REEDUCATION DES FRACTURES DU CALCANEUM (EEE Bernard Petitdant*, Philippe Huguenin** TRAITEES SELON LA METHODE FONCTIONNELLE DE DAUTRY Les auteurs présentent de fagon claire et précise les techniques utilisées pour la rééducation du calcanéum. Ils expliquent leur mise en oeuvre a partir d'un cas de fracture unilatérale isolée. TECHNIQUE Bt = Calcanéum “Fracture Membre inférieur E nombreux auteurs (2, 12, 14, 16, 25, 27:29, 35-38, place un pansement compressf, 46) ont proposé des pro- grammes de rééducation des frac- La formation et la résorption des tures du calcanéum selon la métho- oedémes obéissent a-la seconde loi de fonctionnelle de Dautry (11). La de Starling (41), qui fait référence a : mise en pratique de ces proposi- - la pression hydrostatique veineuse : tions technologiques, & un siade - la pression dssulaire précoce ou plus tardif, se révéle quelquefois difficile faute de préci- La diminution de la pression hydro- sion dans le prorocole de rééducation. —statique veineuse est obtenue par la Selon notre calendrier inspiré des du niveau du coeur. L'installation auteurs précédemment cités, nous en position déclive est obtenue de discuterons les différentes tech- _fagons diverses par la mise en place niques et détaillerons leur mise en de cales de quinze a vingt centi- oeuvre dans le cas d'une fracture métres sous les pieds du lit ou par unilatérale isolée. DANS LES HEURES QUI SUIVENT L'ACCIDENT Parallélement au traitement antal- sigue, anti- inflammatoire et anti- ints t paimalre dechnéti PD coagulant, le blessé doit observer les jtoniceurcadre de maste-kintsithetapc, decubitus strict avec les membres canine de riedoptoron (Dr Peon), S840 inférieurs en position dé ive. Sur le Gondrvil 5, membre inférieur blessé est mis en surélevation du membre au-dessus une inclinaison du lit d'une quinzai- ne de degrés sur lhorizontale, en veillant 4 maintenir le genou en © Moniteurcadve de masio-kinésthérapis, nique de raumaloge et dorchopéia (Pr D. KINESITHERAPIE SCIENTIFIQUE N°333_ Avril 1994TECHNIQUE légére flexion ou I'installation sur une attelle de Braun ou une attelle de Boppe ou l'association de plu- sieurs de ces techniques. Cependant, il faut se souvenir que toute élévation du pied d'un centi- metre au-dessus du coeur diminue la pression artérielle de 0,8 mmHg (26), une surélévation trop forte ne fera plus baisser la pression veineu- se mais, par contre, diminuera 'ap- port artériel (selon Merlen cité par ‘Theys (41). ‘Llaugmentation de la pression tissu- laire est réalisée par les techniques de contention. En plus de la réab- sorption, laugmentation de la pres- sion tissulaire réduit le calibre des vaisseaux, augmente la vitesse cir- culatoire, rétablit plus ou moins Yactivité valvulaire, vidange les agp, décongestionne les tissus an). ‘A ce stade précoce, 'augmentation de la pression tissulaire est réalisée par le pansement compressif confectionné comme suit = un jersey tubulaire recouvre large- ment le pied et la jambe jusqu'au genou ; = une quantité de coton hydrophobe suffisante englobe tout le pied et la jambe 5 = des bandes Velpeau de dix a quin- ze centimetres de large contiennent le tout; ~ le jersey est rabattu au niveau des orteils et a la partie inférieure du genou pour assurer la mobilisation active de ceux-ci et a flexion-exten- sion de celui-la ; = une attelle platrée ou métallique (type attelle de Kramer) est instal- le sur le compressif de maniére & ‘maintenir rigoureusement le pied & 90° par rapport a la jambe, Décubitus et troubles occasionnés par la fracture réduisent activité musculaire. Les diminutions du débit, de la vitesse, du volume de sang circulant concourent a la stase, VERS LE Se-10e JOUR Tous les auteurs, & deux exceptions prés 2, 14), proposent de commen- cer la mobilisation par une mobili- sation passive, Or, les craintes du patient font naitre des contractions antagonistes nuisibles 4 la mobilisa- tion passive. De plus, empaumer un calcanéum pour une mobilisation correcte de Tarticulation tibio-tar- sienne est illusoire & un stade si précoce. Au contraire, les mobilisations actives infradouloureuses rassurent le