta.
Somantri, Irman. 2008. Keperawatan Medical Bedah; Asuhan Keperawatan Pada Pasien
dengan Gangguan Neurobehaviour. Salemba Medika : Jakarta