patient, une répétition pluriquo- tidienne en position déclive, voire méme membre au zénith, favorise encore la résorption de loedéme, Notre expérience nous pousse done a privilégier la mobilisation active contre résistance extéroceptive qui engendre leffet moteur par résis- tance manuelle dosée, infradoulou- reuse, et situe la contraction pour la rendre utile et efficace. Cette mobilisation intéresse, ds les premiers jours, les fléchisseurs et les extenseurs d'orteils menacés enzaidissement par oedéme, Le travail se fait dans toute 'ampli- tude avec maintien de la contrac- tion six secondes en fin de course suivi d'un relachement de six secondes, répété seulement trois ou quatre fois, au début, pour éviter les crampes. La tibio-tarsienne est positionnée aux alentours de 90° pour préparer la position du pied en charge. En progression, la mobilisation active manuelle contre résistance extéroceptive sollicite les muscles courts intrinséques en synergie avec le triceps surrae, labductor hallucis en synergie avec les fléchisseurs intrinstques communs et propres 63, 44), Les muscles intéressant le genou et a hanche sont travaillés dans les chaines musculaires de flexion et dextension avec tenue statique en fin d'amplitude pour obtenir un débordement d'énergie proximo- distal. ‘Au départ, la cherille reste & 90° en progression, une dorsiflexion est associée a extension, une flexion plantaire & ls flexion. Lorsque l'exercice est assimilé, la déambulation est autorisée pour de courtes périodes en appui unipodal (pas simulé du cOté en décharge), en deux temps simultanés (40), avec deux cannes anglaises et une bande élastique de contention, Le patient est éduqué a repérer les signes de stase distale et mis en garde contre les risques d'un appui trop précoce. Quant a Varticulation sous-astraga- iene, Ster et collaborateurs (38) préconisent de “laisser cette articu- lation en paix”. Les autres auteurs KINESITHERAPIE SCIENTIFIQUE N°333 Avril 1994 proposent de la mobiliser active- ment et passivement. Seul Barrault (@) a une attitude nuancée qui nous semble devoir étre adoptée : “la mobilisation active de cette articu- lation doit toujours étre tentée”, si elle n'apporte aucun gain d'amplitu- de “il est inutile et méme nuisible de chercher un gain par la mobilisa~ tion passive ou posture qui risque d'entrainer des douleurs”. A l'avantage du traitement fonc- tionnel, qui évite la chirurgie de premiére intention, s'ajoute celui de Nenraidissement sous-astragalien délibérément respecté qui exclut larthrodése secondaire. Pour nous, la mobilisation passive du pied débute par les articulations péronéo-tibiales. Au cours de Ia flexion dorsale du pied, le péroné monte, tourne et stécarte pour livrer passage & la par- tie la plus large de la poulie astraga- lieone, De plus, le traumatisme et Je non appui tendent a bloquer le péroné en haut et en arrigre Libotte ct collaborateurs (22) ont montré que le péroné conserve en permanence le contact avec la joue astragalienne et que les deux mal- goles (en particulier la malléole péroniére du fait de son obliquité) avaient un r6le prépondérant dans Ja transmission de la charge. Liascension du péroné est passive (lors du traumatisme sur le talon, la poussée est transmise par Vastraga- Je) et active (par la contraction du biceps crural lors de la marche sans appui) (daprés Pol Le Coeur cité par Brodin (6). Les articulations péronéo-tibiales supérieure et inféricure, l'articula- tion sous-astragafienne et médiotar- sienne (si la mobilisation active siest révélée indolore), articulation médiotarsienne, les articulations intermétatarsiennes sont mobilisées suivant les techniques clairement décrites par Berthe (3). Les articulations métatarso-phalan- giennes et interphalangiennes représentent une surface concave mobile sur une surface convexe fixe, leur mobilisation précédée d'une traction dans I'axe a visée décoaptante, comprendra égale- ment un glissement dans le sens du ‘mouvement.VERS LE 2ie JOUR Le sang, comme tout fluide, circule selon le principe des différences de pression. Il s'écoule des zones de pression importante vers les zones de faible pression. Les forces aux- quelles le sang est soumis sont groupées suivant leur direction = la “vis a tergo” ou force venant de Varriére, La systole ventriculaire gauche agit comme une pompe refoulante et crée la pression art elle. La “vis a tergo” est la pres- sion post-capillaire résiduelle de Ia pression artérielle. Elle tend & pous- ser la masse sanguine veineuse 5 ~la “vis a interiore” ou force interne est constituée par les facteurs san- guins : densité, volumétrie, fluidité et pariétaux : distensibilité veineuse. Le traitement médicamenteux inter- vient sur une partie d'entre eux ; = la “vis a latere” ou force latérale est constituée, chez le sujet sain, par Ja contraction musculaire ; cette phase, le massage la remplace ; = la “vis a fronte” ou force venant de Vavant est une force négative aspiration du sang de la périphérie vers fe thorax. Le remplissage de Voreillette droite erée une dépres- sion qui aspire le sang de la veine cave inférieure comme une pompe aspirante, A Finspiration, la coupole diaphrag- matique s'abaisse, créant une hyper- pression abdominale et une dépres- sion thoracique facilitant le transfert de la masse sanguine de la veine cave inférieure abdominale vers la veine cave inférieure thoracique. A Fexpiration, le diaphragme séle- ve. Vhhyperpression thoracique expulse le sang de la veine cave supérieure et des veines thoraciques vers loreillette droite, La dépression abdominale induit l'aspiration du sang veineux périphérique vers la veine cave inférieure. Le plus souvent, les tracés obtenus par ultra-sonographie Doppler montrent un arrét de la circulation veineuse & Finspiration, une accélé- ration rapide et un plateau pendant toute expiration dont la durée est supérieure a Yinspiration. Elle est le seul moyen possible de retour vel- neux pendant le sommeil ou le repos complet et elle conserve un role majeur si les mouverents res- tent modérés. La pompe veineuse diaphragmatique parait avoir autant dlimportance en décubitus que le pompe veineuse du mollet en ortho- statisme (20). La pratique de la res- piration spontanée abdominale, plus efficace que toute autre, sera done un adjuvant appréciable (43) Les manoeuvres de drainage, & ce stade les seules forces latérales (vis @ latere), sont constituées par les pressions manuelles statiques, le pétrissage et les effleurages centri pétes qui améliorent momentané- ment la déplétion veineuse (43). Les manoeuvres d'appel abdomi- nales qui tendent & produire une déplétion veineuse donnent toutes Ja méme réponse : un blocage vei- neux au niveau des membres infé- rieurs, voire méme un flux rétrogra- de fémoral (42). Les forces en jeu pour le retour Iymphatique et veineux sont com- parables mais se différencient par Jeur intensité ‘Les manoeuvres proposées tiennent compte de la direction des voies veineuses et lymphatiques sauf au niveau de la semelle veineuse de Lejars of elles ont un sens proxi- mo-distal (talon-orteil) qui corres- pond au déroulement du pas lors de Ja marche. Ces manoeuvres cherchent 4 repro- duire la physiologic du retour vei neux lors de 1a marche : écrasement de la semelle veineuse, starter du retour veineux relié ensuite par les contractions du triceps qui, a ce stade, ne seront que des étirements assifs. Borgi et Plas (4) confirment Ia pos- sibilité d'application des manoeuvres de massage, lentes et alissées, sur un foyer de fracture. EN PRATIQUE @ Premier temps : installation en déclive Le blessé est placé en décubitus, en position déctive déja décrite. Les positions de hanches en discréte flexion abduction rotation externe, et du genou en légére flexion, évi- tent la compression des veines entre aponévroses et reliefs osseux sous- jacents (veine poplitée, fémorale et ‘rosse dé la saphéne interne). Deuxitme temps : pression Drainage de la semelle veineuse de TECHNIQUE & Lejars (30) : pression statique sur l'arritre du pied de six secondes, dosée en fonc- Bon de la douleur : manoeuvre uni- manuelle située sous le talon, cor- respondant 4 l'attaque du talon. Nous comprimons ce riche réseau composé de veines plantaires et tronc veineux de retour et de com- municantes ; pression glissée profonde proximo- distale de Tarriére-pied : manoeuvre unimanuelle 4 point de départ talonnier jusqu‘a la face plantaire de la ligne médio-tarsienne ; ~ pression glissée profonde disto- proximale de l'avant-pied : manoeuvre unimanuelle exeroée de Ja face plantaire des orteils jusqu’a la face plantaire de la téte des métatar- siens 3 = flexion dorsale passive des orteils : (24) manoeuvre unimanuelle obte~ Aue en pivotant Ja main a 180°. Leffet bénéfique de la flexion passi- ve sur un réseau intermétatarsien ts riche en sang veineux, est solli cité lors de la marche 5 « pression glissée profonde sur la face dorsale du pied : manoeuvre unimanuelle en peigne qui assure la progression du sang veineux (nais- sance des saphénes interes et externes). Troisiéme temps : accélération Drainage de la jambe et de la cuisse G2): « pression glissée profonde du mol- Jet: manceuvre bimanuelle en V ou en bracelet, débutant du tiers supé- rieur du tendon d/Achille jusqu’’ la base du creux poplité. Cette manoeuvre draine les saphénes internes et externes, c'est-a-dire accélére le retour du sang veineux ; = pression statique de six secondes sur le creux poplité : manoeuvre unimanuelle appuyée sur la face postérieure du genou avec un contre-appui manuel sur la face antérieure correspondante. Cette manoeuvre vidange la veine poplitée (ces collecteurs situés en profon- deur nécessitent une manoeuvre appuyée) 5 ~ pression glissée profonde sur la face antéro-interne de la cuisse manoeuvre unimanuelle commen- cant 4 la partie interne du genou ‘Pour se terminer & la base du triangle de Scarpa, vidange de le saphéne interne et assure la déplétion de la veine de Giacomini ; ~ pression statique de six secondes KINESITHERAPIE SCIENTIFIQUE N°333_ Avril 1994(@ TECHNIQUE [ sur le triangle de Scarpa : ma- nocuvre unimanuelle appuyée sur la face interne de Taine, assure le drai- nage de la veine fémorale, © Quatriéme temps : aspiration Drainage de la région abdomino- thoracique : + pression statique sur abdomen : manoeuvre bimanuelle latérale avec expiration active abdominale, per- met Ia vidange des veines iliaque et abdominale (avec l'aspiration du sang veineux) 5 - inspiration costale active du patient : manoeuvre de vidange des veines abdominales dans les veines thoraciques. @ Cinguiéme temps : repos Intervalle de dix secondes puis reprise d'un nouveau cycle de manoeuvres : cette technique manuelle de drainage des membres inférieurs par pressions statiques et pressions glissées profondes de l'ex- trémité distale 4 lextremité proxi- male du membre se réalise @ une vitesse de cing centimetres par seconde, avec des pressions constantes et assez légéres sur les troncs veineux superficiels et plus appuyées sur les profonds. Les manoeuvres doivent étre rythmées avec un intervalle de dix secondes & chaque passage et répétées pendant environ vingt minutes. Cette séquence compléte de draina~ ge est entreprise au 21e jour. Cependant, elle peut étre proposée précocement (4 l'ablation du com- pressif), mais débutera par la pres- sion statique au creux poplité, Pour assurer 'efficacité de cette tech- nique, le port d'une contention élas- tique est indispensable entre les séances de massage. Parallélement a ces techniques de drainage manuel, les exercices actifs et passifs sont poursuivis en pro- gression. Notre but étant de retrouver le déroulement du pas, le travail du triceps est un object prioritaire en synergie avec les muscles intrin- séques sans mise en charge. Par exemple : le sujet assis, le pied reposant sur un plateau de Freeman, sollicite la flexion et Tex tension plantaire. Dans un souci de progression, une résistance a l'aide d'une balle mousse positionnée sous Te plateau est ajoutée et l'exercice est répété, Puis les mouvements de pro-supination du pied, sans et avec résistance, sont sollicités. Le décollement du talon sur le plan stable débute par un travail concen- trique du triceps avec maintien dans amplitude maximum obte- nue et retour en excentrique 4 la position de départ. Cet exercice est rendu plus difficile par ladjonction de charges directes sur la face anté- rieure de Textrémité infétieure de la cuisse du sujet. VERS LE 45e-60e JOUR JUSQU'AU 90e JOUR : REMISE EN CHARGE Pour favoriser un appui progressif sans douleur et donc sans boiterie, une coque talonnigre (fig. 1), en matériau _ thermoformable (Gubortholéne* ou San Plint* des Iaboratoires Fisch), avec lacage ou fermeture Velcro*, englobe l'arrié- re-pied, slarréte sous les malléoles, moule la vorite plantaire et se lace sur le dos des métatarsiens Celle-ci n'apporte aucune correc- tion mais limite les mouvements de la sous-astragalienne, générateurs de douleur et, en répartissant mieux les appuis, participe a la lutte contre loedéme. La conten- tion par bande élastique portée auparavant est remplacée par un bas-jarret de contention, Le patient enfile d'abord ce bas puis met la coque et peut recouvrir le tout par lune chaussette ordinaire avant de porter, de préférence, une chaussu- rea tige haute. Dés que lappui est autorisé, la marche en deux temps alternatifs (40) est enseignée pour faire réapparaitre le pas pelvien. Dans les premiers instants de la reprise de 'appui bipodal, il faut restaurer et contréler les bons réflexes, condition indispensable & une marche correcte. Deux temps dominent cette pério- de: Vappui et le déroulement du pas. Lappui unipodal négligé, le dérou- Jement du pas, insuffisant, engen- drent des troubles de la marche qui tusent les bonnes volontés et hypo- thequent l'avenir fonctionnel du patient. Avant de débuter l'appui, puis la marche, la mise en charge méme partielle doit étre réalisée, non pas en attribuant charitablement une paire de cannes dans Tespoir dine autorécupération, mais en mettant en oeuvre une rééducation planifiée deTappui. KINESITHERAPIE SCIENTIFIQUE 11°333 Avril 1994 Tout d'abord, nous utilisons les barres paralléles, entrainement pré- liminaire a [attribution des cannes. Cette installation, stable, sulfisam- ment longue autorisant quelques pas, permet un contréle des exer- cices en avant, en arriére et latéra- Tement. Ces exercices illustrent les séquences de la progression de la marche. @ LA PREMIERE SEQUENCE EST LE TRANSFERT LATERAL DU POIDS ‘Transfert latéral du poids du corps sur membre sain : Ie patient debout avec une bande élastique de contention transfére le poids de son corps latéralement sur le membre sain sans incliner le bassin eviou les épaules. Méme exercice sur le membre lés. Ces exercices sont guidés du geste et de la parole par une résistance manuelle extéroceptive du cdté de Tappui. @ LA SECONDE SEQUENCE EST LA ROTATION AXIALE DU BASSIN La rotation sur un fémur stable est Je mouvement qui permet le dépla- cement du membre inférieur oppo- sé vers l'avant. Le patient prend appui sur le membre inférieur sain et pousse contre la main du kinési- thérapeute, situége & la partie anté- rieure de Taile ilieque, jusqu'au soulévement du talon du sol. Quand le pas-pelvien des deux cOtés est intégré sans déplacement anormal des épaules et du bassin, le kinésithérapeute demande avancer les mains sur les barres et @effectuer un pas en avant avec le membre lésé. Les séquences se répétent avec longueur de pas iden- tique et temps dl'appui égal doscil- lation, Ces séquences peuvent étre xéal sées sur un plan incling ; Ia vertica- lisation est alors progressive. Dans tous les cas, la visualisation de la mise en charge est possible avec des pése-personnes, Par exemple, nous proposons sur un pése-per- sonne encastré dans une plate- forme rectangulaire, debout face & Tespalier, avec appui des membres supérieurs, le patient réalise les étapes du pasFig. 2: somelle en cours de fabrication. artaque du talon (0 - 15 % du cycle de marche) ; = appui plantaire (15 - 40%) ; ~ Aévation - pointe (40 - 60%) Cet enchainement reproduit l'appui pendant le déroulement du pas. Les orteils jouent un role capital et par- ticuligrement Ferticulation métatar- so-phalangienne du le (33). Cet enchainement est solicité en bipo- dal puis unipodal en insistant sur Velévation de la pointe du pied avec, simultanément, la hanche en extension, Cet enchainement solli- citant la réaction et la sensation dappui lors du déroulement du pas doit étre poursuivi par un travail de Tavancée du membre oscillant, suivi ds Testension totale du genou de celuirci. Le patient debout, maintenant laté- ralement d'un main lespalier, réali- sc les premieres étapes du pas sur le membre sain et ajoute le balance- ment et I'appui talonnier sur le membre lésé. Le geste compris, il est ensuite réalisé sur le membre Iésé en appui avec oscillation et réception sur le membre sain, Liappui, le déroulement du pas Gtant intégrés, la marche débute et doit étre encouragée par une repro- grammation neuromotrice en cha- ne cinétique fermée Le patient debout, pieds légtre- ment écartés, le kinésithérapeute applique une pression en couple de rotation sur la ceinture pelvienne TECHNIQUE BI (une main antérieure, autre controlatérale postérieure). Les muscles antérieurs sont sollicités du coté de le main antérieure et les muscles postérieurs du cété de la main postérieure, La progression se fait vers un appui bipodal, Ces exercices sollicitent lactivité synergique du triceps surrae et du flexor digitorum brevis. Ces muscles, disposés en série, augmen- tent la finesse du réglage, et le bras de levier du calcanéum augmente la force musculaire (33). Pour évaluer l'aide nécessaire a la ‘marche, nous proposons la tech- nique suivante : le patient en décu- bitus sur plan incling, genoux fié- chis & 20° envizon, cheville & 90°, il réalise une élévation sur Ia pointe des devx pieds, il maintient cette position en appui unipodal du caté sé quelques secondes et revient & Ja position initial Lorsque le plan incliné est entre le sixiéme et le dixiéme barreau de Tespalier, le patient déambule avec deux cannes anglaises. S'il réalise ‘correctement lexercice avec le plan incling entre le onaiéme et le trei- ziéme barreau, il est capable de déambuler sans boiterie avec deux cannes simples. Si le plan incliné est au quatorziéme barreau, il déambule avec une canne simple. A partir du quinziéme barreau, sans canne. Ces exercices spécifiques sont com- plétés par des exercices propriocep- us bien décrits par ailleurs (18, 44), DU %e JOUR AU 180e JOUR: LE REENTRAINEMENT A L'EFFORT Liabandon des cannes ct de la coque provoque une recrudescence des douleurs en fin de journée. Aussi une semelle de répartition appuis : ~ avec enclavement calcanéen stabi- lise Tarrtte-pied et corrige le varus ‘ou le valgus 5 = un appui sous-scaphoidien redres- se owet maintient Varche interme ; = un appui rétrocapital regalbe Vavant-pied (fig. 2) Un bilan détaillé met en évidence Tindolence, les amplitudes articu- laires subnormales, les capacités musculaires (endurance, vigilance), les exigences professionnelles et les activités de loisir & récupérer. KINESITHERAPIE SCIENTIFIQUE N°@33_ Avril 1994TECHNIQUE a Lrexécution de tous les exercices proposts doit étre rapide et correcte avec rythme adapté et coopération, Nous utilisons le plan incliné en appui sur Vespalier du deuxiéme au septiéme barreau en progression. Le patient, debout face & espalier, en appui unipodal, exécute des accrou- pissements rapides avec élévation sur les pointes des pieds lors du relevé, avec appui manuel, puis sans. Le méme exercice peut étre réalisé dos a l'espalier. Le rythme est de trente & quarante flexions par minute pendant deux minutes (1). Sur les exercices sollicitant lendu- ui solticitent Yéquilibre et la vigi- lance. Le skateboard (31) sur plan incliné associe un travail dynamique synergique de tout le membre infé- rieur en appui sur le sol (comme précédemment face ct dos & Tespa- lier). A tour de role, le pied blessé et le pied sain sont sur le sol. La kinésithérapie recherche une marche harmonieuse nécessitant une chronométrie parfaite de la contraction musculaire. Le gymnas- tique compléte cet enchainement si sophistiqué et garantit de retrouver endurance et vigilance & partir de marches en terrains variés (sable, graviers de différents calibres), de parcours de marche avec et sans aide de la vue comme le préconise Collin (8), de sauts (8, 34), de par- cours sur poutre (34), échelles ou espaliers. A Tissue du réentrainement, la reprise du travail nécessite quelque- fois un aménagement du poste de travail (hauteurs des plans de tra- vail, sigge), un aménagement des horaires de travail (progression des durées de travail et de repos), sans oublier des conseils dans la pratique sportive et l’équipement comme une talonnette absorbant Tonde de choc (Sorbotane*, Viscoheel* de Bauerfeind) ou semelles de confort en mousse thermoformable. Les douleurs avec raideur importante de a sous-astragalienne peuvent étre diminuées par l'adoption d'une chaussure munie d'une barre de déroulement utilisant le principe du tampon-buvard. Tout au long du programme de rééducation et parallélement & celui-ci, les moyens physiothéra~ Piques et électrothérapiques sont mis en ocuvre. Au stade précoce, ce sont bien stir les effets circulatoires ui sont recherchés. Liune des tech~ niques les plus utilisées est le bain écossais : alternance de bains chauds et froids du pied et de I'en- semble du segment jambier. ‘Nos recherches bibliographiques ne nous ont pas permis de découvrir autres protocoles écrits que celui de Dotte (13) qui préconise l'eau la plus chaude possible en fonction de la tolérance individuelle et de leau froide & 10-12°C, Le bain chaud dure trois minutes, le froid une minute, Dix & douze altemances se suecédent et le patient termine par Teau froide. Pendant Ia durée des alternances, on veille & maintenir Teau aux températures de départ, Qu'il nous soit permis de noter quaucune étude scientifique n'a été consacrée & cette technique couran- te pour en définir une mise en oeuvre idéale. Diverses équipes ont montré que, chez le sujet sain, aucun des agents physiques étudiés n’augmentait micux le débit, circulatoire que Yexercice physique modéré (19, 45). Contrairement a ce qui est souvent dit, Knight (19) ne reléve aucune vasodilatation réflexe apres Vapplication de froid. Chez l'animal, M.C. Master (23) a déterminé quiune immersion dune heure dans Veau a 30°C donne la meilleure résorption de l'oedéme résiduel post-traumatique. Le froid agit également comme antalgique en diminuant la vitesse de conduction nerveuse sensitive et motrice des nerfs profonds ou superficiels (21, 47). I faut atteindre 13,6°C pour obtenir une analgésie locale (6, 15). Pour Hecker (17), le courant gal- vanique pulsé 4 32 Hz, 64 Hz et 128 Hz augmente le debit circula- toire au niveau de I'électrode néga- tive, A noter cependant que cette KINESITHERAPIE SCIENTIFIQUE "333. Avil 1994 technique induit un risque impor- tant de brilure. ‘Meme si le mode d'action reste dis- cuté, la diélectrolyse médicamen- teuse de substances anti-inflamma- toires ou antalgiques est un moyen thérapeutique intéressant (7, 10, 39) et peut étre utilsée a la deman- de tout au long du traitement, De nombreuses substances peuvent étre utilisées en fonction du résuleat souhaité, Il n'est pas de notre pro- os de les détailler ici. A Ia phase tardive, des tendinites résiduelles des péroniers, des flé- chisseurs, du tendon d'Achille ou des doulcurs dinsertion calcanéen- ne de 'aponévrose plantaire ralen- tissent la progression, La diélectrolyse médicamenteuse antalgique, les courants de basse fréquence (courant de Bernard, etc.) ou les ultra-sons deviennent des techniques de choix qui permet- tent dagir “loco dolenti” avec des résultats spectaculaires. CONCLUSION La conduite du traitement fonction- nel des fractures du calcanéum est simple, Cependant, la compréhen- sion et la participation du patient sont tne nécessité premiére. Comme I'a écrit Dautry, la méthode fonctionnelle nest pas une absten- tion thérapeutique mais une autre orientation thérapeutique. Pour que ce choix thérapeutique soit bien compris, pour que le patient pratique assidament les exercices enseignés et suive les pré- cautions souhaitées, il lui faut len- cadrement d'une équipe soignante. Cet encadrement est courant en secteur hospitalier et en centre de rééducation. La prise en charge par un médecin traitant et un kinésithé- rapeute bien informés ascurera un traitement ambulatoire a la mesure des ambitions de départ.mnie infec aval de force. Calis 4 lon inn. 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